Kostenonderzoek naar bedrijfsvoering kleinschalige zorg voor dementerenden
juni 2007
prof.dr. R. Huijsman MBA i.s.m. Ernst & Young instituut Beleid & Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam
1. Doel van het onderzoek Het onderzoeksvoorstel voor de Stichting Werkt voor Ouderen te Vlissingen van juni 2005 bevat als onderdeel van de tweede deelvraag over ervaringen met kleinschalige zorg in Nederland een analyse van gegevens over de bedrijfsvoering en exploitatie van kleinschalige voorzieningen voor dementerende ouderen (zorgvolume, personeelsinzet, kwaliteit en kosten). Op grond van eerder onderzoek is onderscheid gemaakt naar type kleinschalige voorziening en financieringsvorm (binnen AWBZ/WZV gebouwd of via scheiden wonen/zorg).
diep
Uitwerking visie Fin.vorm B Fin.vorm B Fin.vorm B
Fin.vorm B
Fin.vorm A
Fin.vorm A
Fin.vorm A Fin.vorm A
Huisvesting
globaal stand-alone in de wijk
2 a 4 cluster in de wijk
>4 cluster in woonaccom.
>4 in zorgcomplex
Als methodiek in het economisch onderzoek werd aanvankelijk gekozen voor documentanalyse (jaarverslagen, projectdocumenten, organisatiemodel, cliëntpopulatie) en interviews met de projectleiders en senior-uitvoerenden per project. Gaandeweg werd duidelijk dat daarmee wel de eerste deelvraag over de zorgvisie en het zorgmodel beantwoord kon worden (zie deelrapportage), maar dat deze aanpak onvolledige en mogelijk onjuiste informatie zou genereren over de bedrijfsvoering en kostenstructuren van die voorzieningen. Daarom is begin 2006 samenwerking gezocht met het accountantbureau Ernst & Young (E&Y) teneinde een meer systematisch kostenonderzoek te doen. Ruim een jaar later is dit onderzoek afgerond, met wisselende resultaten (zie deelrapport E&Y). Negen van de 13 organisaties die ook hadden deelgenomen aan de eerste fase van het onderzoek participeerden uiteindelijk ook in het kostenonderzoek. Eén locatie heeft dermate afwijkende omvang en opbouw van kosten, dat deze buiten de analyse blijft. Het kostenonderzoek betreft uiteindelijk de volgende organisaties (de onderzoeksresultaten wordt verder geanonimiseerd weergegeven, zodat individuele organisaties niet traceerbaar zijn). projecten
locatie
huisvestingsvorm
financiering
1.
De Wiekslag
Soest
geclusterd met aantal woningen in de wijk
WZV
2.
Gregoriushuis
Brunssum
stand alone in de wijk
scheiden w/z
3.
Ter Reede
Vlissingen
geclusterd met aantal woningen in woonaccommodatie
WZV
4.
Archipel
Almere
geclusterd met aantal woningen in zorginstelling
scheiden w/z
5.
SIMNIA, NVRZ
Domburg
geclusterd met aantal woningen in woonaccommodatie
WZV
6.
De Naber
Rotterdam geclusterd met aantal woningen in woonaccommodatie
scheiden w/z
7.
De Hofstee
Rotterdam geclusterd met aantal woningen in zorginstelling
WZV
8.
Curamus
Hulst
WZV
stand alone in de wijk
1
In deze notitie worden de belangrijkste bevindingen uit het kostenonderzoek samengevat (zie ook het afzonderlijke rapport van Ernst & Young) en vervolgens tegen het licht gehouden. Zowel het proces als de uitkomsten van dit deelonderzoek bieden weliswaar onvoldoende houvast om al te stevige conclusies over de huidige bedrijfsvoering van kleinschalige voorzieningen voor dementerenden te trekken, maar bieden veel aanknopingspunten voor stevige discussie over en verbetering van de toekomstige bedrijfsvoering. We zullen aangeven waar grote onzekerheden en onduidelijkheden zijn gerezen, en welke aanbevelingen voor een toekomstige sectorbreed beleid dat oplevert. Op deze plaats is kortheidshalve wel alvast vast te stellen dat het onmogelijk is gebleken de gegevens compleet en onderling voldoende vergelijkbaar te krijgen. Niet alleen omdat instellingen zelf verschillende rekeningschema’s hanteren, maar ook omdat op deze vrijwillige basis onvoldoende gegevens beschikbaar werden gesteld aan een collega-opdrachtgever (ook dat past bij marktwerking). Daardoor is bijvoorbeeld onduidelijk of de verschillende projecten onderling wel vergelijkbaar zijn qua zorgzwaarte van hun bewoners en qua inzet van hun personeel (naar kwantiteit en kwaliteit, zowel direct als indirect personeel, zowel in reguliere bezetting als tijdens piektijden).
