KNGF-RICHTLIJN. COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1998, vol. 108, nr

KNGF-RICHTLIJN COPD (chronische obstructieve longaandoeningen)

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1998, vol. 108, nr. 5

KNGF-Richtlijn (chronische

COPD

obstructieve

longaandoeningen)

G.E. Bekkering1, R.V.M. Chadwick-Straver2, R. Gosselink3, H.J.M. Hendriks4, M. Jongmans5, W.J. Paterson6, C.P. van der Schans7, M.C.E. Verhoef-de Wijk8, M. Decramer9 1

2 3

4

5

6

7

8

9

I

Trudy Bekkering, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort Renata Chadwick-Straver, fysiotherapeut, Dienst Fysiotherapie, VU-Ziekenhuis, Amsterdam Rik Gosselink, fysiotherapeut, Dienst Fysische geneeskunst en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort Machteld Jongmans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek Bill Paterson, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam Cees van der Schans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis, Groningen Mirjam Verhoef-de Wijk, fysiotherapeut/Cesar-therapeut, Academie Instituut voor fysiotherapie, Utrecht Marc Decramer, longarts, Afdeling Longziekten, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven

INLEIDING

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces op het domein fysiotherapie bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen (Engels: Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD). In de Verantwoording en toelichting worden de bij de richtlijn gemaakte keuzes verantwoord en toegelicht.

Doelgroep Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die patiënten behandelen die ten gevolge van COPD stoornissen in de mucusklaring hebben en/of beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) ervaren ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen. Om deze patiënten te kunnen behandelen worden van deze fysiotherapeuten specifieke kennis en diagnostische en therapeutische vaardigheden verwacht. Voor het diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met COPD kan, afhankelijk van de behandeldoelen, specifieke apparatuur of een goed geoutilleerde ruimte voor inspanningstraining nodig zijn.

Afbakening COPD COPD omvat de aandoeningen chronische bronchitis en emfyseem. Er is sprake van chronische bronchitis indien een continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig is. Bij deze diagnose dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van een toegenomen longvolume, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose. Bij patiënten met COPD staat chronische bronchusobstructie centraal, met klachten als dyspneu (tijdens inspanning en/of in rust) en/of hoesten, het opgeven van sputum en ‘wheezing’ (piepen). Door de aandoening en de directe en indirecte gevolgen hiervan (bijvoorbeeld: hypoxemie, medicatie, immobiliteit en een slechte voedingstoestand gaat de algemene conditie van de patiënt achteruit. Patiënten hebben vaak de neiging om inspanning te vermijden, waardoor de algemene conditie nog verder verslechtert. Hierdoor kunnen de patiënten problemen in hun ADL gaan ervaren en kunnen 1

KNGF-RICHTLIJN (chronische

COPD

obstructieve

longaandoeningen)

psychische klachten ontstaan die tot uiting komen in de vorm van angst, depressiviteit en een lagere zelfwaardering. Dientengevolge kan sociaal isolement optreden. De belangrijkste oorzaken van COPD zijn sigarettenrook en een beroepsmatige blootstelling aan risicostoffen. Hiernaast zouden ook luchtverontreiniging, genetische factoren en respiratoire infecties bijdragen aan het ontstaan van klachten. Een slechtere prognose hangt samen met persisterend roken, een grotere aspecifieke hyperreactiviteit, mucushypersecretie, hypoxemie en gewichtsverlies. De mate waarin inspanning kan worden geleverd draagt positief bij aan de overleving.

Epidemiologische gegevens In de jaren ‘60 en ‘70 zijn cohortonderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van CARA bij volwassenen tot 65 jaar. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen de aandoeningen astma en COPD. De prevalentie van CARA in de Nederlandse bevolking varieert van 13,0 tot 16,8% bij mannen en van 4,5 tot 7,3% bij vrouwen. Bij de huisarts melden zich per 1000 volwassenen gemiddeld 2,2 nieuwe COPDpatiënten per jaar (incidentie), terwijl per 1000 volwassenen 20,4 patiënten gediagnostiseerd zijn met COPD (prevalentie). Zowel de incidentie als de prevalentie stijgt met toenemende leeftijd en is hoger bij mannen dan bij vrouwen. Beide factoren hangen samen met het rookgedrag.

Positionering fysiotherapie In Nederland kunnen patiënten via de huisarts of medisch specialist naar de fysiotherapeut worden verwezen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft standaarden uitgegeven voor de diagnostiek en de behandeling van volwassen COPD-patiënten. Hierin wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefereerd naar gespecialiseerde centra. Een betere profilering van fysiotherapie, bijvoorbeeld door een goede communicatie tussen fysiotherapeut en verwijzer, is belangrijk voor het verhogen van de doelmatigheid van de zorg bij deze patiëntengroep.

2

II

DIAGNOSTISCH PROCES

Verwijzing Patiënten met COPD kunnen voor fysiotherapie worden verwezen nadat zij medicamenteus optimaal ingesteld zijn. Daarnaast dienen zij ten gevolge van hun aandoening stoornissen in de mucusklaring te hebben en/of ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen beperkingen in hun ADL te ervaren (tabel 1).

Tabel 1. Aandachtspunten in de verwijzing Er is een indicatie voor fysiotherapie indien patiënten ten gevolge van COPD: • problemen met het ophoesten van sputum en recidiverende luchtweginfecties hebben; en/of • kortademig (dyspneuïsch) zijn en hierdoor gehinderd worden in hun dagelijkse activiteiten.

COPD brengt een scala aan stoornissen, beperkingen en participatieproblemen met zich mee. De FEV1-waarde alleen is geen goede voorspeller voor de mate van problemen die patiënten ervaren. Een optimale verwijzing bevat gegevens aangaande ernst en aard van de obstructie, het verloop van de aandoening en relevante medische en psychosociale gegevens. Indien inspanningstraining geïndiceerd is, dienen gegevens van een ergometrietest met maximale belasting bij de verwijsgegevens te zijn bijgevoegd (indien deze is verricht). Deze voorwaarden impliceren consultaties van longartsen, fysiotherapeuten en eventueel andere hulpverleners.

Anamnese Door middel van het afnemen van de anamnese tracht men een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van het gezondheidsprobleem van de patiënt. De fysiotherapeut krijgt inzicht in de hulpvraag, de verwachtingen, de motivatie en de informatiebehoefte van de patiënt, de (algemene en lokale)


belasting en belastbaarheid en in de manier waarop de patiënt met de (gevolgen van de) aandoening omgaat. Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren van kwaliteit van leven. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van vragenlijsten zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), de Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten (MPVC) of de St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). In tabel 2 worden de belangrijkste aandachtspunten in de anamnese beschreven. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Verantwoording en toelichting.

Tabel 2. Aandachtspunten in de anamnese • • • •

• • •

•

Inventarisatie van de klachten / status praesens Zijn er dyspneu-sensaties (zo ja, in rust of tijdens inspanning?) Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de mucusklaring? Zijn er aanwijzingen voor vermindering van het inspanningsvermogen? Welke beperkingen in ADL ervaart de patiënt hierdoor? Inventarisatie kwaliteit van leven Inventarisatie van beloop van de klachten en de aandoening Inventarisatie van belasting en belastbaarheid; welke oorzakelijke en belemmerende factoren beïnvloeden het beloop van de klachten? Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?

Op grond van de anamnese kunnen bij deze patiënten grofweg twee probleemgebieden worden onderscheiden: stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het inspanningsvermogen (inclusief dyspneu). In de praktijk kunnen beide probleemgebieden in combinatie voorkomen. Hiernaast kunnen patiënten overige problemen hebben die van invloed kunnen zijn op de behandelkeuzes van de fysiotherapeutische interventie (of de inhoud van een programma), bijvoorbeeld cor pulmonale of hypoxemie.

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Lichamelijk onderzoek Onder lichamelijk onderzoek wordt verstaan het onderzoek naar stoornissen in functies en beperkingen in vaardigheden en ADL van de patiënt. De strategie voor het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de geconstateerde gezondheidsproblemen. In de tabellen 3 en 4 worden aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek van patiënten met respectievelijk stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het inspanningsvermogen (inclusief dyspneu) beschreven. Tevens wordt beschreven hoe de gegevens kunnen worden verkregen. Voor meer informatie over het lichamelijk onderzoek of over de meetinstrumenten wordt verwezen naar het hoofdstuk Verantwoording en toelichting.

Analyseproces Op basis van de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, aangevuld met medische verwijsgegevens, wordt de indicatiestelling ‘fysiotherapie’ geëxpliciteerd. Uitgaande van het gegeven dat de verwijzer op de juiste manier de diagnose COPD heeft gesteld dienen de volgende vragen te worden beantwoord: - is er sprake van aan COPD gerelateerde gezondheidsproblemen? - welke stoornissen in functie en beperkingen in vaardigheden zijn aanwezig en welke participatieproblemen worden door de patiënt ervaren? - welke stoornissen en beperkingen zijn door fysiotherapie te beïnvloeden? - is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie? De fysiotherapeut dient op basis van de verkregen gegevens te kunnen beoordelen of de verwijzing voor fysiotherapie terecht is. Indien er onzekerheid bestaat over de ernst en de aard van de aandoening en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen, wordt dit met de verwijzer besproken. Eventueel wordt de patiënt terugverwezen voor aanvullende diagnostiek en/of aanpassing van het te voeren beleid. Nadat is bepaald dat er een indicatie voor fysiotherapie bestaat, zal de vraag beantwoord moeten wor3


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Tabel 3. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met stoornissen in de mucusklaring Informatie over • Uitingen van (ernstige) obstructie

Verrichting observeren

• Hoeveelheid, consistentie en aspect van sputum • Localisatie van het sputum? • Is de hoest/huff effectief? • Aanwijzingen voor optreden van luchtwegcollaps

observeren

Hulpmiddel contractie scaleni, tracheadip, teken van Hoover

observeren/ausculteren observeren/luisteren observeren/luisteren

Tabel 4. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen Informatie over • Uitingen van (ernstige) obstructie

Verrichting observeren

• Kracht / uithoudingsvermogen skeletspieren • Kracht / uithoudingsvermogen ademspieren • Algemeen uithoudingsvermogen

meten meten meten

• Dyspneu

meten

den of de individuele patiënt volgens de richtlijn kan worden behandeld. Patiënten kunnen volgens de richtlijn worden behandeld indien: - er voldoende verwijsgegevens zijn; - de patiënt optimaal medicamenteus ingesteld is (zie de NHG-standaard).

Behandelplan Na beantwoording van de bovenstaande vragen worden in overleg met de patiënt individuele behandeldoelen opgesteld en wordt het behandelplan geformuleerd. Een algemeen behandeldoel van revalidatie is het verminderen/opheffen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen en hierdoor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De meest voorkomende behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn: 4

1 2 3 4

Hulpmiddel contractie scaleni, tracheadip, teken van Hoover handheld dynamometrie monddrukmeter 12 minuten looptest, shuttletest, uithoud-fietstest Borg-schaal, VAS-schaal

Bevordering van de mucusklaring. Verbetering van het inspanningsvermogen. Vermindering van dyspneu. Bevordering van therapietrouw.

Naast de bovengenoemde probleemgebieden kan de patiënt nog andere gezondheidsproblemen ervaren, al dan niet samenhangend met de onderliggende longaandoening. Indien nodig vormen deze problemen naar eigen inzicht van de therapeut een indicatie voor verdere fysiotherapeutische interventie. Deze overige problemen worden niet in deze richtlijn besproken.


III THERAPEUTISCH PROCES Het therapeutisch proces is afgestemd op het behandelplan, waarin onder andere de meest voorkomende behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn geformuleerd.

Bevordering van de mucusklaring Om de mucusklaring te bevorderen worden de patiënt technieken aangeleerd zodat hij/zij op effectieve wijze zelfstandig mucus kan klaren. Op lange termijn worden doelen als minder exacerbaties of minder snelle achteruitgang van de longfunctie (FEV1) nagestreefd. In het kader van de mucusklaring is hoesten/huffen van groot belang. De fysiotherapeut dient daarom in eerste instantie te kiezen voor het aanleren van technieken om effectief te kunnen hoesten/huffen. Door de kracht te doseren en te variëren met het longvolume kan deze techniek door de individuele patiënt worden aangepast. Wanneer het hoesten/huffen niet leidt tot mucusexpectoratie kan men proberen het mucustransport te bevorderen met behulp van Forced Expirations Techniques (FET) in combinatie met houdingsdrainage. Alhoewel het gebruik van alleen houdingsdrainage, percussie, vibratie of positive expirative pressure (PEP) vanuit de literatuur niet eenduidig wordt onderbouwd, kunnen deze technieken mogelijk bij een individuele patiënt in ver-

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

schillende combinaties effect sorteren. Zodra de effectiviteit van deze verrichtingen bij een patiënt na zes zittingen niet duidelijk is, is het niet zinvol om deze interventies nog langer toe te passen. Hiernaast vormt het leveren van inspanning voor sommige patiënten een ondersteuning bij de klaring van mucus. Ter ondersteuning van de mucusklaring moet de ventilatie flink worden aangezet. De voorwaarden met betrekking tot inspanningstraining zijn dan van toepassing. Effectieve verrichtingen ten behoeve van de mucusklaring zouden tijdens of binnen 30 minuten na de behandeling moeten leiden tot mucus-expectoratie (of verminderen van rhonchi). Het behandeldoel is bereikt wanneer de patiënt zelfstandig mucus kan klaren.

Verbetering van het inspanningsvermogen In de Verantwoording en toelichting worden vijf redenen voor een afgenomen inspanningsvermogen beschreven. Met behulp van een ergometrietest met maximale belasting (waarbij ook bloedgassen zijn gemeten) kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende redenen van een afgenomen inspanningsvermogen. In de praktijk zijn aan een afgenomen inspanningsvermogen veelal meerdere factoren debet, die hier om didactische redenen apart worden besproken. Met de onderstaande gegevens dient de fysiotherapeut afhankelijk van de hulpvraag van een indi-

Tabel 5. Aandachtspunten in de behandeling om de mucusklaring te bevorderen • Bij het optreden van luchtwegcollaps is de compressie te groot. Door de hoest-/hufftechniek uit te voeren met minder kracht en vanaf een groter longvolume kan dit zoveel mogelijk worden tegengegaan. • Hoesten/huffen vereist voldoende kracht van de buikspieren. Indien er aanwijzingen voor zijn dat deze kracht onvoldoende is, kan gebruik worden gemaakt van externe ondersteuning, i.c. manuele ondersteuning door de fysiotherapeut of door de patiënt zelf. • Hoestprikkels kunnen bij patiënten die daar gevoelig voor zijn leiden tot prikkelhoest en bronchospasme. Dit kan zoveel mogelijk worden tegengegaan door minder kracht te gebruiken. Ook kan pursed lips breathing worden toegepast. Indien dit niet afdoende is, is extra aandacht nodig aangaande de medicatie.

5


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Tabel 6. Aandachtspunten in de behandeling om het inspanningsvermogen te verbeteren • Voorwaarde voor het trainen van het inspanningsvermogen is een goede ademhalingstechniek. Deze techniek dient op de individuele patiënt te worden afgestemd.

• Bij ieder trainingsprogramma dient aandacht te zijn voor alle functies/vaardigheden die voor fysiek presteren van belang zijn, namelijk spierkracht, spieruithoudingsvermogen, snelheid, coördinatie en lenigheid. Hiervoor kunnen verschillende vormen worden gebruikt zoals circuittraining, sport- en spelvormen, zwemmen, e.d. • Bij COPD-patiënten is temporiseren van belang: op geleide van bijvoorbeeld de Borg-score of de hartfrequentie zal de ene patiënt geactiveerd moeten worden terwijl een andere juist moet worden remd.

viduele patiënt in de behandeling accenten te kunnen leggen. Een verbetering van het inspanningsvermogen kan op twee manieren worden bewerkstelligd: 1 door een toename van de efficiëntie en 2 door het verkrijgen van fysiologische trainingseffecten. Een training met als doel het inspanningsvermogen te verbeteren dient minimaal zes weken en maximaal zes maanden te duren met een trainingsfrequentie van ten minste drie keer per week gedurende 20-45 minuten. Fysiologische trainingseffecten treden op wanneer het lichaam tegen een opklimmende belasting activiteit moet leveren. Hierbij moet een minimale intensiteit worden toegepast (zie verder Cardiocirculatoire limitatie). Cardiocirculatoire limitatie Bij het trainen* van het algemene inspanningsvermogen kan gebruik worden gemaakt van algemene trainingsprincipes. Teneinde de conditie op te bouwen (fysiologische trainingseffecten te verkrijgen) dient minimaal driemaal per week 20-45 minuten te worden getraind op 60-80% van de maximale hartfrequentie. Deze training kan bestaan uit één of meer trainingsvormen zoals: fietsen, lopen, traplopen, roeien, etc. Er is een specifiek trainingseffect, met andere woorden: vooral de trainingsvorm die wordt geoefend zal verbeteren. Dit betekent dat de inhoud van het programma moet worden afgestemd op de gewenste activiteit, hulpvraag en het probleem van de patiënt. Om de conditie na beëindiging van de therapie te onderhouden kan men de * In de Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB) wordt gesproken van oefenen/sturen.

6

trainingsfrequentie terugbrengen naar één of twee keer in de week met dezelfde intensiteit. Ventilatoire limitatie Additioneel kan naast een algemeen trainingsprogramma ademspiertraining worden gegeven. Beide onderdelen zullen afzonderlijk worden besproken. Algemeen trainingsprogramma Patiënten met een ventilatoire limitatie van het inspanningsvermogen kunnen trainen met een duurbelasting, tenzij er bij hen sprake is van een hypoxemie (saturatie < 90%) of van ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) tijdens inspanning. De resultaten van de ergometrietest bepalen de trainingsbelasting; gestreefd wordt naar 60-80% van de maximale belasting (Wmax) met een trainingsduur van minimaal 20 minuten. Wanneer er sprake is van een hypoxemie/ernstige hypercapnie dient getraind te worden met intervalbelasting. Het meest gangbaar zijn intervallen van twee minuten belasten en twee minuten rust met een totale duur van minimaal 20 minuten. Ook bij patiënten bij wie inspanning tot toename van de obstructie leidt (bijv. patiënten met instabiele luchtwegen) is intervalbelasting de aangewezen manier om het inspanningsvermogen te vergroten. Onder andere circuittraining of een interval loop- of fietsprotocol behoren hierbij tot de mogelijkheden. Ademhalingsspiertraining Voorwaarde voor het geven van ademhalingsspiertraining is een afgenomen ademhalingsspierkracht of -uithoudingsvermogen. Om te bepalen of er sprake is van een afgenomen ademhalingsspierkracht of


Tabel 7. Aandachtspunten in het trainingsprogramma bij patiënten met een ventilatoire limitatie •

•

Indien voor de training een andere vorm wordt gekozen dan bij de ergometrietest is gebruikt dan is de hartfrequentie die bereikt wordt bij 60% van de Wmax tijdens de test de uitgangswaarde. Hiernaast dient men rekening te houden met de Borg-score tijdens de belasting. Bij deze patiëntengroep kan hypoxemie tijdens inspanning optreden. De ergometrietest met maximale belasting zal dit uitwijzen. Omdat hypoxemie kan leiden tot hartritmestoornissen dient de fysiotherapeut bij deze patiënten de saturatie regelmatig (of doorlopend) te meten.

-uithoudingsvermogen dient de fysiotherapeut de PImax te meten (zie noot 11 van de Verantwoording en toelichting voor referentiewaarden). Om de meting correct uit te voeren is de juiste apparatuur en kennis noodzakelijk. De hoogte van de PImax bepaalt de trainingsbelasting. Om de ademhalingsspieren te trainen is een inspiratoire weerstand nodig. Deze kan ‘flow’-afhankelijk of ‘flow’-onafhankelijk (threshold) zijn.

Tabel 8. Aandachtspunt voor ademspiertraining bij patiënten met een ventilatoire limitatie •

Indien gebruik wordt gemaakt van een ‘flow’afhankelijke weerstand dient tijdens de training feedback te worden gegeven over de gebruikte druk of ‘flow’ om de gewenste intensiteit te bereiken (target-flow; target-pressure). Dit kan met behulp van een tussengeschakelde druk- of ‘flow’meter.

Om de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren te vergroten zou dagelijks tweemaal 15 minuten getraind moeten worden op een belastingsniveau van minimaal 30-40% van de

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

PImax. De PImax moet regelmatig worden gemeten, zodat men indien nodig tijdens het programma de trainingsintensiteit kan bijstellen. Na afloop van het trainingsprogramma dient de ademhalingsspierkracht te worden onderhouden. Dit kan door op dezelfde intensiteit 2-3x per week 2 x 15 minuten te trainen. Zuurstoftransportlimitatie Een zuurstoftransportlimitatie heeft tot gevolg dat bij inspanning desaturatie optreedt. De fysiotherapeut moet daarom tijdens de training de saturatie regelmatig (of doorlopend) meten. Een dreigende hypoxemie kan door additionele zuurstoftherapie worden voorkomen. Het toedienen van additionele zuurstof valt onder medicatie en mag alleen worden toegepast op indicatie van de longarts die hiervoor de verantwoordelijkheid draagt. Een behandeling waarbij additioneel zuurstof wordt gegeven dient daarom in gespecialiseerde centra te worden ingesteld. Wanneer patiënten goed zijn ingesteld is training in de eerste lijn mogelijk, mits de fysiotherapeut in het bezit is van een saturatiemeter om de zuurstofsaturatie tijdens de behandeling te controleren.

