KNMP-WSO-richtlijn diabetes mellitus Concept 20 april 2011

KNMP-WSO-richtlijn diabetes mellitus Concept 20 april 2011 Deze concept KNMP-WSO richtlijn diabetes dd 20 april 2011 is een verdergaande uitwerking van het concept beschrijvingsdeel zoals gepubliceerd dd 1oktober 2010. Aan dit concept is naast inhoudelijke aanpassing tevens een wetenschappelijk notenstelsel toegevoegd. Dit document staat open voor commentaar van alle leden van de KNMP tot 1 juli 2011. Commentaar kan worden gemaild naar [email protected] Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.

Inhoudsopgave 1 Inleiding ......................................................................................................... 2 Reikwijdte richtlijn .................................................................................... 2 1.1 Diabetes mellitus ....................................................................................... 2 1.2 Typen diabetes mellitus ........................................................................... 2 1.2.1 Symptomen en complicaties ...................................................................... 2 1.2.2 1.2.3 Epidemiologie diabetes mellitus .................................................................. 3 Doelstellingen diabeteszorg .......................................................................... 3 1.3 Doelstellingen diabeteszorg algemeen .......................................................... 3 1.3.1 Farmaceutische zorg bij diabetes mellitus ..................................................... 4 1.3.2 2 Preventie ........................................................................................................ 4 Universele preventie ................................................................................... 4 2.1 Selectieve preventie ................................................................................... 5 2.2 3 Behandelingsovereenkomst................................................................................... 5 Patiëntendossier ........................................................................................ 5 3.1 Overeengekomen zorg ................................................................................. 5 3.2 4 Algemene behandeling ........................................................................................ 6 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus .............................................. 6 4.1 Medicatiebewaking ..................................................................................... 6 4.2 Aandoeningen en condities ........................................................................ 6 4.2.1 Gebruik andere geneesmiddelen ................................................................. 8 4.2.2 Terhandstellen .......................................................................................... 9 4.3 Patiëntbegeleiding ..................................................................................... 9 4.4 Patiëntbegeleiding bij eerste uitgifte ........................................................... 9 4.4.1 Patiëntbegeleiding bij tweede uitgifte ......................................................... 12 4.4.2 Continue zorg ....................................................................................... 13 4.4.3 5 Situationele behandeling .................................................................................... 14 Voorlichting en adviezen ............................................................................. 14 5.1 Intercurrente ziekten.............................................................................. 14 5.1.1 Zelfzorggeneesmiddelen .......................................................................... 15 5.1.2 Leefstijl.............................................................................................. 15 5.1.3 Vasten................................................................................................ 16 5.1.4 Op reis ............................................................................................... 16 5.1.5 Situationele behandeling niet diabetes-gerelateerd ............................................ 16 5.2 6 Praktijkvoering ................................................................................................ 17 Interne praktijkorganisatie .......................................................................... 17 6.1 Taakdelegatie ...................................................................................... 17 6.1.1 Kwaliteitsevaluatie en verantwoording......................................................... 17 6.1.2 Externe organisatie ................................................................................... 17 6.2 Ketenzorg ........................................................................................... 17 6.2.1 TOTSTANDKOMING ................................................................................................. 17 AFKORTINGEN ....................................................................................................... 17 NOTEN................................................................................................................ 18 REFERENTIES ........................................................................................................ 47

1

BIJLAGEN ............................................................................................................ 58

1

Inleiding

1.1 Reikwijdte richtlijn In de KNMP-WSO-richtlijn diabetes mellitus staat wat de farmaceutische zorgverlening aan mensen met diabetes mellitus inhoudt. De richtlijn beschrijft de beste mogelijke zorg van de apotheker * voor volwassenen met diabetes mellitus type 2. De meeste onderdelen van de richtlijn zijn ook van toepassing op patiënten met diabetes mellitus type 1. De richtlijn sluit aan bij bestaande richtlijnen en standaarden binnen de farmacie en bij diabetesstandaarden en richtlijnen van andere beroepsgroepen [1]. Voor optimale diabeteszorg zijn samenwerkingsafspraken met andere zorgverleners van belang (zie 6.2.1). 1.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een tekort aan insuline [2]. Daarbij ontstaan veranderingen in de koolhydraat-, eiwit- en vetstofwisseling, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. Dit gehalte wordt bepaald door een wisselwerking tussen insuline, geproduceerd door de β-cellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas, en stoffen die antagonistisch werken ten opzichte van insuline zoals glucagon, catecholaminen, groeihormoon en glucocorticoïden. Het bloedglucosegehalte wordt door het lichaam tussen 4 en 8 mmol/l gehouden. 1.2.1 Typen diabetes mellitus Bij diabetes mellitus type 1 (DM1) is er een absoluut gebrek aan insuline ten gevolge van de autoimmune vernietiging van de β-cellen van de eilandjes van Langerhans. DM1 wordt meestal voor het 18e levensjaar ontdekt. Bij diabetes mellitus type 2 (DM2) is de insulinesecretie onvoldoende door β-celdysfunctie en er is sprake van een verminderde gevoeligheid voor insuline in de lever, de spieren en het vetweefsel. DM2 komt meestal voor bij ouderen en bij ernstig overgewicht. Door de toenemende prevalentie van overgewicht op jongere leeftijd, komt DM2 steeds meer voor bij jongeren. De aanleg is familiair bepaald. Naast DM1 en DM2 zijn er nog enkele minder vaak voorkomende vormen van diabetes mellitus [3]. 1.2.2

Symptomen en complicaties

Symptomen en kortetermijncomplicaties De acute symptomen van een verhoogde bloedglucosespiegel zijn dorst, veel plassen, moeheid en – in zeer ernstige gevallen, vooral bij type 1 - ketoacidose. Een verhoogde bloedglucosespiegel kan leiden tot een verhoogde kans op infecties (zoals dermatomycosen en cystitis) en slechte wondgenezing. Bij DM2 is veelal geen sprake van acute symptomen. Langetermijncomplicaties Op lange termijn ontstaan (irreversibele) microvasculaire en macrovasculaire complicaties [4]. Tot de microvasculaire complicaties behoren:  nefropathie, leidend tot eiwitverlies in de urine en later tot verlies van nierfunctie [5];  retinopathie, soms leidend tot blindheid [6];  autonome neuropathie, onder andere leidend tot verstoorde maaglediging, impotentie en blaasfunctiestoornissen [7];  perifere neuropathie, onder andere leidend tot pijn en verminderde sensibiliteit aan voeten en voetulcera (zeker als ook sprake is van macrovasculaire aantasting van de perifere arteriën). Hierdoor zijn in sommige gevallen amputaties noodzakelijk [8]. Macrovasculaire complicaties [9] ontstaan door het optreden van arteriosclerose in verschillende vaten: * In deze richtlijn wordt van apotheker gesproken. De gevestigd apotheker is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Een aantal in deze richtlijn beschreven zorghandelingen is in de apotheekorganisatie gedelegeerd aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten / farmakundigen en andere apotheekmedewerkers.

2

  

rondom het hart, leidend tot hartinfarct en angina pectoris; naar de hersenen, leidend tot hersenbloedingen en –infarcten; naar de benen, leidend tot etalagebenen (en, in combinatie met de microvasculaire complicaties, voetproblemen). Het risico op hart- en vaatziekten neemt verder toe door de met DM2 geassocieerde cardiovasculaire risicofactoren hypertensie, hypercholesterolemie en roken. Verder wordt het optreden van langdurige ernstige hypoglykemieën en/of langdurige hyperglykemie in verband gebracht met cognitieve achteruitgang, zoals concentratie- en geheugenproblemen [10]. Mensen met DM2 hebben tevens een circa 30% hogere kans op stemmingstoornissen dan mensen zonder DM2 [11]. Uit recent onderzoek blijkt ook dat mensen met DM2 een verhoogd risico hebben op verschillende vormen van kanker, zoals kanker van de dikke darm, alvleesklier, blaas, lever en huid [12]. 1.2.3

Epidemiologie diabetes mellitus

Epidemiologie diabetes in Nederland [13] In 2007 waren er in Nederland circa 740.000 mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus. Ongeveer 90% hiervan betrof DM2. Daarnaast waren er 900.000 mensen van 60 jaar en ouder die een voorstadium van diabetes hadden (verminderde glucosetolerantie). Tussen de 115.000 tot 300.000 Nederlanders weten niet dat ze diabetes hebben. Per jaar wordt in Nederland bij 72.500 patiënten diabetes vastgesteld. Het percentage van de bevolking met diabetes zal naar verwachting stijgen van 7,7% in 2010 naar 9,5% in 2030. In de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen, in de groep 75 jaar en ouder is dit omgekeerd. Bij mensen van Hindoestaanse, Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst is de prevalentie van DM2 drie- tot zesmaal hoger dan onder de autochtone bevolking. De prevalentie van DM2 is het hoogst onder Hindoestanen. Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 1-2% van de zwangere vrouwen. Meer dan 80% van de patiënten met DM2 heeft overgewicht, tweederde heeft verhoogde triglyceridenwaarden en verlaagde HDL-cholesterolwaarden en bij ongeveer de helft is sprake van hypertensie. Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomende doodsoorzaak bij diabetespatiënten. De sterfte aan coronaire hartziekten is bij mannen met DM2 een factor 2 hoger dan in de algemene populatie en bij vrouwen een factor 3. Elk jaar krijgt ongeveer 2% van de DM2-patiënten een diabetisch ulcus en 0,6% ondergaat een amputatie. Diabetische retinopathie komt voor bij 14% van de patiënten met DM2. 20% van de DM2-patiënten heeft een verminderde nierfunctie (creatinineklaring <60 ml/min). Bij ongeveer 10% van de dialysepatiënten is DM2 de primaire diagnose. Epidemiologie diabetes in de apotheek In Nederland gebruikten in 2009 ongeveer 788.000 mensen een geneesmiddel ter behandeling van diabetes. In 2009 werd aan 560.000 mensen metformine verstrekt. Dit komt overeen met gemiddeld 285 metforminegebruikers per openbare apotheek. Metformine staat in de top 10 van meest verstrekte geneesmiddelen. Ongeveer 300.000 mensen ontvingen in 2009 een sulfonylureumderivaat (160 per apotheek). In 2010 vonden er per apotheek gemiddeld 146 eerste uitgiftes van orale antidiabetica plaats. Het aantal gebruikers van insuline steeg in 2009 naar 273.000, wat overeenkomt met 140 per openbare apotheek. In 2010 vond er per apotheek gemiddeld 45 keer een eerste uitgifte van een insuline plaats. Het aantal nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten per gemiddelde apotheek per jaar was ongeveer 37 [14]. 1.3

Doelstellingen diabeteszorg

1.3.1 Doelstellingen diabeteszorg algemeen De maatschappelijk doelstellingen op het gebied van diabeteszorg omvatten preventie, vroegdiagnostiek en adequate behandeling van diabetes mellitus. De behandeling van patiënten met diabetes kent de volgende primaire behandeldoelen:  optimaliseren van de kwaliteit van leven;  normaliseren van hyperglykemie;  preventie van microvasculaire en macrovasculaire langetermijncomplicaties [4];  behandeling van gerelateerde aandoeningen;

3

 vermindering van morbiditeit, mortaliteit en economische kosten. Uit deze behandeldoelen volgt een beleid voor regulering van de bloedglucosewaarden en preventie van (verergering van) complicaties zoals hart- en vaatziekten [9] en nefro-, retino- en neuropathie [5] [6] [7] [8]. Door het NHG zijn landelijke streefwaarden vastgesteld die als basis kunnen dienen voor persoonlijke behandeldoelen. Bij alle vormen van diabetes is sprake van een voortdurend te hoog bloedglucosegehalte. Het risico op langetermijncomplicaties, vooral de microvasculaire, neemt af bij therapeutische verlaging van het bloedglucosegehalte. Als indicatie van de instelling van diabetespatiënten gebruikt men het HbA 1C -gehalte (ook aangeduid als GlyHb-gehalte), de hoeveelheid geglycosileerd hemoglobine ten opzichte van de totale hoeveelheid. De streefwaarde is 53-58 mmol/mol (7-7,5%). Streven naar lagere waarden verhoogt de kans op hypoglykemie, waarden hoger dan 64 mmol/mol (8%) zijn geassocieerd met een hoger risico op microvasculaire complicaties. In Nederland wordt aangeraden om bij mensen boven de 70 jaar de streefwaarde van het HbA 1C zo nodig te verhogen tot 58 mmol/mol (7,5%) en bij mensen boven de 80 jaar tot 64 mmol/mol (8,0%) [15]. De belangrijkste doodsoorzaak bij diabetespatiënten zijn hart- en vaatziekten. De behandeling richt zich daarom op de cardiovasculaire risicofactoren, met name op de behandeling van hypertensie [9] en dyslipidemie [16] en stoppen met roken. Er wordt gestreefd naar een LDL-waarde < 2,5 mmol/l en naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg. Voor nadere informatie, zie de KNMP-WSO-richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement’. Daarnaast wordt aandacht besteed aan preventie van nierschade, o.a. door strikte behandeling van hypertensie en door behandeling met een ACE-remmer bij albuminurie. Verder wordt aandacht besteed aan de preventie en behandeling van retinopathie en neuropathie, in het bijzonder voetproblemen. De exacte behandeldoelen worden in overleg met iedere patiënt individueel vastgesteld en vastgelegd. 1.3.2 Farmaceutische zorg bij diabetes mellitus De apotheker draagt bij aan preventie, vroege opsporing en een veilig en effectief geneesmiddelgebruik. Zowel de initiële als de chronische behandelfase omvat meerdere generieke zorghandelingen, zoals het beoordelen van de farmacotherapie, medicatiebewaking, genees- en hulpmiddelen gereedmaken voor afleveren en patiëntbegeleiding. Ook begeleiding bij het gebruik van toediensystemen en hulpmiddelen zoals insulinepennen en -pompen, lancetpennen en bloedglucosemeters is reguliere diabeteszorg. Daarnaast lost de apotheker alle overige zorgvragen van een diabetespatiënt situationeel op. Door het verlenen van farmaceutische zorg draagt de apotheker bij aan het behalen van de algemene doelstellingen van diabeteszorg. Interventies door apothekers bij diabetespatiënten hebben een verlagend effect op de HbA 1C -waarde. Een dergelijk effect is voor diverse interventies aangetoond [17]. Deze interventies bestonden veelal uit een combinatie van diabeteseducatie, consultatiegesprekken en medicatiemanagement, al dan niet in samenwerking met andere zorgverleners. In de hoofdstukken 2 t/m 5 staan de richtlijnen voor deze farmaceutische zorghandelingen bij DM2 uitgewerkt. Farmaceutische zorg is een onderdeel dat in overleg met andere zorgverleners ingepast dient te worden in de complete zorg voor de diabetespatiënt. 2

Preventie

2.1 Universele preventie Met informatiemateriaal en/of informatiecampagnes wordt een bijdrage geleverd aan maatschappelijke bewustwording over de oorzaken en gevolgen van diabetes. In de apotheek of op de apotheekwebsite is informatie beschikbaar over preventieve maatregelen die het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus verkleinen, zoals het verkrijgen en/of handhaven van een gezond gewicht en gezonde voeding [18], voldoende beweging [19] en stoppen met roken [20]. De apotheker maakt duidelijk welke ondersteuning hij kan bieden of verwijst naar specifieke zorgverleners. Indien voor farmacotherapeutische ondersteuning bij stoppen met roken of afvallen wordt gekozen, draagt hij zorg voor de begeleiding.

4

2.2 Selectieve preventie In Nederland zijn honderdduizenden niet-gediagnosticeerde diabetespatiënten (zie 1.2.3). Door het inzetten van een instrument voor risico-analyse (vragenlijst) in combinatie met de mogelijkheid tot bloedglucosemeting kunnen mensen met diabetes worden opgespoord. Bepaling van het bloedglucosegehalte voor opsporing van DM2 wordt aangeraden:  Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten;  Bij leeftijd ouder dan 35 jaar en een Hindoestaanse afkomst;  Bij leeftijd ouder dan 45 jaar en een van de volgende factoren: o DM 2 bij ouders, broer of zus, kind o hypertensie o manifeste hart- en vaatziekten o vetstofwisselingsstoornissen o Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst o BMI > 27 kg/m2 of een middelomtrek > 88 cm (vrouwen) of 102 cm (mannen). Indien op basis van de genoemde vragenlijst blijkt dat de apotheekbezoeker in een van deze risicogroepen valt, wordt het bloedglucosegehalte bepaald [21] [22]. Bij een waarde hoger dan de grenswaarde (nuchter 6,0 mmol/l of niet-nuchter 7,8 mmol/l) adviseert de apotheker de apotheekbezoeker om zich te wenden tot de huisarts. Wanneer geen verhoogde bloedglucosewaarde wordt gevonden, is het advies om de meting driejaarlijks te herhalen. Bij apotheekbezoekers bij wie uit de risico-analyse een verhoogd risico blijkt, is extra aandacht voor de in 2.1 genoemde preventieve maatregelen op zijn plaats. 3

Behandelingsovereenkomst

3.1 Patiëntendossier Voor de farmaceutische zorgverlening is het aanleggen en onderhouden van een patiëntendossier conform de KNMP-WSO-richtlijn ‘Patiëntendossier’ noodzakelijk. De apotheker is verantwoordelijk voor een actueel en compleet patiëntendossier. De apotheker registreert alle noodzakelijke patiëntenkenmerken, de aan de patiënt verleende farmaceutische zorg en alle met de patiënt gemaakte afspraken. Indien het voor de te verlenen zorg noodzakelijk is, zorgt de apotheker ervoor de beschikking te hebben over de volgende gegevens, waarvan is vastgesteld dat ze van belang zijn voor alle bij een diabetespatiënt betrokken behandelaars [23]:     

Algemene gegevens met betrekking tot de diabetesbehandeling: wie de behandelaren zijn, welke controles er plaatsvinden (kwartaal- en/of jaarcontrole, zelfcontrole), wat de persoonlijke behandeldoelen zijn en of de patiënt in bezit is van een glucosemeter. Medische gegevens met betrekking tot diabetes: maand en jaar waarin diagnose gesteld is, type diabetes, cardiovasculaire pathologie, aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, roken en alcoholgebruik. Gegevens voor monitoring van de behandeldoelen: bloeddruk, BMI, nierfunctie, albumine/creatinine-ratio, de bloedglucose-, HbA 1C - en lipidenwaarden. Gegevens voor de begeleiding van zelfmanagement: vastleggen van visusstoornissen, beperkte handfunctie, cognitieve beperkingen en prikfobie, deelname aan een vastenperiode. Vastlegging van contactmomenten in de apotheek en de daarbij verleende zorg.

Inzicht in deze gegevens ten behoeve van de farmacotherapeutische behandeling is toegestaan op basis van de WGBO. 3.2 Overeengekomen zorg Tijdens een intakegesprek met patiënten die zich in de apotheek komen inschrijven, of bij het moment van de uitgifte van het eerste geneesmiddel voor diabetes mellitus, krijgen patiënten uitleg over het zorgaanbod van de apotheek voor mensen met diabetes. Deze uitleg wordt ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. De apotheker overlegt met de patiënt over de individueel benodigde en gewenste zorg en legt de overeengekomen zorg vast in het

5

patiëntendossier. Afhankelijk van de behoefte van de patiënt wordt bij latere zorgmomenten teruggekomen op het zorgaanbod [24].

4

Algemene behandeling

4.1 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus De apotheker beoordeelt of het geneesmiddelgebruik volgens de landelijke richtlijnen en/of lokale afspraken wordt ingezet, of dat op valide gronden wordt afgeweken. Hierbij volgt de apotheker de KNMP-WSO-richtlijn ‘Medicatiebewaking’. Zo nodig treedt de apotheker in overleg met de behandelend arts. Volgens de landelijke richtlijnen wordt DM2 in eerste instantie met dieet- en leefmaatregelen behandeld. Indien dit onvoldoende effect heeft of bij zeer hoge bloedglucosewaarden, wordt gestart met medicamenteuze behandeling om de bloedglucosestreefwaarden te bereiken (zowel bloedglucosewaarden als HbA 1C -waarden). Metformine is hierbij de eerste keus [25]. Bij onvoldoende effect wordt een sulfonylureumderivaat toegevoegd [26]. Soms is het vanwege contraindicaties of bijwerkingen niet mogelijk om te behandelen met metformine en een sulfonylureumderivaat in maximale doseringen. Dan kan een tweevoudige combinatietherapie van metformine of een sulfonylureumderivaat met pioglitazon [27], een incretinemimeticum [29] of een DPP-4-remmer [28] overwogen worden [30]. Indien behandeling met twee orale antidiabetica niet volstaat, wordt eenmaal daags insuline [31] toegevoegd. De volgende stap betreft tweemaaldaags NPH- of mixinsuline met continuering van metformine. De laatste stap is een viermaal daags insulineschema [32] [33]. Bij patiënten met een hoog BMI kan vanwege het gewichtsverhogende effect van insuline overwogen worden om in plaats van insuline een incretinemimeticum toe te voegen aan een therapie van metformine en een sulfonylureumderivaat [30]. Drievoudige orale combinatietherapie van metformine, een sulfonylureumderivaat en een thiazolidinedionderivaat heeft niet de voorkeur. Deze combinatie kan uitsluitend overwogen worden indien toevoeging van insuline op grote bezwaren stuit, zoals door aanhoudende problemen op de injectieplaats, lichamelijke beperkingen (handfunctie, zien) of cognitieve beperkingen. Voor acarbose is geen plaats meer in de behandeling van diabetes [34]. Repaglinide heeft een zeer beperkte plaats [35]: het wordt met name toegepast als metformine niet kan worden gebruikt vanwege een sterk verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min). Cardiovasculair risicomanagement is van groot belang ter voorkoming van langetermijncomplicaties [36], zie tevens de KNMP-WSO-richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement’. Volgens de NHGstandaard diabetes wordt bij diabetespatiënten met hypertensie, bij afwezigheid van microalbuminerie, gestart met een thiazidediureticum in lage dosering. Indien de systolische bloeddruk hiermee niet verlaagd wordt tot 140 mmHg, wordt een ACE-remmer toegevoegd [37]. Bij microalbuminurie worden deze twee stappen omgekeerd. Bij onvoldoende effect, ook na verhoging van de ACE-remmer tot de maximale dosering, wordt als derde stap een bètablokker of calciumantagonist toegevoegd. Ook bij microalbuminurie zonder hypertensie is een ACE-remmer geïndiceerd, indien de levensverwachting minimaal 10 jaar bedraagt. Wanneer een ACE-remmer niet verdragen wordt, kan gekozen worden voor een angiotensine-II-antagonist [37] [38]. Bij mensen met diabetes wordt gestreefd naar een LDL < 2,5 mmol/l. Indien dit niet lukt met leefregels alleen wordt een statine toegepast, bijvoorbeeld simvastatine of pravastatine 40 mg. Bij een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) kan ook bij een LDL < 2,5 mmol/l toevoeging van een statine worden overwogen [36]. 4.2 Medicatiebewaking Medicatiebewaking wordt voorafgaand aan iedere geneesmiddeluitgifte uitgevoerd conform de KNMP-WSO-richtlijn ‘Medicatiebewaking’. Daarbij wordt in ieder geval aandacht besteed aan de signalering in het AIS conform de G-standaard of Commentaren Medicatiebewaking. De uit de medicatiebewaking voortkomende afhandelingen worden vastgelegd. De apotheker besteedt bij patiënten met diabetes mellitus bijzondere aandacht aan de onderstaande zaken. 4.2.1

Aandoeningen en condities

6

Nierfunctiestoornissen [39] De apotheker zorgt ervoor bij patiënten met een vastgestelde verminderde nierfunctie de beschikking te hebben over een recente nierfunctiewaarde (maximaal 1 jaar oud, bij schommelingen recenter). Het geneesmiddelgebruik in relatie tot de nierfunctie wordt beoordeeld. Bij de meeste orale bloedglucoseverlagende middelen dient bij de toepassing en dosering rekening gehouden te worden met een verminderde eliminatie. Het volgende wordt geadviseerd:  Metformine is gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring (Clcr) van < 30 ml/min, mede vanwege het risico op lactaatacidose [40]. Start bij een Clcr van 30–50 ml/min zoals gebruikelijk met eenmaal daags 500 mg en verhoog de dosering op geleide van effect. Adviseer het gebruik van metformine te staken bij braken, diarree of dreigende dehydratie. Wanneer de nierfunctie afneemt tijdens een behandeling met metformine in maximale dosering, overweeg dan periodiek dosisverlaging (met 500-850 mg/dag bij afname van de Clcr met 10 ml/min).  Verlaag de startdosering van sulfonylureumderivaten en repaglinide met 50% bij een Clcr tussen 10 en 50 ml/min, behalve bij tolbutamide. Verhoog de dosering op geleide van effect.  Verlaag de dosering van saxagliptine bij een Clcr van 10-50 ml/min naar 2,5 mg per dag. Toepassing van vildagliptine en sitagliptine wordt afgeraden bij een Clcr < 50 ml/min. Adviseer dan een alternatief.  Het gebruik van exenatide wordt afgeraden bij een Clcr < 30 ml/min. Bij afname van de nierfunctie tijdens de behandeling worden bovenstaande middelen gedoseerd op geleide van effect. Ook insuline wordt gedoseerd op geleide van effect. Bij afnemende nierfunctie neemt de afbraak van insuline namelijk af, en daarmee ook de insulinebehoefte. Echter, andere factoren, zoals ziekteprogressie en gewicht, hebben ook een belangrijke invloed op de insulinebehoefte. Leverfunctiestoornissen Leverfunctiestoornissen omvatten een brede, niet-homogene groep van aandoeningen. Het is daarom niet mogelijk om algemene adviezen te geven voor de toepassing van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Adviezen voor de individuele patiënt met een leverfunctiestoornis zullen tot stand komen door overleg tussen de apotheker en de behandelend specialist. Bij de volgende geneesmiddelen is mogelijk aanpassing van de therapie nodig bij een patiënt met leverfunctiestoornissen:  Metformine: toepassing van metformine is gecontra-indiceerd bij leverfunctiestoornissen vanwege de verhoogde kans op lactaatacidose.  Pioglitazon: overweeg dosisverlaging en zorg voor regelmatige controle van de leverenzymen vanwege de kans op leverbeschadiging.  Sitagliptine en saxagliptine dienen vermeden te worden bij ernstige leverfunctiestoornissen. Bij lichte tot matige leverfunctiestoornissen (Child-Pugh klasse A en B) kunnen ze zonder dosisaanpassing worden toegepast. Dit geldt ook voor vildagliptine, maar dit middel heeft niet de voorkeur, gezien het –kleine- risico op het optreden van (verergering van) leverproblemen.  Langwerkende sulfonylureumderivaten: bij levercirrose is er een hoger risico op hypoglykemie. Adviseer een kortwerkend middel, bijvoorbeeld tolbutamide, en zorg voor langzame dosistitratie. Kinderwens, zwangerschap en borstvoeding [41] Vrouwen met diabetes mellitus hebben een verhoogde kans op het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking. Aangenomen wordt dat bij een scherp ingestelde diabetes het vergrote risico afneemt tot vrijwel normaal. Daarom is het van belang vrouwen met diabetes intensief te begeleiden tijdens de zwangerschap en bij voorkeur al voorafgaand aan de zwangerschap. De apotheker informeert vrouwen in het algemeen over medicatiebewaking bij kinderwens en geeft specifieke informatie bij een bekende kinderwens of zwangerschap. De begeleiding van de farmacotherapie wordt uitgevoerd in overleg met de behandelend specialist. Vrouwen met diabetes mellitus type 1 en 2 worden bij voorkeur al voor de zwangerschap ingesteld op humane insuline of kortwerkende insuline-analoga (lispro of aspart; met glulisine bestaat nog geen ervaring). Wanneer hiermee geen goede regulatie bereikt wordt, kan het gebruik van het langwerkende insuline glargine overwogen worden. Gebruik van orale bloedglucoseverlagende

7

middelen wordt afgeraden tijdens de zwangerschap, omdat bloedglucosespiegels hiermee niet goed kunnen worden gereguleerd. Bij een ernstige hypoglykemie bestaat geen bezwaar tegen de toediening van glucagon. Zwangere vrouwen met bij diabetes passende klachten, worden naar de huisarts verwezen. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes worden behandeld met insuline, indien een dieet onvoldoende effect heeft. Bij vrouwen met diabetes die borstvoeding willen geven, wordt geadviseerd de behandeling met insuline voort te zetten. Insuline kan veilig tijdens de lactatie worden gebruikt, omdat het niet overgaat in de moedermelk. Dit geldt (hoewel niet onderzocht) waarschijnlijk ook voor de insulineanaloga. Gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen wordt niet aangeraden omdat hiermee te weinig ervaring bestaat. Alleen het gebruik van metformine kan overwogen worden. 4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen Geneesmiddelen voor andere aandoeningen dan diabetes, kunnen invloed hebben op de behandeling [42]. De apotheker dient deze volgens de adviezen in het AIS af te handelen. Het betreft in ieder geval de volgende zaken:  Glucocorticoïden kunnen hyperglykemieën veroorzaken, vooral in een dosering vanaf 7,5 mg prednison(equivalent) per dag [43]. Adviseer bij patiënten die zelf hun bloedglucose controleren om bij toepassing van orale of parenterale corticosteroïden, gedurende 10 dagen een dagcurve te maken. Adviseer patiënten die niet zelf hun bloedglucose meten om bij symptomen van hyperglykemie contact op te nemen met de arts. Bij gebruik van orale glucocorticoïden gedurende meer dan 10 dagen, is het raadzaam om bij deze laatste patiëntengroep te starten met zelfcontrole en 2 dagcurves per week te maken. Is dit niet mogelijk, zorg dan voor extra controle door de arts / praktijkondersteuner. Als hyperglykemie optreedt, overweeg dan toevoeging of verhoging van een kortwerkend insuline bij de maaltijden. Verdeel de dagdosis glucocorticoïd over 2 doseermomenten, als dat nog niet gebeurd was. Dit is met name relevant bij langdurig gebruik (> 10 dagen) van het glucocorticoïd en bij patiënten die insuline gebruiken. Na stoppen met een oraal glucocorticoïd kan het nog 2-3 weken duren voor het effect verdwenen is. Ook in deze periode is het advies om de bloedglucosespiegel vaker te controleren. Het effect van een gewrichtsinjectie op de bloedglucosespiegel houdt veelal 3-10 dagen aan [43].  Ook diverse andere geneesmiddelen kunnen de bloedglucosespiegel verhogen, onder andere antipsychotica, antiretrovirale middelen, tacrolimus en ciclosporine en thyreomimetica. Daarnaast zijn er geneesmiddelen die de bloedglucosespiegel kunnen verlagen, bijvoorbeeld ACE-remmers, SSRI’s en thyreostatica [42]. o Adviseer patiënten die zelf hun bloedglucose controleren om bij start, dosiswijziging of stoppen met deze geneesmiddelen de eerste drie dagen en na een week een dagcurve te maken. Adviseer te overleggen met de arts bij symptomen van hypo- of hyperglykemie, of bij afwijkende dagcurves. Eventuele effecten op langere termijn komen bij reguliere controles aan het licht. o Adviseer patiënten die niet zelf hun bloedglucose meten om bij start, dosiswijziging of stoppen van de betreffende geneesmiddelen bij symptomen van hypo- of hyperglykemie contact op te nemen met de arts.  Sommige geneesmiddelen bevatten suiker in een hoeveelheid die invloed kan hebben op de bloedglucosespiegel (> 5 gram/dosis of > 15 gram/dag) [44]. Adviseer dan om rekening te houden met de extra suikerinname, door aanpassing in dieet en/of insulinedosering. Wanneer dat op bezwaren stuit, overweeg dan een suikervrij alternatief. Sorbitol heeft een minimale invloed op de bloedglucosespiegel na orale inname.  Bètablokkers kunnen de symptomen van een hypoglykemie beïnvloeden [45]. Bovendien kunnen niet-selectieve bètablokkers leiden tot ernstiger hypoglykemieën en een vertraagd herstel. Daarom worden niet-selectieve bètablokkers zo mogelijk vermeden bij patiënten die bloedglucoseverlagende gebruiken die hypoglykemieën kunnen veroorzaken. Informeer patiënten die starten met selectieve bètablokkers over de veranderde voortekenen van een hypoglykemie (geen of minder hartkloppingen en trillen, mogelijk verergering van het zweten).  Houd rekening met het verhoogde risico op gastro-intestinale bloedingen door NSAID-gebruik bij diabetespatiënten [46]. Adviseer bij gebruik van NSAID’s door diabetespatiënten vanaf 60 jaar een protonpompremmer. Bij patiënten jonger dan 60 wordt dit advies alleen 8

gegeven wanneer er sprake is van een aanvullende risicofactor zoals gebruik van SSRI’s, corticosteroïden, cumarines en/of laaggedoseerd acetylsalicylzuur, en/of de aanwezigheid van reumatoïde artritis of hartfalen. 4.3 Terhandstellen De geneesmiddelen en eventuele hulpmiddelen worden na de medicatiebeoordeling en –bewaking gereed gemaakt voor uitgiften conform de KNMP-WSO-richtlijn ‘Terhandstellen’. Daarbij wordt gelet op de bewaarcondities en houdbaarheid van de af te leveren geneesmiddelen. Er wordt in het bijzonder gecontroleerd of de houdbaarheidstermijn van glucagon en kortwerkende insulines voor incidenteel gebruik minimaal 1 jaar is. 4.4 4.4.1

Patiëntbegeleiding Patiëntbegeleiding bij eerste uitgifte

Eerste uitgifte geneesmiddelen Algemeen De eerste uitgifte van geneesmiddelen bij diabetes wordt uitgevoerd conform de KNMP-WSOrichtlijn ‘Farmaceutische consult’. De apotheker gaat na welke kennis de patiënt al bij andere zorgverleners of uit informatiebronnen heeft opgedaan. Ook kan bij de eerste uitgifte aandacht worden besteed aan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling, maar veelal zal de tweede uitgifte daarvoor een geschikter moment zijn. De volgende aspecten komen bij de eerste uitgifte aan bod:  Uitleg over het ziektebeeld.  Behandeldoelen: o Korte termijn: bestrijding van symptomen; o Lange termijn: voorkomen micro- en macrovasculaire complicaties (zie 1.2.2).  Uitleg over de behandeling, het doel, en de werking van de voorgeschreven medicatie: o Duur/chroniciteit van de therapie (en uitleg 15-dagenregeling); o Verschil starten onderhoudsdoseringen; o Het nut van eventuele combinaties van verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen en/of insuline(s) (zie 4.1 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus en [30]); o Invloed op symptomen: dorst, droge mond en vaak/veel plassen verminderen na een aantal dagen gebruik medicatie; vermoeidheidsklachten verminderen na 1-2 weken gebruik; o Wanneer het effect op de bloedglucosespiegel kan worden geëvalueerd (zie tabel 1); o Veel voorkomende en potentieel ernstige bijwerkingen van de bloedglucoseverlagende medicatie (zie tabel 1 en de paragrafen Hypoglykemie en Insuline) en in welke gevallen de patiënt contact op dient te nemen met de arts.  Inname-/toedienadviezen en het inpassen van het medicatiegebruik in het dagelijks leven van de patiënt (zie tabel 1en 2).  Het verminderen en voorkomen van cardiovasculaire complicaties: o Belang en effect van cardiovasculaire comedicatie, zoals cholesterolverlagers en antihypertensiva [36]; o Belang en effect van leefstijlaanpassing (voeding/afvallen, bewegen, roken, alcohol) [18] [19] [20] [47]. In overleg met de patiënt spreekt de apotheker af welke informatie bij vervolguitgiften (hernieuwde) aandacht krijgt. Hypoglykemie [48] Een aantal orale bloedglucoseverlagende middelen (met name sulfonylureumderivaten) en alle insulines kunnen hypoglykemieën veroorzaken. Bij een eerste uitgifte moet aandacht worden besteed aan het het voorkomen, het herkennen en het behandelen van een hypoglykemie. Daarbij is speciale aandacht nodig voor de oudere patiënt, omdat bij ouderen de waarschuwingssymptomen, zoals zweten, zwakte, tachycardie en nervositeit vaak ontbreken, maar er wel atypische symptomen (hoofdpijn, verwardheid en vermoeidheid) optreden. De apotheker legt uit dat medicatie, tijdstip en mate van voedselinname, inspanning en alcoholgebruik [47] de oorzaak kunnen zijn van een

9

hypoglykemie. De patiënt wordt geïnformeerd dat extra inname van glucose en koolhydraten of – bij coma- injectie van glucagon de hypoglykemie kunnen opheffen. Tabel 1: Specifieke informatie eerste uitgifte bloedglucoseverlagende middelen, exclusief insuline Evaluatie effect

Type en middelen

Bijwerkingen

Gebruik

Bijzonderheden

Biguanide: metformine

Misselijkheid, braken of diarree, verlies van eetlust, metaalsmaak. Maagdarm-bijwerkingen gaan meestal na een aantal weken gebruik over en verminderen door inname met voedsel of bij een lage aanvangsdosis. Geen hypoglykemieën en geen gewichtstoename.