2. Bredere relevantie Wij menen met het onderzoek een bredere bijdrage te kunnen leveren aan de verdere ontwikkeling van adequate bedrijfsvoering van de verpleeghuissector in Nederland. De omslag van aanbod- naar vraagsturing en de introductie van marktwerking legt daarop enige urgentie. Allereerst ligt er een belangrijke maatschappelijke opgave er voor te zorgen dat het juiste aanbod, dat effectief en doelmatig is, terechtkomt bij de juiste cliënt, op de juiste plaats en door de juiste zorgverlener. De marktwerking vraag niet alleen een goed inzicht in de wensen en behoeften van (potentiële) cliënten, maar ook maatschappelijk ondernemerschap om die cliëntgroepen te werven en behouden die het best passen bij het zorgaanbod. Vervolgens moet de ondernemer daarvoor een zodanige organisatie, personeelsbeleid en bedrijfsvoering neerzetten, dat klantgericht, effectief en renderende zorg- en dienstverlening kan worden verzilverd in scherpe kostprijzen, adequate contractprijzen en enige marge om de continuïteit ook op lange termijn te kunnen garanderen. Dit alles vergt dat de zorgaanbieder een zeer precies inzicht in z’n kostenstructuur en bedrijfsvoering heeft. Gezant Kennedie (2005) heeft echter duidelijk vastgesteld dat de verpleeghuissector nog niet zo ver is, mede door het ontbreken van een adequaat rekenschema om de kostenstructuur van verpleeghuizen adequaat en op vergelijkbare wijze in beeld te brengen. Dit onderzoek laat ook duidelijk zien dat de sector hierin nog stappen te zetten heeft. Als de bedrijfsvoering goed inzichtelijk is en adequaat wordt aangestuurd, is het ook makkelijker te voldaan aan de toenemende maatschappelijke druk op transparantie en verantwoording in het kader van de health care governance. Tenslotte is het voor een adequaat contractrelatie met de zorgverzekeraar van essentieel belang dat zorgaanbieders de kostenstructuur van hun kleinschalige voorzieningen goed kennen en kunnen afzetten tegen de alternatieven.
3. De belangrijkste bevindingen uit het kostenonderzoek 3.1 Traditie in kostencalculatie en -vergelijking? Ondanks herhaaldelijke oproepen is de deelname van organisaties aan het kostenonderzoek moeizaam verlopen. Uiteindelijk deden negen van de dertien organisaties, na meer of minder aandringen, in een of andere vorm mee. Die vorm van deelname liep zeer uiteen, zowel qua aard van de gegevens (begrotings- of andere voor-calculatorische gegevens naast feitelijke realisatiegegevens), als qua verslagjaar (variërend van 2005 tot 2007). Dit stemt tot nadenken
2
over de achterliggende oorzaken en redenen. De eerste conclusie lijkt te moeten zijn dat het adequaat toerekenen van kosten en opbrengsten naar locaties en product/marktcombinaties nog geen gemeengoed is in de verpleeghuissector. Als het al systematisch gebeurt binnen een zorgconcern, dan zijn de methodieken tussen zorgconcerns vaak niet vergelijkbaar of uniform. De tweede conclusie is dat instellingen tamelijk terughoudend zijn in het gedetailleerd openbaar maken van hun kostenstructuur. Hieraan kunnen meerdere overwegingen en situationele factoren ten grondslag liggen, bijvoorbeeld ook de toenemende concurrentie op de zorgmarkt. Maar ook dringt zich de conclusie op dat al te strikt toerekenen van kosten en opbrengsten naar het unieke onderdeel van de kleinschalige voorziening wellicht tot onwenselijke resultaten zou kunnen leiden. Anders geformuleerd: kleinschalige zorgvoorzieningen lijken vooral overeind te kunnen blijven door onderlinge kruissubsidiëring tussen de bedrijfsonderdelen binnen het zorgconcern, onvolledige toerekening van overhead en andere gemeenschappelijke kosten en soepel toepassen van verdeelsleutels. De financiering van onderdelen van de bedrijfsvoering is tenslotte ook dermate complex en nog immer in ontwikkeling, dat