Korzysbski-instituut Brugge

Korzysbski-instituut  Brugge

Client-directed      Outcome-informed  &  SFBT Introductie  van  de  ORS  en  SRS                                                                  tijdens  de  eerste  sessie.

Een  eindwerk  in  het  kader   van  de  vierjarige   opleiding  in  de   oplossingsgericht   kortdurende  therapie. Stijn  Wolters

2013

Voorwoord Na enkele jaren in de jeugdzorg ging ik op zoek naar een opleiding. Mijn toenmalige coördinator  ‘ontdekte’  in  die  periode  Insoo  Kim  Berg.  Hij  deelde  dit  met  het  team  en  leende   me een DVD met een gezinssamenkomst die Insoo Kim Berg leidde. Ook was hij enthousiast over  een  boek  van  haar  hand.  Dat  dit  boek  me  aansprak,  is  een  understatement.  ‘Ik  wil  mijn   kind  niet  kwijt’  heeft  me  heel  veel  geleerd  over  de  job  die  ik  toch  al  tien  jaar  deed  en  bood   een nieuw en ongemeen boeiend kader in het opzetten van een samenwerking met ouders en hun kind(eren) onder druk van de jeugdrechtbank. Via hem kreeg ik ook de essentie van MST mee. MST of Multi Systemic Treatment is een therapeutische concept gericht op gedwongen hulpverlening aan jongeren met een complexe gedragsproblematiek.  De  ‘methodiek’  is  gericht  op  het  vergroten  van  de  positieve   strenghts of krachten, het vergroten van de verantwoordelijkheid, aangepast aan de (mentale) leeftijd van de jongere en actiegericht. Net zoals de invalshoek die Insoo Kim Berg ontwikkelde, wil MST een alternatief vormen voor gedwongen uithuisplaatsingen. Daarnaast  plukte  ik  uit  de  bibliotheek  ‘Motiviational  interviewing’  van  William  R.  Miller.  Het   beoogt een niet confronterende, niet oordelende en doelgerichte aanpak te zijn voor mensen met afhankelijkheidsgedrag. Ik merkte raakvlakken op tussen wat ik las bij Insoo Kim Berg, MST en Motivational interviewing. De drie invalshoeken tonen op hun manier een interesse in de psychologie van de verandering. In de overtuiging dat mensen kunnen veranderen en daartoe de resources of hulpbronnen in zich hebben. Wat me telkens in deze modellen aansprak, besef ik nu, is de pragmatiek. Er is een sterke link  tussen  theorie  en  praktijk.  Een  theorie  is  maar  ‘waar’  wanneer  ze  in  de  praktijk  een   praktisch nut kent. Bovendien meende ik een manier van werken te ontdekken die zich niet in een therapiekamer hoeft af te spelen en aansluiting geeft bij het dagelijks leven, die hoopgevend is en gericht is op het ontwikkelen van concrete, daadwerkelijke ondersteuning. De cliënt blijft een mens van vlees en bloed die hulp zoekt die in zijn of haar leven past en hem of haar in zijn waarde laat. Dat, en de dynamiek die het model uitstraalt: het  is  een  zoeken  naar  de  juiste  ‘  fit’.  En  de  therapeut  is  gebaat  bij  het  aan de dag leggen van interesse voor het dagelijks leven van de cliënt met zijn sterktes, hulpbronnen en beperkingen.

Ik wil van de gelegenheid gebruik maken om enkele mensen te bedanken. Allereerst mijn vrouw Anneleen Cosemans, die het op alle vlakken mee mogelijk maakte dat ik altijd in Brugge kon zijn en die me steeds (onder andere) zulke boeiende conversaties biedt. Anneleen, Helga, Hannes en Liesbeth, mijn medestudenten aan het KorzybskiInstituut. De mensen van het Korzybski Instituut zelf die me deze erg verrijkende opleiding boden: Myriam Lefevere de Ten Hove, Luc Isebaert, Geert Lefevere, Erwin De Bischop en Anton Stellamans. En, niet te vergeten, Rosane Cauwe die steeds accuraat antwoord bood op alle vragen. Daarnaast ook nog Jan Tibo die me het boek van Insoo Kim Berg aan de hand deed en Philippe Collart, mijn collega stafmedewerker op de dienst waar ik tot voor kort werkte.

Inleiding “I  strongly  believe  that  the  effectiveness  of  Solution  focused  practice  is  linked  tot  its  radical   simplicity. That  is  wat  makes  Solution  focused  practices  beautiful  and  elegant.” (Paolo Terni, briefcoachingsolutions.com, 2011)

Keer op keer keek ik in de opleiding geboeid toe wanneer Myriam Lefevere de ten Hove, Luc Isebaert, Erwin De Bischop of Geert Lefevere de rol van therapeut aannamen in een rollenspel. Vaak liet ik me verbazen door de eenvoud waarmee ze de cliënt en zijn probleem benaderden. Zulk een sessie was vaak stijlvol en – inderdaad – elegant. Zoals twee jazzmuzikanten  een  ‘standard’  spelen.  Er  wordt  geïmproviseerd tussen en rond een vast terugkerende melodie. Waarbij een spel ontstaat van vraag en antwoord dat wegebt van de herkenbare melodie. Je vraagt je af hoe ze er ooit weer zal inkomen. Improvisatie. Tot ze plots weer opduikt in het stuk. De structuur is er weer! Waar willen we naar toe? Waar staan we nu? Zijn er uitzonderingen? En zonder formeel de bandleider te zijn, slaagt de therapeut  erin  het  gesprek  binnen  de  ‘standard’  te  houden.  Zo’n  gesprek  ontlokte  me  vaak   de opmerking dat oplossingsgerichte therapie van een grote eenvoud getuigde maar ook ‘verraderlijk  eenvoudig’  leek.  Het  is  een  uitgepuurde  eenvoud  en  door  het  aanhouden  ervan   krijgt oplossingsgericht werken iets radicaals. Bij het maken van dit eindwerk vond ik iets gelijkaardigs in wat Paolo Terni schreef in een blog waaruit bovenstaand citaat komt. (Paolo Terni. Geraadpleegd op 02/11/2013 via http://www.briefcoachingsolutions.com/tag/michael-hjerth/)

“In  2000  or something I asked Steve de Shazer if the work, discipline and research that led up to the model should be seen as a nescessary part of SF, or if SF could stand on its own, as described in his books. He clearly indicated that the process was part of it. So, going back  to  the  basics  in  SF  is  not  going  back  to  Steve’s  or  Insoo’s  books.  It  means  going  back   to hard (but probably delightful) work: disciplined observation, research, challenging yourself,  practice.  The  name  Solution  focus  isn’t  to  be  taken  too  seriously. Steve always, at least when I asked him, really saw him self as a Brief Therapist first, and Solution focused second.  So  Therapy  (help  clients)  done  Briefly  (using  as  little  resources  as  possible)  is  key.”   (Michael Hjert. Geraadpleegd op 06/11.2013 via

http://www.briefcoachingsolutions.com/tag/michael-hjerth/)

Iets wat uitgepuurd is, moet het resultaat zijn van onderzoek en proces. En toch, stelt Steve de Shazer hier, kan je niet terugvallen op het gemaakte proces zoals het beschreven staat in tal van boeken over Solution Focused Brief Therapy (verder afgekort als SFBT). SFBT vergt ‘hard  werk’  onder  de  vorm  van  continue  oefening,  observatie en jezelf uitdagen. Het komt niet terug in dit citaat, maar de Shazer bedoelt hiermee ook dat je jezelf als therapeut moet blijven uitdagen om te weten te komen waarnaar de cliënt op zoek is. In welke richting wil hij zoeken? Wat acht hij als nuttig of waardevol in de therapie? Zo kan de therapeut nog meer doen wat bij zijn cliënt past.

“Until  lions  have  their  historians,  tales  of  hunting  will  allways  glorify  the  hunter.”

(Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004)

Barry Duncan toont op basis van onderzoek aan wat werkt in therapie en verstaat de kunst om  dit  in  erg  beeldend  taalgebruik  over  te  brengen.  Hij  ontkracht  ‘de  mythe  van  de   therapeut’   ‘on  his  white  stallion  brandishing  a  sword  of  validated  treatments…’  en  hij   waarschuwt even later: ‘the  illusion  is  that  the  all-knowing therapist assigns the proper diagnosis  and  then  selects  the  right  treatment  for  the  particular  disorder  at  hand’. Hij gaat, niet gespeend van enige zin voor overdrijving, verder: ‘the  therapist  sizes  up  the demon that plagues the hapless client, loads the silver bullet into the psychotherapy revolver, and shoots the  psychic  werewolf  terrorisizing  the  client’.  (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) . Hij stelt dat het niet de therapeut of zijn therapiemodel is wat de therapie doet slagen. Barry Duncan verwijst hier naar het onderzoek van Lambert en van hemzelf. Hij komt er toe te stellen dat de meest krachtige factor tot verandering de cliënt zelf is en wat er zich afspeelt in zijn leven buiten de therapiekamer. De zogenaamde extra-therapeutische factoren. Gevolgd door de tot stand gebrachte relatie tussen cliënt en therapeut ( Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) . Hiertoe ontwikkelde hij CDOI. “CDOI  geeft   een diagnose van het behandelproces en stelt de therapeut in staat ongeacht het therapiemodel het eigen handelen gerichter bij te sturen en stagnatie in het therapeutisch proces bijtijds te onderkennen. De therapeut krijgt zicht op zijn minder sterke kanten en de gelegenheid  om  zich  op  tijd  te  verbeteren.”  (Mark  Crouzen,  2010) Graag voeg ik hieraan toe dat, bovenal, het de mogelijkheid biedt om te ontdekken welke van de interventies die de therapeut deed, wel werkzaam of nuttig zijn of de mate waarin ze nuttig bleken te zijn voor de cliënt. Het is goed om je bewust te zijn van je minder goede kanten als therapeut. Maar zeker zo belangrijk is achterhalen wat wel werkt. Ook de cliënt is gebaat bij interventies die werken. De zwakke kanten van de therapeut, dat is het proces van de therapeut zelf.

De auteurs van de verschillende citaten delen de idee dat de cliënt een centrale rol en plaats dient te krijgen in de therapie. En dat het therapiemodel en de therapeut van ondergeschikt belang zijn. Voorop in het model staan technieken die uitblinken in eenvoud en zo aansluiten bij het leven van de cliënt. Daarnaast komt het onderzoekaspect naar voor. Om de cliënt zijn centrale  rol  te  (kunnen)  laten  spelen  is  systematisch  onderzoek,  ‘on  the  spot’,  essentieel.   CDOI maakt dit heel erg expliciet door de therapeut een eenvoudig instrument aan te bieden. Dat mits inachtname van enkele regels van de kunst de therapeut en de cliënt waardevolle informatie oplevert, elke sessie opnieuw. Het brengt op die manier het onderzoek direct tot in de sessie. De therapeut heeft een middel in handen dat helpt om de uitdaging aan te gaan en te blijven zoeken naar hoe deze individuele cliënt best geholpen wordt.

Opzet van het eindwerk Het eerste deel van het eindwerk geeft een beknopte situering van CDOI en maakt van daaruit de verbinding naar SFBT. Wat maakt beide modellen compatibel en hoe zijn ze compatibel? In het tweede deel beschrijf ik hoe :  verandering ter sprake wordt gebracht van bij de aanmelding en hoe ik deze vervolgens aanwend in de sessie.  ik met de combinatie CDOI en SFBT in de eerste sessie aan de slag ga. De verschillende stappen voorzie ik van voorbeelden uit mijn praktijk. Ook koppel ik regelmatig terug naar theoretische achtergrond bij het model en bevindingen vanuit mijn praktijk. Ik beperk me tot de eerste sessie omdat deze heel wat samenbrengt. CDOI dient geïntroduceerd (of toch het meetinstrument) en er is pre-session change die kan ingebracht worden. Ook wordt hier een eerste basis van een werkrelatie opgebouwd. En zoals hoger aangegeven, is dit een belangrijke motor in het veranderingsproces. Het zijn zaken waarop in de tweede en volgende sessies voortgebouwd wordt. Het eindwerk is gebaseerd op mijn werk als psychotherapeut in een groepspraktijk te Tienen waar ik werk met (jong)volwassenen.  Vaak  individueel,  maar  ook  komen  er  heel  wat  duo’s  in   de vorm van echtparen of moeder/vader met kind.

Situering van het eindwerk Deze  vorm  van  verbinden  van  theorie  met  praktijk,  waarbij  ‘waarheid’  wordt  gedefinieerd  in   termen van praktisch nut, vind ik sterk terug in de opleiding en in mijn dagelijkse praktijk. Het praktische wordt gezien als aansluitend bij en bruikbaar in het dagelijkse leven van de cliënt. Barry Duncan maakt een instrument dat mooi de verbinding maakt.

