RAPPORT
Alerimus o Opvolgaudit 2 d.d. 2, 3 en 4 februari 2015 Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl © Kiwa versie mei 2014
1 / 33
Auditrapport Organisatie Naam Contactpersoon E-mail Vestigingsadres Telefoon
: : : : :
Aantal vestigingen
: 2
Onderzoek Soort onderzoek Onderdeel Datum onderzoek Datum rapport, versie
: : : :
Auditteam Lead Auditor Auditor(en) Vakdeskundige(n)
: Mw. M.C.M. (Marja) Post : Mw. M.C.M. (Marja) Post : Mw. M.C.M. (Marja) Post
Certificatie-eisen Reglement(en)
: Kiwa-Reglement voor Systeemcertificatie: 2014.
Norm(en): HKZ VV&T, schema 2010
Alerimus Dhr. A.R. Hahn ahahn@alerimus Bernhardstraat 25, 3281 BC, Numansdorp 0186- 659659 Aantal Medewerkers/ Fte
Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl
: 152 fte/ 395 mdw, 245 vrijw.
Opvolgaudit 2 Implementatie 2,3 en 4 februari 2015 23 februari 2015, versie 2
Toepassingsgebied(en): a. het leveren van woonvoorzieningen, zorg- en dienstverlening t.b.v. senioren. b. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorg t.b.v. somatische en psychogeriatrische clienten. c. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende clienten. d. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende clienten.
Scope / Nace 38
Certificaatnr. en afloopdatum K 43778/ 03 15-04-2016
Evt. bijzonderheden:
Samenvatting Auditteam Normuitsluitingen Auditplan Handboek, procedures Acties uit vorige audit
: De aard van het bedrijf geeft geen aanleiding om het auditteam te wijzigen : Normuitsluitingen zijn voldoende onderbouwd. : Het auditplan is ter afstemming per e-mail naar de klant verzonden en door de klant akkoord bevonden. Het auditplan in dit rapport is aangepast aan de daadwerkelijk uitgevoerde audit : De systeemdocumentatie is vastgelegd in het handboek versie 2 februari 2015. Indien van toepassing: handboek is aangepast naar de nieuwe norm. : Corrigerende maatregelen n.a.v. de vorige audit zijn effectief doorgevoerd.
2 / 33
C/ NC C C C C C
Multi Site Toetsing
: Organisatie voldoet aan Multi Site voorwaarden De klant is er (in verband met het multisiteprincipe) op gewezen dat op een vestiging geconstateerde tekortkomingen consequenties hebben voor het gehele certificaat, incl. alle vestigingen. Bij de oplossing van geconstateerde tekortkomingen dienen alle relevante vestigingen in ogenschouw genomen te worden.
NVT
Certificatieovereenkomst
: De huidige certificatieovereenkomst is actueel voor wat betreft de uitgangspunten. (data, logogebruik, reikwijdte/scope, aantal medewerkers, Fte totaal en per kritisch proces, vermelding vestigingen zijn gecontroleerd) De auditresultaten (van de afgelopen 3 jaar) geven (bij herevaluatie) geen aanleiding tot aanpassing van de uitgangspunten. : De resultaten uit de voorgaande audits, de beperkte wijzigingen in de organisatie, het managementsysteem en de van toepassing zijnde regelgeving geven geen aanleiding tot het (bij de herevaluatie) opnieuw uitvoeren van een Fase 1 onderzoek.
C
Uitvoering Fase 1 bij Herevaluatie Beoordeling fase 1
Effectiviteit systeem Logo´s / pictogrammen Klachten Interne audits Adviseur
: Op grond van bovenstaande heeft er geen compleet vooronderzoek (fase 1) bij het bedrijf plaatsgevonden (zie auditplanning). De resultaten zijn verwerkt in de auditmatrix. Na afloop van het vooronderzoek (fase1) zijn er aandachtsgebieden aan het bedrijf gerapporteerd waarbij is aangegeven dat deze gedurende fase 2 tot tekortkomingen kunnen leiden. Fase 1 is op de volgende facetten positief beoordeeld: Bepaling audit doelstelling Reikwijdte in relatie tot wet- en regelgeving Reikwijdte in relatie tot kwalificatie auditteam Verificatie bij personeel fase 2 audit Prestaties KMS Het hebben van een directiebeoordeling en Interne audits conform de eisen uit het certificatie schema Het beschreven hebben van de 6 verplichte procedures Toewijzing middelen fase 2 Verificatie gegevens klant in relatie tot calculatie gegevens Toepassingsgebied in relatie tot norm : Het systeem functioneert effectief (beleid, doelstellingen, review en acties). : Het gebruik van logo’s, pictogrammen, certificaat conform het reglement. : De klachtenprocedure functioneert effectief. : De interne audits dragen effectief bij aan het systeem. : Het bedrijf wordt t.a.v. het beheer / onderhoud van hun zorgsysteem extern geadviseerd door: Bosscher & de Witte.
NVT
NVT
Bevindingen (definitie)
C - Conform T - Tekortkoming (n.v.t. bij VCA)
KT - Kritische tekortkoming
: Voldoet aan de normeis. Eventueel kunnen er verbeteraspecten ter informatie worden gerapporteerd. Deze aspecten verdienen nadere aandacht of kunnen in het systeem nog verder doorontwikkeld worden. : Na afloop van de audit zijn drie tekortkomingen geconstateerd. (en als zodanig geaccepteerd). Het managementsysteem voldoet op aspecten niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, waarbij op termijn moet worden getwijfeld of het zorgsysteem van de organisatie de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. De geplande corrigerende maatregelen moeten beoordeeld zijn alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen : Na afloop van de audit is geen kritische tekortkoming geconstateerd (en als zodanig geaccepteerd). Het managementsysteem voldoet niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, dat het zorgsysteem van de organisatie niet voldoet aan de norm en/of niet de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. Voor de afhandeling van de kritische tekortkoming is doorgaans een extra audit noodzakelijk alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen.
3 / 33
C C C C C
Vervolgafspraken Het bedrijf presenteert corrigerende maatregelen aan Kiwa vóór 21 februari 2015. Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. kritische tekortkoming(en) tijdens een extra audit op nvt. Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. tekortkoming tijdens de volgende audit op hercertificatie. Beoordeling corrigerende maatregelen : De beoordeling van de corrigerende maatregelen is opgenomen in de rapportbladen. Beoordelingsresultaat Er zijn voldoende corrigerende maatregelen getroffen. N.a.v. opvolgaudit Eventuele toelichting: Certificatieadvies Bij Fase 2 en /of opvolgingsbezoeken: Het auditteam adviseert Kiwa tot voortzetting van het certificaat. Zonder tegenbericht binnen 4 weken, is dit certificatieadvies ongewijzigd overgenomen als certificatiebeslissing. Eventuele toelichting: Leadauditor Kiwa Naam : Mw. M.C.M. Post Datum : 23 februari 2015 Handtekening:
Review en certificatiebeslissing Kiwa Akkoord met certificatieadvies:
Naam : Datum : Handtekening:
Leeswijzer rapportage: Dit rapport heeft de volgende bijlagen: - Auditmatrix - Rapportbladen - Auditplan - Indien van Toepassing: Plan(-nen) van Aanpak
4 / 33
1
Indrukken en bevindingen
1.1
Algemene indruk
Past Performance Review: In het kader van de hercertificering is een past performance review uitgevoerd. Hierbij is door de lead auditor en het auditteam gekeken naar de prestatie van het kwaliteitsmanagementsysteem over de afgelopen periode. Op basis van deze review heeft de lead auditor het volgende geconcludeerd: naar aanleiding van voorgaande audits zijn vervolgacties en verbeteracties uitgezet. Na analyse zijn diverse procedures en documenten aangepast en wijzigingen geïmplementeerd. Hiermee bewijst Alerimus dat het kwaliteitsmanagementsysteem een solide systeem is en werkt voor de organisatie. Onderwerpen m.b.t. de auditdoelstellingen opgemerkt tijdens de initiële audit zijn geverifieerd en opgenomen in de rapportage. Er zijn in de organisatie geen wijzigingen die invloed hebben op auditdoelstelling, auditprogramma audittijdbesteding of toepassingsgebied. Dit is in het openingsgesprek geverifieerd.
1.2
Bevindingen per rubriek
1.2.1
Rubriek 1: PLAN
Sterke punten: o Er zijn volgens planning in 2014 vier PRI’s uitgevoerd, allen binnen het primair proces medicatie. De PRI’s zijn volgens de SAFER methodiek uitgevoerd. De PRI bijeenkomst wordt geïnitieerd door de zorgmanager, senior zorgcoordiantor of coordiantor kwaliteit. In de werkbladen van de PRI is opgenomen de verbeteracties, wie verantwoordelijk is voor de maatregel en wat de evaluatie datum is. Het verslag van de PRI inclusief de verbeteracties gaat naar het MT, waar het besluit wordt genomen voor implementatie van de verbetering. De deelnemers bij een PRI bijeenkomst zijn vanuit diverse geledingen (Alerimus breed) aanwezig, waardoor er vanuit verschillende kanten gekeken wordt naar de mogelijke risico’s. Hierdoor wordt ook draagvlak gecreëerd voor het gezamenlijke proces, risico en verbetermaatregel. De planning PRI voor 2015 is opgesteld en de eerste PRI is al uitgevoerd (moet door het MT bekrachtigd worden); o Jaarverslag Fona Commissie geeft aan dat de inzet van PRI’s veel verbeteracties tot gevolg gehad heeft, met als belangrijkste invloedhebber de apothekers waarmee wordt samengewerkt, een positieve ontwikkeling waarin wordt aangegeven dat de PRI een vast onderdeel van het kwaliteit bewakingssysteem is; o Fona meldingen is een beheerst proces. Aandachtspunten: o Er wordt binnen de Thuiszorg nog niet altijd een dubbele check uitgevoerd op risicovolle medicatie. Tekortkoming: Sleutels worden uitgeven in het thuiszorgteam, echter de aftekening daarvan vindt niet plaats conform de afspraken (parafen overzicht), dit is een proces wat risico’s met zich meebrengt. Bevindingen SA2 audit: De organisatie heeft conform het plan van aanpak de maatregel opgepakt en uitgevoerd. Er is sprake van een aantoonbaar beheersbaar proces. De auditor heeft dat bij beide thuiszorg teams kunnen waarnemen. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling PRI
Overzicht gecontroleerde documentatie Plan van aanpak uitvoering PRI 2015 o Werkwijze clientenvervoer o Werkwijze facturering maaltijden o Werkwijze wondverpleegkundigen in relatie tot verzorging o Werkwijze alarmering en opvolging Plan van aanpak uitvoering PRI 2014 o Proces medicatie o Medicatie wijzigen o Delen medicatie- verzorgingshuis en verpleegafdeling o Het verstrekken door – en het uitvoeren van uitvoeringsverzoeken artsen Uitwerking PRI 14 augustus 2013 Opiatenbeheer verpleegafdeling Buitensluis
5 / 33
Uitvoeringsverzoeken en dubbele controle Meldingen systeem gebruiken Werkwijzen
Sleutelbeleid thuiszorg
Melden en beheersen van afwijkingen
Ketenafspraken
1.2.2
Uitwerking PRI 23 oktober 2014 Insuline beheer Uitwerking PRI Clientenvervoer 19 januari 2015 9 huisartsen WI S01 00 THZ VA werkinstructie voor beheer en gebruik sleutels clienten F S01 00THZ VA registratie sleutelnummers clienten thuiszorg verzorging F S02 00 THZ VZ registratie sleutelgebruik bij bezoek externe client door EVZ medewerkende Sleutelformulier thuiszorg -0-WL-021 Registratie sleutelgebruik ingezien 1-2-2015 / 0202-2015/31-1-2015 Werkinstructie speciale (feest)dagen 26 januari 2015 Fona kwartaal 3 2014 Buitensluis VPA Fona kwartaal 3 2014 Buitensluis EVZ Fona kwartaal 3 2014 Buitensluis intramuraal Fona kwartaal 3 2014 Open waard Thuiszorg Fona kwartaal 3 2014 Open Waard Bijlage incidentenrapportage kwartaal 3 2014 Fona kwartaal 4 2014 Buitensluis VPA Fona kwartaal 4 2014 Buitensluis EVZ Fona kwartaal 4 2014 Buitensluis intramuraal Fona kwartaal 4 2014 Open waard Thuiszorg Fona kwartaal 4 2014 Open Waard Bijlage incidentenrapportage kwartaal 4 2014 Jaarverslag periode 2014 Fona – Arbocommissie, vergader frequentie 1 x per kwartaal Ketenpartners: Heemzicht, Zorgwaard (verpleegafdeling) en Buurtzorg, Mediq apothekers, 3 huisartsen, BAVO (GGZ), psycholoog, ergotherapeut, diëtiste Zorgwaard.