Tabel 9. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met een zuurstoftransport limitatie •

Indien de TLCO (diffusiecapaciteit) lager is dan 50% voorspeld is de kans op hypoxie tijdens inspanning erg groot. Bij deze patiënten is extra aandacht voor het meten van de saturatie tijdens inspanning essentieel.

Bij het trainen van het inspanningsvermogen van deze patiënten dient gekozen te worden voor intervalbelasting, tenzij additionele zuurstof is voorgeschreven. De intensiteit wordt gebaseerd op de resultaten van de ergometrietest; uitgegaan wordt daarbij van die belasting waarop de patiënt nog niet desatureert (saturatie > 90%, tenzij anders bepaald door de longarts). Met aanvullende zuurstofthera7


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

pie kan worden gestreefd naar een belastingsniveau van 60-80% van de maximale belasting. Naast het trainen van het inspanningsvermogen kan de fysiotherapeut de patiënt aanleren hoe hij/zij efficiënt met zijn mogelijkheden kan omgaan. Omdat deze aanpak meer ergonomisch gericht is kan overleg/samenwerking met een deskundige ergotherapeut bij deze patiëntencategorie zinvol zijn. Onder de ergonomie vallen bij deze patiënten ook ADL-oefeningen. Daarnaast kan de patiënt in dit kader ademoefeningen uitvoeren zoals ademen met een lage frequentie tijdens ‘pursed lips breathing’. Dit kan een effectievere ventilatie bewerkstelligen en hierdoor (in rust) een hogere saturatie. Perifere spierzwakte Bij de patiëntengroep met perifere spierzwakte kan een duurtrainingsprogramma (zie Cardiocirculatoire limitatie) worden aangeboden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) optreedt, waardoor een intervalbelasting geïndiceerd is. Ook de andere functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördinatie en lenigheid moeten worden getraind. De hoogte van de trainingsbelasting zou minimaal 60% van de Wmax moeten zijn. Er wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke belasting gedurende de ingestelde duur. In het trainingsprogramma dient additioneel aandacht te worden besteed aan het verbeteren van de functie van de desbetreffende spiergroepen.

Tabel 10. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met perifere spierzwakte •

8

Voor het verbeteren van de spierkracht is een goede voedingstoestand van belang. Het gebruik van m.n. orale corticosteroïden, alsook hypoxemie en inactiviteit hebben een negatieve invloed op de spierfunctie. Als genoemde factoren mede de oorzaak zijn van de perifere spierzwakte, dienen deze in overleg met de betreffende discipline te worden verminderd of opgeheven.

Voor het trainen van spierkracht en uithoudingsvermogen van armen beenspieren gelden de algemene trainingsprincipes. Er dient drie keer per week te worden getraind; meestal wordt gekozen voor een trainingsvorm met accenten op zowel kracht als uithoudingsvermogen. Hiervoor zou een trainingsbelasting van ca. 60% van het maximum kunnen worden gekozen met 10 tot 30 herhalingen. Overige aspecten Onder overige aspecten valt onder andere een inadequaat adempatroon ten gevolge van inspanningsfobie. Een patiënt zou bijvoorbeeld als gevolg van angst voor bronchospasme, dyspneu of stress tijdens de fietstest geen maximale prestatie hebben kunnen leveren. Ook andere aandoeningen/ziekten kunnen hierbij een rol spelen.

Tabel 11. Aandachtspunten in de behandeling bij patiënten met dyspneu •

•

Het adempatroon bij patiënten met COPD is veelal functioneel. Daarom moet een fysiotherapeut zich altijd afvragen of de verandering van de adembeweging voor de individuele patiënt een verbetering is. Pursed lips breathing wordt niet door alle patiënten als prettig ervaren.

Deze patiëntengroep kan een duurtrainingsprogramma (zie: Cardiocirculatoire limitatie) worden aangeboden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) optreedt waardoor een intervalbelasting geïndiceerd is. Ook de andere functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördinatie en lenigheid moeten worden getraind. Bij deze patiëntengroep kan men kiezen voor een extra lage aanvangsbelasting. De trainingsbelasting zou minimaal 60% van de Wmax moeten zijn. Gestreefd wordt naar een zo hoog mogelijke belasting voor de vastgestelde duur. Indien het duidelijk is dat angst of spanning bij de patiënt een rol speelt ten aanzien van het afgenomen inspanningsvermogen, kunnen ontspanningsoefeningen worden gegeven.


Vermindering van dyspneu Dyspneu heeft verscheidene oorzaken. Het is daarom van belang om bij de behandeling vanuit verschillende invalshoeken te werken en uit te zoeken welke verrichting(en) bij de individuele patiënt het meest effect sorteren. Functie diafragma optimaliseren Het licht aanspannen van de abdominale musculatuur tijdens expiratie kan de functie van het diafragma faciliteren. Hierdoor zal de stand van het diafragma tijdens de daarop volgende inspiratie optimaal zijn, waardoor dit beter kan functioneren. Hiernaast zijn er bepaalde houdingen die de patiënt kan aannemen waarin het diafragma wordt verlengd, dat zo efficiënter kan contraheren, bijvoorbeeld bij het vooroverleunen tijdens zit. De hulpademhalingsspieren kunnen meer kracht leveren als de armen worden ondersteund (lopen met rollator, leuningen). Ademteugvolume vergroten en ademfrequentie verlagen (in rust) Er bestaan diverse ademoefeningen die gericht zijn op verbetering van de verhouding inspiratieduur/expiratieduur. Centraal hierbij staat een relatieve verkorting van de inspiratie en een verlenging van de expiratie. De patiënt wordt zich hierdoor bewust van de ademhaling, ervaart dat hij hierop invloed kan uitoefenen en zelf kan bijdragen om de klachten te beheersen. Het vergroten van het ademteugvolume en het verlagen van de ademfrequentie leidt tot een verbetering van de alveolaire ventilatie. Tijdens ‘pursed lips breathing’ wordt rustig uitgeademd via licht getuite lippen, waardoor het ademteugvolume toeneemt en de ademfrequentie afneemt. Sommige patiënten doen dit soms al spontaan. Verbeteren kracht/uithoudingsvermogen ademhalingsspieren Ademhalingsspiertraining kan dyspneu verminderen doordat de belastbaarheid van de ademhalingsspieren toeneemt. Zie Ventilatoire limitatie.

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Verbeteren ergonomie Binnen de behandeling is aandacht voor de ergonomie belangrijk. Onder dit kopje vallen ook adviezen als het afwisselen van inspanning en rust. De aanwezigheid van een ernstige mate van obstructie kan aanleiding zijn om, in eventueel overleg met bijvoorbeeld een deskundige ergotherapeut, te kijken of een patiënt baat zou hebben bij bepaalde aanpassingen. Voorbeelden hiervan zijn loophulpmiddelen (bijvoorbeeld een rollator) of aanpassingen in het huis (traplift etc.). Gewenning Het herhaald optreden van dyspneu bijvoorbeeld tijdens inspanning in een veilige omgeving kan de dyspneu-sensatie verminderen.

Bevordering van therapietrouw Een belangrijk doel van therapietrouw is het bewerkstelligen van ‘gedragsverandering’. Wil de behandeling tot een blijvend resultaat leiden, dan zal de patiënt de tijdens de behandeling aangeleerde functies en vaardigheden in het dagelijks leven moeten inbouwen. Bij de COPD-patiënten betreft dit bijna altijd therapietrouw op de lange termijn. De fysiotherapeut heeft een functie in het begeleiden en vormgeven van deze aanpassing/verandering van het gedrag. Voorlichting is te beschouwen als een middel om gedragsverandering te bewerkstelligen. Voorlichting is dan ook een belangrijk aspect van de hulpverlening. Een professionele manier van voorlichten vooronderstelt aanwezigheid van kennis en inzicht met betrekking tot de wijze waarop voorlichting vorm en inhoud kan krijgen en welke factoren een positieve dan wel negatieve invloed uitoefenen op het totstandkomen van (de gewenste) gedragsverandering. Voordat men kan overgaan tot voorlichting dient de behoefte aan informatie en begeleiding naar het nieuwe gedrag van de patiënt geanalyseerd te zijn. Deze behoeften zijn uitgangspunt voor het voorlichtingsplan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deelfuncties: informeren, instrueren, educatie geven en begeleiden. In de praktijk zullen deze 9


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

vier functies door elkaar heenlopen. Elke functie vereist een andere aanpak van voorlichten met betrekking tot de benodigde tijd, de hulpmiddelen en de vaardigheden van de therapeut. Om tot gedragsverandering te komen dient de patiënt zes stappen te doorlopen: 1 openstaan voor de informatie over de noodzaak van de gedragsverandering; 2 de informatie kunnen begrijpen en onthouden; 3 het gedrag willen veranderen; 4 het gedrag kunnen vertonen; 5 het gedrag daadwerkelijk vertonen (doen); 6 het gedrag op de lange termijn blijven doen.

Tabel 12. Aandachtspunten met betrekking tot voorlichting •

•

•

De voorlichting moet gestructureerd worden aangeboden. Dat wil zeggen: niet teveel informatie in één keer en in een voor de patiënt logische volgorde. De voorlichting moet ‘op maat’ worden gesneden. Dat wil zeggen: rekening houdend met de eigenschappen van de patiënt en zijn sociale omgeving. Er moet regelmatig nagegaan worden of en welke problemen patiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen of gedragsveranderingen en hulp worden geboden bij het oplossen daarvan.

Door analyse van de verschillende stappen worden problemen rondom therapietrouw duidelijk. Essentiële factoren om de gedragsverandering te bewerkstelligen zijn dat de patiënt vertrouwen heeft in eigen kunnen (persoonlijke effectiviteit) en dat de voordelen van de gedragsverandering opwegen tegen de nadelen. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Verantwoording en toelichting.

Afsluiting en verslaglegging De verwijzer wordt eventueel tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandeling 10

geïnformeerd over de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces en de behandelresultaten. Ook vindt communicatie plaats over de taakafbakening binnen het revalidatieproces en de eventuele noodzaak van consultatie van andere hulpverleners.

Nazorg Na de behandeling is een follow-up in de vorm van nazorg gewenst. Kenmerkend voor nazorg is dat er geen medische indicatie meer bestaat voor behandeling; de doelstelling is nu de bereikte therapeutische effecten te onderhouden. Nazorg in groepsverband zou door het lotgenotencontact meerwaarde kunnen hebben.

Tabel 13. Aandachtspunten met betrekking tot nazorg •

•

Op de lange termijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt gemakkelijker vol te houden. Ook groepsbehandelingen lijken op lange termijn gemakkelijker vol te houden. Controlemomenten in de nazorg vergroten de motivatie van de patiënt om vast te houden aan het bereikte gedrag cq. de bereikte conditie.

Het Nederlands Astma Fonds initieert CARA-sportgroepen. Hierbij worden aangepaste sport- en spelvormen in groepsverband georganiseerd en speelt het lotgenotencontact een belangrijk rol bij het vasthouden van het nieuwe gedrag. De CARA-sportgroepen worden begeleid door deskundige fysiotherapeuten. Voor de categorie patiënten die niet in aanmerking komt voor de CARA-sportgroepen (zie Uitsluitingscriteria in de Verantwoording en toelichting) is nog geen oplossing gevonden.


Gebruikte afkortingen en verklarende woordenlijst ADL AMV CARA

activiteiten van het dagelijks leven ademminuutvolume chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen COPD chronic obstructive pulmonary disease FET forced expiration techniques. Hiermee wordt bedoeld de combinatie van houdingsdrainage, diep zuchten, huffen (eventueel gevolgd door een spontane hoest) en ontspannen ademen. FEV1 geforceerd expiratoir volume in 1 seconde FRC functionele residuale capaciteit PEF expiratoire piekstroom PEP positive expiratory pressure breathing PImax maximale inspiratoire monddruk RV residuaal volume TLco transfer coëfficiënt: diffusiecapaciteit uitgedrukt per eenheid longvolume (ook DLco en Kco) TLC totale longcapaciteit Wmax maximale belasting

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

incidentie CARA aantal nieuwe CARA-patiënten in een bepaalde periode. participatie wijze en mate van deelname van een persoon bij dagelijks leven in relatie tot stoornissen, activiteiten, gezondheidscondities en omgevingsfactoren. Participatie kan belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit. prevalentie CARA aantal CARA-patiënten op een bepaald tijdstip. respiratory alternans het afwisselen van een thoracaal en abdominaal adempatroon. stoornis een verlies of abnormaliteit van de structuur van het lichaam of van een fysiologische of psychologische functie.

abdominale paradox het naar binnen bewegen van de buikwand tijdens inspiratie. (beperking in) activiteit de aard en mate van functioneren op het niveau van de persoon. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit. ergometrietest maximale inspanningstest onder leiding van een longarts waarbij verschillende parameters worden gemeten. hoesten geforceerde uitademing met gesloten glottis. huffen geforceerde uitademing met geopende glottis.

11


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

IV VERANTWOORDING EN TOELICHTING Over de nomenclatuur kan het volgende worden opgemerkt. In de jaren zestig is door Orie et al. (1) de term Chronische Aspecifieke Respiratoire Aandoeningen (CARA) geïntroduceerd. Sluiter et al. (2) pleiten voor het gebruik van deze overkoepelende term omdat zij van mening zijn dat de overlap tussen de aandoeningen astma, chronische bronchitis en emfyseem zeer groot is en dat er bovendien sprake is van dezelfde pathogenese en pathofysiologie. Het onderscheid tussen de aandoeningen zou niet goed mogelijk en niet zinvol zijn. Naast het gebruik van de term CARA dienen criteria te worden gedefinieerd om de patiëntengroep beter te kunnen afbakenen (2). Buiten Nederland is weinig gebruik gemaakt van de term CARA (Engels: Chronic Non Specific Lung Disease: CNSLD) (3). De laatste jaren zijn er steeds meer aanwijzingen dat er grote verschillen bestaan tussen de aandoeningen astma en COPD. Het onderscheid tussen astma en COPD zou belangrijk zijn voor de therapie en prognose (4,5).

INLEIDING Doelgroep Om patiënten met COPD adequaat te kunnen behandelen zijn specifieke en aantoonbare kennis en vaardigheden noodzakelijk. De benodigde ken-

nis en vaardigheden kunnen zijn verkregen via een ruime werkervaring met deze patiënten of via nascholing waarin onder andere aandacht is besteed aan pathologie, ademmechanica, algemene trainingsprincipes, de te gebruiken meetinstrumenten en het leren interpreteren van resultaten van ergometrietests. Ook worden specifieke eisen gesteld met betrekking tot de behandelruimte en apparatuur. De behandelruimte moet schoon en goed geventileerd zijn. Tevens dient er een ruimte te zijn waar de patiënt even kan rusten, zich kan omkleden en verfrissen. Om de ademhalingsspierkracht te testen en te trainen is een monddrukmeter nodig. Benodigdheden voor inspanningstraining zijn bijvoorbeeld een loopband of fietsergometer, oefenmateriaal, oefenmat en een pulsoximeter (6). Indien patiënten met zuurstoftransportstoornissen worden behandeld, dient aanvullende zuurstof aanwezig te zijn. Deze kan door de patiënt zelf worden meegebracht.

Afbakening COPD De American Thoracic Society (7) hanteert de volgende definitie: Chronic Obstructive Pulmonary Disease wordt gekarakteriseerd door obstructie van de luchtstroom als gevolg van chronische bronchitis of emfyseem. De (gedeeltelijk reversibele) obstructie is in het algemeen progressief en kan samengaan met een luchtweghyperreactiviteit. Er is sprake van chronische bronchitis indien een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig is.

Tabel 14. Twee indelingen naar ernst van COPD op basis van de FEV1-waarde FEV1-waarde (in % voorspeld) European Respiratory Society

mild matig ernstig ernstig

≥70 50-69 35-49

% % %

American Thoracic Society

fase 1 fase 2 fase 3

≥50 35-49 < 35

% % %

12


Hierbij dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van een abnormale permanente vergroting van de long, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose (7). Longfunctietests kunnen worden gebruikt om de diagnose te stellen, maar ook om de ernst van de aandoening aan te geven. De European Respiratory Society stelt dat de FEV1 aanwijzingen geeft over de ernst van de aandoening (8). De American Thoracic Society heeft de FEV1 gebruikt om verschillende stadia van COPD aan te geven (9) (zie tabel 14). Alhoewel de FEV1 wordt gebruikt om de ernst van de longaandoening aan te geven, blijkt deze maat geen goede voorspeller voor de kwaliteit van leven en voor de door de patiënt ervaren beperkingen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er slechts een zwakke relatie bestaat tussen longfunctie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met COPD (10-13). Williams et al. (14) vonden een lage correlatie tussen longfunctie en beperkingen en een hoge correlatie tussen dyspneu en beperkingen. Okubadejo et al. (12) onderzochten de correlatie tussen de FEV1 en de St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), de Sickness Impact Profile en de Hospital Anxiety and Depression Scale. Alleen de relatie tussen activiteit (SGRQ) en FEV1 bleek significant. In het algemeen bleken angst en depressie betere predictoren voor de kwaliteit van leven dan de fysiologische parameters. COPD wordt met name gezien bij mensen op middelbare leeftijd. Veel voorkomende symptomen zijn dyspneu met hoesten, ‘wheezing’ (piepen), het opgeven van sputum en recidiverende luchtweginfecties (15). Vergeleken met personen uit een doorsneepopulatie zijn COPD-patiënten meer belemmerd in hun dagelijkse functioneren. Uit een Nederlands onderzoek onder 50 COPD-patiënten bleek dat 46% niet of slechts ten dele een beroep kon uitoefenen of een huishouden voeren ten gevolge van de aandoening. Tevens ondervonden de patiënten belemmeringen bij het verrichten van

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

inspannende lichamelijke activiteiten (16). Ook worden belemmeringen in mobiliteit, vitaliteit, slapen en emotionele problemen als depressiviteit en angst ervaren. Sociale problemen uiten zich in de zin van moeilijkheden met het voeren van de huishouding en vrijetijdsactiviteiten en een reductie van de sociale interactie (11).

Oorzaak Rokers hebben een hogere prevalentie van ‘hoesten’ en ‘het opgeven van sputum’ (17) en ‘een grotere jaarlijkse afname van de FEV1‘ (18-20). Tevens hebben rokers een groter overlijdensrisico ten gevolge van COPD (21). Meer roken versnelt de afname van de FEV1, terwijl het stoppen met roken de afname van de FEV1 vertraagt (22). Uit onderzoek van Kauffmann et al. (22) blijkt beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen gerelateerd te zijn aan een afname in FEV1. Heederik (23) vond relaties tussen de beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen, zoals rook, stof of metalen en luchtwegsymptomen en longfunctiestoornissen. Hiernaast zijn er nog andere speculatieve oorzaken van COPD zoals luchtverontreiniging (binnenshuis en buitenshuis), passief roken, socio-economische status, genetische factoren, respiratoire infecties, allergie en bronchiale hyperresponsiviteit, leeftijd en geslacht (24).

Prognose De prognose wordt in de literatuur veelal gerelateerd aan overleving. De sterkste predictoren voor de mortaliteit zijn leeftijd en FEV1-waarde. Hoe hoger de leeftijd en hoe lager de FEV1 hoe slechter de prognose (25,26). Na correctie voor leeftijd en FEV1 blijken de totale longcapaciteit (TLC), de hartfrequentie in rust, de ervaren lichamelijke beperking een positieve en inspanningsvermogen een negatieve correlatie te hebben met de mortaliteit (25). Chronische mucushypersecretie is gerelateerd aan een snellere FEV1-afname en is een predictor voor overlijden ten gevolge van luchtweginfecties bij COPD-patiënten (26). Ook gewichtsverlies gaat samen met een slechtere prognose (27). Postma et al. (28) hebben vastgesteld dat de mate 13


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

van hyperreactiviteit en de reversibiliteit van de bronchusobstructie, naast het stoppen met roken, mede de achteruitgang van de FEV1 bepalen. Hoe ernstiger de mate van hyperreactiviteit des te sneller de achteruitgang, hoe groter de reversibiliteit des te langzamer de achteruitgang. Stoppen met roken heeft een positief effect op overleving en op afname van FEV1 in de tijd.

