Klí Èová meningoencefalitida aktuální situace v âr, onemocnûní a oãkování

17 • 1 • 2007

Klí‰Èová meningoencefalitida – aktuální situace v âR, onemocnûní a oãkování MUDr. Václav Chmelík

Přehledy-názory-diskuse

Infekãní oddûlení Nemocnice âeské Budûjovice a. s., Jihoãeská univerzita, Fakulta zdravotnû sociální, âeské Budûjovice

Souhrn Chmelík V. Klíšťová meningoencefalitida – aktuální situace v ČR, onemocnění a očkování. Remedia 2007; 17: 82–88. Klíšťová meningoencefalitida (KME) je onemocnění centrální nervové soustavy endemické v mnoha oblastech Evropy a Asie. Ohnisek, jež jsou rozptýlena po celém území České republiky, v poslední době přibývá zřejmě následkem změn klimatu. Změnily se i aktivity lidí v přírodě, zvláště starší lidé jsou exponováni přírodním ohniskům více než v minulých desetiletích. Výsledkem je prudký nárůst lidských onemocnění. Klíšťová encefalitida probíhá u většiny nemocných ve dvou fázích. Druhá fáze je spojena s postižením centrální nervové soustavy: meningitidou, závažnější encefalitidou a méně často s encefalomyelitidou. Encefalitida a myelitida jsou spojeny s přechodnými i trvalými následky, jež výrazně ovlivňují kvalitu života nemocných. Závažnost onemocnění narůstá s věkem. Etiologická léčba není možná, symptomatická léčba musí být u mnohých nemocných značně intenzivní. Očkování proti KME efektivně chrání proti vzniku nemoci a bylo s úspěchem zavedeno do endemických zemí. Ve většině evropských zemí jsou dostupné dvě vakcíny, obě jsou bezpečné a účinné. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných v České republice je na místě, aby stát a pojišťovny zvážily větší podporu očkování zvláště ve vyšších věkových skupinách. Klíčová slova: klíšťová encefalitida – epidemiologie – klinický průběh – očkování.

Summary Chmelík V. Tick-borne encephalitis – actual situation in the Czech Republic, disease and vaccination. Remedia 2007; 17: 82–88. Tick-borne encephalitis (TBE) as a disease of the central nervous system is endemic in many regions of Europe and Asia. There is increasing number of hot spot areas in all parts of the Czech Republic, probably due to climate changes. There is changing scope of outdoor activities of people, and especially elderly people are exposed to natural foci more extensively compared to the past decades. The rapid increase of TBE is a result of these changes. Most of the patients have biphasic course of disease. In the second phase, the central nervous system is affected: meningitis, more serious encephalitis and encephalomyelitis are observed. Encephalitis and encephalomyelitis have temporary or long lasting sequelae very profoundly changing the quality of life. More serious diseases are observed in the elderly. There is no causal therapy, symptomatic treatment has to be very intensive in some patients. TBE vaccination is considered an effective prophylaxis to prevent the disease and has been successfully implemented in the endemic countries. Two TBE vaccines are available in most European countries. Both vaccines are safe and efficacious. The rapid increase of TBE in the Czech Republic needs a new approach by the state and insurance companies to vaccination and its coverage especially in the elderly people. Key words: tick borne encephalitis – epidemiology – clinical course – vaccination.

Klí‰Èová meningoencefalitida (KME, tick borne encephalitis, TBE) je pfiírodnû ohniskovou nákazou, která se vyskytuje na mnoha místech âeské republiky. Její v˘skyt je dán místními pfiírodními podmínkami, a je proto rozprostfien po území mozaikovitû. Onemocnûní klí‰Èovou meningoencefalitidou je vefiejností povaÏováno (na rozdíl od borreliózy) za nepfiíli‰ závaÏné. Skuteãnost je v‰ak jiná. V roce 2006 byl nahlá‰en rekordní poãet celkem 1028 onemocnûní a zatím 3 úmrtí. V následujícím textu se pokusíme odpovûdût na otázky, jaká je skuteãná závaÏnost tohoto onemocnûní, co jsme vykonali, abychom pomohli zabránit jeho vzniku a ‰ífiení, a co bychom proti vzniku a ‰ífiení tohoto onemocnûní vykonat mûli.

PÛvodce onemocnûní PÛvodcem onemocnûní je virus klí‰Èové encefalitidy, kter˘ patfií mezi flaviviry. Je sférick˘, kapsida tvofiená proteinem C obsahuje jednovláknitou RNA, obaluje ji lipidová membrána s proteiny M a E. Virus-neutralizaãní protilátky zodpovídající za imunitu jsou zamûfieny proti glykoproteinu E. Genetickou anal˘zou rozli‰ujeme

82

evropsk˘, sibifisk˘ a dálnûv˘chodní subtyp se shodou v antigenu E 96 %. Oãkování evropskou vakcínou proto chrání i proti ostatním subtypÛm [1].

