Kleine luchtwegen bij astma grootschalig bekeken

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Brancheverenigingen

Beroeps-/ wetenschappelijke verenigingen

Fondsen

Zorgverzekeraars

Technische industrie

Samenwerkingsplatforms Patiëntverenigingen

Farmaceutische industrie

NRS Overheid

01 Prof. dr. D.S. Postma over de Atlantis-studie

04 Galenusprijzen 2014

Symposium Luchtkwaliteit en

08 Griepconferentie

Centrale rol kleine luchtwegen

09 met sputumtest

02 longziekten

07 bij astma en COPD

11 De Nationale Roadmap Longonderzoek

5e Europese

09 ziekteprogressie bij longfibrose

Longkanker vroeg ontdekken

10 in de klas

Nintedanib vertraagt

12

Minder fijnstof

14

15 COPD-fenotypen op basis van activatie neutrofiele granulocyten

Luchtweginfecties gerichter behandelen

07 09

De arts in het vliegtuig

15

12

Korte berichten

Agenda

Kleine luchtwegen bij astma grootschalig bekeken

Redactioneel

Zorg 3.0: zoeken, leren, experimenteren Dat hij betrekkelijk weinig lacht, kan liggen aan de metaalplaatjes die zijn aangezichtsbotten bijeen houden. Een fietsongeluk. De Rotterdamse hoog­leraar Transitiemanagement Jan Rotmans komt er in vrijwel elke lezing op terug. Trans­ formeert nood tot deugd, want die intense en langdurige confrontatie met artsen heeft hem (pijnlijk) doen beseffen wat er mis is in de zorg. In één klap was hij een interessante casus, door vakmensen fan­ tastisch opgekalefaterd. Maar wie vroeg ooit naar zijn mentale schade? De mens als behandelbaar object, als financieel afre­ kenbare DBC. Maar wie wil er nu eigenlijk doelmatig en efficiënt worden behandeld? We willen aandacht en tijd, vertrouwen en bezieling. Rotmans constateert ver­ broken verbindingen tussen lichaam en welbevinden, zorgverlener en zorgvrager, management en werkvloer, financiering en inhoud. Systeem en cijfers prevaleren boven de mens, vandaag boven morgen. Niet voor niets overweegt 40% van de medewerkers de zorg te verlaten… Als een ijsberende tv-dominee grossiert Rotmans met mantra’s: we leven niet in een tijdperk van verandering, maar in een ver­ andering van tijdperk! Eens in de 150 jaar gebeurt zo veel tegelijk dat we spreken van een kantelperiode. Een periode van chaos, van minder toezicht en controle, maar o zo spannend, want óók het gouden moment om alles wezenlijk anders te doen.

13 Tweede International Severe Asthma Forum bij voorbaat succes

Aan de horizon gloort een totaal ander zorgsysteem. Maar eerst nog even door het zuur bijten. Het gaat hier immers om machtsverschuivingen, om hardnekkige conflicten tussen de oude, verzuilde instituties en nieuwe, meer horizontale structuren, die zijn gebaseerd op gemeen­ schappen, coöperaties en sociale en fysieke netwerken. Het gaat over loslaten. En in onze vertrouwde, maar op wantrouwen gebaseerde zorg gaat dat gepaard met aan­ zienlijk existentiële angst. Het zal gaan om een sluipende, ‘evolutionaire’ revolu­ tie. De helden van de werkvloer bouwen al gestaag aan zorg 3.0 en knagen aan het bestaande. Globalisering: de kanteling van verticaal naar horizontaal, centraal naar decentraal en top-down naar bottom-up. Liever niet? Jammer dan: elke zorginstel­ ling zal zich op deze onvermijdelijke ont­ wikkelingen moeten instellen. Het gespe­ cialiseerde, bureaucratische, hiërarchische, technologisch wijdvertakte en fijnmazige zorg­ regime, met haar sterk autonome, autoritaire en gezagsgetrouwe cultuur en klacht- en symptoomgeoriënteerde werk­ wijze, zal in weerwil van hardnekkige loyaliteit en dociliteit, en met veel vallen en opstaan, plaatsmaken voor een maatschap­ pelijk ingebed zorgsysteem opgebouwd rondom welbevinden, samenredzaamheid, vertrouwen en menslievendheid. Halleluja!

“Het is uniek dat we bij het hele palet van astma niet alleen op één moment, maar gedurende een heel jaar allerlei onderzoeken gaan verrichten”, aldus prof. dr. D.S. (Dirkje) Postma, longarts in het UMC Groningen, over de wereldwijde ATLANTIS-studie waarvan ze de principle investigator is. In dit onderzoek worden de kleine luchtwegen met meerdere meetmethoden bij een groot aantal astmapatiënten, dus op een grootschalige wijze, in beeld gebracht.

Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist

Onafhankelijk platform voor medici

Respiratory News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Respiratory News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Mw. prof. dr. D.S. Postma, longarts, UMC Groningen

Wereldwijd lijden zo’n 300 miljoen mensen aan astma. De pathofysiologie wordt geken­ merkt door een chronische inflammatoire reactie en remodellering van de luchtwe­ gen.1 In de kleine luchtwegen kunnen deze processen leiden tot veranderingen in de

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl

Naamloos-1 1

luchtwegwand en de gladde spieren en een verergering van de klinische verschijnselen, zoals astmaklachten, een slechtere astma­ controle en meer exacerbaties. Het is echter lastig om bij astmapatiënten de perifere Lees verder op pagina 2 u

06-10-14 15:34

1

ATLANTIS-studie t Vervolg van pagina 1

delen van de luchtwegen (dat wil zeggen met een diameter van < 2 mm) in kaart te brengen.

Kennishiaten Met betrekking tot de diagnostische moge­ lijkheden van de kleine luchtwegen bij astma zijn er enkele ‘unmet needs’. Ten eerste zijn de meeste onderzoeken uitge­ voerd bij kleine patiëntenaantallen met eenzelfde ziektestadium, dus niet het hele astmaspectrum. Weliswaar bestaan er geavanceerde (niet-)invasieve technieken om het functioneren van de kleine lucht­ wegen te beoordelen, maar geen gemakkelijk toepasbare diagnostische meetmethoden. Daarnaast zijn er geen longitudinale studies verricht waarin de meest betrouwbare long­ functietesten of een combinatie daarvan worden geïnventariseerd. Deze hiaten in onze kennis over de kleine luchtwegen kunnen leiden tot een onderschatting van de problematiek en daardoor een subopti­ male astmabehandeling. Er zijn allerlei meetmethoden, allemaal met hun eigen voor- en nadelen, waarmee een

indruk over de ziekteactiviteit in de (kleine) luchtwegen verkregen kan worden. Dit betreft nu een scala aan longfunctietesten, transbronchiale biopten, CT-scans en enkele indirecte metingen. Daarnaast wordt in de praktijk steeds vaker gebruikgemaakt van patient-reported outcomes (PRO’s), zoals de goed gevalideerde astmacontroletest (ACT).2 Er bestaat echter nog geen vragenlijst voor afwijkingen aan de kleine luchtwegen.

ATLANTIS De ATLANTIS-studie (assessment of small airways involvement in asthma) beoogt een beter beeld te genereren over het dis­ functioneren van de kleine luchtwegen bij alle stadia van astma. Een tweede doel­ stelling is het opzetten van een vragenlijst die een indruk geeft over de aanwezigheid van afwijkingen in de kleine luchtwegen. Daarnaast inventariseert ATLANTIS wat de beste longfunctietest is of wat de beste combinaties van meerdere testen, biomar­ kers, CT-scanmetingen en vragenlijsten zijn ter evaluatie van de kleine luchtwegen. De metingen vinden zowel cross-sectioneel (op

één moment) als longitudinaal (meerdere opeenvolgende metingen) plaats. Vanuit Nederland participeren het UMC Groningen, MC Alkmaar, Martini Ziekenhuis Groningen en Jeroen Bosch Ziekenhuis. De metingen zullen plaatsvinden bij 800 astmapatiën­ ten en 100 gezonde controlepersonen. De deelnemers zullen gedurende 1 jaar worden gevolgd, waarvan 6-maandelijks klinische follow-up en 3-maandelijks telefonisch contact. Door deze lange follow-upperiode is het mogelijk het verband tussen afwijkin­ gen in de kleine luchtwegen en verschillende klinische uitkomsten, zoals astmacontrole,

in de omvang van de kleineluchtwegpro­ blematiek en te ontdekken of het bij iedere ernst van astma voorkomt, of alleen bij een subgroep en wat de consequenties zijn voor verlies van astmacontrole en exacerbaties in de toekomst. Ze verwachten een compacte vragenlijst te verkrijgen, die de kans op kleineluchtwegproblematiek weergeeft en die huisartsen en specialisten in hun dage­ lijkse praktijk op een gemakkelijke manier kunnen gebruiken. Momenteel is hier nog geen enkele vragenlijst voor ontwikkeld. Door deze studie wordt het wellicht beter mogelijk om vast te stellen bij welke patiën­

ATLANTIS is bedoeld om inzicht te geven in de omvang van de kleineluchtwegproblematiek

zieken­huisopnames, steroïdkuren, gebruik van rescuemedicatie, klachten en welbe­ vinden te inventariseren. “Dat is nog nooit eerder gedaan”, laat Postma weten. “Het is een observationeel onderzoek, dus niet dubbelblind met een interventie.” Daarnaast zullen bij een subgroep transbronchiale biopten worden genomen. De studie is gestart in 2014 en de eerste resultaten worden verwacht in 2016. De behandeling vindt plaats volgens de stan­ daard zorg. Het is voorstelbaar dat de resul­ taten beïnvloed zouden kunnen worden, omdat patiënten bij meer klachten extra medicatie krijgen, maar dat is tevens een uitkomst van de studie, daarnaast kunnen sommige patiënten kleinedeeltjespreparaten, die dieper in de luchtwegen komen, krijgen. Postma verwacht weinig bias hierdoor: “Het overgrote deel zal geen kleinedeeltjesprepa­ raten gebruiken. Omdat we 800 astmapatiën­ ten volgen, kunnen we daarvoor corrigeren.”

ten kleineluchtwegproblematiek bestaat. “Dat heeft consequenties voor het verdere beleid”, vertelt Postma over de mogelijke implicaties van deze kennis. “Zo kun je de kleine luchtwegen specifiek gaan behande­ len bij mensen met bestaande afwijkingen. Nu is de kleineluchtwegproblematiek in de praktijk nog slecht te meten.” Drs. Daniël Dresden, arts/ wetenschapsjournalist Dit interview is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Chiesi Pharmaceuticals B.V.

Referenties 1. Bergeron C, Hauber HP, Gotfried M, et al. Evidence of remodeling in peripheral airways of patients with mild to moderate asthma: effect of hydrofluoroalkane-flunisolide. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:983-9. 2. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, Liang R, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:695-703.

Mogelijke implicaties Met de ATLANTIS-studie hopen Postma en haar mede-onderzoekers inzicht te krijgen

Luchtkwaliteit en longziekten: Beter voorkomen dan genezen Op 1 oktober werd in het AMC in Amsterdam het symposium Luchtkwaliteit en longziekten gehouden, waar bijna 100 experts bijeenkwamen om te spreken over de effecten van luchtvervuiling op de gezondheid. Artsen en wetenschappers spraken zich zeer kritisch uit over de huidige regelgeving op het gebied van de luchtkwaliteit in Nederland. De bijeenkomst werd georganiseerd door stichting Schone Lucht voor Iedereen, Chiesi Pharmaceuticals, AMC en Lung Amsterdam. Tijdens het symposium werd uitgebreid stilgestaan bij de grote impact van lucht­ verontreiniging op de volksgezondheid. Uit onderzoek blijkt dat luchtvervuiling, zelfs wanneer deze valt binnen de toegestane Europese normen, leidt tot een verminderde longfunctie en verergering van astma en COPD, maar ook tot hart- en vaatziekten en longkanker. Sterker nog, luchtvervuiling is jaarlijks verantwoordelijk voor een op de acht doden wereldwijd. Hoogleraar en voor­ zitter van de European Respiratory Society (ERS) Elisabeth Bel: “Het is dan ook van belang dat schone lucht hoog op de (poli­ tieke) agenda komt.” Op Europees niveau

2

werd dit jaar tijdens het ERS-congres een van de grootste campagnes ooit gericht op awareness voor gezonde longen gelanceerd: ‘Healthy Lungs for Life’. 

maal hoger dan in de VS. Brunekreef: “De EU-norm is als een groen stoplicht waar je beter niet doorheen kunt rijden, omdat ze aan de andere kant door rood rijden. Deze norm schiet dan ook tekort om de gezondheid te beschermen.” Hij vindt het

10 jaar geen verbetering in opgetreden. Hoewel eerder werd gedacht dat luchtver­ vuiling alleen een negatief effect had op de luchtwegen, is er de laatste 20 jaar steeds meer aandacht voor andere orgaansyste­ men. De effecten op hart- en vaatziekten

“Overheid schiet tekort bij beschermen burgers tegen luchtvervuiling”

Epidemiologische inzichten Hoogleraar Milieu-Epidemiologie Bert Brunekreef sprak over de luchtkwaliteit in Nederland en daarbuiten en de gevol­ gen voor de gezondheid. De huidige norm voor fijn stof met een diameter van 2,5 µm (PM 2,5) die in Nederland en Europa wordt gehanteerd (25 µg/m3) is 2,5 keer hoger dan wat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) toelaatbaar vindt, en ruim 2

opvallend dat de EU-norm voor fijn stof zo hoog ligt terwijl bij veel Europese normen een aanzienlijke veiligheidsmarge wordt gehanteerd. Nog steeds wordt zo’n 90% van de Europese bevolking blootgesteld aan luchtvervui­ ling (PM10) boven de WHO-norm, laat Brunekreef zien. Daar is de afgelopen

en longkanker zijn inmiddels bekend. Ook zijn er aanwijzingen voor een effect op geboortegewicht, ontwikkeling, cognitie en dementie; de evidentie daarvoor is echter nog beperkt.

