Kiwa N.V. Stationspark DZ Goes Telefoonnummer: Fax: Internet:

RAPPORT

Alerimus o Herevaluatie d.d. 11,12,13 maart 2013 Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl © Kiwa

HKZ rapportage versie 2 – januari 2013

Auditrapport Organisatie: Naam Contactpersoon E-mail Vestigingsadres Telefoon

: : : : :

Aantal vestigingen

: 2

Onderzoek Soort onderzoek Onderdeel Datum onderzoek Datum rapport, versie

: : : :

Auditteam Leadauditor: Auditor(en) Vakdeskundige(n) Certificatie-eisen Reglement(en) Norm(en): HKZ 2006 ISO 9001:2008

Alerimus A. R. Hahn [email protected] Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp 0186 659659 Aantal Medewerkers/ Fte

Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl

: 400/153

Herevaluatie Documentatie/implementatie 11,12,13 maart 2013 16 maart 2013, versie 0.3

Mw. L. Hoekstra : Mw. J. Michielsen : Mw. L. Hoekstra Mw. J. Michielsen

: Kiwa-Reglement voor Systeemcertificatie: 2008. Toepassingsgebied(en): a. Het leveren van woonvoorzieningen, zorgverlening en dienstverlening ten behoeve van senioren. b. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorgverlening ten behoeve van somatische en psychogeriatrische cliënten. c. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende cliënten. d. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende cliënten.

Scope / Nace 38

Certificaatnr.

Evt. bijzonderheden:  Bemiddeling voor huishoudelijke hulp is niet langer een onderdeel van de scope. Betreffende deelschema is niet toegepast. Er zal voor november 2013 een opvolgaudit 1 plaats vinden ivm de verplichte overgang naar de HKZ versie 2010 (zie document “bevestiging systeemcertificatie”). Afgesproken is om dan het certificaat aan te passen aan de nieuwe scopetekst;  Alerimus heeft een geldig HACCP certificaat. De audit heeft dit jaar al plaatsgevonden met 1 minor tot gevolg. De processen rondom voeding zijn beheerst en voor deze audit niet opgenomen in het auditplan Samenvatting Auditteam Normuitsluitingen Auditplan

Handboek, procedures

Acties uit vorige audit

: De aard van het bedrijf geeft geen aanleiding om het auditteam te wijzigen : Normuitsluitingen ( HKZ 6.4) zijn voldoende onderbouwd. : Het auditplan is ter afstemming per mail naar de klant verzonden en door de klant akkoord bevonden. Het auditplan in dit rapport is aangepast aan de daadwerkelijk uitgevoerde audit : De systeemdocumentatie is vastgelegd in het handboek versie nvt . Documenten worden doorlopend aangepast. : Corrigerende maatregelen n.a.v. de vorige audit zijn effectief doorgevoerd.


C/ NC C C C

C

NVT

Multi Site Toetsing

: Organisatie voldoet aan Multi Site voorwaarden De klant is er (in verband met het multisiteprincipe) op gewezen dat op een vestiging geconstateerde tekortkomingen consequenties hebben voor het gehele certificaat, incl. alle vestigingen. Bij de oplossing van geconstateerde tekortkomingen dienen alle relevante vestigingen in ogenschouw genomen te worden.

NVT

Certificatieovereenkomst

: De huidige certificatieovereenkomst is actueel voor wat betreft de uitgangspunten. (data, reikwijdte/scope , aantal medewerkers, Fte totaal en per kritisch proces,,vermelding vestigingen zijn gecontroleerd) De auditresultaten (van de afgelopen 3 jaar) geven (bij herevaluatie) geen aanleiding tot aanpassing van de uitgangspunten. : De resultaten uit de voorgaande audits, de beperkte wijzigingen in de organisatie, het managementsysteem en de van toepassing zijnde regelgeving geven aanleiding tot het beperkt uitvoeren van een stage 1 onderzoek (borging norm HKZ 2010 in KMS).

C

Beoordeling fase 1

: Op grond van bovenstaande heeft er geen vooronderzoek (fase 1) bij het bedrijf plaatsgevonden . Met de organisatie is overeengekomen dat er in 2013 een controleaudit met fase 1 zal plaatsvinden naar de HKZ ersie 2010.

C

Effectiviteit systeem Logo´s / pictogrammen Klachten Interne audits Adviseur

: : : : :

C C C C

Uitvoering Fase 1 bij Herevaluatie

Het systeem functioneert effectief (beleid, doelstellingen, review en acties). Het gebruik van logo’s, pictogrammen, certificaat conform het reglement. De klachtenprocedure functioneert effectief. De interne audits dragen effectief bij aan het systeem. Het bedrijf wordt t.a.v. het beheer / onderhoud van hun zorgsysteem extern geadviseerd door: Bosscher& de Witte

Bevindingen (definitie) C - Conform

T - Tekortkoming (n.v.t. bij VCA)

KT - Kritische tekortkoming

: Voldoet aan de normeis. Eventueel kunnen er verbeteraspecten ter informatie worden gerapporteerd. Deze aspecten verdienen nadere aandacht of kunnen in het systeem nog verder doorontwikkeld worden. : Na afloop van de audit zijn geen tekortkomingen geconstateerd. (en als zodanig geaccepteerd.) Het managementsysteem voldoet op aspecten niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, waarbij op termijn moet worden getwijfeld of het zorgsysteem van de organisatie de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. De geplande corrigerende maatregelen moeten beoordeeld zijn alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen : Na afloop van de audit zijn geen kritische tekortkomingen geconstateerd (en als zodanig geaccepteerd.) Het managementsysteem voldoet niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, dat het zorgsysteem van de organisatie niet voldoet aan de norm en/of niet de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. Voor de afhandeling van de kritische tekortkoming is doorgaans een extra audit noodzakelijk alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen.