Rubriek 2: DO
Sterke punten: o Training Next Page is breed uitgezet, de Meldcode is geïmplementeerd; o Binnen Alerimus wordt altijd gezocht naar mogelijkheden voor cliënten hun wensen, voorbeeld is een euthanasie wens; o Polyfarmacie wordt op de verpleegafdeling in de artsenvisie besproken, 2x per jaar heeft de SOG een medicatie review overleg met de instellingsapotheker; o Far MEd visie systeem, wordt afgenomen vanuit de Zorgwaard, goede aftekenlijsten, heldere informatie in de samenwerking tussen SOG, apotheker en verpleeghuis afdeling Alerimus; o SOG is heel toegankelijk voor het team medewerkers en familie/ mantelzorgers binnen Alerimus; o Er is een heel terughoudend beleid t.a.v. middelen en maatregelen binnen Alerimus. Binnen het verpleeghuis zijn er 3 M&M actueel, er is een M&M formulier dat is getekend door de vertegenwoordiger van de client en er wordt aantoonbaar maandelijks geevalueerd of de maatregel nog van kracht moet zijn; o Adviserende rol van de specialist ouderenzorg wordt in samenwerking met de huisarts vormgegeven; o Verpleeghuiszorg wordt op een verantwoorde wijze uitgevoerd in een prachtige woon en leefomgeving voor de cliënt en medewerker in de Buitensluis. De wens om ook De Open Waard een nieuwe kwalitatieve uitstraling te geven laat (helaas) nog even op zich wachten; o In DigiDos zit een schat aan informatie, wat gebeurt en kan hiermee deze vraag ligt voor bij Alerimus. CQ MI generatie (in gesprek met senior zorgcoördinator blijkt dat hieraan gewerkt wordt met de samenwerkingspartners); zorgleefplan wordt regionaal uitgezet; o Verslag eerste gesprek bij aanmelding en intake gebeurt door de zorgsecretaresse (dit is operationeel). Bij het gesprek neemt de senior zorgcoördinator deel. Daarna is de overdracht naar de zorgcoördinator, zij is verantwoordelijk voor de cliënten vanaf de eerste dag / opname. In de thuiszorg voert het intake gesprek de zorg coördinator; o Nette ZLP plannen, zien er overzichtelijk uit, goed te lezen, diagnoses worden beschreven 6 / 33
o o
noodzakelijk documenten zijn aanwezig op evaluatie op doelen na (het gespreksverslag geeft aan dat er niet op doelen wordt geëvalueerd). Ondertekening daar waar noodzakelijk waargenomen; Huishouding is een geborgd proces, arbocheck wordt uitgevoerd waardoor medewerkers veilig werken bij de cliënt.
Aandachtspunten: o Bij verkorte zorgvraag qua duur, qua enkelvoudige zorg, welke richtlijnen geeft de organisatie aan medewerkers t.a.v. het opstellen van het zorgleefplan; o Alerimus gebruikt in haar BEM formulier 7 codes, op het BEM formulier dat gehanteerd wordt vanuit IVM (Veilige Principes uitvoering) wordt er gewerkt vanuit 4 codes; o Bij de intramurale zorg is een recept mutatie formulier aangetroffen dat dient als medicatieoverzicht; o Gebruik de Fona meldsysteem voor het melden van dilemma’s in de zorg, zoals de uitvoering van dubbele controle in de thuiszorg bij risicovolle medicatie. Maak kenbaar dat er soms situaties zijn die niet wenselijk zijn maar waarbij toch incidenteel gekozen wordt voor een oplossing waar een structurele oplossing voor moet komen; o Adviserende rol van de specialist ouderenzorg, samenwerking met de huisarts. Wat kan deze betekenen in het kader van polyfarmacie; o Er is op de intramurale afdeling van De Open Waard een M&M formulier aangetroffen dat niet getekend was door de arts (wel wettelijk vertegenwoordiger) en geen evaluatie aantoonbaar was. De auditor ziet dit als een enkelvoudig incident, in de her certificatie zal hier op teruggekomen worden; o Besproken is dat Helpende medewerkers, niveau 2 kunnen geen rol spelen in het medicatieproces. Conclusie: Voldoet niet aan de gestelde normeisen. Tekortkoming normeisen 2.5/ 2.6.2.: De organisatie inventariseert voor iedere individuele client de risico’s voor de uitvoering van de zorg- en/of dienstverlening en stelt deze vast. Binnen Alerimus worden nog onvoldoende overeengekomen smart doelstellingen geformuleerd (gewenste resultaat). De frequentie van evaluatie bij de thuiszorg voldoet niet aan het Normenkader Verantwoorde Zorg VV&T. Procesbeoordeling Zorgleefplan
Geneesmiddelen distributie protocol 2012 Alerimus breed Open Waard
Clientendossiers De Open Waard Thuiszorg
Clientendossiers met vooraf toestemming Open Waard intramurale zorg
Overzicht gecontroleerde documentatie e Plan van aanpak zorgleefplan 2 versie januari 2015 > m is de plaats van het risicoscreening formulier ( 6 risico’s) Gebruik maken van DigiDos module zorgleefplan Zorgkaart wordt nog ontwikkeld Vragenlijst mentaal welbevinden en autonomie Vragenlijst lichamelijk welbevinden Vragenlijst woon- en leefomgeving Bijstellen met apotheker huidig wordt overleg gevoerd Baxter, medicatieoverzicht en toedienlijst (dubbele medicatie en aftekening gezien bij accecoumerol) vraag aan apotheker ook vermalen erop te plaatsen en risicovolle medicatie als fentonyl pleisters Systematiek thuiszorg van sleutelbeheer aantoonbaar. Client H. 28-03-1938 Client D. 17-06-1930 geen doelen en link PRI Client E. 15-11-1957 geen doelen en link PRI en evaluatie (checklist ter preventie) Client S. 09-07-1927 korte zorg Client B. 19-10-1919 ZLP domein woon en leef > PRI vallen is ingevuld en opvolging? Domein lichaam > zorg attendeert mw op de medicatie (geen doel) De huid wordt dagelijks gecontroleerd (geen doel) Doel: mw heeft zo min mogelijk lich. problemen die bij mw gediagnostiseerd zijn. Actie > bij klachten wordt de arts/familie gewaarschuwd (heel algemeen doel) 7 / 33
Clientendossiers met vooraf toestemming Buitensluis intramurale verzorgingshuiszorg
Verpleeghuiszorg artikel 60 AWBZ erkenning soms RM of vrijwillig 25 clienten Aandachtspunt: risico signalering linken aan doelen
Teamoverleg verpleegafdeling
Medische beleidsafspraken PRI geen score op huidletsel (relatie met de beschrijving in domein? BEM 4 geen doel Client K. 24-6-1924 BEM > 5 PRI > vallen rolstoel Domein mentaal > gesprek palliatieve consulent, benen volgens wondbehandelplan (won VKP) Algemeen doel lich. klachten (zie hierboven en wat kunnen preventieve interventies zijn) Client W. 18-4-1923 BEM > 7, M&M > bedhekken sinds 26-9-2014 > geen ondertekening arts in clientbespreking niet over gerapporteerd 25-9-2014 PRI vallen, depressie (2x ja), huidletsel, incontinentie (2x ja) ingevuld > opvolging en geen doel Client B. 20-09-1920 BEM 4, medicatie aanreiken, PRI vallen, Domein mentaal doel min mogelijk last van lich. klachten? Domein lich. dagelijkse controle huid (preventief doel) Weer algemeen doel lichamelijke problemen (reactief > proactief?) Rapportage op doel niet terug te vinden. Client J. 3-8-1935 Doelstelling huiskamer opgemaakt Doel huidletsel > doel preventief opstellen Client S. 30-11-1929 Doelstellingen niet aanwezig bij medicatie Client B 24-5-1933 Evaluatieverslag afwezig Client W. 16-6-1924 Client W. 19-08-1921 Checklist bespreking clientdossier Toestemming verlof voor niet vrijwillige opgenomen client Aanvullend arrangement Vrijheidsbeperkende beschermende maatregelen aftekenlijst maandelijkse evaluatie MDO verslag gezien (besproken gedeeld risico op vallen) Client M. 15-04-1927 Geen doel op gewicht 54,1 kg Client D. 05-02-1913 Geen risico’s Wensboom en de betekenis (familie wens en client wens waar mogelijk kan) Aandachtspunt: Vraag is of MDO op doelen geëvalueerd wordt, niet als uitdraai gevonden in de aangeboden clientdossiers. Formuleren van zorgdoelen op basis van PRI client. Agenda a.s. donderdag 5-2-2015 Verslag 21 maart 2014, looproutes (M&M, smeersels, wondbehandeling), zorgpad levenseinde (map),. BB dienst (hele week achterwacht). Provar besproken
8 / 33
SOG 1999 Zorgwaard (11 locaties) medische zorg wordt ingehuurd medische/ paramedische zorg 5 jaar geleden. Instellingsapotheek (Zorgwaard) depotheek meer mogen voeren. Brief IGZ depotheek besproken
Huishoudelijke Ondersteuning Buitensluis 222 clienten, team 85 medewerkers Herindicatie vanuit gemeente (stopt de bemiddeling). Alle clienten via indicatie, particulier, PGB Neen is heel lastig te zeggen voor Alerimus. Samenwerking met gemeente Hoekse Waarde en alle zorgaanbieders HbH > HO praktische punten worden daar besproken Inkopen voor extra inzet is mogelijk
CQ meting 2013 om het jaar HO Met toestemming
BOPZ > beleid nee, nee tenzij (2 bedhekken), helft naar 3 totaal. Makkelijker niet starten dan stoppen, maandelijks bekijken we of het nog nodig is. 2 jaarlijks overleg M&M overleg multidisciplinair zijn er alternatieven. BOPZ arts zijn > anders dan de behandelend arts Overzicht januari 2015 M&M FONA > SOG geen deelname binnen Alerimus, Intramuraal via Zorgwaard ZZP basis en rechtstreeks declareren, vaste SOG contact met de huisarts. Deskundigheidbevordering > probeer uit te leggen waarom de SOG iets doet. e e Dagpatroon (1 actievere clienten en 2 huiskamer, minder actiever) huiskamer individuele activiteiten, familie. Medicatiebeleid Elektronisch voorschrijven medicatie review (2x per jaar alle medicatie met apothekers). Psychofarmaca is men terughoudend is, geen stap 1 meer. Visite gebeurt met 2 coördinatoren altijd (2 uur donderdag) met dezelfde is een continuïteit van het beeld en zorg. Invalshoek zo min mogelijk medicatie. Bezetting 26/32 uur coördinatoren en werken mee. Kijken en bespreken vanuit benadering. Voordeel merkt dat er iets aan de hand is, na escalatie is medicatie vaak niet nodig. MDO bespreking, familie uitnodigen (1 maand van te voren), arts fysio, ab). 1 x per jaar en 1x per jaar clientbespreking (niet multi, met familie). SOG denkt graag mee. HH mdw krijgt de overdracht vanuit de coördinator HO > werken vanuit de afspraken.