ook hierdoor wellicht aarzelingen ontstaan over al te gedetailleerde presentatie van kosten en opbrengsten en de onderlinge verhoudingen en verbanden daartussen. Dit levert op zich zelf al een smalle basis voor instellingsoverstijgende analyses, maar die mogelijkheid wordt nog geminimaliseerd door de uiteenlopende kwaliteit van de beschikbaar gestelde gegevens. Er zijn talrijke variaties gesignaleerd in de gehanteerde registratie- en boekingsmethodieken, in de mate van detail in de kostenstructuur, in de boekhoudpraktijk van toerekening van directe en indirecte kosten naar de kostenplaats kleinschalige woonvorm, in de verdeelsleutels die worden gehanteerd bij toerekening en in de mate van detail van essentiële kostenposten zoals personeel, huisvesting, voeding, et cetera. Met aanvullende interviews en vragenlijsten is een poging ondernomen hierin enig inzicht en standaardisatie te realiseren, maar het totale materiaal blijft van dusdanige kwaliteit dat vergelijkende analyses en eindconclusies slechts met grote terughoudendheid gepresenteerd kunnen worden. Er zijn derhalve slechts globale uitspraken te doen over de feitelijke kostenstructuur van kleinschalige zorgvoorzieningen voor dementerenden, waarbij een precies onderscheid naar het type woonvorm ook slechts op hoofdlijnen valt te maken. 3.2 Variatie in kostencomponenten Onderstaande tabel vergelijkt de kostenstructuur van de onderzochte kleinschalige voorzieningen met de landelijke gemiddelden voor de totale verpleeghuissector. Tabel 1. Kosten van kleinschalige zorg (8 projecten) in relatie tot gehele verpleeghuissector Kosten in miljoenen euro Personeelskosten Voeding Hotelmatige kosten Algemene kosten Bewonersgebonden kosten Terrein- en gebouwgebonden kosten Afschrijving / interest/ huur / leasing Overige kosten Totale kosten Kosten per plaats
Kleinschalige zorg 21,97 73,1% 0,85 2,8% 0,47 1,6% 0,97 3,2% 0,75 2,5% 1,07 3,6% 3,96 13,2% 30,4 100,0% 60.450
3
Verpleeghuizen (CBS, 2003) 3.106,0 66,9% 187,0 4,0% 167,0 3,6% 177,0 3,8% 227,0 4,9% 131,0 2,8% 354,0 7,6% 293,0 6,3% 4.642,0 100,0% ?
Overigens dient er een forse kanttekening te worden geplaatst bij deze globale spiegeling aan nationale cijfers. Op sectorniveau zijn dit niet alleen de meest actuele cijfers, maar zij blijken bovendien niet te kunnen worden uitgesplitst naar somatiek en/of psychogeriatrie. Navraag bij de NZA, VWS en zorgverzekeraar CZ bracht aan het licht dat deze uitsplitsing inmiddels ook niet meer mogelijk is vanwege de omslag van voorzieningengerichte naar functiegerichte financiering. Het is dus niet meer mogelijk om een sectoroverzicht van de psychogeriatrische verpleeghuiszorg in Nederland op te stellen en daar de kleinschalige zorg tegen te spiegelen. De kosten per plaats per jaar in een kleinschalige zorgvoorziening lijken vergelijkbaar of zelfsd enigszins lager te zijn dan het nationale gemiddelde voor de gehele verpleeghuissector (circa € 61.000). Daarbinnen is de kostenstructuur echter geheel anders: het aandeel personeelskosten is in kleinschalige voorziening hoger dan in regulier verpleeghuis (73% versus 67%), Ook de kosten voor afschrijvingen, interest en huur zijn hoger, meestal omdat kleinschalige zorg in nieuwere accommodaties is ondergebracht. Verdere vergelijking is minder goed mogelijk, omdat in een nationale statistiek een vrij forse post overige kosten (6%) is opgenomen die in dit onderzoek netjes zijn ondergebracht bij alle andere benoemde kostenposten. Wel lijken er aanwijzingen te zijn dat de relatieve kostenaandelen voor voeding, hotelmatige en bewonersgebonden kosten in de acht onderzochte kleinschalige zorgvoorzieningen lager zijn dan in de verpleeghuizen. Grosso modo lijkt de conclusie gewettigd dat de kleinschalige zorg met hetzelfde bedrag als een regulier verpleeghuis een