Pfiena‰eã a pfiírodní ohnisko Mezilidsky se virus nepfiená‰í. âlovûk mÛÏe b˘t nakaÏen sáním klí‰tûte v jakémkoli stadiu v˘voje, v˘jimeãnû i poÏitím nepasterovaného mléka nakaÏeného dobytka (kozy, ovce, krávy). Pfiena‰eãem u nás je klí‰tû obecné Ixodes ricinus. Pro aktivitu klí‰Èat má zásadní v˘znam vlhkost prostfiedí a teplota. Virus cirkuluje v pfiírodním ohnisku mezi my‰í a klí‰tûtem a také mezi jednotliv˘mi v˘vojov˘mi fázemi klí‰tûte. Ve v˘vojovém cyklu klí‰tûte jsou velké ztráty: zhruba z 2000 nakladen˘ch vajíãek se vyvine asi 200 larev, z nich 10 nymf a z nich pak jen jeden dospûlec. Aby v ohnisku byly nakaÏené nymfy a dospûlci, musí se nakazit „v mládí“ mnoho larev. To nastává jen za ideálních klimatick˘ch podmínek, kdyÏ nakaÏená nymfa saje na jedné my‰ce souãasnû s mnoÏstvím dosud nenakaÏen˘ch larev. Tehdy v ohnisku virus cirkuluje a je tam moÏná i náhodná infekce velk˘ch savcÛ a ãlovûka.

Klíšťová meningoencefalitida – aktuální situace v ČR, onemocnění a očkování

Chování v pfiírodû a nákaza Sání klí‰tûte na ãlovûku je pfiíleÏitostné, vyÏaduje pomûrnû tûsn˘ kontakt ãlovûka s pfiírodním ohniskem (nemusí v‰ak nutnû b˘t dlouh˘). Pravdûpodobnost nákazy ãlovûka je tedy dána nejen procentem infikovan˘ch klí‰Èat, ale i jeho chováním. KME v na‰í zemi je spojena s rekreaãními aktivitami v ohnisku, které nahrávají pfiisátí klí‰Èat, jako je houbafiení, jogging, jízda na kole, procházky. Profil na‰ich nemocn˘ch je v˘raznû ovlivnûn zmûnou chování generace 50+, její pfiíslu‰níci zmûnili znaãnû pfiístup k Ïivotu: cítí se mlad‰í, jsou aktivní, ekonomicky silnûj‰í a svÛj voln˘ ãas tráví aktivnû v pfiírodû. V souãasnosti stále více lidí Ïije v pfiírodních ohniscích následkem jejich roz‰ifiování do nov˘ch oblastí a nadmofisk˘ch v˘‰ek. Dal‰í lidé tam pfiijíÏdûjí strávit svou dovolenou, nûktefií opou‰tûjí velká mûsta kaÏd˘ víkend a odjíÏdûjí na chatu ãi chalupu, a to i do znaãné vzdálenosti od místa bydli‰tû. Mnozí dÛchodci pak tráví na sv˘ch chalupách celou teplej‰í polovinu roku. Lidé z Prahy a jin˘ch velk˘ch mûst tak mohou získat tuto nemoc i ve vzdáleném ohnisku. Cizinci pfiijíÏdûjící do âR o rizi-

17 • 1 • 2007

n˘ch, dvoufázov˘ prÛbûh byl pozorován u 79 %.

Graf 1 Incidence klíšťové encefalitidy v České republice v letech 1971–2006.

ku vût‰inou nevûdí a oãkováni nejsou. KME je tak pravdûpodobnû exportována do zemí, kde se pfiirozenû nevyskytuje, jako je Holandsko, Francie, Anglie ãi ·panûlsko. Lékafii tam etiologii diagnostikované neuroinfekce patrnû nerozpoznají, protoÏe na KME nemyslí a specifické sérologické testy nemají k dispozici.

Klí‰Èová meningoencefalitida v âeské republice Incidenci onemocnûní zachycuje graf 1. Zhodnocení satelitních map a dal‰í sledování pfiírodního prostfiedí ukázaly jiÏ dfiíve na moÏnost ‰ífiení ohnisek do vy‰‰ích nadmofisk˘ch v˘‰ek, coÏ potvrdil aktuální v˘voj (obr. 1). Souãasnû s ‰ífiením ohnisek pÛsobí vysoká mobilita na‰ich obãanÛ a zmûna jejich chování. Vzhledem ke sv˘m aktivitám jsou muÏi postiÏeni touto infekcí ãastûji neÏ Ïeny.

