EMBARGO TOT 25-09-03 12.00 UUR
Rob Brons m.m.v. Roland Thon en Camille Michel
Regionaal Commandant Brandweer Haaglanden Postbus 52158 2505 CD Den Haag
[email protected]
Kloppersingel brand
Rapportage Intern onderzoek
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Aanleiding , opzet en conclusie van het onderzoek
3
Hoofdstuk 2 Het toetsingskader
6
Hoofdstuk 3 Het feitenrelaas
8
Hoofdstuk 4 Toetsing van de feiten aan de kaders
11
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen
21
Hoofdstuk 6 Slot
29
PAG. 2 van 31
H o o f d s t u k 1
Aanleiding, opzet en conclusie van het onderzoek 1.1
Aanleiding
In de avond van zondag 23 maart 2003 vindt een grote brand plaats in Haarlem aan de Kloppersingel, object Koningkerk. De brand ontwikkelt zich tot het niveau (zeer) grote brand. Na enige tijd stort een buitenmuur van de kerk in. Drie brandweermensen raken bedolven onder de brokstukken van de kerkmuur en overlijden ter plaatse. Naar aanleiding van dit ongeval wordt in opdracht van het college van burgemeester en wethouders van Haarlem door de regionaal commandant brandweer Haaglanden een intern onderzoek verricht. Dit onderzoek is gericht op en vanuit de mens in de organisatie brandweer Haarlem. Het Openbaar Ministerie (OM) laat een uitgebreid politieonderzoek verrichten. Daarnaast stelt de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (OOV) in samenwerking met de Arbeidsinspectie een onderzoek in. 1.2
Onderzoeksopdracht
Het college van burgemeester en wethouders van Haarlem verzoekt op 27 mei 2003 de regionaal commandant brandweer Haaglanden een intern onderzoek naar het incident Kloppersingel van 23 maart 2003 in Haarlem te doen. Het college doet dit verzoek op basis van artikel 2 van de Wet Rampen en Zware Ongevallen. “Indien een ramp of zwaar ongeval zich heeft voorgedaan, dragen burgemeester en wethouders van de gemeente waar de ramp of het zware ongeval zich heeft voorgedaan, zorg voor een volledige analyse van de ramp of het zware ongeval en doen zij zonodig aanbevelingen om een soortgelijke ramp of een soortgelijk zwaar ongeval in de toekomst te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken”. 1.3
Onderzoeksmethode
Ten behoeve van dit onderzoek is gebruik gemaakt van relevante schriftelijke bronnen. Het gaat in ieder geval om de navolgende stukken: •
Alle beschikbare interne brandweergegevens (ARBAC); PAG. 3 van 31
• • • • • •
Informatie van het projectteam; Werkwijze inspectie O.O.V.; Concept quick scan Brandweer Haarlem door commandant brandweer, 8 januari 2003; Recente onderzoeken met een soortgelijk karakter (Volendam, Enschede, Almere): Media-artikelen.
Het feitelijke onderzoek vindt plaats door middel van het voeren van gesprekken met direct of indirect betrokken medewerkers van het brandweerkorps Haarlem. Voorafgaand aan ieder gesprek is aan de gesprekspartners uitgelegd wat achtergrond en doel van het onderzoek is. De gesprekken zijn in een tijdsbestek van drie dagen gevoerd. De eerste dag waren de gesprekspartners de direct betrokkenen bij het incident, de tweede dag de meer indirect betrokkenen, de derde dag is vooral met de leidinggevenden van de brandweer Haarlem gesproken. Ieder gesprek vond plaats in aanwezigheid van de primaire onderzoeker. Bij de meeste gesprekken was hij vergezeld door een van zijn senior medewerkers van de brandweer Haaglanden. Tijdens de gesprekken zijn geen aantekeningen gemaakt, teneinde het gesprek zijn waarde te laten behouden en aandacht te geven aan de gesprekspartner(s). Na ieder gesprek zijn aantekeningen gemaakt van de meest relevante opmerkingen. In de gesprekken zijn zoveel mogelijk gezichtspunten / invalshoeken gehanteerd. Betrokkenen zijn aan het eind van ieder gesprek in de gelegenheid gesteld zelf nog gespreksonderwerpen / thema’s op te werpen, die naar hun mening onvoldoende zijn belicht door de onderzoeker. Aangenomen mag worden dat de onderzoeker op deze manier een representatief beeld van de gebeurtenissen tijdens en rondom het incident heeft verkregen. 1.4
Uitgangspunten
Uitgangspunten van de gesprekken worden hierna vermeld. 1. De regionaal commandant brandweer Haaglanden doet in opdracht van het college van burgemeester en wethouders een intern onderzoek naar de gebeurtenissen en activiteiten van betrokken brandweermensen voorafgaand aan, tijdens en na het dodelijk ongeval bij de grote brand aan de Kloppersingel te Haarlem d.d. 23 maart 2003. 2. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van documenten, deze zijn in het rapport verwerkt, zonder privacygegevens weer te geven. 3. De onderzoeker heeft vertrouwelijkheid toegezegd ten opzichte van de niet in dit rapport gebruikte delen van het onderzoek. PAG. 4 van 31
Bij sommige direct bij het ongeval betrokkenen bestaat enige weerstand tegen een gesprek, mede omdat zij al eerder –en soms verschillende keren– hun verhaal hebben gedaan. Er heeft geen rechtstreeks contact plaatsgevonden met de familie van de slachtoffers. Geprobeerd is door de wijze van onderzoek zo min mogelijk emotionele belasting voor de direct betrokkenen te veroorzaken en desondanks tot een zo optimaal mogelijke gespreksvoering te komen. Dit rapport is niet uitputtend. Toch heeft onderzoeker de indruk dat hij met een representatieve doorsnee van het personeel heeft gesproken. Het is niettemin voorstelbaar dat een aantal bij het incident betrokkenen teleurgesteld zijn dat zij geen bijdrage aan het onderzoek hebben geleverd. Voor het aanbieden van dit rapport zijn alle bij dit onderzoek betrokken personeelsleden in de gelegenheid gesteld het concept te lezen en te reageren binnen 3 maal 24 uur. Hierna is de eindredactie ter hand genomen en zijn de conclusies en aanbevelingen geformuleerd. 1.5.
Conclusie
Aanleiding van het onderzoek was de dood van drie brandweermensen bij het bestrijden van een brand aan de Kloppersingel. Resultaat van het onderzoek is dat aan de hand van dit incident wederom kan worden bewezen, dat de risico’s van het brandweervak nog immer groot zijn. Deze risico’s worden nog onvoldoende onderkend, onderzocht en van aanbevelingen voorzien. Wetenschappelijke belangstelling voor incidentbestrijding staat nog in de kinderschoenen terwijl zich in de afgelopen dertien jaar 23 dodelijke ongevallen onder brandweermensen hebben voorgedaan. Realistisch opleiden, oefenen en trainen van brandweerpersoneel is gebrekkig georganiseerd. Dit is een gegeven, waar brandweerleiding en openbaar bestuur zich van bewust moeten zijn. Nochtans kan het voorkomen en beperken van risico’s het beste worden bereikt door het hanteren van heldere procedures, die worden gekend en herkend. Voor zover binnen de grenzen van dit onderzoek valt op te maken is de belangrijkste conclusie dat de dood van Douwe van Kooten, Renz Knipper en Ben Hannenberg eigen, noch andermans schuld is. Zij zijn slachtoffer geworden van de hiervoor gememoreerde risico’s die aan het vak van brandweermens kleven. Onder uiterst moeilijke omstandigheden hebben zij naar vermogen gepresteerd, binnen de kaders die hiervoor bij de brandweer Haarlem gelden. Aan de hand van de toetsingskaders worden in hoofdstuk 5 de conclusies nader uitgewerkt en daar waar van toepassing van aanbevelingen voorzien.
