Konkurence za veřejné peníze?

1 2005

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Říjen 2005

www.izpe.cz

Konkurence za veřejné peníze?

Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR

Zdravotní politika a ekonomika Sborník č. 1/2005

Ing. Rochdi Goulli, CSc., Ing. Jan Mertl, Ing. Lenka Pasovská, Bc. Markéta Veselá

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Říjen 2005

Autoři publikace:

Ing. Rochdi Goulli, CSc. Ing. Jan Mertl Ing. Lenka Pasovská Bc. Markéta Veselá

Technická redakce:

Lenka Krákorová Luděk Šišák Kamila Tomášková Kateřina Vampolová

© IZPE – Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, říjen 2005 ISSN 1213-8096 ISBN 80-86625-34-6 Tisk: SV, s.r.o. 2

Shrnutí V první polovině devadesátých let byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Disproporce v úhradách a platební schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď na otázku běžného občana, na základě jakých kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat. Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy veřejné ekonomie; principy sociální politiky, jako jsou spravedlnost a solidarita; mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů, argumenty jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví i organizačně-právní postavení zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto práva ve smyslu reakce na pobídky, které pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. Záměrně byl zvolen konkrétní viditelný projev diferenciace zdravotních pojišťoven směrem k pojištěnci. Chápeme překládaný text jako úvodní studii k uvedené problematice, na niž autorský tým hodlá dále navázat analýzou dalších aspektů konkurence a kooperace mezi jednotlivými aktéry zdravotnického systému, a to i s využitím mezinárodních zkušeností. Předmět výzkumu lze tedy rozdělit do dvou základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému. Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro pohyb pojištěnců, s důrazem na mechanismy financování a právní úpravu těchto pobídek. Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat výsledky hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí vyvažují náklady na jeho existenci. Samozřejmě je třeba zvažovat, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven. To je problém jak odborný, tak i politický a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Stejně tak jde nad rámec tohoto výzkumu otázka, zda by měl občan mít právo na volbu zdravotní pojišťovny bez dalších omezení. Mají-li si však pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Jak však vyplývá z provedené analýzy, ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a působí na pojištěnce selektivně, často ve spojení s dalšími faktory.

3

Pokud se týká charakteristiky realizovaných Programů, z jejich komparace vyplývá, že sahají od aktivit přímo ovlivňujících zdraví až k aktivitám, které mají ke zdraví jen zprostředkovaný nebo i velmi diskusní vztah. Některé Programy jsou časově a místně diferencovány, navíc se jejich nabídka meziročně mění. To značně zkomplikovalo věcnou část analýzy a vynutilo si zahrnutí a zpracování velkého množství statistických údajů. Konkrétní Programy by však jistě stálo za to analyzovat ještě hlouběji. Provedením analýzy Programů a vybraných souvisejících aspektů pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven se nesporně otevírá pole pro další analýzy a optimalizace tohoto prostředí, včetně úvah o smysluplnosti a adekvátnosti jeho existence. Optimalizaci tohoto prostředí je však zásadně nutno provádět v souladu s principy veřejné ekonomie a (případné) konkurence ve veřejném sektoru, nikoli neuváženou aplikací principů tržní selekce a diskriminace na základě rozpočtového omezení pojištěnce. V konečném důsledku to, jak ukazuje i analýza pohybu pojištěnců obsažená v textu, znamená destabilizaci celého prostředí pluralitního zdravotního pojištění, což může být sice cílem některých zájmových skupin ve zdravotnictví, ale rozhodně to není v souladu s cíli zdravotní politiky. Závěrem shrňme, že současný prostor pro diferenciaci zdravotních pojišťoven ve směru k pojištěnci není naplněním původního záměru, s nímž byl umožněn vznik dalších zdravotních pojišťoven. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na problematiku pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně Programy a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Programy mají nesporně pozitivní efekty pro své účastníky a slouží jako důležitý orientující faktor při výběru zdravotní pojišťovny. Existence Programů v současné podobě však nemůže sama o sobě zajistit stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění ani racionální pohyb pojištěnců. Je tedy nutno využívat dalších nástrojů, jako jsou například adekvátní nastavení přerozdělení pojistného včetně dostatečné kompenzace za nákladné pojištěnce a regulaci činnosti veřejných zdravotních pojišťoven s důrazem na efektivní alokaci veřejných prostředků do pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení.

4

Obsah: Shrnutí................................................................................................................................................................... 3 1. Úvod................................................................................................................................................................. 7 1.1 Předmět a cíle výzkumu............................................................................................................................................. 7 1.2 Metodologie................................................................................................................................................................. 8 1.3 Teoretická východiska ............................................................................................................................................... 9

2. Pluralitní prostředí ve veřejném zdravotním pojištění............................................................................. 15 2.1 Vznik pluralitního prostředí na počátku devadesátých let ................................................................................... 15 2.2 Vývoj pluralitního prostředí.................................................................................................................................... 15 2.3 Rozdělení aktivit zdravotních pojišťoven............................................................................................................... 16

3. Dynamika zdravotnického systému ............................................................................................................ 17 3.1 Počty pojištěnců, pohyby pojištěnců a jejich struktura ........................................................................................ 17 3.2 Náklady na pojištěnce .............................................................................................................................................. 39 3.3 Význam migrace pojištěnců pro bilanci zdravotních pojišťoven......................................................................... 43

4. Programy, jejich financování a další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců........................................... 45 4.1 Tvorba fondu prevence ............................................................................................................................................ 45 4.2 Čerpání fondu prevence a náklady na Programy.................................................................................................. 53 4.3 Postavení Programů ................................................................................................................................................. 63 4.4 Realizace Programů ................................................................................................................................................. 66 4.5 Další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců............................................................................................................. 68

5. Pohledy jednotlivých aktérů........................................................................................................................ 71 5.1 Pojištěnec................................................................................................................................................................... 71 5.2 Zdravotní pojišťovna ............................................................................................................................................... 73 5.3 Poskytovatelé nabízených Programů...................................................................................................................... 75 5.4 Veřejný zájem ........................................................................................................................................................... 75

6. Diskuse problémů ......................................................................................................................................... 78 7. Závěr.............................................................................................................................................................. 79 8. Literatura ...................................................................................................................................................... 81 9. Příloha: Vybrané aktivity zdravotních pojišťoven hrazené z fondu prevence...................................... 83 111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna......................................................................................................................... 83 201 – Vojenská zdravotní pojišťovna........................................................................................................................... 86 205 – Hutnická zaměstnanecká pojišťovna ................................................................................................................. 89 207 – Oborová zdravotní pojišťovna............................................................................................................................ 91 209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda...................................................................................................................... 92 211 – Zdravotní pojišťovna MVČR.............................................................................................................................. 95 213 – Revírní bratrská pokladna .................................................................................................................................. 96 217 – Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance.................................................................................................................. 98 222 – Česká národní zdravotní pojišťovna ................................................................................................................ 100 5

6

1. Úvod V první polovině devadesátých let byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Disproporce v úhradách a platební schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď na otázku běžného občana, na základě jakých kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat. Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy veřejné ekonomie, principy sociální politiky (zejména spravedlnost a solidarita), mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů, argumenty jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví i organizačně-právní postavení zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto práva ve smyslu reakce na pobídky, které potenciálním pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. V této souvislosti je třeba analyzovat jak konkrétní nabízené pobídky a způsob jejich financování, tak i vývoj struktury pojištěnců na základě jejich pohybu mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. V současné fázi výzkumu se zaměřujeme především na aktivity zdravotních pojišťoven financované z fondu prevence. Vzhledem ke komplexnosti problému a přesahu do dalších ekonomických, sociologických i právních disciplín nesporně můžeme podat jen základní nástin problému se zaměřením na vybrané aspekty a předkládaný text si tak nečiní nárok na úplnost či vyřešení popisovaných problémů. Přesto lze doufat, že přispěje ke zkvalitnění informační báze dostupné k této problematice a zlepší předpoklady pro další analýzy v oblasti pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění v České republice.

1.1

Předmět a cíle výzkumu

Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat výsledky hospodaření veřejných zdravotních pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí vyvažují náklady na jeho existenci. V textu jsou obsaženy vybrané ekonomické a právní aspekty konkurenčních vztahů v pluralitním systému veřejného zdravotního pojištění ČR v kontextu cílů zdravotní politiky a efektivnosti systému veřejného zdravotního pojištění. Na základě faktů a zkušeností z více než deseti let existence veřejného zdravotního pojištění budou analyzovány rozdíly v organizačním a právním uspořádání diferencovaného prostoru pro veřejné zdravotní pojišťovny, zejména pokud se týká aktivit hrazených z fondu prevence. Zvláštní pozornost tedy bude věnována pobídkám, které ovlivňují rozhodování občana při volbě zdravotní pojišťovny. Předmět tohoto výzkumu lze tedy rozdělit do dvou základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému. Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro tento pohyb, s důrazem na mechanismy financování a právní úpravu těchto pobídek.

7

Tyto předmětné oblasti lze vzhledem ke stanoveným cílům konkretizovat do následujících bodů: • • • • • • • • •

vymezení prevence a preventivních aktivit ovlivňujících zdravotní stav obyvatelstva, struktura a pohyb pojištěnců v systému veřejného zdravotního pojištění, konkurence v oblasti prevence prostřednictvím aktivit veřejných zdravotních pojišťoven realizovaných nad rámec zákona č. 48/1997 Sb. financovaných z fondu prevence – Programů1, vývoj právního rámce vymezující realizaci a financování Programů, charakteristika Programů a způsob jejich financování podle platných právních norem, úloha Programů v současném českém zdravotnictví, motivace pro jednání jednotlivých zainteresovaných subjektů (pojištěnce, zdravotní pojišťovny, státu – veřejného zájmu) při tvorbě a realizaci těchto Programů, identifikace mechanismů ovlivňující chování zúčastněných aktérů, pozice veřejného zájmu ve vztahu k činnosti zdravotních pojišťoven nad rámec zákonem garantovaného standardu.

Je nesporné, že vzhledem ke komplexnosti problému můžeme na omezeném prostoru sborníku analyzovat pouze ty aspekty výše uvedených předmětných oblastí, které na základě výzkumu považujeme za nejpodstatnější a nejdůležitější. Proto se také nezaměřujeme na detailní popis konkrétních Programů nebo jejich úplný výčet. To by bylo velmi obtížné i vzhledem k jejich místní a časové diferenciaci a dynamice jejich vývoje. Stanoviska k výše uvedeným bodům včetně souhrnu zjištěných poznatků by však měla poskytnout informace k tomu, aby mohly být vybrané mechanismy konkurence mezi veřejnými zdravotními pojišťovnami a zvláště Programy adekvátně posouzeny. Zároveň se zmapováním této problematiky otevírá prostor pro další analýzy různorodých mechanismů, které by měly upravit ty služby či aktivity ve zdravotnictví, které nebudou poskytnuty z důvodu veřejného zájmu v rámci standardní zdravotní péče. Předpokládáme v další fázi výzkumu na tyto poznatky navázat a rozvinout.

1.2

Metodologie

Metodicky se opíráme zejména o analýzu oficiálních dokumentů zdravotních pojišťoven (výroční zprávy a údaje dostupné na internetových stránkách), Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí České republiky (souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění), dokumentů Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky a právních norem upravujících problematiku veřejného zdravotního pojištění. Objektivizace postojů jednotlivých aktérů spočívala zejména v analýze jejich jednotlivých vyjádření (např. vyjádření představitelů ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven atd.), stenozáznamů z legislativního procesu (např. projednávání zákonů č. 48/1997 Sb., 280/1992 Sb., 438/2004 Sb.), dotazníkových šetření a rozhovorech s účastníky veřejného zdravotního pojištění. Lze shrnout, že text vychází primárně z konkrétních dat a empirických zkušeností z realizace veřejného zdravotního pojištění a metodologicky se o tyto informace a jejich reflexi opírá. V textu je provedena syntéza a vzájemná komparace těchto poznatků. Na základě zjištěných skutečností jsou formulovány problémy, které je třeba v systému veřejného zdravotního pojištění řešit nebo které je vhodné diskutovat. Výsledkem diskuse problémů a analýzy pozice jednotlivých aktérů ve vztahu k Programům je formulace závěrů výzkumu a podnětů pro další výzkumné aktivity v předmětné oblasti. Tyto metody byly doplněny sumarizací a interpretací dostupných statistických dat týkajících se veřejného zdravotního pojištění a činnosti jednotlivých zdravotních pojišťoven, a to zejména od roku 1999. Vzhledem ke snaze zohlednit co nejaktuálnější statistická data se jejich časový rozsah liší v jednotlivých tabulkách podle dostupnosti v době přípravy sborníku. Data jsou sdružena do přehledných tabulek a grafů, k většině z nich jsou připojeny komentáře a dochází tak k jejich funkčnímu využití v textu. Údaje byly v převážné většině čerpány z Výročních zpráv veřejných zdravotních pojišťoven a ze Souhrnných hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění zpracovaných na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za příslušné roky. Práci s těmito dokumenty komplikuje skutečnost, že údaje za totéž období se v některých případech v materiálech vydaných v jednotlivých letech liší. Je tedy možno shrnout, že dostupnost statistic1

8

V dalším textu jsou zkráceně označovány jako Programy, což by mělo přispět k lepší orientaci čtenáře.

kých údajů ke sledované problematice je doposud značně roztříštěná a její sumarizace do předkládané podoby z několika různých zdrojů, které se často i meziročně liší, byla značně komplikovaným úkolem.

1.3

Teoretická východiska

Zdravotnické systémy ve vyspělých zemí se skládají z veřejných a komerčních prvků. V této souvislosti je zajímavá otázka vztahu konkurence a solidarity v přístupu ke zdravotní péči. Následující schéma ukazuje nepřímou závislost mezi mírou solidarity a konkurence. Obrázek č. 1 Solidarita a konkurence při různých metodách financování zdravotní péče

Zdroj: SALTMAN, R. B., FIGUERAS, J.: Critical Challenges for Health Care Reform in Europe, Open University Press, Buckingham 1998. Ze schématu je patrné, že existují čtyři základní formy financování zdravotní péče. Tyto formy jsou v jednotlivých zemích využívané v různém poměru, obvykle však všechny ve vzájemné kombinaci. Využití jednotlivých forem určuje poměr konkurence a solidarity. S rostoucí mírou konkurenční komercionalizace rostou mimo jiné i náklady, jak ukazuje například praxe v USA. Financování zdravotnických služeb, péče a alokace zdrojů bylo konkretizováno v květnu 1995 na základě Světové deklarace zdraví, kde bylo vytyčeno 21 cílů zdraví pro všechny. Cíl č. 17 byl stanoven takto: „Do roku 2010 by členské státy měly mít takový mechanismus financování a rozdělování zdrojů pro zdravotnictví, který by spočíval na zásadách rovného přístupu, efektivity, solidarity a optimální kvality. Konkrétně: 17.1 výdaje na zdravotnické služby by měly být adekvátní a odpovídat zdravotním potřebám obyvatelstva. 17.2 zdroje by se měly rozdělovat mezi podporu zdraví a jeho ochranu, léčbu a péči, a to na základě posouzení zdravotního výsledku, efektivity a dostupnosti vědeckých údajů. 17.3 systémy financování zdravotní péče garantují všeobecnou dostupnost, solidaritu a trvalou udržitelnost.“2 Velký důraz se v konkretizaci cíle klade na princip solidarity. Ukládá se zde povinnost států „nalézt rovnováhu mezi principem solidarity a rostoucími tlaky na zavedení konkurence, o níž se předpokládá, že přispívá ke zlepšení kvality péče a k efektivnímu využití zdrojů“3. Zejména v kontextu zkušeností z evropských zdravotnických systémů je možno úlohu konkurence chápat z pohledu racionalizace vydávání veřejných prostředků. Jak dokládají mnohé teoretické analýzy4, může být efektivnější tuto racionalizaci dosáhnout pomocí řízené konkurence mezi jednotlivými subjekty blokujícími veřejné prostředky, než pomocí jednoho monopolního subjektu. Nutnou podmínkou uvedení takovýchto modelů do praxe je však adekvátní přerozdělení vybraného pojistného a další atributy, které se v českém zdravotnickém systému daří implementovat jen postupně. Pluralitní prostředí, jež bylo založeno na začátku devadesátých let, dosud postrádá efektivní implementaci prvků, které by využívaly výhody plurality při zachování solidárních a veřejných principů.

2

Zdraví 21 – zdraví do 21. století, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 2001 Zdraví 21 – zdraví do 21. století, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 2001 4 Například Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P., Model regulace ve zdravotnickém systému-konkurence mezi operátory zdravotní péče, překlad R. Goulli a K. Vampolová, publikováno v Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2002 3

9

1.3.1

Veřejné prostředky při financování zdravotní péče

V průběhu celého dvacátého století jsme mohli být svědky neustálého růstu výdajů na zdravotnictví. Tento rostoucí trend si z mnoha příčin vynutil i růst podílu veřejných výdajů, které do zdravotnictví plynou. V současné době pouze několik zemí na světě (USA, Jižní Korea) vynakládá z veřejných prostředků méně než padesát procent svých celkových výdajů na zdraví. 5Proto jistě stojí za to analyzovat metodologii veřejných výdajů a veřejných financí při poskytování zdravotní péče. Je třeba upřesnit a kvantifikovat váhu veřejných prostředků při financování zdravotní péče. Rozdělení veřejných výdajů na zdravotní péči na přímé a nepřímé je klíčovým pro pochopení jejich rozsahu a struktury. Často se setkáváme pouze se zúženým pojetím výdajů na zdravotnictví, kde jsou uvažovány pouze přímé výdaje státního rozpočtu a místních rozpočtů (tj. ústřední vláda, krajská a obecní samospráva atd.). O těchto výdajích hovoříme, pokud stát přímo hradí investiční výdaje či konkrétní aktivitu v určitých segmentech zdravotní péče. Stát tak může vlastnit lůžková i ambulantní zdravotnická zařízení, realizovat zdravotnické programy, investovat do veřejného výzkumu a vývoje. Rovněž vynakládá prostředky na správu zdravotnického systému, aby tak mohl dostát zejména své roli koncepční a kontrolní. Může si ponechat aktivity v oblasti specifických zdravotnických zařízení a služeb, kde z nějakého důvodu (komerční neatraktivnost, nutnost veřejného dozoru, realizace veřejného vzdělávání) neexistuje jiná možnost jejich realizace. Výdaje státu v uvedených oblastech dělíme na neinvestiční (provozní) a kapitálové. Z dostupných dat vyplývá, že daleko významnějším zdrojem financování zdravotní péče jsou výdaje nepřímé, kdy stát zákonem vynutí to, aby ekonomické subjekty alokovaly část svých příjmů na zdravotní péči. Tak stát činí v garantovaných systémech zdravotní péče za účelem zabezpečení a faktické realizace garance přístupu ke zdravotní péči. Takto generované prostředky jsou nepřímo investovány do zdravotní péče, v pojistných systémech prostřednictvím činnosti zprostředkovatelů – zdravotních pojišťoven. Pro financování zdravotní péče v garantovaných systémech pojistného typu je typický zákonem určený stanovený odvod z vykázaných příjmů a jejich distribuce třetímu subjektu – zdravotní pojišťovně. Z pohledu zabezpečení přístupu ke zdravotní péči jsou výše uvedeným způsobem zabezpečeny primárně ekonomicky aktivní skupiny obyvatelstva, neboť tyto mají příjem, ze kterého mohou své pojistné uhradit. Ve společnosti nicméně existuje a stále se zvyšuje podíl těch, kteří disponibilní pracovní příjem nemají, a přesto je jejich participace ve zdravotnickém systému žádoucí. Mezi tyto sociální skupiny v České republice řadíme zejména nezaopatřené děti, příjemce důchodů, ženy na mateřské dovolené a další méně početné skupiny definované v zákoně o všeobecném zdravotním pojištění. Byla přijata konvence, že za tyto sociální skupiny platí v České republice zdravotní pojištění stát. V tomto smyslu je praxe v dalších evropských zemích odlišná, například v SRN jsou děti pojištěny v rámci pojistky svých rodičů, za důchodce platí polovinu příspěvku jejich penzijní fond a polovinu si platí ze svého důchodu. Zdravotní pojišťovny tedy mají tímto způsobem vytvořen další příjmový kanál, v tomto případě přímo ze státního rozpočtu. Je však nutno konstatovat, že podíl plateb státu za tyto tzv. „státem uznané pojištěnce“ v ČR trvale klesá, neboť valorizace částky za tyto občany odváděné není prováděna v takové výši, aby odpovídala nárůstu plateb od ekonomicky aktivních subjektů a tím respektovala celkovou situaci v ekonomice země. Je proto diskusní, zda do budoucna bude tento způsob financování adekvátně pokrývat potřeby a zda nebude nutno přistoupit ke změně, kdy by analogicky situaci v SRN byly důchody chápány jako zdroj příjmu a děti by byly pojištěny v rámci příjmů svých rodičů. To ovšem generuje potenciální problémy u nízkopříjmových sociálních skupin, navíc při současné úrovni starobních důchodů není reálné podobné mechanismy implementovat, stejně tak je otázka, zda za současné situace rodin s dětmi je možno tuto sociální skupinu ještě více zatížit. Samozřejmě je třeba zohlednit podmínky, za kterých může systém zdravotního pojištění fungovat v SRN ve srovnání s ČR (zda by byly nutné podmínky u nás splněny). Pokud je systém financování zdravotnictví postaven na principu odvodu z příjmů ve formě všeobecných daní, tak jak je tomu například ve Velké Británii, tento problém není tak podstatný, neboť daňová kvóta je stanovena tak, aby prostředky vybrané od ekonomicky aktivních osob pokryly i zdravotní péči ekonomicky neaktivních. Metodologicky zde tedy neexistuje problém potenciálně nepojištěných osob z důvodu absence příjmu, protože krytí zdravotních potřeb vyplývá ze státního občanství, nikoli z participace v systému na základě pracovního příjmu. I když je možno sledovat značné konvergenční 5

V ČR je to přibližně devadesát procent.

10

tendence mezi pojistnými systémy bismarckovského typu (např. zavedení povinnosti se pojistit, pokud je občan pod určitou příjmovou hranicí) a veřejnými systémy národní zdravotní služby beveridgeovského typu, původní metodologická odlišnost v pojetí odvodu-pojistného a pozice občana-pojištěnce je stále zřetelná. V evropském pojetí tedy existují principiálně dva systémy financování veřejného zdravotnictví. Z pohledu efektivity veřejných financí je však podstatné, že v obou vznikají veřejné prostředky, a to na základě zákona. Tento způsob financování je principiálně rozdílný oproti principu komerční pojistky, a to zejména z následujících důvodů. Především výše platby do fondu je odvozena od příjmu subjektu, není zde tedy žádná vazba na čerpání zdravotní péče nebo na další reálné faktory. Výše platby rovněž není dána absolutní částkou, ale jednotným procentem z příjmu. Z pohledu neoklasické ekonomické teorie v tomto způsobu financování lze spatřovat i adekvátní či „spravedlivý“ způsob financování zdravotnictví jako veřejného statku. V případě komerčních pojistek tyto charakteristiky chybí, závislost na příjmu zde neexistuje a pojistnou částku si například v případě pojištění majetku může sám klient zvolit. Znamená to zároveň, že komerční pojištění je pro nízkopříjmové sociální skupiny relativně dražší, pro vysokopříjmové sociální skupiny relativně levnější. V případě veřejného zdravotního pojištění tato relace není přítomna a zdravotní pojištění tak zatěžuje populaci rovnoměrně dle jejího příjmu. Dále pak komerční pojistný princip předpokládá, že pojistka, a tedy i pojistné, budou stanoveny dle individuálního rizika klienta. Dle pojistné matematiky platí, že stoprocentní individualizace rizika de facto neguje racionalitu uzavřené pojistky, proto i komerční pojišťovny vytvářejí rizikové skupiny, které riziko sdílejí mezi sebou. V povinném zdravotním pojištění však dochází ke sdílení rizika všemi občany. Tento fakt může být předmětem mnohých kontroverzí, neboť jsou často uváděny argumenty, které zdůrazňují i individuální podíl jednotlivců na rizicích a z tohoto pohledu zpochybňují efektivitu či nutnost jejich sdílení. Je nutno zmínit, že celospolečenská solidarita je základním principem, na němž je veřejné zdravotní pojištění postaveno a je velmi problematické určit, jaké skutečnosti z této solidarity případně vyloučit. Je totiž otázkou, pokud určité zdravotní problémy nebudou vyřešeny v rámci solidarity ve zdraví, jakým způsobem budou řešeny jinak a zda vůbec (přičemž by následky byly mnohem horší, např. kdyby nebyla těmto nemocným osobám poskytnuta zdravotní péče vůbec nebo za poplatek, který by si nemohly dovolit). Dále i to, nakolik je určitý zdravotní problém pouze problémem individuálním, či naopak nakolik ovlivňuje i širší společenství. Zde se také ukazuje obtížnost úlohy veřejného sektoru oproti komerčnímu, neboť komerční sektor si reálně může vybrat pouze ta rizika, která pojistí a jejichž pojištění je pro pojišťovnu rentabilní alespoň jako celek v rámci souhrnné nabídky jejích pojistných produktů. Veřejné pojištění naproti tomu přejímá odpovědnost primárně za všechna rizika. V některých systémech zdravotnictví (např. Francie) je však implementován princip, že za velmi nákladné diagnózy, které svou podstatou či délkou trvání předurčují vysoké úhrady za léčbu pacienta, hradí léčbu stát ze všeobecných daní, tedy mimo pojištění. Tato praxe může ukazovat na to, že i veřejné systémy se snaží nějakým způsobem eliminovat z běžných pojistných vztahů extrémně velkou zátěž. Tato eliminace však z podstaty zdravotního pojištění musí být kryta z jiných zdrojů, zatímco v případě komerčního pojištění nemusí být kryta vůbec – riziko jednoduše zůstává nepojištěno, v případě, že k události dojde, jde její úhrada na vrub klienta pojišťovny. Z uvedených faktů vyplývá, že prostředky, které přinese klient veřejné pojišťovně, reálně nejsou vytvořeny jeho racionálním rozhodnutím, ale jsou vytvořeny na základě zákona a dle tohoto mechanismu vzniku je třeba tyto prostředky posuzovat. Jde o veřejné prostředky, které jsou získány od ekonomicky aktivních subjektů. Tento způsob výběru prostředků obsahuje několik základních pozitivních momentů, které jsou jedním z hlavních důvodů jeho faktického prosazování: • • •

neexistence bariéry pro „vstup“ do systému (existence v systému je dána ze zákona), neexistence vazby mezi zdravotním stavem a výškou pojistky, čerpání péče nikoli podle rozpočtového omezení, ale dle objektivní potřeby a zdravotního stavu.

Je nutno konstatovat, že komerční varianta pojistky tato kritéria není schopna splnit. V případě použití komerční varianty výběru pojistného tedy především • • •

existuje bariéra pro „vstup“ do určité větve systému (konkrétní pojišťovny/pojistky), zdravotní stav může být použit jako kritérium pro stanovení výše plateb a identifikaci specifického rizika, čerpání péče je dáno pojistnými podmínkami a nikoli objektivní potřebou.

11

Komerční varianta, ač jistě realizovatelná, generuje některé problémy, vyplývající z výše uvedených bodů. V evropském pojetí jsou v současné době chápány tyto problémy jako natolik významné, že je volena cesta veřejného výběru zdravotního pojištění s potenciálně realizovanou korekcí negativních faktorů. Je zřejmé, že garantovaný systém zdravotní péče (tedy takový, který zaručuje občanům přístup ke zdravotní péči z moci státu a veřejného zájmu) není možno pomocí komerčního principu realizovat. Rovněž to ovšem znamená, že podstatná část prostředků vybíraných na zdravotní péči je generována na veřejné bázi. Z uvedených faktů vyplývá, že veřejná pojišťovna je ve svém základním pojetí zprostředkovatelem výběru a úhrad, nikoli tím, s kým by občan uzavíral smlouvu o zabezpečení zdravotní péče. Občan má v tomto smyslu daleko více „smlouvu se státem“, který vynucením výběru pojistného mu zároveň garantuje zdravotní péči hrazenou veřejnými zdravotními pojišťovnami. Oproti tomu komerční varianta pojištění předpokládá to, že občan dobrovolně uzavírá smlouvu s komerčním subjektem, který mu v rámci této smlouvy poskytne určitý typ služeb. Ze „smlouvy se státem“ se občan nemůže vyvázat, může pouze v rámci demokratických principů usilovat o to, aby plnění, které z této smlouvy získává, bylo lepší či efektivnější, naopak smlouvy s komerčním subjektem uzavírá občan dobrovolně a doba jejich trvání je závislá na vůli obou smluvních stran. V pojistném systému, který je v současné době realizován v mnoha evropských zemích a konkrétně i v České republice, je rozhodující část příjmů vytvořena jako vybraná procentuální část příjmu ekonomicky aktivních subjektů. Tento výběr je stanoven zákonem a můžeme v něm sledovat základní princip solidarity, neboť jednotlivé subjekty platí pojistné nikoli podle svého rozhodnutí, ale v zákonem stanovené výši úměrně svým vykázaným příjmům. V souladu se symetrií nároku a povinnosti existuje povinnost se pojistit, neboť pokud součástí ústavního pořádku České republiky je právo na zdravotní péči za podmínek stanovených zákonem, pak zajištění tohoto práva je symetricky podmíněno nutností všech občanů participovat na financování systému. Rozhodující část zdrojů všeobecného zdravotního pojištění je získána nikoli na základě individuálního rozhodnutí každého občana, ale na základě zákonem – a tedy veřejným zájmem – stanovené platby. Například v německém systému je ovšem zachována volitelnost veřejné pojistky, pokud občan překročí určitou příjmovou hranici. Není však umožněna zpětná migrace mezi komerční a veřejnou pojišťovnou, pouze za mimořádných okolností. Příjemci pojistného jsou v České republice ze zákona zdravotní pojišťovny, jejichž volba je svobodným rozhodnutím každého občana. Tuto volbu může učinit jednou za dvanáct měsíců a není omezena žádnými kritérii či bariérami. Zdravotní pojišťovna je tedy mimo jiných aktivit rovněž příjemcem této ze zákona generované platby, neboť zvolením určité zdravotní pojišťovny jsou prostředky odváděny do jejího pojistného fondu. Zdravotní pojišťovna tak nemá reálně možnost ovlivnit to, kolik prostředků jí klient poskytne, to je dáno jeho příjmem a zákonem stanoveným procentem. Může se však zaměřit na potenciální optimalizaci svého portfolia pojištěnců. Pokud určitá pojišťovna získá klienty, kteří jsou bonitní, a navíc například málo rizikoví, může následně vykázat daleko lepší ekonomické výsledky. Takoví klienti navíc reálně existují v relativně velkém počtu. Je statisticky prokázáno, že ve zdravotních systémech za určité období průměrně třicet procent pojištěnců spotřebuje devadesát procent zdravotní péče. Z toho vyplývá, že existuje i relativně velké procento klientů, kteří v daném období zdravotní péči nečerpají, nebo jen minimálně, a přitom jsou ekonomicky aktivní a odvádějí dle zákona pojistné. Takoví klienti jsou pochopitelně zdrojem aktiv pro pojišťovnu a v případě neexistence zásahů je zde jasná ekonomická pobídka pro to, aby se pojišťovny tyto klienty snažily získat v naději na tvorbu „exkluzivního klubu“. Je však zřejmé, že takovéto chování jde proti podstatě veřejného zdravotního pojištění a dlouhodobě je reálně nerealizovatelné. Modelově vzato totiž může dojít i k vytlačení těch pojišťoven, které budou mít „horší“ klienty, z trhu, případně k jejich kumulaci v jedné pojišťovně, která je sice relativně velká, ale její bilance je z pohledu rizikovosti klientů ohrožena. Jakmile by došlo k podstatné diferenciaci struktury klientů veřejných pojišťoven, je tento vývoj akcelerován s rizikem rozvoje a výhod pro jedny pojištěnce a stagnace a nevýhod pro jiné, což jde proti podstatě jednotného standardu poskytovaného z veřejných prostředků. Proti tomuto faktu, který by mohl nakonec vést až k tomu, že se budou u jednoho subjektu kumulovat „nevýhodní“ pojištěnci, je namířeno přerozdělování pojistného dle rizika a věkových skupin. V současné době se např. v České republice vede diskuse o stoprocentním přerozdělování vybraného pojistného, kdy dosavadní tzv. šedesátiprocentní varianta je z hlediska právě popsaných problémů chápána jako nedostačující. Navíc v některých zemích Evropy jsou vyčleněny zvlášť do seznamu určité diagnózy, které nejsou předmětem pojištění a které ze zákona hradí stát. Tak je 12

zamezeno tomu, aby ti pojištěnci, kteří onemocní velmi nákladnou chorobou, svým rizikem a úhradami za čerpanou péči příliš nezatížili svou zdravotní pojišťovnu. Veřejná zdravotní pojišťovna má však mimo výběru pojistného další podstatný úkol, a to je efektivní alokace takto vybraných prostředků do zdravotní péče poskytované v rámci standardu veřejného zdravotního pojištění. Je podstatné konstatovat, že mechanismy, které budou uvedeny, slouží obecně k zajištění efektivní alokace veřejných prostředků, generovaných na základě zákonem stanoveného pojistného. V České republice doposud nejsou dostatečně v praxi prosazovány principy, které by tuto efektivní alokaci zajišťovaly. V zemích západní Evropy jsou v tomto směru využívány mechanismy závazných pojistných plánů a smluv se zdravotnickými zařízeními. Princip těchto mechanismů spočívá v tom, že zdravotní pojišťovna si sestavuje roční pojistný plán, a to na základě zkušeností z minulých let a projektovaných příjmů na rok následující. Z těchto projekcí je schopna určit, jaké výše úhrad může svým smluvním partnerům – zdravotnickým zařízením poskytnout. Na základě svého pojistného plánu s nimi potom uzavírá propracované smlouvy, které jsou reálným odrazem možností pojišťovny v daném roce. Tento plán musí být minimálně sestaven jako vyrovnaný, neboť jinak nemůže být zkonstruován a schválen. Vzhledem k zákonem dané sazbě a k tomu, že pojišťovna zná portfolio svých pojištěnců, lze relativně přesně předpovědět výši příjmů v budoucím roce. Tyto prostředky jsou pak „rozpuštěny“ jednotlivým smluvním zdravotnickým zařízením v podobě úhrady uzavřených kontraktů. Lze sledovat trend přesunu od ex post proplácených úhrad k prospektivním alokacím, obecně kalkulovaným na historickém základě a následně k takovým alokačním vzorcům, které berou v úvahu potřeby populace. Kontrakty vytvořené touto formou mají podstatnou výhodu – vzhledem k tomu, že jsou zkonstruovány na základě reálného pojistného plánu, je zde i garance jejich realizaci a včasných plateb zdravotnickým zařízením. Tímto způsobem je zabezpečena reálnost pojistných plánů, neboť jsou-li tyto plány vytvořeny na základě projekcí vybíraného pojistného, pak je jejich naplnění garantováno zákonem. Přesto se může dojít k tomu, že se pojistný plán nepodaří naplnit a hospodaření pojišťovny skončí ztrátou. Pokud byl původní pojistný plán sestaven jako vyrovnaný a bylo skutečně vybráno předpokládané pojistné, pak může být ztráta způsobena zejména tím, že pojištěnci této pojišťovny byli v daném roce reálně více nemocní, případně jejich léčba byla nákladnější z důvodu finančně náročných diagnóz. Vzniká zde otázka, jak takovou situaci řešit. Jednou z možností, jak předcházet situacím nevyrovnané bilance, je tzv. franšíza, kdy zdravotní pojišťovna požaduje od pojištěnce dodatečné finanční prostředky při vzniku velké škody. Franšízou se označuje suma, kterou pojišťovna v takovém případě požaduje. I když tento mechanismus do určité míry řeší problematiku negativní bilance, neboť při zvýšených výdajích na určitého pojištěnce jsou tyto výdaje částečně kompenzovány z jeho vlastních zdrojů, je otázkou, zda tento mechanismus je dostatečně sociálně citlivý a prakticky realizovatelný. Dalším z používaných způsobů je princip tzv. vyrovnávání, kdy pojišťovny, které jsou z hlediska reálného výsledku na konci roku v přebytku, převedou tyto prostředky těm pojišťovnám, které jsou ve ztrátě. Tato praxe vypadá zdánlivě velmi demotivačně, zvláště pokud tuto myšlenku prezentujeme v tržním prostředí. Je ovšem si třeba připomenout, že prostředky, se kterými tyto pojišťovny disponují, jsou prostředky veřejné. Z toho vyplývá, že úkolem pojišťovny není z těchto prostředků vytvořit zisk, který mimo investic do provozu pojišťovny reálně nemůže být stejně využit, ale naopak tyto prostředky maximálně efektivně využít ve prospěch úhrady zdravotní péče za své pojištěnce. Pokud nahlédneme na veřejnou pojišťovnu tímto způsobem a optikou pojistných plánů a smluv, pak pozitivní a negativní bilance dané pojišťovny je způsobena zejména objektivními faktory, jako je nemocnost klientů atd. Vzhledem k tomu, že veřejné zdravotní pojištění je postaveno na zásadě toho, že náklady na léčení nemocí obyvatelstva by měly být rovnoměrně rozloženy do populace, je metodologicky nesprávné, aby na zvýšenou nemocnost u jedné pojišťovny dopláceli pouze její klienti a smluvní partneři. Taková pojišťovna se nebude v pojistném plánu snažit o generování zisku, ale naopak o co nejefektivnější rozdělení vybraných prostředků do zdravotnických zařízení v podobě uzavřených smluv. Nastane tak konkurence v kvalitě a hodnotě smluv poskytovaných jednotlivými pojišťovnami zdravotnickým zařízením, kdy nejúspěšnější bude ta pojišťovna, která nabídne svým partnerům nejlepší smlouvy při respektování prostředků, které dostane z veřejných fondů. Výše uvedený model efektivní alokace veřejných prostředků je teoretickým modelem, který je v praxi jednotlivých systémů zdravotní péče modifikován dle specifik konkrétních zemí a aktuálního politicko-ekonomického prostředí. Tento model dobře vyhovuje tehdy, jestliže je veřejné zdravotnictví zabezpečeno decentralizovanými pobočkami veřejné zdravotní pojišťovny, případně státní správy. Je jím zabezpečena trvalá existence jednotlivých poboček, přičemž případná rea13

lokace prostředků mezi nimi je dána skutečnými faktory jako je změna zdravotního stavu pojištěnců či struktura rizikovosti jejich portfolia. Pokud je realizován princip vyrovnávání, je tím zvýrazněn redistributivní charakter jednotlivého subjektu disponujícího s veřejnými prostředky. V tomto systému se úloha subjektů redukuje na maximalizaci efektivity nakládání s veřejnými prostředky. Proto je velmi dobře aplikovatelný v systémech beveridgeovského typu, kde stát provozuje síť regionálních zdravotních autorit, jejichž úkolem je maximalizovat efektivitu vynakládání veřejných prostředků z pohledu optimalizace zdraví obyvatelstva. Je však použitelný i v systémech pojistného typu, kde základem financování jsou veřejně vybírané prostředky, jejichž alokaci zajišťují jednotliví operátoři (pojišťovny) na trhu zdravotní péče. Zde se uplatní větší důraz na smluvní vazby těchto operátorů s poskytovateli zdravotní péče. Efektivní vynakládání veřejně vybíraných prostředků je podstatné zejména z důvodu řešení zdravotních problémů pacientů. Přispívá však také k informaci o tom, kolik prostředků reálně bylo vynaloženo na dosažení daného zdravotního stavu obyvatelstva. Veřejné finance jsou hlavním prvkem národních účtů zdraví, které evidují příjmy a výdaje obyvatelstva na zdravotní péči, spoluúčast pacientů a činnost komerčních pojišťoven. Konstrukcí takovýchto účtů získáváme souhrnný přehled o národních výdajích na zdraví a jejich struktuře v daném časovém období. Tyto satelitní účty zdraví jsou v zemích s rozvinutou informatikou a se zavedeným statistickým šetřením hlavní pomůckou pro formování zdravotní politiky a nástrojem pro korekce v řešení vznikajících problémů ve financování zdravotnictví. 1.3.2

Charakter prevence a její význam ve zdravotním systému

Obecně lze rozčlenit aktivity zdravotnického systému na ty, které jsou konané ex post, tedy jako řešení již existujících zdravotních problémů, a ex ante, tedy jako prevence potenciálně vzniklých onemocnění. Zdravotní péče poskytovaná ex post, tj. jako řešení již vzniklého onemocnění, spadá v českém zdravotnickém systému většinou do garantované části zdravotní péče, tedy do zdravotní péče hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění a vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb. Určitý prostor pro variabilitu se otevírá v aktivitách konaných ex ante, výčet činností, které lze pojmout jako preventivní aktivity může být značně rozsáhlý v závislosti na šíři zvoleného pojetí prevence a míře přímých výsledků zlepšujících zdravotní stav obyvatelstva, kterou budeme považovat za kritérium uznání aktivity jako preventivní. Vzhledem ke specifické pozici preventivních programů v českém zdravotním systému uvádíme rovněž teoretická východiska prevence. Základní koncepční dokumenty (např. Zdraví 21, WHO, 2001) zdůrazňují stále rostoucí význam preventivních aktivit pro dosahování cílů zdravotní politiky a úsporu výdajů na zdravotní péči. Obecně je prevence členěna takto: 6 • • •

Primární, tj. obecně na posilování zdraví s očekáváním, že se zvýší odolnost jednotlivce, tak i na specifická nebezpečí ve smyslu snížení rizika výskytu určité poruchy (očkování, fluorizace vody apod.). Jde o předcházení nemocem u zdravých osob, žádoucí ovlivnění životního stylu a kontrolu rizik. Sekundární, tj. na včasné vyhledávání latentních stadií nemoci, působení na osoby ohrožené, vystavené specifickým rizikům. Provádí se zejména preventivní prohlídky cíleně zaměřené na určitá onemocnění. Terciární, tj. prevence recidivy onemocnění a pomoc pacientu při návratu do normálního zdravého života. Zahrnuje i péči dispenzární, tedy sledování zdravotního stavu již nemocného jedince.