adequate bedrijfsvoering kan realiseren. De variatie in kostenstructuren tussen de onderzochte kleinschalige voorzieningen is aanzienlijk (zie tabel 2). Er is duidelijk sprake van een nieuwe voorziening die nog moet uitkristalliseren naar zorginhoud, bedrijfsvoering en kostenstructuur. Factoren die hierin een rol spelen, zijn: • de samenstelling van de bewonersgroep (zorgzwaarte, eventueel aanwezige somatische problematiek, zoals rolstoelafhankelijkheid, al dan niet uitplaatsen naar verpleeghuis bij zorgintensieve situaties); • de samenstelling en belasting van het personeel, zowel direct uitvoerende groepsleiders (idealiter tenminste van niveau 3), als het inspringende personeel (tijdens piekuren), het (para)medisch en overige zorgpersoneel en het indirecte personeel (dit alles inclusief verzuim, verlof, onregelmatigheid e.d.); • wijze van toerekening van management, overhead en andere concernkosten naar de specifieke locatie van kleinschalig wonen; • overgangssituaties, bijvoorbeeld in de transitie van verpleeghuis met keuken(personeel) en andere instellingsfaciliteiten zoals bewassing, naar kleinschalig wonen in groepen. Tabel 2. Variatie in kosten bij acht kleinschalige zorgvoorzieningen (in euro’s per plaats) gemiddeld
min
max
35.788
33.625
49.931
Loonbelasting, sociale kosten e.d.
8.416
7.008
12.370
Kosten van voeding
1.720
1.177
4.363
941
-46
2.008
1.945
117
4.030
Patiënt- c.q. bewoner-gebonden kosten
1.511
172
2.205
Terrein- en gebouw-gebonden kosten
2.152
30
2.519
Afschrijvingen, interest en huur vaste activa
7.973
0
13.107
60.447
42.084
90.533
Salarissen e.d
Andere hotelmatige kosten Algemene kosten
Kosten per plaats
4
In tabel 3 zijn de gemiddelde kosten per post weergegeven naar financieringsvorm en naar huisvestingsvorm. Overigens is grote terughoudendheid in de conclusies vereist, omdat het aantal organisaties dermate gering is dat er bij verdere uitsplitsing naar huisvestingsvorm of andere kenmerken slechts nog één of twee instellingen resteren voor de analyses. Naar financieringsvorm valt op dat de totale kosten per plaats weliswaar vergelijkbaar zijn, maar dat kostenstructuur naar onderdelen geheel uiteenloopt. De projecten waar scheiden van wonen en zorg is toegepast zijn in vergelijking tot WZV-gebouwde varianten, per plaats fors duurder in personeelslasten (zowel door duurder personeel als door hogere overige personeelskosten, o.a. voor scholing) en bewonerskosten, voeding en andere hotelmatige kosten, maar fors goedkoper in de kosten voor terreinen, gebouwen, afschrijvingen, interest e.d. Vooral deze laatste post valt op en kan worden verklaard als we kijken naar de kostenkosten tussen de verschillende huisvestingsvarianten. Daar blijkt dat de kosten voor terreinen en gebouwen lager zijn bij de projecten buiten de WZV en dat de afschrijvingen voor nieuwe woonaccommodaties binnen de WZV hoog zijn. Cijfers zijn deels vertekend door het ontbreken van afschrijvingsgegevens voor het project van geclusterde woningen in de wijk. In de vierde huisvestingsvariant van groepswonen in (gerenoveerde) zorginstellingen zijn deze afschrijvingskosten juist het laagst. Deze kostenposten verklaren grotendeels de verschillen in de totale kosten. Als deze twee kostenposten voor gebouwen, terreinen, afschrijvingen en interest buiten beschouwing zouden blijven, dan is de stand alone variant het duurste (€ 56.275), gevolgd door geclusterd wonen in de wijk (€ 53.345) en een woonaccommodatie binnen de AWBZ (€ 50.790), met als goedkoopste variant het groepswonen binnen een zorginstelling (€ 47.715). We komen hierop in de conclusies en aanbevelingen terug. Tabel 3. Gemiddelde kosten per plaats naar financierings- en huisvestingsvorm (acht projecten) WZV scheiden stand alone cluster wijk woonaccomm. zorginstelling Salarissen e.d.
