KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG

��

��

��

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG Autorský kolektiv: Ing. Pavel Kožený, Ph.D. RNDr. Ing. Jiří Němec, CSc. MUDr. Jana Kárníková MUDr. Miroslav Lomíček Nakladatelství Grada Publishing, a.s., děkuje Národnímu referenčnímu centru za spolupráci a podporu při vydání této publikace.

© Grada Publishing, a.s., 2010 Obrázky dodali autoři. Cover Photo © fotobanka allphoto, 2010 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4126. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Jan Lomíček Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 208 1. vydání, Praha 2010 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice Poznámka redakce: V knize se vyskytuje mnoho cizojazyčných pojmů (ponejvíce anglických), často ve zkratkách. V písemnictví (z mnoha zemí světa) či v odborné komunikaci se používají sice originální názvy, ale mnohdy s nejednotným pravopisem, který se liší podle jednotlivých zdrojů (např. není jednotné používání vložených pomlček, koncového ´s jako anglického množného čísla...). I z těchto důvodů jsou jen některé názvy přeloženy do češtiny (spíše pro vysvětlení), většina českých překladů nebyla odbornou veřejností konsenzuálně přijata, ale používá se jako „odborný slang“. Také proto nejsou přeloženy některé názvy v tabulkách či grafech. V orientaci v těchto pojmech, definicích a zkratkách by měl čtenáři pomoci seznam zkratek, slovník pojmů a rejstřík. Z technických důvodů nebylo možné postihnout všechny výrazy či definice v místech jejich výskytu v knize. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2701-1 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7347-6 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

Klasifikační systém DR.indb 2

15.10.2010 11:00:40

Obsah Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1 Historie vývoje klasifikačního systému DRG . . . . . . . . . . . . . . . .

15

2 Principy výstavby klasifikačního systému DRG . . . . . . . . . . . . . 2.1 Klinická pravidla tvorby klasifikace DRG . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Statistická pravidla tvorby klasifikace DRG . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Varianty klasifikačního systému DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Varianty DRG vyvinuté v USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Varianty DRG vyvinuté ve Francii . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Varianty DRG vyvinuté v Austrálii . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Varianty DRG vyvinuté ve skandinávských zemích . . . 2.3.5 Varianty DRG vyvinuté ve Velké Británii . . . . . . . . . 2.3.6 Varianty DRG vyvinuté v Kanadě . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Varianty DRG vyvinuté v Rakousku . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Varianty DRG vyvinuté v Německu . . . . . . . . . . . . . . 2.3.9 Varianty DRG vyvinuté ve Švýcarsku . . . . . . . . . . . . . 2.3.10 Varianty DRG vyvinuté v Japonsku . . . . . . . . . . . . . . 2.3.11 Alternativní systémy k DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Kritéria kvality klasifikace DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 40 46 46 55 57 59 60 61 62 63 63 64 64 72

3 Použití klasifikačního systému DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Úhrada zdravotní péče prostřednictvím DRG . . . . . . . . . . . 3.1.1 Výpočet relativních vah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Případy mimo rozpětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Varianty použití DRG pro úhradu nemocniční péče . . . 3.2 Využití DRG při řízení a srovnávání činnosti nemocnic . . . . . 3.3 DRG a kvalita zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Definice kvality zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Ukazatele kvality zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 DRG pro kvalitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 77 78 115 122 128 134 134 136 138

4 Implementace a kultivace klasifikačního systému DRG v národním prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.1 Základní podmínky implementace a kultivace DRG v národním prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141


15.10.2010 11:00:40

4.2 Organizační zajištění kultivace DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Činnosti a výstupy servisních organizací pro kultivaci DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Kultivace DRG v severských zemích (Nordic System) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Kultivace GHM ve Francii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Kultivace DRG v Austrálii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Kultivace DRG v rámci amerického programu Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Kultivace DRG v Německu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Vývojové trendy v kultivaci DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Rizikové faktory implementace DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Implementace DRG v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 148 150 154 157 160 161 167 169 176

5 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Slovník pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Co najdete na přiloženém CD Ukázková data • Počty hospitalizací • Počty hospitalizací podle MDC • Počty hospitalizací podle DRG skupin • Průměrné délky hospitalizace podle MDC • Průměrné délky hospitalizace podle DRG • Způsob ukončení a závažnosti hospitalizace • Číselníky • Popis dat Slovník pojmů Diskuze o knize O publikaci O autorech O NRC O Gradě


15.10.2010 11:00:40

Zkratky

Zkratky AHRQ ALDS AN-DRG ARO APCs AP-DRG APGs APR-DRG AR-DRG ATIH BOR CC CCF CCl CMG/Plx CMGs DBC DDAS DPC DPG DRAS D.S. EfP DRG G-DRG GHM HBGs HCFA HIS HMO HRG HTP CHOP

Agency for Healthcare Research and Quality Average Lenght of Stay Australian National DRG After Outliers are Removed Ambulatory Payment Categories All Patient DRG Ambulatory Patient Groups All Patient Refined DRG Australian Refined DRG Agence technique de l´information sur l´hospitalisation Before Outliers are Removed Complications and Comorbidities Complicating Clinical Factor Complication and Comorbidity Level Casemix Groups with Complexity Overlay and Age Adjustement Casemix Groups Diagnose Behandeling-Combinatie Direction Départementale des Affaires Sanitales Diagnosis Procedure Combinations Day Procedure Groups Direction Régionale des Affaires Sanitales Disease Staging Effeuillage Progressif Diagnosis Related Groups German DRG Groupes Homogenes des Malades Health Benefit Groups Health Care Financing Administration Health Information Systems Health Maintanence Organization Healthcare Resource Groups High Trim Point Schweizerische Operationsklassifikation, Classification suisse des interventiones chirurgicales

5


15.10.2010 11:00:40

Klasifikační systém DRG

ICD ICD-10-AM ICD-10-CM ICD-10-PCS ICF InEK IPPS IPVZ IR-DRG IT IQIP LDF LEP LKF LOS LTP MDC MCC mipp MKN NACHRI NCCH NCSP NHS NordDRG NRC MCO MRDx PCCL PCS PCS/E PMCs PM-DRG PMS PMSI POS PPO

International Classification of Diseases ICD 10 Australian Modification ICD 10 Clinical Modification ICD 10 Procedure Coding System The Nordic ICF Reference Group Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus the Inpatient Prospective Payment System Institut pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví International Refined DRG informační technologie International Quality Indicator Project Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen Leistungserfassung in der Pflege Leistungsorientierte Krankenhaus Finanzierung Lenght of Stay Low Trim Point Major Diagnostic Category Major CC Modell integrierte Patientenpfade Mezinárodní klasifikace nemocí National Association of Children´s Hospitals and Related Institutions National Centre for Classification in Health Nordic Classification of Surgical Procedures Performance and Quality Indicators Nordic DRG Národní referenční centrum Medecine, Chirurgie et Obstétrique Most Responsible Diagnosis Patient Clinical Complexity Level Patient Classification System Patient Classification Systems in Europe Patient Managent Categories Pediatric Modification DRG Patient Measurements Systems Program de la Médicalisation du Systeme d´Information Point of Service Prefered Provider Organization

6


15.10.2010 11:00:40

Zkratky

PPS PRO RIW RSA RUG SQLape UHDDS USAID US ÚZIS VZP WHO

Prospective Payment System Peer Review Organization Resource Intensity Weights Les Résumés de Sortie Anonymes Resource Utilization Groups Striving for Quality Level and Analysis of Patienet Expenditures Uniform Hospital Discharge Data Set Agency for International Development Ústav zdravotnických informací a statistiky Všeobecná zdravotní pojišťovna CR World Health Organization

Další výrazy jsou vysvětleny ve Slovníku pojmů na straně 189.

