Konec života pacientů v intenzivní péči ? Jarmila Drábková KAR--OCHRIP KAR FN Motol, Praha 7. Křivánkovy dny 2011 , Pardubice
Lidská osobnost
Aktivace center
dg.4D fMRI
na podněty
jáství
sebereflexe
Cení se nejen aktuální úspěšnost, ale QOL dalšího života a počtu jeho roků – QALY: mozkové funkce – orbitofrontální krajina: přední = potrava,sex, zadní = moc, peníze
IM posunula hranici lidských sil a viabilitu, cena je vysoká pro jedince i společnost
Přirozený běh života a smrti se nyní znovu uznává Konec 20. a začátek 21. století Skepse – „dark side IM“ , frailty sy , QALY …….
Pohledy na rozhodování EOL : jedinec, rodina, lékaři, osobní zástupce ? kompetence ? ? osobní zájmy ? personalizace - osobní filozofie Medicínské: psychosomatické + implementace + reintegrace do jeho prostředí / sociální Filozofické : nakolik je nám/zdravotníkům svěřena možnost zásahu Spirituální: existuje jiná realita ? Legislativní: máme kompetenci uplatnit vůli – rozhodnutí pro dobu budoucí : pacient, lékař ? Etické: medicínsko medicínsko--etické dilema : kdy, jak ? Ekonomické: drahá péče = bude nutná triáž ? Seniorů ? Mužů ? Komorbidních ? Geneticky určených?
Jak vlastně probíhá konec života v podmínkách IM ? Náhlá smrt: inzult – do 24 hodin bez odezvy na plnou IP nebo úzdrava v krátké době Ostatní pokračují v podpoře na hraně … 20 % … v ČR na AR lůžkách asi 5 000 pacientů (?) Rozdělí se: Dlouhodobá – přidružené choroby, komplikace, věk, významné změny vědomí Domácí : DUPV, DEN
Vydělí se skupina s infaustní prognózou Koma – PVS Kardiopulmonální nedostatečnost / věk nad 80 r. / onko NT NT--proBNP, 3DfMRI…. málo prognostických biomarkerů
MOF Neřešitelná sepse ICU Management 2011
Doba Gerstenbranda – tč. neurorehabilitace a minimální vědomí ? Kontrolní PET ? fMRI ? MSS ?
Hieronymus Bosch – přelom 15.-16.století: Zahrada rajských potěšení / virtuální svět podobnost s preterminálním stavem – elektrická bdělost příjemné zážitky bez strachu, světelný tunel
Moody použil / využil – má pravděpodobně patofyziologický základ, ale spirituální výklad je odlišný = vhled do jiného světa
Shodné prožitky a popisy, nezávislé na profesi, příčině, víře, IQ, EQ
Bazální stimulace, rodina, erytropoetin ? Kmenové bb+ růstový faktor ? Test-zolpidem ? Odložit rozhodnutí o nerozšiřování terapie – nebo jen ošetření? Víra rodiny v pokroky IM ?
Revoluční výsledky – podkoří je významné !!
Science 2003 ……….
NEJM 2010 : 8 - 10 % po kontuzích – koma, PVS : sleduje + vyhoví
Jaká kritéria, jaká dif. dg. před rozhodnutím o paliaci, nerozšiřování ? 18 odborných společností + ČLK – přechod z IP na paliativní z rozhodnutí zkušeného/ vedoucího lékaře – zdravotníků Pacient nezbaven právní způsobilosti, ale tč. bezvědomý, psychonekompetentní Dospělý věk MOF Jen krátkodobé přežití
Není předepsána dif. dg kromě souboru pro MOF / SOFA skóre ? Nepředepsán čas / informace – konzultace rodiny ? Pokračuje péče o komfort pacienta vč. terminální analgosedace ? Otázka UPV, kardiostimulace konkrétně neřešena
Zahraničí může být příkladem ? Životní vůle z doby zdraví – ale kdykoli lze změnit Jednoznačné vyjádření ad hoc – odmítnutí konkrétně po
opakované diskusi s lékařem + ověřený zápis ve ZD – pasivní sebevražda ? Názor rodiny – jednoznačný o předchozím vyjádření – ale pozor – Teri Schiavo USA – nesouhlasná tvrzení – celostátní diskuse: PVS – 15 let = minimální vědomí se spont. dýcháním – EN a etika ? Pověření svého zdravotního zástupce s plnou mocí pro dobu budoucí – riziko zneužití Možnost užít DNR se strany lékaře ? nikoli Rozhodnutí přejít na paliaci bez inform.souhlasu – viz Dr Anna Pue – hurikán KatrínaKatrína- USA + odnětí ventilátoru : souzena Multikulturní + emocionální požadavky ? velmi různé
nikde není zcela jednoznačné, ale u nás zatím bez opory, diskuse s pacienty a rodinou ?
