KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI

Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Veřejná ekonomika

KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI Competition among Health Insurance companies DIPLOMOVÁ PRÁCE

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

Ing. Marek Pavlík, Ph.D.

Silvie Škrampalová

Brno, 2010

Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta

Katedra veřejné ekonomie Akademický rok 2009/2010

ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE Pro:

Š K R A M P A L O V Á Silvie

Obor:

Veřejná ekonomika

Název tématu:

Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami Competition among Health Insurance companies

Zásady pro vypracování: Problémová oblast: Ekonomika zdravotnictví, trh zdravotních pojišťoven, analýza konkurenčního prostředí, reforma postavení zdravotních pojišťoven. Cíl práce: V teoretické rovině analyzovat podmínky konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v ČR a pro vybraných nástroj konkurence provést komplexní analýzu účinnosti tohoto nástroje. Postup práce a pouţité metody: 1. Teoretický pohled na fungování konkurence ve zdravotnictví a diskuze uplatnění těchto principŧ v podmínkách ČR 2. Analýza vybraného nástroje konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v systému zdravotního pojištění a případné zhodnocení dopadŧ reformních návrhŧ (aktuálních v době zpracování práce). 3. Syntéza poznatkŧ a tvorba vlastního návrhu na vyuţití vybraného nástroje konkurence. Popisná a historická metoda, analýza a syntéza.

Rozsah grafických prací:

Předpoklad cca 10 tabulek a grafŧ

Rozsah práce bez příloh:

60 – 70 stran

Seznam odborné literatury: KUVÍKOVÁ, H. - MURGAŠ, M. – NEMEC, J. Ekonómia zdravotníctva. 1. vyd. Banska Bystrica : Phoenix, 1995. 110 s. ISBN 80-900563-1-8. DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Vyd.1.Praha : Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno : Computer Press, 2003. xii, 380 s. ISBN 80-7226-996-8. DANĚK, A. - GLET, J. Pojistné na zdravotní pojištění :občan a zdravotní pojištění, zaměstnavatelé a zdravotní pojištění, osoby samostatně výdělečně činné a zdravotní pojištění, osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění st. 1. vyd. Praha : Praktik, 1998. 112 s. ISBN 80-902286-1-5. NĚMEC, J. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha : Grada, 2008. 240 s. ISBN 978-80247-2628. Další literatura: Zákon č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisŧ Zákon č.280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisŧ Internetové stránky zdravotních pojišťoven

Vedoucí diplomové práce:

Ing. Marek Pavlík, Ph.D.

Datum zadání diplomové práce:

6. 3. 2009

Termín odevzdání diplomové práce a vloţení do IS MU je uveden v platném harmonogramu akademického roku.

………………………………. vedoucí katedry

V Brně dne 6.3.2009

……………………………… děkan

Jméno a příjmení autora:

Silvie Škrampalová

Název diplomové práce:

Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami

N á z e v p r á c e v a n g l i č t i n ě:

Competition among Health Insurance companies

Katedra:

Veřejná ekonomie

Vedoucí diplomové práce:

Ing. Marek Pavlík, Ph.D.

R o k o b h a j o b y:

2010

Anotace: Předmětem diplomové práce „Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami“ je analýza trhu se zdravotním pojištěním v ČR. První část je věnována vzniku a vývoji pluralitního systému zdravotních pojišťoven a postavení zdravotních pojišťoven v systému. Druhá část je zaměřena na popis trhu se zdravotním pojištěním na Slovensku a provedené reformy týkající se zdravotních pojišťoven. Třetí část se zabývá analýzou nástrojŧ konkurence a stanovením úrovně konkurence na tomto trhu. Poslední část je zaměřena na zhodnocení pozitiv a negativ konkurence mezi zdravotními pojišťovnami.

Annotation: The goal of the submitted thesis: „Competition among Health Insurance companies“ is analysis of health insurance market in the Czech republic. The first part addresses the constitution and evolution of health insurance pluralist system and position of health insurance companies in the system. The second part focuses on the description of the Slovak health insurance market and executed reforms concerning health insurers. The third part deals with the instruments of competition analysis and the determination of level of competition on this market. The last part evaluates advantages and disadvantages of competition among health insurance companies.

Klíčová slova: Zdravotní pojišťovny, konkurence, konkurenční nástroje, úroveň konkurence, měření konkurence, zdravotní pojištění.

Keywords: Health insurance companies, competition, instruments of competition, level of competition, measuring of competition, health insurance.

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami zpracovala samostatně pod vedením Ing. Marka Pavlíka, Ph.D. a uvedla v ní všechny pouţité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Ekonomicko-správní fakulty MU.

V Brně dne 24.6.2010

_______________________ podpis autora

Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala Ing. Marku Pavlíkovi Ph.D. za cenné připomínky a rady, kterými přispěl k vypracování této diplomové práce.

ÚVOD ...................................................................................................................................... 9 1. TRH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ........................................................................ 11 1.1 Vznik a vývoj podmínek pro fungování zdravotních pojišťoven .............................. 11 1.2 Reformní plány .............................................................................................................. 14 1.2.1 Období 2002-2006 ................................................................................................................ 14 1.2.2 Období od roku 2006 ............................................................................................................ 17

1.3 Postavení pojišťoven v systému veřejného zdravotního pojištění ............................. 20 1.3.1 Postavení VZP ...................................................................................................................... 20 1.3.2 Postavení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ............................................................ 21

1.4 Přerozdělování pojistného ............................................................................................. 22 1.4.1 Argumenty pro 100 % přerozdělování .................................................................................. 23 1.4.2 Argumenty proti 100 % přerozdělování ................................................................................ 24

Shrnutí .................................................................................................................................. 25 2. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ NA SLOVENSKU .................................................. 27 2.1 Stav před reformou ........................................................................................................ 27 2.2 Reforma ministra Zajaca .............................................................................................. 31 2.3 Poreformní vývoj ........................................................................................................... 36 Shrnutí .................................................................................................................................. 39 3. KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI .................................... 41 3.1 Řízená konkurence ........................................................................................................ 42 3.2 Nástroje konkurence...................................................................................................... 44 3.3 Měření úrovně konkurence ........................................................................................... 50 3.4 Analýza úrovně konkurence ......................................................................................... 52 3.4.1 Počet a velikost firem a jejich podíl na trhu .......................................................................... 52 3.4.2 Tvorba ceny a moţnost jejího ovlivnění ............................................................................... 54 3.4.3 Zásah státu do fungování trhu ............................................................................................... 55 3.4.4 Bariéry vstupu a výstupu ...................................................................................................... 55 3.4.5 Nabídka programŧ ................................................................................................................ 56

4. POZITIVA A NEGATIVA KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI ................................................................................................................ 59 4.1 Argumenty pro konkurenci mezi ZP ........................................................................... 59 4.2 Argumenty proti konkurenci mezi ZP ......................................................................... 63 4.3 Diskuze zjištění ............................................................................................................... 66 Shrnutí .................................................................................................................................. 67 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 69

SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŦ.....................................................................................71 SEZNAM TABULEK ...........................................................................................................76 SEZNAM GRAFŦ ................................................................................................................76

ÚVOD Po roce 1989 došlo ke změně celého systému zdravotnictví i veřejného zdravotního pojištění. Centralizovaný a státem řízený systém byl nahrazen pluralitním prostředím na trhu zdravotního pojištění. Transformace celého systému probíhá v jistém smyslu dodnes, neboť podmínky se neustále mění a nejsou stabilní. O tom, zda má konkurence mezi zdravotními pojišťovnami existovat či nikoli, se dodnes přou ekonomové, lékaři i politici. O tomto tématu bylo popsáno hodně literatury, a přesto nikdo nevymyslel ideální zpŧsob fungování trhu se zdravotním pojištěním, který by byl navíc univerzální a aplikovatelný na všechny státy. Toto téma je velmi zajímavé a zabývají se jím i politické strany, které mají ve volebních prohlášeních sliby o změně systému. Před změnou tohoto systému je proto nutné zkoumat současnou situaci a také stav, kterého je třeba dosáhnout. Hlavním problémem je, ţe v České republice systém ustrnul nedokončený. Byla sice zavedena konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, ale nebyly pro ni stanoveny jasné podmínky a stát si ponechal výraznou regulativní funkci. Vzhledem k tomu, ţe zde nejsou stanoveny jasné podmínky a zpŧsob, jakým si mohou pojišťovny konkurovat, je těţké obhájit jejich pluralitní existenci, neboť si nyní konkurují hlavně svými nadstandardními a preventivními programy. To by se mělo v brzké době změnit. Tato diplomová práce si klade za cíl v teoretické rovině analyzovat konkurenci a její úroveň mezi zdravotními pojišťovnami v České republice a zhodnotit pozitiva a negativa konkurenčního prostředí. Práce se tedy zaměřuje na zmapování trhu se zdravotním pojištěním od jeho vzniku po současnost a na analýzu úrovně konkurence panující na tomto trhu. Po zjištění stupně konkurence dojde ke zhodnocení pozitiv a negativ, která přináší stav konkurence na tomto trhu a k diskusi argumentŧ zastáncŧ i oponentŧ konkurence. Současně bude věnován prostor i tzv.formám řízené konkurence. Tento cíl se po dohodě s vedoucím práce odchyluje od zadání práce a to především z dŧvodu neuskutečněné reformy zdravotnictví. V první části se práce zaměřuje na popis trhu se zdravotním pojištěním a jeho vývoj od 90.let. Pojednává o vzniku podmínek pro fungování pluralitního prostředí zdravotních pojišťoven a o jejich překotném vývoji. Zaměřuje se také na neuskutečněné plány a reformy často se střídajících ministrŧ zdravotnictví s dŧrazem na reformy ministra Julínka. Obsahem první kapitoly je rovněţ analýza nerovného postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny a 9

zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v systému. Poslední část kapitoly je zaměřena na diskusi vlivu 100% přerozdělování na fungování a konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Ve druhé kapitole se práce zaměřuje na Slovenskou republiku a její vývoj trhu se zdravotním pojištěním. Účel této kapitoly je získat moţnost komparace dvou pŧvodně podobných systémŧ a skrze tuto komparaci diskutovat výhody a nevýhody konkurenčního prostředí pro činnost ZP. Tato kapitola obsahuje 3 části. První se věnuje situaci na trhu se zdravotním pojištěním a zdravotnictví jako takovému před reformou, druhá pojednává o prŧlomové reformě ministra Zajaca, která byla prováděna v situaci, kdy bylo slovenské zdravotnictví ve velmi špatném stavu, a přesto nebyla veřejností pochopena a přijata. Třetí podkapitola se pak zaměřuje na stav po změně vlády, kdy se ministrem stal člen opoziční vlády a zamýšlel zrušit všechny provedené reformy. Třetí kapitola práce obsahuje jiţ samotnou analýzu konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, její úroveň, zpŧsoby a nástroje konkurence. V první části dojde k popsání dokonale a nedokonale konkurenčních trhŧ a cílŧ firem na trzích. Následně dojde k rozboru nástrojŧ konkurence, se kterými se mŧţeme setkat na trhu zdravotního pojištění. V další podkapitole se práce zaměřuje na rozbor jednotlivých kritérií, s jejichţ pomocí se dá změřit úroveň konkurence na daném trhu a následně je aplikujeme na analyzovaný trh zdravotního pojištění. V závěru kapitoly se pokusíme stanovit úroveň konkurence a trţní strukturu. Po konstatování, jaká se na zkoumaném trhu vyskytuje úroveň konkurence, se pokusíme zjistit, zda je konkurence mezi zdravotními pojišťovnami vŧbec ţádoucí. Budou proto vyřčeny argumenty pro konkurenci, které většinou pouţívají pravicové strany a také samotné zdravotní pojišťovny a také argumenty proti konkurenci, které jsou časté u stran levicových a například u Svazu pacientŧ. V závěru kapitoly tyto argumenty porovnáme a případně i vyvrátíme.

10

1. TRH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN Úvodní kapitola pojednává o trhu zdravotních pojišťoven, o tom, jak se v nedávné minulosti vyvíjely podmínky pro jejich fungování a o tom, jaká je současná legislativa a postavení zdravotních pojišťoven. Pojednává také o reformních plánech, které měly změnit celý systém fungování zdravotních pojišťoven a které nebyly schváleny. V závěru kapitoly popíšeme systém přerozdělování pojistného na zdravotní pojištění a jeho změny v prŧběhu posledních let.

1.1 Vznik a vývoj podmínek pro fungování zdravotních pojišťoven Po roce 1989 bylo třeba změnit celý systém zdravotního pojištění a vyřešit problémy s financováním, transformací zdravotnických zařízení a také zaloţit zdravotní pojišťovny. Byl zvolen systém zaloţený na povinném zdravotním pojištění – tzv. Bismarckovský model pojištění. Je zaloţen na principu placení odvodŧ zaměstnanci a jejich zaměstnavateli pojišťovně, a ta následně proplácí poskytnutou péči zdravotnickým zařízením a lékařŧm. Stát uplatňuje svoji roli vŧči tomuto systému prostřednictvím legislativy, případně do něho zasahuje svými kontrolními aktivitami, zatímco těţiště nástrojŧ a mechanismŧ k řízení a regulaci jeho vlastního chodu předává do rukou veřejnoprávních institucí – pojišťoven a profesních organizací.1 Typickým rysem tohoto pojištění je pokrytí většiny populace základním rozsahem zdravotní péče, přičemţ zdravotní péče nad toto garantované minimum je zajištěna soukromým pojištěním a přímými platbami. Rámec novému systému daly dva základní zákony – zákon č.550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky s účinností od 1. 1. 1992. V roce 1992 byl základní fond Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen „VZP“) tvořen příjmy ze státního rozpočtu ČR, aţ od roku 1993 začal být systém financován převáţně z dávek pojistného na zdravotní pojištění. 2 „Snaha o vytvoření konkurenčního prostředí a nepřipuštění monopolu jedné pojišťovny vedla k přijetí zákona ČNR č.280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.“3 Na základě tohoto zákona, který nabyl platnost 1. 7. 1992, 1

DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví, s.144 Zákon č.551/1992 Sb., §25 3 GLADKIJ, I. a kol. Management ve zdravotnictví, s.37 2

11

začalo fungovat 13 nových pojišťoven a jejich počet se dále zvyšoval. Hlavním dŧvodem pro vznik konkurenčního prostředí byl argument, ţe pojišťovny v boji o klienty poskytují kvalitnější servis, neţ je tomu při monopolu jedné zdravotní pojišťovny. Tlak konkurenčního prostředí má také zpětnou vazbu na hospodárnost provozu všech zdravotních pojišťoven a z těchto hledisek by měl přinést významnou úsporu.4 Ovšem zákon č.280/1992 Sb. byl v Poslanecké sněmovně předloţen poslanci, kteří v něm vyšli vstříc zájmové skupině představitelŧ těchto pojišťoven. Domnívali se, ţe systém pluralitních veřejných pojišťoven mŧţe vést k jejich vzájemné konkurenci a pozitivním efektŧm pro poskytovatele zdravotnických sluţeb i pro pacienty. Došlo však pouze k finančně nákladnému přetahování pojištěncŧ a několikamiliardovým ztrátám pro celé zdravotnictví. Nekvalifikovaný a převáţně na úzkých zájmech zaloţený vznik pluralitního systému zdravotních pojišťoven s sebou přinesl během několika let nutnost likvidace některých z těchto pojišťoven.5 Dŧvodem jejich likvidace bylo i to, ţe byly od začátku málo kontrolovány a díky hrazení nadstandardu a investicím do budov nezbývalo na platby lékařŧm a nemocnicím.6 Pŧvodní záměr zákonodárce bylo zdŧraznění role zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (dále také „ZZP“) ve smyslu specifické péče o zaměstnance s podobnými riziky a tudíţ i podobnou potřebou zdravotní péče. Proto pŧvodně platila právní úprava, podle které bylo zřízení zaměstnanecké pojišťovny podmíněno minimálním počtem 20 000 zaměstnancŧ a souhlasem většiny z nich. 7 Tento mechanismus, inspirovaný Nizozemím a SRN, se u nás ale neujal. Svobodná volba pojišťovny občanem vznik profesně orientovaných zdravotních pojišťoven nijak nepodporovala. Pluralitní prostředí zdravotních pojišťoven tak postupně muselo spoléhat na jiné nástroje pohybu pojištěncŧ, neţ byla profesní příslušnost.8 Aţ novely zákona z let 1995 a 1996 upravily veřejný dohled nad všemi zdravotními pojišťovnami a pravidla pro jejich hospodaření. Jednalo se o zavedení kontrolních mechanismŧ do systému a novou právní úpravu vzniku, likvidace a zániku zdravotních pojišťoven. Došlo tak k zásadnímu sblíţení právní úpravy ZZP a VZP. Ke sloučení úprav

4

Dŧvodová zpráva k zákonu č.280/1992 Sb. HÁVA P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad, s.242 6 FOREJTOVÁ L., Financování zdravotnictví v ČR In FALTUSOVÁ K., Analýza postavení VZP, s.18 7 Zákon 280/1992 Sb., v pŧvodním znění, §4, odst.1 8 GOULLI R., MERTL J., PASOVSKÁ L., VESELÁ M., Konkurence za veřejné peníze, s.16 5

12

zdravotních pojišťoven do jedné právní normy však nedošlo. Významné novelizace zákonŧ upravujících zdravotní pojištění přinesly zákon č.60/1995 Sb. a zákon č.149/1996 Sb.:9  Dosavadní formální zřizování ZZP bylo nahrazeno nenárokovým povolovacím reţimem. Zákon explicitně zakazoval ZP provozovat zdravotnická zařízení.  Byla zavedena povinnost pro ZP předkládat čtvrtletně zprávy o svém hospodaření a dána moţnost státu uvalit na ZZP nucenou správu nebo iniciovat její zánik.  Byla upravena moţnost vzájemného poskytování údajŧ mezi ZP s cílem zamezení duplicitního čerpání finančních prostředkŧ atd.  Došlo k zásadnímu oddělení procesu schvalování pojistných plánŧ VZP a ostatních ZP, schvalování VZP bylo svěřeno do rukou poslancŧ PS PČR a schvalování pojistných plánŧ ostatních ZP vládě ČR. Od 1. 5. 1995 tak byl stanoven minimální počet pojištěncŧ (50 000 do jednoho roku od vzniku pojišťovny, přičemţ byla vypuštěna podmínka o počtu zaměstnancŧ), maximální výše provozních nákladŧ a byla ukončena moţnost hradit nadstandardní péči ze zákonného zdravotního pojištění.10 To vše postupně vedlo k tomu, ţe z maximálního počtu 27 pojišťoven, které fungovaly v roce 1995, jich v roce 2000 zbylo pouze 9. Po vzniku většího mnoţství zdravotních pojišťoven došlo k odlivu pojištěncŧ od VZP k ostatním ZP. Ty jim totiţ mohly nabídnout zajímavé nadstandardní programy a u VZP zŧstali starší a nákladnější pacienti. V tehdejší době to bylo pro státní pojišťovnu velmi nevýhodné, protoţe přerozdělování mezi pojišťovnami probíhalo pouze z 50% vybraného pojistného. Zákon o VZP a zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách byl naposledy novelizován zákonem č.362/2009 Sb. s účinností od 1. 10. 2009. Vláda tak reagovala na nekalé praktiky některých pojišťoven, které za přestup nabízely bonusy či dokonce peníze.11 Podle tohoto zákona pojišťovny nesmí při náboru pojištěncŧ, a to ani je-li tento nábor prováděn prostřednictvím třetích osob, poskytovat nebo nabízet těmto pojištěncŧm v souvislosti s přihlášením se k této zaměstnanecké pojišťovně ţádné peněţní ani nepeněţní plnění ani jinou výhodu nad rámec plnění poskytovaného jejím pojištěncŧm z veřejného zdravotního pojištění,

9

HÁVA P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad, s.203 Zákon 280/1992 Sb., v pŧvodním znění, §4, odst.2 11 MLSOVÁ L., Nová pojišťovna Média přidělává pacientŧm potíţe u lékaře, 12.11.2009 10

13

a to ani v případě, ţe toto plnění nebo výhoda je hrazena z jiných zdrojŧ neţ z prostředkŧ plynoucích z veřejného zdravotního pojištění.12 Jak jiţ bylo zmíněno, po období boomu zdravotních pojišťoven jich po zpřísnění podmínek zbylo v roce 2000 pouze 9 a zdálo se, ţe tento počet je stabilní. V roce 2008 ale byla zapsána do obchodního rejstříku nová pojišťovna Agel, která svou činnost zahájila 1.4.2008. Přestoţe nová pojišťovna splnila všechny zákonné podmínky, po roce fungování se rozhodla sloučit s Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou. Dŧvodem k tomu byl propad v příjmech pojistného v systému veřejného zdravotního pojištění a rovněţ negativní dŧsledky probíhající finanční a hospodářské krize. Dalším dŧvodem byla také odkládaná zdravotnická reforma, která by pojišťovnám zajistila lepší podnikatelské prostředí.13 Ke sloučení došlo od 1.7.2008 a jiţ k 1.10.2009 došlo k další fúzi. Hutnická pojišťovna se sloučila s Českou národní zdravotní pojišťovnou a vznikl nový subjekt – Česká prŧmyslová zdravotní pojišťovna, která se stala třetí největší pojišťovnou v ČR.

14

V roce 2009 nedocházelo jen ke slučováním, ale vznikla i

zcela nová pojišťovna, která byla zapsána do obchodního rejstříku 2. 3. 2009 pod jménem Média.

15

Tím se počet ustálil opět na 9 a po zpřísnění pravidel pro zakládání ZP z listopadu

2009 (viz kap. 1.3.2) tomu tak nejspíš i zŧstane a jejich počet se zvyšovat nebude.

1.2 Reformní plány 1.2.1 Období 2002-2006 Návrhy na reformování českého zdravotnictví se na politické scéně začaly objevovat jiţ za vlády sociální demokracie. V letech 2002 aţ 2004 byla ministryní zdravotnictví Marie Součková, která předloţila první výraznější koncepci změny ve zdravotnictví. Jádrem návrhu reformy byl zákon o zdravotních pojišťovnách. Podle něho měl mít stát a kraje právo nařídit pojišťovnám, se kterými nemocnicemi či ambulantními lékaři musí uzavřít smlouvu. V návrhu bylo také posílení státního dohledu nad pojišťovnami.16 Součková také počítala se stoprocentním přerozdělováním pojistného, se sníţením provozních nákladŧ pojišťoven a se zvýšením plateb státu za své pojištěnce. S touto koncepcí ovšem nesouhlasila nejenom

12

Zákon č.280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ §5 HORÁČEK F.,NĚMCOVÁ B. Hutnická zaměstnanecká pojišťovna spolkne Chrenkovu pojišťovnu Agel, 17.4.2009 14 Česká prŧmyslová zdravotní pojišťovna, profil pojišťovny 15 Zdravotní pojišťovna Média, identifikační údaje 16 HOLUB P. ČSSD přichází s jiţ třetí koncepcí, 22.10. 2004 13

14

opozice a Lékařská komora, ale i část sociálních demokratŧ. Ministryně Součková si ale za svou reformou stála a svázala s ní svŧj osud ve funkci. 17 V dubnu 2004 byla Marie Součková odvolána z funkce a na její místo byl navrţen poslanec Jozef Kubinyi, který měl vytvořit novou koncepci reformy zdravotnictví. Ten ovšem na postu ministra zdravotnictví vydrţel pouze 4 měsíce. I za tak krátkou dobu stihl zpracovat novou koncepci reformy, ta byla ovšem pro sociální demokraty příliš radikální a tak po změně premiéra nedostal další šanci koncepci prosadit. Nejdiskutovanějším bodem jeho návrhu bylo zrušení kategorie pojištěncŧ, za které platí pojistné stát. Za nezaopatřené děti a matky pečující o dítě by pojistné platil ţivitel. Ten by byl kompenzován zvýšením daňových úlev za vyţivované osoby. Dŧchodci a nezaměstnaní by si platili zdravotní pojištění sami. Kompenzovat by jim to mělo zvýšení dŧchodu respektive příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu.18 V srpnu byla do funkce ministryně zdravotnictví dosazena Milada Emmerová. Jako variantu ke sníţení deficitu zdravotního pojištění navrhla sloučení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven s VZP. ZZP by podle ní jiţ nemohly „vyzobávat“ lukrativní pojištěnce, kteří odvádějí na pojištění hodně peněz, ale jen málo stonají. Podle materiálu je volba pacientŧ mezi zdravotními pojišťovnami příliš nákladným luxusem. Emmerová také prohlásila, ţe: „Konkurence je drahá, kdyţ se pojišťovny tahají o klienty.“ S tím ale nesouhlasil Jaromír Gajdáček, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven. Argumentoval tím, ţe zrušením konkurence pojišťoven se deficit nevyřeší, naopak bez konkurence si VZP bude moci dělat, co bude chtít. Návrh Emmerové se nesetkal s pochopením ani u opoziční ODS, která by naopak umoţnila pojišťovnám ještě větší konkurenci.