Tijdens of direct na de maaltijd innemen.

Na 4 weken.

Alcohol bij slechte nier-/leverfunctie vermijden

Sulfonylureumderivaten: tolbutamide glibenclamide gliclazide glimepiride

Gewichtstoename (2 tot 5 kg) en hypoglykemie komen veel voor. Minder vaak voorkomend: visusstoornissen, misselijk, diarree of allergische huidreactie. Maagdarm- en visusstoornissen zijn vaak voorbijgaand na een aantal weken Vaker hypoglykemie bij ouderen en bij nieren leverfunctiestoornissen.

Kort voor of bij de maaltijd innemen.

Na 4 weken.

Alcohol verhoogt kans op flushes en hypoglykemie.

ATP-afhankelijke Kaliumkanaalblokker: repaglinide

Misselijkheid en buikpijn (vaak voorbijgaand na een aantal weken). Kans op hypoglykemie.

Werkt snel en kort, dus kort voor de maaltijd innemen

Na 2 weken.

Alfaglucosidaseremmers: acarbose

Vaak: winderigheid, opgeblazen gevoel en kramp in de darmen, diarree, met name bij niet naleven van dieet. Winderigheid en krampen komen minder voor als minder koolhydraten ingenomen worden of bij lagere dosering.

Kort voor of bij maaltijd innemen

Na 4 weken.

Thiazolidinedion: pioglitazon

Oedeem, gewichtstoename, visusstoornissen, bovenste luchtweginfectie, hartfalen. Bij teveel gewichtstoename en benauwdheid contact opnemen met arts. Geen hypoglykemie bij mono-therapie, wel bij combinatietherapie.

Bij of na het eten innemen.

Na 6 tot 8 weken.

DPP-4-remmers: saxagliptine sitagliptine vildagliptine

Misselijkheid, vertraging maaglediging en remming eetlust. Weinig hypo’s, tenzij gecombineerd met SUD’s. Vaak bovenste luchtweginfecties, nasofaryngitis en urineweginfecties.

Bij het eten innemen

Na 4 weken.

GLP-1-agonisten = incretinemimetica: exenatide liraglutide

Diarree. Vertraagde maagontlediging, vermindering eetlust, kan leiden tot misselijkheid en maagpijn (meestal voorbijgaand). Kans op hypoglykemie. Gewichtsdaling van enkele kilo’s.

Injectie subcutaan (dij/buik/ bovenarm). Exenatide binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden. Liraglutide 1 maal daags, onafhankelijk van maaltijd.

Na 2-6 weken.

Bij eerste uitgifte legt de apotheker uit dat deze middelen voor injectie bedoeld zijn, maar dat deze middelen geen insulines zijn en op een andere manier werken.

Insuline Naast de algemene aspecten bij eerste uitgifte van bloedsuikerverlagende middelen, wordt bij insuline(s) tevens aandacht besteed aan:  Soort, samenstelling en werkingsduur van de insuline(s) (zie tabel 2);  Het nut en de meerwaarde van de combinatie metformine en insuline [30];  Veel voorkomende bijwerkingen: gewichtstoename, hypoglykemie, verschillende soorten huiduitslag, mogelijk tijdelijke verslechtering van het gezichtsvermogen (alleen bij zeer

10

 

snelle daling van bloedglucosespiegels, vooral bij hoge uitgangswaarden [49]), lipodystrofie bij herhaalde injectie op dezelfde plaats [50]; Het doseerregime en de hoeveelheid insuline die per keer wordt toegediend [33]; De wijze van bewaring [51] en toediening [52], zie Eerste uitgifte hulpmiddelen.

Tabel 2: Specifieke informatie eerste uitgifte insulines Middel

Werkingsduur

Gebruik

Insuline aspart (Novorapid) Insuline lispro (Humalog) Insuline glulisine (Apidra)

Ultrakortwerkend: werkt binnen 15 min; verlaagt bloedglucose 2 tot 5 uur lang

Kort voor, tijdens of vlak na de maaltijd. 2 tot 3 keer daags

Insuline gewoon (Actrapid, Humuline regular, Insuman Infusat en Rapid)

Kortwerkend, werkt binnen 30-60 min. Verlaagt bloedglucose 6 tot 8 uur lang

Voor de maaltijd, 2 tot 3 keer daags

Insuline isofaan (Humuline NPH, Insulatard, Insuman Basal)

Middellangwerkend: werkt na 1 tot 2 uur en kan 14–24 uur doorwerken.

1 tot 2 keer per dag

Insuline Detemir (Levemir) Insuline Glargine (Lantus)

Langwerkend: werkt na 4-8 uur en werkt tot 24 uur door Dit geldt niet voor lage doseringen levemir (dan slechts 18 uur, bij < 12 E insuline)


Insuline mix (Humalog mix, Humuline, Insuman Comb, Mixtard, Novomix)

Mengsels van (ultra)kort en middellangwerkend:werken binnen 30-60 min en werken 12 tot 24 uur door


Glucagon Bij de eerste uitgifte van glucacon komen de volgende aspecten aan bod:  Uitleg over het voor toediening gereedmaken;  Injectieplaats en tijdstip;  Belang van instructie van personen in de omgeving van de patiënt, omdat patiënt tijdens een hypoglykemie niet meer zelf in staat is glucagon toe te dienen;  Uitleg dat glucagon niet of onvoldoende werkt indien lever onvoldoende glycogeen bevat (bij alcohol-geïnduceerde hypoglykemie, cachectische patiënten en adrenale insufficiëntie);  Belang van inname van koolhydraatrijk voedsel, nadat men weer bij bewustzijn gekomen is;  Bewaarcondities van glucagon. Eerste uitgifte hulpmiddelen Bij eerste uitgifte van hulpmiddelen gaat de apotheker na of het hulpmiddel geschikt is voor de patiënt. De patiënt krijgt instructie, zodanig dat hij zelf in staat is het hulpmiddel te gebruiken en te onderhouden [58]. De belangrijkste hulpmiddelen bij diabetes zijn de toedieningssystemen voor injectie, bloedglucosemeters en de bloedpriksystemen (lancetpennen). Toedieningssytemen voor injectie De volgende aspecten komen bij eerste uitgifte aan bod:  Keuze van het systeem (hervulbare pen, wegwerppen, pomp)[53];  Noodzaak om over een reservepen te beschikken;  De gebruiks- en garantieduur (bij een hervulbare pen);  Instructie van wijze van toediening/injecteren [52]; o meerdere keren kantelen van de insuline(pen), afhankelijk van soort insuline; o instructie van het voor toediening gereedmaken van de injecties; o plaats van toediening van insuline(s): buik, bovenarm, bovenbeen of bil; o belang van eenmalig gebruik van naalden [52];  Eventuele hulpmiddelen bij prikproblemen [54];  Bewaarcondities van de onaangebroken en aangebroken pen/ampul [51];  Inname en afvoer van diabetesmateriaal (gebruikte naalden en ampullen);  Wat te doen bij problemen [58]. Bij eerste uitgifte krijgt de patiënt een naaldencontainer. Schriftelijke materialen worden ter ondersteuning aangeboden. Tevens maakt de apotheker afspraken over evaluatie van het gebruik van het toedieningsysteem en – in geval van de herbruikbare pen - over vervanging ervan. 11

Bloedglucosemeter en teststrips De bloedglucosemeter stelt de diabetespatiënt in staat om zelfmanagement bij diabetes uit te voeren. Bloedglucosewaarden geven inzicht in het verloop van het ziektebeeld, de invloed van afwijkende maaltijden, inspanningen, stress, comedicatie en bijkomende ziekten. Door meting van bloedglucose hypo- en hyperglykemieën worden opgespoord. Zelfcontrole is aangewezen voor iedere patiënt die insuline gebruikt. Daarnaast kan zelfcontrole zinvol zijn bij gebruikers van andere bloedglucoseverlagende middelen, bijvoorbeeld in de periode voorafgaand aan het starten met insuline. In de apotheek zijn startpakketten voor bloedglucosemeting verkrijgbaar. De volgende aspecten komen bij de eerste uitgifte van een bloedglucosemeter aan bod:  In overleg met de patiënt nagaan of de gekozen meter geschikt is voor deze patiënt [55];  Inventariseren of er barrières zijn voor de uitvoering van de zelfcontrole van bloedglucose [56]  Meetmomenten: wat zijn de afspraken over de frequentie van het meten bij normale en bijzondere omstandigheden (zoals koorts, braken, diarree en afwijking van de dagelijkse maaltijdroutine) [57];  Instructie van gebruik van de bloedglucosemeter en bijbehorende testtrips;  Bewaring en onderhoud van de meter en de verwisseling van batterijen;  De gebruiks- en garantieduur van de meter;  Bewaring en houdbaarheid van de testtrips;  Uitleg over aanspraak op vergoeding teststrips (maximaal aantal per jaar);  Wat te doen bij problemen (zoals het verhelpen van storingen en gebruik van een ruilmeter via de apotheek) [58]. De apotheker geeft bij eerste uitgifte aan dat hij de patiënt desgewenst kan ondersteunen bij het uitlezen en interpreteren van glucosewaarden en bij het maken en interpreteren van een dagcurve [57]. Schriftelijke materialen worden ter ondersteuning aangeboden. De apotheker maakt afspraken over een herhaalinstructie en over een– jaarlijkse- controle van de meettechniek van de patiënt en de kwaliteit van de meter. Lancetpen en lancetten De apotheker geeft bij eerste uitleg van lancetpen uitleg over het gebruik van de pen en de verwisseling van de lancetten, de manier van (aan)prikken van de vingers, de noodzaak van eenmalig gebruik van de lancetten, de wijze van verkrijgen van voldoende bloed voor het aanbrengen op een teststrip en de afvoer van de lancetten [56] [58]. 4.4.2

Patiëntbegeleiding bij tweede uitgifte

Tweede uitgifte geneesmiddelen De tweede uitgifte is een belangrijk moment in het farmaceutisch zorgproces om de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling te bespreken [59]. De patiënt heeft het geneesmiddel gebruikt en kan deze ervaring delen en bespreken met de apotheker. Een tweede uitgifte vindt in de regel twee weken na een eerste uitgifte plaats. Het tweede-uitgiftegesprek wordt uitgevoerd conform de KNMP-WSO-richtlijn ‘Farmaceutisch consult’ Tijdens de tweede uitgifte komen de volgende aspecten aan bod:  Ervaren effectiviteit door de patiënt;  Optreden van bijwerkingen, waarbij apotheker uitleg kan geven of deze voorbijgaand van aard – kunnen- zijn;  Het herkennen en optreden van hyper- of hypoglykemie en de te ondernemen acties;  Dosering en innametijden, inclusief navraag naar wijzigingen in de dosering;  Twijfels over de therapie, gebruiks(on)gemak en inpassing in dagelijks leven. Met de patiënt wordt besproken of hierdoor belemmeringen voor goed gebruik zijn ontstaan;  Indien van toepassing wordt het belang en effect van cardiovasculaire comedicatie, voeding, beweging en/of stoppen met roken nogmaals besproken;  Belang van griepvaccinatie;  Het actualiseren van medicatiestatus in overleg met patiënt en vervolgens verstrekken van een actueel medicatieoverzicht;  Voorraadbeheer: synchronisatie van de actuele chronisch medicatie;  Bij insuline: toelichting dat vervolguitgiften van insuline rechtstreeks via de apotheker herhaald kunnen worden zonder recept;

12

 

De patiënt attenderen op het bestaan van patiëntenorganisaties en zorgstandaarden; De patiënt informeren over de lokale afspraken binnen de ketenzorg van diabetes en welke zorg van de apotheker mag worden verwacht. De apotheker maakt aan het einde van het tweede-uitgiftegesprek samen met de patiënt afspraken over vervolgbegeleiding en biedt de patiënt een overzicht van de afspraken aan. Tweede uitgifte hulpmiddelen Bij de tweede uitgifte van hulpmiddelen vraagt de apotheker gericht naar problemen bij het gebruik van het hulpmiddel [54] [58]. Bij problemen verhelpt de apotheker deze of hij verwijst naar een andere zorgverlener in de keten. 4.4.3

Continue zorg

Patiëntbegeleiding en monitoring farmacotherapeutische behandeling Na de instelfase, waarin de eerste en tweede uitgifte plaatsvinden, volgt de chronische behandelfase. De apotheker volgt en begeleidt in deze fase de patiënt en beoordeelt of sprake is van goed gebruik van de genees- en hulpmiddelen, of persoonlijke behandeldoelstellingen worden behaald en of aanpassing van doelen of farmacotherapie noodzakelijk is [59]. Aspecten die terugkerend aan bod komen in de chronische behandelfase:  Nagaan of er belemmeringen bij de patiënt bestaan die goed gebruik van de genees- en hulpmiddelen in de weg staan. Er kunnen allerlei redenen zijn waardoor een patiënt zijn medicatie of de bijbehorende hulpmiddelen niet of niet goed gebruikt. Redenen kunnen bijvoorbeeld zijn: o Gebrek aan inzicht in en kennis over diabetes en het nut van medicatie (zoals bijv bloedglucoseverlagers, cholesterolverlagers en antihypertensiva) of van controles van de bloedglucosespiegel. o Ervaring met of angst voor bijwerkingen zoals spierpijn bij statines, of angst voor hypoglykemieën. Vermindering van bijwerkingen is vaak mogelijk door dosisaanpassingen en/of inname-adviezen. o Verstoring van het dagelijkse leefpatroon, bijvoorbeeld door insulinegebruik of maaltijdafhankelijk geneesmiddelgebruik. o Gebrek aan overzicht of routine van geneesmiddelinname, met name bij gebruik van meerdere verschillende geneesmiddelen naast elkaar. De apotheker kan hulp aanbieden in vorm van weekafleveringen, synchronisatie en/of vaker contact, zie ook 5.2. Bij aanwezigheid van belemmeringen probeert de apotheker in samenspraak met de patiënt en eventueel andere zorgverleners een passende oplossing te vinden om goed gebruik van medicatie te bevorderen.  Nagaan of de behandelprocedure goed verloopt. Als geen driemaandelijkse en jaarlijkse (laboratorium)controle door een arts of praktijkondersteuner heeft plaatsgevonden, wordt er, afhankelijk van de lokale afspraken, verwezen naar of contact opgenomen met de betreffende zorgverlener.  Nagaan of de voorgeschreven farmacotherapie (nog) veilig en effectief is. De apotheker beoordeelt de farmacotherapie bij diabetes conform 4.1 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus en – bij comorbiditeit - andere relevante richtlijnen. Hij gaat na of eerste-keuze-middelen waar mogelijk worden toegepast en of deze adequaat worden gebruikt, en of (preventieve) medicatie ontbreekt. De persoonlijke doelstellingen zijn hierbij leidend.  Nagaan of de bloedglucosemeting adequaat plaatsvindt. Bij het zelf meten van de bloedglucosespiegel worden veel fouten gemaakt. De apotheker biedt diabetespatiënten jaarlijks de mogelijkheid om de techniek van het meten te controleren. Dit kan tijdens jaarlijkse metingcontroledagen of op een individueel afgesproken tijdstip. De kwaliteit van de meter kan niet zonder speciale apparatuur in de apotheek worden gecontroleerd. Apothekers kunnen afspraken maken met klinisch chemici over validatie van de bloedglucosemeter of gebruik maken van speciale controle-apparatuur. Om deze zorg te kunnen verlenen, zorgt de apotheker dat hij beschikt over relevante en actuele probleemlijsten, onderzoekswaarden en medicatiegegevens, en dat hij op de hoogte is van de ervaringen, zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt. Over eventuele aanpassing van de farmacotherapie of gebruik van hulpmiddelen wordt overlegd met de behandelend arts en de patiënt. In alle gevallen worden de bevindingen, afspraken en vervolgacties vastgelegd.

13

Continue zorg door de apotheker komt op verschillende momenten in de chronische behandelfase aan bod. Aanleiding hiervoor kan zijn: 





  

5

Vervolguitgifte van een geneesmiddel wordt uitgevoerd volgens de KNMP-WSO-richtlijn 'Farmaceutisch consult'. Bij een vervolguitgifte wordt nagevraagd of de patiënt last heeft van bijwerkingen, of hij problemen ondervindt bij het gebruik van de medicatie en of er nog punten zijn die de patiënt wil bespreken. Er wordt actief nagegaan of er nog wijzigingen zijn, op initiatief van de behandelaar dan wel de patiënt, wat betreft de dosering (in het bijzonder bij insuline) en de medicatie. Medicatiebeoordeling [60]. Jaarlijks wordt het genees- en hulpmiddelgebruik van de diabetespatiënt geëvalueerd. Bij complexe patiënten voert de apotheker een medicatiebeoordeling uit conform de KNMP-WSO-richtlijn ‘Medicatiebeoordeling’. Welke patiënten hiervoor in aanmerkingen komen wordt vastgesteld op basis van die richtlijn en lokale afspraken met andere zorgverleners. Daarbij wordt rekening gehouden met morbiditeit- en mortaliteitsverhogende risicofactoren, aanwezigheid van comorbiditeit, leeftijd, het aantal geneesmiddelen dat in gebruik is en de mate waarin de patiënt stabiel is ingesteld. De medicatiebeoordeling wordt bij voorkeur gesynchroniseerd met de jaarlijkse controle door de huisartspraktijk. Specifieke aandachtspunten bij diabetespatiënten ten aanzien van indicatie, gebruik, veiligheid en effectiviteit kunnen met behulp van een checklist (zie BIJLAGEN) worden opgespoord en beoordeeld. Periodieke screening. Een jaarlijkse beoordeling volstaat veelal niet om voortijdig stoppen van medicatiegebruik of anderszins afwijkend gebruik van genees- en hulpmiddelen te signaleren. Daarom is ook een periodieke screening van de medicatiehistorie van diabetespatiënten van belang. Deze geeft de apotheker de mogelijkheid contact op te nemen met de mensen die mogelijk onterecht gestopt zijn met de farmacotherapie en/of de medicatie niet goed gebruiken om hen daarin te begeleiden. Periodieke screening kan ook gebruikt worden om niet-optimale behandeling op te sporen, zoals het ontbreken van preventieve of comedicatie of het zonder reden ontbreken van eerste-keuze-middelen. Deze presciptieterugkoppeling op patiëntniveau wordt met de behandelend arts besproken, bijvoorbeeld in FTO-verband. Op initiatief van de patiënt, die de apotheker benadert met een vraag. Op initiatief van een andere zorgverlener, die de apotheker benadert met een vraag. Controledag bloedglucosemeting. Periodiek biedt de apotheker de mogelijkheid voor controle van de bloedglucosemeting.

Situationele behandeling

In hoofdstuk 4 is de farmaceutische patiëntenzorg voor iedere diabetespatiënt beschreven. De individuele patiënt heeft in de regel behoefte aan zorg op maat, afhankelijk van zijn situatie. De apotheker levert dan situationele zorg. Bij diabetespatiënten dient de apotheker waakzaam te zijn in de hieronder beschreven situaties. 5.1

Voorlichting en adviezen

5.1.1 Intercurrente ziekten De apotheker is waakzaam bij gezondheidsgerelateerde problemen bij diabetespatiënten [61]. Een aandoening die los staat van diabetes kan invloed hebben op de bloedglucoseregulatie. Daarnaast kan een klacht die door een patiënt niet gerelateerd wordt aan diabetes, daar wel mee samenhangen. Ook kan de voorkeursbehandeling (al dan niet medicamenteus) van een gezondheidsklacht ongeschikt of slechts onder voorwaarden geschikt zijn voor diabetespatiënten. Bij koorts, braken of diaree is er een grote kans op ontregeling van de bloedglucose, wat met name bij insulinegebruikers ernstige gevolgen kan hebben (zoals hyperglykemisch coma). Alertheid is geboden bij uitgifte van anti-emetica, antidiarrhoica en antibiotica (met name breedspectrum). Bij deze ziektebeelden, die kans geven op dehydratie, moet aanvullende informatie worden gegeven over vochtinname en extra controle van de bloedglucosewaarden. Dehydratie kan ook worden veroorzaakt door hittegolf, zeker in combinatie met gebruik van dehydrerende geneesmiddelen zoals diuretica (waarvan het gebruik bij dehydratie verminderd of gestaakt dient te worden).

14

Gebruik van metformine dient bij dreigende dehydratie gestaakt te worden. Dit geldt meestal ook bij ernstige ziekte, zoals een myocardinfarct of een pneumonie. Insulinegebruik dient nooit volledig gestaakt te worden, ook niet bij verminderde voedselinname. Wel dient de dosering aangepast te worden. 5.1.2 Zelfzorggeneesmiddelen Zelfzorgmedicatie kan gecontra-indiceerd zijn bij diabetes of een interactie geven met de gebruikte medicatie [61]. Het verstrekken van zelfzorggeneesmiddelen dient te gebeuren volgens de KNMPzelfzorgstandaarden en UA-standaarden. Bij diabetespatiënten geeft de apotheker extra aandacht aan het volgende: Suikerbevattende middelen Sommige vrij verkrijgbare middelen, zoals hoestdrank, kunnen veel suiker bevatten. Het gaat dan voornamelijk om producten met sacharose, zie 4.2.2 en Middelen bij hoesten en koorts. Huid- en wondverzorging Slecht ingestelde diabetes kan leiden tot aantasting van de perifere bloedvaten en zenuwvezels. Dit veroorzaakt een slechtere doorbloeding en daardoor een tragere wondgenezing. Ook is er minder gevoel in bijvoorbeeld de voeten, waardoor wondjes minder snel opgemerkt worden. Bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties komen vaker voor bij diabetespatiënten. De apotheker verwijst diabetespatiënten bij wonden en huidinfecties naar de huisarts. Hij levert niet zonder overleg preparaten af met hoge doseringen salicylzuur (vanaf 15%). Middelen bij overgewicht Bij dieetpreparaten bestemd voor afvallen en bij orlistat is de energie-inname niet afgestemd op de speciale eisen voor diabetespatiënten. Daarom wordt diabetespatiënten geadviseerd om deze middelen niet te gebruiken zonder overleg met arts of diëtist. Zie verder 5.1.3 Gezond gewicht bereiken. Middelen bij diarree en misselijkheid Misselijkheid, braken en diarree kunnen de bloedglucoseregulatie beïnvloeden, zie 5.1.1. Middelen bij hoesten en koorts Mensen met diabetes hebben een verhoogd risico op lage luchtweginfecties De apotheker verwijst direct door naar de huisarts bij hoesten en kortademigheid en bij hoesten en koorts, die langer dan 2 dagen aanhoudt. NSAID’s Diabetes mellitus is een risicofactor voor het ontstaan van gastro-intestinale bloedingen door NSAIDgebruik. Bij gebruik van NSAID’s door diabetespatiënten adviseert de apotheker om vanaf een leeftijd van 60 jaar een protonpompremmer te overwegen, zie paragraaf 4.2.2. 5.1.3

Leefstijl

Stoppen met roken Om het verhoogde risico op hart- en vaatziekten niet nog verder te verhogen, is stoppen met roken van groot belang voor diabetespatiënten [20]. De apotheker stelt informatie over stoppen met roken beschikbaar en adviseert de patiënt conform de KNMP-zelfzorgstandaard ‘stoppen met roken’. Indien gekozen wordt voor een medicamenteuze methode, verzorgt de apotheker de farmacotherapeutische begeleiding. Gezond gewicht bereiken In de apotheek is informatiemateriaal beschikbaar over het belang van gezonde voeding en een gezond gewicht [18]. De apotheker maakt duidelijk welke ondersteuning hij kan bieden of verwijst naar specifieke zorgverlening. Het advies is om orlistat of dieetvoeding niet te gebruiken zonder overleg met de arts en/of diëtist, zie 5.1.2. Bewegen Bewegen heeft ook effect zonder gewichtsverlies, aangezien het leidt tot een afname van de insulineresistentie bij DM2 [19]. In principe zijn er geen beperkingen voor sport en bewegen. Wel

15

moet bij patiënten die insuline gebruiken de duur, intensiteit en frequentie zorgvuldig worden opgebouwd in overleg met huisarts en/of fysiotherapeut, omdat het sporten de insulinebehoefte kan beïnvloeden. Alcoholgebruik Matig alcoholgebruik hoeft niet afgeraden te worden [47]. Wel dienen patiënten rekening te houden met de calorie-inname, het risico op hypoglykemieën, en het optreden van bijwerkingen in combinatie met gebruik van sulfonylureumderivaten of metformine. 5.1.4 Vasten De apotheek geeft informatie over de problemen die kunnen ontstaan bij geneesmiddelgebruik tijdens vasten (zoals de ramadan) [62] en nodigt mensen uit voor een adviesgesprek. Hiervoor is het van belang dat de apotheker vastlegt welke diabetespatiënten deelnemen aan een vastenperiode en wanneer deze vastenperiode plaatsvindt. De apotheker adviseert diabetespatiënten om niet te vasten. Bij insulinegebruikers of wanneer reeds complicaties bestaan, is dit advies extra belangrijk. Indien een patiënt aangeeft toch te willen vasten, geeft de apotheker inname-adviezen [62]. Insulinegebruikers en patiënten met complicaties worden verwezen naar de arts voor een persoonlijk behandelplan. De apotheker legt uit dat tijdens de vastenperiode de bloedglucosewaarde frequenter gecontroleerd dient te worden vanwege de verhoogde kans op een hypo- of hyperglykemische ontregeling. Desgewenst wordt ook ingegaan op de uitvoering van een glucosedagcurve tijdens het vasten en noodzaak van aanpassing van het medicatiegebruik [62]. De apotheker ondersteunt de begeleiding met passend schriftelijk informatiemateriaal. 5.1.5 Op reis Een ander leefpatroon en andere omstandigheden wat betreft klimaat en hygiëne vergen aanpassing van de behandeling van diabetes, met name bij gebruik van insuline. De apotheker adviseert diabetespatiënten die op reis gaan over de volgende zaken [63]:  Een goede voorbereiding van de reis door het gestructureerd nalopen van een checklist, waarbij aandacht wordt besteed aan vaccinaties, voldoende voorraad medicatie en hulpmiddelen, zelfzorgmiddelen, profylactische medicatie en documenten voor de reis. De apotheker verstrekt een actueel medicatie-overzicht waarop alle medicatie met generieke namen en dosering, en contra-indicaties en intoleranties staan vermeld.  Voorzorgsmaatregelen in geval van hypoglykemie, zoals extra koolhydraten, glucagon, informeren reisgenoten en diabetesidentificatiekaart.  Voorkomen en behandelen van reizigersdiarree, zie ook 5.1.1.  Noodzaak van extra controles van de bloedglucose en eventueel dosisaanpassing van insuline tijdens het reizen – door tijdzones- en het verblijf.  Informatie over andere concentraties van insuline en aanduidingen van bloedglucosewaarden in het buitenland.  Informatie over vervoer en bewaren van medicatie, met name insuline. 5.2 Situationele behandeling niet diabetes-gerelateerd Naast de genoemde situaties, die bij patiënten met diabetes een specifieke aanpak vereisen, zijn er ook diverse situaties die niet diabetesgerelateerd zijn maar die wel zorg op maat vereisen. Het betreft in ieder geval:  Patiënten die hun geneesmiddelen niet meer kunnen ordenen. De apotheker draagt dan zorg voor geneesmiddelen verpakt per innamemoment (volgens de KNMP-WSO-richtlijn ‘Geïndividualiseerde distributievormen’).  Patiënten die niet in staat zijn om naar de apotheek te gaan. De patiënt ontvangt de geneesmiddelen thuis (volgens KNMP-WSO-richtlijn ‘Terhandstellen’).  Opname in een zorginstelling; de apotheker draagt zorg voor overdracht van de medicatiegegevens volgens de KNMP-WSO-richtlijn ‘Patiëntendossier’.  Ontslag uit een zorginstelling; de apotheker draagt zorg voor aflevering van correcte ontslagmedicatie en informeert de patiënt over / begeleidt de patiënt bij eventuele veranderingen in het geneesmiddelgebruik en maakt het patiëntendossier up-to-date. Dit vindt plaats volgende volgens de KNMP-WSO-richtlijn ‘Farmaceutische zorg bij ontslag uit het ziekenhuis’.

16



6 6.1

Specifieke problemen bij het omgaan met het geneesmiddel: waar de patiënt moeite heeft met handelsproducten, zoekt de apotheker naar een oplossing op maat. Voorbeelden zijn moeite met slikken van orale medicatie, of het uitvullen van insuline in patronen voor een pompsysteem.

Praktijkvoering Interne praktijkorganisatie

6.1.1 Taakdelegatie Een aantal zorghandelingen in deze richtlijn is in de apotheekorganisatie gedelegeerd aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle leden van het apotheekteam zijn in de apotheek helder gedefinieerd. De gevestigd apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en eindverantwoordelijk voor kwaliteit van de geleverde zorg. 6.1.2 Kwaliteitsevaluatie en verantwoording Om de kwaliteit van de diabeteszorg volgens deze richtlijn te evalueren en te verbeteren past de apotheker kwaliteitsmetingen toe. Hij sluit hierbij zoveel mogelijk aan op de instrumenten die door de beroepsgroep zijn aanvaard. 6.2

Externe organisatie

6.2.1 Ketenzorg De apotheker richt zijn diabeteszorg volgens deze richtlijn in. Het verlenen van zorg volgens deze richtlijn zal leiden tot een betere kwaliteit van zorg als inhoudelijke en organisatorische afspraken gemaakt worden met ketenparters, zoals huisartsen / praktijkondersteuners, internisten, diëtisten, fysiotherapeuten, podotherapeut / pedicure en optometristen / oogartsen. Belangrijke aspecten hiervan zijn: het gezamenlijk opstellen en onderhouden van een behandelplan diabetes, het houden van FTO met prescriptieterugkoppeling en prestatieafspraken, het registreren en uitwisselen van diabeteszorggegevens tussen de ketenpartners en het evalueren van de kwaliteit van de ketendiabeteszorg. TOTSTANDKOMING Deze richtlijn is opgesteld door een werkgroep bestaande uit drs. J.M. Krijger-Dijkema, dr. A. Faber, dr. H. Buurma, drs. D.P. Bruring, drs. M. Heringa, drs. G.L.A. Hulst en dr. B.J.G. Daemen, apothekers. De eerste concept beschrijvingsdeel van de richtlijn werd voorgelegd aan de Special Interest Group Diabetes van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers en van commentaar voorzien door drs. M. Schepers, drs. M. Rijkens, drs. I. Boelen, apothekers en P. Verdouw thuiszorgverpleegkundige en D. Bosman diabetesverpleegkundige. Het concept werd gepubliceerd dd 1 oktober 2010 en opengesteld voor commentaar van de leden van de KNMP. De werkgroep heeft hierna de richtlijn aangepast en voorzien van een wetenschappelijke notenstelsel. Het nieuwe concept dd 20 april 2011 wordt aangegeboden aan de WSO voor verder refereren. AFKORTINGEN ADA AIS BI CBG CBS CVRM DBD DM (1 of 2) EMA FTO

= American Diabetes Association = ApotheekInformatieSyteem = betrouwbaarheidsinterval = College ter Beoordeling van Geneesmiddelen = Centraal Bureau voor de Statistiek = cardiovasculair risicomanagement = diastolische bloeddruk = diabetes mellitus (type 1 of type 2) = European Medicines Agency = farmacotherapeutisch overleg

17

HbA 1C HR IDF KNMP LESA LDL NAN NDF NHG OR RIVM RR SBD SIG SUD UA WGBO WHO WSO

= geglycosyleerd hemoglobine = hazard ratio = International Diabetes Federation = Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie = Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak = Low Density Lipoprotein = Nederlandse Apotheek Norm = Nederlandse DiabetesFederatie = Nederlands HuisartsenGenootschap = Odds ratio = Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu = relatief risico = systolische bloeddruk = Special Interest Group (van de WSO van de KNMP) = sulfonylureumderivaten = Uitsluitend apotheek (afleverstatus geneesmiddel) = Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst = World Health Organisation = Wetenschappelijke Sectie Openbare farmacie (van de KNMP)

NOTEN [1]

Reikwijdte richtlijn

Brondocumenten: Bij het opstellen van deze richtlijn is gebruik gemaakt van multidisciplinaire richtlijnen, richtlijnen van andere beroepsgroepen en bestaande standaarden binnen de openbare farmacie. Het betreft onder andere de NDFzorgstandaard diabetes, de NHG-standaard diabetes mellitus type 2, het KNMP FPZ-handboek diabetes mellitus, EADV-richtlijnen, de medicatiebewaking uit de G-standaard en Commentaren Medicatiebewaking. [ADA 2010, Boomsma 2006, EADV 2004, Health Base 2010, IDF 2005, KNMP 2010a, KNMP 2010b, KNMP 2011, NAN 2006, NDF 2007, Rutten 2006, WHO 1994]. Status De noot over de juridische reikwijdte zal nog worden gepubliceerd. [2] Metabool syndroom De verminderde gevoeligheid voor insuline van lever, spieren en vetweefsel heet insulineresistentie en wordt tegenwoordig gerekend tot het metabool syndroom (of insulineresistentiesyndroom). Het is gedefinieerd als een cluster van afwijkingen in de stofwisseling als gevolg van een verminderde insulinegevoeligheid. Als belangrijkste symptomen gelden ophoping van buikvet, insulineresistentie, glucose-intolerantie, hyperinsulinemie, hypertensie, dyslipidemie (hoog plasma triglyceriden en LDL-cholesterol, laag plasma HDLcholesterol) en stoornissen in de bloedstolling. Deze verschijnselen treden tegelijkertijd op; het is niet precies bekend in hoeverre sprake is van een oorzakelijk verband. De WHO definieert het metabool syndroom als een aandoening waarbij ten minste sprake is van insulineresistentie óf glucose-intolerantie, in combinatie met minimaal twee van de andere genoemde symptomen. Er is discussie gaande over het nut en de noodzaak om het metabool syndroom als een aparte entiteit te definiëren. Over de pathofysiologie bestaat geen zekerheid; er is bovendien twijfel over wat tot het metabool syndroom behoort en wat niet. Het vaststellen van het metabool syndroom bij een patiënt heeft geen klinische consequenties voor de behandeling, anders dan behandeling van de afzonderlijke elementen waaruit het syndroom bestaat, zoals diabetes en/of hypertensie. Tegenstanders menen dat door erkenning van het syndroom de neiging ontstaat het als een ziekte te zien, waaraan dan maar liefst 25% van de bevolking lijdt. Voorstanders menen dat er meer onderzoek nodig is en dat daaruit betere behandelopties zullen voortvloeien [Seidell 2007, Stehouwer 2007]. In de Health Professionals Study werden 27.270 mannen gedurende 13 jaar onderzocht op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 in relatie tot hun buikomvang. Gecorrigeerd werd voor leeftijd, roken, lichamelijke activiteit, transvet, vezelinname en BMI. In de loop van het onderzoek kregen 884 mannen DM2. Het relatieve risico (RR) op DM2 vergeleken met de controlegroep (buikomvang 73,7-86,4 cm) was 1,7 bij een buikomvang van 87,0-91,4 cm (95%-BI 1,1-2,5) en 4,5 bij een buikomvang van 101,6-157,5 cm (95%-BI 3,0-6,7) [Wang 2005]. Bij mensen boven de 55 jaar lijkt de buikomvang een betere voorspeller van het sterfterisico aan hart- en vaatziekten dan de BMI [NHG 2006]. Bij vrouwen is er een toegenomen risico bij een middelomtrek > 80 cm, bij mannen > 94 cm. Deze maten zijn door de Internationale Diabetes Federatie (IDF) als grens gesteld voor het vaststellen van het metabool syndroom. De grenzen die de NHG standaard CVRM stelt voor centrale adipositas zijn ruimer, namelijk een middelomtrek > 88 cm voor vrouwen en > 102 cm voor mannen [Boomsma 2006]. [3]