Epidemiologische gegevens Het grootste longitudinale cohortonderzoek naar het voorkomen van CARA (hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen astma en COPD) is gehouden tussen 1965 en 1969: het zogenaamde Vlagtwedde/Vlaardingen-onderzoek (29). In 1976-1978 is het Epidemiologisch Preventief Onderzoek Zoetermeer (EPOZ, 1979; 30) uitgevoerd. Uit deze onderzoeken bleek dat de prevalentie van CARA bij mannen varieert van 13,0 tot 16,8% en bij vrouwen van 4,5 tot 7,3%. In het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut zijn in de periode 1985-1988 morbiditeitsregistraties bij huisartsen uitgevoerd. De incidentie en de prevalentie van COPD is bij mannen hoger dan bij vrouwen en neemt voor beide geslachten toe met de leeftijd. Bij mannen neemt de incidentie (per 1000) toe van 0,2 bij 25-34-jarigen tot 24,4 bij 75-jarigen en ouder, bij vrouwen neemt de incidentie toe van 0,4 bij 25-34-jarigen tot 4,2 bij 75-jarigen en ouder. Bij mannen neemt de prevalentie (per 1000) toe van 6,6 bij 25-34-jarigen tot 233,9 bij 75-jarigen en ouder. Bij vrouwen van 4,0 bij 25-34-jarigen tot 43,9 bij 75jarigen en ouder (30). Deze cijfers zijn waarschijnlijk een onderschatting omdat niet alle COPDpatiënten bij de huisarts als zodanig geregistreerd staan. Op basis van de cijfers van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut en de demografische veranderingen in de komende jaren, wordt met name in de leeftijdscategorie van 45-64 jaar een stijging van het aantal COPD-patiënten verwacht (30).

Ziekteverzuim De gemiddelde verzuimduur in Nederland berekend over alle ziektegevallen die bekend zijn bij de bedrijfsverenigingen is 22 dagen. De gemiddelde 14

ziekteduur van chronische bronchitis- en emfyseempatiënten bedraagt respectievelijk 77 en 167 dagen (CBS, 1988; 31). Het totaal aantal verzuimdagen ten gevolge van CARA bedroeg in 1985 1,18% van alle gediagnostiseerde verzuimdagen (612.100). Hiervan waren 167.000 verzuimdagen ten gevolge van chronische bronchitis en 61.100 ten gevolge van emfyseem (31). De bovenstaande gegevens hebben alleen betrekking op de verzuimgevallen die bij de bedrijfsverenigingen bekend zijn en op de omslagleden (werkgevers die gezamenlijk of groepsgewijs het risico voortvloeiend uit de ziekengeldverzekering dragen).

Positionering fysiotherapie In Nederland kunnen patiënten door een huisarts of een medisch specialist naar de fysiotherapeut worden verwezen. Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft recentelijk de huisartsenstandaarden voor de diagnostiek en behandeling van COPD-patiënten herzien. In deze NHG-standaarden wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefereerd aan gespecialiseerde centra. Uit recent effectonderzoek op het gebied van de fysiotherapie blijkt dat fysiotherapie een plaats verdient binnen de behandeling van astma- en COPD-patiënten (3234). In de eerstelijnsfysiotherapie bedraagt het aandeel ademhalingsproblemen slechts 1,7% (35). Dit blijkt ook uit het verwijsbeleid van huisartsen: de huisarts verwijst 89,0% van de COPD-patiënten niet, 9,0% wordt verwezen naar de specialist, terwijl slechts 1,8% wordt verwezen naar de fysiotherapeut (36). Mogelijke oorzaken van het geringe aantal verwijzingen naar de fysiotherapie zijn dat huisartsen nog betrekkelijk onbekend zijn met de diagnostiek en fysiotherapeutische behandelmogelijkheden van CARA-patiënten en dat huisartsen de ernst van de obstructieve longaandoening alleen beoordelen op grond van longfunctiestoornissen (37). En dit terwijl de longfunctie een slechte voorspeller is van de kwaliteit van leven en de ervaren beperkingen, het uithoudingsvermogen (38) en ook een slechte indicator is voor de mate van dyspneu.


De mogelijkheid van consultatie voorafgaande aan een verwijzing voor fysiotherapie zou een oplossing kunnen zijn ter bevordering van de indicatiestelling fysiotherapie. Het invoeren van een consultatief fysiotherapeutisch onderzoek is een goede mogelijkheid om de doelmatigheid van de zorg te bevorderen (39). De consultvraag van huisartsen wordt beter beantwoord door fysiotherapeuten met meer ervaring en/of scholing dan minder ervaren en geschoolde fysiotherapeuten (39). Deze richtlijn wil een bijdrage leveren aan de profilering van de fysiotherapie, waardoor verwijzingen gerichter kunnen plaatsvinden en algemeen meer inzicht wordt verkregen in de aard van de fysiotherapeutische zorgverlening. Over het aandeel fysiotherapie bij COPD-patiënten in de tweede lijn kan worden opgemerkt dat in 1991 in een algemeen ziekenhuis 3% van het totale aantal klinische patiënten voor COPD door fysiotherapeuten behandeld is (40). Er zijn geen gegevens over de verrichtingen die fysiotherapeuten in de eerste of tweede lijn bij deze patiënten uitvoeren, evenmin als over de ernst van de aandoening en de hulpvraag van deze patiënten.

PATHOFYSIOLOGIE Bij patiënten met COPD is bronchusobstructie het centrale kenmerk. Deze bronchusobstructie kan worden veroorzaakt door mucosazwelling, ophoping van mucus, elasticiteitsverlies van het longparenchym en bronchospasme. Bovenstaande kenmerken komen in wisselende combinaties voor.

Ernst van de obstructie De obstructie is kwantificeerbaar door het meten van dynamische longfunctieparameters. In het bijzonder de maximaal geforceerde expiratie in één seconde (FEV1) is hierbij maatgevend. Chronische obstructieve longaandoeningen kunnen bij ernstiger vormen gepaard gaan met hyperinflatie: hierbij staat de thorax in rust in inspiratiestand. De hyperinflatiestand kan leiden tot een thoracaal adempatroon en een verhoging van de belasting voor de ademhalingsspieren. Een aantal klinische waarne-

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

mingen die gerelateerd zijn aan de ernst van de obstructie zijn: de contractie van de mm. scaleni, tracheadip (het naar beneden bewegen van de trachea tijdens de inspiratie) en het teken van Hoover (het naar binnen bewegen van de costale rand van de onderste ribben bij inspiratie). Deze symptomen zijn significant gerelateerd aan de FEV1 (41). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor het waarnemen van intrekkingen van de intercostale ruimten, de tracheadip tijdens inspiratie en het teken van Hoover zijn redelijk (Kappa minimaal 0,50 p < 0,0001 voor alle drie symptomen) (41). Kenmerkende problemen van COPD-patiënten die gerelateerd zijn aan de fysiotherapeutische behandeling worden nu achtereenvolgens besproken.

Stoornissen in de mucusklaring Bij patiënten met COPD is mucusretentie (ophoping) een veelvoorkomend verschijnsel, dat mede een oorzaak kan zijn van bronchusobstructie. Mucusretentie kan worden veroorzaakt door een verhoogde mucusproductie of door een gestoord mucustransport. Richardson & Peatfield (42) geven een overzicht van de mechanismen die de mucusproductie verhogen. Inhalatie van stof of sigarettenrook heeft een toename van de mucussecretie tot gevolg. Ook het inhaleren van antigenen die een rol spelen bij ontstekingsprocessen zal de mucusproductie verhogen. Het gestoord mucustransport wordt veroorzaakt door de afname van het mucociliair transport en/of door een verminderde expiratoire luchtstroom. Uit onderzoek van Goodman et al. (43) blijkt dat roken tot inactieve cilia leidt. Wilson (1988; 44) beschrijft een verlies van epitheel met cilia door terugkerende infecties. Het transport van mucus door luchtstroom is afhankelijk van de expiratoire luchtstroomsnelheid, die wordt bepaald door de luchtstroom en de luchtwegdiameter (45). Een effectief mucustransport treedt op bij hoge luchtstroomsnelheden: om dit te bewerkstelligen dient de luchtstroom hoog en de totale luchtwegdiameter klein te zijn. Obstructie van de perifere luchtwegen zal een beperking van de luchtstroom in de perifere lucht15


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

wegen tot gevolg hebben. Een afname van de luchtstroom in de perifere luchtwegen vertraagt de luchtstroom in de centrale luchtwegen. Hierdoor kan de effectiviteit van mucustransport door de expiratoire luchtstroom verminderen. Mucusretentie kan, mogelijk ten gevolge van recidiverende luchtweginfecties, pathologische veranderingen in de longen veroorzaken (46) en zou zelfs kunnen bijdragen aan de progressie van de luchtwegaandoening (47). Hypersecretie is een risicofactor voor overlijden als gevolg van COPD, leidt tot een grotere jaarlijkse afname van de FEV1 (26) en is ook een risicofactor ten aanzien van hospitalisatie ten gevolge van COPD (48). Met behulp van fysiotherapie kan zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van externe krachten om het mucustransport te ondersteunen. Hiervoor zijn verschillende interventies mogelijk (zie Bevordering van de mucusklaring).

Vermindering van het inspanningsvermogen Tijdens inspanning intensiveert het metabolisme van spieren: de spieren verbruiken hierdoor meer zuurstof (O2) en scheiden extra koolstofdioxide (CO2) af; tijdens inspanning moet dus extra O2 worden aangevoerd en CO2 worden afgevoerd. Folgering & Van Herwaarden (49) onderscheiden vier redenen voor het afnemen van het inspanningsvermogen: 1 cardiocirculatoire limitatie; 2 ventilatoire limitatie; 3 zuurstoftranportlimitatie; 4 psychogene limitatie. Met behulp van gegevens van een ergometrietest met maximale belasting (waarbij ook bloedgassen worden bepaald) kan men onderscheid maken tussen de verschillende limitatievormen. 1 Cardiocirculatoire limitatie Bij patiënten met een lichte vorm van obstructie (FEV1 > 60% voorspeld) is het afgenomen inspanningsvermogen mogelijk veroorzaakt door een cardiocirculatoire limitatie (50). Hierbij transporteert de circulatie onvoldoende zuurstof naar de spieren. 16

Wegens het gebrek aan zuurstof schakelen de spieren over op een anaërobe stofwisseling, waarbij melkzuur wordt geproduceerd (50). Een cardiocirculatoire limitatie uit zich in een afgenomen leeftijdsspecifieke maximale hartfrequentie (220 -leeftijd) tijdens maximale inspanning of in een plasma lactaatniveau van ca. 10 mmol/l (49). Onder andere met behulp van duurtraining kan het inspanningsvermogen worden opgevoerd. 2 Ventilatoire limitatie Bij patiënten met een matig tot ernstige vorm van obstructie (FEV1 < 60% voorspeld) kan onder andere door hyperinflatie en dynamische collaps het ventilatoire pompsysteem te zwaar worden belast. De ventilatoire limitatie wordt gediagnostiseerd door het stijgen van de PCO2 tijdens de ergometrietest. De ventilatoire limitatie is op te vatten als een dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van de ademhalingsspieren. De belasting op de ademhalingsspieren is verhoogd door de toegenomen luchtwegweerstand en de afgenomen compliantie van de longen en thoraxwand. Daarnaast kan de (belastbaarheid) kracht van de ademhalingsspieren zijn verminderd door hypoxemie (51), hypercapnie (52), decompensatio cordis (53), het gebruik van orale corticosteroïden (55) en ondergewicht/ depletie (54,56). Met behulp van de PImax kan de fysiotherapeut een betrouwbare indicatie verkrijgen over de kracht van de inspiratiespieren (57). Klinische verschijnselen van vermoeide (zwaar belaste) ademhalingsspieren zijn een verhoogde ademfrequentie en (in een latere fase) ook een abdominale paradox en een respiratory alternans (58). Vermoeidheid van de ademhalingsspieren kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, waarbij hypoxemie en hypercapnie optreden. Bij patiënten met een ventilatoire limitatie kan bij een bepaalde graad van inspanning de grens van de maximale vrijwillige ventilatie worden overschreden. De ventilatie kan toenemen door verhoging van het ademteugvolume en door een relatieve verlenging van de expiratietijd. Om dit te bereiken zullen de (hulp)ademhalingsspieren meer activiteit moeten leveren.


Door gerichte training van de ademhalingsspieren kan de ventilatoire capaciteit worden vergroot. Ter verbetering van de ademhalingsspierfunctie probeert men de kracht en/of het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren te vergroten. 3 Zuurstoftransportlimitatie Bij patiënten met een zuurstoftransportlimitatie is sprake van verlies van oppervlak van de alveolairecapillaire membraan. Hierdoor ontstaan problemen met de diffusie en de contacttijd (59). Bij deze patiënten zal de PaO2 dalen tijdens (sub)maximale inspanning: een gegeven dat alleen is op te sporen via een ergometrietest met maximale inspanning. Deze groep patiënten moet leren efficiënt om te gaan met hun lichaam. Ademhalingsoefeningen gericht op een lage ademfrequentie kunnen de dode ruimte verkleinen. Verder kan aanvullende zuurstof nodig zijn om het inspanningsvermogen te kunnen vergroten (60-62). Trainen met aanvullende zuurstof zal de conditie van perifere spieren verbeteren (meer capillairen en meer en grotere mitochondria), waardoor een betere zuurstofextractie plaatsvindt en er dus optimaler gebruik wordt gemaakt van de beperkte hoeveelheid aanwezige zuurstof (49). 4 Psychogene limitatie Als een patiënt met een inspanningstest stopt zonder dat één van de bovengenoemde systemen hun limiet hebben bereikt, kan men aannemen dat de redenen om te stoppen ‘psychogeen zijn. Hieronder valt bijvoorbeeld angst/inspanningsfobie. Bij alle patiënten met een psychogene limitatie kan fysiotherapie helpen om de verschijnselen te reduceren waardoor de inspanning wordt beperkt. In de richtlijn wordt hierover gesproken bij ‘Overige aspecten’. Recentelijk is een vijfde aspect van afname van het inspanningsvermogen beschreven, namelijk: 5 Perifere spierzwakte Wanneer de beenspieren snel vermoeid zijn, heeft dit een beperkende invloed op het inspanningsver-

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

mogen van COPD-patiënten (63). Recent onderzoek van Maltais et al. (64) ondersteunt deze theorie. Deze auteurs laten zien dat COPD-patiënten een verlaagde aërobe capaciteit hebben, waardoor bij hen tijdens inspanning al in een eerder stadium melkzuur wordt geproduceerd. Gosselink et al. (65) concludeerden dat longfunctie en perifere spierkracht belangrijke determinanten zijn van het inspanningsvermogen van COPD-patiënten. Mogelijke oorzaken van algemene spierzwakte kunnen zijn: decompensatio cordis (66), gebruik van corticosteroïden (55) en ondergewicht/depletie (54,56,67). Bij perifere spierzwakte scoort de patiënt veelal zeer hoog op de Borg-schaal voor ‘zwaarte’ (vermoeidheid van de benen) tijdens maximale inspanning. Om spierzwakte als oorzaak van het stoppen van de inspanning te bevestigen dient aanvullend onderzoek naar bijvoorbeeld de kracht van de m. quadriceps te worden verricht. Indien de perifere spierkracht (mede) een oorzaak is voor de vermindering in het inspanningsvermogen, zal training van de perifere spieren deel moeten uitmaken van de fysiotherapeutische behandeling. Indien de afgenomen spierkracht (mede) wordt veroorzaakt door hypoxemie, steroïdbehandeling of malnutritie, dienen deze factoren zoveel mogelijk te worden verminderd of opgeheven. Hierbij dient te worden opgemerkt dat interdisciplinaire consultatie voorwaarde is voor een optimale behandeling.

Dyspneu Dyspneu wil zeggen het zich op onaangename wijze gewaarworden van de behoefte om te ademen. Verschillende mechanismen kunnen hierbij een rol spelen: - De activiteit van het centrale ademcentrum is nauw gerelateerd aan dyspneu-sensaties (68). Veranderingen in bloedgaswaarden kunnen het ademcentrum activeren: bijvoorbeeld door een toename van de PaCO2 (hypercapnie) en een afname van de PaO2 (hypoxemie). - ‘Length-tension inappropriateness’: patiënten ervaren een mechanische adem-inefficiëntie (69). De actuele verhouding tussen lengteveran17


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

dering en de kracht van de spier wordt continu vergeleken met de verwachte lengteverandering. Wanneer de lengteverandering kleiner is dan de verwachte verandering, ervaart de patiënt dyspneu. Dit mechanisme is met name van belang wanneer een extra belasting van het adembewegingsapparaat wordt gevraagd. - Psychosociale component: in de sensatie van dyspneu is een emotionele en situationele component aanwezig (70). Ook factoren als vermoeidheid en spierzwakte van de ademhalingsspieren en het feit dat COPD-patiënten een verhoogde AMV hebben dragen bij aan (gevoelens van) dyspneu. Bij een verhoogde AMV betekent elke verhoging van de ventilatie relatief een grote toename die zal leiden tot een evenredig grote toename in dyspneu (71). Dyspneu lijkt meer toe te nemen door herhaalde bewegingen met de bovenste extremiteiten (72). Dit verklaart men doordat de spieren van het bovenste deel van de thorax daarbij minder kunnen bijdragen aan de ademhaling. Het enkelzijdig gebruiken van de bovenste extremiteiten is, in vergelijking met dubbelzijdige armbewegingen, minder belastend voor de patiënt.

Depletie Bij patiënten met COPD komt ondergewicht (het gewicht is lager dan 90% van het ideale gewicht) vaak voor (27,67,74). De incidentie ervan neemt toe bij vergroting van de mate van obstructie (27,67). Patiënten met ondergewicht hebben minder spierkracht in ademhalings- en skeletspieren in vergelijking met patiënten met een normaal gewicht (54,75). Gray-Donald et al. (56) beschrijven dat patiënten met ondergewicht een lager maximaal inspanningsvermogen hebben, maar dat ondergewicht geen invloed heeft op submaximale inspanning en dyspneu. De vetvrije massa bij patiënten met COPD is een betere predictor voor de kracht van ademen skeletspieren dan het lichaamsgewicht (74,76) en is een belangrijke determinant van de inspanningstolerantie (67). Depletie van de vetvrije massa gaat samen met lagere waarden voor ademhalingsspierkracht en perifere spierkracht (74). Van een groep willekeurige COPD-patiënten (FEV1 gemiddeld 53%) vertoonde 14% depletie én een 18

verlaagd lichaamsgewicht en 7% vertoonde één van beide kenmerken (74). Ook hier bestaat de noodzaak voor interdisciplinaire communicatie, want interventie op gebied van voeding bij patiënten met ondergewicht leidt tot een toename van de kracht van ademhalingsspieren en perifere spieren (77,78) en tot een toegenomen inspanningsvermogen (78).

DIAGNOSTISCH PROCES Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen wordt uitgegaan van het proces van probleemoplossing (79). In dit handelen is een aantal fasen te onderscheiden, te beginnen met de verwijzing door de huisarts (of medisch specialist) en de hulpvraag van de patiënt. De volgende fase is de anamnese gevolgd door het onderzoek en het formuleren van de conclusie (fysiotherapeutische diagnose). De fysiotherapeut bepaalt bij de indicatiestelling of fysiotherapeutische behandeling zinvol lijkt. Indien deze vraag bevestigend wordt beantwoord, wordt een behandelplan opgesteld, dat tussentijds en na beëindiging van de behandeling wordt geëvalueerd. De laatste fase is het afsluiten van de behandeling en de rapportage aan de verwijzer (80,81).

Verwijzing Voor een fysiotherapeut is het noodzakelijk om over relevante medische en psychosociale gegevens te beschikken alvorens hij een patiënt gaat onderzoeken en eventueel behandelen. Deze gegevens zijn richtinggevend voor zijn handelen. Met deze gegevens kan de fysiotherapeut het gezondheidsprobleem van de patiënt analyseren, de onderzoeksgegevens interpreteren en op een reële manier de na te streven behandeldoelen formuleren. Inzicht in de ernst en de prognose van de aandoening is van belang om een goede inschatting te kunnen maken van het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling. Relevante medische gegevens omvatten gegevens van een longfunctieonderzoek en, indien de fysiotherapeut het inspanningsvermogen van de patiënt wil verbeteren, een ergometrietest met maximale inspanning. In navolging van Cambach et al. (37)


obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Tabel 15. Toelichting bij tabel 2: anamnese* Inventarisatie van de klachten / status praesens - reden van verwijzing / medische verwijsgegevens (aard obstructie: chronische bronchitis / emfyseem) - hulpvraag van de patiënt: hoe ervaart de patiënt de gevolgen van COPD, wat verwacht de patiënt van de (fysiotherapeutische) behandeling? - sociale gegevens: gezinssamenstelling, beroep, familie-anamnese - gevolgen van de aandoening op emotioneel functioneren - welke medicijnen gebruikt de patiënt en heeft hij kennis /inzicht in het gebruik ervan? Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de mucusklaring - is er sprake van hoesten? Zo ja, is deze hoest productief en efficiënt? - is er sprake van een verhoogde sputumproductie? Zo ja, wat is de hoeveelheid, kleur en consistentie van het sputum? - zijn er relaties tussen sputumproductie en houding, activiteit en medicatie? - is de patiënt bekend met mobilisatie-/expectoratietechnieken? - zijn er negatieve gevolgen van de mucusretentie; exacerbaties, veel infecties, vermoeidheid, etc.? Zijn er aanwijzingen voor vermindering van het inspanningsvermogen als gevolg van COPD - hoe is het huidige activiteitenniveau en is dat veranderd ten gevolge van de aandoening? - wat is de reden en de mate van de vermindering van het inspanningsvermogen? - treedt dyspneu op? Zo ja, wanneer? Inventarisatie kwaliteit van leven1 Zijn er aanwijzingen voor overige klachten - hypoxie/hypoxemie: slaapproblematiek, ochtendhoofdpijn, concentratiestoornissen Is er sprake van: - klachten van het adembewegingsapparaat (bewegingsbeperking, pijn en/of stijfheid)? - pijn gerelateerd aan diep ademhalen / hoesten? - decompensatio cordis? Inventarisatie van het beloop van de klachten en de aandoening - korte schets van (het begin en) het verloop van de klachten - therapie: medicatie, huisarts/specialist, ziekenhuisopnamen, fysiotherapie, andere therapieën, wat is het effect van de verschillende therapieën? Inventarisatie van belasting en belastbaarheid en oorzakelijkheden en/of factoren, die het beloop van de klachten hebben beïnvloed of beïnvloeden Indruk van de belastbaarheid: - hebben trauma’s of operaties plaatsgevonden? - zijn er andere aandoeningen: tractus locomotorus, overige tracti? - is er sprake van een afname van het lichaamsgewicht ondanks normaal eetpatroon? - hoe is de kwaliteit van de slaap (inslaap-, doorslaapproblemen)? Indruk van de belasting: - welke eisen stelt de omgeving aan de patiënt? - activiteitenniveau: algemeen, werk en hobby’s - wat zijn provocerende factoren? Bv. rookgedrag, hyperreactiviteit, emotie/gedrag, werkomstandigheden? - hoe kunnen de klachten verminderen? Bv. door rust, omgevingsfactoren, medicatie? Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?2 *Voor de noten zie pagina 34.