PAG. 5 van 31
H o o f d s t u k 2
Het Toetsingskader In dit onderzoek worden naast de gebeurtenissen voorafgaand aan, tijdens en na het Kloppersingel incident, ook de hulpverleningsdienst Kennemerland/brandweer Haarlem beschreven. Op onderdelen worden daarover conclusies geformuleerd en worden er aanbevelingen gedaan. Het doel van het onderzoek is daarmee niet alleen het brandincident te onderzoeken maar ook andere aspecten van de brandweer die verbeterd kunnen worden. Het rapport begint met een feitenrelaas van het ongeval. Uit de praktijk van rampen, crises en incidenten blijkt dat de fase na een ongeval van groot belang is voor het herstel en om gesignaleerde knelpunten op te lossen. Voor de beoordeling van de gebeurtenissen is een summier toetsingskader opgesteld. In dit toetsingskader zijn de normen opgenomen die deels betrekking hebben op de gebeurtenissen en de al dan niet ondernomen activiteiten door betrokkenen. Voor het opstellen van het toetsingskader zijn niet overal wettelijke normen voorhanden. In die gevallen worden gebeurtenissen aan de hand van richtlijnen en procedures –voor zover aanwezig- beoordeeld. Hoewel dit dus niet leidt tot een wettelijk genormeerde beoordeling van de feiten en omstandigheden, draagt het wel bij aan het opsporen en benoemen van knelpunten. De technische aspecten van het brandverloop vormen geen onderwerp van onderzoek, omdat dit door de inspectie OOV wordt uitgevoerd. In het kader van veilig optreden van de eenheden is in het onderhavige onderzoek wel nadrukkelijk getracht leermomenten te constateren. Deze hebben voor een belangrijk deel betrekking op het opleiden en oefenen en maken onderdeel uit van een goede voorbereiding op het repressief optreden. Daarnaast komen andere (organisatorische) aspecten van de brandweer Haarlem aan de orde, zoals sfeer, cultuur, beleidskaders, management etc. Het toetsingskader is gebaseerd op de Referentiekaders van het Project Versterking Brandweer en de algemeen erkende les - en leerstof zoals deze door de brandweer in Nederland wordt gebruikt. Hieronder volgt het in dit onderzoek gebruikte toetsingskader: Preventie
PAG. 6 van 31
A.
Hebben gemeente en hulpdiensten preventieve maatregelen getroffen teneinde te voorkomen dat brandweermensen verongelukken?
Preparatie B. C. D. E. F. G.
Is het brandweerpersoneel inhoudelijk voorbereid op de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? Heeft de brandweer voorzien in procedures voor de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? Is het materieel en het materiaal van de brandweer voldoende en geschikt voor de uitoefening van haar wettelijke taak? Zijn de brandweermedewerkers opgeleid voor het bestrijden van brand conform het besluit brandweerpersoneel en de modulaire opleidingstructuur van het NIBRA? Is er geoefend met vergelijkbare ongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen? Is het brandweerpersoneel op de hoogte van geldende regels en de wijze waarop de besluitvorming verloopt tijdens een groot incident?
Repressie H. Vindt de alarmering en aankomst van de brandweer plaats binnen de daarvoor geldende normen? I. Handelt de brandweer tijdens het ongeval conform procedure en op adequate wijze? J. Is de besluitvorming en informatie-uitwisseling binnen de hulpdiensten adequaat en conform de daarvoor geldende richtlijnen geweest? K. Zijn de tijdens het ongeval genomen beslissingen vastgelegd en te herleiden? Nafase L. Heeft de brandweer nazorg aan de eigen medewerkers aangeboden en verstrekt? M. Is de wijze waarop de brandweer de evaluatie van het ongeval heeft ingericht professioneel? Bedrijfsvoering N. Is de brandweerorganisatie robuust genoeg en op haar taken berekend?
PAG. 7 van 31
H o o f d s t u k 3
Het feitenrelaas 3.1
Inleiding
In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen beschreven vanaf de eerste melding om 21.04 uur op 23 maart tot en met 00.32 uur 24 maart, het moment waarop de Regionaal Officier van Dienst wordt afgelost. 3.2
De tijdlijn
Om de tijdlijn zo goed mogelijk te kunnen reconstrueren zijn de tijden uit de transcripties van het ARBAC systeem en de digitale recorder van de Regionale Alarm Centrale brandweer als uitgangspunt genomen. Deze tijden worden namelijk automatisch door een systeem geregistreerd. Om 21.04 uur wordt de eerste uitruk gealarmeerd. In Haarlem betekent dit dat de dichtstbijzijnde gekazerneerde bemanning van de Tankautospuit (TS 742) en de Autoladder (RV 752) van de kazerne Haarlem Centrum worden geactiveerd. De tijdstippen van de transcripties van de meldkamer moeten hier en daar worden geïnterpreteerd. Dit wordt veroorzaakt door de hectiek op de alarmcentrale, die door één centralist wordt bemenst. Om 21.10 uur wordt bij aankomst door de TS 742 het nader bericht middelbrand gegeven, RV 752 meldt zich ter plaatse. Het gearriveerde personeel doet op aanwijzing van de koster een binnenaanval, omdat volgens de koster sprake is van één brandhaard. De tactiek is gericht op het verkennen en eventueel redden van slachtoffers. De aanvalsploeg ervaart een zodanige hitte in de kerk, dat zij moet terugtrekken. Vervolgens is de inzet gericht op het voorkomen van uitbreiding van de brand. Een overzicht over de omvang van het incident ontbreekt op dat moment nog. Om 21.13 uur wordt de ademluchthaakarmbak gealarmeerd, die zich om 21.18 uur ter plaatse meldt. Om 21.16 uur wordt de Regionaal Officier van Dienst (ROvD) gealarmeerd, naar schatting komt deze 21.23 uur ter plaatse. Het lukt de ROvD tot twee maal toe niet om contact met de alarmcentrale te krijgen. Om 21.13 uur vertrekt de tweede TS (741), bemenst door vrijwilligers vanaf Haarlem Centrum. Gebruikelijk is dat de bemensing voor deze tankautospuit PAG. 8 van 31
wordt gealarmeerd zodra de beroepsbezetting is uitgerukt. 5 Minuten later meldt dit voertuig zich ter plaatse. Bevelvoerder van dit voertuig is Douwe van Kooten. Om 21.25 uur wordt na het nader bericht grote brand, gegeven door de bevelvoerder van de eerste tankautospuit, de derde TS (743) gealarmeerd. Deze TS is na het bericht middelbrand de herbezetting gaan formeren aan kazerne Haarlem Centrum en was daar net gearriveerd. Een en ander conform de herbezettingsprocedure. Deze tankautospuit rijdt vrijwel langs de Kloppersingel op haar weg van kazerne Oost naar kazerne Centrum. Deze tankautospuit wordt bemenst door beroepspersoneel van kazerne Haarlem Oost. TS 743 meldt zich om 21.32 uur ter plaatse. Een tweede redvoertuig, de autoladder Haarlem Oost (RV 753) wordt om 21.25 uur gealarmeerd en meldt zich ter plaatse om 21.32 uur. Om 21.44 uur verzoekt de ROvD de RAC om een personeelsbusje. Onduidelijk is wanneer deze ter plaatse komt. Dit busje (782 of 783) wordt bemenst door vier vrijwilligers, chauffeur is Renz Knipper. Allen hebben geholpen bij het gereedmaken van het Grootschalig Water Transport (dompelpomp). Om 21.48 uur komt de verbinding commandowagen (VC 591) ter plaatse. Om 21.50 uur wordt een derde redvoertuig (RV 652) uit Velsen gealarmeerd, dat om 21.58 uur ter plaatse komt. Om 21.50 uur wordt het Grootschalig Water Transport (HA 585/502) vanaf Haarlem Centrum gealarmeerd, deze komt om 21.58 uur ter plaatse. Chauffeur van dit voertuig is Ben Hannenberg. Onduidelijk is door wie en wanneer het nader bericht zeer grote brand is gegeven. In ieder geval wordt om 22.06 uur een vierde TS (647) gealarmeerd, bemenst door een beroepsbemanning uit Velsen. Dit voertuig komt om 22.24 uur ter plaatse. Volgens fotoreconstructie breekt de kerkmuur om 22.10 uur af. De brandweermensen die zijn bedolven onder de afgebroken muur, waren op dat moment bezig met de verzorging van het Grootschalig Watertransport. Daartoe moest door de zijstraat naast de kerk een zesduims slang worden aangelegd om ook aan de achterzijde van de kerk over voldoende bluswater te kunnen beschikken. Hoewel deze activiteit risicovol was, deden zich op dat moment geen alternatieven voor om de bluswatervoorziening adequaat in te richten. Na het omvallen van de muur wordt het personeel ingezet op de redding en berging van de slachtoffers, omdat door personeel van de autoladder is gezien dat brandweermensen zijn bedolven onder de brokstukken. Om 22.20 uur wordt een vijfde TS (842) gealarmeerd. Dit voertuig, bemenst door vrijwilligers uit Bloemendaal komt om 22.27 uur ter plaatse. PAG. 9 van 31