Indeling typen diabetes mellitus

18

Naast diabetes mellitus type 1 en type 2, worden de volgende vormen van diabetes mellitus onderscheiden: Zwangerschapsdiabetes ontstaat na de 24e week van de zwangerschap doordat de bij zwangerschap optredende afname van de insulinegevoeligheid onvoldoende gecompenseerd wordt door extra insulineaanmaak. Na de bevalling verdwijnt de diabetes gewoonlijk binnen 24 uur. Er bestaat wel een kans van 50% dat binnen de eerstkomende tien jaar alsnog DM2 ontstaat. Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 1 op de 20 zwangerschappen [NDF 2011]. Aangezienhet vaak asymptomatisch verloopt, is actieve opsporing en behandeling aangewezen [Leeuwen 2011]. LADA (latent auto-immune diabetes in adults) manifesteert zich pas na het 18e levensjaar. Het onderscheidt zich van DM1 door insuline-onafhankelijkheid op het moment van diagnose. LADA is een vorm van type 1 diabetes bij volwassenen die zich in eerste instantie presenteert als type 2. Naar schatting heeft 15% van de mensen met de diagnose DM2 eigenlijk LADA [NDF 2011]. MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) is een zeldzame erfelijke vorm van DM2 die op jonge leeftijd begint, waarbij de alvleesklier onvoldoende reageert op stijging van de bloedglucosespiegel. Omdat MODY vaak op jonge leeftijd begint, wordt gedacht dat het DM1 is en wordt vaak direct gestart met insulineinjecties, terwijl in feite orale therapie hier nog lange tijd gebruikt zou kunnen worden [NDF 2011]. MIDD (Maternally inherited Diabetes and Deafness) wordt doorgegeven via mitochondriële (maternale) overerving en gaat samen met gehoorverlies. Iemand met een moeder met MIDD heeft ongeveer 80% kans om zelf MIDD te krijgen. Deze vorm van diabetes wordt gewoonlijk tussen het 30e en 40e levensjaar ontdekt. Naar schatting heeft 1 op de 100 diabetespatiënten MIDD [NDF 2011]. Secundaire diabetes, veroorzaakt door een andere aandoening, zoals chronische pancreatitis of hemochromatose, of door geneesmiddelgebruik (o.a. corticosteroïden, antiretrovirale middelen en antipsychotica) [Health Base 2010]. [4] Diabetescomplicaties Reeds vroeg in het beloop van diabetes veroorzaken hyperglykemie en de daarmee samenhangende metabole veranderingen afwijkingen in de microvasculaire bloeddoorstroming en in een toegenomen vasculaire permeabiliteit. Uiteindelijk treedt verlies op van microvasculaire cellen door celdood en capillaire occlusie en ischemie. De aanwezigheid van microvasculaire complicaties geeft een hogere kans op sterfte. Een intensieve glucoseregulatie geeft een verlaging van het risico op microvasculaire complicaties. Het risico op complicaties hangt sterk af van de duur van de diabetes en de glucoseregulatie. In een prospectief observationeel onderzoek werden 4585 DM2-patiënten in de UK gevolgd met betrekking tot hun glucoseregulatie (middels HbA 1C ) en het ontstaan van micro- en macrovasculaire complicaties, zoals myocardinfarct, beroerte, amputatie, retinale foto-coagulatie en cardiale sterfte [Stratton 2000]. Het ontstaan van complicaties was significant geassocieerd met hyperglykemie. Elke 1% verlaging van het HbA 1C verminderde het relatieve risico op het krijgen van enig aan diabetes gerelateerd eindpunt met 21% (95%-BI 17–24%, p < 0,0001). Uitgesplitst naar de verschillende eindpunten was dit 21% minder cardiale sterfte, 14% minder myocardinfarcten, 37% minder microvasculaire complicaties en 43% minder amputaties [Stratton 2000]. [5] Nefropathie Diabetische nefropathie is een belangrijke oorzaak van vroegtijdig overlijden. Een verminderde nierfunctie veroorzaakt niet alleen terminaal nierfalen, maar is bovendien een risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Ongeveer een derde tot de helft van de diabetespatiënten ontwikkelt microalbuminurie. Als dit niet wordt behandeld, krijgt tweederde van deze patiënten macroalbuminurie en nierfunctieverlies. Nierfunctieverlies kan snel verlopen, binnen twee jaar kan volledig nierfunctieverlies plaatsvinden [KNMP 2010a]. Bij aanwezigheid van micro- of macro-albuminurie zijn vroegtijdige interventies aangewezen, ook al zijn de waarden nog laag [NIV 2006]. Een goede glucoseregulatie en een goede bloeddrukcontrole met een RASremmer leiden tot een vermindering van de kans op nefropathie. De meting van de albumine/creatinine-ratio in een willekeurige urineportie is een goed screeningsinstrument. Jaarlijkse berekening van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR, zie noot [39]) als maat voor de nierfunctie is noodzakelijk. Bij een forse macroalbuminurie/proteïnurie is het noodzakelijk het totaal eiwit in de urine te bepalen. Zodra micro-albuminurie ontstaat is het gebruik van een RAS-remmer aangewezen, ongeacht de bloeddruk. Omdat de mate van vermindering van albumineverlies in de urine een voorspellende waarde heeft voor het beschermende effect van de RAS-remmer, moet zo hoog mogelijk worden gedoseerd. Echter, als de nierfunctie slechter is, moet met een lagere dosis worden begonnen. Ophogen geschiedt aan de hand van het beloop van serumcreatinine en serumkalium. Bij starten van een RAS-remmer moet voor behandeling en binnen drie weken na de start serumcreatinine en serumkalium worden gemeten. Door braken en diarree tijdens het gebruik van RASremmers (en diuretica) kan door dehydratie en ondervulling de nierfunctie acuut verslechteren. Het tijdelijk staken van diuretica en RAS-remmers kan nodig zijn. Bij oedeemvorming door natriumretentie moet, naast het gebruik van diuretica, de natrium-inname worden beperkt tot 2000 mg Na/dag (= 5 gram zout per dag) en de vochtinname gematigd. Bij mensen met diabetes kan, mede door het gebruik van RAS-remmers, eerder hyperkaliëmie ontstaan [Grauw 2009]. Nierfunctieverlies en nierschade kunnen gevolgen hebben voor de calcium- en fosfaathuishouding, de aanmaak van rode bloedcellen en het zuur/base-evenwicht. De patiënt is dan meestal onder behandeling van de nefroloog. Preventie van een verstoorde calcium- en fosfaathuishouding vindt plaats met vitamine D in de vorm van het niet-actieve colecalciferol of, bij een verlaagde PTH-spiegel, met het actieve alfacalcidol,

19

dihydrotachysterol of calcitriol. Het fosfaat kan worden verlaagd door het beperken van de inname van eiwit en door het gebruik van fosfaatbinders, zoals sevelamer. Preventie van anemie vindt plaats met erytropoëtine en ijzersuppletie (streefwaarde Hb in serum 6,8-7,4 mmol/l). Preventie van metabole acidose vindt plaats met orale suppletie van natriumbicarbonaat (streefwaarde veneus serumbicarbonaatgehalte 20-22 mmol/l) [Grauw 2009]. [6] Retinopathie Het ontstaan van retinopathie is een langzamer proces dan nefropathie. Bij DM2 heeft 20-38% al retinopathie (veelal nog zonder visusklachten) op het moment van diagnose. Bij 22% van de mensen met DM2 die nog geen retinopathie hadden, ontstaat het binnen 6 jaar [Polak 2008]. Na 20 jaar heeft 90% van de mensen met DM1 retinopathie, bij de mensen met DM2 is dit 60-70%. Het is belangrijk dat retinopathie op tijd wordt vastgesteld en behandeld, om slechtziendheid en blindheid zoveel mogelijk te voorkomen. Daarom wordt aanbevolen om mensen met diabetes jaarlijks te onderzoeken met een fundusfoto of –scopie. Bij mensen met DM2 dient dit onderzoek binnen drie maanden na het stellen van de diagnose te gebeuren [NOG 2006]. Zolang er geen retinopathie is aangetoond en er geen risicofactoren zijn, moet de screening na maximaal twee jaar herhaald worden. Risicofactoren zijn: ongunstige glykemische instelling, hypertensie, diabetesduur langer dan tien jaar, abdominale obesitas, negroïde of Hindoestaanse afkomst, dyslipidemie, microalbuminurie of proteïnurie. Bij problemen met zien, zwangerschap of het gebruik van antistollingsmiddelen zijn tussentijdse controles nodig. Indien retinopathie is ontstaan, zijn er diverse behandelmethoden mogelijk. Er zijn lasertechnieken waarmee lekkende vaatjes zijn te verwijderen (lasercoagulatie). Ook kunnen aangetaste stukje netvlies worden bevroren (cryocoagulatie) of kunnen tijdens een operatieve ingreep glasvocht worden verwijderd en correcties aan het netvlies worden gemaakt. Ondanks deze behandelvormen is het bij ernstige vormen van retinopathie niet altijd mogelijk om blindheid te voorkomen. Het risico op blindheid is ondanks jaarlijks onderzoek en de moderne behandeltechnieken zo’n 2% [Bots 2010]. [7] Autonome neuropathie Bij autonome neuropathie zijn de zenuwen betrokken die het hart, maag-darmkanaal, urogenitale organen en zweetklieren innerveren. Afhankelijk van welk type zenuwvezels zijn beschadigd kan autonome neuropathie leiden tot snelle hartslag in rust, stille myocardischaemie, dreigend hartinfarct, verlengd QT-interval, slikklachten, verminderde maagontlediging, obstipatie, diarree, incontinentie, blaasfunctiestoornissen, erectiestoornissen, droge huid, warmte-intolerantie [Freeman 2005]. Geschat wordt dat de mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire neuropathie 27-56% bedraagt over een periode van 5 tot 10 jaar. Blaasfunctiestoornissen komen naar schatting bij de helft van alle diabetespatiënten voor. Erectiestoornis kan het eerste symptoom zijn van diabetische autonome neuropathie en komt bij 30-75% van de mannen met diabetes voor. Diabetische gastroparese, misselijkheid, postprandiaal overgeven en verlies van eetlust komt bij ongeveer de helft van de diabetespatiënten voor. Verstopping komt bij 60% van de diabetespatiënten voor. Diarree, afwisselend met obstipatie, komt ook voor, vooral bij diabetes type 1. Het verminderd vermogen om te zweten kan zich langzamerhand over het gehele lichaam uitbreiden en in ernstige gevallen tot algehele anhidrosis leiden. Daarnaast komt ook hyperhidrosis voor, met name in het gezicht, nek, schouders en borst, vaak als compensatie voor de aangetaste gebieden waar de zweetklieren niet meer functioneren [Freeman 2005]. [8] Perifere neuropathie en diabetische voet Neuropathie als complicatie van diabetes kan in de perifere gevoelszenuwen en in de motorische zenuwen ontstaan. Behalve de perifere neuropathie, die de zenuwen in de ledematen treft, bestaat ook autonome neuropathie, zie noot [7]. Neuropathie in de ledematen veroorzaakt pijn of een verminderd gevoel, waardoor bijvoorbeeld wondjes of drukpunten door slecht passend schoeisel niet worden opgemerkt, met als gevolg ulceraties. De prevalentie van ulceratieve en infectieuze voetproblemen is 3 tot 10% van de mensen met DM2. In Nederland betekent het dat minstens 15.000 patiënten een diabetische voet-probleem hebben. Men schat dat 25% van alle DM-patiënten op den duur een voetprobleem ontwikkelt. Van hen ondergaat 1 op de 15 een voetamputatie. De vijfjaarsoverleving na een amputatie van onder- of bovenbeen is minder dan 30% [Kooy 2010a]. Patiënten krijgen het advies dagelijks hun voeten te (laten) inspecteren en goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden te dragen. Zodra er een wond ontstaat dienen zij de arts direct te raadplegen. Bij patiënten met drukplekken of overmatige eeltvorming op de voet, bij standsafwijkingen van de voet of bij een abnormaal brede voet zal de arts doorverwijzen naar podotherapeut, revalidatiearts of orthopedisch chirurg [Rutten 2006]. [9] Macrovasculaire schade Het risico op hart- en vaatziekten is bij DM2 sterk verhoogd. Bij mannen is het cardiovasculaire mortaliteitsrisico indien DM2 zich manifesteert twee keer zo groot, bij vrouwen is dit drie keer zo groot [Rutten 2006]. Als bij mensen met diabetes een infarct optreedt, dan is dat vaker een groot infarct met kans op complicaties en overlijden dan bij mensen zonder diabetes. Ook de kans op een CVA is beduidend hoger. In een grote meta-analyse van 102 prospectieve onderzoeken onder 698.782 mensen bleek dat diabetes het risico op een groot aantal hart- en vaatziekten verdubbelt, ongeacht de aanwezigheid van andere risicofactoren. Het benaderde relatieve risico (Hazard Ratio, HR) bij diabetespatiënten bedroeg voor coronaire hart- en vaatziekten 2,00 (95%-BI 1,83-2,19) evenals voor herseninfarcten en sterfte door vasculaire oorzaken.

20

De HR’s voor hart- en vaatziekten bleken hoger te zijn voor vrouwen dan voor mannen en hoger voor 40-59jarigen dan voor 70-plussers. Bij een voorkomen van 10% diabetes in de volwassen bevolking is diabetes verantwoordelijk voor een geschatte 11% (10-12%) van de sterfte aan hart- en vaatziekten [Sarwar 2010]. Een goede bloeddrukregulatie leidt tot een vermindering van macro- en microvasculaire complicaties. In een onderzoek naar de mate waarin hypertensieregulatie morbiditeit en mortaliteit bij DM2 beïnvloedt, werden diabetespatiënten met hypertensie gerandomiseerd. Het enige regime bestond uit strakke bloeddrukcontrole (gemiddeld 144/82 mmHg) met minimaal een ACE-remmer of een bètablokker. De controlegroep bestond uit een vergelijkbare groep diabetespatiënten met een minder strak regime van bloeddrukcontrole (gemiddeld 154/87 mmHg) zonder ACE-remmer of bètablokker. Na vier jaar bleek de daling van het relatieve risico (RR) in de intensief behandelde groep voor enig diabetesgerelateerd eindpunt 24%, voor diabetesgerelateerde sterfte 32%, voor herseninfarct 44% en voor microvasculaire schade, met name retinopathie, 37% [UKPDS 1998b]. Gedurende de vijf daarop volgende jaren bleken de verschillen tussen beide groepen te vervagen: de bloeddruk in de groep met het strakke regime steeg en de bloeddruk daalde in de groep waarvan de bloeddruk minder intensief behandeld werd [Holman 2008b]. Ook het risico op complicaties bleek uiteindelijk niet te verschillen. De conclusie was dat voor een reductie van macro- en microvasculaire schade bij diabetes type 2 het belangrijk is de bloeddruk strak te reguleren. [10] Cognitieve achteruitgang Diverse onderzoeken suggereren dat door micro-angiopathie bij diabetespatiënten sprake kan zijn van een versnelde cognitieve achteruitgang en concentratie- en geheugenproblemen. Bij het merendeel van de patiënten blijkt er echter nauwelijks sprake te zijn van een klinisch relevante achteruitgang in cognitieve functies. Duidelijk waarneembare achteruitgang komt voornamelijk voor bij patiënten ouder dan 65 jaar, die ook andere vasculaire comorbiditeit hebben [Biesels 2007]. Ook mensen die op jonge leeftijd diabetes krijgen en diabetespatiënten met retinopathie of een andere microvasculaire complicatie hebben een verhoogd risico. [11] Stemmingsstoornissen Mensen met diabetes type 2 hebben ongeveer 30% meer kans op depressie en depressieve gevoelens dan mensen zonder diabetes type 2. Dat is minder dan eerder werd aangenomen [Aarts 2009]. Onderzocht werden mensen ouder dan 40 jaar die tussen 1980 en 2007 diabetes mellitus kregen (6140 mensen) en deze werden vergeleken met een gematchte groep zonder diabetes (18416 mensen). Twee procent van de diabetespatiënten ontwikkelde in de loop van de tijd een depressie, vergeleken met 1,6% van de controlegroep. Het relatieve risico op het ontwikkelen van een depressie was statistisch significant, maar minder uitgesproken dan in eerdere onderzoeken was aangetoond. Omgekeerd blijken mensen met depressie of depressieve symptomen in het verleden een verhoogd risico op DM2 te hebben. Het risico op diabetes van mensen met depressie is naar schatting verhoogd met 20 tot 50% [RIVM 2007]. [12] Kanker Verschillende studies tonen een verband aan tussen diabetes type 2 en het optreden van bepaalde vormen van kanker. Het gaat om kanker in de alvleesklier, lever, blaas, dikke darm en huid. Vermoedelijk komt dit door de groeistimulerende eigenschappen van insuline. In een prospectief onderzoek werd gekeken naar gegevens van ruim 191.000 mensen met diabetes 2 en ruim 251.000 mensen zonder diabetes [Ulcickas Yood 2008]. Geen van hen had aan het begin van het onderzoek kanker (gehad). Er werd gekeken hoeveel van hen in de loop van 4 jaar kanker kregen. Mensen met diabetes type 2 bleken een bijna 2 keer zo grote kans te hebben op het krijgen van dikkedarmkanker en blaaskanker. Voor het krijgen van leveren huidkanker was deze kans 1,5 keer zo groot en voor alvleesklierkanker ruim 3 keer zo groot. In de loop van vier jaar kregen in totaal 813 mensen met diabetes een van deze vormen van kanker. Bij mensen zonder diabetes waren dat 352 mensen. In een prospectief onderzoek onder patiënten van huisartsen in Duitsland is gekeken naar het kankerrisico en diabetes. Type 2 diabetespatiënten hadden een groter risico op kanker vergeleken met niet-diabeten: OR 1,64; 95%-BI 1,12-2,41 [Baur 2010]. Hierbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HbA 1C , rookgewoonten en BMI. Patiënten die metformine gebruikten hadden een risico op kanker dat vergelijkbaar was met niet-diabeten, terwijl gebruikers van andere orale antidiabetica een tweemaal verhoogd risico op kanker hadden. Vergeleken met niet-diabeten hadden diabetespatiënten en diabetespatiënten die insuline gebruikten een twee- tot viermaal groter risico om aan kanker te overlijden (2,6% vs 1,2%). Ook andere onderzoeken tonen het preventieve effect van metformine op kanker aan [Baur 2010, Landman 2010, Libby 2009], in één studie bleek vooral langdurig gebruik (meer dan 5 jaar) effectief [Bodmer 2010]. Het effect van metformine berust waarschijnlijk op een stimulerend effect van een proteïnekinase, dat tumoren onderdrukt [Evans 2005]. Het gebruik van insuline is geassocieerd met een verhoogd kankerrisico [Baur 2010]. Maar in 31 onderzoeken, waarvan 12 met DM1 en 19 met DM2, onder 5657 insuline glargine-gebruikers en 5223 controlepersonen kon er geen significant verschil worden aangetoond op het gebied van huidkanker, colon- en rectumkanker, borstkanker en overige gastro-intestinale kanker [Home 2009]. Ook in een onderzoek met insuline detemir werd geen grotere kans op kanker aangetoond [Dejgaard 2009]. [13] Epidemiologie diabetes mellitus De cijfers zijn afkomstig van het RIVM [RIVM 2007, RIVM 2010]. De aantallen zijn gebaseerd op een vijftal huisartsregistraties. De schattingen zijn dus gebaseerd op het aantal mensen met diabetes dat bij de huisarts bekend is. Het werkelijke aantal ligt hoger. In de jaren negentig bleek dat ongeveer de helft van de mensen

21

met diabetes niet gediagnosticeerd was. Het is niet waarschijnlijk dat anno 2011 deze situatie nog geldt, gezien de inspanningen die zijn geleverd op het terrein van vroegtijdige herkenning. Mede door deze vroegtijdige herkenning is het aantal diabetespatiënten tussen 1990 en 2007 sterk gestegen: het aantal mannen met diabetes verdubbelde en het aantal vrouwen met diabetes steeg met 40%. De stijging was het grootst in de periode tussen 2000 en 2007. Andere verklaringen voor deze grote stijging zijn vergrijzing van de bevolking en toename van het aantal mensen met overgewicht en bewegingsarmoede. De verwachting is dat - rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de verwachte toename van overgewicht er in 2025 in Nederland 1,3 miljoen mensen met gediagnosticeerde diabetes zullen zijn [RIVM 2010]. Onderzoekers uit Australië komen tot vergelijkbare schattingen. Met behulp van een computerprogramma en de resultaten van 133 onderzoeken uit 91 landen, waarin was onderzocht hoeveel mensen in elk land diabetes hebben, komt men op een getal van 439 miljoen diabetespatiënten over de gehele wereld in 2030, een stijging van 54% - vooral in de ontwikkelingslanden [Shaw 2010]. Specifiek voor Nederland zal het percentage diabetespatiënten onder de bevolking stijgen van 7,7% in 2010 tot 9,5% in 2030. Dat betekent 922.000 mensen met diabetes in 2010 en 1.178.000 in 2030. Jaarlijks gaat het in Nederland 72.5000 nieuwe mensen met diabetes (een netto toename van 13.000 patiënten per jaar) [Shaw 2010]. [14] Epidemiologie diabetes in de apotheek De gegevens over het gebruik van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen over 2009 zijn afkomstig van de Stichting Farmaceutische Kengetallen [SFK 2010]. De gegevens over 2010 zijn middels een persoonlijke mededeling van SFK verkregen. [15] Behandeldoel HbA 1C HbA 1C is de afkorting van geglyceerd hemoglobine. Het ontstaat doordat glucose zich in het bloed bindt aan hemoglobine in rode bloedcellen. Dit proces is onomkeerbaar. Stijgt de concentratie glucose in het bloed, dan wordt er meer HbA 1C gevormd. Omdat rode bloedcellen een levensduur van gemiddeld twee maanden hebben, geeft de hoeveelheid HbA 1C een beeld van de gemiddelde bloedglucoseconcentratie over de afgelopen zes tot acht weken. Het geregeld meten van HbA 1C geeft een indruk of de behandeling van diabetes optimaal verloopt. In 2010 is de eenheid waarin HbA 1C wordt uitgedrukt veranderd. De reden daarvoor is een wereldwijde harmonisatie. In plaats van een percentage is de nieuwe eenheid mmol/mol. De omrekenfactor van % naar mmol/mol is als volgt: Nieuwe waarde in mmol/mol = (10,93 x oude waarde in %) – 23,5 Een nieuwe waarde in mmol/mol kan als volgt omgerekend naar de oude %-waarde: Oude waarde in % = (0,0915 x nieuwe waarde in mmol/mol) + 2,15 Ook zijn er tabellen beschikbaar [NDF 2011]. Een normale waarde van HbA 1C voor mensen zonder diabetes is 20 tot 42 mmol/mol (4 tot 6%), voor mensen met diabetes is de streefwaarde 53 mmol/mol (< 7%), bij kinderen 58 mmol/mol (< 7,5%). De streefwaarde is niet zonder discussie. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die het nut van een lage HbA 1C -waarde bij diabetes hebben aangetoond op mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit. Zo hebben de UKPDS-studie [UKPDS 1998a, Holman 2008a] en de DCCT-studie [DCCT 1993] aangetoond dat intensieve glykemische controle het risico op microvasculaire complicaties vermindert. In UKPDS bleek een HbA 1C van gemiddeld 7,0% bij nieuw gediagnosticeerde DM2 patiënten de kans op microvasculaire complicaties met 25% te reduceren na tien jaar, vergeleken met DM2 patiënten die gemiddeld op een HbA 1C van 7,9% waren ingesteld. In een meta-analyse van zes gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (waaronder het UKPDS en het ADVANCE onderzoek [Advance 2008]) bij in totaal 33040 patiënten met diabetes is gekeken naar hartinfarct, coronaire hartziekten, herseninfarct en mortaliteit (alle oorzaken) bij een intensief behandelde groep diabetespatiënten met een HbA 1C die 0,9% lager was dan de standaardgroep. Intensieve behandeling resulteerde in een 17% reductie van niet-fataal hartinfarct (OR 0,83; 95%-BI 0,75-0,93) en een 15% reductie van coronaire hartziekten (OR 0,85; 95%-BI 0,77- 0,93). Er werd geen verschil gezien in herseninfarcten (0,93; 0,811,06) of mortaliteit (alle oorzaken) (1,02; 0,87-1,19) [Ray 2009]. In het ACCORD-onderzoek (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) werd onderzocht of een nog lagere streefwaarde van HbA 1C , namelijk minder dan 6,0%, het risico op macro- en microvasculaire complicaties nog meer kon verminderen [Ismael-Beigi 2010]. In dit onderzoek werden 5128 patiënten met DM2 intensief behandeld (HbA 1C < 6,0%) en 5123 patiënten vormden de standaardgroep (HbA 1C 7,0-7,9%). Gekeken werd in eerste instantie naar microvasculaire complicaties zoals nefropathie (uitkomstmaat dialyse of niertransplantatie, hoog serumcreatinine) en naar retinopathie. Macrovasculaire complicaties zoals cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit werden ook bijgehouden. Het onderzoek werd na 3,5 jaar voortijdig afgebroken toen duidelijk werd dat in de intensief behandelde groep de mortaliteit (alle oorzaken) 22% groter was dan in de standaardgroep. Ten tijde van het afbreken van de studie waren de HbA 1C -waarden in de intensief behandelde groep gemiddeld 6,3%, versus 7,6% in de standaardgroep. Het onderzoek was te kort om significante verschillen aan te tonen in bepaalde samengestelde eindpunten met betrekking tot microvasculaire complicaties als nefropathie of retinopathie. ACCORD rapporteerde wel een verminderde kans op micro- en macroalbuminurie, vermindering van gezichtsscherpte en perifere neuropathie. De conclusie van de onderzoekers was dat het streven naar een zo laag mogelijke HbA 1C niet aan te bevelen is voor mensen met DM2 die een (groot risico op) hart- en vaatziekte hebben.

22

In een retrospectieve cohortstudie zijn van circa 48.000 patiënten met DM2 uit een groot huisartsenregister de medische gegevens verzameld over de periode 1986-2008 [Currie 2010]. Alle deelnemers waren 50 jaar of ouder. Deelnemers met een HbA 1C van 7,5% hadden de kleinste kans op overlijden. Deelnemers met een lage HbA 1C -waarde (6,4%) hadden gemiddeld 52% grotere kans op overlijden dan deelnemers met een HbA 1C waarde van 7,5%. Deelnemers met een hoge HbA 1C -waarde van 10,5% hadden gemiddeld 79% meer kans om te overlijden dan deelnemers met een HbA 1C -waarden van 7,5%. Dit suggereert dat een streefwaarde van 7,5% beter zou zijn dan 7,0%. De oorzaak van een hogere sterfte bij een lagere HbA 1C zou liggen in het grotere aantal hypoglykemieën bij de scherpere glucoseregulatie. Op dit onderzoek is veel commentaar geleverd. Het gunstige effect van een lagere HbA 1C uit de UKPDS-studie en de minder gunstige effecten in de latere onderzoeken zouden ook het gevolg kunnen zijn van methodologische verschillen. In de UKPDS-studie was sprake van een minimale diabetesduur van tien jaar, in de andere onderzoeken duurde de diabetes gemiddeld korter. Ook was het gebruik van de verschillende geneesmiddelen niet vergelijkbaar. Zo zou het grotere gebruik van insuline om de lage HbA 1C te bereiken en de daarmee gepaard gaande gewichtsstijging ook een oorzaak van de verschillen kunnen zijn. Mogelijk zou een strikte regulatie van diabetes bij nieuwe diabetespatënten gunstig zijn, maar bij langer bestaande diabetes en meer macrovasculaire complicaties is dit effect niet duidelijk [Houweling 2010, Landman 2010, Soeters 2010]. De Amerikaanse richtlijn (ADA) heeft in 2010 het behandeldoel voor HbA 1C op grond van de ACCORD-studie bijgesteld naar 7,5% in plaats van 7%. In Nederland wordt aangeraden om bij mensen boven de 70 jaar het streefdoel van het HbA 1C te verhogen tot 7,5% en bij mensen boven de 80 jaar tot 8,0%. De overweging hierbij is dat de consequenties van een hypoglykemie ernstiger zijn vanwege een verminderd contra-regulatiesysteem en dat bij een verwachte levensduur van minder dan 5 jaar een hoger HbA 1C geaccepteerd mag worden [Verhoeven 2009a]. Belangrijk is om te bedenken dat macro- en microvasculaire schade niet alleen door een verstoord glucosemetabolisme beïnvloed worden, maar ook door hypertensie en lipiden [Kooy 2010b]. Bij slecht instelbare ouderen is het gebruik van een statine mogelijk zinvoller dan de moeizame verlaging van een HbA 1C dat boven de streefwaarde ligt. [16] Lipiden-meting In een meta-analyse van 14 gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken onder in totaal 18.686 patiënten met diabetes, waarvan 1.466 met DM1 en 17.220 met DM2, is het effect van cholesterolverlagende behandeling gedurende 4,3 jaar onderzocht [CTT 2008]. Uitkomstmaten waren mortaliteit (alle oorzaken), vasculaire en niet-vasculaire sterfte en cardiovasculaire morbiditeit. De controlegroep werd gevormd door 71.370 mensen zonder DM. Er werden 3.247 cardiovasculaire gebeurtenissen in de diabetesgroep gezien. Voor elke mmol/l daling van het LDL was er een reductie met 9% van de mortaliteit (alle oorzaken) in de diabetesgroep (RR 0,91; 99%-BI 0,82-1,01, p = 0,02), bij de niet-diabetes groep was dit 13% (0,89; 0,82-0,92, p < 0,00001), een even groot verschil. De reductie van mortaliteit bij diabetespatiënten bleek voort te komen uit een reductie van de vasculaire sterfte (0,87; 0,76-1,00, p = 0,008), terwijl er geen significant verschil was voor de niet-vasculaire sterfte (0,97; 0,82-1,16, p = 0,7). Voor wat betreft de cardiovasculaire morbiditeit was er een reductie van 21% per mmol/l verlaging van het LDL (0,79; 0,72-0,86, p < 0,0001) in de diabetesgroep en een even groot effect in de niet-diabetesgroep (0,79; 0,76-0,82, p < 0,0001). De conclusie luidt dat iedereen met diabetes met een risico op een hart- en vaatziekte een statine zou moeten krijgen. De NHG-standaard Diabetes 2006 [Rutten 2006] en de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement 2006 [NHG 2006] adviseren een cholesterolverlager bij DM2, indien het LDL > 2,5 mmol/l of het totaal cholesterol > 4,5 mmol/l als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HbA 1C < 53 mmol/mol) kan in overleg met de patiënt overwogen worden een hogere behandelgrens te stellen of de behandeling uit te stellen tot een latere leeftijd. Zie ook noot [36]. [17]

Effecten van interventies door apothekers op diabetes

Significant effect op HbA 1C Uit drie reviews blijkt dat interventies door apothekers bij patiënten met diabetes, een statistisch significant verlagend effect hebben op de HbA 1C waarde hebben [Machado 2007, Wubben 2008, Armor 2010 (Armor data betreffen uitsluitend Amerikaanse onderzoeken)]. Dit effect is onafhankelijk van de setting waarin de interventies plaatsvonden en de gekozen onderzoeksopzet. De setting waarin apothekers de onderzochte interventies uitvoerden betrof voornamelijk medische klinieken en openbare apotheken, maar in een aantal onderzoeken ging het ook om poliklinieken [Wubben 2008]. In de reviews zijn zowel gerandomiseerde als nietgerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken meegenomen. De onderzochte interventies door apothekers zijn een mix van verschillende benaderingen zoals (zelfmanagement) diabeteseducatie, ingeplande consultatiegesprekken en geneesmiddelenmanagement binnen een samenwerkingsverband met meerdere zorgverleners [Armor 2010]. Diabeteseducatie bestond uit mondelinge instructies met betrekking tot dieet, beweging, farmacotherapie en de ziekte zelf [Machado 2007]. De meest voorkomende activiteit door apothekers binnen geneesmiddelenmanagement bestond uit het aanpassen van de dosering. Machado et al. voerden een meta-analyse uit op basis van 16 onderzoeken met in totaal 2247 diabetespatiënten. Daarbij werd in de interventiegroep een statistisch significante verlaging van HbA 1C ten opzichte van baseline (-1,00% ± 0,28%, p < 0,001) aangetoond, terwijl in de controlegroep geen statistisch

23

significante verlaging werd gezien (-0,28% ± 0,29% (p = 0,335)). Er werd een groter effect op HbA 1C gezien bij patiënten met een HbA 1C waarde > 9%. Op basis hiervan verwachten de onderzoekers dat interventies door apothekers meer impact hebben op hoog-risico-patiënten of complexe diabetespatiënten die normaliter minder contact hebben met zorgverleners en daarom nu juist meer aandacht vragen voor ondersteuning bij het managen van hun ziekte [Machado 2007]. Effecten op andere uitkomsten dan Hb1Ac Behalve op HbA 1C is het effect van apotheekinterventies ook op andere uitkomsten onderzocht, zoals bloeddruk, nuchter glucose, cholesterol, therapietrouw, zelfmanagement van behandeldoelen [Garrett 2005], kennis, kosten, ervaringen van de patiënten met de farmaceutische zorg, en kwaliteit van leven of eigen gezondheid [Baran 1999, Fera 2008]. Het effect van interventies door apothekers op deze uitkomsten is minder eenduidig. Op deze uitkomsten werd soms een significante verbetering gemeten [Garrett 2005, Wubben 2008], maar in andere onderzoeken kon weer geen effect worden aangetoond [Machado 2007]. In die onderzoeken waar geen effect kon worden aangetoond, was meestal sprake van een kleine onderzoekspopulatie. Er zijn ook onderzoekers die een afname in kosten rapporteerden, maar dat betrof interventies uitgevoerd in Amerikaanse settings [Armor 2010]. Extra diabetestraining Onderzoeken die de Amerikaanse situatie beschrijven maken melding van extra trainingprogramma’s op het gebied van diabetes voor apothekers, als aanvullende voorbereiding op het leveren van meer specifieke diabeteszorg. Een groeiend aantal apothekers in Amerika voldoet aan de vereisten van een gecertificeerd diabetesopleider of gevorderde diabetesmanager [Armor 2010]. In Amerika is het bij wet geregeld dat apothekers werkzaam in een samenwerkingsverband met andere geautoriseerde voorschrijvers, zelfstandig de farmacotherapie mogen starten, stoppen en monitoren [Armor 2010]. Onderzoekers vonden een nog groter effect op diabetes uitkomsten wanneer gecertificeerde apothekers ook de farmacotherapie mochten wijzigen, zonder daarvoor eerst goedkeuring te hebben van een arts. Deze onderzoeken vonden uitsluitend in Amerika plaats waar gecertificeerde apothekers deze voorschrijfbevoegdheid hebben [Shojania 2006, Wubben 2008]. Effecten op voorkomen van bijwerkingen Er is geen bewijs of de interventies door apothekers bijdroegen aan het voorkomen van bijwerkingen [Machado 2007]. Therapietrouw In Nederland is onderzoek gedaan naar bevordering van therapietrouw bij bijna 1000 therapieontrouwe DM2patiënten. Apothekers konden hierbij een gemiddelde verbetering van de therapietrouw met 30 procentpunten bereiken: voor orale bloedglucoseverlagende middelen steeg de therapietrouw over een periode van 9 maanden van 21% naar 54%. De 38 deelnemende apotheken hadden hiervoor gemiddeld 52 uur aan het therapietrouwproject besteed, onder andere aan telefonisch contact met patiënten. De patiënten waardeerden de extra apotheekzorg [SFK 2007]. Ondersteuning van zelfcontrole van bloedglucosewaarden krijgt in de diabeteszorg veel aandacht. De mate van betrokkenheid van de apotheek bij dit proces is in Nederland zeer variabel. In de jaren 90 bood 56% voorlichting aan over de uitvoering van een bloedglucosemeting. De rol die de apotheker kan spelen op dit gebied, moet nog duidelijker worden aangetoond [Storimans 2006]. Zie verder noot [58] en [59] . [18] Gewicht en voeding Overgewicht is de belangrijkste beïnvloedbare risicofactor voor het optreden van DM2. De hoogte van het risico is afhankelijk van de ernst van het overgewicht. Een man van 40-45 jaar met matig overgewicht heeft een 4 keer zo groot risico op diabetes, met ernstig overgewicht is het risico 14 keer zo groot [RIVM 2007]. Gecombineerde leefstijlinterventies van dieet-, bewegings- en gedragsstrategieën bij mensen met een gestoorde glucosetolerantie verminderen de kans op het ontstaan van diabetes type 2 met 29 tot 67% [Kosaka 2005, Ramachandran 2007]. De meest effectieve interventie op het gebied van leefstijl is het streven naar gewichtsverlies met 5-7%, verminderde energie-inname en verhoging van de lichamelijke activiteit tot minstens 30 minuten matige inspanning per dag [NDF 2010]. Bij mensen met een hoog risico op diabetes moet het gewichtsverlies bij voorkeur hoger zijn (tot 15%) en moet de leefstijlinterventie erop gericht zijn om het gewichtsverlies op de lange termijn te behouden. Naast dieet en beweging is psychologische begeleiding vaak ook nuttig [Binsbergen 2010, NDF 2010]. De huisarts zal de patiënt met DM2 veelal naar de diëtist doorverwijzen om adequate begeleiding te geven op het gebied van voeding en afvallen. Voedingsadvies De algemeen geldende adviezen voor een gezonde voeding gelden ook voor diabetespatiënten. Dat wil zeggen: volkorenproducten, groenten en fruit (voor de vezels), weinig verzadigd vet, voldoende eiwitten (vooral plantaardig omdat dit minder door dierlijk verzadigd vet wordt vergezeld) en voldoende vitaminen en mineralen. Bij mensen met overgewicht zou de hoeveelheid vet in de dagelijkse voeding beperkt moeten worden tot maximaal 30-35 energieprocent per dag [Gezondheidsraad 2006]. Er zijn aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van bepaalde voedingsproducten mogelijk eerder diabetes kunnen veroorzaken [NDF 2010], zoals meer dan twee suikerhoudende dranken per dag. Anderen betwijfelen of veel suiker diabetes kan veroorzaken [Katan 2008]. Snel opneembare koolhydraten leiden tot een piek in

