Konvencionális haemosztázis labor diagnosztika (PI-INR, APTI, TI, Fibrinogén, D-dimer, AT, Faktor szintek) Tőkés-Füzesi Margit 2014.03.07.
Véralvadás Vérzés
Thrombózis egyensúly
- Vérerek - Thrombocyták - Alvadási faktorok
Egy kis preanalitika…. 1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag vacutainer 2. Anticoaguláns:
Na3-citrát pufferolt :
0,105-0,109 M (3,2%) vagy
0,129 M (3,8%) CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol) 3. Anticoagulált plazma pH: 7,1-7,35(PI) 4. Cső feltöltöttsége: 100% 5. Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) Htc > 55% vagy < 30 60 100 – Htc
x 4,5
6. Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) 7. Leszorítás: < 1 min
Egy kis preanalitika…. 8. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 9. Szállítási hőmérséklet: szobahő 10. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 11. Cenrifugálás: 1500-2000g 15 perc, 15-200C 12. Fagyasztás: gyors 13. Tárolás: -800C, -200C <8 nap
14. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 370C
Preanalitikai hiba – cső alultöltöttség (1cm)
• Alultöltött
PI: INR 1,28 (71%) APTI: 33,8 s TI: 15,9 s Fibrinogén: 1,57 g/l D-di: 1500 ug/l
• Ua. – pontos levétel
PI: INR 1,09 (89%) APTI: 30,1 s TI: 15,2 Fibr.: 2,81 g/l D-di: 1786 ug/l
A véralvadás intrinsic és extrinsic útja I XII
E
HMWK PREK. XI
XIIa
VII
Ca2+,TF
XIa (ATIII) Ca2+,PL
IX
IXa(ATIII)+VIII(a PROTC)+vWF Ca2+,PL X Xa(ATIII)+V(aPROTC)
PROTHROMBIN
THROMBIN(ATIII)
FIBRINOGÉN
XIII Ca2+
FIBRIN
XIIIa
Véralvadás – PI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s)
- véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca2+ - referencia tartomány: (%-ban 80 – 120%) PR
0,85 – 1,15
INR
0,90 – 1,15
PI megnyúlás:
- extrinsic út faktorainak hiánya - K-vit. hiány - májbetegség (acut májkárosodás!) - streptokináz, rekombináns tPA terápia - antiphospholipid att. pl. LA - rossz vér citrát arány
50%
A PI mérés nemzetközi standardizálása
PI = s, % PR = beteg plazmájából mért PI (s) normál referencia plazmából mért PI (s)
ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva
INR = International Normalized Ratio INR= PRISI Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,541,08=3,92
Véralvadás – APTI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca2+
- referencia tartomány: 27 – 33 sec - APTI megnyúlás:
- intrinsic alv. faktorok hiánya - fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia - alv faktor ellen termelt att - Lupus anticoaguláns - heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) - trombolítikus terápia - orális anticoaguláns terápia - acut DIC - rossz vér-citrát arány
Véralvadás – TI meghatározás -
funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s)
-
a fibrinogén-fibrin átalakulásról (polimerizáció) ad felvilágosítást
-
reagens: - meghatározott menny. thrombin
-
függ: - fibrin-fibrinogen degrad. termék, fibrinogén és inhibitor jelenlététől
-
referencia tartomány: 21– 25 sec
-
TI megnyúlás: - heparin terápia (kis molsúlyú is) - fibrin degrad. termék jelenléte (pl.DIC, thrombolítikus ter.) - májbetegség - hypo/afibrinogenaemia - dysfibrinogenaemia - paraprotein jelenléte - hirudin, rivaroxaban, dabigatran terápia
Véralvadás – Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt
- biológiai hatás alapján– Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogen konc. plazmával - referencia tartomány:
2 – 4 g/l
- Fibrinogén konc. csökken:
- csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC)
- Fibrinogen konc. nő:
- akut fázis reakció
- krónikus gyulladás - veleszületett
A fibrinogén szerkezete
Fibrinogenolysis
Fibrinolysis
Véralvadás – D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyüjtőnév - D-dimer FDP-vel(fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU
Véralvadás – D-dimer meghatározás Értékelés: Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt Vigyázat!!: - hematóma (trauma, poszt-operativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!