Uit rapportage blijkt dat ter plaatse vrijwilligers met eigen vervoer zich voegen als niet organieke eenheden. Voor zover valt na te gaan, gaat het om drie personeelsleden, zeker is dat niet. De Regionaal Officier van Dienst is niet op de hoogte van het aantal vrij ingestroomde personeelsleden. Om 21.53 uur wordt de commandohaakarmbak (HA 585) gealarmeerd vanaf kazerne Haarlem Centrum, deze komt 22.43 uur ter plaatse. Om 22.24 uur wordt een zesde TS (749) gealarmeerd. Deze TS komt uit Heemstede en is bemenst door vrijwilligers. Ter plaatse 22.43 uur. Zowel de vijfde als de zesde Tankautospuit zijn uitgerust met acht personeelsleden in plaats van de gebruikelijke zes. De om 21.59 uur gealarmeerde hoogwerker uit Beverwijk komt om 22.44 uur ter plaatse. Tenslotte komen ter plaatse de Hoofd Officier van Dienst (HOvD, uit Beverwijk), die niet is gealarmeerd en een tweede dompelpomp (Grootschalig Water Transport) uit Beverwijk, die om 21.59 uur door de ROvD is besteld. De Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen komt om 00.15 uur ter plaatse. Om 00.26 uur wordt de eerste ROvD afgelost. Uit de rapportage blijkt niet wanneer het nader bericht ‘brand meester’ is gegeven. Vanaf 00.32 uur wordt het incident afgebouwd.
PAG. 10 van 31
H o o f d s t u k 4
4.
De toetsing (van feiten aan toetsingskaders)
4.1
Preventie
A. Hebben gemeente en hulpdiensten preventieve maatregelen getroffen teneinde te voorkomen dat brandweermensen verongelukken? De Koningkerk is gelegen in een wijk van rond 1920, nabij het centrum van Haarlem. De wijk kenmerkt zich door dichte en lage bebouwing. De bevolking is hecht verbonden met deze buurt, de kerk is populair bij de bevolking van deze buurt. De kerk zelf ligt aan de Kloppersingel, aan drie zijden gelegen aan de openbare weg, aan een zijde verbonden met overige bebouwing. De kerk is in het kader van de gebruiksvergunning tegelijk met de andere kerken aangeschreven door de brandweer. De kerk heeft steeds medewerking verleend. De brandweer heeft volgens procedure gewerkt waardoor de afgifte vlot en zonder problemen is verlopen. De aan te brengen voorzieningen waren niet ingrijpend: Brandwerende/rookwerende scheidingsconstructies verbeteren/aanbrengen, meer noodtransparantverlichting nodig, andere sluitingen op vluchtdeuren. Er is gecontroleerd of ze waren aangebracht. Voor het interne onderzoek is de tijdlijn gebruikt om te achterhalen wanneer een aantal gebeurtenissen heeft plaatsgevonden en hoe lang deze hebben geduurd. Het gaat hierbij vooral om de alarmering en aankomst van de voertuigen. Primaat van dit onderzoek ligt in eerste instantie bij de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. De regio Kennemerland kent geen operationele grenzen, maar rukt uit op basis van gemeentegrenzen. Onder operationele grenzen wordt verstaan, dat het dichtstbijzijnde brandweervoertuig bij een melding wordt gealarmeerd, rekening houdend met norm opkomsttijden voor beroeps- en vrijwillig personeel en ongeacht gemeentegrenzen. Binnen de gemeente Haarlem worden uitrukprocedures gehanteerd tussen Kazernes Centrum en Oost, welke niet primair zijn gebaseerd op zorgnormberekening. Het inzet advies wordt bepaald door aard en locatie van het incidentadres. Voor PAG. 11 van 31
beroepsbezettingen geldt een activeringstijd van 1,5 minuut na alarmering, voor vrijwilligers bedraagt deze normtijd 6 minuten, welke tijd in Haarlem buiten kantoortijden doorgaans dankzij enthousiasme wordt gehaald. Personeel werkzaam bij de preventieve dienst heeft een sterke oriëntatie op burgers en bedrijven. Het contact met de eigen repressieve dienst is minder sterk ontwikkeld. Preventiepersoneel is zich bewust dat aan hun werk een zeker afbreukrisico hangt. Het besef dat dit bewustzijn ook geldt naar de eigen collega’s bij de repressieve dienst heeft evenwel nog geen vaste vorm gekregen. 4.2
Preparatie
B. Is het brandweerpersoneel inhoudelijk voorbereid op de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? Meldingen van brand komen in het algemeen binnen via de 112alarmcentrale (gesitueerd bij de politiemeldkamer Haarlem). De 112centralist schakelt een beller door naar de meldkamer van de hulpverleningsdienst waarnaar wordt gevraagd. De centralist beoordeelt dus niet zelf, naar welke meldkamer wordt doorgeschakeld. Voor het brandweergedeelte van meldingen geeft het geautomatiseerde meldkamer systeem ARBAC een inzetvoorstel. De regio Kennemerland kent geen gecolokeerde meldkamer voor politie, brandweer en ambulancedienst en maakt geen gebruik van een Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS). De Regionale Alarm Centrale van de Brandweer (RAC) en de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) zijn wel gecolokeerd, maar gebruiken afzonderlijke systemen voor aansturing van eenheden. De uitrukprocedure van de brandweer Haarlem is afhankelijk van tijdstippen. Gedurende werkdagen van 08.00 uur tot en met 17.00 uur wordt met beroepspersoneel vanuit de twee kazernes uitgerukt. Buiten deze tijden wordt de tweede tankautospuit gevormd door de herbezetting van vrijwilligers, welke plaatsvindt aan dezelfde kazerne. Het maatgevend risico in de gemeente kan door middel van rampenbestrijdingsplannen, aanvalsplannen, routekaarten, bluswatervoorziening en dergelijke zodanig worden beperkt dat de brandweer haar taken op adequate wijze kan uitvoeren. In Haarlem bestaat geen structuur voor overleg binnen en buiten de brandweer met strategische partners, op basis van vastgestelde kaders. De opschaling naar groter verband in zowel mono - als multidisciplinair verband wordt niet door iedereen als een vanzelfsprekendheid ervaren. Opschaling naar het niveau grote brand is een op zich door het brandweerpersoneel gekende procedure, die echter niet wordt getraind. Leiding en werkvloer beleven deze procedure op verschillende wijze. C. Heeft de brandweer voorzien in procedures voor de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? PAG. 12 van 31