7


15.10.2010 11:00:40

Předmluva

Předmluva Prakticky všechny systémy sociálního a zdravotního zabezpečení občanů si navzdory různým geopolitickým a kulturním odlišnostem kladou za cíl poskytování kvalitní zdravotní péče za přijatelné náklady. Trvalá snaha o objektivní ohodnocení užitečnosti a efektivity zdravotní péče je úlohou těch, kdo tento systém organizují. Objektivní vyjádření užitku zdravotní péče musí být co nejlépe měřitelné a musí vyjadřovat standardizovanou potřebnost, a tedy i dostupnost zdravotní péče a experty očekávaný, tedy obvyklý výsledek péče. Tento zájem je společný jak zdravotním pojišťovnám, tak zdravotnickým zařízením. Společným problémem je i hledání rovnováhy mezi dosahováním očekávané kvality péče a spotřebou omezených finančních zdrojů. Konkrétní úhradový mechanizmus pak musí z těchto principů vycházet a musí být doplněn vyváženými motivacemi. Ve vyspělých zemích očekávají pacienti a plátci péče, že pacientům bude poskytována kvalitní zdravotní péče za dobrou cenu. Od poskytovatelů péče pak všichni očekávají, že budou schopni předkládat důkazy o kvalitě jimi poskytované péče. V podmínkách našeho zdravotnictví, při vědomí všech zvláštností našeho systému veřejného zdravotního pojištění, se jedná především o optimalizaci alokace zdrojů. Snahou autorů této knihy je popsat jeden z nástrojů, který je často ve vyspělých státech používán a ovlivňuje alokaci zdrojů – klasifikační systém DRG. V České republice máme již určitou zkušenost s použitím tohoto nástroje. Převládá názor, že je to systém užitečný a perspektivní jak pro klasifikaci, tak pro zapojení do úhradových mechanizmů. Všechny zdravotní pojišťovny působící v České republice a Sdružení soukromých nemocnic ČR v roce 2003 založily Národní referenční centrum jako servisní organizaci pro implementaci DRG. Později se k tomuto sdružení právnických osob připojila i ostatní profesní sdružení poskytovatelů akutní lůžkové péče. V roce 2003 Ministerstvo zdravotnictví ČR smluvně zajistilo pro Českou republiku klasifikační systém IR-DRG verze 1.2 a počátkem roku 2008 integrovalo MZ aktivity spo-

9


15.10.2010 11:00:40


jené s vývojem systému DRG do Národního referenčního centra. Tím byla vytvořena vyvážená platforma pro tvorbu a údržbu klasifikačních systémů v České republice. Národní referenční centrum považuje tuto publikaci za cenný příspěvek k zavádění systému DRG, a to zejména pro její komplexnost z pohledu popisu klasifikačního systému DRG jak obecně, tak v podmínkách České republiky. Jsou zde uvedeny některé již dosažené výstupy v oblasti implementace DRG a v neposlední řadě je i přiloženo CD obsahující některé statistiky, které Národní referenční centrum zpracovává z dat všech zdravotních pojišťoven. Věříme proto, že tato publikace bude užitečná pro široký okruh zájemců. červen 2010 MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, předseda představenstva Národního referenčního centra Ing. Jaroslava Kunová, místopředsedkyně představenstva Národního referenčního centra Ing. Ladislav Friedrich, CSc., místopředseda představenstva Národního referenčního centra

10


15.10.2010 11:00:41

Úvod

Úvod Problematika řízení, financování a zajištění kvality zdravotní péče je již několik desetiletí v popředí zájmu ve všech zemích. Jedním z významných nástrojů, které přispívají k zvládnutí této problematiky, jsou tzv. casemixové klasifikační systémy. Klasifikační systém je obecně soubor pravidel, který umožňuje soubor jevů či objektů rozdělit (klasifikovat) do skupin na základě určitých společných vlastností. Ačkoliv každý člověk, resp. pacient, je jedinečný a respektování této jedinečnosti je předpokladem dobré zdravotní péče, lze v případech léčení různých pacientů nalézt určité podobnosti, které lze využít. Koncept casemixu (směsi případů) se vztahuje k poznání, že výsledky a náklady zdravotnického zařízení jsou významně determinovány určitými atributy pacientů, které zdravotnické zařízení léčí. Tyto atributy zahrnují několik rozdílných, i když vzájemně souvisejících charakteristik pacientů a jejich onemocnění. Zatímco kliničtí pracovníci budou nejvíce zdůrazňovat závažnost onemocnění pacienta, jeho prognózu, riziko úmrtí nebo obtížnost léčení, pro administrátory nemocnic nebo pro zdravotní pojišťovny bude důležitá intenzita nasazení zdrojů pro léčení a s tím spojené náklady na léčení. Ne vždy větší závažnost onemocnění nebo větší riziko úmrtí znamená i vyšší náklady na léčení. Casemixové klasifikační systémy klasifikují případy uskutečněného léčení do skupin z hlediska klinické příbuznosti a z hlediska některé nebo několika z výše uvedených charakteristik, nejčastěji z hlediska nákladové podobnosti. Klinická příbuznost je důležitá pro to, aby pro zdravotnické pracovníky byly takové klasifikace srozumitelné a akceptovatelné a podobnost dalších charakteristik onemocnění pacienta naplňuje vlastní cíl casemixových klasifikací, tj. odhadnout výdaje plátců zdravotní péče, resp. náklady poskytovatelů zdravotní péče spojené s jejím poskytováním, nebo odhadnout složitost léčení, prognózu léčení či riziko úmrtí pacienta. V knize se budeme zabývat nejznámějším a historicky prvním casemixovým klasifikačním systémem, který nalezl široké praktické použití. Je jím klasifikační systém DRG (Diagnostic Related Groups) pro oblast nemocniční péče. Klasifikační systém DRG má za sebou již čtyřicet let vývoje, ve větší či menší míře se používá ve zdravotnictví většiny vyspělých zemí a před třinácti lety se s ním začalo experimentovat i v České republice.

11


15.10.2010 11:00:41


Možnosti použití klasifikačního systému DRG jsou velmi široké, od financování nemocniční péče po srovnávání kvality nebo nákladů nemocniční péče nebo pro řízení nemocnic. Je to však pouze nástroj a jeho úspěch a přínosy jeho používání nejsou automatické ani zadarmo, ale závisí na celé řadě faktorů, se kterými se snažíme čtenáře seznámit. Kniha je určena pro všechny, kteří se chtějí podrobněji seznámit s klasifikačním systémem DRG, především však pro pracovníky zdravotnických zařízení, pro odborné pracovníky pojišťoven a pro pracovníky ve státní a veřejné správě. Nejedná se však o podrobný popis klasifikačního systému DRG. Ten ostatně existuje v celé řadě verzí a jeho podrobný popis čtenář nalezne v příslušných definičních manuálech. Kniha je rozdělena do čtyř kapitol, které čtenáře seznamují s vlastním klasifikačním systémem DRG, možnostmi a předpoklady jeho použití a s problematikou jeho implementace. V první kapitole seznámíme čtenáře s historickým vývojem klasifikačního systému DRG a s podněty, které přispěly k jeho vzniku a rozšíření. Uvedeme i základní charakteristiku nejvýznamnějších verzí DRG, které představovaly milníky v jeho vývoji. V druhé kapitole je popis samotného klasifikačního systému DRG a popis základních principů, na kterých je založen. Uvádíme jak principy z klinické oblasti, tak i principy z oblasti statistiky, protože klasifikační systém DRG je neoddělitelně spjat s oběma z nich. Podrobněji popisujeme verzi IR-DRG (International Refined DRG), která je v současné době v České republice nejvíce rozšířena, a zabýváme se i přístupy k hodnocení výkonnosti klasifikačních systémů. Ve třetí kapitole se zaměřujeme na široké možnosti použití klasifikačního systému DRG při financování, srovnávání nebo monitorování nemocniční péče a při řízení nemocnic. Uvádíme zde nové pojmy, jako jsou například relativní váhy DRG skupin, které jsou důležité pro použití klasifikačního systému při financování nemocnic, a seznamujeme čtenáře s typickými přístupy k jejich určení. Ukazujeme, jakými způsoby je klasifikační systém DRG možné použít pro financování nemocniční péče, včetně příkladů ze zahraničí. U nás značně zakořeněnou představu, že klasifikační systém DRG znamená platbu za jednotlivý případ, se snažíme napravit vysvětle12


15.10.2010 11:00:41

Úvod

ním jeho možné úlohy při tvorbě rozpočtů nemocnic, při řízení nemocnic nebo při srovnávání výsledků činnosti nemocnic. Čtvrtá kapitola je věnována problematice implementace a kultivace DRG v národním prostředí, zejména pak faktorům, které jsou z pohledu úspěšnosti a přínosů použití DRG nejvýznamnější. V této kapitole jsou uvedeny i příklady implementace DRG v zahraničí a historie implementace klasifikačního systému DRG v České republice. Kniha je doplněna bohatým datovým materiálem, pocházejícím z Národního referenčního centra, který kromě vlastní informativní hodnoty ilustruje na praktickém příkladě možnosti použití klasifikačního systému DRG pro srovnávání nemocnic a monitorování jejich činnosti. Doufáme, že kniha poskytne čtenáři dostatek informací o klasifikačním systému DRG a pomůže mu i s jeho používáním, pokud se s ním čtenář setkává ve své profesní činnosti. Čtenář, který zatím s tímto systémem nepřišel do styku, narazí v knize na celou řadu nových pojmů z řady oblastí, jako je zdravotní pojištění, úhrada a poskytování zdravotní péče nebo hodnocení kvality zdravotní péče. Je to z toho důvodu, že možnosti použití klasifikačního systému DRG jsou velmi široké a ve všech uvedených oblastech nachází tento systém svoje uplatnění. Autoři si rozdělili psaní knihy následujícím způsobem: MUDr. M. Lomíček je autorem první kapitoly, MUDr. J. Kárníková je autorkou kapitol 2.1 a 3.2, RNDr. Ing. J. Němec, CSc., je autorem kapitol 2.2, 2.4, 3.1, 4.1, 4.3 a spoluautorem 4.4 a Ing. P. Kožený, Ph.D., je pak autorem kapitol 2.3, 3.3, 4.2 a spoluautorem 4.4. Autoři budou velmi vděčni za jakékoliv připomínky, postřehy nebo komentáře, které zasílejte na adresu: http://www.nrc.cz/diskuze-ke-knize-klasifikacni-system-drg prosinec 2009 Autoři