V ČR se na realizaci prevence podílí prakticky všichni aktéři zdravotní politiky, tedy zejména stát (státní rozpočet, krajské a místní rozpočty), zdravotní pojišťovny, zaměstnavatelé v rámci bezpečnosti práce, poskytovatelé zdravotní péče, nestátní subjekty i občané v rámci soukromých aktivit. Zdravotní pojišťovny jednotně hradí ze základního fondu zdravotního pojištění preventivní zdravotní péči na základě platných právních předpisů. Veřejné zdravotní pojišťovny mohou hradit Programy z fondu prevence nad rámec zdravotní péče vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb. Tím se spektrum preventivní péče dostupné v rámci veřejného zdravotního pojištění diferencuje mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Stávající zákonná úprava tedy připouští zdravotním pojišťovnám variabilitu v alokaci prostředků z fondu prevence za účelem financování Programů. Praxe ukazuje, že současná úloha a význam těchto Programů je daleko širší, neboť jsou důležitým faktorem ovlivňujícím chování pojištěnců a nástrojem zdravotních pojišťoven pro takové ovlivnění. Uvědomujeme si tento potenciál a právě proto chápeme identifikaci faktů a principů, na nichž jsou realizovány, jako podstatnou. Programy neexistují v izolovaném prostředí a jejich současná pozice je výsledkem historického vývoje. Proto je nutno nejprve vymezit, co vedlo k současnému stavu. 6

Kučera, Z.: Teoretické studie preventivních programů a jejich užitku, in Sborník 2/2002, IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2002

14

2. Pluralitní prostředí ve veřejném zdravotním pojištění 2.1

Vznik pluralitního prostředí na počátku devadesátých let

Na počátku devadesátých let Česká republika zvolila cestu financování zdravotní péče prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění s vymezenou spoluúčastí pacienta. Jak vyplývá z uvedených teoretických východisek, velký důraz je nutno klást na solidaritu celého systému, která může být zabezpečena financováním z veřejných zdrojů. Výsledkem aplikace těchto principů je zdravotní pojištění povinné pro všechny občany. V ČR výše pojistného závisí na příjmu a jeho procentní sazba je stanovena jednotně zákonem, přičemž existuje minimální vyměřovací základ. Výběr a alokace prostředků veřejného zdravotního pojištění je upraven zákonem a realizován prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven. Legislativně byl tento proces započat přijetím zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. U této zdravotní pojišťovny byli nejprve pojištěni všichni občané a tato pojišťovna spravovala veškeré příjmy z pojistného. O rok později byl přijat zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Tím byl započat proces, kdy se původní homogenní celek pojištěnců pojištěný u VZP postupně dělil do více zdravotních pojišťoven. Připomeňme v této souvislosti, že struktura pojistného kmene zdravotních pojišťoven, zejména nákladných pojištěnců, byla po celá devadesátá léta velmi kontroverzní vzhledem k neadekvátně nastavenému systému přerozdělení, který posiloval motivaci pojišťoven ke creamskimmingu pojištěnců.7 Tvůrci zákona č. 280/1992 Sb. v důvodové zprávě vysvětlili vznik a existenci dalších zdravotních pojišťoven vedle VZP takto: „…b/ pro zaměstnanecké pojišťovny je navrhováno, aby oproti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky byly oprávněny kromě potřebné zdravotní péče hradit svým pojištěncům a případně i dalším zaměstnancům i výkony z oblasti závodní preventivní a specifické zdravotní péče. V oblasti specifické zdravotní péče se jedná o vstupní, mimořádné, periodické prohlídky, rekondiční pobyty, rehabilitace, apod. pro ty profese, které jsou při výkonu práce nejvíce opotřebovávány a ohroženy svým pracovním prostředím na zdraví, případně je na jejich bezchybném výkonu práce závislá bezpečnost a životy veřejnosti, či předcházení velkým národohospodářským škodám. Financování zdravotnických výkonů z oblasti závodní preventivní a specifické zdravotní péče je navrhováno z finančních prostředků od zaměstnavatelů, které za tímto účelem od nich zaměstnanecká pojišťovna obdrží. Jejím úkolem bude zajistit účelné, hospodárné vynakládání těchto prostředků. Pro zaměstnaneckou pojišťovnu je nespornou výhodou vyplývající ze zabezpečování uvedených specifických služeb skutečnost, že výraznějším způsobem zajišťovaná prevence může ovlivnit nižší nákladovost na následné proplácení zdravotnických výkonů v oblasti potřebné zdravotní péče.“ „…c/ Lze uvést řadu dílčích věcných argumentů pro uplatnění koexistence více druhů zdravotních pojišťoven, především vyšší úsilí o zajištění lepších služeb pojištěncům všech zdravotních pojišťoven, než je tomu při monopolu jediné zdravotní pojišťovny. V neposlední řadě má tlak konkurenčního prostředí zpětnou vazbu na hospodárnost provozu všech zdravotních pojišťoven a z těchto hledisek by měl přinést významnou úsporu.“8

2.2

Vývoj pluralitního prostředí

Po legislativním umožnění vzniku zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven zpočátku platila právní úprava, která umožňovala vznik zaměstnanecké zdravotní pojišťovny na základě žádosti, kterou posuzovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí, přičemž podmínkou pro založení pojišťovny byl minimální počet zaměstnanců žadatele 20 000,9 a většina zaměstnanců žadatele musela vyslovit se zřízením souhlas. Pokud žadatel podmínku počtu zaměstnanců nesplnil, mohl stanovený počet doplnit tzv. „registrovanými zájemci o zdravotní pojištění“10 mimo okruh svých zaměstnanců, a to z jedné poloviny. Od 1. 5. 1995 je právní úprava taková, že žadatel, kterým může být právnická osoba se sídlem na území ČR, musí mimo jiné doložit závazek, že do jednoho roku získá nejméně 50 000 klientů,11 přičemž podmínka o počtu zaměstnanců již v zákoně není uvedena. Žadateli nyní povoluje činnost Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí.

7

Háva, P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad, Sborník č. 8/2003, IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2003 Důvodová zpráva k zákonu č. 280/1992 Sb., www.psp.cz 9 zákon 280/1992 Sb. v původním znění, §4, odst. 1. 10 zákon 280/1992 Sb. v původním znění, §4, odst. 2. 11 zákon 280/1992 Sb. v platném znění, §4, odst. 2. 8

15

Původní záměr zákonodárce bylo zdůraznění role zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ve smyslu specifické péče o zaměstnance s podobnými riziky a tudíž i podobnou potřebou zdravotní péče. Tento mechanismus, inspirovaný bismarckovským systémem, používaným například v SRN a Nizozemsku, však nebyl implementován do důsledku. Svobodná volba zdravotní pojišťovny občanem logicky vznik profesně orientovaných zdravotních pojišťoven, které by sdružily pojištěnce „z oboru“, nijak nepodporovala. Novela zákona č. 280/1992 Sb. (60/1995 Sb.) výrazně omezila podmínky týkající se zaměstnanců při založení zdravotní pojišťovny. Je nutno vzít v úvahu i akcelerovaný útlum českého průmyslu způsobující omezení počtu pracovních míst v manuálních profesích a rovněž větší mobilita a změna kvalifikace pracovní síly, kdy byl oslaben původní princip, že lidé zůstávali často v jednom zaměstnání po celý život. Výše uvedené příčiny přispěly k tomu, že systém zaměstnaneckých pojišťoven v čisté podobě nebyl v ČR fakticky implementován. Pluralitní prostředí zdravotních pojišťoven tak muselo postupně spoléhat na jiné nástroje pohybu pojištěnců, než byla profesní příslušnost. Praxe ukázala, že tam, kde to organizačně-právní rámec umožňoval, se zdravotní pojišťovny měly sklon chovat spíše jako soukromoprávní korporace s cílem posílení své pozice na „trhu“. Takové chování při neadekvátní regulaci celého systému vedlo k opakovaným deficitům a nutnosti alokace dodatečných prostředků nad rámec prostředků z pojistného. Počet pojišťoven dosáhl v polovině devadesátých let čísla 27 a následná konsolidace na dnešních 9 pojišťoven znamenala značné společenské ztráty, které je žádoucí kvantifikovat, zkoumat příčiny zániku těchto pojišťoven a způsoby hrazení vzniklých ztrát. Původně prosazované administrativní kritérium příslušnosti pojištěnců (tedy že pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny budou zejména ti, kteří jsou i zaměstnanci zřizovatele pojišťovny) muselo být tedy doplněno a postupně substituováno kritérii dalšími. Zákonná sazba pojistného je přitom nadále stanovena jednotně pro všechny zdravotní pojišťovny. Tak se postupně těžiště ze specifických aktivit oslovujících určitou profesní skupinu přesunulo na jiné aktivity. V současné době podstatnou část těchto aktivit tvoří Programy, které jsou financovány v rámci zákonem vymezených prostředků z fondu prevence zdravotních pojišťoven.

2.3

Rozdělení aktivit zdravotních pojišťoven

Zdravotní pojišťovna provozuje v rámci zákona následující typy aktivit: • financování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a vymezené v zákoně č. 48/1997 Sb., • služby poskytované formou zvýhodnění pro pojištěnce určité pojišťovny, poskytované za zákonem stanovené prostředky, • služby poskytované na principu komerčního pojištění za komerčně vybírané prostředky, nejčastěji formou dalšího pojistného produktu, včetně produktů pro cizí státní příslušníky. Tyto aktivity však byly po vstupu ČR do Evropské unie vyčleněny do samostatných organizačně-právních jednotek (viz například postup VZP v tomto směru, kde byla vytvořena dceřiná akciová společnost). Významný pro analyzovanou problematiku je druhý uvedený bod. Původním záměrem zákonodárce bylo umožnit efektivně hospodařícím pojišťovnám reinvestovat takto získané prostředky do oblasti zdraví formou realizace dalších pojistných produktů, jejichž rozsah a charakter je do značné míry dán kreativitou pojišťovny a její ekonomickou bilancí. Konkrétní podoba těchto aktivit je tedy v kompetenci zdravotních pojišťoven. Lze tedy formulovat základní koncept, že efektivně hospodařící pojišťovna může v současné době část veřejných prostředků použít k nabídce dalších služeb pro své pojištěnce. Při splnění zákonných podmínek tedy může pojišťovna naplňovat fond prevence, a má dle zákona možnost takto získané prostředky reinvestovat do svých pojištěnců v rámci proplácení Programů hrazených z tohoto fondu. Předpokladem bylo, že se na základě těchto pobídek budou pojištěnci přesunovat mezi zdravotními pojišťovnami a tím se vytvoří prostor pro efektivní pluralitní prostředí. Jak ale ukážeme dále, situace v oblasti veřejných zdravotních pojišťoven v ČR je v tomto směru specifická, protože pohyb pojištěnců je vzhledem k nastavení přerozdělování pojistného a dalším specifikům organizačně-právního uspořádání pojišťoven spojeno s mnoha negativními efekty a je předmětem kontroverzí. Je nutno analyzovat příčiny tohoto stavu, který vzniká také rozdílnou právní úpravou pro VZP a zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. 16

3. Dynamika zdravotnického systému 3.1

Počty pojištěnců, pohyby pojištěnců a jejich struktura

Pro objektivizaci chování jednotlivých subjektů je nutno uvést a komentovat data, která popisují strukturu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven a pohyb pojištěnců mezi nimi. Vzhledem k tomu, že původním projektovaným cílem pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven měl být i pohyb pojištěnců od méně efektivní pojišťovny k více efektivní, jsou tato data jedním z významných podkladů pro hodnocení účinnosti realizace preventivních Programů ve vazbě na efektivnost veřejných prostředků. Tuto efektivnost lze nicméně pojímat z mnoha různých hledisek a různí aktéři zdravotnického systému tak obtížně hledají na pojetí efektivnosti veřejných zdravotních pojišťoven konsensus. Tabulka č. 1 ukazuje vývoj počtu pojištěnců u jednotlivých zdravotních pojišťoven a meziroční změny tohoto počtu. Představuje základní statistickou charakteristiku vývoje pojistných kmenů u jednotlivých zdravotních pojišťoven. Další analyzované tabulky z této tabulky vycházejí a konkretizují data, která jsou v ní obsažena, do větších detailů. Základní fakta, která z ní vyplývají, jsou soustavný úbytek pojištěnců u VZP a z toho vyplývající kumulativní nárůst pojištěnců u ostatních pojišťoven, s výjimkou ČNZP, kde byl zaznamenán rovněž pokles. Výraznější odliv pojištěnců od VZP nastal od roku 1999. V roce 2000 byl zaznamenán největší meziroční pokles, a to o 3,2 %, v letech 2001, 2002 a 2003 se situace zlepšila o 0,5 %. V roce 2004 se stala situace pro VZP ještě lepší, meziroční pokles činil jen 1,8 %, zdá se tedy, že se VZP daří pomalu, ale jistě odliv pojištěnců zastavit, snížil se téměř o polovinu oproti roku 2000. V tomto období se zaměstnanecké zdravotní pojišťovny začaly postupně soustřeďovat na získání pojištěnců prostřednictvím Programů. Novelou zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách č. 60/1995 Sb. s účinností od 1. 5. 1995 došlo ke zrušení zaměstnanecké podmínky pro povolení vzniku zdravotní pojišťovny náhradou za podmínku, že pojišťovna do jednoho roku musí dosáhnout počtu nejméně 50 000 pojištěnců. Zdravotní pojišťovny poté nebyly již vázány na povinný počet pojištěnců-zaměstnanců, a proto začaly mít zájem o jakéhokoli bonitního pojištěnce. To se projevilo v roce 1998 a především v letech následujících. Tento vývoj je tedy mj. i odrazem výrazné reklamní kampaně zvláště zdravotních programů ZZP, které odlákaly řadu pojištěnců od VZP. S postupným navyšováním prostředků VZP došlo k vyrovnání pobídek pro pojištěnce na úroveň ZZP, následně se úbytek pojištěnců VZP koncem roku 2003 zpomalil. Efekty se samozřejmě dostavují s určitým zpožděním. Souvisí to pravděpodobně i s negativní mediální kampaní ve sdělovacích prostředcích proti VZP, která zanechala v podvědomí lidí negativní obraz o této zdravotní pojišťovně. V současné době může mít podobný efekt i uvalení nucené správy. Počet pojištěnců u VZP se snížil v průběhu let 1998 – 2005 o 1 144 890 (viz tabulka č. 1). Přesun pojištěnců od VZP k jednotlivým zaměstnaneckým pojišťovnám nebyl stejně intenzivní u každé pojišťovny. Jak ukazuje graf č. 2 „Vývoj počtu pojištěnců ZZP v letech 1998 – pol. 2005“ a tabulka č. 1, nejvyšší tempo nárůstu pojištěnců bylo u OZP a ZP M-A. ZP M-A se podařilo získat 112 875 nových pojištěnců během období 1998 – 1. pol. 2005. V roce 1999 bylo dosaženo největšího nárůstu u ZPŠ (o 12,1 %) a nejmenšího nárůstu u ČNZP (pokles o 8,6 %). V roce 2000 byl největší nárůst u OZP (o 39,4 %) a nejmenší nárůst opět u ČNZP (nárůst o 0,8 %). V letech dalších byl tento poměr zachován, meziroční nárůst se pohyboval u OZP průměrně 16 % ročně a počet pojištěnců u ČNZP meziročně klesal o 1 %, s výjimkou roku 1999. OZP se podařilo v průběhu let získat oproti roku 1998 téměř 400 000 nových pojištěnců. V roce 1998 měla tato ZP 244 803 pojištěnců a v 1. pololetí roku 2005 již 614 613 pojištěnců. U ZP MV ČR byl nárůst mírný (meziroční nárůst okolo 6 %), v roce 1998 ZP evidovala 697 823 pojištěnců a v 1. pololetí roku 2005 1 009 563 pojištěnců (meziroční nárůst okolo 5 %). Zajímavé je, že se této zdravotní pojišťovně podařilo překonat hranici 1 000 000 pojištěnců. Počet pojištěnců značně kolísal u HZP (průměrný nárůst 4,5 %) a dokonce mezi lety 2004 a 2003 vzrostl jen o 0,01 %. U VoZP se vyskytl meziroční nárůst asi o 2 % a v roce 2004 došlo poprvé k poklesu počtu pojištěnců, a to o 1,1 %. Počet pojištěnců mírně rostl u následujících zdravotních pojišťoven: M-A (asi o 7 % ročně s výjimkou roku 2004, kde byl meziroční nárůst jen o 3,7 %), RBP (asi 6 % ročně) a ZPŠ (na počátku období vyšší nárůst okolo 10 %), který se v roce 2002 výrazně zpomalil (na 2 % ročně), v roce 2004 se ZPŠ dostala v tomto ukazateli na úroveň roku 2001. 17

Tabulka č. 1: Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1998 (1996)-pololetí 2005 1996 1997 1998 1999 1999/1998 v % 2000 2000/1999 v % 2001 kód Zdravotní pojišťovna 98,5 7 449 569 96,8 7 249 981 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 7 802 548 7 825 216 7 810 796 7 694 834 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 518 188 521 529 100,6 544 322 104,4 563 738 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 256 345 265 520 103,6 293 675 110,6 303 239 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 244 803 256 551 104,8 357 533 139,4 398 579 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 93 336 104 647 112,1 113 909 108,9 117 566 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 697 823 731 951 104,9 808 062 110,4 870 639 212 Stavební pojišťovna STAZPO 89 915 77 651 86,4 213 Revírní bratrská pojišťovna 233 776 239 798 102,6 255 913 106,7 281 513 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 196 058 209 270 106,7 228 854 109,4 252 270 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 342 975 313 430 91,4 315 894 100,8 312 847 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 2 673 219 2 720 347 101,8 2 918 162 107,3 3 100 391 Celkem zdravotní pojišťovny 10 484 015 10 415 181 99,3 10 367 731 99,5 10 350 372 kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

2002 7 045 953 574 770 323 365 460 214 119 295 916 799

2002/2001 v % 97,2 102 106,6 115,5 101,5 105,3

2003 6 853 747 581303 332 953 536 628 121584 956011

2003/2002 v % 97,3 101,1 103,0 116,6 101,9 104,3

2004 6 728 495 574 685 333 379 591801 125 100 995 778

2004/2003 v % 98,2 98,9 100,1 110,3 102,9 104,2

303 785 279 040 310 272 3 287 540 10 333 493

107,9 110,6 99,2 106 99,8

323 595 300 043 308 079 3 460 196 10 313 943

106,5 107,5 99,3 105,3 99,8

340 814 311 022 307 570 3 580 149 10 308 644

105,3 103,7 99,8 103,5 99,9

2001/2000 v % 97,3 103,6 103,3 111,5 103,2 107,7 110 110,2 99 106,2 99,8 pol. 2005 6 665 906 570 697

336 772 614 613

126 429 1 009 563 347 785 317 109 308 933

3 631 901 10 297 807

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001, 2002, 2003 a 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, materiály MZ ČR za 1. pol. 2005 vlastní výpočet pozn.: u VZP v letech 1996 a 1997 uveden stav k 31. 12.

18

Graf č. 1:

Vývoj počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1996 až 1. pol. 2005

8 000 000 7 500 000 7 000 000 6 500 000 6 000 000 5 500 000

počet pojištěnců

5 000 000 4 500 000 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

rok Všeobecná zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Stavební pojišťovna STAZPO Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

pol. 2005

Vojenská zdravotní pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2004, MZ ČR a MF ČR, materiály MZ ČR 2005

19

Graf č. 2:

Vývoj počtu pojištěnců zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v letech 1996 až 1. pol. 2005

1 100 000 1 050 000 1 000 000 950 000 900 000 850 000 800 000 750 000 700 000

počet pojištěnců

650 000 600 000 550 000 500 000 450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

pol. 2005

rok Vojenská zdravotní pojišťovna

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Stavební pojišťovna STAZPO

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2004, MZ ČR a MF ČR, materiály MZ ČR 2005

20

Tabulka č. 2: Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP v letech 1997 – 2004 Věk 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

podíl u VZP1997 73,8 73,6 72,2 72,0 69,0 70,7 70,8 71,3 72,1 72,9 74,2 76,7 82,1 85,7 88,1 90,9 93,3 95,0 96,4 97,4

podíl u VZP 2002

podíl u VZP 2003

60,1 63,5 64,1 64,0 64,4 61,8 63,1 64,1 65,4 66,5 67,3 69,0 72,1 77,7 81,5 84,3 87,3 90,6

57,7 60,8 62,4 62,6 63,2 61,3 60,7 62,5 63,9 65,4 66,1 67,5 70,5 75,8 80,3 83,1 86,2 89,6

podíl u VZP 2004 56,1 58,9 60,9 61,6 62,3 61,7 58,1 60,9 62,6 64,4 65,1 66,3 69,1 74,1 79,1 82,1 85,3 88,9

podíl u ZZP 1997 26,2 26,5 27,8 28,0 31,0 29,3 29,2 28,7 27,9 27,1 25,8 23,4 17,9 14,3 11,9 9,1 6,7 5,0 3,6 2,6

podíl u ZZP 2002 40,0 36,5 35,9 36,0 35,6 38,3 36,9 35,9 34,6 33,5 32,7 31,0 27,9 22,3 18,5 15,7 12,7 9,4

podíl u ZZP 2003 42,4 39,2 37,6 37,4 36,8 38,7 39,3 37,6 36,1 34,6 33,9 32,5 29,5 24,2 19,7 16,9 13,8 10,4

podíl u ZZP 2004 43,9 41,1 39,2 38,4 37,7 38,3 41,9 39,1 37,4 35,6 34,9 33,7 30,9 25,9 20,9 17,9 14,7 11,1

Zdroj: Výroční zprávy VZP 1997, 2002, 2004, vlastní výpočet

21

Graf č. 3:

Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP 1997 – 2004 v % 100,0 90,0 80,0

počet pojištěnů v %

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 věkové skupiny podíl u VZP1997

podíl u VZP 2002

podíl u VZP 2003

podíl u VZP 2004

podíl u ZZP 1997

podíl u ZZP 2002

podíl u ZZP 2003

podíl u ZZP 2004

Zdroj: Výroční zprávy VZP 1997, 2002, 2004, vlastní výpočet 22

95+

Tabulka č. 2 a graf č. 3 ukazují vývoj věkové struktury pojištěnců u VZP a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako celku. I když se v průběhu času věková struktura pojištěnců sbližuje, stále přetrvává výrazná disproporce věkové struktury pojištěnců ve smyslu počtu pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách s ohledem na rozdělení VZP a ZZP. Zejména ve věkové skupině nad 60 let je počet pojištěnců u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven výrazně nižší než u VZP (u věkové skupiny 60 – 64 let v roce 1997 u VZP 82,1 % a v roce 2004 69,1 %, u ZZP v roce 1997 jen 17,9 % a v roce 2004 již 30,9 %). Čím jsou pojištěnci starší, tím více se tato situace zhoršovala, u ZZP ve věkové skupině 70 – 74 let již bylo jen 20,9 % pojištěnců v roce 2004. Je evidentní, že oproti roku 1997 poklesl podíl pojištěnců VZP až o 10 % v jednotlivých věkových skupinách, zatímco v roce 1997 se podíl pohyboval okolo 70 %, v roce 2004 již jen okolo 60 %, samozřejmě s výjimkou pojištěnců starších 60 let. Vývoj od roku 1997 však ukazuje i to, že migrace pojištěnců k zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám není výlučně migrací pojištěnců bonitních. Podrobněji tuto problematiku ilustrují data o pohybu pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách. Zmíněné disproporce jsou tedy dle našeho názoru zejména výsledkem počátečního přiřazení pojištěnců k VZP při jejím vzniku v roce 1992, kdy všichni občané byli automaticky pojištěnci VZP. Tím vznikl pojistný kmen zahrnující celou populaci, a až následný vstup dalších zdravotních pojišťoven vnesl do systému paradoxní nutnost vzniku mechanismů přesunu pojištěnců k pojišťovnám nově vzniklým. Programy financované z fondu prevence jsou pouze jedním z těchto nástrojů. Z pohledu ekonomické racionality je logické, že pokud byl legislativně otevřen prostor pro konkurenci či pseudokonkurenci, tak se v rámci snahy o získání pojištěnců pojišťovny zaměřily primárně na ty, kteří byli výhodní z hlediska optimalizace struktury jejich pojistných kmenů. Na druhé straně vývoj v letech 1997 – 2004 ukazuje, že „zásoba“ bonitních pojištěnců není nekonečná, a že od určité doby začali měnit zdravotní pojišťovnu ve větší míře i méně bonitní pojištěnci (např. státní). Tak jak se bude blížit náběh stoprocentního přerozdělení a budou tak oslabovány pobídky pro získání pojištěnce s vysokým zákonným pojistným, lze očekávat orientaci zdravotních pojišťoven primárně na počet pojištěnců, za něž získají pojistné adekvátní jejich věku a riziku (důsledek nastavení systému přerozdělení). Výše zmíněná konstatování ilustrují, i na datech z vývoje bilancí systému veřejného zdravotního pojištění, že zdravotní pojišťovny se racionálně přizpůsobují podmínkám, které jsou pro jejich činnost legislativně a organizačně vymezeny. To ukazuje i graf pohybu pojištěnců VZP ve vazbě na výdaje na Programy, kdy lze sledovat v roce 2000 prudký nárůst výdajů VZP na tyto programy. Příčiny tohoto stavu lze spatřovat z ekonomického pohledu v reakci na to, že se prokázalo, že výdaje na preventivní programy realizované ostatními pojišťovnami měly kromě jiných faktorů vliv na příliv pojištěnců k nim. VZP proto, zřejmě v reakci na tento stav a snaze zabránit zvýšenému odlivu pojištěnců, výdaje na programy v roce 2000 skokově zvýšila. Při analýze pohybu pojištěnců je nutno rozlišit, zda se jedná o salda jejich pohybu, což jsou doposud prezentovaná data, nebo o příchody a odchody pojištěnců. Saldo pohybu pojištěnců lze totiž interpretovat různě. Z ekonomického pohledu, pokud pojišťovně odejdou nákladní pojištěnci, její bilance se zlepší a taková pojišťovna vůbec nemusí tento odchod chápat negativně. Naopak, odchod lukrativních pojištěnců bilanci pojišťovny zhorší. Proto je nutno podrobněji zkoumat příčiny a strukturu pohybu pojištěnců a nespokojit se s pouhým konstatováním salda. I VZP, která zaznamenává soustavné negativní saldo pohybu pojištěnců, toto saldo vylepšuje díky nemalému počtu těch, kteří k této zdravotní pojišťovně přejdou. Například v roce 2001 si tuto pojišťovnu zvolilo 26 843 pojištěnců. Podrobněji k tomu viz tabulka o celkovém pohybu pojištěnců. Při analýze působení pobídek ve vazbě na pohyby pojištěnců je potřebné konkretizovat strukturu tohoto pohybu. Dostupná data ukazují pohyby pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách. Soustavný úbytek pojištěnců u VZP, tedy stále ještě pojišťovny s největším počtem pojištěnců, je často medializován s obavami o bilanci celého systému v případě, že by pozice této pojišťovny byla úbytkem pojištěnců narušena. Je proto žádoucí analyzovat reálný stav a skutečné počty pojištěnců, kteří přicházejí k VZP či od této pojišťovny odcházejí. Jestliže hovoříme o úbytku pojištěnců od VZP, jedná se o záporné saldo přišlých a odešlých pojištěnců. Absolutní počty přišlých a odešlých pojištěnců za roky 1999 – 2002 ukazuje v rozdělení dle pohlaví tabulka č. 3. V následující tabulce (tabul23

ka č. 4) jsou vypočteny rozdíly přišlých a odešlých pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách za muže, ženy a celkem. Z hodnot je patrná skutečnost, že v letech 1999 – 2002 docházelo každoročně k úbytku pojištěnců ve všech věkových kategoriích, kromě kategorie muži 20 – 24 let. Tato skutečnost nejpravděpodobněji souvisí se zdravotním pojištěním vojáků v základní vojenské službě. Každý byl při nástupu do základní vojenské služby zaregistrován u VoZP a teprve po ukončení této služby mohl přejít k jiné zdravotní pojišťovně. Velký počet z nich pak zřejmě volil Všeobecnou zdravotní pojišťovnu. Srovnáme-li vývoj od roku 1999 do 2002, hodnoty přišlých pojištěnců se postupně snižují a v roce 2002 se i v této kategorii dostali do záporného salda -687 pojištěnců. V předcházejících letech toto saldo bylo tedy kladné a nejvyšší hodnotu ve sledovaném období dosáhlo v roce 1999 a to +9 409 pojištěnců. V roce 1999 tato skutečnost ovlivnila kladné saldo přišlých a odešlých pojištěnců v dané věkové skupině za obě pohlaví jako v jediném případě v letech 1999 – 2002. Ke snižování počtu přišlých pojištěnců k VZP docházelo v souvislosti se snižováním počtu vojáků v základní vojenské službě, jak ukazuje graf č. 11. Tito přišlí pojištěnci však záhy volili odchod od VZP a přecházeli k jiným zdravotním pojišťovnám. V absolutních číslech toto ukazuje tabulka č. 3. Podle údajů v této tabulce poměrně vysoké hodnoty příchozích jsou u mužů ve věkové kategorii 25 – 29 let, pravděpodobně vyšší počet vysokoškoláků po vojenské službě, ale tyto počty nepřevýší počty odešlých pojištěnců. V letech 1999 až 2002 nejvíce k VZP přicházeli muži ve věkových skupinách 20 – 24 let (např. v roce 2002 14 206 mužů) a 25 – 29 let (v roce 2002 1 546 mužů). Nejvíce odcházeli muži ve věkových skupinách 15 – 19 let (v roce 2002 12 319 mužů) a 20 – 24 let (14 893 mužů). V letech 1999 až 2002 odcházelo výrazně více mužů, než přicházelo ve věkové skupině 15 – 19 let, v roce 2002 záporné saldo -11 671 mužů a v roce 2000 dokonce -17 409 mužů. Nejvíce pojištěnců – mužů odcházelo celkově od VZP v roce 2000, a to ve věkových skupinách 15 – 19 let a 20 – 24 let, nejméně pojištěnců mužů odcházelo v roce 1999 s výjimkou věku 15 – 24 let. Tyto skutečnosti zobrazují též grafy č.4, č. 5 a č. 6. Nejvyšší záporné saldo se u VZP vyskytovalo v roce 2000 u pojištěnců-žen – pohybovalo se od -9 517 až po -15 234. Toto vysoké záporné saldo u žen se projevilo i ve výsledku celkovém. K této skutečnosti ovšem přispělo i záporné saldo u mužů. V roce 2000 se vyskytlo vysoké záporné saldo u pojištěnců do 59 let, které se pohybovalo od -11 233 u věkové skupiny 20 – 24 let do -26 903 u věkové skupiny 15-19 let. Obdobná situace se vyskytla i v roce 2002. V roce 2001 se vysoká záporná salda týkala 7 věkových skupin, což také není málo. Tyto poznatky lze shrnout do jedné věty „lépe už bylo“ (myšleno rok 1999, kdy záporná salda dosahovala pod 10 000 s výjimkou věkové skupiny 15 až 19 let). V této věkové skupině po celé 4 roky byla záporná salda největší. Pojištěnci-ženy spíše odcházely, než přicházely (viz grafy 7, 8, 9), asi zde má vliv příspěvek na hormonální antikoncepci, který dříve VZP neposkytovala, ale v zájmu konkurence jej musela také začít poskytovat k zastavení odlivu pojištěnců. Pojištěnci-ženy přicházely ve větším počtu jen v roce 1999 ve věkových skupinách 20 – 24 let, 25 – 29 let a 30 – 34 let, jednalo se zhruba o 1 500 žen, ale odcházelo jich ve stejném období okolo 5 až 8 tisíc. Nejvýrazněji se projevil odchod žen v roce 2000 viz graf č. 8 a tabulka č. 3, kdy ve věku 5 – 39 let odešlo 10 000 – 15 000 žen (věkové skupiny 20 – 29 let). Zřejmě zde měly vliv matky na své dcery, protože změnily zdravotní pojišťovny nejen sobě, ale i svým dcerám. Okolo 10 000 žen odcházelo i ve věkových skupinách 45 – 49 let a 50 – 54 let. Vyskytl se zde velký rozdíl v úrovni odešlých pojištěnců v letech 1999 (nejméně odešlých) a 2000 (nejvíce odešlých). V dalších letech se odchod žen z VZP snížil, ale stále ve věkových skupinách 20 – 24 let a 25 – 29 let odcházelo deset tisíc pojištěnců-žen ročně. U pohybu pojištěnců-žen je výrazný rozdíl mezi přišlými a odešlými. Počty odešlých žen dosahují několikanásobně vyšších hodnot než počty přišlých žen, např. v roce 2000 to bylo asi 28x více. Nejvíce pojištěných žen, které přešly od VZP k jiné zdravotní pojišťovně, je podobně jako u mužů ve věku mezi 15 – 30 lety. Nejvíce žen přešlo k VZP v roce 1999. V roce 1999 byl počet přišlých pojištěnců žen větší než v ostatních letech. Stejně jako u mužů jsou si křivky příchodů a odchodů v jednotlivých letech podobné, nebo-li jednotlivé věkové kategorie pojištěnců se v ukazateli počtu pojištěnců vyvíjely obdobně. Minimální změny se vyskytly u nejstarších pojištěnců. Pohyby pojištěnců-žen zobrazují graf č. 7, č. 8 a č. 9.