34.534
41.028
38.071
35.791
36.550
33.625
Loonbelasting en sociale kosten
8.247
9.124
10.059
9.836
8.444
7.870
Kosten van voeding
1.589
2.265
3.683
1.552
1.504
1.761
814
1.470
1.494
400
733
1.311
Algemene kosten
2.127
1.183
1.377
4.030
2.025
1.722
Bewonersgebonden kosten
1.481
1.641
1.588
1.735
1.535
1.426
Kosten terrein/gebouw
2.331
1.406
942
1.000
2.153
2.519
Afschrijvingskosten, interest e.d.
7.991
7.898
4.043
0
10.108
4.895
59.114
66.015
61.258
54.345
63.052
55.130
Andere hotelmatige kosten
Kosten per plaats
De personeelskosten zijn in de vierde huisvestingsvariant opmerkelijk lager dan in de andere varianten; we hebben het vermoeden dat dit veroorzaakt zou kunnen worden door onvolledige toerekening van alle personeelskosten vanuit het concern naar de specifieke deellocatie voor groepswonen. Met enige terughoudendheid vanwege het geringe aantal organisaties, lijkt uit dit onderzoek geconcludeerd te kunnen worden dat de varianten stand alone en geclusterd wonen in de wijk niet goedkoper zijn dan groepswonen binnen een (gerenoveerde) verpleeghuis en dat geclusterd wonen in een moderne woonaccommodatie enigszins duurder is, maar dat dit niet zozeer ligt aan de dagelijkse zorgverlening aan de bewoners, maar aan de kapitaalslasten. Overigens boeken de acht projecten gezamenlijk een gemiddeld tekort van bijna € 2.000 per plaats (3,3% van de kosten), maar het onderzoek biedt onvoldoende houvast om te beoordelen of hieraan structurele, situationele of overgangsproblemen ten grondslag liggen. Opmerkelijk genoeg zeggen respondenten van de projecten tijdens de telefonische interviews dat klein5
schalig wonen op zich wel kostendekkend is. Maar tegelijkertijd bekennen zij het lastig te vinden de kosten van het kleinschalig wonen in te schatten. Het onderzoek maakt dat goed duidelijk. In tabel 4 zijn de acht onderzochte projecten uitgesplitst naar enkele organisatiekenmerken, namelijk of ze onderdeel uitmaken van een groter zorgconcern, hoeveel bewoners per groep het project telt en of het project grootschalig is (gedefinieerd als meer dan 4 groepswoningen). Tabel 4. Gemiddelde kosten omvang van de organisatie onderdeel concern? ja nee Salarissen e.d.
bewoners per groep 5 of 6 7 of 8
grootschalig complex? ja nee
35.627
37.449
35.393
34.438
34.791
41.972
Loonbelasting en sociale kosten
8.263
9.998
8.265
8.271
8.089
10.444
Kosten van voeding
1.585
3.102
1.534
2.113
1.609
2.405
916
1.196
647
1.345
876
1.341
Algemene kosten
1.930
2.101
2.113
1.659
1.929
2.044
Bewonersgebonden kosten
1.500
1.628
1.602
1.455
1.539
1.338
Kosten terrein/gebouw
2.268
958
2.195
2.231
2.337
1.009
Afschrijvingskosten, interest e.d.