D-dimer értékek terheseknél D-Dimer ug/L FEU
D-dimer ng/mL DDU
Nem terhesekre vonatkozó cut-off
<500
<250
medián
448
224
2,5th-97,5th
304-1214
152-607
medián
618
309
2,5th-97,5th
382-1748
191-874
medián
1082
541
2,5th-97,5th
520-2072
260-1036
Gesztációs hét
16. hét
26. hét
36. hét
Véralvadás – anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH)
APTI 1,5 – 2,5 X
2. Kis molsúlyú heprin (LMWH)
Xa faktor gátlási teszt
3. Preventív célból kis dózisú heparin
nem
4. Orális anticoaguláns:
- coumarin, warfarin PI – INR VKA - rivaroxaban – PI-INR rivaroxaban, PT – ráta - dabigatran – ECT, higított TI
5. Heparinról – orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,PI,APTI,TI) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI
OAC - kezelés Acenokumarol – Syncumar – életidő 10h Warfarin – Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk – hiperszenszibilitás és rezisztencia
CYP2C9 – metabolizmus (CYP2C9*2- 30%, CYP2C9*3 -90% vérzés – kumarin adag csökkentés)
Véralvadás APTI↑
+ PI
APTI ↑, PI ↑ közös út
APTI ↑, PI normál intrinsic út - Heparin kezelés? + TI
TI ↑, reptilase normál →
Heparin
TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány
APTI kev.t. ↑ Inhibitor jelenléte
Faktor szűrés
Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att
Véralvadás PI↑
+APTI
PI↑,APTI↑ közös út
PI↑, APTI normál
VII faktor hiány? Inhibitor jelenléte? + PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál VII faktor hiány: - veleszületett
- májbetegség - K-vit. hiány
PI kev.t.↑ inhibitor jelenléte: - ritka
Antithrombin – mérés alapelve -
Szintetikus chromogén szubsztrát FXa inaktiváció Lépések: 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-Z-D-Arg-Gly-ArgpNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nm-en, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, 71-115%
Antithrombin defektus - veleszületett (2%) I.-es típus, ,,valódi defektus,,
II.-es típus
Atg + Aktiv
diszfunkcionális(IIa,IIb) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(IIc)
III.-as típus hypo-diszfunkc.
Antithrombin defektus - szerzett -
közvetlenül thrombózis után májbetegség (cirrhosis) nephrózis szindróma heparin terápia alatt konszumpciós koagulopathia (DIC) hemodilúció metasztatikus tumor súlyos trauma súlyos égés L-asparagináz kezelés
NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!
AT szint csökkenés -
i.v. és s.c. heparin 30% al csökkenti a szintjét ösztrogén OAC - rivaroxaban is!! mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott
,,Heparin rezisztencia,, - nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) → emelt dózis hasznos lehet
- emelt dózisra sem reagál → i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás – egyéni megfontolás
- Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)
Véralvadási faktor defektusok • Örökletes - Haemophilia A és B - vWF betegség 2N típus - más véralvadási faktor hiányok
• Szerzett -
Májbetegség K-vitamin hiány OAC túladagolás DIC
Haemophilia A és B Haemophilia A
Haemophilia B
Coag. Faktor hiány
F VIII
F IX
Öröklődés
X-kromoszómához kötött recesszív
X-kromoszómához kötött recesszív
Incidencia
1/10.000 férfi
1/50.000 férfi
Súlyosság
Faktor szint < 1% - súlyos – spontán vérzés 1-5% - mérsékelt – közepes sérüléseknél vérzés 5-25% - enyhe – sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés
Szövődmény
lágyrész vérzés
Szerzett faktor hiányok • Májbetegség • K-vitamin hiány • K-vitamin antagonisták • Vesebetegség • DIC
Szerzett faktor hiányok Májbetegség I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C , protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén
2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai
Szerzett faktor hiányok III. Csökkent clearence
1. Fibrin monomerek, FDP 2. Aktivált alvadási faktorok (F IXa, Xa, XIa) 3. Plasminogén aktivátorok IV. Thrombocytopaenia, thr. dysfunkció
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: • • • • • • •
PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett
Kezelés:
- K vitamin (10 mg) - FFP - prothrombin komplex koncentrátum - thr. transzfúzió
Szerzett faktor hiányok K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar(sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine) III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi ,,elváltozások,, • PI megnyúlt • APTI mgnyúlt • K-vit. függő faktorok alacsony szintje: F II, VII, IX, X, protein C, protein S Kezelés: - K-vitamin
Szerzett faktor hiányok Vese betegség • akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam
• uraemiában thrombocytopaenia • nephrosis szindróma – izolált F IX és XII hiány – vesztés • Antithrombin III és plasminogén – fokozott vesztés miatt
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: • • • • •
PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia
Köszönöm a figyelmet!