Een poosje na het volgen van de workshop van Barry Duncan startte ik op als psychotherapeut in de groepspraktijk waar ik nu nog steeds werk met (jong)volwassenen. Vanuit  de  opgewekte  interesse  en  de  ‘baat  het  niet  dan  schaadt  het  niet’-gedachte, ben ik het ORS en SRS in mijn sessies beginnen gebruiken, waarbij ik wat ik in de workshop van Barry Duncan leerde, toepaste. En met de basisafspraak dat als ik het instrument, zowel ORS als SRS, introduceerde bij een cliënt, ik het vanaf dan ook elk gesprek zou doen. Al stond ik  mezelf  toe  het  instrument  even  aan  de  kant  te  leggen  indien  het  een  ‘vlot’   verloop van de sessie in de weg stond. Want ook al is het een eenvoudig instrument, het vergde me toch heel wat oefening om het aan te brengen en vooral in te bouwen in de sessie. En ik merk keer op keer wanneer ik het instrument hanteer, dat ik nog bijleer en bijschaaf om het proces te optimalieren. Een  ‘struikelblok’  vormde  de  schaalvraag.  Vooral  omdat  het,  zoals  gebruikt  in  CDOI,  niet   alleen een toetssteen voor verandering en een feedbackinstrument is maar ook uiterst

compatibel is met SFBT. Schaalvragen nodigen uit tot het bevragen en inbrengen van dynamiek,  bijvoorbeeld  door  posities  te  bevragen  ten  opzichte  van  ‘het  mirakel’.  Het  is  dan   een soort van toenaderingsschaal. Bij CDOI open je de sessie met de schaalvraag als meetinstrument. Maar de schaalvraag vraagt om dynamiek.  ‘Waar  sta  je  nu?’,  ‘Stond  je  ooit   hoger?’  of  ‘Een  maand  geleden  stond  je  lager  zei  je?’…   en voor ik het wist waren we de sessie in gekatapulteerd. Ondertussen leerde ik de schaalvragen een andere betekenis toe te kennen. De ORS gebruik ik eerder om een ijkpunt te verkrijgen en vervolgens evolutie in kaart te brengen over de sessies heen. Waarbij ik de schaal ook wel zijn werk laat doen om te verkennen of de cliënt ooit hoger of lager stond, maar meer gerelateerd  aan  de  positie  ‘in  het  nu’.  Wanneer  ik  later   in de sessie bijvoorbeeld de wondervraag stel, laat ik deze ook volgen door een schaalvraag, zonder terug te koppelen naar de vier assen van de ORS. Ik laat die schaal dan een toenaderingsschaal  zijn:  ‘stel  dat  het  wonder  gebeurt,  waar  sta  je  nu?’  gevolgd  door   bijvoorbeeld:  ‘Wat  zou  je  een  beetje  hoger  brengen  op  de  schaal?’   Nog iets dat voortdurend oefening vraagt, is het verkrijgen van feedback bij het werken met de SRS. De idee om de feedback van de cliënt te benutten, is erg waardevol. Mogelijks is dit anders in de VS - Barry Duncan woont en werkt daar - maar het verkrijgen van feedback is niet  altijd  even  eenvoudig.  Wanneer  de  cliënt  de  sessie  ‘hoog’  scoort,  is  hij  geneigd  sneller   feedback te geven. Maar wanneer hij ‘iets  miste’  in  de  therapie  wordt  het  moeilijker.  En  net   daar  is  feedback  heel  belangrijk  om  het  proces  ‘vlot’  te  trekken.  Cliënten  zeggen  in  eerste   instantie vaak dat er nu eens eindelijk  ‘geluisterd  werd  naar  waar  ze  mee  zitten’.   Om het proces te optimaliseren moet je deze uitspraak concretiseren Pas nadat ik een tijdje met de ORS en SRS experimenteerde en tegen dingen aanliep, ben ik me verder gaan verdiepen in de onderbouwing ervan.  Ik  schafte  me  ‘The  Heroic  client’  (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) aan  en  later  ook  ‘What  ’s  wright  with   you?’  (Barry  Duncan)  .  Maar  vooral  het  eerste  boek  verschafte  me  veel  duidelijkheid.  Een   collega van me spoorde een ander zeer bruikbaar document op dat ik integraal toevoeg in de bijlage. Het is een document van de hand van Marc Crouzen (Marc Crouzen, 2010). Hij vertaalde de centrale gedacht van het boek van Barry Duncan naar het Nederlands. En door achtergrond bevattelijk en compleet samen te vatten, zorgde hij zo voor een handige gids. Ik leg er mijn bekomen grafieken regelmatig naast. Op de site van Marc Crouzen (http://www.oplossingsgerichte-therapie.nl/) vind je ook filmpjes over het gebruik van de ORS en SRS.

Dit eindwerk kan gezien worden als een bundeling van ervaringen opgedaan tot nu toe en is een  ‘work  in  progress’.  Tevens  een  open  invitatie  aan  eenieder  die  interesse  heeft  om  te   werken vanuit CDOI, hierover meer informatie wil krijgen, feedback wil geven of met mij wil samenwerken rond participatie van de cliënt in de therapie.

Eerste deel CDOI “Samen  met  een  groep  medestudenten  bestudeerde  Steve  de  Shazer  het  werk  van  Milton   Erickson om uit te zoeken  hoe  deze  ‘deed  wat  hij  deed’.  Ze  verzamelden  alle  mogelijke   casusrapporten en togen aan het werk. Op basis van karakteristieke elementen in de dossiers sorteerden  ze  deze  uit  en  legden  ze  op  stapels.  De  zesde  stapel  was  de  stapel  ‘niet   klasseerbaar wegens geen overeenkomstige karakteristieken met de overige casusrapporten’.   De stapel groeide uit tot de grootste en hoe ze ook zochten naar een indeling, deze stapel bleef steeds het grootst. Er bleef een groot aantal casussen met als enige overeenkomst dat  de  interventies  ‘ongewoon’  waren.  Pas  jaren  later  besefte  Steve  de   Shazer dat ze het onderzoek op de verkeerde persoon richtten, namelijk op Erickson. Ze poogden,  zoals  iedereen  zou  doen,  de  ‘geheime’  code  te  kraken.  Maar  hierbij  lieten  ze  de   cliënt buiten beschouwing. De Shazer kwam tot het inzicht dat het niet Erickson was die zoveel  slimmer  was  dan  de  cliënt.  De  meeste  ideeën  die  leiden  naar  de  ‘ongewone’   oplossingen  kwamen  van  de  cliënten  zelf.”

Barry Duncan (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) beschrijft dit als inleiding  tot  ‘becoming  client  directed’.  Hij  besluit:   het is niet de therapeut die de therapie werkzaam maakt maar de cliënt zelf. Centraal in de therapie moeten dus de resources, percepties, ervaringen en ideeën van de cliënt komen. Maar,  voegt  hij  er  meteen  aan  toe,  ‘becoming  client  directed’,  is  niet  voldoende  om  de  cliënt   zijn rechtmatige plaats te geven in het therapeutisch gebeuren. ‘Traditionally,  the   effectiveness of therapy has been left up to the judgement of the provider of the treatment. ‘We  will  propose  something  very  different:  proof  of  effectiveness  can  emerge  from  the   systematic  recruitment  of  the  client’s  perception  and  experience  of  outcome  as  a  routine  part   of the therapy, enlisting the full partner in both the therapeutic and accountability process.’   (Duncan & all 2003)

Hij stelt voor om de cliënt een evenwaardige partner te laten zijn in het therapeutisch gebeuren én in de beschouwing over de effectiviteit. Hiertoe ontwikkelde hij CDOI. Een laatste belangrijke opmerking, zoals reeds uit de woorden van Marc Crouzen (en dus ook van Barry Duncan) in de inleiding mogen blijken: CDOI is geen therapiemodel op zich, maar een instrument dat beoogt om therapie, vanuit welk model dan ook, meer effectief te maken voor de cliënt. Het is een zogenaamd ROM instrument waarbij ROM staat voor Routine Outcome Monitoring. Het wil therapie ondersteunen en geeft dus ruimte aan verschillende therapiemodellen. De kern van CDOI Client Directed Outcome Informed of afgekort CDOI, is een monitoring instrument ontwikkeld door Scott Miller, Barry Duncan en Mark Hubble en bestaat uit twee delen: Client directed en Outcome informed. Client Directed De therapeut schept niet alleen bijzondere aandacht voor de cliënt-therapeut relatie en hoe deze wordt gezien of beleefd door de cliënt.

 



Hij maakt een inschatting van de rol die de cliënt wil dat de therapeut aanneemt. Om het therapeutisch proces af te stemmen op de cliënt zal hij de doelstellingen van de cliënt in rekening brengen. Net zoals de betekenis van het probleem voor de cliënt, van de oplossing en alle stappen daartussen. Ook de gebruikte methode wordt getoetst en afgestemd.

Deze drie onderdelen vormen de basis voor het onderkennen en inzetten van de ‘veranderingstheorie  van  de  cliënt’.   Outcome Informed De therapeut toont belangstelling voor het proces of de mate van verandering vanaf de eerste sessie en tussen alle andere sessies in. Hij gaat ook concreet na wat de verandering inhoudt. Hij doet dit door deze aan de hand van een schema, ORS, te meten. De concrete verandering,  de  betekenis  die  de  cliënt  hieraan  geeft,  de  waarde  die  het  heeft,  …   kan onmiddellijk ingezet worden in de therapie. Van belang is steeds dat er een verbinding is tussen hoe het gaat met de cliënt en de therapie. Hoe de cliënt de sessie en de samenwerking met de therapeut ervoer, wordt opgetekend op het einde van elke sessie. Dit gebeurt ook weer aan de hand van een schema, de SRS. Door het routinematig gebruik  van  de  schema’s  wordt  het  interesse  tonen  voor  de  inbreng   van de cliënt een vast onderdeel van de sessie. Dit laatste wordt de culture of feedback genoemd. De ORS of outcome rating scale. De ORS is een set van schaalvragen die de therapeut gebruikt om de door de cliënt waargenomen evolutie in kaart te brengen. Ze meet als het ware de verandering die (niet) optrad na de laatste sessie. In het document van Marc Crouzen vind je een voorbeeld terug. Deze wordt afgenomen bij het begin van elke sessie en kijkt terug op de periode tussen twee sessies in. Er zijn vier domeinen die bevraagd worden:  Individueel  Relaties (intieme relaties: gezin, familie, nauwe vrienden)  Werk en/of opleiding  Algeheel De cliënt schaalt zich in op een as van 0 tot 10 door middel van een kruisje of stip op de as. Van belang is steeds dat er een verbinding is tussen hoe het gaat met de cliënt en de therapie. Hoe meer het kruisje naar links staat (of hoe dichter tegen de nul), hoe minder goed  het  gaat.  Of  in  de  termen  van  CDOI:  hoe  meer  ‘disstress’  er  gemeten  wordt.  De   therapeut meet elke as na en bekomt zo een score op 40. Een score onder 25 (voor volwassenen)  wordt  de  ‘clinical  cut-off’  genoemd.  Meer  toelichting  over  dit  erg belangrijke getal komt verderop in dit werkje en vind je in de aangehaalde literatuur. De bekomen score brengt hij aan op een grafiek. Door dit elke sessie te herhalen krijgen therapeut en cliënt zicht op de gemaakte evolutie. Een score is meer dan een score. De waarde van het cijfer is van een ander belang dan de waarde van een cijfer op een schaalvraag bij SFBT. Achter dit meetinstrument en de scores zit onderzoek. Het opzet achter de verschillende assen, een goede bevraging van de schalen en de interpretatie van de score, worden allemaal nauwgezet toegelicht in het document (Marc Crouzen, 2010).

SRS of Session Rating Scale De SRS volgt op het einde van elke sessie en peilt naar de beleving van de cliënt wat betreft de samenwerking in de sessie. Opnieuw  is  er  een  set  van  vier  schaalvragen.  De  thema  ’s  die   bevraagd worden, zijn:  De mate waarin de cliënt zich gehoord, begrepen en gerespecteerd voelde door de therapeut.  De mate waarin de behandelde onderwerpen en doelen belangrijk waren voor de cliënt.  De mate waarin de aanpak of werkwijze aansloot bij de cliënt.  Algeheel Aan de hand van de totale score en de verschillende scores op de assen vraagt de therapeut de cliënt om feedback. Ook hier kan je voor meer achtergrond bij de bevraging en het bevragen zelf het document van Marc Crouzen erop naslaan.

SFBT ‘Oplossingsgericht  werken  is  een  manier  van  denken  en  doen  waarin  alle  mogelijke   interventies een plaats kunnen krijgen. Natuurlijk hebben we een voorkeur voor bepaalde – in het bijzonder: hoopgevende - technieken. Het Brugs Model is een metamethode , waarbinnen de uitgangspunten van de systeemtherapie, naar het voorbeeld van Milton Erickson en de korte therapie van het Brief Family Therapy Center in Milwaukee zo zijn geïntegreerd, dat de samenwerking tussen de cliënt en de therapeut er eenvoudiger en doelmatiger  op  wordt.’  (Dr. Luc Isebaert 2007)

Het gebruik van hoopgevende technieken in SFBT heeft geen extra toelichting nodig. Het Brugs  Model  als  ‘metamodel’  licht  ik  er  even  uit.   Het onderscheid tussen het betrekkings- en inhoudsniveau is beschreven door Watzlawick, Beavin en Jackson (Watzlawick, Beavin en Jackson 1967). Alle communicatie heeft een inhouds- en een betrekkingsniveau. De inhoud van een boodschap wordt mee bepaald door de manier waarop de relatie wordt opgevat. En een boodschap omvat naast een bepaalde inhoud, een omschrijving van de relatie tussen gesprekspartners. De wijze waarop die relatie wordt opgevat bepaalt het kader waarin de inhoud wordt begrepen. Dat wordt ook wel metacommunicatie genoemd (West & Turner, 2006). Het geeft een signaal over de manier waarop de inhoud moet worden begrepen. Metacommunicatie is communicatie over de communicatie. SFBT draagt een grote gerichtheid op verandering in zich. Verandering wordt hier begrepen als het ontwikkelen van nieuwe gewoontes, zonder iets te veranderen wat niet hoeft te veranderen  (‘If  it  ain’t  broken  don’t  fix  it’). Toch wordt ook verandering al heel snel ter sprake gebracht. de Shazer en zijn medewerkers hebben aangetoond  dat  ‘het in de ambulante therapie vaak voorkomt dat cliënt zich in het tijdsbestek tussen de telefonische afspraak en de eerste sessie meteen al in de gewenste richting beweegt. Uit zichzelf praat hij hier niet over, maar deze beweging bevat wel bijzondere belangrijke aanwijzingen over de richting waarin de therapie zich kan ontwikkelen: ze komt voort uit het initiatief van de cliënt zelf  en  geeft  zicht  op  zijn  eigen  mogelijkheden.’  (Dr.  Luc  Isebaert,  2007)

En alle mensen zijn in staat tot verandering, met inachtname van de reële beperkingen in het dagelijks leven. Ze dragen de competenties in zich in de vorm van uitzonderingen op het probleem. Niet voor niets krijgt de cliënt de rol van expert, van zijn of haar leven.

SFBT en CDOI Beide  ‘modellen’  zeggen  expliciet  ruimte  te  maken  voor  andere  ‘soorten  interventies’.   Voor SFBT wordt dit benadrukt door een eerder aangehaald fragment uit de handleiding bij het Brugs  Model:  ‘Oplossingsgericht werken is een manier van denken en doen waarin alle mogelijke  interventies  een  plaats  kunnen  krijgen.’  (Dr. Luc Isebaert, 2007) Ik voeg hieraan toe: zolang ze van nut zijn voor, en aansluiten bij, de cliënt. CDOI beoogt dit laatste erg expliciet te bevragen. Via  de  SRS  wordt  onder  meer  ‘het  nut’  bevraagd  door te peilen naar de relatie (as 1: voelde je je gehoord en begrepen?), het onderwerp of onderwerpen van gesprek (as 2: doelen en onderwerpen) en door het bevragen van de manier van werken (as 3: aanpak en/of werkwijze). CDOI is dus net zoals het Brugs Model een metamodel. Zowel binnen SFBT als in CDOI wordt het belang onderkend van het zo vroeg als mogelijk ter sprake  brengen  van  verandering.  Steve  de  Shazer  sprak  hier  over  de  ‘pre-session  changes’.  In   zijn  boek  ‘The  Heroic  Client’  haalt(  Barry  Duncan onderzoek aanBarry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) waaronder het onderzoek van Steve de Shazer (de Shazer & Gingerich 1987) dat constateerde dat 60% of meer cliënten verbetering ervaart tussen het maken van de afspraak en de eigenlijke afspraak. De auteur spreekt hierover als volgt : ‘simply  scheduling  an  appointment  may  help  set  the  wheel  of  change  in  motion  and  present   the  possibility  for  an  emergent  story  of  competence  and  mastery’.   Beide modellen verenigen zich rond de opvatting dat de cliënt met zijn eigen competenties, hulpbronnen, ideeën over verandering centraal dient te staat én dat hij mee dient te participeren. SFBT of het Brugs Model spreekt van de expertpositie van de cliënt en ik denk dan  ook  dat  Barry  Duncan  zich  hierin  kan  vinden  wanneer  hij  de  cliënt  cast  in  zijn  ‘heroische   rol’.  