13


15.10.2010 11:00:41

Historie vývoje klasifikačního systému DRG

1

1


Vznik a vývoj systému DRG je zjevně spjat s určitými sociálně ekonomickými podmínkami ve společnosti a dosažením jistého stupně vědeckotechnického pokroku. Jedná se zejména o: úroveň technického – počítačového zpracování dat, sběr standardních údajů o nemocných, statistické zpracování dat, zjednodušený „popis“ nemocných pro potřebu analýzy (daný určitou motivací), ekonomický tlak nutící systém používat (např. jako nástroje řízení, nástroje regulace výdajů na zdravotní péči…). První pokus klasifikovat „směs případů“ pochází již od Florence Nightingalové z roku 1852 (s cílem analyzovat náklady a zjistit přínos léčby nemocných s různými chorobami). Další praktické pokusy byly učiněny např. Dr. Eugenem Codmanem v roce 1914. Ve své matici sledoval na jedné ose patologie, na druhé pak léčebné postupy. Snažil se sledovat léčebné procesy včetně nákladů a účinnosti. Celý pokus však skončil pro nepochopení ze strany ostatních kolegů-lékařů. V roce 1965 se snažil prokázat prof. Martin Feldstein roli casemixu při vysvětlování rozdílů v nemocničních nákladech, velmi jednoduchý model ale nebyl prakticky použitelný. Pokrok v technice a mimořádný nárůst nákladů na zdravotní péči po zavedení systému Medicare v USA v roce 1965 si ale důrazně vynutil rozvoj v této oblasti (náklady stoupaly ročně o více než 15 %). Úkol byl řešen na Yalské univerzitě přibližně od roku 1967. Kromě jména emeritního profesora Yalské univerzity Roberta B. Fettera se zde setkáme se jmény jeho spolupracovníků, mezi kterými byli J. D. Thomson, R. E. Mills, R. F. Averill, J. L. Freeman a prof. G. Palmer. Nově zvolený přístup k řešení problému s cílem kontroly nemocničních služeb za využití casemixu se zaměřil na konečný „produkt” práce nemocnice, kterým je v tomto případě souhrn služeb poskytnutých danému nemocnému s určitou konkrétní nemocí (nikoli tedy na jednotlivé služby jako položky samy o sobě). To umožňuje zabývat se efektivností produkce těchto služeb i efektivností jejich využívání.

15


15.10.2010 11:00:41

1


V roce 1967 tedy začaly práce, jejichž výsledkem byl systém casemixové klasifikace, který dostal název „diagnosis related groups“ – skupiny (pacientů) o příbuzné diagnóze – DRG. Jednotlivé fáze vývojového procesu nebyly jednoduché. Jednak bylo nutno vyhodnotit statisíce chorobopisů nemocných, a to jak ze statistického, tak z klinického hlediska. Lékaři se snažili popsat léčebné procesy pomocí jejich významných prvků, které bylo ale zapotřebí nejprve definovat. Výsledkem bylo mnoho tisíc různých typů průběhů léčení nemocných. Pracovní skupiny odborníků se pak snažily stanovit a vybrat to obyčejné, rutinní a za použití statistických metod odfiltrovat a prozkoumat ty případy, které se svým průběhem nějak odlišovaly. DRG bylo zpočátku vyvinuto jako nástroj určený pro manažery k řízení chodu nemocnic. Během dalšího vývoje však bylo jeho užití rozšířeno i pro kontrolu nákladů na zdravotní péči a její úhrady. V národním prostředí narůstajících nákladů na nemocniční péči se totiž jevil systém DRG jako vhodný k tomu, aby se jeho pomocí dala stanovit finanční sazba, která by nemocnice odrazovala od poskytování nákladnější péče, než jakou by toleroval otevřený trh. K zamezení toho, aby omezení příjmů nemocnic neznamenalo také možné nekvalitní výstupy v jejich práci (péči o nemocné), byl vytvořen mechanizmus „peer review“ (tj. systém kontroly – revize ze strany smluvních partnerů), zaručující určitou minimální úroveň kvality. Zde je i jeden ze začátků pozdějších doporučených léčebných postupů. „Peer review“ kontrola je prováděna vybranými lékaři, kteří kontrolují léčebný postup podle dohodnutých pravidel, a to ve smyslu, zda nemocnému byly poskytnuty všechny služby, které má daný léčebný postup obsahovat (a který je také nemocnici uhrazen). Pro vznik celého systému bylo tedy důležité jednak definovat produkt nemocnice se zvláštním zaměřením na účinnost-výkonnost a efektivnost při jeho využívání, a jednak stanovit náklady poskytovaných služeb. Byly vymezeny „třídy nemocných“ (se stejnými klinickými příznaky či vybranými a sledovanými prvky), kteří byli léčeni podobnými léčebnými postupy. Při kódování nemocných bylo používáno tehdy v USA

16


15.10.2010 11:00:41

*


1

platné Mezinárodní klasifikace nemocí, 9. revize, a to její Klinické modifikace (ICD-9-CM). To byly podmínky a okolnosti, za kterých se podařila statistická agregace nemocných do tzv. „případových typů“. Byly použity údaje, které byly o nemocných běžně zaznamenávány a shromažďovány. Jako zdroj byl zvolen „Uniform Hospital Discharge Data Set“ (UHDDS) – soubor údajů, které byly nemocnice o nemocných povinny evidovat při jejich propuštění. Důležitou podmínkou bylo, aby se daný typ případů vyskytoval natolik často, že existence speciální klasifikační skupiny byla oprávněná, protože nemocní ve skupině musí tvořit klinicky koherentní skupinu. Při vytváření DRG skupin byla použita následující kritéria: • definice tříd za využití informací, které se v nemocnici běžně evidují (UHDDS), • zvládnutelný počet tříd, • podobná charakteristika intenzity zdrojů v rámci dané třídy, • podobný typ pacientů v dané třídě z klinického hlediska. DRG bylo zapotřebí v jejich vývoji opakovaně revidovat. Byla to nutná reakce jak na vývoj a změny v kódování diagnóz nemocí a kódování zdravotních výkonů (anglicky: procedure), tak na nové koncepční modely využívání zdravotnických služeb. Odpovídaly tímto způsobem dynamicky na zpětnou vazbu přicházející od zdravotníků, a to jak z hlediska klinické interpretovatelnosti, tak z hlediska statistického vyhodnocování využívání zdrojů. Klasifikační systém DRG se snažil, pokud to bylo možné, využívat přístup z hlediska orgánových systémů. Zde se proces tvorby rozdělil na dvě hlavní stadia. V prvním z nich byla uvažována diagnóza. Kódy ICD-9-CM reprezentující nemoci nebo zdravotní postižení, které by mohly sloužit jako pacientova základní diagnóza (tj. důvod přijetí do nemocnice pro akutní péči), byly uspořádány do 23 vzájemně se vylučujících kategorií, kterým se říká hlavní diagnostické kategorie (major diagnostic categories – MDC). Ty obsahovaly přibližně 10 000 diagnostických kódů ICD-9-CM. V druhém stadiu klasifikačního procesu byly vybrány z chirurgických kódů soustavy ICD-9-CM kódy pro ty zákroky, které vyžadovaly využití chirurgických složek

17


15.10.2010 11:00:41

1


nemocnic poskytujících akutní péči. Bylo tak stanoveno 22 chirurgických MDC z pohledu orgánových systémů vyvozených ze základní diagnózy. (MDC 20 neobsahovala žádné pacienty, u kterých byl proveden chirurgický zákrok.) V dalším kroku se tvůrci snažili najít vzájemné statistické spojitosti v jednotlivých MDC i mezi nimi. Po složité práci statistiků a za průběžných konzultací lékařů se podařilo definovat určité skupiny sekundárních podmínek, které byly důležité pro identifikaci rozdílností v léčebných postupech. V některých případech bylo nutno použít jako kritéria i věk, protože chyběly další charakteristiky. Výsledkem bylo rozdělení sekundárních diagnóz do tříd, které v interakci se základní nemocí nebo výkonem vyžadovaly rozdílné zdroje nákladů. Až doposud jsme vlastně sledovali vznik první verze klasifikačního systému DRG*, která byla vytvořena na Yalské univerzitě v letech 1980 až 1981 a byla používána pro nemocniční úhrady v programu zdravotního pojištění Medicare (HCFA, verze 1). Na obrázku 1.1 je schematicky zobrazen další vývoj DRG od vytvoření jeho první verze. V roce 1988 byly přijaty seznamy „CC exclusion“, které modifikovaly seznam komplikací a komorbidit – nemocí v souběhu (complications and comorbidities, CC), a řešily tak problém sekundárních diagnóz pro konkrétní kategorie. V roce 1989 byla zavedena verze DRG pro stát New York, která byla rozšířena o: • MDC infekce HIV, • MDC vícečetného traumatu,

* Někdy se pro verzi DRG používá pojem „grouper”. Pod pojmem grouper (doslovný překlad by asi zněl „skupinovač“ nebo „třídič“ – tedy ten, který dává, zařazuje do skupin, ale český pojem nebyl zaveden) systémů DRG rozumíme počítačový program, který na základě pravidel dané verze DRG provádí automatizovaně zařazení případu léčení do příslušné DRG skupiny. Někdy je tento termín zástupný pro celou verzi systému DRG s příslušnou zkratkou systému (AP-DRG, APR-DRG) a pořadovým číslem, někdy je používán pouze pro příslušný program. V knize budeme tento pojem používat pouze v tomto druhém významu.