24

Tabulka č. 3: Věková struktura a pohlaví přišlých a odešlých pojištěnců VZP v letech 1999 – 2002 Přišli Odešli Přišli Odešli Věková skupiMuži Muži Ženy Ženy na 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001

2002

0-4

809

318

289

241 4 313

7 229 5 564

6 503

775

271

252

246 4 088

6 929 5 344

6 194

5-9

1 001

328

295

291 5 587

9 779 6 704

7 891

955

266

263

222 5 285

9 408 6 463

7 510

969

260

289

254 4 818

9 585 6 806

9 131

905

273

329

224 4 813

9 790 7 192

9 268

1 562

927

769

648 16 161 18 336 12 716 12 319

985

331

357

308 5 064

9 825 6 841

8 854

24 922 21 710 16 460 14 206 15 513 18 569 14 619 14 893 1 527

654

684

573 8 832 15 028 9 478 11 890

10-14 15-19 20-24 25-29

2 438 1 873 1 725 1 546 4 965

9 244 6 995

8 377 1 431

524

591

545 8 075 15 758 10 911 14 655

30-34

939

411

355

322 3 540

7 233 5 173

6 331 1 100

393

382

345 5 609 11 297 7 519 10 330

35-39

865

316

265

232 3 164

6 687 4 538

5 774

941

305

332

277 4 492

9 749 6 433

8 536

40-44

802

281

223

220 2 939

6 459 3 772

4 427

856

306

290

230 4 215

8 781 5 090

6 373

45-49

891

257

245

227 3 118

7 188 3 931

4 504

948

330

292

294 4 664 10 291 5 759

6 946

50-54

804

275

252

213 2 961

7 465 4 141

4 261

978

335

341

259 4 323 10 587 5 965

6 892

55-59

637

214

211

193 2 135

5 306 2 970

3 572

746

264

266

241 2 830

6 974 4 173

5 573

60-64

408

179

155

160 1 443

3 295 1 718

2 282

388

135

195

166 2 016

4 799 2 718

3 600

65-69

270

84

100

74 1 326

2 906 1 364

1 623

348

119

138

119 1 988

4 194 2 080

2 581

70-74

165

73

58

96 1 088

2 235 1 022

1 377

271

115

108

114 1 795

3 686 1 790

2 306

75-79

120

55

48

50

773

1 425

686

880

223

131

113

93 1 512

2 823 1 421

1 687

80-84

35

21

20

40

249

487

266

390

76

74

68

75

551

1 113

628

888

85 a více

38

19

23

20

200

351

147

153

89

72

60

78

618

956

531

515

Celkem 37 675 27 601 21 782 19 033 74 293 123 779 83 132 94 688 13 542

4 898 5 061

4 409 70 770 141 988 90 336 114 598

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Tabulka č. 4: Rozdíl přišlých a odešlých pojištěnců VZP dle věkové struktury a pohlaví v letech 1999 – 2002 Rozdíl (přišli-odešli) Rozdíl (přišli-odešli) Rozdíl (přišli-odešli) Věková Muži Ženy Celkem skupina 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 0-4

-3 504

-6 911

-5 275

-6 262

-3 313

-6 658

-5 092

-5 948

-6 817

-13 569

-10 367

-12 210

5-9

-4 586

-9 451

-6 409

-7 600

-4 330

-9 142

-6 200

-7 288

-8 916

-18 593

-12 609

-14 888

10-14

-3 849

-9 325

-6 517

-8 877

-3 908

-9 517

-6 863

-9 044

-7 757

-18 842

-13 380

-17 921

15-19

-14 599

-17 409

-11 947

-11 671

-4 079

-9 494

-6 484

-8 546 -18 678

-26 903

-18 431

-20 217

20-24

9 409

3 141

1 841

-687

-7 305

-14 374

-8 794

-11 317

2 104

-11 233

-6 953

-12 004

25-29

-2 527

-7 371

-5 270

-6 831

-6 644

-15 234 -10 320

-14 110

-9 171

-22 605

-15 590

-20 941

30-34

-2 601

-6 822

-4 818

-6 009

-4 509

-10 904

-7 137

-9 985

-7 110

-17 726

-11 955

-15 994

35-39

-2 299

-6 371

-4 273

-5 542

-3 551

-9 444

-6 101

-8 259

-5 850

-15 815

-10 374

-13 801

40-44

-2 137

-6 178

-3 549

-4 207

-3 359

-8 475

-4 800

-6 143

-5 496

-14 653

-8 349

-10 350

45-49

-2 227

-6 931

-3 686

-4 277

-3 716

-9 961

-5 467

-6 652

-5 943

-16 892

-9 153

-10 929

50-54

-2 157

-7 190

-3 889

-4 048

-3 345

-10 252

-5 624

-6 633

-5 502

-17 442

-9 513

-10 681

55-59

-1 498

-5 092

-2 759

-3 379

-2 084

-6 710

-3 907

-5 332

-3 582

-11 802

-6 666

-8 711

60-64

-1 035

-3 116

-1 563

-2 122

-1 628

-4 664

-2 523

-3 434

-2 663

-7 780

-4 086

-5 556

65-69

-1 056

-2 822

-1 264

-1 549

-1 640

-4 075

-1 942

-2 462

-2 696

-6 897

-3 206

-4 011

70-74

-923

-2 162

-964

-1 281

-1 524

-3 571

-1 682

-2 192

-2 447

-5 733

-2 646

-3 473

75-79

-653

-1 370

-638

-830

-1 289

-2 692

-1 308

-1 594

-1 942

-4 062

-1 946

-2 424

80-84

-214

-466

-246

-350

-475

-1 039

-560

-813

-689

-1 505

-806

-1 163

-133

-529

-884

-471

-437

-691

-1 216

-595

-570

85 a více

-162

-332

-124

Celkem

-36 618

-96 178

-61 350

-75 655 -57 228

-137 090 -85 275

-110 189 -93 846 -233 268 -146 625 -185 844

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002.

25

Graf č. 4:

Počet přišlých pojištěnců VZP-muži v letech 1999 – 2002

26 000 24 000

počet pojištěnců

22 000 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000

70-74

75-79

80-84

85 a více

70-74

75-79

80-84

85 a více

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

2 000

věková skupina 1999

2000

2001

2002

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Graf č. 5:

Počet odešlých pojištěnců VZP – muži v letech 1999 – 2002

20 000 18 000 16 000 počet pojištěnců

14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

2 000

věková skupina 1999

2000

2001

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002.

26

2002

Graf č. 6:

Pohyb mužů pojištěných u VZP dle věkové struktury pojištěnců v letech 1999 – 2002

30 000 25 000

počet pojištěnců

20 000 15 000 10 000 5 000 0 -5 000 -10 000 -15 000 -20 000

1999-počet přišlých mužů 2002-počet přišlých mužů 2001-počet odešlých mužů

2000-počet přišlých mužů 1999-počet odešlých mužů 2002-počet odešlých mužů

85 a více

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

-25 000

2001-počet přišlých mužů 2000-počet odešlých mužů

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Graf č. 7:

Počet přišlých pojištěnců VZP – ženy v letech 1999 – 2002

1 800 1 600

počet pojištěnců

1 400 1 200 1 000 800 600 400

1999

2000

2001

80-84

75-79

85 a více

věková skupina

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

200

2002

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002.

27

Graf č. 8:

Počet odešlých pojištěnců – ženy v letech 1999 – 2002

18 000 16 000 14 000

počet pojištěnců

12 000 10 000 8 000 6 000 4 000

75-79

80-84

85 a více

75-79

80-84

85 a více

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

2 000

věková skupina 1999

2000

2001

2002

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Graf č. 9:

Pohyb žen pojištěných u VZP dle věkové struktury pojištěnců v letech 1999 – 2002

4 000 2 000

počet pojištěnců

0 -2 000 -4 000 -6 000 -8 000

-10 000 -12 000 -14 000 -16 000

1999-počet přišlých žen 2002-počet přišlých žen 2001-počet odešlých žen

2000-počet přišlých žen 1999-počet odešlých žen 2002-počet odešlých žen

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002.

28

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

-18 000

2001-počet přišlých žen 2000-počet odešlých žen

Graf č. 10: Rozdíl mezi přišlými a odešlými pojištěnci VZP celkem dle věkové struktury pojištěnců v letech 1999 – 2004 5 000

0

počet pojištěnců

-5 000

-10 000

-15 000

-20 000

věková skupina

1999

2000

2001

2002

2003

85 a více

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

-30 000

0-4

-25 000

2004

Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002 Tabulka č. 5: Počet přišlých a odešlých pojištěnců VZP dle věkové struktury pojištěnců a celkový počet pojištěnců ve věkové skupině v letech 1999 – 2004 1999 2000 2001 2002 Věková Pojištěnci Pojištěnci Pojištěnci Pojištěnci skupina Celkem*) Přišli Odešli Celkem*) Přišli Odešli Celkem*) Přišli Odešli Celkem*) Přišli Odešli 294 011 1 584 8 401 273 433 2 318 14 158 259 504 541 10 908 277 459 487 12 697 0-4 446 171 1 956 10 872 404 696 599 19 187 363 156 558 13 167 339 012 513 15 401 5-9 471 827 1 874 9 631 453 344 526 19 375 437 938 618 13 998 420 465 478 18 399 10-14 503 158 2 547 21 225 476 049 1 200 28 161 457 346 1 126 19 557 438 372 956 21 173 15-19 630 389 26 449 24 345 592 569 22 041 33 597 546 877 17 144 24 097 522 456 14 779 26 783 20-24 564 571 3 869 13 040 565 250 2 527 25 002 572 501 2 316 17 906 564 133 2 091 23 032 25-29 487 181 2 039 9 149 472 661 935 18 530 468 961 737 12 692 461 027 667 16 661 30-34 481 755 1 806 7 656 479 170 709 16 436 472 698 597 10 971 461 032 509 14 310 35-39 517 031 1 658 7 154 480 332 586 15 240 450 506 513 8 862 432 731 450 10 800 40-44 586 908 1 839 7 782 563 573 563 17 479 541 838 537 9 690 521 985 521 11 450 45-49 583 926 1 782 7 284 583 280 605 18 052 566 531 593 10 106 549 332 472 11 153 50-54 468 482 1 383 4 965 467 901 549 12 280 489 260 477 7 143 491 833 434 9 145 55-59 365 755 796 3 459 366 396 443 8 094 370 837 350 4 436 368 447 326 5 882 60-64 388 432 618 3 314 365 823 219 7 100 346 803 238 3 444 331 661 193 4 204 65-69 360 096 436 2 883 353 951 192 5 921 347 843 166 2 812 336 405 210 3 683 70-74 298 707 343 2 285 297 508 170 4 248 292 651 161 2 107 277 418 143 2 567 75-79 112 813 111 800 125 642 152 1 600 147 574 88 894 148 080 115 1 278 80-84 133 621 127 818 127 991 93 1 307 117 126 83 678 104 105 98 668 85 a více Celkem 7 694 834 51 217 145 063 7 449 569 27 673 265 767 7 249 950 26 843 173 468 7 045 953 23 442 209 286

29

Tabulka č. 5 - pokračování: Počet přišlých a odešlých pojištěnců VZP dle věkové struktury pojištěnců a celkový počet pojištěnců ve věkové skupině v letech 1999 – 2004 2003 2004 Věková skupina Pojištěnci Pojištěnci Celkem*) Přišli Odešli Celkem*) Přišli Odešli 265 329 886 8442 261 067 887 7726 0-4 303 954 675 9740 278 681 740 7675 5-9 401 649 690 11990 384 080 748 9495 10-14 422 419 1011 12981 412 596 1252 8371 15-19 484 181 13895 16761 456 866 6705 10134 20-24 559 839 2554 17057 553 951 1795 14892 25-29 464 411 1089 13019 475 199 1178 12819 30-34 446 930 787 10358 429 311 847 9725 35-39 415 006 685 8198 421 045 684 7778 40-44 497 771 772 8538 474 127 685 6963 45-49 529 817 719 8574 520 865 762 7225 50-54 505 089 714 7467 505 625 731 6163 55-59 378 684 555 4581 397 373 568 4082 60-64 317 590 372 3225 309 766 475 2590 65-69 326 899 284 2875 317 076 344 2112 70-74 270 774 237 1929 265 659 273 1471 75-79 166 713 190 1095 182 456 212 857 80-84 96 692 100 455 82 752 80 384 85 a více 6 853 747 26215 147285 6 728 495 18966 120462 Celkem *) Pozn: průměrný počet pojištěnců Zdroj: Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Výroční zpráva VZP za roky 1999 – 2004. Tabulka č. 6 zobrazuje přírůstky a úbytky v procentním vyjádření v jednotlivých věkových kategoriích z celkového počtu pojištěnců ve věkových kategoriích u VZP. Tato tabulka je za muže a ženy dohromady. Největší procentní úbytek celkem byl u VZP v roce 2000 (3,7 %) a pak v roce 2002 (3,0 %). V letech 1999 – 2002 to bylo u pojištěnců 15 – 24 let a 0 – 4 roky, a to okolo 4 – 6 % podílu pojištěnců té konkrétní věkové skupiny. Pro VZP se viditelně zlepšila situace v úbytku pojištěnců v letech 2003 a 2004. Celkové procento odešlých pojištěnců se snížilo na 2 % v roce 2003 a 1,8 % v roce 2004. Nejvyšší procento přišlých pojištěnců celkem bylo v roce 1999 0,7 %. Z věkových kategorií je nejvyšší procento přišlých pojištěnců v roce 1999 u věkové skupiny 20 – 24 let (4,3 %), dále u skupiny 25 – 29 let (0,7 %), což je pravděpodobně ovlivněno právě muži, kteří ukončili základní vojenskou službu a odešli od VoZP k VZP. Po celou dobu byl vyšší podíl ve věkové skupině 20 – 24 let, ale postupně se snižoval a v roce 2004 zůstal jen na úrovni 1,5 %. Vyšší procento příchozích pojištěnců v uvedených letech se také vyskytlo u věkové skupiny 0 – 4 roky, což má zřejmě za příčinu přihlášení novorozenců k VZP (podle zdravotní pojišťovny matky). Vzhledem k tomu, že tato věková skupina měla i vysoké procento úbytku pojištěnců (okolo 3 – 4 %), ukazuje to zase pravděpodobně na fakt, že rodiče přehlašovali své děti k jiným pojišťovnám z důvodu Programů poskytovaným dětem.

30

Tabulka č. 6: Podíl přišlých a odešlých pojištěnců VZP k celkovému počtu ve věkové skupině v % v letech 1999-2004 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Věková skupina pojištěnci pojištěnci pojištěnci pojištěnci pojištěnci pojištěnci přišli odešli přišli odešli přišli odešli přišli odešli přišli odešli přišli odešli 0,5 % 2,6 % 0,8 % 4,7 % 0,2 % 3,8 % 0,2 % 4,7 % 0,3 % 3,2 % 0,3 % 3,0 % 0-4 0,4 % 2,5 % 0,2 % 4,8 % 0,2 % 3,7 % 0,2 % 4,8 % 0,2 % 3,2 % 0,3 % 2,8 % 5-9 0,4 % 2,1 % 0,1 % 4,3 % 0,1 % 3,2 % 0,1 % 4,5 % 0,2 % 3,0 % 0,2 % 2,5 % 10-14 0,5 % 4,3 % 0,3 % 6,1 % 0,3 % 4,4 % 0,2 % 4,9 % 0,2 % 3,1 % 0,3 % 2,0 % 15-19 4,3 % 3,9 % 3,8 % 5,8 % 3,2 % 4,5 % 2,9 % 5,3 % 2,9 % 3,5 % 1,5 % 2,2 % 20-24 0,7 % 2,4 % 0,5 % 4,6 % 0,4 % 3,3 % 0,4 % 4,1 % 0,5 % 3,0 % 0,3 % 2,7 % 25-29 0,4 % 1,9 % 0,2 % 4,1 % 0,2 % 2,8 % 0,1 % 3,6 % 0,2 % 2,8 % 0,2 % 2,7 % 30-34 0,4 % 1,6 % 0,2 % 3,5 % 0,1 % 2,4 % 0,1 % 3,1 % 0,2 % 2,3 % 0,2 % 2,3 % 35-39 0,3 % 1,4 % 0,1 % 3,3 % 0,1 % 2,0 % 0,1 % 2,6 % 0,2 % 2,0 % 0,2 % 1,8 % 40-44 0,3 % 1,4 % 0,1 % 3,2 % 0,1 % 1,8 % 0,1 % 2,2 % 0,2 % 1,7 % 0,1 % 1,5 % 45-49 0,3 % 1,3 % 0,1 % 3,2 % 0,1 % 1,8 % 0,1 % 2,1 % 0,1 % 1,6 % 0,1 % 1,4 % 50-54 0,3 % 1,1 % 0,1 % 2,7 % 0,1 % 1,5 % 0,1 % 1,8 % 0,1 % 1,5 % 0,1 % 1,2 % 55-59 0,2 % 1,0 % 0,1 % 2,3 % 0,1 % 1,2 % 0,1 % 1,6 % 0,1 % 1,2 % 0,1 % 1,0 % 60-64 0,2 % 0,9 % 0,1 % 2,0 % 0,1 % 1,0 % 0,1 % 1,3 % 0,1 % 1,0 % 0,2 % 0,8 % 65-69 0,1 % 0,8 % 0,1 % 1,7 % 0,0 % 0,8 % 0,1 % 1,1 % 0,1 % 0,9 % 0,1 % 0,7 % 70-74 0,1 % 0,8 % 0,1 % 1,5 % 0,1 % 0,8 % 0,1 % 0,9 % 0,1 % 0,7 % 0,1 % 0,6 % 75-79 0,1 % 0,8 % 0,1 % 1,4 % 0,1 % 0,6 % 0,1 % 0,8 % 0,1 % 0,7 % 0,1 % 0,5 % 80-84 0,1 % 0,7 % 0,1 % 1,1 % 0,1 % 0,7 % 0,1 % 0,7 % 0,1 % 0,5 % 0,1 % 0,5 % 85 a více Celkem 0,7 % 1,9 % 0,4 % 3,7 % 0,4 % 2,5 % 0,3 % 3,0 % 0,4 % 2,1 % 0,3 % 1,8 % Zdroj: Ročenka VZP za roky 1999, 2000, 2001 a 2002. Výroční zpráva VZP za roky 1999-2004 Graf č. 11: Srovnání počtu vojáků v základní vojenské službě (včetně náhradní) v relaci k přišlým pojištěncům mužům ve věku 20-24 let VZP v letech 1999-2002 55 000 50 000 45 000

počet mužů

40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

rok ZS (NS) skutečně nastoupilo

počet přišlých mužů k VZP 20-24 let

Zdroj dat: Ministerstvo obrany ČR, Ročenka VZP 2002

31

Dále se budeme zabývat grafy č. 12 – 21, které zobrazují vývoj věkové struktury pojištěnců v letech 1997 (1998), 2001 až 2003. Graf č. 12 zobrazuje vývoj věkové struktury pojištěnců HZP. Postupem času získávala HZP stále více pojištěnců, nejvíce pojištěnců vždy ve věkové skupině 25 – 29 let, v roce 2003 okolo 30 000 pojištěnců, zatímco v roce 2004 počet pojištěnců o něco málo poklesl. Graf č. 13 zobrazuje vývoj věkové struktury pojištěnců OZP. Nejvyšší podíl měla v roce 2004 ve věkové skupině 25 – 29 let, a to 60 000. Rozdíly mezi jednotlivými lety se zde projevovaly markantněji než u HZP. Graf č. 14 zobrazuje vývoj věkové struktury pojištěnců ZPŠ, ten se příliš neměnil, ale také docházelo k mírnému nárůstu pojištěnců ve všech věkových skupinách. Opět měla tato ZP nejvyšší počet pojištěnců ve věkové skupině 25 – 29 let, v roce 2004 činil počet pojištěnců 12 000, s výjimkou roku 1997, kdy měla nejvíce pojištěnců ve věkové skupině 20 – 24 let (pod 9 000). Výjimku tvořil rok 1997, kdy měla tato ZP výrazně méně pojištěnců, i oproti roku 2001 ve věku 20 – 39 let a vznikla tu poměrně velká bublina ve formě propadu počtu pojištěnců v tomto věku a nejvíce ve věkové skupině 35 – 39 let (jen 5 500 pojištěnců). U věkové struktury pojištěnců ZP MV ČR (graf č. 15), se projevoval výrazný rozdíl v počtu pojištěnců v letech 2001 a 2004 oproti roku 1997. Jednalo se o nárůst v jedné věkové skupině od 20 000 až po 50 000 (věková skupina 25 – 29 let). V roce 2004 došlo k odlišnému trendu, ve věkové skupině 25 – 29 let a 30 – 34 let byl téměř stejný počet pojištěnců. V křivkách v tomto grafu ostatních let se vyskytoval vrchol (tj. nejvíce pojištěnců) ve věkové skupině 25 – 29 let. Vývoj věkové struktury pojištěnců RBP (graf č. 16) se liší oproti grafům jiných ZZP. V roce 1997 měla tato ZP ve věkové skupině nejvíce pojištěnců 10 – 14 let (asi 26 000 pojištěnců). Ve věku 20 – 29 let měla tato ZP velký propad, až o 10 000 pojištěnců (ostatní ZP zde dosahovaly maxima). V letech 2002 – 2004 měla tato ZP nejvíce pojištěnců ve věkové skupině 15 – 19 let. Věková struktura pojištěnců ZP M-A (graf č. 17) vypadá obdobně jako u ostatních ZZP, nejvyšší počet pojištěnců byl ve věkové skupině 25 – 29 let, a to v letech 2001 – 2004 okolo 30 000. V roce 1997 bylo zaznamenáno nejvíce pojištěnců ve věkové skupině 20 – 24 let. Věková struktura pojištěnců ČNZP (graf č. 18) se opět liší od ostatních ZZP, už jen proto, že v této ZP docházelo k poklesu počtu pojištěnců. V roce 1997 měla nejvíce pojištěnců ve věkové skupině 20 – 24 let něco přes 35 000 pojištěnců. V letech 2001 – 2004 ZP evidovala maximum pojištěnců ve věkové skupině 25 – 29 let a 30 – 34 let (okolo 30 000 pojištěnců). Věková struktura pojištěnců VoZP (graf č. 19) se vyznačuje špičatostí křivek grafu, velmi rychle rostl počet pojištěnců od 0 do 24 let, pak počet pojištěnců klesal a od věkové skupiny 30 – 34 let stagnoval. V roce 1998 dosahovala VoZP maxima pojištěnců ve věkové skupině 20 – 24 let (100 000) a v letech 2001 a 2003 ve věkové skupině 25 – 29 let okolo 90 000, zatímco v roce 2004 v této věkové skupině jen okolo 70 000. Jedná se o výrazný pokles, který zřejmě souvisí s ukončením základní vojenské služby. VZP evidovala v roce 1997 nejvíce pojištěnců ve věkové skupině 20 – 24 let, něco přes 600 000, tohoto maximálního počtu nebylo již nikdy dosaženo. V roce 2004 měla maximum pojištěnců ve věkové skupině 25 – 29 let o něco málo méně než 600 000 pojištěnců. Z grafu č. 20 lze vyčíst soustavný úbytek pojištěnců, zejména do věku 29 let. Graf č. 21 shrnuje informace o všech zaměstnaneckých pojišťovnách v roce 2004, které byly uvedeny výše.

32

Graf č. 12: Vývoj věkové struktury pojištěnců Hutnické zaměstnanecké pojišťovny v roce 1997, 2001–2004 32 000 28 000 24 000 20 000 16 000 12 000 8 000

1997

2001

2003

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

0-4

0

5-9

4 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy HZP za roky 1998, 2001, 2003 a 2004 Graf č. 13: Vývoj věkové struktury pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v letech 1997, 2001 – 2004 65 000 60 000 55 000 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

věková skupina 1997

2001

2003

2004

Zdroj: Výroční zprávy OZP za roky 1998, 2001, 2003 a 2004

33

Graf č. 14: Vývoj věkové struktury pojištěnců Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v letech 1997, 2001 – 2004 13 000 12 000 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000

1997

2001

2003

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

0-4

0

5-9

1 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy ZPŠ za roky 1998 , 2001, 2003 a 2004 Graf č. 15: Vývoj věkové struktury pojištěnců ZP MV ČR v letech 1997 – 2004 100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000

1997

2001

Zdroj: Výroční zprávy ZP MVČR za roky 1998, 2001, 2003 a 2004

34

2003

2004

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

10 000

Graf č. 16: Vývoj věkové struktury pojištěnců Revírní bratrské pokladny v letech 1997, 2001 – 2004 35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

1997

2001

2003

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy RBP za roky 1998, 2001, 2003 a 2004 Graf č. 17: Vývoj věkové struktury pojištěnců zdravotní pojišťovny Metal-Aliance v letech 1997, 2001 – 2004 35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

1997

2001

2003

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy ZP Metal-Aliance za roky 1998, 2001, 2003 a 2004 35

Graf č. 18: Vývoj věkové struktury pojištěnců České národní zdravotní pojišťovny v letech 1997, 2001, 2003 a 2004 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000

1997

2001

2003

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy ČNZP za roky 1998, 2001, 2003 a 2004 Graf č. 19: Vývoj věkové struktury pojištěnců Vojenské zdravotní pojišťovny v letech 1998, 2001–2004 110 000 100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000

1998

2001

Zdroj: Výroční zprávy VoZP za roky 1999, 2001, 2003 a 2004

36

2003

2004

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

10 000

Graf č. 20: Vývoj věkové struktury pojištěnců VZP v letech 1997, 2001 – 2004 650 000 600 000 550 000 500 000 450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000

1997

2001

2003

90-

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

50 000

2004

Zdroj: Výroční zprávy VZP za roky 1998, 2001, 2003 a 2004

37

Graf č. 21: Věková struktura pojištěnců zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v roce 2004 95 000 90 000 85 000 80 000 75 000 70 000 65 000 60 000 55 000 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

věková skupina VoZP

HZP

OZP

ZPMV

Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých ZP za rok 2004

38

ZPM-A

ČNZP

RBP

ZPŠkoda

3.2

Náklady na pojištěnce

Tabulka č. 7: Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce podle věkové struktury pojištěnců v Kč v letech 1995 – 2004 Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 a více Celkem Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 a více Celkem

Muži 4 867 4 114 3 925 3 140 3 611 3 800 3 988 4 208 4 679 6 783 8 510 10 080 13 032 14 068 15 198 14 884 14 759 12 404 6 785 Muži 9 157 5 117 4 975 4 898 4 210 4 868 5 024 5 487 7 801 9 221 12 505 17 438 19 354 24 323 26 480 28 218 27 225 26 287 10 569

1995 Ženy 5 016 4 538 4 108 4 777 5 207 5 637 5 876 6 735 7 022 6 590 7 735 10 270 12 993 13 901 14 187 14 283 14 044 12 372 8 276 2000 Ženy 7 696 4 558 4 542 5 718 7 070 7 870 7 299 7 637 8 968 11 002 13 954 14 780 16 284 20 446 22 338 23 762 20 841 24 963 11 888

Celkem 4 940 4 321 4 014 3 933 4 422 4 666 4 872 5 401 5 800 6 690 8 125 10 183 13 010 13 972 14 575 14 197 14 272 12 381 7 556

Muži 7 600 4 382 4 205 3 456 3 956 4 064 4 285 4 568 5 313 8 611 11 055 11 993 14 448 15 917 17 763 17 968 15 878 12 862 7 806

Celkem 8 449 4 846 4 764 5 300 5 601 6 368 6 121 6 521 8 367 10 095 13 229 16 064 17 684 22 132 24 000 25 334 22 902 25 328 11 250

Muži 11 591 5 855 5 619 5 359 4 640 5 118 5 687 6 405 8 372 10 422 13 727 18 431 20 205 25 890 28 673 30 328 27 810 27 700 11 519

1996 Ženy 7 970 4 928 4 494 5 392 5 839 6 167 6 452 7 447 8 128 8 489 10 135 12 331 14 525 15 852 16 713 17 317 15 140 12 890 9 444 2001 Ženy 9 481 5 249 5 026 6 529 7 551 8 341 7 843 8 111 9 717 11 760 14 708 15 805 17 821 22 405 25 279 26 986 24 764 27 507 13 124

Celkem 7 820 4 692 4 377 4 422 4 941 5 089 5 333 5 947 6 672 8 567 10 593 12 166 14 469 15 858 17 100 17 500 15 335 12 848 8 547

Muži 9 733 6 233 4 492 4 300 4 149 4 164 4 877 5 398 6 852 8 549 11 638 14 474 15 978 17 320 18 160 19 415 19 017 16 595 8 740

Celkem 10 565 5 561 5 331 5 929 6 055 6 705 6 719 7 223 9 023 11 076 14 214 17 078 18 914 23 913 26 648 28 169 25 746 27 559 12 344

Muži 11 172 5 994 5 782 5 760 5 118 5 491 5 795 6 846 8 292 11 053 15 131 20 404 23 838 29 362 34 552 37 635 39 144 29 759 12 928

1997 Ženy 7 754 4 870 4 513 4 862 6 188 6 554 6 665 6 889 7 752 9 978 12 470 12 891 14 679 16 575 16 907 17 444 14 906 15 485 9 789 2002 Ženy 9 268 5 263 5 319 6 656 7 519 8 988 8 898 8 860 9 999 12 487 15 391 17 540 19 912 24 161 28 431 31 567 34 809 35 290 14 626

Celkem 8 770 5 568 4 503 4 577 5 201 5 327 5 741 6 120 7 293 9 257 12 060 13 642 15 263 16 896 17 393 18 146 16 217 15 787 9 285

Muži 6 008 4 604 4 401 4 368 4 183 4 683 4 944 6 701 8 764 12 044 16 423 17 189 20 890 20 833 22 513 18 743 15 828 9 206 9 949

Celkem 10 246 5 639 5 557 6 198 6 267 7 183 7 255 7 797 9 109 11 750 15 260 18 935 21 718 26 401 30 895 33 698 36 180 33 684 13 796

Muži 11 346 6 436 6 006 5 692 5 185 5 598 6 111 7 061 8 593 11 385 15 758 21 034 25 109 31 270 36 858 39 858 41 021 29 599 13 632

1998 Ženy 4 512 4 074 4 405 5 553 5 891 6 161 6 698 7 359 9 455 12 255 13 532 15 403 18 422 18 603 19 292 15 212 13 953 9 790 10 304 2003 Ženy 9 515 5 473 5 681 6 898 7 496 9 508 9 349 9 256 10 128 13 156 15 921 18 213 21 268 25 503 30 193 33 888 36 549 37 069 15 524

Celkem 5 282 4 346 4 403 4 960 5 052 5 407 5 797 7 021 9 103 12 149 14 957 16 252 19 529 19 564 20 542 16 466 14 563 9 625 10 133

Muži 10 829 5 710 5 100 4 928 4 342 4 392 4 807 5 390 6 825 8 844 11 806 15 756 18 126 21 709 24 910 26 541 26 835 21 531 9 947

Celkem 10 456 5 967 5 849 6 277 6 287 7 458 7 623 8 090 9 321 12 241 15 838 19 596 23 055 27 987 32 895 36 004 37 956 34 831 14 595

Muži 12 926 7 503 7 067 6 152 5 478 5 969 6 743 7 772 9 124 12 089 16 798 22 372 27 119 33 549 39 305 43 046 42 515 38 954 14 834

1999 Ženy 10 463 5 362 5 133 6 109 6 830 7 681 7 508 7 695 9 039 11 299 14 218 15 534 16 891 19 553 21 680 22 884 23 460 21 896 11 933 2004 Ženy 10 924 6 673 7 139 7 843 7 940 10 222 10 231 10 192 11 176 14 056 17 287 19 689 23 358 27 712 32 758 36 048 38 020 40 102 16 955

Celkem 10 651 5 540 5 116 5 512 5 585 6 039 6 121 6 510 7 909 10 058 13 023 15 641 17 446 20 486 22 957 24 168 24 542 21 796 10 979 Celkem 11 954 7 099 7 102 6 969 6 649 7 953 8 383 8 903 10 091 13 034 17 037 21 015 25 124 30 232 35 425 38 566 39 424 39 803 15 911

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven za příslušné roky 39

Graf č. 22: Průměrné náklady na pojištěnce u VZP v letech 1995 – 2004 v členění dle pohlaví 18 000 16 000 14 000

počet pojištěnců

12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 1995

1996

1997 muži

1998

1999

2000 ženy rok

2001

2002

2003

2004

celkem

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven za příslušné roky. Tabulka č. 8: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věkové struktury pojištěnců v Kč v roce 2003 Věková VZP VoZP HZP OZP ZPMV ZPM-A ČNZP ZPŠkoda RBP skupina 0-4 10 456 11182 11 095 11 610 10 532 10 565 10 475 13 192 12 664 5-9 5 967 6605 6 779 8 280 6 275 6 852 6 056 6 439 6 475 10-14 5 849 6317 6 442 8 060 6 458 6 451 5 841 6 305 6 818 15-19 6 277 6972 6 376 8 351 6 750 6 894 6 234 6 881 6 429 20-24 6 287 6399 6 008 7 095 6 484 6 383 6 339 7 121 6 404 25-29 7 458 6487 7 461 9 187 8 360 7 788 7 695 7 906 7 626 30-34 7 623 7434 7 868 10 552 8 678 8 127 8 271 7 722 7 789 35-39 8 090 9401 7 745 9 949 8 554 7 846 8 188 8 885 8 185 40-44 9 321 10472 9 562 11 452 9 975 9 634 9 513 10 422 9 292 45-49 12 241 13406 12 299 13 313 12 462 11 692 11 812 14 276 12 602 50-54 15 838 17 765 16 127 17 502 16 416 15 943 14 992 17 629 16 838 55-59 19 596 21 479 19 428 23 492 20 324 19 518 18 582 21 328 20 256 60-64 23 055 26 436 22 360 28 881 25 386 23 515 22 425 24 838 23 716 65-69 27 987 32 914 28 770 35 267 30 612 28 128 27 971 31 754 30 575 70-74 32 985 39 947 33 590 45 184 37 978 33 433 35 253 35 267 37 102 75-79 36 004 45 740 37 912 50 419 42 643 39 645 37 009 38 694 39 625 80-84 37 956 48 208 38 023 61 046 47 284 41 153 41 330 34 548 41 503 85+ 34 831 47 831 35 818 61 120 46 953 44 895 42 082 39 300 40 788 Celkem 14 595 13713 12 565 14 132 12 967 11 421 12 183 14 227 11 426 Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven za rok 2003, u RBP za 2004, vlastní výpočet

40

Graf č. 23: Průměrné náklady na pojištěnce v roce 2003 u ZP 65 000 60 000 55 000 50 000 45 000 40 000

kč

35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

věková skupina

VZP

VoZP

HZP

OZP

ZPMV

ZPM-A

ČNZP

ZPŠkoda

RBP

Zdroj: výroční zprávy ZP za rok 2003 Tabulka č. 9: Náklady na zdravotní péči podle věkové struktury pojištěnců pojištěnců VZP v letech 1995-2004 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 4 940 7 820 8 770 5 282 10 651 8 449 10 565 10 246 10 456 11 954 0-4 4 321 4 692 5 568 4 346 5 540 4 846 5 561 5 639 5 967 7 099 5-9 4 014 4 377 4 503 4 403 5 116 4 764 5 331 5 557 5 849 7 102 10-14 3 933 4 422 4 577 4 960 5 512 5 300 5 929 6 198 6 277 6 969 15-19 4 422 4 941 5 201 5 052 5 585 5 601 6 055 6 267 6 287 6 649 20-24 4 666 5 089 5 327 5 407 6 039 6 368 6 705 7 183 7 458 7 953 25-29 4 872 5 333 5 741 5 797 6 121 6 121 6 719 7 255 7 623 8 383 30-34 5 401 5 947 6 120 7 021 6 510 6 521 7 223 7 797 8 090 8 903 35-39 5 800 6 672 7 293 9 103 7 909 8 367 9 023 9 109 9 321 10 091 40-44 6 690 8 567 9 257 12 149 10 058 10 095 11 076 11 750 12 241 13 034 45-49 8 125 10 593 12 060 14 957 13 023 13 229 14 214 15 260 15 838 17 037 50-54 10 183 12 166 13 642 16 252 15 641 16 064 17 078 18 935 19 596 21 015 55-59 13 010 14 469 15 263 19 529 17 446 17 684 18 914 21 718 23 055 25 124 60-64 13 972 15 858 16 896 19 564 20 486 22 132 23 913 26 401 27 987 30 232 65-69 14 575 17 100 17 393 20 542 22 957 24 000 26 648 30 895 32 985 35 425 70-74 14 197 17 500 18 146 16 466 24 168 25 334 28 169 33 698 36 004 38 566 75-79 14 272 15 335 16 217 14 563 24 542 22 902 25 746 36 180 37 956 39 424 80-84 12 381 12 848 15 787 9 625 21 796 25 328 27 559 33 684 34 831 39 803 85 a více Celkem 7 556 8 547 9 285 10 133 10 979 11 250 12 344 13 796 14 595 15 911 Zdroj: výroční zprávy VZP za jednotlivé roky 41

Podle tabulky č. 7 Průměrné náklady VZP dle věkové struktury pojištěnců a pohlaví byly vyšší na ženy než na muže od 15 let až do věku 44 let. Dále v letech 1997 až 2004 ve raném věku 0 – 9 let byly vyšší náklady na muže než na ženy. V průběhu let začíná být čím dál dříve překonána hranice 10 000 Kč, v roce 1995 ve věku 55-59 let u mužů i u žen, zatímco v roce 1998 činily náklady ve věkové skupině 45 – 49 let již přes 12 000 Kč (u mužů i u žen). V roce 1999 se situace zlepšila, přestože průměrné náklady na pojištěnce přesáhly 10 000 Kč v téže věkové skupině, ale jen u žen (11 299 Kč). Při sledování hranic průměrných nákladů 10 000 a 20 000 Kč dále v letech 2000 až 2004 zjišťujeme, že hranice průměrných nákladů na 1 pojištěnce ve výši 10 000 Kč byla v roce 2000 překonána ve věkové skupině 45 – 49 let u žen (11 002 Kč), v letech 2001 a 2002 pak k žádnému posunu nedošlo, ale v roce 2003 se vyšplhaly u pojištěnců-žen ve věkové skupině 40-44 let na 10 128 Kč. V roce 2004 byly průměrné náklady na 1 pojištěnce-ženu větší než 10 000 Kč již ve věkové skupině 25 – 29 let (10 222 Kč) a u mužů až ve věku 45 – 49 let (12 089 Kč). Určitě by nebylo na škodu se zamyslet nad tím, proč se to v roce 2004 stalo. Hranice 20 000 Kč byla překonána poprvé u mužů v roce 1998, a to ve věkové skupině 60 – 64 let, v roce 1999 a 2000 ve věkové skupině 65 – 69 let. V roce 2001 došlo k pohybu o jednu věkovou skupinu oproti rokům 1999 a 2000, jednalo se pouze o pojištěnce-muže a v roce 2003 činily průměrné náklady na 1 pojištěnce-muže 21 034 Kč, a to ve věkové skupině 55 – 59 let. Křivka průměrných nákladů VZP se v průběhu let 1995 – 2003 stávala čím dál více strmější z pohledu věkové struktury pojištěnců (trvale rostoucí tempo růstu nákladů). Viz graf č. 24. Z grafu č. 22 lze snadno zjistit, že průměrné náklady pojištěnců žen ve VZP byly o několik tisíc Kč vyšší než u mužů z pohledu vývoje let 1995 – 2004, bez rozlišení věkové struktury pojištěnců. Nejspíše to souvisí s tím, že náklady u žen byly vyšší od 15 let až do věku 40 let a v roce 2004 do věku 54 let byly zaznamenány vyšší průměrné náklady u žen než u mužů. Je třeba zkoumat, proč ženy v produktivním věku mají vyšší náklady než muži. Nejpravděpodobněji se jeví zohlednění životního stylu a zdravotní péče, která souvisí s těhotenstvím a mateřstvím. Dle tabulky č. 9, která zobrazuje vývoj nákladů VZP v letech 1995 – 2003 se celkové průměrné náklady zdvojnásobily. V roce 1995 činily 7 556 Kč, zatímco v roce 2003 již 14 595 Kč a v roce 2004 dokonce 15 911 Kč. Průměrné celkové náklady se meziročně zvyšovaly zhruba o 1 000 Kč. Graf č. 24: Náklady na zdravotní péči v Kč dle věkové struktury pojištěnců VZP v letech 1995 – 2004 40 000

náklady na pojištěnce

35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000

1995

1996

1997

1998

Zdroj: výroční zprávy VZP za jednotlivé roky 42

1999

2000

2001

2002

2003

85 a více

věková kategorie

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

5 000

2004

Náklady na pojištěnce u jednotlivých zdravotních pojišťoven jsou patrné z grafu č. 23 a tabulky č. 8. Náklady začínají prudce stoupat s věkem po 40. roce života (okolo 10 000 Kč). Ve věkové skupině 60 – 64 let se pohybovaly průměrné náklady mezi 22 360 Kč (HZP) a 28 881 Kč (OZP), dále ve věkové skupině 80 – 84 let mezi 34 548 Kč (ZPŠ) a 61 046 Kč (OZP). Průměrné náklady na 1 pojištěnce se tedy oproti pojištěncům do čtyřiceti let šestkrát zvýšily. Vyskytují se vysoké rozdíly mezi VZP a některými zaměstnaneckými pojišťovnami. Ve spojitosti s počtem pojištěnců je zřejmé, že zdravotní pojišťovna, která má velký počet pojištěnců ve vyšší věkové kategorii, což je VZP, si nemůže dovolit úhradu zdravotní péče v takové výši. Nejvyšší náklady na osobu měla v kategorii pojištěnců nad 85 let OZP, a to 61 120 Kč, což je výrazně více, než ostatní zdravotní pojišťovny. Variabilita úhrad zdravotní péče v různých věkových skupinách je tedy značná. Z těchto údajů se nabízí odpověď na otázku, kteří pojištěnci jsou pro zdravotní pojišťovnu za současného přerozdělení lukrativní, a na které se budou především zaměřovat Programy. Je to především pojištěnec mladý, relativně zdravý, ekonomicky aktivní a podle grafu č. 22 (Průměrné náklady VZP) jsou méně nákladní při úhradách zdravotní péče muži. Podíváme-li se pak na nabídku Programů, najdeme tam takové Programy jako „student, mladá rodina, produkty sportovcům …“. Struktura potenciálních účastníků Programů tedy do značné míry odpovídá typu pojištěnce, kterého by na základě výše uvedených dat pojišťovny získaly. Poněkud jiná situace nastane při stoprocentním přerozdělování vybraného pojistného.