De operationele dienst van de brandweer Haarlem kent een gecombineerde organisatievorm bestaande uit een vrijwillig deelkorps (70 personen) en een beroeps deelkorps ( 80 personen), beide verdeeld over de kazernes Haarlem Centrum en Haarlem-Oost. Een kwartier na iedere inzet vindt herbezetting plaats vanuit de vrijwilligers, op basis van inzicht van de alarmcentralist. De herbezetting vormt ’s avonds en ’s nachts de tweede uitruk. De beroepsbezetting bestaat uit een drieploegendienst. Iedere ploeg beschikt over 28 personeelsleden, waarvan er twintig per dag in dienst zijn, verdeeld over de twee kazernes (12 in Centrum, 8 in Oost). De verschillen in ervaring tussen beroeps- en vrijwillig personeel zijn groot. Gestructureerde en gestandaardiseerde uitrukprocedures lijken te ontbreken, terwijl deze er wel degelijk zijn. Deze procedures worden door een groot deel van het personeel niet als zodanig herkend, gevolgd en beoefend. Zij vormen ook geen onderdeel van een bredere brandweervisie over de meeste doelmatige wijze van risico-en incidentbestrijding. De organisatiestructuur van de brandweer hoort mede afhankelijk te zijn van het algemeen maatgevend risico dat in een gemeente aanwezig is. Aan de hand van dit risicobeeld kan de materieel - en personeelssterkte worden bepaald. Door de veelzijdigheid van repressieve taken van het beroeps deelkorps is voor de primaire personeelsbezetting allround repressief brandweerpersoneel nodig. De werkdruk wordt door deze brandweerlieden in de ploegendienst als hoog ervaren. De keuze voor een minimale bezetting betekent dat meerdere voertuigen door dezelfde persoon kunnen worden bemenst, de zogenaamde springbemanning constructie. Deze keuze betekent ook, dat zodra het beroepspersoneel is ingezet op een grote brand, specialismen als duiken of ongevalbestrijding gevaarlijke stoffen door andere regio’s moet worden opgevangen. Alle overige functies en bij het samenvallen van twee of meer uitrukken, worden vervuld door vrijwilligers. Het enthousiasme waarmee vrijwilligers inhoud geven aan hun taak, wordt door sommigen soms overdreven gevonden. De gemeentegrenzen zijn bepalend voor het dekkingsplan. In principe gelden operationele grenzen niet voor brandbestrijding, ook niet voor bestrijding van grote branden. D. Is het materieel en het materiaal van brandweer voldoende en geschikt voor de uitoefening van de wettelijke taak van de brandweer? Het materiaal voldoet aan de in Nederland gebruikelijke standaarden. Een beheerssysteem waaruit blijkt dat het materiaal periodiek wordt gecontroleerd, is niet voorhanden. Afstemming met buurkorpsen over aanschaf en onderhoud vindt incidenteel plaats. Er ligt een regionaal materieelspreidingsplan, dat in overleg met de brandweerkorpsen in Kennemerland is ontstaan.
PAG. 13 van 31
E. Zijn de brandweermedewerkers opgeleid voor het bestrijden van brand conform het besluit brandweerpersoneel en de modulaire opleidingstructuur van het NIBRA? De brandweer Haarlem kent geen onderscheid in opleidingen voor beroepspersoneel en voor vrijwilligers. Tot voor kort zijn deze opleidingen gescheiden uitgevoerd. Sinds een tweetal jaren worden beroepsbrandweermensen ingeschakeld bij de oefening van vrijwilligers. Het ontbreken van een herkenbaar beleid op het gebied van werving, selectie en opleiding van brandweerpersoneel levert klachten op bij het personeel, met name als het gaat over het benoeming - en bevorderingsbeleid. Bij vrijwilligers speelt een sterk (sub?) cultureel element in het werven, selecteren, opleiden en bevorderen. Informeel leiderschap is dominant bij aanstelling en benoeming van vrijwilligers. Het personeel is meestal individueel bovengemiddeld goed gemotiveerd. Doorgaans kan het personeel aangeven wat naar zijn mening aan de organisatie schort, het lef om de gebreken aan te pakken ontbreekt. Gevolg is dat een gevoel van algehele moedeloosheid velen bekruipt. De wijze waarop leiding wordt gegeven aan het korps is een veel besproken onderwerp. Verwachtingsvol wordt gesproken over nieuwe duidelijkheid, die met de komst van de nieuwe commandant kan ontstaan, de vraag is echter of deze duidelijkheid een vertrouwensbasis oplevert die tegemoet komt aan het verwachtingspatroon. F. Is er geoefend met vergelijkbare ongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen? De commandant brandweer is verantwoordelijk voor de geoefendheid van het personeel. De teamleiders zijn verantwoordelijk voor het daadwerkelijk oefenen van het betreffende deelkorps. Met ingang van 2003 is de leidraad oefenen ingevoerd, noodzakelijk om tot periodieke certificering van brandweerpersoneel te komen. Hoewel het personeel de leidraad kent, is de achtergrond van dit instrument nog onvoldoende bekend bij het personeel. De leidraad oefenen wordt gebruikt als oefenbeleidsplan en als uitgangspunt voor de oefen jaarplanning. Het realistisch oefenen met hitte, vuur en rook vindt bijna niet plaats. Vrijwilligers oefenen slechts één keer per jaar op vuur, hitte en rook. Periodieke toetsing van brandweermensen blijft achterwege. Beroeps- en vrijwillig personeel oefent niet samen. Uitwisseling van personeel vindt niet plaats, noch is sprake van aanvulling door vrijwilligers bij onderbezetting aan de beroepskant. De rol van oefenleider is nog niet voldoende helder in de organisatie gepositioneerd. De repressieve specialismen (waterongevallen, technische hulpverlening en ongevalbestrijding gevaarlijke stoffen) worden alleen door het beroepspersoneel uitgevoerd en beoefend. Vrijwilligers spelen geen rol bij deze bedrijfsonderdelen. Vrijwilligers concentreren zich op het bemensen van een tankautospuit en het uitvoeren van de daarbij behorende taken, zij rukken echter wel uit naar alle incidenten. Bij een grote brand worden vrijwilligers standaard belast met de PAG. 14 van 31
watervoorziening, door middel van inzet bij het grootschalig water transport (bediening dompelpomp). Deze pomp wordt overigens door een beroepsbrandweermens als springbemanning ter plaatse gebracht. Het overleg met en tussen operationeel leidinggevenden over oefeningen en scenario’s vindt in Haarlem/Kennemerland niet plaats. Oefeningen vinden wel met enige regelmaat in regionaal verband plaats. Effect van het gebrek aan operationeel overleg is dat het personeel elkaar onvoldoende kent en elkaars handelwijze niet herkent. Juist op die momenten, dat min of minder geconditioneerd handelen vereist wordt, kan dat negatief uitwerken in de praktijk. Intensieve operationele trainingen ontbreken. Samenvattend : voor het vakmanschap van de operationele dienst zijn procedures, training en ervaring een drietal voorwaarden die van doorslaggevende invloed zijn op de afloop van een inzet . Bij een gebrek aan uitrukdiscipline en –procedures, alsmede heldere communicatielijnen tussen midden - en hoger kader, ontstaan op beide niveaus onzekerheden. Gezamenlijke kaderoefeningen gebeuren zelden. G. Is het brandweerpersoneel op de hoogte van geldende regels en de wijze waarop de besluitvorming verloopt tijdens een groot incident? Volgens standaardprocedure bij de brandweer in Nederland moet bij opschaling onderscheid worden gemaakt tussen een kleine, middel, grote of zeer grote brand/incident. Opschaling naar nog grotere incidenten vindt plaats op peloton- of compagniesniveau. Een globale indeling naar omvang, verwachte inzet en omstandigheden kan als volgt worden aangehouden: - Kleine brand, waarvoor de inzet van één tankautospuit met zes personeelsleden en een redvoertuig met twee personeelsleden voldoende wordt geacht. In de regel is sprake van een zogenaamde standaard uitruk. Inzet van brandweerpersoneel dat de brand bestrijdt in goede beschermende kleding en uitrusting is dan minimaal vereist. - Middelbrand, waarbij wordt uitgegaan van inzet van twee tankautospuiten en een redvoertuig, onder leiding van een Officier van Dienst Brandweer. De vorming van een zogenaamd motorkapoverleg, het overleg tussen eerst aanwezige brandweer -, politie - en ambulanceleidinggevende is dan geboden. Doorgaans zal sprake zijn van het redden/zoeken van een slachtoffer en/of een gevorderde brand, meestal uitslaand. - (Zeer) grote brand, vereist meestal langdurige inzet van drie tot vier tankautospuiten, met hulp van aanvullende specialistische middelen ter bestrijding van een bijzondere en/of grote uitslaande brand. Het aantal personeelsleden is niet in eerste instantie bepalend, eerder bijzondere gevaren en omstandigheden en de hierbij verwachte inzet met aflossing van brandweermensen, waarbij coördinerende taken door de brandweer met
