KONVENCIONÁLIS HEMOSZTÁZIS LABOR DIAGNOSZTIKA
(Fibrinogén, protrombin idő, INR, részleges tromboplastin idő, faktor szintek, AT, D-dimer)
Tőkés-Füzesi Margit 2014.11.08.
Laboratórium Koncentrálódás Automatizálás Széles vizsgálatspektrum Sok minta Nagy teljesítményű rendszer Háttér készülékek
Laboratórium Mintaazonosítás Mintaelőkészítés: centrifugálás
Sürgős vizsgálatkérés lehetőség Minőségirányítás Karbantartás Informatika TAT Szakértők, konzultációs lehetőség
Fényposta
csőposta
Trombocitaaggregációs vizsgálatokhoz nem alkalmas!!
1853
POCT
• • • • • •
Kis számú minta Kevés analit Nagyon sürgős TAT Minta nem szállítható Nem érdemes szállítani Teljes vér felhasználása
Egy kis preanalitika….
1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag zárt, vákuumos 2. Antikoaguláns: Na3-citrát pufferolt :
0,105-0,109 M (3,2%) vagy 0,129 M (3,8%)
CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol)
3. Antikoagulált plazma pH: 7,1-7,35(PI) 4. 5. 6. 7. 8.
Cső feltöltöttsége: 100% Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) Htc > 55% vagy < 30 Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) Leszorítás: < 1 min
Egy kis preanalitika…. 1. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 3-4* 2. Szállítási hőmérséklet: szobahő 3. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 4. Cenrifugálás: 1500-2000g 15 perc, 15-200C 5. Fagyasztás: gyors 6. Tárolás: -800C, -200C <8 nap 7. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 370C
Preanalitikai hiba – cső alultöltöttség (1cm) Alultöltött
Pontos levétel
PI: INR 1,28 (71%)
PI: INR 1,09 (89%)
APTI: 33,8 s
APTI: 30,1 s
TI: 15,9 s
TI: 15,2
Fibrinogén: 1,57 g/l
Fibr.: 2,81 g/l
D-di: 1500 ug/l
D-di: 1786 ug/l
Lejárt cső, kánikula, szárnyas tű-levegő, áttöltés
Véralvadás – PI mérés -
funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s)
- véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást
- reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca2+ - referencia tartomány: (%-ban PR
80 – 120%)
0,85 – 1,15
INR 0,90 – 1,15
PI megnyúlás: -
extrinsic út faktorainak hiánya K-vit. hiány májbetegség (acut májkárosodás!) streptokináz, rekombináns tPA terápia mérgezés antiphospholipid att. pl. LA
rossz vér/citrát arány
INR
Monitorozás K-vitamin antagonisták: Warfarin Syncumar Terápia: élelmiszer K-vitamin egyéb fehérjéhez kötődő gyógyszerek felszívódás, metabolizmus
30perc
A PI mérés nemzetközi standardizálása
PI = s, % beteg plazmájából mért PI (s)
PR
normál referencia plazmából mért PI (s)
A PI mérés nemzetközi standardizálása ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva
INR = International Normalized Ratio
INR=
ISI PR
Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,541,08=3,92
Véralvadás – APTI mérés (aPTT, PTT) - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca2+ - referencia tartomány: 27 – 33 sec
APTI megnyúlás: intrinsic alv. faktorok hiánya fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia
alv faktor ellen termelt att (higítás) Lupus anticoaguláns
heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) trombolítikus terápia
orális anticoaguláns terápia acut DIC rossz vér/citrát arány
Véralvadás – Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt - biológiai hatás alapján– Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogén konc. plazmával - referencia tartomány:
2 – 4 g/l
- Fibrinogén konc. csökken: - csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC) - Fibrinogen konc. nő:
- akut fázis reakció - krónikus gyulladás - veleszületett
A fibrinogén szerkezete
Fibrinogenolysis
Véralvadás – D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyűjtőnév - D-dimer FDP-vel (fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU
Véralvadás – D-dimer meghatározás Értékelés: Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt Vigyázat!!:
- hematóma (trauma, posztoperativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!