Tweede deel Voor de eerste sessie: de pre-session change Barry Duncan geeft aan dat hij verandering liefst zo snel mogelijk in kaart brengt. Dit kan door de ORS telefonisch af te nemen bij de eerste aanmelding. Zelf deed ik dit nog niet. Hoe dit  wel  kan,  kan  je  terug  vinden  in  het  document  van  Marc  Crouzen  en  kan  je  lezen  in  ‘The   Heroic  Client’  van  Barry  Duncan.   Hoe  ik  wel  deze  ‘pre-session change’  in  mijn  sessie  inbreng,  vind  je  hieronder  beschreven.   Hoe groot het percentage van mijn cliënten is dat positieve verandering opmerkt, heb ik niet onderzocht. Alleszins reageert een heel groot deel positief door in eerste instantie te beamen dat ze inderdaad verandering opmerkten. Soms halen cliënten aan dat ze eigenlijk al voor de aanmelding verandering ervaarden: “Een  maand  geleden  ging  het  nog  slechter.  Mijn   dochter zegt al langer dat ik hulp moet zoeken. En ik wist wel dat ze gelijk had maar ik kwam er  eenvoudigweg  niet  aan  toe.” Cliënten  lijken  geen  afspraak  te  maken  op  een  ‘dieptepunt’,  maar  wel  op  een  moment  dat   het al net iets beter of minder slecht gaat. Wanneer ze (terug) de kracht vinden of moed hebben om er met iemand over te spreken. De aanmelding praktisch Telefonisch Het grootste deel van de cliënten meldt zich telefonisch aan. Ik streef er dan naar de informatie die ik hieronder vermeld, aan te bieden. De boodschap dient aangepast aan de beschikbare tijd (van mij of de cliënt). Steeds zoek ik een zo rustig mogelijk plaatsje op om mijn telefoontje te maken. Indien ik het ben die de cliënt opbel (een minderheid van de aanmeldingen), vraag ik steeds of het gepast is dat ik bel. Wanneer de cliënt me belt, vraag ik of ze even tijd kunnen maken. Soms bellen mensen vanop hun werk en willen ze enkel een afspraak vastleggen. Ik vraag dan of ik op een ander moment mag terugbellen. Naast info zoals  het  adres  van  de  groepspraktijk,  de  mogelijkheid  tot  (gratis)  parkeren,  ‘bel  en  kom   gewoon binnen’,  de  prijs  van  een  consult,  kan  het  volgende  aan  bod  komen:  Wat  de  cliënt  kan  verwachten  van  een  eerste  afspraak:  ‘U  zou  het  kunnen  zien  als   een wederzijdse kennismaking, waarbij ik luister naar wat u op de afspraak brengt, welke uw verwachtingen zijn van therapie en hoe ik u dan zo goed mogelijk kan helpen.  Ik verwijs door naar de webpagina waar alle info nog eens na te lezen is en waar je een beeld kan krijgen van de inhoud van een gesprek.  Pre-session change: omdat deze vraag zo kort is en de cliënt ook niet moet antwoorden  (als  hij  bijvoorbeeld  belt  vanop  kantoor  en  hij  niet  ‘vrij’  kan  spreken)   breng ik dit consequent in bij de aanmelding. Ik rond dan ook af met het ter sprake brengen van verandering of de pre-session change. Ik doe dit meestal ongeveer als volgt:  ‘Uit onderzoek blijkt dat nogal wat mensen positieve verandering opmerken. Dingen gaan soms net iets beter of minder slecht vanaf het moment dat ze een afspraak vastleggen. Mogelijk zou dit ook bij u het geval kunnen zijn. Zou u daar eens op kunnen letten? Het kan interessante informatie opleveren voor ons gesprek.  ’

Enkele keren oefende ik ook al wel met het toelichten van de ORS en de SRS, zonder deze ook effectief af te nemen. Ik beperkte me tot het ter sprake brengen ervan als

meetinstrument om verandering op te volgen en als mogelijkheid om, bij het uitblijven van verandering, het proces af te stemmen. De keren dat ik dit toelichtte, deed ik dit meestal nadat een cliënt me vroeg naar mijn aanpak. Ik deed dit ongeveer als volgt: “Mogelijks gaat u door een periode die best wel spanningsvol is en waarbij u op zoek bent naar hoe de dingen anders kunnen. In de samenwerking gebruik ik graag een soort meetinstrument dat toelaat te zien of het langzamerhand beter met u gaat. Want dat moet tenslotte de bedoeling zijn van onze samenwerking. Daarenboven laat het toe om eventueel dingen bij te sturen wanneer verandering uitblijft. Op het einde van de sessie heb ik opnieuw een document wat peilt naar hoe de sessie voor u was. Spraken we over wat u belangrijk was? Was dit wat u van de therapie verwachtte? Dat interesseert me heel erg en kan ons helpen bij het zoeken naar een aanpak op uw maat. Nu klinkt dit erg uitgebreid maar u zal zien dat dit in de praktijk maar enkele minuutjes tijd vraagt.  Lijkt  u  dit  iets?” Aanmelding per e-mail Regelmatig krijg ik een aanmelding per e-mail. De aanmeldingsmail is meestal erg kort: vaak wordt er enkel gevraagd naar een mogelijke afspraak. Als antwoord stel ik dan een aantal momenten voor en vraag ik voor bevestiging. Wanneer de bevestigingsmail komt, vraag ik om eventuele pre-session change te observeren. Hieronder geef ik een voorbeeld van een aanmelding die toch wel wat uitgebreider is dan de meeste aanmeldingsvragen per mail. Ik geef even het mailverkeer weer dat gevoerd werd voor de eerste afspraak.

Voorbeeld  Aanmeldingsmail cliënt ‘We hebben als gezin een moeilijk jaar achter de rug met onze zoon. Hij is momenteel voor een tweede maal aan antidepressiva begonnen. Hij erkent nu wel dat hij nood heeft aan individuele therapie. Onze dokter heeft ons naar jullie doorverwezen. We hebben vorig jaar gezinstherapie gevolgd. Voor het moment heeft  hij  vooral  heel  veel  stress  van  school.  Bijna  angstaanvallen…  Daarom  zou  ik   willen zien of hij snel bij u terecht kan. Is het mogelijk om op korte termijn mijn zoon te zien?  Mijn antwoordmail De eerste  datum  die  ik  kan  aanbieden,  is  donderdag  …  /….   .  Op  …  /…  kan  ik  een   afspraak aanbieden om 19u00. Ik zal deze momenten even voor u vasthouden. Laat u me graag snel weten of dit voor u schikt? Zou u ook op de afspraak zijn?  Reactie cliënt Bedankt voor uw snelle  antwoord,  voor  ons  gaat  op  donderdag  …  /…  .  Ik  zal  er  dan   bij zijn.  Mijn reactie Dan leg ik deze afspraak graag voor u vast. Zou u tegen dan het volgende eens kunnen observeren? Onderzoek leert dat wanneer mensen het besluit nemen om met iemand te spreken over wat het hen moeilijk maakt, dingen soms net iets beter, of minder moeilijk gaan. Zou u erop kunnen letten of dit zich ook bij u, of in het contact met uw zoon, voordoet? Het kan waardevolle informatie zijn voor ons



gesprek. Reactie cliënt Ik kan dit confirmeren. Relationeel gaat het beter tussen ons en onze zoon, maar hij heeft het nog heel moeilijk op school en met zijn eigen. Maar we kunnen erover uitweiden tijdens ons gesprek.

In dit geval pikte de cliënt onmiddellijk in op mijn vraag. Uit de aanmeldingsmail op zich haal ik veel waardevolle info voor een eerste gesprek:  De vrouw heeft een betrokken partner: er was familietherapie en ze deden dingen die goed waren voor de onderlinge relaties.  Er  is  motivatie  om  nog  verder  te  werken  aan  ‘verandering’.   Er was voor de afspraak al een weg afgelegd waaraan ook de zoon deelnam.  De  zoon  onderkent  dat  er  ‘een  probleem  is’  of  dat  er  nood  is  aan  verandering.  

Ik kan er ook heel wat krachtige complimenten uit destilleren die ik kan inzetten nog voor we goed en wel beginnen aan therapie. Voor de zoon:  Hij zoekt mee naar hoe dingen anders  en  nog  beter  kunnen,  ‘al  was  het  nog  maar   om  zijn  moeder  of  vader  een  plezier  te  doen’.  Hij deed al dingen die de relatie met zijn moeder en diens partner verbeterde.  Hij loopt nog school.  Hij volgt doktersadvies op. Voor de moeder:  Ze is een betrokken moeder. Ze ziet dat het haar zoon niet zo goed gaat en wil dit liever anders zien.  Ze doet er alles aan om het in haar gezin beter te laten gaan. En ze deed dingen die de relaties onderling verbeterde.  Ze wil helpen door met hem mee te komen naar de therapie.  Ze wil ook over de verbeterde relatie uitweiden in het gesprek.

Ik kan ook kiezen om dit alles mee te nemen in mijn bevraging na het invullen van de ORS. Door bijvoorbeeld aan moeder te vragen:  ‘Je liet me weten dat de relatie met je zoon beter is. Op welke manier wordt dit zichtbaar  en  op  welke  as  zou  je  dit  situeren?’  En vervolgens:  ‘Hoe  kan  ik  dit  begrijpen.  Hoe  ziet  dit  er  concreet  uit?’ Daarnaast  kan  ik  ‘verbreden’  waarbij ik met verbreden doel op het verkennen van andere posities op de assen.  ‘Jouw  visie  op  de  relatie  met  je  zoon  was  ooit  anders.  Hoe  zou  je  de  relatie  met  je   zoon  toen  gescoord  hebben?  ‘  En vervolgens: ‘Wat  deden  jullie  dan  om  dit  te  verbeteren?’ Ik kan de link leggen naar het ingebrachte probleem, namelijk ‘de  school’:  ‘Hoe  kan  deze  verbeterde  relatie  bijdragen  tot  het  schoollopen  van  je  zoon?’  ‘Hoe  draagt  dit  nu  al  bij  tot  het  zich  beter,  of  minder  slecht  voelen  van  uw  zoon  (op  

school)?’ En door aan de jongen in kwestie te vragen:  ‘Wat  maakt  dat  je  op  de  individuele  as  een  score  hebt  van…  ?’  ‘Hoe  zie  jij  de  relatie  met  je  moeder  nu?  Wat  maakt  dat  je  al  een  …  scoort?’  ‘Hoe  helpt  je  mama,  papa,  stiefvader  …   je  nu  al?’  ‘Je  geeft  jezelf  een  score  van  … op  schoollopen.  Wat  betekent  dit  voor  jou?’ En door vervolgens opnieuw te verbreden naar:  ‘Op de individuele as: stond je ooit hoger? Wanneer was de laatste keer dat je hoger  stond?  Wat  deed  je  toen?’  ‘Stond je ooit meer naar links op de schaal wat betreft school? En hoe geraakte je dan  weer  waar  je  nu  staat?’

Een cliënt voor de eerste keer zien, brengt steeds wat onzekerheid met zich mee. Hoe is dit voor de cliënt die de eerste maal naar een therapeut komt? Door de info die we uitwisselden in de mail hoop ik een begin gemaakt te hebben van een relatie die gericht is op het tonen van interesse en het aansluiten bij hun zoektocht naar verandering. Ze biedt de cliënt en mij ook een zekere houvast voor het eerste gesprek. Concreet koos ik ervoor om de inhoud van het mailverkeer en mijn assumpties in te brengen bij de bevraging van de posities op de ORS.

Opbouw van de eerste sessie Wat ik zeker aan bod wil laten komen bij een eerste sessie zijn:        

Een voorstelling van mezelf en de groepspraktijk Een toelichting bij mijn manier van werken en het belang van CDOI Het invullen van ORS en de interpretatie van de schaal De verwachtingen van de cliënt Wat kan ik bieden? Therapie - doel - schaal De opdracht SRS Dit is een streven en idealiter komen de onderwerpen ook in deze volgorde ter sprake. Maar welke sessie verloopt perfect voorspelbaar? Hoe een cliënt de therapieruimte betreedt is telkens anders. Ik heb het geluk in een ruimte in een mooi, oud gebouw te mogen werken. Sommige cliënten nemen de ruimte even in zich op. Gezien ze even de tijd nemen, lijken ze wat meer  ‘op  hun  gemak’.  Een  kort  praatje  over  het  huis  leidt  naar  een  kennismaking.  En   een goede kennismaking maakt het latere werk eenvoudiger. Cliënten laten zich al wat makkelijker  ‘gidsen  doorheen  de  sessie’. Cliënten kunnen ook met de deur in huis vallen. Het is dan zaak om hen op te vangen door gericht te luisteren en omzichtig te leiden naar een platform voor een gesprek: een voorstelling van mezelf en de praktijk. De cliënt mag zich niet gebruuskeerd voelen of de indruk krijgen dat zijn verhaal of zorgen geen plaats hebben. Hij of zij zoekt ook maar naar een manier om een begin van iets nieuws vorm te geven. Het hele verdere gesprek blijft luisteren en gidsen erg belangrijk.