19

Na tom, ţe koncepce zdravotnické

reformy by měla být přepracována, se na jednání tripartity shodli i zástupci vlády, odborŧ a zaměstnavatelských svazŧ. Koncepci zavrhli jako příliš obecnou a bezobsaţnou.20 Emmerová o své koncepci reformy jednala také s vicepremiérem pro ekonomiku Martinem Jahnem, aby byla vyřešena patová situace v jednání ministryně s Bohuslavem Sobotkou, tehdejším ministrem financí. Ovšem neshodli se uţ v základních principech. Ministryně prosazovala silnější roli státu, zatímco Jahn navrhoval silnější postavení zdravotních pojišťoven jako nákupčích péče.21 Po nástupu Emmerové do funkce se stále prohlubovalo zadluţení resortu. Sama ministryně k tomu přispěla dvěma kroky. Zvýšila výdaje VZP a také 17

ŘÍHOVÁ M. Vláda přerušila jednání o reformě zdravotnictví, 31.3.2004 ČERNÁ I. Reforma zdravotnictví: platit, platit, platit! 23.7.2004 19 HOLUB P., VOJÍŘ A. Emmerová navrhla sloučit pojišťovny, 14.6.2005 20 Tripartita radí Emmerové změnu koncepce reformy, 9.12.2004 21 HOLUB P. Jahn chce zastavit plýtvání ve zdravotnictví, 30.12.2004 18

15

platy lékařŧ. Bilance VZP se pak propadla do historicky největšího schodku. Na to reagovali stávkou ambulantní lékaři, kteří dostávali platby VZP aţ o 60 dnŧ později. Necelý týden po stávce Emmerová padla. Předseda vlády Jiří Paroubek její odvolání zdŧvodnil zklidněním resortu a nutností provést razantní kroky vŧči VZP.22 V listopadu 2005 byl do funkce ministra zdravotnictví jmenován David Rath, tehdejší předseda České lékařské komory. Několik dní po jmenování ministrem opravdu provedl razantní kroky vŧči VZP – uvalil na ni nucenou správu. Cílem měla být stabilizace financí VZP, urychlené vylepšení jejího hospodaření, provedení hloubkové kontroly jejího hospodaření a následně zajištění takového rozvoje VZP, aby se stala nejkvalitnější a nejefektivněji fungující zdravotní pojišťovnou v ČR. K uvedenému účelu byl jmenován nucený správce Antonín Pečenka – náměstek ministra zdravotnictví. Dŧvodem uvalení nucené správy byla podle Ratha obava Ministerstva zdravotnictví, ţe další nekontrolované pŧsobení současného managementu VZP by vedlo jen k prohlubování zadluţení VZP a k rozvratu finančních tokŧ mezi zdravotnickými zařízeními a touto pojišťovnou.23 Jiří Paroubek následně vyzval ředitelku VZP Jiřinu Musílkovou k rezignaci s tím, ţe její odchod mŧţe urychlit finanční stabilizaci VZP. To ale Musílková odmítla. 24 Hájila se tím, ţe fungování VZP je špatně nastaveno vyhláškami ministerstva, coţ ostatně potvrdila i kontrola hospodaření VZP. Ředitelku VZP ale nakonec odvolali v lednu poslanci v zájmu zklidnění situace.

25

Ministr Rath po uvalení nucené správy nad VZP varoval i ostatní zdravotní

pojišťovny, ţe i na ně by mohla být uvalena nucená správa, pokud by se dostaly do podobných potíţí jako VZP a neudrţely by vyrovnanou bilanci. Také si od ředitelŧ ZZP vynutil slib, ţe nebudou podnikat ţádné kroky, aby vyuţili nucené správy nad VZP k přetahování jejích pojištěncŧ.26 Nucená správa nad VZP skončila 2. května 2006. Materiál vypracovaný komisí zpětně našel dŧvody k uvalení nucené správy, jelikoţ kontrola nalezla určité nešvary v hospodaření. Systém pojišťoven ale nebyl podle zjištění komise nikdy nastaven tak, aby mohl bez problémŧ fungovat.

Hlavním viníkem byla nakonec stanovena neochota a neschopnost

politické reprezentace stanovit jasná a transparentní pravidla pro zdravotní pojišťovny.27

22

HOLUB P., POLANSKÁ P., KEDROŇ R. Emmerová končí, mŧţe přijít Rath, 13.10.2005 Prohlášení ministerstva k nucené správě, 10.11.2005 24 HOLECOVÁ S., KOUBEK D. Paroubek vyzval šéfku VZP k odchodu, 10.11.2005 25 HOLECOVÁ S. Rath vyhrál, poslanci odvolali šéfku VZP, 17.1.2006 26 Rath varuje další zdravotní pojišťovny, 11.11.2005 27 HOLUB P. Za dluh VZP nebude nikdo potrestán, 2.5.2006 23

16

1.2.2 Období od roku 2006 V září 2006 nastoupil na post ministra zdravotnictví Tomáš Julínek, který byl nominován pravicovou vládou. V listopadu pak předloţil hlavní body připravované reformy zdravotnictví. Mezi ně patřila mimo jiné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami. Ta by se projevovala nabídkou rŧzných zdravotních plánŧ občanŧm. Pojištěnci by si mohli za příplatek zajistit lepší sluţby a naopak pokud pojištěnci přistoupí na systém řízené péče, bude jim nabídnuta levnější pojistka.28 Komplexní program reformy byl představen v únoru 2007. Julínek zamýšlel předloţit návrh zákona, který by sjednotil podmínky pro fungování zdravotních pojišťoven do jednoho zákona. Ten by byl doplněn zákonem o dohledu nad veřejným zdravotním pojištěním. Dalším velmi diskutovaným bodem reformy byla přeměna ZP na akciové společnosti. Cílem bylo vytvoření finančních institucí, které by se pohybovaly v rovnocenných podmínkách. Pojišťovny by se samy mohly bez intervence státu rozhodovat, s jakými lékaři a za jakou cenu uzavřou smlouvu. Na zacházení pojišťoven se svěřenými prostředky měl dohlíţet státní regulační úřad. Tyto návrhy samozřejmě narazily u opozice, podle ex-ministra Ratha je privatizace zdravotních pojišťoven geniální loupeţ tisíciletí a zdravotnický systém ţádnou reformu nepotřebuje. 29 Obavy z tunelování pojišťoven ale povaţují experti za přehnané. Stačí předepsat, ţe management mŧţe na provoz včetně marketingu vyuţít jen tři procenta vybraného pojistného. Zisk pak mŧţe vykázat jen tehdy, pokud na provozu něco ušetří. 30 Jiţ v roce 2004 zaloţil Tomáš Julínek společně s Pavlem Hroboněm a Tomášem Macháčkem občanské sdruţení Reforma zdravotnictví – forum.cz. Na pŧdě tohoto sdruţení vypracovali reformní koncepci, kterou předloţili v říjnu 2005 a která byla implementována vládou v letech 2006 – 2009.31 Podle reformního návrhu by měly pojišťovny plnit roli nákupčích zdravotní péče. Měly by slouţit svým klientŧm jako agenti a v jejich zájmu uzavírat smlouvy se zdravotnickými zařízeními na základě potřebnosti, kvality a ceny nabízených zdravotních sluţeb. Proces uzavírání kontraktŧ mezi pojišťovnami a poskytovateli by podléhal jasně stanoveným a obecně platným pravidlŧm. Zároveň je podle návrhu nutné podporovat konkurenci mezi pojišťovnami a vytvořit podmínky pro jejich kvalitní řízení, včetně změny jejich právního statutu. Pojišťovny musí být zodpovědné svým klientŧm a musí soutěţit o

28

HOLUB P. Julínkova reforma: Pacient nezaplatí víc, 20.11.2006 HOLUB P. Julínek spustí reformu, zdraví podraţí, 27.2.2007 30 HOLUB P. Lobby pojišťoven chce rozpustit VZP, 7.3.2007 31 Reforma zdravotnictví-forum.cz 29

17

jejich přízeň kvalitou a cenou svých sluţeb. Stanovení pravidel pro tento trh a dohled nad jejich dodrţováním má být úkolem státu.32 V návrhu reformy nalezneme také argumenty, podle kterých je současný právní statut ZP nevhodný pro řízení finančních institucí spravujících desítky miliard korun:33  Počty členŧ správních rad jsou ve většině případŧ příliš vysoké, coţ je neslučitelné s efektivním řízením jakékoliv organizace.  Členové správních rad nemají ţádnou faktickou zodpovědnost za chod ani finanční výsledky spravovaných organizací.  Významná část členŧ správních rad je jmenována ministrem zdravotnictví a ministrem financí, coţ otevírá cestu pro přímé politické ovlivňování činnosti ZP.  Zdravotně pojistné plány jsou vytvářeny pouze na jeden rok a musí být schváleny nikoli odborným dohledem, ale vládou a parlamentem. Z dŧvodu transparentnosti účetnictví, zodpovědnosti statutárních orgánŧ a celkového zlepšení řízení navrhla expertní skupina ministra zdravotnictví transformaci ZP do formy akciových společností. Nové uspořádání podle nich povede k tomu, ţe pojišťovny budou nuceny hospodařit s tvrdým rozpočtovým omezením, se standardním účetnictvím a s jasně definovanými povinnostmi ve smyslu zajištění kvalitní zdravotní péče pro všechny občany.34 V následující tabulce nalezneme nejdŧleţitější změny v regulaci zdravotních pojišťoven před navrhovanou reformou a po reformě: Tabulka č.1: Regulace ZP před a po uvaţované reformě REGULACE ZP PŘED REFORMOU

REGULACE ZP PO REFORMĚ

Kauce 50 mil. Kč

Základní kapitál 100 mil. Kč - poţadavek transparentnosti pŧvodu peněz 50 000 pojištěncŧ do 1 roku od zaloţení ZP 50 000 pojištěncŧ do 1 roku od vzniku ZP, 100 000 pojištěncŧ do 2 let od vzniku ZP, podmínka minimálně 100 000 pojištěncŧ od 3. roku dále Věcné, finanční a organizační předpoklady Podmínka dŧvěryhodnosti pro zakladatele pro činnost zaměstnanecké pojišťovny - jen ZP, Personální a organizační poţadavky pro obecná deklarace výkon činnosti ZP, Poţadavky na osoby ve vedení ZP (odborná zpŧsobilost)

32

HROBOŇ, MACHÁČEK, JULÍNEK: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21.století, s.31 HROBOŇ, cit.32, s.38 34 HROBOŇ, cit.32, s.39 33

18

Bonusy pojištěncŧm mŧţe ZP měnit kdykoliv. Oblast pŧsobnosti je neregulovaná a nekonkrétní, pojišťovna ji nemá povinnost deklarovat. Povinnost vyrovnané bilance (výdaje nesmí převýšit příjmy)

Změna členŧ orgánŧ ZP nepodléhá předchozímu souhlasu MZ ani MF (s výjimkou 1/3, kterou nominuje vláda)

Dohledový orgán: Ministerstvo zdravotnictví a ministerstvo financí → roztříštěné kompetence mezi více správních úřadŧ, ovlivněnost politickými zájmy vlády

Specifické podmínky zdravotnického plánu (tedy i paletu nabízených bonusŧ) mŧţe ZP měnit jen 1x ročně po předchozím posouzení a se souhlasem Úřadu. Povinnost ZP hospodařit s odbornou péčí, v zájmu pojištěncŧ a s cílem efektivního naplňování účelu veřejného zdravotního pojištění. Povinnost solventnosti v kaţdém okamţiku. Předchozí souhlas Úřadu vyţadován při: změně v akcionářích ZP, změně členŧ orgánŧ a dalších osob, vytvoření právnické osoby pro výkon společných činností, ovládací smlouvě, změně stanov Dohledový orgán: Jediný úřad - Úřad pro dohled nad ZP → záruka výlučné specializovanosti na výkon dohledu nad ZP, nezávislost na vládě i pojišťovnách

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR

Návrh reformy počítal i se zřízením specializovaného úřadu, Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami. Tento Úřad měl nejen vykonávat dohled nad ZP, ale také převzít některé povinnosti VZP – vedení centrálního registru pojištěncŧ a správu zvláštního účtu pro přerozdělování a výpočet pojistného. Dalšími činnostmi Úřadu měly například být:35  Vydávání licencí a povolení a předchozího souhlasu ve vybraných situacích.  Dohled nad plněním nárokŧ pojištěncŧ zdravotními pojišťovnami definovaných zákonem o veřejném zdravotním pojištění.  Dohled nad souladem provozovaných činností s platnou licencí a platnými povoleními.  Podpora hospodářské soutěţe v oblasti veřejného zdravotního pojištění a spolupráce s Úřadem pro ochranu hospodářské soutěţe.  Zřízení rozhodčího soudu. Kontroverzní zákon týkající se zdravotních pojišťoven ale nebyl přijat, z velké části kvŧli patové situaci ve sněmovně. Celkově se Tomáši Julínkovi nepovedlo prosadit významnější změny v českém zdravotnictví a v lednu 2009 byl odvolán. Mezi vnější příčiny neúspěchu jeho reformy se řadí nejen patová situace, která po volbách do sněmovny vznikla, ale také dobrá ekonomická situace ČR v době prosazování reformního návrhu. Je totiţ obtíţné 35

Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR

19

přesvědčit občany o nutnosti změn, pokud je většina obyvatelstva spokojena a domnívá se, ţe dobré časy potrvají navěky. Za vnitřní příčiny neúspěchu se povaţuje nedostatečné vysvětlení potřebnosti reformy laické i odborné veřejnosti a také přílišný rozsah a hloubka změn. Reformní návrh se z dŧvodŧ provázanosti jednotlivých krokŧ a neexistence konsenzu mezi hlavními politickými stranami snaţil prosadit všechny podstatné změny během jednoho volebního období.36

1.3 Postavení pojišťoven v systému veřejného zdravotního pojištění 1.3.1 Postavení VZP Jak jiţ bylo řečeno, Všeobecná zdravotní pojišťovna byla vytvořena zákonem č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky s účinností od 1. 1. 1992. Podle tohoto zákona byla Pojišťovna v prvních dvou letech po nabytí účinnosti tohoto zákona povinna uzavřít smlouvu s kaţdým zdravotnickým zařízením, které o to poţádalo. Platilo to i naopak – kaţdé zdravotnické zařízení bylo povinno uzavřít smlouvu s Pojišťovnou. Jiţ od začátku měla VZP výhradní postavení, které přetrvalo i po vzniku zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. To se projevovalo například tak, ţe kaţdý pojištěnec měl právo vybrat si zdravotní pojišťovnu a pokud tak neučinil, stal se automaticky pojištěncem VZP. Také měla VZP zajištěno, ţe za její dluhy ručí stát ve formě návratné finanční výpomoci, o které rozhodne vláda a která nepřekročí 50% prokázaného nedostatku finančních prostředkŧ.37 VZP má tedy v mnoha ohledech výhody oproti ZZP, například v tom, ţe podle stávající platné právní úpravy nemŧţe zaniknout. Na rozdíl od zaměstnaneckých pojišťoven tak pro VZP neexistuje ţádná, byť fiktivní, hrozba ukončení činnosti z ekonomických dŧvodŧ v případě špatného hospodaření, neboť s tím zákon vŧbec nepočítá. Na rozdíl od ZZP mŧţe také naplňovat fond prevence slouţící k poskytování nadstandardních sluţeb pojištěncŧm i v případě deficitu základního fondu zdravotního pojištění. Tyto odlišnosti u VZP nepřispívají k motivaci k zodpovědnému hospodaření se svěřenými prostředky, na coţ v dŧsledku doplácejí její klienti a smluvní zdravotnická zařízení. Zároveň je VZP umoţňováno vyuţívat neodŧvodněnou konkurenční výhodu.38

36

Česká platforma reformy zdravotnictví: Analýza neprosazení reformy Zákon 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, §8, odst.2 38 Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR 37

20

Má ale také více zákonných činností, které slouţí celému systému. VZP má na starosti přerozdělování pojistného, které probíhá mezi jednotlivými pojišťovnami (viz kap. 1.4). Z tohoto dŧvodu byla povinna zřídit zvláštní účet všeobecného zdravotního pojištění a ten je povinna vést odděleně od ostatních účtŧ, které spravuje. Na dodrţování pravidel hospodaření se zvláštním účtem dohlíţí dozorčí orgán ustavený k tomuto účelu. Členy dozorčího orgánu jsou zástupci jmenovaní Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem financí, Ministerstvem práce a sociálních věcí, VZP a zástupci pověření ostatními zdravotními pojišťovnami.39 VZP také vede centrální registr pojištěncŧ a registr zdravotnických zařízení, vydává tiskopisy pro plátce pojistného atd. Tyto činnosti by principielně neměly být a priori svěřeny zákonem jedné zdravotní pojišťovně, i kdyţ ostatní zdravotní pojišťovny za některé z těchto sluţeb Všeobecné zdravotní pojišťovně platí.40 Specifické postavení VZP bylo dlouho odŧvodňováno odlišnou skladbou jejích pojištěncŧ. Tento problém byl ale vyřešen zavedením plného přerozdělování odvodŧ na veřejné zdravotní pojištění.

Zvláštní postavení VZP je také někdy zdŧvodňováno nutností existence

„pojišťovny poslední instance“, která přijme klienty ve výjimečných případech. Nutnost řešení takových situací je zjevná, je ale dobře zvládnutelná i bez udělení permanentního zvláštního statutu jedné z konkurujících si zdravotních pojišťoven.41

1.3.2 Postavení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven Vznik ZZP upravuje zákon č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. V tomto zákoně nalezneme také pravidla o jejich činnosti a zániku. Pro Zřízení ZZP je nutné podat ţádost na Ministerstvo zdravotnictví, které o udělení licence rozhodne po vyjádření Ministerstva financí do 180 dnŧ ode dne doručení ţádosti. 42 Před podáním ţádosti o povolení k provádění všeobecného zdravotního pojištění je ţadatel povinen sloţit na zvlášť k tomu zřízený vázaný účet v tuzemské bance peněţní prostředky, tzv. kauci. Dnem zápisu zaměstnanecké pojišťovny do obchodního rejstříku přecházejí práva ke kauci na zaměstnaneckou pojišťovnu a ta ji převede do rezervního fondu.43 Do 31. 10. 2009 byla výše kauce stanovena na 50 mil. Kč. K 1.11. 2009 byl ale zákon o ZZP novelizován zákonem č.351/2009 a kauce se zvýšila na 100 mil. Kč. Touto novelizací se také zvýšil počet pojištěncŧ, který musí pojišťovna dosáhnout během prvního roku činnosti, na 39

Zákon č.592/1992 Sb. §20, odst. 1-5 Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR 41 Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR 42 Zákon č.280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ, §3 43 Zákon č.280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ, §4a 40

21

100 000. ZZP, která nedosáhne do 1 roku od zaloţení počtu minimálně 100 000 pojištěncŧ, je povinna dosáhnout tohoto počtu nejpozději do 2 let od nabytí účinnosti tohoto zákona.44 Podle zákona se také ZZP na rozdíl od VZP zapisují povinně do Obchodního rejstříku. Toto je neopodstatněný rozdíl s dalekosáhlými dŧsledky, zejména ve směru aplikace či neaplikace obchodně právních předpisŧ.45

1.4 Přerozdělování pojistného Po vzniku nových pojišťoven v roce 1992 bylo třeba zavést systém přerozdělování pojistného na zdravotní pojištění. Ten je pro fungování zdravotních pojišťoven a jejich případnou konkurenci velmi dŧleţitý. Dŧvodŧ pro přerozdělování je několik. Jedním z nich je do jisté míry vyrovnat rozdíly, které jsou mezi zdravotními pojišťovnami, jak na straně solventnosti plátcŧ, tak na straně výše nákladŧ na úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. Přerozdělování pojistného má za úkol udrţet určitou míru solidarity pojištěncŧ s vysokými příjmy s pojištěnci s niţšími příjmy a dále pojištěncŧ zdravých s pojištěnci nemocnými.46 Pokud by přerozdělování zavedeno nebylo, zdravotní pojišťovny by byly motivovány k tzv. „adversnímu výběru“ neboli „cream skimmingu“ pojištěncŧ. To znamená, ţe by si vybírali pojištěnce, kteří jsou mladí, zdraví, ale na druhou stranu i solventní, takţe do systému více přispívají, neţ z něho čerpají. Naopak starší a nemocnější lidé by zŧstali u VZP a jejich příspěvky by zcela jistě nepokryly jejich čerpání. Mechanismus přerozdělování byl v České republice zaveden zákonem č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění s platností od 1. 1. 1993. Od té doby byl model přerozdělování několikrát změněn. Zpočátku probíhalo pouze 50% přerozdělování na základě věku – státní pojištěnci do 60 let a nad 60 let. Od roku 1994 se na přerozdělení podílelo jiţ 60% vybraného pojistného a státním pojištěncŧm nad 60 byla přisouzena vyšší váha. V tomto systému ale není plně zohledněn věk a zdravotní stav pojištěnce a lze si tedy klienty stále vybírat podle „ziskovosti“. Chybí zde také kompenzace nákladŧ na velmi drahé pojištěnce a 60% míra přerozdělení je nedostatečná.47

44

Zákon č.289/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ, přechodná ustanovení Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR 46 VZP ČR: Přerozdělování pojistného 47 VZP ČR: Přerozdělování pojistného 45

22

Vzhledem k tomu, ţe principy solidarity nelze zachovávat jen na straně příjmové, ale nutno i na straně výdajové, bylo proto navrţeno a přijato nové přerozdělování. Jeho kritériem je nákladovost pojištěncŧ dle věku a pohlaví a zároveň byl zaveden systém kompenzace rizika.48 V následujících 2 letech se prolnuly starý systém s novým, který zaváděl 100% přerozdělování. V roce 2005 se 65% vybraného pojistného rozdělilo podle starého systému a zbylých 35% uţ podle nového „stoprocentního“. V roce 2006 se uţ tato čísla více přiblíţila poţadovanému modelu - 70% pojistného se rozdělilo podle nového systému a pouze 30% podle pŧvodního „šedesátiprocentního“. 100% přerozdělení v plné míře bylo zavedeno s účinností od 1. 4. 2006. 49 Hlavními principy nového systému bylo tedy přerozdělení celého vybraného pojistného a kritériem uţ nebyli pouze státní pojištěnci, ale všichni pojištěnci podle nákladovosti dle věku a pohlaví (bylo zavedeno 36 nákladových indexŧ) a podle počtu nákladných pojištěncŧ, za které je hrazena zvlášť nákladná zdravotní péče. Nákladnou péčí se rozumí zdravotní péče, u níţ výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou překročila částku odpovídající třicetinásobku prŧměrných nákladŧ na 1 pojištěnce.50 Jedná se tedy o příspěvek pojišťovnám na drahé pojištěnce v rámci zdravotního stavu pojištěncŧ napříč věkovými skupinami. Jde o zajištění pojišťoven proti nadměrnému výskytu drahých pojištěncŧ, které by vedlo k finančním problémŧm pojišťovny.51 Bez přerozdělení pojistného na veřejné zdravotní pojištění by dnes asi celý systém nebyl schopen fungovat, uţ kvŧli finančním problémŧm, do kterých by se zcela jistě dostala VZP. Otázkou ale zŧstává, jestli je z hlediska solidarity opravdu nutné přerozdělování stoprocentní, nebo by stačilo přerozdělit prostředky v menší míře. Na jedné straně zde stojí VZP, na straně druhé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, přičemţ obě strany mají pádné argumenty.