D-dimer értékek terheseknél
Gesztációs hét
16. hét 26. hét 36. hét
D-Dimer ug/L FEU cut-off
<500
medián
448
2,5th-97,5th
304-1214
medián
618
2,5th-97,5th
382-1748
medián
1082
2,5th-97,5th
520-2072
Véralvadás – anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH)
APTI 1,5 – 2,5 X
2. Kis molsúlyú heparin
Xa faktor gátlási teszt
(LMWH)
3. Preventív célból kis dózisú heparin 4. Orális anticoaguláns:
nem
- coumarin, warfarin PI – INR VKA - rivaroxaban – PI-INR rivaroxaban, PT-R - dabigatran – ECT, higított TI
5. Heparinról – orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,PI,APTI,TI) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI
Oralis AntiCoaguláns - kezelés Acenokumarol – Syncumar – életidő 10h Warfarin – Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer
Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk – hiperszenszibilitás és rezisztencia CYP2C9 – metabolizmus (CYP2C9*2- 30%, CYP2C9*3 -90% - vérzés – kumarin adag csökkentés)
Véralvadás APTI↑
+ PI
APTI ↑, PI ↑ közös út
APTI ↑, PI normál intrinsic út - Heparin kezelés? + TI TI ↑, reptilase normál
→
Heparin
TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány
APTI kev.t. ↑ Inhibitor jelenléte
Faktor szűrés
Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att
Véralvadás PI↑ PI↑,APTI↑ közös út
+APTI PI↑, APTI normál VII faktor hiány?
Inhibitor jelenléte?
+ PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál VII faktor hiány: - veleszületett jelenléte: - ritka
- májbetegség - K-vit. hiány
PI kev.t.↑ inhibitor
Antithrombin – mérés alapelve -
Szintetikus chromogén szubsztrát FXa inaktiváció Lépések: 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-ZD-Arg-Gly-Arg-pNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nmen, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, 71-115%
Antithrombin defektus veleszületett (2%) I.-es típus, ,,valódi defektus,,
Atg + Aktiv
II.-es típus diszfunkcionális(IIa,IIb) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(IIc)
Antithrombin defektus - szerzett -
közvetlenül thrombózis után
-
májbetegség (cirrhosis)
-
nephrózis szindróma
-
heparin terápia alatt
-
konszumpciós koagulopathia (DIC)
-
hemodilúció
-
metasztatikus tumor
-
súlyos trauma
-
súlyos égés
-
L-asparagináz kezelés
NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!
AT szint csökkenés - i.v. és s.c. heparin 30%-kal csökkenti a szintjét - ösztrogén - OAC - rivaroxaban is!! - mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott
,,Heparin rezisztencia,,
- nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) → emelt dózis hasznos lehet - emelt dózisra sem reagál → i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás – egyéni megfontolás
- Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)
Véralvadási faktor defektusok Örökletes
Szerzett
- Haemophilia A és B
- Májbetegség
- vWF betegség 2N típus
- K-vitamin hiány
- más véralvadási faktor hiányok
- DIC
- OAC túladagolás
Haemophilia A és B Haemophilia A
Haemophilia B
Coag. Faktor hiány
F VIII
F IX
Öröklődés
X-kromoszómához kötött recesszív
X-kromoszómához kötött recesszív
Incidencia
1/10.000 férfi
1/50.000 férfi
Súlyosság
Faktor szint < 1% - súlyos – spontán vérzés 1-5% - mérsékelt – közepes sérüléseknél vérzés
5-25% - enyhe – sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés Szövődmény
lágyrész vérzés
Szerzett faktor hiányok
• • • • •
Májbetegség K-vitamin hiány K-vitamin antagonisták Vesebetegség DIC
Szerzett faktor hiányok Májbetegség I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C , protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén 2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai
Szerzett faktor hiányok K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar (sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine)
III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: • • • • • • •
PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett
Kezelés:
-
K vitamin (10 mg) FFP prothrombin komplex koncentrátum thr. transzfúzió
Szerzett faktor hiányok Vese betegség • akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam • uraemiában thrombocytopaenia • nephrosis szindróma – izolált F IX és XII hiány – vesztés • Antithrombin III és plasminogén – fokozott vesztés miatt
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: • • • • •
PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia
Heparin Indukálta Trombocitopénia HIT
HIT – HIT teszt
Köszönöm a figyelmet! Kérdések: Dr. Tőkés Füzesi Margit +36 72 536168 *0265