Een goede introductie van de ORS tijdens het eerste gesprek is erg belangrijk. Wanneer de cliënt en therapeut ‘in  het  verhaal  van  de  cliënt  tuimelen’  is  het  nog  moeilijk  om  de  ORS   nadien zijn werk efficiënt te laten doen. Sterktes, resources, hoe de cliënt naar zijn probleem kijkt en het aanvoelt, kunnen verloren gaan of kunnen alleszins minder accuraat opgenomen worden op de assen. Wanneer de cliënt met de deur in huis valt, laat ik cliënten hun verhaal doen. Maar door het stellen van vragen, knikken, een handgebaar, zorg ik voor een korte onderbreking. Of ik zeg iets in de zin van:  ‘Amai, we zijn al hard aan het werken, bedankt voor al deze info. We zijn al zo in ons gesprek gevorderd dat ik nu vaststel dat ik zelfs mezelf ben  vergeten  voor  te  stellen.  Zal  ik  mezelf  even  voorstellen?’  Of: ‘Ik wil het zodadelijk de aandacht geven die het eigenlijk verdient en proberen u zo nog beter te begrijpen. Is het goed als ik mezelf eerst even voorstel en iets vertel over een manier van werken? En zo kunnen we dan ook tijd nemen om even stil te staan bij wat u verwacht van dit gesprek. Dit interesseert  me  heel  erg.  Zal  ik  me  even  kort  voorstellen?’   De meeste cliënten gaan hierop in of appreciëren dit zelfs: ‘Ja,  sorry  het  zit  me  hoog.’  Of ‘Ja,   ik  val  nogal  met  de  deur  in  huis  maar  ik  heb  soms  het  gevoel  echt  gek  te  worden’.  En ze geven een stukje van een handleiding: ‘Ja,  je  mag  het  zeggen  als  ik  afloop  hoor.  Onderbreek   me maar want ik heb de  gewoonte  nogal  van  de  hak  op  de  tak  te  springen.’  

Voorbeeld Een jonge student komt op de eerste afspraak. Hij blaast even uit (van het trappenlopen?), kijkt rond en zet zich wanneer ik hem een plaats aanbiedt. Dat lijkt voor hem het sein om meteen een erg omstandig, nogal onduidelijk relaas te brengen. Ik luister en probeer kort tussen te komen in een poging samenhang te zien, hem op zijn gemak te stellen en ons te loodsen naar een begin van de sessie. Hij hopt van het ene onderwerp naar het andere. Zijn opwinding neemt zichtbaar en hoorbaar toe: zijn gezicht loopt rood aan, ik zie zweetpareltjes op zijn voorhoofd, het timbre van zijn stem gaat de hoogte in. Het hele gesprek blijft een oefening in luisteren, verduidelijking vragen, samenvatten en aftoetsen. Op het einde van de sessie vraag ik de SRS in te vullen. De SRS-score is, eerder verrassend, relatief hoog.

Wanneer  we  de  eerste  as  ‘RELATIE’  overlopen,  komen  we  tot  dit  gesprekje:   Cliënt: ‘Jij  luisterde  en  toonde  interesse  maar  je  liet  me  niet  zomaar  mijn  ding  doen.  Weet   je, ik heb het gevoel dat ik kan blijven vertellen, blijven nadenken. En zo wordt dat iets wat me soms lijkt te overspoelen. Want ik zie in alles wat ik vertel samenhang en logische verbanden. Ik doe dit ook heel veel in mezelf. Maar daardoor ben ik, bedenk ik nu, misschien wel net meer vastgelopen. En dat vraagt ook heel veel energie, zo denken. Ik (therapeut): Wat gebeurde er dan nu wat helpend was? Cliënt: Tja, jij luisterde en jij kwam op de een of andere manier tussen. Ik: Kan je zeggen wat je me zag doen wat helpend was? Cliënt: Iets met  je  hand,  denk  ik  dat  het  was.  Zo’n  beweging  (toont)  die  me  even  deed  halt   houden. Maar als ik het nodig vond, kon ik ook nog doorgaan, had ik het gevoel. Je remde mij, heel respectvol hoor, even af. En dan ging jij ergens even dieper op in door een vraag te stellen. En dat gaf het gevoel dat je echt geïnteresseerd was. Ik: Hoe hielp dit dan?

Cliënt: Ik bedenk nu dat al de verbanden die ik zie, er misschien niet allemaal zijn. …

In een heel kort tijdsbestek krijg ik heel concrete info over mijn houding en ogenschijnlijk kleine interventies in de samenwerking:  Hij geeft weer hoe hij mijn tussenkomst als respectvol ervaart en lijkt hiermee uit te drukken dat ik op deze manier nog mag tussenkomen in het gesprek. Hij ervaart de tussenkomst als respectvol-ondersteunend.  Hij beschrijft een manier van omgaan met zijn probleem die niet helpend (meer) is. Misschien heeft hij last van piekergedachten? Daar staan we later nog bij stil.  Door in te zoomen op details ervaart hij interesse en bovendien doet het hem ook anders kijken naar dingen die gebeuren in zijn leven. Op as 2 (doelen en onderwerpen) gingen we  hier  dieper  in  met  de  vraag:  ‘Welk item waar ik dieper op in ging, sloot het meest  bij  je  aan?  En  hoe  was  dit  helpend?’  De perceptie van de cliënt op de relatie is een erg belangrijke factor voor verandering. Hij lijkt weer te geven dat voor hem de relatie oké was (voor een eerste sessie).

Voorstelling van mezelf en de groepspraktijk In het kort vertel ik iets over de groepspraktijk en de verschillende disciplines onder ons dak. Daarnaast geef ik een stukje weer waar mijn achtergrond ligt. Ik haal bijvoorbeeld mijn werk in de jeugdzorg aan: ‘Ik  werk  ook  voor  de  organisatie  X  in  de jeugdzorg. Het gebeurt wel eens dat cliënten contact hebben met deze organisatie en dan vind ik het erg belangrijk, moest dit zo zijn, voor jou/jullie om te weten dat ik daar ook een opdracht heb.’  Wanneer  cliënten   samenwerk(t)en met deze organisatie, maken we hier eerst tijd voor. Wanneer niet, ga ik over naar de introductie van CDOI. Toelichting bij mijn manier van werken en het belang van CDOI Wanneer ik geen toelichting gaf aan de telefoon (meest voorkomend) De inleiding waar ik het meest tevreden over ben, gaat ongeveer als volgt: ‘Ik  werk  vanuit   wat  wel  eens  een  ‘oplossingsgerichte’  benadering  wordt  genoemd.  Naast  spreken  over  wat  u   hier brengt, besteed ik graag heel wat aandacht aan wat u wil bereiken, wat u graag in de plaats zou willen van het probleem of waar u last van hebt. Om beter te begrijpen wat voor u belangrijk is, doe ik een beroep op twee korte formulieren zoals u ze hier ziet. Zal ik ze kort toelichten? Dit document gaat via vier schaalvragen na hoe het met u gaat op individueel vlak, op relationeel vlak, op vlak van werk of opleiding en algeheel, waarbij links staat voor 0 en uiterst recht voor 10. U zet op elke as een streepje of kruisje waar u vindt dat het past. U zal zien dat ik dit dan meet en optel. Zo krijgen we een cijfer op 40. Onderzoek toont aan dat een  cijfer  onder  27,  wat  we  de  ‘clinical  cut  off’  noemen  (ik  vond  nog  geen  goede  Nederlandse   term), zou kunnen aantonen dat u in een periode zit met heel wat spanning en u op zoek bent naar hoe dingen anders kunnen. Hoe verder naar links, hoe meer die verandering gewenst is. Wanneer we dit in onze samenwerking herhalen, zien we ook snel hoe dingen voor u veranderen en beter worden. Want dat moet uiteindelijk de bedoeling zijn van de samenwerking. Wanneer er daarentegen geen verandering op gang komt, moeten we de

manier van werken onder de loep nemen. Met dit document (ik toon SRS) vraag ik op het einde van elk gesprek na hoe u de sessie ervaren hebt. Wat sprak u aan? Wat werkte en wat niet? Mijn uitleg is nogal omstandig maar u zal zien dat het in de praktijk maar heel weinig tijd  vraagt.  Zou  u  hier  eens  naar  willen  kijken?  Lijkt  u  dit  iets?’ Wanneer ik toelichting gaf aan de telefoon Ik verwijs naar ons telefoongesprek: ‘Herinnert  u  zich  dat  ik  sprak  over  de  twee  documenten   die ik gebruik als meetinstrument? Wel, hier ziet u de twee documenten. Zal ik ze kort nog eens  toelichten?’  Sommige cliënten willen nog een toelichting. Ik geef dan de toelichting zoals ik ze hierboven beschreef. Praktische tips  Voor de sessie clip ik ORS en SRS  vast  op  een  clipboard.  Het  overhandigt  de  schema’s   vlot en omdat cliënten geen tafel voor zich hebben, helpt het bij het invullen van de schema’s.  Tevens  vergemakkelijkt  dit  het  meten  van  de  score  en  kan  je  makkelijk   notities maken.  Ligt de ORS bovenaan en de SRS onderaan? Een toelichting van de ORS wanneer de cliënt de SRS voor zich heeft, zorgt uiteraard voor verwarring.  Zorg dat je over meerdere pennen beschikt en controleer of ze ook wel degelijk schrijven. Niets zo vervelend als nog een zoektocht te moeten starten naar een pen.  Bij de toelichting toon ik de formulieren aan de cliënt zodat hij mee kan lezen. Tevens houd ik een oog op mijn cliënt. Volgt hij mee, knikt hij begrijpend? Wanneer ik meen op te vangen dat mijn toelichting niet duidelijk is, stop ik en check ik de cliënt, meestal eerst non-verbaal. Ik kijk even op of nodig met mijn hand uit om ruimte te geven voor bedenkingen of vragen. Vervolgens vraag ik eventueel of mijn instructies helder waren.  Ik vraag en benadruk dat het goed zou zijn om een kruisje of streepje te zetten op de as. Sommige cliënten bieden aan om onmiddellijk een cijfer te zetten, maar dat is eigenlijk niet de bedoeling.

Maak het jezelf en vooral de cliënt comfortabel! Nagenoeg alle cliënten leken er wat voor te vinden dat vooruitgang wordt gemeten en iedereen die ik zag, wilde bij het eerste contact de ORS invullen. Cliënten voelen zich vaak eerder ongemakkelijk in een eerste sessie. Ze willen graag meewerken en willen dit ook zo goed mogelijk doen. Maak de kans dan ook zo klein mogelijk dat het proces gestoord wordt door iets banaals als het niet vinden van een pen. ORS en de relatie tot de therapie Wanneer je de cliënt vraagt om de ORS in te vullen, spreek je eigenlijk af dit te doen in relatie tot het probleem of de wens tot verandering waarvoor hij in therapie komt. Marc  Crouzen  verwoordt  het  zo:  ‘…  zorg  dat  cliënten  de  subschalen  van  de  ORS  steeds   invullen in relatie tot de reden waarvoor ze in therapie komen. Wanneer ze voor relationele problemen in therapie komen, dienen zij dit op de tweede schaal Relationeel - familie intieme  vrienden  aan  te  geven.’  (Marc Crouzen 2010)

In de eerste sessie laat ik dit achterwege. Een uitzondering op de regel vormen koppels die voor relatietherapie komen. Dit is meestal duidelijk van bij de aanmelding. Dan zal ik wel vragen om dit al in de eerste sessie in te brengen op de as 2 (relatie, intieme vrienden,

familie). In het onderstaande voorbeeld specifieerde ik dit niet voldoende, maar het leverde me wel heel wat info op. Voorbeeld Een  echtpaar  komt  in  therapie.  Bij  de  telefonische  aanmelding  laat  de  dame  weten  ‘dat het zo niet langer verder kan. Mijn man is voortdurend heel erg opgeladen en was laatst zelfs bijna agressief tegen mij en mijn vader. Dat zet onze relatie zo onder spanning! Ik zou ook willen dat hij beseft dat mijn familie er is om hem te steunen en zolang hij dat niet ziet, zal het niet beteren  tussen  ons.’ De ORS biedt al snel zicht op het probleem en/of de context. De dame overloopt de ORS en bij as 2 (relatie, intiem vrienden) blijft ze hangen. Ik merk dit op en vraag of mijn toelichting  duidelijk  was.  ‘Tja, ik weet niet zo goed wat ik  nu  moet  invullen’,  antwoordt ze. ‘Is het nu de bedoeling om mijn familie nu in mijn situatie mee te nemen of wilt u liever dat ik enkel kijk naar hoe het gaat tussen mij en mijn man?’  Intuïtief  antwoordde  ik  dat  ze  de   as misschien kon scoren met aandacht voor haar relatie maar niet los van familie en intieme  vrienden.  ‘Ja, dat lijkt me inderdaad wel het best want we wonen namelijk met ons gezin  in  bij  mijn  ouders’ Deze info was onontbeerlijk om de relatie en hoe ze nu liep te kunnen begrijpen. Zeker en vast zou deze info later naar boven zijn gekomen. Maar de situering op de tweede as en de vraag van de dame hoe ze deze moest invullen, bracht erg belangrijke context in een oogopslag  naar  voor.  Het  liet  ons  toe  om  al  in  de  eerste  sessie  ‘het  probleem’  (‘onze relatie’)  anders  te  belichten.  Het  bleek  niet  zozeer  een  relatieprobleem  tussen  man  en   vrouw, als wel hoe ze hun relatie vorm gaven in het huis van haar ouders.

Een andere reden om de link tussen probleem en therapie achterwege te laten bij de eerste instructie van de ORS is het samen zoeken langs welke weg we de oplossing zullen zoeken, of het tactisch-strategisch plan. Op welke as zullen we voornamelijk werken om ook op de andere assen vooruitgang te boeken?

