NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS
Prof. Dr. Bodolay Edit
Immunrendszer feladata Védje a szervezetet a veszélyes, káros anyagoktól a saját struktúra ne sérüljön
Autoimmun betegség -Patológiás szövet-sejt eltérések ÁtmenetiTartós -Klinikai következmények
A POLISZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉG KIALAKULÁSÁNAK FOLYAMATA Genetikai hajlam + Környezeti tényezık (hormonális, fény, gyógyszer, fertızések)
ELİFÁZIS SZAK
Immunológiai eltérések klinikai tünetek nélkül
NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS
Immunológiai eltérések
(NDC)
klinikai tünetekkel
POLISZISZTÉMÁS AUTOIMMUN
Immunológiai eltérések
BETEGSÉG
sajátos klinikai tünetekkel
Poliszisztémás autoimmun betegség gyanúját keltı eltérések KLINIKAI TÜNETEK
AUTOANTITESTEK
• Arthritis/arthralgia • Raynaud jelenség
ANA
• Bır érintettség (erythema, fotosens.)
Sejtmag és citoplazma komponensek
• Serositisek
ellen termelıdött autoantitestek
• Xerostomia/xerophtalmia
(aDNS, aRNP, aSm, aSSA, aSSB,
• CNS eltérések
aScl-70, a Centromer, aJo1, anti-KL)
• Perifériás idegrendszeri tünetek • Láz • Gyorsult vvt süllyedés
NDC diagnózis = 2 klinikai tünet és 1 nem szervspecifikus autoantitest jelenléte
NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS (NDC) kórállapot Autoimmun betegségre jellemzı tünetek és autoantitestek vannak, melyek nem merítik egy definitív kórkép diagnosztikus kritérimait sem
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek • Ismeretlen eredető láz, gyulladás (We↑, subfebrilitas, láz, poliklonalis immunglobulin szaporulat,
• • • •
Polyarthritis- szimmetrikus Raynaud jelenség Sicca-tünetek – Bırjelenségek (napfény, livedo reticularis, cutan vasculitis, sclerodactylia)
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek • Ismétlıdı serositisek (pleuritis, pericarditis) • Szimmetrikus izomfájdalom, izomgyengeség, proximalis végtagizomzat • Proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylindruria • Artériás/vénás ismétlıdı thrombosis, spontán abortusok/koraszülés, halott magzat livedo reticularis, thrombosis, tüdıembolia központi idegrendszeri vascularis tünetek,
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek • Polyneuritises, polyneuropathiás tünetek • Központi idegrendszeri eltérés – convulsio, fejfájás, migrén
• Ismeretlen eredető interstitialis fibrosis/alveolitis • Szervi tünetek szokatlan társulása • „Reaktív nyirokcsomó" szövettani képe
NDC diagnózisa 1. Legalább 2 tünet, ami felveti autoimmun betegség gyanúját 2. Antinukleáris antitestek jelenléte legalább két alkalommal 3. Tartama: legalább 1 év Kizárni az átmeneti autoimmun kórfolyamatot
NEM SPECIFIKUS ELTÉRÉSEK AZ NDC STÁDIUMBAN
FEHÉRJESZINTEK VÁLTOZÁSAI szérum összfehérje eltérései gamma globulin szint emelkedés komplement értékek eltérései immunkomplex szint emelkedés
Raynaud jelenség •Lézer doppler •Izotópos microcirculáció vizsgálat •Kapillármikroszkópia
•Szimmetrikus •Kézen és lábujjakon a Raynaud jelenség CTD-re gyanús
Poliarthritis- Diff. dgInfekt arthritis Reaktiv arthritis Gyulladásos arthrosis Hypergammaglobulinaemia lymphoma- monoklonalis CTD- poliklonalis Visszatérı serositisek Virus vagy tumor? Serositis +ANA vagy anti-DNS
SLE
Leggyakrabban elıforduló antitestek és tünetek CTD-ben a-nativ DNS a-hiszton a-Sm
Vese Bırtünet Vese-nyálkahártyafekély
a-U1RNP
Raynaud, nyelıcsı hypomotilitás
MCTD
a-SSA a-SSB
Sicca komplex, bırtünet Bırtünet
Sjögren sy
a-foszfolipid
Recidiv thrombosisok
APL
a-Mi2
Heliotrop rash
PM/DM
a-Jo1
Tüdıfibrózis
Anti- szintetáz szindróma-PM
a-Scl70 a-centromer
Bır, Raynaud Bır
Diffúz scleroderma Limitált scleroderma
a-citrullinált peptid Izület
SLE
RA
NDC-s kórállapotok kimenetele
Definitív autoimmun betegség alakul ki
35-40 %
Megmarad az észlelt stádiumban
40-50 %
A tünetek megszőnhetnek
10-25 %
Milyen típusú CTD-k differenciálódnak az NDC kórállapotból? Definitiv CTD
%
SLE
8-21 %
Sjögren szindróma
7-18 %
MCTD
1- 4 %
SSc