8.462
2.940
10.154
4.739
8.682
3.581
60.551
59.372
61.904
56.250
59.853
64.133
Andere hotelmatige kosten
Kosten per plaats
Er zijn aanwijzingen voor enige schaalefficiency. Dat geldt ten eerste qua aantal bewoners per groep en het aantal groepswoningen per project. Geclusterde groepen met meer dan 4 groepswoningen (meer dan 24 bewoners) zijn per plaats goedkoper dan kleinere projecten. Ten tweede is er enige schaalefficiency als het project onderdeel uitmaakt van een groter zorgconcern, en als daarbij de kosten voor afschrijvingen e.d. buiten beschouwing worden gelaten vanwege de zachtheid van deze kostenposten. Als deze kosten wel in de analyses betrokken worden, dan zijn projecten in een groter concern iets duurder per plaats (€ 60.550) dan de projecten die niet behoren tot een groter zorgconcern (€ 59.370). Factoren hierin kunnen structureel zijn (bijvoorbeeld een bestuursgebouw), maar ook tijdelijk van aard (bv. afbouw van centrale keuken, die in kleinschalige toekomst niet meer nodig is). Overigens zijn dergelijke uitspraken op een dermate klein aantal organisaties gebaseerd, dat vervolgonderzoek noodzakelijk is om tot meer robuuste uitspraken te kunnen komen. Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is in het onderzoeksteam en de klankbordgroep uitvoerig bediscussieerd over de vraag of het mogelijk is te komen tot adequate normering voor de verschillende kostenposten per plaats. Hoewel dit zeer wenselijk zou zijn omdat er in de praktijk veel behoefte is aan enige houvast en richtsnoer voor de bedrijfsvoering van kleinschalige voorzieningen, is het op grond van dit onderzoek niet haalbaar te komen tot goede normbedragen. Naast de geringe schaal van het onderzoek en de vele problemen in de gegevensverzameling, zijn met name de terrein- en gebouwgebonden kosten en afschrijvingen e.d. problematisch gebleken. Duidelijk is geworden dat deze kosten een doorslaggevende rol spelen, dat sommige voorzieningen hierin een hele, historisch verklaarbare, problematiek met zich meedragen en dat de beoordeling daarvan per afzonderlijke situatie in zijn eigen context moet plaatsvinden. Bovendien zal het nieuwe financieringsregiem van de kapitaalslasten grote impact hebben en zijn er structurele stelselverschillen tussen projecten binnen of buiten de AWBZ. Het scheiden van wonen en zorg stelt vele zorgondernemers voor complexe vragen.
6
6. Conclusies en implicaties De inhoud, diversiteit en kwaliteit van het zorgaanbod van de verpleeghuizen staan al langer in de belangstelling. Nadat de ouderenzorgsector de laatste jaren zo heeft geïnvesteerd in kwaliteitsverbetering en daarvoor duidelijke, sectorbreed gedragen normen voor verantwoorde zorg heeft ontwikkeld, is het thans van groot belang de relatie en afweging tussen kwaliteit en kosten goed inzichtelijk te maken. Sneller Beter Gezant Kennedie had de verpleeghuizen al eerder geadviseerd een grote verbeterslag te maken in de standaardisatie en transparantie van de economische bedrijfsvoering. Nu zet het Coalitieakkoord van Balkenende IV naast kwaliteit ook in op kleinschalige zorg. Daarbij is het van belang niet alleen duidelijkheid te geven over het begrip “kleinschaligheid” zelf (in termen van bewoners per groep, aantal groepswoningen per project, de geografische positie in het brede continuüm van stand alone in de wijk tot aan verbondenheid, al dan niet fysiek, met een groter zorgconcern), maar ook aan de verbinding van kleinschaligheid aan de nieuwe normen voor verantwoorde zorg, de daarbij passende personeelsformatie en de financieel-economische stabiliteit van de voorziening, al dan niet als een onderdeel in een breder dienstenaanbod (met consistente toepassing van doorbelasting van centrale diensten, management en andere gemeenschappelijke kosten). Kortom, dit onderzoek kan voorzien in een grote behoefte om inzicht te genereren in de kostenstructuur en bedrijfsvoering van kleinschalige zorgvormen voor dementerende ouderen. Het is opmerkelijk dat al breed uitgesproken ambities met en visies op kleinschaligheid nog niet aan onderzoek naar de economische bedrijfsvoering, financiële stabiliteit en financieringssystematiek zijn onderworpen. Deze eerste poging is echter slechts gedeeltelijk geslaagd. Schokkend daarbij is dat er inmiddels geen nationale referentiegegevens meer bestaan voor (psychogeriatrische) verpleeghuizen, omdat tegenwoordig uitsluitend nog op functieniveau wordt gefinancierd en dus geregistreerd. Het