GYEMSZI

MINŐSÉG AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN - aktuális teendőink Dr. Kárpáti Edit Operatív Minőség-Központ / GYEMSZI 2013.05.31.

CÉLUNK: BETEGKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGY …ahol az ellátó személyzet is egészséges marad

2./25

MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk… ISO - variabilitás csökkentése ...írd le amit csinálsz… …csináld azt, amit leírtál! MEES: …legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra! …rengeteg munka és papír …csak dossziék a polcokon és a fiókokban …sok felesleges idő – mi inkább dolgozunk!!! …na és akkor mi van? - úgysem változik tőle semmi! 2013.04.04.

3./25

…a vezető

…a dolgozó

4

A ‘swiss cheese’ effektus ‘védvonalak’

például: vezetés, szervezeti felépítés Szükséges belső képzések szervezése Szakmai folyamatok helyi szabályozása Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje

5./25

A hibák nagy részben NEM egyéni okokból,

hanem

a tervezés és szervezés elégtelensége miatt következnek be 2012.12.04.

6

HIBÁK és KOCKÁZATOK - avagy a potenciális védvonalak hiánya a gyakorlatban • • • • • • •

fel nem ismert csípőtörés - kompetens munkaerő CT vizsgálatok kontrasztanyag nélkül - szakmai és/vagy vezetés a professzor nem mosakszik be rendesen - hierarchia medencetörés figyelmen kívül hagyása - személyes konfliktus elektív csípőprotézis decubitus mellett - teljesítménykényszer meddőségi kivizsgálásból dialízis - műtői előkészítés részeg személyzet a műtőasztal mellett - ? ? ? ? ? ? ? ?

7./25

…miről is beszél mindenki,

amikor súlyos ellátási hiba történik? azért kell kivizsgálni, hogy többet ne forduljon elő! AKTÍV KOMMUNIKÁCIÓ !

√§

intézményvezetés - GYEMSZI dolgozók - helyi minőségügyisek betegek - betegjogi képviselők / OBDK média - GYEMSZI, ÁT, OBDK 2012.12.04.

BÜNTETÉS, JOGORVOSLAT, KÁRTÉRÍTÉS

8

… pl. ANGLIA 1993-95: a ‘Bristol inquiry’ GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM

intézményi menedzsment újfajta működési - 29 kisgyerek halálamódja (Clinical Governance Framework) - belső jelzések már 1990 óta!!! 2001:szemlélet átfogó és robosztus kockázatkezelési parlamenti vizsgálat ’ whistle blowing policy ’

2012.12.04.

9./17

…még mindig ANGLIA 2013 február: a ‘Mid Staffordshire inquiry’ http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal

NHS kórház - 2005-2009 között minimálisan 400 beteg halálaKÖVETKEZTETÉSEK: RENDSZERSZINTŰ

18 helyi- és országos ajánlás MONITOR – független irányító testület

2012.12.04.

10./17

2012.12.04.

11

ELLÁTÁSI INCIDENS I. ... Olyan, az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve, akár a beteg vagy bárki más számára káros következménye lett, vagy lehetett volna Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt - adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt - az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van, valakinek bent kell maradnia

ELLÁTÁSI INCIDENS II. Ezek a hibák/tévedések • komoly károsodást okozhattak volna • megelőzhetőek (lettek volna) o odafigyeléssel / a szabályok betartásával o megfelelő eljárásrend alkalmazásával o időben történő proaktív intézkedéssel

Ennek ellenére sokszor nem is tudatosulnak szándékosan nem veszünk róluk tudomást adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább kiváltó okok rejtve maradnak 13./25

H NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY (‘műhiba’)

KOCKÁZATOK felmérése, kezelése betegpanasz 1. fázis

bírósági kereset

BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK = nem feltétlenül érik el a beteget

2. kommunikáció szerepe! fázis

3. Jogorvoslat fázis kártérítési per v. megegyezés

TANULSÁGOK LEVONÁSA 14./25

GYEMSZI szervezeti átalakulása Térségi Menedzsment Főigazgatóság Operatív Minőségközpont Panaszok & kártérítések Intézményi minőségügy Kockázat & felelősség

Egészségszervezési Főigazgatóság Minőségügyi Főo. Elméleti módszertan, minisztériumi feladatok

Intézményelemzési főo. Adatgyűjtés, regiszterek működéselemzés

GYEMSZI Minőségügyi Főosztály MIFO 2012.12.04.