Patogeneze onemocnûní Po pfiisátí vytvofií klí‰tû sv˘mi slinami v podkoÏí kavernu, ze které saje krev a kam mÛÏe regurgitovat. Virus KME pfiítomn˘ ve slinách pronikne do tkánû, primárnû se pomnoÏí a vznikne prvá virémie. Druhá virémie po dal‰ím pomnoÏení se mÛÏe projevit necharakteristick˘m horeãnat˘m onemocnûním zvan˘m první fáze onemocnûní. Tehdy mÛÏe virus vstoupit do CNS a po intervalu bez obtíÏí pak vyvolá neurologické pfiíznaky.

Klinick˘ obraz onemocnûní Onemocnûní probíhá u vût‰iny nemocn˘ch ve dvou fázích, ne v‰ak vÏdy. âást infikovan˘ch si vÛbec není vûdoma pfiisátí klí‰tûte, protoÏe klí‰tû se pfiednostnû pfiisává v koÏních záhybech, sání nebolí a po nasátí se klí‰tû pustí a odpadne. V na‰í studii uvedlo pfiisátí klí‰tûte 71 % nemoc-

poãet 1–2 3–5 6–7 8–15 16–24 25+

publikováno se souhlasem SZÚ Praha – CEM

Obr. 1 Pravděpodobný počet případů infekce klíšťovou encefalitidou v České republice v roce 2005 (předběžná data ke dni 12. 1. 2007).



První fáze klíšťové encefalitidy Klinick˘ obraz I. fáze je popisován zfiídka. Pacient je vût‰inou vy‰etfien s chfiipkov˘mi pfiíznaky praktick˘m lékafiem a neb˘vá provedeno dÛkladnûj‰í laboratorní vy‰etfiení. Na‰e studie provedené v dfiívûj‰ích letech hodnotí 27 nemocn˘ch (16 muÏÛ, vûk 5–75 let), ktefií byli hospitalizování v I. fázi a poté i ve II. fázi onemocnûní. Stesky pacientÛ pfii prvém pfiijetí byly necharakteristické (teplota, bolest hlavy, zvracení, závraÈ), klinické známky opût lehké a nejasné: lehk˘ meningismus, zarudlé hrdlo. âasté byly zmûny v krevním obrazu: leukopenie (74 %), trombocytopenie (66 %), bicytopenie (25 %) a zv˘‰ení sérové koncentrace transamináz. Sérologické vy‰etfiení je v tomto období negativní. Druhá fáze klíšťové encefalitidy Druhá fáze klí‰Èové encefalitidy (KE) je charakterizována postiÏením CNS, které se projevuje jako meningitida, encefalitida, myelitida, vzácnûji b˘vá popisována i radikulitida [2, 3]. Dále jsou uvedeny poznatky z retrospektivní studie provedené na Infekãním oddûlení nemocnice v âesk˘ch Budûjovicích bûhem 5 let (1993–1997). V tomto období bylo pfiijato 630 pacientÛ s podezfiením na KE. Do studie byli zafiazeni nemocní s klinick˘m obrazem meningitidy, encefalitidy ãi encefalomyelitidy a sérologick˘m i likvorov˘m prÛkazem nemoci: celkem 493 osob (278 muÏÛ, 215 Ïen) ve vûku 39,2 ± 18,4 let (rozpûtí 3–87 let). Nejãastûj‰ími stíÏnostmi byly: horeãky, bolest hlavy a zvracení. PrÛbûh onemocnûní byl velmi odli‰n˘ u jednotliv˘ch nemocn˘ch. Syndrom tûÏ‰í encefalitidy jsme zaznamenali zhruba u tfietiny pacientÛ, stejnû tak meningitick˘ syndrom. Zbytek tvofiili pacienti s pfievahou meningitick˘ch pfiíznakÛ a lehãími známkami poruchy funkce mozku a mozeãku. Pfiechodné poruchy hybnosti byly zaznamenány u 11,7 % nemocn˘ch, z toho v˘znamné parézy v 6,1 % pfiípadÛ, zmûny vûdomí kvantitativní u 21 % a kvalitativní u 19 % nemocn˘ch. Leukocytóza a elevace jaterních testÛ byly ãasté. Proteinocytologická asociace v moku byla spojena s pfievahou mononukleárních leukocytÛ v diferenciálním rozpoãtu, ale v prvém získaném moku byla u 27 % nemocn˘ch pfievaha polynukleárÛ. Klinický obraz a věk nemocného Onemocnûní probíhá závaÏnûji s narÛstajícím vûkem, jeho v˘skyt v závislosti na vûku ukazuje graf 2. Onemocnûní u dûtí obvykle probíhá jako meningitis, i kdyÏ tûÏké prÛbûhy u dûtí byly popsány a vedly


83


17 • 1 • 2007

i k úmrtí [4]. Podle prospektivní nûmecké studie s narÛstajícím vûkem stoupá poãet encefalitid [2]. V˘znamnû se tak zvy‰uje poãet poruch vûdomí, obrn, mozeãkov˘ch pfiíznakÛ, nutnost péãe na jednotce intenzivní péãe, umûlé plicní ventilace a téÏ poãet fatálních zakonãení nemoci. Podobné v˘sledky jsou popsány i jin˘mi autory [3, 5, 6]. V na‰í retrospektivní studii byl klinick˘ nález a následky nejhor‰í u pacientÛ star‰ích 65 let. ZávaÏnûj‰í onemocnûní bylo pozorováno u dospûl˘ch ve srovnání s dûtmi, rekonvalescence byla del‰í a s vût‰ím dyskomfortem u Ïen ve srovnání s muÏi.