Gemeente indiceert, daarna komt Alerimus Client B. 20-3-1940 Huisbezoek: o Afsprakenkaart Alerimus (inzet mdwers/ mantelzorg) en o Arbo check formulier o Dag en tijd wordt besproken en vastgelegd na check beschikbare medewerkers o Vragen naar de tevredenheid o Coördinator belt de client ook, evaluatie (na 3 mnd. zorgstart en jaarlijks) telefonisch / of op bezoek) o Urenverantwoording (om de week 60 minuten indicatie) Cijfer 8 voor de beide locaties Client V. 21-6-1921, Stamkaart, Bellen 112, Indicatie WMO HbH 1, Overeenkomst Huishoudelijke Thuiszorg Alerimus (oude) > nieuwe huishoudelijke ondersteuning Evaluatie F E04 rev. 09 ThZ HbH wordt jaarlijks 93 mnd zorgstart) Arbocheck Urenverantwoording wordt ingevuld en gescand 9 / 33
Client M. 14-03-1924 Client B. 21-12-1924 Er is geen risicosignalering lijst Aandachtspunt: Meldcode huiselijk geweld & ouderenmishandeling Is niet als E learning gegeven aan de coördinatoren Werkoverleggen: dementie, agressie (is een mogelijk volgend onderwerp) F gesprekken: worden om het jaar gevoerd, ieder jaar. Evaluatieavond bij HO afsprakenkaart gehad met alle medewerkers > wordt ook via de mail gecommuniceerd Thuiszorg folder “Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft” juni 2014, “zorgarrangementen” en “De zorg verandert.” Nieuwe client protocol thuiszorg Hbh PR 03 rev 04 ThZ 10 febr 2014
Rubriek 3: CHECK en ACT (meten, analyseren en verbeteren)
Sterke punten: o Binnen Alerimus worden op diverse punten de mate van tevredenheid van clienten nagevraagd en geregistreerd, er wordt actief de vinger aan de pols gehouden en op basis van analyse en trends gereageerd. Bij de Huishoudelijke Ondersteuning wordt bij een nieuwe client na 3 maanden standaard gevraagd naar de tevredenheid en daarna jaarlijks. Hiervan worden de gegevens vastgelegd, echter niet verzameld voor een totaal analyse. Naast de eigen tevredenheid meting worden er ook CQ metingen uitgevoerd voor alle producten bij Alerimus; o CQ index waardering uitslagen van cliënten en hun vertegenwoordigers zijn voor de huishouding- en zorg hoog, terecht dat Alerimus daar trots op is. Aandachtspunten: o Geen. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Clienttevredenheid
Klachten
Overzicht gecontroleerde documentatie Halfjaarlijkse trendanalyse clientonderzoek eigen e e beheer januari 2015 betreft 3 en 4 kwartaal 2014 Thuiszorg EVZ o Evaluatie gestopte clienten, respons 64,8% gemiddeld cijfer 8,7; o Evaluatie nabestaanden clienten, respons 60%, gemiddeld cijfer 9,2; o Trends van bovenstaande gegevens HbH o Evaluatie gestopte clienten, respons 69% gemiddeld cijfer 7,7; o Evaluatie nabestaanden clienten, respons 0%; o Trends van bovenstaande gegevens Intramurale zorg o Evaluatie nabestaanden clienten, respons 74,1%, open vragen geen cijfer; o Trends van bovenstaande gegevens KDO o Evaluatie, respons en gemiddeld cijfer 8,4; o Trends van bovenstaande gegevens Klachtenrapportage en brief geschillencommissie 10 / 33
Participatie cliënten
1.2.3
Jaarverslag menucommissie Jaarverslag activiteiten commissie 2014 Jaarverslag Fona commissie
Rubriek 4: Beleid (Leiderschap, Strategie, Beleid en middelen)
Vaste te beoordelen onderwerpen Beleidsplannen: In december 2014 heeft er een bestuurswisseling plaatsgevonden, de voormalig bestuurder is met pensioen gegaan. Werving heeft plaatsgevonden met MT, OR, CR en RvT leden. Er is door beide bestuurder een strategisch beleidsplan opgesteld voor 2015-2017 als overdracht en start document. Dit is goedgekeurd door de RvT. Kern in het strategisch beleidsplan is de vraag: “Doen we de goede dingen en doen we de dingen goed?” Bestuurder en MT werken samen aan een strategisch beleidsplan 2.0, hierin zullen de doelstellingen vanuit de diverse MT leden toegevoegd worden. Koers zorgen voor (stop zorgen voor jullie) > naar faciliteren van zorg met het accent richten op de samenleving. Sociale cohesie, samenwerking met kerken, gemeenten en verenigingen. Ook de aandachtspunten vanuit de directiebeoordeling 2014 zullen daar zijn plaats in krijgen. Op het moment van de audit is er geen jaarplan Alerimus breed, strategisch beleidsplan en jaarplan zullen in februari 2015 bekrachtigd worden. In de voorgaande jaren is er ook altijd vanuit een meerjarenbeleidskader gewerkt en jaarplannen. De auditor heeft de kwartaal verantwoording 2014 ingezien waaruit op te maken is op welke wijze de organisatie in beheersing is. Status KMS (Status qua beheersing en verbeteringen): Alerimus heeft een volwassen kwaliteitssysteem dat geborgd en in beheersing is. De verandering in de zorg maakt dat er nog een verbeterslag gemaakt wordt op het zorgleefplan niveau. De aangegeven tekortkomingen maken daar onderdeel van uit. Er wordt actief afwijkingen gemeld en er vindt een aantoonbare opvolging plaats. Het PRI instrument werkt buttom up en wordt door medewerkers (als leidinggevenden) als een gewaardeerd instrument gezien. Interne Audits en PDCA: Er wordt een training opgezet om de interne auditoren weer op te frissen (kennis & kunde op peil houden). Hiervoor wordt een externe partner voor benadert. Er vinden op jaarbasis ongeveer 30 interne audits plaats. Er is aantoonbaar dat er een opvolging plaatsvindt, kwaliteitszorg medewerkers heeft de regie en voert de bewaking uit. Directiebeoordeling: De directiebeoordeling is aangevuld met o.a. de resultaten van de PRI, analyse personeel en inspectie. De gevraagde registraties vanuit personeelsmanagement kunnen nog aangevuld worden zoals is aangegeven in normeis 5.7 (aandachtspunt). De Directiebeoordeling voldoet aan de gestelde normeisen, moet nog wel gecommuniceerd worden in de organisatie. Interne Communicatie: Er hebben zich geen wijzigingen voorgedaan in het organogram van de organisatie. Ketensamenwerking: Er wordt op alle niveaus samengewerkt in de keten. De bestuurder realiseert zich hoe belangrijk het is dat de directe omgeving (gemeente) een samenwerkingspartner is. De nadruk ligt op het realiseren van nieuwbouw, verbouw van de locatie De Open Waard. Risico’s: tussen de SA1 audit en Sa2 audit heeft er geen bezoek plaatsgevonden aan Alerimus van de inspectie. PRI is voor de organisatie een instrument om risico’s in de processen te identificeren, classificeren, beheersen, elimineren of accepteren. Klachten: Systeem werkt op een effectieve wijze, er hebben zich geen formele klachten voorgedaan. Indien Multi Site: conform omdat: nvt Indien Multi Site: heeft organisatie dat ook in eigen interne auditsystematiek uitgevoerd?: nvt Acties naar aanleiding van vorige audits: zijn opgenomen in de rapportage bij de rubrieken
11 / 33
Sterke punten: o In 2014 zijn er 46 interne audits uitgevoerd over beide locaties, opvolging daarvan vindt aantoonbaar plaats door de proceseigenaar. Voorbeeld is de procedure voor opslag opiaten intramuraal. Over alle 46 gehouden interne audit zijn er 5 niet acceptabele bevindingen gedaan. Vanuit de trendanalyse valt op te maken dat er een dalende lijn is in het waarnemen van niet acceptabele bevindingen tijdens de jaarlijkse interne audits; o De stuurgroep kwaliteit heeft een toetsende rol op het corrigeren van de niet acceptabele bevindingen; o Er vinden binnen de interne audits ook effectmetingen plaats op verbetermaatregelen n.a.v. niet acceptabele bevindingen; o Interne audits en wijze van opvolging geven aan, effectmetingen uitvoeren is een geborgd proces binnen Alerimus. Interne auditoren krijgen een jaarlijkse training, in 2015 gericht op de meest recente normen set; o Er is een positieve managementletter afgegeven; o De bestuurder stelt in samenwerking met het MT een koersplan op en daar uit voortkomend een jaarplan. Aandachtspunten: o Geen Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Beleid
Monitoring
Interne audits
Directiebeoordeling Klachten
Overzicht gecontroleerde documentatie Strategisch beleidsplan 2015-2017 “Wij zorgen voor…..” 1.0 definitieve versie 10 december 2014 goedkeuring RvT Strategisch beleidsplan 2015-2017 “Wij zorgen voor…..” concept versie 2.0 Jaarverslag kwaliteitsbeheer 2014 Globaal jaarplan 2015 facilitaire dienst Jaarplan sector algemeen bureau 2015 Jaarplan kwaliteit en automatisering 2015 Jaarplan zorg 2015 Jaarplan personeel 2015 Managementletter 2013 Begroting personeelskosten begroting, meerjarenbegroting Overzicht capaciteit bezetting bedden Kwartaal overzichten elk MT lid krijgen deze cijfers Personeelskosten overzicht maandelijks Gehele organisatie en apart Jaarrekening 2014 Overleg MT (diverse) inzien Jaarkalender Alerimus P&C activiteiten, Mt activiteiten, feestdagen, huiskrant en OR/CR overleg Jaarverslag interne audit 2014 > 18 audits Open Waard en 28 Buitensluis (12 interne auditoren) Meer aandacht in de audit voor de check en act om beheersing van de processen te vergroten en te verbeteren. Overzicht formulier interne audits 2014 Interne audit verslagen opgenomen in het formulier F A02 Auditrapport blanco Analyse intern auditeren als instrument voor Alerimus 15 januari 2015 met aanbevelingen voor MT Corrigerende maatregel n.a.v. interen audit: Procedure opslag opiaten intramuraal. Interne audit planning 2015-02-02 locatie Buitensluis en locatie de Open Waard Directiebeoordeling 2014 Hij is vastgesteld en in MT overleg verder gedeeld worden > verbinding naar jaarplan Geen klachten formeel 12 / 33
Clientvertrouwenspersoon is opgenomen (jaarverslag) Brief regionale externe klachtencommissie Drechtsteden voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT) 12 januari 2015 Kosten aspect diensten die geleverd worden (met uitzondering van de zorg op ieder niveau) kostenbewustheid vergroten Als je op behoud bent gericht verlies je de mogelijkheid (koers op het harde en dit brengt risico oplossen binnen de huidige situatie) krijg er geen productie bij. o Wat gaan we verliezen! o Volledige steun RvT sparingspartner / monitoring