1.4.1 Argumenty pro 100 % přerozdělování Vzhledem ke struktuře svých pojištěncŧ je velkým zastáncem tohoto typu přerozdělení Všeobecná zdravotní pojišťovna. 62% občanŧ České republiky je pojištěno právě u VZP a tento podíl se zvyšuje úměrně s přibývajícím věkem obyvatel. Například ve skupině 60-64 let je 66% těchto obyvatel klienty VZP, ve skupině 70-74 let uţ je to skoro 75% a ve skupině nad 85 let je celých 86% obyvatel pojištěno u VZP.52 U této pojišťovny je tedy větší podíl 48

VZP ČR: Přerozdělování pojistného Zákon č.592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ, § 20 50 Zákon č.592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ, § 21a 51 VZP ČR: Přerozdělování pojistného 52 Ročenka VZP za rok 2008 49

23

pojištěncŧ, za které platí pojistné stát, tzn., ţe má oproti ZZP niţší příjmy a zároveň vyšší podíl seniorŧ, tzn. vyšší výdaje oproti ZZP. Údaje v následující tabulce tuto nerovnováhu potvrzují - ukazují počet pojištěncŧ v ČR a počet pojištěncŧ VZP nad 30 let. Tabulka č.2: Počet pojištěncŧ v ČR nad 30 let a počet pojištěných u VZP Věková

Počet

Z toho pojištěno u VZP

skupina

pojištěncŧ

Počet

%

30 - 34

915 265

520 925

56,9

35 - 39

782 017

444 164

56,8

40 - 44

703 189

417 239

59,3

45 - 49

652 221

401 244

61,5

50 - 54

732 602

464 098

63,3

55 - 59

768 488

493 295

64,2

60 - 64

709 731

467 675

65,9

65 - 69

507 998

351 366

69,2

70 - 74

364 638

272 123

74,6

75 - 79

326 213

258 195

79,1

80 - 84

225 968

185 406

82,0

Nad 85

136 858

117 643

86,0

Pramen: Ročenka VZP za rok 2008

V tomto systému tedy zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny doplácejí na provoz VZP, s čímţ nejsou spokojeni. Podle odborŧ ale jde o prvek solidarity systému. Pokud podle nich nedochází k plnému přerozdělení, Všeobecná zdravotní pojišťovna je nucena prostřednictvím úhrad zdravotní péče udrţovat stabilitu sítě zdravotnických zařízení zajišťující dostupnost zdravotní péče pro pojištěnce, zatímco ostatní zdravotní pojišťovny mají příleţitost vylepšovat si svoje postavení a získávají tak de facto marketingovou výhodu. Tato výhoda se projevuje tak, ţe mohou získávat pojištěnce na základě nabídky nadstandardní péče, hrazené však ze základního fondu zdravotního pojištění. 53

1.4.2 Argumenty proti 100 % přerozdělování Proti systému plného přerozdělení se postavily hlavně zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. Tehdejší generální ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček uvedl po schválení změny přerozdělování: „Tato změna neřeší reálně existující problémy financování 53

SCHLANGER J. Je veřejné zdravotní pojištění solidární? 14.6.2001

24

zdravotnictví. Návrh opět posiluje roli státu a z peněz zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven se snaţí řešit finanční problémy VZP. Nastolenou změnou přerozdělování pojistného z 60 na 100%, dojde zřejmě k zastavení přechodu nemocných klientŧ od VZP k ostatním pojišťovnám a někteří pacienti se mohou k VZP dokonce i vracet. Zaměstnanecké pojišťovny se totiţ ne vlastní vinou dostanou do finančních potíţí.“54 Podle Gajdáčka si VZP polepší cca o 3 mld. Kč, tzn. 3%, zatímco u ZZP se jedná o skutečné sníţení o 2,5-7%, u některých dokonce aţ o 16%. Navrţenou úpravu lze podle něho charakterizovat jako účelovou, s cílem převést dodatečné finanční prostředky do VZP na úkor ostatních zdravotních pojišťoven. Tato úprava také zhorší vymáhání pojistného, protoţe přerozdělení se uskutečňuje pouze z vybraného pojistného. Pojišťovny tak nebudou motivovány vymáhat dluţné pojistné jako před úpravou, kdy si mohly 40% ponechat.55 Pro ZZP nyní není tak dŧleţité optimalizovat svou strukturu pojištěncŧ a nemusí se jiţ zaměřovat na solventní a zdravé pojištěnce. Ubyl jim tak jeden z moţných nástrojŧ konkurence. To je pro zdravotní pojišťovny zcela jistě velká nevýhoda a pro celý systém moţná také. Určitě by bylo dobré zváţit, zda sníţení 100% přerozdělení o několik procent nebude mít pro systém větší přínos. Zdravotní pojišťovny by rázem získaly motivaci k dŧkladnějšímu vybírání pojistného a alespoň v malé míře by získaly další nástroj konkurence. A pokud by to byla změna pouze o pár procent, VZP a jejích příjmŧ by se to nemuselo nijak výrazněji dotknout.

Shrnutí Trh zdravotního pojištění od roku 1989 prošel významnými změnami, které zpočátku souvisely se změnou celé ekonomiky a později se změnami vlády a jejich programŧ. V červnu 2010 po parlamentních volbách se zdá, ţe Česká republika bude mít po dlouhé době silnou středopravou vládu, která by měla mít dostatečný mandát pro prosazení výraznějších změn ve zdravotnictví, které jsou obyvatelŧm delší dobu slibovány a které snad budou znamenat potřebnou zdravotnickou reformu. Pokud se stranám ODS a TOP 09 podaří prosadit obsah jejich předvolebních programŧ, čeká Českou republiku pokračování reforem, které jiţ započal pravicový ex-ministr zdravotnictví Tomáš Julínek. ODS slibuje, ţe na prvním místě bude stát pacient, který musí mít přístup ke všem informacím, bude jasně vědět jaké má práva a povinnosti a jaké povinnosti má vŧči 54 55

GAJDÁČEK J. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ke změně systému přerozdělování pojistného, 8.11.2004 GAJDÁČEK J. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ke změně systému přerozdělování pojistného, 8.11.2004

25

němu zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna. Zaručují také pojištěncŧm, ţe budou mít právo vybrat si zdravotnické zařízení, zdravotní pojišťovnu i pojistný produkt. Tato strana plánuje zachovat princip povinného zdravotního pojištění, ale chce jeho modernizaci na principu větší transparentnosti, spravedlnosti a efektivity. Plánuje jasně stanovit, co a za jakých podmínek je standardem péče hrazené ze solidárního veřejného zdravotního pojištění a co musí pojišťovna svému pojištěnci zajistit. ODS chce také umoţnit výběr zdravotních plánŧ v oblasti veřejného zdravotního pojištění v rámci konkurence zdravotních pojišťoven.56 Další pravicová strana TOP09 plánuje podobné změny, které budou podmíněny změnou legislativy. Tato nová legislativa musí zabezpečit a kontrolovat poctivou a spravedlivou soutěţ mezi jednotlivými subjekty a segmenty zapojenými do systému poskytování zdravotní péče. Férová musí být i soutěţ mezi jednotlivými ZP a bude zvýšena jejich odpovědnost za nákup zdravotní péče. Povinností ZP bude kaţdoročně poskytnout pojištěnci výpis jeho plateb na straně jedné a čerpání prostředkŧ na jeho léčbu na straně druhé. Vláda zabezpečí dŧsledný dohled nad dodrţováním nových pravidel tak, aby ZP nakupovaly zdravotní péči v rozsahu a kvalitě garantované zákony. Vytvoří proto nezávislý úřad pro dohled nad poskytováním zdravotní péče, jehoţ úlohou má být i kontrola solventnosti pojišťoven. Strana si dala také za cíl převést nemocenské pojištění pod zdravotní pojišťovny.57 Třetí koaliční stranou jsou Věci Veřejné. Ta se naopak ve svém programovém prohlášení zavázala, ţe zajistí, aby úhradu základní péče zprostředkovávala pouze jediná státní zdravotní pojišťovna efektivně hospodařící pod Ministerstvem zdravotnictví. Dalším programovým bodem je rozdělení zdravotního pojištění na standardní a nadstandardní. Povinné základní pojištění bude zajišťovat úhradu základní zdravotní péče v zákonem jasně definovaném rozsahu. Nadstandardní zdravotní pojištění nebude regulováno a jeho konkrétní typy budou otázkou volné soutěţe mezi sluţbami a nabídkami jednotlivých pojišťoven v této oblasti. To umoţní zkvalitňování jednotlivých produktŧ v rámci konkurenčního boje mezi pojišťovnami. Od těchto krokŧ si strana slibuje výrazné úspory v systému.58 V této chvíli není jasné, kdo bude příštím ministrem zdravotnictví, ani kam přesně se bude ubírat české zdravotnictví. Není tedy ani jasné, zda převáţí myšlenka co největší konkurence mezi ZP nebo pouze jedna státní pojišťovna vybírající pojistné na veřejné zdravotní pojištění. Podle rozloţení sil v koalici si ale odvaţuji tvrdit, ţe převládne moţnost první a nedokončené reformy Tomáše Julínka se vrátí k jednání. 56

ODS, program dostupné z http://www.vize2020.cz/docs/vize2020final.pdf TOP 09, program http://www.top09.cz/proc-nas-volit/volebni-program/volebni-program-2010/?clanek=1355 58 VV ,program 57

26

2. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ NA SLOVENSKU

V této kapitole se zaměříme na situaci v zemi, která je svým systémem nejbliţší České republice. Zhodnotíme situaci ve veřejném zdravotním pojištění po rozdělení Československa a popíšeme reformu, která se v mnoha ohledech podobá reformě, která u nás nestihla proběhnout, zatímco na Slovensku ano. V rámci reformy se budeme věnovat hlavně změnám týkajících se zdravotních pojišťoven a dopadŧ na jejich postavení v systému veřejného zdravotního pojištění. V této kapitole je také popsán současný stav reforem, které byly z velké části pozměněny po nástupu opozice do vlády.

2.1 Stav před reformou Při přechodu ze socialistického zdravotnictví byl také na Slovensku zvolen model pluralitního systému povinného zdravotního pojištění. V roce 1995 vstoupily v platnost zákony o zdravotním pojištění a zákonem byla zřízena také Všeobecná zdravotná poisťovna (VšZP). Poté vznikly další resortní a soukromé pojišťovny a v roce 1996 na trhu pŧsobilo jiţ 13 ZP. Ačkoli jiţ byly známy negativní zkušenosti z existence nadměrného počtu zdravotních pojišťoven a z toho plynoucí rizika, nepodařilo se ani v SR účinně regulovat trh zdravotního pojištění.59 Stejně jako v ČR byl jejich rozmach vystřídán jejich likvidací či slučováním a tak jejich počet klesl na 5 v roce 2004. 60 Zdravotní pojišťovny praktikovaly nekalé formy boje o pojištěnce, neplnily základní povinnosti vŧči zdravotnickým zařízením a jejich dluh vŧči poskytovatelŧm zdravotní péče dosáhl v polovině roku 1997 výše 1,75 mld. Sk. Nemalé potíţe pŧsobily pojišťovnám úhrady pojistného za sociálně závislé skupiny od státu. Ten za celé období 1994 – 1997 neuhradil ani minimálních 13,7% z minimální mzdy, čímţ „připravil“ slovenské zdravotnictví o zhruba 25 mld. Sk.61 Zdravotní pojišťovny měly před reformou charakter veřejnoprávních institucí a disponovaly prostředky, které obdrţely po přerozdělení pojistného. Protoţe zde neexistovala účinná motivace, která by je vedla k tvorbě hospodářského přebytku, pojišťovny nejednaly

59

HÁVA P., KRUŢÍK L., NEMEC J., MIKUNDOVÁ M.: Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky po roce 1989 s.306 60 FALTUSOVÁ K. Analýza postavení VZP, s. 47 61 HÁVA P., KRUŢÍK L., NEMEC J., MIKUNDOVÁ M.: Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky po roce 1989 s.308

27

konkurenčně a nesnaţily se selektivně kontrahovat zdravotnická zařízení, jeţ by poskytovala zdravotní péči co nejefektivněji zejména z hlediska ceny a kvality.62 Negativní dopady na tuto oblast měly také časté změny nastavení přerozdělovacího mechanismu. V roce 1995 podléhalo přerozdělení 60% vybraného pojistného a zbytek si mohly pojišťovny ponechat. Jiţ v roce 1996 se podíl přerozdělení zvýšil na 80%, aby pak do roku 1998 postupně klesal aţ na 65%. V roce 1999 pak došlo k zásadní změně a došlo k 100% přerozdělování pojistného na základě indexu rizika podle věkových skupin pojištěncŧ. Časté změny přerozdělování zpŧsobily nestabilitu prostředí a jednotlivé zdravotní pojišťovny neměly šanci poskytovat svým pojištěncŧm úhradu některých nadstandardních výkonŧ, protoţe dodatečné prostředky byly odčerpány pojišťovnami s převahou nákladných, většinou státních pojištěncŧ, za které stát platí minimální pojistné. Navíc zavedení tohoto kříţového dotačního systému roztočilo spirálu zdvojených duší, které se staly předmětem přerozdělení. Od roku 1997 aţ do pololetí 1999 počet pojištěncŧ převyšoval počet obyvatel o téměř 250 000 osob, coţ je cca 4,4 % celkové populace republiky. Tento problém byl definitivně vyřešen aţ zavedením centrálního registru pojištěncŧ.63 Pluralita pojišťoven byla citelná pouze na začátku existence pojišťovacího systému, kdyţ nabídka sluţeb pojišťoven nebyla stejná. Zavedením 100% přerozdělení v podstatě pluralita zdravotních pojišťoven ztratila smysl. Ministr zdravotnictví Kováč navrhl přechod z pluralitního systému na systém jedné pojišťovny. Tento krok by ale ohrozil fungování a finanční investice malých pojišťoven a proto byl kategoricky odmítnut.64 Pojišťovnám tak zbyl prostor pro minimální konkurenci pouze v oblasti komerčního pojištění. Snaha o změnu systému nakonec vyústila jen do minimální změny parametrŧ systému zdravotního pojištění. Ministerstvo zdravotnictví zvýšilo horní sazbu vyměřovacího základu, sazbu pojistného a také platbu státu za své pojištěnce.65 Tento zpŧsob přerozdělení fungoval aţ do roku 2002, kdy byla přerozdělovaná část pojistného sníţena na 85%. Jiţ od roku 1996 narŧstala zadluţenost ZP vŧči poskytovatelŧm, z necelých 3 miliard v roce 1996 aţ na 9 mld. Sk v roce 1998. Přičtou-li se dluhy vŧči státu za finanční výpomoc ve výši 1,3 mld., zadluţenost pojišťoven v roce 1998 činila celkem 11,6 mld. Sk., coţ bylo více neţ 26 % jejich celoročních příjmŧ. Rozhodující podíl na zadluţení měla VšZP. Na skokovém nárŧstu nákladŧ se podílelo zejména zvýšení rozsahu zdravotní péče hrazené ze zdravotního 62

SZALAY T. Slovenská reforma zdravotnictva In Zdravotnictví za hranicemi, s.30 PAŢITNÝ P., ZAJAC R.,Zdravotníctvo, s.20 64 PAŢITNÝ P., ZAJAC R, Zdravotná politika, s. 193 65 PAŢITNÝ P., ZAJAC R, Zdravotná politika, s. 193 63

28

pojištění a zpŧsob financování zdravotní péče s tzv. otevřeným koncem, který motivoval poskytovatele k extenzivnímu zvyšování objemu péče. Na konci roku 1999 se dluh vyšplhal na 13,3 mld. Sk a ke zpomalení jeho rŧstu došlo především díky mimorozpočtové návratné finanční výpomoci, účelově zaměřené na krytí starých dluhŧ pojišťoven.

66

Problémy byly

tedy řešeny podobně jako v ČR nesystematickým doléváním dodatečných prostředkŧ do resortu. Realizované reformní kroky MZ se vţdy dotkly jen dílčích oblastí, a protoţe nebyly komplexní, jejich efekt rychle vyprchal. Z dŧvodu omezených zdrojŧ docházelo ke sniţování kvality péče a dlouhým čekacím dobám na neurgentní operace a docházelo k vysoké míře korupce. K rŧstu zadluţení přispívaly také nízké platby státu za státní pojištěnce. Výše příspěvkŧ za tyto osoby tvořila necelou polovinu reálných nákladŧ na jednoho pojištěnce.67 V druhé polovině 90. let na Slovensku pŧsobilo okolo 10 zdravotních pojišťoven a jejich počet se často měnil slučováním stávajících ZP a vznikem nových. Tento počet byl na slovenské poměry příliš vysoký a vyvolával vzrŧst transakčních nákladŧ systému. Vláda si sice tento fakt uvědomila, ale podařilo se jí přijmout jen výrazně nesystémové opatření o povinnosti dosáhnout 300 000 pojištěncŧ, jeţ do značné míry znefunkčnilo trh zdravotního pojištění v SR.68 Také zde do roku 1998 pŧsobily hned 4 státní zdravotní pojišťovny. Kromě jiţ zmiňované VšZP zde fungovala také Poisťovna ministerstva vnútra SR, Vojenská zdravotná poisťovna a poisťovna Garant. Tyto 3 ZP se v roce 1998 sloučily a vytvořily nový subjekt – Spoločnou zdravotnou poisťovnu. V roce 1999 byla ministrem jmenována Transformační rada, jejímţ cílem bylo připravit komplexní program transformace zdravotnictví. Přestoţe měla i krajské zastoupení a jejími členy byli lékaři se zkušenostmi s řízením nemocnic, Rada neměla reálné kompetence a její vznik nevedl k pozitivním výsledkŧm, spíše naopak. Materiál, který Transformační rada vytvořila, poměrně přesně identifikuje problémy slovenského zdravotnictví. Oblasti zdravotního pojištění vytýká hlavně nehospodárnost, nepřehlednost, neřešení neplatičŧ zdravotního pojištění, nedostatečné uplatňování státního dozoru nad pojišťovnami a neschopnost iniciovat změny ve zdravotnictví, které by vedly k efektivnímu vyuţívání zdrojŧ. Bohuţel tyto problémy zde zŧstaly i po zavedení některých částí programu. Neúspěch Transformačního programu byl přičítán hlavně neexistenci optimálních opatření na jinak

66

FALTUSOVÁ K. Analýza postavení VZP, s.49 LYSINOVÁ L. Koniec čiernej diery? Reforma v zdravotníctve po sto dňoch vládnutia pravicovej vlády 68 HÁVA P., KRUŢÍK L., NEMEC J., MIKUNDOVÁ M.: Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky po roce 1989, s.308 67

29

správně identifikované problémy. V systému se tak zakonzervoval neudrţitelný stav, kdyţ ponechal finanční rizika pojišťoven na státním rozpočtu.69 V letech 2000 – 2002 proběhl projekt oddluţení a svojí dŧleţitostí zastínil téměř všechny ostatní aktivity. Měl podporu všech účastníkŧ systému a dotýkal se jak pojišťoven, tak poskytovatelŧ. Do září 2002 se na oddluţení pouţilo 10,5 mld. Sk bez většího pozitivního účinku. Dluh rostl souběţně s vlévanými prostředky.70 Vládě je proto vytýkáno, ţe jedinečné a neopakovatelné výnosy z privatizace nepouţila na transformaci systému, ale na nelogické oddluţení. Dluh se zvyšoval a cirkulace peněz se prodluţovala, finanční disciplína a stabilita rezortu se zhoršila. Opatření na zmenšení dluhu sice poskytly krátkodobé finanční řešení, ale ne fundamentální řešení systému, který vyţadoval komplexní reformu.71 Projekt oddluţení tak v konečném dŧsledku znamenal měkké rozpočtové omezení a ještě více prohloubil strukturální deformace systému. Nesystémové oddluţení podpořilo motivaci dluhy tvořit a ne je redukovat. Správa VšZP dokonce upozornila, ţe výnosy z privatizace, které měly být nasměrované na sníţení zadluţenosti systému, byly zčásti pouţité na krytí běţných výdajŧ a zadluţenost nezastavily. 72 Před reformou zdravotnictví tedy byla situace ve veřejném zdravotním pojištění následující. Stát nesl plné finanční riziko platební schopnosti ZP, ale neměl ţádný dosah na jejich řízení a hospodaření. ZP tak hospodařily vlastním jménem, ale na cizí účet a cizí odpovědnost. Tato disproporce mezi řízením a zodpovědností vedla k neefektivnímu hospodaření ZP, přičemţ stát jejich nízkou efektivnost kompenzoval oddluţováním z privatizačních zdrojŧ a poskytováním návratné finanční výpomoci. Hlavními nedostatky tedy byla přítomnost měkkých rozpočtových omezení, riziko nesené státem a finanční kontrola v rukách státu, které byly příčinou nízké finanční disciplíny a stability systému. Výsledkem byly dluhy a korupce. Pojišťovny se od sebe lišily jen výškou zadluţenosti, ţádná dlouho nevykazovala pozitivní hospodaření, přičemţ nejvíc byla zadluţená VšZP s největším počtem pojištěncŧ.73 Z předchozích řádkŧ je patrné, ţe situace slovenského zdravotnictví byla dlouhodobě finančně neudrţitelná. To v roce 2002 vedlo nastupujícího ministra zdravotnictví Rudolfa Zajace k přípravě reformních krokŧ, které by nefunkční legislativu nahradily. Reforma byla uskutečňována za vlády Mikuláše Dzurindy postupně od roku 2003 a jejím cílem bylo

69

PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Zdravotná politika, s.187 PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Zdravotná politika, s.196 71 PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Ozdravené zdravotnictvo v sluţbách občanov, s.13 72 PAŢITNÝ P., ZAJAC R, Zdravotná politika, s..197 73 INEKO, Reformy na Slovensku 2004-2005, s.127 70

30

vytvořit stabilní podmínky pro fungování zdravotnictví, zastavit rŧst dluhu a zabezpečit vyrovnané hospodaření resortu.