24

plasmaglucose. Voeding met een lage glykemische index (dit is het oppervlak onder de curve na het eten van 50 gram koolhydraten uit een bepaald voedingsmiddel, gedeeld door dit oppervlak na het eten van 50 gram koolhydraten uit witbrood) vermindert niet de kans op het ontstaan van diabetes. Als men al diabetes heeft leidt voeding met een lage glykemische index niet tot een lager HbA 1C [Wolever 2008]. Het eten van veel suiker leidt niet tot suikerziekte, wel tot vetzucht. De glucosepiek in het bloed is na het eten van suiker niet groter dan na het eten van brood, alleen komt de piek bij brood later. Er zijn ook aanwijzingen dat bepaalde voedingsmiddelen de kans op diabetes verminderen bij mensen met een gestoorde glucosetolerantie, zoals meer dan vier koppen koffie per dag en een hoge consumptie van volkorenproducten [NDF 2010]. Ook alcohol met mate genuttigd kan beschermen tegen diabetes, maar alcohol bevat veel energie en kan leiden tot overgewicht, zie ook noot [47]. Verder is onderzocht of de hoeveelheid vezels in de voeding, de hoeveelheid en aard van de vetten, de aanwezigheid van het sporenelement chroom en het gebruik van veel kaneel het ontstaan van diabetes kan voorkómen. Dit bleek niet het geval [Katan 2008]. Omdat veel mensen met diabetes type 2 langdurig metformine gebruiken, kan bij hen een tekort aan vitamine B12 ontstaan, zie ook noot [25]. Vitamine B12 zit in vlees, melk en melkproducten, vis en eieren. Eventueel kan de vitamine B12-status bepaald worden. Aan de hand van de uitkomst kan worden bepaald of tot suppletie wordt overgegaan. Afvallen Er is overweldigend bewijs voor de stelling dat overgewicht de kans op diabetes verhoogt, met een factor 5001000. Dit verklaart tevens waarom afvallen en beweging opmerkelijk effectief is op het voorkómen van diabetes. Drie tot vijf kilo afvallen in combinatie met twee keer tien minuten wandelen per dag verlaagde de incidentie van diabetes belangrijk [Katan 2008]. Er is sprake van overgewicht bij een BMI van 25 kg/m2 of meer of bij een tailleomvang van 102 cm of meer bij mannen of 88 cm of meer bij vrouwen. Meer dan 80% van de mensen met diabetes type 2 heeft overgewicht [NDF 2010]. Dit verhoogt het risico op hart- en vaatziekten en andere micro- en macrovasculaire complicaties en leidt tot een verslechterde glykemische regulatie. Omdat niet iedereen met hetzelfde dieet even effectief afvalt, zijn er verschillende diëten gangbaar: energiebeperkt (beperking van koolhydraten, vet en alcohol op basis van de richtlijn goede voeding), laag-vet dieet (alleen beperking in vet, niet in koolhydraten of alcohol), hoog eiwit-laag-koolhydraat dieet (Atkins, Montignac, dr Frank), laag-calorisch dieet (maaltijdvervangers) en een zeer laag-calorisch dieet (op basis van maaltijdvervangers met hoog eiwit, laag koolhydraat en zeer laag vet). Een laag-koolhydraat/hoog-eiwit dieet leidt bij mensen met diabetes type 2 op korte termijn tot meer gewichtsverlies dan een energiebeperkt dieet, maar dit verschil is na 1 jaar grotendeels verdwenen [NDF 2010]. Bij diabetespatiënten met een verminderde nierfunctie is een hoge eiwitinname niet aangewezen. Overigens is het gewichtsverlies bij de diverse dieetvormen gelijkwaardig bij een BMI van 25 of hoger [Binsbergen 2010]. Dieetadviezen, gecombineerd met verhoging van de lichamelijke activiteit en gedragsondersteuning leidt bij mensen met diabetes op de lange termijn tot meer gewichtsverlies, meer verlaging van het HbA 1C en reductie van cardiovasculaire risicofactoren dan elk van deze adviezen afzonderlijk [NDF 2010]. Effect leefstijladviezen op het ontstaan van diabetes Een grootschalig onderzoek richtte zich op de vraag hoe diabetes type 2 het beste te voorkomen is bij mensen die een hoog risico hebben op het krijgen van de ziekte. Er deden 3150 mensen met overgewicht of een voorstadium van diabetes type 2 mee. Zij werden in 3 groepen verdeeld. De eerste groep kreeg intensieve begeleiding voor lichaamsbeweging en dieet (‘leeftstijlprogramma’), de tweede groep kreeg metformine, de derde groep kreeg een placebo. De leefstijl- en de metforminegroep werden vergeleken met de placebogroep. Over het hele onderzoek gezien bleek dat de kans op diabetes 2 met gemiddeld 34% was verminderd bij de mensen die de intensieve begeleiding hadden gekregen. Bij de mensen die metformine hadden gekregen daalde die kans met gemiddeld 18%. De conclusie luidt dat het leefstijlprogramma op de lange termijn succesvoller is dan metformine in het voorkómen van diabetes [DPPRG 2009]. Een ander onderzoek werd verricht om te bepalen hoe lang het effect van een leefstijlinterventie aanhield. Hiertoe werden 577 volwassenen met een verstoorde glucosetolerantie, die gedurende 6 jaar begeleid waren met leefstijladviezen, daarna 14 jaar gevolgd. Gekeken werd naar het ontstaan van diabetes, hart- en vaatziekten en cardiale sterfte en sterfte door alle oorzaken. De initiële reductie in het ontstaan van diabetes van de eerste 6 jaren (HR 0,49; 95%-BI 0,33-0,73) bleek over de gehele 20-jarige periode te blijven bestaan (HR 0,57; 95%-BI 0,41-0,81) [Li 2008]. Conclusie: het effect van een gecombineerde leefstijlinterventie met dieet-, bewegings- en gedragsadviezen vermindert de kans op ontstaan van diabetes. Dit effect houdt langdurig aan. [19] Beweging Voldoende lichaamsbeweging heeft een preventief effect op het ontstaan van diabetes. Bij 3940 volwassenen (gemiddelde leeftijd 55 jaar) met hypertensie, arteriële vaatziekten of hyperlipidemie werd de invloed van lichamelijke activiteit op het ontstaan van diabetes onderzocht [Brouwer 2009]. De mensen met voldoende lichamelijke activiteit kregen minder diabetes dan de groep die onvoldoende beweging had (HR 0,55; 95%-BI 0,37-0,83). Mensen die voldoende beweging hadden en bovendien een BMI < 30 kg/m2 hadden, kregen het minst diabetes (HR 0,18; 95%-BI 0,12-0,28). Het effect van beweging en gezond gewicht was groter dan alleen beweging of alleen gezond gewicht.

25

Als men al diabetes type 2 heeft, kan het effect van sport en bewegen op de ziekte als volgt worden samengevat: lagere bloedglucosewaarden tijdens/na inspanning, lagere basale en postprandiale insulineconcentraties, verbeterde insulinegevoeligheid, verbeterd lipidenprofiel, verlaging van licht tot matig verhoogde tensie, toename van energieverbruik, verbetering van cardiovasculaire conditie, toegenomen kracht en souplesse, verbeterd fitheidsgevoel en een verbetering van het algemeen welbevinden [NDF 2000]. Om veilig te kunnen sporten is het essentieel om zelfcontrole te kunnen toepassen, om hypoglykemie te kunnen herkennen en te kunnen voorkómen. Bij mensen met DM2 die sulfonylureumderivaten gebruiken kan inspanning leiden tot lage glucosewaarden. Hypoglykemie (zie ook noot [48]) is bij preparaten met een lange halfwaardetijd mogelijk tot 24-28 uur na de inspanning. Om een hypoglykemie te voorkomen moet de extra inspanning worden opgevangen met de inname van extra koolhydraten. Gebruikers van metformine of acarbose hebben vrijwel geen risico op een hypoglykemie bij inspanning. Voor een indicatie voor extra koolhydraten tijdens inspanning, zie tabel [NDF 2000]: Duur en type inspanning

Glucosewaarde voor aanvang

Extra koolhydraten*

30 minuten of minder lichte inspanning

Onder 5 mmol/l

10-15 gram

Boven 5 mmol/l

geen

30-60 minuten matige inspanning

Onder 5 mmol/l

30-45 gram

Tussen 5-10 mmol/l

15 gram

Tussen 10-16 mmol/l

geen

Onder 5 mmol/l

45 gram per uur

Tussen 5-10 mmol/l

30-45 gram per uur

Tussen 10-16 mmol/l

15 gram per uur

1 uur of langer matige inspanning

*20 gram koolhydraten = 40 ml limonadesiroop, of 5 tot 6 glucosetabletten, of een half flesje dextroenergydrank van 165 ml, of 150 ml dubbeldrank. DM2-patiënten die insuline gebruiken moeten hun insulinedosering aanpassen aan de hand van zelfcontrole. Door één uur voor tot enkele minuten voor en na afloop van de inspanning de bloedglucosewaarde te meten kan het verloop van de glucoseconcentratie worden beoordeeld. De aanpassing is afhankelijk van de soort insuline en het toedienschema. Bij een forse langdurige inspanning is het mogelijk de langwerkende insulinedosis de avond tevoren met 25% te verminderen. Indien vaker insuline wordt gebruikt, moet zowel de kortwerkende als de (half)langwerkende insulinedosis worden aangepast [NDF 2000]. Het is belangrijk om insuline niet te spuiten in de buurt van spiergroepen die tijdens de sportbeoefening veel worden gebruikt. Door de toename van de bloedcirculatie in de huid zal ook de resorptie van insuline toenemen. De Nederlandse norm voor gezond bewegen adviseert minimaal 30 minuten matige inspanning per dag op vijf dagen van de week voor mensen van 18 jaar en ouder. Voor kinderen tot 18 jaar is dit minimaal één uur per dag [NISB 2004]. De lichamelijke inspanning dient afgestemd te worden op de omstandigheden van de patiënt met DM2. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd, geoefendheid in bewegen, duur van de diabetes, glykemische instelling, comorbiditeit (o.a. hart- en vaatziekten) en de aanwezigheid van complicaties zoals neuropathie. Bij deze patiënten wordt een (sport)geneeskundig onderzoek voorafgaand aan het advies omtrent bewegen aanbevolen. Bij mensen met overgewicht of mensen met gewichtstoename wordt een uur bewegen per dag geadviseerd [Gezondheidsraad 2006]. Overgewicht, perifere neuropathie, perifere vaatziekten, coronaire aandoeningen, verminderde spierkracht, depressie en (angst voor) vallen zijn belemmeringen voor het halen van de norm voor voldoende beweging. Honderd DM2-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar, die geen manifeste mobiliteitsproblemen hadden, werden onderzocht op hun wandelgedrag met behulp van een pedometer [Sloten 2011]. Gemiddeld zetten de proefpersonen 6429 stappen per dag. Bij aanwezigheid van neuropathie daalde het aantal stappen met 1967 per dag en bij verminderde spierkracht met 1782 per dag. Bij een BMI stijging van 1kg/m2 daalde het aantal stappen met 210 per dag. De overige factoren bleken niet significant van invloed te zijn. [20] Roken Roken is de belangrijkste risicofactor voor het optreden van hart- en vaatziekten [NHG 2006], ook bij mensen met diabetes. Bovendien veroorzaakt roken een afname van de insulinegevoeligheid [KNMP 2008]. Rokers hebben gemiddeld een 15% hoger risico op diabetes dan niet-rokers. Het risico op diabetes neemt toe, naarmate iemand langer en meer sigaretten rookt. Ex-rokers hebben gemiddeld een 9% hoger risico op diabetes dan niet-rokers. Vijf tot 10 jaar na het stoppen met roken is er geen verhoogd risico meer [RIVM 2007]. Roken is ook een risicofactor voor het optreden van langetermijncomplicaties. Het risico op cardiale sterfte bij DM2-patiënten wordt door roken verhoogd. Roken vergroot het risico op retinopathie. De progressie van nefropathie bij DM2-patiënten die roken gaat sneller dan bij DM2-patiënten die niet roken [RIVM 2007]. Interventies van apothekers verhogen de kans op een geslaagde stoppoging [KNMP 2008].

26

De apotheker begeleidt patiënten die willen stoppen met roken conform de zelfzorgstandaard [KNMP 2008] en/of conform de lokale (keten)zorgafspraken met betrekking tot een stoppen-met-roken-behandeling. [21] Bloedglucosemeting in de apotheek De screening op diabetes in de apotheek verloopt veelal getrapt: eerst wordt apotheekbezoekers gevraagd een vragenlijst in te vullen om het risicoprofiel te bepalen en alleen bij een zeker risico wordt een bloedglucosemeting verricht. Een voorbeeld-vragenlijst is te vinden op www.kijkopdiabetes.nl. Uit onderzoek blijkt dat een algemene screening door de huisarts onvoldoende resultaat heeft bij de opsporing van niet-gediagnosticeerde diabetes [Janssen 2007]. In totaal 56.987 mensen van 50-70 jaar kregen een vragenlijst in te vullen. Bij een score boven de drempelwaarde, werd een glucosebloedtest afgenomen. Een ontregelde glucoseregulatie werd vastgesteld bij 1.011 mensen (1,8%). Uiteindelijk werd bij 586 personen DM2 vastgesteld. Het programma voorzag in een orale glucosetolerantie-test bij de hoog-risicogroep, maar 23,4% van de mensen die hiervoor in aanmerking kwamen, zag hiervan af. De conclusie is dat algemene screening niet effectief genoeg is, maar dat screening op basis van vraag van de patiënt (‘case-finding’), zoals in de apotheek gebeurt bijvoorbeeld tijdens de diabetesweek of tijdens een glucosemetercontroledag, waarschijnlijk wel nuttig is. Ook is onderzocht of het screenen van Nederlanders op microalbuminurie kosteneffectief is. Het Groningse bevolkingsonderzoek PREVEND (Prevention of REnal and Vascular End-stage Disease) toonde aan, dat meting van eiwit in de urine, gekoppeld aan medicatiegegevens in de openbare apotheken, de behandeling van nier-, hart- en vaatziekten verbeterde. De conclusie is dat grootschalig preventieonderzoek naar urine-eiwit nuttig en kosteneffectief is [Atthobari 2006]. Het is niet bewezen dat vroege diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus ook inderdaad gezondheidswinst oplevert. Daarom adviseert de NHG-Standaard Diabetes mellitus wel screening onder een aantal risicogroepen met een verhoogde kans op diabetes mellitus, maar geen algemene screening [Rutten 2006]. [22] Bloedglucosewaarden Ter evaluatie van bloedglucosewaarden kunnen de volgende grenswaarden aangehouden worden: Capillair volbloed (mmol/l)

Veneus plasma (mmol/l)

glucose nuchter

< 5,6

< 6,1

glucose niet nuchter

< 7,8

< 7,8

Gestoord

glucose nuchter

≥ 5,6 en ≤ 6,0

≥ 6,1 en ≤ 6,9

Diabetes mellitus

glucose nuchter

> 6,0

> 6,9

glucose niet nuchter

> 11,0

> 11,0

Normaal

Er zijn twee methoden om het glucosegehalte te bepalen: in capillair volbloed en in veneus plasma. Draagbare glucosemeters die gebruikt worden in de huisartspraktijk en waarbij bloed wordt verkregen door middel van een vingerprik, meten capillair volbloed. Echter, steeds meer van deze meters zijn plasma-gekalibreerd: de uitkomstwaarde wordt weergegeven als ware het een meting in veneus plasma. Diagnosticering van diabetes dient niet plaats te vinden op basis van de meting met een draagbare glucosemeter, aangezien deze te weinig precies zijn (afwijking tot 15%). Een laboratoriummeting heeft een maximale afwijking van 2%. Voor een nadere toelichting op bloedglucosemeters, zie noot [55] [23] NDF kernset e-diabetes Voor ketenzorg op het gebied van diabetes is elektronische communicatie tussen de betrokken zorgverleners een belangrijk hulpmiddel. De NDF en NICTIZ hebben daartoe een set van uit te wisselen gegevens opgesteld, met een versmalde set kerngegevens. Dit betreft een minimale gegevensset die vastgelegd en gecommuniceerd moet worden tussen zorgprofessionals onderling en tussen professionals en diabetespatiënten, om kwalitatief goede zorg en behandeling voor patiënten met diabetes te kunnen waarborgen. Het betreft de volgende gegevens: Patiëntgegevens: Voorna(a)m(en), acherna(a)m(en), BSN nummer, geboortedatum, geslacht, adres, postcode, woonplaats, primaire telefoonnummer. Diagnose diabetes: Maand en jaar waarin diagnose diabetes gesteld is, diagnose gesteld door, type diabetes. Medische basisgegevens: Medisch eindverantwoordelijke voor diabetesbehandeling, lengte, gewicht, diagnose depressie. Bloeddruk: Systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk in zittende houding gemeten. Risicofactoren HVZ: Aanwezigheid andere risicofactoren HVZ, Roken, alcoholeenheden per week. Contactmoment: Uniek contactnummer. Voetonderzoek: Doorbloeding, sensibiliteit, abnormale bevindingen aan voeten, algemeen advies naar aanleiding van voetonderzoek.

27

Oogonderzoek: Diabetische retinopathie. Laboratoriumonderzoek (bloed en urine): Bloedglucosewaarden nuchter en niet-nuchter, HbA 1C /GlycHb, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, LDL-cholesterol, totaal/HDL-cholesterol ratio, creatinine, albumine/creatinine ratio. Medicatie: Gebruik van orale bloedglucose verlagende medicatie, gebruik van insuline, overige medicatie, contra-indicaties en allergieën Cardiovasculaire pathologie: Cardiovasculair relevante (of risicobepalende) pathologie (hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA, perifeer vaatlijden, claudicatio intermittens). De NDF-zorgstandaard geeft de afspraken weer die zorgverleners in de ketenzorg met elkaar en met de patiënt moeten maken: ’In de ketenzorg werken zorgverleners nauw met elkaar samen. De taken zijn duidelijk verdeeld en de gegevens van patiënten worden uitgewisseld. Hierdoor weet ieder op elk moment welke behandeling is ingezet en welke controles zijn verricht. Voor de patiënt geeft dit het voordeel dat alle controles worden uitgevoerd, en dat de zorgverleners die betrokken zijn bij zijn behandeling volledig op de hoogte zijn van de uitkomsten van de onderzoeken en het behandelingsresultaat.’ [NDF 2007, NDF 2009]. [24] WGBO De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) schept het juridisch kader voor de relatie tussen patiënt en zorgverlener. De wet is bedoeld om de rechtspositie van patiënten te versterken; de wet formaliseert onder andere het recht van patiënten om voor hun behandeling een geïnformeerde beslissing te nemen. Hiervoor is het nodig dat de apotheker de patiënt informeert, voordat er een behandelingsovereenkomst wordt gesloten over de farmaceutische behandeling en de rol die de apotheker en de apotheekmedewerkers hierbij vervullen. De patiënt kan dan gemotiveerd toestemmen in de behandeling. De apotheker is verplicht een patiëntendossier over de behandeling in te richten en bij te houden. De patiënt moet toestemming geven voor het vastleggen van persoonsgegevens en het beschikbaar stellen van zijn gegevens aan andere zorgverleners. Met toestemming van de patiënt mag de apotheek informatie opvragen bij andere zorgverleners om verantwoorde farmaceutische zorg te kunnen leveren. [25] Metformine Metformine is het eerste-keuze middel bij de behandeling van diabetes type 2 volgens de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 [Rutten 2006]. Het remt de glucoseproductie in de lever en verbetert de insulinegevoeligheid van de perifere weefsels. Het laat het HbA 1C dalen met 11-22 mmol/l (1-2%). Metformine veroorzaakt geen hypoglykemie of gewichtstoename. Bovendien is op harde eindpunten zoals mortaliteit en macrovasculaire schade het effect van metformine aangetoond [UKPDS 1998c]. Effecten van metformine die, naast de daling van bloedglucosewaarden en lichaamsgewicht, mogelijk een rol spelen bij dit gunstige effect betreffen daling van het LDL-cholesterol en triglyceriden [DeFronzo 1995] en daling van het weefseltypeplasminogeenactivator-antigeen (t-PA antigeen). Dit antigeen is een marker voor trombose [Fontbonne 1996]. Gastro-intestinale bijwerkingen komen bij 25 tot 30% van de patiënten voor. Bij de meeste patiënten zijn deze bijwerkingen dosisgerelateerd en voorbijgaand [Bytzer 2001]. Geleidelijk aan ophogen van de dosering kan dit probleem voorkomen. Voor de dosering: zie tabel [Houweling 2008]. Behalve de ernstige bijwerking lactaat-acidose (zie noot [40]), die minder dan 0,01% voorkomt, is extra waakzaamheid geboden voor vitamine B12-deficientie door langdurig gebruik van metformine [Jager 2010]. Regelmatige controle van de vitamine B12-status is zinvol bij langdurig gebruik. Voor de overige bijwerkingen wordt verwezen naar Informatorium Medicamentorum, SPC-teksten en Lareb [KNMP 2010b, CBG / EMA, Lareb].

Metformine

Startdosering op recept

Ophogen dosering

1e week 1 dd 500 mg. Vanaf 2e week 2 dd 500 mg Bij maaltijden

Elke 2 weken (totdat nuchtere bloedglucose < 7 mmol/l in capillair volbloed is bereikt): 3 dd 500 mg 3 dd 850 mg of 2 dd 1000 mg Bij BMI > 30: 3 dd 1000 mg

[26] Sulfonylureumderivaten Indien de maximale dosis metformine (2000 of 3000 mg, afhankelijk van nierfunctie en BMI) de bloedglucosewaarden en het HbA 1C niet voldoende verlaagt, of als dosisophoging van metformine niet wordt verdragen, wordt een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat) toegevoegd [Rutten 2006]. SU-derivaten bevorderen de afgifte van insuline door de bètacellen van de alvleesklier. In de UKPDS-studie is aangetoond dat ze het optreden van microvasculaire complicaties verminderen [UKPDS 1998c]. Ook van SU-derivaten wordt geleidelijk de dosis verhoogd tot het beoogde effect is bereikt. De verschillende SU-derivaten verschillen niet significant van elkaar wat betreft effectiviteit. Ze zullen, evenals metformine, de HbA 1C met 11-22 mmol/mol (1-2%) laten dalen [Rutten 2006, Inzucchi 2002]. De SUderivaten hebben ten opzichte van metformine twee belangrijke nadelen: een toename van het lichaamsgewicht van 2-5 kg en een grotere kans op hypoglykemie. Veel onderzoeken zijn uitgevoerd naar de mate van hypoglykemie, die door SU-derivaten kunnen worden veroorzaakt. De door SU-derivaten

28

geïnduceerde suppressie van de glucoseproductie door de lever, kan een langdurige hypoglykemie veroorzaken, met name bij ouderen, bij een verminderde nierfunctie of bij een onregelmatig voedingspatroon. Vooral de SUderivaten met een lange halfwaardetijd zijn hier schuldig aan (i.e. glibenclamide) [Krentz 1994, Harrower 1994]. Bij de keuze van het SU-derivaat is het van belang hiermee rekening te houden. Een tweede aspect voor het bepalen van een voorkeur binnen de groep sulfonylureumderivaten is de toedieningsfrequentie. De door de NHG-standaard genoemde preparaten (gliclazide, glimepiride, glipizide, tolbutamide) worden eenmaal tot driemaal daags gedoseerd (zie tabel). Een eenmaaldaagse toediening leidt niet per definitie tot een betere therapietrouw dan tweemaaldaagse [Roon 2006]. Voor de dosering: zie tabel [Houweling 2008]. Startdosering op recept

Ophogen dosering totdat nuchtere bloedglucose < 7 mmol/l

Tolbutamide

1 dd 500 mg bij ontbijt

Elke 4 weken: 2 dd 500 mg 1 dd 1000 en 1 dd 500 mg 2 dd 1000 mg

Gliclazide


Elke 2 weken: 2 dd 80 mg 3 dd 80 mg

Gliclazide MR


Elke 2 tot 4 weken: 1 dd 60 mg Maximaal 1 dd 120 mg

Glimepiride


Elke week verhogen met: 1 dd 1 mg Maximaal 1dd 6 mg

[27] Thiazolidinedionderivaten In de NHG-standaard diabetes [Rutten 2006] is nog een plaats gereserveerd voor het gebruik van pioglitazon. Thiazolidinedionen verhogen de insulinegevoeligheid in perifere weefsels (vetweefsel, skeletspieren en lever). Dit effect wordt bereikt door activatie van de PPAR-gamma receptor in de kern, welke genen aanstuurt die de glucose- en vetstofwisseling reguleren. Het bloedglucoseverlagende effect van thiazolidinedionen is vergelijkbaar met metformine en SU-derivaten [Yki-Järvinen 2004]. Veel onderzoeken zijn uitgevoerd naar een eventueel gunstig effect van thiazolidinedionen op hart- en vaatziekten en mortaliteit van diabetespatiënten. In de PROactive-trial [Charbonnel 2004] onder 5238 obese patiënten met diabetes type-2 (2605 met pioglitazon, 2633 placebo) met bestaande hart- en vaatziekten is pioglitazon toegevoegd aan de bestaande behandeling met een of meer van de volgende middelen: metformine, SU-derivaten, insuline, bètablokkers, RAAS-remmers, diuretica, calciumantagonisten, acetylsalicylzuur, trombocytenaggregatieremmers, nitraten, statines of fibraten. Op het primaire gecombineerde eindpunt van mortaliteit (alle oorzaken), niet-fataal hartinfarct, CVA, acuut coronair syndroom, noodzaak voor arteriële interventie en amputatie boven de enkel was er geen significant verschil tussen beide groepen. Op het samengestelde secundaire eindpunt van mortaliteit, niet- fataal hartinfarct en CVA was er een licht voordeel voor toevoeging van pioglitazon te zien (absolute risicoreductie van 0,02). Het HbA 1C daalde met 0,5% en er waren geringe verbeteringen in lipidenconcentraties te zien. Het lichaamsgewicht nam toe met 4 kg. Voor een deel berustte deze toename op vochtretentie. Oedeem en hartfalen werden vaker gerapporteerd in de pioglitazon-groep. Voor zowel pioglitazon als rosiglitazon was de contra-indicatie hartfalen al opgenomen in de bijsluiter. Van rosiglitazon is in meerdere onderzoeken aangetoond dat dit het risico op cardiovasculaire incidenten verhoogt [Kahn 2006, Lipscombe 2007, Nissen 2007]. In 2007 was dit aanleiding voor de FDA om een waarschuwing toe doen uitgaan voor het gebruik van rosiglitazon bij diabetespatiënten met een (verleden van) ischemische hartziekte [FDA 2007]. Ook in Nederland werd gediscussieerd over de balans tussen effectiviteit en veiligheid van de thiazolidinedionderivaten [GeBu 2007, Hoekstra 2007]. Met name is niet duidelijk of er sprake is van een klasse-effect wat betreft het verhoogde aantal cardiovasculaire incidenten. De NHG stelde zich in 2007 op het standpunt dat rosiglitazongebruikers omgezet moesten worden op een ander bloedglucoseverlagend middel, maar dat er geen reden was de NHG-standaard te herzien ten aanzien van de plaats van pioglitazon [Goudswaard 2007]. In 2010 is opnieuw een meta-analyse gepubliceerd, waarin de uitkomsten van 56 onderzoeken met rosiglitazon werden betrokken. Het resultaat toonde aan dat rosiglitazon de kans op een myocardinfarct significant verhoogde (OR 1,28; 95%BI = 1,02-1,63) [Nissen 2010]. De EMA heeft inmiddels de handelsvergunning voor Avandia®, Avandamet® en Avaglim® geschorst in Europa. De FDA heeft besloten de indicatie van rosiglitazon in te perken tot die patiënten van wie de bloedglucosewaarden niet met andere geneesmiddelen onder controle te krijgen is. Voorts is de fabrikant gevraagd om een veiligheidsplan te overleggen. De vraag blijft of de gebleken nadelen van rosiglitazon ook gelden voor pioglitazon. In diverse onderzoeken wordt geen verhoogd risico voor pioglitazon gevonden [Derosa 2010, Erdmann 2010, Lipscombe 2007]. De American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation geven aan dat er teveel

29

verschillen in de beschreven onderzoeksopzetten zijn om een gefundeerde uitspraak te doen. Alleen een prospectief, gerandomiseerd onderzoek waarbij pioglitazon head-to-head wordt vergeleken met rosiglitazon kan uitkomst bieden [Kaul 2010]. Maar dit onderzoek zal in ieder geval in Europa niet meer mogelijk zijn. De NHG-standaard diabetes mellitus type 2 [Rutten 2006] ziet een plaats voor pioglitazon voor patiënten met een BMI > 27 en met een bestaande hart- en vaatziekte (geen hartfalen), als toevoeging aan metformine. In het licht van bovenstaande informatie is terughoudendheid geboden. [28] DPP-4-remmers Dipeptidylpeptidaseremmers (DPP-4 remmers) remmen het enzym DPP-4 dat de darmhormonen, incretinen, afbreekt. Deze incretinen hebben daardoor een langere werkingsduur. Er zijn verschillende incretinen aangetoond, zoals GLP-1 (Glucagon-like-peptide-1) en GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide). Deze darmhormonen stimuleren de afgifte van insuline bij hoge bloedglucoseconcentraties en remmen de glucagonafgifte door de alfa-cellen van de pancreas. Ze regelen hiermee 70% van de insulinesecretie na voedselinname (= glucosebelasting). Mogelijk verhogen de incretinen ook de gevoeligheid van weefsels voor insuline. Daarnaast remmen incretinen de darmpassage en de eetlust. Bij diabetes mellitus type 2 is de GLP-1-afgifte sterk verminderd, maar de werking ervan is vrijwel intact gebleven. Dit geldt niet voor GIP: de secretie is vrijwel gelijk, maar de bèta-cel reageert niet meer op GIP. Om deze reden zijn er wel GLP-1-analogen (liraglutide, exenatide, zie noot [29]) ontwikkeld, maar geen GIPanalogen. GLP-1 wordt binnen een paar minuten afgebroken door DPP-4. DPP-4-remmers vergroten de werkingsduur van GLP-1 en daarmee het eigen vermogen van het lichaam om via incretinen de bloedglucosespiegel te reguleren. Ze worden ook wel incretine-enhancers genoemd. De GLP-1-analogen worden wel incretinemimetica genoemd [Kooy 2010a]. Op dit moment zijn de DPP-4-remmers saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine beschikbaar in Nederland. Ze zijn geregistreerd voor toevoeging aan metformine, een SU-derivaat of pioglitazon, als met deze middelen onvoldoende glykemische controle wordt bereikt. Sitagliptine is daarnaast geregistreerd als monotherapie, als metformine niet wordt verdragen, en als tripeltherapie, samen met metformine en een SU-derivaat of pioglitazon. Ook is sitagliptine geregistreerd in combinatie met insuline als dieet en lichaamsbeweging onvoldoende helpen. In de verschillende onderzoeken met DPP-4 remmers blijkt het HbA 1C gehalte met 0,3 tot 0,8% te dalen [Kooy 2010b]. De DPP-4-remmers zijn daarmee minder effectief dan metformine, SU-derivaten of glitazonen. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar op harde eindpunten zoals cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. In vergelijkende onderzoeken blijken DPP-4-remmers significant minder werkzaam dan metformine en was er sprake van een kleine maar significante gewichtstoename vergeleken met metformine [Kooy 2010b]. Ernstige hypoglykemieën zijn niet gemeld. Behalve maag-darmklachten en hoofdpijn kunnen DPP-4-remmers het risico op infecties verhogen (RR 1,29 (1,09-1,52)) [Richter 2008]: nasofaryngitis, bovenste luchtweg- en urineweginfecties zijn gemeld. Ook acute pancreatitis is gemeld. Omdat DPP-4 wijdverspreid in het lichaam voorkomt en niet alleen darmhormonen, maar ook andere peptiden, cytokinen en chemokinen een substraat kunnen zijn voor DPP-4, zijn langetermijngegevens over de veiligheid van deze groep middelen van groot belang. Daarmee is de plaats van DPP-4-remmers in de behandeling van diabetes mellitus type 2 beperkt en vormen zij geen middelen van eerste keuze. [29] Incretinemimetica Glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1-agonisten, ook wel incretinemimetica genoemd), zoals exenatide en liraglutide, bootsen de werking van darmhormonen (incretinen) na. Deze GLP-1-agonisten binden aan de GLP-1-receptor op de bèta-cellen van de pancreas en stimuleren daardoor, net als de DPP-4-remmers, de afgifte van insuline bij hoge bloedglucoseconcentraties. Ook remmen ze de glucagonafgifte door de alfacellen van de pancreas. Exenatide en liraglutide worden subcutaan toegediend en zijn geregistreerd voor behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met metformine en/of een SU-derivaat, indien met maximaal verdraagbare doseringen geen adequate glykemische controle wordt bereikt. Liraglutide is tevens geregistreerd in combinatie met metformine en een thiazolidinedionderivaat. In verschillende onderzoeken blijken incretinemimetica het HbA 1C met gemiddeld 1% te laten dalen, ze zijn daarmee even effectief als metformine, SU-derivaten of glitazonen. In een meta-analyse van vier gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken met exenatide bleek het HbA 1C – gehalte 1,01% te dalen ten opzichte van placebo (-1,18- -0,84) [Amori 2007]. Er was sprake van een matige gewichtsafname van 1,0-2,5 kg ten opzichte van placebo, en 3-6 kg ten opzichte van insuline [Norris 2009]. Er zijn geen gegevens bekend over de effectiviteit op harde eindpunten zoals micro- en macrovasculaire schade. Hetzelfde geldt voor liraglutide. Bijwerkingen die voor kunnen komen zijn: maag-darmklachten, zoals misselijkheid en braken. Exenatide veroorzaakt niet meer of minder hypoglykemieën dan insuline [Amori 2007]. De FDA registreerde 62 gevallen van acuut nierfalen door exenatidegebruik; bij enkele gevallen was reeds voor het gebruik sprake van een verminderde nierfunctie. Ook bij de incretinemimetica is pancreatitis gemeld. Net als bij de DPP-4-remmers is de plaats van incretinemimetica in de behandeling van diabetes mellitus type 2 beperkt en vormen zij geen middelen van eerste keuze [Verduijn 2010]. [30]

Combinatietherapie

30

Combinatietherapie komt veel voor bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Als metformine alleen de bloedglucosewaarden onvoldoende omlaag brengt, is combinatie met een SU-derivaat of pioglitazon volgens de NHG-standaard diabetes [Rutten 2006] de volgende stap. Indien deze combinaties onvoldoende effectief zijn, wordt metformine gecombineerd met insuline. Er zijn veel voordelen aan het combineren van metformine bij insuline. Ten eerste voorkomt metformine toename in gewicht bij insulinegebruikers, gemiddeld 4 tot 5 kg, en vermindert daarmee dus het risico op macrovasculaire complicaties. Ten tweede neemt door handhaven van de metformine de insulinebehoefte af, waardoor minder insuline gespoten hoeft te worden om de streefwaarden te bereiken. Ten derde geeft metformine een afname van de insulineresistentie en daardoor een afname op het risico van bepaalde vormen van kanker (zie noot [12]) [Kooy 2009, Wulffelé 2002]. Insuline stimuleert de glucoseregulatie en de celdeling (via IGF1): bij insulineresistentie wordt de glucoseregulatie geblokkeerd, maar de celdeling wordt extra gestimuleerd, met als gevolg een grotere kans op kankerexpressie De NHG-standaard raadt het gebruik van tripeltherapie (metformine+SU-derivaat+pioglitazon of metformine+ pioglitazon+insuline) af op grond van het feit dat er meer langlopend onderzoek nodig is om de veiligheid van tripeltherapie te beoordelen. De Nederlandse Diabetes Federatie vindt tripeltherapie van metformine+SUderivaat+pioglitazon alleen aanvaardbaar voor een kleine patiëntengroep bij wie insulinetherapie moeilijk uitvoerbaar is. Er zijn vier randomized clinical trials en twee open label-studies beoordeeld die het effect van orale tripeltherapie beschreven. Er zijn geen langlopende onderzoeken beschreven waarbij patiënten met diabetes mellitus type 2 met een tripeltherapie werden gevolgd. In de beschreven studies met een maximum van 26 weken werd door toevoeging van een thiazolidinedion een verlaging van het HbA 1C bereikt van circa 1,3%. Er werden steeds bijwerkingen gemeld bestaande uit een toename van gewicht, perifeer oedeem en met betrekking tot rosiglitazon een toename van het aantal hartinfarcten. Er zijn geen studies met de tripeltherapie op harde eindpunten gepubliceerd. Het advies uit de NHG standaard Diabetes mellitus type 2, waarin een combinatie van drie soorten orale medicatie, een SU-derivaat, metformine en een thiazolidinedion, niet wordt aanbevolen, blijft daarom een juist advies [Bots 2009]. Het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ziet een plaats voor het incretinemimeticum liraglutide in combinatie met metformine en een SU-derivaat, of metformine en een thiazolidinedion. Deze tripeltherapie zou dan gereserveerd moeten worden voor diabetespatiënten met een BMI > 35 kg/m2, die niet uitkomen met duale behandeling [NICE 2010]. Deze combinaties zijn door de fabrikant van Victoza® geregistreerd [CBG / EMA]. Indien metformine en een SU-derivaat in maximale dosering niet meer voldoende zijn om de HbA 1C streefwaarden te behalen bij een BMI > 35 kg/m2 staan de volgende behandelopties open [Wilding 2011]: geneesmiddelgroep

voordelen

nadelen

pioglitazon

Veiligheid en effectiviteit op lange termijn aangetoond, laag risico op hypoglykemie

Meestal gewichtstoename, perifeer oedeem (kans op hartfalen), osteoporose

insuline

Veiligheid en effectiviteit op lange termijn aangetoond, flexibele dosering mogelijk

Meestal gewichtstoename, risico op hypoglykemie, alleen s.c. injectie mogelijk

acarbose

Geen invloed op gewicht, laag risico op hypoglykemie

Gastro-intestinale bijwerkingen, bescheiden effect

DPP-4-remmers

Geen invloed op gewicht, laag risico op hypoglykemie

Veiligheid en effectiviteit op lange termijn niet aangetoond, mogelijk risico op pancreatitis

Incretinemimetica

Gewichtsvermindering, laag risico op hypoglykemie, behalve als het gecombineerd wordt met SU-derivaten

Veiligheid en effectiviteit op lange termijn niet aangetoond, mogelijk risico op pancreatitis, alleen s.c. injectie mogelijk

[31] Insulines Er is een onderscheid in kort, middellang en langwerkende insuline. De werkingsduur is afhankelijk van de toedieningsweg (i.m. sneller dan s.c.), plaats van toediening (via buikwand sneller dan bil, arm of dij), toegediende hoeveelheid en van individuele factoren, zoals doorbloeding, lichaamstemperatuur en de hoeveelheid subcutaan vet. Insuline wordt parenteraal toegediend, omdat het in de darm wordt afgebroken. Metabolisering vindt in de lever plaats en in mindere mate in de nieren en spierweefsel. Gewone insuline vormt in oplossing hexameren. Deze moeten in het onderhuidse depot eerst dissociëren tot mono- en dimeren voordat de insuline kan worden geresorbeerd. Eenmaal in het bloed is elke insuline kortwerkend; de plasmahalfwaardetijd bedraagt slechts enkele minuten. Bij patiënten met diabetes kan de biologische halfwaardetijd echter verlengd zijn door binding aan insuline-antilichamen.