3.3

Význam migrace pojištěnců pro bilanci zdravotních pojišťoven

Aniž bychom chtěli oslabit charakter veřejných zdravotních pojišťoven, je nutno se zabývat rovněž hypotézou, zda a jak pohyb pojištěnců ovlivňuje bilanci veřejné zdravotní pojišťovny. K tomu je nutné provést individualizaci bilance konkrétních pojištěnců, kteří migrují od jedné pojišťovny ke druhé. Taková individualizace samozřejmě nesmí být ve veřejném systému použita k diskriminaci pojištěnců, z analytického pohledu je však podstatná, protože jen tak zjistíme, jaký skutečný vliv na bilanci veřejné zdravotní pojišťovny má migrace jejich pojištěnců. Pokusme se nyní o analýzu vybraných aspektů tohoto problému. Z hlediska bilance při pohybu pojištěnců je pro zdravotní pojišťovnu klíčové, zda pojištěnec, který migruje, je pro ni pokud se týká jeho osobní bilance „ziskový“ nebo „ztrátový“. Lze zkonstruovat jednoduchý poměrový ukazatel bilance pojištěnce. Příjmy z pojistného za kalendářní rok BP = Výdaje na zdravotní péči za kalendářní rok Pokud je tento ukazatel větší než jedna, pak pojištěnec je pro pojišťovnu „ziskový“, pokud je menší než jedna, pak je pro pojišťovnu „ztrátový“. Z uvedeného vyplývá, že pokud od pojišťovny odchází pojištěnec s BP>1, znamená to zhoršení její bilance, pokud pojištěnec s BP<1, znamená to zlepšení její bilance. Zdůrazněme v této souvislosti, že s pojištěncem se tedy pohybuje nejen jeho pojistné, jak je to zdůrazňováno při principu cream-skimmingu, ale i jeho výdaje. Další úvahy provádíme za předpokladu, že bonita pojištěnce se meziročně příliš nemění, tedy že křivka nákladovosti jednotlivých skupin pojištěnců je meziročně zhruba stejná. Podstatné je navíc to, že příjmy z pojistného podléhají přerozdělení, a tedy nejsou ve skutečnosti shodné s částkou pojistného specifikovanou zákonem a odvedenou pojištěncem. V následující tabulce je uvedena bilance VZP vzhledem k pohybu pojištěnců v letech 1999 a 2002. Ze schématu č. 1 vyplývá, že odchod pojištěnců by měl v obou těchto letech pozitivní vliv na bilanci VZP, pokud by odcházeli pojištěnci s průměrnými náklady. Jsou v něm uvedeny příjmy po přerozdělení pojistného (dle právní úpravy platné v té době, tj. 60procentní přerozdělení).

43

Schéma č. 1: Bilance VZP vzhledem k pohybu pojištěnců Výdaje Příjmy po přerozdělení Rozdíl

pojištěnci -93 846 -93 846

1999 průměr 10 979 10 972

celkem -1 030 335 234 -1 029 678 312 656 922

pojištěnci -185 844 -185844

2002 průměr 13 796 13 471

celkem -2 563 903 824 -2 503 504 524 60 399 300

Pokud stejnou situaci vypočteme pro případ, kdy přerozdělení není zohledněno, dostaneme následující údaje: Výdaje Příjmy před přerozdělení Rozdíl

pojištěnci -93 846

1999 průměr 10 979 7 268

celkem -1 030 335 234 -682 072 728 -348 262 506

pojištěnci -185 844

2002 průměr 13 796 9 225

celkem -2 563 903 824 -1 714 410 900 -849 492 924

Z toho vyplývá, že kdyby neexistovalo přerozdělení pojistného, tak při daném pohybu pojištěnců by jejich odliv pro VZP znamenal zhoršení bilance v důsledku pohybu pojištěnců. Výše uvedené schéma však pracuje, pokud se týká výdajů, s jejich průměrem za všechny pojištěnce VZP. Pokud vztáhneme průměrné výdaje na určitou věkovou skupinu k saldu migrace pojištěnců v této věkové skupině, a sečteme takto vzniklé částky, dostaneme následující modifikaci (Schéma č. 2). Bylo by přesnější zahrnout i příjmy v jednotlivých věkových skupinách, zejména před přerozdělením, ale vzhledem k nedostupnosti údajů uvažujeme v další tabulce průměrné příjmy po přerozdělení, kde vliv věkové struktury pojištěnců není tak podstatný. Schéma č. 2: Modifikovaná bilance VZP vzhledem k věkovým kategoriím 1999 2002 -6 817 0-4 10 651 -72 607 867 -12 210 10 246 -125 103 660 -8 916 5-9 5 540 -49 394 640 -14 888 5 639 -83 953 432 -7 757 10-14 5 116 -39 684 812 -17 921 5 557 -99 586 997 15-19 -18 678 5 512 -102 953 136 -20 217 6 198 -125 304 966 2 104 20-24 5 585 11 750 840 -12 004 6 267 -75 229 068 -9 171 25-29 6 039 -55 383 669 -20 941 7 183 -150 419 203 -7 110 30-34 6 121 -43 520 310 -15 994 7 255 -116 036 470 -5 850 35-39 6 510 -38 083 500 -13 801 7 797 -107 606 397 -5 496 40-44 7 909 -43 467 864 -10 350 9 109 -94 278 150 -5 943 45-49 10 058 -59 774 694 -10 929 11 750 -128 415 750 -5 502 50-54 13 023 -71 652 546 -10 681 15 260 -162 992 060 -3 582 -8 711 55-59 15 641 -56 026 062 18 935 -164 942 785 -2 663 -5 556 60-64 17 446 -46 458 698 21 718 -120 665 208 -2 696 -4 011 65-69 20 486 -55 230 256 26 401 -105 894 411 -2 447 -3 473 70-74 22 957 -56 175 779 30 895 -107 298 335 -1 942 -2 424 75-79 24 168 -46 934 256 33 698 -81 683 952 -689 -1 163 80-84 24 542 -16 909 438 36 180 -42 077 340 -691 -570 85 a více 21 796 -15 061 036 33 684 -19 199 880 celkem -857 567 723 celkem -1 910 688 064 1999 Výdaje Příjmy po přerozděl. Rozdíl

pojištěnci -93 846

2002 celkem -857 567 723 -1 029 678 312 -172 110 589

pojištěnci -185 844

celkem -1 910 688 064 -2 503 504 524 -592 816 460

Z výše uvedené tabulky vyplývá, že pokud zohledníme nákladovost jednotlivých věkových skupin a skutečný počet osob v těchto skupinách, pak pohyb pojištěnců pro VZP není z hlediska bilance pozitivní oproti situaci, kde jsme zohlednili pouze vliv průměrných nákladů na pojištěnce. To napovídá, že migrace pojištěnců VZP v konečném výsledku zasahuje zejména více bonitní pojištěnce, tedy takové, jejichž náklady jsou nižší než průměrné. Je to v souladu i s výše zmíněným faktem, že pokud by od VZP odch7ázeli pojištěnci s průměrnými náklady, bylo by to pro tuto pojišťovnu pozitivní z hlediska její bilance při zohlednění 60procentního přerozdělení. Přesný vliv pohybu pojištěnců by vyžadoval stanovení ukazatele BP pro každého jednotlivého pojištěnce nebo alespoň za jednotlivé věkové skupiny. Je však podstatné zdůraznit, že s pojištěncem se pohybuje nikoli pouze jeho (přerozdělené) pojistné, ale i výdaje, které jsou s jeho případným léčením spojeny. Při analýze pohybu pojištěnců a nastavení pobídek pro tento pohyb je nutno tento fakt brát v úvahu. 44

4. Programy, jejich financování a další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců 4.1

Tvorba fondu prevence

Podle platné právní úpravy je zdrojem financování Programů fond prevence zdravotních pojišťoven. Tvorba fondu prevence je upravena zákonem č. 551/1991 Sb. o VZP ČR pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu a zákonem č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách pro zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. Oba zákony shodně vymezují účel fondu prevence, který zdravotní pojišťovny mohou a nemusí vytvářet. Fond prevence slouží k financování preventivních programů nad rámec preventivní péče podle § 29 zákona č. 48/1997 Sb. Poněkud odlišně již vymezují konkrétní tvorbu fondu prevence (podle stavu po novele č. 438/2004 Sb.). Zákon č. 551/1991 Sb. o VZP ČR ukládá Všeobecné zdravotní pojišťovně tvorbu z následujících zdrojů § 7 odst. 2 písm. b) a § 6 odst. 7: • •

Finanční prostředky z podílu kladného hospodářského výsledku po zdanění stanoveného statutárními orgány Pojišťovny z činností, které provádí nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Finanční prostředky plynoucí z přirážek k pojistnému, pokut a penále ukládaných podle zvláštních předpisů účtovaných Pojišťovnou v oblasti veřejného zdravotního pojištění do výše 0,3 % celkového objemu základního fondu po přerozdělení.

Zákon č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, zaměstnaneckých a dalších zdravotních pojišťovnách ukládá příslušným pojišťovnám tvorbu z následujících zdrojů § 16 odst. 4 písm. b) a § 19 odst. 1: • • •

Finanční prostředky z podílu kladného hospodářského výsledku po zdanění stanoveného statutárními orgány Pojišťovny z činností, které provádí nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Finanční prostředky vytvářené využíváním základního fondu. Jedná se o příjmy z úroků plynoucích z prostředků na účtu základního fondu. Příjmy plynoucí z přirážek k pojistnému, pokut a penále účtovaných touto pojišťovnou v oblasti veřejného zdravotního pojištění v případě, že pojišťovna má naplněný rezervní fond a hospodaří vyrovnaně.

Odlišností v možnosti naplňovat fond prevence je několik. VZP má limit pro příděl do fondu z pokut a nedoplatků do 0,3 % objemu základního fondu po přerozdělení. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny takové omezení nemají. Vzhledem k faktu, že VZP ubývá pojištěnců, snižuje se i objem základního fondu a tedy i daná 0,3 % z objemu tohoto fondu tvoří v absolutní hodnotě rok od roku nižší částku. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny tento limit nemají, ale tvorba fondu prevence je podmíněna naplněním rezervního fondu a vyrovnaným hospodařením. Stejná podmínka by za současné situace pro VZP mohla znamenat ukončení nebo výrazné omezení Programů. V posledních letech lze sledovat trvale zápornou bilanci základního fondu VZP a s tím související nenaplnění fondu rezervního. Je možné si položit otázku, zda je správné, aby zdravotní pojišťovna poskytovala Programy, pokud se potýká s problémy financovat řádně standardní péči ze základního fondu. VZP ale v současné situaci nemá jinou volbu, pokud chce zabránit ještě většímu a rychlejšímu odlivu pojištěnců k zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám. Tyto zdravotní pojišťovny mají navíc stále výhodnější strukturu svých pojištěnců a 100 % přerozdělení pojistného, které by do značné míry vyrovnalo rozdíly z toho plynoucí, se oddálilo do roku 200712. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny dále mají jako zdroj financování fondu prevence prostředky vytvářené využíváním základního fondu (tj. úroky). Takovou možnost VZP dle zákona nemá a tím je znevýhodněna vůči zaměstnaneckým pojišťovnám, které mohou zhodnocení základního fondu v případě kladného zůstatku využívat. Objem zůstatků základního fondu zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven na konci roku 2004 činil necelé 3 miliardy Kč, zatímco u VZP činil pouze 51 milionů Kč.13

12 13

Dle zákona č. 438/2004 Sb., který novelizuje mj. zákon o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Souhrnné hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2004. MZ ČR, Praha 2005

45

Druhým možným zdrojem fondu prevence, kterého však dle dostupných dat využívá pro financování fondu prevence pouze VZP, jsou komerční aktivity. V souvislosti se vstupem do EU dochází v tomto mechanismu k mnohým změnám, zejména ve smyslu tlaku na separaci komerčních aktivit od veřejných. Právní úprava této oblasti bude jistě předmětem dalších analýz. Tyto prostředky však v současné době netvoří při financování Programů dominantní roli, a proto se jimi dále nebudeme výrazněji zabývat. Z výše zmíněného vyplývá, že dualismus ohledně právní úpravy zdravotního pojištění přetrvává a výrazně se projevuje i v této oblasti. Jak již bylo naznačeno, VZP jako jediná může financovat programy z pokut a penále i přesto, že bilance jejího základního fondu je v deficitu. Naopak pro zaměstnanecké zdravotní pojišťovny tato podmínka neplatí. V případě negativní bilance základního fondu to pro zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnu znamená v dalším roce omezení možnosti poskytovat Programy. Na druhou stranu vzhledem k tomu, že tyto pojišťovny nedostatek prostředků v základním fondu nemají, mají tuto podmínku v podstatě stále splněnu. Za současné situace by nastavení stejných pravidel pro všechny ve smyslu zrušení specifického postavení VZP, které spočívá v možnosti financovat Programy i při záporném výsledku hospodaření základního fondu, znamenalo její faktickou likvidaci, omezení restrikcí pro zaměstnanecké pojišťovny za jinak stejných podmínek by znamenalo možnost zneužití veřejných prostředků, pokud by mohly tyto pojišťovny financovat své programy i při deficitu základního fondu. Řešením tedy není jednoduchým legislativním zákrokem bez dalších změn v systému pozici vyrovnat. Existující dualismus právní úpravy zdrojů fondu prevence ve vazbě na veřejné prostředky však způsobuje faktickou dichotomii VZP a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, což narušuje princip rovnosti příležitostí jako základní podmínku efektivní plurality v systému. Každá další veřejná pojišťovna se musí vyrovnávat s tím, že kromě ostatních pojišťoven, které mají stejně podmínky jako ona, zde existuje ještě VZP, která může financovat Programy bez vazby na efektivitu hospodaření základního fondu zdravotního pojištění. V následující části jsou uvedena statistická data, která podrobně popisují hospodaření a bilanci fondu prevence: Tabulka č. 10: Tvorba a čerpání fondu prevence v roce 2004 – ZPP a skutečnost v tis. Kč a plnění v % kód 111 201 205 207 209 211 213 217 222

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

Tvorba FP ZPP v tis. Kč

354 309 30 233 44 550 140 000 9 600 77 870 29 700 71 500 52 650

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2004

46

Tvorba FP skutečnost v tis. Kč

356 959 1 094 131 932 158 774 33 673 174 445 80 371 99 279 74 474

skutečČerpání Čerpání FP skutečnost/plán FP ZPP v skutečnost nost/plán v% tis. Kč v tis. Kč v%

101 4 296 113 351 224 271 139 141

421 039 34 073 44 850 82 800 16 200 115 550 32 570 38 330 28 100

387 899 22 497 46 219 117 971 19 591 119 329 39 686 49 384 19 034

92 66 103 142 121 103 122 129 68

Tabulka č. 11: Tvorba a čerpání fondu prevence v roce 2003 – ZPP a skutečnost v tis. Kč a plnění v % Tvorba Tvorba FP skuteč- Čerpání FP Čerpání FP skutečFP ZPP skutečnost nost/plán v ZPP v tis. skutečnost v nost/plán v Kód Zdravotní pojišťovna v tis. Kč v tis. Kč % Kč tis. Kč % 111 345 200 384 436 111 373 430 429 485 115 Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 1 819 38 124 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 41 370 109 561 265 35 560 53 065 149 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 12 640 36 862 292 13 990 12 852 92 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 59 300 169 667 286 77 350 88 465 114 213 Revírní bratrská pojišťovna 31 500 40 351 128 37 530 39 466 105 1) 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 22 600 45 629 202 28 000 35 976 128 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 62 840 81 102 129 18 120 9 343 52 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny 1) uvádí příjmy a výdaje Údaj není k dispozici Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003 Porovnáme-li ZPP a skutečnost tvorby a čerpání fondu prevence – viz tabulky č. 10, 11 a grafy č. 25, 26 za roky 2003 a 2004, je patrné, že zdravotní pojišťovny částky tvorby i čerpání ve zdravotně pojistném plánu oproti skutečnosti podhodnotily. U zdravotních pojišťoven VZP, VoZP byla v roce 2003 tvorba menší než čerpání, u ostatních byl tento vztah obrácený. Situace se nezměnila ani v roce 2004. Nejvyrovnaněji hospodařila ve fondu prevence v roce 2003 RBP. V roce 2004 nehospodařila vyrovnaně žádná ze zdravotních pojišťoven. Samozřejmě se u VZP jednalo o vyšší částky, tvorba činila v roce 2003 384 436 tis. Kč a čerpání 429 485 tis. Kč. K větším pojišťovnám z hlediska fondu prevence se řadila ještě HZP a ZPMVČR a v roce 2004 OZP (v roce 2003 nebyly údaje této ZP k dispozici). Tyto rozdíly dobře zobrazují následující grafy. Graf č. 25: Tvorba a čerpání fondu prevence v roce 2004 450 000 400 000

Tvorba FP ZPP v tis. Kč

Tvorba FP skutečnost v tis. Kč

Čerpání FP ZPP v tis. Kč

Čerpání FP skutečnost v tis. Kč

350 000

tis. Kč

300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna

0

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2004 47

Graf č. 26: Tvorba a čerpání fondu prevence, srovnání ZPP a skutečnosti v roce 2003 500 000 450 000

Tvorba FP ZPP v tis. Kč

Tvorba FP skutečnost v tis. Kč

Čerpání FP ZPP v tis. Kč

Čerpání FP skutečnost v tis. Kč

400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance1)

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna

0

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003 Tabulka č. 12: Tvorba fondu prevence v roce 2002 v tis. Kč

Kód

Zdravotní pojišťovna

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205 207 209 211 213 217 222

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance1) Česká národní zdravotní pojišťovna

převod z HV

270 000

207

3 139

44 523

352 402

0

87 280

2 514

22

0

89 816

0 0

18 867 80 663

987 2 500

0 400

734 2 567

20 588 86 130

0 0

26 042 62 222

1 070 613

0 0

0 265

27 112 63 100

Celkem zdravotní pojišťovny uvedeny příjmy Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2002 Údaj není k dispozici

48

celkem

34 533

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 1)

Podíl z pokut a penále

ostatní (dary, úro- předpis úroky z ky z pro- příspěvků od pojišúčtu FP dlení, těnců náhrady škod)

Tabulka č. 13: Tvorba fondu prevence v roce 2003 v tis. Kč

Kód

převod z Podíl z HV z kopokut a merční penále činnosti

Zdravotní pojišťovna

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205 207 209 211 213 217 222

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance1) Česká národní zdravotní pojišťovna

43 478 295 868

ostatní (dary, předpis úroky z úroky z příspěvků Celkem účtu FP prodlení, od pojišnáhrady těnců škod) 55 2 223 42 812 384 436

0 0 0 108 156

1 819 1 378

0 27

0 0

1 819 109 561

0 35 875 0 165 123 752 39 044 0 45 161 0 53 973

703 1 846 412 468 822

60 85 143 0 0

224 2 613 0 0 559

36 862 169 667 40 351 45 629 55 354

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny 1)

uvedeny příjmy Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003 Údaj není k dispozici Graf č. 27: Podíly složek na tvorbě prevence v % v roce 2003 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

0%

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10%

ZP převod z HV úroky z účtu FP předpis příspěvků od pojištěnců

podíl z pokut a penále ostatní (dary, úroky z prodlení, náhrady škod)

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003 V roce 2002 dosahuje nejvyššího objemu tvorby fondu prevence VZP s 352 402 tis. Kč (viz tabulka č. 12). Z tabulek vyplývá, že na tvorbě fondu prevence se především podílí příděl z vybraných pokut a penále, a to u všech zdravotních pojišťoven. Pouze VZP v roce 2002 financovala preventivní programy z kladného hospodářského výsledku z komerčních činností částkou 34 533 tis. Kč a v roce 2003 částkou 43 478 000 Kč a v roce 2004 částkou 10 000 000 Kč (viz tabulka č. 12, č. 13 a č. 14). Další ZP, která financuje Programy z kladného hospodářského výsledku je RBP (v roce 2003 částkou 752 tis. Kč a v roce 2004 částkou 927 tis. Kč). Dalšími složkami tvorby fondu jsou úroky z účtu fondu pre49

vence, dary a příspěvky od pojištěnců. Největší podíl na tvorbě fondu prevence u každé zdravotní pojišťovny měly v roce 2003 vybrané pokuty a penále viz graf č. 27 a č. 28 (s výjimkou VoZP). U ZPŠ, ZPMV ČR, RBP, ZP M-A, ČNZP a HZP tvoří velmi vysoký podíl z pokut a penále. U VoZP se podílely na tvorbě fondu prevence jen úroky. U VZP přispíval k tvorbě předpis příspěvků od pojištěnců a převod z HV z komerční činnosti. HV z komerční činnosti jako zdroj financování fondu prevence, jak bylo uvedeno výše, má odlišnou podmínku pro možnost jeho použití u VZP a ZZP vyplývající z duální právní úpravy. Naopak zisk z komerčních činností jako zdroje financování fondu (pokud je provozuje) zdravotní pojišťovny vůbec nepoužívají. Výjimkou je již zmíněná VZP a od roku 2003 i RBP. V roce 2004 se situace příliš nezměnila, pouze výraznější změna nastala u ZP MV ČR, kde se snížil podíl vybraných pokut a penále a jsou zaznamenány položky ostatní, předpis příspěvků od pojištěnců a úroky. Tabulka č. 14: Tvorba fondu prevence v roce 2004 v tis. Kč

Kód

Zdravotní pojišťovna

převod z HV

111 201 205 207 209 211 213 217 222

10 000 Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna 0 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 0 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 0 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 0 Zdravotní pojišťovna MV ČR 0 Revírní bratrská pojišťovna 927 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 0 Česká národní zdravotní pojišťovna 0 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2004

podíl z pokut a penále 298 000 0 129 975 149 572 32 775 164 200 78 459 98 158 73 234

úroky z účtu FP 188 1 094 1 906 1 825 765 3 532 874 1 121 1 040

ostatní (dary, úroky z prodlení, náhrady škod) 522 0 51

předpis příspěvků od pojištěnců 48 249 0 7 377 133 2 908 0 0 200

0 3 805 111 0 0

Celkem

356 959 1 094 131 932 158 774 33 673 174 445 80 371 99 279 74 474

Graf č. 28: Podíly složek na tvorbě prevence v roce 2004 100% 90% 80% 70%

%

60% 50% 40% 30% 20% 10%

převod z HV úroky z účtu FP předpis příspěvků od pojištěnců

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2004 50

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pojišťovna

ZP

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna

0%

podíl z pokut a penále ostatní (dary, úroky z prodlení, náhrady škod)

Tabulka č. 15: Tvorba fondu prevence v Kč/100 pojištěnců v roce 2002 Kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

ostatní (dary, převod z podíl z pokut a úroky z účtu úroky z prodleHV/pojištěnce penále/pojištěnce FP/pojištěnce ní, náhrady škod)/pojištěnce 490,1 3832,0 2,9 44,6

předpis příspěvků od pojištěnců/ce 631,9

0,0

26991,2

777,4

6,8

0,0

0,0 0,0

15815,4 8798,3

827,4 272,7

0,0 43,6

615,3 280,0

0,0 0,0

9332,7 20054,0

383,5 197,6

0,0 0,0

0,0 85,4

údaj není k dispozici Pozn.: OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2002, vlastní výpočet Tabulka č. 16: Tvorba fondu prevence v Kč/100 pojištěnců v roce 2003 Kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

ostatní (dary, převod z Podíl z pokut a úroky z účtu úroky z prodleHV/pojištěnce penále/pojištěnce FP/pojištěnce ní, náhrady škod)/pojištěnce 634,4 4316,9 0,8 32,4 0,0 0,0 312,9 0,0 0,0 32483,9 413,9 8,1 0,0 0,0 232,4 0,0 0,0

29506,3 17272,1 12065,7 15051,5 17519,2

578,2 193,1 127,3 156,0 266,8

49,3 8,9 44,2 0,0 0,0

předpis příspěvků od pojištěnců/ce 624,7 0,0 0,0 184,2 273,3 0,0 0,0 181,4

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003 údaj není k dispozici Tabulka č. 17: Tvorba fondu prevence v Kč/100 pojištěnců v roce 2004 Kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

ostatní (dary, převod z podíl z pokut a úroky z účtu úroky z prodleHV/pojištěnce penále/pojištěnce FP/pojištěnce ní, náhrady škod)/pojištěnce 148,6 4 428,9 2,8 7,8 190,4 38 987,2 571,7 15,3 25 274,0 308,4 26 199,0 611,5 16 489,6 354,7 382,1 272,0 23 021,1 256,4 32,6 31 559,8 360,4 23 810,5 338,1 -

předpis příspěvků od pojištěnců/ce 717,1 1 246,5 106,3 292,0 65,0

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2004 51

Tabulka č. 15, č. 16 a č. 17 zobrazuje kolik Kč připadá z tvorby fondu prevence na 100 pojištěnců dle jednotlivých složek. Velmi zajímavé je to u složky pokuty a penále. V roce 2002 (tabulka č. 15) u VZP (největší ZP) je prakticky nejmenší podíl – 3832 Kč (všechny ostatní ZP minimálně 3x více). Nejvyšší částka na 100 pojištěnců připadala u HZP (26 991,2 Kč) a ČNZP (20 054 Kč). Ještě výraznější rozdíl byl zaznamenán u úroků z účtu fondu prevence na 100 pojištěnců, co se týče VZP (2,9 Kč) a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (stovky Kč až 300x více). U předpisu příspěvků od pojištěnců byla situace srovnatelná u VZP (631,90 Kč) a ZPŠ, ZP MV ČR vykazovala již hodnotu poloviční (280 Kč). Některé ZP měly v této položce nulovou hodnotu (např. HZP a ZP M-A). V roce 2003 měla VZP v Kč pokut a penále připadajících na 100 pojištěnců opět nejméně (4 316,90 Kč) a u RBP (12 065,70 Kč), naopak nejvíce HZP (32 483,90 Kč) a ZPŠ (29 506,30 Kč). U úroků z účtu fondu prevence se pro VZP situace ještě zhoršila: pouhých 0,8 Kč připadalo na 100 pojištěnců. U předpisu příspěvků od pojištěnců tuto složku vykazovala jen VZP výrazně vyšší (624,70 Kč na 100 pojištěnců), ZPŠ, ZPMVČR okolo 200 Kč přičemž ČNZP (181,40 Kč na 100 pojištěnců). V roce 2004 se výrazně snížil u VZP podíl z HV na 100 pojištěnců (v roce 2002 činil 490,10 Kč a v roce 2004 jen 148,60 Kč). Zřejmě to má vazbu na hospodaření této největší ZP. Zatímco u RBP nastala situace opačná (v roce 2003 tomu bylo 232,40 Kč a v roce 2004 272,00 Kč). Pro úplnost je v tabulce č. 18 a grafu č. 29 uveden přehled příjmů z komerčních činností zdravotních pojišťoven podle Souhrnných hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za příslušné roky. Od roku 2000 jsou údaje jen za zdravotní pojišťovny celkem, ne v rozdělení na VZP a ZZP. Z tabulky a grafu jde vidět, že nejvyšších výnosů z komerčních činností dosáhla VZP v roce 1998 (600 mil. Kč) a zároveň i ZZP jako celek (276 mil. Kč). V posledních letech se pohybovaly výnosy zdravotních pojišťoven okolo 400 – 500 mil. Kč, hodnoty často kolísaly. Podle dosud platných zákonů tvorba fondu prevence není u VZP (na rozdíl od právní úpravy ZZP) podmíněna naplněním rezervního fondu a vyrovnanou bilancí hospodaření této zdravotní pojišťovny. Všeobecná zdravotní pojišťovna tedy může podle zákonných limitů přídělů naplňovat fond prevence i při nevyrovnaném hospodaření. Vezmeme-li v úvahu, že produkty fondu prevence jsou jedním z významných faktorů výběru pojišťovny klientem, je pro pojišťovnu existenčně nezbytné tento fond naplňovat a čerpat. Dostupné materiály neuvádějí jako samostatný zdroj financování výši přídělu z úroků účtu základního fondu (přichází v úvahu u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven). Tabulka č. 18: Výnosy zdravotních pojišťoven z komerčních činností, smluvního pojištění a připojištění v mil. Kč 1996 – 2003 celkem 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

VZP 305 335 876 609 555 432 419 491

ZZP*) 240 307 600 379 x x x x

65 28 276 230 X X X X

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2003, MZ ČR a MF ČR.

52

Graf č. 29: Výnosy z komerčních činností, smluvního pojištění a připojištění – vývoj 1000 900 800 700

mil. Kč

600 500 400 300 200 100 0 1996

1997

1998

1999

rok

2000

2001

2002

2003

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2003, MZ ČR a MF ČR.

4.2

Čerpání fondu prevence a náklady na Programy

Použití zdrojů z fondu prevence bylo nově upraveno zákonem č. 438/2004 Sb., který novelizoval mimo jiné zákony č. 551/1991 Sb., o VZP a 280/1992 Sb., o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách. Tento zákon stanoví, že z fondu prevence lze hradit zdravotní péči nad rámec standardní zdravotní péče definované v zákoně č. 48/1997 Sb., a to „s prokazatelným efektem preventivním, diagnostickým nebo léčebným, je-li poskytována pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím nebo hrozícím onemocněním. Prostředky fondu prevence lze využít také k realizaci preventivních zdravotnických programů sloužících k odhalování závažných onemocnění, na podporu rehabilitačně rekondičních aktivit vedoucích k prokazatelnému zlepšení zdravotního stavu účastníků a dále na podporu projektů podporujících zvýšení kvality zdravotní péče, zdravý způsob života a zdraví pojištěnců.“14 Před novelou č. 438/2004 Sb. zákon č. 551/1991 Sb., o VZP definoval použití prostředků fondu prevence v § 7 odst. 2 písmeno b) pouze na financování aktivit, které provádí zdravotní pojišťovna nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Zákon č. 280/1992 Sb., o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách v § 16 odst. 4 písmeno b) vymezoval aktivity financované z fondu prevence stejným způsobem. Hodnocení číselných údajů vývoje nákladů na preventivní zdravotní péči nad rámec veřejného zdravotního pojištění je složitější z důvodu dostupnosti a rozdílnosti uváděných hodnot. V „Souhrnných hodnoceních vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění zpracovaných na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za rok ….“ jsou údaje uváděny až od roku 2000 a některé číselné hodnoty se v těchto materiálech za stejné období liší, v některých případech u VZP jde až o desítky miliónů. Příčinou je zřejmě to, že souhrnná hodnocení vycházejí z výročních zpráv zdravotních pojišťoven. V těchto výročních zprávách jsou v daném roce uvedeny určité hodnoty, podle nichž je sestaveno ministerstvem zdravotnictví souhrnné hodnocení. V následujícím kalendářním roce vyjde další výroční zpráva, v níž jsou uváděny hodnoty za tento další rok a navíc za rok předcházející. Právě hodnoty za tento předcházející rok se neshodují s hodnotami publikovanými v loňské výroční zprávě. Toto je problém především VZP. Pro analýzu jsou použity hodnoty zveřejněné jako poslední v pořadí. V následující tabulce je tento problém doložen na konkrétních číslech. 14

§7, odst. 2, písm. a) zákona 551/1991 Sb. a §16, odst. 4, písm. b) zákona č. 280/1992 Sb., ve znění zákona č. 438/2004 Sb.