PAG. 15 van 31
andere hulpverlenende instanties moeten worden ingevuld. Vorming van een Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) is dan geboden. Verdere opschaling vindt pelotons - en/of compagniesgewijze plaats. De tactische afwegingen voor de inzet van middelen (personeel en materieel) moet hierbij worden gericht op: verkenning, redding, blussing en nazorg. De brandweer Haarlem hanteert de hiervoor beschreven indeling. Uit de gevoerde gesprekken is evenwel gebleken dat het tot stand brengen van het overleg voor coördinatie van inzet en middelen ontbreekt dan wel onvoldoende wordt gepraktiseerd. Het toestaan van vrije instroom van personeel (die afbreuk doet aan de organieke eenheden) verhoudt zich niet met het hierboven beschreven concept. 4.3
Repressie
H. Vindt de alarmering en aankomst van de brandweer plaats binnen de daarvoor geldende normen? De –niet volledig betrouwbare– gegevens van de RAC (als gevolg van het feit dat in korte tijd het werkaanbod voor één centralist te groot is geweest) geven aan dat de uitrukken binnen de daarvoor geldende normen hebben plaatsgevonden. De alarmeringscomputer op de meldkamer voor semafoons, pagers en callmaxers (‘Communicator’) werkt echter niet naar behoren. Deze computer bevordert het systematisch alarmeren van personeel op basis van protocollen. Opdringerig publiek belemmert het personeel van de hulpdiensten bij het tijdig bereiken van het incident. Door blokkades van publiek hebben bijgealarmeerde personeelsleden en voertuigen alternatieve routes gekozen die de inzet in tijd en tactiek in feite hebben gefrustreerd. De span of control bij operationele bevelvoering is op basis van recente onderzoeken op maximaal zeven gesteld. Veel operationeel leidinggevenden hebben door het vrije instroom principe dat in Haarlem wordt toegestaan hierdoor over de top van hun kunnen moeten functioneren. De Officier van Dienst heeft lange tijd leiding gegeven aan meer dan zeven eenheden, die niet organiek zijn bemenst. Op het niveau van (zeer) grote brand is het gebruikelijk dat een Commandant van Dienst binnen een afgesproken normtijd de leiding neemt en leiding geeft aan twee Officieren van Dienst. Eén van deze officieren kan worden aangewezen als veiligheidsofficier, om de veiligheid tijdens de inzet van het incident zoveel mogelijk te waarborgen. Het volgens procedure automatisch alarmeren van een Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) is in Kennemerland niet standaard. De ROGS is bij de aflossing ter plaatse gekomen. Onduidelijk is de wijze waarop bijstand van omliggende PAG. 16 van 31
korpsen is geregeld. Er is bijstand gevraagd en geleverd, de vraag is op basis van welk protocol en hoe de commandovoering over deze eenheden heeft plaatsgevonden. I. Handelt de brandweer tijdens het ongeval conform procedure en op adequate wijze? Met name het vrijwillige personeel is niet (voldoende) op de hoogte van procedures bij opschaling. Veel hangt af van de centralist op de alarmcentrale, die aanvankelijk alléén de alarmering en opschaling voor zijn rekening neemt. Personeel kan regelmatig geen contact krijgen met de alarmcentrale, waardoor ter plaatse bij het incident veel door middel van creativiteit en improvisatie moet worden opgevangen. Ongestructureerd ter plaatse komen van personeel bij een incident vindt plaats. De Officier van Dienst krijgt hierdoor geen goed overzicht over de aanpak van het incident en heeft daarom moeite om slagen vooruit te denken. Eenhedenbevelvoeringprocedures worden gefrustreerd, de span of control van leidinggevenden wordt opgerekt en integrale afwegingen omtrent de wijze van bestrijding van het incident worden daarmee illusoir. De omgekomen personeelsleden zijn afkomstig van drie verschillende eenheden, hetgeen een indicatie kan zijn voor het gebrek aan structuur. Het risico van instorten van de kerk is bij alle personeel ruim voor het moment van instorten bekend geweest. Het vermoeden is gerechtvaardigd, dat ook de omgekomen brandweerlieden op de hoogte zijn geweest van dit risico. Vlak voor het instorten van de kerkmuur hebben brandweermensen een hels vuur gezien. Zelfs de meest ervaren personeelsleden zeggen dit nimmer zo heftig te hebben meegemaakt: er wordt gesproken van een bijna wit vuur met een enorme stralingshitte. Na het instorten van het puntdak van de kerk, breekt volkomen onverwacht kort hierna de kerkmuur aan de zijkant af, tot verrassing van alle aanwezigen. Onmiddellijk na het afbreken van de kerkmuur is de inzet gericht op de eventuele redding van de bedolven brandweermensen. Daarbij zijn bijna bovenmenselijke inspanningen geleverd. Deze gebeurtenis is dermate schokkend geweest, dat leidinggevenden zich bewust zijn van de effecten op termijn. De strikt gescheiden inzet van beroeps en vrijwilligers draagt niet bij aan een vakgerichte aanpak maar lijkt eerder bevorderlijk voor een zekere mate van competitiesfeer. Ook het verschil in ervaring tussen beroeps en vrijwilligers breekt volgens sommigen steeds meer op. Dit manifesteert zich naar buiten toe in onvoldoende professioneel gedrag, zoals het waarschuwen van familieleden of collega’s met behulp van - soms ook nog eigen - GSM telefoons. J. Is de besluitvorming en informatie-uitwisseling binnen de hulpdiensten adequaat en conform de daarvoor geldende richtlijnen geweest? De Officier van Dienst heeft lang en intensief zonder back-up moeten functioneren. Hij heeft een tactische positie gekozen, vanwaar hij een zo PAG. 17 van 31