2.2 Reforma ministra Zajaca Cíly uskutečňované reformy tedy mělo být zvýšení zodpovědnosti pacienta, zabezpečení vyrovnaného a finančně udrţitelného hospodaření zdravotnictví, zvýšit kvalitu sluţeb ve zdravotnictví a vytvořit v něm konkurenční prostředí a v neposlední řadě také změnit postavení a úlohu státu v systému zdravotní péče z aktivního účastníka do pozice efektvního regulátora.74 V tomto oddíle se zaměříme hlavně na změny, které souvisejí s fungováním zdravotního pojištění a zdravotních pojišťoven. K uskutečnění reformy mělo vést 5 klíčových opatření:75  Oddluţení zdravotnictví  Zavedení poplatkŧ za sluţby spojené s poskytováním zdravotní péče  Transformace zdravotních pojišťoven na akciové společnosti  Moţnost flexibilně definovat míru veřejných zdrojŧ v systému  Zavedení tvrdých rozpočtových pravidel pro všechny subjekty systému Pro oddluţení zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven byla v dubnu 2003 státem zaloţena akciová společnost Věřitel. Společnost byla zapsána do obchodního rejstříku na dobu neurčitou a akcionáři společnosti byla Ministerstva zdravotnictví a financí SR, kaţdé s 50 procentním podílem na základním jmění společnosti. Před zaloţením a.s. bylo oddluţení prováděno nesystémově, stát dal zdroje ZP nebo nemocnicím a bylo jen na nich, jak peníze pouţijí. Neexistovala tak kontrola toku peněz, upřednostňovali se věřitelé podle neznámého klíče a zdroje se často nepouţily na oddluţení. Na konci oddluţení byl tak dluh větší neţ před ním.76 Cílem projektu „Věřitel“ tedy bylo zajistit skutečné oddluţení zdravotnictví tak, aby se peníze dostaly k těm věřitelŧm, kteří mají staré pohledávky a současně aby byl vytvořen přímý tlak státu na primární dluţníky systému – pojištěnce. Tím, ţe ZP měly vysoký objem pohledávek vŧči neplatičŧm pojistného a nedokázaly je efektivně vymáhat, měly ZP trvalý nedostatek finančních prostředkŧ, přičemţ nejkritičtější stav byl ve VšZP. Na konci roku 2003 74

MIKLOŠ I. Kniha reforem, s.23 MIKLOŠ I. Kniha reforem, s.23 76 Veritel a.s., vznik 75

31

dosahovaly pohledávky pojišťoven vŧči neplatičŧm přes 23 miliard Sk. Kvŧli těmto pohledávkám pak ZP často nebyly schopny platit poskytovatelŧm zdravotní péče za léky, výkony nad objednaný limit a za mimořádně finančně nákladnou léčbu. Poskytovatelé pak neměli dostatek finančních prostředkŧ na úhradu závazkŧ a dodavatelé a veřejný sektor následně dlouhodobě vykazovali pohledávky vŧči celému sektoru zdravotnictví. Zřízením státní akciové společnosti Věřitel stát vynechal z procesu oddluţování ZP a poskytovatele zdravotní péče, převzal proces oddluţování pod přímou kontrolu a vyčlenil na něho přes 20 mld. Sk.77 Základem procesu oddluţování bylo odkupování pohledávek věřitelŧ ze soukromého sektoru (dodavatelé lékŧ a potravin) a vyrovnání závazkŧ vŧči soukromému sektoru (daňové úřady). Věřitelé prodávali svoje pohledávky dobrovolně a za předem známých podmínek. Soukromému sektoru za odkoupené pohledávky Věřitel a.s. uhradil částku maximálně ve výši 97% jistiny. Po odkoupení pohledávek vŧči poskytovatelŧm zdravotní péče se poskytovatelé stali dluţníky společnosti Věřitel a.s. Ti následně své závazky uhradili svými pohledávkami vŧči ZP. Pokud jich neměli dostatečné mnoţství, byl jim zbytek dluhu prominut. Tímto krokem se tedy dluţníky staly ZP, které ovšem své závazky vŧči Věřiteli a.s. uhradily pomocí pohledávek vŧči neplatičŧm zdravotního pojištění. Věřitel pohledávky postoupil Slovenské konsolidační a.s., coţ je státní akciová společnost účelově určená na vymáhání pohledávek veřejného sektoru. Kdyţ Věřitel a.s. odkoupil všechny dostupné pohledávky od věřitelŧ a naplnil tím svou činnost, bylo v listopadu 2005 rozhodnuto o jeho likvidaci, která skončila v červnu 2006.78 Druhým krokem reformy bylo provedení stabilizačních opatření, která by vedla k zastavení rŧstu dluhu a stabilizaci systému. Bylo proto zavedeno placení paušálních poplatkŧ za zdravotní sluţby. Dŧvodem jejich zavedení nebyla ani tak snaha o získání dodatečných zdrojŧ, ale spíše úsilí omezit nadměrnou spotřebu obyvatelstva a motivovat jedince k zodpovědnosti za vlastní zdraví. Podle tvŧrcŧ reformy měly tyto platby pouze symbolický charakter a nehrozilo riziko, ţe by občané platili horentní sumy za léčbu.79 Základní a nejčastěji hrazené částky byly následující: 20 Sk se platilo za poskytnutí primární ambulantní péče a za recept na léky, 50 Sk za den ve zdravotnickém zařízení a 60 Sk za návštěvu

77

Věřitel a.s. http://www.veritel.sk/scheme_veritel.php Věřitel a.s. http://www.veritel.sk/scheme_veritel.php 79 MIKLOŠ I. Kniha reforem, s.23 78

32

pohotovostní sluţby.80 Tyto peníze si pak ponechával lékař či zdravotnické zařízení, v případě receptu si částku rozdělil lékárník (5 Sk) a zdravotní pojišťovna (15 Sk). Dalším krokem reformy bylo přijetí reformních opatření v roce 2004 a to ve formě 6 zákonŧ: zákon o zdravotním pojištění, zákon o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí, zákon o poskytovatelích zdravotní péče, zdravotnických pracovnících a zdravotnických odborových organizacích, zákon o rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a zákon o záchranné zdravotnické sluţbě.81 My se budeme v dalším textu věnovat pouze třem zákonŧm, které se vztahují k fungování ZP. Zákon č. 580/ 2004 Sb. o zdravotním pojištění Zákon člení zdravotní pojištění na povinné veřejné zdravotní pojištění a na individuální zdravotní pojištění, sjednávané na dobrovolné bázi. V rámci solidárního veřejného zdravotního pojištění má podle tohoto zákona kaţdý občan Slovenské republiky právo na zdravotní péči v rozsahu určeném v „zákonu o rozsahu“ hrazenou ze zdrojŧ tohoto pojištění. Zajišťuje tedy kaţdému pojištěnci stejný rozsah péče, bez ohledu na výši jeho příjmŧ. Individuální pojištění dává pojištěncŧm moţnost hradit zdravotní péči nad rámec balíku financovaného z prostředkŧ veřejného zdravotního pojištění.82 Další změna v zákoně se týkala pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Část placená zaměstnanci a zaměstnavateli zŧstala stejná jako v zákonech předcházejících (4% a 10% ze mzdy), změnila se pouze horní hranice pojistného, která byla nově stanovena na 36 násobek prŧměrné měsíční mzdy. Platba státu za „své“ pojištěnce byla stanovena na 4% z 12 násobku minimální měsíční mzdy. Oproti minulé právní úpravě zde došlo k zásadnímu posunu – před reformou platil stát do systému nesystematicky stanovenou (odsouhlasenou) částku ze státního rozpočtu.83 Spravedlivější rozdělení prostředkŧ veřejného pojištění mezi ZP zabezpečuje nový systém přerozdělení. V tomto novém systému se přešlo od měsíčního zúčtování k ročnímu, coţ by mělo zabezpečit rovnoměrnější příjmy ZP. Změna proběhla také ve zpŧsobu přerozdělování. Reforma nezavádí 100 % přerozdělování, čímţ by mohla být oslabena motivace pojišťoven ke svědomitému výběru pojistného. Přerozdělovacím základem je 95% předepsaného pojistného, které by měly pojišťovny od svých klientŧ obdrţet, a z tohoto základu činí míra přerozdělení 80

MIKLOŠ I. Kniha reforiem, s.24 Zdravotnictví za hranicemi, s.30 82 MIKLOŠ I. Kniha reforiem, s.25 83 Zdravotnictví za hranicemi, s.31 81

33

90%. V součinu se tedy jedná o přerozdělení ve výši 85,5%, coţ se dle matematických modelŧ ukázalo být optimální hladinou.84 V následující tabulce nalezneme podrobný přehled přerozdělování před reformou a po reformě v roce 2004. Tabulka č.3: Zpŧsob přerozdělování před reformou a po reformě v roce 2004 Parametr

Před reformou

Po reformě

Předepsané pojistné

ne

ano

Základ přerozdělení

100% vybraného pojistného

95% předepsaného pojistného

Míra přerozdělení Efektivní míra přerozdělení Nástroj redistribuce Tok prostředkŧ ze státního

85% ze základu

90% ze základu

85%

85,5%

Index rizika (ošetřený o věk

Index rizika (ošetřený o věk

a pohlaví)

a pohlaví)

Přes účet přerozdělení

Přímo na účty zdravotních

rozpočtu

pojišťoven

Pramen: PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Ozdravené zdravotnictvo v sluţbách občanov, s.57

Zákon č.581/2004 o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí Prostřednictvím tohoto zákona se stát vzdal role zdravotního pojistitele a omezil svoji roli na určování pravidel fungování zdravotnického sektoru a na vykonávání dohledu nad jednotlivými subjekty na poli zdravotnictví. Stát mŧţe v případě potřeby vykonávat veřejné zdravotní pojištění, avšak pouze za podmínek platných i pro ostatní subjekty.85 Jedním z hlavních bodŧ tohoto zákona je transformace zdravotních pojišťoven. Transformací ZP na akciové společnosti se tyto subjekty stávají společnostmi obchodního práva. Hlavním cílem tohoto opatření je nastolit mezi jednotlivými subjekty transparentní právní a vlastnické vztahy, obchodní pravidla a zavést tvrdé rozpočtové omezení. Dalším záměrem legislativy bylo také vytvoření trţních vztahŧ a konkurenčního prostředí v oblasti, kde obíhá většina finančních zdrojŧ ve zdravotnictví. Je očekáváno, ţe pod vlivem konkurenčních tlakŧ budou pojišťovny motivovány k efektivnějšímu hospodaření a dŧslednější kontrole svých nákladŧ, protoţe v případě špatného hospodaření jim bude hrozit zánik. Úspěšná realizace tohoto

84 85

Zdravotnictví za hranicemi, s.31 Zdravotnictví za hranicemi, s.31

34

záměru si vyţaduje stav, kdy se podíl soukromých ZP na trhu stane dominantním a státní ZP budou spíše garantem na trhu.86 Stát jiţ také nebude splácet dluhy pojišťoven, jako tomu bylo před reformou. Nyní se pojišťovna bude muset s dluhem vyrovnat sama, jinak zanikne. Kritici tohoto opatření namítají, ţe ZP nemají dostatečnou kontrolu nad svými výdaji, neboť musí uhradit péči všem svým klientŧm, ani nad svými příjmy, neboť ty určuje stát výší pojistných odvodŧ. Návrh reformy řeší tento problém jenom částečně – pojišťovnám dovoluje vybrat si nejlevnější dodavatele a tím kontrolovat vlastní výdaje.87 Podle zákona je ZP povinna uzavírat smlouvy o poskytnutí zdravotní péče s poskytovateli v rozsahu minimální veřejné sítě a vytvořit pořadí poskytovatelŧ zdravotní péče podle jejich úspěšnosti při plnění kritérií (např. personální a materiálně-technické vybavení, výkonové parametry a osvědčení o systému kvality).88 ZP se stanou nákupčími zdravotnických sluţeb od poskytovatelŧ zdravotní péče a budou se je snaţit nakoupit co nejlevněji. Poskytovatel tak bude nucen sniţovat ceny a náklady na provoz. Tím by mezi poskytovateli měly vzniknout konkurenční vztahy, které by měly vést ke zlepšení kvality zdravotnických sluţeb. Smlouvy mezi ZP a poskytovateli jiţ nebudou určovány centrálně, ale v jednotlivých regionech. Podle nového systému jiţ platby poskytovatelŧm nebudou fixní, ale bude záleţet na výkonu poskytovatelŧ a ti tedy dostanou platbu za léčbu jednotlivých diagnóz.89 Zákon rovněţ zřizuje Úřad pro dohled nad zdravotní péčí, jehoţ úlohou má být dohled nad dodrţováním standardŧ veřejného zdravotního pojištění a nad rozsahem a kvalitou poskytované zdravotní péče. Mezi jeho další povinnosti patří například plnění závazkŧ státu v oblasti zdravotnictví vyplývajících z mezinárodních smluv a spolupracuje s ministerstvem zdravotnictví a financí na přípravě právních předpisŧ týkajících se veřejného zdravotního pojištění. Dále pak mimo jiné vede centrální registr pojištěncŧ, seznam ZP, seznam poskytovatelŧ zdravotní péče a přiděluje číselné kódy zdravotním pojišťovnám a lékařŧm. Úřad hospodaří podle rozpočtu schváleného dozorčí radou a mezi jeho příjmy patří příspěvky od ZP na činnost úřadu, úroky z prodlení a úhrady za činnost úřadu (za vydávání povolení, změny povolení, schválení ozdravného plánu, schválení převodu pojistného kmene a další).90

86

MIKLOŠ I. Kniha reforiem, s.26 INEKO, Pre a proti reforme 88 Zákon č.581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí 89 INEKO, Pre a proti reforme 90 Zákon č.581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí 87

35

Pro vydání povolení k činnosti od úřadu musí pojišťovny splnit několik náleţitostí. Zakladatel akciové společnosti musí mít splacené základní jmění ve výši nejméně 100 mil. Sk, které musí pocházet z legálních příjmŧ, osoby s kvalifikovanou účastí na ZP musí být „vhodné“ (tzn., ţe například nebyly trestané) a musí prokázat, ţe je technicky a organizačně připravený na vykonávání veřejného zdravotního pojištění.91 Na rozdíl od českého zákona zde chybí podmínka o minimálním počtu pojištěncŧ. K transformaci zdravotních pojišťoven na akciové společnosti došlo v prŧběhu roku 2005 a ty se tedy od této doby musí řídit Obchodním zákoníkem. U dvou státních ZP ( VšZP a Spoločná zdravotná poisťovna) musí být jediným akcionářem stát, u soukromých mŧţe docházet ke změně vlastníkŧ akcií. Zákon č.577/2004 Sb. o rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Hlavním cílem tohoto zákona je vymezení rozsahu zdravotní péče, která je finančně kryta ze zdrojŧ veřejného zdravotního pojištění. Vytvoření zákona tak vyplňuje legislativní mezeru předreformního období, kdy nebylo oficiálně určeno, které sluţby jsou z pojištění hrazeny a které nikoliv. Došlo tak k mylnému pojetí „bezplatného“ zdravotnictví, kdy byly omezené sluţby čerpány na základě nejasných mechanismŧ, coţ vytvářelo prostor pro rozvoj korupce.92 Smyslem tohoto zákona tedy bylo zajistit finanční udrţitelnost systému. V prŧběhu roku 2005 byly tyto navzájem se doplňující zákony zaváděny do praxe. Právě v praxi se ukázalo, ţe nebyly promyšleny do detailŧ, a proto byly v červnu 2005 schváleny novely těchto zákonŧ. 93

2.3 Poreformní vývoj Tato podkapitola rozebírá vývoj reformy po její implementaci, novelizace a stav po parlamentních volbách, ve kterých zvítězila opoziční strana, stavějící se otevřeně proti jiţ zavedeným reformám. Reforma proběhla ve třech krocích – oddluţení zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven, zavedení poplatkŧ za zdravotní sluţby a přijetí 6 reformních zákonŧ, které výrazně změnily slovenské zdravotnictví.

91

Zákon č.581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí SZALAY T. Slovenská reforma zdravotnictva In Zdravotnictví za hranicemi, s.32 93 MICHALENKOVÁ A. Komparace procesu reformy v ČR a SR, s.51 92

36

V červenci 2006 nastoupila k moci nová vláda Roberta Fica a ministrem zdravotnictví se stal Ivan Valentovič. Jiţ dopředu avizovali, ţe většinu krokŧ, které předchozí vláda provedla, zruší, nebo výrazně změní. Jedno z prvních opatření bylo zrušení poplatkŧ za sluţby ve zdravotnictví, zŧstal pouze poplatek za recept, ovšem ve výši 5 Sk. Tímto krokem připravili poskytovatele zdravotní péče a zdravotní pojišťovny o 2,5 mld. Sk ročně a opět se zvýšilo riziko zneuţívání systému.94 Po zrušení poplatkŧ bylo zapotřebí alespoň nějakým zpŧsobem regulovat návštěvnost ambulancí a spotřebu lékŧ. Proto slovenští zákonodárci zavedli novou povinnost – obnovili lékařské obvody a společně s tím aţ na některé výjimky návštěvu specialistŧ aţ po doporučení praktického lékaře.95 Ministerstvo zdravotnictví poté připravilo novelu zákona, kterou zamýšlelo zvýšit sazbu pojistného za státní pojištěnce ze 4 na 5%, avšak bez adekvátního krytí v rozpočtu. Tuto novelu proto zastavil ministr financí a zvýšení bylo pouze krátkodobé, na první 4 měsíce roku 2007, a poté se sazba vrátila na pŧvodní úroveň.96 Ministerstvo se dále rozhodlo učinit spíše populistické neţ systémové kroky. Navrhlo sníţit sazbu DPH na léky z 19% na 5%, ale to představovalo příliš velké riziko výpadku příjmŧ rozpočtu, a proto prošlo sníţení pouze na 10%. Dalším příkladem by mohl být slib plošného zvýšení platŧ zdravotníkŧ, na coţ ovšem ministerstvo nemělo finance, ani dostatečné kompetence. Mzdová politika je totiţ v kompetenci ředitelŧ a managementu nemocnic. Ani to ovšem ministra nezastavilo a uvaţoval nad znovuzavedením centrálních tabulkových platŧ, čímţ by vzal managementu nemocnic jejich klíčovou pravomoc – rozhodovat o dominantní části nákladŧ.

97

Většina provedených opatření ale postrádalo koncepční charakter a stát se

zaměřoval spíše na podporu širokých vrstev obyvatelstva, například byly zavedeny vánoční příspěvky dŧchodcŧm a byly zvýšeny příspěvky při narození dítěte.98 Dzurindova vláda kladla velký dŧraz na finanční zodpovědnost pacienta, ovšem zrušení poplatkŧ v září 2006 Ficovou vládou tuto odpovědnost zcela ruší. Poskytovatelé byli také v roce 2005 tlačeni do respektování tvrdých rozpočtových pravidel, ale parlamentem schválená ochrana exekucí jim od října 2006 vrací „ochranný polštář“ nízké finanční zodpovědnosti. Stejně tak zdravotní pojišťovny, které jako akciové společnosti musely dodrţovat adekvátní platební disciplínu, vykazovat přiměřenou míru solventnosti a podřídit se externímu auditu. Plánované vrácení veřejnoprávního charakteru VšZP a Spoločnej zdravotnej poisťovni od 94

PAŢITNÝ P., SZALAY T. a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010, s.11 Slovenské zdravotnictví – přerušené reformy, září 2008 96 PAŢITNÝ P., SZALAY T. a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010, s.11 97 PAŢITNÝ P., SZALAY T. a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010, s.13 98 Slovenské zdravotnictví – přerušené reformy, září 2008 95

37

roku 2007 by pravděpodobně vytvořilo podmínky pro nízkou míru efektivnosti a transparentnosti hospodaření a jejich postupné zadluţování.99 Ministr zdravotnictví Valentovič podal návrh zákona o zdravotním pojištění, který zakazuje zisk zdravotním pojišťovnám a uzákoňuje povinné pojištění pojištěncŧ státu ve Všeobecné zdravotní pojišťovně. Legislativní rada vlády tento zákon kvŧli protiústavnosti v dubnu 2007 pozastavila a předala ho k vyjádření nezávislým právníkŧm.100 Novela zákona obsahuje také sníţení výše administrativních nákladŧ ze 4 na 3% a povinnost pouţití kladného hospodářského výsledku na úhradu zdravotní péče pro své pojištěnce.101 V květnu pak zašel ministr ještě dál, kdyţ navrhl zavést pouze jednu zdravotní pojišťovnu. Soukromé ZP podle ministerstva vykazují nepřiměřené zisky, ne díky kvalitnímu managementu, ale dŧsledkem cíleného náboru pojištěncŧ a modelování pojistného kmene. Finančně nároční pacienti pak zŧstávají ve státních ZP, které jim garantují zabezpečení plnohodnotné zdravotní péče. Jako jedno z opatření, které je nutné ke vzniku jedné státem řízené pojišťovny, navrhl vyvlastnění 4 soukromých ZP. Kromě soukromých ZP měla zaniknout i druhá státní ZP – Spoločná zdravotná poisťovna. Ministr od tohoto kroku očekával úsporu, která by přinesla víc peněz na platy zdravotníkŧ či modernizaci nemocnic.102 Podle sdruţení zdravotních pojišťoven je ministrovým cílem systém, ve kterém pacient nebude mít moţnost výběru a lékař bude podřízený diktátu. Také podle sdruţení současný pluralitní model začíná přinášet pozitiva, soukromé ZP platí poskytovatelŧm víc, mají kratší čekací listiny a podstatně vyšší úspěšnost výběru pojistného.103 Návrh ministerstva na vytvoření jedné ZP povaţuje sdruţení za znárodnění a odmítá, ţe by ZP dosahovaly nepřiměřených ziskŧ. Popírá také argument ministerstva o modelování pojistných kmenŧ s tím, ţe vybrané pojistné se před pouţitím přerozděluje podle rizika nákladovosti pojištěncŧ.104 Ministerstvo však pro tuto novelu zákona nenašlo u poslancŧ dostatečnou podporu. Došlo také k centralizaci kompetencí v rezortu zdravotnictví. Ta se projevila legislativním zásahem do nezávislosti Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí, který parlament schválil v prosinci 2006. Vláda od té doby disponuje pravomocí odvolat předsedu úřadu na návrh ministra zdravotnictví. Úřad se tak dostal do podřízeného postavení vŧči ministerstvu a ztratil

99

PAŢITNÝ P., SZALAY T. a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010, s.13 NOZDROVICKÁ A. I.Valentovič: Návrh zákona o zdravotnom počtení uţ študujú nezávislí právnici 14.4.2007 101 Podľa ZZP sa minister opäť snaţí zlikvidovať poisťovne 6.6.2007 102 Návrh na znárodnenie poisťovní pôjde do vlády, 15.5.2007 103 Podľa ZZP sa minister opäť snaţí zlikvidovať poisťovne 6.6.2007 104 Návrh na znárodnenie poisťovní pôjde do vlády, 15.5.2007 100

38

předpoklady pro svou hlavní funkci, a tou je nezávislý dohled nad zdravotní péčí a zdravotním pojištěním.105 V současné době na slovenském trhu pŧsobí 3 zdravotní pojišťovny, naproti tomu ještě v roce 2009 jich bylo 6. Sloučením Společné zdravotní pojišťovny a Všeobecné zdravotní pojišťovny vznikla pouze jedna státní pojišťovna VšZP s majoritním postavením na trhu (70 % pojištěncŧ) a dvě soukromé pojišťovny - Dôvera a Union.106 Kvŧli jiţ zmiňovanému zákonu na omezení zisku ZP z trhu odešla Evropská zdravotní pojišťovna a ZP Apollo se sloučila se ZP Dôvera. Za omezení zisku a svobodného podnikání pojišťovny Dôvera, Apollo, Evropská zdravotní pojišťovna a Union ţádají v mezinárodní arbitráţi od slovenské vlády odškodnění 900 milionŧ eur. Soud první instance v Bratislavě jiţ dospěl k názoru, ţe zákon je v rozporu Ústavou SR a mezinárodní legislativou, a proto poţádal Ústavní soud o posouzení konfliktu.107

Shrnutí Slováci byli v zahraničí povaţování za nejrozhodnější reformátory ze čtyř zemí visegrádské skupiny a reforma sama o sobě podle nich vedla správným směrem. Ministr zdravotnictví Rudolf Zajac si od přijetí šesti reformních zákonŧ sliboval finanční ozdravení zdravotního systému a zlepšení péče o pacienty. Opoziční kritici mu ale vyčítali, ţe zaváděné trţní principy ve zdravotnictví ztíţí pozici sociálně slabších lidí, kteří si nebudou moci dovolit doplácet za lepší péči. Reforma podle nich navíc znamená nesoulad s ústavou, která garantuje bezplatnou zdravotní péči na základě zdravotního pojištění. Objevily se zde dokonce i návrhy na stíţnosti k ústavnímu soudu.108 Česká a slovenská reforma zdravotnictví vypadají na první pohled podobně, jiné je ale prostředí, ve kterém se odehrávají. Na Slovensku museli reformátoři zachraňovat zdravotnický systém, který se finančně hroutil. Tomu odpovídaly pouţité prostředky a opatření a proto reformní kroky dopadly tvrdě na pacienty. Slovenská reforma musela být vzhledem k hrozícím krachu systému provedena velmi rychle. Klíčové zákony byly přijaty ve třech letech a z rychlosti změn na Slovensku plynuly právní problémy. Dŧleţitým krokem reforem v obou zemích je změna podílu peněz, které jdou do zdravotnictví z veřejných prostředkŧ a z kapes obyvatel. V Česku je 90 procent peněz veřejných, od pacientŧ je deset 105

PAŢITNÝ P., SZALAY T. a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010, s.14 TURČÍK P. Tlak trhu slučuje na Slovensku zdravotní pojišťovny, 20.11.2009 107 TURČÍK P. Zdravotní pojišťovny poţadují za ušlý zisk gigantické odškodné 900 mil. eur, 2.4.2010 108 Slovensko má reformu zdravotnictví, za léčení se bude platit, 7.10.2004 106

39

procent. Na Slovensku je tento poměr 85 ku 15. Vnější podobnost obou reforem mŧţe být v poplatcích pacientŧ za recept, návštěvu lékaře a pobyt v nemocnici. Společným rysem obou reforem je rozvoj zdravotního pojištění, konkurence pojišťoven a nakupování péče pro pojištěnce. Rychlost reforem ovlivňuje to, zda je na nich politická shoda. Na Slovensku nynější koalice ruší kroky, které prosadila předchozí vláda. 109 V červnu 2010 na Slovensku proběhly nové volby do Poslanecké sněmovny a podle očekávání zvítězila vládnoucí sociální demokracie Roberta Fica Smer. Vzhledem k tomu, ţe Smer nemá nadpoloviční většinu, pravděpodobně nesestaví vládu. V úvahu tedy přichází i pravo-středová koalice. O budoucnosti zdravotnictví a zdravotních pojišťoven tak rozhodne budoucí vláda. V případě, ţe se sociální demokracii podaří sestavit kabinet, dají se očekávat podobné kroky, které jiţ zavedli po roce 2006. Nadále bude zachován zákaz zisku pro zdravotní pojišťovny a nejspíš dojde k dalším pokusŧm o zrušení zbývajících 2 soukromých zdravotních pojišťoven. Naproti tomu, pokud vládu sestaví pravicové či středové strany v čele se Slovenskou demokratickou a křesťanskou unií, mohlo by dojít k tomu, ţe zdravotní pojišťovny přestanou vybírat pojistné. Tuto činnost by po sjednocení výběru daní a odvodŧ vykonával jeden úřad. Zdravotní pojišťovny by se tak mohly soustředit na svoji nejdŧleţitější úlohu, kterou je zabezpečení kvalitní zdravotní péče pro pojištěnce a kontrola vyuţívání zdrojŧ ve zdravotnictví. Tato strana chce také umoţnit zdravotním pojišťovnám, aby se mohly odlišovat v nabídce svých sluţeb. Podpoří tak mezi nimi soutěţ, která povede k vyšší spokojenosti pojištěncŧ. Plánují také podporu individuálního zdravotního pojištění.110 Nastávající volby tak určí mimo jiné i to, zda a jak si budou moci zdravotní pojišťovny konkurovat při vykonávání své činnosti.