53

Tabulka č. 19: Publikované údaje od roku 2000 o zdravotních Programech VZP Souhrnné Hodnocení za rok 2000 Zdravotní programy celkem

Není k dispozici

Ozdravné pobyty celkem

Není k dispozici

Další činnosti

Není k dispozici

Souhrnné hodnocení za rok 2001 2000 – 10 530 2001 – 25 660 2000 – 190 088 2000 – 200 618 2001 – 293 333 Výroční zpráva VZP 2000

Výroční Souhrnné Výroční Souhrnné Výroční Souhrnné zpráva hodnocení zpráva hodnocení zpráva hodnocení VZP za rok VZP za rok VZP za rok 2004 2001 2002 2002 2003 2003 2000 – 2001 - 2001 – 2002 – 2002 – 2003 – 10 530 82 578 82 578 100 449 100 449 14 828 2001 – 2002 – 2002 – 2003 – 2003 – 2004 – 25 660 100 449 100 449 170 863 170 863 18 490 2000 – 2001 – 2001 – 2002 – 2002 – 2003 – 190 088 232 405 232 405 188 547 188 547 204 823 2001 – 2002 – 2002 – 2003 – 2003 – 2004 – 293 333 233 070 233 070 204 823 204 823 190290 2001 - 2001 2002 – 2002 2003 – 4 010 4 010 5 728 5 728 166 352 2002 – 2002 2003 – 2003 – 2004 – 5 728 5 728 10 317 10 317 130 315

Zdroj: Výroční zprávy VZP Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001, 2002, 2003, 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR Následující tabulka č. 20 vypovídá o podílu pojištěnců, kteří využívají služeb nabízených v rámci Programů a jaká cena služeb na pojištěnce průměrně za rok 2003 připadá. Procentní podíl účastníků se pohyboval od 20,5 % (ČNZP) do 62,3 % (RBP). Podle dostupných údajů se náklady na 1 pojištěnce pohybovaly od 28 Kč (ČNZP) do 122 Kč (RBP) na pojištěnce, v přepočtu na účastníka to bylo 136 Kč (ČNZP) až 395 Kč (ZP MV ČR). Bohužel VZP nesleduje počet účastníků, což by bylo vhodné pro srovnání. Přestože se nejedná o vysoké částky, lákavé nabídky těchto produktů jsou významným faktorem pro pojištěnce vzhledem k výběru zdravotní pojišťovny. Tabulka č. 20: Údaje o průměrném počtu pojištěnců a nákladech v Kč na preventivní zdravotní péči z FP zdravotních pojišťoven v roce 2003 % podíl náklady náklady počet průměrný účastníků náklady na na Prona Proúčastníků Programy Kód Zdravotní pojišťovna počet pojišz celk. gramy/ gramy na fondu z FP těnců počtu pojištěnce účastníka prevence pojištěnců 111 6 853 747 nesleduje - 386 003 000 56 Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 581 303 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 332 953 117 504 35,3 31 567 000 95 269 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 536 628 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 121 584 39 293 32,3 9 041 000 74 230 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 956 011 215 959 22,6 85 313 000 89 395 213 Revírní bratrská pojišťovna 323 595 201 702 62,3 39 444 000 122 196 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 300 043 113 695 37,9 35 746 000 119 314 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 308 079 63 035 20,5 8 548 000 28 136 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 3 460 196 10 313 943 Celkem zdravotní pojišťovny údaj není k dispozici Pozn.: OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2003, vlastní výpočet

54

Tabulka č. 21: Náklady na preventivní zdravotní péči nad rámec veřejného zdravotního pojištění v tis. Kč a meziroční změny v % kód

Zdravotní pojišťovna

2001/2000 v%

2002/2001 v%

2003/2002 v%

2004/2003 v%

2000

2001

2002

2003

2004

200 618

318 993

294 724

386 003

339 095

159

92,4

131,0

87,8

17 014 25 318 32 366 5 415 39 690 29 158 11 358 2 284

27 592 27 530 40 820 8 439 65 798 36 299 27 541 2 680

42 092 39 450 71 075 8 059 63 006 38 346 37 355 6 584

50 660 31 589 94 750 9 041 87 926 39 444 35 746 8 548

34 247 36 176 73 778 13 490 115 712 39 661 40 719 14 347

162,2 108,7 126,1 155,8 165,8 124,5 242,5 117,3

152,6 143,3 174,1 95,5 95,8 105,6 135,6 245,7

120,4 80,1 133,3 112,2 139,6 102,9 95,7 129,8

67,6 114,5 77,9 149,2 131,6 100,6 113,9 167,8

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

162 603

236 699

305 967

357 704

368 130

145,6

129,3

116,9

102,9

Celkem zdravotní pojišťovny

363 221

555 692

600 691

743 707

707 225

153

108,1

123,8

95,1

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205 207 209 211 213 217 222

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

kód

Nákl. na prevent. zdr. péči celkem z FP a jiných zdrojů

Zdravotní pojišťovna

Náklady na zdravot. programy 2002

2003

2004

2001/2000 v%

2002/2001 v%

2003/2002 v%

2004/2003 v%

2000

2001

10 530

82 578

100 449

14 828

18 490

784,2

121,6

14,8

124,7

2 884

3 390

5 591

10 392

20 961

117,5

164,9

185,9

201,7

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

22 647

24 334

35 871

28 208

33 085

107,4

147,4

78,6

117,3

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

18 167

23 467

52 017

73 577

47 398

129,2

221,7

141,4

64,4

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

2 309

4 375

4 219

2 413

6 818

189,5

96,4

57,2

282,6

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

29 404

65 149

39 923

64 875

94 082

221,6

61,3

162,5

145,0

213

Revírní bratrská pojišťovna

24 685

31 053

31 515

32 900

33 714

125,8

101,5

104,4

102,5

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

9 249

22 172

31 076

30 433

27 592

239,7

140,2

97,9

90,7

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

1 997

2 484

5 158

6 872

10 978

124,4

207,6

133,2

159,7

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

111 342

176 424

205 370

249 670

274 628

158,5

116,4

121,6

110,0

Celkem zdravotní pojišťovny

121 872

259 002

305 819

264 498

293 118

212,5

118,1

86,5

110,8

55

kód

Zdravotní pojišťovna

Náklady na ozdravné pobyty

2001/2000 v%

2002/2001 v%

2003/2002 v%

2004/2003 v%

2000

2001

2002

2003

2004

190 088

232 405

188 547

204 823

190 290

122,3

81,1

108,6

92,9

13 978

12 147

23 508

23 644

1 265

86,9

193,5

100,6

5,4

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

2 566

3 196

3 458

3 359

3 062

124,6

108,2

97,1

91,2

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

14 191

14 880

16 269

14 595

14 024

104,9

109,3

89,7

96,1

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

213

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

205

1 658

1 764

1 574

666

695

106,4

89,2

42,3

104,4

10 286

649

23 083

23 051

21 630

6,3

3556,7

99,9

93,8

Revírní bratrská pojišťovna

4 423

5 097

5 220

4 428

3 719

115,2

102,4

84,8

84,0

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

2 109

5 369

6 279

5 313

2 030

254,6

116,9

84,6

38,2

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

–

–

1 324

1 370

427

–

–

103,5

31,2

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

kód

Zdravotní pojišťovna

49 211

43 102

80 715

76 426

46 852

87,6

187,3

94,7

61,3

239 299

275 507

269 262

281 249

237 142

115,1

97,7

104,5

84,3

2000

2001 –

Ostatní činnosti 2002 2003 – 5 728 166 352x)

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

–

–

-

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

8

2 473

2 789

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

1 448

2 300

2 266

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

–

–

213

Revírní bratrská pojišťovna

50

149

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

–

–

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

287

196

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

1 841

5 173

Celkem zdravotní pojišťovny

1 841

5 173

48

55

961

3 922

2004 130 315

2000

Zdr. péče nad rámec v.z.p. z jiných zdrojů 2001 2002 2003 – – –

-

8341

-

-

6 578

12 356

5 962

– 1611

2004

11634

12 032

12 702

12 021

343

–

121

22

29

–

–

–

–

5 977

–

–

–

–

-

-

–

–

–

–

2 116

2 228

–

–

–

–

–

-

11 097

–

–

–

–

102

306

2 942

–

–

–

–

7 729

18 884

34 600

8 684

11 634

12 153

12 724

12 050

13 457

29 201

164 915

8 684

11 634

12 153

12 724

12 050

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001, 2002, 2003, 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

56

Tabulka č. 22: Podíly skupin nákladů na nákladech na preventivní zdravotní péči celkem z FP a jiných zdrojů v % Náklady na zdravot. programy-podíl v % kód Zdravotní pojišťovna 2000 2001 2002 2003 2004 2000

2001

2002

2003

2004

5,2

25,9

34,1

3,8

5,5

94,8

72,9

64,0

53,1

56,1

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

17,0 89,5 56,1 42,6 74,1 84,7 81,4 87,4

12,3 88,4 57,5 51,8 99,0 85,5 80,5 92,7

13,3 90,9 73,2 52,4 63,4 82,2 83,2 78,3

20,5 89,3 77,7 26,7 73,8 83,4 85,1 80,4

61,2 91,5 64,2 50,5 81,3 85,0 67,8 76,5

82,2 10,1 43,8 30,6 25,9 15,2 18,6 -

44,0 11,6 36,5 20,9 1,0 14,0 19,5 -

55,8 8,8 22,9 19,5 36,6 13,6 16,8 20,1

46,7 10,6 15,4 7,4 26,2 11,2 14,9 16,0

3,7 8,5 19,0 5,2 18,7 9,4 5,0 3,0

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

68,5

74,5

67,1

69,8

74,6

30,3

18,2

26,4

21,4

12,7

Celkem zdravotní pojišťovny

33,6

46,6

50,9

35,6

41,4

65,9

49,6

44,8

37,8

33,5

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205 207 209 211 213 217 222

kód

Náklady na ozdravné pobyty-podíl v %

Zdravotní pojišťovna

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205 207 209 211 213 217 222

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

Ostatní činnosti-podíl v % 2000

2001

2002

Zdr.p. nad rámec v.z.p. z jiných zdrojů-podíl v %

2003

-

-

1,9

43,1

0,3 0,0 26,7 0,2 12,6

0,2 6,1 27,3 0,4 7,3

2,3 3,9 28,1 4,2 1,5

7,7

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

1,1

2,2

2,5

Celkem zdravotní pojišťovny

0,5

0,9

2,2

2004 38,4

2000

2001

2002

2003

2004

-

-

-

42,2 -

28,6 0,3 -

25,1 0,1 -

35,1 0,1

6,9 65,9

16,7 44,3

5,4 3,6

5,6 27,3 20,5

49,0 1,4 -

5,3

9,4

5,3

4,9

4,0

3,6

3,3

3,9

23,3

2,4

2,1

2,0

1,7

1,7

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001, 2002, 2003, 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

57

Graf č. 30: Podíly nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní programy 110,0 100,0 90,0 80,0 % podíl

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0

2000

2001

2002

2003

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

0,0

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10,0

2004

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002, 2003 a 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Graf č. 31: Podíly nákladů zdravotních pojišťoven na ozdravné pobyty 100,0 90,0 80,0 % podíl

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0

2000

2001

2002

2003

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

0,0

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10,0

2004

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002, 2003 a 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 58

Graf č. 32: Vývoj podílů nákladů na ostatní činnosti ve všech ZP 70,0 60,0

% podíl

50,0 40,0 30,0 20,0

2000

2001

2002

2003

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

0,0

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10,0

2004

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002, 2003 a 2004 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 23: Změny počtu pojištěnců a výdajů na Programy u VZP v letech 1996 – 2003 97/96 98/97 99/98 00/99 01/00 02/01 1,008 0,993 0,985 0,968 0,973 0,972 Počet pojištěnců-změna 1,135 1,066 0,91 0,877 1,521 1,097 Výdaje na Programy-změna Zdroj: Výroční zprávy VZP za příslušné roky, vlastní výpočet

03/02 0,972 1,123

04/03 0,982

Graf č. 33: Změny počtu pojištěnců a výdajů na Programy v letech 1996 – 2003 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 97/96

98/97

99/98

00/99

Počet pojištěnců

01/00

02/01

03/02

Výdaje na prevent. progr.

Zdroj: Výroční zprávy VZP za příslušné roky, vlastní výpočet 1) čerpání-účelový fond do r.1998, v roce 1998 vč. záloh na rok1999 2) zálohy započítány do roku 1999, vlastní výpočet 59

Náklady na preventivní zdravotní péči celkem z fondu prevence a jiných zdrojů vzrostly u VZP v roce 2001 oproti roku 2000 o 59 %, v roce 2002 byl pokles oproti předcházejícímu roku o 7,6 % a v roce 2003 oproti roku 2002 se vyskytl opět nárůst o 31 % a v roce 2004 pokles o 12,2 % (viz tabulka č. 21). U této zdravotní pojišťovny současně docházelo k poklesu pojištěnců, a to v roce 2001 proti roku 2000 o 2,7 % a v roce 2002 proti 2001 o 2,8 % a 2003 oproti 2002 2,8 % a v roce 2004 oproti roku 2003 už jen o 1,8 % (viz tabulka č. 23). Bylo by předmětem dalších úvah, zda VZP po několikaletém každoročním odlivu pojištěnců navýšila výrazněji náklady na preventivní zdravotní péči v roce 2001 oproti roku 2000 s cílem tento odliv zastavit. To se však podle dat o vývoji počtu pojištěnců bezprostředně nepodařilo a u této pojišťovny docházelo i nadále ke snižování jejich počtu (viz graf č. 33 a tabulka č. 23). V roce 2002 došlo k poklesu nákladů a v roce 2003 nárůst nákladů již nebyl tak výrazný. Je ale možné, že kdyby investice do těchto Programů tolik nerostly, úbytek pojištěnců by byl ještě výraznější. Odchod pojištěnců se v roce 2003 zpomalil. Efekty se dostavily tedy až s určitým zpožděním. Lze předpokládat, že ti pojištěnci, kteří u VZP zůstali, již nejsou příliš citliví na změny v nabízených Programech a na vztah zdravotní pojišťovny k nim jakožto k pojištěncům. Náklady na preventivní zdravotní péči celkem z fondu prevence a jiných zdrojů mezi sledovanými lety jsou méně rozdílné u ZZP jako celku než u VZP, a to nárůst z roku 2000 na 2001 o 45,6 % a z roku 2001 na 2002 o 29,3 % a v roce 2003 proti 2002 o 16,9 % a v roce 2004 oproti roku 2003 nárůst jen o 2,9 %. Tempo růstu výdajů se tedy snižovalo, nejvýrazněji mezi lety 2004 a 2003. Největší procentní nárůst v nákladech zaznamenala Česká národní zdravotní pojišťovna 2002/2001 o 145,7 %, což pravděpodobně souvisí se snahou ovlivnit odchod pojištěnců od této zdravotní pojišťovny. U skupiny ZZP jako celku v těchto letech docházelo každoročně k růstu počtu pojištěnců, přibližně o 6 %. Pokud jde o jednotlivé zdravotní pojišťovny, k mírnému poklesu pojištěnců, asi o 1 %, došlo jen u České národní zdravotní pojišťovny. Dále náklady na preventivní zdravotní péči každoročně rostly nejvíce u VoZP (nejméně o 20,4 % v roce 2003 a nejvíce o 62,2 % v roce 2001), OZP bank, pojišťoven a stavebnictví (nejméně o 26,1 % v roce 2001 a nejvíce o 74,1 % v roce 2002) a u ZP M-A (největší nárůst o 142,5 % v roce 2001 a v roce 2004 nejmenší nárůst o 13 %). V roce 2004 byl zaznamenán pokles v nákladech na preventivní zdravotní péči u OZP (o 22,1 %) a VoZP o 32,4% oproti růstu u ostatních ZP. Mírný pokles v nákladech ve stejném období byl jen u ZP MV ČR (v roce 2002 o 4,2 %) a ZP Škoda (o 4,5 % v roce 2002) a HZP (o 19,9 % v roce 2003) a u ZP M-A (pokles o 4,3 % v roce 2003). V ostatních obdobích náklady na preventivní zdravotní péči rostly. V praxi se použití fondu prevence na Programy dělí do několika segmentů: • • • •

zdravotní programy, ozdravné pobyty, ostatní činnosti, zdravotní péče nad rámec veřejného zdravotního pojištění z jiných zdrojů.

Nejvyšší podíl nákladů na zdravotní programy z celkové preventivní zdravotní péče do roku 2004 je u převážné většiny zdravotních pojišťoven (viz graf č. 30 a tabulka č.22) kromě VZP, VoZP a ZPŠ. V roce 2004 zvýšila VoZP podíl nákladů na zdravotní programy na 61,2 %, VZP a VoZP mají vysoký podíl nákladů na ozdravné pobyty (u VZP v roce 2000 téměř 95 % z celkových nákladů na preventivní zdravotní péči, tento podíl se v průběhu let snižoval a v roce 2003 činil již jen 53,1 %, u ZZP jako celku tvořily ve sledovaném období pětinu až třetinu nákladů) – viz graf č. 31. V roce 2004 se situace mění, VoZP radikálně snížila podíl nákladů na ozdravné pobyty (zvýšení u zdravotních programů, viz výše). V roce 2004 měla největší podíl VZP (56,1%) a dále OZP a ZP MV ČR (okolo 20 %). Zajímavostí je, že u HZP tvořily náklady na zdravotní programy až 90 % v celém sledovaném období. U ZP MV ČR v roce 2001 tvořily náklady na zdravotní programy 99 %. Poměrně nižší podíl lze sledovat u ZP Škoda, jen okolo 52,4 % a v roce 2003 dokonce jen 26,7 %. V roce 2004 vynaložila VZP tyto náklady okolo 5,5 %, zatímco ZPŠ okolo 50,5 %. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda má oproti jiným zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám (pod 7 % v roce 2003) vyšší podíl na ostatní činnosti financované z fondu prevence, v roce 2003 dokonce tento podíl činil 65,9 %, v roce 2004 se tento podíl prudce snížil na asi 44,3 %, což se blíží VZP (38,4%). 60

Tabulka č. 24: Náklady na ozdravné pobyty v Kč na 1 pojištěnce v roce 2000 až 2003 2000 Kód

111

Zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna

pojištěnci

2001

náklady na náklady na ozdravné 1 pojištěn- pojištěnci pobyty ce

7 449 569 190 088 000

25,5

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

544 322

13 978 000

25,7

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

293 675

2 566 000

8,7

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

357 533

14 191 000

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

113 909

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

213

2002

náklady na Náklady na 1 ozdravné pojištěnci pojištěnce pobyty

7 249 981 232 405 000

32,1

2003

náklady na náklady/ ozdravné pojištěnci pojištěnce pobyty

7 045 953 188 547 000

26,8

náklady na náklady na ozdravné 1 pojištěnpobyty ce 6 853 747 204 823 000 29,9

563 738 12 147 000

21,5

574 770

23 508 000

40,9

581 303

23 644 000

40,7

303 239

3 196 000

10,5

323 365

3 458 000

10,7

332 953

3 359 000

10,1

39,7

398 579 14 880 000

37,3

460 214

16 269 000

35,4

536 628

14 595 000

27,2

1 658 000

14,6

117 566

1 764 000

15,0

119 295

1 574 000

13,2

121 584

666 000

5,5

808 062

10 286 000

12,7

870 639

649000

0,7

916 799

23 083 000

25,2

956 011

23 051 000

24,1

Revírní bratrská pojišťovna

255 913

4 423 000

17,3

281 513

5 097 000

18,1

303 785

5 220 000

17,2

323 595

4 428 000

13,7

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

228 854

2 109 000

9,2

252 270

5 369 000

21,3

279 040

6 279 000

22,5

300 043

5 313 000

17,7

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

315 894

–

–

312 847

–

–

310 272

1 324 000

4,3

308 079

1 370 000

4,4

2 918 162

49 211 000

16,9

3 100 391 43 102 000

13,9

3 287 540

80 715 000

24,6

3 460 196

76 426 000

22,1

10 367 731 239 299 000

23,1

10 350 372 275 500 007

26,6

26,1 10 313 943 281 249 000

27,3

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

10 333 493 269 262 000

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2002, 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

61

Graf č. 34: Vývoj nákladů na ozdravné pobyty na 1 pojištěnce 45,0 40,0 35,0 30,0

20,0 15,0 10,0

2000

2001

2002

Celkem zdravotní pojišťovny

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Revírní bratrská pojišťovna

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

0,0

Vojenská zdravotní pojišťovna

5,0 Všeobecná zdravotní pojišťovna

nákladyúpojištěnce

25,0

2003

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2002, 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet V tabulce č. 24 a grafu č. 34 jsou uvedené celkové náklady na ozdravné pobyty a náklady přepočtené na pojištěnce. Vývoj nákladů byl obecně značně kolísající. Podle údajů nejvyšší náklady na pojištěnce měla v letech 2000 až 2003 Vojenská zdravotní pojišťovna (a to v roce 2002 40,9 Kč nákladů na 1 pojištěnce) a Oborová zdravotní pojišťovna bank, pojišťoven a stavebnictví (v roce 2000 39,7 Kč nákladů na 1 pojištěnce). Nejmenších nákladů na ozdravné pobyty přepočtené na jednoho pojištěnce dosahovaly HZP (8,7 Kč nákladů na 1 pojištěnce v roce 2000), ZPŠ (5,5 Kč nákladů na 1 pojištěnce v roce 2003), ZP MV ČR (0,7 Kč v roce 2001) a ČNZP (4,3 Kč nákladů na 1 pojištěnce v roce 2002). V absolutních hodnotách pak nejvyšších nákladů dosahovala VZP (v roce 2001 činily 232 405 000 Kč), souvisí to s tím, že má jako zdravotní pojišťovna nejvyšší počet pojištěnců, ZZP jako celek dosahovaly nákladů okolo 80 000 000 Kč v roce 2001. Je otázkou, zda by zdravotní pojišťovna, která má podle zákonných pravidel vytvořen fond prevence a z tohoto fondu čerpá, měla být za toto čerpání kritizována. V tomto smyslu je rozporná např. kritika některých aktivit z fondu prevence VZP ze strany ministerstva zdravotnictví (např. ministra J. Kubinyiho 7. 5. 2004 na 31. schůzi PSP ČR nebo současné diskuse kolem nucené správy VZP). Pokud by totiž nerealizovala fond prevence, mohla by totiž jen stěží obstát v „soutěži“ o získání pojištěnců s ostatními pojišťovnami. Jiný problém je to, jak kvalitně a ekonomicky tyto aktivity provozuje. Tuto kvalitu a efektivnost by ale, pokud jsme ji v této oblasti připustili, měla spíše prověřit konkurence s ostatními pojišťovnami a ne kritika ozdravných pobytů jedné z nich. V tabulce č. 25 jsou podrobněji rozčleněny podíly jednotlivých typů pobytů na celkových ozdravných pobytech. Ve výročních zprávách VZP za rok 2002 a 2003 je blíže specifikována položka „ozdravné pobyty“, která zahrnuje program Mořský koník, pobyty pro onkologicky nemocné děti a pacienty s mentálním či tělesným zdravotním postižením. Údaje jsou uvedeny od roku 2001. Procentní podíly těchto jednotlivých složek jsou uvedeny v tabulce č. 25. Ozdravné pobyty nedávají celkem 100 % v letech 2001 až 2003. Buď jsou hodnoty ve Výročních zprávách chybné, nebo zde není uvedena nějaká položka. V roce 2004 byly podíly počítány samostatným výpočtem z absolutních částek z celku „ozdravné pobyty“, a proto v tomto roce dávají 100 %. Dle údajů u VZP klesá podíl výdajů na Mořského koníka v položce ozdravné pobyty celkem do roku 2003. Počet účastníků Mořského koníka se pohyboval v letech 2001 až 2003 přes 5 500 pojištěnců, v roce 2004 klesl pod tuto hranici. Nejvyšší podíl z ozdravných pobytů zaujímal právě Mořský koník, přibližně 70 %. 62

Tabulka č. 25: Podíly druhů pobytů na ozdravných pobytech u VZP celkem a počet účastníků Mořského koníka v letech 2001 až 2004 v % 2001 2002 2003 2004 97,1 97,9 98,1 100,0 Ozdravné pobyty celkem 74,6 70,7 68,2 74,8 z toho: Mořský koník 9,3 11,3 8,4 9,5 Onkologicky nemocné děti 13,2 15,8 21,5 15,8 Mentální či tělesné zdravotní postižení 5 405 5 849 5 530 5 265 Počet účastníků Mořského koníka Zdroj: Výroční zpráva VZP 2002, 2003, materiály MZ ČR 2005, vlastní výpočet Pro srovnání uvádíme výdaje na prevenci ze státního rozpočtu. V roce 2003 bylo v rozpočtu Ministerstva zdravotnictví vyčleněno na zdravotnické programy celkem 485,5 milionu Kč15, což dle platné rozpočtové skladby zahrnovalo financování zejména prevenci před drogami, alkoholem, nikotinem, prevenci AIDS, pomoc zdravotně postiženým, Národní program zdravotní, apod. Z kapitoly Všeobecná pokladní správa bylo vyčleněno dalších 105 milionů Kč na protidrogovou politiku. Další prostředky plynou i z místních rozpočtů.

4.3

Postavení Programů

Předmětem zájmu v této kapitole bude existence Programů v rámci systému veřejného zdravotního pojištění provozovaného více zdravotními pojišťovnami. V tomto systému mají Programy mimo vlivu na zdravotní stav obyvatelstva rovněž dimenzi konkurenční ve smyslu pobídky pro pojištěnce při volbě zdravotní pojišťovny. Lze samozřejmě postupovat i tak, že veřejný zájem zahrne do standardu zdravotní péče nezbytnou zdravotní péči a vynakládání veřejných prostředků na další aktivity neumožní. Posuzování Programů pouze z hlediska přímého vlivu na zlepšení zdravotního stavu pojištěnce však v praxi redukuje možnost konkurence zdravotních pojišťoven z pohledu pojištěnce a jeho volby při neexistenci jiných pobídek pro volbu zdravotní pojišťovny (např. výše pojistného apod.). I když zde zůstává potenciální vazba na efektivnost vydávání veřejných prostředků, při stávající právní úpravě, kdy existence těchto programů není nijak podstatně svázána s bilancí pojišťovny ve veřejném zdravotním pojištění a tedy v základním fondu, není tato vazba nijak akcentována. Je tedy z mnoha hledisek žádoucí, pokud se rozhodneme zachovat systém Programů a ve svém důsledku i více zdravotních pojišťoven, vhodným způsobem upravit podmínky, za nichž budou uvedené Programy nabízeny a ve svém důsledku i provozovány. Taková úprava má dva základní cíle: • •

Umožnit kontrolu veřejného zájmu nad těmito programy, včetně ochrany klientů veřejného zdravotního pojištění před neprůhlednými či selektivními aktivitami, které se neslučují se záměrem zákona a charakterem veřejného zdravotního pojištění. Umožnit v této oblasti efektivní konkurenci mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami.

Metodologické rozlišení těchto dvou bodů je pro úspěšnost regulace zásadní, dokonce lze říci, že je klíčové i pro stabilitu pluralitního prostředí ve veřejném zdravotním pojištění jako celku. Proč, když v předchozí části textu jsme konstatovali, že na efektivitu veřejných prostředků nemají Programy žádnou přímou vazbu? Pokud existuje v oblasti zdravotního pojištění reálně více zdravotních pojišťoven, pak si tyto pojišťovny mohou efektivně konkurovat pouze tehdy, pokud budou pro jejich konkurenci nastaveny rovné podmínky. Tyto rovné podmínky se ovšem týkají i pojistných programů. Pokud by některá pojišťovna, ve snaze uhradit své závazky zdravotnickým zařízením za standardní péči, použila veškeré prostředky z fondu prevence na tyto úhrady, nemohla by poskytnout žádné nadstandardní programy. Logickým důsledkem tohoto jednání by sice bylo zlepšení bilance základního fondu zdravotního pojištění, ale na druhé straně by téměř jistě došlo k odlivu pojištěnců od pojišťovny, která by tak již v dalším období byla v daleko horší finanční situaci, neboť by se jí pravděpodobně zmenšil počet pojištěnců a zhoršila se i jejich struktura. Pro pojištěnce totiž, jak už bylo v této analýze naznačeno, není efektivita využití veřejných prostředků z jeho individuálního 15

Viz zákon č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu ČR na rok 2003.

63

pohledu a užitku bohužel vůbec podstatná. Pojištěnec nesleduje, zda za něj pojišťovna zaplatí lékaři více či méně peněz, zajímá jej jeho vlastní léčba a to, jak se mu bude lékař věnovat a jaký k němu bude mít přístup. Z praxe v současné době existují signály o tom, že právě tento fakt medializují některá zdravotnická zařízení a je jejich zájmem, aby pacienti změnili pojišťovnu, čímž se jim následně dostane vyšších úhrad za poskytnutou péči od pojišťovny, ke které pacient přejde. Pokud se k tomuto faktoru přidá ještě reálná lepší nabídka Programů, pak úbytek pojištěnců dané pojišťovny je jen logickým důsledkem omezení jejích aktivit v této oblasti. Z uvedeného vyplývá, že pokud nebude oblast jakýchkoli služeb, poskytovaných nad rámec veřejného zdravotního pojištění, a tedy diferencovaně u různých pojišťoven různým pojištěncům (a zde vůbec nezáleží na tom, zda pacient tyto služby hradí nebo ne), správně regulována, pak tato špatná regulace může mít zásadní důsledek pro stabilitu, resp. nestabilitu systému jako celku. Proto musí být v souladu s veřejným zájmem stanoveny jednotné zákonné podmínky, jakým způsobem budou Programy poskytovány a na jaké bázi. Ještě podstatnější je však to, že veřejný zájem musí zasahovat pouze tam, kde mu to přísluší, a nezasahovat do té oblasti, kde už Programy fungují jako nástroj konkurence. Paradoxně by se to totiž mohlo obrátit proti původnímu záměru, protože nesprávný zásah by v konečném důsledku mohl znamenat oslabení pozice zdravotní pojišťovny, která určitý program poskytuje. Z tohoto oslabení pak mohou profitovat ostatní pojišťovny ve smyslu uvedeného pohybu pojištěnců, kteří na tuto praxi mohou zareagovat tím, že budou „hlasovat nohama“. Oblasti, ve kterých by měl veřejný zájem nesporně být uplatněn a efektivně působit, lze shrnout do následujících bodů: •

• •

•

Identifikovatelný prospěch pro zdraví či pocit pacienta ze systému – program by měl mít vazbu na zdravotní stav obyvatelstva, či by měl být s touto oblastí spjat ve smyslu zlepšení užitků pacienta ze systému. Zde jde o vyloučení nesouvisejících aktivit z poskytovaných programů.16 Jde o širokou definici se zdravím spojených programů, obdobně, jako je například definována nespecifická drogová prevence a další podobné aktivity. Zpřesnění této definice přinesla novela zákona č. 48/1997 Sb. (č. 438/2004), jak již bylo uvedeno. Průhlednost z pohledu financování a poskytování – definice jasných podmínek, za nichž je program poskytován a provozován. Programy by měly být podrobeny analýzám možnosti zneužití a korupčního využití. Kalkulace nákladů na program – pokud bude nějaký program navrhován, jeho součástí musí být i kalkulace rentability a zejména nákladovosti takovéhoto programu. To může snížit míru rizika, že zdroje na program budou nedostupné, a rovněž snížit riziko spekulace při hledání zdrojů, pokud už při schválení programu bude muset pojišťovna prokázat, že je na daný program schopna alokovat zdroje v rámci platných právních předpisů. Kontrola – protože tyto programy jsou provozovány v rámci (a díky) systému veřejného zdravotního pojištění, jejich poskytování a dodržování výše uvedených podmínek musí být předmětem veřejné kontroly. Kontrola musí zahrnovat dodržení stanovených pravidel, ale nikoli zasahovat do oblastí, které jsou v kompetenci samotných zdravotních pojišťoven.

Ty oblasti, které tematicky nespadají do výše uvedených bodů, dle našeho názoru do oblasti veřejného zájmu, zejména v systému více veřejných zdravotních pojišťoven, nepatří. Diskuse o tom, zda je ten který program skutečně ten správný a s maximální efektivitou, jsou nerozhodnutelné, a vždy bude existovat více názorů bez možnosti objektivně rozhodnout, který je ten správný a pravdivý. Ty aktivity, které mají jasný přímý pozitivní efekt pro zdraví by měly být předmětem úvah o tom, zda je nezařadit do standardu prevence hrazeného všemi pojišťovnami. Mohou být ponechány v režimu financování z fondu prevence po omezenou dobu, například v případě pilotního testování či regionálních aktivit. Příkladem pilotního testování je provádění screeningových testů kolorektálního karcinomu pacientům nad 50 let. Testy byly zahájeny v červenci 2000 Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Tato pojišťovna byla jedinou českou zdravotní pojišťovnou, která tento pilotní projekt vypracovala a realizovala. V současné době VZP eviduje více než 2,6 milionu klientů nad 50 let a pro všechny pacienty je vyšetření bezplatné. Například v roce 2001 za financování těchto testů vydala 1 milion 800 tisíc korun. Úhrady za vyšetření byly zpočátku financovány jako nadstandard z fondu prevence, později přešly

16

Je jistě diskusní, zda podporovat například bruslení děti na místní ledové ploše. Podle našeho názoru se však jedná jednoznačně o pozitivní aktivitu, spjatou s lidským zdravím.

64

do standardní zdravotní péče. Toto vyšetření se setkalo s vysokým zájmem jak na straně pacientů, tak i lékařů. Jednoznačně se potvrdil jeho pozitivní efekt jak na včasný záchyt onemocnění a tedy na úspěšnost jeho další léčby. Vypracované odborné studie ohledně účinnosti jednotlivých preventivních aktivit se liší, ne snad ve smyslu oscilace mezi zavržením a povolením, ale míře prospěšnosti jednotlivých aktivit. Jde totiž o to, z jakých hledisek tyto aktivity posuzujeme. V tomto kontextu lze připomenout debaty o očkování povinném, volitelném či dotovaném, ke kterým v různých zemích světa přistupují různě, a proto je praxe v různých zemích odlišná. Existují choroby, kde je povinné očkování nezbytné, ale také ty, kde situace zcela jednoznačná není. Z tohoto pohledu je prakticky nemožné přesně určit, který program je v daném čase ještě dobrý a který už špatný. To je dle našeho názoru možno ponechat v určitých případech na volbě pacienta, byť mu veřejný zájem bude garantovat výše uvedené atributy programu. Příkladem, který je možno v této souvislosti uvést, je například očkování proti klíšťové encefalitidě. Česká republika patří k zemím, kde je v určitých geografických lokalitách relativně vysoký výskyt tohoto onemocnění, které navíc může zanechat i nepříjemné trvalé následky. Přesto je očkování proti klíšťové encefalitidě ponecháno na rozhodnutí občana, případně na příspěvku zdravotních pojišťoven v rámci Programů. K tomuto faktu přispívá i to, že účinnost očkování není celoživotní, pobyt v endemických oblastech je typický pro určitý typ zaměstnání či životního stylu (práce v lesnictví a zemědělství, rekreační aktivity). Je tak ponecháno na každém jednotlivci, aby si zhodnotil, zda jeho riziko z expozice klíštěti je tak velké a časté, aby se nechal proti encefalitidě očkovat. Samozřejmě lze vést dlouhé diskuse o tom, zda je to tak správně a zda by takové očkování nemělo být sice volitelné, ale zdarma v momentu spotřeby, tj. hrazené v rámci standardu. Praxe je však zatím taková, že není, a na tomto příkladu lze dobře ilustrovat obtížnost rozhodnutí ohledně zařazení některých oblastí preventivní zdravotní péče do standardu. Tím se dostáváme k tomu, že některé Programy je možno zařadit do standardu. Standard tedy nelze chápat jako statickou veličinu. Jde o velice obtížný problém, jehož řešení je předmětem diskuzí nejen zdravotnických odborníků, ale i politiků, ekonomů, právníků, sociologů apod. Následující vymezení standardu je proto pouze diskusní vzhledem k úvahám o pozici Programů vzhledem ke standardu hrazené péče. Standardní péče představuje péči v dané době a na daném území obvyklou, relativně ustálenou, postavenou na důkazech a odborně zdůvodněnou (evidence-based medicine). Standardní zdravotní péče musí zajistit takové diagnostické a léčebné metody, které zajistí podporu, obnovu a udržení zdraví pacienta. Musí být přístupná a zajištěna každému, kdo ji potřebuje. Okruh péče, který je zahrnut do standardní zdravotní péče, se s rozvojem společnosti rozšiřuje. Její rozsah je ovlivňován na straně nabídky především rozvojem nových léčebných technologií, přístrojů a léků, na straně poptávky požadavkem a nutností léčit kvalitněji, šetrněji, účinněji a rychleji stávající choroby i nově se vyskytující. Uspokojit tyto potřeby je často velmi drahé. Proto se finanční požadavky zdravotnictví dostávají do rozporu s finančními možnostmi ekonomik. Aby došlo k souladu obou, je nutné tento standard neustále pružně aktualizovat podle ekonomických zdrojů a především podle vývoje možností medicíny a zdravotního stavu populace. Je pochopitelné, že zdravotnictví nemůže zajistit každému takovou veškerou zdravotní péči, jakou by teoreticky potřeboval. Musí mu však poskytnout nezbytnou odpovídající péči, která je v medicínských a ekonomických možnostech státu a zajistí mu podle možností návrat ke zdraví a jeho udržení. Okruh standardní péče a její financování musí být zajištěno v rámci veřejného zdravotního pojištění a není možno připustit erozi standardu ve jménu možností individuálního zabezpečení zdravotní péče. Nadstandardní péče znamená péči, která přesahuje rámec standardní péče. Není to péče pro daný zdravotní stav pacienta nezbytná, neznamená to však, že není žádoucí a pacientem chápaná jako pozitivní. Produkty nadstandardní péče nemohou být pro léčbu a vyléčení zásadní, mohou však zpříjemnit či usnadnit proces uzdravování bez toho, aby byla narušena medicínská podstata léčby. Je tedy podstatné zdůraznit, že péče existence možností nad rámec standardu hrazeného z veřejných prostředků nemůže být důvodem či argumentem k omezení péče, která bude hrazena z veřejných zdrojů a reagovat na potřebu zdravotní péče reálně existující v populaci. V této oblasti péče o zdraví financují mnoho programů 65

právě zdravotní pojišťovny. Již opomíjená je např. nadstandardní péče o dlouhodobě nemocné pacienty a pomoc při doléčení vážných chorob (např. „školení“ pacientů o nových poznatcích, lécích, postupech, poradnách, pomoc psychologa či psychoterapeuta nad rámec jeho úlohy ve standardní léčbě, se souhlasem pacienta poskytnutí kontaktů na pacienty se stejnou diagnózou apod.). Konečné vymezení nadstandardní zdravotní péče je prakticky nemožné a je otázkou, zda omezovat aktivity různých subjektů zdravotnického systému v tomto směru. Jedná se o tak široký okruh produktů, který by měl být ponechán na jednotlivých aktérech, kteří působí přímo v praxi, znají konkrétní podmínky a potřeby pacientů a v rámci „konkurenčního boje“ o udržení si pacienta zajistí jejich dostatečný vývoj co do kvantity, tak i kvality. Financování této péče, která není nezbytně nutná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu, by mělo být zajištěno částečně, nebo plně pacientem. Je však nutné si přiznat, že především preventivní péče je lidmi často opomíjena a zanedbávána a proto i v této oblasti je nezbytná úloha státu tyto programy nějakým způsobem podpořit, např. jako to umožňuje současná legislativa, že tyto preventivní programy uskutečňují zdravotní pojišťovny. Stát by pak měl dát jasná pravidla pro jejich financování (z jakých prostředků a kolik), kontrolovat, zda nejsou programy zneužívány, jejich nákladovost a prověřovat je, zda svým obsahem přispívají ke zlepšení zdravotního stavu obyvatel.