18


15.10.2010 11:00:41


)3(

)3(

$.(

$.(1MY

$.(

().

().

3%3(

$.4%3(

43%3( .4%3(

)$'"%3(

Obr. 1.1 Vývoj klasifikačního systému DRG (stav 2007)

%1$

-%'

:BMF%3(

*"1%3( *3%3(

"3%3(

"/%3(

%L%3(

(%3(

4XJTT%3(

"13%3(

"1%3(

/PSE%3(

)#$


1

19

15.10.2010 11:00:41

1


• skupiny DRG pro novorozence podle porodní váhy, • nové DRG skupiny pro cystickou fibrózu, otravu olovem, pediatrické pacienty, rizikové porodnické pacienty, • skupiny DRG tracheostomie. Tato verze DRG se označuje jako „All patient (AP) DRG“ a byla použita kromě státu New York ještě ve státech dalších. Od roku 1989 přibyly další charakteristiky, takže verze 10.0 (používaná v roce 1993) obsahovala již 617 skupin DRG. V roce 1991 byla vyvinuta z AP-DRG a DRG zpřesněných na univerzitě v Yale verze „All Patient Refined DRGs“ (APR-DRGs). Byly eliminovány rozdíly vycházející z CC, úmrtí a věku a rozdíly na základě komplikované/nekomplikované základní diagnózy. Dále pak byly všechny diagnózy zařazeny do čtyř podtříd složitosti (default subclasses): • nízká, • střední, • vysoká, • mimořádně vysoká. Ve skupinách APR-DRG je závažnost onemocnění definována jako rozsah ztráty funkce nebo fyziologické dekompenzace ústrojí, zatímco riziko úmrtí je definováno jako pravděpodobnost, že pacient zemře. V tomto systému jsou tedy pacientovi přiřazeny tři odlišné typy zatřídění: • základní skupina APR-DRG, • podskupina pro závažnost onemocnění, • podskupina pro riziko úmrtí. Původnímu systému DRG bylo často obecně vyčítáno, že se zabývá velmi povrchně problémy závažnosti onemocnění a že se věnuje zejména intenzitě zdrojů. V krátkém přehledu uvádíme proto některé další systémy, které měly sledovat právě závažnost onemocnění z různých hledisek: • Disease Staging, • Patient Management Categories, • Acuty Index Method, • Apache II,

20


15.10.2010 11:00:42


• • • •

1

MedisGroups, Computerized Severity Index, Body System Count, již zmiňovaný APR-DRG (při předvídání úmrtnosti…).

Zpočátku bylo vyvinuto několik základních systémů DRG, byly to: • DRG Medicare, • RDRG/Refined DRG, • AP-DRG/All Patient DRG, • SDRG/Severity DRG, • APR-DRG/All Patient Refined DRG. Každý z uvedených systémů byl vytvořen jako reakce na specifická omezení či nedostatky existující v předchozích systémech DRG. Tyto systémy byly vytvořeny v samých počátcích a byly vyvinuty v USA. Rozšířením filozofie DRG a casemixu do dalších zemí celého světa a jejich využíváním k různým účelům vzniklo mnoho dalších podobných systémů, které na původní myšlenku navazovaly nebo ji rozvíjely. Nemalou roli v rozvoji systémů DRG hrála a hraje kromě poskytovatelů a plátců zdravotní péče pokračující komputerizace zdravotnictví. Při překročení hranic USA narazily casemix systémy typu DRG v různých zemích světa kromě domácích specifik v odborných diagnostických a léčebných postupech, organizaci zdravotní péče a zdravotního pojištění a v legislativě na dva hlavní technické problémy: 1. V mnoha zemích světa byla na rozdíl od USA již přijata na doporučení WHO pro vykazování diagnóz Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize (MKN-10). 2. V jednotlivých zemích jsou odlišné způsoby kódování zdravotních výkonů s jejich specifickým domácím vývojem (čísly, strukturou, obsahem…). V USA se nazývají „procedures“ a v době vytváření DRG byly v USA vykazovány – kódovány jen chirurgické výkony. Pokusy vyřešit problém za použití různých převodníků mezi systémy se neosvědčilo, protože vznikaly další chyby a nepřesnosti.

21


15.10.2010 11:00:42

1


Kromě vzniku „národních“ systémů DRG či podobných casemixových systémů byl proto vyvinut další DRG systém, který měl překonat výše zmiňované nedostatky. Tak vznikl systém nazývaný International Refined Diagnosis Related Groups (IR-DRG), který vyšel z AP-DRG a APR-DRG. Kromě jiného umožňuje využívat vlastní (domácí) diagnostické a léčebné kódy zdravotních výkonů, pracuje s kódováním diagnóz MKN 10 a snaží se o zlepšení diagnostických skupin i pomocí odstupňování závažnosti (podrobně viz tato publikace na jiném místě). Historicky první verze tohoto systému byla prezentována na konferenci PCS/E v Odense v roce 1999 pod názvem IAP-DRG system (International All Patient Diagnosis Related Groups). * V tomto velmi stručném přehledu vzniku a vývoje systémů casemixu se nelze nezmínit ještě o jednom směru. Zavedení systému DRG pro úhrady nemocniční péče vedlo v USA ke změnám v chování poskytovatelů zdravotní péče s přesuny do těch oblastí, které nebyly pokryty systémem DRG. Narostl, kromě jiného, např. objem výkonů jednodenní chirurgie a dalších výkonů v ambulantní sféře. Jako protipól nemocničního systému DRG proto financovala HCFA vývoj obdobného casemixového systému určeného pro ambulantní péči. V letech 1988–1990 tak vznikl systém APG – Ambulatory Patient Group. Jedná se o systém klasifikace nemocných, který byl vytvořen pro ambulantní PPS (prospective payment systém). S jeho vývojem jsou spjata jména Averill, Goldfield, Vetrees, Polatsek … * Dále uvádím několik informací a poznámek o prostředí a okolnostech, které si vynutily vznik systémů casemixu. Zdravotní pojištění v USA zajišťují stovky soukromých pojišťovacích společností, největší jsou Blue Cross a Blue Shield (které pojišťují asi 69 milionů Američanů). Privátní pojištění má 74 % obyvatel, současně více druhů pojištění má 13 % obyvatel, 13–14 % je nepojištěno. V absolutních číslech to znamená: přibližně 37 milionů obyvatel je zcela nepojištěno, další miliony mají pojištění nedostatečné (nepokrývá veškerou poskytovanou zdravotní péči).