15

TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG

Térségi

Igazgatóságok

Intézmények

OPERATÍV MINŐSÉG-KÖZPONT [email protected] 20-315-3883

16./25



bírósági kereset

BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK

2. fázis KOMMUNIKÁCIÓ

TANULSÁGOK LEVONÁSA

3. fázis JOGORVOSLAT kártérítési per v. megegyezés

1. fázis BETEGBIZTONSÁG kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése tudatos belső hibakeresés szisztematikus oki vizsgálat

INTÉZMÉNYEK = VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT közvetlen MINŐSÉGÜGYI TÁMOGATÁSA AKKREDITÁCIÓ TÁMOP 6.2.5

FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS



bírósági kereset





Pl.

…egy betegpanasz egy ellátási incidens

20./25

2. fázis PANASZOK kezelése • • •

és kivizsgálása: szolgáltatói szinten fenntartói szerepkör hatósági jelzések

visszaellenőrzés

PANASZKEZELÉS

INFORMÁCIÓ

SZEMPONTOK

Operatív Minőségközpont

VISSZAELLENŐRZÉS

EREDMÉNYEK

2012.12.04.

22

2. fázis PANASZOK kezelése • • •

és kivizsgálása: szolgáltatói szinten fenntartói szerepkör hatósági jelzések

visszaellenőrzés

KOMMUNIKÁCÓ hibák őszinte feltárása • ‘NEKED’- ajánlás • kommunikációs tréningek

NEKED – ajánláscsomag http://hsmtc.hu/kutatas/neves/neves-betegbiztonsagi-forum/

Eljárásrend (folyamatábra) Jegyzőkönyv Kommunikáció a beteggel és családdal Kommunikáció a személyzettel - közvetlenül érintettek - közvetlenül nem érintettek

Kommunikáció a sajtóval OKI VIZSGÁLAT Lezáró levél

CÉLJA NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY UTÁN Az ELLÁTÓK számára átfogó ajánlás • a helyzet kezeléséhez •

a betegek/ hozzátartozók támogatása a helyzet elfogadásában és kezelésében

•

a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében

• a betegellátás biztonságának javítása



bírósági kereset





3. fázis

BÍRÓSÁGI SZAKASZ professzionális jogi támogatás kártérítési perek vitele biztosítóval való kapcsolat megegyezés

2012.12.04.

27

SZAKFELÜGYELET – mi a célja? 1. Jogorvoslat

2. Ellátás javítása

- A panasz mögött van-e mulasztás?

- mi történt? = minden rendben volt-e?

- ki követte el? - milyen büntetést kapjon?

- hogyan jöhetett létre? - hogyan lehet kivédeni?

HATÓSÁGI SZEREP • felülről • hatalmi jelleg : nyertes-vesztes eltussolás

TÁMOGATÓ SZEREP • Partneri viszony • Együttműködés: kölcsönös előny hibák (önkéntes) feltárása

SZAKFELÜGYELET – új struktúra Szakfelügyelők • OTH • hatósági feladatok • igazgatás, engedélyek • jogszabályoknak való megfelelés (panaszügyekben is!)

• Eseti megbízás listáról választva • Képzés???

2012.12.04.

Minőségügyi Szakfőorvosok • GYEMSZI • ellátási minőség javítása • szakmai megfelelőség • hozzáférés • Időszerűség

• Állandó megbízásos jogviszony • Képzés!!! : - szisztematikus szemlélet - célszerű módszertan 29

Minőségügyi Térségi Menedzsment Főigazgatóság Operatív Minőségközpont

Egészségszervezési Szakfőorvosi Hálózat Főigazgatóság

Minőségügyi Főo.

Panaszügyek Használja: & kártérítések Működteti Elméleti módszertan, + Használja: Intézményi eseti kivizsgálás minőségügy minisztériumi ágazati auditok feladatok

Intézményelemzési főo. Használja: Adatgyűjtés, regiszterek adatgyűjtések tervezése működéselemzés

GYEMSZI Minőségügyi Főosztály MIFO 2012.12.04.

30

…AZÉRT, HOGY A JÖVŐBEN FORDULHASSON ELŐ!