Risico’s
1.2.4
Rubriek 5: Personeel (Medewerkers & Waardering door medewerkers)
Sterke punten: o Provar (verzuim terugdringen), als instrument ingezet, eigen verantwoordelijkheid wordt aangesproken en mede verantwoordelijkheid samen delen. Scholing frequent verzuim gesprekken, in de toekomst ook vitaliteitsscan (verplicht artikel 18 Arbowet) van alle medewerkers gaan uitgevoerd worden en daarna preventie (. Omzetten in bijv. de huiskamer voorlezen, maaltijd verzorgen tijdens ziek (bij een zorg medewerker) zijn. Cultuur trein om gedrag te veranderen; o OR wordt actief betrokken voor instemmingsverzoeken Provar en Ayton; o OR is actief betrokken bij de werving & selectie van de nieuwe bestuurder; o Rooster / plannen systeem Ayton is ingekocht en wordt nu uitgerold; o Preventiebeleid Hepatitis B beleid en uitvoering; o Personeelsdossiers voldoen aan de gestelde normeisen, ziener netjes en overzichtelijk uit; o Er is een actief scholingsbeleid dat wordt uitgevoerd. Alle zorgmedewerkers zijn geschoold in de meldcode Huiselijk geweld en ouderenmishandeling, zijn geschoold via diverse E-learning producten; IVM voor medicatieveiligheid, BOPZ, voorbehouden en risicovolle handelingen in theorie en praktijk; o Externe scholing worden aantoonbaar geëvalueerd; o Er wordt per half jaar een registratieoverzicht opgemaakt waaruit op te maken valt wat de percentage is van het aantal vertrekkende medewerkers, reden van vertrek, aangegeven punten van verbetering en sterke punten van de organisatie. Deze gegevens worden in het Mt besproken; o Benchmark onderzoek medewerkers is in 2014 uitgevoerd, verbeterpunten zijn benoemd; werkdruk en communicatie. Werkdrukonderzoek wordt overwogen in 2015. Er is een digitaal rooster/planning systeem aangeschaft waarin het uitvoeren van de arbeidstijdenwet is opgenomen, begin 2015 zal er gestart gaan worden met het digitale programma. Aandachtspunten: o Overweeg om de E-Learning training The Next Page, t.a.v. Meldcode Huiselijk geweld & Ouderenmishandeling ook aan te bieden aan de beide coördinatoren Huiselijke Ondersteuning; o Draag zorg voor volledigheid van personele analyses in de directiebeoordeling; Conclusie: Voldoet niet aan de gestelde normeisen. Tekortkoming normeis 5.4.1.: Conform de Arbowetgeving werkt de organisatie systematisch aan de verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving voor medewerkers. Tijdens het auditbezoek is geconstateerd dat er geen arbocheck wordt toegepast in het zorgproces thuiszorg. Procesbeoordeling Personeelsbeleid
Ziekteverzuim
Overzicht gecontroleerde documentatie Jaarplan 2015, doorlopend vanuit 2014 activiteiten > ziekteverzuim, rooster > planningssysteem AYTON gelimiteerd aan arbeidstijdenwet. (Aanwezig: SDB verloning en personeelsinformatiesysteem), Project schadelastbeheersing verzuim en 13 / 33
Arbo Werkinstructie Personeelsdossiers met vooraf toestemming
ZZP
Bevoegd en bekwaamheden Scholing
Veiligheid medewerkers
Vertrouwenspersoon medewerkers Klachten medewerkers Oordeel medewerkers
Exitgesprek RI&E
arbeidsongeschiktheid (alles rondom artikel 14 eigen regie Arbowet) Offerte begeleiding invoer bedrijfsgezondheidsmanagement onder eigen regie 11-6-2014. Voorzien van functiescheiding OR heeft geanticipeerd en betrokken. Instemmingsverzoek ingediend 14-7-2014 en evaluatie is op 19 februari 2015. Nota Arbo Beschuldiging medewerkenden van diefstal 26 januari 2015 Mdw. helpende naar verzorgende IG E- Learning Ouderenmishandeling signaleren en aanpakken, IVM, diploma IG, dementie, Mdw. B. MBO vpk > HBO vpk, niveau 5 Checklist formulieren personeelsdossier VOG, hepatitis, AO, ID, diploma wondverpleegkundige, interne auditor, AED, IVM medicatieveiligheid, getuigschriften, verpleegkundige. Mdw. C. Administratief assistent Basisopleiding personeelszaken Mdw. A werkt voor QWP VOG, VAR, ID, diploma en bekwaamheden Mdw. M. werkt voor zichzelf VOG, VAR, ID, diploma en bekwaamheden D-tac (focus op gedrag en veiligheid) evaluatie basistraining groep 1 + 2 + 3 training 2014 D-tac (focus op gedrag en veiligheid) evaluatie vervolgtraining groep 1 + 2 + 3 training 2014 In personeelsdossiers aantoonbaarheid aangetroffen Overzicht scholing 2014 Evaluatie van de Team coaching: Invulling geven aan coördinerende taken binnen het team”. Beleidsnotitie Hepatitis B Beleidsnotitie Alcohol en drugs Beleidsnotitie seksuele intimidatie Nota Traumabeleid Deskundigheidsprofiel extern vertrouwenspersoon Medewerkers vertrouwenspersoon aanwezig? Medewerkersraadpleging 2014 Benchmark in de zorg, aandachtspunt is communicatie en werkdruk, komen beide ook voor in benchmark onderzoek 2010 A classificatie MT agenda 1 september 2014 MT verslag 3 maart 2014MTO besproken voorstel plan van aanpak gekoppeld aan RI&E medewerkersmonitor besproken e e Uitslag 1 en 2 helft 2014 RI&E 1 februari 2014 door Arbo Unie, geen acute gevaren geconstateerd, knelpunt in gedrag t.a.v. geen gebruik maken van noodzakelijke hulpmiddelen. Bijlage Plan van aanpak RI&E versie 5 Advies vanuit P&O: Nieuwsbrief personeel opnemen van Arbo onderwerpen als voorbeelden Til coördinatoren preventie, arbo checklist in zorgdossier Overgestapt op een andere bedrijfsarts
14 / 33
Geïnstalleerd en geimplementeerd
1.2.5
Rubriek 6: Ontwikkeling
De normuitsluiting is voldoende onderbouwd. Sterke punten: o Brancheorganisatie lidmaatschap; o Vilansprotocollen. Aandachtspunten: o Geen. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling
1.2.6
Overzicht gecontroleerde documentatie Vilans protocollen
Rubriek 7: Facilitaire zaken (Middelen)
Sterke punten: o Er is een meerjarenonderhoudsplan opgesteld voor beide locaties inclusief begroting. Opvallend is dat de inhoud aan noodzakelijk geplande activiteiten laag te noemen zijn. Redenen hiervoor is dat de verhuurder woningbouwvereniging en Alerimus zijn eigen panden een actief beleid voeren op onderhoud. Er zijn goede afspraken met verhuurder en eigen TD om werkzaamheden op elkaar af te stemmen waar dat noodzakelijk is. Het beleid preventief onderhoud voeren heeft zijn effect op het noodzakelijke curatieve onderhoud opgenomen in het meerjarenonderhoudsplan. De technische dienst van Alerimus voert actief preventief onderhoud uit. Hierdoor zijn de activiteiten en de noodzakelijk begroting laag; o Voedselveiligheid staat hoog in het vaandel van Alerimus. Er is een HACCP keurmerk aanwezig waar de auditor in februari 2015 weer voor langs komt, er worden jaarlijks interne audits uitgevoerd door het eigen team. Op deze wijze wordt er actief de vinger aan de pols gehouden; o Er wordt jaarlijks een anonieme enquête meting uitgevoerd onder afnemers van de maaltijden, in het overleg van de stuurgroep kwaliteit wordt de uitkomst geanalyseerd en worden verbetermaatregelen voorgesteld; o De temperatuur van voedsel uitgifte tot aan het daadwerkelijke nuttigen van de maaltijd wordt met enige regelmaat gecheckt; o Er is een plan van aanpak opgesteld: Voeding binnen Alerimus. Doel is: “Hoe optimaliseren we de kwaliteit van de voeding?”. Dit komt voort uit een belevingsonderzoek Er zijn aanbevelingen gedaan om o.a. te laten onderzoeken welke type eters er zijn als een 0 meting. In het plan van aanpak zijn de succes bepalende factoren opgenomen en de prestatie-indicatoren waarin is aangegeven dat verbetering zichtbaar, voelbaar, hoorbaar zijn waarbij de clienttevredenheid minimaal 80% moet zijn; o Er is een ambitie om het certificaat gastvrijheid sterren te gaan invoeren; o Er is een RI&E uitgevoerd voor beide locaties, het Hoofd P&O heeft dit in haar portefeuille; o Facilitair heeft een PRI uitgevoerd op het clientenvervoer; o Brandveilig en legionella is een geborgd proces binnen Alerimus. Er zijn regelmatig controles, vinden oefeningen plaats en worden via de interne audits controles checks uitgevoerd; o Er zijn beheersmaatregelen getroffen om het telefoonverkeer en oproepsysteem bij calamiteiten te laten functioneren. Het oproepsysteem is digitaal te raadplegen, de wachttijden van de clienten hun oproep en het daadwerkelijk aanwezig zijn op de oproep, kan geraadpleegd worden; o Er is een digitaal sleutelplan waarbij medewerkers via een autorisatie een tac krijgen waardoor ze toegang krijgen voor de ruimtes waar zij werkzaam moeten zijn. Ook voor vrijwilligers is er een autorisatie. Via een digitaal programma is waar te nemen wie wanneer in welke ruimte geweest is geweest. Het systeem kan geraadpleegd worden alleen in opdracht van de RvB (bijvoorbeeld bij vermeende diefstal). Aandachtspunten: o In het plan van aanpak Voeding binnen Alerimus, is niet helder op te maken wie de opdrachtgever is en wat de opdracht is. Ook de status van het plan van aanpak is onbekend. Uit de verslagen van de stuurgroep
15 / 33
o
o
kwaliteit valt op te maken dat er een verschuiving van de kwaliteit van maaltijden wordt geconstateerd van goed naar redelijk. EHBO trommels (2) achter de receptie zijn over de datum heen, EHBO trommel zusterpost is onvolledig. Wondverpleegkundige heeft de check gedaan op de EHBO trommels en de bestelling van benodigde materialen is aantoonbaar gemaakt aan de auditor. Daardoor is de constatering geen tekortkoming geworden; Alerimus draagt ook zorg voor de verpleeghulpmiddelen en keuringen van deze artikelen bij de situatie thuis. Medewerkers moeten veilig hun werkzaamheden bij de client thuis kunnen uitvoeren.
Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Mandatering
Huur en eigen woning
PRI Voedselveiligheid
Brandveiligheid
Legionella veiligheid
Hygiene Beheersing van monitorings- en meetuitrusting
Overzicht gecontroleerde documentatie Hoofd facilitair Voeding, HH, TD, inkoop, Vastgelegd TD tot 250 euro, Hoofd facilitair uitgave > Hoofd algemeen bureau (per kwartaal uitgaven besproken incl. personeel) Meerjarenonderhoudsplan 2016-2025 Buitensluis en Numansdorp Exparad – Explitus Ars & Adumratio Dordrecht MJOB cijfers 29-1-2015 voor begroting Jaarverslag Fona arbo commissie periode 2014 PRI clientenvervoer HACCP 2x per jaar 2014 volgend bezoek februari 2015 Q coordiantor > geen risico’s en tussentijdse interne audits Plan van aanpak voeding mei 2014, versie 6. HACCP team, 4x per jaar overleg, enquête (anoniem) opdracht, uitwerken > analyse (onderzoek logger temperatuur) keuze verbeteren wordt genomen door het HACCP team. Informeren hoe om te gaan met het product. Enquête formulier 10. Vragen Verslagen stuurgroep kwaliteit 25 maart 2014 Gespreksverslag Fona 13 januari 2014 DB verslag 2014 personele wisseling in de keuken en de positieve effecten Evaluatie en informatie n.a.v. brandoefening d.d. 27 maart 2014 Verslag brandoefening van de BHV en brandweer Oud Beijerland Open Waard 27 maart 2014 Aandachtspunten zijn weergegeven en ook de acties Ontruimingsoefening Buitensluis 23 april 2014 Opmerkingen brandweer zijn opgenomen, opvolging Aantoonbare gecheckte brandblusmiddelen, materialen voor evacuatie, plattegronden en wegwijzers Nota milieubeleid EHBO trommels gecheckt in Open waard Monstermetingen Buitensluis Nieuwbouw: Hydroscope 14-10-2014 en oudbouw MicroAnalyse Zeeland 07-02-104 (halfjaarlijkse controle) Keerkleppen De Open Waard Hydroscope 07-02-2014 ingezien Geen legionella geconstateerd. Legionella beheersplannen Hydroscope en MicroAnalyse Zeeland Tilliften 3 december 2014 Vitaflex
16 / 33
Onderhoudsbeurt en keuring ingezien op de Open Waard, voldoen aan de eisen
1.2.7
Rubriek 8: Inkoop en uitbesteding (Middelen)
Sterke punten: o Leveranciersbeoordelingen worden uitgevoerd door diverse proces eigenaren. De scholingsinstituten zijn opgenomen in het proces en worden zowel door het Hoofd P&O, prakrijkopleiders als de leidinggevende van de zorg beoordeeld. Hetzelfde is waarneembaar bij meer gebruikers van inkoop contracten. Aandachtspunten: o Geen. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Inkoop Leveranciers
1.2.8
Overzicht gecontroleerde documentatie Inkoop procedure Beoordeling
Rubriek 9: Documentatie en kwaliteitsregistraties (Eindresultaten)
Sterke punten: o Het kwaliteitsmanagementsysteem is ondergebracht via links in Q-intra MyDMS; o De borging van het algemeen kwaliteitsmanagementsysteem valt onder de stuurgroep kwaliteit; o Tussen audit Sa1 en Sa2 hebben er zich geen wijzigingen voorgedaan in het documentenbeheer en registratiebeheer. Aandachtspunten: o Geen Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Handboek Beheersing van documentatie Beheersing van registraties
Overzicht gecontroleerde documentatie Handboek versie 2 februari 2015 PR 02 Procedure documentenbeheer PR 02 Procedure registratiebeheer F B01 Beheersing van registraties
17 / 33
2
Rapportblad
2.1
Rapportblad
Organisatie Auditdatum Status
: Alerimus : 2, 3 en 4 februari 2015 Bevinding
Norm HKZ
T/KT
VV&T 2010
T
De organisatie inventariseert voor iedere individuele client de risico’s voor de uitvoering van de zorg- en/of dienstverlening en stelt deze vast. De geïnventariseerde risico’s leiden nog niet tot maatregelen om de risico’s te beheersen. Binnen Alerimus worden nog onvoldoende overeengekomen smart doelstellingen geformuleerd (gewenste resultaat). De frequentie van evaluatie bij de thuiszorg voldoet niet aan het gestelde Normenkader Verantwoorde Zorg VV&T.
T
Conform de Arbowetgeving werkt de organisatie systematisch aan de verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving voor medewerkers. Tijdens het auditbezoek is geconstateerd dat er geen arbocheck wordt toegepast in het zorgproces thuiszorg.
2.5 / 2.6.2/2.11.1
5.4.1.
Plannen van Aanpak kunt u voor 21 februari 2015 sturen naar:
[email protected] T: Tekortkoming Extra audit op
KT: Kritische Tekortkoming Volgende audit op
nvt hercertificatie Kiwa verzoekt u om de maatregelen hieronder kort toe te lichten en, evt. voorzien van bijlagen, aan Kiwa voor te leggen. Uit de afhandeling van de tekortkoming moet blijken dat onderzoek is gedaan naar de oorzaak van de afwijking, tot welke oplossing is gekomen en dat de oplossing in de praktijk effectief is gebleken. Kiwa beoordeelt de maatregelen en afhankelijk van de ontvangen informatie kan er een extra audit plaatsvinden bij een kritische tekortkoming. (zie ook document toelichting bij T/KT’s, versie 2012) Paraaf lead auditor Kiwa:
Paraaf directievertegenwoordiger auditee:
Afhandeling tekortkoming(en): Oorzaken (voor het ontstaan van de tekortkoming) Omvang (van de tekortkoming) Oplossing (voor herstel van de gemaakte fout en voorkomen van herhaling) Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten) Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest) Beoordeling corrigerende maatregel(en) door Kiwa X Akkoord Niet akkoord (zie nieuw rapportblad)
Paraaf lead auditor Kiwa: Datum: 22 februari 2015
18 / 33
Onderwerp
De geïnventariseerde risico’s vanuit de risicosignaleringen leiden nog onvoldoende tot maatregelen om de risico’s te beheersen. Doelen – acties onvoldoende (Smart)
Verantwoordelijke
A.R. Hahn
Datum PvA
17-02-2015
Relevante documenten
Wi G01 VZalg Controle op risicosignaleringen, doelen en acties. WI H01 Registratieformulier controle risicosignaleringen, doelen en acties.
Beoogd resultaat
Bij een verhoogd risico welke blijkt uit de risico inventarisatie (signaleringen), SMART doelen en hieruit voorkomende acties opstellen t.b.v. cliënt.
Aanleiding Oorzaak van de tekortkoming: Systeemtechnisch is alles op orde om het goed te doen. Medewerkenden zitten nog in een leerproces m.b.t. het opstellen van doelen en acties via de nieuwe module binnen Nestor. Daarnaast koste het medewerkenden moeite om de vertaalslag te maken van de risicosignaleringen naar doelen- en acties waardoor deze soms niet als SMART doel worden geformuleerd.