goed mogelijk overzicht heeft gehouden. Van belang is onder dit soort omstandigheden de kubusgedachte te hanteren. Deze gedachte biedt leidinggevenden houvast om een incident aan zes zijden te begrenzen en binnen deze grenzen adequate hoeveelheden mensen en middelen in te zetten. Het volledig beheren en beheersen van de kubusgedachte bij het bestrijden van het incident is voor de Officier van Dienst lange tijd niet mogelijk geweest. De – overigens zeer ervaren - Officier van Dienst heeft lange tijd op aannames moeten beslissen, niet op feitelijke waarneming. De vorming van een Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) heeft lang geduurd, waardoor afstemming tussen hulpdiensten gebrekkig is verlopen. Het vrijhouden van aan - en afvoerroutes verloopt gebrekkig, afzettingen door de politie van een vrij werkterrein komen niet tot stand en opdringerig publiek vormt een ernstig obstakel. Als gevolg van de instorting en de logische aandacht die hierna aan het personeel moet worden gegeven, heeft het hanteren van de kubusgedachte om het incident onder controle te krijgen lange tijd niet kunnen plaatsvinden. Ruim voor het omvallen van de kerkmuur heeft een Haarlemse bouw - en woningtoezichthouder (tevens buurtbewoner) zich gemeld bij de eerst aankomende tankautospuit. Hij heeft gewezen op het potentiële risico van instorting. Het personeel is zich vanaf dat moment steeds bewust geweest van het instortingsgevaar. Iedereen heeft zich niettemin verrast gevoeld over het moment en de wijze waarop het is gebeurd. Coördinatie met de politie – en ambulanceleiding ter plaatse heeft lange tijd ontbroken, afspraken over aan - en afvoerroutes en afzetting zijn niet gemaakt, dan wel zijn niet uitgevoerd. K. Zijn de tijdens het ongeval genomen beslissingen vastgelegd en te herleiden? Beschikbare hulpmiddelen bij alarmering (communicator) werken nog niet naar behoren. Hierdoor ontstaan haperingen bij onderzoeken achteraf. In dit onderzoek wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van meer dan één informatiebron. Meldkamergegevens, geregistreerd op band, zijn naast de onderzoeksgegevens gelegd. Voor de meldkamer Kennemerland is gekozen voor een personele sterkte van 2 centralisten (1x CPA en 1x BRW) met een 8-uursrooster voor de avond -, nacht - en weekend uren. Deze capaciteit is voor het begeleiden van een incident van het niveau grote brand krap bemeten. Gevolg is dat de administratieve vastlegging een lage prioriteit krijgt. Statistisch komen grote branden niet zo veel voor. De ervaring leert echter wel dat juist deze incidenten de gebreken van een brandweerorganisatie bloot leggen. Vertragingen als gevolg van een lage prioriteit leiden zo niet alleen kwaliteitsverlies bij het operationele optreden maar ook in de evaluatie, waardoor belangrijke leermomenten verloren gaan. Bij de opschaling is extra personeel aan tafel gekomen nadat de verbindingcommandowagen (VC) was ingezet. Een volledig gecolokeerde meldkamer met een personele PAG. 18 van 31
sterkte die is gebaseerd op maatgevende risico’s en scenario’s, die bestuurlijk zijn vastgesteld, kent de regio Kennemerland niet. 4.4
Nazorg
L. Heeft de brandweer nazorg aan de eigen medewerkers aangeboden en verstrekt? Onmiddellijk na het bekend worden van het dodelijke ongeval zijn velen, zowel gevraagd als ongevraagd aan de slag gegaan om hulp en steun te verlenen. Personeelsleden zijn teruggekomen van vakantie om bijdragen te leveren. De systematiek van bedrijfsopvang heeft bijgedragen aan een zorgvuldige aanpak van de nazorg. Het bedrijfsopvangteam (BOT) is geactiveerd. Iedereen is vol lof over deze aanpak. De aandacht die thans uitgaat naar de nabestaanden is intensief en vraagt veel van mensen van de brandweer Haarlem, zowel beroeps- als vrijwillig. Voorts is de komende tijd belangrijk op welke wijze het korps omgaat met de door het overlijden van Douwe, Renz en Ben ontstane vacatures, zeker als het gaat om die van bevelvoerder. M. Is de wijze waarop de brandweer de evaluatie van het ongeval heeft ingericht professioneel? Vrijwel onmiddellijk na de begrafenissen zijn diverse onderzoeken, zowel extern als intern gestart. Hiertoe is een projectteam samengesteld, onder leiding van een vrijgestelde interne projectleider, met steun van projectteamleden van zowel uit de brandweer Haarlem/Kennemerland als daarbuiten. Dit projectteam werkt volgens vastgesteld en beproefd protocol van het brandweer begrafenis bijstandsteam, zoals dat in de afgelopen jaren is gegroeid. Met een gestructureerde multidisciplinaire evaluatie is een begin gemaakt. 4.5
Bedrijfsvoering
N.Is de brandweerorganisatie robuust genoeg en op haar taken berekend? De Brandweerwet 1985 schrijft voor dat de gemeenteraad de organisatie, het beheer en de taak van de gemeentelijke brandweer bij verordening moet regelen. De organisatie, taken en beheer van de brandweer zijn in Haarlem niet neergelegd in een organisatieverordening. De organisatie kent een traditioneel concept, met een strakke scheiding tussen de beheers - en operationele organisatie. Binnen de operationele organisatie vindt onvoldoende uitwisseling van gegevens tussen afdelingen preventie/preparatie en repressie plaats. Personeel uit de beheerslijn verwijt de operationele lijn gebrek aan beheersmatig gevoel, andersom
PAG. 19 van 31
verwijt de operationele lijn de beheersmatige lijn gebrek aan gevoel voor de specifieke problematiek van met name de repressieve dienst. Integraal management wordt door de operationele leidinggevenden onvoldoende inhoud gegeven. Houvast aan een strategisch beleidsplan met heldere contouren en samenhangen binnen de brandweer ontbreekt. De eilandencultuur wordt door velen benadrukt. De repressieve organisatie is weinig klantgericht ingericht en lijkt eerder in te spelen op de rechtspositionele waarborgen van het personeel. De kern van het managementteam loopt niet synchroon met de direct daaraan gekoppelde ring van mensen. Er ontbreekt een koppeling tussen de schakels van de veiligheidsketen en het organisatieconcept. Hierdoor wordt de mogelijkheid tot sturing op heldere beleidsdoelen beperkt. Binnen het managementteam is het hoofd Repressieve Dienst verantwoordelijk voor het vrijwilligers deelkorps. Vrijwilligers ervaren geen tot onvoldoende betrokkenheid van de dienstleiding bij hun activiteiten.De indruk wordt gewekt alsof er twee korpsen naast elkaar bestaan. De informele cultuur, waarin de formele leiding niet reageert op hetgeen haar uit de vrijwilligers ter oren komt, versterkt dit.
PAG. 20 van 31
H o o f d s t u k 5
Conclusies en aanbevelingen Op basis van het hiervoor gaande zijn conclusies te trekken, die mogelijk voor sommigen hard overkomen. De meningen van korpsleden van de brandweer Haarlem vormen de basis van deze conclusies en hebben derhalve een sterke invloed. Aanleiding van het onderzoek was de dood van drie brandweermensen bij het bestrijden van een brand aan de Kloppersingel, resultaat van het onderzoek is dat aan de hand van dit incident wederom kan worden bewezen, dat de risico’s van het brandweervak nog immer groot zijn. Het voorkomen en beperken van risico’s kan het beste worden bereikt door het hanteren en oefenen van heldere procedures, zodat deze worden gekend en herkend. Voor zover uit dit onderzoek valt op te maken is de belangrijkste conclusie dat de dood van Douwe van Kooten, Renz Knipper en Ben Hannenberg eigen, noch andermans schuld is. Zij zijn slachtoffer geworden van de risico’s die aan het vak van brandweermens kleven. Onder uiterst moeilijke omstandigheden hebben zij naar vermogen gepresteerd, binnen de kaders die hiervoor bij de brandweer Haarlem gelden. Aan de hand van het toetsingskader worden de conclusies verder uitgewerkt en daar waar van toepassing van aanbevelingen voorzien. Preventie A. Hebben gemeente en hulpdiensten preventieve maatregelen getroffen teneinde te voorkomen dat brandweermensen verongelukken? Conclusie: De hulpverleningsdienst Kennemerland / brandweer Haarlem kent geen operationele grenzen, maar stelt gemeentegrenzen centraal in de uitrukprocedures. Gevolg is, dat niet in alle gevallen de dichtstbijzijnde eenheden in een gestructureerd verband op incidenten reageren. Daardoor ontstaat een afbreukrisico, omdat de snelheid in de responstijden niet is geoptimaliseerd. Snelheid in respons beperkt de ontwikkeling van brand en hiermee het risico voor brandweerpersoneel bij incidentbestrijding.