19


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

wordt gesteld dat voor patiënten bij wie de zuurstofspanning (PaO2) in rust of bij inspanning lager is dan 8,6 kPa (65 mm Hg) en de kooldioxidespanning (PCO2) in rust of bij inspanning hoger is dan 6,0 kPa (45 mm Hg) behandeling in een gespecialiseerd centrum geïndiceerd is.

Anamnese In tabel 15 wordt de anamnese bij een patiënt met COPD nader uitgewerkt.

Lichamelijk onderzoek In dit onderzoek zijn de inspectie en palpatie samengenomen omdat deze twee onderdelen vaak gelijktijdig plaatsvinden. De palpatie wordt gebruikt om informatie uit de inspectie te verifiëren. Het lichamelijk onderzoek is gesplitst naar twee probleemgebieden van patiënten met COPD; in tabel 16 wordt het lichamelijk onderzoek bij patiënten met stoornissen in de mucusklaring uitgewerkt en in tabel 17 wordt het lichamelijk onderzoek bij patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen beschreven.

Analyseproces In het analyseproces wordt het gezondheidsprobleem van de patiënt geanalyseerd met behulp van

de verwijsgegevens en de gegevens uit het fysiotherapeutisch onderzoek. De fysiotherapeut kan nagaan of er een indicatie is voor fysiotherapie (en of er een indicatie is voor consultatie elders). Een indicatie voor fysiotherapie is aanwezig wanneer de patiënt ten gevolge van COPD stoornissen in de mucusklaring of beperkingen in activiteiten ten gevolge van dyspneu en een afgenomen inspanningsvermogen ervaart. De patiënt dient gemotiveerd te zijn voor de behandeling omdat een zeer actieve medewerking van de patiënt vereist is om goede resultaten te behalen. Na de behandeling is een actieve opstelling van de patiënt noodzakelijk om de resultaten te onderhouden. De patiënt kan volgens de richtlijnen worden behandeld wanneer de patiënt medicamenteus optimaal is ingesteld (73) en als er voldoende verwijsgegevens zijn. Indien er aanwijzingen beschikbaar zijn dat de patiënt medicamenteus niet goed is ingesteld, dient terugverwijzing naar de arts plaats te vinden. Voldoende verwijsgegevens omvatten onder andere gegevens van een ergometrietest met maximale inspanning als een patiënt beperkingen in activiteiten ten gevolge van een verminderd inspanningsvermogen ervaart. Deze gegevens zijn essentieel bij het achterhalen van de inspanningslimitatie van de desbetreffende patiënt en om de trainings belasting

Tabel 16. Toelichting bij tabel 3: lichamelijk onderzoek van patiënten met stoornissen in de mucusklaring*

Observatie - beoordeling hoest/huff-techniek (kan iemand efficiënt hoesten, is er pijn tijdens hoesten?)3 - zijn er deformiteiten van de thorax (pectus excavatum, pectus carinatum, kyfoscoliose)?4 - is de vorm van de buikwand afwijkend (verzwakte abdominale musculatuur)?3 - auscultatie/palpatie thoraxwand5 - luisteren naar ademhalingsgeluiden5 - treedt collaps op?3 - hoeveelheid, consistentie en aspect van de mucus Bewegingsonderzoek - hoe is de functie van de abdominale musculatuur : kracht en uithoudingsvermogen?3 Overige metingen - piekstroom6 *Voor de noten zie pagina 34. 20


obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Tabel 17. Toelichting bij tabel 4: lichamelijk onderzoek van patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen* Algemene indruk7 - algemene indruk (o.a. snelheid bewegen, hoeveel moeite dat kost en aanwezigheid romprotatie) - wordt in de voorkeurshouding voorovergebogen gezeten en/of gesteund op armen? - is er sprake van cyanose (kleur van het gelaat/lippen)? - is er atrofie van musculatuur, cyanose/hydratie/trofiek huid, perifeer oedeem? - kost het ademhalen in rust zichtbare moeite (neusvleugelen, spontane pursed lips breathing)? - spreekt de patiënt met een nasale klank, moet het spreken veelvuldig worden onderbroken? - zijn ademhalingsgeluiden hoorbaar? Informatie over de stand en vorm van de thorax8 - is er een inspiratiestand van de thorax?9 - zijn er deformiteiten van de thorax (pectus excavatum, pectus carinatum, kyfoscoliose)? - is de vorm van de buikwand afwijkend (adipositas of verzwakte abdominale musculatuur)? - is de vorm en stand van LWK, TWK en CWK afwijkend? - hoe is de stand van de schoudergordel (schouderhoogstand, protractiestand)? Informatie over het verloop van de ademhaling en de adembeweging10 - zijn ademfrequentie en/of ademdiepte afwijkend? - hoe beweegt de buikwand tijdens in- en expiratie (richting en timing)? - is er een abnormale activiteit van de hulpademhalingsspieren tijdens in- en expiratie in rust? - is er een abnormale activiteit van de abdominale spieren tijdens in- en expiratie in rust? - zijn er aanwijzingen voor een trachea dip tijdens inspiratie? - zijn er intrekkingen infra- en/of supraclaviculaire fossae tijdens inspiratie zichtbaar? - hoe beweegt de thorax tijdens in- en expiratie? - is er sprake van overdreven heffen van thorax/sternum bij het begin van de ademhaling (pump handle)? - hoe bewegen de onderste ribben tijdens inspiratie (teken van Hoover, bucket-handle-beweging)? - zijn er asymmetrische thoraxexcursies? Bewegingsonderzoek11 - hoe is de functionele spierkracht: komen van ruglig naar zit en van zit naar stand? - hoe is de functie van de ademhalingsspieren: kracht en uithoudingsvermogen? - hoe is de functie van de abdominale musculatuur: kracht en uithoudingsvermogen? - overige spierkrachttesten: m. quadriceps - hoe is het evenwicht? Overige metingen - piekstroom6 Metingen met betrekking tot inspanningsvermogen12 - looptest13 - fietstest - saturatie (pulsoximeter)14 - dyspneu (Borg-schaal)15 *Voor de noten zie pagina 34.

21


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

adequaat te kunnen instellen en om de afwezigheid van contra-indicaties te kunnen vaststellen. Indien de patiënt niet voldoet aan de voorwaarden om deel te kunnen nemen aan inspanningstraining, dient overleg met de verwijzer plaats te vinden. Uitwerking analyseproces stoornissen in de mucusklaring Patiënten met problemen in de mucusklaring kunnen één of meer stoornissen hebben. Voorbeelden hiervan zijn: bronchusobstructie (ten gevolge van mucusretentie of ten gevolge van collaps), stoornissen in het mucustransport, stoornissen in de mucusproductie, stoornis in de samenstelling van het mucus, stoornissen in het ophoesten van het mucus, etc. Algemene oorzakelijke en belemmerende factoren zijn bijvoorbeeld de medicatie, een verslechterde voedingstoestand en andere problematiek (hartklachten). Deze factoren maken overleg met of behandeling door een andere discipline noodzakelijk. Lokale oorzakelijke en belemmerende factoren zoals de viscositeit van mucus, de beperkte longfunctie, de bronchusobstructie en een verminderde functie van de ademhalingsspieren (inclusief buikspieren) worden meegenomen bij het opstellen van het behandelplan en de evaluatie van de behandeling. Zo kan bij patiënten met purulent sputum de behandelfrequentie eventueel hoger zijn. Op basis van de viscositeit van mucus maakt men een inschatting of een patiënt veel of weinig moeite heeft om sputum op te hoesten. Uitwerking analyseproces vermindering van het inspanningsvermogen Bij patiënten met een verlaagd inspanningsvermogen kan sprake zijn van problemen zoals een verminderd algemeen fysiek uithoudingsvermogen, stoornissen in de ademhalingsspierfunctie, stoornissen in de gaswisseling en gevoelens van dyspneu. Deze patiënten ervaren onder andere beperkingen in hun mobiliteit, beperkingen in de persoonlijke verzorging, beperkingen in de vaardigheden met betrekking tot het huishouden en beperkingen in 22

vaardigheden met betrekking tot werk/opleiding/vrije tijdsbesteding. Algemeen oorzakelijke en belemmerende factoren zijn onder andere de medicatie, de verslechterde voedingstoestand, andere aanwezige problematiek en een verminderd activiteitenniveau. Deze factoren maken vaak overleg met of behandeling door een andere discipline noodzakelijk. Lokale oorzakelijke en belemmerende factoren zijn onder andere de beperkte longfunctie, zuurstoftransportstoornissen en een verminderde ademhalingsspierfunctie.

Behandelplan Na het analyseproces kan het individuele behandelplan worden opgesteld. Het behandelplan is een hulpmiddel om het handelen te structureren, te controleren en te evalueren. In het behandelplan worden de behandeldoelen, de verrichtingen, de strategie voor de behandeling en de taken van de patiënt en fysiotherapeut vastgelegd. Men kan het behandelplan opstellen aan de hand van twee fasen. In de eerste fase worden stoornissen van het bewegingsapparaat verminderd of opgeheven. Bij COPD-patiënten houdt dit in dat de belasting op de ademhalingsbeweging zoveel mogelijk wordt verminderd door het reduceren van de obstructie van de luchtwegen (mucusklaring bevorderen) en door het zoveel mogelijk reduceren van de inspiratiestand van de thorax. Luchtwegcollaps dient zoveel mogelijk te worden tegengegaan. In de tweede fase wordt het bewegen genormaliseerd. Bij COPD-patiënten houdt dit een aangepast functioneren van het ademhalingsapparaat in, waarbij aandacht wordt geschonken aan het optimaal aanwenden van de compensatoire mogelijkheden van het ademhalingsapparaat. In beide fasen kan de belastbaarheid van de patiënt worden vergroot. De vergroting van de specifieke belastbaarheid omvat onder andere het verbeteren van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. De vergroting van de algemene belastbaarheid omvat het verbeteren van het fysieke uithoudingsvermogen. Al naar gelang de uitkomsten van het fysiotherapeutisch diagnostisch


proces worden verschillende accenten in de behandeling gelegd.

THERAPEUTISCH PROCES Om delen van het (fysio)therapeutisch proces te onderbouwen is gebruikgemaakt van systematische reviews. Voor deze reviews is literatuur verzameld via de geautomatiseerde literatuurbestanden van MEDLINE en het NPi (incl. Physiotherapy Index, Rehabilitation Index en Occupational Index). De verkregen gegevensverzameling is aangevuld met het screenen van literatuurlijsten en door aanvullingen vanuit de werkgroep. Studies zijn alleen geïncludeerd als het een randomised clinical trial betrof naar a de effecten van fysiotherapie om de mucus te klaren, b de effecten van inspanningstraining als onderdeel van longrevalidatie bij patiënten met COPD en c de effecten van ademhalingsspiertraining bij patiënten met COPD. De studies zijn steeds door twee onafhankelijke beoordelaars op hun methodologische kwaliteit beoordeeld op basis van tien vooraf gedefinieerde criteria (82,83). Deze criteria zijn gebaseerd op algemeen geaccepteerde principes voor wetenschappelijk onderzoek (84-86). Voor elk criterium werd maximaal één punt gegeven, waardoor het hoogst aantal te behalen punten tien bedroeg. Een studie werd methodologisch van voldoende kwaliteit beschouwd indien meer dan vijf punten werden behaald. Conclusies zijn gebaseerd op studies met een voldoende methodologische kwaliteit.

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

een groep COPD of cystic fibrosis (CF)-patiënten; - de patiënten ondergingen een fysiotherapeutische interventie met het doel om mucus te klaren; - de uitkomstmaten van de studie moeten relevant zijn voor de mate van mucusklaring. Hoesten/geforceerde expiratie Werkingsmechanisme Bij hoesten en geforceerde expiraties is sprake van hoge expiratoire luchtstromen waardoor mucus van de perifere naar de centrale luchtwegen wordt getransporteerd (45,87). Bij hoesten wordt eerst met gesloten glottis intrapulmonair een hoge druk opgebouwd, waarna bij het openen van de glottis een hoge expiratoire luchtstroom optreedt. Bij het huffen vindt een geforceerde expiratoire luchtstroom plaats met open glottis: hierdoor is de intrapulmonaire druk veel lager (88). Voor de werking van het mechanisme van expiratoire luchtstromen is een hoge stroomsnelheid van minimaal één m/s (beter nog > 2,5 m/s) nodig om mucus te transporteren (45). Verder is de dikte van de mucuslaag van belang: hoesten/huffen is effectiever bij een dikke mucuslaag (45). Tijdens een geforceerde expiratie en hoesten vindt een dynamische compressie van de luchtwegen plaats. Deze dynamische compressie draagt bij aan de ontwikkeling van zeer hoge lokale luchtstroomsnelheden in de luchtwegen. Onder invloed van de expiratiekracht, de longelasticiteit (of het longvolume), de bronchusobstructie en de bronchusstabiliteit kan de plaats van de dynamische compressie (Equal Pressure Point = EPP) veranderen (89).

Bevordering van de mucusklaring Binnen de fysiotherapie worden verschillende verrichtingen toegepast om de mucusklaring te bevorderen. Achtereenvolgens zullen worden beschreven: hoesten/geforceerde expiratie, houdingsdrainage, inspanning, percussie en vibratie, ‘positive expiratory pressure’ (PEP), flutter en autogene drainage. Om de effectiviteit van deze verrichtingen te beschrijven is een systematische review uitgevoerd. Inclusiecriteria waren: - alleen RCT’s; - het beschrijven van de resultaten van uitsluitend

De expiratiekracht en EPP kunnen worden gebruikt om mucustransport te faciliteren. Dynamische compressie dient echter te worden vermeden indien er verschijnselen zijn van luchtwegcollaps. Door minder kracht te gebruiken en te starten van een groter longvolume verschuift de compressie naar centraal en kan collaps (deels) worden voorkomen. Het voordeel van geforceerde expiratie boven hoesten is dat longvolume en kracht beter kunnen worden gedoseerd.

23


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Evidentie hoesten Uit verscheidene gecontroleerde studies blijkt dat hoesten het mucustransport en hiermee de mucusklaring bevordert (90-92). Laatstgenoemde studie van Van der Schans et al. maakt onderscheid tussen patiënten met chronische bronchitis, bij wie hoesten wel effectief bleek en patiënten met emfyseem, bij wie de effectiviteit van hoesten niet kon worden aangetoond. Gesuggereerd werd dat hoesten mogelijk minder effectief is wanneer de elasticiteit van de longen verlaagd is. Uit de literatuur bleek tevens dat hoesten effectiever is dan houdingsdrainage (90,91), maar dat de meerwaarde van fysiotherapie (beschreven als: ademoefeningen + percussie + vibratie + houdingsdrainage) boven hoesten niet kan worden aangetoond (91). Evidentie FET (inclusief houdingsdrainage) Van der Schans et al. (92) beschrijven wel positieve effecten van FET bij patiënten met chronische bronchitis, maar niet bij patiënten met emfyseem. Ook in dit geval geldt bovenvermelde conclusie: namelijk dat geforceerde expiraties mogelijk minder effectief zijn wanneer de elasticiteit van de longen verlaagd is. FET in combinatie met houdingsdrainage is effectief in het klaren van mucus (93-95). Op basis van de literatuur is het niet mogelijk uitspraken te doen over de effectiviteit van FET in vergelijking met andere verrichtingen (96,97) wegens de wisselende samenstelling van de interventies en het verschil in interventies die met elkaar worden vergeleken. Houdingsdrainage Werkingsmechanisme Bij gezonde mensen is het effect van de zwaartekracht te verwaarlozen. Deze situatie verandert echter wanneer de viscoelastische eigenschappen, de functie van het trilhaar-epitheel, de hoeveelheid mucus en de dikte van de periciliaire laag veranderd zijn (98). Bij houdingsdrainage wordt gebruikgemaakt van de zwaartekracht ter bevordering van het mucustransport. De patiënt neemt minimaal 20 minuten een houding in waarbij de desbetreffende bronchus zich 24

in een verticale stand bevindt. Een juiste lokalisatie van de mucus is dus essentieel voor de in te nemen houding. Er zijn negen houdingen voor drainage van de grote bronchi beschreven (99). Evidentie De effectiviteit van houdingsdrainage is vanuit de literatuur niet eenduidig te onderbouwen: Rossman et al. (91) laten positieve resultaten zien bij patiënten met CF, terwijl Oldenburg et al. (90) negatieve resultaten aantonen bij patiënten met bronchitis. De effecten van houdingsdrainage in combinatie met andere verrichtingen lijken tegenstrijdig (100, 101). Inspanning Werkingsmechanisme Inspanning leidt tot een verhoging van de expiratoire stroomsnelheid, ademminuutvolume en sympathische activiteit. Deze mechanismen verhogen de ciliaire slag en verminderen de mucusviscositeit, waardoor het mucustransport zou worden verhoogd (102). Evidentie De enige verklarende studie van voldoende methodologische kwaliteit naar de effectiviteit van inspanning biedt een positief resultaat: inspanning verhoogt het bronchiale mucustransport (90). De auteurs laten zien dat hoesten tot een grotere klaring leidt dan het leveren van inspanning. In een pragmatische studie werden geen verschillen aangetoond bij vergelijking van inspanning + FET met andere interventies (100). Percussie en vibratie Werkingsmechanisme De door de percussie of vibratie opgewekte trillingen worden overgebracht op longweefsel en de luchtwegen. Mucus zou op deze wijze worden losgetrild en de activiteit van de cilia wordt gestimuleerd. Ook denken sommigen dat de samenstelling van mucus onder invloed van de trilling kan veranderen (103,104). Hansen et al. (105) en Thomas et al. (106) beschreven in hun reviews de werkingsmechanismen van


percussie en vibratie. De bewegingen kunnen de mucusviscociteit verlagen, de hoest opwekken of resoneren met de ciliaire beweging (105). Thomas et al. (106) noemen onder andere een verbetering van de ciliaire functie en veranderingen in de samenstelling van mucus. Een percussie-frequentie van 25-35 Hz is optimaal voor mucustransport, maar dit ligt buiten het manuele bereik (107). Na beoordeling van de literatuur komen Thomas et al. (106) tot de conclusie dat de optimale vibratiefrequentie voor een verbetering van de mucuciliaire klaring niet duidelijk is, maar dat dit in ieder geval < 60 Hz zou zijn. Evidentie percussie De evidentie voor percussie is gering: de literatuurstudie bevat geen verklarende onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit om de effectiviteit van percussie aan te tonen. Over de effectiviteit van percussie in vergelijking met geen behandeling kunnen dus geen uitspraken worden gedaan. Percussie heeft geen meerwaarde wanneer deze additioneel naast houdingsdrainage (91) of naast fysiotherapie (beschreven als houdingsdrainage + hoesten) wordt gegeven (108). Evidentie vibratie De enige verklarende studie naar de effectiviteit van vibratie spreekt over negatieve effecten: er kan geen verschil worden aangetoond tussen vibratie en een controleperiode (109). Positive Expiratory Pressure (PEP) Werkingsmechanisme Voordat mucus in de kleine luchtwegen kan worden geklaard met behulp van hoesten en of geforceerde expiratie moet dit in meer centraal gelegen luchtwegen terechtkomen. Dit gebeurt met behulp van een PEP-masker of mondstuk waarmee een expiratoire druk (10-20 cm H2O) wordt gegeven. Door de verhoging van de FRC zullen luchtwegen tijdens expiratie verder open blijven (110). PEP verhoogt de drukgradiënt tussen de open en gesloten alveoli, hetgeen de weerstand in de collaterale en kleine luchtwegen zal verminderen (111,112). Dit ondersteunt de collaterale ventilatie, zodat lucht zich dis-

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

taal achter de mucus kan verzamelen. Mucus wordt dan naar de centrale luchtwegen verplaatst. Evidentie PEP leidt wel tot verhoging van het FRC, maar heeft geen invloed op de mucusklaring. De effectiviteit van alleen PEP kan niet worden aangetoond (113). In meerdere studies is gesteld dat PEP in combinatie met FET (of hoesten/huffen) wel leidt tot een verbeterde mucusklaring (94-96). Deze studies geven echter geen inzicht in de effectiviteit van het aandeel PEP. Wegens de wisselende combinaties van de interventies en het verschil in interventies die met elkaar worden vergeleken, kan men geen uitspraken doen ten aanzien van de effectiviteit van PEP in combinatie met, en ten opzichte van andere verrichtingen (97,100,101). Flutter Werkingsmechanisme Flutter is een combinatie van PEP en vibratie of oscillatie toegepast via de mond. Er wordt een expiratoire druk (5-35 cm H2O) gegeven door de patiënt een balletje omhoog te laten blazen. De beweging van het balletje veroorzaakt een oscillerende werking (8-26 Hz) (Kiesselman, 1991; 114). Deze behandeling zou het mucustransport verbeteren door de verwijding van de luchtwegen door de toegenomen expiratoire druk en door de genoemde luchtstroomtrillingen (Schibler, 1992; 44). Evidentie In de literatuuranalyse bevinden zich twee studies waarin de effecten van flutter als additionele behandeling of als vervanging voor fysiotherapie zijn onderzocht (115,116). Beide studies zijn methodologisch van lage kwaliteit en laten bovendien tegenstrijdige resultaten zien. De effectiviteit van flutter wordt derhalve niet aangetoond. Autogene drainage Werkingsmechanisme Autogene drainage is een vorm van zelfdrainage. Door het het gebruik van gecontroleerde ademtechnieken, waarbij de frequentie en de ademdiepte varieert, wordt gezocht naar de hoogst mogelijke 25


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

luchtstroom in verschillende generaties bronchi. Met andere woorden: gezocht wordt naar een balans tussen expiratoire flow, bestaande intrabronchiale druk en de stabiliteit van de bronchiale wanden. De hypothese is dat er een mucusmobiliserend effect plaatsvindt wanneer de patiënt ademt met een lage expiratoire stroom met longvolumes tussen het FRC en RV. Hierna wordt de mucus getransporteerd naar de grotere luchtwegen door het vergroten van het tidale volume. Vervolgens wordt de mucus geëxpectoreerd door geforceerde expiraties daarbij beginnend met een laag longvolume (117). Evidentie Miller et al. (118) vinden geen verschil in mucusproductie tussen autogene drainage en fysiotherapie (‘active cycle of breathing techniques’). Door autogene drainage komt de mucusklaring wel sneller op gang.