109 110

Reforma zdravotnictví se v ČR a SR liší, 6.4.2007 SDKÚ- DS

40

3. KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI V této kapitole se zaměříme na analýzu konkurence mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami, na její úroveň, zpŧsoby konkurence a také nástroje, které ZP pouţívají k získání vyššího podílu na trhu zdravotního pojištění. Nejprve rozebereme současnou situaci na trhu zdravotního pojištění v České republice a následně analyzujeme současnou úroveň konkurence na tomto trhu. V ekonomické teorii autoři rozlišují trhy dokonale konkurenční a nedokonale konkurenční. První případ je spíše teoretické východisko ideálního trhu, které se ovšem na trzích nevyskytuje. Neoklasická ekonomie vymezuje základní podmínky, jako předpoklad fungování mechanismu dokonalé konkurence, kterými jsou:111  Existence mnoha kupujících a prodávajících, z nichţ ţádný nemŧţe ovlivnit cenu nebo velikost výstupu odvětví  Homogenní charakter produktu  Dokonalé informace všech prodávajících a kupujících o cenách a mnoţstvích zboţí směňovaných na trhu  Neexistují patenty, ochranné a obchodní známky, individuální podmínky nebo práva, která by zvýhodňovala jednoho prodávajícího před ostatními  Neexistují bariéry vstupu do odvětví a výstupu z něj Jiţ na první pohled je moţné říci, ţe trh se zdravotním pojištěním zcela jistě není trhem dokonale konkurenčním. Existuje zde sice větší mnoţství prodávajících, ale produkty nejsou homogenní a ani informovanost o nich není dokonalá. Hlavním nedostatkem na tomto trhu jsou bariéry vstupu do odvětví. Je velmi obtíţné vstoupit na trh se zdravotním pojištěním z dŧvodu existence několika podmínek, které je potřeba splnit. Tyto podmínky jiţ byly v předchozím textu uvedeny. Jedná se o sloţení kauce 100 mil. Kč a podmínku získání 100 000 pojištěncŧ do 1 roka od zaloţení ZP. Vznik ZP také musí povolit Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí. Cílem běţných prodávajících na trhu bývá nejčastěji maximalizace zisku. Na našem trhu tomu tak není, zdravotní pojišťovny mají tvorbu zisku omezenou, v některých státech i zakázanou. Musí se tak soustředit na jiné cíle. Těmi hlavními mŧţe být například dosaţení co největšího trţního podílu a tím pádem nejvýhodnější pozice pro vyjednávání se 111

KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia zdravotnictva, s.29

41

zdravotnickými zařízeními, nebo rŧst a expanze pojišťovny i do jiných odvětví. V současné době nejsou pojišťovny výrazně motivovány bojovat o co nejvýhodnější pojistný kmen, neboť je zavedeno 100% přerozdělení, jak jiţ bylo popsáno výše. V případě nedokonale konkurenčního trhu dochází k porušení alespoň jednoho z předpokladŧ dokonalého trhu. Například je narušeno dokonalé šíření informací, produkty nejsou homogenní, na trhu není větší mnoţství firem, nebo zde existují určité náklady na vstup či výstup z odvětví. Na trhu pak mŧţe existovat jedna firma, která je natolik velká, ţe dokáţe ovlivnit trţní cenu, a není tedy cenovým příjemcem, ale cenovým tvŧrcem. Existuje několik typŧ nedokonalé konkurence:112  Monopol – na trhu se vyskytuje pouze jediná firma a pro ostatní je velice těţké na takový trh vstoupit a konkurovat.  Oligopol – trh, na kterém je několik málo větších firem nabízejících podobný, nikoli však totoţný produkt.  Oligopol s konkurenčním lemem – na trhu se vyskytuje jedna hlavní firma diktující podmínky a několik malých firem.  Monopolistická konkurence – struktura velkého počtu malých firem nabízejících podobný a zároveň diferencovaný produkt.

3.1 Řízená konkurence Jedním z principŧ, které chtěl ministr Julínek zavést do českého zdravotnictví, byla řízená konkurence. Tento pojem do zdravotnictví zavedl americký ekonom Alain Enthoven. Pracuje s myšlenkou pojistných plánŧ konkurujících si prostřednictvím ceny a kvality. Cenou by v tomto případě byla výše pojistky. Řízená konkurence předpokládá, ţe na trhu obstojí pouze ty plány, které budou konkurenceschopné cenou i kvalitou. Pacienti si pak budou moci vybrat mezi jednotlivými plány a nejspíše budou volit ty plány, které minimalizují celkové náklady. Jednotlivé pojistné plány mohou získat informace o kvalitě poskytovatelŧ a mohou pak vyřadit ze své sítě ty s málo efektivním hospodařením a nízkou kvalitou. Navíc musí být tyto plány flexibilní a přizpŧsobovat se měnící poptávce.113 Kaţdý pacient by měl mít volbu vybrat si pro sebe co nejvýhodnější plán. Současná situace, kdy je pojištěním kryta maximální část nákladŧ, totiţ pojištěnce nemotivuje k dŧrazu na prevenci a k opatrnosti o vlastní zdraví. 112 113

SOUKUPOVÁ J. a kol. Mikroekonomie, s.264-320 ENTHOVEN A. The history and principles of managed competition

42

Výběrem pojistného plánu si pacient vybere výši spoluúčasti a rozsah pojištění. Pojem řízená konkurence je spojen s nabídkou, jde tedy o řízení objemu nabídky – kdo, kde a co bude nabízet za podmínek stanovených veřejnou sluţbou. Od pojmu řízená konkurence je nutno odlišit pojem řízená péče. Jedná se o řízení objemu poskytované péče – co, kde a za kolik bude pojištěnci poskytnuto. Řízená péče je soubor komplexních právních, manaţerských a medicínských nástrojŧ, jehoţ prostřednictvím lze dosáhnout zlepšení dostupnosti, efektivity a kvality zdravotní péče cestou usměrňování a koordinování péče o pacienta, tj, de facto redukováním svobodné volby.114 V návrhu Julínkovy reformy je jako jeden ze základních principŧ uvedeno posílení role občana v systému přes vytvoření skutečných moţností výběru. Pojišťovny by nabízely rŧzné zdravotní plány a pojištěnci by si vybrali plán podle svých preferencí. Kaţdý zdravotní plán by musel obsahovat alespoň základní zdravotní pojištění a pojišťovny by si mohly konkurovat právě ve sníţení ceny základního zdravotního pojištění. Nad rámec tohoto základního pojištění by pojišťovny mohly vytvářet nabídku doplňkového pojištění lišícího se rozsahem, spoluúčastí nebo cenou. Občané by se tak mohli rozhodovat o míře finančního rizika, které jsou ochotni nést. Mohli by se také rozhodovat, jakou míru omezení svobody při výběru poskytovatele zdravotních sluţeb jsou ochotni snést. Pojistné produkty zajišťující péči jen v omezené síti vybraných poskytovatelŧ totiţ dokáţí být výrazně levnější.115 Julínek navrhoval, aby kaţdá pojišťovna nabízela více pojistných plánŧ. Ten by mohl pojištěnec změnit jednou za rok stejně jako pojišťovnu. Zdravotní pojišťovny budou moci poskytovat více zdravotních plánŧ, přičemţ některé druhy budou mít povinné. Povinný by byl typ plánu obsahující pouze základní zdravotní pojištění. Po přechodnou dobu měly také ZP nabízet plán, který by zahrnoval dnešní rozsah veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny by také mohly nabízet „luxusní“ zdravotní plány, poskytující nadstandard ve srovnání s dnešním veřejným zdravotním pojištěním. Mezi těmito zdravotními plány by samozřejmě existoval prostor pro širokou škálu rŧzných plánŧ vycházejících vstříc preferencím a poţadavkŧm rŧzných skupin obyvatelstva.116

114

MALÝ I. Problém optimální alokace zdrojŧ ve zdravotnictví, s.78 HROBOŇ P., MACHÁČEK T., JULÍNEK T.: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21.století, s.77 116 HROBOŇ P., MACHÁČEK T., JULÍNEK T.: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21.století, s.78 115

43

3.2 Nástroje konkurence U firem na klasických trzích je často pouţívaným a také dobře viditelným nástrojem konkurence cena zboţí. Tato forma konkurence se proto nazývá cenová. Vyznačuje se dobrovolným sniţováním ceny zboţí ze strany výrobce za účelem zvýšení produkce, trţního podílu a ohroţení ostatních účastníkŧ trhu. Často má také podobu cenové války, kdy cenový pokles uskutečňuje významný trţní producent s cílem zlikvidovat nízkou cenou slabšího konkurenta.117 Druhou formou konkurence je konkurence necenová. V dnešní době se jiţ pouţívá více neţ konkurence cenová a má za účel získat spotřebitele jinou cestou neţ manipulací s cenou. V případě klasických firem mŧţe jít o nízké výrobní náklady, širší podmínky prodeje, které mohou zahrnovat bezplatný servis, reklama, kvalita, značka, dobré jméno firmy či diferenciace výrobkŧ.118 Na trzích zdravotního pojištění se ovšem nesetkáme se všemi těmito nástroji, protoţe zde platí určité odlišnosti. Nyní si podrobně rozebereme, s jakými nástroji se naopak setkat mŧţeme. Provozní náklady – místo niţších výrobních nákladŧ mŧţe pojišťovna sniţovat své náklady na provoz a stávat se tím konkurenceschopnější. Ušetřené prostředky na provoz totiţ mŧţe pouţít na nadstandardní programy, které jí přinesou nové klienty. Širší podmínky prodeje – u klasických výrobních a prodejních firem mŧţe zahrnovat bezplatný servis do určité doby po koupi výrobku, u zdravotních pojišťoven mŧţe jít o větší mnoţství poboček, které budou pro pojištěnce dostupnější a s tím související rozšíření pracovní doby. Další moţností jsou internetové stránky, na kterých si lidé budou moci on-line sjednat pojištění a zařídit další záleţitosti bez nutnosti dostavit se na pobočku, nebo také telefonické pojišťovnictví. Reklama – prostřednictvím propagace svých výrobkŧ nebo sluţeb mohou firmy a potaţmo i zdravotní pojišťovny získat nové klienty a zvýšit svŧj podíl na trhu. Tato propagace se děje pomocí informačních letákŧ a časopisŧ v ordinacích lékařŧ a ve zdravotnických zařízeních. ZP vydávají v určitých intervalech své zpravodaje s nejnovějšími informacemi a pouţívají také reklamní spoty v televizi nebo na obrazovkách v čekárnách u lékařŧ. Dalším propagačním kanálem je bezpochyby internet a webové stránky jednotlivých ZP. Všemi popsanými zpŧsoby se pojišťovny snaţí upozornit na výhody a nadstandardní sluţby, které mohou svým klientŧm poskytnout. 117 118

FUCHS, K., TULEJA, P. Mikroekonomie I., s.80 FUCHS, K., TULEJA, P. Mikroekonomie I., s.80

44

Dobré jméno firmy – při výběru pojišťovny mŧţe hrát roli i její dŧvěryhodnost. Pokud mají klienti s konkrétní ZP dobrou zkušenost, mŧţe to přimět i ostatní lidi v okolí, aby k této pojišťovně přešli, pokud s tou současnou nejsou spokojeni. A naopak, špatná image určité pojišťovny mŧţe odradit nejen spoustu potencionálních klientŧ, ale i odlákat i ty současné. Touto negativní reklamou mŧţe být i jiţ zmíněný neetický nábor pojištěncŧ na ulici, či sliby finanční odměny za podepsání smlouvy. Tyto kauzy jsou silně medializovány a nezvyšují dŧvěryhodnost ZP v očích pojištěncŧ. Nejjistějšími dŧkazy o spolehlivosti pojišťovny tak i v dnešní době zŧstávají osobní zkušenosti a zkušenosti blízkých lidí. Finanční situace a stabilita pojišťovny – Pro pojištěnce mŧţe hrát při výběru pojišťovny klíčovou roli i to, zda se ZP nachází ve stabilní situaci. Tento bod souvisí i s dŧvěryhodností pojišťovny, ovšem zde hodnotíme pouze finanční situaci. Pokud se zaměstnanecká ZP bude nacházet ve finančních problémech, asi nepřiláká nové klienty. Jiná situace je ovšem u VZP, která dlouhodobě hospodaří s deficitem. U ní větší odliv pojištěncŧ kvŧli finanční situaci nehrozí, neboť lidé dobře vědí, ţe nemŧţe zkrachovat. Naproti tomu, ZZP se kvŧli finančním problémŧm mohou dostat do likvidace. Pojištěnce z velké většiny ani nezajímá, zda ZP platí včas své závazky, dŧleţité je pouze přeţití pojišťovny. Diferencovaný produkt – při financování základní péče se pojišťovny nijak neliší. Všechny musí proplatit svým klientŧm péči, na kterou mají nárok. Rozdíl je ale v tom, jak která pojišťovna dbá na prevenci u svých pojištěncŧ a jaké jim poskytuje nadstandardní sluţby a programy. V minulosti jsme se mohli setkat například s příspěvky na hormonální antikoncepci, na brýlové obroučky a rovnátka. Populární také byly příspěvky na zakoupení sportovních ochranných pomŧcek, jako například helmy a chrániče. Například VZP ale tento příspěvek nabízela jen několik měsícŧ, z dŧvodu velkého zájmu pojištěncŧ byl k tomuto účelu určený fond vyčerpán ještě před ukončením programu. Nyní se mŧţeme setkat s rŧznými slevami na sportovní aktivity nebo přímo hodinami zdarma pro klienty určité ZP, s poukázkami na relaxaci či masáţe. Výjimkou nejsou ani příspěvky na odvykání kouření či sniţování nadváhy. Pojišťovnám se tento krok vyplatí, protoţe léčení obézních lidí či nemocí z kouření je daleko nákladnější neţ výdaje na příspěvky. Nyní si rozebereme současné programy a příspěvky, které jednotlivé ZP nabízejí.

45

Tabulka č.4: Přehled programŧ a příspěvkŧ poskytovaných jednotlivými ZP Pojišťovna

Děti

Muţi

Ţeny

VZP

Program Zdravá rodina Cesta ke zdraví muţŧ – Třetí dávka zdarma –

(Všeobecná

–

zdravotní

očkování (500Kč) či preventivní

pojišťovna)

bezlepkovou

příspěvek

na příspěvek

genetické dávky proti rakovině

dietu vyšetření zaměřené na děloţního

(1800Kč) Mořský

na uhrazení třetí očkovací

civilizační choroby koník

léčebně

hrdla

pro

dívky od 10 do 25 let

–

ozdravné

pobyty u moře pro děti od 6 do 18 let Slevy u partnerŧ VZP na zájezdy a dovolené, sportovní helmy a chrániče, členové Klubu pevného zdraví mohou získat celou řadu slev a výhod při nákupu relaxačních aktivit, zdravotních pomŧcek atd. Bezpříspěvkoví dárci krve a dárci kostní dřeně mají nárok na zvýhodněné cestovní pojištění. ZPMV

– Program

léčebně Program preventivních Program očkování proti

(Zdravotní

ozdravných pobytŧ pro onkologických

pojišťovna

děti – přímořské nebo vyšetření – prevence do 25 let uhradí ZP

ministerstva

vysokohorské

vnitra)

pro děti do 14 let

pobyty karcinomu

HPV – dívkám od 12 tlustého třetí dávku na očkování

střeva, prostaty, plic a proti dalších do výše 400 Kč

Program

očkování-

rakovině

děloţního hrdla Program preventivních

pojištěnci do 26 let

onkologických

mohou získat příspěvek

vyšetření – prevence

200 Kč na očkování

karcinomu prsu, plic a dalších do výše 400 Kč

Program pro dárce krve a kostní dřeně – poskytnutí vitamínŧ bezpříspěvkovým dárcŧm; ozdravné pobyty pro dárce – příspěvek 2300 Kč/rok na ozdravný pobyt v lázeňském zařízení. Slevy a bonusy v optikách, prodejnách se sportovními potřebami, cestovních kancelářích atd. ČPZP (Česká Příspěvek

na Příspěvek na očkování Příspěvek na očkování

prŧmyslová

organizované plavecké aţ 300 Kč. Prevence aţ 300 Kč, přípravky

zdravotní

kurzy (300 Kč), pobyty rakoviny

pojišťovna

v přírodě

(300

tlustého proti

osteoporóze.

Kč), střeva, prostaty (200 Prevence rakoviny prsu 46

vitamíny, zdravé zuby Kč) a kŧţe (vyšetření (300 (aţ

300

Kč

na pigmentových

Kč),

tlustého

skvrn střeva a kŧţe (vyšetření

rovnátka), bezlepkové 500 Kč)

pigmentových

potraviny (aţ 1500 Kč)

500 Kč)

skvrn

Příspěvek na očkování Laserové operace očí – Laserové operace očí – aţ

300

rakovině

Kč,

proti příspěvek aţ 1000 Kč

příspěvek aţ 1000 Kč

děloţního

čípku 1000 Kč Ozdravné

pobyty Příspěvek

v přímořských

na Příspěvek

a bezlepkovou

horských lokalitách

na

dietu bezlepkovou

1500 Kč

dietu

1500 Kč

Program pro dárce krve – poskytnutí vitamínŧ bezpříspěvkovým dárcŧm, výhody pro drţitele Jánského plakety (ocenění dárci krve). Slevy a bonusy u cestovních kanceláří a fitness center. OZP (Oborová Očkovací program – Program Včasný záchyt Preventivní

vyšetření

zdravotní

příspěvek 1000 Kč na rakoviny

prostaty, prsŧ, rakoviny krku,

pojišťovna

očkování. Příspěvek na preventivní

vyšetření tlustého

zaměstnancŧ

plavání rodičŧ s dětmi rakoviny krku, tlustého konečníku,

kŧţe

bank,

ve výši aţ 500 Kč. střeva

Prevence

pojišťoven stavebnictví

a Prevence

a

střeva

konečníku, ledvin.

kŧţe a ledvin

a

kardiovaskulárních

metabolických

metabolických

onemocnění

onemocnění

Ozdravný pobyt u moře Prevence

Třetí

pro děti od 7 do 15 let

a

kardiovaskulárních

dávka

a proti

a

vakcíny rakovině

metabolických

děloţního

čípku

pro

onemocnění

dívky od 10 do 25 let

Kredit pro bezpříspěvkové dárce krve – kredit 500 Kč za min. 3 odběry, kredit 2000 Kč za získanou Jánského plaketu. VoZP

Příspěvek na ošetření Příspěvek na prevenci Příspěvek na prevenci

(Vojenská

chrupu, na nákup přilby rakoviny

zdravotní

nebo

pojištovna)

příspěvek na tělocvik a

Kč dívkám od 13 do 19

regeneraci,

let na očkování proti

chráničŧ, střeva na

rovnátka, na vitamíny,

tlustého rakoviny prsu, tlustého střeva, Příspěvek 2500

rakovině 47

děloţního

na brýlové obruby

čípku

Příspěvek na očkování Příspěvek na odvykací Příspěvek na odvykací do výše 1000 Kč Dětské

kŧru proti kouření

ozdravné

kŧru proti kouření Příspěvek na cvičení

pobyty v tuzemsku a

matek

zahraničí

příspěvek na plavání pro

s dětmi, kojence,

na

pohybové aktivity pro těhotné ţeny Pro bezpříspěvkové dárce krve za kaţdý třetí odběr poukázka na 300 Kč, příspěvek na plavání, příspěvek na očkování proti infekčním onemocněním, na ozdravné a preventivní pobyty RBP (Revírní Příspěvek na očkování Příspěvek na očkování Příspěvek na očkování bratrská

v hodnotě 1000 Kč, na v hodnotě 1000 Kč, na proti

pokladna)

organizované

plavání přípravky

proti děloţního

rakovině čípku

pro

do 300 Kč, na školky v rakovině prostaty a na dívky od 12 do 26 let přírodě

vyšetření prostaty

v hodnotě 1000 Kč

Příspěvek na rovnátka, Příspěvek na prevenci Příspěvek na očkování na

program

Stop rakoviny

tlustého v hodnotě 1000 Kč, na

obezitě, na vyšetření střeva a kŧţe

vitamíny a prostředky

pigmentových změn

proti osteoporóze

Ozdravné pobyty dětí u Příspěvek na prevenci Prevence moře a v horách

metabolických

rakoviny

a prsu, tlustého střeva a

kardiovaskulárních

kŧţe

onemocnění Úhrada vitamínŧ pro bezpříspěvkové dárce krve a příspěvek na úhradu aktivit podporujících zdraví ZP

–

MA Příspěvek aţ 600 Kč na Příspěvek aţ 600 Kč na Příspěvek aţ 600 Kč na

(Zdravotní

očkování, na pohybové očkování, na pohybové očkování, na pohybové

pojišťovna

aktivity nebo program aktivity nebo program aktivity nebo program

Metal-

Stop obezitě, Příspěvek Stop obezitě, prevence Stop obezitě, prevence

Aliance)

aţ 4000 Kč pro dívky rakoviny

tlustého osteoporózy, rakoviny

od 12 do 17 let na střeva a konečníku

prsu, tlustého střeva a

očkování proti rakovině

konečníku 48

děloţního čípku Příspěvek aţ 2000 Kč

Příspěvek aţ 300 Kč na

na rovnátka, 100 Kč na

vitamíny pro těhotné,

stomatologickou

500

prevenci

„dětské chŧvičky“

Kč

na

nákup

Pro bezpříspěvkové dárce krve poukaz aţ 4000 Kč na nákup zdravotnických potřeb nebo pohybových aktivit a pobytŧ ZP Škoda

Příspěvek na očkování, Příspěvek na očkování. Příspěvek na očkování, aţ

5000

Kč

pro Prevence

onemocnění příspěvek na paruku po

pojištěnce od 12 do 18 prostaty, tlustého střeva onkologické

léčbě.

let na očkování proti a konečníku

Prevence rakoviny prsu

rakovině

a

děloţního

děloţního

hrdla,

čípku, aţ 800 Kč na

tlustého

rovnátka

konečníku

Příspěvek 1000 Kč na

Příspěvek pro těhotné

ozdravný

na doplňky stravy a

pobyt

pro

děti a mladistvé

střeva

a

pohybové aktivity

Pro bezpříspěvkové dárce krve aţ 600 Kč na vitamíny, relaxační a pohybové aktivity. Pojištění léčebných výloh v zahraničí zdarma. Pro pojištěnce s celiakií a fenylketonurií příspěvek do výše 1500 Kč na dietu. ZP Média

Příspěvek na očkování, Příspěvek na očkování, Příspěvek na očkování, úhrada

3.

dávky prevence

rakoviny prevence

vakcíny proti rakovině prostaty, kŧţe, tlustého prsu, děloţního

hrdla

pro střeva a konečníku

kŧţe,

rakoviny tlustého

střeva a konečníku

dívky od 10 do 15 let a chlapce od 13 do 15 let Příspěvek aţ 1500 Kč Příspěvek 500 Kč na Příspěvek 500 Kč na na rovnátka, 500 Kč na kontaktní čočky

kontaktní čočky

kontaktní čočky Pro dárce krve příspěvek na nákup vitamínŧ a doplňkŧ stravy ve výši 200 Kč za kaţdý odběr Pramen: Vlastní zpracování autorky podle internetových stránek jednotlivých ZP

Jak mŧţeme z tabulky vidět, mnoho příspěvkŧ se velmi podobá nebo jsou dokonce stejné. Je zde vidět také posun během let. Před několika roky skoro všechny pojišťovny přispívaly 49

ţenám na hormonální antikoncepci, dnes tento příspěvek neposkytuje ani jedna. Na druhou stranu, všechny ZP nějakým zpŧsobem zvýhodňují lidi, kteří se nechají očkovat proti hepatitidě, klíšťové encefalitidě, chřipce a dalším onemocněním. Nově také všechny pojišťovny proplácejí příspěvek nebo poslední dávku vakcíny proti rakovině děloţního čípku, ZP Škoda a ZP Média dokonce i chlapcŧm. Všechny ZP kromě VZP pak mají programy na prevenci nejčastějších forem rakoviny. Pozitivním jevem je i podpora zdravého ţivotního stylu realizovaná slevami na pohybové a relaxační aktivity případně příspěvky na vitamíny a doplňky výţivy a také podpora bezpříspěvkových dárcŧ krve, kteří krev darují zadarmo.