Vervolgafspraken Het bedrijf presenteert corrigerende maatregelen aan Kiwa vóór: nvt. Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. kritische tekortkoming(en) tijdens een extra audit op nvt. Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. tekortkoming tijdens de volgende audit op: wordt nog gepland. Beoordeling corrigerende maatregelen : Overgang vooronderzoek (fase 1) naar implementatieonderzoek (fase 2): Er is geen Beoordelingsresultaat overgang van fase 1 naar fase 2 van toepassing. Nav Fase 1/ Fase 2 en/of Opvolgaudits


C

Certificatieadvies Bij Fase 2 en /of opvolgingsbezoeken: Het auditteam adviseert Kiwa voortzetting van het certificaat. Zonder tegenbericht binnen 4 weken, is dit certificatieadvies ongewijzigd overgenomen als certificatiebeslissing. Leadauditor Kiwa Naam : Loes Hoekstra Datum : 16 maart 2013 Handtekening:

Review en certificatiebeslissing Kiwa Akkoord met certificatieadvies: Naam : M. Bos Datum : 9 april 2013 Handtekening:

Leeswijzer rapportage: Dit rapport heeft de volgende bijlagen: - Auditmatrix - Rapportbladen - Auditplan - Indien van Toepassing: Plan(-nen) van Aanpak


Indrukken en bevindingen 1.1

Algemene indruk

Past Performance Review: Locaties en aantal medewerkers/FTE’s is ongewijzigd. Locatie Buitensluis wordt verbouwd en de verbouwing is in een afrondende fase. Er zijn geen relevante organisatiewijzigingen. Nog dit jaar zal een audit uitgevoerd worden op het schema HKZ 2010. Tijdens de vorige audit zijn geen (kritische) tekortkomingen geconstateerd. Ook deze audit heeft niet geleid tot het vaststellen van (kritischetekortkomingen). Tot op de werkvloer is de missie en visie van de organisatie herkenbaar:  De zorg is ingericht op de hulpvraag van de cliënt. De intake en casemanagement zijn hier voorbeelden van;  Ook het dienstenpakket wordt onder de aandacht van cliënten gebracht. De zorgconsulent en de coördinator HZ voeren dit onderdeel o.a. uit;  Externe ontwikkelingen en eisen zijn input voor beleid. Bij de huishoudelijke zorg wordt al nagedacht over de mogelijkheid van het herplaatsen van medewerkers door ze bij te scholen. Om deze reden krijgen medewerkers die hier voor mogelijk belangstelling hebben het eerst hun functioneringsgesprek dit jaar. Een extern bedrijf is in de arm genomen om een prospectieve risico-inventarisatie uit te voeren op alle processen. Hiermee loopt Alerimus vooruit op de HKZ norm 2010;  Participatie krijgt een steeds belangrijkere plaats in de zorg. Alerimus speelt hier adequaat op in met het herinrichten van dit onderdeel voor de verschillende doelgroepen (verpleeghuisbewoners, dagvoorziening en meerzorg);  Zorg van hoge kwaliteit uit zich in de zorgdossiers. Deze zagen er compleet en professioneel uit;  Tijdens de interviews lieten medewerkers zien dat zij verder kijken dan hun eigen taakgebied. Dit is een vereiste als zij zich steeds meer als ondernemer op moeten stellen. De verbetercyclus is aantoonbaar op het gebied n.a.v. incidentmeldingen, interne audits, maar ook binnen het primair proces (afleveren medicatie door apotheek wordt geregistreerd zodat medicatie niet zoek raakt op een andere afdeling). In de praktijk lijkt Alerimus al verder dan het beschreven kwaliteitssysteem (KMS). Het leggen van een verbinding tussen de dagelijkse praktijk en het KMS is een aandachtpunt . 1.2

Bevindingen per rubriek

1.2.1

Rubriek 1: PLAN)

Proces planning intramuraal/extramuraal/HH is besproken in het kader van arbeidstijden besluit, continuïteit van zorg, relatie klantvraag-planning, inzicht in deskundigheid medewerkers, match cliënt-medewerker (HH). Wachtlijstbeheer intramuraal Sterke Punten:  De risico-inventarisatie op proces niveau wordt momenteel door een extern bureau uitgevoerd. Alerimus speelt hiermee al in op normeisen HKZ versie 2010;  De coördinator WMO brengt aan alle cliënten een intake bezoek, daardoor is de click mbt de inzet bijna altijd goed. Aandachtspunten: Herleidbaarheid documenten WMO is niet optimaal. Dit is al geconstateerd binnen HV thuiszorg en er wordt aan gewerkt. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm


Procesbeoordeling Intake V&V

Overzicht gecontroleerde documentatie Zorgdossiers: Mw W, Dhr T, Mw D, Mw. C, Mw. G (intramuraal) Mw D, Mw R, Mw K (dagverzorging), Dhr. M, Mw. S, Mw. B, Mw. S(extramuraal)

WMO intake

WMO view. Overzicht van binnen komende aanvragen Klant nr 12986, koppeling medewerkers Alerimus aan klant. Intakeproces , huisbezoek, overeenkomst . Overdracht huishoudelijke zorg naar de hulpverlener. Arbo inventarisatie uitgevoerd, voldoet aan de eisen .