Následky onemocnûní Jsou uvádûny rÛzn˘mi autory rÛznû (35–58 %). V na‰í v˘‰e zmínûné studii tfii pacienti (0,6 %) zemfieli. Po prodûlaném onemocnûní byli nemocní sledováni 12 mûsícÛ, 18 % z nich pfiedãasnû ukonãilo sledování. Hlavními obtíÏemi, na nûÏ si rekonvalescenti stûÏovali, byly: bolest hlavy, závratû (velmi ãasté ve vûkové skupinû nad 65 rokÛ vûku), tfies, problémy s koncentrací, problémy se spánkem. U 24 % pacientÛ jsme diagnostikovali postencefalitick˘ syndrom. Trvalé následky jsme zaznamenali u 5,2 % pacientÛ (v 1,2 % byly pfiíãinou invalidity). V˘znamnû ovlivnûna je po klí‰Èové encefalitidû rovnûÏ kvalita Ïivota. V na‰í studii [4] jsme vy‰etfiili metodou tzv. Oxfordského testu 49 rekonvalescentÛ po KME (31 muÏÛ, 18 Ïen) ve vûku 48,7 ± 14,7 let (rozpûtí 18–72 let). Oproti kontrolní skupinû byly v˘znamnû ovlivnûny fyzické funkce, fyzické omezení rolí, emoãní omezení rolí, fyzické a emoãní omezení sociálních funkcí, bolest, men-

tální zdraví, v‰eobecné vnímání vlastního zdraví. Vitalita nebyla ovlivnûna v˘znamnû. Kvalita Ïivota byla u Ïen v˘znamnû zhor‰ena ve srovnání s muÏi.

Diagnostika Diagnóza se klinicky opírá o anamnézu a nález meningeálního dráÏdûní. Rozhodujícím vy‰etfiením je pak nález v mozkomí‰ním moku: desítky aÏ stovky bunûk/3 mm3, zv˘‰ená hladina bílkovin s normální ãi vy‰‰í hladinou glukózy a s nezv˘‰enou hladinou laktátu. Sedimentace erytrocytÛ b˘vá zv˘‰ená a ve druhé fázi b˘vá pfiítomna i leukocytóza. Pro vylouãení loÏiskového postiÏení mozku (cerebritis, ischémie, demyelinizace) se provádí magnetická rezonance (MRI) mozku. Typick˘m v˘sledkem MRI pfii KME je hypersignální nález v thalamu. Etiologii nakonec potvrdí sérologické vy‰etfiení. Na zaãátku prvé fáze jiÏ b˘vá zv˘‰ená plazmatická koncentrace specifick˘ch protilátek IgM a do druhého odbûru stoupají i koncentrace IgG. PrÛkaz protilátek v moku není pfiínosem, na poãátku onemocnûní b˘vají negativní a pozdûji je jiÏ diagnóza zfiejmá z prÛkazu protilátek v krvi. PrÛkaz viru polymerázovou fietûzovou reakcí (PCR) nemá v˘znam: virémie je prchavá v první fázi a v období neuroinfekce je jiÏ negativní v moku i v krvi. Diferenciální diagnóza Diferenciálnûdiagnostické problémy pÛsobí leukopenie a trombocytopenie v prvé fázi onemocnûní (hematologická onemocnûní). Zv˘‰ená sedimentace, leukocytóza, spolu s v˘raznûj‰ím zv˘‰ením mnoÏství leukocytÛ a celkové bílkoviny

v moku (nûkdy i s pfievahou polymorfonukleárních leukocytÛ) mohou vést k úvaze o hnisavé neuroinfekci (absces mozku, purulentní meningitis) a k podání antibiotika. V pfiípadech, kde chybí údaj o pfiisátí klí‰tûte a první sérologické vy‰etfiení je neurãité, je nutno vylouãit encefalitidu zpÛsobenou herpes virem a dále etiologii enterovirovou, popfi. jiná agens. V nejednoznaãn˘ch situacích je tfieba vy‰etfiení roz‰ífiit, abychom mohli vylouãit demyelinizaãní a cévní onemocnûní mozku. Zv˘‰ení ALT mÛÏe budit podezfiení na onemocnûní jater.