Voorbeeld Een  dame  maakt  een  afspraak  op  advies  van  haar  arts.  Ze  klaagt  over  hoe  ‘weinig  energie’   ze heeft. Bovendien piekert ze veel, slaapt ze slecht en is ze heel prikkelbaar. Onlangs heeft ze haar werk tijdelijk stopgezet omdat het echt niet meer ging. In het verleden heeft ze  een  zware  depressie  doorgemaakt  en  nu  wilden  zij  en  haar  dokter  er  ‘op  tijd  bij  zijn’.   Via de ORS kom ik veel te weten over hoe een en ander speelt op as 1 (individueel). Maar ook op as 2 spelen zaken haar parten (relationeel). Haar dochter komt minder over de vloer. Haar zoon heeft een beperking die onder andere veel fysieke verzorging vraagt. Een stuk  van  de  zorg  bestaat  er  in  hem  ‘s  morgens  te  verschonen.  Deze  zorg,  die sowieso voor beiden  als  lastig  wordt  ervaren,  valt  haar  steeds  zwaarder  en  de  laatste  tijd  ‘kibbelen’  ze   veel tijdens het verzorgen. Bovendien komt haar vader met wie ze van kindsbeen een zeer slechte band heeft weer meer op de voorgrond in haar leven. Ze is nu zelfs bang dat hij opeens voor haar deur kan staan. Op as 3 (werk en opleiding) scoort ze heel erg naar links, dus laag, op de as. Bij  het  bespreken  van  de  ORS  stel  ik  de  vraag  ‘waaraan ze zou zien dat dingen beter gaan

in  haar  leven’. Cliënte: ‘  Ik  denk  dat  ik  weer  meer  zou  kunnen  genieten...’ Ik: ‘Je  zou  weer  meer  genieten…’ Cliënte:  ‘Ja,  ik  kan  weer  dingen  met  meer  plezier  doen.  En  ik  bedoel  de  gewone  dingen.  Nu   heb  ik  het  gevoel  dat  alles  ‘moet’.   Bijvoorbeeld de strijk. Er staat een berg strijk thuis, ik weet dat ik moet strijken maar de fut ontbreekt. En ik zie die berg staan die steeds maar vraagt om gestreken te worden. Ik word er moedeloos van alleen al als ik er aan denk. Terwijl dat als ik er eens even niet hoef mee geconfronteerd te worden, ik er over een paar dagen vanzelf aan zou beginnen. Ik weet dat dit onnozel klinkt, maar het zou me echt helpen.’ Ik: ‘Hoe  zou  het  helpen  als  de  was  bij  wijze  van  spreken  er  even  niet  was? Cliënte: ‘Ik  zou  tijd  hebben  om  aan  iets  anders  te  denken.  Iets  anders dan de was die er staat  en  die  ik  moet  doen,  maar  waar  ik  dan  weer  niet  toe  kom.’   Ik:  ‘Wat  zou  je  in  de  plaats  doen?’ Cliënte:  ‘Goede  vraag.  Wat  zou  ik  doen?’ Ik:  ‘Wat  deed  je  vroeger  wel  eens  dat  je  goed  deed?’ Cliënte:  ‘Vroeger,  …  ,  ging  ik  wel  eens  fietsen.  Ik  heb  er  zelf  nog  aan  gedacht.  Want  het  is   nu  net  mooi  weer.  Misschien  moet  ik  maar  eens  gaan  fietsen  inderdaad.’ We komen er toe om de was voorlopig op een plaats in huis te zetten waar ze hem niet ziet staan. Wanneer de was niet meer roept om gestreken te worden, hoeft ze zichzelf niet meer daaraan te ergeren en ook niet meer aan zichzelf omdat ze zich loopt te ergeren. (We hebben wel eerst stil gestaan bij welke spullen zij en haar zoon nog hebben om aan te doen, spullen die niet gestreken dienen te worden!) Daarnaast geeft ze aan opnieuw beter te willen slapen. Ik: ‘Wat  kan  een  goede  nachtrust  betekenen  voor  jou?’ Cliënte: ‘Ik  zou  bijvoorbeeld  nog  wel  wakker  worden,  ik  ben  een  lichte  slaper,  maar  ik  zou   misschien sneller  terug  in  slaap  kunnen  vallen.‘ Ik: ‘Wat  zou  er  anders  zijn?’ Cliënte: ‘Ik  zou  ’s  morgens  wat  vroeger  kunnen  opstaan.  Ik  heb  dat  zoals  ik  al  zei  echt   nodig.’ Ik: ‘Hoe  is  dat  belangrijk  voor  jou?’ Cliënte:  ‘Als ik kan opstaan voor mijn zoon, kan ik zelf eerst nog even aan de keukentafel zitten. Een kop koffie drinken en even naar de radio luisteren. Als ik even gewoon tijd voor mezelf heb, valt het me veel makkelijker om mijn zoon te verzorgen en niet in te gaan op zijn gemopper.’ We verkennen een aantal  technieken  die  ze  kan  oefenen  om  sneller  in  te  slapen.  ‘54321’   lijkt haar wel wat, maar ik geef haar ook de link door naar een filmpje waarin Luc Isebaert een aantal technieken uit de doeken doet om anders om te gaan met storende gedachten. De verbeteringen die de cliënte wil zien, situeren zich op de eerste twee assen (en ook op as 4, algeheel). Evolutie op as 3 (werk en opleiding) zal pas op langere termijn zichtbaar worden.  ‘Dat  volgt  wanneer  de  andere  dingen  beter  gaan.’  De bron of motor van deze verandering situeert de cliënte op de eerste as. ‘Ik  wil  af  van  piekergedachten,  van  mijn   prikkelbaarheid en van het gevoel dat steeds alles moet.’  Of  er  evolutie  is  in  de  therapie,   zullen we dan ook op deze as meten, spreken we af. Maar we verkennen hoe werken op de ene as, zichtbaar kan worden op de andere as. In de tweede sessie zal ik vragen de ORS in te vullen met speciale aandacht voor de eerste as.

Het kan ook anders. Een cliënt, ook tijdelijk niet aan het werk op doktersvoorschrift, met klachten over slecht slapen, piekeren en een verslechterde relatie met zijn vrouw koos ervoor om samen te werken op vooral de derde as. Hij wou snel weer aan het werk. De inhoud  van  zijn  job  boeide  hem  uitermate.  Het  was  eerder  de  ‘vorm’  en  de  hoeveelheid  werk   die hij niet onder controle kreeg. In de samenwerking richtten we ons erg op het voorbereiden van zijn werk. Als hij weer aan de slag zou gaan, zou ook vooruitgang geboekt worden op de andere assen. Invullen van de ORS en interpretatie van de schaal “Using  a  scale  that  is  simple  enough  for  clients  (and  therapists)  to  score  and  interpret,  not   only speeds the process, but also increases client engagement in the evaluation of the services they receive. Anything that increases participation in therapy is likely to have a beneficial impact on outcome. All scoring and interpretation of the measures are done together with clients. This not only repesents a radical departure from traditional use of assessment instruments but also give clients a new way to look at and comment on their experience  of  both  progress  and  therapy  itself.”   (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004)

Na de toelichting van CDOI komen we, naar mijn mening, tot een erg belangrijk stuk van het eerste gesprek en de rest van de samenwerking: het ijkpunt waaraan we evolutie meten, wordt vastgelegd. De cliënt wordt nu uitgenodigd om via een instrument dat tot beschouwing aanzet een stand van zaken op verschillende levensdomeinen op te maken. Waar aan het begin van een sessie de vraag ‘wat  brengt  u  hier?’  gesteld wordt, wordt nu een geheel andere manier van werken letterlijk gepresenteerd: een document met vier schaalvragen op vier vlakken die peilen naar hoe het met de cliënt gaat. Voor heel wat cliënten is het moeilijk om onder woorden te brengen wat hen naar de sessie brengt. Sommigen vragen zich tijdens het gesprek nog af of ze eigenlijk wel nood hebben aan een therapeut. Anderen weten niet hoe ze de ernst van hun situatie kunnen overbrengen. ‘Is  de   situatie  überhaupt  wel  ernstig?  Misschien  moet  ik  gewoon  ‘mijn  rug  rechten’  en  verder   gaan.’ Evenzeer kan het zijn dat de cliënt zich overspoeld voelt door problemen en ogenschijnlijk lukraak een begin zoekt of geen begin vindt. De ORS biedt hier naar mijn ervaring een heel goede uitkomst. Het biedt een structuur en een houvast aan om het probleem in te schatten op verschillende levensdomeinen en biedt zo een stuk comfort. De cliënt schaalt in De cliënt hoeft in eerste instantie niet te zoeken naar woorden om onder woorden te brengen waarmee hij zit. Bovendien schept de ORS vaak een moment van rust. Nagenoeg alle cliënten nemen de tijd om kruisjes te zetten. Wat er allemaal door het hoofd spookt, wordt nu omgezet in een kruisje op een as. Dat noopt tot reflectie en beschouwing. Je ziet de cliënt nadenken. Maar niet enkel het probleem wordt in kaart gebracht. Ook de domeinen waarbij hij nog niet stilstond, omdat ze immers geen deel uitmaken van zijn probleem,  maar  waar  we  mogelijk  nuttig  gebruik  van  kunnen  maken  om  tot  ‘een  oplossing’   te komen, komen in beeld. Ik laat cliënten alle tijd nemen die nodig is om hun gedachten om te zetten in een streepje of kruisje op de schaal. Meestal nemen cliënten ook de tijd

hiervoor. Slechts af en toe gebeurt het dat een cliënt onmiddellijk, ogenschijnlijk zonder nadenken, de ORS invult.

Voorbeeld 1 De  man  vult  op  alle  assen  zeer  hoge  scores  in.  ‘Kijk  eens  hoe  goed  het  gaat!’  lijkt hij te willen zeggen. Het was een van de eerste cliënten die ik zag. Ik had nog weinig achtergrond bij CDOI verworven en was nog erg bezig met de cijfers en de techniek. Deze score verwachtte ik niet van een cliënt die naar therapie kwam. Bij nader inzien bleek hij vooral op advies van zijn advocate te komen. Deze zou dan in staat zijn om aan de rechter aan te tonen dat haar cliënt alles in het werk stelde om iets te doen aan zijn probleem. De cliënt een ORS laten invullen door de ogen van de rechter, bracht soelaas. Op dit voorbeeld kom ik later nog terug.

Voorbeeld 2 Een man maakt voor de tweede maal een afspraak, lange tijd nadat ik hem de eerste maal had gezien. Ik presenteer hem een ORS , maar hij wijst deze af. ‘Mag ik eerst eens vertellen hoe  ongelooflijk  stom  een  mens  kan  zijn?’ Ik vreesde dat ik iets veelbetekenends over het hoofd had gezien tijdens de eerste sessie en dat hij hierover eerst wilde spreken. De SRS van de vorige sessie leek dit uit te wijzen want hij gaf eerder een laag cijfer op alle assen. Ik  leg  de  ORS  dus  aan  de  kant  en  ‘bereid  me  voor’.  Wat  bleek?  De  man  had  na  jaren   desinteresse in vrouwen zich laten raken door een vrouw. Het klikte, ze spraken vaak af, belden met elkaar en dan hebben ze een  etentje  …  alles  liep  perfect.  ‘Maar  op  het   moment dat ik mijn arm rond haar had moeten slaan, heb ik dat niet gedaan. Nu is mijn kans  verkeken.’  Wanneer  ik  vraag  ‘hoe  ik  dat  weerspiegeld  zou  zien  op  de  ORS’,  pakt  hij   het document en streept aan. Hij wilde overduidelijk laten zien dat hij in zak en as zat. ‘Kijk  eens  hoe  slecht  het  gaat.’  Zonder  evenwel  het  crisisgevoel  dat  normaal  gepaard   gaat met zulk een laag cijfer (denken aan zelfmoord, totaal gebrek aan energie, acute stresssignalen). De score stond niet in verbinding met wat hem naar therapie bracht. Dit laatste komt verderop ook aan bod.

Meten en omzetten in een cijfer Bij eIke as noteer ik de score en dan bepaal ik de totaalscore. Deze totaalscore is mijn startpunt voor het gesprek over wat de cliënt op de afspraak brengt. Het meten doe ik ook waar de cliënt bij zit. En meten gebeurt tot op de millimeter. Het brengt meer nuance en dat komt later in het proces van pas. Wanneer later het ijkpunt drie millimeter verschuift, kan je dit aangrijpen om verandering uit te vergroten. De omgezette score is ook het eigenlijke ijkpunt voor de volgende sessies. Het is deze score die ik inbreng in een grafiek. Ik doe dit tijdens de sessie of nadien. In de eerste sessie is dit van minder belang. Pas vanaf sessie twee is er immers een curve die de cliënt mee kan volgen. In de handleiding, zowel van Barry Duncan als van Mark Crouzen, wordt enkel de totale score bijgehouden. Naast de totale score die ik in de grafiek opneem, houd ik eraan om toch ook de ORS zelf bij te houden. Je kan dan later nog zien op welke assen er

vooruitgang of achteruitgang was. Wanneer je nadien enkel de totaalscore hebt, kan je de verschillen op de individuele assen niet meer vergelijken.

Voorbeeld Een cliënt scoort bij een eerste contact een totaalscore van 23,1 (individuele as: 4,2; relationele as: 7,7; as sociale contacten: 4,4; algeheel: 6,8). We spreken af dat we het probleem waarvoor hij komt speciale aandacht geven op de eerste as (individueel). Bij het tweede contact heeft hij een totale score van 18,8 (individuele as: 5,1; relationele as: 3,5; as sociale contacten: 5,2; algeheel: 5). Op basis van de algehele score zie je enkel de daling van 4,3 punten. Door de scores op de verschillende assen te kunnen vergelijken, krijg je een meer gevarieerd beeld. Hier kan je zien dat de score op de individuele as, waar de cliënt op wilde vooruitgaan, toch vooruitgang toont, ongeacht het lagere algemene cijfer. Er is iets gelukt of beter gegaan. Welke vooruitgang werd geboekt? Hoe slaagde hij erin vooruit te gaan op de schaal? Ik:  ‘Ondanks de daling van de algemene score, merk ik een lichte stijging op de individuele as?’ Cliënt: ’Oh,  dat  had  ik  zo  niet  opgemerkt…  Het  was  alleszins  niet  de  bedoeling.’ Ik: ‘Ja  (ik  wijs  naar  de  as),  het  lijkt  wel  een  lichte  vooruitgang  …’ Cliënt:  ‘Tja,  misschien  dan  toch  …’ Ik: ‘Misschien  iets  kleins,  waar  je  zo  niet  direct  bij  stilstaat  als  verandering.’ Cliënt: ‘Ja,  ik  moet  zeggen,  de  ruzie  was  misschien  minder  hevig  …   Zoals ik al zei, heb ik deze week toch nog flinke discussies gehad met mijn vrouw. En vaak is het zo dat we dan beginnen  roepen,  en  dat  is  nog  gebeurd,  maar  misschien  is  het  gewoon  dat  …’ Ik:  ‘Gewoon?’ Cliënt: ‘Wel,  twee  keer  heb  ik  gedacht:  ik  ga  hier  niet  staan roepen. Waar zijn we mee bezig,  dacht  ik,  en  ik  heb  de  lits  van  de  hond  genomen  en  ben  naar  buiten  gegaan.’ … En er is een uitzondering gecreëerd. Ik ga hierbij heel omzichtig te werk. ‘Zou  het  kunnen   dat…?   Het is een lichte vooruitgang. Misschien is er u toch nog iets kleins overkomen dat er  niet  direct  uitspringt  als  je  je  week  overloopt’. Ik wil de verandering niet opdringen want ze is ook maar klein. Eerder wil ik uitdagen tot speuren naar een heel kleine uitzondering.