1.2.2

Rubriek 2: DO

Besproken zijn:  Proces intra/extramurale zorg met Vrijheidsbeperkende maatregelen, uitvoeringsverzoeken, registratie medicatie met evt dubbelcheckindicatiebewaking, uitsluitingscriteria en het multidisciplinaire zorgdossier met (ondertekend)zorgleefplan en risicosignalering en afsluiting van zorg/overdracht  Casemanagement  Proces huishoudelijke zorg met signaleringsfunctie, beschadiging eigendommen, regie van de klant, Arbo, sleutelbeleid, protocollengebruik besmettelijke ziekten/cytostatica Sterke Punten:  Wachtlijstbeheer vindt ook op regioniveau plaats in samenwerking met andere zorgaanbieders uit de regio, zodat cliënten niet buiten hun woongebied geplaatst hoeven te worden;  Er is aandacht voor mantelzorgers, welzijn en zorgvragen in de breedste zin van het wordt (Mantelzorgsalon, begeleiding mantelzorg op de dagverzorging, informeren cliënten over “volledig pakket thuis”);  Zorgdossiers maken een complete indruk en worden correct ingevuld;  Zorgdossiers worden structureel getoetst in de thuiszorg naast de AOIC;  Het regionaal ontwikkelde dossier dat door de casemanager gebruikt wordt maakt het mogelijk om meer op het systeem met zijn/haar vangnet van de klant in te spelen. Hiermee wordt ingespeeld op toekomstige eisen die aan zorg mogelijk gesteld gaan worden;  Op de huiskamers , zijn levensboeken geïntroduceerd . Aandachtspunten:  Meerzorgafdeling stelt geen eigen doelen op in het zorgleefplan;  In het zorgleefplan worden wensen/doelen benoemd ook als een oriëntatie op het betreffende domein hier geen aanleiding toe geeft.;  Er worden acties vermeld mbt bejegening in het zorgleefplan die eigenlijk een onderdeel uit maken van de beroepshouding van de medewerker en hierdoor wellicht niet genoemd hoeven te worden;  Er wordt op 1 thuiszorgteam nog geen dubbel check uitgevoerd op risicovolle medicatie. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm

Procesbeoordeling Planning

Overzicht gecontroleerde documentatie Digitale planning SDB Afspraken minimale bezetting

Wachtlijstbeheer Zorgdossiers

Digitale wachtlijst met gespreksverslagjes Mw W, Dhr T, Mw D, Mw. C, Mw. G (intramuraal) Mw D, Mw R, Mw K (dagverzorging), Dhr. M, Mw. S, Mw. B, Mw. S(extramuraal) Mw A, Mw. G format overdracht HH zorg(Huishoudelijke zorg)


Excelbestand planning toets op zorgdossiers thuiszorg Casemanagement /Ketenzorg

Zorgplan besprekingen

1.2.3

Netwerk dementie met casemanager dementie. Ketenzorg overleg met huisartsen groep vertegenwoordigd door dr. Berger dd 19-02-2013. 1x per 2 mnd overleg, aantoonbaar in notulen overleg dat de ,huisartsen tevreden zijn over de samenwerking. Format regionaal cliënt dossier MDO gesprekken 2x per jaar. Met fam. bewoner en verpleging. Incidenteel overleg met de SO door HA.

Rubriek 3: CHECK en ACT (meten, analyseren en verbeteren)

Besproken zijn evaluaties met cliënten. Sterke Punten:  Indicatoren locatie BS: de verzamelstaat normen verantwoorde zorg en indicatoren vanuit de inspectie; e  Controle op doelmatigheid vanuit de financiële afdeling, rapportage in MT 3 kwartaal Open Waard ( steekproef van min. 10% met min. van 2 max. van 12 dossiers ). Aandachtspunten: Na evaluatie van zorg wordt het zorgplan evt aangepast. De analyse die (multidisciplinair) gemaakt wordt is niet zichtbaar;

Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm

Procesbeoordeling Continuïteit evaluaties

Zorgdossiers

WMO jaarlijkse evaluaties van de zorg

1.2.4

Overzicht gecontroleerde documentatie Planning MDO intramuraal met status (tekenen, klaar, komt nog langs voor gesprek, aanpassen etc) Mw W, Dhr T, Mw D , Mw. C, Mw. G.(intramuraal) Mw D, Mw R, Mw K (dagverzorging), Dhr. M, Mw. B, Mw. S, (extramuraal), Mw A (HH) Evaluatie jaarlijks mbt formulier Mevr. L-H , evaluatie dd 09-01-2013., vervolg evaluatie Mevr . L-H evaluatie dd 13-02-2013. Mevr. M. evaluatie dd 06-06-2012/14-02-2013

Rubriek 4: Beleid (Leiderschap, Strategie, Beleid en middelen)

Vaste te beoordelen onderwerpen Beleidsplannen: Jaarplan in lijn met het meerjarenbeleid. Doorvertaling naar afdelingen en diensten is een aandachtspunt. Status KMS ( Status qua beheersing en verbeteringen): wordt aantoonbaar aangepast. Interne Audits en PDCA: Uitgevoerd en opvolging aantoonbaar via stuurgroep kwaliteit en MT. Zowel zorgprocessen als ondersteunende processen zijn op beide locaties geaudit. Directiebeoordeling: bevat diverse analyses (o.a. interne audits) en opvolging aandachtspunten externe audit, systeembeoordeling en conclusie. Interne Communicatie: operationeel Ketensamenwerking: Casemanager heeft een belangrijke functie in het ontwikkelen van ketenzorg. Dementieketen krijgt vorm in regionaal verband met eigen cliënt dossier. Samenwerking met ketenpartners zoals huisartsen wordt geëvalueerd.