onderzoeksproces zelf is wel leerzaam en werpt een scherp licht op het vraagstuk van transparante bedrijfsvoering en instellingsoverstijgende analyses. Het is duidelijk: de oproep van gezant Kennedie om een uniform rekeningschema voor verpleeghuizen door te voeren, is nog immer hoogst actueel. Het is verontrustend dat zorgaanbieders kennelijk nog niet geheel in staat zijn hun kostenstructuur eenduidig uit de doeken te doen en verantwoording af te leggen over kosteneffectieve zorgprestaties. Willen de zorgaanbieders in gereguleerde marktwerking een gezonde bedrijfsvoering en een goed contract met hun zorgverzekeraar borgen, dan zal grote prioriteit gegeven dienen te worden aan een adequaat inrichting van de financieel-administratieve organisatie, het adequaat begroten en toerekenen van alle directe en indirecte kostenelementen aan de afzonderlijke bedrijfsonderdelen en het systematisch monitoren van de bedrijfseconomische levensvatbaarheid van de kleinschalige zorgverlening. Standaardisatie van de gegevens is van cruciaal belang om dit soort onderzoek tot een goed einde te brengen, omdat anders volstrekt onvergelijkbare grootheden worden beoordeeld en er verkeerde conclusies getrokken zouden kunnen worden over de levensvatbaarheid van allerlei varianten. Elementen in deze standaardisatie zijn de samenstelling (zorgzwaarte) van de bewonersgroepen en de opbouw van het totale personeel dat op enigerlei wijze direct of indirect wordt ingezet, naast de problematiek rondom gebouwgebonden kosten, afschrijvingen, interest e.d. Deze standaardisatie moet bovendien plaats vinden vanuit een integrale optiek van de totale kosten en opbrengsten. In het klassieke verpleeghuis was dat eenduidig: een integraal aanbod van wonen, zorg en welzijn op één plek, door één aanbieder, bekostigd vanuit één financieringsregiem. Met de doorvoering van scheiden van wonen en zorg is deze eenduidig7
heid vervangen door een samenstel en samenspel van verschillende (f)actoren, zowel in wonen, zorg en welzijn, als in aanbieders (woningbouwcorporaties, zorgaanbieders, derden) als in financieringsregiems. Een oppervlakkige analyse die niet uitgaat van een integrale kostenoptiek zou dan heel makkelijk tot foutieve conclusies kunnen leiden, omdat niet alle kostencomponenten in beeld komen, de rekeningen bij verschillende partijen neerslaan (niet in de laatste plaats bij de bewoner zelf die nu aparte huur-, zorg- en service-overeenkomsten krijgt, vanuit verschillende aanbieders, al dan niet met eigen bijdragen e.d.). Het is van essentieel belang tot een adequaat rekenmodel te komen dat dit soort problemen ondervangt. Met de nodige slagen om de arm, zijn er toch enkele patronen te onderkennen in de kostenstructuur en bedrijfsvoering van kleinschalige huisvestingsvarianten voor dementerenden: • op sectorniveau is kleinschalig groepswonen (los van de gekozen variant) minstens net zo duur of goedkoop als traditionele verpleeghuiszorg, waarbij beide moeten voldoen aan de nieuwe normen voor verantwoorde zorg; • de verschillende huisvestingsvarianten binnen kleinschalige zorg komen in het algemeen uit op vergelijkbare kosten per plaats, maar de opbouw van die kostprijs vertoont grote en niet altijd te onderbouwen variatie in zijn samenstellende componenten (m.n. personeels- en kapitaalslasten); • bouwen binnen de AWBZ (WZV, nu WTZi) lijkt wijzer, vanuit bedrijfseconomisch oogpunt; • bouwen via het huidige tussenregiem van scheiden van wonen en zorg is nog met dermate veel onduidelijkheden omgeven dat er risico’s zijn voor de toegankelijkheid en de financiële gevolgen voor de klant, die nu drie aparte overeenkomsten heeft voor huur, service en zorg, met elk hun eigen uitleg voor zaken als inkomenstoets, eigen bijdrage e.d.; • bij bouwen via scheiden van wonen en zorg, buiten de WZV, is het des te belangrijker een integraal perspectief op kosten en opbrengsten in al z’n details vast te houden, omdat anders het totaaloverzicht over alle deelcomponenten wonen, zorg en welzijn ontbreekt; • er lijken gunstige schaaleffecten in aantal bewoners per groep en aantal groepswoningen per project te zijn, maar licht nadelige (afschrijvings)effecten als het project onderdeel van een groter zorgconcern vormt (niet ‘hard’, door ‘zachte’ gegevens over gebouwkosten en afschrijvingen en door het kleine aantal organisaties in dit onderzoek); • er dient rekening gehouden worden met overgangskosten in de transitie van de meer