Praktische tips:  Wanneer de cliënt zichzelf ingeschaald heeft, meet ik op, maar pas nadat ik hem bedankt heb om zo zorgvuldig te zijn bij het invullen van de ORS. Heel wat mensen twijfelen  zichtbaar  of  ze  het  wel  ‘goed’  hebben  ingevuld.   Vaak door op te merken dat ze ‘het  wel  willen  proberen  maar  niet  weten  of  het  wel  klopt’. Of ze merken op ‘dat  het  wel  moeilijk  is  om  er  een  cijfer  op  te  plakken.’  Op dit moment in het proces heeft de score ook enkel betekenis voor mij en ik wil hen dan ook bedanken voor de medewerking (cliënten werken meestal graag mee).  De volgende tip haalde ik bij Marc Crouzen. Het lijkt iets heel kleins, maar het maar maakt veel verschil. Zorg dat je een lat van veertig centimeter hebt. Deze leg je tegen de as en je brengt ter hoogte van het lijntje of kruisje een streepje met (afwasbare!) stift op de lat aan. Dan leg je het streepje gelijk met de nul van de volgende as en zo meet je verder tot je de vier assen gemeten hebt en een score op veertig bekomt. In

het andere geval noteer je vier scores met een getal achter de komma en moet je deze optellen. Zeker als de cliënt blijft praten, is het moeilijk tellen. Bij een vergissing moet je natellen en verlies je tijd. De lat van veertig centimeter betekent net iets meer comfort.

Interpretatie Eerst licht ik de totaalscore toe. De opgetelde score op de verschillende assen geeft een score op 40. Deze score weerspiegelt de algemene (on)tevredenheid. Barry Duncan spreekt hier over de mate van  ‘distress’  die  gemeten  wordt.  Wanneer  de  cliënt  onder  de  clinical  cut   off scoort, zeg ik iets in de zin van: ‘Je opgetelde score geeft een cijfer van 15,7. Dit is een stuk  onder  de  ‘clinical  cut  off’  waarvan  ik  sprak.  Zulk  een  cijfer  lijkt  te  zeggen  dat  je  een   turbulente periode doormaakt en op zoek bent naar hoe dingen anders kunnen? Kan dit kloppen voor jou?’  Of:  ‘Je lijkt best een moeilijke periode door te maken en bent op zoek naar hoe dingen weer anders, beter kunnen? Voelt dit ook zo aan voor jou?’   Toelichting bij deze introductie Ondervinding leert me dat bij deze toelichting best twee elementen aanwezig zijn. Het tijdsaspect - de moeilijke periode of tijd moet benadrukt worden - én de wens tot verbetering of verandering. Cliënten reageren daar heel vaak op door ofwel te benadrukken dat ze inderdaad een moeilijke periode doormaken. Waarmee ze indirect ook uitdrukken dat het ooit anders was. Of ze beamen dat ze graag verbetering wensen. In het laatste geval zou je kunnen afleiden dat:  ze ooit lager scoorden en ze dus al iets ondernamen zodat het beter ging. (Wat? En wat  nog?  …)  het ooit beter ging en kan je aandacht hebben voor wat er toen anders was. (En wat nog?...) Ik let erop dat ik praat over het cijfer dat zich onder de 25 bevindt en niet de cliënt. Ik blijf uitdrukkelijk een verschil maken tussen de cliënt en zijn probleem en het cijfer dat zijn probleem vertegenwoordigd. Daarnaast relativeer ik het cijfer door aan te geven dat wat het cijfer vertegenwoordigt, mijn grootste interesse wegdraagt. Cliënten laten nogal eens, heel voorzichtig, als om geen kritiek te geven op mijn manier van werken, blijken dat hun probleem niet zomaar in een cijfer te vatten is. Ik relativeer en benadruk tegelijkertijd het belang van het cijfer.

Daarnaast ondervond ik dat aandacht voor de juiste gevoelstaal erg belangrijk is. Zoals verderop beschreven, kan je de scores indelen van zeer ernstig tot minder ernstig. Ik moet de juiste ernst, passend bij de score, inschatten en deze weergeven om op de golflengte van de cliënt te komen. Vooral het onderschatten van de ernst kan storend zijn in het proces. Een eerder cynisch antwoord kan erop wijzen dat de cliënt zich niet voldoende gerespecteerd voelt op dit vlak. Wanneer ik niet genoeg op de zwaarte inspeel, stopt de cliënt immers energie in het overtuigen van zijn therapeut dat het hem echt wel niet goed gaat. Wanneer je daarentegen licht overdrijft of zo overkomt, kan de cliënt zelf bijstellen. Het is beter de ernst te overschatten. De cliënt kan dan afzwakken of de therapeut geruststellen dat het niet zo slecht gaat. De formuleringen zoals Marc Crouzen ze gebruikt, doen het erg goed. En de scores van

cliënten lijken overeen te komen met hoe ze de dingen op dat moment ervaren. Wanneer cliënten toch hun score bijstelden, was dit omdat de toelichting bij de schalen niet duidelijk overkwamen. Tot nu toe had ik één cliënt die zijn score bijstelde. Hij stelde naar beneden bij maar  de  score  bleef  binnen  dezelfde  ‘ernstcategorie’.  

Voorbeeld Een koppel komt omwille van relatieperikelen bij mij. Bij het nameten en omzetten van de score springt in het oog dat mevrouw een score geeft van om en bij de 1. Haar man geeft een score van om en bij de 9! Na het overlopen en samen interpreteren van dit grote verschil merkt de man op dat hij de toelichting misschien niet goed begreep. Hij had met de 9 de gevoelens voor zijn vrouw uitgedrukt en niet hoe het er nu in de relatie aan toe ging. Anders begrepen schaalde hij zich lager in. (Maar de 9 bleef wel nuttig om in te zetten in de sessie natuurlijk.)

Verderop volgt nog een voorbeeld over een jonge cliënt die zijn score naar beneden bijstelde. De algemene score nagaan Wanneer ik de score meedeel en aangeef dat hun cijfer onder dan wel boven de cut off is, vraag  ik  steeds  ‘of dit kan kloppen, of dit ook  zo  aanvoelt  voor  hen’. Meestal wordt dit bevestigd. Toch vraag ik het expliciet. De score vertegenwoordigt immers hoe dingen eraan toegaan en hoe ze beleefd worden in hun leven en dan moet het ook kloppen voor hen. Ik wil ermee benadrukken dat ik geïnteresseerd ben in hoe de dingen voor hen zijn in plaats van het cijfer een oordeel te laten vellen. In het volgende voorbeeld kreeg ik hierdoor nog meer specifieke info, doordat de cliënt zijn cijfer naar beneden bijstelde.

Voorbeeld Een moeder vergezelt haar zoon naar therapie. Beiden vullen ze een ORS in. Aan moeder vraag ik de ORS in te vullen vanuit het standpunt van haar zoon. De score is 15,3. De zoon vult de ORS voor zichzelf in en ik bereken een score van 26,2. Tussen beide scores ligt een verschil van 10,9 punten. Ik  licht  de  cut  off  toe  en  deel  de  beide  scores  mee  en  vraag  hen  ‘of  dit  zo  voor  hen  kan   kloppen’.   Moeder bevestigt dat voor haar score. Voor de zoon vormde mijn vraag de aanleiding  om  zijn  punt  naar  beneden  bij  te  stellen  naar  ’22  of 23’.  Opnieuw  is  hier  niet  het   punt van het eerste belang, wel wat er achter de score schuilt. Gevraagd naar verduidelijking zegt hij dat hij toch wel op enkele vlakken naar verandering zoekt, meer dan de 26 laat zien. ‘Zo  goed  gaat  het  me  ook  weer  niet’  en dat zette de deur open voor een gesprek over wat hij dan toch veranderd wil zien of wat beter kan. Daarnaast leek het ook een aansluiting te zijn bij de visie van zijn mama, wat nog andere mogelijkheden biedt.

Meer achtergrond bij de score Een eerste ruwe maar belangrijke indeling van het cijfermateriaal kan je maken aan de hand van de cut off. Er tekenen zich vanuit deze invalshoek twee groepen cliënten af. Een groep die lijkt aan te geven dat er geen probleem is waarover de therapeut zich zorgen moet maken -cliënten met een score boven de 25- en een groep die aangeeft dat ze problemen ondervinden waar ze in therapie aan willen werken. De scores onder de 25 worden verder opgedeeld in twee categorieën: 13 -25 en alles kleiner dan 12. Op pagina’s  8  tot  11  in  het   bijgevoegde document van Mark Crouzen vind je deze informatie, verder uitgewerkt, terug. Score boven 25 en hoe er mee omgaan Je kan je afvragen wat mensen met een score, zelfs ver boven de cut off, naar therapie brengt. Barry Duncan zegt hierover dat deze groep van cliënten of een specifieke vraag heeft ofwel een vraag stelt naar persoonlijke groei. Nog een andere mogelijkheid is dat we te maken hebben met een gemandateerde cliënt. Hieronder een voorbeeld van een ‘gemandateerde’  cliënt. Het was ook een van mijn eerste cliënten. Mijn CDOI achtergrond was niet zo uitgebreid. Ik had erg veel aandacht om het cijfer te begrijpen maar eenmaal het duidelijk  was  dat  de  cliënt  ‘een  gemandateerde’  cliënt  was,  kwamen  de  sessie  in  een   ‘stroomversnelling’.

Voorbeeld Een dertigjarige man is met zijn vriendin op de afspraak. Zijn vriendin licht toe dat ze meekomt om de stap naar therapie te verkleinen voor haar vriend. Alleen zou hij niet komen en het is hij die problemen heeft. Ik vraag hen de ORS in te vullen. Bij de man gaat dit heel erg snel. De score van de man ligt ruim boven de cut-off (ergens rond de 35). Dame geeft een score van om en bij de 27. Ze wil haar ORS als eerste toelichten. Ze benadrukt dat, bij het overlopen van de assen, met haar alles goed gaat en voor zichzelf geen baat ziet bij therapie. Ik wend me dan tot haar vriend. Bij het overlopen van de verschillende assen krijg ik veel voorbeelden van hoe goed het wel gaat. Soms krijg ik een heel klein stukje beeld van moeilijkheden waar hij vroeger mee kampte. ‘Ik  heb  vroeger   wel  drugs  gebruikt  maar  dat  ligt  achter  me’.   ‘Er  is  een  periode  geweest  dat  ik  wel  eens   agressief  werd.’  Vroeger  deed  ik  veel  geld  op  aan  drugs  en  uitgaan  maar  dat  kon  niet   verder  zo  en  dan  ben  ik  veranderd’. Maar steeds keerde hij terug naar hoe goed ze het nu hadden. ‘Ik  heb  nu  mijn  vriendin  ontmoet  en  we  willen  gewoon  fijn  met  elkaar  leven,  een   gezinnetje  zijn.’  Zijn  vriendin beaamde heel erg hoe goed het wel ging met haar vriend en met het vormen van een gezinnetje. ‘Maar  wat  brengt  je  dan  naar  hier?  Jullie  hebben   beiden een score die inderdaad laat zien dat het jullie goed gaat. Wat kan ik dan eventueel voor  jullie  doen?’  Niets  eigenlijk,  eigenlijk  gaat  goed…’   Dan viel het me in dat er misschien druk meespeelde van anderen (familieleden, de jeugdrechter – de dame in kwestie had een kindje uit een vorige relatie -, ...). Ik  probeerde  met  ‘wie dan misschien wel baat had dat  ze  naar  mij  kwamen’. Hun antwoord deed het gesprek kantelen. De man was sedert een tiental maanden gestopt met cocaïnegebruik. Maar over een half jaar moest hij ‘voorkomen’  omwille  van  (druggerelateerde)  feiten  uit  het  verleden.  Zijn  advocate  had   hem geadviseerd om naar een therapeut te gaan om zo te laten zien dat hij er toch alles aan deed om normaal en drugsvrij te leven. Hij wilde goed meewerken met zijn advocate. De  therapie  kreeg  onder  meer  ‘body’  door  hem  een  ORS  voor  te  leggen  ingevuld  vanuit  de  

ogen  van  de  rechtbank.  ‘De  rechter’  schaalde  hem  in  en  dat  leverde  een  score  op  die  toch wel een stuk onder de cut-off lag (rond de 15). In de verdere sessies werd deze ORS, samen met de eigen ORS, een uitgangspunt. We werkten mee vanuit de visie van de rechtbank en langzaam groeide het punt van de ORS vanuit de rechtbank toe naar de clinical cut-off.

Over  een  score  zoals  hierboven  beschreven,  zeggen  de  auteurs  van  ‘The  Heroic  client’  ( Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) : ‘the  goal  is  not  to  kick  them  out  of   therapy,  but  to  keep  them  engaged’. De flowchart van het Brugs Model komt hier van pas. Gezien vanuit de flowchart (dr. Luc Isebaert, 2007) benader je de gemandateerde als een cliënt in een vrijblijvende relatie. Een werkzame strategie is hier dat de therapeut ‘een   zekere eerbied aan de dag legt voor het leven van de cliënt, voor zijn vaardigheden en verworvenheden  en  alles  wat  daarmee  samenhangt’  (dr. Luc Isebaert 2007), en werkt via de verwijzer. Wat wil hij verwezenlijkt zien en hoe kan de cliënt een manier vinden om, in dit geval, van de rechtbank af te geraken? Een score boven de cut-off betekent dus hoegenaamd niet dat er geen werk is.

Volgend op de eerste sessie hebben we in de vijf volgende sessies gewerkt naar de rechtszitting. De eigen score op de ORS bleef redelijk stabiel: ‘We  doen  niks  anders   want wat en hoe we het doen is goed genoeg, alleen moet de rechter overtuigd  worden.’ Onderwerp van gesprek werd in eerste instantie hoe de rechter overtuigd kon worden dat dingen nu echt anders waren. Wat zou er voor de cliënt anders moeten zijn? Het hebben van werk of op zijn minst een dagbesteding leek erg van belang. Via de wondervraag kwamen we uit bij hoe belangrijk bijvoorbeeld buitenlucht was. Hij kon heel levendig beschrijven wat, zittend op een tractor, ‘de  geur  van  vers  gemaaid  stro  met  hem  deed’. De vader van de man bleek een landbouwbedrijf te hebben waar hij wel eens ging werken. Zijn behoefte om te gebruiken, verdween echt ver naar de achtergrond. ‘Kon  hij  misschien   weer  meer  aan  de  slag  bij  zijn  vader?’ Langzaam brachten we, heel concreet, in kaart hoe een drugsvrij leven er uitzag. ‘Wat  deed  zij  om  hem  daarin  te  steunen  en  hoe  liet  hij  zich   ondersteunen  door  haar?’ Steeds met oog voor hoe de rechter dit aan hem zou kunnen zien. Zo kreeg de advocate heel concreet materiaal in handen om te pleiten voor probatie of  zelfs  opschorting  van  een  celstraf.  Langzamerhand  steeg  ook  de  score  van  ‘de  rechter’.  