Risico’s: Momenteel wordt er een uitgebreide risico-inventarisatie uitgevoerd op processen in de gehele organisatie door SDB mede als voor bereiding op de HKZ 2010 Klachten: Analyse en opvolging aantoonbaar. Geen trends waarneembaar Indien Multi Site: conform omdat: het KMS op beide locaties betrekking heeft. Interne audits zijn op beide locaties uitgevoerd Acties naar aanleiding van vorige audits: Er waren geen tekortkomingen. Aandachtspunten zijn opgepakt. Sterke Punten:  Visie van de organisatie is herkenbaar op de werkvloer. Dienstenpakket wordt bv actief onder de aandacht gebracht bij klanten door de zorg coördinator thuiszorg/HH tijdens de intake;  Er is aandacht voor klanttevredenheid op verschillende momenten (Na afsluiten zorg, tijdens zorg, CQ index). Waar nodig wordt een verdiepende analyse gemaakt . p-d-c-a is inzichtelijk;  In het proces incidentmeldingen en interne audits is de verificatie van corrigerende maatregelen aantoonbaar en geborgd;  Er wordt geanticipeerd op externe ontwikkelingen binnen de huishoudelijke zorg door te peilen welke medewerkers een opleiding in de zorg ambiëren. Mogelijke kandidaten krijgen het eerst hun functioneringsgesprek;  De wekelijkse rondjes met de directeur en hoofd zorg bij drie cliënten met een vast lijstje waarin opgenomen oa voeding , was , beleving , verslagen gaan naar Q en deze komen terug in de directiebeoordeling.

Aandachtspunten:  Monitoring in 2013 op doelen nog niet zichtbaar. In MT notulen is wel zichtbaar dat het onder de aandacht is;  Beleidscyclus is zo ingericht dat in het MT overleg externe ontwikkelingen, signalen van de werkvloer en inhoudelijke ontwikkelingen samenkomen en input zijn voor beleid. Kwaliteit heeft in de persoon van de kwaliteitscoördinator in hier nog geen formele plaats in (als b.v. MT lid);  Prestaties/uitkomsten van primaire ( dagverzorging, meerzorg, huishoudelijke zorg en thuiszorg ) zorgprocessen en relevante ondersteunende diensten zijn beperkt geformuleerd en herkenbaar in de directiebeoordeling (voor verpleeghuiszorg zijn wel procesuitkomsten/indicatoren vastgesteld “onder grens aan zorg). In evaluatieformulieren voor de huishoudelijke zorg wordt wel gevraagd naar bejegening, op tijd komen, vertrouwen etc, maar dit leidt niet tot managementinformatie op geaggregeerd niveau. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm

Procesbeoordeling Beleid P&C

Kwaliteitsindicatoren Vertaling van indicatoren naar evt. acties op geleide van RI AO/ IC intramuraal

Interne audit

Kwaliteit Incidenten


Overzicht gecontroleerde documentatie Meerjarenbeleidsplan 2011-2014 Jaarplan 2013 Directiebeoordeling 2012 AOIC rapportage 2012 Q4 Notulen MT jan 2013 Indicatoren “ondergrens zorg” maandelijkse controle Procedure Indicatoren WI 103 rev 03VZ Digitale overzichten productie zorg (ook PGB), MAZ, bezettingsgraad intramuraal, overproductie M.I. overzicht Alerimus t/m periode 10 Aantoonbaar in de verzamelstaat indicatoren : locatie BS en indicatoren vanuit de inspectie WI I03 rev 03 VZ Controle op doelmatigheid vanuit de financiële afdeling, rapportage in MT 3e kwartaal Open Waard ( min. 10% met min van 2 max van 12). Diverse auditrapportages 2012/2013 Interne auditplanning 2013 (2 locaties) Notulen stuurgroep kwaliteit jan 2013 Fona rapportage Q 4

Klanttevredenheid Interne communicatie

Externe communicatie Overleg cliënten raad

1.2.5

FONA overzicht 2012 Diverse CQ rapportages 2013 Jaarplanning teamoverleg thuiszorg 2013 Notulen werkoverleg dd 22-01-2013 ( s ’avonds 1 x 3 mnd ) Notulen huisartsen overleg feb 2013 Maandelijks overleg met hoofd zorg en hoofd facilitaire diensten

Rubriek 5: Personeel (Medewerkers & Waardering door medewerkers)

Besproken zijn personeelsbeleid, functioneringsgesprekken, deskundigheidsbevordering, hepatitus B vaccinatie, grenzen aan zorg en opvang met medewerkers en bekwaamheid van medewerkers, ziekteverzuim Sterke Punten:  Betrokkenheid bij het personeel , men kent elkaar en leeft met elkaar mee;  Introductie naar nieuw personeel door het hoofd P&O ,regels zijn verwoord in het personeelshandboek ;  Op de meerzorg afdeling is voorafgaand aan een training een 0- meting uitgevoerd. Hiermee loopt de organisatie vooruit op de HKZ verzie 2010.

Aandachtspunten:  Up date van activiteitenkalender en smart vertalen van jaar activiteiten per afdeling en naar agenda 2013 ;  Analyse exit gesprekken vindt meer impliciet dan expliciet plaats. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm

Procesbeoordeling Personeelsbeleid

Deskundigheidsbevordering

BIG scholing

Personeelshandboek van st Alerimus Beheersing personeel: in en doorstroom Arbo RI&E MTO

Interne scholing Functioneringsgesprekken 1x 2 jr.


Overzicht gecontroleerde documentatie Strategisch beleidsplan 2011-2014 met daarin opgenomen personeel doelstellingen Activiteitenplan loopt tot dec 2012, vervolg 2013 nog niet aantoonbaar. Beleidsplan Alerimus “ voor opleidingen en beroeps praktijkvorming “ 2011-2014”. Bevoegd en bekwaam blijven SDB-HRM: Overzicht VIG medewerkers . Mevr H. ( coördinator dagelijkse zorg PG) aantoonbaar scholing oa hypodermoclyse tot 2014. Mevr. N. training door Albeda college ( dd 2211-2010 ) . Deskundigheidskaart R.H. 2013-2015 ( met verwijzingen naar het digitale handboek ) Dd dec. 2012 . overzicht medewerkers per afdeling aantoonbaar. Door de Arbo unie dd Maart 2011, versie 8, feb 2013 Interne Bench mark medewerkers 2010’ Verbeterpunten zijn opgenomen nav de werkdruk. Looproutes zijn aangepast. Oa verpleegtechnische handelingen : ambulante compressie therapie. Bijzonderheden aantoonbaar in excel overzicht tweede halfjaar 2012.