traditionele verpleeghuiszorg naar kleinschalig groepswonen (bv. bij afbouw van centrale keuken(personeel), linnenvoorziening, voedselinkoop en maaltijdbereiding e.d.). Uit het onderzoek is gebleken dat de exploitatie door verschillende projecten met veel onderlinge verschillen in bedrijfsvoering wordt gerealiseerd. Respondenten van elke variant zeggen uit te komen met hun eigen variant, maar bekennen zelf geen goed inzicht te hebben in de totale kostenstructuur van kleinschalig wonen. Ondanks vele pogingen hebben ook wij geen totaalbeeld kunnen krijgen van de gehele kostenstructuur, gekoppeld aan de samenstelling van zowel de bewonersgroepen als het personeelsbestand, inclusief interne kostenverdeling binnen het grotere zorgconcern. De meest gevoelige kostencomponenten zijn personeelslasten (zeker met de eisen vanuit de normen verantwoorde zorg) en de kapitaalslasten (zeker bij nieuwbouw). Met de huidige systematiek en gegevens is het thans vrijwel onvermijdelijk dat er appels met peren worden vergeleken. Dat is uitdrukkelijk vastgesteld bij de gebouwgebonden kosten en kapitaalslasten, maar speelt ook op verfijnd detailniveau door in de personeelslasten. Instellingen blijken zeer uiteenlopend werkwijzen te hebben in de kwantitatieve en kwalitatieve opbouw van hun personeelsbestand, de inzet van personeel tijdens piekuren en buiten kantooruren, de marge en doorrekening voor ziekteverzuim (laag bij de start van dit soort innovatieve projecten!) en verlof (ook nodig voor bijscholing en training, waarbij ook vervangingskosten 8
meegerekend moeten worden) en de toerekening van het lijnmanagement en ander indirect personeel. Dat geldt zeker in overgangssituaties als een organisatie al werkt met groepswonen, maar tegelijkertijd nog andere traditionele voorzieningen in stand houdt of gelijktijdig afbouwt (denk aan facilitaire voorzieningen als de keuken). Deze constateringen krijgen bovendien een groter gewicht als de kleinschalige, projectmatige werkwijze die thans hoort bij de innovatiefase van een nieuwe voorziening zou worden omgezet in een bredere implementatie waarin zorgorganisaties grotendeels gaan bestaan uit kleinschalige woonzorgvoorzieningen. Bedrijfsrisico’s worden dan veel pregnanter. Juist in de kleinschalige zorg voor dementerenden ligt een gigantisch groeipotentieel, waarvoor ook grote maatschappelijke belangstelling bestaat vanwege de toenemende vergrijzing. Het nieuwe kabinet onder leiding van Balkenende heeft kleinschaligheid een prominente plaats gegeven in de zorgparagraaf van haar Coalitieakkoord. Maar dan moet er ook vanuit bedrijfseconomische optiek wel verstandig gewerkt worden. Voor overheden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders is het letterlijk van levensbelang om bedrijfsmatig gezonde voorzieningen voor dementerenden ouderen te ontwikkelen die toekomstbestendig zijn en blijven. Het is echter niet onomstotelijk vastgesteld of alle verschillende varianten van kleinschalige voorzieningen die nu vooral vanuit eigen visie en persoonlijke drive worden ontwikkeld, ook daadwerkelijk een levensvatbare bedrijfsvoering en continuïteit op de langere termijn garanderen. De continuïteit, omvang en kwaliteit van personeel in relatie tot o.a. de zorgzwaarte van de bewoners zijn daarin cruciaal, evenals een adequate opzet van kapitaalslasten. Veel plannen zijn nu in wezen eigenlijk gebaseerd op economisch drijfzand (mede omdat we nu vaak slechts begrotings- en geen werkelijke realisatiegegevens mochten ontvangen). Daarop bouwen van de noodzakelijke voorzieningen voor de vergrijzende samenleving is uiterst risicovol. We sluiten dan ook af met een dringende oproep aan de beleidsmakers in de verpleeghuissector om dit onderzoek te zien als een eerste vingeroefening (helaas zonder al te veel ‘harde’ conclusies) voor een grootschalig nationaal onderzoek naar de bedrijfsvoering van kleinschalige voorzieningen, waarin op gepaste wijze wordt rekening gehouden met de vele issues en manco’s die dit onderzoek heeft gesignaleerd. Vooral de complexe vraagstukken rondom personeel en gebouw verdienen daarin bijzondere aandacht. Dat onderzoek moet ook toewerken naar een rekenmodel waarin allerlei deelaspecten goed verwerkt zijn, zodat instellingen daarin een hulpmiddel krijgen om hun eigen bedrijfsvoering tegen het licht te houden en de levensvatbaarheid van kleinschalige zorg te verbeteren, vanuit een integraal perspectief op de totale kosten en opbrengsten.
9