Effectiviteit van longrevalidatie In totaal zijn negentien studies beoordeeld waarin de effectiviteit is onderzocht van inspanningstraining als onderdeel van longrevalidatie bij patiënten met COPD. Elf studies waren methodologisch van voldoende kwaliteit. Longrevalidatie bij COPDpatiënten laat positieve effecten zien op uithoudingsvermogen en kwaliteit van leven. Achtereen-

volgens beschrijven we de effecten op loopafstand, maximaal en submaximaal inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. Zeven studies handelen over de effectiviteit van longrevalidatie op de loopafstand (119-125) en op maximaal inspanningsvermogen (119-121,124,126128). Vijf van de zeven laten positieve resultaten zien ten aanzien van loopafstand (119-123) en vier van de zeven op het maximaal inspanningsvermogen (119,121,126,127). Longrevalidatie leidt tot positieve effecten op het submaximaal inspanningsvermogen (122-126,129). Reid & Warren (128) en Busch & McClements (127) konden geen significante verschillen ten aanzien van het submaximale uithoudingsvermogen aantonen. De verbeteringen van het (maximaal) inspanningsvermogen bleken ook bij patiënten met een ernstige vorm van COPD (FEV1-waarde 35-49% voorspeld) op te treden (121-123,127,129,130). Naast een verbeterde inspanningstolerantie kunnen revalidatieprogramma’s resulteren in een afname van dyspneu, in rust (gemeten met de CRDQ) (123-125,130) of tijdens inspanning (121,126,129). Overigens vonden Busch & McClements (127) geen verschil in dyspneu-sensatie. Ten aanzien van de andere schalen van de CRDQ blijken de volgende resultaten: van de vier studies

Tabel 18. Samenvatting van de resultaten van de RCTs met voldoende methodologische kwaliteit naar de effectiviteit van longrevalidatie weergegeven per uitkomstmaat uitkomstmaat

resultaat

loopafstand maximaal inspanningsvermogen uithoudingsvermogen

+(119) +(120) +(121) +(122) +(123) -(124) -(125)

CRDQ CRDQ CRDQ CRDQ

+(123) +(124) +(125) +(130) -(127)

dyspneu vermoeidheid emotie beheersing

+(119) +(121) +(126) +(127) -(120) -(124) -(128) +(122) +(123) +(124) +(125) +(126)+(129) -(127) -(128)

+(124) +(125) -(123) -(130) +(123) +(130) -(124) -(125) +(123) +(124) +(125) +(130)

NB. (121,124) betreffen binnengroepsvergelijking van de experimentele groep

26


waarin de vermoeidheidsschaal is gebruikt (123125,130), laten er twee zien dat longrevalidatie vermoeidheid vermindert (124,125). In vier studies is de emotieschaal van de CRDQ gebruikt (123125,130). Hiervan laten er twee positieve resultaten zien (123,130). Alle vier studies waarin de beheersing schaal is gebruikt (123-125,130) tonen een positief effect van longrevalidatie. Een recente meta-analyse onderschrijft deze positieve effecten van longrevalidatie op inspanningsvermogen, dyspneu en kwaliteit van leven (131).

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

lagere belasting (135). Dit onderzoek is uitgevoerd bij een groep patiënten met een matige obstructie. Maltais et al. (136) bestudeerden de effecten van hoge trainingsbelasting bij patiënten met matige of ernstige obstructie. Deze auteurs concludeerden dat de meeste patiënten de hoge belasting (80% Wmax) niet konden volhouden. Wel trad er een significante verbetering op van het inspanningsvermogen en een fysiologische adaptatie aan inspanningstraining.

Inhoud van het programma Uit het onderzoek van Ries et al. (126) blijkt dat lichamelijke training een essentieel onderdeel is van de revalidatie: een educatieprogramma alleen is niet voldoende om verbetering van inspanningsvermogen te bewerkstelligen. De meeste programma’s bieden lopen (al dan niet op een loopband) of fietsen aan als een methode ter verbetering van de inspanningstolerantie. In enkele studies wordt traplopen (127,129) of roeien (122) als interventie toegepast. Het trainen van de bovenste extremiteit leidt tot verbetering van de kracht en het uithoudingsvermogen van deze spiergroepen bij patiënten met COPD (132,133). Beide studies zijn echter methodologisch van lage kwaliteit.

Follow-up Het belang van een follow-up wordt duidelijk gemaakt door de gegevens van Wijkstra et al. (34). Zij hebben een afname van inspanningsvermogen in de tijd aangetoond, terwijl met follow-up de resultaten konden worden gehandhaafd. Ries et al. (126) hebben patiënten na een revalidatie of een educatieprogramma in de tijd gevolgd. Na het programma waren er significante verschillen tussen de groepen, in het voordeel van de revalidatiegroep. In de loop van de tijd werden deze verschillen kleiner. Het overlevingspercentage zes jaar na een revalidatieprogramma vertoont een positieve trend ten aanzien van het revalidatieprogramma, namelijk 67% in vergelijking met 56%. Dit resultaat is echter niet significant (126).

Trainingsduur, -frequentie, -intensiteit Uit de literatuur blijkt dat de trainingsduur kan variëren van zes weken (129) tot zes maanden (123). Bij programma’s van zes weken en langer worden positieve effecten gevonden. In de meeste programma’s wordt een duur gehanteerd van acht tot twaalf weken. Bij een trainingsduur van drie à zes maanden zouden de resultaten een plateau bereiken. De trainingsfrequentie (inspanningstraining en oefeningen) varieert van minimaal tweemaal per week (121,129) tot vijfmaal per week of dagelijks (126,127,130). De programma’s van tweemaal per week en vaker laten positieve effecten zien. Inmiddels is aangetoond dat patiënten met COPD een hoge trainingsbelasting aankunnen (126,134). Er zijn aanwijzingen dat trainen met een hoge belasting betere resultaten oplevert dan trainen met een

Effectiviteit van ademhalingsspiertraining Studies werden geïncludeerd indien er sprake was van RCT’s waarin COPD-patiënten ademhalingsspiertraining ondergingen om de kracht en het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren te verbeteren. Als weerstandsbelasting werd toegepast diende de monddruk te worden gecontroleerd. Omdat in de richtlijn ook de te gebruiken trainingsintensiteit zou moeten worden beschreven, is naderhand besloten om studies waarin de trainingsintensiteit niet expliciet is beschreven te excluderen (128,137,138). Wanneer werd getraind met behulp van normocapnische hyperpneu werden de desbetreffende artikelen geëxcludeerd (139-141), omdat deze trainingsvorm in de praktijk niet toepasbaar is. Na deze selectiecriteria bleven tien studies over voor de systematische review; alle waren methodologisch van voldoende kwaliteit. 27


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Effecten van ademhalingsspiertraining op kracht en uithoudingsvermogen Ademhalingsspiertraining bij COPD-patiënten in vergelijking met een placebo-ademhalingsspiertraining leidt tot een significante toename van de ademhalingsspierkracht. Ook worden een toename van het uithoudingsvermogen en een afname van dyspneu gerapporteerd (142). Vergelijking van de effecten van ademhalingsspiertraining met een hoge weerstand met training met een lage weerstand laat zien dat trainen met de hoge weerstand ten opzichte van de baseline een toename van kracht en uithoudingsvermogen oplevert (143-147). In twee van de vijf studies is er verschil in ademhalingsspierkracht met de controlegroep (143,145). Lisboa et al. (147), Harver et al. (148) en Preusser et al. (144) vonden geen verschil tussen de groep met hoge belasting en de groep met lage belasting ten aanzien van de ademhalingsspierkracht. Larson et al. (143) en Preusser et al. (144) constateerden geen verschil tussen beide groepen ten aanzien van het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. Transfer-effecten van ademhalingsspiertraining In twee van de vijf studies zijn de effecten van ademhalingsspiertraining op dyspneu bekeken (146,147). In beide studies bleek dat ademhalingsspiertraining dyspneu vermindert. In drie van de vijf studies zijn de effecten van ademhalingsspiertraining op de loopafstand onderzocht (143,144,147). In alle studies bleek dat de loopafstand in de groep met de hoge belasting toeneemt. Bij Preusser et al. (144) nam ook de loopafstand van de groep met de lage belasting toe. Alleen Larson et al. (143) vonden een significant verschil tussen beide groepen. Ademhalingsspiertraining in combinatie met inspanningstraining In vier studies is de meerwaarde van ademhalingsspiertraining onderzocht door de effectiviteit te vergelijken van inspanningstraining versus ademhalingsspiertraining in combinatie met inspanningstraining (50,120,122,148). Alle groepen die ademhalingsspiertraining kregen laten een toename zien van de ademhalingsspierkracht en -uithoudingsver28

mogen ten opzichte van de baseline. Van de studie van Berry et al. (120) is dit niet bekend omdat zij geen baselinewaarden beschrijven. Twee van de vier studies lieten een meerwaarde zien van ademhalingsspiertraining op ademhalingsspierkracht en diafragmale vermoeidheid (50,148). Weiner et al. (122) hebben geen tussengroepsvergelijking gedaan en Berry et al. (120) vonden geen verschillen tussen beide groepen. In drie van de vier studies is de meerwaarde van ademhalingsspiertraining op loopafstand en maximaal inspanningsvermogen onderzocht: twee studies lieten een meerwaarde van ademhalingsspiertraining zien (50,122); uit één studie kwam op de loopafstand wel een meerwaarde naar voren ten aanzien van inspanningstraining maar niet voor ademhalingsspiertraining (120). In de enige gevonden studie naar de meerwaarde van ademhalingsspiertraining op dyspneu bleken geen verschillen tussen de groepen (120). Dekhuijzen et al. (50) konden geen meerwaarde van ademhalingsspiertraining aantonen op ADL-scores en emotioneel functioneren. Bovenstaande resultaten worden gepresenteerd in tabel 19. Trainingsbelasting, -duur en -frequentie Preusser et al. (144) vonden een verbetering van het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren en van de loopafstand bij een trainingsintensiteit van 22% PImax, terwijl geen verschillen werden gevonden ten aanzien van de ademhalingsspierkracht. Larson et al. (143) vonden geen significante veranderingen op de kracht en het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren en op de loopafstand bij een trainingsintensiteit van 15% PImax. Lisboa et al. (147) vonden een toename van de kracht bij een trainingsintensiteit van 10% PImax, terwijl Heydra et al. (145) met een belasting van 10% PImax en Larson et al. (143) met een belasting van 15% PImax geen toename van de kracht vonden. De literatuur presenteert geen eenduidige trainingsintensiteit voor het verkrijgen van resultaten en ook wordt in de literatuur niet onderbouwd dat een hogere belas-


obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Tabel 19. Samenvatting van de resultaten van de RCT’s met voldoende methodologische kwaliteit naar de effectiviteit van ademhalingsspiertraining

uitkomstmaat kracht ademhalingsspieren* uithoudingsvermogen ademhalingsspieren* dyspneu loopafstand inspanningsvermogen** ADL/emotioneel functioneren

verklarend

pragmatisch hoog vs. laag

pragmatisch: ademspiertraining met inspanning

+(142)

+(143) +(145) -(144) -(146) -(147)

+(50) +(122) +(148) - (120)

+(142)

+(145) -(143) -(144)

+(50) +(122)+(148) -(120)

+(142)

-(120)

+(146) +(147)

+(143) -(144) -(147)

+(50) +(122) -(120)

-(147)

+(122) +(148) -(50)

* incl. kracht of vermoeidheid diafragma; ** (sub)maximaal inspanningsvermogen (incl. VO 2 max); NB: kracht en uithoudingsvermogen ademspieren van Weiner et al. (122) betreft een binnengroepsvergelijking van de experimentele groep; +: er is een significant verschil tussen de experimentele en de controlegroep in het voordeel van de experiementele groep; -: er is geen significant verschil tussen beide groepen. ting tot meer en betere resultaten leidt. Over de benodigde trainingsduur en -frequentie is eveneens in de literatuur geen eenduidigheid te vinden. Beschreven worden trainingsduren van acht weken (142,143,146,148) tot zes maanden (122). In de meeste studies wordt een duur van acht tot twaalf weken gehanteerd. De frequentie van ademhalingsspiertraining in de geselecteerde literatuur varieert van 4 x 15 minuten/dag (142) tot 3 x 15 minuten/week (122). In de meeste studies is sprake van een frequentie van 2 x 15 minuten/dag. Omdat deze studie geen eenduidigheid heeft opgeleverd ten aanzien van trainingsbelasting, -duur en -frequentie, wordt in navolging van de European Respiratory Society aanbevolen dat ademhalingsspiertraining vijf tot zeven dagen in de week 2 x 15 minuten per dag met een minimale trainingsduur van acht weken moet plaatsvinden. De weerstand zou daarbij tussen 30-40% PImax dienen te liggen (149). Trainingsmethode Verschillende trainingsmethoden leveren ook verschillende belasting voor de ademhalingsspieren.

Het is mogelijk de methode individueel af te stemmen op drukbelasting, flowbelasting of een combinatie van beide (150). Indien een weerstandsbelasting wordt gegeven zal de monddruk moeten worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat een bepaalde belasting wordt geappliceerd. Veranderingen in ademstrategie, met name toepassing van langzaam en/of diep ademen, kan de actuele belasting op de ademhalingsspieren verminderen (151). Op basis van consensus binnen de werkgroep wordt aanbevolen om een verhouding aan te houden van 3 : 5 tussen inspiratie- en expiratietijd. De threshold-trainingsmethode is gebleken een betrouwbare en reproduceerbare methode te zijn om de ademhalingsspieren te belasten bij patiënten met COPD (152).

Vermindering van dyspneu Actieve expiratie Wanneer gezonde mensen een zwaarder beroep doen op hun ventilatie worden hierbij automatisch de buikspieren ingeschakeld (153). Bij COPDpatiënten nemen de buikspieren ook in rust al deel aan de ademactiviteit. Hiervoor wordt bijna uitsluitend de m. transversus gebruikt (154). Door het aan29


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

spannen van de buikspieren tijdens expiratie komt het diafragma in een betere stand en kan het meer kracht leveren. Reybrouck et al. (155) onderzochten de effecten van actieve expiratie met myofeedback van de buikspieren vergeleken met actieve expiratie zonder feedback. De groep met myofeedback toonde daarbij een significant grotere afname van het FRC en een toename van de PImax. Verlaging ademfrequentie Ademen met een lage frequentie leidt in rust tot een verbetering van de alveolaire ventilatie en van arteriële bloedgassen. Tijdens inspanning treedt geen significante verbetering op van de gaswisseling en daalt het adem-minuutvolume significant (156). Positionering lichaam Door het lichaam in een bepaalde houding te positioneren wordt het diafragma verlengd waardoor dit meer kracht en zo een grotere bijdrage leveren aan de ademhaling. De studie van Sharp et al. (157) ondersteunt deze hypothese. Deze auteurs hebben aangetoond dat bij patiënten die baat hebben bij het vooroverleunen de EMG-activiteit van de inspiratoire hulpademhalingsspieren significant toeneemt tijdens rechtop staan en zitten. Het vooroverleunen zou de EMGactiviteit van de hulpademhalingsspieren dus doen verminderen in tegenstelling tot staan en zitten. Ook de studieresultaten van Druz & Sharp (158) en O’Neill & McCarthy (159) wijzen in dezelfde richting: namelijk dat bij vooroverleunen de functie van het diafragma verbetert. Pursed lips breathing ‘Pursed lips breathing’ is het rustig uitademen via licht getuite lippen. Hierdoor wordt dynamische compressie van de luchtwegen tegengegaan: de FRC neemt af en de inspiratoire capaciteit neemt toe. Pursed lips breathing leidt tot een afname in ademfrequentie en een toename van het ademvolume (71,160,161). Niet iedere patiënt heeft baat bij pursed lips breathing. De effecten van pursed lips breathing (afname in ademfrequentie en toename van het ademvolume) zijn meer significant bij 30

patiënten die aangeven baat te hebben bij deze methode (71). Tevens verbetert pursed lips breathing in rust de bloedgaswaarden (71,160,161). Deze effecten werden niet tijdens inspanning gevonden (71). Pursed lips breathing in rust kan een afname van dyspneu bewerkstelligen. Het werkingsmechanisme is nog niet geheel duidelijk. Diafragmaal ademen Diafragmaal ademen wordt onterecht geassocieerd met een effectieve wijze van ademen. Gosselink et al. (162) concluderen dat bij ernstige COPD-patiënten tijdens diafragmaal ademen de coördinatie van de adembeweging vermindert en de mechanische efficiëntie van het diafragma afneemt. Er is een tendens dat dyspneu daarbij toeneemt. Gewenning Het is nog niet duidelijk welke mechanismen verantwoordelijk zijn voor gewenning. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat inspanning tot afname van dyspneu kan leiden, terwijl geen fysiologische trainingseffecten worden gevonden (163,164). Rosser & Guz (165) veronderstellen dat deze vermindering van dyspneu kan worden verklaard uit een verbetering in psychologische factoren. Uit andere studies naar het belang van psychologische factoren blijkt dat dyspneu kan verminderen wanneer patiënten trainen in een voor hen vertrouwde omgeving (Agle, 1977; 166) en dat dyspneu vermindert indien tijdens de inspanning afleidende prikkels zoals muziek worden gegeven (167). Dit effect zou verklaard kunnen worden door de cognitieve en contextuele factoren die bij dyspneu ook een rol spelen. Een ander mechanisme betreft desensitisatie. De gedachte hierachter is dat psychologische of fysiologische factoren mogelijk de waarneming van dyspneu-stimuli of de sensitiviteit van perifere en/of centrale receptoren verminderen.