Personeelsdossiers

Exitgesprekken Functioneringsgesprekken WMO

1.2.6

Format F F01 00FG Planning functioneringsgesprekken HH Mevr. T. B., VOG BBL. niveau 3, ID. Mevr. B.BIG registratie. 19908576830, diploma, ID, VOG Mevr. R, ID, diploma’s niveau 3 ( BBL gevolgd), dossier voldoet aan de eisen. ( VOG geldt vanaf 2010). Mevr. v. D. WMO medewerker e Uitslagen exitgesprekken 1 halfjaar 2012. H den O. dd 04-11-2010/dd 27-10-2011. A.Z.dd 06-10-2011/18-11-2010

Rubriek 6: Ontwikkeling

Sterke Punten: conform norm Aandachtspunten: Niet duidelijk is op dit moment hoe geborgd wordt dat projecten na implementatie op de werkvloer ingebed worden in het KMS en de beleidscyclus; Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm Procesbeoordeling Ontwikkelen

Overzicht gecontroleerde documentatie Projectplan Meerzorgafdeling

1.2.7 Rubriek 7: Facilitaire zaken (Middelen) Tijdens de rondleiding Open Waard is gezien: uitvoering legionellabeheer, brandveiligheid, zuurstofopslag, onderhoud brandblusapparatuur, onderhoud tilliften etc, verbanddozen, opslag Sterke Punten: conform norm Aandachtspunten:  Brandmeldinstallatie Open waard wordt nog niet maandelijks getest. Er vindt wel jaarlijks onderhoud plaats;  Verslag ontruimingsoefening was niet traceerbaar bij Open Waard (verantwoordelijke medewerker was net aanwezig ivm ziekte. Mogelijk zijn deze documenten er wel);  Schoonmaak karren bevatten materialen die geen kind veilige sluitingen bevatten;  Daarnaast is er een trap die toegang geeft tot de machinekamer van de liften, het lijkt dat deze door onbevoegden gebruikt zou kunnen worden. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm Procesbeoordeling Veiligheid

Legionellabeheer


Overzicht gecontroleerde documentatie Ontruimingsplan feb 2013 Bord aanwezigheid BHV Brandapparatuur controles door Ajax maart 2012 en jan 2013. Jaarlijkse oefeningen met de brandweer, altijd BHV ers aanwezig Overzichten BHV ( start met 179000/195700 ) en herhalingscursussen aantoonbaar, beginners en herhalingscursussen. Overzicht tappunten (Hydro-scope) met spoeltijden en watertemp. Spoelen tappunten wekelijks 21-02/25-02/04-032013. Controle door micro analyse Zeeland nav legionella dd 25-07-2012 , vervolg meting dd 2607-2012 , corrigerende maatregel is correct

Onderhoud Ongedierte bestrijding Verpleegkundige hulpmiddelen Toegang tot woningen, telefonie,

1.2.8

opgenomen. Overzicht zorghulpmiddelen met onderhoudsrapporten (inclusie tilbanden) Diverse Rapportages Protekta Controles actieve en passieve Tilliften, stickers op de liften aantoonbaar tot nov 2013 en sept 2013. Sleutel nr 27102, deze heeft toegang tot alles ( facilitair medewerker. ) Aantoonbaar digitaal systeem en onderhoud door Verheek

Rubriek 8: Inkoop en uitbesteding (Middelen)

Besproken zijn contractbeheersing, programma van eisen en evaluatie/leveranciersbeoordeling, ook van ZZP’ers Sterke Punten: conform norm Aandachtspunten: Zzp’ ers worden ingehuurd via het bureau QWP. De verantwoordelijkheden m.b.t. de deskundigheid in het kader van voorbehouden handelingen is niet expliciet benoemd. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm Procesbeoordeling Leveranciersbeoordeling

Contractbeheersing

1.2.9

Overzicht gecontroleerde documentatie Leveranciersbeoordeling 2012 van toeleveranciers van: Voedingsdienst Sector verzorging Algemeen bureau Overzicht klachten mbt leveranciers voeding Q Areworkpartners contract 31-01-2013 Contract ZZP 39062012A Financiële monitoringsoverzichten bouwprojecten met onderaannemers Inkoop specificaties van Apotheek Beijerse Hof Inkoopspecificatie brandblusapparatuur (met bijbehorend certificaat van opdrachtnemer)

Rubriek 9: Documentatie en kwaliteitsregistraties (Eindresultaten)

Sterke Punten: conform norm Aandachtspunten: Hoewel documenten consequent aangepast worden indien nodig worden documenten nog niet structureel in zijn geheel geëvalueerd. Het diensthoofd is verantwoordelijk voor de eigen processen en documenten, maar een check op het gehele document is niet geborgd in bv de taak functie omschrijving. Conclusie: Getoetste processen zijn conform norm

Procesbeoordeling KMS


Overzicht gecontroleerde documentatie Handboek Werkinstructie salarisadministratie

2

Rapportblad

3.1

Rapportblad

Organisatie Auditdatum

Status

: :

Bevinding

Norm HKZ

T/KT

Tijdens de heraudit zijn geen tekortkomingen en/of kritische tekortkomingen geconstateerd.