22


15.10.2010 11:00:42


1

Od roku 1965 byl zaveden Medicare – jednotný národní program zdravotního pojištění pro starší a zdravotně postižené občany (pokrýval přibližně 13 % populace starší 65 let a dále asi 3 miliony postižených nebo nemocných se selháním ledvin). Obyvatelé nad 65 let tvoří největší část z těch, které tento program zajišťuje – asi 88 %. Celkový počet osob, které tento program zahrnuje, se odhaduje na 37 milionů Američanů. Sekce A programu poskytuje nemocniční pojištění a navíc pokrývá i náklady ošetřovatelských zařízení, domácí pomoci a hospice. Sekce B programu přispívá na platby zdravotní asistence, ambulantní nemocniční péče, zdravotních pomůcek a potřeb. Program Medicare byl zaměřen na akutní péči, nepokrýval plně home-care, oční péči a ambulantní předepisování léků. Právě významný nárůst výdajů oproti odvodům plateb do tohoto systému dal podnět k zahájení prací, jejichž výsledkem byl vznik DRG. Pro úplnost se zmíním o druhém programu zdravotního pojištění, kterým je Medicaid. Ten pokrývá asi 39 milionů obyvatel s nízkými příjmy. Je určen pro různorodou skupinu občanů, kterou tvoří jednak postižení a slepí (6,5 milionů), občané nad 65 let (4,6 milionů), závislé děti pod 21 let (18,7 milionů), dospělí z rodin se závislými dětmi (8,3 miliony). Program pokrývá preventivní, akutní a dlouhodobou péči (je financován federální vládou, státními vládami a z dalších zdrojů). Celkem 67 milionů Američanů je tak zajištěno jedním nebo oběma programy, které jsou spravovány organizací HCFA (Health Care Financing – Administration). Tradiční způsob úhrady zdravotní péče v USA byl (a mnohde zůstává) systém FFS (Fee-For Service), ve kterém soutěžili o finance lékaři, pojišťovny, nemocnice a pacienti. Negativním rysem byly vysoké náklady, duplicita péče i velký počet nepojištěných. Celkově neutěšená situace stran narůstajících a obtížně ovlivnitelných nákladů na zdravotní péči dospěla v minulosti k opakovaným reformám zdravotnictví. V roce 1982 se spojil Medicaid, Blue Shield a Blue Cross v Kalifornii, kde tato aliance získala vliv na určování cen zdravotních služeb a využila toho k významným slevám oproti předchozímu období. To byl začátek generální reformy ve zdravotnictví v roce 1983, kdy kongres rozhodl zavést PPS (Prospective Payment System)

23


15.10.2010 11:00:42

1


pro nemocniční péči krytou programem Medicare. PPS zahrnoval dva aspekty. Za prvé financování zdravotních služeb mělo být plánováno, což dávalo těm, kteří péči nakupovali, větší příležitost ke kontrole. Druhým hlavním bodem bylo zavedení fixních DRG cen jako plateb za pacienta propuštěného z nemocničního léčení. Zavedení PPS tak znamenalo zavedení fixních cen za celkovou nemocniční péči poskytnutou ke dni propuštění. Během následujících 15 let bylo tímto systémem pokryto přes 80 % nemocnic (z celkového počtu asi 6500 nemocnic). Pro úplnost se zmiňme ještě o systému HMOs (Health Maintainence Organizations), který začal v sedmdesátých letech se snahou o vyšší efektivitu mezi poskytovatelem a konzumentem zdravotních služeb a se zachováním úrovně kvality FFS využitím řízené soutěže. Jeho členové platí účastnický poplatek, za který je nabízen určitý okruh služeb. Je zde na jedné straně definovaná síť poskytovatelů a na druhé straně skupina členů – potencionálních pacientů. Dále je zde systém fixních plateb, prémií. Bylo zjištěno, že členové HMO ušetří asi 25 % nákladů oproti běžně pojištěným a náklady v nemocnicích se zde snížily o 40 %. Systém HMO je často ale kritizován za to, že údajně „vybírá třešničky na dortu“, závěry však nejsou zcela jednoznačné. Známe několik systémů HMO, jeden z nejrozšířenějších je IPAs (Individual Practice Associations). Další systém PPO (Prefered Provider Organization) preferuje návštěvu méně drahých zařízení (lékaři, nemocnice …) a POS (Point-Of-Service network), což je určitá kombinace obou předchozích systémů. Klasifikační systém DRG se v USA nepoužívá jen zmíněným programem Medicare, ale je pro úhradu nemocniční péče využíván i programem Medicaid a řadou privátních pojišťoven, a to včetně Blue Cross and Blue Shield. V některých státech USA, jako například ve státě New York, přistoupili ke sjednocení mechanizmu úhrady nemocniční péče pro všechny pacienty a tyto unifikované mechanizmy úhrady jsou taktéž založeny na klasifikačním systému DRG.

24


15.10.2010 11:00:42

Principy výstavby klasifikačního systému DRG

2

2


V této kapitole popíšeme podrobněji principy, na kterých je klasifikační systém DRG založen. Klasifikační systém DRG zařazuje případy akutní nemocniční péče do jednotlivých DRG skupin na základě jejich klinické a nákladové podobnosti. Znamená to, že formování jednotlivých skupin DRG musí vycházet z nějakých pravidel z klinické oblasti, která určují, co jsou klinicky podobné případy. Na druhé straně je však DRG i založen na statistickém sledování vynaložených nákladů na léčení a jeho druhým pilířem jsou tedy statistická pravidla, která určují, kdy lze klinicky podobné případy zařadit do jedné DRG skupiny a kdy to nelze. Pravidla z obou oblastí popíšeme v této kapitole. Pro ilustraci zmíněných pravidel budeme využívat klasifikační systém IR-DRG, který je používán i v České republice. V kapitole 2.3 si alespoň stručně popíšeme i další varianty klasifikačního systému DRG, a to jednak varianty DRG vyvinuté v kolébce DRG ve Spojených státech, tak i národní varianty z jiných zemí lišících se více či méně od svých amerických předloh. Ukážeme si zde i příklady alternativních klasifikačních systémů k DRG, ve srovnání s DRG více založených na klinických úvahách než na statistickém sledování. Kapitola 2.4 pak ukazuje, jakým způsobem můžeme obecně hodnotit kvalitu, popřípadě vhodnost použití jednotlivých variant DRG pro určité úlohy.

2.1

Klinická pravidla tvorby klasifikace DRG

Při tvorbě klasifikačního systému DRG vycházeli autoři z reálného stavu – z klinické dokumentace hospitalizovaných pacientů, kde jsou údaje o přijetí, průběhu a ukončení epizody pobytu v nemocnici (hospitalizace) a kde jsou dokumentována všechna provedená vyšetření a zákroky, operační postupy, laboratorní a diagnostická vyšetření, odborná konzilia, podané léky a použité zdravotnické prostředky, pobyt na jednotce intenzivní péče nebo na resuscitačním oddělení. Na závěr hospitalizace je zpracována ošetřujícím lékařem podrobná propouštěcí zpráva, která musí obsahovat epikrizu (popis zásadních událostí při

25


15.10.2010 11:00:42

2


hospitalizaci), stanovit základní diagnózu (důvod hospitalizace a provedených zákroků) a případné vedlejší diagnózy. Snahou klasifikačního systému je rozdělení poskytnuté zdravotní péče, zaznamenané v klinické dokumentaci, do skupin klinicky podobných případů a nalezení mechanizmů, které budou v rámci těchto skupin co nejobjektivněji reflektovat náklady zdravotní péče. Cílem prvních pokusů o měření produkce nemocnic bylo vyvinout takový systém, který by dokázal najít a definovat podobnosti jednotlivých hospitalizací. Lékaři klinických oborů, kteří byli zásadními konzultanty při procesu vývoje klasifikačních systémů, samozřejmě zdůrazňovali jedinečnost každého klinického případu hospitalizace. Každý pacient je jedinečný, nicméně při postupu diagnostiky a léčby podobných příznaků a chorob se dá definovat struktura, která je měřitelná, dají se definovat a vyhodnocovat činnosti, které v nemocnici probíhají standardně. Pro účely analýz možnosti statistického zpracování výstupů obsahu zdravotní dokumentace byl určen výběr parametrů (atributů) nemocničních případů, které je možné použít ke třídění v klasifikačních systémech, jako je DRG. Důraz byl kladen na to, aby pokud možno všechny parametry byly v klinické dokumentaci rutinně zaznamenávány a vykazovány buď pro statistické účely, nebo pro plátce zdravotní péče. Jsou to jednak identifikační údaje pacienta, jeho věk a pohlaví, jednak údaje popisující průběh hospitalizace – příjmová diagnóza, provedené výkony (zejména operační), hlavní (základní) diagnóza, případné vedlejší diagnózy a způsob ukončení nemocničního pobytu (propuštění do domácí péče, překlad do jiné nemocnice či sociálního zařízení, úmrtí pacienta). Varianty klasifikačních systémů, které jsou v historickém přehledu uvedeny v kapitole 1, a jejich detailní popis je obsahem kapitoly 2.3, zohledňují vývoj klasifikačního systému DRG. Postupně byly zařazovány do klasifikace DRG další parametry, např. věk do 17 let pro tvor-