3.3 Měření úrovně konkurence V předešlé podkapitole bylo popsáno, jaké nástroje zdravotní pojišťovny pouţívají v konkurenčním boji na trhu se zdravotním pojištěním. V textu jiţ byly popsány předpoklady pro fungování dokonalé konkurence na trhu. Pomocí analýzy těchto předpokladŧ se dá také změřit úroveň konkurence na daném trhu. Nyní si jednotlivá kritéria rozebereme. Podíl na trhu – toto kritérium poukazuje na to, zda je na trhu několik podobně velkých firem, které bojují o konečné spotřebitele, či zda je zde nějaká firma dominantní a nemusí se tak chovat co nejefektivněji, aby maximalizovala zisk. V tomto případě by se jednalo o monopol či oligopol s konkurenčním lemem. Počet a velikost firem na daném trhu – podle počtu firem na trhu jiţ mŧţeme na první pohled usuzovat, o jakou trţní strukturu se jedná. V případě velkého mnoţství malých firem se mŧţe jednat o dokonalou konkurenci, nebo trţní strukturu blízkou dokonalé konkurenci. V případě malého počtu se mŧţe jednat o oligopol či o monopol v případě jednoho prodávajícího. Podle velikosti pak určíme, zda je firma dostatečně velká, aby mohla sama o sobě ovlivnit trh, nebo zda je na trhu pouhým příjemcem. Tvorba ceny a moţnost jejího ovlivnění  Trhem (price taker) – jedná se o firmy, jejichţ trţní podíl je natolik malý, ţe ţádná z nich nemŧţe víceméně ovlivnit celkový trţní výstup do té míry, aby se změnila trţní cena.119 Nemoţnost ovlivnit trţní cenu mŧţe také vyplývat z nemoţnosti dalšího sniţování nákladŧ. Cenoví příjemci se nacházejí zpravidla na trzích dokonalé konkurence.

119

MUSIL P. a kol. Ekonomie, s.149

50

 Výrobcem (price maker) – jedná se o firmy, které jsou zpravidla cenovým tvŧrcem, tzn., ţe cenu nepřijímají, ale tvoří. Vyuţívají svého výsadního postavení na trhu, coţ souvisí i s velikostí a trţním podílem na daném trhu. Firma je v pozici cenového tvŧrce v případě monopolu i oligopolu.  Státem v důsledku ochránit spotřebitele nebo výrobce – cenu v tomto případě nestanoví ani trh, ani výrobce, ale stát. Naruší tím trţní rovnováhu, která se na běţných trzích vytváří střetáváním nabídky a poptávky. Firmy si v tomto případě pak nekonkurují cenami, ale doprovodnými sluţbami. Zásah státu do fungování na trhu – v případech kdy trh a jeho fungování je ekonomicky významnou oblastí a ceny rostou nad úroveň nákladŧ a sniţuje se tak mnoţství nabízeného zboţí, je nutný státní zásah. Například v podobě stanovení maximální ceny nebo minimálního mnoţství vyrobeného zboţí. Státní zásah je zpravidla uplatňován na trzích, kde nedochází k efektivní alokaci zdrojŧ, především na trzích monopolu a trzích s veřejným zájmem.120 Bariéry vstupu a výstupu - bariéry jsou překáţky vstupu do odvětví a zpŧsobují, ţe firmy na tento trh vstoupit nechtějí, nebo nemohou. Stávají se tak zdrojem monopolní síly a na trhu pak mŧţe pŧsobit pouze jedna firma. Mezi hlavní překáţky vstupu do odvětví patří buď výrobní náklady související s výrobní technologií, kdy se firmě nevyplatí v daném mnoţství vyrábět, kontrola zdrojŧ nezbytných pro výrobu jednou firmou, nebo jsou tyto překáţky vytvořeny uměle zásahem státu do ekonomiky. Stát mŧţe udělit určité firmě výsadní právo vyrábět daný statek a cenou, kterou firma za takto udělené právo platí, bývá zpravidla její souhlas s regulačními opatřeními státu týkajícími se jejího chování. Poslední bariérou vstupu na trh mŧţe být právní restrikce v podobě patentŧ, ochranných práv autorŧ apod.121 Nabídka sluţeb – v trţním modelu dokonalé konkurence platí předpoklad homogennosti všech statkŧ, coţ je ovšem tak silný předpoklad, ţe na běţných trzích není dodrţen. V případě monopolistické konkurence jsou výrobky velmi blízkými substituty, ale podstatným rysem je zde diferenciace výrobkŧ. Ta spočívá například v umístění firmy, v kvalitě produktu nebo souvisejících sluţbách. Tato diferenciace je ale z dŧvodu velkého mnoţství firem na trhu poměrně malá. Charakter vyráběného produktu v podmínkách oligopolu mŧţe být jak homogenní, tak diferencovaný. Rozdíly mezi výrobky jednotlivých firem ale nejsou zpravidla podstatné, tzn., ţe jde o blízké substituty.

120 121

HLAVÁČKOVÁ K. Úroveň a formy konkurence mezi ZP, s.19 SOUKUPOVÁ J. a kol., Mikroekonomie, s.264-266

51

3.4 Analýza úrovně konkurence V minulé podkapitole jsme si rozebrali jednotlivá kritéria, podle kterých se určuje úroveň konkurence na trzích, a v této části tato kritéria aplikujeme na trh se zdravotním pojištěním. Podle analyzovaných kritérií se následně pokusíme zhodnotit úroveň konkurence a typ trţní struktury na zkoumaném trhu.

3.4.1 Počet a velikost firem a jejich podíl na trhu V současnosti na trhu pŧsobí celkem 9 zdravotních pojišťoven, z nichţ je jediná státní VZP, která vznikla jiţ v roce 1992, a nejmladší ZP Média, která je na trhu od roku 2009. V následující tabulce nalezneme přehled o počtu pojištěncŧ jednotlivých ZP se změnami od roku 2007 do roku 2009 a také porovnání s rokem 2000. Tabulka č.5: Počty pojištěncŧ ZP v roce 2000 a v letech 2007 - 2009 ZP

Kód ZP

2000

2007

2008

2009

Všeobecná ZP

111

7 360 606

6 538 722

6 374 640

6 238 085

Vojenská ZP

201

553 694

561 649

552 110

591 083

Hutnická ZZP

205

293 675

354 046

358 798

0

Česká prŧmyslová ZP

205

0

0

0

709 290

Oborová ZP

207

373 934

663 869

673 841

686 397

ZP Škoda

209

115 870

131 787

133 282

133 316

ZP Ministerstva vnitra

211

835 322

1 074 163

1 104 986

1 125 885

Revírní bratrská pokladna

213

255 913

367 447

400 445

412 979

ZP Metal - Aliance

217

236 079

357 104

392 816

400 518

Česká národní ZP

222

311 374

313 530

304 422

0

ZP Agel

227

0

0

59 020

0

ZP Média

228

0

0

0

38 601

Zdroj: Produktové listy

Při vzniku systému měla výsadní postavení VZP, neboť jak jiţ bylo uvedeno, do vzniku zaměstnaneckých ZP zde byli pojištěni všichni klienti. Přestoţe je VZP stále dominantní na trhu, od vzniku zaměstnaneckých ZP neustále ztrácí pojištěnce, i kdyţ v posledních letech nijak rapidně, jak je vidět z uvedené tabulky. V současnosti je u ní pojištěno jiţ jen 60% obyvatel oproti 64% v roce 2005 a 71% v roce 2000. Dŧvody jsou zřejmé. Na rozdíl od ostatních ZP státní pojišťovna poskytuje nejméně bonusových programŧ a výhod pro své pojištěnce a ti odcházejí ke konkurenci. Zaměstnanecké ZP míří svými výhodami hlavně na 52

děti a lidi v produktivním věku, zatímco u VZP zŧstávají starší pojištěnci, kteří nemají takovou motivaci měnit ZP kvŧli výhodám a preferují stabilitu ZP. Druhou největší pojišťovnou je ZP Ministerstva vnitra s necelým 11% podílem na trhu. Počet jejích pojištěncŧ má stoupající tendenci a tím se také zvyšuje její trţní podíl. Dalšími ZP s významnějším podílem pojištěncŧ je Oborová ZP zaměstnancŧ bank a pojišťoven a Česká prŧmyslová ZP, obě s necelým 7 procentním podílem na trhu. Následuje Vojenská ZP s necelými 6%. Naopak nejmenší ZP na trhu je v současnosti ZP Média, která splnila podmínku počtu pojištěncŧ a za rok existence získala více neţ 50 000 klientŧ. Vzhledem k dominantnímu postavení VZP na trhu cítily zbývající pojišťovny potřebu sjednotit svŧj postoj a své zájmy hájit společně. Proto bylo jiţ v roce 1993 vytvořeno Sdruţení zdravotních pojišťoven, které se poté přejmenovalo na Svaz zdravotních pojišťoven (SZP ČR). V současné době je jeho členem všech 8 zaměstnaneckých ZP a Svaz hájí jejich zájmy a zájmy jejich klientŧ ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazŧm a poskytovatelŧm zdravotní péče s hlavním cílem zkvalitňování sluţeb pro své klienty.122 V následujícím grafu je znázorněn procentní podíl jednotlivých ZP na trhu. Graf č.1: Procentní podíly zdravotních pojišťoven na trhu, stav k 1.1.2010

3.87

0.37 Všeobecná ZP

4 10.9

1.29

Vojenská ZP Česká prŧmyslová ZP

6.64

Oborová ZP

6.86

60.35 5.72

ZP Škoda ZP Ministerstva vnitra Revírní bratrská pokladna ZP Metal - Aliance ZP Média

Pramen: Produktové listy

122

Svaz zdravotních pojišťoven

53

Podle kritéria počtu pojišťoven by se na tomto trhu mohlo jednat o trţní strukturu monopolistické konkurence. Hlavním argumentem je velký počet výrobcŧ, jejichţ výrobky jsou velmi blízkými substituty, ale zároveň se zde projevuje diferenciace produktu, která spočívá v jiţ popsaných výhodách a příspěvcích, v souvisejících sluţbách nebo dostupnosti poboček. Záleţí ovšem také na subjektivním pojetí výrazu „velký počet výrobcŧ“. Zdravotních pojišťoven je na trhu 9, takţe by se tento počet dal povaţovat i za relativně malý počet výrobcŧ v odvětví, coţ by odpovídalo oligopolu. Oligopolní struktuře by odpovídalo i druhé kritérium – trţní podíl. Tato forma konkurence předpokládá, ţe rozhodování jednotlivých firem je na sobě vzájemně závislé. To se mŧţe projevovat reakcí na změnu produktŧ, reklamy apod. Charakter produktŧ v této trţní struktuře pak mŧţe být homogenní i diferencovaný. Vzhledem k rozdělení trţních podílŧ ZP a k dominanci VZP by nejpravděpodobnější variantou trţní struktury podle tohoto kritéria mohlo být oligopol s konkurenčním lemem. VZP je pak dominantní firmou a ostatní se nacházejí na konkurenčním okraji.

3.4.2 Tvorba ceny a moţnost jejího ovlivnění Cena veřejného zdravotního pojištění je určena státem a jednotlivé zdravotní pojišťovny nemají moţnost ji ovlivnit. Stát určí výši odvodu ze mzdy a z takto získaných peněz se následně hradí zdravotní péče v rozsahu, který určí zákon. Z pohledu zabezpečení přístupu ke zdravotní péči jsou výše uvedeným zpŧsobem zabezpečeny primárně ekonomicky aktivní skupiny obyvatelstva, neboť tyto mají příjem, ze kterého mohou své pojistné uhradit. Ve společnosti nicméně existuje a stále se zvyšuje podíl těch, kteří disponibilní pracovní příjem nemají, a přesto je jejich participace ve zdravotnickém systému ţádoucí. Mezi tyto sociální skupiny v ČR řadíme nezaopatřené děti, příjemce dŧchodŧ, ţeny na mateřské dovolené, uchazeče o zaměstnání a další. Byla přijata konvence, ţe za tyto sociální skupiny platí v ČR zdravotní pojištění stát. V tomto smyslu je praxe v dalších evropských zemích odlišná, například v SRN jsou děti pojištěny v rámci pojistky svých rodičŧ, za dŧchodce platí polovinu příspěvku jejich penzijní fond a polovinu si platí ze svého dŧchodu.123 Stát tedy platí pojistné za „státem uznané pojištěnce“ a dalšími plátci jsou zaměstnanci a osoby samostatně výdělečně činné („OSVČ“). Výše pojistného je stanovena procentuální sazbou z hrubé mzdy u zaměstnance ve výši 13,5%, přičemţ zaměstnanec platí 4,5% a zaměstnavatel 9%. Vyměřovacím základem u OSVČ je 50% příjmu z podnikání po odečtení výdajŧ vynaloţených na jejich dosaţení. Vyměřovací základ pro osoby bez zdanitelných 123

GOULLI R., MERTL J., PASOVSKÁ L., VESELÁ M., Konkurence za veřejné peníze, s.10

54

příjmŧ, za něţ neplatí pojistné stát, je minimální mzda. Pro osoby, za které stát pojistné platí, je to 65% z minimální mzdy.124 Podíl plateb státu ale v ČR trvale klesá, neboť valorizace částky za tyto občany není prováděna v takové výši, aby odpovídala nárŧstu plateb od ekonomicky aktivních subjektŧ.125 Vzhledem k tomu, ţe nejen vyměřovací základy, ale i výši minimální mzdy určuje stát, jednotlivé ZP nemají reálnou šanci ovlivnit své příjmy. Stát také určuje minimální platby pro poskytovatele zdravotní péče. Pojišťovny jim ale mohou nabídnout částku vyšší, čehoţ vyuţívají zejména zaměstnanecké ZP, aby zajistily svým klientŧm lepší podmínky. Na trhu zdravotního pojištění funguje zjevný nesoulad mezi tím, kolik pojištěnec na zdravotním pojištění zaplatí, a mezi hodnotou, kterou skutečně vyčerpá. ZP vybírají pojistné a následně mají za úkol ho co nejefektivněji alokovat. V naší republice bohuţel ještě neplatí principy závazných pojistných plánŧ a smluvní zdravotnická zařízení nejsou vybírána podle nejvyšší kvality. To by měla zabezpečit budoucí reforma, která zdravotním pojišťovnám zajistí jasnější kompetence v této oblasti.

3.4.3 Zásah státu do fungování trhu Stát toto odvětví reguluje velkou měrou. Jak jiţ bylo uvedeno, stanoví platby pro zdravotnická zařízení, „cenu“ zdravotního pojištění a vyměřovací základy. Reguluje chování ZP stanovením jejich povinností, tím, ţe třetinu správních rad tvoří státem dosazení lidé, rozhoduje o výši jejich zisku, jeho pouţití a také o výši provozních nákladŧ. Hlavně ale vytváří legislativu ovlivňující celý systém. Ovlivňuje tím také úroveň konkurence – sniţuje ji například tím, ţe současný zpŧsob přerozdělování pojistného je stoprocentní a pojišťovny tak přicházejí o jeden z konkurenčních nástrojŧ, jak jiţ bylo v textu zmíněno. Dalším zásahem do fungování trhu se zdravotním pojištěním je stanovení bariér vstupu a výstupu, o kterých bude pojednáno níţe.

3.4.4 Bariéry vstupu a výstupu Bariéry vstupu na trh, tedy podmínky pro vznik nové zdravotní pojišťovny, stát nastavil vysoko. Chtěl tím zabránit opakování situace z 90.let, kdy zde bylo velmi nestabilní prostředí a pojišťovny ve velkém počtu vznikaly a zanikaly. Poslední pojišťovna vznikla v roce 1995 a poté byly nastaveny velmi přísné podmínky, které aţ do roku 2007 nikdo nepřekonal. Kauce 50 milionŧ, podmínka 50 000 pojištěncŧ do 1 roku od vzniku a také nenárokové přidělení licence jistě odradilo spoustu potencionálních zájemcŧ. Ovšem tyto vysoké bariéry vstupu na 124 125

Zákon č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisŧ GOULLI R., MERTL J., PASOVSKÁ L., VESELÁ M., Konkurence za veřejné peníze, s.10

55

trh jsou zcela jistě oprávněné vzhledem ke specifičnosti trhu zdravotního pojištění a správě „veřejných“ peněz. V roce 2007 na trh vstoupila ZP Agel, která se ovšem po roce existence sloučila s Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou, přestoţe splnila všechny podmínky. Druhou pojišťovnou, která pronikla na trh i přes uvedené bariéry, byla ZP Média, která zahájila činnost v roce 2009. Také jí se podařilo splnit podmínku počtu pojištěncŧ, ale zatím není zřejmé, zda tato pojišťovna obstojí na trhu. Po vzniku této pojišťovny došlo k dalšímu zpřísnění pravidel. Kauce byla stanovena ve dvojnásobné výši a taktéţ i počet pojištěncŧ nutný do 1 roku od zaloţení ZP. Vzhledem k těmto velmi přísným podmínkám se dá předpokládat, ţe počet pojišťoven se v nejbliţší době zvyšovat nebude a pravděpodobnější je spíše slučování pojišťoven s menším trţním podílem.

3.4.5 Nabídka programŧ V rámci veřejného zdravotního pojištění je nabídka zdravotních pojišťoven homogenní a pojištěncŧm tedy nezáleţí na tom, která ZP jim ho poskytne. Také výše odvodŧ je stejná, neboť její stanovení přísluší státu. Pojištěnce ani příliš nezajímá efektivita vyuţití prostředkŧ pojišťovny, ani zda platí včas zdravotnickým zařízením. Zdravotní pojišťovny se tak mohou lišit pouze nadstandardními sluţbami, které pojištěncŧm proplácejí z fondu prevence. Tyto výhody a příspěvky byly v textu jiţ popsány. Kromě široké a výhodné nabídky nadstandardních sluţeb ale musí klienti také brát v potaz dostupnost, hustotu poboček a jejich otevírací dobu a to, zda má vybraná pojišťovna uzavřené smlouvy o poskytování zdravotní péče s jeho lékaři a zdravotnickými zařízeními v okolí. Pokud ne, nevyplatí se pojištěncŧm ani sebelepší nabídka, protoţe by museli za kaţdé ošetření kromě akutního platit v hotovosti.

V této kapitole jsme si popsali jednotlivá kritéria, podle kterých se měří úroveň konkurence, a aplikovali jsme je na trh se zdravotním pojištěním. Podle kritérií počet pojišťoven by se mohlo jednat o monopolistickou konkurenci, podíly na trhu spíše naznačují oligopol s konkurenčním lemem. Cena je stanovována státem, takţe zde nemŧţeme rozhodnout o trţní struktuře. Bariéry vstupu na trh jsou vysoké, ale ne nepřekonatelné, takţe z tohoto kritéria usuzuji na oligopolní strukturu, stejně jako v případě nabídky sluţeb – podle ekonomické teorie mŧţe být v této trţní struktuře jak homogenní, tak i diferencovaná, coţ je náš případ. Nyní se pokusíme změřit úroveň konkurence tím, ţe k jednotlivým kritériím, která jsme si analyzovali v této kapitole, přiřadíme stupeň konkurence.

56

Tabulka č.6: Stupně konkurence podle jednotlivých kritérií Stupeň konkurence Kritérium

Velmi nízký

Nízký

Střední

Počet ZP

Velmi vysoký

X

Podíly ZP na trhu Tvorba ceny

Vysoký

X X

Zásah státu

X

Bariéry vstupu

X

Nabídka programŧ

X

Pramen: autorka

K hodnocení úrovně bylo pouţito škály stupňŧ: velmi nízký aţ velmi vysoký. Jednotlivým kritériím je pak přiřazen stupeň podle zhodnocení autorky. Velmi vysoký stupeň konkurence se v ţádném z našich kritérií na trhu se zdravotním pojištěním nevyskytuje, vysoký stupeň nalezneme pouze u kritéria počet zdravotních pojišťoven, neboť počet 9 je celkem vysoký a sám o sobě by mohl zaručit vyšší stupeň konkurence, ale toto kritérium není zcela vypovídající. O trhu více vypovídá kritérium podílŧ jednotlivých ZP a zde je stupeň konkurence nízký, vzhledem k dominantnímu postavení VZP a k malým podílŧm ostatních ZP. U kritéria tvorby ceny je stupeň konkurence velmi nízký, vzhledem k jiţ zmiňované nemoţnosti ovlivnit cenu, která je daná státem. U kritéria zásah státu do fungování trhu byl zvolen stupeň konkurence nízký, vzhledem k významnosti státních regulací a zásahŧ, stejně tak u bariér vstupu na trh. Je tomu tak kvŧli tomu, ţe tyto bariéry jsou velmi vysoké, nikoli však nepřekonatelné. V případě nabídky programŧ byl zvolen střední stupeň, protoţe ZP mohou nabízet programy podle svého uváţení, ale jsou omezeni výší fondu prevence a tyto programy musí mít dokázaný preventivní charakter. Celkový stupeň konkurence pak zjistíme zprŧměrováním těchto hodnot. Jednotlivým stupňŧm přiřadíme hodnoty (velmi nízký – 1, nízký – 2, střední – 3, vysoký – 4, velmi vysoký – 5) a pro těchto 6 kritérií je prŧměrná hodnota 2,3. Z toho vyplývá, ţe celkový stupeň konkurence je v prŧměru nízký. Dosaţení vyššího stupně konkurence by pomohlo například rozdělení VZP, o kterém se uvaţovalo, nebo legislativní změny, které by omezily vliv státu zejména na tvorbu ceny na trhu. Pojišťovny by pak nabízely rŧzné pojistné plány za diferencované ceny. Podle analýzy jednotlivých kritérií bych se přiklonila k názoru, ţe na trhu zdravotního pojištění v ČR existuje konkurence ve formě oligopolu, konkrétně oligopolu s konkurenčním 57

lemem. Tomu odpovídají hlavně kritéria počtu ZP a jejich podílu na trhu a také vysoké bariéry vstupu na trh. Oproti klasickému oligopolu s dominantní firmou si VZP tuto pozici nevybudovala, ale byla jí přidělena státem. Nyní si pojišťovny mohou konkurovat hlavně prostřednictvím nabídky nadstandardních programŧ z fondu prevence a tuto situaci chtějí koaliční strany do budoucna změnit. Plánují stanovit standard hrazený ze solidárního zdravotního veřejného pojištění, který budou zajišťovat všechny ZP a pojištěnci budou mít výběr ze zdravotních plánŧ, v rámci kterých si pojišťovny budou moci konkurovat. To by mělo do budoucnosti zajistit vyšší úroveň konkurence neţ v současnosti, pokud se plány podaří prosadit ve stávající podobě.