Kiwa feliciteert Alerimus met het behouden van het HKZ certificaat

T: Tekortkoming Extra audit op

KT: Kritische Tekortkoming Volgende audit op

nvt

Moet nog gepland worden Kiwa verzoekt u om de maatregelen hieronder kort toe te lichten en, evt. voorzien van bijlagen, aan Kiwa voor te leggen. Uit de afhandeling van de tekortkoming moet blijken dat onderzoek is gedaan naar de oorzaak van de afwijking, tot welke oplossing is gekomen en dat de oplossing in de praktijk effectief is gebleken. Kiwa beoordeelt de maatregelen en afhankelijk van de ontvangen informatie kan er een extra audit plaatsvinden bij een kritische tekortkoming. (zie ook document toelichting bij T/KT’s, versie 2012) Paraaf lead auditor Kiwa:

Paraaf directievertegenwoordiger auditee:

Afhandeling tekortkoming(en): Oorzaken (voor het ontstaan van de tekortkoming) Omvang (van de tekortkoming) Oplossing (voor herstel van de gemaakte fout en voorkomen van herhaling) Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten) Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest)

Beoordeling corrigerende maatregel(en) door Kiwa Niet akkoord (zie nieuw rapportblad)


Paraaf lead auditor Kiwa: Datum:

3

Auditprogramma/plan

Doel van de externe audit is om te bepalen of:  het kwaliteitsmanagementsysteem en het kwaliteitshandboek overeenkomen met de eisen van de Norm HKZ Naam en versie en de vastgestelde reikwijdte van de scope (zie hieronder benoemd) ;  Het managementsysteem voldoende is geïmplementeerd om te bewerkstelligen dat de klant     

voldoet aan de eisen uit van toepassing zijnde wet- en regelgeving en contractuele eisen en de gedefinieerde processen en documentatie van het door de klant ontwikkelde managementsysteem aantoonbaar zijn geïmplementeerd. het kwaliteitsmanagementsysteem doeltreffend functioneert en continue verbetert; de wijze van uitvoer van de werkzaamheden overeenkomt met de beschrijving hiervan in het kwaliteitshandboek. Daarnaast wordt er gekeken welke mogelijkheden er zijn om te verbeteren. Indien van toepassing: aan de Multi Site voorwaarden voldaan wordt.

Om de audit zo effectief mogelijk te laten verlopen, hanteert Kiwa de volgende randvoorwaarden:    

 

   

De betrokken personen dienen de beschikking te hebben over alle van belang zijnde documentatie (dossiers, kwaliteitsregistraties, jaarplannen etc.) Handboeken en gevraagde documenten graag ter inzage bij de desbetreffende interviews klaarleggen. Wij stellen het op prijs dat de interviews worden bijgewoond door een vertegenwoordiger van uw organisatie. Voor het leerproces mogen dit ook interne auditoren zijn. Voor verificatiedoeleinden dient het auditteam inzage te kunnen krijgen in een aantal gegevens m.b.t. de processen, waaronder dossiers/gegevens m.b.t. cliënten, onder waarborging van richtlijnen m.b.t. geheimhouding en privacy bescherming. In de introductiebijeenkomst dienen wij hiertoe een geschikte werkwijze overeen te komen. Wij verzoeken u vriendelijk om – indien mogelijk – een overlegruimte voor het auditteam te regelen. Bij de opgegeven tijden moet rekening gehouden worden met een eventueel oponthoud of een voorspoediger voortgang van gesprekken. Getracht wordt om met niet meer dan 20 minuten af te wijken van de aangegeven tijden. Gesprekken met uitvoerende medewerkers vinden zoveel mogelijk plaats op de afgesproken tijden. Interviews vinden bij voorkeur op de eigen werkplekken plaats. Indien de opgegeven tijden niet haalbaar zijn, verzoeken wij u dit tijdig te melden. Voldoende kwalitatieve en kwantitatieve inzet van medewerkers en overige betrokkenen; Prioriteit voor deze activiteit. Graag geen andere activiteiten die verstorend werken;

Mochten er nog vragen zijn, aarzelt u niet om contact op te nemen. Met vriendelijke groet,

Loes Hoekstra


Naam Klant Onderzoek Soort onderzoek Datum onderzoek Versie Auditteam Auditor(en) Lead auditor Materiedeskundige Reglement(en) Norm(en) HKZ: versie 2006 ISO 9001:2008

: : :

Herevaluatie 11,12,13 maart 2013 0.1

: : : :

Josephine Michielsen Loes Hoekstra Loes Hoekstra en Josephine Michielsen

Toepassingsgebied(en) e. Het leveren van woonvoorzieningen, zorgverlening en dienstverlening ten behoeve van senioren. f. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorgverlening ten behoeve van somatische en psychogeriatrische cliënten. g. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende cliënten. h. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende cliënten.

Scope/ NACE

Certificaatnr.

Auditplanning Bij de uitvoering van de audit zal het onderstaande schema worden aangehouden. Indien de omstandigheden hiertoe aanleiding geven, kan in onderling overleg van deze planning worden afgeweken. De contactpersoon draagt er zorg voor dat de betrokken personen op het aangegeven tijdstip beschikbaar zijn voor het interview. Wij verzoeken u een andere auditee te vragen, daar waar mogelijk, dan degene die al eerder zijn geïnterviewd. De audit verloopt het prettigst als men niet door externe factoren gestoord wordt. Interne auditoren zijn welkom, mits zij een passieve houding tijdens het interview aannemen. Het kan zijn dat de auditees worden gevraagd naar aantoonbaarheid van documenten en/of procedures. Het verdient daarom de voorkeur dat deze tijdens het interview snel te traceren zijn. Inzien P- dossiers en cliëntdossiers graag voorzien van schriftelijke toestemming van betrokkenen.