Léãba Pro léãbu KE neexistuje specifické virostatikum. První fáze onemocnûní je dobfie zvládána podáním antipyretik, analgetik. Meningitick˘ prÛbûh onemocnûní vyÏaduje základní symptomatickou léãbu, po jejímÏ podání pfiíznaky spontánnû ustoupí a následuje del‰í rekonvalescence. Encefalitida má dramatiãtûj‰í pfiíznaky a dle závaÏnosti stavu je symptomatická léãba mnohem aktivnûj‰í. U star‰ích polymorbidních nemocn˘ch je nutno dosáhnout co nejlep‰í kompenzace základních onemocnûní, dobré hydratace, v˘Ïivy, tûsné kontroly diabetu. Zmatenost ãi tûÏ‰í porucha vûdomí (kvalitativní i kvantitativní) pak vede k indikaci antiedematózní léãby, k podání nootropik a psychofarmak. Mozeãkové pfiíznaky a obrny jsou spojeny s dlouhodobou rehabilitací. Poruchy d˘chání u tûÏk˘ch encefalitid a encefalomyelitid vyÏadují umûlou plicní ventilaci. Podání kortikoidÛ je kontroverzní. Autofii z nûmecky mluvících zemí jejich podání odmítají. U tûÏk˘ch progredujících pfiíznakÛ encefalitidy je v‰ak na na‰em pracovi‰ti jednotliv˘m nemocn˘m podáme. Léãba imunoglobuliny není pfiínosná. Antibiotika jsou nûkdy podána v pfiípadû diferenciálnûdiagnostick˘ch rozpakÛ nad tím, zda se jedná o virov˘, ãi o bakteriální zánût. Stav po probûhlé encefalitidû je spojen s mnoÏstvím jednotliv˘ch dysfunkcí, které vyÏadují komplexní léãebn˘ pfiístup: dlouhodobou rehabilitaci v nej‰ir‰ím slova smyslu spojenou s podáváním analgetik, nootropik, sedativ, antidepresiv ãi neuroleptik. Léãení by mûlo b˘t vÏdy dlouhodobé, jeho v˘sledky v‰ak ãasto nejsou uspokojivé.

Prevence vzniku onemocnûní


Graf 2 Počet případů onemocnění klíšťovou encefalitidou a nemocnost v České republice v závislosti na věku (předběžná data z roku 2006).

84


Chování v přírodě Pravdûpodobnost pfiisátí klí‰tûte mÛÏeme ovlivnit zmûnou chování v pfiírodû, pouÏíváním repelentÛ. Pravdûpodobnost nákazy virem KME mÛÏeme sníÏit osobní prohlídkou po návratu z lesa a vãasn˘m vytaÏením klí‰tûte jen do jisté míry (tímto zpÛsobem ovlivníme spí‰e nákazu B. burgdorferi). Dfiíve podávané imunoglobu-

17 • 1 • 2007


liny jiÏ nejsou na trhu. Léãbû tûmito látkami byl pfiiãítán tûÏ‰í prÛbûh onemocnûní encefalitidou pozorovan˘ u nûkolika dûtí (‰lo v‰ak o pozorování z jednoho pracovi‰tû).

Složení vakcín Obû jmenované vakcíny obsahují inaktivovan˘ cel˘ virus absorbovan˘ na aluminium hydroxid. Bûhem v˘voje byly provádûny u obou vakcín zmûny, pfiedev‰ím stabilizátoru [7]. Snaha sníÏit teoretické riziko uÏívání lidského albuminu vedla k náhradû FSME-IMMUN vakcínou Ticovac (nebyla uvedena do âR). Tento pfiípravek neobsahující albumin vykazoval vy‰‰í poãet vedlej‰ích úãinkÛ, hlavním problémem byly ãastûji se vyskytující teploty. Na základû poznatku, Ïe vakcína s albuminem má lep‰í cytokinov˘ profil (niÏ‰í indukce TNF-α), se v˘roba vrátila opût k FSME-IMMUN stabilizovanému albuminem. Alternativní pfiístup, formulaci bez proteinového stabilizátoru (albuminu), ale se zv˘‰en˘m obsahem sacharózy, vyuÏil v˘robce pfiípravku Encepur. Po aplikaci star‰í formule Encepuru, která obsahovala stabilizátor polygelin, se vyskytly alergické reakce u dûtí, a proto nová formule vakcíny jiÏ tento stabilizátor nemá [9].

