Kockázatok felmérése az egészségügyi ellátás során. Dr. Kárpáti Edit (GYEMSZI) Az utóbbi években egyre többet beszélünk az egészségügyi ellátás kapcsán szakmai
konferenciákon,
médiában
BETEGBIZTONSÁG-ról,
ellátással
összefüggő KOCKÁZATOK-ról. Tesszük ezt azóta, mióta a civil és egészségügyi társadalmat egyaránt sokkoló kutatások világszerte igazolják, hogy elfogadhatatlanul nagy számban szenvednek károsodást a betegek pusztán amiatt, hogy eü. ellátást vettek igénybe – és ez az ellátás minden szintjére igaz, miközben ezek szinte mindig megelőzhető hibák. Pontos statisztikát mondani igen nehéz, mert az elkerülhető károsodást eredményező helyzetek nagyon gyakran feltáratlanok, többnyire leginkább elkerülhetetlenként interpretálják őket. . Természetes emberi reakció, hogy a hibáinkat szégyelljük. Épp ezért annak ellenére, hogy bár mindenki ismeri "tévedni emberi dolog" szlogen igazságtartalmát, éppoly igaz a folytatása is, vagyis hogy BEISMERNI EMBERFELETTI! Ezért az is mindennapos, hogy általában igyekszünk kisebbíteni vagy akár el is titkolni a hibánkat. Azonban ezzel nemcsak az a baj, és hogy ez nem túl etikus hozzáállás, hanem főként az, hogy emiatt elesünk attól a lehetőségtől, hogy kijavítsuk és a következő hasonlótól megóvjuk elsősorban a beteget, de magunkat és kollégáinkat is– hiszen okos ember a mások hibájából tanul. És természetesen nem szabad megfeledkezni az elkerülhető szövődmények egészségügyi és társadalmi kiadásokról, amit egy kórházi fertőzés miatt elhúzódó lábadozás vagy egy elkeveredett lelet miatt későn elvégzett vakbélműtétből kialakult szepszis jelent.
1
Az egészségügy minden szereplőjének érdekében áll tehát, hogy másképpen viszonyuljunk a hibáinkhoz és gyengeségeinkhez. Ehhez olyan szűkebb és tágabb támogató környezetet kell teremtenünk, amely nem csupán a büntetés igényével lép fel, hanem a valódi okok felkutatását helyezi a középpontba, mégpedig hangsúlyozottan a megelőzés érdekében. Nem lehet elégszer elmondani, hogy a hibák a legritkább esetben "önálló produktumok": irodalmi adatok szerint az egyéni hiba még a jól szervezett egészségügyi rendszerekben is több mint 95%-ban a rendszer gyengeségeinek eredménye. Azt, hogy hogyan vezetnek a rejtett rendszerhibák egyéni hibákhoz, legjobban az ún "svájci sajt" modell szemlélteti. A károsodást okozó hibák jellegzetessége, hogy sok apró megelőző jelet figyelmen kívül hagyunk, vagy igyekszünk elhessegetni magunktól a gondokat. Így sok esetben nem is tudatosulnak azok a többnyire egymás után sorozatban fennálló gyengeségek, melyek az ementáli sajt lyukaihoz hasonlóan az egyéni – és nullára soha nem csökkenthető - egyéni hibázás lehetőségét megteremtik és egyszer csak óriási hibaként kerülnek elénk. (ld. még: narancssárga kábel teszt, WHO, 2005) De míg pl. a légiközlekedésben mindent megtesznek a hibák okainak feltárására és lépésről-lépésre keresik nemcsak a kiváltó okokat, hanem szisztematikusan elemeznek minden egyéb hozzájáruló tényezőt is, addig az egészségügyben szélesebb körben csak az utóbbi pár évben jelent meg a betegbiztonság – sajnos sok helyen egyelőre csak mint beszédtéma. Ilyenkor ezek az ellátók ma már többnyire gyorsan elkezdik ugyan sorolni, hogy az esések, decubitusok, tűszúrásos balesetek stb. megelőzése tartozik ide, de mégis érdemes kicsit mélyebben elemezni a témát, hogy átérezzük, mennyire mélyen átszövi a mindennapi munkánkat – és hogy hogyan célszerű előre gondolkodni.