26


15.10.2010 11:00:42


2

bu pediatrických skupin, na základě významného výkonu (procedury) bez vztahu k základní diagnóze, samostatná diagnostická kategorie pro infekce HIV, zpřesnění klasifikace případů novorozenců na základě porodní hmotnosti, vyčlenění hlavní kategorie polytraumat a další. Postup třídění na základě parametrů, definujících jednotlivé hospitalizační případy, je popsán v definičním manuálu DRG. To je základní dokument, který popisuje sledované parametry a sled dílčích postupů (algoritmů), se kterými se pracuje při zařazování do DRG skupin. Grouper – počítačový program, který respektuje pravidla daná definičním manuálem, zpracovává údaje o hospitalizačních případech ve formě tzv. vstupní věty, výsledkem je klasifikace každého případu do hlavní diagnostické kategorie (MDC – major diagnostic category), v ní pak do báze DRG a v bázi do konkrétní DRG skupiny. Bází DRG rozumíme příbuzné DRG skupiny, které se od sebe liší jen mírou komplikací a komorbidit případů popsaných vedlejšími diagnózami. Báze DRG zahrnuje obvykle dvojici až čtveřici skupin podle různé míry komplikací a komorbidit doprovázejících nemocniční případy, ale například v německé variantě G-DRG se pracuje až s osmi úrovněmi komplikací a komorbidit. Hlavní diagnostické kategorie (MDC) jsou v klasifikačních systémech DRG členěny podle orgánových soustav. Jako příklad uvádíme přehled MDC systému IR-DRG, který je v současné době používán v ČR. Tab. 2.1 Seznam hlavních diagnostických kategorií IR-DRG Seznam MDC skupin – IR-DRG MDC 0: PreMDC MDC 1:

Nemoci a poruchy nervové soustavy

MDC 2:

Nemoci a poruchy oka

MDC 3:

Nemoci a poruchy ucha, nosu, úst a hrdla

MDC 4:

Nemoci a poruchy dýchací soustavy

MDC 5:

Nemoci a poruchy oběhové soustavy

MDC 6:

Nemoci a poruchy trávicí soustavy

MDC 7:

Nemoci a poruchy hepatobiliární soustavy a pankreatu

27


15.10.2010 11:00:42

2


Pokračování tabulky 2.1 MDC 8: MDC 9:

Nemoci a poruchy muskuloskeletální soustavy a pojivových tkání Nemoci a poruchy kůže, podkožních tkání a prsu

MDC 10: Nemoci a poruchy endokrinní, metabolické a nutriční MDC 11: Nemoci a poruchy ledvin a urologického traktu MDC 12: Nemoci a poruchy mužské reprodukční soustavy MDC 13: Nemoci a poruchy ženské reprodukční soustavy MDC 14: Těhotenství, porod a šestinedělí MDC 15: Novorozenci a choroby způsobené v perinatálním období MDC 16: Nemoci a poruchy krve, krvetvorných orgánů a poruchy imunologické MDC 17: Nemoci a poruchy myeloproliferativní a špatně diferencované nádory MDC 18: Infekční a parazitární nemoci (systémové nebo nespecifikované lokalizace) MDC 19: Nemoci a poruchy duševní MDC 20: Užívání alkoholu/léků/drog a jimi způsobené organické mentální poruchy MDC 21: Zranění, otravy a toxické účinky léků (drog) MDC 22: Popáleniny MDC 23: Faktory ovlivňující zdravotní stav a jiný kontakt se zdravotními službami MDC 24: HIV MDC 25: Mnohočetné trauma MDC 88: Nezařaditelné do DRG MDC 99: Chybné DRG

V každé MDC je potom hospitalizace zařazena na základě hlavní diagnózy, popřípaně významného výkonu do konkrétní DRG skupiny. Významným výkonem je obvykle větší chirurgický výkon. Protože provedení chirurgického či jiného intervenčního výkonu zásadně

28


15.10.2010 11:00:42


2

ovlivňuje čerpání finančních zdrojů na léčení (nákladů), byla většina MDC rozdělena do skupin chirurgických a nechirurgických (klinických). Do chirurgických skupin jsou klasifikovány hospitalizační případy na základě provedeného tzv. kritického výkonu. Schéma obecného postupu třídění je uvedeno na obrázku 2.1. WÝTUVQOÎEBUPWÃ WǏUB

QSPDFEVSZ

EJBHOÓ[Z

IMBWOÎ LBUFHPSJF .%$

WǏL [ÃLMBEOÎ%3(

QPSPEOÎWÃIB QPIMBWÎ [QǹTPC VLPOǊFOÎ EÊMLB IPTQJUBMJ[BDF

HSVQPWBUFMOÊ QǭÎQBEZ

QǭÎQBETLVQJO B %3(

Obr. 2.1 Schéma postupu klasifikace případů podle výkonů a diagnóz Zásadní komplikace nebo související (přidružené) nemoci byly definovány jako podmínky, jejichž existence a přítomnost spolu s konkrétní hlavní diagnózou může způsobit prodloužení hospitalizace nebo významný nárůst finančních zdrojů nutných pro léčbu. Ve většině MDC existují DRG skupiny, které jsou z důvodů výše popsaných závislostí členěny do tří úrovní: skupina bez komplikací (DRG bez CC), skupina s komplikací či komorbiditou (DRG s CC) a skupina se závažnou komplikací či komorbiditou (DRG s MCC), viz výše vysvětlení báze DRG skupin.

29


15.10.2010 11:00:43

2


Do stejné DRG skupiny jsou zařazeny případy, jejichž diagnózy a významné výkony (tedy klinický důvod hospitalizace) a náklady vynaložené na diagnostiku a léčbu jsou srovnatelné.

QǭÎQBEIPTQJUBMJ[BDF

OF[BǭBEJUFMOÊBDIZCOÊ %3(

.%$

13&.%$

.%$

[ÃWBßOPTUmTUVQFǥ

.%$mOFCP .%$m

[ÃWBßOPTUmTUVQFǥ

[ÃWBßOPTUmTUVQFǥ

[BǭB[FOÝDIQǭÎQBEǹ

Obr. 2.2 Rámcové schéma fungování algoritmu klasifikace IR-DRG

30


15.10.2010 11:00:43


2

.%$9 OBQǭ0/&.0$/Ǝ/±"1036$):)&1"50#*-*¦3/±)04:45.6"4-*/*7,:#ƭ*»/±

)-"7/±%*"(/045*$,5ƭ±%:9 0/&.0$/Ǝ/±"1036$):)&1"50#*-*¦3/±)04:45.6"4-*/*7,:#ƭ*»/±

$)*363(*$,30;%Ǝ-Ǝ/± *3%3(

"/0

01&3"Ɖ/± 7À,0/:

#&;$$

7À,0/:/"1"/,3&"56 +¦53&$)"4)6/5:

4$$ 4.$$ #&;$$

/&

7&-,7À,0/:/"Â-6Ɖ07À$)$&45¦$)

4$$ 4.$$ #&;$$

$)0-&$:45&,50.*& 47À+*.,06-"1"304,01*$,

4$$ 4.$$ #&;$$

-"1"304,01*$,¦$)0-&$:45&,50.*&

4$$ 4.$$ #&;$$

+*/)&1"50#*-*¦3/±7À,0/:"7À,0/: /"4-*/*7$&#ƭ*»/±

4$$ 4.$$

BBBB BBBB BBBB CCCC CCCC CCCC DDDD DDDD DDDD EEEE EEEE EEEE FFFF FFFF FFFF

/&$)*363(*$,30;%Ǝ-Ǝ/± #&;$$

$*3)¶;"""-,0)0-*$,¦)&1"5*5*%"

4$$ 4.$$ #&;$$

;)06#/À/¦%037)&1"50#*-*¦3/±. 4:45.6"4-*/*7$&#ƭ*»/±

4$$ 4.$$ #&;$$

1036$):4-*/*7,:#ƭ*»/± 47À+*.,06 ;)06#/)0/¦%036

4$$ 4.$$ #&;$$

1036$):+"5&3 47À+*.,06;)06#/)0 /¦%036 $*3)¶;:""-,0)0-*$,)&1"5*5*%:

4$$ 4.$$ #&;$$

+*/1036$):Â-6Ɖ07À$)$&45

4$$ 77.$$

NNNN NNNN NNNN OOOO OOOO OOOO PPPP PPPP PPPP QQQQ QQQQ QQQQ SSSS SSSS SSSS

Obr. 2.3 Příklad schématu fungování algoritmu klasifikace IR-DRG

31


15.10.2010 11:00:43

2


Ukázka klasifikačního mechanizmu u onemocnění a poruch hepatobiliárního systému a slinivky břišní MDC 07 z IR-DRG (chirurgické i nechirurgické dělení) na obrázku 2.3 dokumentuje postup klasifikace. Primární je provedení významného výkonu – v tomto konkrétním případě operačního výkonu na játrech, pankreatu nebo žlučových cestách. Je-li proveden výkon, případ je klasifikován do chirurgické DRG skupiny, není-li žádný výkon proveden, případ je řazen do jedné z nechirurgických (klinických) DRG skupin. Pro klasifikaci do konkrétní DRG skupiny v konkrétní bázi DRG jsou rozhodující vedlejší diagnózy, např. je-li pacient léčen současně pro diabetes s nutností léčby inzulinem, je jeho hospitalizace klasifikována do báze xxxx3, tedy do DRG skupiny s MCC (závažné komplikace a komorbidity). Systém IR-DRG se skládá z 324 základních skupin (bazí DRG) pro hospitalizované pacienty. Z toho 313 DRG skupin je rozděleno podle závažnosti komplikací nebo komorbidit. Dalších 11 DRG skupin toto rozdělení nemá. Celkově je IR-DRG složen z 950 DRG skupin. Algoritmus klasifikace IR-DRG v definičním manuálu je nastaven do 5 základních funkčních kroků, které kompletně proběhnou, pokud nedojde k přiřazení případu při některém z nich. Rámcové schéma viz obrázek 2.2. V prvním kroku je rozhodujícím atributem věk případu. Pokud je zjištěn věk do 8 dnů, klasifikuje se případ do hlavní diagnostické kategorie 15: Novorozenci a choroby způsobené v perinatálním období. V této MDC jsou potom případy novorozenců tříděny v závislosti na porodní hmotnosti a provedených výkonech do konkrétních DRG skupin. V případě neověření platnosti diagnózy je hospitalizační případ vyloučen z dalšího procesu klasifikace. V případě, že pacientův věk je vyšší než 8 dnů a případ nebyl označen DRG „nezařaditelné“, testuje systém možnost v druhém kroku jednotlivý případ hospitalizace přiřadit případ do některé z DRG (= 0001* – 0004*) MDC 00 (PreMDC).