4.4

Realizace Programů

Realizované Programy lze zařadit do všech třech oblastí prevence vymezených v teoretickém úvodu. Celkem v současné době existuje několik desítek různých Programů, nejdůležitější z nich jsou uvedeny v následující tabulce. Některé z nich byly v minulosti často diskutovány z pohledu odůvodněnosti financování pomocí veřejných prostředků. Zákon č. 438/2004 Sb. proto přinesl zpřesnění vymezení prostoru pro Programy, které je možno z fondu prevence hradit. S touto změnou se zdravotní pojišťovny musely vyrovnat, například zrušením sporného programu, případně jeho změnou či zpřesněním jeho popisu. Programy financované z fondu prevence mimo rozdělení dle typologie realizované prevence zařadit i podle dalších kritérií: • • • • • • •

Celostátní – Programy poskytované na celém území ČR, kde má daná zdravotní pojišťovna působnost. Regionální – nabídka těchto služeb je vázána na určitý region. Nejsou tedy přístupné těm pojištěncům, kteří v příslušném regionu nemají trvalé bydliště, ale zohledňují specifické poměry a podmínky v jednotlivých regionech. Poskytované ve všech smluvních zařízeních – jsou poskytovány ve všech zařízeních, se kterými má daná zdravotní pojišťovna smlouvu. Pokud si pojištěnec zvolí kterékoli zdravotnické zařízení s potřebnou odborností, může se programu účastnit. Poskytované jen v některých smluvních zařízeních – jsou poskytovány pouze v některých zdravotnických zařízeních. Služby poskytované všem pojištěncům – služeb může využít kterýkoliv pojištěnec pojištěný u zdravotní pojišťovny. Služby jen pro vybrané skupiny (sportovci, studenti, mladé rodiny,…) – tyto služby jsou poskytovány pouze některým vybraným skupinám pojištěnců. Prostřednictvím těchto služeb mohou zdravotní pojišťovny do jisté míry ovlivňovat strukturu svých pojištěnců dle svých potřeb. Služby vázané na podmínku (délka registrace, přeregistrace,…) – účast v těchto programech je vázána na chování pojištěnce, případně jeho rodinných příslušníků ve smyslu registrace u příslušné pojišťovny, případně jejího trvání po určitou dobu

Strukturu vybraných Programů uvádí následující tabulka č. 26.

66

Tabulka č. 26: Vybrané Programy hrazené z fondu prevence – stav v prvním pololetí 2005 Typ programu ČNZP HZP M-A Očkování X X X TV, plavání pro děti a těhotné X X X Plavání X X Vitamíny v mateřství X X X Vitamíny pro děti X Produkty sportovcům X X Ozdravné pobyty organizované školami X X Sauna X X X Masáže X X Vitamíny X Organizování sportovních akcí, jednorázové akce pro děti X Aerobic X Solárium X Fitness X Kalanetika, břišní tance, spinning, … X Homeopatika X Jodidové přípravky po porodu Diagnostika zeleného zákalu Prevence rakoviny B (mamograf, vyšetření stolice,…) X X Prevence ateroskleróza, osteoporóza X Prevence pro managery (pracující v rizikovém prostředí) Bezplatné měření krevního tlaku a cholesterolu, tuku Rekondiční péče při riziku nemocí z povolání Preventivní péče o letový personál Preventivní protidrogový program + prevence úrazu Preventivní program zdravá rodina, student Preventivní prohlídky studentů připravující se na studium v zahraničí Rovnátka X X X Ozdravné pobyty na horách, u moře X X X Paruky pro ženy s onkologickým onemocněním Příspěvek na epitézy po amputaci prsu Laser. zákroky Rehabilitace X Léčba obezity X Operace hemoroidů Longova metoda Pobyty dětí se závažným onemocněním, pobyty dospělých Akupunktura Hormonální přípravky ženám X Pomoc při odvykání kouření X Odlehčená sádra Lázně, ozdravovny X Ortopedická obuv Antikoncepce X X X Produkty dárcům krve X X X Produkty dárcům kostní dřeně, plasmy X X Obroučky brýlí Čočky X Prostředky motivace péče o chrup Bílé plomby X Nadstandardní pokoj v porodnici Slevy na pojištění do zahraničí X Příspěvky na prohlídky pro ŘP X Příspěvek pro těhotné ženy na nákup zdr.produktů X Muži – viagra, uprima, cialis Konzultace zdravotních problémů s odborníky Zjištění krevní skupiny, Rh faktoru Internetový přístup ke zdravot. informacím pacienta – IZIP Cyklistická helma, sedačka na kolo, hyg. potř. a výživa pro novoroz. v rámci balíčku Sleva 10 % na nadstand. zdravotní péči v privátním zdravotnickém zařízení online24 Příspěvek na léčení ve spec. zdravot. zaříz. v zahraničí Příspěvek pro odbojáře na úhradu léků Příspěvek v prvních 3 měs. pojištění na věcné dávky

OZP X X X

RBP X X X X X

X X

VoZP X X X X X X X

Škoda X X X X

ZPMV VZP X X X X X X X X X X X X X

X X

X

X

X X

X X

X

X

X X

X X X X

X X

X

X

X X X X X X X X

X X

X X

X X X X

X X X

X

X

X X

X X X

X X X

X

X

X X X

X X X X

X X

X X

X

X X

X

X X X X X

X X X X X X X

X X X X

X X X

X X

X X

X

X X X X X X X

Primární prevence Sekundární prevence Terciární prevence pouze regionálně Zdroj: Internetové prezentace zdravotních pojišťoven

67

Je možno shrnout, že primární prevence se účastní všechny ZP, a to na očkování, tělesnou výchovu, plavání pro děti a těhotné. Plavání jako samostatný typ programu nabízejí všechny ZP kromě M-A a vitamíny v mateřství neposkytuje OZP. Terciární prevence se účastní všechny ZP na rovnátkách a ozdravných pobytech na horách a u moře. Příspěvek na hormonální antikoncepci neposkytuje pouze ZP Škoda. Produkty dárcům krve poskytují též všechny ZP. Podrobnější vybrané charakteristiky Programů nabízených jednotlivými zdravotními pojišťovnami, tak jak je prezentují na svých internetových stránkách, lze nalézt v příloze sborníku. Zjistíme, že některé programy jsou nabízeny všem pojištěncům, vybrané programy jsou vázány na určitou podmínku, jako např. délka pojištění pojištěnce, nebo pojištění rodinných příslušníků u dané zdravotní pojišťovny. Touto skutečností se mohou zdravotní pojišťovny zaměřovat na ty skupiny pojištěnců, které jsou pro ně za daných podmínek žádoucí. OZP navíc zatím jako první zavedla tzv. „individuální virtuální účty“ jednotlivých pojištěnců, které jsou praktickou realizací teoretického konceptu ukazatele BP, jak ho známe z kapitoly 3.3. Ti pojištěnci, kteří budou ohledně své bilance vůči pojišťovně v mínusu, nebudou moci čerpat prostředky z fondu prevence (viz příloha).

4.5

Další faktory ovlivňující pohyb pojištěnců

Zákon předpokládá diferenciaci směrem k pojištěncům zejména v poskytování Programů. Praxe však přináší i další různé ekonomické motivace, které se mohou v různých situacích uplatnit s různou intenzitou. Intenzita těchto vlivů je dána organizačně-právním prostředím a konkrétní praxí. Jedná se zejména o: • • • •

diferencované úhrady kapitační platby od jednotlivých zdravotních pojišťoven (praktičtí lékaři), diferencované úhrady výkonů (ambulantní specialisté), neúměrně diferencované úhrady za stejnou péči v různých zdravotnických zařízeních (soukromé ambulance a nemocnice), při neadekvátně nastaveném přerozdělování aktivity zaměřující se na cream-skimming pojištěnců.

Nemáme na mysli objektivně zdůvodnitelné variace v úhradách, ale rozdíly (často řádové), které nemají opodstatnění ani ve srovnání s cenami obvyklými v dané specializaci zdravotní péče či regionu, a proto nejsou věcně ani jinak zdůvodnitelné.17 K určitým zmíněným vlivům existují signály, které hovoří o jejich využití v praxi, k jiným doposud takové nemáme. Mohou být předmětem další fáze výzkumů. Vzhledem k tomu, že některé tyto aktivity jsou chápány i jako v rozporu s lékařskou i obecnou etikou, je problematické o nich spekulovat. Jednou z oblastí, kde se můžeme opřít o výsledky konkrétních průzkumů,18 jsou například snahy zdravotnických zařízení ovlivnit pojišťovnu, u které budou pojištěni jejich pacienti. Pacient je v tomto případě postaven před otázku, zda změní svoji zdravotní pojišťovnu, nebo svoje zdravotnické zařízení. 4.5.1

Zkušenosti se snahou lékaře ovlivnit pacienty při výběru zdravotní pojišťovny

Jednou z problémových oblastí, které byly zkoumány, byly právě zkušenosti respondentů se snahou lékaře ovlivnit jejich výběr zdravotní pojišťovny. Jak ukazuje následující graf č. 35, se snahou lékaře ovlivnit pacienta při výběru zdravotní pojišťovny se osobně setkalo 18 % ze všech dotázaných. Z tohoto počtu se se snahou lékaře ovlivnit výběr zdravotní pojišťovny setkalo 11 % respondentů jednou a 7 % nejméně dvakrát. Nepatrně častěji se s touto skutečností setkávaly ženy (19 %) než muži (16 %).

17

Lze samozřejmě diskutovat o tom, do jaké míry má být např. variabilita úhrad nosným prvkem diferenciace mezi pojišťovnami, ale to jde nad rámec námi prováděné analýzy. 18 Následující kapitola proto čerpá z publikace KŘEČKOVÁ, N., DOBIÁŠOVÁ, K., ŠEBEK, P., HÁVA, P.: Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003

68

Graf č. 35: Zkušenost se snahou lékaře ovlivnit pacientův výběr zdravotní pojišťovny N = 1566

100% 90%

údaje v %

20

20

19

62

63

61

7

6

8

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

11

11

10

0% celkem ano, jednou

muži ano, minimálně dvakrát

ženy ne

neví/ nepamatuje si

Zdroj: Křečková, N., Dobiášová, K., Šebek, P., Háva, P.: Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003 Z hlediska věku (graf č. 36) se se snahou lékaře ovlivnit výběr zdravotní pojišťovny nejvíce setkávala věková skupina 35 – 39 let a 40 – 44 let, kdy celá čtvrtina dotázaných v této věkové skupině potvrdila tuto zkušenost. Průměrně 20 % respondentů se setkávalo se snahou ovlivnit výběr zdravotní pojišťovny, naopak nejméně respondentů ve věku 15 – 19 let. (okolo 7 %). Graf č. 36: Zkušenost se snahou lékaře ovlivnit pacientův výběr zdravotní pojišťovny dle věku údaje v % 30

25

20

15

10

5

0 15-19

20-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Zdroj: Křečková, N., Dobiášová, K., Šebek, P., Háva, P.: Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003 69

Zajímavý je i fakt, že s rostoucím stupněm nejvyššího dosaženého vzdělání rostl podíl těch, které se lékař snažil ovlivnit ve výběru zdravotní pojišťovny, jak ukazuje následující graf č. 37. Zatímco mezi respondenty se základním vzděláním mělo tuto zkušenost pouhých 7 % respondentů, u vysokoškoláků to bylo již 23 %. Nejvyššího tempa růstu bylo dosaženo základní vzdělání versus vyučení (o 10 %). Graf č. 37: Zkušenost se snahou lékaře ovlivnit pacientův výběr zdravotní pojišťovny dle vzdělání (v %) údaje v % 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 základní

vyučen

střední s maturitou

vysokoškolské

Zdroj: Křečková, N., Dobiášová, K., Šebek, P., Háva, P. Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003 Jak ukazuje následující graf č. 38, častěji se se snahou lékaře ovlivnit výběr zdravotní pojišťovny setkávali ti pacienti, kteří hodnotili svůj zdravotní stav jako velmi špatný (24 %) a spíše špatný (22 %). Nejméně často vykazovaly tuto zkušenost osoby hodnotící svůj zdravotní stav jako velmi dobrý (16 %). Graf č. 38: Zkušenost se snahou lékaře ovlivnit pacientův výběr zdravotní pojišťovny dle subjektivního hodnocení zdravotního stavu (v %) 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 velmi dobrý

spíše dobrý

tak napůl

spíše špatný

velmi špatný

Zdroj: Křečková, N., Dobiášová, K., Šebek, P., Háva, P. Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003 70

5. Pohledy jednotlivých aktérů 5.1

Pojištěnec

Smyslem celého systému veřejného zdravotního pojištění je zajištění dostupnosti zdravotní péče pro pacienty a vyřešení jejich zdravotních problémů. Je tedy zřejmé, že pokud analyzujeme problematiku Programů poskytovaných zdravotními pojišťovnami, pak nutně musíme upřít svou pozornost i na to, jakým způsobem se pacient o výběru pojišťovny rozhoduje a zda skutečně mají Programy vliv na jeho rozhodování. Pokusme se nyní o teoretickou analýzu motivací a postojů pojištěnce. V rámci svých práv se pojištěnec rozhoduje, kterou zdravotní pojišťovnu si zvolí. Na tuto volbu má podle platných právních předpisů právo jednou ročně. V případě jednotného standardu poskytované péče hrazeného ze zákona všemi zdravotními pojišťovnami se rozhoduje podle dalších složek, které jsou mu nad tento standard nabízeny. Pokud je předložena nějaká forma nadstandardu, pak je pro něho tento nadstandard racionálním vodítkem pro to, kterou pojišťovnu si zvolí. Nezanedbatelným faktorem je v případě plurality pojišťoven i dostupnost poboček pojišťovny a také zdravotnických zařízení, která mají s vybranou pojišťovnou smlouvu. Souhrnně tedy můžeme uvést nejdůležitější faktory, které ovlivňují rozhodování pacienta, následujícím způsobem: • • •

existence a charakter „nadstandardní“ služby, dostupnost poboček, dostupnost smluvních zdravotnických zařízení.

Služby nabízené nad rámec všeobecného zdravotního pojištění nemohou být financovány dle současné právní úpravy z jiných zdrojů, než je příjem z pokut a penále a komerční činnosti, úroků účtu fondu prevence, darů, příspěvků od pojištěnců. Rozhodně není možné získávat od pacientů prostřednictvím zdravotního pojištění další finanční prostředky, a za to jim poskytovat nadstandardní péči. Proto rozhodování pacienta o účasti v Programech není ovlivněno jeho rozpočtovým omezením. Pacienta tato péče přímo nic nestojí, funguje jen jako pobídka k výběru pojišťovny. Proto pacient není primárně motivován k tomu, aby hodnotil její finanční přínos, představuje jakousi „třešničku na dortu“, pro kterou se rozhodne danou pojišťovnu si zvolit. Navíc zde platí to, že psychologický (a někdy i reálný) význam nabízených nadstandardních služeb je větší, než je jejich reálná krátkodobě vyjádřitelná finanční hodnota. Pokud se týká dalších dvou kritérií, je zřejmé, že jejich význam narůstá s růstem pojišťoven na trhu a potenciální mobilitou obyvatelstva, pokud hovoříme o regionálních pojišťovnách. Tato kritéria ovlivňují pacientův „osud“ v systému jen nepřímo, neboť nemají přímý dopad na kvalitu zdravotní péče či pacientův zdravotní stav. Jako faktor může fungovat dostupnost zdravotnických zařízení v případě, že některé pojišťovny mají uzavřeno výrazně více smluv se zdravotnickými zařízeními než ostatní. V současné době může být v této lepší pozici částečně Všeobecná zdravotní pojišťovna. Pokud se však týká regulace sítě zdravotnických zařízení zdravotními pojišťovnami, je to námět pro další analýzu (pokud by pojišťoven bylo mnoho, nemohou síť regulovat a musí proplácet zdravotní péči de facto každému akreditovanému lékaři). S pohybem pacienta mezi pojišťovnami se s ním pohybují i jeho finanční prostředky, které dle zákona musí odevzdávat. Z výše uvedeného ovšem automaticky vyplývá i to, že tento fakt nehraje při rozhodování pacienta žádnou roli, protože on nemůže výši svých výdajů na zdraví placených prostřednictvím všeobecného zdravotního pojištění nijak podstatně ovlivnit. Pacient se tedy nerozhoduje na základě svého rozpočtového omezení. To je jedna z vlastností solidárního zdravotního pojištění. To znamená, že z pohledu pojišťovny, který bude analyzován v další kapitole, je nutno nastavit podmínky pro pacienta tak, aby stimulace byla zaměřena na některý z výše uvedených tří bodů, praxe prozatím ukazuje, že je zaměřena především na ten první. V tomto směru má veřejná zdravotní pojišťovna usnadněnou pozici vůči své komerční alternativě, protože změna pojišťovny je kromě transakčních nákladů provázena nulovým dopadem na disponibilní důchod příslušného pojištěnce, a to i v případě, že z pohledu nadstandardní či preventivní péče si tento pojištěnec polepší. V případě komerční varianty, (kdy je provázána výše plnění a vybraného pojistného) by takovýto přechod pro pojištěnce 71

obdobně bezbolestný nebyl. Je tedy zřejmé, že veřejné zdravotní pojišťovně „stačí“ nabídnout lepší nadstandardní programy, aby racionálně uvažující pojištěnec k této pojišťovně přešel.19 Vzhledem k tomu, že zákonem je stanoveno to, co musí být poskytováno v rámci veřejného zdravotního pojištění, je třeba říci, že volba zdravotní pojišťovny nemůže mít dopad na zdravotní péči, která je pojištěnci poskytována. Pokud pomineme problematičnost standardu a jeho stanovení, je výsledkem této úvahy nesporný fakt, že volba zdravotní pojišťovny neovlivní šanci pacienta na uzdravení. Zdravotní pojišťovna, pokud chce za veřejné peníze vyvíjet svou činnost, musí dodržovat rozsah zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a zdravotnickým zařízením tuto péči v míře spotřebovávané svými pojištěnci hradit. Jiným problémem je to, že hrazení standardu ještě nespecifikuje, v jaké výši to bude pojišťovna provádět, tedy jaká bude cena péče, kterou si se zdravotnickým zařízením nasmlouvá. Vedlejším efektem výběru zdravotní pojišťovny totiž může být, že příslušné zdravotnické zařízení, kde bude pojištěnec čerpat zdravotní péči, bude následně mít za tuto zdravotní péči vyšší či nižší úhradu. To je pochopitelně pro pacienta primárně zcela irelevantní, ale lze předpokládat, že by to mohlo mít negativní vliv na jednání personálu tohoto zdravotnického zařízení s pacientem, pokud by personál o nižších úhradách za tohoto pacienta byl aktivně informován. Toto riziko je nutno potenciálně vyhodnocovat a je otázkou, zda by neměl být personál primárně odstíněn od medializace výše úhrad za určité období či výkony, protože to může způsobovat pobídky k diferencovanému přístupu jednotlivým skupinám pacientů. Souhrnně se pak výběr zdravotní pojišťovny mimo posledního uvedeného bodu nijak nedotýká péče hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění. To na jednu stranu může vypadat jako výhoda z pohledu dostupnosti zdravotní péče, na straně druhé to ovšem s sebou nese určité problémy, které se manifestují v neefektivním vynakládání veřejných prostředků, neboť reálně ani pacient, jak je vidno ze stávající analýzy, není tím, který by výběrem své zdravotní pojišťovny tuto efektivitu nějak významně posiloval. Reálným prospěchem pro něho je to, že pojišťovny prostředky získané z dlužného pojistného, penále a komerční činnosti nerozpustí ve svém provozu a dalších aktivitách, ale že jsou určitým způsobem reinvestovány do jeho zdraví. Dalším pozitivem je pro něj i reálná existence některých Programů, které by se v čistě komerční podobě pravděpodobně vůbec nerealizovaly. Jde o ty aktivity, kde reálný mezní užitek z těchto služeb většiny obyvatelstva je menší, než jsou finanční prostředky, které jsou lidé do těchto služeb ochotní investovat.20 Pokud jsou tyto aktivity vytvořeny v rámci stávajícího systému a popsaným způsobem, pak je pacient preferuje jako jedno z mála podstatných vodítek při výběru „své“ zdravotní pojišťovny a ještě za to získává určitý zdravotní prospěch. Z hlediska efektivity veřejných prostředků a zlepšení standardní léčebné péče nemají tyto programy pro pacienta primárně žádný dopad. I když například preventivní aktivity mají dopad na zdravotní stav obyvatelstva, jejich vazba na efektivní vydávání solidárně vybraného pojistného je reálně představitelná právě skrze potenciálně zlepšený zdravotní stav pacienta, nikoli z hlediska efektivního vydávání veřejných prostředků. Absence dalších programů „navázaných“ na standardní péči, které by byly poskytované za úplatu, navíc neguje možnost extenze výběru určité zdravotní pojišťovny v návaznosti na dosažení lepší zdravotní péče. Pacient je tak de facto při výběru zdravotní pojišťovny pasivním příjemcem „balíčku výhod“, který získává nikoli na základě svého rozhodnutí, ale na základě toho, co se mu pojišťovna rozhodne nabídnout. Není například možné, aby si vybral pouze tu kombinaci služeb, která mu reálně vyhovuje, případně odpovídá jeho reálným potřebám vzhledem k jeho diagnóze. To obecně snižuje specifičnost nabízených programů a jejich zacílení do určitých, zejména diagnostických skupin. I když lze považovat za pozitivní (i vzhledem k důvodům nastíněným výše), že takovéto „balíčky“ vůbec existují, je zřejmé, že jejich existence by měla být doplněna dalšími pobídkami, které by zvýšily pozitiva z existence více zdravotních pojišťoven pro pacienta. To by mohlo zvýšit i motivaci pojištěnců pro racionální výběr své zdravotní pojišťovny a částečně ospravedlňovat společenské náklady, které s existencí více zdravotních pojišťoven jsou spojeny. V tomto smyslu lze chápat existenci analyzovaných Programů jako první kroky k tomuto stavu. Je to však podmíněno tím, že budeme tuto existenci chápat pozitivně a budeme chtít pojištěncům umožnit, aby byli v péči o své zdraví aktivnější, a zároveň budeme myslet i na 19

Při vědomí transakčních a dalších nákladů. Je nutno si uvědomit, že velká většina lidí své zdraví a péči o ně reálně podceňuje. Daleko více se budou účastnit podobných programů, pokud jim budou nabídnuty v rámci nějakého balíčku, něž aby jejich jednotlivé součásti aktivně vyhledávali a vynakládali na ně finanční prostředky. 20

72

ty, kteří takovouto volbu nechtějí a nebo nemohou provést, a tedy nebudeme pro existenci takovýchto Programů zapomínat na kultivaci standardu.

5.2

Zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna je v systému veřejného zdravotního pojištění klíčovým financujícím subjektem, který je v přímé interakci se zdravotnickým zařízením a lze očekávat i možnou větší individualizaci ve vztahu k pacientům a jejich léčbě. Zdravotní pojišťovny se ve stávajícím systému nalézají ve značně schizofrenní situaci. Zákonodárce a historický vývoj jim totiž, ač je to paradoxní, jednoznačnou úlohu nikdy nepřisoudil. Na počátku vzniku zdravotních pojišťoven stál systém před úkolem transformovat financování zdravotní péče realizované ze státního rozpočtu na systém, který by tento způsob financování zreformoval a zefektivnil. Svoji úlohu sehrálo také negativní vnímání role státu ve společnosti, a tak existovala jednoznačná společenská objednávka na to, aby stát ze své direktivní role ustoupil. Připomeňme v této souvislosti, že ne ve všech zemích světa se tak stalo a v systémech národní zdravotní služby si stát svoji roli poskytovatele zdravotní péče, byť v modifikované podobě, nesporně ponechává. Současný model v České republice je z tohoto hlediska modelem hybridním, kdy na jedné straně existuje Všeobecná zdravotní pojišťovna a na straně druhé existuje realitně konsolidovaný blok zdravotních pojišťoven oborových a zaměstnaneckých. Primární úlohou zdravotní pojišťovny bylo působit jako garant racionálního vynakládání veřejných prostředků. Počáteční fascinace novými metodami úhrad, jako například v začátcích systému realizovaná výkonová úhrada, byla bohužel postupně vystřídána deziluzí, neboť existence těchto metod sama o sobě rozhodně nezajišťuje efektivní financování zdravotnických zařízení. Představa, že pouze pomocí těchto metod udrží pojišťovny zdravotnická zařízení „na uzdě“, se ukazuje jako velmi nadsazená. Problém je ovšem v tom, že právě existencí těchto metod byla původně legitimizována úloha zdravotních pojišťoven. Jejich existence však sama o sobě nepřinesla žádoucí výsledky. Pokud se nyní zaměříme na to, jakým způsobem pojišťovna vidí svoji existenci v systému, pak lze tento pohled rozdělit na dva úhly. Pokud pojišťovna bude chápat sebe sama jakožto veřejnou instituci, jejímž úkolem je co nejlépe vynaložit finanční prostředky na zdravotní péči svých pojištěnců, pak jejím cílem bude nasmlouvat takové mechanismy plateb a interakci se zdravotnickými zařízeními, aby byl za vybraný objem finančních prostředků realizován maximální objem zdravotní péče v požadované kvalitě. Pokud pojišťovna bude chápat svoji pozici jako konkurenční vůči ostatním pojišťovnám ve smyslu ekonomické bilance, objeví se v jejím uvažování i jiné pobídky, protože bude existovat mnoho cest, jak zlepšit svoji finanční bilanci jinak než nasmlouváním efektivní a kvalitní zdravotní péče. Logicky potom taková pojišťovna nemůže být v dostatečné míře motivována k zajišťování kvalitní péče pro své klienty, pokud existují jiné cesty, jak si zlepšit ekonomickou bilanci. Položme si otázku, jaké jiné cesty se nabízejí zdravotní pojišťovně k posílení své pozice a zlepšení své ekonomické bilance, než je efektivní nasmlouvání zdravotní péče. Tak především, zvláště do konce roku 2004, kdy je realizováno pouze šedesátiprocentní přerozdělování vybraného pojistného, je pro pojišťovnu velmi výhodné získat klienta, který ze zákona odvádí vysoké pojistné, což může být doprovázeno příslušností do určité rizikové skupiny, kde lze dle počtu pravděpodobnosti předpokládat nízké riziko, což znamená potenciální nízké náklady na jeho zdravotní péči. Získání takovéhoto pojištěnce je pro pojišťovnu velmi výhodné, neboť jím odváděná částka je podstatně vyšší, než je potenciální plnění za něj. Některé programy hrazené z fondu prevence jsou zaměřeny na specifické skupiny pojištěnců a lze předpokládat, že jedním z cílů zavedení těchto Programů je i získat určité skupiny populace do pojistného kmene pojišťovny. Tuto skutečnost dokumentují již uvedené výdaje v kapitole 3. Plyne z nich mimo jiné, že pojišťovny s méně výhodnou strukturou pojištěnců pojistného kmene, což je v ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna, jsou závislé na mechanismu přerozdělení jako zdroje svých příjmů. Popsaná struktura výdajů totiž implikuje zejména nadprůměrné výdaje ve věkové skupině nad šedesát let, kde ze stávající právní úpravy plyne nízký příjem z pojistného za tyto osoby, většinou spadající do kategorie státních pojištěnců z titulu příjmu starobního důchodu. I když se podíl „nevýhodných“ pojištěnců u VZP ve srovnání s ZZP s průběhem času snižuje, zůstává stále vysoký. Jedním z důsledků tohoto vývoje byla i změna zákona č. 592/1992 Sb., který stanoví změnu systému přerozdělení a postupný náběh na stoprocentní přerozdělení do roku 2007. Minimálně do 73

té doby tedy bude trvat tato výrazná pobídka pro získání „výhodného“ pojištěnce, i když její úloha bude díky změně přerozdělení pojistného postupně oslabována. Druhou cestou, kterou může pojišťovna realizovat, je neefektivní vynakládání veřejných prostředků spojené s následnými finančními nároky na jejich poskytnutí v dalším období. Objem prostředků vynaložených na zdravotní péči pomocí veřejného zájmu není konstantní a mění se jednak s vývojem ekonomiky, jednak s politickými rozhodnutími ohledně alokace veřejných prostředků zdravotním pojišťovnám. Je pravdou, že tento postup do jisté míry předpokládá buď synchronní postup všech pojišťoven na trhu, nebo exkluzivní vyjednávací pozici pojišťovny. Aniž chceme uvedené způsoby nějak hodnotit, je zřejmé, že oba jsou daleko snazší a výhodnější, než je poskytování efektivní zdravotní péče financované z veřejného zdravotního pojištění. Z toho vyplývá i to, že budou-li tyto způsoby umožněny, zdravotní pojišťovny se logicky budou soustředit na jejich realizaci, a nikoli na efektivní vynakládání veřejných prostředků. Proto by mělo být takové jednání legislativně maximálně omezeno. Tato analýza je věnována problematice programů poskytovaných zdravotními pojišťovnami nad rámec standardu. Je tedy nutno zmínit, jako roli mají Programy pro zdravotní pojišťovny v rámci stávající úpravy. Primární cíl a i faktický důsledek Programů je nepochybně prospěch pro pacienta, tak jak už bylo i analyzováno v kapitole týkající se jeho rozhodování. Zejména v systému pouze částečného přerozdělování pojistného mají tyto programy však pro pojišťovnu i ten efekt, že jí umožňují k sobě přitahovat vybrané skupiny pojištěnců, minimálně oslovují ty, kteří jsou schopni a ochotni být v životě aktivní a vůbec problematiku svého zdraví a zdravotní péče alespoň částečně sledovat a ovlivňovat. Tento efekt je částečně omezen svobodnou volbou zdravotní pojišťovny, nicméně sociálně znevýhodněné skupiny obyvatelstva, případně pacienti s diagnózami vyžadujícími dostupnost zdravotní péče nezávisle na pojišťovně, se kterou mají smlouvu, mají tuto volbu reálně ztíženou. Navíc, pojišťovny mají nad pojištěncem značnou informační převahu, a mohou se tedy snažit nevýhodného pojištěnce „vytlačit“, případně výhodného pojištěnce „přitáhnout“. I když ze zákona mohou být Programy financovány pouze z hospodářského výsledku komerční činnosti a příjmů z pokut a penále, existuje zde jasná pobídka k potenciálnímu alokování prostředků do těchto činností z veřejných zdrojů. Je na zodpovědnosti každé pojišťovny, aby dodržela zákonem dané podmínky financování těchto Programů. Je zde navíc otázka vhodnosti či nevhodnosti synergických efektů, kdy na jedné straně je financování produktů zákonem striktně odděleno, na druhé straně jsou nabízeny klientovi jako jeden „balíček“ v rámci všeobecného zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že se převážně jedná o preventivní zdravotní péči a související aktivity, z pohledu vlivu na zdravotní stav pacienta lze tento synergický efekt chápat pozitivně, protože mu v rámci působnosti veřejného zájmu poskytnuty i služby, které by si jinak nekoupil, ale přesto jsou z hlediska jeho zdravotního stavu pozitivní.21 Účast pojištěnců v Programech může pojišťovně rovněž uspořit finanční prostředky, neboť relativně nízké náklady, se kterými jsou tyto programy spojeny, jsou na druhé straně vyváženy, alespoň u většiny nabízených Programů, nespornými efekty vyplývajícími z jejich preventivního charakteru. Není však dořešen možný scénář, kdy pojištěnec bude po nějakou dobu registrován u jedné pojišťovny, a poté si zvolí pojišťovnu jinou. Tato pojišťovna může jak čerpat pozitivní efekty z předchozí prevence placené jinou pojišťovnou, tak ovšem také čerpat negativní efekty, pokud jiná pojišťovna preventivní program nerealizovala v dostatečné míře. S poskytováním Programů jsou spojeny minimálně dva nezamýšlené efekty, které je vhodné v souvislosti s pohledem zdravotní pojišťovny zmínit. Jak vyplývá z kapitoly věnované popisu jednotlivých realizovaných aktivit, tyto programy jsou primárně zaměřeny na prevenci, tedy na ty pojištěnce, kteří danou chorobou ještě neonemocněli. Může vyvstat otázka, proč pojišťovny nerealizují ve větší míře (jistě žádoucí) programy i pro ty, kteří již určitou chorobou, například chronickou, trpí. Čistě racionální postoj však napovídá, že tím, by pojišťovna, která by takovýto program (například pro diabetiky), začala realizovat, by k sobě takovéto pojištěnce nepochybně přitáhla, což pro ni není z ekonomického hlediska žádoucí. Z této úvahy je zřejmé, že pokud se týká takovýchto aktivit, pak zůstávají výhradním polem pro veřejný zájem, protože jen ten se při svém konání na bonitu pojištěnce neptá. 21

Jako příklad lze uvést preventivní programy týkající se určitého typu onkologických onemocnění, kdy masivní prevence je nepochybně chvályhodná, ale pokud je zanedbána u jiných typů onemocnění, výsledný efekt do populace se značně snižuje.

74

Druhým efektem je problém nastíněný v kapitole o získávání zdrojů na programy hrazené z fondu prevence. Z analýzy vyplývá, že většina pojišťoven, s výjimkou VZP a RBP, má jako zdroj plnění fondu prevence pouze pokuty a penále. Je zde tedy nepřímá úměra mezi platební morálkou pojištěnců a možností realizovat programy – teoreticky, pokud by pojišťovna měla stoprocentní morálku výběru pojistného, nemohla by programy z pokut a penále vůbec financovat a musela by se spolehnout na příjmy z komerční činnosti, pokud ji vůbec provozuje. Uvedený stav nelze přepokládat, a navíc, pojišťovna je motivována k naplňování základního fondu, protože jeho nedostatečné naplnění by jí způsobilo platební neschopnost. Přesto je nutno tento efekt brát v úvahu v úvahách o postoji pojišťovny k Programům. Pro zdravotní pojišťovny představují tyto programy v současné době v podstatě jediný prvek, který legitimizuje jejich existenci na trhu zdravotní péče pro pacienta. Je to jedna z věcí, podle které si pojištěnec svoji zdravotní pojišťovnu volí, pokud tak vůbec činí, a zároveň je schopna ovlivnit jeho zdravotní stav. Jejich zrušení nebo omezení by znamenalo omezení takovýchto pobídek. Pojištěnce totiž konkurence ve vztahu poskytovatelů zdravotní péče a pojišťoven, vzhledem k tomu, že je jejím plátcem pouze zprostředkovaně, víceméně nezajímá. Pokud tedy zdravotní pojišťovna chce pojištěnce nějak oslovit, jsou tyto programy hlavním mechanismem tohoto oslovování. Přesto existují mnohé problémy, které jsou s touto existencí spojeny a některé z nich zde byly nastíněny. Jejich řešení je podmínkou jejich existence do budoucna a i podmínkou efektivní existence více zdravotních pojišťoven na trhu vůbec.

5.3

Poskytovatelé nabízených Programů

Zdravotní pojišťovny nejsou typicky poskytovatelem Programů, které nabízejí svým pojištěncům v rámci Fondu prevence. Zdravotnická zařízení a další subjekty (např. sportovní zařízení) soutěží o peníze z fondu prevence a další prostředky, jimiž disponují veřejné zdravotní pojišťovny. Pokud se týká Programů, zaznamenali jsme, že některá zdravotnická zařízení uzavírají selektivní, často regionální dohody se zdravotními pojišťovnami, které poté mohou následně nabízet v určitém regionu specifickou péči, jako je například diagnostika očního nervu apod. Teoreticky to může stimulovat zdravotnická zařízení k pilotním diagnostikám a k testování nových, zhusta technicky nebo organizačně náročnějším metod léčby. Na realizace aktivit hrazených z fondu prevence zdravotních pojišťoven se mimo samotných zdravotnických zařízení podílí i další subjekty, jako jsou plavecké bazény apod. Tyto subjekty soutěží o prostředky, které se zdravotní pojišťovny rozhodnou v rámci svých nadstandardních aktivit poskytovat. Intenzita takovéto soutěže je závislá na objemu rozdělovaných prostředků a regionální situaci.

5.4

Veřejný zájem

Po analýze toho, jak se na problematiku nadstandardních programů dívá jejich „uživatel“, tedy pacient, a jejich poskytovatel, tedy zdravotní pojišťovna, je podstatné pohlédnout na tyto programy ještě z pozice veřejného zájmu. Proč tento pohled? Existuje hlavní důvod, proč veřejný zájem nelze pominout, je to proto, že celý systém existence zdravotních pojišťoven, tak jak jsou upraveny českým právním řádem, je provozován ve skutečnosti za „veřejné peníze“. Pokud by tyto veřejné peníze neexistovaly, tak by zdravotní pojišťovny nikdy nemohly existovat ve stávající podobě a kritéria jejich setrvání na trhu a reálného fungování by byla zcela jiná.22 Z uvedeného vyplývá, že pojišťovny jako takové a jejich konkrétní inkarnace v českém zdravotním systému jsou produktem veřejného zájmu jako takového. Proto je třeba si položit otázku, jak z pohledu tohoto zájmu nahlížet na existenci analyzovaných programů. Obtížnost reálného náhledu na tyto programy spočívá v tom, že na ně lze nahlížet, alespoň dle situace, která byla v rámci tohoto výzkumu identifikována, ze dvou různých pohledů. První z nich je pohled národního zdraví (zdravotního stavu obyvatelstva), kdy můžeme tyto program hodnotit z pohledu, do jaké míry přispívají uvedené programy k jeho zlepšení či udržení. V tomto smyslu můžeme brát národní zdraví rovněž jako součet individuálních zdraví jednotlivce, a ptát se, zda konkrétní program zdraví určitého pacienta či přeneseně občana skutečně ovlivňuje. Je příznačné, že některé 22

Pokud jde o to jaká, lze pohlédnout do tržního systému, jak je realizován například v USA.