2
A betegbiztonság valódi tartalmát vizsgálva a fogalom mögött az ellátással összefüggő kockázatok kezelését kell érteni. De mit is jelent a kockázat valójában? Ismernünk és értenünk kell a veszély, veszélyforrás, az adott körülmények és a valószínűség közötti kapcsolatot ahhoz, hogy megfelelő megelőzési stratégiát dolgozhassunk ki. Mit értünk megfelelőn? Azt a specifikus módszert, mely a kockázat= valószínűség x veszély(es helyzet) képlet bármelyik elemét befolyásolni képes. Nem ördöngösség ez – hiszen minden nap csináljuk, csak nem feltétlenül tudunk róla. (Waterlow/Norton/Braden/Knoll skála, early warning scores, stb.) Az újdonság az a törekvés, hogy mindezt tudatosan, következetesen és a szervezet napi működésének minden fázisában, azaz átfogóan tegyük… No de nem túlzás ez egy kicsit? kérdezik sokan ilyenkor. Józan ésszel belátható, hogy minél nagyobb a forráshiány, az infrastruktúra elmaradottsága, a szakszemélyzet túrterhelése, annál többször fordulnak elő veszélyes
helyzetek,
vagyis
növekszik
valamely
káros
esemény
bekövetkezésének valószínűsége, és annál súlyosabbak lehetnek a károsodások (pl. ha nincs pénz az igazán hatásos antibiotikumra). Tehát éppen ilyen helyzetekben nő meg a szerepe a tudatos és átfogó kockázatkezelésnek. nem fogadható el az az érvelés, hogy majd akkor fog egy kórház odafigyelni a betegbiztonságra, ha majd adnak rá pénzt – hiszen: Nil nocere! Nagyon fontos, hogy a szervezet működése közben érvényesüljenek azok a védőmechanizmusok, melyek a specifikusan képesek megakadályozni, hogy elkövessük a hibáinkat. A pontos dokumentáció és hatékony kommunikáció szerepe mindenki előtt ismerős. De valószínűleg már többen felkapják a fejüket, amikor a betegellátás biztonságát veszélyeztető tényezők között a párhuzamos tevékenységek, a 3
műszakbeosztás szervezettsége vagy az új dolgozó bevezetése kerül szóba. Az intézmény menedzsmentjének felső és középszinten egyaránt feladata, hogy ezekre működési körülményekre a betegbiztonságot veszélyeztető kockázatok szempontjából is tekintsen. Ugyancsak feladatuk, az ellátás során előforduló olyan eseményekre, amelyek félrecsúsztak ugyan, de nem lett belőlük igazi baj (még nem érték el a beteget = ’majdnem’ hibák, nearmiss) tudatosan és szisztematikusan keressék a helyi rendszerszintű megoldásokat. A majdnem hibák nagyon veszélyesek lehetnek: ugyanis éppen azért, mivel nem lett belőlük nagyobb baj, kézi vezérléssel oldjuk meg őket, így elszalasztjuk a lehetőséget, hogy rendszerszintű megoldást keressünk rájuk. Például, amikor a napi gyógyszerelésnél még időben észrevesszük, hogy Mari néni gyógyszeres dobozába véletlenül Juliska néni tablettái kerültek, hajlamosak vagyunk megkönnyebbülni, és örülni annak, hogy időben észrevettük, de nem jut eszünkbe utánamenni, hogy vajon hogyan téveszthettük el. Pedig lehet, hogy az van a háttérben, hogy a gyógyszerdobozok feltöltésekor használt helységben túl magasan van az a pult, ahol a dobozok feltöltését végzik, és nem lehet rendesen rájuk látni. A nemzetközi irodalomban incidensként jelölik az ilyen eseményeket. A valóban biztonságos betegellátáshoz elengedhetetlen a megfelelő vezetői szemlélet melynek révén kialakítható az a bizalmi munkahelyi hangulat, amikor a dolgozók szabadon elmondhatják, ha hibáztak, és a problémákra közösen és aktívan keresik a megoldást. A szakmai tevékenységek során is érdemes ezt a proaktív, vagyis ok-okozati kapcsolatot előre figyelembe vevő szemléletet követni – nagyon gyakran apró dolgokról van szó. Nézzünk egy tipikus esetet:
