NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE – a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04.
AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban segítse a gyógyuláshoz
2./25
HIBÁK, TÉVEDÉSEK, PANASZOK mégis előfordulnak Hibázni emberi dolog! To err is human! - 1999, USA Ez nem egészségügy-specifikus, de nekünk itt van kompetenciánk megelőzni és korrigálni azokat
Mivel sosem küszöbölhetők ki teljesen, 3./25 jobb, ezért
CÉLUNK: BETEGKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGY
ahol az ellátó személyzet is egészséges marad Minél nagyobb az orvos felelőssége és kompetenciája, annál nagyobb terhet cipel és annál inkább a figyelem 4./25
TÉRSÉGI TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG FŐIGAZGATÓSÁG
Térségi
Igazgatóságok
Intézmények
OPERATÍV Szolgáltatók panaszkezelése MINŐSÉGÜGY
- fenntartói panaszok kezelése
Betegek biztonságát veszélyeztető események feldolgozása
Intézményi minőségirányítás támogatása - - - akkreditáció 5./25
Gondoljuk át a tényeket! Mit él át a beteg? Betegközpontúság? …vannak esetek, amikor nem a beteg kerül a középpontba…
2012.12.04.
Mi a helyzet ● a panaszokkal? • a kártérítési perekkel?
6./25
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk… ISO - variabilitás csökkentése ...írd le amit csinálsz… ...Na de vajon jó-e, amit … leírtunk ??? csináld azt, amit leírtál! MEES: …legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra! …rengeteg munka és papír …dossziék a polcokon és a fiókokban
…hát Így tényleg nincs …sok felesleges idő - inkább dolgozunk!!! értelme !!!
…és akkor mi van? - úgysem változik tőle semmi! 2013.04.04.
7./25
...így csinálni valóban TEHER !
2012.12.04.
8./17
Az intézetek többsége rendelkezik minőségügyi rendszerrel… ami hiányzik:mégsem kezelik tudatosan az …a dolgozók ellátással összefüggő kockázatokat ●
kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés tudatos és átfogó és -nyilvántartás
nincs tudatos jelentési kultúra: KOCKÁZAT SZEMLÉLET a hibákat szívesebben söprik a szőnyeg alá hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása ●
●
9./25
A ‘swiss cheese’ effektus BARRIEREK
például:
vezetés, szervezeti felépíté
Szükséges belső képzések szervezé Szakmai folyamatok helyi szabályozása Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje
10./25
A hibák nagy részben nem egyéni okokból,
hanem
a tervezés és szervezés elégtelensége 2012.12.04.
miatt következnek be
11
…ágazati szinten: pl. ANGLIA 1993-95: a ‘Bristol inquiry’ GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM intézményi menedzsment újfajta működési módja - 29 kisgyerek
(Clinical Governance Framework) halála - belső jelzések már 1990 óta
2001: átfogó és robosztus kockázatkezelési szemlélet parlamenti vizsgálat ’ whistle blowing policy ’
2012.12.04.
12./17
…még mindig ANGLIA 2013 február: a ‘Mid Staffordshire inquir y’
http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal
NHS kórház - 2005-2009 között minimálisan 400 beteg halála RENDSZERSZINTŰ KÖVETKEZTETÉSEK:
18 helyi- és országos ajánlás MONITOR – független irányító testület
2012.12.04.
13./17
HIBÁK és POTENCIÁLIS ‘VÉDVONALAK’ - gyakorlati példák ● ● ● ● ● ● ●
fel nem ismert csípőtörés kompetens munkaerő CT vizsgálatok kontrasztanyag nélkül szakmai és/vagy vezeté a professzor nem mosakszik be hierarchia rendesen medencetörés figyelmen kívül hagyása -konfliktu személyes elektív csípőprotézis decubitus mellett teljesítménykénysze meddőségi kivizsgálásbólműtői dialízis előkészítés részeg személyzet a műtőasztal ? ?mellett ? ? ? ? ?- ?
14./25
KOCKÁZATOK KEZELÉSE … na de mégis, HOGYAN??? ÁTFOGÓAN! 1. Irányítás 2. Kompetens és alkalmas munkaerő 3. Biztonságos környezet 4. Szakmai ellátás 5. Tapasztalatok hasznosítása 15./25
ELLÁTÁSI INCIDENS I. MI EZ?
... olyan, - akár látszólag kis jelentőségű –, az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve akár a beteg vagy bárki más számára káros következménye lett vagy lehetett volna. Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt - adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt - az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van,16./25 valakinek
ELLÁTÁSI INCIDENS II. Ezek a hibák/tévedések • komoly károsodást okozhattak volna • megelőzhetőek (lettek volna) ● ● ●
odafigyeléssel / a szabályok betartásával megfelelő eljárásrend alkalmazásával időben történő proaktív intézkedéssel
Ennek ellenére a kiváltó okok általában sokszor nem is tudatosulnak illetve szándékosan nem veszünk róluk tudomást adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább 17./25
Pl.
…egy ellátási …egyincidens betegpanasz
18./25
H
NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY (‘műhiba’)
KOCKÁZATOK felmérése, kezelése 1.
betegpana sz
BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK = nem feltétlenül érik el a beteget
bírósági kereset
kommunikáció szerepe!
2.
Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés TANULSÁGOK LEVONÁSA
3.
19./25
1.- HIBÁK MEGELŐZÉSE BETEGBIZTONSÁG ● kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése ● tudatos belső hibakeresés ● szisztematikus oki vizsgálat = VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT AKKREDITÁCIÓ FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁ S 20./25
‘…MIT HOZ A KONYHÁRA?’ Költségek megtakarítása, pl. – – – –
meg nem történt fertőzés elkerült kártérítések
Szabályozott munkakörnyezet, pl. – –
dolgozók megtartása
Növekvő reputáció – –
piaci piaci előny előny
21./25
2. - KOMMUNIKÁCIÓ Panaszkezelési ajánláscsomag
Nemkívánatos Események Kommunikációja Eljárásrendje és Dokumentációja http://hsmtc.hu/kutatas/neves/neves-betegbiztonsagi-f orum/ 22./25
NEKED Eljárásrend (folyamatábra) Jegyzőkönyv Kommunikáció a beteggel és családdal Kommunikáció a személyzettel – –
közvetlenül érintettek közvetlenül nem érintettek
Kommunikáció a sajtóval OKI VIZSGÁLAT Lezáró levél a panaszosnak 23./25
H
2012.12.04.
24
…AZÉRT, HOGY A JÖVŐBEN NE FORDULHASSON ELŐ!
Köszönöm a figyelmet! 25./25