Graag, indien relevant en/of aanwezig, ter inzage klaarleggen de volgende documenten : -

Systeembeoordeling/ Directiebeoordeling/Management Review

-

Leveranciersbeoordeling

-

Resultaten clienttevredenheidsonderzoeken

-

Resultaten medewerkerstevredenheidsonderzoek

-

Documenten tbv onderhoud apparatuur

-

Verslag interne audit

-

Diverse meldingen of klachten met doorlopen PDCA cyclus

-

Jaarplan/ beleidsplan 2013

-

Jaarplanning

-

RI & E (per lokatie)

-

Indien van toepassing Plannen van aanpak voorzien van actuele status actie


Auditplan voor auditor : Loes Hoekstra Datum : 11 maart 2013 Locatie : de Open Waard, Molenaar 1, 3262 DE Oud-Beijerland Tijd Activiteit Processen en normeisen 2 uur Opstellen auditplan 09.00 – 09.30 Openingsgesprek Gezamenlijke opening van de twee auditoren, MT & directie, coördinator OW kwaliteit en evt. andere belangstellenden.

09.30 -10.30 OW

10.30- 11.30 OW

Interview 1

Interview 2

11.30-12.15 OW

Interview 3

12.15- 13.00 OW

Lunch (indien van toepassing : (telefonisch) overleg auditteam Documenten onderzoek

Beleid Directie beoordeling Kwaliteit Interne en externe communicatie Ketenpartners/contractbeheersing disciplines Interne audits Beheersing Risico Inventarisaties KMS Ontwikkeling wet en regelgeving 4,6, 7,8, 9 Kwaliteitsbeleid , ontwikkelingen en opvolging Interne audits Fona meldingen Klachten 4,6, 7,8, 9 Proces zorgconsulent Wachtlijstbeheer 1

13.00- 14.00 OW

14.00 -15.00 OW

Interview 4

15.00 - 16.00 OW

Rondleiding

16.00 - 16.30

Verwerken gegevens Evaluatie door Auditteam Eindgesprek

16.30 >

Naam en functie Auditees Management en Belangstellenden Namen Aanwezigen: Dhr. J. Melissant Mw. N. Mayer Mw. M. Prooij Dhr. W. v.d. Gevel Dhr. A. Hahn Algemeen directeur Wim van de Gevel

Coördinator kwaliteit Arjen Hahn

Senior zorg coördinator Zorgconsulent Karin Dorst Ank Wichers Restaurant OW Verzorgen door voedingsdienst

Doornemen documenten en inzage kwaliteitssysteem/handboeken

Proces planning (continuïteit van zorg, deskundigheid, arbeidstijdenbesluit) 1, 2, 3 Onderhoud apparatuur Legionellabeheer Veiligheid Brandpreventie/BHV Medicatieopslag en beheer Zuurstofopslag Voorraadbeheer 7

Auditor Kantoor Arjen Hahn of vergaderuimte Medewerker planbureau Arna Visser Nina Bekkens Wim Dorst*

Vergaderruimte OW Aanwezigen: W.v.d.Gevel, A. Hahn Vergaderruimte OW


Auditplan voor auditor : Josephine Michielsen Datum : 11 maart 2013 Locatie : de Buitensluis, Bernhardstraat 25, Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 – 09.30 Openingsgesprek In de Open Waard 09.30 – 10.00

Reistijd naar Buitensluis

10.00 - 10.45 BS

Rondleiding

10.45 - 11.45 BS

Interview 1

5 Inzage in 4 personeelsdossiers

11.45 - 12.15 12.15 - 13.00 BS

13.00 -14.00 BS

14.00 - 14.45 BS

Onderhoud apparatuur Legionellabeheer Veiligheid Brandpreventie/BHV Medicatieopslag en beheer Zuurstofopslag Voorraadbeheer Personeelsbeleid Medewerkerstevredenheid Opleidingsbeleid

Lunch (indien van toepassing : (telefonisch) overleg auditteam Interview 2

Interview 3

Interview 4

15.30 - 16.00 BS

Interview 5

16.00 - 16.30 BS

Verwerken gegevens Evaluatie door Auditteam

16.30 > BS

Eindgesprek


Leidinggevende Personeelszaken Nathalie Mayer

Nathalie Mayer

Verzorgen door voedingsdienst Beleid, monitoring en verbeteren Kwaliteitskader Medicatiebeleid 4,6, 7,8, 9 ARBO/ RIE en opvolging

Opleiden/trainen Bekwaamheid medewerkers 5 Clientparticipatie 4

-

Wim Dorst

Restaurant BS

5 14.45 -15.30 BS

Naam en functie Auditees Zie blad 1.

Zorgmanager Monique Prooij

Preventiemedewerker Rook van Gameren / Nathalie Mayer (kantoor Nathalie) Praktijkopleiders Mirian de Geus Hannie Nouwen Cliëntenraad Mw. Malgrom e.a. (in vergaderruimte BS) Vergaderruimte BS

Aanwezigen: Overige MT leden Vergaderruimte BS

Auditplan voor auditor : Loes Hoekstra Datum : 12 maart 2013 Locatie : Buitensluis, Bernhardstraat 25, Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen Primair proces Dagverzorging 09.00 -10.00 Interview 1 BS Inzage in 2 dossiers zorg 1, 2, 3 Intramurale zorg verpleeghuis PG 10.00 - 11.00 Interview 2 BS Intake Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie M&M Inzage in 4 dossiers zorg

11.00 -12.00 BS

Interview 3

12.00 - 12.45 BS


1, 2, 3 Toezicht Veiligheid 1, 2, 3

12.45 - 13.45 BS

13.45 -14.45 BS

Interview 5

14.45 -15.45 BS

Interview 6

15.45 -16.45

Verwerken gegevens Evaluatie door Auditteam

Naam en functie Auditees 1 medewerker Dagverzorging Nancy Hoogendoorn 1 coördinator intramuraal PG Karolien v.d. Heiden of Henri Huijzer 1 medewerker intramuraal Nita van Geemert 1 activiteitenbegeleider Carla Doesburg Medewerker huiskamer/somatiekgroep Ella Wildeman Restaurant BS Verzorgen door voedingsdienst