4
Idős Parkinsonos beteg gyógyszerbeállítás céljából bekerül a kórházba: az ismeretlen környezetben a szokottnál is kevesebbet mozog; szükségletei kielégítéséhez segítségre szorul. Az ápolási terv ápolási diagnózisaiban megjelennek ugyan a kockázatok, de ezek többnyire csak a BETEG kockázatait veszik figyelembe, az adott ápolási helyzetét és a helyi körülmények kockázatait nem. Az ismert szokványos kockázati tényezők mellett olyanokkal is célszerű számolni, mint a kórterem távolsága a fürdőszobától, a nővérszobától, szakdolgozói létszám – vagyis a nővér mennyi idő alatt tud reagálni a beteg hívására. Hány és milyen állapotú betegtársai vannak, akik esetleg apró segítséget tudnak neki nyújtani, mint pl. a nővérhívó megnyomása, éjjeli szekrény elérése stb. Az idős betegek biztonságérzetét nagyon elősegíti, ha körbevezetjük az osztályon és egy minimális helyismeretre szert tud tenni – bár látszólag ez időés emberigényes tevékenység, mégis, ezáltal ápolóként a későbbiekben nagyon sok munkától (és bosszúságtól) meg tudjuk óvni magunkat, megalázó helyzettől pedig a beteget. HA a példában említett betegünk keveset eszik, iszik, fennáll a kiszáradás veszélye. Az etetéshez adott segítség mellett emiatt a folyadékegyensúly regisztrálásának (folyadéklap) indítása indokolt – ez vajon mindenütt ápolási kompetencia? Mint láttuk, azzal együtt, hogy természetesen vannak "tisztán" ápolási kockázatok, egyre inkább elmondható, hogy ahogyan növekszik a modern egészségügyben a team-munka részaránya, a kockázatoknak egyre nagyobb arányban van kapcsolata az ápolással: gyakran, még ha alapjában orvosi jellegű is a kockázat, az ápoló, vagy asszisztens legtöbbször részese a végrehajtásnak, dokumentálásnak. És éppen, mivel team-munkáról van szó, a kölcsönös egymásrautaltság kölcsönös, és egyre fokozottabb és egyre szorosabb kooperációt is jelent. Igen hasznos, ha sikerül úgy alakítani a helyi szokásokat – 5
ide értve a munkarendet, a dokumentációs rendet, stb. – hogy orvos és szakdolgozó egymás, a beteg állapotváltozásaival kapcsolatos észlelései eljussanak a másikhoz, és mindenki a saját teendőit azok figyelembe vételével alakítsa. Pl. ha a frissen operált beteg a kapott fájdalomcsillapító miatt sokat hány, a folyadékegyensúlyra vonatkozó ápolói bejegyzések az orvos tudomására jussanak
és
képes
legyen
időben
felismerni
egy
kialakulóban
lévő
veseelégtelenséget. Ha orvos és ápoló munkája között nincs kellő kapcsolat, hiába dolgozott mindkettő! Számolatlanul lehetne sorolni hasonló helyzeteket és könnyen úgy érezhetjük, a problémák elborítanak – és ez igaz is... Épp ezért nagyon fontosnak tartom, hogy a minőségügy ne a munkánk mellett külön, valahol messze, a kórház egyik sötét sarkában mások által, többnyire csak papírok gyártásában kimerülő tevékenységként jelenjen meg, hanem az itt vázolt szemlélet napi tevékenységünk integráns jellemzője legyen. Úgy gondolom, a kockázatokra fókuszáló tudatos és szisztematikus aprómunka hatékony eszköz a betegek és saját magunk védelmében. Mivel ez a szemlélet még viszonylag új, ne felejtsünk el mindvégig nyitott szemmel-szívvel állni hozzá és befogadó módon gondolkodni.
6