Score tussen 13 en 25 Ik stel mijn taalgebruik af op het cijfer dat de totaalscore weergeeft. Bij scores binnen deze categorie  spreek  ik  eerder  van  ‘een  probleem’,  ‘iets  dat  je  dwars  zit’,  ‘iets  dat  je  veranderd   wil  zien’,  ‘waar  je  last  van  hebt’,  ‘dat  voor  verbetering  vatbaar  is’.  Marc  Crouzen  hanteert  het   volgende: ‘Scores  onder  de  stippellijn  geven  aan  dat  u  valt  onder de groep mensen die in therapie zijn en zeggen dat ze een aantal aspecten van hun leven graag zouden willen

veranderen. U bent nu niet in een crisis. Er zijn ook dingen in uw leven die goed gaan, klopt dat?’ (Mark Crouzen, 2010) Ik houd me erg aan deze verwoording, zeker naarmate de score meer naar 23 neigt.

Score onder de 13 Cliënten  die  zich  onder  deze  grens  scoren,  lijken  aan  te  geven  dat  ze  in  ‘serieuze   moeilijkheden  zitten’. Mark Crouzen spreekt van cliënten die een crisis doormaken. Hier benadruk ik tijdens de sessie in eerste instantie niet de verandering. Wel ga ik attent proberen luisteren naar wat de cliënt doormaakt of doormaakte. Ik maak gebruik van vragen als: ‘Kan  je  kort  vertellen  wat  je  meemaakte?’  En  ‘Wat was het ergste dat je hierin aangreep?’   Toegepast  binnen  de  ORS  wordt  dit  dan:  ‘Oh, deze score is erg laag. Dit lijkt wel of  u  een  crisis  doormaakt.  Mag  ik  dat  zo  zeggen?’ Of ‘Wat  maakt  dat  je  zulk  een  lage  score hebt?  Kan  je  me  kort  vertellen  wat  je  meemaakte?’ Gevolgd  door  de  tweede  vraag:  ‘Wat was het  ergste  hierin  dat  je  overkwam?’

Gaandeweg  merkte  ik  op  dat  mensen  in  deze  groep  wel  vaker  begonnen  over  ‘slechte   gedachten’  of  ‘donkere  gedachten’  die  ze  hebben. Of ze vermeldden terloops dat het voor hen op ‘op  deze  manier  mocht  stoppen’  of ‘dat  het  geen  zin  had’. Wanneer cliënten deze gedachten uitspreken, maak ik tijd om hier eerst op in te gaan. Om in te schatten welke plaats deze gedachten innemen en om na te  gaan  hoe  ‘concreet’  eventuele  plannen  zijn.

Voorbeeld Een cliënt komt bedrukt de ruimte in. Hij ziet er zichtbaar zorgelijker uit dan tijdens de vorige sessies. Wanneer ik hem vraag de ORS in te vullen waarschuwt hij dat zijn score heel diep naar beneden zou gaan. ‘En  moest  je  me  het  eergisteren  gevraagd  hebben,  ik  zat   toen  nog  dieper.’ Ik:  ‘Oh,  er  is  heel  wat  gebeurd  de  afgelopen  week?’ Cliënt: ‘Daar  mag  je  zeker  van  zijn,  ja.’ Ik: ‘Mag  ik  je  vragen  om  toch  even  de  ORS  te  bekijken?  Of  geven  we  voorrang  aan…? Cliënt: (neemt ORS aan) ‘Geef  maar.  Ondertussen  gaat  het  al  wat  beter  en  lukt  dat  wel.   Maar eergisteren was dat niet waar geweest. Of alles stond hier ergens (wijst met pen naar  links  op  de  assen).’ Hij zet een kruisje heel erg naar links. In dit geval meet ik ook niet na. Hij maakt duidelijk zijn  ‘punt’  waarmee  hij  lijkt  aan  te  geven  ‘Hé,  kijk  naar  mij.  Het  gaat  echt  niet  goed  met   me!’ Ik: ‘Dit  hoef  ik  niet  na  te  meten.  Het  verschil  met  de  andere  keren  is  enorm.  En  had  ik  je  het   eergisteren gevraagd,  stond  je  zelfs  nog  lager  zeg  je?’ Cliënt: ‘Ja.  Toen  dacht  ik  echt:  zo  hoeft  het  allemaal  niet  voor  mij’. Ik: ‘Zo   hoeft  …  het  …  niet  verder?  Het? Cliënt: ‘Mijn  leven’.  ‘Pas  op  nu  is  die  gedachte  al  wat  weggeëbd  he  maar,…’ Ik: ‘Kun  je  me  toch  iets  meer  zeggen  over  die  gedachte?  Waar  dacht  je  concreet  aan?’ Cliënt: ‘Dat  ik  mezelf  iets  zou  aandoen,  ergens  tegen  zou  rijden’ Ik:  ‘Hoe  was  het  om  die  gedachte  te  hebben?’

Cliënt:  ‘Serieus beangstigend’ … De man zijn score nam een duik naar beneden. Het ijkpunt of de eerste score lag rond de 12. Vandaar was hij ondertussen geëvolueerd naar om en bij de 20. De score nam een duik onder  de  10  en  was  zacht  uitgedrukt  ‘verbazingwekkend’.  Het  maakte  me  erg  bezorgd. Voor ik het gesprek verlegde naar wat de cliënt er weer bovenop zou helpen, wilde ik nagaan hoe concreet eventuele zelfmoord gedachten waren. Even later vernam ik de reden van deze duik. Dit had niet met het probleem te maken waarvoor hij in therapie kwam.  Er  was  sprake  van  een  zogenaamde  ‘bitch  ditch’.  ‘Een ‘bitch  ditch’  zou  je  een  kuil  die  bedriegt  kunnen  noemen.  Er  is  dan  een  externe  factor  die   niets met de therapie te maken heeft, bijvoorbeeld een tegenvaller op het werk. Laat je niet verleiden in zitting  …  alleen  maar  over  die  externe  (negatieve)  factor  te  praten.  Doe  zo   weinig  mogelijk  en  zorg  er  dus  ook  voor  dat  de  thema’s  van  de  andere  zittingen  aan  bod   komen.  We  weten  dat  er  een  grote  kans  is  dat  de  score  in  zitting  …  weer  binnen  het   trajectum zal  vallen’. (Marc Crouzen 2010) Bovenstaande cliënt had de politie over de vloer gekregen. Ze wilden hem spreken over een meisje van 17 dat hem vernoemde als zijn vader. Hij had deze kwestie ook met zijn vrouw besproken en dit had heel wat ‘turbulentie’  veroorzaakt in zijn gezin. Dat neemt natuurlijk niet weg dat er altijd genoeg aandacht besteed moet worden aan eventuele zelfmoordgedachten. Overlopen van de verschillende assen of subschalen ORS Ik stel meestal het volgende voor: ‘Overlopen  we  de  assen één voor één of wilt u dat we eerst  stil  staan  bij  een  bepaalde  as’? Ik laat me hier leiden door de cliënt. Meestal begin ik gewoon met de eerste as. Het lijkt het meest voor de hand liggende en ik vermijd dat de cliënt weerstand krijgt tegen een eventuele voorkeur van mij.  Bij elke individuele score heb ik aandacht voor mogelijke problemen voor de cliënt en hoe dit een probleem is. Interessant hier is om de taal van de cliënt op te pikken. Hoe benoemt hij zijn probleem? In welke taal beschrijft hij de gevolgen ervan op zijn leven?  Daarnaast verbreed ik naar wat maakt dat hij toch nog staat waar hij nu staat. Het geeft meestal onmiddellijk een beeld van mogelijke resources. Ik  kies  ervoor  de  ‘probleemfactoren’  in  kaart  brengen  en  dan  pas  te  vragen  naar  wat er wel goed loopt. Bij elke as eindig je zo met iets hoopgevends of iets positiefs. Hoge of lage cijfers op de deelassen en taalgebruik Wanneer een cijfer op een as meer naar de 7 neigt (en daarboven) bevraag ik minder wat het probleem vormt maar maak ik bijna uitsluitend taal rond wat er allemaal goed loopt. ‘Oh,  op  de  as  ‘relaties’  lopen  dingen  echt  wel  goed!  Kan  je  me  daar  meer  over  vertellen?’ Naarmate de cliënt zich een score geeft tussen 7 en 0 vraag ik na wat er een probleem vormt en hoe dit een probleem is. Ook  spreek  ik  in  andere  ‘gevoelstermen’:  ‘Oh,  op  deze  as  zie  ik   dat  dingen  u  echt  wel  serieus  parten  spelen’,  ‘ten  opzichte  van  de  andere  as  lijkt  u  te  willen   zeggen dat u echt wel op zoek bent naar verandering. Gevolgd  door  ‘wat gebeurt er hier?’ Ik kies er bewust voor om te spreken in de tegenwoordige tijd. Cliënten geven immers aan dat ze het op dit moment zwaar hebben. Verbreding van de schaal

Bij het overlopen van de verschillende schalen verbreed ik steeds. Hiermee doel ik op het verkennen van andere posities op de as. Dit zowel naar beneden als naar boven. Het verkennen van posities op de as naar boven kan aanwijzingen geven in welke richting de therapie kan bewegen. Ook vormt dit een overgang naar het peilen naar verwachtingen die mijn cliënt ten opzichte van mij als therapeut heeft. Bij het verkennen van posities naar links op de as – gecombineerd met de vraag naar hoe de cliënt het klaarspeelde weer hogerop te komen - kunnen we heel wat helpende factoren uit de omgeving en persoonlijke resources naar boven laten komen. Op dit moment kan je ook wel  de  ‘heroic  stories’  oppikken.  Bij  het  verbreden  op  de  schalen  wordt  de  ORS  dan  echt  een   instrument tot verandering. Het verbreden lukt ook niet altijd in detail, omwille van diverse redenen. Soms blijft het eerder  bij  een  globale  verkenning,  ‘goede  perioden  en  minder  goede  perioden’.  In  het   ‘therapie’-gedeelte van de sessie kan ik hierop dieper ingaan. Praktisch Het is erg belangrijk om vriendelijk maar enigszins beslist de cliënt te leiden. De ORS is een instrument dat de eigenlijke therapie voorafgaat en moet dus in zekere zin beknopt zijn. In de beperkte tijd moet je dus aandacht kunnen besteden aan de vier assen en aan elke as afzonderlijk: wat is ‘het  probleem’  en  wat  is  de  uitzondering  erop,  wat  loopt  nog  goed.  Dit   zonder de cliënt te bruuskeren of je werkwijze op te dringen. In de eerste sessie daarentegen, merk ik, zal een groot deel van de tijd naar de ORS gaan. Meestal meer dan in andere sessies. Zeker wanneer meer dan één cliënt een ORS invult zoals bijvoorbeeld bij een echtpaar of ouder(s) die met hun kind komen. Onderstaand voorbeeld beschrijft hoe de ORS een meetinstrument en een instrument tot verandering is.

Voorbeeld Vader vraagt om zijn zoon van zestien bij zijn thuis te zien. De jongen komt er niet meer toe zijn huis te verlaten. Vanaf mei weigert hij school te lopen. De hele grote vakantie sluit hij zich op en nu mist hij ook de start van het schooljaar. Wat vader en grootmoeder erg verontrust,  is  dat  hij  zich  ook  meer  en  meer  op  zijn  kamer  ‘verschanst’  en  steeds  minder   contact met hen heeft. Tijdens de gesprekken blijkt de jongen een steeds groter wordende angst te hebben om het huis te verlaten. Ik:  ‘Wat  bleef  je  bij  van  de  vorige  sessie  waar  je  eventueel  nog  iets  mee  gedaan  hebt?’ Cliënt:  ‘Die  lijnen  waarop  ik  die  streepjes  moest  zetten’.   Ik:  ‘En  op  welke  manier  ben  je  daar  dan  nog  mee  bezig  geweest?’ Cliënt:  ‘  Ik  heb  de  hele  week  erop  gelet  hoe  ik  dat  lijntje  verder  kon  krijgen’.   Ik:  ‘Waw,  je  bent  echt  aan  de  slag  gegaan.  Hoe  is  dat  geweest?’ Cliënt:  ‘Ja,  ik  bedoel,  ik  wil  ook  dat  het  beter  gaat  met  mij.  Ik  wil  wel  naar  school  maar   momenteel kan ik dat nog niet. Dus ik weet niet hoe of ik dan echt vooruit ben gegaan. Maar  ik  was  er  wel  mee  bezig  in  mijn  hoofd’. Ik:  ‘Wat  doet  je  denken  dat  je  misschien  toch  een  stapje  kan  zetten?  Misschien  niet  echt   een centimeter, maar toch al in de richting? Cliënt: Wel, nadat we verleden week ons gesprek hebben gehad, ben ik aan het denken geweest en dan op een morgen ben ik toch beneden gaan eten en heb ik bij mijn oma aan tafel gezeten.

Ik: Je dacht na en dan ben je de volgende morgen naar beneden gegaan? Cliënt:  ‘ja  zoiets ongeveer’.

Bijna de gehele sessie hebben we ons op en neer bewogen op de ORS. Want de jongen had nog verder nagedacht over hoe het streepje kon verschuiven. Tijdens het verdere gesprek bleek dat hij in zijn hoofd al een stuk verder was geweest dan een centimeter. Hij had al gedacht om eens met zijn grootmoeder naar buiten te gaan, naar de winkel. We spraken over hoe het zou zijn om buiten te zijn en waar hij de avond dat dit gebeurde dan zou staan. En wat zijn oma zou denken. Waarover zou zijn oma verbaasd zijn en hoe zou dit de tweede as (relaties) beïnvloeden? En waar op de as zou hij zijn vader kunnen verbazen? Wanneer zou hij klaar zijn om de sport te gaan doen die hij graag zou doen en waar op de derde as staat hij dan?