Cohortonderzoek Brunekreef besprak de resultaten van ver­ schillende cohortstudies, waaronder de

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Symposium Luchtkwaliteit en longziekten

Harvard Six Cities Study waaruit bleek dat de overleving in zes Amerikaanse steden gedurende 16 jaar een lineair verband hield met de concentratie fijn stof in de lucht. Ook behandelde hij de ESCAPEstudie (European Study of Cohorts for Air Pollution Effects) waarin tussen 2008 en 2012 fijn stof in 20 en stikstofoxides in 36 EU-regio’s werden gemeten en vervol­ gens de gevolgen voor zwangerschap en geboorte, luchtwegaandoeningen, cardio­ vasculaire aandoeningen, kanker en sterfte werden bepaald. Wat de PM 2,5-concentratie betreft bleek Nederland een midden­moter met waarden tussen de Amerikaanse (12 µg/m3) en EU-norm (25 µg/m3). De ESCAPE-data lieten een negatieve associ­ atie zien tussen de PM 2,5-concentratie en geboortegewicht, dat in stand bleef zelfs wanneer alleen regio’s met relatief lage concentraties fijnstof (PM 2,5 < 15 µg/m3) werden geanalyseerd. Hetzelfde gold voor cardiale gebeurtenissen en ook het optre­ den van longontstekingen in de eerste drie jaar van het leven hield verband met de mate van vervuiling. Ook bleek blootstel­ ling aan luchtvervuiling geassocieerd met ‘natural-cause mortality’, zelfs bij concen­ traties onder de 20 µg/m3. Voor effecten bij concentraties < 15 en < 10 µg/m3 was het aantal cohorten dat kon worden geïnclu­ deerd te klein om statistische significant effect aan te tonen.

Lage concentraties schadelijk Hoewel de PM 2,5-concentratie in Canada relatief laag is (grotendeels 0-8 µg/m3) werd ook daar een verband gevonden tussen blootstelling aan PM 2,5 en ‘non accidental’ en cardiovasculaire mortaliteit. Brunekreef: “Dus zelfs ver onder de toegestane EU-norm blijkt fijn stof gevolgen voor de gezondheid te hebben.” Een studie uitgevoerd in Rome laat zien dat ook blootstelling aan NO2 (zelfs onder de EU-limietwaarde) is geas­ socieerd met (met name cardiovasculaire) sterfte.

ISSN 2211-1980 Nederlandse editie December 2014, vol 5 – nr. 4 Redactieadres Mw. K.H. de Beer [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. H.J. Bogaard, longarts, VUmc Amsterdam, Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts, Lund University en UMCG, dr. H.F.M. van der Heijden, longarts, Radboudumc, dr. G. Rohde, longarts, MUMC+ Aan dit nummer werkten mee Dr. S.E.F. Claessens, prof. dr. Z. Diamant, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, dr. R.J.H. Ensink, mr. C. de Koning, dr. A.T. Lo Tam Loi, D. de Poorter Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

mortaliteit. Van Snippenburg: “Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen voor een nieuw astmafenotype veroorzaakt door luchtverontreiniging.” Ook waarschuwt ze voor een verminderd luchtwegverwijdend effect van medicatie door inademing van stikstofdioxide en ozon. Maatregelen tegen luchtvervuiling zijn echter effectief, aldus

“Er kan nooit genoeg media-aandacht zijn voor luchtvervuiling”

Van Snippenburg: “In Beijing hebben de maatregelen voor de Olympische Spelen in 2008 geleid tot een significante reductie van het aantal astma-aanvallen.”

Gezondheidseffecten

Hoe verhoudt luchtverontreiniging zich tot andere risicofactoren voor ziekte? In 2012 verscheen in The Lancet een risico­ beoordeling van 67 factoren die de ziekte­ last (in DALYs) potentieel verklaren. Hierin stond buitenluchtverontreiniging op de 9e plaats met een impact vergelijkbaar met die van bijvoorbeeld fysieke inactiviteit. Brunekreef: “En dat is een risicofactor waar door de overheid toch behoorlijk wat aan wordt gedaan.” Wat maatregelen tegen luchtvervuiling betreft is volgens Brunekreef het laaghangende fruit wel geplukt. Het zal dus steeds lastiger worden de luchtvervuiling verder omlaag te brengen. De winst die nog is te behalen weegt volgens hem echter zeker op tegen de inspanning: “De grens van 12 µg/m3 die in de VS wordt gehanteerd bestaat niet zomaar; dat zou haalbaar moeten zijn.”

Ook Van Snippenburg benadrukt dat luchtvervuiling niet alleen is geassocieerd met verergering van astma en COPD: “Een prospectieve analyse van de ESCAPE-data, gepubliceerd in The Lancet Oncology liet zien dat fijn stof bijdraagt aan de longkanker­ incidentie in Europa. Ook werd in JAMA een verband beschreven tussen acute bloot­ stelling en het risico op een hartinfarct.” Kinderen zijn extra kwetsbaar voor de effecten van luchtvervuiling, omdat zij meer lucht per kilo inhaleren dan volwas­ senen en het immuunsysteem nog niet is volgroeid, legde Van Snippenburg uit. Ook ouderen en mensen die al een andere aandoening hebben zijn kwetsbaar, al ver­ schilt de gevoeligheid sterk per individu. “Luchtvervuiling is een grote bedreiging voor de volksgezondheid. Hoe kleiner het deeltje hoe gevaarlijker”, concludeert de longarts dan ook. “Bewustwording en educatie zijn nu belangrijk, ook bij zorg­ verleners.”

De klinische inzichten

De mechanistische inzichten

Longarts Renée van Snippenburg (Diakonessen­huis Utrecht) ging vervolgens verder in op de gezondheidsrisico’s van luchtvervuiling. Een Spaanse studie die begin dit jaar werd gepubliceerd in ERJ liet zien dat acute blootstelling aan NO2 leidt tot een toename van systemische inflam­ matie bij COPD-patiënten, met als gevolg een stijging van het aantal exacerbaties en

Longfysioloog dr. ir. Frans de Jongh (AMC, Medisch Spectrum Twente) besprak de mechanistische inzichten rondom luchtver­ vuiling en gezondheid. Hij legde uit welke deeltjes waar in de luchtwegen terecht komen en waarom dat schadelijk kan zijn. De Jongh: “Het oppervlak van een groot aantal kleine deeltjes is veel groter dan dat van een kleiner aantal grotere deeltjes die

Risicofactor

gezamenlijk wel dezelfde massa hebben.” Daarnaast verspreiden kleine deeltjes zich anders in de luchtwegen dan grotere. Hij noemde de invloed van impactie (door massatraagheid), sedimentatie (door zwaarte­k racht) en diffusie voor depositie in de long. Deze is bij kleine deeltjes met name afhankelijk van diffusie, terwijl voor

grotere deeltjes zwaartekracht en massa­ traagheid juist van belang zijn. De Jongh: “De longdepositie is met name hoog voor kleinere (< 0,1 µm) en grotere (> 5 µm) deeltjes terwijl een deeltje met een diameter van 0,5 µm relatief ongevaarlijk is.”

Paneldiscussie Tijdens de paneldiscussie met dr. Guusje ter Horst (LAN), dr. Arthur van Iersel (VWS), Wilna Wind (NPCF), ir. Karin Blaauw (Natuur en Milieu) en prof. dr. Maarten Krol (Universiteit Wageningen) werden drie prikkelende stellingen besproken: 1. Zonder dat ultrafijn stof keihard wordt aangepakt zijn alle maatregelen om de luchtkwaliteit te verbeteren een wassen neus. 2. Het kabinet moet een afdwingbaar recht op schone lucht invoeren om een kwetsbare groep mensen minder ziek te maken. 3. Het verbeteren van de luchtkwaliteit is volkomen onnodig, nu Nederland al tot de schoonste landen ter wereld behoort. De experts riepen de overheid op om zo snel mogelijk werk te maken van strengere Europese normen en aanscherping van de voorstellen tot verlaging van de uitstoot van fijn stof.

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-47 61 91 [email protected] Aanmeldingen en adreswijzigingen Tel. 035-695 53 55 [email protected] Met Respiratory News International willen wij (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en behandeling van longziekten. Respiratory News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid. Het blad bevat nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken. Respiratory News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1200 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 97,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland j 150,– incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Respiratory News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Respiratory News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Respiratory News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2014, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Chiesi Parmaceuticals B.V.

3

Galenusprijzen 2014

Galenusprijzen voor Tom Würdinger en Kalydeco™ Op 7 oktober werden tijdens de FIGON Dutch Medicines Days de Galenusprijzen uitgereikt. Dit jaar ging de Researchprijs naar Tom Würdinger, onderzoeker bij de afdeling Neurochirurgie van het VUmc. De Geneesmiddelenprijs werd toegekend aan Kalydeco™ van Vertex Pharmaceuticals. Prof. dr. René Bernards, hoofd van de afde­ ling Moleculaire carcinogenese van het NKI-AVL, sprak tijdens de Galenuslezing over het belang van moleculaire diag­ nostiek bij kanker, met als voorbeeld de MammaPrint. Bernards: “De resultaten van de prospectieve RASTER-studie laten zien dat wanneer sprake is van discordantie tussen de prognose op basis van traditionele klinische parameters en de MammaPrint, de moleculaire diagnostiek het vaker bij het rechte eind heeft.” Vervolgens besprak Bernards hoe combinatietherapie kan bij­ dragen aan het aanpakken van resistentie bij kankertherapie: “Het moet dan wel om een goed onderbouwde combinatie gaan en niet om ‘fool around and hope to get lucky’-onderzoek.”

van vroege detectie, liquid biopsies, krach­ tige geneesmiddelcombinaties en immuun­ therapie nu een ‘perfect storm’ die veel gaat op­leveren voor het kanker­onderzoek.”

Perfect storm

Researchprijs voor Würdinger

Als voorbeeld van een geslaagde zoektocht naar de juiste combinatie noemde hij de resistentie voor BRAF-remmer vemura­fenib bij BRAF-gemuteerd coloncarcincoom, als gevolg van feedbackregulatie. Bernards legde uit hoe in het lab door het remmen van verschillende kinases werd gezocht naar het secundaire pathway dat wordt geacti­ veerd door BRAF-inhibitie. Hiermee werd ontdekt dat inhibitie van EGFR BRAF-mutant CRC gevoelig maakt voor vemurafenib. Resultaten van een fase I-studie laten zien dat de combinatie goed wordt verdragen en dat de antitumoractiviteit hoog is. Bernards: “Momenteel lopen vijf trials op basis van onze screening van combinatietherapieën. Daarnaast vormen vooruitgang op het gebied

Vervolgens mocht dr. Tom Würdinger (1978), universitair hoofddocent bij de afdeling Neurochirurgie en co-director van de Neuro-oncologie Researchgroep van VUmc, de Galenus Researchprijs in ontvangst nemen. Würdinger werd door juryvoorzitter prof. dr. Paul Smits omschre­ ven als “Hét voorbeeld van een excellente wetenschapper, die wordt gedreven door de ambitie om patiënten met hersentumo­ ren een betere behandeling en prognose te bieden”. In zijn lezing presenteerde Würdinger zijn onderzoek naar preklini­ sche modellen voor hersentumoren. Met geavanceerde beeldvorming en genotype­ ring van tumorcellen draagt Würdinger bij aan de ontwikkeling van potentiële nieuwe

Geneesmiddel

Fabrikant

Indicatie

Afinitor ® (everolimus)

Novartis

Gevorderde HR+ borstkanker

Erivedge (vismodegib)

Roche

Symptomatisch gemetastaseerd basaalcelcarcinoom of lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom dat ongeschikt is voor chirurgie of radiotherapie

Forxiga® (dapagliflozine)

AstraZeneca

Diabetes mellitus type 2

Jakavi® (ruxolitinib)

Novartis

Myelofibrose

Kalydeco™ (ivacaftor)

Vertex Pharmaceuticals

Cystische fibrose met G551D-mutatie

Lemtrada (alemtuzumab)

Genzyme

Relapsing-remitting multiple sclerose

Picato (ingenol mebutaat)

LEO Pharma

Actinische keratose

Selincro® (nalmefene)

Lundbeck

Alcoholafhankelijkheid

Xifaxan® (rifaximine-alfa)

Norgine

Hepathische encefalopathie

Xofigo (radium-223 dichloride)

Bayer

Castratieresistent prostaatcarcinoom met symptomatische botmetastasen en zonder bekende viscerale metastasen

®

®

®

®

geneesmiddelen zoals WEE1-remmers PD0166285 en AZD1775, een MPS1remmer en de ‘temozolomide-sensitizers’ hydroxycarbamide en RO4929097. Daarnaast behandelde Würdinger zijn onderzoek naar ‘blood based diagnostics and therapy monitoring’. Tumorcellen scheiden microvesicles uit met genetisch materiaal dat zich ophoopt in de bloed­ plaatjes, legde Würdinger uit. Op basis van RNA-extractie kan vervolgens onder meer worden voorspeld of patiënten wel of niet gevoelig zullen zijn voor een bepaalde behandeling. Om deze diagnostische tech­ niek verder te ontwikkelen, heeft Würdinger het bedrijf thromboDx opgericht.