Bevordering van therapietrouw Kanters (168) heeft een literatuuronderzoek gedaan naar de effectiviteit van patiëntenvoorlichting. Hij concludeerde dat patiëntenvoorlichting bij kortdurende aandoeningen wel leidt tot een grote-


re therapietrouw, maar dat ten aanzien van therapietrouw bij chronische aandoeningen blijvende aandacht nodig is. ‘Patiëntenvoorlichting kan aan de somatische basis van chronische bronchitis en/of longemfyseem niets veranderen. Wel wordt bereikt dat de patiënt meer greep krijgt op en verstandiger omgaat met zijn ziekte’ (168). Van der Burgt & Verhulst (169) geven een overzicht van de in de gezondheidsvoorlichting gebruikte modellen en vertalen deze modellen naar een model van patiëntenvoorlichting voor de paramedische praktijk. Hierbij intergreren zij het ASE-determinantenmodel met het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et al. (170). In het ASE-determinantenmodel wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat de bereidheid om van gedrag te veranderen wordt bepaald door een samenspel tussen attitude (‘hoe kijkt de persoon zelf tegen de gedragsverandering aan?’), sociale invloed (‘hoe kijken anderen tegen de gedragsverandering aan?’) en eigen effectiviteit (‘zal het wel of zal het niet lukken?’). Het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et al. (170) onderscheidt de stappen ‘openstaan’, ‘begrijpen’, ‘willen’ en ‘doen’. Met het oog op de paramedische praktijk voegen Van der Burgt & Verhulst hier nog twee stappen aan toe, namelijk: ‘kunnen’ en ‘blijven doen’. Om recht te doen aan de eigenheid van de patiënt wordt in het model ‘de persoon’ toegevoegd (zie hieronder). Van der Burgt & Verhulst (169) benaderen het fenomeen voorlichting als een proces waarbij gedragsverandering een eindstap is. Deze eindstap kan niet worden gezet als niet eerst de voorgaande stappen zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes stappen te worden doorlopen (zie tabel 20). Belangrijk is dat tijdens de voorlichting, in alle stappen, rekening wordt gehouden met de eigenschappen en kenmerken van de patiënt (persoonsgebonden factoren), zoals: - ‘locus of control’: in welke mate denkt de patiënt invloed te kunnen uitoefenen op zijn levensloop; - attributie: waaraan schrijft de patiënt de invloeden op zijn levensloop toe; - stijlen van coping: hoe reageert de patiënt op belangrijke gebeurtenissen in zijn leven;

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

- emotionele gesteldheid: de patiënt is door zijn emotionele gesteldheid niet in staat open te staan voor de informatie. Tevens kan dit de manier bepalen waarop de patiënt met zijn ziekte en de behandeling omgaat. Knibbe & Wams (171) presenteren een systematische methode ter verhoging van de therapietrouw. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen korte- en langetermijn therapietrouw. Om lange-termijn therapietrouw te bewerkstelligen moet veel aandacht worden geschonken aan de afweging van voor- en nadelen en aan de persoonlijke effectiviteit. De afweging van voor- en nadelen is te beïnvloeden door kracht van argumenten. De persoonlijke effectiviteit kan worden verhoogd doordat men de patiënt het gevoel geeft dat hij in staat is het gedrag uit te voeren, dus dat hij zelf controle heeft over zijn situatie. Voorlichtingsplan Binnen het fysiotherapeutisch behandelplan moet een apart voorlichtingsplan worden opgesteld, waarin per stap subdoelen worden geformuleerd. Het voorlichtingsplan is op te vatten als een onderdeel van het methodisch handelen. In de anamnese wordt daarbij begonnen met de voorlichtingsbehoefte te analyseren: wat weet de patiënt van zijn aandoening en de te gebruiken medicijnen. Wat is de efficiëntie van de uitvoeringswijze van medicatieinname en weet de patiënt hoe deze kan worden verbeterd; wat zijn de verwachtingen van de patiënt en de partner ten aanzien van de behandeling. Per stap dient aandacht te worden gegeven aan de problemen die de patiënt ervaart. Dit model geeft hiermee inzicht in mogelijke oorzaken van problemen met therapietrouw. Dekkers (172) onderscheidt vier deelfuncties in patiëntenvoorlichting: informatie, instructie, educatie en begeleiding. Deze vierdeling kan men interpreteren als een hiërarchische indeling, waarbij informeren minder en begeleiden meer interventie vraagt: 1 informeren: het geven van feitelijke informatie aan de patiënt over zaken die met de ziekte, behandeling of verzorging te maken hebben. 31


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Tabel 20. Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces 1. Open staan De fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachting, vragen en zorgen van de patiënt. Belangrijke vragen zijn: wat houdt de patiënt het meeste bezig en welke zorgen belemmeren de patiënt om open te staan voor informatie over de gedragsverandering. 2. Begrijpen De informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt het begrijpt en het kan onthouden. Belangrijk is: niet te veel informatie per keer, wat moet eerst en welke informatie kan later, de boodschap (evt. in een andere vorm) herhalen of uitleggen met hulp van hulpmiddelen (folders, video). De fysiotherapeut controleert of de patiënt de informatie inderdaad heeft begrepen. 3. Willen De fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de)motiveert om iets te doen. Belangrijk hierbij is: welke voordelen heeft het oefenen voor de patiënt, ervaart de patiënt steun of druk van mensen uit de nabije omgeving, heeft de patiënt het gevoel dat hij invloed op zijn situatie kan uitoefenen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen De patiënt moet in staat zijn om het gevraagde gedrag uit te kunnen voeren. De benodigde functies en vaardigheden moeten worden geoefend. Belangrijk is om te inventariseren welke praktische problemen de patiënt verwacht en samen met de patiënt na te gaan hoe deze problemen opgelost kunnen worden. 5. Doen Dit omvat het daadwerkelijk uitvoeren van het nieuwe gedrag. De fysiotherapeut maakt met de patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. Indien mogelijk wordt positieve feedback gegeven. 6. Blijven doen De patiënt zal het gedrag na de behandeling moeten blijven vertonen. Tijdens de behandeling moet de fysiotherapeut met de patiënt bespreken of hij denkt dat hij daarin zal slagen. Belangrijk is om na te gaan wat moeilijk is voor de patiënt, wat stimulerend werkt en of er beloningen voor korte en lange termijn zijn. Wat helpt de patiënt om na terugval de draad weer op te pakken?

2 instrueren: het geven van concrete richtlijnen of voorschriften die de patiënt moet opvolgen ten behoeve van de behandeling. 3 educatie geven: het zodanig uitleg geven over de ziekte en de behandeling dat de patiënt de achtergronden en de gevolgen daarvan leert begrijpen en gaat inzien wat hijzelf kan doen om zijn ziekte onder controle te houden. Zelfzorgvaardigheden dienen eventueel te worden geoefend. 4 begeleiden: het emotioneel ondersteunen van een patiënt, zodat hij zijn ziekte en de effecten ervan zo goed mogelijk kan verdragen en verwerken. In de praktijk zullen deze vier typen van voorlich32

ting elkaar overlappen. Het is belangrijk deze te onderscheiden om aan te geven dat met voorlichting verschillende doelen kunnen worden nagestreefd. Ook de praktische consequenties van de verschillende typen zijn, bezien in termen van tijd, benodigde hulpmiddelen en vaardigheden nogal verschillend. Educatie stelt hogere eisen aan de didactische vormgeving en aan de hulpmiddelen dan informatieverstrekking. Wanneer een patiënt verschijnselen van ontkenning of van non-acceptatie toont, is dat een aanwijzing dat de hulpvraag van de patiënt voor een belangrijk deel ligt op het gebied van de emotionele begeleiding. In dit geval dient overleg met de verwijzer plaats te vinden.


In een voorlichtingsplan zouden de volgende onderwerpen aan bod moeten komen (126,173): - medische aspecten van de aandoening: fysiologie en pathofysiologie ademhaling; - medicatie en COPD: incl. zuurstoftherapie; - medicatietechnieken en persoonlijke hygiëne; - gezonde voeding; - fysiotherapie en ademoefeningen; - individuele bewegingsadviezen; - mogelijkheden om sociale participatie te bevorderen. In een onderzoek naar patiëntenvoorlichting binnen de fysiotherapie concludeert Sluis (174) dat voorlichting een wezenlijk onderdeel vormt van de fysiotherapeutische behandeling. In 97% van de zittingen wordt informatie verstrekt. Op basis van haar onderzoek doet zij een aantal aanbevelingen: - er wordt weinig informatie gegeven over algemene gezondheidsvoorlichting, -opvoeding en psychosociale begeleiding, terwijl patiënten hieraan wel behoefte hebben. Er moet duidelijkheid komen over de onderwerpen die fysiotherapeuten zouden moeten bespreken; - het merendeel van de informatie wordt gegeven in de eerste twee zittingen. Er zou een voorlichtingsplan moeten worden gemaakt waarin de informatie evenwichtig over de totale behandeling is verdeeld. Zo kan systematisch worden gewerkt en wordt aan alle aspecten aandacht besteed zonder dat patiënten te veel informatie in één keer krijgen; - twee belangrijke factoren voor de non-compliance zijn de barrières die patiënten ervaren en het ontbreken van positieve feedback. Om dit te voorkomen moeten oefeningen en adviezen aan de specifieke situatie van de patiënt worden aangepast. Tevens dient regelmatig aandacht te worden besteed aan problemen die de patiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen of aan voorkomende gedragsveranderingen. Ook zou de fysiotherapeut meer gebruik kunnen maken van positieve feedback. Het Landelijk centrum voor Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO), Nederlands Astma Fonds en een CARA-verpleegkundige zouden kunnen bijdragen aan het voorlichtingsproces.

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Afsluiting van de behandeling De verwijzer wordt eventueel tijdens, maar in ieder geval bij het beëindigen van de behandeling geïnformeerd over het behandelproces en de behandelresultaten (175). Bij revalidatie-interventies is interdisciplinaire communicatie één van de voorwaarden voor effectiviteit.

Nazorg Na het afsluiten van de behandeling is een actieve opstelling van de patiënt noodzakelijk om de bereikte resultaten te onderhouden. De nazorg omvat meestal het regelmatig bewegen. Het Nederlands Astma Fonds initieert sportgroepen waarin aangepaste sport- en spelvormen worden aangeboden onder deskundige fysiotherapeutische begeleiding. De gezondheid van de patiënt is bepalend voor de mogelijkheid van deelname aan de sportgroepen. Het uitsluitingscriterium is: FEV1 < 1000 ml (of <45% voorspeld) en/of arteriële hypoxemie bij inspanning. Voor patiënten die niet kunnen meedoen met de reguliere CARA-sportgroepen worden op een aantal plaatsen in Nederland sportactiviteiten georganiseerd. Informatie hierover is te verkrijgen bij het Nederlands Astma Fonds.

Dankwoord Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank aan de leden van de werkgroep 2e kring op zijn plaats. Dit zijn: prof.dr. H.Th.M. Folgering (klinisch fysioloog, Universitair Longcentrum Dekkerswald Groesbeek), mw.prof.dr. D.S. Postma (longarts, Academisch Ziekenhuis Groningen), mw. E.M.A.L. Rameckers en mw. M. Telkamp (Nederlands Astma Fonds Leusden), dr. J.M. Rooyackers (longarts, Universitair Longcentrum Dekkerswald Groesbeek), dhr. Thiadens (huisarts Amersfoort/huisarts-onderzoeker Universiteit Leiden) en drs. Ph. van der wees (beleidsmedewerker, Centraal Bureau Fysiotherapie, Amersfoort). Hiernaast willen wij ook dr.ir. C.P. van Schayck (Vakgroep HSV, Katholieke Universiteit Nijmegen) en drs. W. Cambach (onderzoekscentrum eerste en tweede lijn, VU-Ziekenhuis, Amsterdam) bedanken voor hun zinvolle bijdrage aan de richtlijn. 33


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Noten bij het diagnostisch proces

zijn/haar rekening zal nemen. Een inefficiënte hoest of huff kan worden veroorzaakt door te weinig expiratiekracht (door spierzwakte, pijn of een insufficiënte buikwand), een te gering inspiratoir ademvolume of een tracheobronchiale collaps (6). 4 Geeft inzicht in mogelijke plaatsen waar mucusretentie kan optreden. 5 Geeft informatie over de locatie van sputumretentie. 6 De piekstroom (peakflow: PEF) is de maximale stroomsterkte tijdens de geforceerde expiratie. De piekstroom kan door de patiënt worden gebruikt om de luchtwegdoorgankelijkheid thuis te controleren. De meetfout bedraagt 1020%; de European Respiratory Society adviseert om de hoogste waarde van de eerste drie technisch goede uitvoeringen te nemen (184). Deze test is niet geschikt om de mate van obstructie bij COPD-patiënten te bepalen. 7 Geeft inzicht in de ernst van de aandoening en in welke fase de patiënt zich bevindt. 8 Geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornissen die zijn ontstaan als aanpassingsmechanisme op de obstructie. 9 Een inspiratiestand van de thorax is herkenbaar aan een grotere anteroposterieure en laterale diameter van de thorax, een stompe epigastrische hoek, een meer horizontaal verloop van de ribben en de clavicula, een afname van de afstand tussen het cricoid en het manubrium sterni (6). 10 Geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornissen die zijn ontstaan als aanpassingsmechanisme op de obstructie. De aanpassingsmechanismen met betrekking tot de ademhaling/ adembeweging kunnen ontstaan voordat veranderingen in de stand en de vorm van de thorax zichtbaar zijn. 11 Het bewegingsonderzoek geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornissen in de spierfunctie van de longpatiënt. Voor het beoordelen van de kracht van de ademhalingsspieren dient de PImax te worden gemeten. 3

1

2

34

Om de kwaliteit van leven te inventariseren kan gebruik worden gemaakt van één of meer vragenlijsten. De Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) en de Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten (MPVC) zijn van belang voor de fysiotherapeut en ze zijn getest op betrouwbaarheid en validiteit. De CRDQ vraagt naar ervaringen betreffende dyspneu tijdens ADL, emotie, vermoeidheid en beheersing van de klachten (32,177,178). Schalen van de SGRQ hebben betrekking op symptomen, activiteiten die worden beperkt door dyspneu en op andere gevolgen van de aandoening (‘impact’ bijvoorbeeld: werk, beheersing van de klachten, verstoring van het dagelijkse leven) (179,180). De MPVC meet vier factoren: welbevinden, ontstemming, invaliditeitsgevoel en sociale geremdheid (181). Voor meer informatie zie hoofdstuk 7 van het projectverslag (182). Deze vragenlijsten zijn vooral bedoeld om een indruk te krijgen van de kwaliteit van leven en voor een beschrijving van het behandelproces, niet primair om de effecten van de behandeling bij de individuele patiënt vast te leggen omdat niet duidelijk is in welke mate de vragenlijsten (die voor groepsniveau is ontwikkeld) ook op individueel niveau valide zijn. De SGRQ mag vrij worden gebruikt (zie implementatie instrumenten van de richtlijn), voor de CRDQ zijn antwoordkaarten nodig (te bestellen bij het VU Ziekenhuis, Amsterdam, secretariaat Afdeling Fysiotherapie). Op de MPVC rust copyright. Deze vragenlijst kan worden besteld bij Swets Test Service in Lisse. De patiënt, indien hij daartoe in staat is, zoveel mogelijk zelf laten aangeven aan welke informatie hij behoefte heeft. De hulpverlener kan hierdoor beter aansluiten bij zijn leefwereld en de patiënt zal zo meer met de informatie doen en zich medeverantwoordelijk voelen voor de communicatie tussen hulpverlener en patiënt (183). Binnen het behandelteam zal afgesproken moeten worden wie welke voorlichting voor


12 13

14

15

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Normaalwaarden in cm H2O worden beschreven door Rochester & Arora (185). Vrouwen van 19-49 jaar: -91; vrouwen van 50-69 jaar -77; vrouwen van ≥ 70 jaar -66; mannen van 19-49 jaar 127; mannen van 50-69 jaar -112; mannen ≥ 70 jaar -76. Wanneer de PImax lager is dan 70% van de normaalwaarde kan men spreken van een afgenomen ademhalingsspierkracht. Voor het beoordelen van de kracht van andere perifere spieren kan gebruik worden gemaakt van handheld dynamometrie (186). Voor normwaarden en meer informatie wordt verwezen naar hoofdstuk 7 van het projectverslag (182). Geven inzicht in de mate van beperking in het uithoudingsvermogen van de patiënt. De looptest is een betrouwbare maat voor het uithoudingsvermogen. Alhoewel de 12 minuten-looptest een iets hogere sensitiviteit en betrouwbaarheid en discriminerend vermogen heeft (187) wordt de 6 minuten-looptest door de werkgroep geadviseerd omdat deze minder tijd vergt en hierdoor in de praktijk beter bruikbaar is. Ook behoort de shuttle-looptest tot de mogelijkheden. Voor meer informatie wordt verwezen naar het projectverslag (182). Pulsoximeters geven een schatting van de saturatie van het bloed op een niet-invasieve manier. De pulsoximeters dienen (tijdens inspanning) accuraat te zijn en sensitief voor veranderingen tot minimaal 90% sat. De Hewlett-Packett (HP) en de Biox II pulsoximeters voldoen aan deze criteria (188). De Borgschaal heeft de voorkeur van de werkgroep wegens de grotere betrouwbaarheid, stabiliteit en betere correlatie met de ventilatie (189). Tevens is de Borgschaal eenvoudiger in het gebruik en beter gestandaardiseerd. De VASschaal is een goed alternatief (189).

35


V 1

COPD

obstructieve

longaandoeningen)

LITERATUUR

Orie NGM, Sluiter HJ, Vries Kd, Tammeling GJ, Witkop J The host factor in bronchitis. In: Orie NGM, Sluiter HJ, eds. Bronchitis. Assen: Royal van Gorcum; 1961:43-59. 2 Sluiter HJ, Koeter GH, Monchy JGd, Postma DS, Vries Kd, Orie NG. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) revisited. Eur Respir J 1991;4:479-89. 3 Vermeire PA, Pride NB. A ‘splitting’ look at chronic nonspecific lung disease (CNS-LD): common features but diverse pathogenesis. Eur Respir J 1991;4:490-6. 4 Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a sample from the general population. N Engl J Med 1987;317: 1309-14. 5 Schayck CPv. [The end of the term CARA in sight?] Het einde van de term CARA in zicht? Ned T Geneeskd 1994;138:1405-8. 6 Gosselink HAAM, Cox N, Decramer M, Folgering HTM. Fysiotherapie bij CARA. 3rd ed. Utrecht (NL): Bunge; 1992. 7 American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120. 8 Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Pooletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC, Decramer M, Higenbottom T, Postma DS, Rees J Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:1398-420. 9 American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144: 1202. 10 Guyatt GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL, Pugsley SO. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J Chronic Dis 1985;38:517-24. 11 McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK, Adams KM, Timms RM. Life quality of patients with chronic 36

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1982;142:473-8. Okubadejo AA, Jones PW, Wedzicha JA. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxaemia. Thorax 1996;51:44-7. Wijkstra PJ, Vergert EMt, Mark TWvd, Postma DS, Altena Rv, Kraan J, Koeter GH. Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dyspneua, and quality of life with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994;49:468-72. Williams SJ, Bury MR. Impairment, disability and handicap in chronic respiratory illness. Soc Sci Med 1989;29:609-16. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987;136:225-44. Kaptein AA, Dekker FW, Dekhuijzen PNR, Wagenaar JPM, Janssen PJ Patienten met chronische luchtwegobstructie. Scores op npv en scl-90 en hun relaties met functionele capaciteit en belemmeringen in dagelijkse activiteiten. Gezondheid & Samenleving 1986;7:10-19. Lende Rvd, Huygen C, Jansen-Koster EJ, Knijpstra S, Peset R, Quanjer PH, Visser BF, Wolfs EHE, Orie NGM. Epidemiologisch onderzoek naar het verband tussen luchtverontreiniging en het voorkomen van luchtwegaandoeningen. Ned T Geneeskd 1975;119:577-84. Beaty TH, Menkes HA, Cohen BH, Newill CA. Risk factors associated with longitudinal change in pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1984;129:660-7. Knudson RJ, Knudson DE, Kaltenborn WT, Bloom JW. Subclinical effects of cigarette smoking. A five-year follow-up of physiologic comparisons of healthy middle-aged smokers and nonsmokers. Chest 1989;95:512-8. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988;138:837-49. Higgins MW, Keller JB. Trends in COPD morbidity and mortality in Tecumseh, Michigan. Am


Rev Respir Dis 1989;140:S42-8. 22 Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Twelve years spirometric changes among Paris area workers. Int J Epidemiol 1979;8:201-12. 23 Heederik D, Pouwels H, Kromhout H, Kromhout D. Chronic non-specific lung disease and occupational exposures estimated by means of a job exposure matrix: the Zutphen Study. Int J Epidemiol 1989;18:382-9. 24 Buist SA. Smoking and other risk factors. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994:1259-87. 25 Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, IPPB Trial Group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20. 26 Prescott E, Lange P, Vestbo J Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection. Eur Respir J 1995;8:1333-8. 27 Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. The National Institutes of Health Positive-Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435-8. 28 Postma DS, Burema J, Gimeno F, May JF, Smit JM, Steenhuis EJ, Weele LTDW, Sluiter HJ Prognosis in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:357-67. 29 Lende Rvd, Jansen-Koster EJ, Knijpstra S, Meinesz AF, Wever AMJ, Orie NGM. Prevalentie van CARA in Vlagtwedde en Vlaardingen (Computerdiagnose versus artsendiagnose). Ned T Geneeskd 1975;119:1988-98. 30 Scenariocommissie Chronische ziekten. Chronische ziekten in het jaar 2005. Deel 2. Scenario’s over CARA 1990-2005. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 31 Molken MPMHv, Doorslaer EKAv, Rutten FFH. CARA in cijfers. Verslag van een pilotstudie. 1989. 32 Gosselink HAAM, Wagenaar RC, Keimpema Av, Chadwick-Straver RVM. Het effect van een reactiveringsprogramma bij patiënten met CARA. Ned T Fysiother 1990;100:193-9. 33 Strijbos JH, Postma DS, Altena Rv, Gimeno F,