Werkwijze Omvang van de tekortkoming: Het onvoldoende formuleren van maatregelen om de risico’s te beheersen is een organisatie breed probleem. Zowel bij het verzorgingshuis, verpleegafdeling als thuiszorg komt het voor. Oplossing van de tekortkoming: Werkwijze en verantwoordelijkheden binnen de zorg stroomlijnen op genoemde punten. Dit punt is in werking gezet door de senior zorgcoördinator en concepten zijn reeds toegezonden aan de zorgleiding ter beoordeling. Zodra hier een vaste werkinstructie uit voort komt wordt deze voorgelegd aan de stuurgroep kwaliteit ter beoordeling en mits goedgekeurd kenbaar gemaakt aan de zorgleiding en zorgmedewerkenden via het intranet Q-Intra MyDMS. Tijdens eerstvolgend overleg coördinatoren dagelijkse zorg hier een belangrijk bespreekpunt van maken. Een controlemechanisme introduceren op juiste uitvoering van de normeisen cq. werkafspraken m.b.t. vaststelling maatregelen om de risico’s voorkomend uit de signaleringen te beheersen. Controle wordt (tijdelijk) ondergebracht bij medewerkende cliëntenadministratie en medewerkende kwaliteitsbeheer. Bevindingen worden doorgezet naar senior zorgcoördinator en praktijkverpleegkundige. Zij controleren op de inhoud en sturen bij, zowel corrigerend naar medewerkenden individueel, alsmede in de formuleringen van de doelen en acties teneinde deze, daar waar nodig, meer SMART te krijgen. Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten): (kan vermeld worden in statuslijst uitgevoerd acties) Met een op punt gestelde werkinstructie, gedragen door een ieder en deze kenbaar te maken aan zorgleiding en zorgmedewerkenden via het digitale kwaliteitshandboek en controle op de uitvoering van het nemen van maatregelen op verhoogde risico’s, vertaald in SMART-doelen en acties, zijn wij er van overtuigd de geconstateerde tekortkoming weg te werken. Het vertrouwen hierin wordt des te meer gesterkt door het gegeven dat de huidige module voor het opbouwen van een zorgleefplan pas onlangs is geïntroduceerd en het leerproces hoe de module goed te gebruiken nog in volle gang is.
19 / 33
Actielijst Nr.
Activiteit
Resultaat
Wie
Wanneer (datum)
1.
Opstellen WI met o.a. taken en verantwoordelijkheden m.b.t. signalering en opstellen SMART doelen / acties Beoordeling WI door zorgmanager en zorgcoördinatoren en verwerken input. Afspraken maken over controle op uitvoering WI.
Een duidelijke structuur geheel aangepast aan de situatie waarin gewerkt wordt met de module Flex. Zorgleefplan. Een WI die juist en compleet is en door allen gedragen wordt.
K. Dorst
10-02-2015
K. Dorst en zorgcoördinatoren
Februari 2015
Verkrijgen duidelijke controlestructuur.
K. Dorst / A. Hahn
10-02- 2015
WI en F opstellen voor de controle op de (juiste) uitvoering van signaleringen, doelen en acties WI’s en F Voorleggen aan stuurgroep Kwaliteit.
Vastomlijnd controlemechanisme introduceren op de signaleringen, doelen en acties
A. Hahn
10-02-2015
Verkrijgen goedkeuring geformuleerde werkwijze.
A. Hahn
maart 2015
Implementatie WI’s en F en opname in het kwaliteitshandboek. WI / Tekortkoming nogmaals bespreken in het overleg van zorgcoördinatoren. PDCA check op signalering, doelen en acties
Informatie beschikbaar maken aan alle medewerkenden.
A. Hahn
maart 2015
Coördinatoren dagelijkse zorg nogmaals informeren, instrueren en bijsturen indien nodig Controle op het proces om eventueel bij te sturen
M. Prooij / K. Dorst
april 2015
M. Prooij
mei 2015
2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
Status uitgevoerde acties Activiteit
Resultaat
1.
Opstellen WI met o.a. taken en verantwoordelijkheden m.b.t. signalering en opstellen SMART doelen / acties Beoordeling WI door zorgmanager en zorgcoördinatoren en verwerken input. Afspraken maken over controle op uitvoering WI.
Een duidelijke structuur geheel K. Dorst In behandeling aangepast aan de situatie waarin gewerkt wordt met de module Flex. Zorgleefplan. Een WI die juist en compleet is en K. Dorst en In behandeling door allen gedragen wordt. zorgcoördinatoren Verkrijgen duidelijke controlestructuur.
K. Dorst / A. Hahn 17-02- 2015
WI en F opstellen voor de controle op de (juiste) uitvoering van signaleringen, doelen en acties WI’s en F Voorleggen aan stuurgroep Kwaliteit.
Vastomlijnd controlemechanisme introduceren op de signaleringen, doelen en acties Verkrijgen goedkeuring geformuleerde werkwijze.
A. Hahn
20-02-2015
A. Hahn
03-03- 2015
2. 3. 4. 5.
Wie
Datum gerealiseerd
Nr.
6.
Implementatie WI’s en F en Informatie beschikbaar maken opname in het kwaliteitshandboek. aan alle medewerkenden.
A. Hahn
maart 2015
7.
WI / Tekortkoming nogmaals bespreken in het overleg van zorgcoördinatoren. PDCA check op signalering, doelen en acties
M. Prooij / K. Dorst
april 2015
M. Prooij
mei 2015
8.
Coördinatoren dagelijkse zorg nogmaals informeren, instrueren en bijsturen indien nodig Controle op het proces om eventueel bij te sturen
Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest) 1> Datum Evaluatie: 23 april 2015
20 / 33
2> Datum Evaluatie: mei 2015 (door PDCA check) 3> Datum Evaluatie: 25 juni 2015
Onderwerp
De frequentie van evaluatie bij de Thuiszorg voldoet niet aan het gestelde Normenkader Verantwoorde Zorg VV&T
Verantwoordelijke
A.R. Hahn
Datum PvA
10-02-2015
Relevante documenten
WI C04 ThZ VZ Clientbespreking zorg extramuraal
Beoogd resultaat
Voldoen aan de norm zoals benoemd in het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VVT
Aanleiding Oorzaak van de tekortkoming: Er is afgeweken van de eigen werkinstructie WI C04 Clientbespreking zorg extramuraal, waarin is opgenomen dat er 2x per jaar een clientbespreking wordt gehouden. Als oorzaak kan worden aangegeven dat er sprake is van eigengereidheid van een coördinator thuiszorg. Prioriteit ligt bij de zorgverlening ,welke onder druk komt te staan door de vele (administratieve) verplichtingen’. Genoemde afwijking is bij de AO/IC controles niet aan het licht gekomen omdat hier met een andere maatstaf (laatste interne controle clientdossier < 12 mnd) naar wordt gekeken.
Werkwijze Omvang van de tekortkoming: Het betreft de cliëntbesprekingen van de Thuiszorg Verzorging locatie de Open Waard. Oplossing van de tekortkoming: De zorgleiding van de Thuiszorg Verzorging OW zal geïnstrueerd worden door de zorgmanager zich te houden aan de norm zoals benoemd in het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg en zoals opgenomen in de werkinstructie WI C04 Clientbespreking zorg extramuraal. Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten): (kan vermeld worden in statuslijst uitgevoerd acties) - WI C04 Clientbespreking zorg extramuraal - Uitvoeren PDCA-check op werkwijze door zorgmanager / controle door Kwaliteitsbeheer. Actielijst Nr.
Activiteit
1.
Instrueren zorgleiding Thuiszorg Benadrukken wat de norm is Verzorging en dat er op jaarbasis 2 cliëntbesprekingen worden gehouden. Uitvoeren PDCA-check op Een werkproces waarin 2 werkwijze cliëntbesprekingen op jaarbasis zijn geïntegreerd. Controle op gehouden Borgen van de continuïteit op cliëntbesprekingen en de het houden van planning voor de volgende cliëntbesprekingen door
2. 3.
Resultaat
Wie
Wanneer (datum)
Mw. M. Prooij
18-02-2015
Mw. M. Prooij
31-03-2015
Kwaliteitsbeheer
Maandelijks vanaf maart 2015.
21 / 33
cliëntbespreking.
steekproefsgewijs te checken.
Status uitgevoerde acties Nr.
Activiteit
Resultaat
Wie
Datum gerealiseerd
1.
Instrueren zorgleiding Thuiszorg Verzorging
Mw. M. Prooij
18-02-2015
2.
Uitvoeren PDCA-check op werkwijze
Mw. M. Prooij
31-03-2015
3.
Controle op gehouden cliëntbesprekingen en de planning voor de volgende cliëntbespreking.
Benadrukken wat de norm is en dat er op jaarbasis 2 cliëntbesprekingen worden gehouden. Een werkproces waarin 2 cliëntbesprekingen op jaarbasis zijn geïntegreerd. Borgen van de continuïteit op het houden van cliëntbesprekingen door steekproefsgewijs te checken.
Kwaliteitsbeheer Maandelijks vanaf maart 2015 gedurende de duur van 6 maanden. Daarna met ruimere interval.
Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest) 1> Datum Evaluatie: Zorgcoördinatoren overleg 23 april 2015 2> Datum Evaluatie: Zorgcoördinatoren overleg 25 juni 2015
Tekortkoming normeis 5.4.1.: Conform de Arbowetgeving werkt de organisatie systematisch aan de verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving voor medewerkers. Tijdens het auditbezoek is geconstateerd dat er geen Arbocheck wordt toegepast in het zorgproces thuiszorg. Onderwerp Norm: 5.4.1 Conform de Arbowetgeving werkt de organisatie systematisch aan de verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving voor medewerkers. Dit gebeurt mede op basis van een risico-inventarisatie en -evaluatie en een medewerkersraadpleging Verantwoordelijke
A.R, Hahn
Datum PvA
16 februari 2015
Relevante documenten
F A05 Arbocheck cliënten thuiszorg verzorging WI O03 Nieuwe cliënt in de thuiszorg verzorging WI C04 Clientbespreking zorg extramuraal
Beoogd resultaat
Structureel toepassen Arbocheck in het zorgproces thuiszorg
Aanleiding Oorzaak van de tekortkoming: Onbekendheid van de organisatie met de formele plicht om een Arbocheck uit te voeren bij de doelgroep die de thuiszorg verzorging bedient. Dit is immers niet direct te herleiden vanuit de norm terwijl er wel andere inspanningen worden geleverd om aan deze norm te voldoen. Het ontbreken van een geformaliseerde Arbocheck betekent niet dat binnen de huidige werkwijze verzorgenden niet alert zijn op situaties die belastend zijn voor hen en/of de cliënt met betrekking tot Arbo-omstandigheden en het proces in werking zetten tot het verkrijgen van ondersteunende (hulp)middelen of aanpassen van bestaande situaties.