31

Preparaten met een langere werking dan gewone insuline worden verkregen door toevoeging van het eiwit protamine aan insuline (NPH- of isofane insuline) of door insuline in een vorm te brengen die bij de fysiologische weefsel-pH moeilijk oplosbaar is, waardoor een vertraagde resorptie vanuit de injectieplaats ontstaat. De insuline-analoga insuline-glargine en insuline-detemir hebben een lange werking verkregen op iets andere wijze. Insuline-glargine heeft een lage oplosbaarheid bij neutrale pH. De injectievloeistof is licht zuur. Na injectie wordt de zure vloeistof in het weefsel geneutraliseerd, waarbij insuline-glargine microprecipitaten vormt. Hieruit komt voortdurend kleine hoeveelheid insuline vrij. Insuline-detemir bindt aan albumine, waarvan het langzaam wordt losgemaakt. Preparaten met een kortere en snellere werking (insuline aspart, insuline glulisine, insuline lispro) hebben een verandering in de aminozuursamenstelling, waardoor de dissociatie tot di- of monomeren wordt bevorderd. Kortwerkende insulines worden tijdens de maaltijd toegediend. Ultrakortwerkende insulines of insulineanalogen kunnen kort voor, tijdens of vlak na de maaltijd toegediend. Dit maakt het mogelijk om de hoeveelheid insuline aan te passen aan de hoeveelheid koolhydraten in de maaltijd, vooral van belang voor die patiënten, bij wie niet altijd voorspelbaar is hoeveel zij aan koolhydraten binnenkrijgen tijdens de maaltijd. Er zijn veel standaard mengsels in gebruik, zoals mengsels van kort- en middellangwerkende insulines zoals mixinsuline 50/50. Mixinsulines worden doorgaans 2 keer daags toegepast. Ook insuline-analogen worden gecombineerd in mixinsulines (mixinsuline 30/70, 50/50 en 70/30). Als de glucosewaarden bij gebruik van 40/60 mixinsuline in de loop van de ochtend te hoog en in de middag te laag zijn, kan worden overgeschakeld naar 50/50 mixinsuline. Bij gebruik van analoge mixinsulines is rond het middageten vaak te weinig insulinewerking aanwezig, waardoor op dat tijdstip extra insulinemix of kortwerkende insuline(-analoog) nodig is. In principe is zelf mengen van insulines door de patiënt of apotheek mogelijk, maar het moet sterk worden afgeraden vanwege de kans op fouten en het feit dat een insulinepen dan niet gebruikt kan worden [KNMP 2010a]. [32] Insulinetoedienschema’s Het ideale insulineschema bestaat niet omdat geen enkel schema de fysiologische bloedregulatie benadert. De keus van een insulineschema wordt individueel bepaald en is onder meer afhankelijk van leeftijd, duur van de diabetes, leefstijl, doel en haalbaarheid van de regulatie en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt. Indien een nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënt een erg hoge bloedglucosewaarde heeft, kan -ook in de eerste lijn- direct worden gestart met een 1 tot 2 keer daags insulineregime. Meestal zal echter insuline worden toegevoegd als de streefwaarden met maximale orale therapie niet worden bereikt. Men begint met 1 keer daags insuline, waarbij metformine wordt gecontinueerd, het SU-derivaat eventueel wordt afgebouwd en het thiazolidine-dion wordt gestaakt. De aanvangsdosis insuline is vaak 10 IE middellangwerkende NPH insuline tussen avondeten en bedtijd. Op basis van de nuchtere bloedglucosewaarden wordt om de 2 tot 3 dagen de insulinedosering verhoogd met 2-4 IE tot de nuchtere glucosewaarde 4-7 mmol/l is [Houweling 2008, KNMP 2010a, Rutten 2006]. Bij nachtelijke hypo’s kan de dosering met 2-4 IE worden verlaagd. Als nachtelijke hypo’s voorkomen, is het belangrijk te instrueren dat de bloedglucosewaarde voor de nacht niet lager mag zijn 8 mmol/l [Rutten 2006]. Vervanging van NPH-insuline door een langwerkende insuline-analoog kan het aantal nachtelijke hypo’s ook doen verminderen. Bij een relatief lage HbA 1C bestaat de kans dat de hypo verschuift naar de ochtenduren. Bij een hogere uitgangswaarde van de HbA 1C is de kans op hypoglykemieën niet verhoogd. Indien met een 1 keer daags insulineschema de streefwaarden niet (meer) bereikt worden, is de volgende stap een 2 keer daags schema met NPH-insuline of mix-insuline, waarbij 2/3 van de dagdosis voor het ontbijt en 1/3 voor de avondmaaltijd wordt gegeven. Ook hierbij dient metformine te worden gecontinueerd, de overige orale middelen moeten ofwel worden gestaakt (thiazolidinedionen) ofwel geleidelijk worden afgebouwd (SUderivaten). Op basis van 4-puntsglucosedagcurves (zie noot [57]) kan de dosering van de insuline met 2-4 IE aangepast worden, maximaal twee keer per week. Indien men met dit schema ook niet (meer) uitkomt, gaat men over op een 3 keer of 4 keer daags insulineschema. Bij een 3 keer daags schema wordt een mengsel van kort- en middellangwerkende insuline ’s ochtends voor het ontbijt en voor het avondeten en een langwerkende insuline voor de nacht gegeven. Bij een 4 keer daags schema gebruikt men een kortwerkende insuline of insuline-analoog voor ontbijt, lunch en avondeten en een (middel)langwerkende voor de nacht (basaal-bolusregime). [33] Dosisaanpassing insuline De dagelijkse dosis insuline varieert en is van veel factoren afhankelijk, zoals leeftijd, gewicht, duur en fase van de diabetes, injectieplaats, koolhydrateninname en verdeling over de dag, sport en beweging, fase in de menstruele cyclus en het optreden van ziekte. Voor een dosisaanpassing van insuline gelden de volgende adviezen: 1. Sluit andere oorzaken zoals veranderingen van voeding en activiteiten uit, voordat de insulinedosis structureel wordt gewijzigd. 2. Onverklaarbare hypoglykemieën vereisen onderzoek. 3. Hypo-en hyperglykemie tijdens ziekte vereisen voldoende kennis hierover. 4. Leefstijl: bij vaste gebeurtenissen zoals uitgaan, uitslapen en sportmomenten is een dosisaanpassing vooraf goed mogelijk. 5. Bij intensieve sport, warmte of actieve vakantie is aanpassing van de dosis gewenst.

32

Algemene richtlijnen voor het aanpassen van de dosis insuline: 1. Bij een verhoogde nuchtere bloedglucose: verhoog de dosis voor het avondeten of voor het slapengaan. Sluit uit dat de nuchtere hyperglykemie ’s ochtends het gevolg is van een nachtelijke hypoglykemie (“reactieve hyperglykemie”). Een nachtelijke hypoglykemie kan worden aangetoond door een bloedglucosemeting voor de nacht, halverwege de nacht en in de vroege ochtend. De oorzaken van een nachtelijke hypoglykemie zijn divers: gewijzigd inspannings- of eetpatroon, te diep spuiten, lipodystrofie op de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik. Om een nachtelijke hypoglykemie te voorkomen geldt de vuistregel dat de bloedglucosewaarde voor de nacht niet lager mag zijn dan 8 mmol/l. 2. Bij een hogere bloedglucosewaarde na het ontbijt of voor de lunch: verhoog de kortwerkende insuline bij ontbijt. 3. Bij een hogere bloedglucosewaarde voor het avondeten of na school: verhoog de middellangwerkende insuline bij ontbijt of bij de lunch. 4. Bij een hogere bloedglucosewaarde voor het slapengaan: verhoog de kortwerkende insuline voor het avondeten. [KNMP 2010a, Verhoeven 2009b] [34] Acarbose Acarbose vertraagt de opname van glucose uit de darm. Door remming van het enzym alfa-glucosidase worden de polysacchariden uit de voeding vertraagd omgezet in monosacchariden. De NHG-standaard diabetes [Rutten 2006] noemt acarbose niet meer vanwege de bijwerkingen (flatulentie en diarree) en de geringe effectiviteit in vergelijking met de andere behandelopties. Bovendien is een acute hypoglykemie tijdens acarbosegebruik alleen met glucose te behandelen. Saccharose is ongeschikt, aangezien het tijdens behandeling met acarbose langzamer in fructose en glucose wordt gesplitst. Zie ook noot [48]. [35] Repaglinide Repaglinide stimuleert net als de SU-derivaten de insulinesecretie, maar bindt op een andere plaats aan de ATP-afhankelijke kaliumkanalen. Het werkt kort en snel en moet kort voor iedere maaltijd worden ingenomen. Dit kan een voordeel zijn voor diabetespatiënten met een onregelmatige leefstijl en eetpatroon. Er is geen onderzoek bekend waarin de effectiviteit van repaglinide op harde eindpunten, zoals cardiovasculaire ziekten en mortaliteit, is aangetoond, zoals dat bij metformine wel het geval is. Op secundaire eindpunten zoals de daling van de spiegel van biomarkers van ontsteking en endotheeldysfunctie bleek metformine effectiever dan repaglinide [Lund 2008a]. Metformine was even effectief als repaglinide in het onderdrukken van de postprandiale bloedglucosepiek bij niet-obese patiënten [Lund 2008b]. Gezien de prijs van repaglinide in vergelijking met metformine en SU-derivaten is er alleen een plaats voor repaglinide als metformine niet kan worden toegepast, bijvoorbeeld bij een verminderde nierfunctie. De grens die de NHG-standaard hanteert wanneer repaglinide metformine kan vervangen, namelijk bij een creatinineklaring van minder dan 60 ml/min, is nogal ruim. Metformine wordt afgeraden bij een klaring van minder dan 30 ml/min, zie noot [40]. [36] Cardiovasculair risicomanagement De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement [NHG 2006] en de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 [Rutten 2006] adviseren het instellen van antihypertensieve therapie als de systolische bloeddruk hoger is dan 140 mmHg. De voorkeursmiddelen zijn daarbij een thiazidediureticum, indien er geen sprake is van albuminurie, of een ACE-remmer, indien er sprake is van albuminurie. Omdat vrijwel nooit een goede bloeddrukregulatie wordt bereikt met één middel, zal er vaak een combinatie van een ACE-remmer met een thiazidediureticum nodig zijn. Indien de bloeddruk boven de 140 mmHg blijft kan een derde antihypertensivum worden toegevoegd. Afhankelijk van eventuele comorbiditeit is dit een bètablokker of een calciumantagonist. Het addendum bij de NHG-standaard DM2 [Rutten 2006] acht behandeling met een statine (simvastatine of pravastatine 40 mg) zinvol bij DM2-patiënten met een LDL > 2,5 mmol/l, zie ook noot [16]. De indicatie is minder strikt bij jonge patiënten met weinig risicofactoren en een HbA1c < 53 mmol/mol (7%). Bij een LDL < 2,5 mmol/l kan behandeling met een statine toch overwogen worden bij een sterk verhoogd cardiovasculair risico, bijvoorbeeld bij een slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren. De keuze om wel of niet te starten met een statine kan dan met de patiënt worden besproken [Rutten 2006]. Volgens de NHG-standaard dient te worden gestreefd naar een LDL cholesterol < 2,5 mmol/l. Omdat bij een HbA 1C > 69 mmol/mol (8,5%) de LDL-meting een onderschatting van de werkelijke waarde oplevert, gaat men in dat geval uit van de totaalcholesterolconcentratie. De streefwaarde voor het totaalcholesterol is < 4,5 mmol/l. Indien het triglyderidengehalte bij herhaling groter is dan 4,0 mmol/l beveelt de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 [Rutten 2006] aan om contact op te nemen met de internist. [37] RAS-remmers Door de vasculaire schade in de nieren als gevolg van diabetes neemt de nierfunctie af en lekt er eiwit door de nierfilters in de urine (micro- en macro-albuminurie). Hierdoor neemt het risico op cardiovasculaire morbiditeit, terminaal nierfalen en mortaliteit toe. Er is sprake van een verminderde nierfunctie als de creatinineklaring < 60 ml/min is. Dit komt voor bij ongeveer 20% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 [NHG 2006]. Om een verdere afname van de nierfunctie te voorkomen is een goede regulatie van de bloeddruk nodig, en het gebruik van een remmer van het renine-angiotensine-systeem (RAS-remmer). Ook bij

33

normotensieve diabetespatiënten met albuminurie is het gebruik van een RAS-remmer aan te bevelen. Bij een gelijke bloeddrukdaling hebben RAS-remmers een sterkere antiproteïnurische werking dan andere antihypertensiva. Dit additionele effect wordt veroorzaakt door hun specifieke effect op glomerulaire drukverlaging. In diverse onderzoeken is aangetoond dat ACE-remmers de progressie van micro-albuminurie naar macro-albuminurie kunnen uitstellen en zelfs het bereiken van normo-albuminurie kunnen bevorderen [HOPE 2000, Rutten 2006]. Van de angiotensine-II-antagonisten zijn dezelfde positieve effecten gevonden [Brenner 2001, Lewis 2001, Parving 2001]. [38] Combinatie ACE-remmer met Angiotensine-II-antagonist Van de combinatie van candesartan met lisinopril werd in een onderzoek bij diabetes type 2 patiënten met hoge bloeddruk aangetoond, dat de combinatie effectiever was in het verminderen van de albuminurie dan candesartan of lisinopril alleen [Mogensen 2000]. Het is echter niet duidelijk of dit effect het gevolg is van een direct op de nieren of van de extra bloeddrukdaling door de combinatie. In de ONTARGET-studie werd telmisartan vergeleken met ramipril en werd de combinatie van ramipril met telmisartan vergeleken met alleen ramipril bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico, waarvan een deel met diabetes [Yusuf 2008]. Telmisartan en ramipril waren even effectief, waarbij telmisartan minder hoesten en angio-oedeem veroorzaakte. De combinatie echter bleek geassocieerd met meer bijwerkingen, zonder een grotere effectiviteit. In de VALIANT studie werd valsartan vergeleken met captopril, en werd de combinatie van valsartan met captopril onderzocht bij patiënten na een hartinfarct met als complicatie linkerventrikeldysfunctie en/of hartfalen [Pfeffer 2003]. Een deel (circa 23%) van de patiënten had diabetes. Ook in dit onderzoek bleek de combinatie van captopril met valsartan niet effectiever, terwijl het aantal bijwerkingen toenam. Op grond van deze onderzoeken is het combineren van een ACE-remmer met een angiotensine-II-antagonist niet aan te raden. Ook de combinatie van de renine-agonist aliskiren met losartan is onderzocht. De toevoeging van aliskiren lijkt een extra effect op de proteïnurie te hebben, onafhankelijk van het bloeddrukverlagende effect, maar meer onderzoek is nodig [Parving 2008]. [39] Geneesmiddelen en verminderde nierfunctie De adviezen zijn ontleend aan de bestaande aanbevelingen van de KNMP en Health Base [KNMP 2010b, Health Base 2010]. Signalering in Apotheek Informatie Systemen vindt plaats indien de contra-indicatie Verminderde Nierfunctie / Nierfunctiestoornissen bij de betreffende patiënt is vastgelegd. Als maat voor de nierfunctie wordt gebruik gemaakt van de glomerulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate, GFR). Op basis van de creatininespiegel in het bloed, is het mogelijk om een schatting van deze waarde te maken (estimated GFR, eGFR) met de MDRD-formule. Soms wordt in plaats daarvan een schatting van de creatinineklaring gemaakt met behulp van de formule van Cockroft en Gault. Beide formules kennen beperkingen omdat deze niet zijn opgesteld op basis van een populatie diabetespatiënten en omdat bij gebruik van een formule moet altijd rekening gehouden worden met relevante patiëntkenmerken, zoals de spiermassa die geen plaats hebben in de formule [Apperloo 2007, Bilo 2007, Dijk 2010, Health Base 2010] (zie ook de KNMP-WSO-richtlijn ‘Medicatiebewaking’). In deze richtlijn wordt de term creatinineklaring gehanteerd, conform de bestaande adviezen in de medicatiebewaking in Nederland. In de praktijk zal de verkregen labwaarde echter vaak een eGFR op basis van de MDRD-formule zijn. Bij diabetespatiënten wordt geadviseerd de nierfunctie minimaal jaarlijks te bepalen. Als al een verminderde nierfunctie is vastgesteld, wordt geadviseerd om de nierfunctie 1 tot 4 keer per jaar te bepalen. Bij het volgen van de richtlijnen uit de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 [Rutten 2006], wordt mogelijk vaker dan wenselijk verwezen op basis van vermeende nierschade omdat onvoldoende rekening wordt gehouden met factoren als leeftijd [Bilo 2007]. [40] Metformine en lactaatacidose Bij metforminegebruik treedt in zeldzame gevallen lactaatacidose op: een sterk verhoogde arteriële melkzuurconcentratie (> 5 mmol/l) in combinatie met een pH < 7,35. De eerste symptomen van lactaatacidose omvatten misselijkheid, braken en diarree; later kunnen spierpijn, sufheid, dyspneu, hypothermie, hypotensie of coma optreden [Passier 2007]. Wanneer mogelijk sprake is van lactaatacidose, dient het gebruik van metformine gestaakt te worden. Lactaatacidose is een levensbedreigende conditie. De mortaliteit bij lactaatacidose door metforminegebruik is echter lager is dan bij lactaatacidose door andere oorzaken [Lalau 2010]. Metformine remt de omzetting van lactaat (melkzuur) in glucose in de lever en vermeerdert de lactaatproductie in de darm en de skeletspier. Omdat het ook de lactaatoxidatie stimuleert, leidt metformine normaliter niet tot een stijging van de plasmalactaatspiegel [Nathan 2009]. In uitzonderingsgevallen kan lactaatacidose optreden, bijvoorbeeld door een ophoping van metformine bij nierfalen. Ook een verminderde leverfunctie en alcoholmisbruik kunnen de lactaatspiegel verhogen, door een verminderd verbruik van melkzuur. Extra productie van melkzuur, leidend tot verhoogde spiegels, treedt op in situaties waarbij sprake is van anaeroob metabolisme door weefselhypoxie (zoals bij shock of hartinfarct).

34

Lactaatacidose bij metforminegebruik komt weinig voor. De incidentie wordt geschat op 2 tot 9 gevallen per 100.000 patiëntjaren [Nathan 2009]. Bij diabetespatiënten die niet met biguaniden worden behandeld, werd in onderzoek gevonden dat het optreden van lactaatacidose in dezelfde ordegrootte lag [Nathan 2009]. In totaal zijn ongeveer 330 gevallen van lactaatacidose bij metforminegebruik beschreven [Nathan 2009]. Daarbij was meestal sprake van een of meer van de genoemde risicofactoren, die op zichzelf ook al een verhoogd risico op lactaatacidose geven. In een Cochrane-review uit 2010 werd op basis van de resultaten van 347 studies (ruim 125.000 patiëntjaren) gevonden dat er –bij inachtname van de contra-indicaties- geen bewijs is dat metformine de kans op lactaatacidose verhoogt. Het risico op lactaatacidose werd geschat op maximaal 4,3 gevallen per 100.000 patiëntjaren metforminegebruik en maximaal 5,4 gevallen per 100.000 patiëntjaren in de controlegroep [Salpeter 2010]. Welke contra-indicaties gehanteerd werden, verschilde per studie. De recentste gegevens geven aanleiding tot relativering van het risico op lactaatacidose bij metforminegebruik. Enkel ernstige leverfunctiestoornissen vormen een absolute contra-indicatie voor metforminegebruik. In alle andere gevallen dienen de therapeutische voordelen afgewogen te worden tegen het kleine risico op lactaatacidose [Lalau 2010]. Stabiele cardiovasculaire aandoeningen worden niet langer als contra-indicatie voor metforminegebruik beschouwd. Voor patiënten met een verminderde nierfunctie geldt dat metformine alleen bij een creatinineklaring < 30 ml/min vermeden dient te worden [Lalau 2010, Nathan 2009, Shaw 2007]. Bij een nierfunctie rond deze waarde kan voortzetting van de metforminetherapie in minimale dosering overwogen worden. Bij een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min kan metformine worden toegepast. Wel dient metformine bij braken, diarree en/of dreigende dehydratie onmiddellijk te worden gestaakt [Rutten 2006]. Over de noodzaak van dosisverlaging van metformine bij een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min verschillen de meningen [Houweling 2008, Health Base 2010, KNMP 1011, Lalau 2010, Nathan 2009]. In kleine farmacokinetische studies wordt gevonden dat de klaring van metformine bij nierfunctiestoornissen vertraagd is [KNMP 2011]. Bij een groep proefpersonen met matige/ernstige nierfunctiestoornissen bleek de klaring van metformine 74-78% lager dan bij een controlegroep (normale of licht verminderde nierfunctie) [Sambol 1995]. Omdat metformine normaliter een korte plasmahalfwaardetijd heeft (6,5 uur), treedt pas bij een sterk verminderde nierfunctie accumulatie op. Op farmacokinetische gronden kan dosisverlaging van metformine bij een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 50 ml/min) overwogen worden. De relatie met het effect en de veiligheid van metformine is echter niet duidelijk. Het is raadzaam om te doseren op geleide van effect en om bij afname van de nierfunctie bij patiënten op een maximale dosering metformine (2000-3000 mg per dag) periodiek te overwegen de dosering te verlagen (met circa 500-850 mg/dag bij afname van de nierfunctie met 10 ml/min). [41] Zwangerschap en lactatie De behandeling van vrouwen met diabetes die zwanger zijn of willen worden, vindt in de tweede lijn plaats. Vrouwen met diabetes mellitus (type 1 en 2) hebben een verhoogd risico op het krijgen van kinderen met een aangeboren afwijking, zoals neurale buisdefecten en hartaandoeningen. Bij een goede bloedglucoseregulatie is het risico minder hoog dan bij een slechtere bloedglucoseregulatie. Bij diabetespatiënten is er ook een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties (hypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte) en neonatale problemen (macrosomia, hypoglykemie, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie en polycytemie). Om de risico’s te minimaliseren, dienen vrouwen met diabetes al voor de zwangerschap te worden ingesteld op insuline. Om dit mogelijk te maken, is voorlichting aan vrouwen met diabetes over het melden van een eventuele kinderwens of zwangerschap van groot belang. Voor het instellen op insuline kan gekozen worden voor humane insuline of kortwerkende insuline-analoga zoals insuline lispro of insuline aspart. Er is nog geen ervaring met insuline glulisine tijdens de zwangerschap. Wanneer de diabetes slecht te reguleren blijkt, kan eventueel gekozen worden voor insuline glargine. Toepassing van insuline detemir wordt afgeraden vanwege gebrek aan ervaring. Orale antidiabetica geven een slechtere regulatie van de bloedglucosespiegel van insuline en dienen daarom niet toegepast te worden tijdens de zwangerschap. Sulfonylureumderivaten passeren de placenta en zijn in dierstudies teratogeen gebleken. Er is enig onderzoek gedaan naar toepassing van glibenclamide en metformine bij zwangerschapsdiabetes. De effectiviteit en veiligheid lijken vergelijkbaar met insuline, maar er is nog onvoldoende bewijs om de twijfel over mogelijke negatieve neonatale effecten weg te nemen. Metformine wordt ook toegepast bij vrouwen met polycysteus ovarium syndroom (PCOS), soms ook tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Vanwege de beperkte ervaring dient hier alleen na zorgvuldige afweging voor gekozen te worden. [Health Base 2011, NDF 2006] Ook tijdens de periode van lactatie kan insuline veilig worden gebruikt. Insuline gaat niet over in de moedermelk. Over de meeste orale antidiabetica is te weinig bekend; mogelijk is er een risico op hypoglykemie bij de zuigeling. Metformine kan vermoedelijk wel veilig gebruikt worden. Het gaat slechts in kleine hoeveelheden over in de moedermelk en er zijn tot nu toe geen negatieve effecten gezien. [Health Base 2011] [42] Geneesmiddelen met invloed op de bloedglucosespiegel Geneesmiddelen die problemen kunnen geven bij diabetes mellitus (contra-indicatie diabetes mellitus) en combinaties van geneesmiddelen met bloedglucoseverlagende middelen (interacties) staan beschreven in de G-

35

standaard van de KNMP en Commentaren Medicatiebewaking van Health Base [KNMP 2011, Health Base 2010]. De apotheker dient deze afhandelingsadviezen te volgen. In het algemeen kan gesteld worden dat bij toepassing van de betreffende middelen, extra controle van de bloedglucosespiegel aangewezen is. Hoe vaak is afhankelijk van het feit of en volgens welk schema de patiënt insuline gebruikt, en of bijsturing van de insulinedosering via zelfmanagement plaatsvindt of niet. Er zijn geen onderbouwde adviezen over de frequentie van extra bloedglucosecontrole; daarom wordt gekozen voor een algemeen basisadvies waarmee eventuele effecten op de bloedglucosespiegel normaliter tijdig onderkend zullen worden. Bij insulinegebruik is het raadzaam om de eerste drie dagen van gebruik en na 1 week gebruik van het interfererende geneesmiddel een extra dagcurve te maken. Wanneer deze niet afwijkend is, is verdere controle niet noodzakelijk; eventuele langzame effecten die zich op langere termijn manifesteren zullen bij de reguliere controles aan het licht komen. Bij patiënten die geen insuline gebruiken volstaat het normaliter om hen te instrueren bij symptomen van hyperglykemie (vermoeidheid, dorst, veel plassen) of hypoglykemie (zweten, zwakte, tachycardie, nervositeit) contact op te nemen met de arts / praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige. Voor glucocorticoïden geldt een afwijkend advies, zie noot [43].  Acipimox kan bij diabetes mellitus de gevoeligheid voor insuline verbeteren en de bloedglucosespiegel verlagen.  Anabole steroïden kunnen de insulinegevoeligheid verhogen waardoor de behoefte aan insuline of orale antidiabetica kan afnemen, maar ook een omgekeerd effect is gezien.  Antipsychotica, met name de atypische, kunnen insulineresistentie, hyperglykemie en gewichtstoename veroorzaken. Bij bestaande diabetespatiënten kan ontregeling optreden. De invloed op de bloedglucosespiegel is vermoedelijk het grootst bij clozapine en olanzapine.  Antiretrovirale middelen kunnen op lange termijn metabole complicaties induceren, zoals hyperlipidemie, vetredistributie en diabetes mellitus, met name bij proteaseremmers in combinatietherapieën. Bij patiënten met diabetes kunnen antiretrovirale middelen de kans op hyperglykemie vergroten.  Disopyramide kan hypoglykemie veroorzaken, waarschijnlijk door bevordering van de insulinesecretie.  Hypofyse- en hypothalamushormonen kunnen de bloedglucosespiegel ontregelen.  De immunosuppressiva tacrolimus en ciclosporine kunnen diabetes mellitus veroorzaken; bij reeds bestaande diabetes mellitus dient rekening gehouden te worden met verandering van het glucosemetabolisme.  Nicotinezuur en de pro-drug xantinolnicotinaat kunnen leiden tot een verminderde glucosetolerantie en een stijging van de bloedglucosespiegels.  Oncolytica kunnen de glucosetolerantie beïnvloeden; dit is gezien met arseentrioxide, asparaginase, estramustine, cyclofosfamide en capecitabine.  Pentamidine kan zowel bij parenterale toediening als bij toediening per inhalatie de bloedglucosespiegel beïnvloeden: zowel stijgingen als dalingen zijn beschreven.  RAS-remmers kunnen in de eerste uren tot weken een verhoogde neiging tot hypoglykemie veroorzaken bij diabetespatiënten die behandeld worden met insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen (met name de sulfonylureumderivaten).  SSRI’s geven over het algemeen een geringe verbetering van de bloedglucoseregulatie (verlaging van de HbA 1C -waarde) en een reductie van de insulinebehoefte. Meestal is dit een langzaam intredend effect, maar ook acutere invloeden op de bloedglucosespiegel zijn gezien.  Sympathicomimetica zoals salbutamol kunnen bij diabetes mellitus een bloedglucoseverhogend effect hebben. Bij toediening per inhalatie is er over het algemeen geen relevant effect.  Thiazidediuretica en mogelijk lisdiuretica kunnen in hogere dosering (> 25 mg hydrochloorthiazide of chloortalidon) leiden tot een gestoorde glucosetolerantie.  Thyreostatica en thyreomimetica: bij (onbehandelde) hypothyreoïdie is de insulinebehoefte verlaagd en bij hyperthyreoïdie verhoogd. Starten van een behandeling met thyreostatica of thyreomimetica zal dus tot daling respectievelijk stijging van de insulinebehoefte leiden. [KNMP 2011, Health Base 2010] [43] Glucocorticoïden bij diabetes Glucocorticoïden leiden tot een verhoging van de bloedglucosespiegel. Steroïden verminderen de gevoeligheid van de lever en perifere weefsels voor insuline. Dit leidt tot verhoogde gluconeogenese in de lever en vermindering van de opname van glucose in spieren vetweefsel. De vermindering van de glucosetolerantie is dosisafhankelijk. Er wordt weinig effect gezien bij doses lager dan 20 mg hydrocortison per dag, overeenkomend met 5 mg prednison [KNMP 2011, Health Base 2010], een hoeveelheid die ongeveer gelijk is aan de normale steroïdproductie in de bijnierschors. Bij behandeling langer dan 10 dagen treedt onderdrukking van de hypofyse-bijnier-as op bij een dosering vanaf 7,5mg prednison(equivalent) per dag. Dit kan leiden tot een tegengesteld effect: nachtelijke hypoglykemieën bij patiënten die langwerkende insulines of sulfonylureumderivaten gebruiken. Verhoging van de bloedglucosespiegel door glucocorticoïden treedt op bij alle toedieningsvormen met een systemisch effect. Er dient dus in ieder geval rekening mee gehouden te worden bij orale en parenterale toediening. Het bloedglucoseverhogende effect van intrabursale en intra-articulaire injecties kan 3-10 dagen aanhouden. Bij rectale toediening worden bij met name bij beclomethason systemische effecten gezien, bij

36

budesonide en betametason treden deze minder op [Health Base 2010]. Alle andere toedieningsvormen (dermaal, oculair [Kymionis 2007], auriculair, nasaal, inhalatie) hebben in het algemeen geen relevante invloed op de bloedglucosespiegel. Er zijn slechts enkele cases bekend van sterkwerkende dermale corticosteroïden, en alleen bij gebruik onder occlusie [Baxter 2010]. Hoewel inhalatiecortisteroïden de bloedglucosespiegel op korte termijn meestal niet beïnvloeden [Baxter 2010], lijkt langdurig gebruik van hoge doseringen wel tot een snellere progressie van diabetes te leiden (eerdere noodzaak tot toevoeging insuline aan metforminetherapie) [Suissa 2010]. Bij eenmaal daags glucocorticoïdgebruik ’s ochtends concentreert het probleem rondom de glucoseontregeling zich overdag: de nuchtere bloedglucose is vaak normaal, in de namiddag is de bloedglucose het hoogst (soms hoger dan 20 mmol/l). Om dit effect te verminderen kan overwogen worden orale glucocorticoïden te verdelen over twee innamemomenten, in ieder geval bij het optreden van hyperglykemie, bij insulinegebruikers en bij glucocorticoïdgebruik gedurende meer dan 10 dagen. Insulinegebruikers wordt geadviseerd de eerste 10 dagen dagelijks een 7-punts-dagcurve te maken en zo nodig kortwerkende insulines bij de maaltijden te geven/te verhogen, of over te gaan op een basaal-bolus regime (= 4 dd insuline). Patiënten die geen insuline gebruiken wordt bij kortdurend gebruik geadviseerd contact op te nemen met de arts bij hyperglykemische klachten, omdat dan dagcurves bepaald dienen te worden. Bij glucocorticoïdgebruik gedurende meer dan 10 dagen, is het raadzaam de patiënt middels zelfcontrole twee 4punts-curves per week te laten maken. Als dit niet mogelijk is, is extra controle van de bloedglucosespiegel door de arts / praktijkondersteuner wenselijk. Ook bij stoppen / afbouwen van glucocorticoïden is extra controle van de bloedglucosespiegel aangewezen. Geadviseerd wordt om op de dag van staken 20% van de insulinedosis eraf te halen (maar nooit meer dan de verhoging die vanaf het begin van de behandeling met glucocorticoïden heeft plaatsgevonden). Eventuele verdere verlaging met stappen van 10-20% vindt plaats op basis van dagcurves in een periode 2-3 weken. [Health Base 2010, Houweling 2008, KNMP 2011] [44] Suikerbevattende geneesmiddelen Sacharose levert 16,8 kJ per gram en kan leiden tot stijging de bloedglucosespiegel kan stijgen. Volgens de Diabetes Vereniging Nederland is invloed op de bloedglucosespiegel niet uit te sluiten wanneer een geneesmiddel per dosis meer dan 5 gram sacharose bevat. De aanname hierbij is dat een dagelijkse inname van 15 gram sacharose ongeveer 1 mmol/l stijging geeft in de bloedglucosewaarde en dat daarom een inname tot 5 gram niet tot relevante stijgingen van de bloedglucosespiegel zal leiden. Op grond van deze aanname is dus voorzichtigheid geboden als geneesmiddel meer dan 5 gram sacharose per dosis bevatten, of meer dan 15 gram per dagdosis. Dit komt met name voor bij stropen en bruisgranulaten. De patiënt wordt geadviseerd rekening te houden met de extra suikerinname, door aanpassing in dieet en/of insulinedosering. Wanneer dat op bezwaren stuit, wordt een suikervrij alternatief overwogen. Sorbitol heeft een minimale invloed op de bloedglucosespiegel na orale inname, omdat het slechts geabsorbeerd wordt. Er zijn geen andere koolhydraten die in voor diabetespatiënten relevante hoeveelheden voorkomen in geneesmiddelen. [Health Base 2011, KNMP 2011] [45] Bètablokkers en bloedglucoseverlagers Hypoglykemie kan optreden als bijwerking van behandeling met insuline en verscheidene orale antidiabetica. Bij een hypoglykemie wordt de afgifte van adrenaline gestimuleerd. Bètablokkers kunnen door blokkade van de bèta-1-receptor de tachycardie als beginsymptoom van een hypoglykemie maskeren. Bij hogere dosering of bij niet-selectieve bètablokkers kan ook trillen als beginsymptoom worden gemaskeerd (bèta-2-effect). Nietselectieve bètablokkers kunnen verder het bloedglucoseverhogende effect van adrenaline remmen, waardoor het herstel van een hypoglykemie wordt vertraagd. Verschillende oudere case-reports en studies beschrijven ernstige hypoglykemie, vertraagd herstel en veranderde beginsymptomen bij gelijktijdig gebruik van insuline en bètablokkers door diabetespatiënten [Baxter 2010]. Eind jaren negentig zijn twee grotere case-controlstudies en een cohortstudie uitgevoerd. Daarin werd het optreden van ernstige hypoglykemie bestudeerd bij patiënten die gelijktijdig behandeld werden met bloedglucoseverlagende medicatie en verschillende antihypertensiva, waaronder bètablokkers. In de cohortstudie werd geen verhoogd risico op een ernstige hypoglykemie gevonden bij patiënten die insuline en/of sulfonylureumderivaten combineerden met bètablokkers. Alleen in de subgroep van insulinegebruikers werd een verhoogd risico op ernstige hypoglykemie gezien bij gelijktijdige behandeling met niet-selectieve bètablokkers (relatief risico 2,16; 95% BI 1,16 – 4,02) [Shorr 1997]. In beide case-controlstudies werd geen verband gevonden tussen het risico op ziekenhuisopname vanwege een ernstige hypoglykemie en toepassing van bètablokkers bij patiënten die behandeld werden met insuline of sulfonylureumderivaten [Thamer 1999, Herings 1995]. In de studie van Herings et al neigde het effect van bètablokkers op het risico op ziekenhuisopname bij insulinegebruikers wel naar significantie: Odds ratio 1,5 (95% BI 1,0 – 2,5). In deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen selectieve en niet-selectieve bètablokkers. Het is raadzaam om niet-selectieve bètablokkers zo mogelijk te vermijden bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die hypoglykemieën kunnen veroorzaken, omdat er een verhoogde kans is op ernstige hypoglykemieën met een vertraagd herstel. Selectieve bètablokker kunnen wel worden toegepast in combinatie met geneesmiddelen die hypoglykemieën kunnen veroorzaken: er is geen bewezen verhoogd risico