Současná atmosféra v ČR = Současná atmosféra v ČR = nepřízeň nepřízeň
Důsledky : technizaci jsme přecenili v porovnání s personalizací a komunikacíJiránek
Pacient i rodina – 0 utrpení, 0 bolest, laskavá péče, empatie + smíření – i farmakomedikace + UPV + „umělý spánek“
I senioři bez chronických chorob mohou přežít kvalitně - dokonce paliativní péči ale výjimečně
Cave – nepište DNR předem !!!! Právníci a advokáti monitorují !!! V ČR lze rozhodnout pouze ad hoc !!
Vysoký poplatek – a bez kliniků k diskusi: bez relevantních závěrů medicínskoprávně na rozdíl od jiných evropských zemí a bez multikulturního hodnocení
Mozková dysfunkce = 50 % + neúspěch QOL Tragedie pro rodinu Náročnost pro personál
I pro personál je rozhodování náročné Starost rodiny, VIP , vztah k pacientovi, minimální vědomí Atmosféra pracoviště – „ první krok“
Dr Anna Pue souzena pro odpojení z UPV bez informovaného souhlasu Hurikán Katrina 2005 New Orleans USA
Evropské snahy o stanovení kritérií a postupu
Sever vs. Jih = různé: víra, autonomie, rodina, ale i legislatíva a zastupování a kompetence lékaře…
Problémy demografie a vyspělých zdravotnictví ageing, frailty, PTSD drop po IP regenerace minim. 12-24 měs. nutrice, kondice, psychika, sociální statut
Dnešní zásady intenzivní péče a soudobé představy pacientů = komfort, bdělost, analgezie, příznivá prognóza, „friendly“
Pocit komfortu i v resuscitační péči – obrázky / stará paměť
Humanizace v resuscitační péči
Zaměstnání + zájmy podle anamnézy = neurorehabilitace + motivace časně + systém podle únavnosti
Specifické preterminální / terminální mentální stavy EEG = elektrická bdělost Kaskáda živých obrazů a vzpomínek Pomalé příjemné tempo Setkávání se zemřelými blízkými osobami v anamnestické verzi Výraznější procitnutí Snaha o kontakt Etická vůle – vyjádření + sdělení myšlenek a poselství …. V IM často kryto terminální analgosedací
Návrat ke kořenům a novinky Stanfordská etická komise – 30. léta: Pacient nesmí trpět, mít bolest, stres, hlad a žízeň
Brusel: dtto + medikace Mo proti dušnosti, O2, bez svalové relaxace Komfortní atmosféra – klid, hudba … Terminální analgosedace – nejč. inf. kontin. benzodiazepin + nalbufin, morfin, fenothiazin Umělá ventilace – možno odejmout stejně jako mechanickou podporu oběhu, hemodialýzu Přítomnost rodiny podle individuální dohody ZD: etapová epikríza – EBM + ord. rozsahu terapie Bez DNR ( pro futuro)
KAR--OCHRIP FN Motol KAR Pt. areaktivní na plnou terapii: progrese anemizace, vysoké
NT NT--proBNP, progrese poklesu SpO2…nelze LUTx při CHOPNCHOPNGOLD IV., multivessel disease s DM po amputacích; onkodg.po oper. + vysoký věk bez další terapie; PVS stacionární déle než 1 rok
Přání pacienta ad hoc jako pasivní sebevražda ?? Vliv rodiny na pacienta + klin.psycholog + duchovní Opakovaná etapová epikríza – finálně anurie, hyper K+, hypotermie; asystolická zástava… několik málo dnů Hovor s rodinou – přítomnost ? Rozhodnutí lékařů OCHRIP Psycholog. příprava sester Terminální analgosedace inf. Bez KPR, na UPV, snížení FiO2 bez adverzní reakce Zbytné ex : IVIG, nutrice, ATB, NA, RHB, labor. …..
Faktor osobní filozofie Empatie k lidskému životu Obava z desintegrace vlastní „bioetiky“ po prvním kroku … PTSD ? FlashFlash-backs ? „Boží povýšenost“ ?
Medicínskoprávní obavy Ochrana atmosféry oddělení civilní triáž i bez tísně – jiná etika při H1N1 - obecně ale nepřijata, diskuse
Ekonomicky rozhodnutí nehraje roli Světové kazuistiky přeživších po tzv. bazální terapii Pracoviště i v zahraničí = různá rozhodnutí, ale legislatíva a atmosféra odlišné od ČR
Eutanázie – neužívá se obecně odsouzena – „asistovaná smrt / sebevražda“ – Oregon ?
Cave vztahy k seniorům při 7 mld. světové populace atd.
Kéž by byl výsledek vždy tento !!!
Poradenství : Cerebrum, klin.psychol., duchovní , právník, léčitel minim. bioetik
Trendy u nás ?
Zatím bez systému Paradigma – téma pro bioetiky …… Medicínskoprávní dilema Medicínsko--etická dilemata s rozvojem IM, Medicínsko genetiky, možností a omezení Mladí = kategorické názory Seniorů přibývá Skórování nezcela přesvědčivé pro rozhodování při autonomii pacientů Zdraví se stává zbožím … a život ?
Nutnost téma stále kultivovat
Téma není uzavřeno, nemá protokolizované „checklisty“, patří do striktně personalizované IM v době jejího přerodu pozor na „dark side“ ! Děkuji
[email protected] 603 280 687