‘Do it to them before they do it to you’ Drs. Wouter Bos, bestuursvoorzitter bij VUmc, begon zijn toespraak met een citaat van oncoloog Siddhartha Mukherjee: “Kanker is een draak met vele koppen. Voor elke afgehakte kop komt een nieuwe terug.” Ook citeerde Bos de Leidse oncoloog Koos van der Hoeven, die stelt dat personalised medicine leidt tot toenemende kosten en pijn­ lijke keuzes over hoe we effectiviteit en kosten op een zinvolle wijze aan elkaar kunnen kop­ pelen. Bos: “Als columnist in de Volkskrant heb ik dit pleidooi gesteund, met 70% van de medisch specialisten in Nederland.” Uit de verschillende reacties die daar op volgden, blijkt dat de meningen over wie de hoofdrol zou moeten spelen in de zorg­ kostendiscussie, verdeeld zijn. Volgens Tweede Kamerlid en voormalig huisarts Henk van Gerven moeten de grenzen in de spreekkamer samen met de patiënt, en niet landelijk worden bepaald. Geneesmid delfabrikanten vonden op hun beurt dat te weinig rekening wordt gehouden met de successen die zijn geboekt wat betreft het verlagen van de prijzen van geneesmidde­ len. Weer anderen vinden dat we de dokter niet met deze discussie moeten vermoeien. Bos: “Inderdaad moet de politiek uitmaken hoevéél geld we uittrekken voor zorg. Maar ik hoor graag van artsen en wetenschappers hoe dat geld het beste kan worden besteed.” De keuze is simpel, aldus Bos: “Of u pakt zelf de discussie op, of verzekeraars en politici doen het: ‘Do it to them before they do it to you’”.

Geneesmiddelenprijs voor Kalydeco

Prijswinnaars Michel Hooiveld (Vertex Pharmaceuticals) vierde van rechts en Tom Würdinger tweede van rechts ontvingen de prijzen van Wouter Bos en René Bernards

4

Er waren dit jaar maar liefst 10 aanmeldin­ gen voor de Galenus Geneesmiddelenprijs, zie tabel. Uit de drie genomineerde mid­ delen Erivedge, Lemtrada en Kalydeco, werd door juryvoorzitter Smits uiteindelijk Kalydeco van Vertex Pharmaceuticals als winnaar genoemd vanwege het rationele en ‘mechanism en evidence based’-concept. Kalydeco is ontwikkeld voor de behande­ ling van cystische fibrose, dat wordt veroor­ zaakt door een mutatie in het CFTR-gen. Een niet goed functionerend CFTR-eiwit leidt tot verminderd transport van chloride-­ ionen en water uit secretoire epitheelcel­ len, wat resulteert in het ontstaan van taai slijm. Kalydeco is het eerste molecuul dat bij CF-patiënten met een G551D-mutatie de onderliggende oorzaak aanpakt door

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Galenusprijzen 2014

een goed functionerend CFTR-eiwit te leveren. De toepassing van Kalydeco bij CF-patiënten met G551D-mutatie werd in twee fase III-registratiestudies onderzocht en leidde tot een significant ver­ beterde longfunctie (FEV1). Ook op de lange termijn (tot 96 weken follow-up) hield het effect aan, wat een duurzame behandeling suggereert, met een goed handelbaar veilig­ heidsprofiel. Per 28 juli 2014 is Kalydeco ook geregistreerd voor acht andere gating mutaties.

Galenusprijzen De Galenusprijzen worden sinds 1993 jaar­ lijks uitgereikt in Nederland en sinds 2010 beheerd door de Stichting Galenusprijs Nederland. De onafhankelijke jury bestaat uit wetenschappers en bestuurders uit de medi­ sche sector en sinds dit jaar ook een vertegen­ woordiging van de patiëntenverenigingen. Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

V.l.n.r.: Drs. Wouter Bos, bestuursvoorzitter VUmc, Michiel Hooiveld, Associate Medical Director Benelux Vertex Pharmaceuticals B.V. en juryvoorzitter prof. dr. Paul Smits

GALENUS GENEESMIDDELENPRIJS 2014 Juryrapport voor de Galenus Geneesmiddelenprijs 2014

Kalydeco is een nieuw geneesmiddel met als stofnaam ivacaftor. Het betreft een middel tegen de zeldzame ziekte Cystic Fibrosis, in Nederland beter bekend onder de naam taaislijmziekte. Dit is een erfelijke chronisch invaliderende ziekte die vooral de longen en de alvleesklier aantast en gepaard gaat met een beperkte levensverwachting. De basis van de ziekte is een mutatie in een transportmolecuul van chloride-ionen waardoor het te vormen slijm veel taaier is dan normaal. Dat chloorkanaal laat te weinig chloormo­ leculen door. De slijmophoping die door dit taaie slijm ontstaat, tasten de functie van de betreffende organen sterk aan. Er bestaan verschillende mutaties van dit kanaal. Die leiden uiteindelijk allemaal tot dezelfde ziekteverschijnselen, soms snel soms langzaam. De kracht van het geneesmiddel Kalydeco is dat het aangrijpt op het gemuteerde en disfunctionerende chloorkanaal. Het middel Kalydeco zorgt ervoor dat het chloor­k anaal meer moleculen doorlaat waardoor het slijm minder taai is. Vooral de longen en de lucht­ wegen profiteren hiervan. Het werkt alleen bij een bepaalde specifieke mutatie van het chloorkanaal. Helaas is het middel dus niet geschikt voor alle patiënten met taaislijm­ ziekte.

De jury had ook dit jaar weer een uitgesproken moeilijke taak, om de eenvoudige reden dat er vele interessante nieuwe geneesmiddelen werden aangeboden. De keuze van de juryleden is gevallen op Kalydeco omdat zij onder de indruk waren van het rationele concept dat ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van dit middel. Door de combina­ tie van mechanism-based en evidence-based medicine is dit geneesmiddel een prachtig voorbeeld van Personalized Medicine. De jury hoopt van harte dat ook voor de andere mutaties van het chloorkanaal snel werkzame therapieën worden gevonden zodat alle kinderen met taaislijmziekte. kunnen profiteren van deze vooruitgang in de gezond­ heidszorg. Wij feliciteren het bedrijf Vertex van harte met de ontvangst van de Galenus Geneesmiddelenprijs 2014. Prof. Dr. Paul Smits, juryvoorzitter Nederlandse Galenusprijzen, namens de jury van de Nederlandse Galenusprijzen 5 oktober 2014

Tot nu toe kon Cystic Fibrosis alleen symptomatisch behandeld worden. Met Kalydeco is er eindelijk een doorbraak waardoor de ziekte wordt aangepakt bij de oorzaak. Het is slechts een eerste stap, maar wel een belangrijke. De fase III registratiestudies lieten een duidelijke verbetering zien van patiënten op het gebied van de longfunctie en het lichaamsgewicht. Dat zijn twee voorspellende indicatoren voor een verbeterde morbiditeit en mortaliteit.

5

FOSTER WENST U EEN EXTRAFIJN EN GEZOND 2015 ®

Fo F ost s er er® NE EX XTh Th hal aler al er® is ge geregi ger regi re gist strre eerd errd vvo e oo orr de on onde derh rho ouds ouds dsbe beha hand de ellin ing va ing van n vvo olw wasse assse sen n as a tm ma ap pat atië ië ënten ntten n. Vo V orr SmP mPC zi ze e ellde derrs rs in di dit bllad ad..

Centrale rol kleine luchtwegen bij astma en COPD

Centrale rol voor kleine luchtwegen bij astma en COPD De kleine luchtwegen krijgen steeds meer aandacht in de diagnostiek en behandeling van astma en COPD. Dat dit terecht is, bleek uit het Chiesi symposium ‘Small airways in asthma and COPD: time to rethink?’ tijdens de ERS 2014. Niet alleen werd teruggekeken op wat reeds bekend is, tevens werd met de Atlantis-studie – die zich specifiek op de kleine luchtwegen bij astma richt – vooruit geblikt.

Kleine luchtwegen in vogelvlucht De kleine luchtwegen (< 2 mm) spelen zowel bij astma als COPD een rol, aldus dr. Omar Usmani (Londen, Verenigd Koninkrijk). Hoewel dit bij COPD als aan­ doening die bekend staat om afwijkingen aan de kleine luchtwegen wellicht meer voor de hand ligt, is nu bekend dat ze bij alle gradaties van astma betrokken zijn. Inhalers bij astma/COPD dienen ervoor te zorgen dat de medicatie haar doel bereikt en dat daardoor de therapietrouw van de patiënt gunstig wordt beïnvloed. Deeltjesgrootte is hierbij van belang: hoe kleiner de grootte van de deeltjes, des te beter de perifere longdepositie.1 Extrafijn beclome­ tason/formoterol (BDP/Form) garandeert een uniformere behandeling van inflam­ matie en bronchoconstrictie zowel in de grote als de kleine luchtwegen, hetgeen ook bevestigd wordt door de studie van Paggiaro et al.2,3

Behandeling beïnvloedt klinische beslissingen en uitkomsten Behandeling van de kleine luchtwegen heeft invloed op klinische beslissingen en uitkomsten, aldus professor Alberto Papi (Ferrara, Italië). Zo vindt bij astmabehan­ deling met extrafijn BDP/Form minder systemische blootstelling aan cortico­

exacerbaties met BDP/Form extrafijn (RR 0,72 ((5% BI 0,62-0,84) p < 0,001) en een significante verbetering van longfunctie ten opzichte van formoterol (p < 0,001).8 Uit de FUTURE- studie onder patiënten met ernstig COPD (n = 419, FEV1 < 50%) bleek dat alleen BDP/Form extrafijn (400/24 μg) de drempel voor klinische relevantie van QoL (> 4 eenheden) bereikt ten opzichte van een veel hogere dosis fluticasonpropi­ onaat/salmeterol (FP/salm (1000/10 μg).9

De Atlantis-studie: kleine luchtwegen en de toekomst Professor Dirkje Postma (Groningen) hield het publiek voor dat de kleine luchtwegen, ondanks voortschrijdend onderzoek, nog steeds de nodige ‘geheimen’ herbergen. Weliswaar is inmiddels meer bekend over het belang van vroege afwijkingen aan de kleine luchtwegen – zo vergroten afwij­ kingen aan de kleine luchtwegen op één maand reeds het risico op astma – maar het efficiënt en eenvoudig identificeren van ziekte van de kleine luchtwegen in onder andere de huisartsenpraktijk is vooralsnog niet mogelijk. De Atlantis-studie, waarvan Postma hoofdonderzoeker is, heeft als doel de rol van afwijkingen van de kleine luchtwegen bij de klinische manifestaties van astma vast te stellen. Ook wordt onder­

De kleine luchtwegen herbergen, ondanks voortschrijdend onderzoek, nog steeds de nodige ‘geheimen’

steroïden plaats en geeft deze combinatie ook in reallife meer astmacontrole.4-6 De MART 2-studie laat zien dat de tijd tot de eerste, ernstige exacerbatie langer is en de astmacontrole toeneemt.7 De 48-weekse FORWARD-studie bij 1199 patiënten met COPD met een voorgeschiedenis van fre­ quente exacerbaties, waarbij ofwel BDP/ Form extrafijn (400/24 μg) of formoterol extrafijn (24 μg) werd gegeven toonde een reductie van 28% in de frequentie van

zocht welke (combinatie van) klinische methoden het beste afwijkingen van grote en kleine luchtwegen bij astma vaststellen en of die tevens het best gerelateerd zijn aan ernst, controle en toekomstig risico op exa­ cerbaties zowel cross-sectioneel als longi­ tudinaal. Hoewel er vele parameters (zoals spirometrie, HRCT en bronchoscopie) ter beoordeling van de grote en kleine lucht­ wegen zijn, ontbreekt immers een gouden standaard.

Aan Atlantis nemen wereldwijd 31 centra deel (4 centra in Nederland) waarbij 800 patiënten met alle gradaties van astma en 100 gezonde controles worden geïncludeerd. De studiepopulatie wordt 12 maanden gevolgd (midddels 2 maal telefonisch contact en in totaal 3 maal poli­ k linisch bezoek). Gedurende deze periode vindt – afgezien van de behandeling die de patiënt al krijgt – geen interventie met nieuwe of bekende medicatie plaats. Postma hoopt hiermee antwoord te krijgen op de vraag wat er precies gebeurt bij de mensen met afwij­ kingen aan de kleine luchtwegen. ‘Nasal brushing’ vormt, naast de andere metingen zoals onder andere spirometrie, longvolume, bronchoscopie en sputuminductie eveneens een onderdeel van de metingen en biedt volgens Postma wellicht informatie over specifieke gen­e xpressieprofielen. Bovendien

De ATLANTIS-studie moet meer inzicht geven in de rol van de kleine luchtwegen bij astma is dit gemakkelijk uitvoerbaar en weinig belastend voor de patiënt. Tevens werd tijdens de voorbereiding van de studie een vragenformulier ontwikkeld dat zal worden gevalideerd om te beoordelen of deze ques­ tionnaire de diagnose van kleineluchtweg­ afwijkingen in de praktijk kan helpen.

Referenties 1. Usmani O, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. AJRCCM. 2005;172:1497-504. 2. Vos W, de Backer J, Poli G, et al. Novel functional imaging of changes in small airways of patients treated with extrafine beclomethasone/formoterol. Respiration. 2013;86:393-401. 3. Paggiaro P, Nicolini G, Papi A. Extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol hydrofluoroalkane-propelled inhaler in asthma. Expert Rev Respir Med. 2008;2:161-6. 4. Huchon G, Magnussen H, Chuchalin A, et al. Lung function and asthma control with beclomethasone and formoterol in a single inhaler. Resp Med. 2009;103:41-9. 5. Muller V, Gálffy G, Eszes N, et al. Asthma control in patients receiving inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist fixed combinations. A real-life study comparing dry powder inhalers and a pressurized metered dose inhaler extrafine formulation. BMC Pulm Med. 2011;11:40. 6. Price D, Small I, Haughney J, et al. Clinical and cost effectiveness of switching asthma patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a retrospective matched observational study of real-world patients Prim Care Respir J. 2013;22:439-48. 7. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Resp Med. 2013;1:23-31. 8. Wedzicha JA, Singh D, Vestbo J, et al. Extrafine beclomethasone/formoterol in severe COPD patients with history of exacerbations. Respir Med. 2014;108:1153-62. 9. Singh D, Nicolini G, Bindi E, et al. Extrafine beclomethasone/formoterol compared to fluticasone/salmeterol combination therapy in COPD. BMC Pulm Med 2014;14:43.

Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Chiesi Pharmaceuticals B.V.

Korte berichten Voorspellen toxiciteit chemoradiotherapie In haar promotieonderzoek richtte Wilma Uijterlinde zich op het voor­ spellen van toxiciteit bij concurrente chemoradiotherapie (CCRT) voor het lokaal gevorderde niet-kleincellig long­ carcinoom (NSCLC). Ze concludeert dat behandeling met CCRT effectief is, maar ook is geassocieerd met signifi­ cante acute en late toxiciteit. Klinische en dosimetrische parameters kunnen een belangrijke rol spelen in het selec­ teren van patiënten met een verhoogd risico op toxiciteit. Zo bleken het per­ centage van de slokdarm bestraald met 50 Gy (V50oes) en performance status ≥ 2 significant gecorreleerd met acute toxiciteit graad ≥ 3. Er werd geen ver­ hoogde toxiciteit gezien tussen de leef­ tijdsgroepen < en ≥ 70 jaar en patiën­ ten met een Charlson Comorbidity Index Score (CCI) van < 5 versus ≥ 5. UvA, 31 oktober 2014

iPhone brengt fijnstof nauwkeurig in kaart De luchtmetingen van duizenden burgers in de zomer van 2013 zijn nauw­keurig en kunnen een waardevolle aanvulling vormen op fijnstofmetingen van satellieten. Dat concluderen onder­ zoekers in Geophysical Research Letters. Het team analyseerde de metingen van de vrijwilligers en combineerde deze met fijnstofkaarten van Nederland. Projectleider Frans Snik van de Leidse Sterrewacht stelt dat de nieuwe kaarten goed overeenkomen met data van satel­ lieten en wetenschappelijke instrumen­ ten op de grond. De metingen vormen mogelijk zelfs een aanvulling op gege­ vens van satellieten die dikwijls een veel grover beeld geven. Ook kunnen ze informatie geven over gebieden waar niet wordt gemeten. Snik: “We gaan nu uitzoeken of we ook andere eigen­ schappen van fijnstof, zoals de deel­ tjesgrootte en de samenstelling, uit de data kunnen halen.” De meetmethode met de iPhone is gebaseerd op de zoge­ noemde Spectropolarimeter for Planetary EXploration en wordt daarom iSPEX genoemd. Universiteit Leiden, 27 oktober 2014

Ondanks subsidie geen loondienst Uit een rondvraag door de Orde van Medisch Specialisten (OMS) blijkt dat vrijgevestigde medisch specialisten na 1 januari 2015 vooral kiezen voor het oprichten van een medisch specialis­ tisch bedrijf, ondanks de subsidie die in het vooruitzicht wordt gesteld bij overstappen naar loondienst. Van de 67 ondervraagde collectieven kozen er 30 voor een maatschap en 32 voor een coöperatie of bv, kortom het samenwerkingsmodel. Slechts enkele medisch specialisten in vrij beroep werken het zogenaamde participatie­ model uit of kiezen na 1 januari voor de overstap naar een dienstverband. OMS, 7 november 2014

7

5e Europese Griepconferentie

5e Europese Griepconferentie Van 14 tot 17 september 2014 vond in de Letse hoofdstad Riga de 5e Europese Griepconferentie plaats. Dit evenement wordt driejaarlijks georganiseerd door de European Scientific Working group on Influenza (ESWI), een netwerk van Europese wetenschappers die de strijd aanbinden met de impact van griep op de volksgezondheid. Zo’n 700 wetenschappers, beleidsmakers, artsen en vertegenwoordigers van de far­ maceutische industrie kwamen in Riga bij elkaar om de nieuwste evoluties op het vlak van grieponderzoek en -preventie te bespreken. In keynote speeches, parallelle sessies, poster tours en workshops kregen gevestigde maar ook jonge en beloftevolle onderzoekers de kans om hun bevindingen met de griepgemeenschap te delen.

Volksgezondheidsinstanties bezorgd om lage vaccinatiegraad tegen griep Tijdens de openingsceremonie op zondag 14 september spraken toenmalig EU-commissaris voor Volksgezondheid, Mr. Tonio Borg, directeur van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en Dr. Marc Sprenger, hun bezorgdheid uit over het gebrekkige vacci­ natiebeleid in de lidstaten van de Europese Unie. Ondanks de duidelijke aanbevelin­ gen van verschillende instanties, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie, om risicopatiënten jaarlijks in te enten tegen griep, daalt de vaccinatiegraad in Europa.

Toch toont onderzoek aan dat de griepprik risico­patiënten beschermt tegen complica­ ties van een griepinfectie, zoals een long­ ontsteking. Patiënten met astma en COPD horen daarom net als 65-plussers, hart­ patiënten, diabetici en zwangere vrouwen tot de doelgroepen voor griepvaccinatie. In dit verband verwezen diverse sprekers naar de belangrijke rol die artsen spelen in de bescherming van patiënten tegen griep. Immers, als een zorgverlener de griepprik aanbeveelt aan een patiënt die er positief tegenover staat, laat 87% van die patiën­ ten zich vaccineren. En van de patiënten die toch wat reserves tegenover het vaccin hebben, laat nog steeds 70% zich inenten op advies van de zorgverlener. Maar zonder aanbeveling van de zorgverlener haalt maar 8% van de positief ingestelde patiënten­ groep zijn griepprik. De houding van de zorgverlener heeft dus een enorme invloed op het gedrag van de patiënt.

Belangrijk verband tussen griepinfectie en pneumonie Een unieke troef van de Europese griep­ conferenties die ESWI organiseert, is het

Tonio Borg

speciale programma voor beleidsmakers. In zeven aparte sessies kregen zij het nieuwste wetenschappelijke onderzoek verklaard vanuit het standpunt van de volksgezond­ heid. In dit aparte programma ging speciale aandacht naar de jaarlijkse impact van griep op de Europese samenleving en werd de link gelegd tussen griep en longontste­ king. Spreker Eva Broberg van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), verwees naar recent Europees onderzoek waaruit bleek dat elk jaar tussen 5 en 20% van de 509 miljoen Europeanen (EU, IJsland, Liechtenstein en Noorwegen)

Spreker Prof. Abdullah Brooks van de Infectious Diseases Unit van de Kamalapur Field Site in Bangladesh wees op het verband tussen griep, longontsteking en kindersterfte in ontwikkelingslanden. Pneumonie is de belangrijkste doodsoor­ zaak bij kinderen jonger dan 5 jaar: 28% van de overlijdens is te wijten aan longont­ steking. De onderzoeksresultaten van prof. Brooks tonen aan dat jaarlijks 10% van de kinderen in Bangladesh een griepinfectie oploopt. Bovendien blijkt dat 6 tot 10% van alle longontstekingen bij kinderen terug te voeren is op een griepinfectie. Om

In ontwikkelingslanden is pneumonie de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen jonger dan 5 jaar

een griepinfectie oplopen. Dat betekent dat tussen 25 en 100 miljoen Europeanen ziek worden. Bijna de helft van die grieppatiën­ ten roept daarbij medische hulp in en van die groep neemt 90% medicatie. De ECDC schat ook dat jaarlijks 36.000 Europeanen sterven aan de gevolgen van een griepinfec­ tie. Behalve die menselijke tol, betalen we als gemeenschap elk jaar weer een stevige economische prijs. Griep zorgt immers voor aanzienlijke economische schade en werkstress, door het verhoogde aantal con­ sultaties bij de huisarts, extra ziekenhuis­ opnames en heel veel ziekteverzuim op het werk en in de klas, met extra werkdruk voor diegenen die niet ziek worden.

een beter inzicht te krijgen in het effect van griepvaccinatie bij jonge kinderen leidde prof. Brooks een onderzoek waarbij 1761 kinderen tussen 24 en 59 maanden oud een griepprik kregen. De onderzoeksresultaten wezen uit dat per 100 kinderen niet minder dan 10 griepinfecties werden vermeden. In een volgende fase wordt onderzocht wat de impact hiervan is op het aantal longontste­ kingen. Het ultieme doel van het onderzoek is immers om na te gaan of pneumonie vermeden kan worden door griepinfectie te voorkomen. D. de Poorter, The European Scientific Working group on Influenza

Proceedings De proceedings van de 5e Europese Griepconferentie komen in mei 2015 beschikbaar. Geïnteresseerden kunnen gratis toegang krijgen tot de onlineversie. Meer details over de conferentie en over ESWI, evenals de nodige contactinformatie is te vinden op www.eswi.org en www.eswiconference.org. Abdullah Brooks

8

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Longkanker vroeg detecteren met sputumtest

Longkanker straks vroeg te ontdekken met sputumtest Longkanker is mogelijk al in een vroeg stadium te detecteren door opgehoest slijm te analyseren. Hierin zijn namelijk afwijkingen te vinden die samenhangen met kanker. Dit blijkt uit onderzoek van Jasmijn Hubers waarop zij 13 november bij het VUmc promoveerde. Een test gebaseerd op dit principe zou een belastende bronchoscopie overbodig kunnen maken. Jaarlijks overlijden in Nederland ruim tien­ duizend mensen aan longkanker, mede doordat de ziekte vaak laat ontdekt wordt en dan niet goed meer te behandelen is. Daarom is er behoefte aan een test om de ziekte in een vroeg stadium te ontdekken. Want hoe eerder je longkanker aantoont, hoe beter deze te behandelen is.

van longkankerpatiënten kunnen we met behulp van markers genetische afwijkingen vinden die ontstaan tijdens de ontwikke­ ling van longkanker.” Daarnaast is de duur van verzamelen van sputum van invloed; wanneer sputum gedurende zes tot negen dagen wordt verzameld, worden meer long­ kankerpatiënten gedetecteerd.

Longkanker detecteren door sputum

Meer markers nodig

Om de diagnose longkanker te kunnen stellen, is nu een stukje tumorweefsel nodig. Hubers toont aan dat het mogelijk is om longkanker te detecteren door sputum te analyseren. Hubers: “In het sputum

De marker die Hubers in haar onder­ zoek heeft getest, is in staat om 40% van de mensen met lonkanker te detecteren (met slechts 4% fout-positieve uitslagen). Hubers: “Dit is nog te weinig om toe te

Over de promotie Dr. Jasmijn Hubers promoveerde op 13 november op haar proefschrift ‘Molecular analysis of sputum for lung cancer diagnosis’ aan de VU in Amsterdam. Promotoren waren prof. dr. G.A. Meijer en prof. dr. E.F. Smit. Copromotoren waren dr. F.B.J.M. Thunnissen en dr. D.A.M. Heideman

passen; daarvoor hebben we nog meer verschillende markers nodig. Bij bepaalde patiënten is het echter niet mogelijk om een bronchoscopie uit te voeren, vanwege een slechte fysieke conditie of doordat de tumor aan de rand van de longen ligt. Voor die groep zou een test op basis van deze marker wel bruikbaar kunnen zijn.”

Een stapje verder Hubers wilde nog een stapje verder gaan en kijken of de onderzochte markers ook in staat zijn om personen met het voorstadium van longkanker te detecteren. In een studie met hoog-risico-individuen (zware rokers) vond ze echter dat deze stoffen niet kunnen worden gebruikt om een zeer vroeg stadium longkanker te ontdekken. Mogelijk zijn deze resultaten te verbeteren in een com­ binatie met de analyse van uitgeademde lucht door een elektronische neus (eNose). Hubers: “Dit hebben we alleen nog maar in een pilotstudie onderzocht, maar biedt zeker perspectieven voor de toekomst.” Dit onderzoek werd mede gefinancierd door KWF. Bron: VUmc, 12 november 2014

Nintedanib vertraagt ziekteprogressie bij longfibrose De FDA heeft nintenadib (Ofev), een tyrosinekinaseremmer, goedgekeurd voor de behandeling van idiopathische longfibrose (IPF). Deze aandoening kenmerkt zich door progressieve littekenvorming in de longen. Uiteindelijk leidt dit tot overlijden, de mediane overleving na de diagnose is twee tot drie jaar.

cated’ acute exacerbatie met 68%. Dit kan van belang zijn, omdat ongeveer 50% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met een acute exacerbatie, tijdens het ziekenhuisverblijf overlijdt.