58

4. POZITIVA A NEGATIVA KONKURENCE MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI V této kapitole se zaměříme na zhodnocení výhod a nevýhod konkurence mezi zdravotními pojišťovnami a představíme si některé moţnosti zvyšování nebo naopak sniţování konkurence. V předchozím textu jsme jiţ uvedli, jaké cíle sledují jednotlivé ZP. Není to klasická maximalizace zisku, neboť ZP mají tvorbu zisku omezenou. Soustředí se tak na zlepšení svých podmínek – na zvýšení příjmŧ prostřednictvím co nejvyššího vybraného pojistného a sníţení výdajŧ. Snaţí se také o dosaţení co největšího trţního podílu vzhledem ke svým konkurentŧm a expanzi pojišťovny i do dalších odvětví. Český systém bohuţel ustrnul na pŧl cestě. Došlo ke vzniku více pojišťoven, nebyl ale vytvořen prostor pro jejich smysluplnou konkurenci. Pojišťovny nemají v rukou dva ze tří základních nástrojŧ k ovlivňování nákladŧ a kvality: smluvní politiku a prostor pro individuální vyjednávání úhradového mechanismu a ceny (třetím nástrojem je revize vykázané péče). Navíc, pojišťovny nejsou dostatečně motivovány ke kontrole nákladŧ, protoţe případnou dosaţenou úsporu mohou velmi těţko promítnout do atraktivní nabídky pro klienty (vzhledem k omezení pouţití fondu prevence).

4.1 Argumenty pro konkurenci mezi ZP Dŧvodŧ pro zřizování několika zdravotních pojišťoven je podle zastáncŧ konkurence na tomto trhu hned několik. Jedná se o přirozený tlak ke zvyšování efektivity práce, sniţování provozních nákladŧ, sniţování sklonu k neúměrné byrokratizaci, tlak na zvyšování kvality poskytované péče a tlak na zvyšování úrovně komunikace s pojištěnci.126 Výhodou systému konkurujících si pojišťoven oproti systému jednoho plátce (státu nebo centrální pojišťovny) je větší pozornost věnovaná potřebám klientŧ a smluvních partnerŧ, vytvoření prostoru pro inovaci a podpora konkurence mezi poskytovateli pomocí selektivního kontrahování. Nyní si jednotlivé argumenty rozebereme podrobněji.

126

KLEPALOVÁ D. Konkurence ve zdravotním pojištění

59

Sníţení vnitřních výdajů Jedním z velmi dŧleţitých argumentŧ je, ţe prvek konkurence vnesený zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami bude nutit pojišťovny lépe vyuţívat svěřené prostředky a sniţovat vnitřní výdaje. Jak ilustruje níţe uvedený graf, v systému veřejného zdravotního pojištění v České republice jsou provozní náklady v procentním vyjádření na jedné z nejniţších úrovní ve srovnání s obdobnými zdravotně pojistnými systémy zemí Evropské unie, ale i systémy, jeţ jsou financovány centralizovaně (Velká Británie, Francie). Graf č.2: Srovnání provozních nákladŧ pojišťoven v ČR a některých evropských státech (v % z celkových příjmŧ) 5.5

6 5 4

5.6 4.5

4.4 3.2

3.5

5.6

3.6

4.1

3 2 1 0

Pramen: AIM Brusel, SZP SR, 2010 In Strategie SZP ČR

I kdyby došlo v případě menšího počtu pojišťoven nebo dokonce monopolu k mírnému sníţení provozních nákladŧ, tento rozdíl nevyrovná vstřícnost, kvalitní péči a nabídku podle potřeb občanŧ. Podle Svazu zdravotních pojišťoven by navíc náklady na provoz po sloučení všech pojišťoven neklesly, ale cena administrativy by stoupla na 5-6 % jako ve státních systémech v Evropě. Provozní náklady britského národního zdravotního systému jsou kolem čtyř procent, to je více neţ v Česku, ale Britové jsou navíc nespokojeni s kvalitou péče a s délkou čekacích dob. Více neţ čtvrtina Britŧ má proto soukromé připojištění. Spojování pojišťoven do jednoho systému zkusili také v Polsku a systém se jim rozpadl. Lidé si začali platit předpojištění u ilegálních zdravotních pojišťoven, aby je zdravotníci vŧbec vzali do péče. 127

127

VZP má analýzy, ţe ve srovnání Evropy má téměř nejniţší náklady, 10.11.2005

60

Hlavní rolí zdravotních pojišťoven, ve které je nemŧţe nikdo zastoupit, je správa peněz vybraných na povinné zdravotní pojištění po jejich přerozdělení. Úkolem pojišťovny je najít ty nejkvalitnější a nejefektivnější poskytovatele a s nimi uzavřít co nejlepší smlouvy na poskytování zdravotní péče pro své klienty. Pro běţného člověka není lehké rozeznat rozdíly mezi lékaři a nemocnicemi - proto by tu měly být zdravotní pojišťovny, které by měly poradit a vybrat ty nejlepší poskytovatele. Pokud tuto práci udělají zdravotní pojišťovny dobře, zaslouţí si za to přiměřenou odměnu. Ta by rozhodně neměla představovat horentní finanční částky, které pak budou v systému chybět, protoţe - podle reformního návrhu - tvoří pouze malý zlomek úspor dosaţených v systému díky zlepšené hospodárnosti. Odčerpáním peněz ze systému nehrozí ani provozní náklady nových pojišťoven. Jednak jsou takzvaně zastropované na 3,5 % z celkových příjmŧ pojišťoven, jednak konkurence dlouhodobě vede i k úspornějšímu provozu. Velikost není ţádnou zárukou hospodárnosti – Všeobecná zdravotní pojišťovna má dnes ze všech pojišťoven nejvyšší provozní náklady na jednoho pojištěnce.128 Vyšší kvalita pro pojištěnce Kvalita v konkurenčním prostředí by se měla zvýšit jak ve vztahu pojišťoven ke klientŧm, tak i ze strany poskytovatelŧ zdravotní péče k pacientŧm. Zdravotní pojišťovny v konkurenčním prostředí se budou snaţit přizpŧsobit svoji nabídku sluţeb potřebám pojištěncŧ a tuto nabídku také rozšiřovat. Konkurence přináší moţnost porovnávání a svobodná volba umoţňuje vybírat si kvalitnější a efektivnější poskytovatele. Zejména kdyţ pro pojišťovnu jsou kritéria kvality klíčovým parametrem pro uzavření smlouvy s poskytovatelem zdravotní péče. Pro poskytovatele představuje konkurence motivaci ke zlepšování a lepší odměňování za lepší sluţbu a kvalitu. Pokud nějaká situace hrozí zhoršením kvality a také vztahu ke klientŧm, je to monopol. Monopolní pojišťovna nebo poskytovatel se o kvalitu sluţeb a spokojenost svých zákazníkŧ start nemusí – nemají ji kam odejít.129 Konkurenční trh je dynamičtější, dokáţe rychleji reagovat na potřeby pacientŧ, technologické změny atd. Vyšší platby zdravotnickým zařízením Zdravotní pojišťovny v konkurenčním prostředí budou více platit zdravotnickým zařízením neţ je tomu v případě monopolu jedné pojišťovny, neboť ta si bude moci diktovat ceny. Ke stanovení výše úhrad slouţí dohodovací řízení. Toto řízení probíhá jako diskuse mezi 128 129

MZ ČR: Mýty a pověry ve zdravotnictví MZ ČR: Mýty a pověry ve zdravotnictví

61

poskytovateli péče a plátci péče. Pokud nedojde k souhlasu v rámci řízení, rozhodne o výši úhrad stát. Pokud by existoval monopol na trhu se zdravotním pojištěním, poskytovatelé zdravotní péče by neměli moc prostoru k vyjednávání a prakticky by měli dvě moţnosti. Přijmout navrhovanou výši úhrady, která by jistě vyhovovala monopolní zdravotní pojišťovně nebo spoléhat na rozhodnutí státu, které ovšem nemusí být nestranné, vzhledem k ovládání monopolní zdravotní pojišťovny. Při existenci většího počtu ZP se tak zamezí cenovému diktátu jednoho plátce a pojišťovny si mohou konkurovat nabídkou odlišné ceny za bod. Sniţování sklonu k byrokratizaci institucí Vzhledem k rozsahu rozmanitosti dat všech obyvatel musí být jediná instituce spravující celý systém značně mohutná. Více malých institucí bude zajisté pracovat pruţněji a také se bude rychleji přizpŧsobovat změnám. Výše byly popsány argumenty, proč podporovat konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Tento výčet jistě není úplný a našly by se i další argumenty. Ke zvyšování konkurence slouţí určitá opatření130, která budou rozebrána v následujícím textu: Individualizace pojistného vztahu – Pojišťovny by nabízely pojištěncŧm individuální pojistné smlouvy obsahující závazky obou stran. Tím, ţe by pojištěnec zvolil pro sebe nejvhodnější produkt, vstoupil by do procesu rozhodování a částečného ovlivňování výše svých nákladŧ. Jednalo by se o posílení pozice pojištěnce a jeho motivace k odpovědnosti za racionální chování v systému veřejného zdravotního pojištění při zachování kombinace solidarity a individuální odpovědnosti. Diferenciace pojistných produktů – V případě aplikace individualizace pojistného vztahu dojde k diferenciaci pojistných produktŧ zdravotními pojišťovnami a pojištěnec si mezi nimi bude moci vybrat ten, který mu bude nejvíce vyhovovat. Pojišťovna mu pak na základě pojistné smlouvy v daném rozsahu zajistí péči u poskytovatelŧ. Pro pojišťovny tak vznikne další nástroj, jak si budou moci vzájemně konkurovat. Propojení zdravotního pojištění s pojištěním nemocenským – Slabým místem současného stavu je finanční náročnost administrace paralelních systémŧ překrývající se s problematikou pracovní neschopnosti a s tím spojenou neúčinnou kontrolou léčebného řádu. Zneuţívání nemocenského řádu zpŧsobuje významné výpadky na příjmové straně veřejného zdravotního pojištění a nárŧst duplicitních výdajŧ za zdravotní péči. Je nezbytné minimálně informační 130

Svaz zdravotních pojišťoven

62

propojení těchto systémŧ a do budoucna jejich plné převzetí zdravotními pojišťovnami. Pojišťovny mají zájem nejen na ušetření administrativních nákladŧ spojením těchto systémŧ, ale také na úsporách vzniklých motivací pojištěncŧ ke sníţení zneuţívání nemocenského systému. V případě pracovní neschopnosti totiţ zaměstnanec neodvádí pojistné a navíc čerpá příspěvek, takţe v případě omezení zneuţívání by mohlo dojít k výrazným úsporám v systému.

4.2 Argumenty proti konkurenci mezi ZP Stejně jako nalezneme hned několik dŧvodŧ pro konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami, existují také opačné argumenty. Jejich zastánci jsou především levicové strany a například Svaz pacientŧ, coţ je nezisková nevládní organizace, která hájí práva a zájmy pacientŧ při tvorbě zákonŧ a vyhlášek. Podle prohlášení svazu by měla fungovat jediná veřejná zdravotní pojišťovna, která by uzavírala smlouvy se zdravotníky. Menší pojišťovny by se přeměnily na regionální pobočky Veřejné zdravotní pojišťovny v regionech, kde mají významné postavení, a poţadují, aby jejich fondy byly pouţity k doplnění centrálních fondŧ, neboť jsou to peníze, které pojištěnci zaplatili do fondu veřejného zdravotního pojištění.131 Podívejme se tedy blíţe na jejich argumenty proti konkurenci zdravotních pojišťoven. Vyšší provozní náklady Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami znamená zvýšení provozních nákladŧ veřejného zdravotního pojištění a to ve zdravotních pojišťovnách samotných a u poskytovatelŧ zdravotní péče. V českých podmínkách jde o 1-2 miliardy Kč ročně. Minimalizace nákladŧ a ztrát a organizační výhody jsou dŧvodem, aby veřejné zdravotní pojištění prováděla jen jediná pojišťovna. Dosavadní praxe v ČR podle Svazu pacientŧ prokázala, ţe pluralita pojišťoven vede ke zvýšení nákladŧ, únikŧm peněz a k úpadku kontrolních systémŧ.132 V systému s jednou pojišťovnou by se ušetřilo zejména na investicích do budov, ve kterých pojišťovny sídlí, provozu poboček a v neposlední řadě také na mzdových nákladech, neboť by na jednotnou agendu stačilo méně pracovníkŧ.

131 132

Svaz pacientŧ Svaz pacientŧ

63

Slabá vyjednávací pozice veřejného zdravotního pojištění a uţší výběr opatření V konkurenčním prostředí dochází k oslabení vyjednávací pozice veřejného zdravotního pojištění ve vztahu k poskytovatelŧm zdravotní péče a stává se překáţkou při racionalizaci uzavírání smluv. Vyjednávání jsou často zdlouhavá, neboť si pojišťovny i poskytovatelé hájí co nejlepší podmínky a občas ani nedojde ke shodě. Silnější postavení při jednáních pak mají poskytovatelé neţ velký počet malých pojišťoven. V konkurenčním prostředí dochází také k zúţení výběru pouţitelných opatření směřujících k udrţení rŧstu výdajŧ na zdravotní péči v přijatelných mezích. To souvisí i se slabou vyjednávací pozicí, kdy si poskytovatelé budou moci diktovat vyšší ceny, a stát nebude moci korigovat tento rŧst výdajŧ na zdravotní péči. Odčerpávání zisku Privatizace pojišťoven pro povinné zdravotní pojištění je rovna bezúročnému svěření fondŧ veřejného pojištění, které jsou společným majetkem pojištěncŧ, soukromým osobám, aby z tohoto kapitálu mohly odčerpávat bezdŧvodný zisk a odvádět ho mimo veřejné zdravotnictví. Podle Svazu pacientŧ je to proti zájmŧm pojištěncŧ a zdraţuje to zdravotní péči. Podle ČSSD se navíc zprivatizované zdravotní pojišťovny budou snaţit o maximalizaci zisku. Vzhledem k tomu, ţe jediným zdrojem jejich příjmŧ bude výběr pojistného, budou vydělávat na pojištěncích a omezování jejich pojistných plánŧ. Zhoršení kvality péče Pluralita pojišťoven přináší stav konkurence, ale ten v tomto případě paradoxně zpŧsobuje zvýšení nákladŧ na péči o zdraví a zhoršení její kvality, protoţe ochromuje kontrolní činnost pojišťoven. Kaţdá z nich se totiţ bojí platit jen za správně a účelně poskytnutou péči, neboť kontrolovaní poskytovatelé doporučí pacientŧm, aby přešli k méně kontrolující pojišťovně. Pluralita pojišťoven je nevýhodou a musí-li být zachována na přání politikŧ neschopných nebo nechtějících racionálně uvaţovat, je nutné úhrady za péči kontrolovat systémem nezávislým na jednotlivých pojišťovnách.133 Modelování pojistného kmene Jedním z argumentŧ je také modelování pojistného kmene zaměstnaneckými pojišťovnami, kdy na své programy a nadstandardy lákají hlavně mladé lidi v produktivním věku a ti starší a nákladnější zŧstávají ve státní pojišťovně. Zaměstnanecké pojišťovny pak mají ve svém portfoliu pojištěnce, kteří platí více, neţ čerpají péče, a státní pojišťovna pak doplácí na péči 133

Svaz pacientŧ

64

nákladnějších pacientŧ, zatímco zaměstnanecké ZP mohou poskytovat nadstandardní programy. Menší důraz na prevenci V konkurenčním prostředí se zdravotní pojišťovny více zaměřují na krátké období. Protoţe pojištěnci mohou změnit ZP kaţdý rok, jejich vyuţití zdravotní péče za 10 nebo 20 let pravděpodobně nepostihne ZP, u které je aktuálně pojištěn. Pojišťovny neočekávají, ţe se jim vyplatí investice do preventivní péče a mohou být méně motivovány k poskytování preventivních programŧ. V systému s jedinou pojišťovnou jsou investovány větší prostředky do preventivní péče, coţ mŧţe vést k dlouhodobým úsporám díky zdravější populaci.134 Nyní jsme si popsali některé argumenty, které pouţívají levicové strany a některá zájmová uskupení k obhajobě činnosti pouze jedné zdravotní pojišťovny. Leckdy se jedná o naprosto protichŧdná tvrzení oproti argumentŧm, které naopak předkládají zastánci konkurence ZP. Ale zatímco najít argumenty pro fungování konkurence s podloţenými fakty není problém, zastánci monopolu se většinou ohánějí pouze prázdnými proklamacemi, pro které nemají dŧkazy. Proti pŧsobení konkurence slouţí několik následujících opatření: Systém přerozdělování – Zavedení současného 100% systému přerozdělování pojistného bylo krokem proti zvýšení konkurence mezi ZP. Výhody a nevýhody takového systému jsme si v předchozím textu jiţ analyzovali. V tomto systému si pojišťovny nemohou konkurovat modelováním pojistného kmene a cílením na výdělečně činné a málo nemocné pojištěnce. Zároveň ale nejsou motivovány k dovýběru dluţného pojistného. Sjednocování programů – Krokem proti konkurenci mezi ZP by mohla být i snaha ke sjednocování programŧ, které svým pojištěncŧm ZP poskytují. Tímto krokem by pojišťovny přišly o nejdŧleţitější nástroj konkurence a pluralitní prostředí by tím zcela ztratilo smysl. Sníţení fondu prevence – Jak jiţ bylo několikrát zmíněno, nejviditelnější formou konkurence mezi zdravotními pojišťovnami jsou programy prevence. Tyto programy jsou financovány z fondu prevence, který pojišťovna mŧţe naplnit jen v případě naplnění tzv. rezervního fondu a při kladném hospodářském výsledku. Zdrojem jsou pokuty a penále z pozdě zaplaceného pojistného a dále z přiráţek na pojistném. Zaměstnanecké ZP tak mohou poskytovat výhody a příspěvky, jen pokud jsou v černých číslech. Oproti tomu VZP mŧţe naplňovat fond prevence i v případě nenaplnění rezervního fondu. Od roku 2009 mohou pojišťovny na prevenci pouţít 134

HUSSEY P., ANDERSON G.F. A comparison of single- and multi-payer health insurance systems and options for reform

65

pouze 0,3% z celkových příjmŧ. Tím se opět sniţuje prostor pro konkurenci mezi jednotlivými ZP, neboť budou mít méně prostředkŧ na odlišení se od ostatních ZP.

4.3 Diskuze zjištění V této kapitole došlo ke konfrontaci argumentŧ zastáncŧ i oponentŧ konkurence. Obě strany mají své horlivé zastánce a pro běţného občana je těţké se ve změti argumentŧ zorientovat. Proto většinou přebírají názor po politické straně, kterou volí, neboť s ní mají podobné smýšlení, nebo dají na názor organizací, které by měly hájit jejich zájmy, jako je například Svaz pacientŧ. Často ani nezáleţí na tom, ţe názory obou stran vŧbec neznají. V této kapitole došlo ke shrnutí těchto názorŧ a argumentŧ nestrannou formou. Přesto je pochopitelné, ţe se autorka přiklání svými názory k jednomu táboru. Z rŧzných šetření a anket vyplývá, ţe občané povaţují existenci pluralitního prostředí za zbytečnou na české podmínky. Nejčastějším argumentem všech odpŧrcŧ konkurence bývá plýtvání prostředkŧ v případě existence většího počtu zdravotních pojišťoven. Nač mít 9 generálních ředitelŧ pojišťoven s vysokým platem, kdyţ mŧţe být jen jeden? Nač mít tolik přepychových sídel, kdyţ jich stačí daleko méně? Nač zaměstnávat tolik pracovníkŧ, kdyţ by jich to v případě monopolu zvládl menší počet? Faktem ale zŧstává, ţe v současné době máme jedny z nejniţších provozních nákladŧ v Evropě, a to i neţ ty země, které mají jednu zdravotní pojišťovnu. Není tedy jiţ moc prostoru pro jejich sniţování. Navíc transformace pojišťoven do jedné by přinesla nemalé náklady a také právní problémy. V případě monopolu by pak stát musel bojovat s přebujelou administrativou a stále se zvyšujícími náklady, tak typickými pro monopol. Pokud má být tedy nejdŧleţitějším argumentem pro zrušení plurality pojišťoven výše provozních nákladŧ, je lepším uspořádáním, alespoň v našich podmínkách, existence konkurujících si pojišťoven. Toto uspořádání také není dokonalé, ale představuje alespoň dynamičtější prostředí se svobodnou volbou kaţdého jedince, který má v případě nespokojenosti moţnost změny. Toto volební období se snad jiţ podaří ustanovit jasné podmínky pro konkurenci a pluralitní prostředí dostane smysl. Bylo jiţ popsáno, jak reforma zdravotnictví a zdravotních pojišťoven probíhala na Slovensku. Zde se podařilo transformovat ZP do akciových společností, které mají transparentní hospodaření a také osoby zodpovědné za vedení. Předtím ztrátové ZP se jiţ nyní nezadluţují a došlo zde k pozitivnímu posunu. Pojišťovny se také více zaměřily na zkvalitňování sluţeb pro 66

své klienty, zřídily call centra a více dbají na prevenci. Ačkoli jsou zde pojišťovny ziskově motivovány, nabízejí širší sluţby nad rámec zákona neţ v ČR. Jako obchodní společnosti, které nejsou svázány fondovým hospodařením k tomu mají prostor a díky dobré finanční pozici si to mohou dovolit. Náskok oproti Česku je sice patrný, ale není nijak veliký - s posílením konkurenčních prvkŧ a uvolněním regulace v českém zdravotním pojištění se i u nás nabídka mŧţe velmi rychle rozšířit. Pokud se týká úhrad poskytovatelŧm péče, tak všechny soukromé ZP nabízejí výrazně vyšší kapitační platby neţ státní pojišťovna. I v tomto systému ale nalezneme nedostatky – reforma není dodělaná a některé její aspekty (třeba distribuce zisku bez tvorby rezerv na stárnutí kmene) jsou diskutabilní.135 Proto je potřeba vzít si z těchto nedostatkŧ poučení a nedělat stejné chyby.