37

op ernstige hypoglykemieën [Sawicki 2001]. De patiënt dient wel geattendeerd te worden op mogelijke verandering van de voortekenen van een hypoglykemie (minder tachycardie, meer zweten). [46] Diabetes als risicofactor voor maagschade bij NSAID-gebruik Diabetes wordt beschouwd als risicofactor voor het optreden van maagschade tijdens NSAID-gebruik. In een case-control-studie van Weil et al. werden diverse risicofactoren voor het optreden van hoge gastro-intestinale bloedingen onderzocht. Voor diabetes werd een odds ratio van 3,1 (95%-BI 1,2-4,3) gevonden [Weil 2000]. Dit heeft geleid tot de aanbeveling om bij NSAID-gebruik bij diabetespatiënten maagbescherming aan te bevelen bij patiënten met risicofactoren. Risicofactoren zijn een leeftijd vanaf 60 jaar, hartfalen, reumatoïde artritis of gebruik van risicoverhogende comedicatie (SSRI’s, corticosteroïden, cumarines) [CBO 2003, VWS 2009]. Dit advies geldt ook voor acetylsalicylzuur in lage dosering als trombocytenaggregatieremmer. [47] Alcohol Alcohol hoeft door diabetespatiënten niet gemeden te worden, mits het met mate (= 1-3 consumpties per dag) wordt gebuikt. Het ineens innemen van grote hoeveelheden is zeer ongezond bij diabetes. Alhoewel een matige inname een positieve invloed lijkt te hebben op het ontstaan het beloop van diabetes, is er te weinig bekend over de langetermijneffecten om iedereen matige alcoholconsumptie aan te raden, zeker gezien het gevaar op het ontwikkelen van alcoholisme. Gebruikers van sulfonylureumderivaten en insulinegebruikers hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hypoglykemie indien ze alcohol gebruiken. Diabetespatiënten met neuropathie, erectiele dysfunctie, een voorgeschiedenis met alcoholmisbruik of pancreatitis en zwangeren dienen alcohol geheel te vermijden [NDF 2010, Pietraszek 2010]. Invloed op bloedglucoseverlagende medicatie De omzetting van alcohol in aceetaldehyde door alcohol-dehydrogenase, is gekoppeld aan andere enzymreacties. Hierdoor wordt de gluconeogenese geremd en neemt de lactaat-spiegel in het plasma toe. Lactaatacidose is een (zeldzame) bijwerking van metformine. In bepaalde gevallen (nierfalen, ondervoeding of leverinsufficiëntie, ook t.g.v. alcoholisme) kan het gebruik van alcohol en metformine het risico op lactaatacidose verhogen door een afgenomen klaring van lactaat. Tijdens gebruik van metformine wordt geadviseerd niet dagelijks en maximaal 1 tot 2 consumpties alcohol per dag te gebruiken, om zo de kans op lactaatacidose te minimaliseren, zie ook noot [40]. De verdere omzetting van aceetaldehyde kan door sulfonylureumderivaten worden geremd, waardoor een ‘disulfiram-reactie’ kan ontstaan (flush, hoofdpijn, tachycardie). Deze flush-reactie kan ook na gebruik van kleinere hoeveelheden alcohol optreden. Uit een onderzoek naar alcoholtolerantie bleek bij 3 van 10 tolbutamidegebruikers en bij 2 van 10 glibenclamidegebruikers een flushreactie op te treden [Lao 1994]. Chronisch gebruik van alcohol kan door enzyminductie een halvering van de eliminatie-halfwaardetijd van tolbutamide veroorzaken ten opzichte van de halfwaardetijd bij niet-alcoholici. Dit kan consequenties hebben voor de optimale dosering. Gebruikers van sulfonylureumderivaten of insulines hebben een verhoogd risico op hypoglykemie indien alcohol wordt ingenomen. Daarbij moet ook rekening gehouden worden dat alcoholinname het zelf opmerken van een hypoglykemie in negatieve zin kan beïnvloeden. Bovendien verzwakt alcohol direct de counter-regulatoire hormonale respons op hypoglykemie. Hypoglykemie kan zelfs nog enkele uren na de alcoholinname optreden. [Burge 1999a, Burge 1999b, Pietraszek 2010, Richardson 2005]. Sulfonylureumderivaatgebruikers kan geadviseerd worden om – een matige hoeveelheid- alcohol in te nemen op een gevulde maag, omdat het effect op de bloedglucose dan minder sterk is. Insulinegebruikers kan geadviseerd worden om extra koolhydraten in te nemen of minder insuline te spuiten om het risico op hypoglykemie te verminderen [Health Base 2010, KNMP 2010a]. Invloed op ontwikkelen van diabetes Uit diverse onderzoeken blijkt dat een matige alcoholinname (= 1 tot 3 consumpties per dag) een 30-55% lagere incidentie van diabetes mellitus geeft ten opzichte van geheel onthouders, zowel voor mannen als voor vrouwen [Baliunas 2009, Carlsson 2005, Howard 2004, Koppes 2005, Pietraszek 2010]. Bij een hoge alcoholinname (> 3 consumpties per dag) lijkt er juist 43% verhoogde incidentie van diabetes te zijn, vergeleken met de matige drinkers [Baliunas 2009, Carlsson 2005, Pietraszek 2010]. In verscheidene studies is de associatie gevonden dat matig drinkgedrag de insulinegevoeligheid vergroot, met name bij mensen met overgewicht [Kiechl 1996, Lazarus 1997, Mayer 1993]. Een ander mogelijke verklaring voor dit positieve effect van alcohol kan zijn dat matig drinkgedrag gepaard gaat met een gezondere leefstijl en overmatig drinkgedrag met een ongezondere leefstijl [Howard 2004]. Invloed op het beloop van diabetes Matige inname van alcohol (= 1-3 consumpties per dag) lijkt geen acute effecten te hebben op de glykemische controle van diabetespatiënten [Howard 2004, Pietraszek 2010]. Langetermijnonderzoeken duiden er zelfs op dat diabetespatiënten met een matige alcohol inname een betere glykemische controle hebben dan patiënten die geen alcohol innemen [Ahmed 2008, Bantle 2008, Pietraszek 2010]. Een matige alcoholinname wordt geassocieerd met een 34-55% lagere incidentie van diabetes gerelateerde coronaire hartziekten en een 55-79% afname van het risico op sterfte ten gevolge van coronaire hartziekte [Howard 2004, Pietraszek 2010]. Dit protectieve effect van – matige - alcoholinname kan verklaard worden door de toename van het HDL-cholesterolniveau, een afname in plaatjesaggregatie of een toename in fibrinolytische activiteit [Howard 2004, Hulley 1981, Maclure 1993, Ridker 1994, Rubin 1994]. Bij een hoge

38

alcoholinname nemen echter lichaamsgewicht, trigylcerideconcentraties en bloeddruk toe [Kiechl 1996, Kato 2003, Thadhani 2002, Wannamethee 2003]. Wijn lijkt een positief additioneel effect te hebben op alcoholgebruik, wat toegeschreven kan worden aan de aanwezigheid van polyfenolen en/of antioxidanten in wijn [Banini 2006, Zunino 2009]. Het effect van alcoholgebruik op andere diabetische complicaties, zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie blijft onzeker [Diamond 1994, Howard 2004]. [48] Hypoglykemie Mensen met diabetes die bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken lopen het risico op het krijgen van een te laag bloedglucose (hypoglykemie). Dit risico wordt door de gebruiker niet altijd goed ingeschat. Het is van belang regelmatig na te gaan of en hoe vaak iemand last heeft van hypoglykemieën, wat er gedaan kan worden om dit te verbeteren en welke maatregelen genomen kunnen worden in geval van een hypoglykemie. Symptomen De bekendste symptomen van een hypoglykemie (een bloedglucosewaarde lager dan 3,5 tot 4 mmol/l) zijn zweten, bleekheid, trillen, nervositeit en hartkloppingen. Andere verschijnselen van een hypoglykemie zijn hongergevoel, gejaagdheid, zwakte, vermoeidheid, wazig zien, irritatie, verwardheid, concentratiestoornissen en duizeligheid. Bij veel oudere patiënten ontbreken de vroeg adrenerge waarschuwingssymptomen zoals zweten, hartkloppingen en nervositeit. Daarentegen staan de atypische symptomen zoals hoofdpijn, verwardheid en vermoeidheid juist bij hen op de voorgrond) [Houweling 2008, Rutten 2006]. Incidentie De incidentiecijfers over het optreden van hypoglykemieën blijken zeer te variëren [Rutten 2006] van 2 tot 59% bij SU-derivaten [Harrower 1994, Krentz 1994, Salas 2002, Schrenthaner 2004, Turner 1996, UKPDS 1995, UKPDS 1998a], en van 1,4 tot 30% bij insulines [DCCT 1993, Leese 2003, UKPDS 1995, UKPDS 1998a]. Glibenclamide blijkt 4 keer zo vaak een ernstige hypoglykemie te veroorzaken in vergelijking met andere SU-derivaten [Gangji 2007]. Combinaties van orale bloedglucoseverlagende middelen met insuline vergroten de kans op een hypoglykemie, met name de combinatie van een SU-derivaat met insuline [Ben Salem 2011, Avendonk 2010]. Langwerkende insulines, detemir of glargine, geven minder – nachtelijke- hypoglykemieën dan gewone en kortwerkende insulines. Continue subcutane infusie met insuline geeft minder kans op een hypoglykemie dan meervoudige dagelijkse injecties van insuline [Ben Salem 2011]. Bij starten met insuline hebben DM2-patiënten minder hypoglykemieën dan mensen met diabetes type 1. Dit verschil neemt echter af naarmate men langer diabetes heeft, omdat onvermijdelijk de endogene insulinesecretie afneemt met de jaren. Uiteindelijk resulteert dit in een vergelijkbaar aantal hypoglykemieën voor DM type 1 en 2 patiënten, die insuline gebruiken [Heller 2008, Rosetti 2008]. Uit onderzoek blijkt dat 10% van de mensen met DM2, die insuline gebruiken, het risico op een hypoglykemie niet goed inschat. Zij bleken per jaar 17 keer vaker een hypo te hebben gehad dan de mensen die het risico op een hypoglykemie wel goed inschatten [Schopman 2009]. Een ernstige hypoglykemie waarbij hulp van derden nodig is voor het toedienen van glucose of glucagon, of waarbij bewustzijnsverlies optreedt, komt ongeveer bij 1 op de 10 patiënten per jaar voor [Cryer 1989]. Het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van hypoglykemie door insuline is 9,1 per 1000 patiëntjaren [Sugarman 1991]. De sterfte als gevolg van hypoglykemie wordt geschat op 2 tot 6% van alle gevallen van overlijden bij deze patiënten [Ben-Ami 1999, Cryer 2008, Laing 1999]. Oorzaken Hypoglykemie kan veroorzaakt worden door (te veel) bloedglucoseverlagende medicatie in combinatie met te laat of te weinig eten, meer lichamelijke inspanning dan normaal (zie noot [19]), alcoholgebruik (zie noot [47]) of comedicatie (zie noot [42]) [DVN 2011, KNMP 2010a]. Ook blijken oudere patiënten en patiënten met verminderde nier- of leverfunctie gevoeliger voor het krijgen van een hypoglykemie [Rutten 2006]. Behandeling Een hypoglykemie wordt in eerste instantie behandeld door -na controle van de bloedglucose- de patiënt een koolhydraatrijke drank (15-20 gram glucose), suikerklontjes (ca. 4-6) of glucosetabletten (6 dextro’s) te geven en extra (langzame) koolhydraten in de vorm van een boterham met zoet beleg, waarbij na 15 minuten de bloedglucose opnieuw wordt gemeten. Indien de bloedglucose nog steeds lager dan 4 mmol/l is, kan nogmaals extra koolhydraten (3 dextro’s of 2 suikerklontjes) ingenomen worden. Indien de hypoverschijnselen verdwenen zijn, is het belangrijk een nameting van de bloedglucose te doen. Bij verlaagd bewustzijn, coma of bij geagiteerde patiënten wordt 1 mg glucagon subcutaan of intramusculair of 40-50 ml van een 50% glucoseoplossing intraveneus gegeven. De werking van glucagon is gebaseerd op stimulering van de glycogenolyse in de lever: indien de patiënt al een aantal dagen onvoldoende gegeten heeft (bijvoorbeeld door ziekte) en in een hypo terecht komt, zal glucagon weinig effect sorteren omdat er weinig glycogeenvoorraad is. Bij een alcoholgeïnduceerde hypoglykemie zal glucagon ook minder effectief zijn [Houweling 2010, Verhoeven 2009b]. Bij hypoglykemie door hyperinsulinemie die niet reageert op andere therapie wordt diazoxide gebruikt [KNMP 2010a, KNMP 2010b]. Bij de behandeling van een – milde- hypoglykemie blijkt de inname van een suikerklontje even effectief te zijn als de inname van glucosetabletten [Husband 2010, Slama 1990]. Suikerklontjes bevatten sucrose, wat bestaat uit glucose en fructose (50/50). Glucose wordt direct in het bloed opgenomen, maar fructose moet eerst in de

39

lever worden omgezet in glucose. Producten met relatief veel fructose- zoals sinaasappelsap- hebben dus niet de voorkeur bij de behandeling van een hypoglykemie. [49] Gezichtsstoornissen en diabetes Mensen met diabetes kunnen verschillende vormen van gezichtsstoornissen hebben, zoals wazig, dubbel of troebel zien, zwevende deeltjes in het gezichtsveld, gordijnachtige schaduwen in de ogen, rode en geïrriteerde ogen of pijnlijke druk op de ogen. Deze stoornissen in het gezichtsvermogen zijn altijd aanleiding om een arts te raadplegen. Wazig zien kan ook worden veroorzaakt door sterke schommelingen in de bloedglucosewaarden, of het kan een uiting zijn van retinopathie (zie noot [6]). Een onduidelijk beeld of wazig zien kan veroorzaakt worden door sterke schommelingen in de bloedglucosewaarden en is dus vaak tijdelijk. Het is niet verstandig om een nieuwe bril aan te schaffen in de periode waarin getracht wordt de bloedglucose te normaliseren. Wazig zien kan echter ook een gevolg zijn van een zwelling in het gebied van het netvlies (de macula), dat verantwoordelijk is voor het scherp stellen van de ogen. Beschadiging van de macula – of een deel van het netvlies- ontwikkelt zich meestal in de loop van de jaren (zie noot [6]). Maculaire zwelling is een waarschuwing dat het netvlies zo ernstig beschadigd is, dat blindheid kan ontstaan als niet wordt behandeld. Verstoringen in het gezichtsvermogen bij diabetespatiënten (zie eerste alinea) zijn altijd aanleiding om een arts te raadplegen [STZ 2011]. Naast tijdige detectie door de oogarts op basis van regelmatige screening, kan diabetische retinopathie preventief beperkt worden door behandeling van risicofactoren als hyperglykemie, hypertensie en verhoogd cholesterol [Rutten 2006]. [50] Insuline en bijwerkingen op de injectieplaats Het injecteren van insuline kan gepaard gaan met bijwerkingen op de injectieplaats veroorzaken, zoals toe- of afname van onderhuidsvetweefsel (lipohypertrofie respectievelijk lipoatrofie) of allergische reacties. Allergische reacties Allergische reacties op insuline zijn meestal lokaal van aard – urticaria, erytheem, rash, huiduitslag - en kunnen worden veroorzaakt door insuline of begeleidende stoffen zoals conserveermiddelen, zink en protamine. Vaak zijn deze lokale reacties van voorbijgaande aard en verdwijnen ze vanzelf na enkele weken. Zelden treden gegeneraliseerde overgevoeligheidsreacties op. In geval van een lokale allergische reactie kan een antihistaminicum worden gebruikt of overgestapt worden op een andere insuline of op toediening via een pomp. Een andere optie is om desensibilisatie toe te passen, door onder medische begeleiding stapsgewijs de hoeveelheid insuline geleidelijk te verhogen [DVN 2011, KNMP 2010a, Richardson 2003]. Lipohypertrofie De incidentiecijfers van lipohypertrofie onder insulinegebruikers zijn variëren van 28 tot 57% [Hauner 1996, Kordonouri 2002, McNally 1988, Partanen 2000, Raile 2001, Teft 2002, Vardar 2007]. De insulinesoort en de toedieningsweg lijken weinig invloed te hebben op het ontstaan van lipohypertrofie [Radermecker 2007]. Uit een onderzoek blijkt dat de duur van insulinegebruik, de frequentie van het vervangen van naalden en de mate van rotatie van de spuitplek van significante invloed zijn op het ontwikkelen van lipohypertrofie. Onder de diabetespatiënten die minder dan 5 jaar insuline gebruikten, werd slechts bij 12% lipohypertrofie geconstateerd. Dit percentage steeg naar 85% bij 16 tot 20 jaar insulinegebruik. Indien de naald bij iedere insuline-injectie werd vervangen, ontstond bij slechts 20% lipohypertrofie, terwijl lipohypertrofie voorkwam bij 51% van diabetespatiënten die elke 2-3 injecties van naald wisseleden, en bij 100% van de diabetesptiënten die slechts van naald wisselden als de insuline-ampul op was. Lipohypertrofie werd gezien bij 86% van de personen die slechts 1 injectieplaats voor insulinetoediening gebruikten. Bij personen die wekelijks van injectieplaats wisselden werd slechts bij 24% lipohypertrofie gezien [Vardar 2007]. Lipohypertrofie heeft tot gevolg dat onderhuids vet toeneemt en de huid dikker en stugger wordt, onder andere door vorming van littekenweefsel. Het gevolg is dat pijnsensaties minder gevoeld worden, waardoor diabetespatiënten de neiging hebben om juist daar te blijven injecteren, met als gevolg meer hypertrofie. Dit leidt ertoe dat de insuline in dit gebied niet meer geleidelijk aan het bloed wordt afgegeven, waardoor de bloedglucose kan gaan schommelen en er een slechtere regulatie van de bloedglucose ontstaat. Indien dezelfde hoeveelheid insuline op een plek wordt toegediend, waar geen lipohypertrofie is, bestaat kans op hypoglykemie [Chowdhury 2003, Johanssons 2005, Kordonouri 2002, Nolte 1992, Partanen 2000, Richardson 2003, Strauss 2002, Young 1984] Lipoatrofie In het verleden verzoorzaakte het gebruik van ongezuiverd rund- en varkensinsuline bij 10 tot 55% van gebruikers lipoatrofie [Reeves 1980, Schernthaner 1993]. Lipoatrofie komt zelden voor als bijwerking van insuline-analogen: in een review uit 2010 waren slechts 12 meldingen van lipoatrofie gevonden, met name in relatie met de insuline-analogen lispro, aspart, glargine en detemir. Het exclusief voorkomen van lipoatrofie bij magere type 1 diabetespatiënten, de overlap met andere autoimmuunziekten en de grotere frequentie bij vrouwen dan bij mannen, duidt op een immune pathogenese. Lipoatrofie bij type 2 diabetespatiënten blijft een zeldzaamheid. Het herhaaldelijk gebruik van naalden voor toediening van insuline en het gebrek aan roteren van injectieplaats lijken het ontstaan van lipoatrofie te bevorderen. De onregelmatige absorptie van insuline van lipoatrofische plekken kan resulteren in ernstige metabole ontregelingen [Holstein 2010].

40

Geconcludeerd mag worden dat lipodystrofie (lipohypertrofie en – atrofie) een belangrijk probleem vormt bij insulinetherapie. Lipodystrofie kan worden voorkomen en verminderd door eenmalig gebruik van insulinenaalden, rotatie van injectieplaats en regelmatige controle van de injectieplaatsen via visuele inspectie in combinatie met palpatie. De controle van de spuitplaatsen dient bij voorkeur iedere 3 maanden en minimaal jaarlijks plaats te vinden [Chowdhury 2003, Verhoeven 2009b]. [51] Bewaren en houdbaarheid insuline Insuline kan over het algemeen lang in de koelkast bewaard worden (bij 2-8 ºC). Insuline mag nooit bevroren raken: daarom mag insuline niet tegen de achterwand van de koelkast gelegd worden. De voorkeurplaats is in het midden van de koelkast of in de groentela, liever niet bovenin de koelkast. Een insulinepen is – aangebroken- buiten de koelkast 4-6 weken houdbaar bij kamertemperatuur (< 25 ºC) [KNMP 2010a, KNMP 2010b]. [52] Aandachtspunten bij het injecteren van insuline Bij het injecteren van insuline zijn educatie en instructie over het gebruik van de pen en de manier van toediening, zoals de plaats van toediening en het eenmalig gebruik van naalden, van belang. Pen instructie Specifieke pen- en spuitinstructies zijn terug te vinden via ‘protocollen medische hulpmidddelen’ op de KNMP Kennisbank en/of via de EADV richtlijn ‘het toedienen van insuline met de insulinepen’. Plaats van toediening Insuline wordt in het subcutane weefsel toegediend, omdat de opname hier het meest geleidelijke en – binnen bepaalde grenzen- voorspelbaar verloopt. Spuiten in de spieren kan leiden tot een te snelle opname, te korte werking van de insuline en/of het ontstaan van pijnlijke en/of blauwe plekken. Een praktisch advies is om, mede ingegeven door snelheid van opname van insuline: Kortwerkende/snelwerkende insuline bij voorkeur in de buikhuid (snelle opname) te injecteren; NPH insuline of een langwerkende analoog in het bovenbeen of de bil (langzame opname) te injecteren; Mixinsulines ‘s ochtends in de buik (snellere opname) en ‘s avonds in het bovenbeen (langzamere opname) te injecteren. Het is van belang dat op ieder spuittijdstip van de dag in hetzelfde lichaamsdeel gespoten wordt (wel telkens op een andere plek). Dus als 's ochtends altijd in de bil gespoten wordt, wordt telkens een andere plek op de bil gekozen. Hiervoor zijn als hulpmiddel speciale rotatiekaartjes beschikbaar. [Houweling 2008, KNMP 2010a]. Eenmalig gebruik naalden Veel diabetespatiënten gebruiken insulinepennaalden meerdere malen. Vaak wordt één naald per dag gebruikt. Soms spuit men een volledige patroon insuline leeg met één naald. Het is belangrijk dat voor iedere injectie een nieuwe naald gebruikt wordt. De eerste reden hiervoor is dat na eenmalig gebruik de steriliteit niet meer aanwezig is. De tweede reden is dat hergebruik kan leiden tot microtrauma door ombuigen van de naald tot een haakje of zelfs afbreken en aldus verwonding van de huid en het verdwijnen van het glijmiddel. De derde reden is een verhoogd risico op lipodystrofie (zie noot [50]). Ten slotte kan de naald bij meermalen gebruik verstoppen door kristalvorming van achtergebleven insuline, waardoor de doseernauwkeurigheid kan worden beïnvloed, doordat er insuline kan lekken uit de patroon of doordat er lucht in het patroon komt via de naald [Look 1998]. [53] Keuze insulinetoedieningssysteem Vrijwel alle subcutane injecties in Nederland worden gegeven met een insulinepen. Van deze pennen zijn verschillende uitvoeringen op de markt, hetzij als een navulbaar pensysteem, hetzij als voorgevulde wegwerppen. De keuze wordt bepaald door onder andere het gebruikersgemak, eventueel specifieke handicaps van de patiënt (oog/handfunctie), keuze van de insulinesoort en voorkeur van patiënt en hulpverlener. Voor mensen met een verminderd gezichtsvermogen kunnen bijvoorbeeld pennen met een hoorbare en voelbare dosisinstelling zeer prettig zijn. Indien met de conventionele therapie geen goede bloedglucoseregulering bereikt wordt, kan overgegaan worden op continue subcutane insuline-infusie via een insulinepomp. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een gesloten en open-loop systeem. Bij een gesloten-loopsysteem wordt de insulineafgifte door het apparaat bepaald aan de hand van regelmatige bloedglucosemetingen. Bij het openloop systeem bepaalt de patiënt met glucosemetingen en doseerschema’s de insuline-afgifte. Meer informatie over insulinetoedieningssystemen is te vinden op www.diabetes2.nl en www.diabetes1.nl [Houweling 2008, KNMP 2010a]. [54] Hulpmiddelen bij prikproblemen Voor patiënten met prikproblemen wordt een subcutane catheter ingebracht, een Insufloncatheter. Deze catheter wordt ingebracht na verdoving. De catheter blijft 1-3 dagen zitten. De insuline wordt via de catheter toegediend waarbij naalden van 8 of 12 mm worden gebruikt. Er zijn ook halfautomatische injectoren. Voor de Novopen is een hulpmiddel beschikbaar zodat de naald niet zichtbaar is. De naald wordt in de huid geschoten na indrukken van de startknop.

41

Injecteren onder hoge druk is mogelijk met een jetinjector. Dit is een naadloos toedieningssysteem. De diepte van de injectie is echter variabel evenals de dosering. De toediening kan bovendien pijnlijk zijn. In individuele gevallen is de jetinjector wel bruikbaar [KNMP 2010a]. [55] Keuze bloedglucosemeter Bij de keuze van een geschikte bloedglucosemeter is het aan te bevelen om rekening te houden met drie belangrijke criteria: ten eerste het wel of niet makkelijk verkrijgen van een druppel bloed, ten tweede wel of geen beperkte handfunctie en ten derde wel of geen beperkte visus (in verband met de grootte van het display op de meter). Voor mensen met problemen met de fijne motoriek kan het prettig zijn om een meter te hebben waar de strip automatisch uitkomt; indien vaak ’s avonds of ’s nachts geprikt moet worden, kan een verlicht display handig zijn; indien vaak gereisd wordt naar het buitenland kan het prettig zijn een meter te kiezen waarvan de strips ook daar te krijgen zijn. Ook de mogelijkheid om waarden bij te houden in de computer en/of de grootte van het geheugen van de meter kunnen een criterium zijn, alsmede de prijs van de teststrips. [FBA 2009] Niet alle bloedglucsosemeters zijn even nauwkeurig. Een CE-keurmerk is geen garantie voor een nauwkeurige meter. Een TNO-keurmerk geeft meer informatie: de norm voor de meetafwijking in de glucosewaarde is op 15% gesteld [TNO 2001]. Op de website van TNO (ww.tno.nl) staat vermeld welke draagbare bloedglucosemeters aan de TNO-norm voldoen. Het SKML (Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek) heeft een voorstel gedaan voor een aanvullend keurmerk voor bloedglucosemeters waarin rekening gehouden wordt met biologische variatie. Van 14 bloedglucosemeters met een TNO- of ISOkeurmerk, voldeden 11 aan de SKML-criteria [Jansen 2010]. [56] Belemmeringen en fouten bij zelfcontrole van de bloedglucose Zelfcontrole van de bloedglucose is een belangrijk hulpmiddel voor een goede glucoseregulatie. Op basis van de gevonden waarden worden belangrijke beslissingen genomen. De uitslag van de zelfcontrole blijkt echter niet altijd betrouwbaar te zijn. De nauwkeurigheid van de uitslag van de glucosemeting is onder meer afhankelijk van de analytische prestatie van de bloedglucosemeter, de vaardigheid van de gebruiker en de kwaliteit van de teststrips. Ook andere factoren spelen een rol, o.a. veranderingen in het hematocriet, hoogte, omgevingstemperatuur en vochtigheid, lage bloeddruk, laag zuurstofgehalte in het bloed, hoog triglyceridengehalte in het bloed en de aanwezigheid van urinezuur, glutathionen en ascorbinezuur in het bloed. Periodieke controle van de uitvoering van de zelfcontrole en de kwaliteit van de bloedglucosemeter, en het bespreken van de fouten en belemmeringen, verhoogt de betrouwbaarheid van de uitslag [ADA 1994, Alto 2002, BBDC 2002, Bergenstal 2000, Dorchy 2002, EADV 2004, FDA 2003, Kabadi 1994, Sacks 2002, Schrot 1999]. Belemmeringen en fouten bij capillaire bloedafname Bij de bloedafname voor zelfcontrole kunnen verschillende barrières een rol spelen, zoals psychologisch en lichamelijk ongemak, onvoldoende kennis van hulpverleners en/of patiënt over de meerwaarde van de zelfcontrole, kosten, tijdsinvestering, en complexiteit van de handeling [ADA 2003, BBDC 2002, Bergenstal 2000, Fruhstorfer 1998, Goldstein 1997] Het meermalen gebruik van lancetten leidt tot microtrauma door ombuigen van de naald tot een haakje of zelfs afbreken en het verdwijnen van het glijmiddel en aldus verwonding van de huid [Look 1998]. Beschadigde lancetten geven minder bloed en evenveel pijn. Capillaire bloedafname vindt bij voorkeur plaats in – en aan de zijkant van - de vingertoppen omdat de dichtheid van de capillaire vaten in de huid van vingertoppen groot is (60-70 capillairen/mm2). Er bestaat een verband tussen de diepte van het prikken en de pijnbeleving. Er lijkt geen verband te bestaan tussen de diameter van de lancet en de pijnbeleving en/of het verkrijgen van de hoeveelheid bloed [Fruhstorfer 199] Indien patiënten last hebben van pijnlijke vingers kan op alternatieve plaatsen bloed geprikt worden, zoals in het bovenbeen, de onderarm of de muis van de hand. Dit wordt ook wel Alternate Site Testing (AST) genoemd en er zijn speciale bloedglucosemeters ontwikkeld voor bloed dat niet afkomstig is van de vingertop [NDF 2003]. De AST-methode kent enige beperkingen. De methode is niet geschikt voor snel wisselende bloedglucosewaarden, omdat veranderingen in bloedglucosewaarden sneller via bloed uit de vingertop waargenomen worden (meer bloedvaten in vingertop dan op andere prikplaatsen). Daarnaast is kan het afnemen van bloed op AST-plaatsen alleen plaatsvinden in nuchtere toestand: vlak voor de maaltijd en voor het slapen gaan. AST is dus niet geschikt tot 2 uur na de maaltijd, na lichamelijke inspanning, tijdens ziekte, bij vermoeden van hypoglykemie en tot 2 uur na het spuiten van insuline [KNMP 2010a]. Gebruikersfouten bloedglucosemeting Bij de uitvoering van zelfcontrole worden veel fouten gemaakt [Alto 2002, Bergenstal 2003, EADV 1994, Nijpels 2003, Steel 1994]. In een onderzoek bij DM2-patiënten die sinds een jaar zelf hun glucosewaarden controleerden, werden bij 59 van de 249 mensen gebruikersfouten gevonden [Nijpels 2003]. De belangrijkste problemen waren het gebruik van verlopen of verkeerde glucosestrips (26%), verkeerd serienummer (25%), verkeerde meeteenheid (mg/dl ipv mmol/l) (3%), ondeugdelijke meter (geen juiste waarde bij gebruik van controlestrip, defecte oude meter, afwijkende controlewaarden, ouder dan 3 jaar) (26%), verschillende codes op display en strips (6%), vuile meter (11%) en/of lege batterijen (3%). Veel fouten ontstaan bij het opbrengen van de bloeddruppel (niet genoeg bloed of juist teveel bloed op teststrip, bloed niet gestuwd vanaf handpalm). Overigens is uit onderzoek gebleken dat er geen klinisch relevant verschil is in de uitslag van de bloedglucosemeting tussen het gebruik van de eerste of de tweede druppel bloed [Fruhstorfer 1998, Moll