34

35 36

37

38

39

40

41

42

43

44

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Koeter GH. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. A followup of 18 months. Chest 1996;109:366-72. Wijkstra PJ, Mark TWvd, Kraan J, Altena Rv, Koeter GH, Postma DS. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1234-41. Valk RWAv, Dekker J, Boschman M. Basisgegevens extramurale fysiotherapie 1989- 1992, 1995. Uunk W, Dekker J, Groenewegen P. Verwijzingen van huisartsen naar fysiotherapeuten: morbiditeits-specifieke verwijspercentages. 1991. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, Keimpema Av, Kemper HCG, Rijswijk H. Feasibility of a pulmonary rehabilitation programma in community based physiotherapy practices. J Rehab Sci 1994;7:104-12. Wasserman K, Sue DY, Casaburi R, Moricca RB. Selection criteria for exercise training in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J Suppl 1989;7:604s-10s. Hendriks HJM, Wagner C, Dekker J, Brandsma JW. Evaluatie van het ‘consultatief fysiotherapeutisch onderzoek’ (CFO) in de eerste lijn. 1994. Hoeksma BH, Keur M, Schreij HG. Tijdsbestedingsonderzoek klinische fysiotherapie. Enschede: Hoeksma, Homans & Menting; 1991. Stubbing DG, Mathur PN, Roberts RS, Campbell EJ Some physical signs in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1982;125:549-52. Richardson PS, Peatfield AC. The control of airway mucus secretion. Eur J Respir Dis Suppl 1987;153:43-51. Goodman RM, Yergin BM, Landa JF, Golinvaux MH, Sackner MA. Relationship of smoking history and pulmonary function tests to tracheal mucous velocity in non-smokers, young smokers, ex-smokers, and patients with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1978;117:205-14. Schans CPvd, Mark TWvd, Rubin BK, Postma DS, Koeter GH. Chest Physical Therapy:Mucus 37


45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

38

COPD

obstructieve

longaandoeningen)

Mobilizing Techniques. In: Bach JR, ed. Pulmonary Rehabilitation. The Obstructive and Paralytic Conditions. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1996:229-46. Clarke SW, Jones JG, Oliver DR. Resistance to two-fase gas-liquid flow in airways. J Appl Physiol 1970;29:464-71. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Structure of central airways in current smokers and ex-smokers with and without mucus hypersecretion: relationship to lung function. Thorax 1987;42:843-8. Mossberg B, Camner P, Afzelius BA. The immotile-cilia syndrome compared to other obstructive lung diseases: a clue to their pathogenesis. Eur J Respir Dis Suppl 1983;127:129-36. Vestbo J, Prescott E, Lange P, The Copenhagen City Heart Study Group. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:15305. Folgering H, Herwaarden Cv. Exercise limitations in patients with pulmonary diseases. Int J Sports Med 1994;15:107-11. Dekhuijzen PNR, Folgering HTM, Herwaarden CLAv. Target-flow inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99:128- 33. Bye PT, Esau SA, Levy RD et al. Ventilatory muscle function during exercise in air and oxygen in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1985;132:236-240. Juan G. Calverley P, Talamo C, Roussos C. Effect of carbon dioxide on diaphragmatic function in human beings. N Engl J Med 1984;310:874-879. McParland C, Krishnan B, Wang Y, Gallagher CG. Inspiratory musclue weakness and dyspneu in chronic heart failure. Am Rev Respir Dis 1992;146-467-472. Donahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen consumption of the respiratory muscles in normal and malnourished patients with COPD. Am Rev Respir Dis 1989;140:385-91. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P. Corticosteroids contribute to muscle weakness

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:11-6. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Martin JG. Effect of nutritional status on exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1544-8. Morrison NJ, Richardson J, Dunn L, Pardy RL. Respiratory muscle performance in normal and elderly subjects and patients with COPD. Chest 1989;95:90-4. Cohen C, Zagelbaum G, Gross D, Roussos C, Macklem PT. Clinical manifestations of inspiratory muscle fatigue. Am J Med 1982;73:308-16. Jones NJ, Jones G, Edwards RHT. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1971;103:477-91. Davidson AC, Leach R. George RJD, Geddes DM. Supplemental oxygen and exercise ability in chronic obstructive airways disease. Thorax 1988;43:965. Light RW, Mahutte CK, Stansbury DW, Fischer CE, Brown SE. Relationship between improvement in exercise performance with supplemental oxygen and hypoxic ventilatory drive in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1989;95:751-6. Stein DA, Bradley BL, Miller WC. Mechanisms of oxygen effects on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982;81:6-10. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL, Campbell EJM. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992;146:935-40. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnés P, Leblanc P. Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:28893. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-80.


66 Minotti JR, Christoph I, Oka R, Weiner MW, Wells L, Massie BM. Impaired skeletal muscle function in patients with congestive heart failure. Relationship to systematic exercise performance. J Clin Invest 1991;88:2077-2082. 67 Schols AMWJ Nutritional depletion and physical impairment in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Implications for therapy. 1991. 68 Guz A. Respiratory sensations in man. Brit Med Bull 1977;33:175-7. 69 Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Brit Med Bull 1963;19:36-40. 70 Burns BH, Howell JBL. Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Quart J Med 1969;151:277-94. 71 Mueller RE, Petty TL, Filley GF. Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol 1970;28:784-9. 72 Celli BR, Rassulo J, Make BJ Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients with chronic airflow obstruction. N Engl J Med 1986;314:1485-90. 73 Geijer RMM, Schayck CPv, Weel Cv, Sachs APE, Zwan AACvd, Bottema BJAM, Smeele IJM, Thiadens HA, Hensbergen Wv, Rosmalen CFH. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 1997;40:430-442. 74 Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EFM. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in outpatients with COPD. Eur Respir J 1994;7:1793-7. 75 Arora NS, Rochester DF. Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass, thickness and area. J Appl Physiol. 1982;52:64-70. 76 Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147:1151-6. 77 Wilson DO, Rogers RM, Sanders MH, Pen-nock BE, Reilly JJ Nutritional intervention in malnourished patients with emphysema. Am Rev

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

Respir Dis 1986;134:672- 7. 78 Rogers RM, Donahoe M, Costantino J Physiologic effects of oral supplemental feeding in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. A randomized control study. Am Rev Respir Dis 1992;146:1511-7. 79 Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilreef-Tobi FC. Diagnostiek in de fysiotherapie. Proces en denkwijze. Utrecht: Bunge, 1995. 80 Ravensberg CDv, Oostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en evaluatie. In: Vaes P, Aufdenkampem G, Dekker JBd, Ham Iv, Smits-Engelsman B, eds. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 1997. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997:302-25. 81 Oostendorp RAB, Ravensberg CDv, Wams HWA, Heerkens YF, Hendriks HJM. Fysiotherapie; wat omvat het? Bijblijven 1996;12:5-17+39. 82 Kleijnen J, Knipschild P. Niacin and vitamin B6 in mental functioning:a review of controlled trials in humans. Biol Psychiatry 1991;29:931. 83 Kleijnen J, Crean AJMd, Everdingen Jv, Krol L. Placebo effect in double-blind clinical trials: a review of interactions with medications. Lancet 1994;344:1347-9. 84 Pocock SJ Clinical trials: a practical approach. Chisester: Wiley, 1983. 85 Meinert CL. Clinical trials: design, conduct and analysis. New York: Oxford University Press, 1986. 86 Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, Amboz A. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31-49. 87 Leith DE. Cough. Phys Ther 1968;48:439-47. 88 Langlands J The dynamics of cough in health and in chronic bronchitis. Thorax 1967;22:8896. 89 Tammeling GJ, Quanjer PH. Contouren van de ademhaling I. 2nd ed. Leusden: Nederlands Astma Fonds, 1980. 90 Oldenburg FA, Dolovich MB, Montgomery JM, Newhouse MT. Effects of postural drainage, exercise and cough on mucus clearance in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1979;120:73945. 39


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

91 Rossman CM, Waldes R, Sampson D, Newhouse MT. Effect of chest physiotherapy on the removal of mucus in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-5. 92 Schans CPvd, Piers DA, Beekhuis H, Koeter GH, Mark TWvd, Postma DS. Effect of forced expirations on mucus clearance in patients with chronic airflow obstruction; effect of lung recoil pressure. Thorax 1990;45:623-7. 93 Hengstum Mv, Festen J, Beurskens C, Hankel M, Beekman F, Corstens F. Effect of positive expiratory pressure mask physiotherapy (PEP) versus forced expiration technique (FET/PD) on regional lung clearance in chronic bronchitis. Eur Respir J 1991;4:651-4. 94 Olséni L, Midgren B, Hornblad Y, Wollmer P. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Respir Med 1994;88:435-40. 95 Mortensen J, Falk M, Groth S, Jensen C. The effects of postural drainage and positive expiratory pressure physiotherapy on tracheobronchial clearance in cystic fibrosis. Chest 1991;100:1350-7. 96 Hengstum Mv, Festen J, Beurskens C, Hankel M, Broek Wvd, Buijs W, Corstens F. The effect of positive expiratory pressure versus forced expiration technique on tracheobronchial clearance in chronic bronchitics. Scand J Gastroenterol Suppl 1988;143:114-8. 97 Falk M, Kelstrup M, Andersen JB, Kinoshita T, Falk P, Stovring S, Grothgen J Improving the ketchup bottle method with positive expiratory pressure, PEP, in cystic fibrosis. Eur J Respir Dis 1984;65:423-32. 98 Blake J On the movement of mucus in the lung. J Biomech 1975;8:179-90. 99 Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In: Webber BA, Pryor JA, eds. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. London: Churchill Livingstone, 1993:113-71. 100 Lannefors L, Wollmer P. Mucus clearance with three chest physiotherapy regimes in cystic 40

fibrosis:a comparison between postural drainage, PEP and physical exercise. Eur Respir J 1995;5:748-53. 101 Hofmeyr JL, Webber BA, Hodson ME. Evaluation of positive expiratory pressure as an adjunct to chest physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Thorax 1986;41:951-4. 102 Wolff RK, Dolovich MB, Obminski G, Newhouse MT. Effects of exercise and eucapnic hyperventilation on bronchial clearance in man. J Appl Physiol 1977;43:46-50. 103 King M, Philips DM, Gross D, Vartian V, Chang HK, Zidulka A. Enhanced tracheal mucus clearance with high frequency chest wall compression. Am Rev Respir Dis 1983;128:511-5. 104 Pham QT, Peslin R, Puchelle E, Salmon D, Caraux G, Benis AM. Respiratory function and the rheological status of bronchial secretions collected by spontaneous expectoration and after physiotherapy. Bull Eur Physiopath Resp 1973;9:293-311. 105 Hansen LG, Warwick WJ, Hansen KL. Mucus transport mechanisms in relation to the effect of high frequency chest compression (HFCC) on mucus clearance. Pediatr Pulmonol 1994;17:113-8. 106 Thomas J, DeHueck A, Kleiner M, Newton J, Crowe J, Mahler S. To vibrate or not to vibrate: usefulness of the mechanical vibrator for clearing bronchial secretions. Physiother Can. 1995;47:120-5. 107 Radford R, Barutt J, Billingsley JG, Hill W, Lawson H, Willich W. A rational basis for percussionaugmented mucociliary clearance. Respir Care 1982;27:556-63. 108 Wollmer P, Ursing K, Midgren B, Eriksson L. Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-9. 109 Pavia D. A preliminary study of the effect of a vibrating pad on bronchial clearance. Am Rev Respir Dis 1976;113:92-6. 110 Groth S, Stafanger G, Dirksen H, Andersen JB, Falk M, Kelstrup M. Positive expiratory pressure (PEP-mask) physiotherapy improves ventilation and reduces volume of trapped gas in cystic


fibrosis. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21: 339-43. 111 Menkes HA, Traystman RJ Collateral ventilation. Am Rev Respir Dis 1977;116:287-309. 112 Peters RM. Pulmonary physiologic studies of the perioperative period. Chest 1979;76:576-84. 113 Schans CPvd, Mark TWvd, Vries Gd, Piers DA, Beekhuis H, Dankert-Roelse JE, Postma DS, Koeter GH. Effect of positive expiratory pressure breathing in patients with cystic fibrosis. Thorax 1991;46:252-6. 114 Williams MT. Chest physiotherapy and cystic fibrosis. Why is the most effective form of treatment still unclear? Chest 1994;106:1872-82. 115 Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF. Efficacy of the Flutter device for airway mucus clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1994;124:689-93. 116 Pryor JA, Webber BA, Hodson ME, Warner JO. The flutter VRP1 as an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis. Respir Med 1994;88:677-81. 117 Schöni MH. Autogenic drainage: a modern approach to physiotherapy in cystic fibrosis. J R Soc Med 1989;82:32-7. 118 Miller S, Hall DO, Clayton CB, Nelson R. Chest physiotherapy in cystic fibrosis:a comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with postural drainage. Thorax 1995;50:165-9. 119 Wijkstra PJ, Mark TWvd, Kraan J, Altena Rv, Koeter GH, Postma DS. Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1996;9:104-10. 120 Berry MJ, Adair NE, Sevensky KS, Quinby A, Lever HM. Inspiratory muscle training and wholebody reconditioning in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1812-6. 121 Strijbos JH, Koeter GH, Postma DS, Altena Rv. Reactivering van patiënten met chronische luchtwegobstructie. Ned T Fysiother 1989;99: 302-7. 122 Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

reconditioning in patients with COPD. Chest 1992;102:1351-6. 123 Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendado MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;344: 1394-7. 124 Simpson K, Killian KJ, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992;47:70-5. 125 Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, Keimpema ARJv, Kemper HCG. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997;10:104-13. 126 Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122:823-32. 127 Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 1988;68:469-74. 128 Reid WD, Warren CPW. Ventilatory muscle strength and endurance training in elderly subjects and patients with chronic airflow limitation. Physiother Canada. 1984;36:305-11. 129 Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B, ZuWallack RL. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105:1046- 52. 130 Wijkstra PJ, Altena Rv, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7:269-73. 131 Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9. 132 Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;97:1077- 82. 41


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

133 Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988;93:688-92. 134 Ries AL, Archibald CJ Endurance exercise training at maximal targets in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehab 1987;7:594-601. 135 Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18. 136 Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J, Carrier L, Breton M, Falardeau G, Belleau R. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 555-61. 137 Belman MJ, Shadmehr R. Targeted resistive ventilatory muscle training in chronic pulmonary disease. J Appl Physiol 1988;65:2726-35. 138 Goldstein R, Rosie Jd, Long S, Dolmage T, Avendano MA. Applicability of a threshold loading device for inspiratory muscle testing and training in patients with COPD. Chest 1989;96:56471. 139 Levine S, Weiser P, Gillen J Evaluation of a ventilatory muscle endurance training programme in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:400-6. 140 Ries AL, Moser KM. Comparison of isocapnic hyperventilation and walking exercise training at home in pulmonary rehabilitation. Chest 1986;90:285-9. 141 Gigliotti F, Spinelli A, Duranti R, Gorini M, Goti P, Scano G. Four-week negative pressure ventilation improves respiratory function in severe hypercapnic COPD patients. Chest 1994;105:8794. 142 Patessio A, Rampulla C, Fracchia C, Joli F, Majani U, Marchi Ad, Donner CF. Relationship between the perception of breathlessness and inspiratory resistive loading: report on a clinical trial. Eur Respir J Suppl 1989;7:587s-91s. 143 Larson JL, Kim MJ, Sharp JT, Larson DA. Inspi42

ratory muscle training with a pressure threshold breathing device in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;138:689-96. 144 Preusser BA, Winningham ML, Clanton TL. High- vs low-intensity inspiratory muscle interval training in patients with COPD. Chest 1994;106:110-7. 145 Heijdra YF, Dekhuijzen PNR, Herwaarden CLAv, Folgering HTM. Nocturnal saturation improves bij target-flow inspiratory muscle training in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:260-5. 146 Harver A, Mahler DA, Daubenspeck JA. Targeted inspiratory muscle training improves respiratory muscle function and reduces dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1989;111:117-24. 147 Lisboa C, Villafranca C, Leiva A, Cruz E, Pertuze J, Borzone G. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J 1997;10:537-42. 148 Wanke T, Formanek D, Lahrmann H, Brath H, Wild M, Wagner C, Zwick H. The effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise performance in patients with COPD. Eur Respir J 1994;7:2205-11. 149 Donner CF, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommendations for its use. Eur Respir J 1992;5:266-75. 150 Belman MJ, Warren CB, Nathan SD, Chon KH. Ventilatory load characteristics during ventilatory muscle training. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:925-9. 151 Belman MJ, Thomas SG, Lewis MI. Resistive breathing training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1986;90: 662-9. 152 Gosselink R, Wagenaar RC, Decramer M. Reliability of a commercially available threshold loading device in healthy subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:601-5. 153 Younes M. Determinants of thoracic excursions during exercise. In: Whipp BJ, Wasserman


K eds. Exercise pulmonary physiology and pathophysiology. Vol 52. New York: Marcel Dekker, 1991. 154 Ninane V, Rypens F, Yernault JC, Troyer Ad. Abdominal muscle use during breathing in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1992;146:16-21. 155 Reybrouck T, Wertelaers A, Bertrand P, Demedts M. Myofeedback training of the respiratory muscles in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil. 1987;7:1822. 156 Sergysels R, Willeput R, Lenders D, Vachaudez JP, Schandevyl W, Hennebert A. Low frequency breathing at rest and during exercise in severe chronic obstructive bronchitis. Thorax 1979;34: 536-9. 157 Sharp JT, Druz WS, Moisan T, Foster J, Machnach W. Postural relief of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980;122:201-11. 158 Druz WS, Sharp JT. Electrical and mechanical activity of the diaphragm accompanying body position in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1982;125:27580. 159 O’Neill S, McCarthy DS. Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation:relationship to respiratory muscle strength. Thorax 1983;38:595-600. 160 Tiep BL, Burns M, Kao D, Madison R, Herrera J Pursed lips breathing training using ear oximetry. Chest 1986;90:218-21. 161 Thoman RL, Stoker GL, Ross JC. The efficacy of pursed-lips breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1966;93:100-6. 162 Gosselink RAAM, Wagenaar RC, Sargeant AJ, Rijswijk H, Decramer MLA. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1136-42. 163 Sinclair DJM, Ingram CG. Controlled trial of supervised exercise training in chronic bronchitis. BMJ 1980;1:519-521. 164 Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomi-

obstructieve

COPD

longaandoeningen)

sed controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981;36:200-203. 165 Rosser R, Guz A. Psychological approaches to breathlessness and its treatment. J Psychosom Res 1981;25:439-447. 166 Haas F, Salazar-Schicchi J, Axen K. Desensitization to dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. In: Casaburi R & Petti TL. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993. 167 Thornby MA, Haas F, Axen K. Effect of distractive auditory stimuli on exercise tolerance in patients with COPD. Chest 1995;107:1213. 168 Kanters HW. Effectiviteit van patiëntenvoorlichting. Een literatuuronderzoek. Utrecht: Landelijk Centrum Dienstverlening, 1986. 169 Burgt Mv, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 170 Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Utrecht: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering, Stichting O & O; 1988. 171 Knibbe NE, Wams HWA. Met patiëntenvoorlichting methodisch werken aan therapietrouw. Ned T Fysiother 1994;maart:44-51. 172 Dekkers F. Patiëntenvoorlichting: de onmacht en de pijn. Baarn: Ambo, 1981. 173 Broek AHSv. Patient education and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 1995. 174 Sluijs EM. Patient education in physical therapy. 1991. 175 KNGF. Richtlijnen voor de fysiotherapeutische verslaglegging. Amersfoort: KNGF, 1993. 176 Cox NJM. Effects of a pulmonary rehabilitation programme in patients with obstructive lung disease. Amsterdam: Thesis Publishers, 1990. 177 Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-8. 178 Wijkstra PJ, Vergert EMt, Altena Rv, Otten V, Postma DS, Kraan J, Koeter GH. Reliability and 43


COPD

obstructieve

longaandoeningen)

validity of the chronic respiratory questionnaire (CRQ). Thorax 1994;49:465-7. 179 Jones PW, Quirck FH, Baveystock CM. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85 (suppl B):25-31. 180 Jones PW, Quirck FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-27. 181 Erdman RAM, Cox NJM, Duivenvoorden HJ. MPVC. Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1992. 182 Bekkering GE, Hendriks HJM, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R, Jongmans M, Paterson WJ, Schans CPvd, Verhoef-de Wijk, MCE, Decramer M. Richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen. Achtergronden en evaluatie van de richtlijn COPD. Amersfoort: NPi, 1998. 183 Werkgroep ‘Voorlichting aan CARA-patiënten’. Voorlichting aan CARA-patiënten. Praktijk, theorie, aanbevelingen. Utrecht: Landelijk centrum GVO, 1988. 184 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993;6:5-40. 185 Rochester D, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North Am. 1983;67:573- 98. 186 Mathiowetz V. Reliability and validity of grip and pinch strength measurements. Crit Rehab Phys Rehab Med 1991;2:201-12. 187 Garrett H, Vathenen S, Hill RA, Ebden P, Brit-

44

ton JR, Tattersfield AE. A comparison of six and twelve minute walk distance with 100 metre walk times in subjects with chronic bronchitis. Thorax 1986;41:245 188 Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients. Am Rev Respir Dis 1985;132:685-9. 189 Wilson RC, Jones PW. A comparison of the visual analogue scale and modified Borg scale for the measurement of dyspneua during exercise. Clin Sci 1989;76:277-82.