4-15 %
PM
0,6-2 %
RA
3-26 %
MIKOR KELL GONDOLNI AZ NDC KÓRÁLLAPOTBAN CTD-BE TÖRTÉNİ DIFFERENCIÁLÓDÁSRA
Ismert okok kizárása Ismételt tüneti jelentkezés Újabb tünetek fellépése Pozitív családi anamnézis Pozitívak az immunológiai vizsgálatok Steroid kezelésre való reagálás
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL
NEM TEKINTHETİ AUTOIMMUN BETEGSÉGNEK •A beteg állapotát követni kell
•Ismételt szerológia- autoantitestek 3-4 havonta •tünetek jelentkezésekor azonnal
NDC-s betegek kezelése és gondozása Alacsony dózisu kortikosteroid (8-12 mg) Citosztatikum Antimaláris szerek
20 % 12 % 8 %
GONDOZÁS - 3-4 havonta immunszerológiai kontroll - Képalkotó eljárások (mellkas rtg, csont Rtg, HRCT, MR), - Funkcionalis tesztek (légzésfunkció-tüdı) - Izotóp technika (izület, csont, nyelıcsı, tüdı, szív), - UH
A kevert kötıszöveti betegség (mixed connective tissue disease MCTD)
Dr. Bodolay Edit
Mi az MCTD? • • • •
Sajátos klinikai tünetegyüttes Típusos autoantitest (anti-U1RNP) Nı/férfi arány 9:1 MCTD prevalenciája: 10/100.000
MCTD klasszifik klasszifikációja MCTD ációja Alarcon-Segovia és Villarreal (1987) KLINIKAI ELTÉRÉSEK: Raynaud jelenség Polyarthritis Kézhátduzzanat az ujjak orsószerő megvastagodásával Myositis (EMG és/vagy biopszia) Sclerodactylia (proximalis sclerodermával vagy anélkül) AUTOANTITEST: Nukleáris RNP elleni antitest (Szenzitivitás: > 90 %, specificitás: > 90 %)
Vírusok szerepe Anti-U1RNP
Retrovírus-HIV gp120/40 - 60 % homológia (Biomed & Pharmacother. 2004)
Genetika Gendi (1995) Talken (1999) Hassan (2003)
HLA-DR1 eroziv, deformáló arthritis HLA-DR3 tüdıfibrózis HLA-DRB1*0401 HLA-DRB4*0101/-DQA1*03-DQB1*0301 haplotípus
MCTD-s betegek klinikai tünetei Raynaud jelenség-82 % Duzzadt kéz, orsószerően megvastagodott ujjak-64 % - gangréna nem alakul ki - az ujjak végén, a körömágy mentén vasculitis - capillarmicroscop – „bushy” capillarisok Polyarthritis-80 % szimmetrikus reggeli izületi merevség erosiv arthritis –30 % extensor izmok tenosynovitise
TÜDİ: Interstitiális pneumonitis- 55% dyspnoe, láz, köhögés mellkas rtg légzésfunkciós teszt HRCT Tc scan - alveolocapilláris blokk tüdıbiopszia
PULMONALIS ARTÉRIÁS HYPERTENSIO (PAH)
Idiopathiás : Autoimmun betegség : autoimmun beteg amit nem ismertek fel idejében (NIH) regiszter
MCTD: 30-50 % halálozás Tünetei: Láz Tachycardia Nyugalmi dyspnoe Nagyfoku fáradékonyság
15 /1 000.000 lakos 2,6 % 3500 10 % National Institute of Health
Laboratóriumi eltérések MCTD-ben
Anti-U1 RNP lehet anti-SSA, anti-SSB - Secunder Sjögren anti-PO, anti-HTG-
-Autoimmun pajzsmirigy betegség
ANA pozitivitás Hypergammaglobulinaemia (RF poz) Hypokomplementémia IC szint emelkedés Leukopenia, thrombocytopenia Magas CK szint
Gondozás-terápiás elvek Aktív szak (myositis, ILD, PAH, serositis, arthritis) Aggresszív terápia KS és/vagy KS - immunszuppressziv szer cyclophosphamid cyclosporin-A mycophenolat mofetil MTX IVIG Plazmaferezis Terápia az adott tünetnek megfelelı Adott protokoll mellett a • a gyógyszer megválasztása, • dózisa • adás tartama individuális - egyénre szabott
Terápia • KS 1 mg/kg/nap legalább 6 hétig • Cyclophosphamide iv 500-1000 mg. –3 hetente, össz dózis: 3-6 g ILB, PAH, • Methotrexát 10-25 mg/hét per os • Azathioprin 2x50 mg/nap • Cyclosporin-A • Antimalariás szerek- Chloroquine • IVIG – Kp idegrendszeri tünet • Mycophenolat mofetil • NSAID- relatív nyugalmi szakban
Terápia MCTD-ben TNF alfa blokád
Etanercept
Kortikoszteroid rezisztens arthritis Ujjak necrosisa - hypergammaglobulinaemia Plazmaferezis, Rituximab (375 mg/m2)
MCTD- APL társulás
NSAID- relatív nyugalmi szakban Trental 800 mg/nap ACE gátló Ca csatorna blokkolók Statin Aspirin
MCTD prognózisa Mortalitás: 15-20 % 5-15 éves követés alatt Halálok: Pulmonalis hypertensio Infekció Cardiovascularis halálozás TTP/HUS GONDOZÁS:
3-4 havonta évente intézeti kontroll
(cardio-pulmonalis status, osteoporosis, hypertonia, vesefunkciók kontrollja, infekció, malignitás)