Verwachtingen van de cliënt Na het inschalen en de interpretatie van ORS peil ik naar de verwachtingen van de cliënt ten aanzien van mij als therapeut. Meestal doe ik dit erg letterlijk: ‘Wat  zou  ik  voor  jou   kunnen  betekenen?  Wat  kan  mijn  rol  zijn?’ Hier brengt de cliënt zelf als het ware een stukje flowchart  in.  ‘Ik  moet  een  duwtje  in  de  rug  hebben,  misschien  gewoon  wat  aanmoediging   om  de  dingen  terug  op  te  pakken  die  me  er  vroeger  bovenop  hielpen’.  ‘Ik  wil  tips  en  advies’.   ‘Ik  wil  gewoon  mijn  ei  kwijt’.  De  volgende  stap  is  dan  deze  verwachtingen verfijnen. Hier kan ook de link gelegd worden naar de ORS: ‘Ik  hoor  dat  het  een  stukje  beter  of  minder   slecht zou zijn moest je daar staan. Hoe zou ik je daarbij kunnen helpen? Hoe zie je mijn rol hierin?’ Ook wanneer ik niet kon verbreden op de schaal, ligt hier een mooie koppeling naar de ORS die veel info kan opleveren: hoe zou ik op de ORS zien dat je op de goede weg bent? Wanneer zie ik dat we op de juiste weg zijn? Wat kan ik bieden Na het stuk rond de verwachtingen ga ik even in op verandering van gewoonte. Ik waarschuw dat therapie en de oefeningen of tips geen wondermiddel zijn en verandering van gewoonte meestal eerder langzaam gaat. Maar dat cliënten van mij alle ondersteuning kunnen verwachten die ik kan bieden. Therapie - doel - schaal Hier  komen  we  bij  de  ‘body’  van  de  therapie.  Maar  omdat  in  de  eerste  sessie  het  verkennen   van de ORS meer tijd inneemt, is dit stuk korter dan in de volgende andere sessies. Vaak laat ik het hele ORS-gebeuren volgen door de mirakelvraag. Door omstandig met de ORS aan de slag te zijn geweest, blijven we toch relatief kort in het hier en nu. Van wat al eens lukte, kan je snel weer uitkomen bij wat toch minder goed is gegaan. Misschien omdat het document er de cliënt ook steeds aan herinnert. Het ligt meestal zichtbaar voor hem. Daarom introduceer ik graag de mirakelvraag. Ze kan cliënten verder weg voeren van het hier en nu en echt laten dromen. Er zijn in mijn beleving maar weinig cliënten die geen lach(je) op hun gezicht of lippen kregen wanneer ze met deze vraag bezig waren. Na de wondervraag introduceer ik opnieuw een schaal en bewust niet de schaal van de ORS waarop het hier en nu is aangeduid. De schaalvraag stel ik gewoon woordelijk en gebruik ze

eerder als een toenaderingsschaal. Op de vraag waar ze staan ten opzichte van het wonder en wat maakt dat ze daar toch al staan, komt vaak toch nog wat nieuwe info. De volgende vraag is dan de vraag naar de eerste kleine stap richting het wonder. In dit stuk van de sessie zal ik ook extra aandacht hebben voor de verwachtingen van de cliënt. Wanneer ze aanmoediging vragen, zal ik nog meer coping-vragen stellen. Wanneer ze vooral tips willen zal ik tips geven. Dus vaak krijgt de sessie ook een andere inhoud. En geef ik bijvoorbeeld meer psychoeducatie. Hoe reageert het lichaam op stress en op welke manieren kan je ermee omgaan? Bij echtparen licht ik vaak een stukje communicatietheorie toe: betrekkings –en inhoudsniveau, binnenkant-buitenkant-overkant.

Voorbeeld Een cliënte zoekt me op na doorverwijzing van haar psychiater. Deze maakt zich zorgen over de band die ze met haar ouders heeft. Het zou goed zijn om tijdens de gesprekken daar veel aandacht voor te hebben. Daarnaast heeft ze erg veel last van dwanggedachten. Deze laatste zijn er vooral tijdens autoritten. Ze rijdt met de voortdurende angst om beboet te worden. Als gevolg daarvan let ze nauwgezet op verkeerssignalisatie, of er camera’s  zijn,  of  de  politie  soms  achter  haar  rijdt.  Wanneer  ze  thuis  is  of  op  het werk aankomt, blijven haar gedachten uitgaan naar haar reisweg en of ze toch niets over het hoofd zag. Als verwachting ten aanzien van mij laat ze weten dat, naast praten over de relatie met haar ouders, ze tips en oefeningen verwacht om anders om te gaan met de dwanggedachten en ook een stukje aanmoediging.

Cliënte:  ‘Ik wil stilaan een oplossing voor mijn probleem. Ik weet wel dat dit niet ineens kan maar toch stilletjes aan. Ik wil dat het vanaf nu langzaamaan beter gaat.’   IK:  ‘Oké. Mag ik een voorstel doen? Ik stel voor dat we nu nog twee dingen doen. Ik zou erg graag eens nagaan wanneer er momenten zijn dat het net dat ietsje beter gaat, of laat ons zeggen:  minder  slecht.  En  wat  je  dan  precies  doet  tijdens  zo’n  autorit.  En  daarnaast  kunnen   we eens kijken welke oefeningen zinvol zouden zijn tijdens de komende periode. Hoe klinkt dat?’

We kwamen tot de constatatie dat gedachten het sterkst naar de achtergrond verdwenen wanneer ze de muziek erg luid zette in de wagen. ‘En  dan  geen  muziek  met  een  mooie melodie.  Maar  eerder  ‘zo  slechte  housemuziek’  met  bijna  alleen  boenk-boenk-boenk in en een simpele tekst. Ik kan dan meebewegen op het ritme en de eenvoudige tekst meezingen. Zo verdwijnen de gedachten op de achtergrond. Maar slechts voor even hé! Samen zochten we dan nog een observatie-oefening.  Ook  deden  we  de  ‘STOP’-oefening waarbij  de  cliënte  een  gedachte  laat  opkomen  en  ik  in  mijn  handen  klap  en  ‘STOP’  roep.   Op dit voorbeeld kom ik nog terug wanneer de SRS ter sprake komt.

Opdracht Meestal vraag ik om te observeren naar wat goed gaat en beter niet veranderd wordt. Maar vaak gaat de aandacht ook uit naar wat er van het wonder hen al overkomt. SRS De SRS behoeft slechts een korte introductie. Ik verwijs naar de introductie ervan bij het begin van het gesprek.  Hoewel  Barry  Duncan  zegt  dat  ‘specific  words  are  not   imported’   (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004) is het toch belangrijk om de cliënt mee te geven dat niet zozeer het punt van belang is, maar dat het draait om wat het kruisje op de as vertegenwoordigd, namelijk hoe zij de sessie ervoeren. Het kan al snel lijken dat de cliënt het rapport van de therapeut opmaakt. Cijfers op 10 lokken dit uit. Ik zeg meestal iets in de zin van: ‘Kan u hier eens naar kijken, en u mag hier echt wel kritisch in zijn, want zo helpt u mij te wijzen op wat eventueel nuttig was voor u. Of misschien dacht u wel: dit of dat stukje wat bespraken, daarvan heb ik de indruk dat u toch nog niet zo goed begrijpt hoe dit voor mij is. En op die manier kunnen we dan kijken hoe ik hiermee kan rekening  houden.  Wilt  u  me  hier  even  bij  helpen?’ Nadien, wanneer de cliënt dit invulde, bedank ik ook steeds uitgebreid voor de moeite die hij nam om dit te doen.

Voorbeeld De cliënte uit het laatste voorbeeld overloopt met mij de SRS die ze invult. Bij  de  eerste  as  ‘relatie’  geeft  ze  als  feedback:  ‘Je  moedigt  me  effectief  ook  aan  en  dat  is   goed. Maar, en daar kan jij niets aan doen, aanmoediging werkt zo niet bij. Ik neem dat niet van anderen aan. Ik denk dat het is omdat ik thuis ook nooit aanmoediging heb gekregen’.   Op  de  as  ‘onderwerpen’  vermeldt  ze  dat  we  nu  veel  spraken  over  de  dwanggedachten,  ‘en   dat  ligt  waarschijnlijk  aan  mij  hoor’, maar dat het voor haar ook heel erg nodig is om over haar ouders te spreken. We spreken af dat de volgende afspraak zal uitgaan naar gesprek maken over haar ouders. Vervolgens  bij  as  3  ‘aanpak  of  werkwijze’:   ‘De  tips  die  je  geeft,  wil  ik  echt  uitproberen.   Behalve  die  ‘STOP’.  Hier  werkt dit omdat jij dit doet. Maar ik weet zeker dat dit bij mij enkel werkt als iemand anders dit zou doen. Ik denk dat ik voornamelijk met mijn eigen trucjes (waar  we  in  het  gesprek  eerder  bij  stil  stonden)  dan  verder  moet’.

Deze SRS is een voorbeeld van een erg waardevolle SRS om de volgende sessie op af te stemmen. Dit loopt niet altijd zo vlot. Cliënten zijn niet altijd even vertrouwd met het geven van feedback. Maar als de sessie dan niet even vlot verlopen is en ze geven dit aan op de assen, gaat dit vaak  gepaard  met  excuses  van  hun  kant.  ‘Ja,  maar  ik  was  er  vandaag  niet  bij   met  mijn  hoofd’  of  ‘ik  kan  die  dingen  moeilijk  uitleggen’.  Ik  probeer  dan  meer  info  te   verkrijgen over een moment in de sessie dat wel goed zat of beter werd ervaren en daar heel concrete info uit te halen. Praktisch  Ik beëindig mijn sessie tien minuten vroeger om de SRS af te nemen. Zeker de eerste keer wanneer de cliënt er niet vertrouwd mee is. Hier wordt ook de basis van de ‘culture  of  feedback’  (Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004)





Wat de uitslag van de SRS ook is, ik bedank de cliënt, net zoals bij de afname van de ORS, uitgebreid voor de medewerking en voor het opmerken van zijn, vaak voorzichtig geuite, kritische noot. Probeer vanuit de kritische nood een advies voor jou te verkrijgen. Wanneer ik meen aan te voelen dat het gesprek niet in gunstige richting evolueert haal ik de SRS wel eens naar voor in het gesprek. Ik licht dit dan toe door te zeggen: Ik weet niet of dit gesprek voor u de juiste richting uitgaat. Kan u me even helpen? Zou u eens naar dit document kunnen kijken? Zo merkt de cliënt dat je echt mee zoekt én kan je de rest van de sessie dingen doen die beter aansluiten bij de wens of verwachting van de cliënt.

Tot slot Mijn bevindingen Hoe de combinatie is met andere therapieën is, weet ik niet. Met SFBT en CDOI zijn in elke geval uiterst compatibel. Beiden delen heel wat zoals in het eerste deel al mocht blijken  Het centraal stellen van de cliënt  De  opvattingen  van  de  cliënt  over  ‘hoe  anders’  en  beter  komen  centraal  te  staan.  Er  is  veel  aandacht  voor  ‘wat  niet  moet  veranderen’,  naast  het  ‘veranderen  van   gewoonten’.  Er is de eenvoud van de benadering die steeds vraagt voor verdere uitdieping en uitpuren.  Aan de basis van het voorgaande ligt het onderzoeken van het proces en de onmiddellijke terugkoppeling naar de therapie zelf. Maar beiden liggen ook in elkaars verlengde. SFBT besteed zeer veel aandacht aan het afstemmen op de cliënt door te zoeken naar wat werkt voor hem. CDOI maakt het onderzoekaspect heel concreet. Bovendien met een instrument  dat  dit  onderzoekaspect  ‘formaliseert’  en  ‘standaardiseert’.  Eens  je  begint  met   CDOI nam het belang en de waarde ervan in mijn sessies erg toe. Hoewel het niet de bedoeling  is  om  de  therapeut  een  ‘goed  gevoel’  te  geven,  geeft  een  ORS  en  een  SRS  feedback   die zorgt voor betere afstemming. En dit laatste, de betere afstemming, kan wel zorgen voor een zekere mate van tevredenheid. In die zin dat je samen met de cliënt kan vaststellen dat, ‘hoewel  we  er  duidelijk  nog  niet  zijn’  we  toch  werken  op  ‘dezelfde  pagina  van  het  boek’.   Een groot voordeel van CDOI is dat je ook bij een minder goed gesprek toch de vraag stelt naar de samenwerking. Want, negatieve feedback na  een  sessie  van  ‘hard  werk’  blijft  ‘niet   leuk’.  Waar  je  zonder  instrument  al  eens  kunt  nalaten  dieper  te  peilen  naar  wat  (niet  paste),   doe je dit hier wel.. Eens een traject opstartte is het vreemd om dat ene gesprek de cliënt geen SRS aan te bieden. Het voordeel zit er in dat je een minder goede sessie op soms heel korte termijn toch nog kan doen kantelen. Want bij het nagaan van de verschillende assen en het verkrijgen van feedback, maak je ook onmiddellijk taal over wat er miste.

Ik ervaar dat CDOI me echt scherp houd doorheen de therapie. Weten dat achteraf de cliënt ons samenwerkingsproces beoordeelt speelt hierin mee. Het is een vorm van zelf geïnstalleerde kwaliteitsbewaking. SFBT en CDOI gaan in elkaar. In die zin dat het werken met de ORS in de sessie wel eens moeilijk lijkt de scheiden van de sessie. Voor je het weet was ik vaak ver gevorderd in de sessie. En dan is de ORS veel meer dan een meetinstrument. Ook het toch wel deels andere gebruik van de sessie vraagt Een aanpassing. Zeker omdat ook SFBT veel gebruik maakt van schalen. Maar één keer ik voor  mezelf  het  verschil  maakte  tussen  de  schaal  van,  om  kort  te  gaan  ‘het  hier  en’  van  CDOI,   en  de  toenaderingschaal,  naar  ‘het  mirakel’  loopt  dit  ook  veel  vlotter. Ondertussen heb ik het gevoel weer vooruitgang gemaakt te hebben in het gebruik van CDOI. Door een schema voor de eerste sessie onder de loep te nemen en op te schrijven. Maar door de aandacht die CDOI en SFBT op die manier kreeg, werkte het ook door in de sessie en heb mijn ervaring weer uitgebreid en aangepast. Ik hoop dat het een hulp of aanzet kan zijn om voor iedereen die zijn cliënten op een meer gestandaardiseerde manier wil betrekken in de therapie. En om de verdere, onzettend boeidende, achterliggende idee van de The Heroic Client’ gestalte te geven.

referentielijst Insoo Kim Berg (2003). Ik wil mijn kind niet kwijt, samenwerken met ouders onder dwang van de kinderbescherming: praktische richtlijnen voor de hulpverlening. (5de druk). Berchem EPO Hetema J, Steel J, Miller WR. Motivational interviewing Hengeler Scott W, Schoenwald, Sonja K, Borduin, Charles M WR. (1988). Multisystemic treatment of anti social behavior in children and adolescents. NY, Guilford Duncan B. (2005).  What  ’s  right  with  you: Debunking dysfunction and changing your life. Deerfield Beach, FL:HCI. Barry L Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks (2004) The Heroic Client: A revolutionary way to improve effectiveness through client-directed, outcome-informed therapy. San Fransisco, Jossey Bass Dr. Luc. Isebaert (2007). Praktijkboek oplossingsgericht cognitieve therapie. Utrecht, De Tijdsstroom Paolo Terni. Geraadpleegd op 02/11/2013 via http://www.briefcoachingsolutions.com/tag/michael-hjerth/