22 / 33
Met de invoering van een Arbocheck kan hier echter meer structuur in aangebracht worden. Werkwijze Omvang van de tekortkoming: Op beide locaties, zijnde Open Waard te Oud-Beijerland alsmede de Buitensluis te Numansdorp maakt de thuiszorg verzorging geen gebruik van een geformaliseerde Arbocheck. Oplossing van de tekortkoming: - Alerimus introduceert een Arbocheck voor Thuiszorg Verpleging en Verzorging en borgt binnen het kwaliteitshandboek dat de Arbocheck wordt uitgevoerd en periodiek wordt geëvalueerd. Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten): (kan vermeld worden in statuslijst uitgevoerd acties) - Er wordt een Arbocheck Thuiszorg Verpleging en Verzorging opgesteld. - De werkinstructie voor in zorg name extramurale cliënt wordt aangevuld met de taak de Arbocheck bij aanvang zorg uit te voeren. -De werkinstructie clientbespreking zorg extramuraal wordt aangevuld met de taak om tijdens de halfjaarlijkse clientbespreking de arbocheck c.q. de arbeidsomstandigheden te evalueren met de cliënt en of diens wettelijke vertegenwoordiger. Actielijst Nr.
Activiteit
Resultaat
Wie
Wanneer (datum)
1.
Opstellen van een Arbocheck
Gemakkelijk te gebruiken / duidelijke Arbocheck voor Thuiszorg Verzorging
A.R, Hahn
10-02-2015
2.
Aanpassen Wi C03 ThZ Nieuwe Instructie tot het uitvoeren van een Arbocheck cliënt in de thuiszorg opnemen in WI.
A.R. Hahn
10-02-2015
3.
Aanpassen Wi C04 YhZ Clientbespreking zog extramuraal Voorleggen aan stuurgroep Kwaliteit
Instructie opnemen in de WI Clientbespreking A.R. Hahn extramuraal om ook de Arbo-omstandigheden m.b.t. situatie cliënt halfjaarlijks te evalueren. Goedkeuring (of bijstelling) voorgelegde A.R. Hahn werkmethodiek.
10-02-2015
5.
Implementatie werkwijze
Werken conform de WI’s en de opgestelde Arbocheck.
Begin maart 2015
6.
PDCA check uitvoeren op nieuwe werkwijze
Goedlopend proces m.b.t. het uitvoeren van arbochecks ter verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving.
4.
M. Prooij / L. Horssels / I. Schelling M. Prooij
03-03-2015
Eind maart 2015
Status uitgevoerde acties Nr.
Activiteit
Resultaat
Wie
Datum gerealiseerd
1.
Opstellen van een Arbocheck
Gemakkelijk te gebruiken / duidelijke Arbocheck voor Thuiszorg Verzorging
A.R, Hahn
17-02-2015
2.
Aanpassen Wi C03 ThZ Nieuwe cliënt in de thuiszorg
Instructie tot het uitvoeren van een Arbocheck opnemen in WI.
A.R. Hahn
17-02-2015
3.
Aanpassen Wi C04 YhZ Clientbespreking zog extramuraal
Instructie opnemen in de WI Clientbespreking extramuraal om ook de Arbo-omstandigheden m.b.t. situatie cliënt halfjaarlijks te evalueren.
A.R. Hahn
17-02-2015
23 / 33
4.
Voorleggen aan stuurgroep Kwaliteit
Goedkeuring (of bijstelling) voorgelegde werkmethodiek.
A.R. Hahn
03-03-2015
5.
Implementatie werkwijze
Werken conform de WI’s en de opgestelde Arbocheck.
Begin maart 2015
PDCA check uitvoeren op nieuwe werkwijze
Goedlopend proces m.b.t. het uitvoeren van arbochecks ter verbetering van een gezonde en veilige werkomgeving.
M. Prooij / L. Horssels / I. Schelling M. Prooij
Eind maart 2015
Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest) e
1> Datum 1 Evaluatie: Di. 31 maart 2015 e 2> Datum 2 Evaluatie: Di. 29 september 2015
24 / 33
3.
Auditprogramma/plan Auditdoelstelling: • • • • • • •
Het kwaliteitsmanagementsysteem en het kwaliteitshandboek overeenkomen met de eisen van de Norm HKZ VV&T, schema 2010 en de vastgestelde reikwijdte van de scope (zie hieronder benoemd) ; Het managementsysteem voldoende is geïmplementeerd om te bewerkstelligen dat de klant voldoet aan de eisen uit van toepassing zijnde wet- en regelgeving en contractuele eisen en De gedefinieerde processen en documentatie van het door de klant ontwikkelde managementsysteem aantoonbaar zijn geïmplementeerd. Het kwaliteitsmanagementsysteem doeltreffend functioneert en continue verbetert; De wijze van uitvoer van de werkzaamheden overeenkomt met de beschrijving hiervan in het kwaliteitshandboek. Daarnaast wordt er gekeken welke mogelijkheden er zijn om te verbeteren. Indien van toepassing: aan de Multi Site voorwaarden voldaan wordt.
Om de audit zo effectief mogelijk te laten verlopen, hanteert Kiwa de volgende randvoorwaarden:
• • • •
• •
• • • •
De betrokken personen dienen de beschikking te hebben over alle van belang zijnde documentatie (dossiers, kwaliteitsregistraties, jaarplannen etc.). Handboeken en gevraagde documenten graag ter inzage bij de desbetreffende interviews klaarleggen. Wij stellen het op prijs dat de interviews worden bijgewoond door een vertegenwoordiger van uw organisatie. Voor het leerproces mogen dit ook interne auditoren zijn. Voor verificatiedoeleinden dient het auditteam inzage te kunnen krijgen in een aantal gegevens m.b.t. de processen, waaronder dossiers/gegevens m.b.t. cliënten, onder waarborging van richtlijnen m.b.t. geheimhouding en privacy bescherming. In de introductiebijeenkomst dienen wij hiertoe een geschikte werkwijze overeen te komen. Wij verzoeken u vriendelijk om – indien mogelijk – een overlegruimte voor het auditteam te regelen. Bij de opgegeven tijden moet rekening gehouden worden met een eventueel oponthoud of een voorspoediger voortgang van gesprekken. Getracht wordt om met niet meer dan 20 minuten af te wijken van de aangegeven tijden. Gesprekken met uitvoerende medewerkers vinden zoveel mogelijk plaats op de afgesproken tijden. Interviews vinden bij voorkeur op de eigen werkplekken plaats. Indien de opgegeven tijden niet haalbaar zijn, verzoeken wij u dit tijdig te melden. Voldoende kwalitatieve en kwantitatieve inzet van medewerkers en overige betrokkenen. Prioriteit voor deze activiteit. Graag geen andere activiteiten die verstorend werken.
Mochten er nog vragen zijn, aarzelt u niet om contact op te nemen. Met vriendelijke groet,
Marja Post
25 / 33
Naam Klant: Alerimus Onderzoek Soort onderzoek Datum onderzoek Versie
: : :
Opvolgaudit 2 2, 3 en 4 februari 2015 1
Auditteam Lead Auditor Auditor (-en) Materiedeskundige
: : :
Mw. M.C.M.(Marja) Post Mw. M.C.M.(Marja) Post Mw. M.C.M.(Marja) Post
Reglement(en)
:
Kiwa reglement voor systeemcertificatie 2014
Norm(en) HKZ VV&T, schema 2010
Toepassingsgebied(en) a. het leveren van woonvoorzieningen, zorg- en dienstverlening t.b.v. senioren. b. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorg t.b.v. somatische en psychogeriatrische clienten. c. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende clienten. d. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende clienten.
Scope/ NACE 38
Certificaatnr. en afloopdatum K 43778/ 03 15-04-2016
Auditplanning Bij de uitvoering van de audit zal het onderstaande schema worden aangehouden. Indien de omstandigheden hiertoe aanleiding geven, kan in onderling overleg van deze planning worden afgeweken. De contactpersoon draagt er zorg voor dat de betrokken personen op het aangegeven tijdstip beschikbaar zijn voor het interview. Wij verzoeken u een andere auditee te vragen, daar waar mogelijk, dan degene die al eerder zijn geïnterviewd. De audit verloopt het prettigst als men niet door externe factoren gestoord wordt. Interne auditoren zijn welkom, mits zij een passieve houding tijdens het interview aannemen. Het kan zijn dat de auditees worden gevraagd naar aantoonbaarheid van documenten en/of procedures. Het verdient daarom de voorkeur dat deze tijdens het interview snel te traceren zijn. Inzien P- dossiers en cliëntdossiers graag voorzien van schriftelijke toestemming van betrokkenen. Graag, indien relevant en/of aanwezig, ter inzage klaarleggen de volgende documenten over 2014/2015: -
Systeembeoordeling/ Directiebeoordeling/Management Review
-
Leveranciersbeoordeling
-
Resultaten clienttevredenheidsonderzoeken
-
Resultaten medewerkerstevredenheidsonderzoek
-
Documenten tbv onderhoud apparatuur
-
Verslag interne audit
-
Diverse meldingen of klachten met doorlopen PDCA cyclus
-
Jaarplan/ beleidsplan 2015
-
Jaarplanning
-
RI & E (per locatie)
-
Indien van toepassing Plannen van aanpak voorzien van actuele status acties
26 / 33
Auditplan voor auditor Marja Post (leadauditor) Datum : 2 februari 2015 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 – 09.15 Introductie gesprek Kennismaking en doel van de audit
09.15 - 10.00
Doornemen bovenstaande (verplichte) registraties
Alle kwaliteitsregistraties met opvolging
10.00 – 11.30
Interview 1
Sturing organisatie • Beleid • Directie beoordeling • Kwaliteit /KMS • Interne en externe communicatie • Ketenpartners • Interne audits • Beheersing prospectieve risico inventarisaties • Ontwerp en Ontwikkeling Rubriek 4, 6, 9 Kwaliteitsregistraties • Interne audits • Cliënt tevredenheidonderzoeken • Medewerkers tevredenheidonderzoeken • Documentenbeheer • Klachten/ Fona meldingen • Projecten • Automatisering Rubriek 4, 6, 7, 8, 9
11.30 – 12.30
12.30 – 13.00 13.00 – 14.30
14.30 – 15.30
15.30- 16.00
Interview 2
Lunch Interview 3
Interview 4
Interview 5
Facilitair beleid en uitvoering • Voeding/catering • Huishouding • Inkoop / leveranciers • Onderhoud/ technische dienst • Prospectieve risicoinventarisatie Rubriek 5, 7, 8 HRM beleid • Personeelsbeleid • Arbobeleid / preventie • Opleidingsbeleid/ effectmeting • Prospectieve risicoinventarisatie • Medewerker veiligheid • Vrijwilligersbeleid Rubriek 5 Registraties personeel, vrijwilligers, stagiaires, ZZP-ers