Očkování Oãkování je tedy jedinou skuteãnû úãinnou metodou, jak pfiedcházet vzniku onemocnûní. Preventivní oãkování proti klí‰Èové encefalitidû má více neÏ tfiicetiletou historii. Prvá ‰iroce pouÏívaná oãkovací látka byla vyvinuta z kmene Neudörfl v Rakousku Christianem Kunzem a spolupracovníky v 70. letech. V západní a stfiední Evropû jsou nyní na trhu vakcíny dvou v˘robcÛ, FSME-IMMUN obsahující virus Neudörfl a vakcína Encepur obsahující kmen K23. Sekvenování virového genomu ukazuje vysokou homogenitu kmenÛ Neudörfl a K23 [1]. Obû vakcíny jsou silnû imunogenní a vyvolávají produkci neutralizujících protilátek, které jsou známkou protektivní imunity. Tyto protilátky zkfiíÏenû reagují s rÛzn˘mi evropsk˘mi i asijsk˘mi izolovan˘mi kmeny (vãetnû sibifisk˘ch a dálnûv˘chodních). Obû vakcíny prodûlaly urãit˘ v˘voj, kter˘ smûfioval k minimalizaci vedlej‰ích úãinkÛ oãkování, k vytvofiení varianty oãkovací látky urãené pro imunizaci dûtí a k v˘voji zkráceného schématu oãkování [7]. Vakcíny jsou v principu zamûnitelné. V praxi se pomûrnû bûÏnû provádí pfieoãkování alternativní vakcínou, v základním schématu není ale stfiídání vakcín doporuãeno v SPC [8].

Varianta vakcíny určená k imunizaci dětí Vakcína FSME-IMMUN byla pÛvodnû urãena pro v‰echny vûkové skupiny. I pfiípravek Encepur obsahoval zprvu dávku antigenu stejnou pro v‰echny vûkové skupiny. Pfii ‰ir‰ím pouÏívání se ale ukázalo, Ïe hlavnû u pfied‰kolních dûtí byl pozorován ãastûj‰í v˘skyt teplot [10]. V˘robci tedy zapoãali s v˘vojem vakcíny cílené pro urãit˘ vûk. Ukázalo se, Ïe poloviãní dávka

celkem 11 % severní âechy v˘chodní âechy západní âechy stfiední âechy Praha jiÏní âechy jiÏní Morava severní Morava 15 % 20 % 14 %

5%

16 % 6%

20 %

10 %

publikováno se souhlasem firmy Baxter

Obr. 2 Proočkovanost proti klíšťové encefalitidě v České republice v roce 2005 (zdroj GFK).

86


antigenu vakcíny Encepur vyvolávala u dûtí stejnû imunogenní úãinky, ale byla lépe sná‰ena. Podobnû i nová varianta pfiípravku FSME-IMMUN urãená k imunizaci dûtí obsahuje poloviãní dávku antigenu. Očkovací schéma Konvenãní oãkovací schéma zÛstává jiÏ del‰í dobu pro obû vakcíny nezmûnûno. Sestává z prvé dávky podané v den 0, dal‰í dávky podané za 1–3 mûsíce a tfietí dávky aplikované o 9–12 mûsícÛ pozdûji. Protektivní imunity je dosaÏeno pfiibliÏnû po 2 t˘dnech po podání druhé dávky. Toto schéma je vhodné zaãít aplikovat na podzim ãi v zimû, aby po podání 2. dávky v jarních mûsících byla jiÏ plnû rozvinuta protektivní imunita. Zkrácené schéma je vhodné pro pouÏití bûhem sezony v pfiípadû neplánovaného odjezdu do pfiírodního ohniska nákazy. Vakcína FSME-IMMUN je pak podávána v den 0, druhá dávka je podána za 2 t˘dny a tfietí dávka za 5–12 mûsícÛ. V˘znamn˘ch hladin protilátek bylo po druhé dávce dosaÏeno u více neÏ 90 % po 2 t˘dnech pfii vy‰etfiení metodou ELISA IgG, zatímco pfii vy‰etfiení virus-neutralizaãních protilátek jiÏ po t˘dnu. Encepur je podáván v den 0, 7 a 21. Sérokonverzi je moÏno oãekávat nejdfiíve za 14 dnÛ po 2. vakcinaci. Pfii imunizaci provádûné podle zkráceného schématu musí b˘t první booster dávka podána jiÏ za 12–18 mûsícÛ. Mnoho let bylo doporuãováno pfieoãkování kaÏdé 3 roky. Nejnovûj‰í v˘sledky sérologick˘ch studií vedly k poznatku, Ïe imunita pfietrvává déle a v roce 2004 doporuãila rakouská komise pro oãkování zmûnu: prv˘ booster aplikovan˘ po 3 letech následují u lidí mlad‰ích neÏ 60 let dal‰í pfieoãkování kaÏd˘ch 5 let. U lidí star‰ích neÏ 60 let se nadále doporuãuje pfieoãkování kaÏdé 3 roky. Nov˘ (znaãnû kontroverzní) pfiístup pfiijala oãkovací komise ‰v˘carská: po základním oãkování doporuãuje pfieoãkování kaÏd˘ch 10 let. Proti tomuto pfiístupu mluví skuteãnost, Ïe jiÏ pfied podáním prvního boosteru u nûkter˘ch lidí hladiny protilátek klesají, ale po jeho podání jejich hladina v˘znamnû stoupá. To svûdãí o velkém v˘znamu prvého boosteru podaného 3 roky po základním oãkování. Na‰e doporuãení se shoduje s doporuãením rakousk˘m: tedy základní očkování třemi dávkami, prvé přeočkování po 3 letech a u mladších lidí pak pfieoãkování kaÏd˘ch 5 let, u lidí star‰ích neÏ 60 let pak pfieoãkování kaÏdé tfii roky. Rakouská zkušenost V Rakousku se oãkování proti klí‰Èové encefalitidû rozvinulo krátce po uvedení vakcíny profesora Kunze a firmy Immuno AG [11]. Zavedení oãkovací látky podpo-


