Kockázatszemlélet az egészségügyi ellátásban Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI – Operatív Minőségközpont DEMINXIV. – 2014.05.23
Bemutatkozás Dr. Kárpáti Edit
[email protected] 20‐315‐3883 ‐radiológus (Szt István Kh., Csepeli Kh., Szt Margit Kh.) ‐EMK MSC 2004 ‐6 év Anglia: radiológus, részvétel a kórházmenedzsmentben, ellátási és kockázatkezelési standardok bevezetése ‐2011. 07‐től GYEMSZI – Minőségügyi Főosztály ‐2013. 05‐től GYEMSZI – Operatív Minőségközpont
TÉRSÉGI TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG FŐIGAZGATÓSÁG
Térségi Igazgatóságok
Intézmények
OPERATÍV MINŐSÉGKÖZPONT Szolg áltatók panaszkezelése Szolgáltatók panaszkezelése ‐‐ fenntart ói panaszok kezelése fenntartói panaszok kezelése
B ágát veszélyeztető Betegek biztons etegek biztonságát veszélyeztető
Int ézményi minőségirányítás Intézményi minőségirányítás ttámogatása ‐ ámogatása ‐ ‐‐ ‐‐ akkredit áció akkreditáció
Kockázatkezelés, felelősségbiztosítás Kockázatkezelés, felelősségbiztosítás
események feldolgozása események feldolgozása
MI A MINŐSÉGÜGY?
JÓ SZAKMAI MŰKÖDÉS !!!
JÓ SZAKMAI MŰKÖDÉS = kevés ellátási hiba = eredményes gyógyulás = betegpreferenciák érvényesülése
ELLÁTÁSI HIBÁK (nemkívánatos események) kialakulása a ‘swiss cheese’ effektus szervezeti védvonalak
például:
7./25
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK megelőzhetőek
SZAKMAI IRÁNYELVEK KLINIKAI AUDIT (ágazati) KLINIKAI AUDIT Minőségügyi szakfőorvosok ‐ külső
AKKREDITÁCIÓ ‐ külső
jobb szervezeti KOCKműködéssel ÁZATMEGELŐZÉS
jobb szakmai működéssel KOCK ÁZATMEGELŐZÉS
‐ belső
‐ belső
8
Kockázatok kezelése Kockázat ? ves
y zél
nem kívánatos esemény veszélyes helyzet orrás f y l é z ves
DANGER
ká r o s od á s
HAZARDEVENT ADVERSE
ko cká za tos
RISK
KOCKÁZATELEMZÉS 1. ‐ mire kell felkészülni?
VESZÉLY BAJ ÉRHET!
Milyen baj ? …attól függ…
Ki fogja észlelni? MI TÖRTÉNIK?
Mit fog észlelni?
…attól függ,
mi okozza?
KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT
PL. beteg életkora helyszín
SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás?
KOCKÁZATELEMZÉS 1. ‐ mire kell felkészülni?
VESZÉLY BAJ ÉRHET!
Milyen baj ? …attól függ…
Ki fogja észlelni? MI TÖRTÉNIK?
Mit fog észlelni?
…attól függ,
mi okozza?
KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT
PL. beteg életkora helyszín
SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás?
KOCKÁZATELEMZÉS 1. ‐ mire kell felkészülni?
VESZÉLY BAJ ÉRHET!
Milyen baj ? …attól függ…
Ki fogja észlelni? MI TÖRTÉNIK?
Mit fog észlelni?
…attól függ,
mi okozza?
KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT
PL. beteg életkora helyszín
SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás?
KOCKÁZATELEMZÉS 2. ‐ mi az, ami történhet?
veszély
veszélyforrás azonosítása
MENNYIRE VALÓSZÍNŰ?
Adott körülmények?
KOCKÁZATELEMZÉS 2. ‐ mi az, ami történhet?
veszély
veszélyforrás azonosítása
MENNYIRE VALÓSZÍNŰ?
Adott körülmények?
KOCKÁZATELEMZÉS 2. ‐ mi az, ami történhet?
veszély
veszélyforrás azonosítása
MENNYIRE VALÓSZÍNŰ?
Adott körülmények?
KOCK ÁZATELEMZ Éfoglalkozni? S 2. Kell-e vele Mennyire ‐ elemezzük tov ább a veszveszélyes? élyforrást!
… források felhasználása!
…tehát:
Mekkora a KOCKÁZAT Mennyire x valószínűsége? veszélyes? - veszélyforrás előfordulásának ? idős Parkinsonos beteg bekerül a kórházba
= mekkora lehet az okozott kár(osodás), ha bekövetkezik? decubitus, pneumonia
- veszélyhelyzet kialakulásának? az ismeretlen környezetben bizonytalan, még keveset mozog
+ hozzájáruló tényezők
???? …hogy a kockázatokat EREDMÉNYESEN, IDŐBEN csökkenthessük
a veszélyforrásnak megfelelő, specifikus módszerekkel !!!
Minek ez? CÉLJA: források hatékony elosztása ÉSZLELÉSKOR:
MEGELŐZÉSKOR:
KIT KÉSZÍTSÜNK FEL? MIRE? HOGYAN?
KÉPZÉS!
MIT TEGYÜNK? MILYEN GYORSAN? KINEK SZÓLJUNK? (hatáskör)
MI HAGYHATÓ FIGYELMEN KÍVÜL?
Az intézetek többsége rendelkezik minőségügyi rendszerrel… ami hiányzik:mégsem kezelik tudatosan az …a dolgozók ellátással összefüggő kockázatokat • kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés és ‐ nyilvántartás tudatos és átfogó
• nincs tudatos jelentési kultúra:
KOCKÁZAT SZEMLÉLET a hibákat szívesebben söprik a szőnyeg alá
• hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása 20./25
… lehetőleg esemény előtt! Kockázatok azonosítása – munkatársak segítségével! tevékenységek átgondolása helyszíni bejárás ‘Alarm’ rendszerek használata: ‐ jelentési rendszer, incidensek feltárása, indikátorok
Regisztrálás – nyomonkövethetőség! Kockázat becslés – értékelés (* barlang, medve, sárkány, stb.) Megelőzési intézkedések
… esemény után … ! mindenképp
Esetfeldolgozás: Pszichiátriai beteg eltűnik az osztályról és nem veszik észre A potenciális veszélyhelyzet értékelése - a betegség maga : drogos? demens? …és pl. a belosztály demens betegei?
-
-
a kezelés: gyógyszerhatás, vérveszteség
legyen …és pl. a frissen műtött beteg? szisztematikus az elhelyezés: •fizikai korlátozás lehetőségei …és más osztályon? • átfogó károsodás elhárítása: - mielőbbi észlelés: ‘biztos kiment a mosdóba’ - keresés: riasztási lánc ki, mikor, hol ? tanulságok megosztása …éberség fenntartása
A betegbiztonság és a minőség(ügy) nem elkülönülten, a munkánk mellett létezik, hanem mindennapi tevékenységünk integráns jellemzője
…ami valójában izgalmas nyomozás szakmai kihívás képes védelmet nyújtani …akár alkalmas lehet a munkatársak fásultságának feloldására is
KÉRDÉS?