32


15.10.2010 11:00:43


2

Tato hlavní diagnostická kategorie zahrnuje případy, u nichž je rozhodující provedení vybraných výkonů bez ohledu na hlavní diagnózu. O přiřazení do této MDC rozhodnou následující výkony: transplantace srdce nebo plic, transplantace jater, transplantace kostní dřeně, dlouhodobá umělá plicní ventilace (s i bez tracheostomie). V případě nepřiřazení v druhém kroku hledá algoritmus možnost klasifikovat případ na základě výkonů či hlavní diagnózy do jednotlivých skupin MDC 25: Mnohočetná traumata (= třetí krok). Všechny hospitalizační případy, které nebyly přiřazeny během prvních 3 kroků algoritmu (jedná se stále o jejich převážnou část), se orientují orgánově do některé takto členěné MDC v rozsahu 1–14 a 16–24 (možnost včlenění do MDC 15 byla vyloučena v 1. kroku, do MDC 00 ve 2. kroku, do MDC 25 ve 3. kroku algoritmu). Orgánově vymezený kód provedeného výkonu nebo diagnóza přičlení ve 4. kroku data k příslušnému orgánově vymezené MDC. Uvnitř jednotlivé MDC začne systém procházet jednotlivé DRG skupiny, kdy obsah dg. a akceptované kódy výkonů přičlení případ do čtyřznakové DRG. Absence kódů výkonů (nebo přítomnost takových kódů výkonů, které neovlivní klasifikaci) začlení případ do některé DRG skupiny nechirurgické. Ty charakterizuje přítomnost numerického znaku „3“ a „4“ na 3. znaku řetězce kódu DRG skupiny. Naopak přítomnost operačního kódu výkonu u případu jej začleňuje do DRG skupiny chirurgické, kterou charakterizuje přítomnost numerického znaku „0“ a „1“ na 3. znaku řetězce kódu DRG skupiny. Tato charakteristika neplatí pouze u MDC 22: Popáleniny, kdy figuruje na 3. znaku numerického řetězce všech DRG skupin uvnitř této MDC vždy znak „5“ a u MDC 14: Těhotenství, porod a šestinedělí a MDC 15: Novorozenci a choroby způsobené v perinatálním období, kdy se na tomto místě jednoznačně užívá numerický znak „6“ pro DRG týkající se novorozenců s porodní váhou do 2499 g a „7“ pro novorozence s porodní váhou nad 2500 g. Většina DRG skupin má na 5. znaku příznak závažnosti DRG v rozsahu „1“–„3“. Specifikace závažnosti je 5. (a posledním) krokem, kdy jsou u jednotlivého případu hodnoceny vedlejší diagnózy. Ve stručnosti se dá sled algoritmů vyjádřit následovně: každý hospitalizační případ se nejprve porovnává s obsahem těch MDC, které ne-

33


15.10.2010 11:00:43

2


jsou orgánově vymezené (MDC 15, 00, 25), popřípadě s obsahem těch, u nichž jsou kritéria pro akceptování MDC vymezená jinak než diagnózou a kódem výkonu (např. v MDC 15 věkem do 8 dnů a porodní hmotností). Teprve po jejich odmítnutí nastupuje porovnání základní diagnózy s obsahem orgánově vymezených MDC. Po přiřazení základní diagnózy k MDC rozhoduje o detailním přiřazení případu k bázi DRG významný výkon a o přiřazení v rámci báze pak vedlejší diagnózy. Systém DRG používaný v ČR je přizpůsoben vykazování poskytnuté zdravotní péče pro účely úhrady zdravotními pojišťovnami. Využívá rutinně sbíraných informací o nemocných na základě vykazování zdravotní péče, a to kódů diagnóz (MKN 10), kódů zdravotních výkonů a dalších údajů potřebných pro třídění hospitalizačních případů, tj. základní (hlavní) diagnóza, ostatní (vedlejší) diagnózy, významné zdravotní výkony (chirurgické nebo jiné intervenční výkony), věk a pohlaví, porodní váha novorozenců, stav při propuštění. Údaje o poskytnuté zdravotní péči je třeba popsat pomocí kódů. Pro kódování výkonů se v ČR používá Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a pro kódování diagnóz je používána desátá verze mezinárodní klasifikace nemocí (MKN). Při kódování provedené péče je nezbytná znalost obou kódovacích systémů, tedy seznamu zdravotních výkonů a MKN 10 tak, aby byla epizoda diagnostiky a léčby popsána správně nejen z hlediska klinického průběhu, ale i z hlediska vynaložených nákladů. Při vývoji klasifikačního systému DRG skupin byly epizody hospitalizace tříděny, výsledné zařazení porovnáváno s původní klinickou dokumentací a se záznamy o průběhu hospitalizace, aby byly podchyceny možné omyly a chybné zařazení. Zásadní je provést správně kódování, tj. převod zápisu klinického průběhu ve zdravotnické dokumentaci do kódů základní diagnózy, popřípadě vedlejších diagnóz a významných výkonů. Mezinárodní klasifikace nemocí se pro kódování diagnóz používá v řadě zemí. V ČR je používána od roku 1993 její desátá verze (přesný název: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravot-

34


15.10.2010 11:00:43


2

ních problémů, 10. decennální revize – dále MKN 10). Klasifikuje nejenom onemocnění, ale i příznaky, abnormální nálezy, subjektivní potíže uváděné pacienty a sociální okolnosti, které mohou osvětlit poskytnutou zdravotní péči. MKN 10 definuje onemocnění, úrazy, zdravotní potíže, příznaky i komplikace. Ty jsou seřazeny v příslušných kapitolách a oddílech. MKN 10 je tvořena 3 díly, 1. díl obsahuje tabelární seznam, 2. instrukční příručku a 3. abecední rejstříky. Tabelární seznam je rozdělen do 21 kapitol. Tab. 2.2 Tabelární seznam MKN 10 I. II. III.

některé infekční a parazitární nemoci novotvary nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanizmu imunity IV. nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. poruchy duševní a poruchy chování VI. nemoci nervové soustavy VII. nemoci oka a očních adnex VIII. nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. nemoci oběhové soustavy X. nemoci dýchací soustavy XI. nemoci trávicí soustavy XII. nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XIV. nemoci močové a pohlavní soustavy XV. těhotenství, porod a šestinedělí XVI. některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami 35


15.10.2010 11:00:43

2


Každá kapitola je rozdělena do „bloků“ třímístných položek, které buďto s konečnou platností popisují daný stav, nebo představují „skupinovou diagnózu“. Specifická diagnóza je pak určována číslem na čtvrté pozici, přičemž číslem 8 se obvykle označují jiné stavy a číslo 9 popisuje nespecifikovaný stav. Tab. 2.3 Pravidla kódování hlavních diagnóz Vybraná zásadní pravidla pro kódování základní (hlavní) diagnózy a) Jako hlavní (základní) diagnóza má být kódován hlavní stav, který je léčený nebo vyšetřovaný během časově definovaného úseku (jedné hospitalizace) a který je definován jako stav primárně zodpovědný za potřebu nemocného léčit se nebo být vyšetřován. b) Existuje-li více než jeden takový stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný pro čerpání finančních prostředků vynaložených na diagnostiku a léčbu. c) Kód diagnózy s hvězdičkou (*) se nikdy nemá používat při kódování základní (hlavní) diagnózy. d) V MKN 10 je použita tzv. podvojná (duální) klasifikace. Znamená to, že pro kódování onemocnění jsou použity dva kódy, z nichž jeden obsahuje informaci o základním chorobném procesu a je označen křížkem (+) a druhý, který obsahuje informaci o lokalizovaném projevu (manifestaci) či komplikaci, je označen hvězdičkou (*). Kód diagnózy s křížkem je uveden v té části klasifikace, ve které je onemocnění zařazeno podle zásad MKN, tedy podle základní nemoci. Kód diagnózy s hvězdičkou je uveden v kapitole, která se vztahuje na tu orgánovou soustavu, kterou postihuje lokalizovaný projev nebo manifestace. Toto duální označení umožňuje statistické sledování jak etiologie, tak orgánové manifestace onemocnění. e) Kódy týkající se příznaků, abnormálních nálezů a neúplně definovaných patologických stavů z XVIII. kapitoly MKN 10 se nesmějí používat jako hlavní diagnóza, pokud byla stanovena odpovídající hlavní diagnóza.