75

současné návrhy na změnu právní úpravy dokonce usilují o přímou kodifikaci charakteru takovýchto programů do zákonné úpravy umožňující jejich poskytování, tedy konkrétně do zákonů č. 551/1991 Sb. a 280/1992 Sb. Problém ovšem spočívá v tom, že v kontextu analýzy provedené na počátku tohoto výzkumu ohledně charakteristik provozovaných programů se jejich exaktní komparace v tomto smyslu jeví jako prakticky nemožná, či přesněji řečeno, lze celkem jednoznačně říci, které aktivity do těchto programů evidentně nepatří, ale na druhé straně existují nemálo těch, kde reálně existuje více obhajitelných názorů na to, zda jejich vliv na zdraví je přímý, zprostředkovaný či marginální. Lze však konstatovat, že jejich velká část zdravotní význam reálně má. Tyto programy jsou zajímavé z národohospodářského hlediska jako kreativní produkty, které by jinak možná ani neexistovaly, a že pokud nebudou zabezpečeny stávajícím systémem, tak velká většina z nich je takového charakteru, že by měly být zachovány v jakémkoli systému. Neboť jejich důsledkem je prospěch pro pacienta a v případě preventivních aktivit v podstatě i potenciální úspora finančních prostředků. Navíc se jedná o produkt „balíčkového typu“, tedy o takový, jenž by si většina poptávajících samostatně nekoupila, ale pokud je 23

jim „přibalen“ se zdravotním pojištěním, pak jej využijí ve svůj prospěch.

Z tohoto pohledu můžeme hodnotit způsob

jejich realizace jako vhodný. Druhým pohledem, který ovšem nelze směšovat s právě uváděným, je úloha těchto programů jako nástroje konkurence mezi pojišťovnami. Je nutno jasně říci, že tato úloha nemá nic společného s jejich významem prvním, a to zejména proto, že pojištěnci si reálně nevolí pojišťovnu podle toho, jaký dokázaný zdravotní prospěch jim tyto zdravotní programy přinesou. Důvody, proč tomu tak je, byly naznačeny v kapitole, jak to vidí pacient. Navíc ani pojišťovně primárně nejde o to, co v programech bude fakticky nabízet, jak již bylo uvedeno, pro pojišťovnu jsou tyto programy primárně nástrojem, jak pojištěnce oslovit. Proto tyto programy mají význam v tom, zda umožňují pojišťovnám efektivně si konkurovat na trhu zdravotní péče, a zda legitimizují ve stávajícím systému existenci více pojišťoven. Lze říci, při vědomí dualismu těchto programů, že jejich potenciální hodnocení závisí zejména na tom, které kritérium použijeme. Program prevence určitého onemocnění může být z medicínského hlediska úžasný, ale pokud reálně ho bude jedna pojišťovna, která ho zrealizuje, využívat k „přetáhnutí“ pojištěnců bez ohledu na efektivní konkurenci, případně svou bilanci ve veřejných prostředcích, pak z tohoto druhého pohledu se budeme na tento program dívat negativně. A naopak, i poněkud sporné programy zdravého životního stylu se budou jevit jinak, pokud budeme vědět, že je nabízí pojišťovna, která je schopna chovat se efektivně. Bohužel, uvedený dualismus, není jediný, který můžeme při posuzování těchto programů z hlediska veřejného zájmu aplikovat. Tyto programy, při vědomí druhého analyzovaného hlediska, můžeme chápat jako pozitivní pouze tehdy, pokud vůbec máme zájem na efektivní konkurenci mezi pojišťovnami. Takový systém odpovídá systému národního zdravotního pojištění, tak jak jej primárně známe z bismarckovského pojistného systému. Je charakterizován větším množstvím pojišťoven, které si na trhu konkurují, v solidárním pojetí zejména v kvalitě svých pojistných plánů a úhradách zdravotnickým zařízením. V takovém případě fakticky potřebujeme, aby si tyto pojišťovny konkurovaly, protože v tomto smyslu je zákonem daný standard a konkurence v jeho aplikaci tím faktorem, který ovlivňuje efektivitu vydávaných prostředků.24 Konkurenční prostředí je modifikováno, neboť je ve skutečnosti financováno na solidárním základě. Aby však konkurence fungovala, musí zde existovat reálné pobídky pro pacienty a pojišťovny. Z tohoto pohledu můžeme na analyzované preventivní programy nahlížet jako na zárodek takovéto praxe a ve smyslu konkurence jako garanta efektivity na ně tedy nahlédneme pozitivně, protože ji podporují. Naopak v systému národní zdravotní služby, kdy stát zabezpečuje zdravotnictví jako veřejný statek, včetně jeho skutečné produkce veřejnými zdravotnickými zařízeními, je situace odlišná. Pokud stát prostřednictvím veřejného zájmu garantuje zdravotní péči a skutečně ji sám provozuje, pak je otázka, proč do tohoto systému zavádět „podivnou“ konkurenci 23

Toto není specifikem uvedených produktů. I v teorii a praxi marketingu najdeme produkty, o kterých firmy vědí, že je prodají jen tehdy, pokud je k něčemu přibalí. Například z výpočetní techniky můžeme zmínit software dodávaný k hardwaru, prodej tiskáren za dumpingovou cenu a následný prodej náplní do nich, prodej telekomunikačních služeb apod. 24 Viz Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P., Model regulace ve zdravotnickém systému-konkurence mezi operátory zdravotní péče, překlad R. Goulli a K. Vampolová, publikováno v Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy 2002

76

zdravotních programů a případných jejich rozšíření, když k dosažení efektivity stačí veřejný zájem do důsledku prosadit. V tomto systému pak nahlížíme na tyto programy jako na nežádoucí prvek, který v podstatě ani nemá kdo poskytovat, protože existence více konkurujících si pojišťoven v tomto systému nemá opodstatnění. Některé z nich, které mají nesporný pozitivní vliv, by měly být zařazeny ve standardu, a zbylé jsou z pohledu veřejné služby zbytné. Současná pozice demokratických stran v České republice je však taková, že ani jedna z nich nemá národní zdravotní službu, i ve shodě s vyjádřením náměstka ministra zdravotnictví ze dne 25. května 200425, ve svém programu. Náměstek ministra T. Sláma v rozhovoru pro Zdravotnické noviny26, uvedl, že změny v koncepci zdravotnictví rozhodně nemají za cíl zrušení nebo nahrazení zdravotních pojišťoven. S tímto faktem, který jsme v průběhu analýzy zaznamenali, je nutno pracovat a vzít jej v úvahu. Z výše uvedeného vyplývá, že pro posouzení preventivních programů z hlediska národohospodářské efektivnosti (efektivnosti využití veřejných prostředků) je klíčová charakteristika modelu, ve kterém jsou realizovány, nikoli charakter těchto programů samotných a způsob jejich konkrétní realizace. Z pohledu veřejného zájmu je nutno též analyzovat to, zda Programy nemohou celý systém destabilizovat. Pokud totiž budeme dodržovat garantovaný systém a rovnost ve zdraví, pak reálný odliv pojištěnců od pojišťovny jedné tuto pojišťovnu zanechá v horší situaci. Pokud tato pojišťovna skutečně hůře hospodaří a zároveň jsou popracované mechanismy na to, jak v případě prohlubování krize může odejít z trhu, pak je vše v pořádku. Problém z hlediska veřejného zájmu nastává tehdy, kdy pojišťovna, která je v této situaci27, je z nějakých důvodů potřebná, případně, kdy její bilance je způsobená i jinými faktory než skutečnou neefektivitou hospodaření. Pak nastává problém, jak s takovou pojišťovnou naložit. Na tomto místě je třeba říci, že bez standardních mechanismů podobných bankovnímu dozoru a přísných pravidel pro existenci zdravotní pojišťovny je tato situace reálně neřešitelná. Je zřejmé, je současná právní úprava v ČR je taková, že tyto programy reálně nemají vazbu na efektivnost vydávání veřejných prostředků. Zdrojem prostředků, jak bylo zmíněno v analýze programů, reálně nejsou prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Na jedné straně hodnotíme tyto nadstandardní programy, které pojišťovna musí poskytovat, aby v konkurenci obstála, a na straně druhé požadujeme efektivní vydávání veřejných prostředků. Paradoxní pozice VZP, která je v současné době v negativní bilanci, přesto poskytuje tyto programy, aby zabránila masivnímu odlivu svých pojištěnců ke „konkurenčním“ pojišťovnám, za což je následně kritizována i ministerstvem zdravotnictví, tuto situaci více než zřetelně ilustruje. Z pohledu veřejného zájmu je tedy ideálním stavem to, aby se nejprve jednoznačně specifikoval systém, ve kterém tyto programy mají existovat.. Vzhledem k již naznačené politicko-ekonomické realitě v ČR je třeba uvést, že pokud mají tyto programy fungovat jako jeden z reálných nástrojů konkurenčního boje při zachování kritérií ekvity ve zdraví, pak je nutno radikálně modifikovat zejména pozici VZP ve smyslu jednak narovnání pozice vůči ostatním zdravotním pojišťovnám, jednak ve smyslu zrušení jakékoli exkluzivity, kterou tato pojišťovna v současné době požívá, zejména ve smyslu termínu známého z bankovnictví jako „too big to fail“. Reálně fungující model konkurence mezi pojišťovnami, kde budou preventivní programy plnit podstatnou roli fungující konkurence jako garanta efektivního využití veřejných peněz, totiž musí v sobě obsahovat i možnost odchodu z trhu v případě neefektivního hospodaření. Taková možnost v současné době v případě VZP reálně neexistuje. Na druhé straně narovnání pozice předpokládá praktickou aplikaci některých v současné době projednávaných návrhů, zejména stoprocentního přerozdělení vybíraného pojistného a dalších kroků, které reálně omezí stávající kumulaci nákladných pojištěnců u jedné pojišťovny, kde má stát reálně silnější pozici než u pojišťoven jiných. Uvedený dualismus ve smyslu současného narovnání, ale i přitvrzení podmínek, je jednou z možných cest, jak umožnit efektivní konkurenci na trhu operátorů zdravotní péče v kontextu modelů analyzovaných ve světové literatuře. Analýza Programů ukazuje jen to, jak daleko od tohoto modelu ještě ve skutečnosti jsme. V úvodu práce nastíněná hypotéza se tak potvrzuje při analýze pohledu veřejného zájmu na celou problematiku.

25

Vystoupení náměstka ministra zdravotnictví T. Slámy na konferenci České společnosti ekonomické „Čeká nás Národní zdravotní služba?“, 19.5.2004, Praha 26 T. Sláma: Pojišťovny nezrušíme, Zdravotnické noviny, 10.6.2004 27 Například VZP.

77

6. Diskuse problémů Celý systém, v němž existují jednotlivé zdravotní pojišťovny, tak jak je upraven českým právním řádem, je provozován za veřejné prostředky. Pokud by tyto veřejné peníze neexistovaly, nemohly by zdravotní pojišťovny nikdy existovat ve stávající podobě. Je třeba si uvědomit, že veřejný systém uplatňuje odlišná kritéria efektivnosti a výběru prostředků než systém komerční. Proto je třeba si položit otázku, jak z pohledu veřejného zájmu nahlížet na existenci pobídek pro pohyby pojištěnců, v nichž Programy zaujímají podstatné místo. Obtížnost hodnocení Programů spočívá v tom, že na ně lze nahlížet ze dvou různých pohledů. První z nich je pohled zdravotního stavu obyvatelstva a „prospěchu pojištěnce“, kdy sledujeme, v jaké míře přispívají uvedené Programy k jeho zlepšení či udržení. V tomto smyslu můžeme brát zdravotní stav obyvatelstva rovněž jako součet individuálních zdraví jednotlivce, a ptát se, zda konkrétní program zdraví konkrétního pojištěnce skutečně ovlivňuje. V kontextu analýzy charakteristik Programů se nicméně jejich exaktní komparace podle tohoto kritéria jeví jako prakticky nemožná, či přesněji řečeno, lze celkem jednoznačně říci, které aktivity do těchto programů evidentně nepatří. Na druhé straně u mnoha Programů existuje více obhajitelných názorů na to, zda jejich vliv na zdraví je přímý, zprostředkovaný či marginální. Lze však říci, že většina z nich zdravotní význam reálně má. Tyto programy jsou zajímavé jako kreativní produkty, které by jinak pravděpodobně ani neexistovaly. Většina z nich je takového charakteru, že by měly být zachovány v jakémkoli systému, neboť jejich důsledkem je prospěch pro pojištěnce a v případě preventivních aktivit v konečném důsledku i potenciální úspora finančních prostředků. Z tohoto pohledu můžeme hodnotit způsob jejich realizace jako vhodný. Druhým pohledem, který nelze směšovat s právě uvedeným, je úloha Programů jako nástroje konkurence mezi pojišťovnami. Je nutno jasně říci, že tato úloha nemá nic společného s jejich významem prvním, a to zejména proto, že pojištěnci si reálně nevolí pojišťovnu podle toho, jaký dokázaný zdravotní prospěch jim nabízené Programy přinesou. Navíc ani pojišťovně z pohledu ekonomické racionality nejde o to, co v Programech bude fakticky nabízet, jak již bylo uvedeno, pro pojišťovnu jsou tyto Programy nástrojem oslovení pojištěnce. Jejich úloha v systému více zdravotních pojišťoven spočívá v tom, zda nutí pojišťovny k efektivní konkurenci, a zda tedy legitimizují existenci více pojišťoven. Programy prevence určitého onemocnění mohou být z medicínského hlediska prokazatelně žádoucí a efektivní. Při špatném nastavení systému však mohou stimulovat takový pohyb pojištěnců projevující se v destabilizaci celého systému, neboť přesun pojištěnců je spojen i s pohybem jimi odváděného pojistného s dopadem na bilanci základních fondů zdravotních pojišťoven. V tomto smyslu je v ČR specifická zejména situace pojištěnců, které zajišťuje transferem ze všeobecných daní stát a jejichž pojistné je tak výrazně nižší než jiných sociálních skupin. Tito pojištěnci přitom tvoří více než polovinu občanů. Naopak, i Programy s méně průkaznými medicínskými efekty budou z ekonomického hlediska obhajitelné, pokud budeme vědět, že je nabízí pojišťovna, která i díky jejich poskytování je stimulována k efektivnímu využívání veřejných prostředků. Podstatným aspektem problému je i to, že samotné pojišťovny Programy většinou „pouze“ hradí, realizace Programů je zabezpečena většinou konkrétními zdravotnickými zařízeními nebo i podnikatelskými subjekty. Zde se otevírá pole pro další analýzu konkurence mezi těmito zařízeními, které mohou soutěžit o sumu prostředků, kterou mají zdravotní pojišťovny ve Fondu prevence. Je třeba rovněž odpovědět na otázku, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven. To je problém jak odborný, tak i politický a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Stejně tak jde nad rámec tohoto výzkumu otázka, zda by měl občan mít právo na volbu zdravotní pojišťovny bez dalších omezení. Mají-li si však pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Jak však vyplývá z provedené analýzy, ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a působí na pojištěnce selektivně, často ve spojení s dalšími faktory. Z výše uvedeného vyplývá, že pro posouzení pobídek pro pojištěnce z hlediska národohospodářské efektivnosti (efektivnosti využití veřejných prostředků) je klíčová charakteristika modelu financování zdravotní péče, ve kterém jsou realizovány. Problémem není jedna nebo víc pojišťoven, ale možnost konkurence a formy jejího prosazení. I v systémech národní zdravotní služby můžeme sledovat prvky konkurenčního prostředí, například na úrovni regionálních poboček a jejich hodnocení z řídícího centra. Konkurence je však v těchto modelech chápána jako konkurence v kvalitě a efektivitě zdravotní péče, nikoli primárně v oslovení pojištěnců a jejich migraci od jedné pojišťovny ke druhé. 78

7. Závěr Základním prezentovaným závěrem je konstatování, že jedním problémovým okruhem je existence Programů z pohledu zdravotní politiky a významu pro zdravotní stav obyvatelstva, a druhým je jejich pozice v pluralitním systému veřejného zdravotního pojištění jakožto nástroje oslovení pojištěnců. Tyto dva okruhy nelze směšovat, tak jak jsme toho bohužel často svědky. Znamená to však také, že pokud jde o efektivitu nakládání s veřejnými prostředky, je velmi obtížné oddělit dopady systémových nedostatků a objektivních příčin růstu výdajů od selhání managementu určité zdravotní pojišťovny a její alokační funkce. To může být zdrojem kontroverzí a je to jeden ze základních faktorů komplikujících hodnocení systému více veřejných zdravotních pojišťoven v ČR. Pokud se týká charakteristiky realizovaných Programů, z jejich komparace vyplývá, že sahají od aktivit přímo ovlivňujících zdraví až k aktivitám, které mají ke zdraví jen zprostředkovaný nebo i velmi diskusní vztah. Některé Programy jsou časově a místně diferencovány. Centrální rozhodování o těchto aktivitách by zřejmě jen obtížně plnilo variabilní potřebu jednotlivých skupin obyvatel a potřeby vycházející z lokálních specifik určitého regionu. Proto i v rámci jednotlivých zdravotních pojišťoven je rozhodování o realizaci některých aktivit ponecháno v pravomoci regionálních poboček, které ve své působnosti a dle místních potřeb a podmínek realizují různé aktivity na regionální bázi. Některé Programy jsou naopak poskytovány většinou pojišťoven a celostátně, přičemž se liší podmínkami a výší finančního příspěvku, kterou pojištěnec získává. Rozhodujícím zdrojem fondu prevence, který mohou používat pojišťovny k financování Programů, jsou pokuty a penále vzniklé nedovýběrem pojistného. Z provedené analýzy vyplývá, že dualismus, tak často kritizovaný v jiných oblastech dotýkající se zdravotních pojišťoven, platí i zde. Je zřejmé, že VZP na straně jedné a zaměstnanecké pojišťovny na straně druhé jsou v odlišné pozici, pokud jde o zákonné podmínky tvorby fondu prevence. Na druhé straně v současné době VZP reálně nemůže výrazně omezit příděl prostředků do fondu prevence ve snaze zlepšit svou bilanci v základním fondu veřejného zdravotního pojištění, protože zde existuje riziko odlivu pojištěnců, kteří zhodnotí „výhody“ nabízené VZP jako nekonkurenceschopné s ostatními pojišťovnami. Náklady spojené s přechodem k jiné pojišťovně jsou zejména administrativního a časového charakteru (sazba pojistného je shodná). Přechod k jiné pojišťovně tak není ovlivněn rozpočtovým omezením pojištěnce, z čehož vyplývá zvýšená citlivost na jiné pobídky, kterými se zdravotní pojišťovny ve vztahu k pojištěnci liší. Hypotéza, že v současné době nemají Programy vazbu na efektivitu využití veřejných prostředků, se potvrzuje zejména v případě VZP. Jak právní úprava, tak i praxe hospodaření ukazuje, že fond prevence a základní fond na sebe nemají žádnou vazbu. Kritika VZP za realizaci Programů, přestože je zároveň v deficitu na základním fondu, se tak ukazuje jako nepříliš opodstatněná. Pokud se týká zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, zde je otázka efektivity veřejných prostředků modifikována současnou právní úpravou přerozdělení pojistného. Kladná bilance těchto pojišťoven je tak spíše ovlivněna mechanismem přerozdělení než tím, že by tyto pojišťovny efektivně vynakládaly veřejné prostředky v obavě, aby dostály naplnění zákonné podmínky a mohly Programy poskytovat.

79

Pozice jednotlivých aktérů lze shrnout do následujících bodů. •

•

•

Pro pacienta jsou Programy jedním z orientujících faktorů při volbě zdravotní pojišťovny. Navíc, zodpovědní pacienti jsou schopni využít těchto programů ke zlepšení a udržení svého zdravotního stavu. Na druhé straně, pasivní, nezodpovědné či jinak ohrožené pacienty tyto Programy nemusí vůbec oslovit. Pro volbu pojišťovny se u těch pacientů, kteří Programy nechápou jako podstatné, uplatňují jiné faktory ovlivňující změnu zdravotní pojišťovny. Některé z těchto trendů naznačily i výsledky dotazníkových šetření. Pro zdravotní pojišťovnu jsou Programy důležitým nástrojem oslovení pojištěnce a posílení své pozice včetně obrazu v médiích. Nesporně však mohou ovlivnit i výdaje na zdravotní péči spotřebovávanou pojištěnci. V celkové struktuře výdajů však představují marginální podíl. Finanční efekty pohybu pojištěnců jsou přitom závislé především na mechanismu přerozdělení pojistného. Je však třeba zdůraznit, že pokud pojišťovna bude chápat sebe sama jakožto veřejnou instituci, jejímž úkolem je co nejlépe vynaložit finanční prostředky na zdravotní péči svých pojištěnců, pak jejím cílem bude nasmlouvat takové mechanismy plateb a interakci se zdravotnickými zařízeními, aby byl za vybraný objem finančních prostředků realizován maximální objem zdravotní péče v požadované kvalitě. Pokud pojišťovna bude chápat svoji pozici jako konkurenční vůči ostatním pojišťovnám na „trhu“, objevují se v jejím uvažování i jiné pobídky, protože ve stávajícím organizačně-právním uspořádání existuje mnoho cest, jak zlepšit svoji finanční bilanci jinak než nasmlouváním efektivní a kvalitní zdravotní péče. Pro veřejný zájem reprezentovaný státem jsou Programy ambivalentní ve smyslu dosavadní neujasněnosti koncepce zdravotnictví. Mnohé z nich lze však posoudit jako efektivní a hodné zachování, i když je otázkou, zda je má realizovat stát přímo, nebo zdravotní pojišťovny v rámci řízené konkurence. Různé koncepce, které byly v posledních letech představeny, se vyjadřují diferencovaně k organizačně-právnímu rámci, který by měl pro plátce péče (zdravotní pojišťovny) být stanoven. Ani praxe v zemích EU doposud v tomto smyslu není homogenní a závisí na specifikách konkrétních členských zemí. Volba modelu financování zdravotní péče je tak klíčová pro formulaci pozice veřejného zájmu nejenom k Programům, ale k otázce pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven vůbec.

Provedením analýzy Programů a vybraných souvisejících aspektů pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven se nesporně otevírá pole pro další analýzy a optimalizace tohoto prostředí, včetně úvah o smysluplnosti a adekvátnosti jeho existence. Optimalizaci tohoto prostředí je však zásadně nutno provádět v souladu s principy veřejné ekonomie a (případné) konkurence ve veřejném sektoru, nikoli neuváženou aplikací principů tržní selekce a diskriminace na základě rozpočtového omezení pojištěnce. V konečném důsledku to, jak ukazuje i analýza pohybu pojištěnců obsažená v tomto textu, znamená destabilizaci celého prostředí pluralitního zdravotního pojištění, což může být sice cílem některých zájmových skupin ve zdravotnictví, ale rozhodně to není v souladu s cíli zdravotní politiky. Závěrem shrňme, že současný prostor pro diferenciaci zdravotních pojišťoven ve směru k pojištěnci není naplněním původního záměru, s nímž byl umožněn vznik dalších zdravotních pojišťoven. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na problematiku pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně Programy a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Programy mají nesporně pozitivní efekty pro své účastníky a slouží jako důležitý orientující faktor při výběru zdravotní pojišťovny. Existence Programů v současné podobě však nemůže sama o sobě zajistit stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění ani racionální pohyb pojištěnců. Je tedy nutno využívat dalších nástrojů, jako jsou například adekvátní nastavení přerozdělení pojistného včetně dostatečné kompenzace za nákladné pojištěnce a regulaci činnosti veřejných zdravotních pojišťoven s důrazem na efektivní alokaci veřejných prostředků do pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení.

80

8. Literatura Béjean, S., Peyron, C. Santé, Régles et Rationalités. Ed. Economica. Paris, 2002. Bénard, J. Le calcul économique public. Conflit des paradigmes et résistance. Revue d´Economie Politique. nº1, 1989. Bénard, J., Les réglementations publiques de l´activité économique. Revue d´Economie Politique., nº1, 1988. Cullis, J., Jones, P., Public Finance and Public Choice, Mc-Graw Hill, London 1992. Forejtová, L. Financování zdravotnictví v České republice. In Sborník IZPE 2/2001, Kostelec nad Černými lesy, IZPE, 2001. Gladkij, I. Garantovaná péče. Zdravotnictví v České republice. č. 3/1998, str. 5. Goulli, R., Háva. P. Ekonomika zdraví a financování zdravotnictví při decentralizaci veřejné správy, In Sborník z mezinárodní konference Veřejná ekonomika a správa. Ostrava. VŠB-Technická univerzita. Ekonomická fakulta, 2003. Goulli, R. Konkurence a pseudokonkurence poskytovatelů a nakupovatelů veřejné zdravotní péče: teoretické zásady a problematické zavádění do praxe. In Sborník Masarykovy univerzity, Brno, 2004. Goulli, R. Zdravotnictví a veřejná ekonomie. In Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Kostelec nad Černými lesy 2002. Goulli, R, Mertl, J. Veřejné prostředky při poskytování zdravotní péče. Podbanské 2004. In: Aktuálne otázky verejných financií 2004. Acta Facultatis aerarii publici, č. 1/2004. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, 2004. Háva, P. a kol., Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník 8/2003, IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2003. Havelková, J., Hedrlínová, P., Rambousek, J, Holý, Z. Orientační přehled realizovaných preventivních programů v Jihočeském kraji. Sborník IZPE 2/2002. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. Health Systems in Transition: Czech republic. European Observatory on Health Care Systems, 2000. Krebs, V a kol. Sociální politika. 3. vyd. ASPI, Praha 2005. Křečková, N., Dobiášová, K., Šebek, P., Háva, P. Zkušenosti občanů s čerpáním zdravotní péče. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2003. Kučera, Z. Teoretické studie preventivních programů a jejich užitku. Sborník IZPE 2/2002. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Mahieu, R., Grignon,M., Chone, P. Model regulace ve zdravotnickém systému konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad Goulli R., Vampolová K. In Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Musgrave, R., Musgrave, P. Public Finance in Theory and Practice, McGraw-Hill, New York 1989. Newhouse, J. P. Toward a Theory of Non-profit Institutions. In Economic Review. 60 (1), 1970. Pinkava, P. Analýza institucionálního rámce správy veřejného zdravotního pojištění v České republice v 90. letech. Diplomová práce FSV UK, Praha 2001. Pojišťovny nezrušíme, rozhovor s náměstkem ministra zdravotnictví T. Slámou, <www.zdn.cz>, 10. 6. 2004. Saltman, R. B., Figueras, J. Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham: Open University Press, 1998. Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 zpracované na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 MZ ČR a MF ČR. Vyhláška MZ ČR č. 56/1997, která určuje rozsah preventivních prohlídek hrazených v rámci zákona č. 48/1997 Sb. Výroční zprávy VZP za roky 2000–2004, Praha. 81

Výroční zprávy oborových a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven za roky 2000–2004, Praha. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001, ÚZIS, Praha 2002. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2002, ÚZIS, Praha 2003. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2003, ÚZIS, Praha 2004. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví o lidu. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Zákon č. 248/1995 Sb. o obecně prospěšných společnostech. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Zákon č. 129/2000 Sb. o krajích. Zákon č. 250/2000 Sb. o majetku ČR. Zákon č. 250/2000 Sb. o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. Zákon č. 157/2000 Sb. o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR na kraje a obce. Zdraví 21 – zdraví do 21. století, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 2001 Internetové stránky zdravotních pojišťoven, sekce informace o programech financovaných z fondu prevence: www.cnzp.cz, www.hzp.cz , www.ozp.cz, www.rbp.cz, www.vozp.cz, www.vzp.cz, www.zpma.cz, www.zpmvcr.cz, www.zpskoda.cz

82

9. Příloha: Vybrané aktivity zdravotních pojišťoven hrazené z fondu prevence 111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna Program prevence – pozn. některé z následujících preventivních aktivit navazují na zdravotní péči hrazenou v rámci standardu nebo ji doplňují. V textu jsou ponechány tak, jak je VZP nabízí na svých internetových stránkách, příspěvky z fondu prevence jsou jejich součástí. Souhrnně se v případě VZP jedná zejména o následující typy aktivit. • • • • • • • • • • • •

pokračování dlouhodobého projektu prevence úrazovosti dětí (projektu Mise Dětství bez úrazů) projekt prevence drogových závislostí „Řekni drogám ne” podporu zdravotně postižených sportovců, která motivuje další zdravotně postižené občany k aktivnímu sportování prevenci onemocnění klíšťovou encefalitidou prevenci kolorektálního karcinomu projekt internetového přístupu ke zdravotním informacím pacienta, tzv. projekt IZIP pokračování ozdravných pobytů onkologických pacientů, a to jak dětí, tak i dospělých realizaci ozdravných pobytů mentálně postižených dětí, které mají svůj handicap kombinován s dalšími přidruženými chorobami, převážně dýchacího ústrojí a kožními onemocněními apod. ozdravné pobyty chronicky nemocných dětí (astma, těžké bronchitidy, ekzémy, poruchy metabolismu tuků, sezónní pylové alergie atd.) realizaci léčebných pobytů dětí u moře pod názvem „Mořský koník“ v Chorvatsku a Řecku s hlavními zdravotními indikacemi – psoriáza všech forem, atopický ekzém, bronchiální astma, dermorespirační syndrom, chronická obstruktivní nemoc v soustavném léčení, chronický zánět vedlejších nosních dutin podporu dárcovství krve a kostní dřeně pilotní zdravotní programy, jako je např. pokračování projektu operace hemoroidů tzv. Longovou metodou, pokračování projektů „Analgezie v hospicové péči terminálně onkologicky nemocných“, „Kvantitativního stanovení C-reaktivního proteinu v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost s cílem racionální indikace antibiotické léčby“ Detailněji jsou některé aktivity hrazené z fondu prevence popsány dále, a to v pojetí VZP v návaznosti na prevenci

hrazenou v rámci standardní zdravotní péče. Příspěvek na antikoncepci Pojišťovna poskytuje finanční příspěvek na výdaje spojené s nákupy moderních perorálních (ne však injekčních) hormonálních kontraceptiv nebo kombinovaných hormonálních kontracepčních systémů typu Mirena, Implanon, Evra. Roční příspěvek 500,- Kč lze vyzvednout: a) dvoufázově: 1. pololetí 2005 2. pololetí 2005

250,- Kč 250,- Kč

b) jednorázově: ve 2. pololetí 2005 500,- Kč (finanční výdaje na zakoupené hormonální kontraceptiva musí přesáhnout minimálně výši požadovaného příspěvku) Prevence civilizačních onemocnění Bezplatné měření krevního tlaku, hladiny cholesterolu, cukru a tuku.

Ve snaze chránit děti do 15 let proti klíšťové encefalitidě, poskytujeme jim příspěvek na toto nepovinné očkování a na přeočkování, a to až do 19 let věku. Příspěvek je vyplácen v hotovosti na základě předložení dokladů o zaplacení očkovací látky a její aplikaci. Poskytujeme také příspěvek na brýle ve výši 300 Kč, a to dětem do 6 let až třikrát ročně a dětem od 6 do 15 let jedenkrát ročně, při refrakční vadě +/- 3D do dálky dvakrát ročně. 83

Ortopedická péče: Pokud Vaše dítě potřebuje podpořit správný růst nohy, můžete počítat s finančním příspěvkem VZP (například ultrazvukové vyšetření kyčlí hradíme plně, na dětskou ortopedickou obuv a ortopedické vložky nabízíme vysoký příspěvek). Péče při alergiích: Již u nejmenších dětí se může vyskytnout potravinová a jiná alergie. Hradíme veškerá nutná vyšetření a navíc do 3 let věku přispíváme vysokou částkou na vhodnou dětskou výživu (nenatal, nutrilon, osomil, protifar, nutridrink). V případě potřeby a po schválení revizním lékařem hradíme dětem do 18 let plně i aplikátor aerosolových léčivých přípravků Pro děti od 7 do 15 let trpící kožními a dýchacími chorobami včetně alergií pořádáme každoročně třítýdenní pobyty u Jaderského či Egejského moře v rámci programu Mořský koník. Program rozšířené péče Mořský koník Pod tradičním názvem Mořský koník pořádá Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky léčebně-ozdravné pobyty u Egejského a Jaderského moře pro některé skupiny chronicky nemocných dětí. Svým pojištěncům přispíváme 2/3 ceny pobytu. Léčebné pobyty pro děti s onkologickým a jiným závažným onemocněním VZP ČR poskytuje finanční příspěvek z fondu prevence dětem – pojištěncům VZP ČR s onkologickými, hematoonkologickými, neurologickými, srdečními onemocněními a dětem s chronickými následky terapie a poruchami imunity na ozdravné pobyty v Řecku. Tyto pobyty realizuje za finanční spoluúčasti VZP ČR Výbor dobré vůle Nadace Olgy Havlové. Dárci krve Pojištěncům VZP bezplatným dárcům krve, poskytujeme cestovní zdravotní připojištění v délce 35 dnů v kalendářním roce zdarma nebo roční pojištění pro opakované krátkodobé pobyty v zahraničí za zvýhodněnou sazbu. Podmínkou je, že dárce je držitelem Jánského plakety, či že posledních 2 letech 3x nebo v posledním roce 2x daroval krev bezplatně. Očkování proti klíšťové encefalitidě VZP ČR poskytuje příspěvek na základní očkování ve výši 400 Kč. Příspěvek je vázán na ukončení očkování, tj. na aplikaci 3. dávky, a to bez ohledu na skutečnou výši úhrady za 3. dávku očkovací látky. VZP ČR poskytuje příspěvek i pojištěncům, kteří se u VZP ČR registrovali až v průběhu základního očkování, tj. před aplikací 3. dávky očkovací látky. Revakcinace je hrazena všem pojištěncům VZP ČR (kteří ukončili základní očkování) podle potřeby opakovaně, maximálně do konce roku, ve kterém pojištěnec dovršil 19 let. VZP ČR proplácí částku na revakcinaci do výše částky uvedené na účetním dokladu, maximálně však do výše 400 Kč. Rovnátka Finanční příspěvek pro pojištěnce ve věku 10 – 19 let na úhradu fixního ortodontického aparátu. Léčba ortodontických vad fixním ortodontickým aparátem (dále též FOA) je podle současné právní úpravy hrazena z více zdrojů. Výkon zahájení léčby ortodontických anomálií s použitím fixního ortodontického aparátu, který odpovídá aplikaci FOA na jednu čelist, je hrazen z veřejného zdravotního pojištění jedenkrát za život na každou čelist

84

Sportujeme s VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna již řadu let spolupracuje s významnými partnery při přípravě řady sportovních akcí (např. Vinařská padesátka, plavání s VZP – slevy, vstupy do bazénů zdarma apod.) Slevy poskytované ženám v průběhu těhotenství Nyní si můžete zakoupit kojící polštář se slevou 5 %, která je určena všem pojištěncům VZP ČR. Členové Klubu pevného zdraví mají slevu 10 %. Lázeňská péče v zahraničí pro samoplátce Nabídka Slovenských léčebných lázní Piešťany a Trenčianské Teplice pro pojištěnce VZP ČR. Zdravotní knížka na Internetu usnadní vaše návštěvy u lékařů – IZIP (internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta) Nabídka slev dětské značkové obovi Při prvních a druhých narozeninách dítěte je poskytována sleva na veškerý sortiment zdravotně certifikované značkové obuvi Essi. Medicínská telefonní poradenská služba Služba zabezpečuje odbornou konzultaci Vašeho aktuálního zdravotního stavu nebo aktuálního zdravotního stavu členů Vaší rodiny. Klub pevného zdraví Posláním klubu je propagace prevence a podpora péče o vlastní zdraví i zdravého způsobu života. Šeková knížka pro maminky Pro naše klientky jsme připravili širokou nabídku zajímavých slev a výhod při koupi dětských kočárků, výživy, ubrousků, dudlíků, lahví na pití či hraček.