Primair proces Thuiszorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Medicatie Incidenten Overleg Planning Deskundigheid mbt voorbehouden handelingen Inzage in 2 dossiers zorg 1, 2, 3 Primair proces Thuiszorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Medicatie Incidenten Overleg Planning Deskundigheid mbt voorbehouden handelingen Inzage in 2 dossiers zorg 1, 2, 3 Ketensamenwerking

1 coördinator thuiszorg Lisette Horssels 1 thuiszorg medewerker Nelleke Jansen

2 medewerkers thuiszorg Karin Hooijer Agnes de Regt

Casemanager dementie Hannelies Rookmaker

16.45 >

Eindgesprek

Vergaderruimte BS

Aanwezigen: MT leden openingsgesprek Vergaderruimte BS


Auditplan voor auditor : Josephine Michielsen Datum : 12 maart 2013 Locatie : Open Waard, Molenaar 1, 3262 DE Oud-Beijerland Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 -10.00 Rondleiding Onderhoud apparatuur OW Legionellabeheer Veiligheid Brandpreventie/BHV Medicatieopslag en beheer Zuurstofopslag Voorraadbeheer 7 Primair proces verzorgingshuis: 10.00 - 11.00 Interview 2 OW Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Medicatie Incidenten Overleg Planning Deskundigheid mbt voorbehouden handelingen M&M Inzage in 2 dossiers zorg 1, 2, 3 Primair proces verzorgingshuis 11.00 -12.00 Interview 3 Inzage in 2 dossiers zorg OW

Naam en functie Auditees Coördinator kwaliteit Arjen Hahn

1 coördinator Herma Wilken of Tiny Kegel 1 medewerker Joyce Waarts

2 medewerkers Jans van der Vlist Annemiek Groot

1, 2, 3 12.00 - 12.45

12.45 - 13.45 OW

13.45 -14.45 OW


Interview 5

Primair proces thuiszorg Huishoudelijke zorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Incidenten Overleg Planning Bemiddeling 1, 2, 3 Primair proces thuiszorg Huishoudelijke zorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Incidenten Overleg Inzage in 2 dossiers zorg

1 coördinator Monique Albers

2 huishoudelijk medewerkers Hellen den Ouden Angelique Zwanenburg

1, 2, 3 14.45 -15.15 15.15 -16.45 BS 16.45 > BS

Reistijd naar Buitensluis Evaluatie door Auditteam Eindgesprek


Vergaderruimte BS Aanwezigen: MT leden openingsgesprek

Vergaderruimte BS Auditplan voor auditor : Loes Hoekstra Datum : 13 maart Locatie : Buitensluis, Bernhardstraat 25, Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 -10.00 Interview 1 Beleid, monitoring en bijsturen: BS Onderhoud gebouwen Veiligheid Linnenkamer Klanttevredenheid/klachten

10.00 - 11.00 BS

Interview 2

11.00 -12.00 BS

Interview 3

12.00 - 12.45 BS


4, 7 Proces Inkoop Leveranciersbeoordelingen Contractbeheersing 8 Zorginkoop Administratieve processen

Naam en functie Auditees Hoofd facilitaire dienst Daan van Ee (ziek)

Medewerker inkoop? Daan van Ee / Johan Melissant (kantoor Johan) Monique Prooij / Franny van der Hilst (kantoor Monique)

8

12.45 - 13.45 BS

13.45 -14.45 BS

Interview 5

Primair proces Huishoudelijke zorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Incidenten Overleg Planning Bemiddeling 1, 2, 3 Primair proces Huishoudelijke zorg Risico-inventarisatie Zorgplan en evaluatie Incidenten Overleg Inzage in 2 dossiers zorg 1, 2, 3 Doornemen laatste documenten

14.45 -15.45 BS 15.45 - 16.30 BS

Voorbereiden eindgesprek

16.30 > BS

Eindgesprek

1 coördinator Saskia Batenburg

2 huishoudelijk medewerkers Chantal van Wijk Wilma van ‘t Noordende

Auditor Vergaderruimte BS Auditor Vergaderruimte BS Aanwezigen: Directeur en MT leden (zie openingsgesprek) Vergaderruimte BS

De resterende tijd zal besteed worden aan rapportage


4

Jaartal 2013

Actuele gegevens klant en planning te auditen onderwerpen

Aantal vestigingen (benoemen met naam) met aantal medewerkers Buitensluis, Numansdorp - Verpleegafdeling P : 25 - Verzorging intramuraal : 72 - Thuiszorg EVZ : 58 Incl meerzorg/dagvoorziening - Thuiszorg HbH : 108 Directeur Management Zorg Facilitaire dienst/inkoop Kwaliteit Financiële /Administratieve processen

Open Waard, OudBeijerland - Verzorging intramuraal : 65 - Thuiszorg EVZ : 68 - Thuiszorg HbH : 184 HRM

Kritische processen per vestiging Buitensluis, Numansdorp Zorg: Planning Medicatie Deskundigheidsbevordering Zorgdossiers M&M Communicatie intern/extern Beleid, monitoren en (bij)sturen Voeding, inkoop, gebouwenbeheer Kwaliteitssysteem en onderhoud Financiële /Administratieve processen Open Waard, OudBeijerland Zorg: Planning Medicatie Deskundigheidsbevordering Zorgdossiers M&M Communicatie intern/extern Personeelsbeleid en evaluatie Opleidingsbeleid


Voor volgende Bezochte vestigingen, opvolgaudit minimaal bezochte kritische processen te plannen e Zie 2 kolom Facilitaire dienst Vrijwilligersbeleid (niet geaudit ivm ziekte)

Kiwa N.V. Stationspark DZ Goes Telefoonnummer: Fax: Internet:

Recommend Documents