17 • 1 • 2007

rovala celonárodní dlouhodobá kampaÀ. KME se tak v Rakousku stala sledovanou a obávanou nemocí a oãkování proti ní získalo na dÛleÏitosti (a sv˘m zpÛsobem jsou úspûchy vakcinaãní kampanû i pfiedmûtem národní hrdosti). S postupn˘m prooãkováním populace v endemick˘ch spolkov˘ch zemích zaãaly plynule klesat poãty onemocnûní. V souãasnosti je oãkováno zhruba 88 % obãanÛ Spolkové republiky Rakousko, pfiiãemÏ nejvy‰‰í prooãkovanost je v endemick˘ch zemích, jako je Dolní Rakousko, ·t˘rsko, Korutany a Burgenland. To vedlo ke sníÏení poãtu nemocn˘ch z pÛvodních 600–700 za rok na 88 onemocnûní v roce 2006. Populace obãanÛ na‰í republiky je rakousk˘mi autory pouÏívána bûÏnû jako kontrolní skupina. Za stejné období do‰lo u nás navzdory podobn˘m klimatick˘m podmínkám k velkému nárÛstu onemocnûní. Podobnû srovnání v˘skytu u slovinsk˘ch dûtí (prooãkovanost 4 %) s dûtmi ze ·t˘rska (prooãkovanost asi 90 %) svûdãí pro úspû‰nost rakouské strategie. Efektivita očkování Úãinnost oãkování mÛÏeme jen do jisté míry posuzovat z dosaÏen˘ch titrÛ protilátek. Pfiesnûj‰í je posuzování efektivity oãkování jako srovnání v˘skytu onemocnûní u imunních a neimunních jedincÛ. Heinz a spolupracovníci [12] stanovují v souãasnosti efektivitu oãkování na 99,3 %. Vztah naší veřejnosti k očkování Vztah na‰í vefiejnosti k oãkování je formován jin˘mi souvislostmi a jin˘m kulturním prostfiedím, neÏ je tomu v Rakousku.

Povinná oãkování, jeÏ jsou dlouhodobû plnû hrazena státem, jsou zamûfiena proti onemocnûním mezilidsky se ‰ífiícím. Hromadn˘m oãkováním se u nich dosahuje nejen individuální, ale i kolektivní imunity. Oãkování hrazené státem je vnímáno obãany jako zásadní, ostatní vakcinace jako ménû dÛleÏité. KME je nemocí volného ãasu a imunita proti ní je individuální. Takové oãkování je povaÏováno za soukromou záleÏitost jak vefiejností, tak institucemi. Pro nûkteré sociální skupiny je pak celé základní schéma i znaãnou ekonomickou zátûÏí. Zdravotní poji‰Èovny zatím podporovaly oãkování dûtí do 15 let tak, Ïe hradily 3. dávku základního oãkovacího schématu. V principu je to strategie správná (vede ke kompletaci základního schématu) a je to dobrá investice do budoucnosti. Nejvíce ohroÏenou skupinou nemocn˘ch a souãasnû skupinou, která vyÏaduje nejnákladnûj‰í péãi, jsou v‰ak seniofii. Pro nû je oãkování drahé a nejsou k nûmu motivováni. Mezi na‰imi obãany, a dokonce mezi lékafii navíc pfietrvává mnoÏství legend o tiché sérokonverzi: „KdyÏ Ïijete v ohnisku nûkolik desítek let a zaznamenal jste pfiisátí stovek klí‰Èat, musíte b˘t jiÏ imunní!“ Tuto pfiedstavu jsme se pokusili vyvrátit v fiímovské studii [13, 14]. V endemickém mûsteãku byli vy‰etfieni rezidenti na pfiítomnost protilátek a byla jim nabídnuta zlevnûná vakcína. Protilátky mûlo vytvofieno 6 % vy‰etfien˘ch obyvatel jako dÛsledek prodûlané nemoci, 15 % mûlo postvakcinaãní protilátky a necel˘ch 10 % mûlo vytvofieno protilátky, aniÏ byli oãkováni nebo u nich byla diagnostikována KME. V‰ichni ostatní obyvatelé byli k nemoci vnímaví. Na takzvanou „promofienost“ lidí v ohnisku

nákazy tedy nelze spoléhat. Pfiesto praktiãtí lékafii pro dospûlé oãkování sv˘m klientÛm nedoporuãují pfiíli‰ ãasto. V˘sledkem tohoto vnímání vakcinace je nízká prooãkovanost. V âR je nyní oãkováno pfiibliÏnû 11 % obyvatel (obr. 2). Tradiãní ohniskové oblasti, jako jsou jiÏní âechy, dosahují aÏ 20 %. Vût‰ina oãkovan˘ch osob je mlad‰ích 20 let vûku.