PAG. 21 van 31
De uitwisseling van kennis- en wetenschap tussen preventief/preparatief personeel enerzijds en het repressieve personeel anderzijds vindt nauwelijks plaats, hetgeen het afbreukrisico bij repressieve inzet onnodig vergroot. Aanbevelingen Uitrukprocedures dienen in een breder en gestructureerd verband te worden opgesteld en te worden afgestemd op aanwezige risico’s. Dit vergt nadrukkelijk aandacht voor het beginsel van operationele grenzen. De uitwisseling van kennis en wetenschap tussen de afdelingen preventie en repressie moet worden verbeterd en geborgd. Preparatie B. Is het brandweerpersoneel inhoudelijk voorbereid op de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? Conclusies Opschaling naar het niveau grote brand gebeurt door één centralist op de alarmcentrale. Deze stelt derhalve prioriteiten, die zijn gebaseerd op eigen inzicht. Door het ontbreken van een gecolokeerde meldkamer is meer multidisciplinair overleg nodig dan noodzakelijk. Door de grote mate van onduidelijkheid die ontstaat door trage berichtgeving, gebrekkige communicatie en het ontbreken van organieke verbanden voelt het personeel zich niet voldoende inhoudelijk voorbereid op de handelwijze bij grote brand. Aanbevelingen Op korte termijn dient de werkwijze van de meldkamer (o.a. het gebruik van de communicator) verbeterd te worden door het invoeren van meer multidisciplinair overleg. Versterking van de bezetting van de meldkamer moet snellere berichten uitwisseling van grote branden mogelijk maken. De voorbereiding van het meldkamerpersoneel op een grote brand moet scherper ter hand worden genomen. De opschaling naar niveau grote brand is daarbij een extra aandachtspunt. Voor de middenlange termijn is het aan te bevelen de ontwikkeling naar een geïntegreerde meldkamer, die al ver is voorbereid, met kracht door te zetten. C. Heeft de brandweer voorzien in procedures voor de handelwijze bij grote branden conform de daarvoor geldende richtlijnen? Conclusies Door het hanteren van verschillende uitrukprocedures tijdens en buiten kantooruren ontstaat verwarring. Hoewel procedures zijn ingevoerd en kunnen worden toegepast, wordt veel ruimte genomen voor eigen PAG. 22 van 31
interpretatie. Het ter plaatse gaan van niet organieke eenheden frustreert de span of control voor leidinggevenden. Opschaling op grond van genormeerde opkomsttijden van (hoofd) officieren en commandanten van dienst blijft achterwege. Sturing door operationele leiding is dan nauwelijks meer mogelijk. Afstemming met overige hulpdiensten vindt gebrekkig plaats. Het afzetten van een werkterrein voor de brandweer functioneert gebrekkig. Aanbevelingen De uitrukprocedures van de brandweer moeten beter bekend zijn en worden nageleefd. Heroverwogen moet worden of daarbij verschil gemaakt moet worden van situaties tijdens en buiten kantoortijden. Het ter plaatse gaan van niet organisatie eenheden moet worden geprotocolleerd. Er dient opschaling plaats te vinden op grond van genormeerde opkomsttijden van (hoofd)officieren en commandanten van dienst. Met de politie dienen standaard afspraken gemaakt te worden over de afzetting van het werkterrein van de brandweer. D. Is het materieel en het materiaal van de brandweer voldoende en geschikt voor de uitoefening van haar wettelijke taak? Conclusie Uit dit onderzoek is niet gebleken dat het materieel en materiaal te wensen overlaat. Aanbevelingen Er dient een onderhouds-en controleschema opgezet te worden voor al het materieel. E. Zijn de brandweermedewerkers opgeleid voor het bestrijden van brand conform het besluit brandweerpersoneel en de modulaire opleidingstructuur van het NIBRA? Conclusies Alle brandweermedewerkers worden opgeleid en geoefend volgens de landelijke richtlijnen. Voor het brandweervak is meer nodig dan opleiding. Ervaring en talent voor het repressieve vak is minstens zo noodzakelijk. Grote ervaringsverschillen tussen beroepspersoneel en vrijwilligers veroorzaken niet dat onderlinge ‘ blindelings aanvoelen’, dat onder risicovolle omstandigheden noodzakelijk is. Vertrouwen tussen werkvloer en leiding op het gebied van opleiding en toerusting voor het vak laat te wensen over. Aanbevelingen
PAG. 23 van 31
Er moet een oplossing worden gezocht voor het tekort aan praktische ervaring bij vrijwillig brandweerpersoneel om daarmee de inzetmogelijkheden voor vrijwilligers te vergroten. F. Is er geoefend met vergelijkbare ongevallen conform de daarvoor geldende richtlijnen? Conclusies Realistisch oefenen met vuur, hitte en rook vindt niet gestructureerd plaats. Oefeningen op het niveau grote brand evenmin. Oefeningen met vrijwilligers en beroepspersoneel tegelijkertijd vinden niet plaats. Sinds kort wordt de leidraad oefenen gebruikt als oefenbeleidsplan en als uitgangspunt voor de oefen jaarplanning. Overleg tussen (regionale) brandweerofficieren vindt niet gestructureerd plaats, evaluatie van incidenten evenmin. Intensieve operationele trainingen voor leidinggevenden ontbreken. Aanbevelingen Er moet meer realistisch (met vuur hitte en rook) geoefend worden. Met behulp van de rijksoverheid zullen de thans zeer beperkte mogelijkheden hiertoe uitgebreid moeten worden. G. Is het brandweerpersoneel op de hoogte van geldende regels en de wijze waarop de besluitvorming verloopt tijdens een groot incident? Conclusies: Brandweer Haarlem hanteert de in Nederland gebruikelijke classificaties voor nader berichten. Daaraan worden gekoppeld standaard uitrukvoorstellen. Door tijdsdruk bij de centralist en ruimte voor eigen interpretatie, vindt opschaling ongestructureerd, ongesorteerd en overigens niet gesanctioneerd door de operationele leiding plaats. Operationeel leidinggevenden verliezen ter plaatse het overzicht, omdat eenheden niet organiek worden bemenst en ingezet. Aanbevelingen: De bemensing van de centrale moet ten tijde van een grote brand worden uitgebreid ten einde de kwaliteit van de opschaling te vergroten. Repressie H. Vindt de alarmering en aankomst van de brandweer plaats binnen de daarvoor geldende normen? Conclusies:
PAG. 24 van 31
Door de gebrekkige werking van de communicator (alarmeringscomputer) is niet duidelijk wie en op welk moment op basis van het nader bericht grote brand wordt ingezet. De Regionale Officier van Dienst is meermalen niet in staat geweest in contact te komen met de alarmcentrale. Op basis van interpretatie zijn beslissingen genomen en uitgevoerd. Bij aankomst van eenheden heeft de regionale officier van dienst te lang moeten werken met een te grote span of control. Er is niet vastgelegd binnen welke normtijd een tweede officier van dienst en een commandant van dienst ter plaatse moet zijn.