42

2003]. Andere veelvoorkomende fouten zijn het aanraken van de teststrip met de vingers of ongewassen handen [Alto 2002, Bergenstal 2000, Dorchy 2002, Houweling 2008]. Er is aangetoond dat (her-)instructie van de uitvoering van de zelfcontrole het aantal gebruikersfouten vermindert. De Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen (EADV) heeft in de richtlijn ‘de uitvoering van zelfcontrole’ een observatiechecklist opgenomen als hulpmiddel bij de toetsing van de (her)- instructie [EADV 2004]. De uitvoering van de zelfcontrole dient periodiek te worden getoetst, bij voorkeur jaarlijks. De kwaliteit van de bloedglucosemeter dient ook jaarlijks gecontroleerd te worden, bij voorkeur door een door de patiënt gemeten waarde te vergelijken met een gelijktijdig gemeten waarde in het laboratorium [EADV 2004, KNMP 2010a]. Er is een NVKC-KNMP-richtlijn ‘Glucosemeting‘ in ontwikkeling. [57] Frequentie van bloedglucosebepaling Bloedglucose bepalingen worden vaak op vaste tijdstippen uitgevoerd (dagcurves) en het aantal metingen per dag is onder meer afhankelijk van de leeftijd van depatiënt, het aantal insulineinjecties per dag en de levensstijl. In geval van bijzondere omstandigheden kunnen op aanvullende tijdstippen bloedglucosebepalingen worden uitgevoerd. Aanleidingen om extra bepalingen te doen kunnen zijn: ziekte, stress, bepaalde medicatie (zie noot [42] en [43]), dorst, veel drinken, veel plassen, hypogevoelens of hypo-unawareness, extra beweging, verandering van eetgedrag, overbrugging van een tijdsverschil, onregelmatigheidsdiensten, tijdens de menstruatie of wanneer normoglykemie belangrijk is, bijvoorbeeld tijdens zwangerschap [Houweling 2008, KNMP 2010a]. De meerwaarde van zelfcontrole bij diabetespatiënten die geen insuline gebruiken is twijfelachtig: uit een Canadees onderzoek uit 2009 blijkt dat de kosten van het gebruik van testmateriaal aanzienlijk zijn, terwijl er slechts een bescheiden daling van de HbA 1C -waarde optreedt (0,2%) [CADTH 2009, Clar 2010]. Bovendien heeft het voor de patiënt weinig zin om de bloedglucose te meten, als dit niet gevolgd kan worden door gedragsverandering of medicatieaanpassing en/of als de zorgverlener de veranderingen in de therapie baseert op de HbA 1C -uitslag. Een uitzondering kan gemaakt worden voor patiënten die ten gevolge het gebruik van SU-derivaten regelmatig last hebben van hypoglykemieën en – vanwege hun beroep- zich veel in het verkeer begeven of patiënten die zich in de overgangsfase van orale therapie naar insulinetherapie bevinden [Barnett 2008, Clar 2010, Lowe 2010]. Dagcurves Een dagcurve geeft een goede indruk van de bloedglucoseschommelingen gedurende de dag. De meest gebruikte dagcurves zijn de 4-punts preprandiale curve, de 4-(of 5-)punts postprandiale curve en de 7puntscurve. Bij de 4-punts preprandiale curve wordt de bloedglucosewaarde bepaald voor de drie hoofdmaaltijden (streefwaarde 4-7 mmol/l, volbloedwaarde) en voor het slapen (streefwaarde 8-10 mmol/l). Bij de 4-(of 5-)punts postprandiale curve wordt de bloedglucose nuchter (streefwaarde 4-7 mmol/l), anderhalf tot twee uur na de hoofdmaaltijden (streefwaarden 4-9 mmol/l) en eventueel extra voor het slapen (streefwaarde 8-10 mmol/l) bepaald. De 7-punts-curve is een samenvoeging van de bovenstaande curves: voor en na de hoofdmaaltijden en voor het slapen wordt de bloedglucosespiegel gemeten. Frequentie Bij de start van insulinetherapie wordt veelal geadviseerd tweemaal een 7-punts dagcurve te maken om inzicht te krijgen in welke therapie mogelijk kan falen repectievelijk slagen. Tijdens de instelfase is over het algemeen dagelijks een 4-punts pre-of postprandiale curve toereikend. Indien een patiënt stabiel is ingesteld kan volstaan worden met 1-maal per 2-4 weken een 4-punts curve. Bij de instelling op een 1-maal daags insulineschema is in het algemeen de nuchtere glucosewaarde afdoende, al is het raadzaam periodiek een 4punts preprandiale curve te bepalen [Houweling 2008, Rutten 2006]. Ontregeling bloedglucose Indien uit de meting van de bloedglucose blijkt dat er sprake is van ontregeling, is het van belang om te achterhalen of de oorzaak een echte of een schijnbare ontregeling van de bloedglucosespiegel is. Schijnbare ontregeling kan ontstaan door incorrecte meting (zie noot [56]). Echte ontregeling kan veroorzaakt worden door incorrecte toediening van insuline tgv een kapotte insulinepen of verkeerde dosering, verkeerde bediening van de insulinepen, niet goed mengen van de NPH-insuline en injectie in spuitinfiltraten (zie noot [52]). Tevens kan een echte ontregeling veroorzaakt worden door braken en/of koorts dan wel een andere intercurrente ziekte, hartinfarct, CVA, ernstige verbranding, nierfalen, thyreotoxicose, medicatie (zie noot [42]). Verandering in voedingspatroon, onregelmatige werktijden, reizen door tijdzones en veranderde lichamelijke inspanning – zoals sporten- kunnen ook oorzaken zijn van een echte ontregeling van de bloedgucose [Houweling 2008]. Indien er sprake is van echte ontregeling, kan dosisaanpassing van insuline gewenst zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de oorzaken van fluctuerende patronen in de dagcurve (zie noot [33]). [58] Hulpmiddelenservice via de apotheek De gebruiker van diabeteshulpmiddelen krijgt van de apotheker ondersteuning op maat. Afhankelijk van de vraag van de patiënt kan deze ondersteuning in ieder geval bestaan uit:  Het adviseren over en verstrekken van startpakketten voor bloedglucosemeting;  Uitleg en controle van de bloedglucosemeting [57];  Directe hulp bij storingen van de bloedglucosemeter en gebruik van een ruilmeter bij een defect;  Verwisseling van de - vele verschillende - batterijen van de bloedglucosemeters;  Inname en afvoer van diabetesmaterialen (o.a. door verstrekking van naaldencontainers);  Verstrekken en/of vervangen van de bloedglucosemeter, insulinepen of prikpen;

43



Monitoring van het maximaal aantal vergoede teststrips, afhankelijk van de aanspraak van de patiënt. Tijdig overleg met gebruiker en voorschrijver over aanvraag voor aanvullende vergoeding indien maximum overschreden wordt;  Monitoring of verbruik van het aantal lancetten gelijk loopt het met verbruik van het aantal teststrips;  Monitoring of het verbruik van het aantal naalden gelijk loopt het met insulinedoseerregime (dus 2 naalden per dag bij een 2dd regime, of 4 naalden per dag bij een 4dd regime, zie noot [32]. Bovengenoemde dienstverlening kan alleen verleend worden indien de teststrips, naalden en lancetten bij de apotheek afgenomen worden en niet via een postorderbedrijf worden geleverd. [59] Goed gebruik Er is een groot contrast tussen het hoge wetenschappelijke niveau van de behandeladviezen aan patiënten met een chronische ziekte en de lage frequentie waarmee patiënten dit advies opvolgen [Klok 2009], zie ook noot [17]. In Westerse landen stopt 50% van de patiënten met een chronische aandoening binnen een jaar met medicatie die bedoeld is voor langdurig gebruik. De WHO onderscheidt 5 categorieën van oorzaken van therapieontrouw: sociaal economische factoren (zals ontbrekende steun van familie); professionele factoren (zoals een slechte relatie met de zorgverlener); ziektegerelateerde factoren (zoals gebrekkig inzicht in de ziekte); therapie factoren (zoals complexe doseringsregimes en bijwerkingen); patiëntgerelateerde factoren (zoals psychische problemen, opvattingen, acceptatieproblemen, vergeetachtigheid en drukte). [Bodenheimer 2002, Dulmen 2007, Klok 2009, KNMP 2010a, Osterberg 2005] Zie voor meer informatie over ‘goed gebruik’ de KNMP-WSO-richtlijn ’Farmaceutisch Consult’. Bijna tweederde van de mensen met diabetes type 2 wil zelf de verantwoordelijkheid nemen voor de behandeling. Toch willen bijna negen van de tien mensen met diabetes type 2 dat de streefwaardes voor de bloedglucosespiegel, de bloeddruk en het cholesterol door of samen met de dokter of de verpleegkundige worden bepaald. Het is belangrijk dat de behandelaren aan mensen met diabetes type 2 voorafgaand aan de behandeling vragen hoe ze aankijken tegen hun eigen verantwoordelijkheid, vooral bij mensen met bijkomende complicaties [Gorter 2010]. Uit een onderzoek met een vragenlijst via internet onder 2074 mensen met diabetes type 2 bleek dat de meerderheid (71,7%) last had van bijwerkingen van orale bloedglucoseverlagende middelen. Ruim de helft had last van hypoglykemieën (57,2%). Daarnaast werden als veel voorkomende bijwerkingen verstopping of diarree (28,0%), hoofdpijn (25,6%), gewichtstoename (22,9%) en vocht vasthouden (21,0%) gemeld. Het last hebben van een bijwerking vergrootte de kans dat de deelnemers zich niet goed aan de gebruiksinstructies hielden: die kans nam toe met 28% voor elke extra bijwerking. Bijwerkingen verminderden ook de tevredenheid over de behandeling en de kwaliteit van leven van de gebruikers [Pollack 2009]. Het tweede-uitgifte-gesprek is een geschikt moment om te vragen naar het optreden van bijwerkingen [Blom 2007]. Nederlands onderzoek heeft laten zien dat eenmaaldaagse toediening van orale diabetesmedicatie weliswaar leidt tot een verbetering van de totale compliance ten opzichte van schema’s met meer doseringen per dag, maar dat het risico van overconsumptie toenam. Bij eenderde van de patiënten was sprake van overconsumptie van de orale diabetesmedicatie. Er moet dus altijd gekeken worden welke doseerfrequentie het best in het dagschema van de patiënt past [Roon 2006]. De meerderheid van de patiënten met diabetes type 2 (> 80%) is gemotiveerd om dieet en bewegingspatroon te veranderen, maar blijkt dit in de dagelijkse praktijk niet te kunnen volhouden. Uit onderzoek blijkt dat indien de zorgverlener zich richt op praktische problemen er talloze ingangen zijn waarbij de hulpverlener kan ondersteunen / adviseren en alsnog de verandering kan realiseren. Centraal hierbij staat het belang van anticiperen, doelen stellen en plannen (proactive coping), zodat patiënten beter in staat zijn mogelijke belemmeringen vroegtijdig te herkennen en daarvoor tijdig maatregelen te nemen [Thoolen 2007]. [60] Medicatiebeoordeling Een medicatiebeoordeling bij diabetes kan op verschillende momenten plaatsvinden, ad hoc of ingepland. In de ketenzorg van diabetes kan bijvoorbeeld de medicatie beoordeling aan de jaarcontrole van de huisartspraktijk gekoppeld worden. Voor een complete medicatiebeoordeling is de volgende informatie noodzakelijk: 1. Actuele probleemlijst (indicaties) van de arts (of praktijkondersteuner); 2. Patiëntervaringen medicamenteuze behandeling: farmaceutische anamnese; 3. Actuele labwaarden en uitkomsten overige (jaar)-controles van arts/praktijkondersteuner; 4. Persoonlijke behandeldoelen/ - streefwaarden patiënt; 5. Actuele medicatie en medicatiehistorie. De medicatiebeoordeling kan plaats vinden volgens de KNMP-WSO-richtlijn ‘Medicatiebeoordeling’. Als bijlage bij deze richtlijn is een checklist ‘Medicatiebeoordeling’ opgenomen, met specifieke aandachtspunten en streefwaarden bij diabeteszorg. [61] Intercurrente ziekten Diarree

44

Tijdens diarree is de darmpassage versneld en worden voedingsstoffen en vocht niet of minder opgenomen. Indien er risico ontstaat op dehydratie is Oral Rehydration Salts (ORS) een goede oplossing om te corrigeren voor het verlies van water en elektrolyten. Het gebruik van ORS bij diabetes mellitus is geen probleem, aangezien een portie ORS slechts 6 tot 8 gram glucose levert, wat evenveel is als een halve snee brood. Het kan juist wenselijk zijn voor een patiënt met diabetes die minder eet dan gebruikelijk [Havinga-Kosters 2010]. Metformine geeft zeer vaak (> 10%) bij aanvang van de therapie diarree als bijwerking. Deze bijwerking kan worden verminderd door de dosering langzaam op te bouwen en is meestal van voorbijgaande aard. Het is van belang om patiënten hierop te wijzen [KNMP 2010a]. Bij dreigende dehydratie wordt metformine gestaakt. De NHG-standaard Acute diarree [Brühl 2007] adviseert om diuretica tijdelijk te staken tijdens diarree. Bij aanhoudende diarree is extra controle van de bloedglucose aangewezen, met name bij insulinegebruikers [Rutten 2006] Diabetes en ontregeling bij koortsende aandoeningen en verlies van eetlust Bij koortsende aandoeningen is het belangrijk de onderliggende oorzaak te achterhalen, zoals een bacteriële infectie, blaasontsteking, pneumonie of een virale infectie. Er kan bij koorts namelijk zeer snel een hyperglykemische ontregeling optreden. Tevens hebben mensen soms geen eetlust meer, zoals bij griep en infecties. Het is onjuist om bij niet of minder eten geen insuline te spuiten. Door de meeste infecties (ook virale) stijgt de bloedglucosespiegel en daarmee de insulinebehoefte [Rutten 2006]. Behalve hyperglykemische ontregeling kunnen ook situaties ontstaan met een (dreigend) te lage glucosespiegel. Daarom wordt geadviseerd om in dit soort situaties regelmatig de bloedglucosespiegel te meten (iedere 2 tot 3 uur) en zo nodig te handelen met behulp van de 2-4-6-regel [Houweling 2008, Rutten 2006]. ‘2-4-6’-regel Bij mensen > 60 kg kan extra kort/snelwerkende insuline worden bijgespoten (in geval van hyperglykemie) volgens de 2-4-6-regel: (2): iedere 2 uur bloedglucose meten en extra insuline geven totdat waarde < 15 mmol/l is: (4): bij bloedglucose 15-20 mmol/l -> 4 E insuline extra (6): bij bloedglucose > 20 mmol/l -> 6 E insuline extra Ga bij een bloedglucose < 15 mmol/l nog iedere 2 tot 4 uur door met zelfcontrole tot een stabiele (bijna) normoglykemische situatie is bereikt. [Houweling 2002, Verhoeven 2009b] Beleid bij braken Voor insulinegebruikers geldt dat bij braken altijd een arts gebeld moet worden, onafhankelijk van de hoogte van de bloedglucose. Omdat er bij braken en misselijkheid snel een vochttekort optreedt, is er een groot risico op metabole ontregeling in de vorm van een coma. Indien een insulinegebruiker meer dan 3-4 uur braakt en niets binnenhoudt, wordt vaak besloten om deze persoon op te nemen. Indien de insulinegebruiker korter dan 2-3 uur braakt, adviseert de arts vaak een anti-emeticum te gebruiken, voortdurend kleine hoeveelheden te drinken en eventueel insuline bij te spuiten via de 2-4-6-regel. Bij verbetering binnen 2-3 uur wordt vochtinname en bloedglucosecontrole nog 24 uur voortgezet. Indien binnen 2-3 uur geen verbetering optreedt, is ziekenhuisopname vaak geïndiceerd. [Houweling 2008, Verhoeven 2009b] Diabetes en lage luchtweginfecties Mensen met diabetes hebben een verhoogd risico op lage luchtweginfecties. Ongeveer 1 op de 7 mensen ouder dan 65 jaar met diabetes komt na de diagnose van een lage luchtweginfecties in het ziekenhuis terecht of sterft binnen 30 dagen: een twee keer zo hoge kans als in de totale populatie van ouderen. De voorspellende factoren voor een gecompliceerd beloop van deze lage luchtweginfecties bij diabetespatiënten zijn: leeftijd vanaf 80 jaar, hartfalen, een of meer ziekenhuisopnames in het afgelopen jaar, gebruik van antibiotica in de afgelopen maand, gebruik van diabetesmedicatie , gebruik van prednison en de diagnose exacerbatie COPD of longontsteking. Hoe meer factoren van toepassing zijn, hoe groter de kans op een gecompliceerd beloop [Venmans 2008]. [62] Vasten bij diabetes Nederland telt ruim 900.000 moslims; de meest daarvan nemen deel aan de jaarlijkse vastenmaand ramadan. De ramadan is de negende maand van de Islamitische kalender. Aangezien het islamitische jaar gemiddeld 354 dagen duurt, valt de ramadan niet steeds in dezelfde maand. Het vasten - niet eten en drinken - begint bij het aanbreken van de dageraad en eindigt met het ondergaan van de zon. Over het algemeen worden dagelijks 2 maaltijden genuttigd: voor zonsopgang (Suhur) en na zonsondergang (Iftar). Chronisch zieken, zoals mensen met diabetes, hoeven niet deel te nemen aan de ramadan, maar kiezen er vaak voor dit wel te doen. Het gebruik van medicatie tijdens de periode van zonsopgang tot zonsondergang wordt meestal gezien als het verbreken van het vasten. Dat leidt ertoe dat sommige moslims tijdens de ramadan stoppen met hun medicatie of de inname ervan verschuiven naar de avond en/of nacht. Dit kan bij mensen met diabetes gezondheidsgevaar opleveren, zoals hypo- en hyperglykemie, dehydratie en diabetische ketoacidose. Het is van belang dat de behandelaar zelf het initiatief neemt om het onderwerp ramadan en diabetes bespreekbaar te maken, omdat veel mensen ervan uitgaan dat zij zonder problemen kunnen vasten als de behandelaar dit niet aan de orde stelt [Hassanein 2010, Slotervaart 2010, Verhoeven 2009b]. In principe moet vasten afgeraden worden, met name aan mensen met diabetes type 1 en diabeten met reeds ontwikkelde complicaties. Ook diabetespatënten die in de 3 maanden voorafgaand aan de ramadan ernstige of

45

frequente hypoglykemieën of ketoacidose gehad hebben en diabeten met nierinsufficiëntie moet vasten afgeraden worden [Hassanein 2010]. Eventueel kan bij goed ingestelde diabetes type 2 patiënten (zonder insulinegebruik) het vasten besproken worden, mits er goede begeleiding is voor, tijdens en na de ramadan. Het vasten moet gestaakt worden indien er complicaties of acute ziektes optreden. De eerste 4 dagen van het vasten zijn erg belangrijk, omdat men dan informatie krijgt over hoe het lichaam reageert op vasten (door middel van glucosedagcurves en eventuele opreden van hypoglykemieën). Een 4punts-dagcurve tijdens de ramadan bestaat uit bloedglucosemeting voor het ontbijt vroeg in de ochtend, bij het middaggebed, voor het avondeten(= verbreken vasten) en voor het slapen gaan. Het Slotervaartziekenhuis heeft een schema opgesteld dat gehanteerd kan worden bij dosisaanpassing van bloedglucoseverlagende medicatie tijdens de vastenperiode. Dosisaanpassing orale bloedglucoseverlagende medicatie [Hui 2010, Slotervaart 2010] Middel

Voor de Ramadan

Tijdens de Ramadan

Opmerking

Acarbose

Ochtend Middag Avond

Ochtend: normale dosis Middag: geen Avond: normale dosis

Gliclazide


Ochtend: halve dosis Middag: geen Avond: normale dosis

Bij hypo’s dosis aanpassen NB geen slow-release preparaat!

Glibenclamide

Ochtend Avond

Ochtend: halve dosis Avond: normale dosis

Bij hypo’s dosis aanpassen.Hoger risico op hypoglykemieen dan andere sulfonylureumderivaten.

Glimepiride

Ochtend

Avondmaaltijd

Bij hypo’s dosis aanpassen

Metformine

Ochtend (bv 500 mg) Middag (idem) Avond (idem)

Ochtend: normale dosis (c.q. halveren bij 1000mg) Middag: geen Avond: normale dosis mg

Bij 2x1000 mg evt. ochtend 500 mg en avond 1000 mg geven

Pioglitazon

Ochtend

Avondmaaltijd: normale dosis

Repaglinide


Ochtend: normale dosis Middag: geen Avond: normale dosis

Saxagliptine Sitagliptine*

1 x per dag op gekozen tijdstip

1x per dag patiënt kiest tijdstip van inname, bij ontbijt (vóór zonsopgang) of bij het verbreken van het vasten)

1x per dag

Tolbutamide


Ochtend:dosis halveren Middag: geen Avond: normale dosis

Bij 2x1000 mg evt. ochtend 500 mg en avond 1000 mg geven

Vildagliptine*

Bij ontbijt en bij avondeten

Bij ontbijt (vóór zonsopgang) en bij het verbreken van het vasten (bij zonsondergang)

*nog weinig ervaring mee

Dosisaanpassing insuline, exenatide en liraglutide tijdens ramadan [Slotervaart 2010] Soort insuline*

Voor de Ramadan

Tijdens de Ramadan

Opmerking

1x daags schema: Langwerkende

Bij het ontbijt, de avondmaaltijd Bij de avondmaaltijd of voor het slapen gaan

Alert zijn op hypo’s. Bij hypo’s eventueel de dosering met 1/3 verminderen.

2x daags schema: Mix-insuline

Ochtend: mixinsuline Avond: mixinsuline

Ochtend: (ultra-) kortwerkende Avond: mix-insuline

Alert zijn op hypo’s. Op geleide van de bloedglucoses evt. de mixverhouding aanpassen

4x daags schema: 3x (Ultra-) Kortwerkende 1x Langwerkende

Ontbijt: ultrakortwerkende Lunch: ultrakortwerkende Avondmaal: ultrakortwerkende Voor het slapen gaan: langwerkend

Ontbijt: ultrakortwerkende Lunch: geen Avondmaal: ultrakortwerkende Voor het slapen gaan: langwerkende

Alert zijn op hypo’s Op geleide van de bloedglucoses de insulinedosering aanpassen

Exenatide *

2 xper dag bij ontbijt en bij avond eten

46

Liraglutide *

1x per dag tijdstip naar eigen keuze

Bij het verbreken van het vasten Reden voor avond is omdat de koolhydraten- intake bij het verbreken van het vasten hoger is dan in de ochtend.

*nog weinig ervaring mee [63] Op reis Reizen heeft een directe invloed op het bloedglucosegehalte, of het nu een verre of korte reis is. De vakantiestress, de extra inspanning of juist ontspanning, andere slaap- en eetgewoontes, ander klimaat, reizen door tijdzones en jetlag kunnen hiervan de oorzaak zijn. Bij warm weer is de huid beter doorbloed en wordt insuline sneller opgenomen. Reizigers met diabetes zijn gevoeliger voor huidinfecties, die ook nog een ernstiger kunnen verlopen. De apotheker kan diabetespatiënten helpen bij een tijdige voorbereiding van de reis, door de punten van onderstaande checklist samen na te lopen:  Tijdig (= minstens 2 maanden van te voren) benodigde vaccinaties navragen bij huisarts of GG&GD;  Tijdig- in geval van een vliegreis- informeren welke zaken met handbagage vervoerd mogen worden;  Actueel medicatie-overzicht (reisdocument-/paspoort) waarop alle medicatie met generieke namen, dosering, contra-indicaties en intoleranties vermeld staan, in meerdere talen;  Voldoende medicijnen voor de hele vakantie en een reservevoorraad, bijvoorkeur in originele verpakking om verwarring bij douane te voorkomen;  Glucagon (evt) en extra koolhydraten, zoals druivensuiker/suikerklontjes;  Extra kort/snelwerkend insuline bij reizen door tijdzones (zie hieronder) bij insulinegebruik;  Extra recepten van receptgeneesmiddelen;  Belangrijke zelfzorgproducten, zoals middelen tegen reisziektes, ORS, loperamide, paracetamol, wondverzorging;  Profylactisch antibiotica voor insulinegebruikers in geval van reizigersdiarree [Brühl 2007] en informatie/ folder over hygiënische adviezen ter preventie en behandeling van reizigersdiarree. Bij diabetespatiënten die geen insuline gebruiken geldt dit alleen bij reizen onder primitieve omstandigheden zonder toegang tot medische zorg.  De uiterste houdbaarheid van de medicatie controleren;  Lancetpen met voldoende lancetten;  Bloedglucosemeter en voldoende testtrips en reservebatterij;  Extra insulinepen bij insulinegebruik;  Let op: In het buitenland wordt de bloedglucose vaak uitgedrukt in mg/dl terwijl in Nederland de bloedglucosewaarden uitgedrukt worden in mmol/l. (omrekenenfactor: 18 x waarde in mmol/l = waarde in mg/dl)  Let op: In het buitenland is insuline vaak in andere concentratie verkrijgbaar (40 IE/ml) dan in Nederland (100IE/ml);  Reisgenoten instrueren wat zij kunnen doen bij een hypoglykemie;  Alcoholdoekjes voor het schoonmaken van de injectieplaats;  Koeltasje of speciaal reisetui voor bewaren van insuline en testtrookjes in warme landen. Ivm kans op bevriezing in bagageruimte en verlies van koffer bij aankomst, geneesmiddelen zoveel mogelijk in handbagage meenemen (in ieder geval insuline). Indien mogelijk ook wat over de handbagage van reisgenoten verdelen. Tijdens de wintersport kan de insuline voor de betreffende dag dicht op het lichaam bewaard worden om te voorkomen dat de insuline bevriest en daardoor de werkzaamheid verliest.  Een diabetesidentificatiekaart “ik heb diabetes” (verkrijgbaar in verschillende talen bij de DVN) en/of SOS-hanger of armband;  Telefoonnummer van arts/diabetesverpleegkundige en apotheek. Tijdzones Reizen door tijdzones vergroot het risico op ontregeling van de glycemische instelling voor insulinegebruikers. Bij reizen naar het westen heeft de reisdag meer dan 24 uur en is er extra insuline nodig, bij reizen naar het oosten heeft de reisdag minder dan 24 uur en is er dus minder insuline nodig. Om de kans op hypoglykemieën te verkleinen worden tijdens de reisdag vaak niet te lage bloedglucosewaarden nagestreefd. Tevens blijkt het verstandig om eten mee te menen voor onderweg, om niet te afhankelijk te zijn van het tijdstip waarop het eten geserveerd wordt en van de hoeveelheid energie die de maaltijden bevatten. De reistijd kan overbrugd worden met snel/kortwerkende insuline voor de maaltijden (4-6 E) en zo nodig te herhalen na de maaltijden (mbv 2-4-6 regel, zie noot [61]). Tijdens de vlucht moet iedere 2 tot 3 uur de glucosespiegel gemeten worden. Tot aan het vertrek kan het normale insulineschema gevolgd worden en bij aankomst kan dit schema hervat worden, na aanpassing (van horloge) aan de tijd van het land. [Houweling 2008, KNMP 2010, Slotervaart 2010, Verhoeven 2009b] REFERENTIES

47

Aarts 2009

ADA 1994 ADA 2010 ADVANCE 2008 Ahmed 2008

Alto 2002 Amori 2007 Apperloo 2007

Armor 2010 Atthobari 2006 Avendonk 2010 Baliunas 2009

Banini 2006

Bantle 2008 Baran 1999

Barnett 2008

Baur 2010

Baxter 2010 BBDC 2002 Ben Salem 2011 Ben-Ami 1999 Bergenstal 2000

Biessels 2007 Bilo 2007

Aarts S, van den Akker M, van Boxtel MP, Jolles J, Winkens B, Metsemakers JF. Diabetes mellitus type II as a risk factor for depression: a lower than expected risk in a general practice setting. Eur J Epidemiol 2009; 24: 641-648. American Diabetes Association. Self monitoring of blood glucose (consensus Statement). Diabetes Care 1994; 17: 81-86. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1: S11-61. The ADVANCE collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572. Ahmed AT, Karter AJ, Warton EM, Doan JU, Weisner CM. The relationship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes: The Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. J Gen Intern Med 2008; 23: 275-282. Alto WA, Meyer D, Schneid J, Bryson P, Kindig J. Assuring the accuracy of home glucose monitoring. J Am Board Fam Pract 2002; 15: 1-6. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: 194-206. Apperloo JJ, Gerlag PGG, Beerenhout CH, Vader HL. Schatting van de nierfunctie op grond van de creatinineklaring: bruikbaarheid van enkele formules en correctie bij obese patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1016-1023. Armor BL, Britton ML, Dennis VC, Letassy NA. Review of Pharmacist Contributions to Diabetes Care in the United States. J Pharm Practice 2010; 23: 250-264. Atthobari J. Drug use in a population screening: Pharmacoepidemiological and pharmacoeconomical aspects. Promotie Rijksuniversiteit Groningen 2006. Avendonk M.J.P van. Insulin therapy in type 2 diabetes patients, balancing between evidence and experience. Proefschrift. Universiteit Utrecht 2010. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32: 2123-2132. Banini AE, Boyd LC, Allen JC, Allen HG, Sauls DL. Muscadine grape products intake, diet and blood constituents of non-diabetic and type 2 diabetic subjects. Nutrition 2006; 22: 1137-1145. Bantle AE, Thomas W, Bantle JP. Metabolic effects of alcohol in the form of wine in persons with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2008; 57: 241-245. Baran RW, Crumlish K, Patterson H, et al. Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counseling. Am J Health-Syst Phar 1999; 56: 1535-1539. Barnett AH, Krentz AJ, Strojek K, Sieradzki J, Azizi F, Embong M et al. The efficacy of selfmonitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a glicazide modified release-based regimen. A mulitcentre randomized, parallel-group, 6 month evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1239-1247. Baur DM , Klotsche J, Hamnvik OP, Sievers C, Pieper L, Wittchen HU, et al. Type 2 diabetes mellitus and medications for type 2 diabetes are associated with risk for and mortality from cancer in a German primary care cohort. Metabolism 2010, 15 nov (in press). Baxter K (ed). Stockley's drug interactions, 9th ed. London: Pharmaceutical Press, 2010. Bantin and Best Diabetes Centre. Approach to the management of diabetes mellitus. University of Toronto: Toronto, 2002. Ben Salem C, Fathallah N, Hmouda H, Bouraoui K.. Drug-induced hypoglycaemia: An Update. Drug Safety 2011; 34: 21-45. Ben-Ami H, Nagachandran P, Mendelson A, Edoute Y . Drug-induced hypoglycemic coma in 102 diabetic patients. Arch Intern Med 1999; 159: 281-284. Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS, Bina D, Davidson J, List S. Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. The Diabetes Educator 2000; 26: 981-989. Biessels GJ, Kerssen A, de Haan EH, Kappelle LJ. Cognitive dysfunction and diabetes: implications for primary care. Prim Care Diabetes 2007; 1: 187-193. Bilo HJG, Logtenberg SJJ, Dikkeschei LD, Kleefstra N, Wolffenbuttel BHR. Bepaling van de nierfunctie volgens de NHG-standaard 'Diabetes mellitus type 2': kans op overschatting van het aantal diabetespatiënten met nierfunctieproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1024-1028.

48

Binsbergen 2010 Blom 2007 Bodenheimer 2002 Bodmer 2010 Boomsma 2006

Bots 2009 Bots 2010 Brenner 2001

Brouwer 2009

Brühl 2007 Burge 1999a

Burge 1999b Bytzer 2001 CADTH 2009

Carlsson 2005

CBG / EMA CBO 2003 CCT 2008

Charbonnel 2004

Chowdhury 2003 Clar 2010 Cryer 1989 Cryer 2008 CTT 2008

Currie 2010

Binsbergen JJ van, Langens FNM, Dapper ALM, Halteren MM van, Glijsteen R, Cleyndert GA, et al. NHG-standaard Obesitas, M95. Huisarts Wet 2010: 53: 609-625. Blom ATG, Hugtenburg JG, Post CP. Begeleiding tweede uitgifte nuttig voor de patiënt. Pharm Weekbl Wetenschappelijk Platform 2007; 1 (7): 156-159. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: 2469-2475. Bodmer M, Meier C, Krähenbühl S, Jick SS, Meier CR. Long-term Metformin Use is associated with decreased risk of breast cancer. Diabetes Care 2010; 33: 1304-1306. Boomsma LJ, Van Horssen N, Verduijn MM, Dijkers FW, Heijboer-Vinks IC, Brunninkhuis WJM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2006: 49: 511-515. Bots AFE. Is er iets op tegen om een sulfonylureumderivaat, metformine en thiazolidinedionen tegelijk te gebruiken? Apothekersvademecum 2009; 10, nr 8. Bots AFE. FTO-online Microvascualire complicaties bij diabetes mellitus. November 2010. www.fto.nl Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patiënts with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869. Brouwer BG, van der Graaf Y, Soedamah-Muthu SS, Wassink AM, Visseren FL, SMART study group. Leisure-time physical activity and risk of type 2 diabetes in patients with established vascular disease or poorly controlled vascular risk factors. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 372-378. Brühl PhC, Lamers HJ, Van Dongen AM, Lemmen WH, Graafmans D, Jamin RH, et al. NHG-Standaard Acute diarree, M34. Huisarts Wet 2007; 50: 103-113 Burge MR, Zeise TM, Sobhy TA, Rassam AG, Schade DS. Low-dose ethanol predisposes elderly fasted patients with type 2 diabetes to sulfonylurea induced low blood glucose. Diabetes Care 1999; 22: 2037-2043. Burge MR, Sood V, Sobhy TA, Rassam AG, Schade DS. Sulphonylurea-induced hypoglycaemia in type 2 diabetes: a review. Diabetes Obes Metab 1999; 1: 199-206. Bytzer P, Talley NJ, Jones MP, Horowitz M. Oral hypoglycaemic drugs and gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 137-142. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Systematic review of use of blood glucose test strips for the management of diabetes mellitus. Ottawa (ON): The Agency; 2009. Carlsson S, Hammar N, Grill V. Alcohol consumption and type 2 diabetes. Meta analysis of epidemiological studies indicates a U-shaped relationship. Diabetologia 2005; 48: 10511054. SPC-teksten, te raadplegen via www.cbg-meb.nl of via www.ema.europa.eu Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, 2003. www.cbo.nl/Downloads/259/richtlijnnsaid.pdf Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials on statines: a metaanalysis. Lancet 2008; 371: 117-125 Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A.. The prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5238 patients. Diabetes Care 2004; 27: 1647-1653. Chowdhury T, Escudier V. Poor glysemic control caused by insulin induced lipohypertrophy. Br Med J 2003; 327: 383-388. Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N. Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010; 14: 1-140. Cryer PE, Binder C, Bolli GB, Cherrington AD, Gale EA, Gerich JE,et al. Hypoglycemia in IDDM. Diabetes 1989; 38: 1193-1199. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57: 3169-3176. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators: Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials on statines: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117125. Currie CJ, Peters CR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: 481-489.

49

DCCT 1993

The Diabetes Control Complications Trial (DCCT) Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 683-689. DeFronzo 1995 DeFronzo RA, Goodman AM. . Efficacy of metformin in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333: 541-549. Dejgaard 2009 Dejgaard A, Lynggaard H, Råstam J, Krogsgaard Thomsen M. No evidence of increased risk of malignancies in patients with diabetes treated with insulin detemir: a metaanalysis. Diabetologia 2009; 52: 2507-2512. Derosa 2010 Derosa G. Efficacy and tolerability of pioglitazone in patients with type 2 diabetes mellitus: comparison with other oral antihyperglycaemic agents. Drugs 2010; 70: 19451961 Diamond 1994 Diamond I, Messing RO. Neurologic effects of alcoholism. West J Med 1994; 161: 279-287. Dijk 2010 Dijk L van, Wensveen B. Alles over de nierfunctiewaarde. Pharm Weekbl 2010; 31: 22-23. Dorchy 2003 Dorchy H, Vlaenderen C van, Roggemans MP. Sources of errors in blood glucose selfmonitoring in 100 young diabetics. Rev Med Brux 2003; 24: 77-81. DPPRG 2009 Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hammam RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009: 374: 1677-1686. Dulmen 2007 Dulmen S, Sluijs E, van Dijk L, de Ridder D, Heerdink R, Bensing J. Patient adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res 2007; 7: 55-68. Diabetes Vereniging Nederland. www.dvn.nl/kenniscentrum/behandelingen/insuline, DVN 2011 geraadpleegd februari 2011. EADV 2004 EADV-Richtlijn De Uitvoering van de zelfcontrole. Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen, september 2004. Erdmann 2010 Erdmann E, Spanheimer R, Charbonnel B, PROactive Study Investigators. et al. Pioglitazone and the risk of cardiovascular events in patients with Type-2 diabetes receiving concomitant treatment with nitrates, renin-angiotensin system blockers, or insulin: results from the PROactive study (PROactive 20). J Diabetes 2010; 2: 212-220. Evans 2005 Evans JMM et al. Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients. Br Med J 2005; 330: 1304-1305. FBA 2009 Aanbevelingslijst diabetes hulpmiddelen 2009. Farmaceutisch Bureau Amsterdam 2009. FDA 2003 U.S. Food and Drug Administration (2003). Glucose meters & diabetes management. www.fda.gov/diabetes/glucose. Geraadpleegd 25-10-2003. FDA 2007 U.S. Food and Drug Administration (2007). News. FDA issues safety alert on Avandia. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01636.html Fera 2008 Fera T, Bluml BM, Ellis WM, Schaller CW, Garret DG. The Diabetes Ten City Challenge: interim clinical and humanistic outcomes of a multisite community pharmacy diabetes care program. J Am Pharm Assoc 2008; 48: 181-190. Fontbonne 1996 Fontbonne A, Charles MA, Juhan-Vague l, Bard JM, Andre P, Isnard F, et al. The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper-body fat distribution. BIGPRO Study Group. Diabetes Care 1996; 19: 920-926. Freeman 2005 Freeman R. Autonomic peripheral neuropathy. Lancet 2005; 365: 1259-1270. Fruhstorfer 1998 Fruhstorfer H. Pain and diabetes monitoring. Diabetes 1998; 19: 7-8. Gangji 2007 Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, Goldsmith CH, Clase CM. A systematic review and en meta-analysis of hypoglycemia and cardiovascular events: a comparison of glyburide with other secretagogues and with insulin. Diabetes Care 2007; 30: 389-394. Garrett 2005 Garrett DG, Bluml BM. Patient self-management program for diabetes: first year clinical, humanistic, and economic outcomes. J Am Pharm Assoc 2005; 45:130-137. GeBu 2007 Veiligheid van de thiazolidinedionderivaten pioglitazon en rosiglitazon. Geneesmiddelenbulletin 2007; 41:105-112. Gezondheidsraad 2006 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad,2006; publicatie nr 2006/21. Goldstein 1997 Goldstein DE, Little RR. Monitoring glycemia in diabetes. Short-term assessment. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 475-486. Gorter 2010 Gorter KJ, Tuytel GH, de Leeuw JR, Bensing JM, Rutten GE. Opinions of patients with type 2 diabetes about reponsibility, setting targets and willingness to take medication. A cross sectional survey. Patient Educ Couns 2010 Jul 21 (elektronische publicatie). Goudswaard 2007 Goudswaard AN, Lutten GEHM, Bouma M. NHG-Standpunt diabetesmiddelen rosiglitazon en pioglitazon. Huisarts Wet 2007; 50: 458.