Zdroj: www.vzp.cz

85

201 – Vojenská zdravotní pojišťovna Nadstandardy (Zdravotní péče nad rámec veřejného zdravotního pojištění) Vojenská zdravotní pojišťovna ČR, v zájmu prevence onemocnění, nabízí v roce 2005 níže uvedené preventivní programy a poskytuje příspěvky v rámci rozšířené preventivní péče o pojištěnce. Úhrada této péče se uskutečňuje nikoli ze základního fondu zdravotního pojištění, ale z fondu prevence. Preventivní programy a příspěvky: Příspěvek na preventivní péči čerpanou v prvních třech měsících pojištění Novým pojištěncům VoZP ČR se poskytuje příspěvek do výše 1000, – Kč, který je využitelný v prvních třech měsících trvání pojistného vztahu na úhradu nákladů prevence zdraví a zdravotní péče poskytnuté nad rámec základní úhrady ze zdravotního pojištění. Příspěvek na ozdravné pobyty v zahraničí Společně s cestovní kanceláří KOVOTOUR PLUS, s.r.o. organizuje VoZP ČR pro své pojištěnce ve věku od 4 do 14 let ozdravné pobyty u moře v oblasti Sutomore (Černá Hora), komplex Zlatna Obala. Pobyty jsou určeny pro děti s chronickými alergickými onemocněními, především dýchacích cest, lehčími poruchami imunity, s chronickými nezánětlivými kožními onemocněními a se stavy po odléčení onemocnění kostí a kloubů s potřebou pohybové rehabilitace. Dětské ozdravné pobyty v České republice Ozdravné pobyty jsou určeny pro děti vybrané VoZP ČR dle zdravotní indikace ve věku od 8 do dovršení věku 14 let. Pobyt v délce 15 dnů s plnou penzí (strava 5x denně) se uskuteční v Beskydech (oblast Čeladná-Podolánky) v hotelovém komplexu Srdce Beskyd. Příspěvek na předcházení komplikacím s umělým přerušením těhotenství Pojišťovna, ve snaze předejít možným komplikacím souvisejícím s umělým přerušením těhotenství u mladých žen, přispívá na úhradu hormonální perorální antikoncepce nebo na úhradu nitroděložního tělíska ženám ve věku 15 až 38 let do výše 500, – Kč jedenkrát ročně. Příspěvek na plavání Příspěvek se poskytne na základě prokázaných nákladů, nejvýše však 300, – Kč ročně jednomu pojištěnci za předpokladu, že je u VoZP ČR pojištěn nejméně 3 měsíce. Program Zdravá rodina Tento program je určen rodinám pojištěným u VoZP ČR a jejich dětem ve věku od 2 do 18. let. Dětem poskytujeme příspěvek na plavání (na území ČR) na základě prokázaných nákladů, nejvýše však 400,- Kč ročně; příspěvek na fluorizaci chrupu dítěte v hodnotě do 150,- Kč ročně a zubní kartáček zdarma; příspěvek na prostředky prevence úrazovosti při sportu registrovaným sportovcům ve výši do 500,- Kč 1x za 3 roky a příspěvek na očkování proti chřipce ve výši do 350,- Kč ročně. Program Student Tento program je určen osobám studujícím na střední škole, SOU, OU a VŠ až do dosažení věku 26 let. Studentovi se poskytuje příspěvek na plavání (na území ČR) na základě prokázaných nákladů max. do 350,- Kč ročně; příspěvek na očkování proti meningitidě max. do 550,- Kč ročně; příspěvek na očkování proti klíšťové encefalitidě a přeočkování je hrazeno v plné výši prokázaných nákladů na očkovací látku (1,2 nebo 3 očkovací látka) a musí být realizováno do dosažení stanovené horní věkové hranice max. do 500,- Kč ročně. 86

Příspěvek na očkování proti klíšťové encefalitidě Proplacení 1/3 prokázaných nákladů za očkovací látky (3 vakcíny). Příspěvek na ozdravné pobyty dětí a mládeže organizované školami Pojišťovna přispívá na ozdravné pobyty dětí a mládeže pořádané školami (lyžařský výcvik, škola v přírodě), případně jinými školskými zařízeními v trvání minimálně 6 dnů jednou ročně částkou 700, – Kč. Příspěvek je určen žákům a studentům jedenkrát na základní škole, jedenkrát na střední škole a jedenkrát na vysoké škole. Příspěvek na fixní (nesnímatelná) zubní rovnátka Na příspěvek mají nárok pojištěnci do 30 let věku. Příspěvek činí 600,- . Příspěvek na brýlové obruby pro děti Pojišťovna poskytne příspěvek na brýlové obruby dětem do 15 let věku ve výši skutečně vynaložených nákladů, nejvýše však 200, – Kč ročně. Příspěvek na vitamíny pro děti Dětem ve věku od 4 do 15 let poskytne pojišťovna příspěvek ve výši 100, – Kč za rok na multivitamínový či vitamínový přípravek zakoupený v lékárně. Vitamínový přípravek musí být vhodný pro dítě dané věkové kategorie a musí obsahovat především vitamín C a B. Příspěvek se poskytuje celoročně. Příspěvek na preventivní prohlídku dětí – sportovců registrovaných ve sportovních klubech Pojišťovna přispívá jednou ročně na preventivní prohlídku sportujících dětí ve věku od 5 do 16 let do výše 200, – Kč ročně. Příspěvek na očkování dětí proti Haemophilus influenzae typ B Pojišťovna přispívá na očkování dětí proti infekci způsobené Haemophilus influenzae jednorázově částkou do výše 250, – Kč na jednu dávku očkovací látky, včetně její aplikace. Příspěvek na vitamíny těhotným ženám Těhotné ženě, která je pojištěna u VoZP ČR alespoň 3 měsíce, pojišťovna poskytne jednou za rok, na základě dokladu o úhradě, jednorázově příspěvek ve výši do 100, – Kč ročně na multivitamínový či vitamínový přípravek zakoupený v lékárně. Příspěvky na dárce krve Bezpříspěvkovým dárcům krve poskytuje pojišťovna za každý třetí odběr dárkovou poukázku v hodnotě 300,- Kč. (od 1. dubna 2005). Dárcům, kteří získají stříbrnou Janského plaketu, se poskytne věcný dar nebo poukázka v hodnotě 500,- Kč. Při získání zlaté Janského plakety činí hodnota věcného daru nebo hodnota poukázky 1 000,- Kč. Dárcům, kteří získají Zlatý kříž, se poskytne věcný dar nebo poukázka v hodnotě 2 000, – Kč. U dárců kostní dřeně se poskytne věcný dar nebo poukázka v hodnotě 2 000,- Kč. Příspěvek na mamografické vyšetření Pojišťovna poskytne jednou za dva roky (tj. v roce, kdy vyšetření není hrazeno v rámci preventivního programu z veřejného zdravotního pojištění) příspěvek ve výši 300,- Kč ženě ve věku od 40 do 50 let, která z preventivních důvodů absolvuje RTG vyšetření prsů na vlastní žádost. Podmínkou je odevzdání výsledku mamografie ošetřujícímu lékaři.

87

Příspěvek na vyšetření okultního krvácení ve stolici Pojišťovna poskytne příspěvek jedenkrát ročně až do výše 150, – Kč na screeningové vyšetření k prevenci rakoviny tlustého střeva pomocí Haemoccult testu, případně jiným standardizovaným testem, a to tehdy, pokud v tomto roce není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Příspěvek se poskytne pojištěnci ve věku od 40 let do 50 let (pak je již hrazeno z veřejného zdravotního pojištění) Příspěvek dětem se závažným defektem smyslových orgánů Pojišťovna poskytuje příspěvek dětem postiženým např. slepotou, hluchoněmostí nebo jinak těžce tělesně postiženým k úhradě preventivně zdravotních pobytů v zahraničí pořádaných organizacemi pečujícími o takto zdravotně postižené děti, a to max. do výše příspěvku pro pobyty organizované VoZP ČR. Příspěvek dospělým pojištěnců na léčení ve spcializovaných zdravotnických zařízeních v zahraničí Příspěvek se poskytuje u vybraných onemocnění do výše průměrných nákladů, srovnatelných s náklady ve specializovaných tuzemských zdravotnických zařízeních. Program péče o pojištěnce pracující v riziku a jiné specifické skupiny pojištěnců Výhod tohoto programu mohou využít firmy, vývojová a výzkumná pracoviště, zdravotnická zařízení a vojenské útvary, kterým hygienická služba přiznala kategorii rizikového pracoviště. Program preventivní péče o letový personál Program zahrnuje úhrady pravidelných a stacionárních vyšetření profesionálních výkonných letců, palubních průvodčích a řídících letového provozu. Příspěvek pro odbojáře na úhradu léků Příspěvek ve výši 2 000,- Kč ročně se poskytuje osobám, které dosáhly věku 80 let, jsou pojištěnci VoZP ČR, vlastní Osvědčení dle zák. č. 255/1946 Sb. a mají přiznán a vyplácen důchod Vojenským úřadem sociálního zabezpečení. Zdroj: www.vozp.cz

88

205 – Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Boxy plné zdraví – Nadstandardní preventivní programy na rok 2005 Připravili jsme pro vás atraktivní nabídku preventivních programů na rok 2005, nově ve formě boxů. Jejich hlavní výhody spočívají ve výběru příspěvku na libovolný program z daného boxu. BABY BOX – až 1000 Kč pro děti ve věku do 6 let včetně • Organizované plavecké kurzy • Preventivní očkování • Homeopatika • Školky v přírodě • Vitamiy (do 2 let věku včetně, do výše 100 Kč) TEEN BOX – až 1000 Kč pro děti a mládež ve věku od 7 do 18 let včetně • Preventivní očkování • Ortodontické aparáty • Kontaktní čočky (15-18 let včetně) • Homeopatika • Školy v přírodě • Hormonální a nitroděložní antikoncepce (dívky 15-18 let včetně) LADY BOX • 500 Kč na hormonální a nitroděložní antikoncepci ženám ve věku od 19 do 35 let včetně • 500 Kč těhotným ženám na vitaminy nebo léčebnou tělesnou výchovu • 300 Kč na hormonální substituční terapii ženám ve věku od 45 do 55 let Příspěvek bude proplacen po předložení průkazu pojištěnce a dokladu o zaplacení z lékárny. Na dokladu o zaplacení musí být uvedeno jméno, příjmení a rodné číslo pojištěnce, datum nákupu, zaplacená částka, název přípravku, razítko lékárny a podpis vydávajícího zaměstnance. SPORT BOX • 1000 Kč na permanentku na vybrané sportovní a relaxační aktivity v průběhu 1. roku pojištění u HZP • Hodina plavání zdarma jednou týdně ve vybraných bazénech v obdobích od ledna do března a od října do prosince 300 Kč na permanentku na plavání do krytých bazénů vybraných měst • • Rekondiční péče pro zaměstnance vybraných organizací BONUS PRO DĚTI • 2x ročně vitaminy pro děti ve věku od 3 do 15 let včetně na všech kontaktních místech • ozdravně léčebné pobyty v přímořských a horských lokalitách pro děti ve věku od 7 do 15 let včetně VŠEM POJIŠTĚNCŮM • 200 Kč na kompozitní výplně (bílé plomby) předních zubů ve frontálním úseku, tj. 3 plus – minus všem pojištěncům

89

DÁRCI KRVE • Vitaminy dárcům krve, plasmy a kostní dřeně pro každém odběru • Vitaminový balíček dárcům krve, plasmy a kostní dřeně, kteří získají v roce 2005 zlatou Janského plaketu, popř. Zlatý kříž STANOVENÍ VÝŠE PŘÍSPĚVKU NA PREVENTIVNÍ PROGRAMY PRO DĚTI A MLÁDEŽ • Výše příspěvku na preventivní programy pro děti a mládež v rámci BABY BOXU a TEEN BOXU závisí na příslušnosti rodičů dítěte u zdravotní pojišťovny. • Na příspěvek 1 000 Kč celkem má nárok dítě, jehož oba rodiče nebo samoživitel/ka jsou pojištěni u HZP. • V ostatních případech má dítě nárok na celkový příspěvek 500 Kč. Zdroj: www.hzp.cz

90

207 – Oborová zdravotní pojišťovna Fond prevence a OZP

Celoplošné zdravotně preventivní programy OZP je v současné době jedinou zdravotní pojišťovnou, která pokrývá základní onkologickou prevenci. Celoplošné zdravotní programy jsou zaměřené na včasné odhalení nádorových onemocnění a umožňující tak i včasnou léčbu. Nabízené screeningové preventivní programy jsou realizovány v úzké spolupráci s odbornými zdravotnickými zařízeními, která mají s OZP uzavřený smluvní vztah s dodatkem na daný program. Pro všechny pojištěnce OZP jsou vyšetření zcela zdarma, respektive OZP je hradí přímo zdravotnickému zařízení. Proto klient, v případě, že má zájem podstoupit preventivní prohlídku v rámci jednotlivých programů, musí oslovit pro tyto programy speciálně nasmlouvaná zdravotnická zařízení (seznam naleznete dále na www.ozp.cz vždy u každého z programů). Přehled jednotlivých zdravotně preventivních programů v Kreditním systému pro rok 2005 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Příspěvek na léky a potravinové doplňky zakoupené v lékárně s prokazatelně preventivním charakterem, nehrazené z veřejného zdravotního pojištění Příspěvek na zdravotní pomůcky a prostředky zdravotnické techniky zakoupené v prodejnách zdravotnických potřeb s prokazatelně preventivním charakterem, nehrazené Příspěvek na léky nebo potravinové doplňky snižující nadváhu Příspěvek na vitaminové preparáty nastávajícím maminkám Příspěvek na tělocvik pro nastávající maminky Příspěvek po porodu na nadstandardní pokoj v systému rooming-in Příspěvek k podpoře plánovaného rodičovství Příspěvek k odvykání kouření Příspěvek na dioptrické kontaktní čočky a optické pomůcky zakoupené v prodejnách optiky Příspěvek na zdravotní prohlídku před studiem v zahraničí Příspěvek na sportovní prohlídku Příspěvek na pevná rovnátka a stomatologické výrobky pro děti do 18 let Příspěvek na plavání pro rodiče s dětmi ve věku do 3 let Příspěvek na školní ozdravné pobyty dětí a mládeže (školy v přírodě v trvání minimálně 6 dní) Příspěvek dárcům krve a dárcům kostní dřeně na rekondiční pobyty v lázeňských zařízeních v ČR a v SR Příspěvek na operaci hemoroidů Longovou metodou Příspěvek na oční laserové refrakční zákroky Příspěvek na zjištění krevní skupiny a Rh faktoru Příspěvek na očkování proti infekční hepatitidě typu A,B Příspěvek na očkování proti klíšťové encefalitidě Příspěvek na očkování proti meningokoku typu C konjugovanou vakcínou Příspěvek na očkování proti chřipce Očkování proti pneumokoku Příspěvek na hexavakcínu Příspěvek na nákup permanentky na plavání, saunu, fitness a dalších pravidelných rehabilitačních nebo rekondičních aktivit

Ozdravné pobyty OZP již dlouhá léta organizuje pro své dětské pojištěnce ozdravné pobyty v tuzemsku, ale i v přímořském a vysokohorském prostředí. I pro rok 2005 bude pro zlepšení zdravotního stavu chronicky nemocných dětí organizovat ozdravné pobyty v ČR, Chorvatsku a ve Slovenské republice – Vysokých Tatrách. Ozdravné pobyty v zahraničí jsou organizovány pro děti, které trpí alergickými onemocněními, různými formami ekzémů, častými onemocněními horních a dolních cest dýchacích na podkladě snížené imunity. Zdroj: www.ozp.cz

91

209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní programy 2005 1. Příspěvky na očkování Proti chřipce Příspěvek všem klientům bez rozdílu věku do výše 200 Kč na očkovací látku. Proti klíšťové encefalitidě Příspěvek všem klientům bez rozdílu věku do výše 300 Kč na 3. dávku a každé další přeočkování. Proti meningokoku typu C Příspěvek klientům do věku 19 let do výše 300 Kč. Proti žloutence typu B a A+B Příspěvek klientům do věku 26 let do výše 1 000 Kč na očkovací látku. Podmínkou poskytnutí celkového příspěvku je absolvování 3. dávky očkování v roce 2005. Slevy na zájezdy a ozdravné pobyty Sleva na pobyty v lázních Piešťany Příspěvky na ozdravné pobyty Příspěvek ve výši 1 500 Kč na letní ozdravný pobyt Pro klienty do 19 let s neurologickým nebo onkologickým onemocněním. Příspěvek ve výši 1 500 Kč na letní přímořský ozdravný pobyt Příspěvek na letní přímořský, případně vysokohorský ozdravný pobyt je určen klientům od 4 do 15 let s chronickým onemocněním kůže a dýchacích cest absolvovaný v období měsíce června až září 2005. 2. Pro děti a mladistvé Podpora motivace k péči o chrup Finanční příspěvek ve výši 300 Kč 1x ročně je určen klientům ve věku do 19 let po předložení písemného vyjádření stomatologa o absolvování preventivní prohlídky a sanaci chrupu Podpora preventivních prohlídek pojištěnců registrovaných ve sportovních klubech a organizacích Příspěvek pro klienty od 6 do 26 let do výše 200 Kč. Podmínkou je registrace ve sportovní organizaci na rok 2005. Podpora preventivních prohlídek studentů středních a vysokých škol Příspěvek pro studenty připravující se na dlouhodobé studium v zahraničí s minimální dobou pobytu 6 měsíců. Příspěvek do výše 500 Kč poskytneme po předložení potvrzení o délce studia v zahraničí. Příspěvek na brýlové obroučky nebo kontaktní čočky Příspěvek pro klienty do 26 let do výše 300 Kč jednou za rok nad rámec úhrad ze zdravotního pojištění. Příspěvek na pevná zubní rovnátka Příspěvek pro klienty do 18 let do výše 750 Kč na jednu čelist.

92

3. Pro ženy Paruka pro ženy po aktivní onkologické léčbě Příspěvek ve výši 2 000 Kč jednou v kalendářním roce. Podpora gynekologických prohlídek Program bezplatných preventivních gynekologických prohlídek je určen ženám od 15 do 55 let se zvláštním zřetelem k prevenci rakoviny prsů a děložního čípku. Informujte se u svého gynekologa. Prevence karcinomu prsů Program určen ženám od 40 do 45 let,a starším 69 let, které věkem nespadají do programu celostátního mamografického screeningu Preventivní gynekologické vyšetření s příspěvkem Příspěvek ve výši 300 Kč od 15 do 40 let jednou v roce na vybraný okruh nehrazených léčivých přípravků předepsaných gynekologem, např. vitamin E nebo léky upravující pravidelnost menstruačního cyklu. Nevyžadujeme potvrzení o provedení prohlídky, tuto skutečnost ZPŠ ověřuje na základě dat od zdravotnických zařízení. Příspěvek na zlepšenou péči o matku a novorozence Příspěvek lze čerpat po porodu v okamžiku přidělení rodného čísla novorozence – pojištěnce ZPŠ. Příspěvek do výše 1 000 Kč lze poskytnout na úhradu: cvičení nebo plavání těhotných jako příprava na porod, pobyt matky s novorozencem v porodnici na nadstandardním pokoji, přítomnost otce nebo rodinného příslušníka při porodu nebo na nákup hygienických pomůcek pro novorozence. Vitamínový preparát pro těhotné ženy Příspěvek na vitamínový preparát jednou v průběhu těhotenství do výše 300 Kč zakoupený v lékárně, poskytneme po předložení účetního dokladu o zaplacení a těhotenského průkazu. 4. Pro muže Prevence onemocnění prostaty Preventivní program je určen mužům od 45 let prostřednictvím vyšetření vzorku krve. O odběr krve lze požádat praktického lékaře. Příspěvek na léčbu preparáty Viagra, Uprima, Cialis, Levitra Příspěvek ve výši 500 Kč na výše uvedené preparáty pro muže ve věku od 40 do 65 let poskytujeme v rámci léčby 1x v roce. 5. Moderní léčebné a vyšetřovací metody Operace konečníku, vnitřních hemeroidů a rektokély Více informací na chirurgickém oddělení SZZ Mladá Boleslav Podpora léčby obezity Program je určen pojištěncům s BMI nad 28 a je koncipován jako příspěvek na léčbu přípravkem Xenical a Meridia. Podmínkou poskytnutí úhrady je, že pojištěnec je v době podání žádosti o příspěvek pojištěn u ZPŠ minimálně 2 roky. Z celkem 6 dávek budou 2 hrazeny pojištěncem.

93

Prevence onemocnění štítné žlázy Je určena ženám od 30 let a mužům od 50 let při vyšetření na výskyt hormonu tyreotropinu u praktického lékaře. Příspěvek na odlehčenou sádru Příspěvek do výše 300 Kč po předložení účetního dokladu o zaplacení odlehčené sádry tzv. Scotch – castu. Včasný záchyt nádorů tlustého střeva a konečníku Je určen klientům mladším 50 let, na které se nevztahuje vyšetření na okultní krvácení ve stolici v rámci preventivní prohlídky. Bližší informace získáte u svého praktického lékaře. Zlepšená diagnostika změn na očním nervu Jedná se o moderní metodu měření změn na očním nervu. Více informací na očním oddělení SZZ Mladá Boleslav, tel.: 326 743 201. 6. Konzultace online na www.zpskoda.cz Klienti ZPŠ mohou konzultovat svůj zdravotní problém přes internet s odbornými klinickými lékaři na adrese www.zpskoda.cz ve službě Konzultace online. Prostřednictvím internetových stránek pojišťovny můžete získat kvalifikovaný názor zkušených lékařů a farmaceutů na vaše zdravotní problémy. Konzultace online jsou řešením pro ty, kteří se z nejrůznějších důvodů nemohou svěřit se svým problémem. 7. Pro dárce krve a kostní dřeně • • • • • •

Bezplatný ozdravný pobyt pro aktivní dárce kostní dřeně. Bezplatný ozdravný pobyt pro nejaktivnější dárce krve. Příspěvek 1 000 Kč nositelům Zlaté plakety prof. MUDr. Janského. Příspěvek 2 000 Kč nositelům Zlatého kříže. Vitaminy po každém odběru krve nebo krevních derivátů Vitaminový preparát bude předán po bezpříspěvkovém dárcovství na transfúzní stanici, případně na pobočkách ZPŠ nebo zdravotním odboru ZPŠ v Mladé Boleslavi po předložení průkazu dárce krve.

8. Plavání kojenců a dětí do 3 let Příspěvek ve výši 500 Kč 1x za rok je určen na plavání kojenců a batolat, a to po předložení dokladu o zaplaceni kurzu. Příspěvek není poskytován v měsících červenec až srpen 2005. 9. Příspěvek na pohybové aktivity Příspěvek ve výši 300 Kč je určen klientům ve věku od 6 let výhradně na tyto pohybové aktivity • • • • • • • • • •

plavání sauna cvičení posilování aerobic aquaaerobic spinning jógová cvičení kalanetika lední bruslení

Příspěvek bude proplacen 1x ročně po předložení originálního účetního dokladu o zaplacení pohybové aktivity. 10. Pojištění léčebných výloh v zahraničí Sleva 100 % pro klienty ZPŠ – bezpříspěvkové dárce krve Sleva 30 % pro klienty ZPŠ Zdroj: www.zpskoda.cz 94

211 – Zdravotní pojišťovna MVČR Program rozšířené péče 2005 1. 2. 3. 4. 5.

Příspěvek na očkování proti klíšťové středoevropské encefalitidě Příspěvek na očkování proti žloutence typu A + B, A a B Příspěvek na očkování dětí proti Haemophilus influenzae typ B Příspěvek na očkování proti chřipce Příspěvek na očkování proti meningokokovému onemocnění

Příspěvek pro muže ZP MV ČR poskytuje v době od 1. 7. 2005 do 15. 12. 2005 1x ročně mužům ve věku od 20 do 45 let, kteří se v tomto období stanou novými pojištěnci, příspěvek do maximální výše 500,- Kč na balíček variantního čerpání, obsahující: • • •

příspěvek na rehabilitační zdravotní péči příspěvek na náklady spojené se sportovními aktivitami, tj. vstupné na sportoviště za účelem aktivního sportování příspěvek na stomatologické výkony, dioptrické brýle a kontaktní čočky

Program pro ženy 1. 2. 3.

Příspěvek na vitaminy nebo odborně vedené cvičení nebo plavání pro těhotné ženy Příspěvek na pomůcky pro kojící matky nebo příspěvek na odborně vedený kurs cvičení matek s dětmi resp. plavání Gynekologický program a) příspěvek na podporu příznivého ovlivnění plánovaného rodičovství (např. antikoncepce) b) příspěvek na mamografické preventivní vyšetření prsů žen

Program pro děti a dospívající mládež 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Příspěvek na dětská zubní rovnátka fixní (nesnímatelná) Příspěvek na brýlové obruby nebo kontaktní čočky pro děti Příspěvek na vitaminy pro děti Příspěvek na individuálně zhotovovanou dětskou ortopedickou obuv Příspěvek na ozdravné pobyty – školy v přírodě či lyžařské výcviky dětí organizované školami, resp. školskými zařízeními Příspěvek na preventivní prohlídky studentů středních a vysokých škol, kteří se připravují na studium v zahraničí

Program pro rodiny s dětmi 1. Rodinné balíčky na časově omezenou dobu a)

květen a červen: • pro dítě – příspěvek na dětskou cyklistickou helmu nebo dětskou • sedačku na kolo nebo na opalovací prostředky • pro rodiče – příspěvek na cvičení a rehabilitaci (nutno čerpat současně!) b) říjen a listopad: • pro děti i rodiče – příspěvek na lyžařskou helmu nebo na očkování proti chřipce + vitaminy (nutno čerpat současně!)

2. Balíček pro novorozence ZP MV ČR poskytuje novorozencům narozeným od 1. 12. 2004 do 30. 11. 2005 1x ročně v roce 2005 příspěvek na hygienické potřeby (např. dětský olej, mýdlo, zásyp, pleny) a dětskou výživu (např. mléčnou a ovocnou, čaje), vše musí být zakoupeno v lékárně, a to do maximální výše 500,- Kč. Příspěvek musí být čerpán pouze jednorázově. Zdroj: www.zpmvcr.cz

95

213 – Revírní bratrská pokladna 1. Vitamíny pojištěncům RBP Vitamíny dětem • •

S cílem prevence chřipkových a respiračních onemocnění jsou poskytovány dětem od 3 do 15 let pojištěným u RBP 2 vitamínové produkty. Možnost odběru je na všech pracovištích RBP v období říjen – únor, a to 1x za předmětné období (vždy po předložení průkazů pojištěnců RBP).

Vitamíny dárcům krve • •

Bezpříspěvkovým dárcům krve je poskytován vitamínový přípravek ihned po odběru na transfúzní stanici a dárcům plazmy 3x vitamínový přípravek během sedmicyklového odběru rovněž přímo na transfúzní stanici. Ve výjimečných případech jsou přípravky poskytovány na expozituře RBP. Bezpříspěvkovým dárcům krve, kteří darovali krev nejméně 10 x, přičemž poslední odběr musí být po 1. 1. 1999, poskytuje RBP příspěvek do výše 300,- Kč za kalendářní rok na úhradu léčiv a vitamínů zakoupených v lékárnách.

Vitamíny pracovníkům rizikových pracovišť •

Vitamínové přípravky v rozsahu 2 druhů jsou poskytovány 1x ročně pracovníkům rizikových pracovišť vybraných organizací pojištěným u RBP, a to přímo na podnicích.

Ženám • •

Těhotným ženám v rozsahu 1x za těhotenství je poskytován na pracovištích RBP vitamínový přípravek. K prevenci osteoporózy a negativních menopauzálních stavů žen starších 40 let poskytuje RBP příspěvek do výše 500 Kč za kalendářní rok na vybrané léky a léčivé přípravky předepsané ošetřujícím lékařem.

2. Pracovníkům rizikových pracovišť • • •

úhrada rekondiční péče poskytované pracovníkům s vysokým rizikem vzniku nemoci z povolání a jiných těžkých poškození zdraví v souvislosti s výkonem práce v organizacích, s nimiž RBP uzavře za tímto účelem smlouvu úhrada preventivních prohlídek pracovníků pracujících v prostředí s rizikem úrazů, vzniku nemoci z povolání a jiných těžkých poškození zdraví úhrada preventivních prohlídek pracovníků pracujících v prostředí s rizikem úrazů, vzniku nemoci z povolání a jiných těžkých poškození zdraví

3. Dárcům krve •

•

příspěvek do výše 300,- Kč za kalendářní rok na úhradu léčiv a vitamínových přípravků zakoupených v lékárnách dárcům krve, kteří bezpříspěvkově darovali krev nejméně 10x, přičemž poslední odběr musí být po 1. 1. 2000.Dárce si pro tento účel vyřídí průkazku s fotografií na kterémkoliv pracovišti RBP, popř. se prokáže Jánského plaketou nebo průkazem dárce krve, kde jsou odběry zaznamenány bezpříspěvkovým dárcům krve úhrada vitamínového přípravku, který jim bude po odběru krve vydán na transfúzní stanici

4. Lázeňská péče 5. Dětské léčebny a ozdravovny Revírní bratrská pokladna v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. v platném znění hradí dětem a mladistvým zdravotní péči jako nezbytnou součást léčebného procesu v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách. Dětem • • • 96

pro účinné posilování imunitního systému dětí do 3 let věku příspěvek do výše 500 Kč na kalendářní rok na úhradu kurzu "plavání dětí" s cílem prevence chřipkových a respiračních onemocnění poskytování vitamínových přípravků v období říjen až únor na kontaktních místech RBP stávajícím a všem nově registrovaným pojištěncům ve věku od 3 do 15 let zajištění a většinová úhrada léčebných pobytů dětí ve věku 8 – 15 let s recidivujícími onemocněními horních cest dýchacích, alergiemi a dermatózami v přímořských a horských střediscích

•

• • • •

u dětí a mládeže do 18 let věku s rizikem kontaktu s původcem klíšťové encefalitidy úhrada nákladů na 2. a 3. vakcinaci a přeočkování. Očkování indikuje ošetřující lékař ve spolupráci s místně příslušnou hygienickou stanicí, která očkovací látku rodičům dítěte zajistí. Vzniklé náklady budou rodičům uhrazeny po aplikaci závěrečné dávky na kterémkoliv pracovišti RBP po předložení účtu. u dětí a mládeže do 18 let věku s vadným růstem chrupu poskytnutí příspěvku na úhradu léčby fixním ( nesnímatelným ) aparátkem ( rovnátkem) za kalendářní rok do maximální výše 1000,- Kč a snímatelným aparátkem do výše 300,- Kč. Příspěvek se poskytne jednou za kalendářní rok na ortodontickou léčbu. zajištění péče ve smluvních dětských odborných léčebnách a dětských ozdravovnách u dětí a mládeže do 18 let věku příspěvek do výše 1000,- Kč na poslední dávku očkovací látky proti hepatitidě typu A a B u dětí od 2 do 15 let věku poskytnutí příspěvku na dětské brýlové obruby do výše 200,- Kč za kalendářní rok.

6. Ženám Těhotným ženám • •

poskytování vitaminózních přípravků (lze vyzvednout na kterémkoli praco višti po předložení těhotenského průkazu), příspěvek do výše 500 Kč na kurz psychoprofylaxe a těhotenského tělocviku, tj. přípravy ženy k porodu.

Na prevenci osteoporózy a negativních menopauzálních stavů žen starších 40 let příspěvek do výše 500 Kč za kalendářní rok na vybrané léky a léčivé přípravky předepsané ošetřujícím lékařem. Prevence komplikací souvisejících s umělým přerušením těhotenství: • příspěvek na úhradu hormonální perorální antikoncepce ženám ve věku 15 – 25 let jednou ročně do maximální výše 500 Kč, • příspěvek do výše 500 Kč na úhradu nitroděložního tělíska ženám bez rozdílu věku, přičemž výkon jeho zavedení je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, • celková úhrada ženám ve věku 15-25 let při aplikaci hormonální antikoncepce a zároveň nitroděložního tělíska v témže roce je omezena částkou 500 Kč. RBP ostatním • • • •

• • •

úhrada 3. dávky očkovací látky proti klíšťové encefalitidě pro osoby starší 18 let a přeočkování rodinný balíček prevence – vitamínové preparáty určené rodinám kompletně pojištěným u RBP. Možnost odběru říjen – únor. možnost prostřednictvím individuálního účtu kontrolovat skutečné náklady na čerpanou zdravotní péči v rámci zkvalitnění stomatologické péče příspěvek do výše 300,- Kč za kalendářní rok na zubní výplně z fotokompozitních materiálů (bílé plomby) ve frontálním úseku, tj. od 3 + 3 do 3 – 3. ( Mládež do 18 let má výplně ve frontálním úseku hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ). Příspěvek se poskytne po předložení účtu, ze kterého bude patrné, o který zub či zuby se jedná všem pojištěncům bez rozdílu věku příspěvek do výše 1000,- Kč na úhradu poslední dávky očkovací látky proti hepatitidě typu A – B a příspěvek do výše 1000,-Kč na přeočkování 1 hodinu týdně plavání zdarma ve vybraných krytých bazénech.Seznam bazénů a termíny plavání jsou také k dispozici na všech pracovištích RBP zajištění kompelxní i příspěvkové lázeňské péče podle stupně závažnosti zdravotních postižení

Zdroj: www.rbp-zp.cz

97

217 – Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance Základní preventivní příspěvkový program Preventivní prohlídkou dokážeme předejít vzniku nádorových onemocnění. Vhodně a včasně vybraná léčiva, předepsaná odborným lékařem, dokáží možnost onemocnění v mnoha případech zcela vyloučit. Základní podmínka pro poskytnutí příspěvku: Pojištěnec, který bude čerpat Základní preventivní příspěvkový program, musí předložit Potvrzení o preventivní prohlídce. • • •

prevence vzniku aterosklerózy u mužů a žen (od 40 let) prevence vzniku nádorového onemocnění u mužů (od 45 let) prevence vzniku osteoporózy u žen (od 50 let)

Individuální preventivní příspěvkový program • • • • • •

•

preventivní očkování a přeočkování proti klíšťové encefalitidě (od 2 let) zvláštní očkování proti virové hepatitidě typu A, B nebo jejich kombinace pro děti od 2 do 15 let preventivní očkování proti meningokovému onemocnění typu C (10 – 20 let) preventivní ozdravné pobyty dětí a mládeže pořádané MŠ, ZŠ, SŠ, SOU a OU (3 – 20 let) preventivní očkování pro studenty vysokých škol (do 26 let) preventivní podpůrně rehabilitační programy pro děti, ženy a muže: a) podpora rozvoje správných pohybových návyků pro kojence a děti do 15 let b) program STOB obezitě pro pojištěnce (od 6 let) c) pohybové aktivity (od 16 let) d) saunování (od 6 let) e) masáže (od 25 let) preventivní sportovní prohlídky pro registrované výkonnostní a vrcholové sportovce (od 6 let)

Cílený preventivní příspěvkový program pro děti a mládež •

preventivní zahraniční klimatické ozdravné pobyty pro děti a mládež (6-17 let) • NOVĚ! Maximální možné navýšení příspěvku za rok: 9 000 Kč

• •

prevence vzniku ortodontických vad – fixní ortodontické aparáty = rovnátka (10-18 let) Příspěvek až do výše 800,- Kč na jednu čelist. Příspěvek je určen k častečné úhradě materiálu z něhož je ortodontický aparát vyroben.

•

vitamínová podpora pro děti předškolního věku (ročníky 1999 až 2002) • Příspěvek se vztahuje na měsíce leden – březen 2005 včetně, dále pak listopad, prosinec 2005. • Příspěvek se týká těchto vitamínů: Revital Dino, Walmark Marťánci • Výše finančního příspěvku: 50,- Kč Pro bezplatné dárce krve A. Podpora pro bezplatné dárce krve (od 18 let) •

98

vitamínový balíček je vydán dárci po každém odběru na transfuzní stanici v průběhu roku 2005 po předložení průkazu pojištěnce. V případě, že dárce daruje krev na transfúzní stanici, která nemá k dispozici vitamínivý balíček, obdrží jej na kontaktním místě ZP M-A.

B. Podpora pro aktivní dárce krve Podmínky pro poskytnutí příspěvku aktivním dárcům krve – nositelům Janského medaile nebo Zlatého kříže (od 18 let). Výše příspěvku a jeho čerpání v roce 2005: Název

Maximální výše příspěvku

Zlatý kříž ČČK 1. třídy Zlatý kříž ČČK 2. třídy Zlatý kříž ČČK 3. třídy Zlatá Janského medaile Sříbrná Janského mediale Bronzová Janského medaile

4 500,- Kč 4 000,- Kč 3 500,- Kč 3 000,- Kč 2 000,- Kč 1 000,- Kč

Počet odběrů 160 120 80 40 20 10

C. Podpora pro dárce kostní dřeně Jednorázový příspěvek: 4 500,- Kč a týdenní rekondiční pobyt v nasmlouvaném zařízení ZP M-A. Pro těhotné ženy Maximální výše finančního příspěvku: 100,- Kč Příspěvek se týká těchto vitamínů: MAMAVIT, GRAVITAL, MATERNA, VITAL, CALIBRUM MAMI – pro II. a III. trimest, FEMIBION Zdravý životní styl-plavání •

prevence vertebrogenních obtíží (rehabilitační plavání)

Od 1. ledna 2005 je pro klienty ZP M-A zajištěn bezplatný nebo příspěvkem zvýhodněný vstup do vybraných plaveckých bazénů v řadě regionů ČR. Zdroj: www.zpma.cz

99

222 – Česká národní zdravotní pojišťovna Preventivní programy I. Celoplošné preventivní programy Očkovací balíček pro děti a dorost Cílová skupina: děti a mládež do 18 let výše příspěvku: 1.500,- Kč platí pro vybraná očkování: klíšťová encefalitis, neisseria meningitis C, haemophilus influenzae, žloutenka typu A i B, chřipka Příspěvek na pevná rovnátka • • • •

cílová skupina: děti a mládež do 18 let výše příspěvku: 1400,- Kč způsob nárokování: na spádové pobočce, daňový doklad, potvrzení od stomatologa o léčbě ortodontickými aparáty způsob proplácení: šekovou poukázkou / převodem na účet

Podpora plánovaného rodičovství cílová skupina: ženy ve věkové skupině od 18 do 40 let výše příspěvku: 500,- Kč/rok na preparáty hormonální antikoncepce způsob nárokování: na spádové pobočce, daňový doklad způsob proplácení: šekovou poukázkou / převodem na účet Osobní účet klienta Na požádání vám v každém středisku služeb PVT vystaví váš osobní účet, který přehledně popisuje veškeré výdaje spojené se zdravotní péčí vám poskytnutou. Podpora mateřství (kurzy pro těhotné, produkty z lékáren) • •

cílová skupina: těhotné ženy a matky v šestinedělí výše příspěvku: 300,- Kč/těhotenství//šestinedělí

Podpora bezpříspěvkového dárcovství krve • •

cílová skupina: bez omezení výše příspěvku: potravinová poukázka v hodnotě 100,- Kč TICKET RESTAURANT

Za zdravím do bazénu • •

cílová skupina: bez omezení výše příspěvku: příspěvek na permanentní vstupenku do vybraných bazénů ve výši 300,- Kč pololetně

Program pro aktivní sportovce a členy FMS AČR – příspěvek na zdravotní prohlídku. • •

cílová skupina: registrovaní členové sportovních klubů, tělovýchovných svazů a členů Federace motocyklového sportu Autoklubu ČR výše příspěvku: do 450 Kč/rok

II. Regionální preventivní programy Česká národní zdravotní pojišťovna dále přispívá svým pojištěncům na řadu dalších preventivních a zdravotně prospěšných aktivit, které jsou individuálně organizovány v řadě míst naší republiky. Zdroj: www.cnzp.cz

100

ISBN 80-86625-34-6 ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2005