Postbus 248 3800 AE Amersfoort 033-4672900

KNGF-RICHTLIJN COPD (CHRONISCHE OBSTRUCTIEVE LONGAANDOENINGEN)

Diagnostisch proces

Methodisch fysiotherapeutisch handelen

Patiënten met COPD

patiënt heeft stoornissen in de mucusklaring

patiënt heeft beperkingen ten gevolge van een afgenomen inspanningsvermogen

• longfunctiewaarden (t.a.v. ernst/aard obstructie)

• longfunctiewaarden (t.a.v. ernst/aard obstructie) • gegevens ergometrietest

anamnese

• is patiënt inactief?

• voorwaarden voor inspanning aanwezig: voeding, geen recente exacerbatie, gebruik zuurstof, etc. • andere belemmeringen: dyspneu, pijn, angst, etc.

lichamelijk onderzoek

• • • •

verwijsgegevens

tekenen van (ernstige) obstructie? hoest/huff effectief? functie buikspieren? treedt collaps op?

• • • •

tekenen van (ernstige) obstructie? algemeen inspanningsvermogen? functie perifere spieren? functie ademhalingsspieren?

• is er sprake van aan COPD gerelateerde gezondheidsproblemen? • welke stoornissen en beperkingen worden ervaren? • welke stoornissen en beperkingen zijn met fysiotherapie te beïnvloeden? analyseproces

nee

• overleg verwijzer

ja nee • overleg/terug naar verwijzer • behandelen niet volgens KNGF-richtlijn COPD

• zijn er voldoende verwijsgegevens? • is medicatie optimaal ingesteld? ja

behandelen volgens KNGF-richtlijn COPD

behandelplan behandeldoel: • bevorderen mucusklaring

behandeldoelen: • verbeteren inspanningsvermogen • verminderen van dyspneu

Therapeutisch proces

Stoornissen in de mucusklaring

patiënt inactief

hoesten/huffen effectief?

nee ja

geen indicatie fysiotherapie

ja

nee verminderde expiratiekracht

inspanningsoefeningen

onjuiste uitvoering

• buikspieroefeningen • externe ondersteuning buikwand

collaps

aanleren hoesten/huffen/ademhalingsoefeningen techniek afhankelijk van ernst obstructie

evaluatie: verrichting effectief? ja

nee overige mogelijkheden: houdingsdrainage, PEP, percussie/vibratie

afsluiten behandeling

rapportage

Beperkingen ten gevolge van een afgenomen inspanningsvermogen voorwaarden inspanningstraining

cardio-circulatoir

ventilatoir

overleg verwijzer

zuurstoftransport

perifere spierkracht

overige oorzaken

perifere spiertraining

andere/aanpassen interventie

ja

afgenomen kracht ademhalingsspieren?

hypoxemie/hypercapnie tijdens inspanning?

nee

ja

duurtraining

intervaltraining ev. met O2

ademhalingsspiertraining

evaluatie: verrichting effectief?

nee overleg verwijzer

ja afsluiten behandeling

rapportage

nazorg


Toetsingsformulier

In het toetsingsformulier staan een aantal aspecten en handelingen aangegeven die belangrijke kwaliteitskenmerken kunnen worden genoemd bij onderzoek en behandeling van het gezondheidsprobleem of bij aspecten van de beroepsuitoefening. Deze kwaliteitskenmerken zijn geselecteerd in overleg met de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld. Het toetsingsformulier kan op twee manieren worden gebruikt: 1 als zelfevaluatie/kennistoets Indien u hoofdzakelijk ‘ja’ aankruist komt uw werkwijze grotendeels overeen met de werkwijze zoals beschreven in de richtlijn. Als u ‘nee’ aankruist kunt u in de Verantwoording en toelichting van de Richtlijn het desbetreffende item bestuderen. 2 als checklist voor het handelen in de praktijk Als u de richtlijn hebt gelezen en u bent het ermee eens, kan het formulier worden gebruikt als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kan het toetsingsformulier individueel worden aangevuld met activiteiten, zoals beschreven in de richtlijn, die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist, die bedoeld is als reminder en dient ter ondersteuning van het praktisch handelen en het invoeren van veranderingen. Het is zinvol in dat geval een aantal kopieën van het toetsingsinstrument te maken zodat u het bij elke patiënt kunt gebruiken. Onderaan het formulier noteert u waarom bij een bepaalde patiënt of in een bepaalde casus een afwijkende handelwijze noodzakelijk is.

Diagnostisch proces 1 De verwijzing is terecht als patiënten stoornissen in de mucusklaring en/of beperkingen ervaren in hun ADL ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen, als er voldoende verwijsgegevens zijn en als de patiënten optimaal medicamenteus zijn ingesteld. 2 Indien er sprake is van training van het inspanningsvermogen zijn gegevens van een ergometrietest met maximale belasting noodzakelijk. 3 Met behulp van de anamnese wordt onder andere inzicht verkregen in de hulpvraag, de verwachtingen, belasting en belastbaarheid van de patiënt. 4 In het diagnostisch proces dient de fysiotherapeut gebruik te maken van een meetinstrument om de kwaliteit van leven van de patiënt vast te leggen. 5 Voordat de fysiotherapeut met de behandeling start, dient hij de informatiebehoefte van de patiënt te inventariseren. 6 Om zicht te krijgen op het algemeen inspanningsvermogen kan de fysiotherapeut gebruikmaken van de 6- of 12-minuten looptest, de shuttle looptest of de fietsuithoudtest. 7 Het opstellen van het behandelplan dient plaats te vinden in overleg met patiënt. 8 Indien patiënten, na informatie te hebben ontvangen over de behandeling, niet gemotiveerd zijn, is dat een exclusiecriterium voor fysiotherapie

ja

nee

opmerkingen

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........


Toetsingsformulier - vervolg

Therapeutisch proces Bevordering van de mucusklaring 9 Begonnen wordt met de patiënt aan te leren om zelfstandig mucus te klaren. Verbetering van het inspanningsvermogen 10 Met behulp van een ergometrietest met maximale inspanning kan informatie worden verkregen over de systemen die de inspanning bij de individuele patiënt limiteren. 11 Een behandeling ter verbetering van het inspanningsvermogen dient minimaal zes weken te duren, een frequentie van drie keer per week en een duur 20-45 minuten te hebben. 12 Bij een cardiocirculatoire limitatie wordt de trainingsintensiteit gebaseerd op de hartfrequentie. Richtinggevend is een belasting van 60-80% van de maximale hartfrequentie. 13 Bij overige limitaties wordt onderscheid gemaakt tussen het al dan niet optreden van hypoxemie; de trainingsintensiteit is afhankelijk van het al dan niet toedienen van zuurstof en de maximale belasting. Indien geen hypoxemie optreedt is 60-80% van de maximale belasting richtinggevend. 14 Bij perifere spierzwakte dient de training van perifere spieren onderdeel te vormen van de fysiotherapeutische behandeling. 15 Training van de ademhalingsspieren kan zinvol zijn als er sprake is van een verminderde ademhalingsspierkracht of -uithoudingsvermogen. De trainingsintensiteit wordt gebaseerd op de Plmax. Vermindering van dyspneu 16 Teneinde dyspneu te verminderen beschikt de fysiotherapeut over meerdere aangrijpingspunten. De behandelaar dient na te gaan welk aangrijpingspunt bij de individuele patiënt het meeste effect sorteert. Bevordering van therapietrouw 17 De fysiotherapeut speelt een belangrijke rol bij het bevorderen van aanpassing/verandering van patiëntgedrag en therapietrouw. 18 Gedragsverandering vindt plaats via het doorlopen van de volgende stappen: openstaan voor informatie, informatie begrijpen en onthouden, bepaald gedrag willen vertonen maar ook kunnen vertonen, doen en blijven doen. Ter afsluiting 19 De verwijzer wordt in ieder geval na afloop van de behandelperiode op de hoogte gebracht van de individueel vastgestelde behandeldoelen, het behandelingsproces en de behandelingsresultaten. 20 Nazorg is noodzakelijk teneinde de behaalde resultaten te kunnen vasthouden.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

Toelichting indien is afgeweken van de richtlijn .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................


Gespreksformulier

Deze KNGF-richtlijn beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, de huidige manier van het fysiotherapeutisch handelen bij het gezondheidsprobleem COPD. Dit gespreksformulier is ontwikkeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn in een groep fysiotherapeuten. Daarnaast kan het formulier ook als individuele kennistoets worden gebruikt. Het formulier omvat dertien stellingen die zich richten op specifieke aandachtspunten uit de richtlijn.

1

De fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling bij patiënten met COPD vragen specifieke kennis/vaardigheden van de therapeut.

2

Het behandelplan van patiënten met beperkingen in hun ADL ten gevolge van dyspnoe en/of een afgenomen inspanningsvermogen is primair gebaseerd op de resultaten van de ergometrietest met maximale belasting.

3

Indien de patiënt met COPD in staat is effectief te hoesten en/of te huffen is er bij mucusretentie geen indicatie voor fysiotherapie.

4

Gegevens van een submaximale test kunnen bij COPD-patiënten niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar gegevens van een maximale test.

Met behulp van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. De volgende werkwijze wordt hierbij aanbevolen: a vorm individueel een standpunt over de stellingen; b bespreek de standpunten met een groep collega’s; c ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe deze zijn onderbouwd.

7

Diafragmaal ademen wordt ten onrechte geassocieerd met een efficiëntere ademhaling.

8

De verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van de behandeldoelen, het behandelplan en de uitvoering van de behandeling.

9

Systematische analyse van problemen die patiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen maakt belangrijke knelpunten zichtbaar met betrekking tot therapietrouw.

Na lezing van de richtlijn 10

11 5

6

Mits de patiënt goed gescreend is en de fysiotherapeut voldoende kennis en apparatuur bezit, kunnen patiënten met ernstige vormen van COPD (in termen van ernst van de obstructie) worden behandeld in de eerste lijn. Bij patiënten met COPD spelen vele factoren een rol ten aanzien van een afgenomen spierfunctie van de inspiratoire en perifere spieren.

12

13

De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met COPD. De COPD-richtlijn zorgt voor meer structuur tijdens onderzoek en behandeling van deze aandoening. De richtlijn sluit aan bij mijn huidige praktijkvoering. De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer men op basis van argumenten van de richtlijn kan afwijken.


Gespreksformulier samenwerking huisartsfysiotherapeut*

In de Richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan het optimaal functioneren van een patiënt met COPD. Expliciet wordt ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het totale zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut. Er zijn overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en fysiotherapeuten: beide disciplines hebben als behandeldoel vermindering van de klachten, verbetering van het inspanningsvermogen en het voorkómen van exacerbaties. Gedachtenuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, zowel op landelijk als lokaal niveau, over elkaars mogelijkheden en aanvullende informatie over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid is gewenst om gezamenlijk een optimaal herstel bij de patiënt te bewerkstelligen of te onderhouden. Doel van de discussie is om te komen tot duidelijke samenwerking/overleg ten aanzien van specifieke problemen bij deze patiëntencategorie. Uitgangspunten van het gesprek zijn het bereiken van een gerichte verwijzing en doelen voor fysiotherapie. Het is namelijk niet noodzakelijk dat elke patiënt met COPD fysiotherapeutisch wordt behandeld. De volgende discussiepunten kunnen behulpzaam zijn bij het afstemmen van het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met COPD. Het resultaat van deze discussie moet leiden tot onderlinge afspraken. Discussiepunten / stappenplan 1

Hoe is de huidige samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut bij patiënten met COPD? Hoe is de longarts bij het zorgproces betrokken?

2

Wat is het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut (oefentherapie, advisering)? Hoe denkt men van elkaar dat er gehandeld wordt (inventariserend)? – Indien de opvattingen niet overeenstemmen met de werkelijkheid: wederzijds uitwisselen van elkaars beleid (zie discussiepunten 3 en 4). – Indien er geen beleidsverschillen zijn kunnen eventueel afspraken worden gemaakt (zie discussiepunt 5).

3

Bij verschillen tussen het beleid van de fysiotherapeut en dat van de huisarts deze verschillen aan de hand van de richtlijn uitleggen en eventuele misverstanden bespreken. – Denkt de verwijzer dat fysiotherapeutische behandeling veelal bestaat uit kloppen? – Wat wordt geadviseerd in de richtlijn en hoe staat u daar als fysiotherapeut tegenover?

4

Op welke wijze kan de fysiotherapeut bijdragen aan een optimaal herstel van de patiënt? Welke mogelijkheden heeft de fysiotherapeut? Welke kennis, welke apparatuur, welke ervaring, welke contacten met andere hulpverleners, etc.

5

Indien verwijzer en fysiotherapeut op één lijn zitten kunnen afspraken worden gemaakt, zoals: – Welke indicaties vragen om fysiotherapeutische interventie (verwijscriteria)? – Welke fysiotherapeutische interventies worden wenselijk geacht? – Wanneer wordt terugverwezen naar de huisarts en wanneer wordt de behandeling beëindigd (stopcriteria)?

* Eventueel ook te gebruiken in samenwerking met longartsen.


Vragenlijst kwaliteit van leven

Teneinde de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD te bepalen worden in de richtlijn drie vragenlijsten aanbevolen: 1 de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) 2 de St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) en 3 de Medische Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten.. Alledrie de ziektespecifieke vragenlijsten zijn ontwikkeld voor patiënten met longaandoeningen en zijn getoetst op betrouwbaarheid en validiteit. Als implementatie-instrument is gekozen voor de SGRQ*, omdat deze vragenlijst het meest eenvoudig te gebruiken is en door de patiënt zelfstandig kan worden ingevuld. De SGRQ is daardoor het meest geschikt voor landelijke implementatie.

Ademhalingsvragenlijst van het St. George’s Ziekenhuis Deze vragenlijst hebben wij samengesteld om meer te weten te komen over uw longaandoening en hoe uw leven erdoor wordt beïnvloed. Wij gebruiken dit middel om inzicht te krijgen in welke aspecten van uw ziekte u de meeste problemen geven, niet wat uw problemen zijn volgens de dokters en de verpleegkundigen. Lees eerst de instructie a.u.b. zorgvuldig door en vraag wat u niet begrijpt. Doe niet te lang over het beantwoorden van uw vragen.

Datum Naam Leeftijd

........................... ........................... ...........................

Geslacht: man / vrouw

* Van de SGRQ zijn somscores te berekenen op drie componenten: symptomen, activiteiten en impact van de aandoening. Voor informatie over de methode om somscores te berekenen wordt verwezen naar de handleiding van de vragenlijst. Deze is tegen kostprijs te verkrijgen bij het Nederlandse Paramedisch Instituut te Amersfoort.

Deel 1 Dit zijn vragen over de problemen die u het afgelopen jaar door uw longaandoening heeft gehad. Zet voor elke vraag een kruisje in één van de hokjes. a de meeste dagen van de week

b verscheidene dagen van de week

c een paar dagen per maand

d alleen bij longinfecties

e helemaal niet

1 Het afgelopen jaar heb ik gehoest:

2 Het afgelopen jaar heb ik slijm (sputum) opgehoest:

3 Het afgelopen jaar ben ik kortademig geweest:

4 Het afgelopen jaar heb ik aanvallen van piepend ademhalen gehad:

5 Hoeveel zware of zeer onprettige aanvallen van uw longaandoening hebt u het afgelopen jaar gehad:

6 Hoe lang duurde de ergste aanval:

7 Hoeveel goede dagen (met weinig longklachten) per gemiddelde week hebt u in het afgelopen jaar gehad:

8 Als u een aanval van piepend ademhalen hebt, is het dan ‘s morgens erger:

meer dan 3 aanvallen 3 aanvallen 2 aanvallen 1 aanval geen aanvallen

één week of meer 3 of meer dagen 1 of 2 dagen minder dan één dag

geen enkele 1 of 2 3 of 4 bijna elke dag elke dag

nee ja

Deel 2 SECTIE 1 Hoe zou u uw longaandoening beschrijven? Mijn grootste probleem Bezorgt me veel problemen Bezorgt me een paar problemen Bezorgt me geen problemen

Als u ooit een betaalde baan hebt gehad: zet dan in één van deze hokjes een kruisje Ik heb mijn baan opgegeven wegens mijn longaandoening Mijn longaandoening belemmert mijn werk of Heeft mij van baan doen veranderen Mijn longaandoening belemmert mijn werk niet

SECTIE 2 Vragen over de activiteiten waarbij u meestal buiten adem raakt. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Zitten of stilliggen Wassen of aankleden Door het huis lopen Buitenlopen op een vlakke ondergrond Een trap oplopen Heuvels oplopen Aan sport of spel doen SECTIE 3 Nog enige vragen over uw hoest en kortademigheid. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Mijn hoest is pijnlijk Ik wordt moe van het hoesten Ik ben buiten adem als ik praat Ik raak buiten adem als ik me buk Mijn hoest of ademhaling stoort me in mijn slaap Ik raak gauw uitgeput SECTIE 4 Vragen over overige effecten van uw longaandoening. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Mijn hoest of ademhaling is vervelend in aanwezigheid van anderen Mijn longaandoening is lastig voor mijn familie, vrienden of buren Ik word bang of raak in paniek wanneer ik niet op adem kan komen Ik vind dat ik geen controle heb over mijn longaandoening Ik denk niet dat mijn longaandoening zal verbeteren Ik ben zwak of invalide geworden door mijn longaandoening Lichamelijke oefening is voor mij riskant Het lijkt wel of alles te veel energie vergt SECTIE 5 Vragen over uw medicijnen. Als u geen medicijnen gebruikt, ga dan direct door naar 6. Mijn medicijnen helpen weinig Ik vind het vervelend om mijn medicijnen in de aanwezigheid van anderen te gebruiken Ik heb onprettige bijwerkingen van mijn medicijnen gehad Mijn medicijnen belemmeren mij in grote mate

SECTIE 6 Deze vragen gaan over de activiteiten die door uw ademhalingsproblemen kunnen worden beïnvloed. Zet een kruisje in elk hokje dat op u van toepassing is vanwege uw ademhaling. Ik doe er lang over om me te wassen of aan te kleden Ik kan geen bad of douche nemen, of ik doe er te lang over Ik loop langzamer dan anderen, of ik stop om te rusten Over karweitjes zoals de huishouding doe ik lang, of ik moet stoppen om te rusten Als ik een trap oploop, moet ik het langzaam doen of stoppen Als ik me haast of snel loop, moet ik stoppen of langzamer lopen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals heuvels oplopen, dingen de trap opdragen, licht tuinwerk, dansen, bowlen of golfen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals zware lasten dragen, in de tuin spitten of sneeuw ruimen, trimmen of 8 km per uur lopen, tennissen of zwemmen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals zeer zware handenarbeid, hardlopen, fietsen of snel zwemmen of aan wedstrijdsport te doen SECTIE 7 Wij zouden graag willen weten hoe uw dagelijks leven meestal door uw longaandoening wordt beïnvloed. Zet een kruisje in elk hokje dat op u van toepassing is vanwege uw longaandoening. Ik kan niet aan sport en spel doen Ik kan niet uitgaan voor amusement of recreatie Ik kan het huis niet verlaten om boodschappen te doen Ik kan geen huishoudelijk werk doen Ik kan niet ver van mijn bed of stoel komen Hier volgt een lijst van andere activiteiten die u vanwege uw longaandoening misschien niet kunt doen: gaan wandelen of de hond uitlaten dingen in huis of tuin doen geslachtsgemeenschap naar de kerk, het café, de club of amusement gaan in slecht weer naar buiten gaan of rokerige kamers binnenlopen familie of vrienden bezoeken of met de kinderen spelen

Schrijf hieronder eventuele andere activiteiten op die u vanwege uw longaandoening niet kunt doen: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nu u onze lijst met activiteiten hebt doorgelezen en misschien nog een paar andere hebt bedacht, vwordt u verzocht een kruisje in het hokje (slechts één) te zetten waarmee het beste wordt weergegeven wat voor effect uw longaandoening op u heeft: Het weerhoudt me er niet van alles te doen wat ik wil Het weerhoudt me ervan een paar dingen te doen die ik zou willen Het weerhoudt me ervan de meeste dingen te doen die ik zou willen Het weerhoudt me ervan alles te doen wat ik wil

KNGF-RICHTLIJN. COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1998, vol. 108, nr

Recommend Documents