50

Grauw 2009

Grauw WJC de, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S†, Gaillard CAJM, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet 2009; 12: 586-597. Harrower 1994 Harrower AD. Comparison of efficacy, secondary failure rate, and complications of sulfonylureas. J Diabetes Complications 1994; 8: 201-203. Hassanein 2010 Hassanein MM. Diabetes and ramadan: how to achieve a safer fast for Muslims with diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2010; 10: 246-250. Hauner 1996 Hauner H, Stockamp B, Haastert B. Prevalence of lipohypertrophy in insulin treated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996; 104: 106110. Havinga-Kosters 2010 Havinga-Kosters CM, Baggen M. Mag ORS worden gebruikt bij diabetes mellitus in geval van diarree? Apothekersvademecum 2010; 11; nr 1. Health Base 2010 Commentaren Medicatiebewaking 2010-2011. Health Base, Houten, mei 2010. Health Base 2011 Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. Health Base / TIS Lareb, Houten, januari 2011. Heller 2008 Heller SR. Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008; 82: 108-111. Herings 1995 Herings RMC, de Boer A, Stricker BHC, Leufkens HGM, Porsius A. Hypoglycaemia associated with use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet 1995; 345, 1195-1198. Hoekstra 2007 Hoekstra JB, Bossuyt PM, de Vries JH. Twijfels aan de cardiovasculaire veiligheid van rosiglitazon. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1449-1450. Holman 2008a Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive blood glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight Holman 2008b control of blood pressure in type-2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-1576. Holstein 2010 Holstein A, Stege H, Kovacs P. Lipoatrophy associated with the use of insulin analogues: a new case associated with the use of insulin glargine and review of the literature. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 225-231. Home 2009 Home PD, lagarenne P. Combined randomised controlled trial experience of malignancies in studies using insulin glargine. Diabetologia 2009; 52: 2499-2506 HOPE 2000 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259. Houweling 2002 Houweling ST, Timmerman GJ, Hoogstraten MF, Ubink-Veltmaat LJ, Verhoeven S, Bilo HJ. Aanbevelingen voor the instellen en aanpassen van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2. Ned Tijdschr Geneesk 2002; 146: 1823-1827. Houweling 2008 Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, Ballegooie E van, Bilo HJG. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie. Editie 2009-2010, 4e herziene uitgave, november 2008. Stichting Langerhans. Houweling 2010 Houweling B, Willink M, Goudswaard AN, Rutten GEHM, Bilo H. Verwarring rond scherp instellen DM2. Huisarts Wet 2010; 5: 277-278. Howard 2004 Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN. Effect of alcohol consumption on diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 211-219. Hui 2010 Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury TA, et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. Br Med J 2010; 340: c3053 Hulley 1981 Hulley SB, Gordon S. Alcohol and high density lipoprotein cholesterol: causal inference from diverse study designs. Circulation 1981; 64: III 57-63. Husband 2010 Husband AC, Crawford S, McCoy LA, Pacaud D. The effectiveness of glucose, sucrose, and fructose in treating hypoglycemia in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2010; 11: 149-151. IDF 2005 Global Guideline for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2005. Inzucchi 2002 Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA2002; 287: 360-372. Ismael-Beigi 2010 Ismael-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen RM, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010; 376: 419-430. Jager 2010 Jager J de, Kooy A, Lehert P, Wulfelle MG, van der Kolk J, Bets D, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. Br Med J 2010; 340: c2181. Jansen 2010 Jansen RT, Slingerland RJ. SKML-Quality Mark for point-of-care test (POCT) glucose meters and glucose meters for home-use. Clin Chem Lab Med 2010; 48: 1021-1027.

51

Janssen 2007

Johanssons 2005

Kabadi 1994

Kahn 2006

Katan 2008 Kato 2003

Kaul 2010

Kiechl 1996

Klok 2009

KNMP 2008 KNMP 2010a KNMP 2010b KNMP 2011 Kooy 2009

Kooy 2010a Kooy 2010b Koppes 2005

Kordonouri 2002 Kosaka 2005 Krentz 1994 Kymionis 2007

Laing 1999

Lalau 2010 Landman 2010

Lao 1994

Janssen PGH, Gorter KJ, Stolk RP and Rutten GEHM. Low yield of population-based screening for Type 2 diabetes in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Family Practice 2007; 24: 555–561. Johanssons U, Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson U, Arnqvist HJ, et al. Impaired absorption of insulin aspart from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care 2005; 28: 2025-2027. Kabadi UM, O’Connell KM, Johnson J, Kabadi M. The effect of recurrent practice at home on the acceptability of capillary blood glucose readings. Accuracy of self blood glucose testing. Diabetes Care 1994; 17: 1110-1123. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-2443. Katan MB. De rol van voeding bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2: calorieën in de hoofdrol. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: 2375-2377. Kato I, Kiyohara Y, Kubo M, Tanizaki Y, Arima H, Iwamoto H, et al. Insulin-mediated effects of alcoholintake on serum lipid levels in a general population: the hisayama study. J Clin Epidemiol 2003; 56: 196-204. Kaul S, Bolger AF, Herrington D, Giugliano RP, Eckel RH, American Heart Association. Thiazolidinedione drugs and cardiovascular risks: a science advisor from the American Heart Association and American College of Cardiology Foudation. J Am Coll Cardiol 2010; 17: 1885-1894. Kiechl S, Willeit J, Poewe W, Egger G, Oberhollenzer F, Muggeo M, et al. Insulin sensitivity and regular alcohol consumption: large, prospective, cross sectional population study (Bruneck study). Br Med J 1996; 13: 1040-1044. Klok T, Sulkers EJ, Kaptein AA, Duiverman EJ, Brand PLP. Therapietrouw bij chronisch zieken. Patiëntgerichte benadering is noodzakelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 2050-2054. Standaarden voor Zelfzorg. KNMP/WINAp, 5e druk 2008. FPZ-handboek diabetes mellitus. KNMP-kennisbank juli 2010. Informatorium Medicamentorum 2010. KNMP, 2010. G-standaard medicatiebewaking. KNMP-kennisbank februari 2011. Kooy A, Jager J de, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJM, et al. Meerwaarde van toevoeging metformine aan insulinetherapie bij type 2 diabetes. Gunstiger gewicht met minder macrovasculaire complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 1005-1013. Kooy A. Diabetes mellitus: diagnostiek, complicaties en behandeling. Het handboek met nieuwe perspectieven. Mei 2010. Kooy A. Incretinen, aanknopingspunten voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. Geneesmiddelenbulletin 2010; 44: 49-55. Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ. Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes. A meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care 2005; 28: 719-725. Kordonouri O, Lauterborn R, Deiss D. Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 634. Kosaka K, et al. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 152-162. Krentz AJ, et al. Comparative tolerability profiles of oral antidiabetic agents. Drug Saf 1994; 11: 223-241. Kymionis GD, Panagiotoglou T, Tsilimbaris MK. The Effect of Intense, Short-Term Topical Dexamethasone Disodium Phosphate Eyedrops on Blood Glucose Level in Diabetic Patients. Ophthalmologica 2007; 221: 426–429. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic Association Cohort Study: II. Cause-specific mortality in patients with insulintreated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-471. Lalau JD. Lactic acidosis induced by metformin: incidence, management and prevention. Drug Saf 2010; 33: 727-740. Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care 2010; 33: 322-326. Lao B, Czyzyk A, Szutowski M, Szczepanik Z.. Alcoholtolerance in patients with noninsulin-dependent (type 2) diabetes treated with sulphonylureaderivates. Arzneimittelforschung 1994; 44: 727-734.

52

Lareb Lazarus 1997 Leendertse 2011

Leese 2003

Leeuwen 2011

Lewis 2001

Li 2008

Libby 2009

Lipscombe 2007

Look 1998 Lowe 2010 Lund 2008a

Lund 2008b

Machado 2007

Maclure 1993 Mayer 1993

McNally 1988

Mogensen 2000

Moll 2003

NAN 2006 Nathan 2009

Lareb-bijwerkingendatabank, via www.lareb.nl Lazarus R, Sparrow D, Weiss ST. Alcohol intake and insulin levels. The normative aging study. Am J Epidemiol 1997; 145: 909-916. Leendertse AJ, de Koning FHP, Goudswaard AN, Jonkhoff AR, Bogert SCA van den, Gier HJ de, et al. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi-centre PHARM-study. BMC Health Serv Res 2011; 11: 4. Leese GP, Wang J, Broomhall J, Kelly P, Marsden A, Morrison W, et al. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population based study of health service resources use. Diabetes Care 2003; 26: 11761180. Leeuwen M van, Prins SM, de Valk HW, Evers IM, Visser GH, Mol BW. Stand van zaken: Diabetes gravidarum. Behandeling vermindert kans op complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155: A2291. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patiënts with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1783-1789. Libby G, Donnely LA, Donnan PT, Alessi DR, Morris AD,Evans JM. New users of metformin are at low risk of incident cancer: a cohort study among people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1620-1625. Lipscombe LL, Gomes T, Levesque LE, Hux JE, Juurlink DN, Alter DA. Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes in older patients with diabetes. JAMA 2007; 298: 26342643. Look D, Strauss K. Reuse of sharps in diabetic patients: is it completely safe? Diabetes J 1998; 10: 31-34. Lowe J. Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes. Australian Prescriber 2010; 33: 138-140. Lund SS , Tarnow L, Stehouwer CDA, Schalkwijk CG, Teerlink T, Gram J, et al. Impact of metformin versus repaglinide on non-glycaemic cardiovascular risk markers related to inflammation and endothelial dysfunction in non-obese patients with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2008; 158: 631-641. Lund SS, Tarnow L, Frandsen M, Smidt UM, Pedersen O, Parving H, et al. Impact of metformin versus the prandial insulin secretagogue, repaglinide, on fasting and postprandial glucose and lipid responses in non-obese patients with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2008; 158: 35-46. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions. Part I: systematic review and meta-analysis in diabetes management. Ann Pharmacother 2007; 41: 1569-1582. Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev 1993; 15: 328-351. Mayer EJ, Newman B, Quesenberry CP, Friedman GD, Selby JV. Alcohol consumption and insulin concentrations. Role of insulin in associations of alcohol intake with high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides. Circulation 1993; 88: 2190-2197. McNally PG, Jowett NI, Kurinczuk JJ, Peck RW, Hearnshaw JR.. Lipohypertrophy and lipoatrofy complicating treatment with highly purified bovine and porcine insulin. Postgrade Med 1988; 64: 850-853. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Br Med J. 2000; 321: 1440-1444. Moll R, Bosschieter-Lust M, Wezer-Merkelbagh E. Stageverslag: onderzoek naar het gebruik van de eerste of tweede druppel bloed bij het meten van de glucose bij een diabetespatiënt op de Accu-check Sensor. De Heel Zaans Medisch Centrum Zaandam 2003. Nederlandse Apotheeknorm. KNMP 2006. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes

53

NDF 2000 NDF 2003

NDF 2006 NDF 2007 NDF 2009 NDF 2010 NDF 2011 NHG 2006 NICE 2010

Nijpels 2003

NISB 2004 Nissen 2007 Nissen 2010 NIV 2006 NOG 2006 Nolte 1992 Norris 2009 Osterberg 2005 Partanen 2000 Parving 2001

Parving 2008

Passier 2007 Pfeffer 2003

Pietraszek 2010 Polak 2008

Pollack 2009

Radermecker 2007

Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. NDF-Richtlijn Sport en bewegen bij diabetes mellitus. Nederlandse Diabetesfederatie, 2000. NDF richtlijn zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. Nederlandse Diabetesfederatie, werkgroep zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. Herziene versie november 2003. Richtlijn Diabetes en Zwangerschap 2006 (multidisciplinaire werkgroep). NDF Zorgstandaard Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2 (+ addenda). Nederlandse Diabetesfederatie, Amersfoort, juli 2007. NDF Zorgstandaard, Kernset e-Diabetes. Nederlandse Diabetesfederatie, Amersfoort, juni 2009. NDF Voedingsrichtlijn voor diabetes type 1 en 2. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort, augustus 2010. Website Nederlandse Diabetesfederatie, www.diabetesfederatie.nl, geraadpleegd 12 januari 2011. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, M84. Als bijlage verspreid via Huisarts Wet 2006; 49 (1). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). News: NICE recommends liraglutide for diabetes triple therapy. 15 february 2010. http://www.nice.org.uk/newsroom/news/newsdiabetes.jsp Nijpels G, Serrée MJ, Dekker JM, Heine RJ. Zelfcontrole door patiënten met diabetes mellitus type 2, een jaar na aanvang: gebruikersfouten bij een kwart. Ned Tijdschr Geneesk 2003; 147: 1068-1070/ Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)/ Beweegnorm, 3e herziene versie 2004. Te raadplegen via http://www.nisb.nl/documenten/beweegnorm2004.pdf Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457-2471. Nissen SE, Wolski K. Rosiglitazone revisited. Arch Intern Med 2010; 170: 1191-1201. Richtlijn Diabetische nefropathie: monitoring, diagnostiek en behandeling. Nederlandsche Internisten Vereeniging, 2006. Richtlijn Diabetische retinopathie. Nederlands Oogheelkundig Genootschap, 2006. Nolte MS. Insulin therapy in insulin dependent diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21: 281-312. Norris SL, Lee N, Thakurta S, Chan BKS. Exenatide efficacy and safety: a systematic review. Diabet Med 2009; 26: 837-846. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Eng J Med 2005; 353: 487-497. Partanen T, Rissanen A. . Insulin injection practices. Pract Diab Int 2000; 17: 252-254. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patiënts with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-878. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK; AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-2446. Passier A, Puijenbroek E van. Lactaatacidose door metformine. Zeldzaam én gevaarlijk. Pharm Weekbl 2007; 7 september: 45-46. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, et al. Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N Engl J Med 2003; 349: 1893-1906. Pietraszek A, Gregersen S, Hermansen K. Alcohol and type 2 diabetes. A review. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010; 20: 366-375. Polak BC, Hartstra WW, Ringens PJ, Scholten RJ. Richtlijn diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en behandeling (herziening), Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152: 2406-2413. Pollack MF, Purayidathil FW, Bolge SC, Williams SA. Patient-reported tolerability issues with oral antidiabetic agents: Associations with adherence: treatment satisfaction and health-related quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2009: 87: 204-210. Radermecker R, Piérard GE, Scheen AJ. Lipodystrophy reactions to insulin: effects of continuous infusion and new insulin analogs. Am J Clin Dermatol 2007; 8: 21-28.

54

Raile 2001

Raile K, Noelle V, Landgraf R, Schwarz HP. Insulin antibodies are associated with lipoatrophy but also with lipohypertrophy in children en adolescents with type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diab 2001; 109: 393-396. Ramachandran 2007 Ramachandran A, Snehalatha C, Satyavani K, Sivasankari S, Vijay V. Metabolic syndrome does not increase the risk of conversion of impaired glucose tolerance to diabetes in Asian Indians-Result of Indian diabetes prevention programme. Diabetes Res Clin Pract 2007; 76: 215-218. Ray 2009 Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-1772. Reeves WG, Allen BR, Tattersall RB. Insulin-induced lipoatrophy an immune Reeves 1980 pathogenesis. Br Med J 1980; 280: 1500-1503. Richardson 2003 Richardson T, Kerr D. Skin related complications of insulin therapy. Am J Dermatol 2003; 4: 661-667. Richardson 2005 Richardson T, Weiss M, Thomas P, Kerr D. Day after the night before: influence of evening alcohol in risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1801-1802. Richter 2008 Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Lerch CL. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD006739. Ridker PM, Vaughan DE, Stampfer MJ, Glynn RJ, Hennekens CH. Association of moderate Ridker 1994 alcohol consumption and plasma concentrations of endogenous tissue-type plasminogen activator. JAMA 1994; 272: 929-933. RIVM 2007 Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. RIVM Rapport 260322001/2007. RIVM 2010 Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, www.nationaalkompas.nl, geraadpleegd 6 augustus 2010 (http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/omvang/#incidentiesterfte) Roon 2006 Roon EN van. Commentaar op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening). Complexe problematiek vertaald naar praktijk. Pharm Weekbl 2006; 17: 577579. Rosetti 2008 Rosetti P, Porcelatti F, Bolli GB, Fanelli CG. Prevention of hypoglycemia while achieving good glycemic control in type 1 diabetes: the role of insulin analogs. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 2: 113-120. Rubin 1994 Rubin R, Rand ML. Alcohol and platelet function. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18 105-110. Rutten 2006 Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Van der Does FEE, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening). Huisarts Wet 2006; 49: 137-152. (+ addendum mbt cardiovasculair risicomanagement) Sacks 2002 Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem 2002; 48: 436-472. Salas 2002 Salas M, Caro JJ. Are hypoglycaemia and other adverse effects similar among sulphonylureas? Adverse Drug React Toxicol Rev 2002; 21: 205-217. Salpeter 2010 Salpeter SR,Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Databas Syst Rev 2010, Issue 4. Art.No.:CD002967. Sambol 1995 Sambol NC, Chiang J, Lin ET, Goodman AM, Liu CY, Benet LZ, et al. Kidney function and age are both predictors of pharmacokinetics of metformin. J Clin Pharmacol 1995; 35: 1094-1102. Sarwar 2010 Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio E, et al. The emerging risk factors collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010, 375: 2215-2222. Sawicki 2001 Sawicki PT, Siebenhofer A. Betablocker treatment in diabetes mellitus. J Intern Med 2001; 250: 11-17. Schernthaner 1993 Schernthaner G. Immunogenicity and allergenic potential of animal and human insulines. Diabetes Care 1993; 16 (suppl 3): 155-165. Schernthaner 2004 Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. GUIDE Study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest 2004; 34: 535-542.

55

Schopman 2009

Schrot 1999

Seidell 2007 SFK 2007 SFK 2010 Shaw 2007 Shaw 2010 Shojania 2006

Shorr 1997 Slama 1990

Sloten 2011

Slotervaart 2010

Soeters 2010 Steel 1994 Stehouwer 2007 Storimans 2006

Stratton 2000

Strauss 2002 STZ 2011 Sugarman 1991

Suissa 2010 Teft 2002 Thadhani 2002 Thamer 1999

Thoolen 2007

Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Prevalence of impaired awareness of hypoglycaemia and frequency of hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2009; 87: 64-68. Schrot RJ, Foulis PR, Morrison AD, Farese RV. A computerized model for home glucose monitoring proficiency testing: efficacy of an innovative testing program. The Diabetes Educ 1999; 25: 48-55. Seidell JC. Het metabool syndroom bestaat niet. Ned Tijdschr Geneesk 2007; 151: 812. SFK. Succesvolle diabeteszorg. Pharm Weekbl 2007; 39: 15. SFK Data en Feiten 2010 van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES: Establishing pragmatic estimated GFR thresholds to guide metformin prescribing. Diabet Med 2007; 24: 1160–1163. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 4-14. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, et al. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA 2006; 296: 427-440. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Antihypertensives and the risk of serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. JAMA 1997; 278, 40-43. Slama G , Traynard PY, Desplanque N, Pudar H, Dhunputh I, Letanoux M, et al.. The search for an optimized treatment of hypoglycemia. Carbohydrates in tablets, solutin, or gel for the correction of insulin reactions. Arch Intern Med 1990; 150: 589-593. van Sloten TT, Savelberg HH, Duimel-Peeters IG, Meier k, Henry RM, Stehouwer CD, et al. Peripheral neuropathy, decreased muscle strength and obesity are strongly associated with walking in persons with type 2 diabetes without manifest mobility limitations. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: 32-39. Website Slotervaartziekenhuis. Deelsite Diabetes. Geraadpleegd januari 2011. http://www.slotervaartziekenhuis.nl/diabetes/DiabetesenRamadan/tabid/1472/languag e/nl-NL/Default.aspx http://www.slotervaartziekenhuis.nl/diabetes/Reisadviezen/Voorbereidopreis/tabid/69 2/language/nl-NL/Default.aspx Soeters MR, Hoekstra JB, de Vries JH. HbA1c: houd vast aan streefwaarde 7%. Ned Tijdschr Geneesk 2010; 154: A2113. Reactie door G. Landman en K Hoogenberg et al. Steel LG. Identifying Technique Errors. Self monitoring of blood glucose in the home setting. J Gerontol Nurs 1994; 20: 9-12. Stehouwer CDA. Het metabool syndroom bestaat. Ned Tijdschr Geneesk 2007; 151: 813. Pharmaceutical care in diabetes: quantifying and evaluating community pharmacy’s support to patients performing blood glucose self-monitoring / Michiel Johan Storimans 2006 - Proefschrift Universiteit Utrecht. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull , et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Br Med J 2000; 321: 405-412. Strauss K, Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan European epidemiologic study of insulin injection technique in patient with diabetes. Pract Diab Int 2002; 19: 71-76.. Oogcentra Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ). www.oogartsen.nl, geraadpleegd januari 2011. Sugarman JR. Hypoglycemia associated hospitalizations in a population with a high prevalence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1991; 14: 139-147. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes onset and progression. Am J Med 2010; 123: 1001-1006. Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. Journal of Diabetes Nursing, January 1, 2002. Thadhani R. Prospective study of moderate alcohol consumption and risk of hypertension in young women. Arch Intern Med 2002; 162: 569-574. Thamer M, Ray NF, Taylor T. Association between antihypertensive drug use and hypoglycemia: a case-control study of diabetic users of insulin or sulfonylureas. Clin Ther 1999; 21, 1387-1400. Thoolen BJ, de Ridder D, Bensing J, Gorter K, Rutten G. Who participates in Diabetes Self-management Interventions? Issues of Recruitment and Retainment. Diabetes Educ 2007; 33: 465-474.

56

TNO 2001

Turner 1996

UKPDS 1995

UKPDS 1998a

UKPDS 1998b

UKPDS 1998c

Ulcickas Yood 2008

Vardar 2007 Venmans 2008

Verduijn 2010 Verhoeven 2009a

Verhoeven 2009b

VWS 2009

Wang 2005

Wannamethee 2003 Weil 2000

WHO 1994 Wilding 2011 Wolever 2008

Wubben 2008 Wulffelé 2002

Yki-Järvinen 2004

TNO Quality Guideline PG/TG/2001.045. Portable in-vitro blood monitor systems for (self)-monitoring - Blood Glucose Monitors – Particular requirements and test methods. November 2001. Turner R, Cull C, Holman R. United Kingdom prospective diabetes study 17: a 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in NIDDM. Ann Intern Med 1996; 124: 136-145. UK Prospective Diabetes Study Group. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. Br Med J 1995; 310: 83-88. UK prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patient with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703 – 712 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865. Ulcickas Yood M, Oliveria SA, Campbella UB, Korod CE. Incidence of cancer in a population based cohort of patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr 2008; 3: 12-16. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetes patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77: 231-236. Venmans LM, Bont J, Gorter KJ, Verheij TJ, Rutten GE, Hak E. Prediction of complicated Lower resipratory tract infections in older patients with diabetes. Br J Gen Pract 2008; 58: 564-568. Verduijn MM en Jansen PGH. NHG-Standpunt DPP4-remmers en GLP-1-agonisten. 22 april 2010. Verhoeven S, Bilo HJG, Hateren KJJ van, Houweling ST, Kleefstra N, Meeteren van J. Protocol Diabeteszorg hoogbejaarden in verzorgings- en verpleeghuizen. Diabetesspecialist juni 2009, Verhoeven S, Kleefstra N, Ballegooie E van, Bilo HJG, Houweling ST. Insulinetherapie in de eerste lijn. Een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2. Editie 2009/2010, 3e herziene uitgave. Stichting Langerhans. HARM-wrestling. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, 2009. Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr 2005; 81: 555-563. Wannamethee SG, Shaper AG. Alcohol, body weight, and weight gain in middle aged men. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1312-1317. Weil J, Langman MJ, Wainwright P, Lawson DH, Rawlins M, Logan RF, et al. Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2000; 46: 27-31. World Health Organization. Management of diabetes mellitus. Standards of care and clinical practice guidelines. Alexandria 1994. WHO-EM/DIN6/E/G. Wilding JP, Hardy K. Glucagon-like peptide-1 analogues for type 2 diabetes. Br Med J 2011; 342: d410 Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C, Chiasson JL, Connelly PW, Josse RG et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemicindex dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1114-1125. Wubben DP, Vivian EM. Effects of pharmacist outpatient interventions on adults with diabetes mellitus: a systematic review. Pharmacotherapy 2008; 28: 421-436 Wulffelé MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger van der Burg B, et al. Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2133-2140. Yki-Järvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004; 351: 1106-1118.

57

Young 1984 Yusuf 2008

Zunino 2009

Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, Duncan LJ. Diabetic lipohypertrophy delays insulin absorption. Diabetes Care 1984; 7: 479-480. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559. Zunino S. Type 2 diabetes and glycemic response to grapes or grape products. J Nutrit 2009; 139: 1794-1800.

BIJLAGEN Bijlage 1: Voorbeeld checklist medicatiebeoordeling bij diabetes mellitus type 2 [60] Tabel A: GIVE-methode: G: gebruik, I: indicatie, V: veiligheid, E: effect [Leendertse 2011] Indicatie -analyse (algemeen)

Specifieke aandachtspunten bij diabetes

Worden alle klachten en aandoeningen adequaat behandeld of is er sprake van onderbehandeling (volgens de algemeen geldende richtlijnen?)

Is er sprake van onderbehandeling diabetes? Bijv metformine, statine, ACE-remmer: Zie 4.1 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus. Let op bij DM2-gerelateerde comorbiditeit: claudicatio intermittens, angina pectoris, hartfalen, perifere neuropathie zoals paresthesieën en sensibiliteitsverlies, autonome neuropathie zoals incontinentie en maagontledigingstoornissen (zie noot [4], [7], [8], [9]).

Zijn alle indicaties/aandoeningen nog actueel? (opschonen bewaking HIS en AIS) Zijn alle geneesmiddelen nog geïndiceerd? Oftewel is er overbehandeling? (verslaving/afhankelijkheid, dubbelmedicatie, evt staken/afbouwen)

Bij DM2: zie 4.1 Beoordeling behandelstappen bij diabetes mellitus en noot [25] t/m [38].

Zijn alle zelfzorgmiddelen geïndiceerd? (Neem deze op in het medicatiedossier en geef dit ook aan bij de behandelend arts)

Bij DM2: waakzaamheid bij antimycotica, hoestmiddelen, middelen bij misselijkheid/braken en diarree, wondverzorging, NSAID’s etc. Zie 5.1.2 Zelfzorggeneesmiddelen en noot [61].

Is er een goedkoper en effectiever geneesmiddel voor de indicatie? Effectiviteit- analyse (algemeen)


Zijn alle geneesmiddelen effectief? (volgens farmaceutische anamnese, labwaarden en metingen)

Bij DM2: zie tabel B voor de specifieke controles bij diabetes en zie persoonlijk behandelplan diabetes voor persoonlijke behandeldoelen.

Zijn alle klinisch-chemische waarden voor de effectiviteit gemeten, zoals dit vermeld staat in de algemene richtlijnen? Is de monitoring op het gebied van de effectiviteit uitgevoerd?

Bij DM2: zie tabel B voor specifieke controles bij diabetes.

Is er sprake van een interactie tussen geneesmiddelen, waardoor het geneesmiddel minder of niet meer effectief is?

Bij DM2: o.a. glucocorticoïden. Zie 4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen en noot [42] en [43].

Krijgt de patiënt een effectieve dosering voor de indicatie(s)

Bij DM2: zie noot [25] t/m [33]

Is de voorgeschreven formulering het meest effectief voor de patiënt en de aandoening? Is leefstijl van invloed op effectiviteit?

Bij DM2: roken, alcohol, bewegen, vasten (Ramadan), onregelmatigheid. Zie noot [18], [19], [20], [47], [62] en [63]

Is er sprake van intercurrente ziekten die effectiviteit kunnen beïnvloeden?

Bij DM2: braken, diarree, koorts. Zie 5.1.1 Intercurrente ziekten en noot [61]

Veiligheid- analyse (algemeen)


58

Is er sprake van bijwerking(en)? (zie ook farmaceutische anamnese)

Bij DM2: o.a. diarree, huidklachten, infecties (luchtweg- en urineweginfecties), hoesten, nasofaryngitis, oedeem/gewichtstoename, hypoglykemieën, orthostatische hypotensie, koude extremiteiten, moeheid/slaapstoornissen, erectiestoornissen, depressie, spierpijn, lipodystrofie op spuitplaatsen insuline. Zie ook 4.4.1 Patiëntbegeleiding bij eerste uitgifte en noot [50]. Controleer bij neuropathische klachten bij metformingebruik de vitamine B12-status (zie noot [25])

Zijn er geneesmiddelen (relatief of absoluut) gecontra-indiceerd?

Bij DM2: suikerbevattende middelen, niet-selectieve bèta-blokkers, NSAID’s. Zie 4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen en noot [44], [45] en [46]. Houd ook rekening met veranderde condities, zoals verminderde leveren/of nierfunctie: zie 4.2.1 en noot [39] en [40].

Is er spake van interactie tussen geneesmiddelen waardoor het geneesmiddel minder veilig is?

Zie 4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen en noot [42] en [43].

Is de patiënt allergisch of overgevoelig voor een gebruikt middel? En staat dit goed gedocumenteerd in AIS en HIS? Wordt het geneesmiddel veilig gebruikt? (farmaceutische anamnese)

Bij DM2: zijn er (nachtelijke) hypo’s, weet de patiënt een hypoglykemie te herkennen en wat te doen bij een hypoglykemie. Wordt er voldoende geroteerd bij insuline-injecties? Zie noot [48] en [52].

Is de dosering en het gebruik niet te snel veranderd? Is de dosering juist? Is de patiënt onlangs gevallen? (zo ja, wat was de oorzaak?)

Bij DM2: Denk aan hypoglykemie, orthostatische hypotensie.

Gebruik-analyse (algemeen)


Is de patiënt bereid zijn of haar medicatie volgens voorschrift te gebruiken? Gebruikt patiënt medicatie volgens voorschrift? (analyseer medicatieprofiel, farmaceutische anamnese en is er nog voorraad in huis/weekdoos/baxterdispenser)

Bij DM2: mbt insuline dienen het actuele doseerregime met bijbehorende insuline-eenheden bekend te zijn. Zie 4.4.3 Continue zorg en noot [32] en [33].

Is de patiënt bereid om iets te veranderen in zijn of haar behandeling met geneesmiddelen?

Zie noot [59].

Begrijpt de patiënt waarvoor het geneesmiddel is voorgeschreven?

Zie noot [59].

Begrijpt de patiënt de instructies voor gebruik? Vergeet de patiënt de medicatie te gebruiken? Zijn er specifieke belemmeringen die een goed gebruik in de weg staan? (tijden, slikproblemen, leefwijze, bijwerkingen, verpakking openen)

Zie noot [59].

Kan het gebruik van de medicatie vergemakkelijkt? (synchronisatieservice, andere innametijden, innameschema, weekdoos/baxter, combinatiepreparaten, middelen met verlengde afgifte).

Zie 4.4.3 Continue zorg en noot [59].

Gebruikt de patiënt de hulpmiddelen juist?

Bij insulinegebruik: Aantal testtrips = aantal lancetten, aantal naalden = insulineregime, rotatie injecties, handelingen bloedglucosemeting, maximum aantal teststrips, bewaring: zie noot [51], [53], [54], [56], [58].

59

Ervaart de patiënt problemen met toepassen hulpmiddelen?

Zie noot [51], [53], [54], [56], [58].

Tabel B: Periodieke (lab)controles diabetespatiënten (conform [Rutten 2006]) Controles + frequentie

Streefwaarde (algemeen)

ALAT, jaarlijks en binnen 13 maanden na start of ophoging SU-derivaat, acarbose, pioglitazon, RASremmers, statines (en ook na 6 maanden)

< 66 U/l

Nuchter glucose, per 3 mnd

4-7 mmol/l (capillair volbloed) 4,5-8 mmol/l (veneus plasma)

Hoog nuchter glucose bij goed HbA 1C : vaak uitschieter. Goed nuchter glucose bij hoog HbA 1C : glykemische instelling minder goed dan verondersteld.

Zie noot [22].

HbA 1C , per 3 maanden

< 53 mmol/mol (< 7,0%)

Bij >70 jaar worden soms hogere streefwaarden gehanteerd. Zie noot [15].

Bij verschijnselen van hyperglykemie (veel dorst, moeheid etc) EN a. HbA 1C niet op streefwaarde: behandeling intensiveren b. HbA 1C wel op streefwaarde: nader onderzoek nodig

Omrekenfactor: Oud = (0,0915 x nieuw) + 2,15% Nieuw= (10,93 x oud) – 23,5 mmol/mol.

Creatinineklaring of GFR volgens MDRD: jaarlijks.

> 60 ml/min

Bijzonderheden

Zie ook 4.2.1 Leverfunctiestoornissen.

NB bepaal HbA 1C altijd pas 2 maanden na dosiswijziging! Formule MDRD heeft in het algemeen voorkeur boven Cockroft, tenzij zeer afwijkende spiermassa. Aanvullend lab (Hb, Ht, K, Ca, PTH) bij mensen: a. < 70 jaar en eGFR (MDRD) < 60ml/min b. > 70 jaar en eGFR (MDRD) < 45ml/min

Gewicht, per 3 mnd

BMI  25 kg/m2

Bloeddruk, per 3 mnd

SBD < 140 mmHg, Bij klaring< 60 ml/min: SBD < 130 mmHg

Voorstel/actie/advies

Zie 4.2.1 en noot [39]. Ga na of aanpassing start- of onderhoudsdosering gewenst is van o.a. metformine, diuretica, RAS-remmers. Ga na of er aanvullend lab en/of medicatie gestart moet worden ivm verminderde nierfunctie (vit D, erytropoëtine). Indien klaring meer dan 5ml/min per jaar afneemt of bij macroalbuminurie: verwijzen naar specialist. Let op: Insuline, SUderivaat en pioglitazon (en comedicatie) kunnen gewichtstoename geven. Een toe- of afname van meer dan 3 kg in 3 maanden: nader onderzoek door arts.

Beoordeel bloeddruk altijd icm albuminurie

Zie noot [36]. Intensiveer behandeling volgens stappenplan tot streefwaarde bereikt, tenzij orthostatische

60

hypotensie en/of DBD < 70 mmHg. Bij albuminurie is RASremmer 1e stap. Albumine/creatinine in urine, Albumine in urine. Jaarlijks.

Vrouwen: alb/creat < 3,5 of albumine < 30 mg/l Mannen: alb/creat < 2,5 of albumine < 20 mg/l.

Let op: uitslagen zijn alleen betrouwbaar als urineweginfectie is uitgesloten en er geen sprake is van ontregelde diabetes (HbA 1C > 69 mmol/mol), koortsende ziekte of onbehandeld hartfalen

Zie noot [36]. Bij normotensie en microalbuminurie: RASremmer gewenst a. Vrouwen alb/creat: 3,5-35 = micro- en > 35= macro-albuminurie b. mannen alb/creat: 2,5-25= micro- en > 25= macro-albuminurie

Kalium: jaarlijks en binnen 2 maanden na start of ophoging thiazidediureticum of RASremmer.

3,5-5,0 mmol/l

Polsfrequentie, Jaarlijks en binnen 2 maanden na start of ophoging bètablokkers.

> 55 slagen/minuut

staken bètablokkers altijd via afbouwen

Verlaag dosering bètablokker indien polsfrequentie < 55/min. Staak gebruik geleidelijk bij ernstige bradycardie (< 50/min)

Creatininekinase (CK) Binnen 2 maanden na start of ophoging statines en vervolgens na 6 en 12 maanden.

Mannen < 175 U/l Vrouwen < 150 U/l

CK stijgt als spiercellen worden afgebroken. In enkele gevallen kan myopathie overgaan in rhabdomyolyse.

Statine staken indien CK 10 maal de bovengrens van normaal (bij simvaen pravastatine 5 maal bovengrens).

Risico’s voor vit B12 tekort: hoge leeftijd, lage calciuminname of –opname. Verhoogd risico vit B12-malabsorptie bij gebruik protonpompremmer of H2-antagonist.

Zie noot [25]. Vitamine B12-tekort kan neuropathische klachten geven. Start met vit B12suppletie bij vit B12waarde < 150 pmol/l, en zorg voor voldoende calciuminname.

Bij HbA 1C > 69 mmol/mol (8,5%) wordt LDLconcentratie onderschat: in dat geval wordt naar totaal cholesterol gekeken. Patiënten met LDL< 2,5 mmol/l alleen behandelen bij sterk verhoogd risico.

Zie noot [16].

Vitamine B12-status (vit B12, holoTCIII, homocysteïne, methylmalonzuur) Voor aanvang metformine en evt na langdurig gebruik (4-8 jaar) Nuchter vetspectrum: totaal cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden. Jaarlijks en binnen 3 maanden na start of ophoging statine.

LDL < 2,5 mmol/l (of bij totaal cholesterol < 4,5 mmol/l, indien HbA 1C > 69 mmol/mol = 8,5%).

- Thiazidediuretica gecontra-indiceerd indien K < 3,5 mmol/l - Let op bij kaliumsparende medicatie bij K > 5 mmol/l

61

KNMP-WSO-richtlijn diabetes mellitus Concept 20 april 2011

Recommend Documents