dag 1
Naam en functie auditee Management en belangstellenden; Trix van Os, Johan Melissant, Arjen Hahn, Monique Prooij, Daan van Ee, Nathalie Mayer Vergaderruimte I Coördinator KMS die mij wegwijs kan maken in kwaliteitshandboek Arjen Hahn Raad van Bestuur Trix van Os Kantoor Algemeen Directeur
Coördinator kwaliteit & automatisering Arjen Hahn Kantoor coördinator Kwaliteit & Automatisering
Hoofd facilitaire dienst Daan van Ee Kantoor hoofd facilitaire dienst
Hoofd personeelszaken Nathalie Mayer Kantoor leidinggevende Personeelszaken
Nathalie Mayer Kantoor leidinggevende
27 / 33
16.00 – 16.45 16.45 >
Rubriek 5 Rapportage auditor en voorbereiding terugkoppeling Terugkoppeling dag 1
Personeelszaken In eigen audit ruimte Management en belangstellenden; Johan Melissant, Arjen Hahn, Daan van Ee, Nathalie Mayer Vergaderruimte I
Auditplan voor auditor Marja Post Datum : 3 februari 2015 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 08.45 – 9.00 Inzage documenten 09.00 – 09.15
Introductie gesprek
09.15 - 10.30
Interview 1
10.30 – 11.30
Interview 2
11.30 -12.00 12.00 – 12.30 12.30 – 13.30
13.30 – 14.30
dag 2
De Buitensluis Naam en functie Auditees Johan Melissant Kantoor Administratie Kennismaking en doel van de Management en audit belangstellenden; Arjen Hahn, Monique Prooij Vergaderruimte I Sturing primair proces intra en Zorgmanager intra- en extramuraal extramuraal / Coördinatoren dagelijkse zorg • Jaarplan intramuraal en • Sturing primair verpleeghuisafdeling proces/medewerkers/ De Buitensluis middelen • Prospectieve risicoMonique Prooij – Zorg Manager inventarisatie Karin Dorst – Senior. ZC. • Arbo / Fona commissie Jolanda de Jong – CDZ intra. • Ketenpartners Ashley Snel – CDZ intra. • Medicatieopslag en beheer Henri Huijzer – CDZ VPA (bezoek medicatie Karolien v.d. Heiden – DCZ VPA verpleeghuis afdeling) Vergaderruimte I Rubriek 1, 2, 3, 4, 5
Rondleiding De Buitensluis • Huiskamers • Veiligheid legionella, brand, BHV, voedsel • Onderhoud apparatuur • Zuurstofopslag Rubriek 1, 2, 3, 7, 8 Bezoek keuken en rapportage auditor Lunchen Interview 3 Uitvoering primair proces V&V intramurale zorg • Intake • Uitvoering • Evaluatie/nazorg • Registraties en opvolging • Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie Rubriek 1, 2, 3 Interview 4 Uitvoering primair proces HbH • Intake • Uitvoering • Evaluatie/nazorg • Registraties en opvolging • Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie
Begeleiding mee Wim Dorst technische dienst Vertrekpunt werkplaats TD BS
Medewerkers intramurale zorg Ashley Snel Corine van de Zwart Inzage cliëntendossiers met vooraf toestemming
Zusterpost BS Coördinator thuiszorg HbH Saskia Batenburg Medewerkers HbH Roos van der Zwart Willie Kreuk Inzage cliëntendossiers met vooraf toestemming Kantoor coördinator thuiszorg
28 / 33
Rubriek 1, 2, 3 Medische zorg • BOPZ • MDO • Registraties Fona en opvolging • Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie Rubriek 1, 2, 3 Interview 6 Uitvoering primair proces V&V verpleeghuisafdeling • Intake • Uitvoering • Evaluatie/nazorg • Registraties en opvolging • Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie Rubriek 1, 2, 3 Rapportage auditor en voorbereiding terugkoppeling Terugkoppeling dag 2
HbH (BOPZ) arts Arthur Ruigrok SOG Henri Huijzer– CDZ VPA Karolien van der Heiden– CDZ verpleeghuiszorg
Auditplan voor auditor Marja Post (leadauditor) Datum : 4 februari 2015 Locatie : Open Waard, Molenaar 1, Oud- Beijerland Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 – 09.15 Openingsgesprek Kennismaking en doel van fase 1
dag 3
14.30 - 15.30
15.30 – 16.30
16.30 – 17.00 17.00 >
09.15 – 10.30
10.30 – 11.30
Interview 5
Interview 1
Interview 2
11.30- 12.00
Rapportage auditor
12.00 – 12.30 12.30 – 14.00
Lunchen Interview 3
Sturing primair proces intra en extramuraal • Jaarplan • Sturing primair proces/medewerkers/ middelen • Prospectieve risicoinventarisatie • Arbo / Fona commissie • Ketenpartners • Medicatieopslag en beheer Rubriek 1, 2, 3, 4, 5 Rondleiding Open Waard • Huiskamers • Veiligheid legionella, brand, BHV, voedsel • Onderhoud apparatuur • Zuurstofopslag Rubriek 1, 2, 3, 7, 8
Inzage medische dossiers met vooraf toestemming Zusterpost VPA Medewerkers intramurale zorg verpleeghuiszorg Linda de Kruijk Marjan Liefting Inzage cliëntendossiers met vooraf toestemming Zusterpost VPA In eigen audit ruimte Management en belangstellenden; Arjen Hahn Monique Prooij, Nathalie Mayer Vergaderruimte I
Naam en functie auditee Management en belangstellenden; Trix van Os, Arjen Hahn Vergaderruimte OW Coördinatoren dagelijkse zorg intra- extramuraal Open Waard Tiny Kegel coord. Intramuraal Herma Wilken coord. Intramuraal Ina Schelling coord. Thuiszorg Kantoor zorgcoördinatoren intramuraal
Begeleiding mee Wim Dorst Vertrekpunt werkplaats TD
In eigen audit ruimte Vergaderruimte Uitvoering primair proces thuiszorg verzorging • Intake • Uitvoering • Evaluatie/nazorg
Medewerkers thuiszorg verzorging Ina Schelling Ria de Winter
29 / 33
15.00- 15.15 15.15 – 16.45
Registraties en opvolging Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie Rubriek 1, 2, 3 Interview 4 Uitvoering primair proces intramuraal zorg • Intake • Uitvoering • Evaluatie/nazorg • Registraties en opvolging • Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie Rubriek 1, 2, 3 Korte terugkoppeling bevindingen Open Waard Reistijd en rapportagetijd, voorbereiding eindgesprek
16.45 >
Eindgesprek De Buitensluis Vergaderruimte I
• •
14.30 – 15.00
Inzage cliëntendossiers met vooraf toestemming Kantoor Thuiszorg Medewerkers intramurale zorg Jans van der Vlist Ingrid Maas- Kroep Karin Drost Inzage cliëntendossiers met vooraf toestemming Zusterpost In eigen audit ruimte Vergaderruimte II Management en belangstellenden; Trix van Os, Johan Melissant, Arjen Hahn, Monique Prooij, Daan van Ee, Nathalie Mayer, Wim Drost, Karin Dorst.
30 / 33
4
Jaartal 2013 Her
Actuele gegevens klant en planning te auditen onderwerpen Aantal vestigingen (benoemen met naam) met aantal medewerkers
Kritische processen per vestiging
Buitensluis, Numansdorp o Verpleegafdeling P : 28 mdw o Verzorging intramuraal: 52 mdw o Thuiszorg EVZ : 30 mdw o Incl meerzorg/ dagvoorziening o Thuiszorg HbH 60 mdw o Directeur o Management Zorg o Facilitaire dienst/inkoop o Kwaliteit o Financiële /Administratieve processen
Buitensluis, Zie 2 kolom Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen
Open Waard, Oud-Beijerland o Verzorging intramuraal : 53 o Thuiszorg EVZ : 35 o Thuiszorg HbH : 81 o HRM Totaal 400 mdw= 153 fte 2013 sept. SA1 en fase 1
Buitensluis, Numansdorp o Verpleegafdeling P : 28 mdw o Verzorging intramuraal: 52 mdw o Thuiszorg EVZ : 30 mdw o Inclusief meerzorg/ dagvoorziening o Thuiszorg HbH 60 mdw o o o o o
Directeur Management Zorg Facilitaire dienst/inkoop Kwaliteit Financiële /Administratieve processen
Open Waard, Oud-Beijerland o Verzorging intramuraal : 53 o Thuiszorg EVZ : 35 o Thuiszorg HbH : 81
Bezochte vestigingen, bezochte kritische processen e
Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Personeelsbeleid en evaluatie o Opleidingsbeleid Buitensluis, Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen o Vrjwilligersbeleid
Bestuurlijk en ondersteunende processen voor beide vestigingen Zorgmanagement en clientenparticipatie voor beide vestigingen Primair proces vestiging: Buitensluis te Numansdorp
Voor volgende opvolgaudit minimaal te plannen Facilitaire dienst Vrijwilligersbeleid (niet geaudit i.v.m. ziekte)
Risicomanagement Jaarplan Avond en nachtzorg Overdracht/ afsluiting zorg Vrijwilligersbeleid
Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering
31 / 33
o
HRM
Totaal 400 mdw= 153 fte
2015 SA2
Buitensluis, Numansdorp o Verpleegafdeling P : 28 mdw o Verzorging intramuraal: 52 mdw o Thuiszorg EVZ : 30 mdw o Inclusief meerzorg/ dagvoorziening o Thuiszorg HbH 60 mdw o o o o o
Directeur Management Zorg Facilitaire dienst/inkoop Kwaliteit Financiële /Administratieve processen
Open Waard, Oud-Beijerland o Verzorging intramuraal : 53 o Thuiszorg EVZ : 35 o Thuiszorg HbH : 81 o HRM Totaal 400 mdw= 153 fte
2016 Buitensluis, Numansdorp her certificatie Open Waard, Oud-Beijerland
Zorgdossiers M&M Communicatie intern/extern Personeelsbeleid en evaluatie o Opleidingsbeleid Buitensluis, Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen o Vrjwilligersbeleid o o o o
Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Personeelsbeleid en evaluatie o Opleidingsbeleid Buitensluis, Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen o Vrjwilligersbeleid
Bestuurlijk en ondersteunende processen voor beide vestigingen Zorgmanagement, client en medewerkersveiligheid voor beide vestigingen Primair proces vestiging: Buitensluis te Numansdorp
Tekortkoming en aandachtspunten PRI, Avond en nachtzorg Overdracht/ afsluiting zorg
2 tekortkomingen, aandachtspunten Jaarplan Avond en nachtzorg Overdracht/ afsluiting zorg
Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers
32 / 33
o o o o
M&M Communicatie intern/extern Personeelsbeleid en evaluatie Opleidingsbeleid
33 / 33