Ziekteprogressie

Het geneesmiddel nintedanib mag worden voorgeschreven bij idiopathische pul­ monale fibrose (IPF). Het Comité voor geneesmiddelen voor humaan gebruik van het Europees Geneesmiddelenbureau (CHMP) heeft onlangs een positief advies uitgebracht. Het positieve advies van het CHMP is geba­ seerd op de gegevens van de in twee identiek opgezette fase III-INPULSIS-onderzoeken met 1066 patiënten uit 24 landen. De  INPULSIS-onderzoeken laten zien dat

nintedanib de ziekteprogressie vertraagt doordat het de jaarlijkse afname van de longfunctie met 50% vermindert bij patiën­ten met IPF met uiteenlopende ken­ merken. Dit betrof onder meer patiënten met de ziekte in een vroeg stadium (gefor­ ceerde vitale capaciteit (FVC) > 90% van voorspeld), patiënten zonder honingraat­ vormige afwijkingen op de HRCT-scan (hoge resolutie-computer­ tomografie) en patiënten met emfyseem. Ook vermin­ derde nintedanib de kans op een ‘adjudi­

Nintedanib is een ‘klein molecuul’-tyro­ sinekinaseremmer die is ontwikkeld door Boehringer Ingelheim. Eén capsule twee­ maal daags vertraagt de ziekteprogressie doordat het de jaarlijkse afname van de longfunctie vermindert met 50% bij patiën­ ten met uiteenlopende kenmerken.  In beide INPULSIS-onderzoeken waren de meest voorkomende bijwerkingen gastro-intestinaal van aard, licht tot matig in ernst, doorgaans behandelbaar en gaven zelden reden tot staken van de behande­ ling. Het percentage patiënten met ernstige bijwerkingen was in alle groepen vergelijk­ baar. Diarree werd gemeld door 62% van de nintedanib-gebruikers vs. 19% van de place­ bogebruikers in INPULSIS-1. Voor IPULSIS-2 waren deze percentages 63% en 18%. Minder dan 5% van de nintedanib-gebruikers staakte de behandeling vanwege diarree. De studies waren te klein om een uitspraak te doen over het effect van nintedanib op de overleving. Wel leek er een aanwijzing te zijn dat er minder patiënten in de ninte­ danib-groep overleden dan in de placebo­ groep. In toekomstig onderzoek zal hier verder naar worden gekeken. Bron: MEDnet, 24 november 2014

Korte berichten Olodaterol en tiotropium bij COPD De combinatie van tiotropium en olo­ daterol resulteert na 12 weken in een verbeterde longfunctie ten opzichte van behandeling met tiotropium alleen, zo blijkt uit het Anheltoonderzoek. In deze studie kregen patiënten met matige tot ernstige COPD gedurende 12 weken dagelijks olodaterol 5 µg plus tiotropium 18 µg of tiotropium plus placebo (Respimat). De combinatiebehandeling resulteerde in week 12 in verbeteringen in de dalFEV1 en FEV1 AUC 0-3. Ook was bij gelijktijdige toediening van tiotropium en olodaterol het gebruik van rescue­ medicatie lager. Daarnaast toonden de resultaten dat de combinatie over het algemeen goed werd verdragen. De bevindingen werden gepresenteerd op het CHEST-congres in Austin (VS) en zijn tevens online gepubliceerd in het International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Boehringer Ingelheim, 3 november 2014

Pseudomonas aeruginosa bij CF Aios microbiologie Rosa van Mansfeld onderzocht in haar promotieonder­ zoek de prevalentie van verschillende Pseudomonas aeruginosa-stammen bij patiënten met cystische fibrose (CF). Om kruisbesmetting tegen te gaan heeft de beroepsgroep in 2005 beslo­ ten tot een segregatiebeleid voor alle CF-patiënten. Men wist op dat moment echter niet of er in Nederland epidemi­ sche stammen circuleerden en wat het effect van segregatie daarop zou zijn. Van Mansfeld beschrijft dat er onder Nederlandse CF-patiënten een spe­ cifieke stam circuleert die vooral bij jongere CF-patiënten wordt aangetrof­ fen en niet bij andere patiënten (zonder CF) of buiten Nederland. Infectie met deze stam blijkt niet geassocieerd met een slechtere prognose, maar wel met een toegenomen anti­bioticaresistentie en meer antibiotische behandelingen. Het segregatiebeleid blijkt weinig effect te hebben op de populatiestructuur van  P. aeruginosa, maar er zijn aan­ wijzingen dat patiën­ten minder vaak chronisch geïnfecteerd raken. Dit is reden om het segregatiebeleid voort te zetten, aldus de promovenda.  Universiteit Utrecht, 27 november 2014

Zorguitgaven bijna stabiel De zorguitgaven kenden van 2012 op 2013 de laagste groei in 15 jaar. In 2013 is 94,2 miljard euro uitgegeven aan gezondheids- en welzijnszorg. Dat blijkt uit het rapport ‘Gezondheid en zorg in cijfers 2014’ van het CBS dat begin november is verschenen. In de grote deelsectoren (ziekenhui­ zen, ouderen- en gehandicaptenzorg) stegen de uitgaven met enkele procen­ ten, maar in veel van de overige zorg­ sectoren was sprake van stabilisatie of daling van de kosten. Medisch Contact, 6 november 2014

9

Minder fijnstof in de klas

Oplossing voor scholen zonder systeem voor luchtbehandeling

Minder fijnstof in de klas door combinatie luchtfilters en tapijt Op scholen in een omgeving met een slechte luchtkwaliteit hebben kinderen vaker last van luchtwegklachten. Met compacte luchtfilters en stofvangende tapijttegels kunnen scholen een groot deel van het fijnstof in klaslokalen wegfilteren. Vooral scholen die geen centraal luchtbehandelingssysteem hebben, kunnen hiermee de luchtkwaliteit in de klassen eenvoudig verbeteren. Dit blijkt uit een studie van het Radboudumc waarvan de resultaten zijn verschenen in Environmental Science: Processes & Impacts. Veel scholen in Nederland hebben onvol­ doende mogelijkheden om goed te venti­ leren. Vaak kunnen alleen de deuren en ramen open. Door geluidsoverlast en kou gebeurt dit meestal alleen tijdens lesonder­ brekingen. Hierdoor lopen de fijnstofcon­ centraties in de klas zover op, dat kinderen er astmatische of allergische klachten van kunnen krijgen. Het binnendringen van fijnstof is te voorkomen door alle binnen­ komende lucht over stoffilters te leiden. Bijna de helft van de basisscholen heeft echter geen centraal luchtbehandelings­ systeem waarbij dit gebeurt.

Combinatie luchtfilter en tapijttegel Onderzoekers van het Radboudumc bekeken de mogelijkheid om in een school­ gebouw zonder centraal luchtbehandelings­ systeem toch iets te doen aan de luchtkwa­ liteit. Ze onderzochten de combinatie van compacte luchtzuiveraars en stofvangende tapijttegels. De luchtfilters in de compacte luchtzuiveraars verwijderen vooral de zwe­ vende stofdeeltjes, terwijl het tapijt de stof­ deeltjes vasthoudt en daarmee voorkomt dat deze opnieuw in de lucht komen. Op basis van eerder uitgevoerd laboratorium­ onderzoek was de verwachting dat in een lokaal met twee luchtzuiveraars en de tapijttegels meer dan 90% van het fijnstof uit de lucht verwijderd kan worden.

en in samenwerking met Philips, Desso, de GGD en de KU Leuven. Bron: Radboudumc, 17 november 2014

ANORO® - Meer lucht voor patiënten met COPD* dankzij 2-voudige bronchusverwijding1

Werking in de praktijk In de praktijk blijken de luchtfilters en tapijttegels in een ongebruikt lokaal de stofconcentraties te verminderen met 51 tot 87%. Tijdens lesuren loopt deze vermindering terug naar 27 tot 43%. Onderzoeksleider Paul Scheepers: “De praktijk blijkt weerbarstiger dan de labora­ toriumtesten aangeven. De aanwezigheid van een groot aantal personen per vierkante meter heeft blijkbaar invloed op de effecti­ viteit van de geteste oplossingen. Dat er des­ ondanks een substantieel effect is gevonden beschouw ik als aanmoediging om hier verder naar te kijken. Door het terugdringen van fijnstof in de klas kunnen luchtweg­ klachten bij kinderen verminderen.”

Vervolgonderzoek Het onderzoek van het Radboudumc werd gedurende vijf weken bij twee Gelderse basisscholen uitgevoerd en is het eerste onderzoek waarin deze technische oplos­ singen in de dagelijkse praktijk zijn getest. Er zal nog verder gekeken moeten worden naar de invloed van het onderhoud aan de luchtfilters en het reinigen van het tapijt over een veel langere periode. Verder willen de wetenschappers het onderzoek uitbreiden naar een groter aantal scholen, waarbij ook de effecten op de gezondheid van schoolkinderen en leerkrachten worden meegenomen. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de provincie Gelderland

10

Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook bijwerkingen. Voor Anoro zijn o.a. de volgende bijwerkingen gemeld: droge mond en hoofdpijn. Voor meer informatie zie de verkorte productinformatie elders in dit blad. * ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD).2

Referenties: 1. Donohue JF et al., Respir Med 2013;107:1538 2. SmPC Anoro, GSK 2014

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

Nationale Roadmap Longonderzoek

De Nationale Roadmap Longonderzoek Sinds 2012 werkt de Netherlands Respiratory Society (NRS) aan het opstellen van een Nationale Roadmap Longonderzoek. Deze moet een op de toekomst gerichte, breed gedragen bijdrage leveren aan wetenschappelijk longonderzoek en de (inter)nationale positie versterken met als uiteindelijk doel preventie en optimale behandeling van longziekten. Prof. dr. Dirkje Postma bespreekt de huidige stand van zaken. Ze illustreert het belang van de Roadmap aan de hand van de 10 belangrijkste doodsoorzaken volgens de WHO. Postma: “Als je luchtweginfecties, COPD en long­ kanker bij elkaar optelt, is de sterfte door longziekten hoger dan de sterfte door ische­ mische hartziekten, de officiële nummer 1 van de lijst. Het aantal mensen dat sterft aan de gevolgen van een longaandoening stijgt en er is geen genezing voor enige longziekte. Dat vraagt om aandacht en doorbraken in onderzoek.” Toch gaat er relatief weinig onderzoeksgeld naar longziekten. Postma:

Beroeps-/ wetenschappelijke verenigingen

Brancheverenigingen

voor het optimaliseren van zorgtrajecten, richt de NRS zich op de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek. Postma: “Dat doen we door het initiëren en bevorderen van samenwerking en interactie tussen onderzoekers van verschillende discipli­ nes, zowel basaal als klinisch. Daarnaast brengen we onderzoek naar longziekten onder de aandacht van beleidsmakers en financiers en communiceren we de stand van zaken en ontwikkelingen op het gebied van longonderzoek naar professionele en maatschappelijke partijen en naar het brede

Fondsen

Zorgverzekeraars

Technische industrie

Samenwerkingsplatforms Patiëntverenigingen

Farmaceutische industrie

NRS Overheid

”Internationale wetenschappers plaatsen Nederlands longonderzoek in de top 5, maar zo ziet Nederland ons niet. Dat moet beter, omdat de nood voor patiënten hoog is en de omvang van het probleem alleen maar toeneemt!” “We hebben te weinig laten zien hoeveel we in Nederland al hebben bijdragen aan het welbevinden van patiënten door ons long­ onderzoek. Zo waren wij de eersten die een dubbelblinde studie hebben gedaan naar de rol van ontstekingsremmers bij astma. Deze resultaten hebben ertoe geleid dat de sterfte aan astma naar een recordlaagte is gegaan in Nederland. We hebben dit soort belangrijke bevindingen echter nooit kenbaar gemaakt aan het grote publiek.” Dat zou beter kunnen volgens Postma. Om in aanmerking te komen voor subsidies, is het uiteraard ook van belang het wetenschappelijk onderzoek naar longaandoeningen op hoog niveau te houden. Dat was een van de redenen om in 2009 de NRS op te richten, die inmiddels ruim 270 leden heeft.

NRS Zoals de Long Alliantie Nederland (LAN) de preventie en behandeling van longziek­ ten wil verbeteren door zich in te zetten

publiek. Ook vertegenwoordigen we het Nederlandse onderzoeksveld en dragen we bij aan de opleiding van jonge onderzoekers op het gebied van longziekten.” Een belang­ rijk initiatief van de NRS is het organiseren van landelijke bijeenkomsten. Zo zijn er nu de Longdagen, waar naast onderzoekers, onder meer patiënten, dokters, diëtisten, farmaceuten en verzekeraars samenkomen, een bijeenkomst die nu gezamenlijk wordt georganiseerd door de NRS, het Longfonds en de vereniging voor longartsen (NVALT).

Nationale Roadmap Longonderzoek Daarnaast is het volgens het bestuur van de NRS nu tijd om doelstellingen te formu­ leren voor behoud en verbetering van de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek naar longziekten en te definiëren hoe deze doelen kunnen worden bereikt. Postma: “Dat doen we door middel van de Nationale Roadmap Longonderzoek, waarvoor het idee in 2012 is ontstaan.” De missie: een op

De zeven doelstellingen voor succes 1. Aandacht creëren voor de huidige stand van zaken en toekomstige ontwikkelingen op het gebied van longonderzoek. 2. Opstellen van een plan voor landelijke opleiding en ondersteuning van jonge onder­ zoekers met als doel een hoog niveau van onderzoekers op het gebied van longziek­ ten in Nederland. Hiervoor is de eerste bijeenkomst al belegd. 3. Kruisbestuiving tussen de verschillende aandachtsgebieden van het longonderzoek en aanpalende terreinen. Denk bijvoorbeeld aan symposia waarop zowel COPD- als CF-onderzoekers spreken. 4. Initiëren Nationaal Programma Longonderzoek waarin samenwerking wordt gesti­ muleerd zodat optimaal gebruik kan worden gemaakt van de bestaande kennis en financiële stromen. 5. Het stimuleren van vernieuwend onderzoek. 6. Vooronderzoek naar bestaande en nieuwe mogelijkheden van landelijke biobanken voor longaandoeningen. 7. Driejaarlijkse evaluatie en update van de Nationale Roadmap Longonderzoek met nieuwe kansen voor longonderzoek in Nederland.