NE

Köszönöm a figyelmet!

[email protected] 20/315-3883

2012.12.04.

32

AZ ESEMÉNY ÉSZLELÉSE 1. EGYÜTTÉRZÉS KIFEJEZÉSE • a beteg biztosítása arról, hogy meg fogjuk vizsgálni a történteket • 24 órán belül tájékoztatást adunk arról, milyen lépéseket fogunk tenni a történtek feltárása érdekében

többet (egyelőre) NE mondjunk! az ellátásért felelős orvos bevonása minden döntésbe/kommunikációba

JEGYZŐKÖNYV FELVÉTELE A nemkívánatos esemény megtörténtének tényét, annak kialakulását követően a lehető legrövidebb időn belül jegyzőkönyvben kell rögzíteni.

CÉLJA: az aktuálisan rendelkezésre álló tényanyag objektív rögzítése Az esemény kialakulásának okaival, felelősök keresésével NE FOGLALKOZZON

KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL TÁJÉKOZTATÁS MIKOR? - a nem kívánatos esemény megtörténtéről 24 órán belül KI? - Kommunikációs team, felkészülés ! (mondandó, helyszín, időpont) MIT?

– Mi történt? Tényszerűen! – Mikor történt? – Mikor került felfedezésre a nem kívánatos esemény? – Milyen vizsgálatok történtek (fognak történni), szükséges kezelés várható hatásai? – Biztosítsuk a beteget az eset további vizsgálatairól, intézkedésekről a megelőzésre – Kapcsolattartó személy kijelölése

KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL TÁJÉKOZTATÁS

HOGYAN? – Tényszerűen, őszintén, együttérzően, egyéniesített formában – Találgatás, vádak vélemények

KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL TÁJÉKOZTATÁS DOKUMENTÁLÁS • a dokumentáció vázának elkészítése előre • pontosan rögzíteni ami elhangzik – az adott információk – a beteg reagálása és kérdéseit – elmondott utánkövetési terv

BELSŐ KOMMUNIKÁCIÓ Hangsúlyozni a közvetlenül érintett és közvetlelnül nem érintett személyzet felé, hogy azért foglakozunk az esettel, hogy közösen kitaláljuk, hogyan lehet megelőzni a hasonló eseteket a jövőben. Az érintett személyzet folyamatos tájékoztatása a kivizsgálás menetéről /előrehaladásáról. A közvetlen érintettek bevonása a vizsgálandó folyamatok azonosítására.

KÜLSŐ (MÉDIA) KOMMUNIKÁCIÓ • előre fel kell készülni az esetlegesen szükséges kommunikációra – felkészített nyilatkozó (szóvivő) • egyszerűen fogalmazni! Fontos, hogy a mi véleményünk is megjelenjen a médiában, ne csak a másik oldal, és válaszoljunk a kérdésekre tényszerűen!

OKI VIZSGÁLATOK Módszertan: gyökér‐ok elemzés az egyedi eseményre (Root Cause Ananlysis)

A vizsgálatot követően az alábbi három kérdésre kapunk választ: – Mi történt? – Miért történt? – Mit kell tenni annak érdekében, hogy az adott esemény ne történjen meg újra?

Nem az egyéni felelőst keressük!

OKI VIZSGÁLATOK • Ki legyen és ki ne legyen benne a vizsgáló team‐ben? • Hogyan lehetne a menedzsmentet a leghatékonyabban bevonni a munkába, hogy az intézkedési tervet magáénak érezze? • Ki vezesse a team‐et? • Az intézkedésekre vonatkozó javaslatok kidolgozása kinek a feladata/hatásköre?

OKI VIZSGÁLATOK LÉPÉSEK 1.

Vizsgáló team felállítása

2.

A nemkívánatos eseményt megelőző lépések sorozatának azonosítása MI TÖRTÉNT?

3.

Lehetséges befolyásoló tényezők azonosítása - brainstorming: MIÉRT…? HOGYAN TÖRTÉNHETETT…? - szelektálás és kategorizálás

4.

Feltételezett okok azonosítása:Miért…? Azért…. 5x

5.

Akciótervek összeállítása

6.

Jelentés a vezetés számára

KI

(a felelős)

?

GYEMSZI

Recommend Documents