PAG. 25 van 31
Aanbeveling De inzet in een vroegtijdig stadium van een tweede officier van dienst als veiligheidsofficier kan een aanzienlijke bijdrage leveren aan het veilig inzetten van personeel. I. Handelt de brandweer tijdens het ongeval conform procedure en op adequate wijze? Conclusies Door het in latere instantie ongestructureerd ter plaatse komen van personeel is aan de Kloppersingel een onoverzichtelijke situatie ontstaan. Brandweerpersoneel werkt uitsluitend in koppels van twee onder risicovolle omstandigheden, uitgangspunt is dat steeds een lid van het koppel handelingen verricht, de ander de veiligheid bewaakt. Opmerkelijk is dat de drie slachtoffers uit drie afzonderlijke organieke verbanden afkomstig zijn. Bevelvoerders hebben leiding moeten geven aan meer dan hun organieke eenheid, de Officier van Dienst heeft leiding moeten geven aan een incident, waarover hij geen overzicht kon krijgen. Bevelvoerders hebben gehandeld naar omstandigheden. Personeel dat aanvullend ter plaatse is gekomen heeft naar beste vermogen gewerkt. Doordat de contacten tussen beroeps en vrijwillig personeel ontbreken, werkt dat negatief uit in de praktijk. Hoewel het personeel in een vroegtijdig stadium op de hoogte is geweest van het risico van instorten van de kerk(muur), is de muur toch volkomen onverwacht ingestort en op een plek terechtgekomen, die niemand heeft verwacht. Na het instorten van de muur is de inzet onmiddellijk gericht op het redden van eigen personeel en het beperken van verder gevaar en risico. Aanbevelingen Kennis en toepassing van bevelvoeringsprocedures en instroom van vrijwilligers dienen te worden aangescherpt ten einde de eenheid en samenhang van de incidentbestrijding te borgen. Voorts dienen uitrukprocedures kritisch en in regionaal verband, afgestemd op de gebiedgebonden risico’s, te worden herzien. J. Is de besluitvorming en informatie-uitwisseling binnen de hulpdiensten adequaat en conform de daarvoor geldende richtlijnen geweest? Conclusies De operationeel leidinggevenden hebben lang en intensief zonder back-up moeten functioneren. De vorming van een Coördinatie Team Plaats Incident heeft lang geduurd, waardoor afstemming tussen hulpdiensten gebrekkig is verlopen. De bouw - en woningtoezichthouder heeft in een vroeg stadium gewezen op de potentiële risico’s van instorting van de kerk. Deze
PAG. 26 van 31
informatie is bekend geweest bij het aanwezige brandweerpersoneel. De contacten met de alarmcentrale verliepen gebrekkig. Aanbeveling De informatievoorziening tussen alarmcentrale en plaats incident dient te worden verbeterd ten einde leidinggevenden ter plekke sneller in de gelegenheid te stellen hun aansturende en coördinerende rol in te vullen. K. Zijn de tijdens het ongeval genomen beslissingen vastgelegd en te herleiden? Conclusies Door een marginale bezetting van de alarmcentrale krijgt de administratieve vastlegging van incidentgegevens een lage prioriteit. Begrijpelijk vanuit de operationaliteit van de brandweerorganisatie, bij onderzoeken achteraf werkt het hinderlijk uit, omdat meningen feiten gaan beïnvloeden. Effect is ook, dat leveranciers van onderzoekgegevens de neiging hebben vanuit een defensieve houding te reageren. Aanbeveling Een ‘stevige’ bezetting van alarmcentrale is om meer dan een reden gewenst. Het verhoogt niet alleen de kwaliteit van de operationele informatie ten tijde van de bestrijding van het incident maar voorziet tevens in de mogelijkheid van een goede evaluatie na afloop, waardoor leereffecten voor de organisatie behouden blijven. Nazorg L. Heeft de brandweer nazorg aan de eigen medewerkers aangeboden en verstrekt? Conclusies Onmiddellijk na het ongeval zijn intensieve nazorgtrajecten gestart, volgens inmiddels beproefde uitgangspunten. Er is veel waardering voor deze aanpak. Aanbeveling Het is noodzakelijk om ook de komende periode veel aandacht te houden voor de nazorg. Voor het korps zelf geldt voorts als belangrijk punt van aandacht de welke wijze waarop zowel op de korte als op de iets langere termijn wordt omgegaan met de door het overlijden van Douwe, Renz en Ben ontstane vacatures, zeker als het gaat om die van bevelvoerder.
PAG. 27 van 31
M. Is de wijze waarop de brandweer de evaluatie van het ongeval heeft ingericht professioneel? Conclusies Diverse onderzoeken zijn na het ongeval gestart, zowel intern als extern. De begeleiding van deze onderzoeken is op projectmatige wijze ingericht. Een gestructureerde multidisciplinaire evaluatie is inmiddels opgestart. Bedrijfsvoering N. Is de brandweerorganisatie robuust genoeg en op haar taken berekend? Conclusies Brandweer Haarlem kent een traditioneel organisatieconcept, met strakke scheidingen tussen repressieve dienst enerzijds en preventieve/preparatieve dienst anderzijds. Binnen de repressieve dienst is een strakke scheiding tussen het beroepsdeel en het vrijwillig deel zichtbaar, binnen deze groepen is weer een scheiding zichtbaar door het ploegensysteem. Hoewel iedereen wel inziet dat dit organisatieconcept niet (meer) werkt, levert de stap naar een beter alternatief veel onzekerheden op. Het huidige concept biedt veel rechtspositionele zekerheden op voor het individu, zowel beroeps als vrijwillig. Nadeel is dat de kracht van de organisatie grotendeels wordt bepaald door de kracht (of de zwakte) van het individu. De cultuur bij de brandweer Haarlem beïnvloedt de formele structuur. Via informele contacten worden afhankelijkheidsrelaties gecreëerd. Door de vele recente mutaties op het tactisch leidinggevend niveau is het niet eenvoudig om vat te krijgen op deze processen. Bijzonder is het ontbreken van een organisatieverordening voor de brandweer Haarlem en een daaraan gekoppeld strategisch beleid. Hierdoor zijn de kaders voor de organisatie gebrekkig georganiseerd, structurele contacten met het gemeentehuis lijken het exclusieve domein van de commandant te zijn. Door het ontbreken van een moderne besluitvormingsstructuur kan de ondernemingsraad naar haar mening onvoldoende medezeggenschap uitvoeren. Niettemin is bij leden van de ondernemingsraad een diep besef aanwezig dat de organisatie moet veranderen, zelfs al pakt deze niet voor iedereen even positief uit. Zolang gemeentegrenzen maatgevend zijn voor uitrukprocedures, mist de brandweer Haarlem kansen, die door hanteren van operationele grenzen zijn op te lossen. Het strak naast elkaar laten bestaan van een vrijwilligers deelkorps en een beroeps deelkorps werkt negatief uit op die momenten, dat juist samenwerking de risico’s van het vak zou moeten beperken.
PAG. 28 van 31
Snel na zijn aantreden heeft de commandant in een quick scan aangeven hoe hij aankijkt tegen de huidige situatie en welke verbeteringen hem voor ogen staan. Daarin wordt een prominente rol ingeruimd voor het verbeteren van de beheersorganisatie. Aanbeveling Bij de uitwerking van de quick scan dienen onderwerpen als intergraal management, samenwerking gericht op prestaties, een burger in plaats van organisatie gerichte cultuur en een herpositionering van de vrijwilligers te worden betrokken. De structurele inbedding van de bestuurlijke betrokkenheid verdient eveneens aandacht. De opstelling van een strategisch beleidsplan als stip aan de horizon om de gemeenschappelijke inspanningen te richten kan bij dit alles een belangrijk hulpmiddel zijn.
PAG. 29 van 31
H o o f d s t u k 6
Samenvatting Veel van de constateringen in dit onderzoek sluiten naadloos aan op de quick scan, die in januari 2003 door de commandant brandweer Haarlem met de burgemeester is besproken. De quick scan bevat aanbevelingen, die sporen met de resultaten van dit onderzoek. De Hulpverleningsdienst Kennemerland beschikt over een groot potentieel aan enthousiast en goed opgeleid personeel. Door de kracht van het individu in dienst te stellen van het collectief van een heldere organisatie kunnen verbeterslagen op korte termijn worden gemaakt. Bijzondere aandacht zal moeten uitgaan naar de werking van de alarmcentrale, de alarmering van organieke eenheden en het hanteren van organieke verbanden. Slechts dan is het voor operationeel leidinggevenden mogelijk het door hen geleerde daadwerkelijk toe te passen. Voorts zal integratie van beroepspersoneel en vrijwilligers met kracht moeten worden ingezet. Dat pakt voor beide categorieën uiteindelijk goed uit, met name op het gebied van eigen veiligheid. Een dekkingsplan, dat is gebaseerd op operationele grenzen werkt zowel voor burger als brandweermens positief uit: de burger wordt geholpen door de dichtstbijzijnde eenheid, de brandweermens kan door de snelheid van inzet kleine zaken klein houden en bij grote zaken terugvallen op uitrukprocedures die zijn genormeerd en gebaseerd op organieke verbanden. Realistisch oefenen met vuur, hitte en rook op basis van beproefde scenario’s is een absolute noodzaak om de eigen veiligheid van het personeel te bevorderen. Deze trainingen moeten bij voorkeur in organieke verbanden en zo mogelijk multidisciplinair worden uitgevoerd. Voorschoten, 29 augustus 2003 Rob Brons
PAG. 30 van 31
PAG. 31 van 31