Figuur. De NRS hoopt alle andere partijen te kunnen stimuleren mee te denken over de Nationale Roadmap Longonderzoek

de toekomst gerichte, breed gedragen bij­ drage leveren aan wetenschappelijk onder­ zoek op het gebied van longziekten en het versterken van de (inter)nationale positie met als uiteindelijk doel preventie en opti­ male behandeling van longaandoeningen.

ring, diagnose en monitoring en medische therapie, maar dat we te weinig doen op het gebied van biobanken en datamanagement bij klinische studies. Daar liggen dus kansen voor Nederland.” De internationale beoorde­ ling komt overigens vrij goed overeen met hoe de Roadmap Teams zichzelf beoordelen.

Roadmap Teams Om dat te bereiken zijn 12 Roadmap Teams van 4-5 experts aan het werk gezet, die een visie ontwikkelden voor 12 onderzoeks­ velden: allergie, astma, BPD/PCD, COPD, CF, ILD, infecties, intensive care, longtrans­ plantatie, longkanker, pulmonale hyperten­ sie en slaapapneu. Dat deden ze op basis van een SWOT-analyse waarbij ze onder meer de Nederlandse onderzoeksinspanningen in de afgelopen 5 jaar (zoals het best geciteerde basale en klinische onderzoek) en de zicht­ baarheid van de verschillende onderzoeks­ gebieden inventariseerden. Ook moesten ze de raakvlakken met andere onderzoeks­ gebieden in kaart brengen, de behoefte van de patiënt evalueren en op basis daarvan pri­ oriteiten opstellen voor de periode 2014-2019.

Inzichten De rapporten van de Roadmap Teams, die begin januari zullen worden gepubli­ ceerd op de nieuwe Nationale Roadmap Longonderzoek-website, bieden veel inzicht in de denkwijze binnen de verschillende onderzoeksgebieden. Postma: “Zo denken CF-onderzoekers best wat op te kunnen steken van COPD-onderzoek, maar noemt het COPD-onderzoeksveld niet dat het ook wat zou kunnen hebben aan samenwer­ king met CF. Daarmee missen we mogelijk kansen; er is dus meer kruisbestuiving nodig. Dat was wel een eyeopener voor veel onderzoekers.” Daarnaast hebben ook internationale experts de 12 vakgebieden beoordeeld op verschillende onderwerpen zoals fenotypering, leefstijl, veroudering en preventie. Postma: “Daaruit blijkt dat we in Nederland erg goed zijn in het onderzoek naar biologische mechanismen, fenotype­

Vervolg Op basis van deze gegevens zijn zeven doel­ stellingen (zie kader) geformuleerd, waaraan zeven werkgroepen onder leiding van een NRS-bestuurslid zullen gaan werken. Deze doelstellingen vormen het startpunt van de Nationale Roadmap Longonderzoek. De werkgroepen zullen per doelstelling de vol­ gende vragen beantwoorden: Welke concrete acties kunnen we inzetten? Wanneer willen we wat bereiken? Wie gaat dat doen en wanneer? Welke middelen kunnen we hier­ voor inzetten? Postma: “Voor eind februari 2015 moeten alle werkgroepen zijn gestart en voor de zomer moeten hun plannen gereed zijn. Dan kunnen we écht van start gaan. De progressie van de werkgroepen kan via de Nationale Roadmap Longonderzoekwebsite worden gevolgd.”

Spelersveld Het is een groot project en Postma heeft er het volste vertrouwen in dat het succesvol zal zijn en het Nederlandse longonderzoek een stap verder zal brengen: “Maar we moeten ons realiseren dat er een heel spe­ lersveld is dat we moeten meekrijgen. Naast de NRS zijn er de LAN, brancheverenigin­ gen, farmaceuten, apothekers, beroepsver­ enigingen, wetenschappelijke verenigingen, KWF, Longfonds, patiëntenverenigingen, overheid, technische industrie, zorgverze­ keraars. Wij hopen als partje van de taart de andere taartpunten te kunnen stimuleren met ons mee te denken.” Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

11

Luchtweginfecties gerichter behandelen

Korte berichten Leven met Lucas Jacquelien Noordhoek is moeder van drie kinderen. Haar oudste dochter (1991) en jongste zoon (1998) zijn gezond. Haar zoon Lucas (1995) heeft cystische fibrose (CF). Noordhoek schreef 18 jaar lang columns over het leven met Lucas en de andere leden van haar gezin. Deze columns zijn nu gebundeld in het boek ‘Leven met Lucas – een kind groeit op met CF’. Op de landelijke CF-dag overhandigde de NCFS-directeur het eerste exemplaar van ‘Leven met Lucas’ aan Lucas zelf. Het boek is te bestellen op de website van de NCFS. NCFS, 6 november 2014

PALGA openbare databank  Pathologie-uitslagen worden in Nederland digitaal gearchiveerd in het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Het archief is in 1971 opgericht en heeft sinds 1991 landelijke dekking. Dit betekent dat alle 55 pathologie­ laboratoria zijn aangesloten op de landelijke infrastructuur. De PALGAinfrastructuur bestaat uit 55 decentrale databanken in de laboratoria, één lan­ delijke databank voor de patiënten­ zorg en één voor wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit van zorg. De 55 laboratoria sturen dagelijks geautoma­ tiseerd hun pathologie-uitslagen naar de twee landelijke databanken, waar­ door de gegevens altijd actueel zijn. De PALGA openbare databank bevat een extract van de gegevens uit de data­ bank voor wetenschappelijk onder­ zoek en is bedoeld om oriënterend te zoeken naar welke type en hoeveel materiaal aanwezig is in Nederland. Dit kan helpen bij de beslissing om een landelijke zoekvraag in te dienen. Het zoeken in de openbare databank levert alleen aantallen op en daarmee een indicatie of wat u zoekt aanwezig is in Nederland. De openbare databank is te raadplegen via http://www.palga­ openbaredatabank.nl/ NRS, 7 november 2014

Het zelfgekozen levenseinde Het is onduidelijk hoeveel ouderen een actieve doodswens hebben zonder dat daar een medische aandoening aan ten grondslag ligt. Volgens onderzoe­ kers van vijf medische centra lijkt de omvang van deze groep vooralsnog ‘zeer beperkt’. De verwachting is wel dat de omvang van deze groep de komende jaren zal toenemen. Dit blijkt uit het in november verschenen rapport ‘Ouderen en het zelfgekozen levenseinde’. Minister Schippers van het ministerie van VWS gaf opdracht tot dit onderzoek omdat uit een eerdere ZonMw-verkenning over dit onderwerp bleek dat begrippen die op dit terrein worden gebruikt, zoals ‘vol­ tooid leven’, ‘klaar met leven’, ‘lijden aan het leven’ en ‘levensmoe’, niet een­ duidig zijn.  ZonMw, 10 november 2014

12

Luchtweginfecties kunnen veel gerichter behandeld worden Nieuwe moleculaire microbiologische testen zijn in staat om snel meer bacteriën en vooral meer virussen op te sporen. Omdat ze relatief duur zijn, worden deze testen nog niet overal gebruikt. Arts-microbioloog Inge Huijskens pleit ervoor dat wél te doen. “Gedetailleerde informatie over bacteriële en virale ziekteverwekkers helpt om de juiste antibiotica voor te schrijven, om ernstigere infecties vroegtijdig te herkennen en is ook nuttig bij het in kaart brengen van epidemieën”, aldus Inge Huijskens die op 25 november promoveerde bij het VU medisch centrum in Amsterdam.

een longontsteking krijgen. “Het is belang­ rijk dit te weten aangezien patiënten met gemengde bacteriële-virale ziekteverwek­ kers vaak ernstiger ziek zijn en langer opgenomen zijn, dus daar kun je als arts rekening mee houden bij de behandeling”, aldus Huijskens.

Epidemie ontdekken Iedereen krijgt in zijn leven te maken met luchtweginfecties, van milde – zoals een snotneus – tot ernstige, zoals een longont­ steking. De oorzaken kunnen bacterieel, viraal of gemengd zijn. Maar wat de exacte oorzaak is, valt moeilijk af te leiden uit kli­ nische symptomen als koorts, hoesten of benauwdheid. Toch is het heel belangrijk om de oorzaak te weten, aangezien anti­ biotica niet helpt bij een virus, patiënten met gemengde bacteriële en virale infecties ernstiger ziek zijn en een epidemie sneller te herkennen is.

Niet gevoelig Huijskens onderzocht de effectiviteit van uitgebreide moleculaire microbiologische

testen. Dat deed zij bij 408 patiënten die een longontsteking hadden opgelopen. Nu krijgen mensen die thuis een long­ ontsteking oplopen vaak breedspectrum­ antibiotica als eerste behandeling. Vooral in de eerste lijn doet men nu nauwelijks diagnostiek en geeft men veel antibiotica. Uit het onderzoek van Huijskens bleek dat virale verwekkers een grotere rol spelen bij mensen met een longontsteking dan gedacht, en dat virussen niet gevoelig zijn voor antibiotica. En als het wel om een bacterie blijkt te gaan, is het beter daar een specifiek antibiotica tegen te geven zodat bacteriën niet resistent worden. Huijskens ontdekte dat virusinfecties vaker voor­ komen dan gedacht bij mensen die thuis

Over de promotie Dr. Inge Huijskens promoveerde op 25 november 2014 op haar proefschrift ‘Clinical microbiologist; the gatekeeper of informative diagnostics’ aan de VU, Amsterdam. Haar promotoren waren prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans en prof. dr. M. Koopmans. Copromotoren waren dr. J.W.A. Rossen en dr. M.F. Peeters†.

De nieuwe microbiologische technieken bieden ook kansen om epidemieën sneller op te sporen. Epidemieën kunnen ontstaan als gevolg van virussen – zoals de jaarlijks terugkerende griep – en bacteriën, zoals de Q-koorts. Huijskens stelt dat, als je weet welke ziekteverwekker iemand heeft en je weet het woonadres, je kunt kijken of er meer mensen uit die buurt dezelfde ziek­ teverwekker hebben. Op deze manier kun je snel een uitbraak ontdekken en maatre­ gelen nemen. “De nieuwe testen zijn in staat om snel de oorzaak te vinden van luchtweginfecties. Het kweken van virussen duurt soms wel 14 dagen. Met de nieuwe moleculaire tech­ nieken kan het in enkele uren.” Huijskens pleit dan ook voor gebruik van deze testen, ondanks dat ze relatief duur zijn. Het onderzoek is uitgevoerd in samen­ werking met het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, RIVM, UMCG en Erasmus MC. Bron: VUmc, 24 november 2014

Verkorte productinformatie FOSTER NEXThaler® 100/6 microgram/dosis, inhalatiepoeder Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat anhydraat 100 microgram en formoterolfumaraatdihydraat 6 microgram per dosis inhalatiepoeder. Indicatie: Onderhoudsbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist geschikt wordt geacht bij patiënten wier astma niet adequaat onder controle is met een inhalatiecorticosteroïd en (zonodig) een kortwerkende bèta-2-agonist of bij patiënten bij wie klachten al adequaat onder controle zijn met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist. Uitsluitend voor volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: Tweemaal daags 1-2 doses. Maximaal 4 doses/dag. Bestemd voor inhalatie. De totale dagdosering beclometasondipropionaat in Foster NEXThaler is lager dan bij niet-extrafijne beclometasondipropionaat bevattende middelen. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat of één van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Relevante klinische gegevens over het gebruik voor de behandeling van acute astma-aanvallen ontbreken. Instrueer de patiënt voor het juiste gebruik van de inhalator. Na gebruik de mond goed spoelen. Dagelijks volgens voorschrift gebruiken, ook bij afwezigheid van symptomen. Niet als eerste behandeling voor astma gebruiken. Therapie niet starten tijdens exacerbatie of sterk verergerend of acuut verslechterend astma. Gebruik de laagst effectieve dosis. Behandeling niet abrubt staken. Adviseer patiënten altijd hun kortwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. Evt. optredende paradoxale bronchospasmen direct behandelen met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Voorzichtig toedienen aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmelen virusinfecties van de luchtwegen. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en acute bijniercrisis leiden. Voorzichtig gebruiken (eventueel onder controle) bij patiënten met cardiale aritmieën, m.n. derdegraads AV- blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte, acuut MI, ischemische hartziekte, congestief hartfalen, occlusieve vaatziekten, met name arteriosclerose, arteriële hypertensie en aneurysma. Betracht voorzichtigheid bij patiënten die (vermoedelijk) verlengd QTc-interval, dat door formoterol zelf ook kan worden veroorzaakt. Voorzichtigheid is vereist bij thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Bèta-2-agonisten kunnen tot ernstige hypokaliëmie leiden. Dit kan bij ernstig astma door hypoxie worden versterkt. Bevat lactose dat kleine hoeveelheid melkeiwitten kan bevatten, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties: Vermijd bètablokkers (w.o. oogdruppels) aangezien het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Concomitant gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen kan potentieel additieve effecten hebben. Wees derhalve voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van theofylline of andere bèta-adrenergica. Concomitante behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica, MAO-remmers en tricyclische antidepressiva kunnen het QTc-interval verlengen en het risico op ventriculaire aritmieën verhogen. L-dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol kunnen de cardiale tolerantie tov bèta-2-sympathicomimetica verminderen. MAO-remmers waaronder middelen met dezelfde eigenschappen zoals furazolidin en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld teweegbrengen. Er is een verhoogd risico op aritmieën bij patiënten die tevens anesthesie krijgen met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Xanthine-derivaten, steroïden of diuretica kunnen een eventueel hypokaliëmisch effect van bèta-2-agonisten versterken. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): tremor; soms (1/100-1/1.000): nasofaryngitis, orale candidiasis, hypertriglyceridaemie, hoofdpijn, tachycardie, sinusbradycardie, angina pectoris, myocardischemie, keelirritatie, astmatische exacerbatie, dyspnoe, orofaryngeale pijn, dysfonie, hoesten, nausea, vermoeidheid, geïrriteerdheid, verlenging QT-interval op ECG, verlaging van vrij cortisol in de urine, verlaging van cortisol in het bloed, verhoging van kalium in het bloed, verhoging bloedglucose, slechte r-top progressie op het ECG. Typische bijwerkingen voor formoterol: palpitaties, atriumfibrilleren, venticulaire extrasystolen, mogelijk ernstige verhogingen van kalium, spierkrampen en myalgie. Meldt bijwerkingen aan LAREB: www.lareb.nl. Bewaren: geen bijzonderheden. Afleverstatus: UR. Registratienr: RVG 110104. Vergoeding en prijzen: Foster NEXThaler wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor de prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Pharmaceuticals B.V., Lange Kleiweg 52J, Postbus 1147, 2280 CC Rijswijk, tel. 070-4132080, fax 070-3194110, [email protected], www.chiesi.nl. Datum: 01-08-2014.