[6] Kunze U, Baumbach U, Bretschneider R, et al. The Golden Agers and Tick Borne Encephalitis. Vaccine 2006; 24.

[12] Handouts of 9th ISW TBE 2007 Vienna, 25–26 Jan 2007.

Závûr KE má v na‰ich podmínkách pomûrnû nízkou mortalitu. Pfiiná‰í v‰ak nemocn˘m obtíÏe nejen v akutní fázi, ale je zdrojem dlouhodob˘ch problémÛ v rekonvalescenci a dlouhé pracovní neschopnosti. Má statisticky v˘znamnû závaÏnûj‰í prÛbûh u pacientÛ star‰ích 65 let, rekonvalescence je obtíÏnûj‰í u Ïen. V˘voj nemocnosti v minulém roce ukázal, Ïe na‰e souãasná prooãkovanost je zcela nedostateãná k tomu, aby pfiípadÛ v˘skytu nemoci dále nepfiib˘valo. DÛvodem je vznik nov˘ch pfiírodních ohnisek infekce a zmûna chování lidí v pfiírodû, zvlá‰tû u vy‰‰ích vûkov˘ch skupin. KME se tak stává stále vût‰ím celospoleãensk˘m i ekonomick˘m problémem. Nové skuteãnosti by mûly vést Ministerstvo zdravotnictví âR a zdravotní poji‰Èovny k novému zhodnocení situace a pfiípadnû i ke zmûnû pfiístupu k oãkování. Prvním krokem by se mohla stát úhrada 3. dávky vakcíny v základním oãkovacím schématu i v jin˘ch vûkov˘ch skupinách neÏ u dûtí – pfiedev‰ím ve skupinû lidí star‰ích neÏ 60 let. Velk˘ úkol ãeká i na praktické lékafie. Mûli by sv˘m klientÛm (zvlá‰tû star‰ím a alespoÀ pfiechodnû se vyskytujícím v ohnisku) doporuãovat vakcinaci s mnohem vût‰ím dÛrazem.

Literatura [1] Heinz F.X., Molecular aspects of TBE virus research. Vaccine 2003; 21: 53–530. [2] Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in Southern Germany 1994–98. Brain 1999; 122; 2067–2078. [3] Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis-pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003; 21 (Suppl.1): 11–18.

88

[7] Zent O, Broker M. Tick-borne encephalitis vaccines: past and present. Expert Rev Vaccines 2005; 4: 747–755. [8] Bröker M, Schöndorf I. Are tick-borne encephalitis vaccines interchangeable? Expert Rev Vaccines 2006; 5: 461–466.

[4] Chmelik V, Petr P, Slamova I, et al. Quality of Life after Tick Borne Encephalitis. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10 (Suppl. 3): 397.

[9] Broker M, Zent O. A tick-borne encephalitis vaccine without human serum albumin as stabilizer. Vaccine 2005; 23: 5699.

[5] Kunze U, Asokliene L, Busse A, et al. Tick borne encephalitis in childhood: conference report and consensus of the International Scientific Working Group on tick-borne encephalitis (ISW-TBE) Vaccine 2004; 23: 729–731.

[10] Rosenkranz G. Can we reduce the dose of a vaccine? Control Clin Trials 1997; 18: 43–53. [11] Kunz C. Vaccination against TBE in Austria: the succes story continues. Int J Med Microbiol 2002; 291: 56–57.


[13] Chmelik V, Lunackova J, Sipova I, et al. The Rimov TBE vaccination project. International Symposium for Tick Borne Diseases. Berlin, 11–12. 3. 2003. [14] LuÀáãková J, Chmelík V, ·ípová I, et al. Epidemiologické sledování klí‰Èové encefalitidy v jiÏních âechách Lokalita ¤ímov Pomûr manifestních a inaparentních forem infekce, stanovení protilátkové odezvy ve sledovaném souboru. Snaha zv˘‰it intervencí stupeÀ imunity mimofiádn˘m oãkováním u osob s nízk˘mi ãi negativními titry v lokalitû ¤ímov v období pfielomu roku 2001/2002. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2003; 52: 51–58.

Klí Èová meningoencefalitida aktuální situace v âr, onemocnûní a oãkování

Recommend Documents