Shrnutí Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami je aktuálním tématem jiţ od zrodu moderního zdravotního systému a v prŧběhu let jej zvláště před volbami rozebírají politické strany. Ty levicové či středové většinou navrhují zredukovat počet ZP aţ na případný monopol VZP z dŧvodu úspor a také sociální solidarity. V tom jim dává za pravdu i například Svaz pacientŧ, který se na konkurenci obává ztráty solidarity a niţší dostupnosti zdravotní péče. Pravicové strany zase vnímají současnou konkurenci mezi stranami jako nedostatečnou a byli by pro větší míru soutěţe při dobré regulaci trhu. Jejich názor podporují i samy zdravotní pojišťovny. Proti konkurenci hovoří několik argumentŧ. Jedním z nejdŧleţitějších je sníţení provozních nákladŧ v případě pouze jedné pojišťovny. To ovšem oponenti vyvrací a dokazují to i daty, podle kterých je v ČR v současné době niţší míra provozních nákladŧ vzhledem k vybranému pojistnému nejen neţ v ostatních státech, kde funguje více ZP, ale také niţší neţ ve státech, kde funguje pouze jeden nákupčí péče, jako je Velká Británie. To je podle zastáncŧ konkurence dŧsledek soutěţe o klienty, kdy se ZP snaţí zvýšenou efektivitou ušetřit na provozních nákladech a tyto prostředky pak vyuţít na zlepšení podmínek pro klienty. Dalším argumentem proti konkurenci je slabá pozice veřejného zdravotního pojištění při vyjednávání o cenách. V případě monopolu státní pojišťovny by docházelo sice k jednodušším jednáním o cenách, ale poskytovatelé zdravotní péče by s takovou cenou nemuseli být spokojeni, coţ by mohlo vést v krajním případě aţ ke stávkám. Argument levicových stran o odčerpávání zisku po převedení pojišťoven na akciové společnosti je podle zastáncŧ konkurence také neoprávněný. Dnešní právní formy zdravotních 135

ZÁMEČNÍK M. Co čekat od privátních zdravotních pojišťoven. 23.10.2007

67

pojišťoven jsou podle nich mnohem méně transparentní neţ akciová společnost, obsahují méně kontrolních mechanismŧ a vedou k niţší zodpovědnosti managementu a statutárních orgánŧ. Setrvání na dnešních právních formách umoţňuje pokračování neprŧhledného hospodaření a nezodpovědnosti.136 Podle Svazu pacientŧ přináší pluralita pojišťoven zhoršenou kvalitu, neboť konkurence ochromuje kontrolní činnost pojišťoven. Kaţdá z nich se totiţ bojí platit jen za správně a účelně poskytnutou péči, aby poskytovatelé nedoporučili pojištěncŧm přejít k jiné ZP. Podle zástupcŧ ZP naopak konkurence zvýší kvalitu, neboť v případě nespokojenosti klient odejde k jinému plátci, coţ v případě monopolu nelze. Podobně i názory na modelování pojistného kmene se liší. V případě monopolu jsou všichni pojištěni u jedné pojišťovny a nevyvstává zde problém s vybíráním si bonitních a zdravých klientŧ. V případě plurality ZP by se to mohlo stávat pomocí programŧ směřovaných na určité skupiny obyvatel, ale tomu se dá se jednoduše předejít pomocí přerozdělování pojistného. Tento systém funguje i v České republice a vzhledem k tomu, ţe je přerozdělování pojistného na zdravotní pojištění nastaveno na 100%, tak pojišťovnám nezáleţí na tom, zda jsou jejich klienti zdraví nebo nemocní. Navíc i v minulosti, kdy bylo přerozdělení nastaveno na niţší míru, nesměly pojišťovny odmítnout ţádného klienta. Pojišťovny v konkurenčním prostředí také mohou dbát méně na prevenci, neţ je tomu v systému s monopolní pojišťovnou. Kdyţ se ale podíváme na nabídku programŧ, které nabízejí, nic tomu nenasvědčuje. Všechny pojišťovny motivují klienty k absolvování preventivních prohlídek a zajišťují rizikovým skupinám prevenci proti rakovině. V této kapitole jsme si analyzovali argumenty pro a proti konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Podle mého názoru se podařilo vyvrátit všechny dŧvody pro existenci monopolu na trhu se zdravotním pojištěním a dokázat, ţe fungování více ZP je spíše ku prospěchu. Stav samozřejmě není ideální, bylo by zapotřebí stanovit jasná pravidla, za kterých budou moci pojišťovny soutěţit a také upravit jejich kontrolu. MUDr. Pavel Vepřek, ředitel odboru strategie a rozvoje VZP ČR se domnívá, ţe ideální by bylo rozdělit prostředky, které do zdravotního pojištění vstupují, na dvě části. Jednu, s charakterem zdravotní daně by měl vybírat a přerozdělovat stát, druhou by platili občané přímo pojišťovně, kterou si vyberou. Konkurence ZP by se tím dostala do správných mantinelŧ a hlavní roli by konečně hrála cena pojistky a kvalita sluţeb konkrétní ZP. Navíc by stát měl odejít ze správních rad ZP a nechat pracovat instituce, které mají dohled v popisu práce.137

136 137

MZ ČR: Mýty a pověry ve zdravotnictví Konkurence pojišťoven, nebo jen její předstírání? 27.10.2008

68

ZÁVĚR Česká republika se po pádu komunistického reţimu rozhodla pro systém veřejného zdravotního pojištění. Systém zdravotního pojištění vznikal velmi ţivelně, pravidla pro fungování zdravotních pojišťoven nebyla vhodně nastavena, neboť nebyl vytvořen odpovídající legislativní a regulační rámec pro jejich konkurenci, a proto během několika let došlo k velkému boomu, který byl vystřídán jejich slučováním a zánikem. Následně muselo dojít k úpravě pravidel a situace se stabilizovala. Všeobecná zdravotní pojišťovna vznikla jako první v roce 1992 a její vznik byl umoţněn přijetím zákona. Neţ byl přijat zákon o vzniku resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven, VZP měla na poskytování pojištění monopol, a svoji dominantní pozici si uchovala dodnes. Státní pojišťovna má vŧči zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám odlišné postavení, dané jiţ existencí samostatného zákona upravující její činnost. V prŧběhu let sice došlo ke sblíţení pravidel, ale ke sloučení do jedné právní normy nedošlo. Post ministra zdravotnictví se v prŧběhu let velmi často měnil, přičemţ skoro kaţdý ministr měl jiné představy o fungování resortu i o funkci zdravotních pojišťoven. Vznikly tak více či méně propracované koncepce, z nichţ ţádná nebyla dotaţena do úplného konce. Podle toho, zda byla u moci pravice či levice, bylo buď navrhováno zvýšení konkurence mezi pojišťovnami, nebo redukce zdravotních pojišťoven. Na Slovensku řešili v 90.letech podobné problémy. Při přechodu ze socialistického zdravotnictví byl také zde zvolen model pluralitního systému povinného zdravotního pojištění. A přestoţe jiţ byly známy negativní zkušenosti z existence nadměrného počtu zdravotních pojišťoven, ani Slovensku se nepodařilo účinně regulovat trh zdravotního pojištění. Po vzniku nové vlády v roce 2002 došlo k reformě zdravotnictví a jedním z bodŧ reformy byla transformace zdravotních pojišťoven na akciové společnosti. Po nástupu nové vlády v roce 2006 mělo podle slibŧ dojít ke zrušení předchozích reformních opatření, došlo ale spíše jen k částečným změnám. Cílem zdravotních pojišťoven na trhu není maximalizace zisku, ale dosaţení co největšího trţního podílu. Jejich nástrojem pro dosaţení tohoto cíle ale není cena, jako u firem na běţných trzích, neboť tu zatím stanoví stát. Zdravotní pojišťovny proto musí pouţívat nástroje necenové konkurence, jako jsou například niţší provozní náklady, dobrá dostupnost poboček nebo přehledné internetové stránky. Dalším nástrojem mŧţe být dobře zacílená a viditelná 69

reklama, nebo dobré jméno firmy. Nejvíce viditelným nástrojem, kterým ZP bojují o své klienty, jsou nadstandardní programy. Zpočátku poskytovaly ZP velmi bohaté programy, které ovšem financovaly z prostředkŧ veřejného zdravotního pojištění a VZP tím přišla o velký počet pojištěncŧ. Tato forma konkurence byla velmi kritizována, neboť na jedné straně byl financován tento nadstandard a na straně druhé chyběly finance na zdravotní péči. Cílem práce bylo analyzovat konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Po zhodnocení jednotlivých kritérií lze konstatovat, ţe úroveň konkurence na tomto trhu je nízká a forma trţní struktury se blíţí nejvíce oligopolu, případně oligopolu s konkurenčním lemem. V práci byly také rozebrány dŧvody, proč tomu tak je – VZP je dominantní firmou se svým trţním podílem a ostatní ZP jsou spíše na konkurenčním okraji, pojišťovny nemají moţnost ovlivnění ceny, která je stanovena státem, a také bariéry vstupu na trh jsou vysoké. Dosaţení vyššího stupně konkurence by pomohlo rozdělení Všeobecné zdravotní pojišťovny nebo legislativní změny, které by umoţnily pojišťovnám stanovit rŧzné ceny a odlišit se tak nabídkou svých pojistných plánŧ. I přes zjevné dŧkazy, ţe pluralitní systém funguje a pojišťovny hospodaří se svěřenými prostředky zodpovědně, objevují se názory o zbytečnosti fungování více zdravotních pojišťoven. Práce se proto zaměřuje i na zhodnocení pozitiv a negativ konkurence na trhu zdravotního pojištění. Po zhodnocení argumentŧ obou stran práce dochází k závěru, ţe pro trh se zdravotním pojištění je prospěšnější konkurence, která jednotlivé ZP nutí sniţovat provozní náklady a zvyšovat kvalitu nejen ze strany pojišťovny ke klientŧm, ale také ze strany poskytovatelŧ zdravotní péče k pacientŧm. Pojištěnci mají moţnost výběru a v případě nespokojenosti mohou přejít ke konkurenci, coţ v případě monopolu není moţné. Argumenty pro existenci monopolu se v práci podařilo vyvrátit. Rozumným kompromisem by tak mohlo být uspořádání navrhované některými odborníky. Jedná se o rozdělení prostředkŧ vstupujících do zdravotního pojištění na dvě části. Jednu část, zajišťující všem pojištěncŧm standardní zdravotní péči, by spravoval stát či zdravotní pojišťovna, a druhou část by platili pojištěnci přímo zdravotní pojišťovně, u které jsou pojištěni a jejíţ pojistný plán si vybrali. Dá se očekávat, ţe dojde k dalším legislativním změnám nové vlády. Pojišťovny zcela jistě doufají, ţe tyto změny budou ku prospěchu věci a dají konkurenci mezi nimi jasný řád. Jejich přáním je zcela určitě i to, aby se po nastavení pravidel podmínky jiţ neměnily a zŧstaly stabilní co nejdelší dobu. V českých podmínkách při střídání odlišných vlád u moci se jim nejspíše toto přání nevyplní.

70

SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŦ Literatura: DANĚK, A. - GLET, J. Pojistné na zdravotní pojištění :občan a zdravotní pojištění, zaměstnavatelé a zdravotní pojištění, osoby samostatně výdělečně činné a zdravotní pojištění, osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění st. 1. vyd. Praha : Praktik, 1998. 112 s. ISBN 80-902286-1-5. DURDISOVÁ, J.: Ekonomika zdraví. 1. vydání. Praha: Oeconomica, 2005. 228 s. ISBN 80245-0998-9 ENTHOVEN, A.C.: The History and Principles of Managed Competition, Health Affairs, Vol.12., Suplement 1 (1993). Project HOPE. FALTUSOVÁ K., Analýza postavení VZP, diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 122 s. FOREJTOVÁ L.: Financování zdravotnictví v ČR In FALTUSOVÁ K., Analýza postavení VZP, diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 122 s. FUCHS, K., TULEJA, P.: Základy ekonomie. 1. vydání. Praha: Masarykova univerzita v Brně, 2002. 208 s. ISBN 80-210-2966-8 GLADKIJ, I.: Management ve zdravotnictví. 1.vydání. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8 HÁVA P., KRUŢÍK L., NEMEC J., MIKUNDOVÁ M.: Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky po roce 1989 In POTŦČEK M., RADIČOVÁ I. Sociální politika v Čechách a na Slovensku po roce 1989. 1. vydání. Praha: Karolinum, 1998. 329 s. ISBN 807184-622-8. HLAVÁČKOVÁ K.: Úroveň a formy konkurence mezi ZP, diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2003. 79 s. HUSSEY P., ANDERSON G.F. A comparison of single- and multi-payer health insurance systems and options for reform, Health policy, 2002. KLEPALOVÁ, D.: Konkurence ve zdravotním pojištění In Acta eoconomica pragensia: vědecký sborník VŠE v Praze. 6/1, 1998. s. 405 - 410. ISSN 0572-3043. KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J.: Ekonómia zdravotníctva. 1. vydání. Banská Bystrica: Phoenix, 1995. 110 s. ISBN 80-900563-1-8. MALÝ I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1.vydání. Brno: Masarykova univerzita, 1998. 114 s. ISBN 80-210-2006-7. MICHALENKOVÁ A.: Komparace procesu reformy v ČR a SR ,diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 99s. MUSIL P. a kol.: Ekonomie. 1.vydání. Plzeň: Aleš Čeněk, 2008. 412 s. ISBN 978-80-7380126-7. NĚMEC, J. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 240 s. ISBN 978-80247-2628. 71

SOUKUPOVÁ, J., HOŘEJŠÍ, B., MACÁKOVÁ, L., SOUKUP, J.: Mikroekonomie. 3.vydání. Praha: Management Press, 2003. 548 s. ISBN 80-7261-601-9

Publikace dostupné na internetu: GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L., VESELÁ, M.: Konkurence za veřejné peníze? In Sborník IZPE č.1/2005 [online]. Kostelec nad Černými lesy: IZPE 2005 [cit. 2010-04-20]. Dostupné z http://www.ipvz.cz/download.aspx?item=1110& HÁVA P. a kol.: Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. In Sborník IZPE č.8/2003 [online]. Kostelec nad Černými lesy: IZPE 2003 [cit. 2010-03-14]. Dostupné z http://www.ipvz.cz/download.aspx?item=1090& HROBOŇ P., MACHÁČEK T., JULÍNEK T.: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21.století [online]. Reforma zdravotnictví-forum.cz, 2005. Dostupné z http://www.reformazdravotnictvi.cz/content/files/cz/Reforma/1_Publikace/CZ_publikace.pdf INEKO, Reformy na Slovensku 2004-2005. Hodnotenie ekonomických a sociálnych opatrení [online]. Bratislava, 2004. Dostupné z http://www.ineko.sk/file_download/31/publikacie_heso_2004_2005.pdf MIKLOŠ I. Kniha reforem [online]. Bratislava: Ministerstvo financí SR, 2005. Dostupné z http://www.finance.gov.sk/Documents/kniha_reforiem.pdf PAŢITNÝ P., SZALAY T.a kol. Základné rámce zdravotnej politiky pre roky 2007-2010 [online]. Zdruţenie zdravotných poisťovní Slovenskej republiky, 2007. Dostupné z http://hpi.sk/cdata/Publications/hpi_zakladne_ramce_2007.pdf PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Zdravotníctvo [online]. Slovensko 2000 – Súhrnná správa o stave společnosti. Dostupné z http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/GR2000zdr.pdf PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Zdravotná politika [online]. Hospodárska politika na Slovensku 2000-2001.Bratislava,2000. Dostupné z http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/hospol.pdf PAŢITNÝ P., ZAJAC R., Ozdravené zdravotnictvo v sluţbách občanov [online]. Zdruţenie pre reformu zdravotníctva, Bratislava, 2004. Dostupné z http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/BielaKniha.pdf SZALAY T. Slovenská reforma zdravotnictva In Zdravotnictví za hranicemi [online]. Kulatý stŧl, 2009 [cit 2010-04-10]. Dostupné z http://www.kulatystul.cz/cs/system/files/Zdravotnictvi+za+hranicemi_FINAL_3.pdf

Články dostupné na internetu s uvedeným autorem: ČERNÁ I. Reforma zdravotnictví: platit, platit, platit! Měšec [online]. 23.7.2004 [cit 2010-0315]. Dostupné z http://www.mesec.cz/clanky/reforma-zdravotnictvi-platit-platit-platit/

72

GAJDÁČEK J. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ke změně systému přerozdělování pojistného, Vox Pediatriae [online]. 8.11.2004 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2004_vox9.pdf HOLECOVÁ S. Rath vyhrál, poslanci odvolali šéfku VZP, Aktuálně.cz [online]. 17.1.2006 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/clanek.phtml?id=53683 HOLECOVÁ S., KOUBEK D. Paroubek vyzval šéfku VZP k odchodu. Aktuálně.cz [online]. 10.11.2005 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/domaci/spolecnost/clanek.phtml?id=1378 HOLUB P. ČSSD přichází s jiţ třetí koncepcí. Hospodářské noviny, iHNed [online]. 22.10.2004 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://ihned.cz/3-15096050%C8SSD+p%F8ich%E1z%ED+ji%9E+t%F8et%ED+koncepc%ED-000000_d-a6 HOLUB P. Jahn chce zastavit plýtvání ve zdravotnictví. Hospodářské noviny, iHNed [online]. 30.12.2004 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://hn.ihned.cz/c1-15423400-jahn-chce-zastavitplytvani-ve-zdravotnictvi HOLUB P. Julínek spustí reformu, zdraví podraţí. Aktuálně.cz [online]. 27.2.2007 [cit 201003-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/clanek.phtml?id=366642 HOLUB P. Julínkova reforma: Pacient nezaplatí víc. Aktuálně.cz [online]. 20.11.2006 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/domaci/spolecnost/clanek.phtml?id=286111 HOLUB P. Lobby pojišťoven chce rozpustit VZP. Aktuálně.cz [online]. 7.3.2007 [cit 201003-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/domaci/spolecnost/clanek.phtml?id=372183 HOLUB P. Za dluh VZP nebude nikdo potrestán. Aktuálně.cz [online]. 2.5.2006 [cit 2010-0315]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/domaci/politika/clanek.phtml?id=143695 HOLUB P., POLANSKÁ P., KEDROŇ R. Emmerová končí, mŧţe přijít Rath. Hospodářské noviny, iHNed [online]. 13.10.2005 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://hn.ihned.cz/c117006400-emmerova-konci-muze-prijit-rath¨ HORÁČEK F.,NĚMCOVÁ B. Hutnická zaměstnanecká pojišťovna spolkne Chrenkovu pojišťovnu Agel, iDnes [online]. 17.4.2009 [cit. 2010-03-20]. Dostupné z http://ekonomika.idnes.cz/hutnicka-zamestnanecka-pojistovna-spolkne-chrenkovupojistovnu-agel-1zn-/ekoakcie.asp?c=A090417_095855_ekoakcie_fih LYSINOVÁ L. Koniec čiernej diery? Reforma v zdravotníctve po sto dňoch vládnutia pravicovej vlády. Britské listy [online]. 31.3.2003 [cit 2010-04-12] Dostupné z http://www.blisty.cz/art/12654.html MLSOVÁ L. Nová pojišťovna Média přidělává pacientŧm potíţe u lékaře. iDnes [online]. 12.11.2009 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://finance.idnes.cz/nova-pojistovna-mediapridelava-pacientum-potize-u-lekare-pnn-[online]. /poj.asp?c=A091111_094753_poj_hru NOZDROVICKÁ A. I.Valentovič: Návrh zákona o zdravotnom poistění uţ študujú nezávislí právnici. Zdravie.sk [online]. 14.4.2007 [cit 2010-04-21 ]. Dostupné z http://www.zdravie.sk/sz/content/677-31003/i-valentovic-navrh-zakona-o-zdravotnompoisteni-uz-studuju-nezavisli-pravnici.html

73

ŘÍHOVÁ M. Vláda přerušila jednání o reformě zdravotnictví. Novinky [online]. 31.3.2004 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://www.novinky.cz/domaci/28982-vlada-prerusila-jednanio-reforme-zdravotnictvi.html SCHLANGER J. Je veřejné zdravotní pojištění solidární? Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR [online]. 14.6.2001 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://osz.cmkos.cz/CZ/Z_tisku/Bulletin/06_2001/members_zdravotni_pojisteni.html TURČÍK P. Tlak trhu slučuje na Slovensku zdravotní pojišťovny. e15.cz [online]. 20.11.2009 [cit 2010-04-22]. Dostupné z http://www.e15.cz/zahranicni/ekonomika/tlak-trhu-slucuje-naslovensku-zdravotni-pojistovny TURČÍK P. Zdravotní pojišťovny poţadují za ušlý zisk gigantické odškodné 900 mil. eur. e15.cz [online]. 2.4.2010 [cit 2010-04-22]. Dostupné z http://www.e15.cz/zahranicni/ekonomika/zdravotni-pojistovny-pozaduji-za-usly-ziskgiganticke-odskodne-900-milionu-eur ZÁMEČNÍK M. Co čekat od privátních zdravotních pojišťoven. iHned[online]. 23.10.2007 [2010-06-09]. Dostupné z http://hn.ihned.cz/c1-22275060-co-cekat-od-privatnichzdravotnich-pojistoven

Články dostupné na internetu bez uvedení autora: Konkurence pojišťoven, nebo jen její předstírání? Medical Tribune [online]. 27.10.2008 [cit 2010-05-20]. Dostupné z http://www.tribune.cz/clanek/12896 Návrh na znárodnenie poisťovní pôjde do vlády. Medical&Financial consulting [online]. 15.5.2007 [cit 2010-04-22]. Dostupné z http://www.mfc.sk/?zdravotna-starostlivostAktuality&sprava=navrh-na-znarodnenie-poistovni-pojde-do-vlady Podľa ZZP sa minister opäť snaţí zlikvidovať poisťovne. ZZP SK [online]. 6.6.2007 [cit 2010-04-22]. Dostupné z http://www.zzp-sr.sk/?id=187 Prohlášení ministerstva k nucené správě. Aktuálně.cz [online]. 10.11.2005 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/clanek.phtml?id=1400 Rath varuje další zdravotní pojišťovny. Aktuálně.cz [online]. 10.11.2005 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://aktualne.centrum.cz/clanek.phtml?id=1626 Reforma zdravotnictví se v ČR a SR liší. Medical Tribune [online]. 6.4.2007 [cit 2010-04-23]. Dostupné z http://www.tribune.cz/clanek/2454 Slovensko má reformu zdravotnictví, za léčení se bude platit. Dashofer [online]. 7.10.2004 [cit 2010-04-23]. Dostupné z http://www.dashofer.cz/3/2/9/slovensko-ma-reformu-zdravotnictviza-leceni-se-bude-platit-cid108967/ Slovenské zdravotnictví – přerušené reformy. Časopis Komfort [online]. Září 2008 [cit 201004-21]. Dostupné z http://www.linet.cz/zdravotnicka-technika/o-spolecnosti/casopiskomfort/Komfort-4-2008/29853/Slovenske-zdravotnictvi-prerusene-reformy Tripartita radí Emmerové změnu koncepce reformy. BBC Czech.com [online]. 9.12.2004 [cit 2010-03-15]. Dostupné z http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2004/12/041209_cz_tripartity_1720.shtml 74

VZP má analýzy, ţe ve srovnání Evropy má téměř nejniţší náklady. Medical Tribune [online]. 10.11.2005 [cit 2010-05-20]. Dostupné z http://www.tribune.cz/clanek/692 INEKO, Pre a proti reforme [online]. http://www.ineko.sk/reformy2003/menu_zdravotnictvo_pre_a_proti_e.htm

Ostatní internetové zdroje: Ministerstvo zdravotnictví ČR Česká platforma reformy zdravotnictví Svaz zdravotních pojišťoven Svaz pacientŧ Veritel Zdravotnické noviny ODS TOP 09 VV SDKÚ-DS

www.mzd.cz www.reformazdravotnictvi.cz www.szpcr.cz www.svazpacientu.cz www.veritel.sk www.zdn.cz www.ods.cz www.top09.cz www.veciverejne.cz www.sdku-ds.sk

Česká prŧmyslová zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnancŧ bank, pojišťoven a stavebnictví Revírní bratrská pokladna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Zdravotní pojišťovna Média Zdravotní pojišťovna Metal – Aliance

www.cpzp.cz www.ozp.cz www.rbp-zp.cz www.vzp.cz www.vozp.cz www.zpskoda.cz/cs www.zpmv.cz www.mediazp.cz www.zpma.cz

Legislativa: Zákon č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky Zákon č.280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zákon č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Dŧvodová zpráva k zákonu č.280/1992 Sb. Dŧvodová zpráva k zákonu o zdravotních pojišťovnách, MZ ČR Zákon č.581/2004 Sb. o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí

75

SEZNAM TABULEK Tabulka č.1: Regulace ZP před a po uvaţované reformě…………………………..……. 18 Tabulka č.2: Počet pojištěncŧ v ČR nad 30 let a počet pojištěných u VZP……........

24

Tabulka č.3: Zpŧsob přerozdělování před reformou a po reformě v roce 2004………

34

Tabulka č.4: Přehled programŧ a příspěvkŧ poskytovaných jednotlivými ZP……….

46

Tabulka č.5: Počty pojištěncŧ ZP v roce 2000 a v letech 2007 – 2009……………….

52

Tabulka č.6: Stupně konkurence podle jednotlivých kritérií………………………….

57

SEZNAM GRAFŦ Graf č.1: Procentní podíly zdravotních pojišťoven na trhu, stav k 1.1.2010…………

53

Graf č.2: Srovnání provozních nákladŧ pojišťoven v ČR a některých evropských státech (v % z celkových příjmŧ)…………………………………………………………………….. 60

76