Verkorte Productinformatie Anoro® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Anoro bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide overeenkomend met 55 microgram umeclidinium en 22 microgram vilanterol (als trifenataat). Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: volwassenen van 18 jaar en ouder: de aanbevolen dosering is één inhalatie Anoro 55/22 microgram eenmaal daags. Anoro moet elke dag op hetzelfde tijdstip worden toegediend. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Bij patiënten die ouder zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis, is geen dosisaanpassing nodig. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Anoro kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Anoro is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Anoro dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Indien Anoro wordt gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die eveneens de potentie hebben om hypokaliëmie te veroorzaken, moet dit met voorzichtigheid gebeuren. Bij diabetische patiënten moet in het begin van de behandeling met Anoro de plasmaglucosespiegel nauwkeurig worden bewaakt. Anoro moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose en bij patiënten die ongewoon gevoelig reageren op b2-adrenerge agonisten. Anoro bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactoseintolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve bèta-adrenerge receptorantagonisten dient te worden vermeden, tenzij er dwingende redenen zijn voor het gebruik ervan. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, claritromycine, itraconazol, ritonavir, telitromycine) kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan vilanterol en voorzichtigheid wordt aangeraden omdat dit zou kunnen leiden tot een hogere kans op bijwerkingen. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met

Verkorte productinformatie STRIVERDI® Respimat ® ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Striverdi Respimat bevat oplossing voor inhalatie en bevat per inhalatie 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride). De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert Indicatie: Striverdi® Respimat ® is geïndiceerd als bronchusverwijdende onder houdsbehandeling voor patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD). Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Farma­codynamische­ eigenschappen: Olodaterol is een langwerkende, selectieve bèta2-adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking binnen vijf minuten na de eerste dosis op de longfunctie (FEV1) en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Olodaterol verbetert ook de PEFR (peak expiratory flow rate), de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SGRQ) en vermindert het gebruik van rescuemedicatie (salbutamol). Waarschuwingen­ en­ voorzorgen:­ Het mag niet worden gebruikt bij astma en bij acute episoden van bronchospasmen. Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie-geïnduceerde paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levensbedreigend kunnen zijn. Als dit optreedt, moet het gebruik van Striverdi® Respimat ® direct worden gestopt. Langwerkende bèta2-adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden, zoals toename in de polsslag, verhoging van de bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn de behandeling stop te zetten. Striverdi® Respimat ® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een anamnese van myocardinfarct in het afgelopen jaar, instabiele of levensbedreigende hartritmestoornissen, patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen met hartfalen en patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Bèta2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal van voorbijgaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2-adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met ®

®

CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan patiënten met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. De gelijktijdige toediening van Anoro en andere langwerkende muscarine antagonisten, langwerkende b2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen di e een van deze middelen bevatten wordt niet aanbevolen omdat het mogelijk de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten of b2-adrenerge agonisten kan versterken. Een gelijktijdige behandeling van hypokaliëmie met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica, kan het mogelijk hypokaliëmische effect van b2-adrenerge agonisten versterken. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen in combinatie met Anoro. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidinium of vilanterol in de moedermelk worden uitgescheiden. Andere b2-adrenerge agonisten zijn echter wel aangetroffen in moedermelk. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: urineweginfectie, sinusitis, nasofaryngitis, faryngitis, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn hoesten, orofaryngeale pijn, constipatie, droge mond, soms: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme, tachycardie, supraventriculaire extrasystoles, rash. Verpakking: de Anoro Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (8 mei 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (augustus 2014)

gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta-agonisten. Striverdi ® Respimat ® dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat ® inhalator. Interacties:­Striverdi® Respimat ® mag niet gelijktijdig worden gebruikt met geneesmiddelen die andere langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Gelijktijdig gebruik van beta adrenerge blokkers, xanthinederivaten, steroïden, niet-kaliumsparende diuretica, monoamine-oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen wordt niet aanbevolen. Zwangerschap: Net als andere bèta2-adrenerge agonisten kan olodaterol de weeën remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Uit voorzorg heeft het de voorkeur om Striverdi® Respimat ® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken. Borstvoeding:­Er zijn geen gegevens beschikbaar over olodaterol bij vrouwen die borstvoeding geven, er worden geen relevante effecten op de zuigeling verwacht, maar het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw moeten tegen elkaar afgewogen worden. Bijwerkingen:­ De meest voorkomende bijwerkingen na toediening van de aanbevolen dosis waren nasofaryngitis, duizeligheid, hypertensie, huiduitslag en artralgie. Deze waren meestal licht of matig van intensiteit. Striverdi® Respimat ® behoort tot de therapeutische klasse van langwerkende bèta2-adrenerge agonisten. Daarom moet rekening gehouden worden met het optreden van bijwerkingen die hieraan gerelateerd zijn. Dosering­en­wijze­van­toediening: Eenmaal daags 5 microgram olodaterol, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat ® inhalator, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. Registratie/afleverstatus:­Striverdi® Respimat ® (2,5 microgram, oplossing voor inhalatie) RVG 112058 / U.R., Voor volledige productinformatie wordt verwezen naar de SmPC (23 oktober 2013). Registratie-­ houder: Boehringer Ingelheim International GmbH, Duitsland. Voor­ inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800-2255889

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

ISAF 2014

ISAF: het tweede International Severe Asthma Forum bij voorbaat al een succes!

Biomarkers en exacerbaties bij ernstig astma Op een sfeervolle locatie in Athene vond van 13 tot 15 november 2014 het tweede, tweejaarlijkse International Severe Asthma Forum (ISAF) plaats, georganiseerd door de astmasectie van de EAACI (voorzitter Leif Bjermer, Lund, Zweden) ditmaal in samenwerking met de ERS. De hoofdthema’s van dit kleinschalige, thematische discussieforum vormden deze keer ‘Biomarkers’ en ‘Exacerbaties bij ernstig astma’. Daarnaast was het congres een voedingsbodem voor twee nieuwe taskforces. In totaal waren er 45 ingezonden abstracts en bijna 250 deelnemers – ruim 50% meer dan in 2012 bij het eerste ISAF-symposium in Göteborg – afkomstig uit academische centra, alsook andere onderzoeksinstellin­ gen en de farmaceutische industrie. Naast verschillende Europese landen kwamen sommige enthousiastelingen van ver daar­ buiten. Nederland was goed vertegenwoordigd bij zowel de state-of-the-art­voordrachten (Peter

voordrachten door gevestigde wetenschap­ pers en abstractpresentaties van eigen onderzoek door jonge promovendi elkaar afwisselden in verschillende formats (voor­ drachten, posterpresentaties en discussies). De centrale thema’s van het programma van deze tweede ISAF vormden biomarkers (als instrument bij feno- en endotypering en behandeling) en exacerbaties bij ernstig astma, zowel bij volwassenen als kinderen (www.eaaci-isaf.org). Hier een greep uit

‘Breathprints’ kunnen goed onderscheid maken tussen gecontroleerd en ongecontroleerd astma

Sterk, AMC, Amsterdam (De waarde van bio­ markers bij de diagnose en behandeling van ernstig astma), Elisabeth Bel, AMC, Amsterdam (Feno­type-­gestuurde behandeling van ernstig astma), en Zuzana Diamant, UMCG en QPS, Groningen en University of Lund, Zweden (Aller­geen­­geïnduceerde exacerbaties;) als onder de abstract­presentaties (Bart Hilvering en Susanne Vijverberg (UMC en UU, Utrecht). Bart Hilvering won een prijs voor zijn presentatie.

Biomarkers en exacerbaties Het programma bestond uit verschil­ lende voordrachten afgewisseld door poster­discussies, waarbij state-of-the-art­

de prijswinnende abstractpresentaties en nieuwe inzichten.

TH2-hoog astma: heterogene populatie Sven Seys (Leuven) presenteerde inte­ ressante data uit zijn clusteranalyse van sputum mRNA-cytokineprofielen afkom­ stig van ruim 200 astmapatiënten en 80 gezonde controles. Astmapatiënten met een T-helpercel 2-hoog profiel bleken een heterogene groep te vormen, die over­ wegend kon worden onderverdeeld in een ‘IL-5 en IL-17F’-hoog endotype gety­ peerd door een gemengde granulocytaire ontsteking en in een ‘IL-4 of IL-13’-hoog

endotype met een overwegend eosinofiele ontsteking en hoge FeNO-waarden. Deze verschillen in inflammatoire mechanis­ men impliceren verschillende (gerichte) behandel­opties.

Verschillende wegen leiden naar luchtwegeosinofilie In overeenstemming hiermee, werd tijdens verschillende andere presentaties ‘de andere dan de gebruikelijke T-helpercel 2 inflam­ matoire route’ (de ILC2-route) besproken die bij sommige endotypen met ernstig astma tot luchtwegeosinofilie leidt. Dit ILC2-fenotype reageert namelijk minder goed op corticosteroïden en de behandeling dient te worden aangepast aan het onder­ liggend mechanisme (in deze context zou anti-IL5 zoals met mepolizumab-behande­ ling denkbaar zijn.1 Ook virusexacerbaties blijken (deels) via dit mechanisme te verlo­ pen, aldus David Jackson, onderzoeker uit

de groep van professor Sebastian Johnston (UK).2

Fenotypering op basis van granulocytenactivatie Bart Hilvering presenteerde een algoritme waarbij met behulp van de combinatie kli­ nische kenmerken, FeNO- en granulocyten­ activatie uit het perifere bloed, eosinofiele luchtwegontsteking kan worden voorspeld. In een andere presentatie deed hij verslag van zijn bevindingen betreffende een ver­ gelijkbare activatie van granulocyten in het sputum van patiënten met eosinofiel en niet-eosinofiel astma.

Resultaten uit de PACman2-studie Susanne Vijverberg vergeleek zogenaamde ‘breathprints’ gemeten met verschillende eNoses en FeNO-metingen met de vraag­ stelling welke techniek het best ongecontro­ leerd astma kan opsporen bij kinderen uit de PACman2-studie (allen ICS-gebruikers). Uit haar studie bleek dat in tegenstelling tot FeNO-metingen, breathprints goed onder­ scheid kunnen maken tussen gecontroleerd en ongecontroleerd astma en dat deze tech­ niek mogelijk in de toekomst geschikt zou kunnen zijn bij fenotypering van pedia­ trisch astma.

Virussen, fungi en allergenen Naast virussen en polysensibilisatie voor allergenen, bleken vooral fungi vaak geas­ socieerd te zijn met ernstiger astma zowel bij kinderen als bij volwassenen. In ver­ schillende sessies kwam dit ‘’hot topic’’ aan bod.

Referenties 1. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med. 201425;371:1189-97. 2. Jackson DJ, Makrinioti H, Rana BM, et al. IL-33-dependent Type 2 Inflammation During Rhinovirus-induced Asthma Exacerbations In Vivo. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 28. [Epub ahead of print]

Prof. dr. Z. Diamant, Skane Universiteit, afdeling Longziekten & Allergologie, Lund, Zweden en Universiteit van Groningen, afdelingen Klinische Farmacie en Farmacologie en Huisartsgeneeskunde

13

Arts in het vliegtuig

De arts in het vliegtuig Door een toename van het aantal luchtreizigers, hun leeftijd en de duur van vluchten neemt de kans toe om als bijvoorbeeld longarts in de rol van hulpverlener te worden geconfronteerd met een medisch probleem in een vliegtuig. Voor veel longartsen betekent die situatie een stressvol moment. Je wordt immers op een onverwacht ogenblik op een dwingende wijze geconfronteerd met een probleem dat je competentie wellicht te boven gaat. Dit commentaar gaat in op die zaken waarmee een arts tijdens een passagiersvlucht kan worden geconfronteerd en op diens verantwoordelijkheid daarbij. Omvang van het probleem Hoe vaak zich medische problemen voor­ doen in vliegtuigen is niet goed bekend; de cijfers lopen uiteen van eenmaal bij 10.000 tot eenmaal bij 40.000 passagiers. Uiteindelijk verloopt 3% van de medi­ sche problemen fataal. De helft heeft een cardiale oorzaak. Anno 2014 overlijden zodoende jaarlijks ongeveer 1000 mensen na een incident in het vliegtuig. Een wereld­ wijd registratiesysteem ontbreekt; Air France-KLM registreren en adviseren zelf via hun eigen dienst. Welke aandoeningen zich het meest voordoen is evenmin goed bekend. Uit de grootste studie van serieuze spoedgevallen op hoogte blijkt dat cardiale oorzaken het meest voorkomen (20%), gevolgd door gastro-intestinale oorzaken (15%). Neurologische en pulmonale oor­ zaken vormen ongeveer 8%.1 Traumatische oorzaken (koffers uit bagagerekken, turbu­ lentie en geweldsincidenten door dronken­ schap) vormen samen 10%. Vasovagale collaps komt veel vaker voor (40%), maar doordat het cabinepersoneel de eenvoudige problemen signaleert en behandelt (ruim 75% van alle gevallen) is er onderrappor­ tage in studies over de meest voorkomende medische problemen. 1 op 10 consultaties betreft een kind. Trombosebenen, ook wel het ‘economy class syndrome’ genoemd, leiden vaak pas tot klachten na afloop van de vlucht.