36


15.10.2010 11:00:43


2

f) Pokud je stejný patologický stav popsán zároveň jako akutní (či subakutní) i jako chronický a pokud v abecedním rejstříku existují zvláštní podhesla na stejné úrovni, je třeba obě skutečnosti kódovat a jako první uvést kód pro akutní (subakutní) stav. g) Pokud existuje více diagnóz, které splňují kritéria hlavní diagnózy, lze jakoukoliv z nich kódovat jako první. h) Pokud je diagnóza při ukončení hospitalizace kvalifikována jako „pravděpodobná“, „suspektní“, „možná“, musí se kódovat, jako by onemocnění existovalo nebo bylo potvrzeno. i) Pokud hospitalizace souvisí s léčbou komplikace (např. po operačním výkonu) nebo s jiným druhem poskytnuté zdravotní péče, uvede se kód komplikace jako hlavní diagnóza.

Tab. 2.4 Pravidla vykazování vedlejších diagnóz Vykazování vedlejších (sekundárních) diagnóz •

Jako vedlejší diagnózy se kódují veškeré patologické stavy, které jsou přítomny v době přijetí k hospitalizaci nebo se vyvíjejí následně během hospitalizace a ovlivňují léčbu nebo délku hospitalizace.

•

Kódovat další přidružená onemocnění či komplikace je možné, pokud vyžadují klinická vyšetřování, terapeutický nebo diagnostický zásah během hospitalizace nebo zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče či monitorování.

Diagnózy dalších onemocnění, které se nevztahují k probíhající hospitalizaci a nemají na průběh současného pobytu v nemocnici žádný vliv, se nekódují. Chybné kódování nemocí, které nijak neovlivňují probíhající hospitalizaci, je příčinou jednoho z negativních jevů, který provází používání DRG systému. Tímto jevem je tzv. DRG creep, o něm se zmíníme podrobněji v kapitole o rizicích používání DRG.

37


15.10.2010 11:00:43

2


Příklad (kódování hospitalizačních případů): 1. Muž, 25 let, přijat k hospitalizaci pro plánovaný operační výkon – operace tříselné kýly. Výkon proveden druhý den po přijetí, pooperační průběh bez komplikací, pacient propuštěn do domácího ošetření 5. den po přijetí. Základní diagnóza (tzn. stav, pro který byl pacient hospitalizován a operován) je dle MKN 10 vyjádřena dg. K409 – jednostranná nebo neurčená tříselná kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény. Vedlejší diagnózy – žádné (jiné než základní onemocnění nebylo při hospitalizaci diagnostikováno ani léčeno). Operační výkon – kód 51511 (operace kýly inquinální a femorální – dospělí). Hospitalizace klasifikována do DRG skupiny: 06081 – výkony na tříselné a stehenní kýle bez CC 2. Muž, 70 let, přijat k hospitalizaci pro plánovaný operační výkon – operace tříselné kýly. Pacient léčen pro chronickou ischemickou chorobu srdeční a pro diabetes mellitus I. typu, léčba inzulinem. Operace provedena druhý den po příjmu, kvůli komplikacím pobyt na JIP – celkem 4 dny, 5. den přeložen na lůžko standardního oddělení. Trvale sledovány laboratorní hodnoty glykemie (krevního cukru), další statimová vyšetření, pacientovi upravovány dávky léků, které trvale užívá. Propuštěn 10. den po přijetí. Základní diagnóza (tzn. stav, pro který byl pacient hospitalizován a operován) je dle MKN 10 vyjádřena dg. K409 – jednostranná nebo neurčená tříselná kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény. Vedlejší diagnózy: I251 – aterosklerotická choroba srdeční. E101 – diabetes mellitus závislý na inzulinu, s ketoacidózou.

38


15.10.2010 11:00:44


2

Operační výkon – kód 51511(operace kýly inquinální a femorální – dospělí). Hospitalizace klasifikována do DRG skupiny: 06083 – výkony na tříselné a stehenní kýle s MCC Pro výkony, které jsou pro klasifikaci DRG nezbytné, ale v seznamu zdravotních výkonů nejsou zařazeny, jsou uměle vytvořeny kódy, tzv. DRG markery. Jde například o markery pro porodní hmotnost novorozenců, pro umělou plicní ventilaci, pro identifikaci druhu laparoskopických operačních výkonů atd. Používání klasifikačního systému DRG vede při kódování pomocí MKN 10 k nárůstu počtu diagnóz vykazovaných na čtyři, popřípadě pět míst, tedy k přesnějšímu popisu klinického stavu nemocného. Při používání systému stoupá rovněž počet vykazovaných vedlejších diagnóz. Počet vedlejších diagnóz je brán rovněž jako parametr k posuzování podrobnosti a správnosti kódování. V USA je průměrný počet vedlejších diagnóz na hospitalizaci větší než 2 (až 2,4), zatímco v ČR byl zatím 1,7. Vyšší počet vykazovaných vedlejších diagnóz může ale zároveň znamenat snahu o tzv. upcoding, to je účelové kódování s cílem zařazení případu do nákladnější DRG skupiny. Kódování diagnóz je v používání klasifikačních systémů DRG považováno za nejcitlivější místo a nejvýznamnější slabinu klasifikačních systémů. Při použití systému DRG nastává možnost kódovat diagnózy, které neodpovídají zcela klinickému průběhu, a to pouze s ohledem na možnost finančního zisku při klasifikaci do finančně výhodnějších DRG skupin. Proto jsou stanovována pravidla kódování, je třeba je dodržovat a kontrolovat a v případě nedodržování uplatnit předem dohodnuté sankce. Úspěšné zavedení a fungování systému DRG velmi závisí na dodržování přijatých pravidel pro kódování a vykazování objektivního klinického stavu, včetně existence kontrolních mechanizmů.

39


15.10.2010 11:00:44

2


2.2

Statistická pravidla tvorby klasifikace DRG

Návrh klasifikačního systému DRG je vystaven na třech základních principech. První princip je klinická smysluplnost jednotlivých DRG skupin (viz kapitola 2.1), tj. případy klasifikované do jedné DRG skupiny jsou z klinického hlediska podobné. Tento princip napomáhá přijetí klasifikačního systému DRG zdravotnickým personálem. Další dva principy mohou být s prvním za určitých okolností v rozporu a mohou být i v rozporu mezi sebou. Druhým principem je přijatelný počet DRG skupin v klasifikaci, aby klasifikační systém byl zvládnutelný z administrativního hlediska. Znamená to však, že jednotlivé DRG skupiny musí být dostatečně obsáhlé, a tím se mohou do jedné DRG skupiny dostat případy, které lékař nemusí považovat za až tak podobné z klinického hlediska. Třetím principem je, že náklady spojené s případy klasifikovanými do jedné DRG skupiny musí být přibližně stejné, tj. každá skupina musí být z nákladového hlediska dostatečně homogenní. Tento princip opět může kolidovat s požadavkem na přiměřený počet DRG skupin. Rozdělení celého spektra případů na co největší počet skupin poskytuje větší šanci na dosažení žádoucí nákladové homogenity DRG skupin než při jejich nižším počtu. Podle uvedených principů probíhal i počáteční návrh DRG na konci šedesátých let minulého století na univerzitě v Yale (Fetter, 1996). Nejprve byly známé diagnózy, které mohou být důvodem k přijetí do nemocničního léčení, rozděleny podle postižených orgánů, popřípadě podle medicínských specializací, do hlavních diagnostických kategorií a většina z těchto kategorií se ještě štěpila podle toho, zda byl proveden během pobytu pacienta nějaký chirurgický výkon či zda byl pacient léčen konzervativně. Na tomto místě se klinická část návrhu klasifikace DRG přerušila a nastoupila statistická část založená na shlukové analýze (cluster analysis), jejímž cílem bylo nalézt podobné nákladové vzory a hodnoty atributů případů, které tyto vzory determinují. Statistické výsledky poté dostali do rukou znovu kliničtí odbornící a snažili se interpretovat tyto výsledky v klinicky akceptovatelné formě, proces se opakoval v několika iteracích. Klinický pohled a statistický pohled se dostávají často do rozporu, nicméně klinický pohled by měl respektovat statistické hledisko. Ze sta-

40


15.10.2010 11:00:44

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG

Recommend Documents