Verantwoordelijkheid van de luchtvaartmaatschappij Een commerciële luchtvaartmaatschappij mag geen passagiers weigeren op grond van een handicap. Een maatschappij kan echter wel iemand weigeren als wordt vermoed dat hij of zij niet fit genoeg is om een luchtreis

14

te maken. Vliegen is volgens de wetgeving alleen gecontra-indiceerd indien de medi­ sche conditie verslechtert door cabinedruk­ verandering en/of optredende hypoxie. Bij de inschatting hiervan wordt gebruik­ gemaakt van een aantal lijsten. Daarop staan onder andere recente operaties, zwan­ gerschap ≥ 35 weken, cardiale en neurologi­ sche problematiek. Een standaardtest voor het bepalen van fitheid voor vliegen is het vermogen om 50 meter te lopen of een trap te beklimmen zonder klachten.2 Het is niet bekend of deze test ooit is uitgevoerd met dit doel. De gezagvoerder vraagt pas om een arts wanneer het cabinepersoneel het medische probleem zelf niet kan oplossen. Na diens consultatie en advies moet de gezagvoerder beslissen om door te vliegen of te landen op een dichtbijgelegen vlieg­ veld met een ziekenhuis in de nabijheid. In 3% van de gevallen wordt de bestemming veranderd, bijna altijd door cardiale oorza­ ken. Kosten: 3000-100.000 euro.

De medische kit In de Verenigde Staten is de medische kit sinds 1986 verplicht bij vluchten met meer dan 30 passagiers die langer dan 60 minuten duren.2 De inhoud hiervan kan sterk verschillen. Medicatie voor behan­ deling van problemen als hyper- en hypo­ glykemie, paniekaanvallen, hart- en lucht­ wegproblemen, maar ook voor allergische reacties (pinda’s!) is meestal in maximaal 1-2 doses aanwezig. Vaak zijn ook een beademingsballon, spuiten en infusen aanwezig. Critici menen dat dit te weinig is. De inhoud is bedoeld voor de dokter met enige spoedeisendehulpervaring en voldoet waarschijnlijk niet aan alle eisen die een anesthesist eraan zou stellen. Het

aanvullen en onderhouden van de kit is belangrijk, maar niet verplicht binnen een omschreven afzienbare termijn. Bij take off kunnen belangrijke items dus ontbreken. Sinds 2004 is wel bij de meeste commerciële luchtvaartmaatschappijen een automatische externe defibrillator (AED) aan boord. Voor de hulpverlener is het van belang dat men ook over een mondbeademingsmasker kan beschikken. De meeste luchtvaartmaat­ schappijen hebben een ondersteunings­

patiënt.4 In het Europese luchtruim is het noodzakelijk dat de dokter ‘bewijst’ dat hij gekwalificeerd is voordat de kit wordt geopend. Veel vliegtuigmaatschappijen zien interveniëren van de hulpverlener als een aanvulling op de mogelijke diagnose die al door het getrainde cabinepersoneel is gesteld. De behandeling moet idealiter in samenspraak/overleg met het perso­ neel en eventueel na ruggespraak met de ondersteuningsdienst op de grond worden

Anno 2014 overlijden jaarlijks ongeveer 1000 mensen na een incident in het vliegtuig waarvan de helft een cardiale oorzaak heeft

dienst waarmee 24 uur medisch overleg via radiocontact mogelijk is.3 Binnen de KLM fungeert Flight Dispatch, de organisatie die voorafgaand aan en tijdens de vlucht ook eventuele medische problemen kan signaleren en de eigen KLM-dokter kan raadplegen.

Beroepsaansprakelijkheid en de positie van de arts-hulpverlener aan boord Veel collega’s zijn niet op de hoogte van hun rechten en plichten tijdens het vliegen, blijkt uit onderzoek. De kans dat op een vlucht een arts aanwezig is, is 64-75%. Ondanks mogelijk aarzelen, twijfels aan competentie en werkomstandigheden (de adipeuze patiënt in de middelste stoel; ach­ tergrondlawaai waardoor een stethoscoop niet bruikbaar is en gebrekkige belichting in cabines) blijkt 79% van de gestelde diagnoses achteraf correct. Na de eerste interventie treedt bij 60% van de patiënten een duidelijke verbetering op.2,3 De gel­ dende wet is meestal die van het land waar het vliegtuig staat geregistreerd. Aan de grond geldt meestal die van het land waar het toestel staat. In de Verenigde Staten, Engeland en Canada bestaat er voor artsen geen verplichting voor het verlenen van zorg, of er moet al sprake zijn van een reeds bestaande arts-patiëntrelatie. In Australië en een aantal Europese landen, waaron­ der Nederland (artikel 450 Wetboek van Strafrecht) bestaat deze verplichting wel in situaties waarbij er kans is op levensgevaar. Een straf wegens nagelaten behandeling is echter nooit opgelegd. De behoefte aan aansprakelijkheidsbeperking heeft in 1998 in de Verenigde Staten en indirect bij ons geleid tot zogenoemde ‘Good Samaritan Laws’. Op basis van deze wetgeving is ook de enige tuchtzaak in de Verenigde Staten destijds geseponeerd. Medische claims van passagiers zijn voornamelijk tegen de lucht­ vaartmaatschappijen gericht. Bij zeer grove nalatigheid kan de lucht­ vaartmaatschappij wel een tegenclaim richten tegen de behandelaar. Veel lucht­ vaartmaatschappijen nemen de aansprake­ lijkheid van de arts over en stellen hiervoor desgevraagd een schrijven ter beschik­ king. Een voorwaarde hierbij is wel dat de arts tijdens of na de behandeling niets eist en dus geen geldelijke vergoeding of compensatie accepteert van de geholpen

uitgevoerd. De hulpverlener dient zich dus niet in de positie van hoofdbehandelaar te manoeuvreren. Uiteindelijk gaat het erom een beleid te voeren dat anderen in dezelfde situatie ook zouden hebben gevoerd. De medisch microbioloog die niet geschoold is in reanimeren, moet niet op grote hoogte zichzelf ineens bekwaam achten een intu­ batie te verrichten. Een gezagvoerder is in privaatrechtelijke zin verantwoordelijk voor het welzijn aan boord, maar niet voor ver­ slechtering van de medische conditie van zijn passagiers of er moet een zeer duide­ lijke causale relatie zijn met de vlucht. De ontstane situatie maakt het voor een gezag­ voerder wel moeilijk om van een vreemde de medische competenties in te schatten. Daarom is het van belang duidelijk kenbaar te maken waar je kennis en kunde liggen en wat je beperkingen zijn.

Tot slot De huidige situatie is onbevredigend: de kans op medische noodsituaties in een vliegtuig wordt steeds groter. Daarbij dient een belangrijk deel van de oplossing en/ of behandeling te komen van de kant van toevallig aanwezige, vaak slecht op hun taak toegeruste artsen. Met de komst van alsmaar grotere vliegtuigen (Airbus A380) is de discussie om cabinepersoneel met een verpleegkundige achtergrond of een ‘in-flight dokter’ mee te nemen, steeds actu­ eler geworden.

Referenties 1. Cocks R, Liew M. Commercial aviation in-flight emergencies and the physician. Emerg Med Australias. 2007;19:1-8. 2. Gendreau MA, De John C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med. 2002;346:1067-73. 3. Linthorst GE, Ploem MC. Hulpverlening door artsen aan boord van een vliegtuig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:660-4. 4. Smith LN. An otolaryngologist’s experience with in-flight commercial airline medical emergencies: three case reports and literature review. Am J Otolaryngol. 2008;29:346-51.

Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, afdeling KNO, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 4

COPD-fenotypen op basis van activatie neutrofiele granulocyten

Activatiestatus van neutrofiele granulocyten in het bloed als indicator voor betere classificatie van COPD-patiënten COPD is een complexe en heterogene aandoening en dit maakt het moeilijk verschillende fenotypen van COPD te identificeren door gebruik te maken van een enkele biomarker zoals cytokines, acutefase-eiwitten of longfunctie. Uit het promotieonderzoek van dr. Adèle Lo Tam Loi blijkt dat het meten van verschillen in activatie van neutrofiele granulocyten in het bloed een indicator is voor een betere classificatie van COPD-patiënten.

Agenda Congressen en symposia 17-21 januari 2015 44th Critical Care Congress Phoenix Arizona, VS http://www.sccm.org/Education-Center/Annual-Congress/

20-24 februari 2015 AAAAI Annual Meeting 2015 Houston, Texas, VS http://annualmeeting.aaaai.org/

15-18 april 2015 European Lung Cancer Conference ELCC 2015 Genève, Zwitserland http://www.esmo.org/Conferences/ELCC-2015-Lung-Cancer

21-22 april 2015 Longdagen Utrecht http://www.longdagen.nl/longdagen/

15-20 mei 2015 ATS 2015 Denver, VS http://conference.thoracic.org/2015/

EAACI Congress 2015 6-10 juni 2015 Barcelona, Spanje http://www.eaaci2015.com/

ERS Annual Congress 2015 26-30 september 2015 Amsterdam http://www.erscongress.org/

CHEST 2015 24-28 oktober 2015 Montreal, Canada http://www.chestnet.org/Education/CHEST-Meetings/CHEST-2015

Mw. dr. A.T. Lo Tam Loi

COPD, of chronische obstructieve long­ ziekte, is een verzamelnaam voor chro­ nische bronchitis en longemfyseem. Het is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door klachten zoals hoesten, slijm opgeven en kortademigheid. Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD in de westerse wereld en ongeveer 15-20% van de rokers ontwikkelt daadwerkelijk COPD. De chronische ontstekingen van de longen leidt tot een afname van de longfunctie. Vooralsnog wordt deze beperkte longfunc­ tie gebruikt om COPD te diagnosticeren en te classificeren. Helaas is gebleken dat longfunctie onvoldoende zegt over de ziektelast en prognose van de ziekte.

Neutrofiele granulocyten en COPD COPD wordt gekenmerkt door een lokale ontsteking van het slijmvlies in de lucht­ wegen. Naast deze lokale ontsteking in

het longweefsel zijn er ook ontstekings­ processen in het bloed en elders in het lichaam (systemische ontsteking). Dit ontstekingsproces wordt getypeerd door de aanwezigheid en activatie van neutro­ fiele granulocyten. Door sigarettenrook worden neutrofiele granulocyten gestimu­ leerd eiwitten te maken en uit te scheiden die vervolgens kunnen zorgen voor long­ schade. Deze longschade zorgt ervoor dat de longen weer nieuwe neutrofiele granu­ locyten aantrekken, wat resulteert in een vicieuze cirkel. De activatie van neutrofiele granulocyten zorgt voor de schade in de longen waardoor COPD-patiënten klachten hebben van kortademigheid.

COPD-fenotypen op basis van activatie van neutrofiele granulocyten Het doel van dit promotieonderzoek was het kijken naar de ontstekingsreactie bij

Over de promotie Dr. Adèle Thérèse Lo Tam Loi promoveerde op 25 september 2014 aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld: ‘Phenotypes in COPD visualized by changes in neutrophil activation’. Haar promotoren waren prof. dr. J-W.J. Lammers en prof. dr. L. Koenderman.

COPD-patiënten in het bloed. Dit onder­ zoek is deel van een grote beschrijvende studie, opgezet door drie Universitaire Medische Centra (Utrecht, Groningen en Maastricht) om COPD in zowel een vroeg als gevorderd stadium van de ziekte goed in kaart te brengen. Deelnemers met COPD

leeftijd, inspanningstolerantie, aantal witte bloedcellen en de kans op sterfte.

Conclusie De verschillen in activatie van neutrofiele granulocyten kan leiden tot een nieuwe classificatie van COPD-patiënten. Het is

De verschillen in activatie van neutrofiele granulocyten kan leiden tot een nieuwe classificatie van COPD-patiënten

werden onderverdeeld in vier groepen, afhankelijk van de ernst van hun longfunc­ tiestoornis. In dit promotieonderzoek werd de hypo­ these getoetst dat verschillen in activatie van neutrofiele granulocyten kan helpen bij het identificeren van verschillende COPDfenotypen. In dit onderzoek is gekeken naar systemische ontsteking in COPD door de activatiestatus van neutrofiele granulocy­ ten in het bloed te onderzoeken. Door te kijken naar kleine verschillen in activatie van neutrofiele granulocyten in het bloed kon men vier verschillende COPD-groepen identificeren. Deze groepen hadden geen relatie met longfunctie. Er waren tussen deze vier COPD-groepen verschillen in

zeer waarschijnlijk dat een combinatie van subtiele verschillen in systemische ontste­ king van COPD in de toekomst zal leiden tot het beter begrijpen en identificeren van verschillende COPD-fenotypen. Dit kan vervolgens leiden tot het ontwikkelen van gerichte therapieën voor het behandelen van verschillende COPD-patiënten. Mw. dr. A.T. Lo Tam Loi, aios Pulmonologie, UMC Utrecht

15

SPIRIVA heeft er een Respimaatje bij

bij COPD W U NIE

NL/STD-141017

STRIVERDI® Respimat® is een langwerkende eenmaaldaagse beta2-agonist die een snel effect op de longfunctie en daarnaast een verbetering van de kwaliteit van leven biedt.1

SPIRIVA® Respimat® and STRIVERDI® Respimat® were developed by Boehringer Ingelheim. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved. Meer productinformatie elders in deze uitgave.