Kiwa N.V. Stationspark DZ Goes Telefoonnummer: Fax: Internet:

RAPPORT

Alerimus o Opvolgaudit 1 en fase 1 d.d. 3 en 4 september 2013 Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl © Kiwa

HKZ rapportage Alerimus opvolgaudit 1 en fase 1 VV&T schema 2010 versie 2 – januari 2013

Kiwa N.V. Stationspark 45 4462 DZ Goes Telefoonnummer: + 31 113 25 34 34 Fax: +31 113 25 36 22 Internet: www.1kiwa.nl

Auditrapport Organisatie Naam Contactpersoon E-mail Vestigingsadres Telefoon

: : : : :

Aantal vestigingen

: 2

Onderzoek Soort onderzoek Onderdeel Datum onderzoek Datum rapport, versie

: : : :

Auditteam Leadauditor Auditor(en) Vakdeskundige(n) Certificatie-eisen Reglement(en)

Norm(en): HKZ VV&T schema 2010

Alerimus Dhr. A.R. Hahn [email protected] Bernhardstraat 25, 3281, BC Numansdorp 0186- 659659 Aantal Medewerkers/ Fte

: 400/153

Opvolgaudit 1 en fase 1 Documentatie en implementatie 3 en 4 september 2013 8 september 2013, versie 2

Mw. M.C.M. (Marja) Post : Mw. J. (Josephine) Michielsen : Mw. M.C.M. (Marja) Post Mw. J. (Josephine) Michielsen : Kiwa-Reglement voor Systeemcertificatie: 2008.

Toepassingsgebied(en): a. Het leveren van woonvoorzieningen, zorgverlening en dienstverlening ten behoeve van senioren. b. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorgverlening ten behoeve van somatische en psychogeriatrische cliënten. c. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende cliënten. d. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende cliënten.

Scope / Nace 38

Certificaatnr. K43778/03 15-04-16

Evt. bijzonderheden:

Samenvatting Auditteam Normuitsluitingen Auditplan

Handboek, procedures Acties uit vorige audit Multi Site Toetsing

: De aard van het bedrijf geeft geen aanleiding om het auditteam te wijzigen : Normuitsluitingen zijn voldoende onderbouwd. : Het auditplan is ter afstemming per mail naar de klant verzonden en door de klant akkoord bevonden. Het auditplan in dit rapport is aangepast aan de daadwerkelijk uitgevoerde audit : De systeemdocumentatie is vastgelegd in het handboek versie 3 september 2013 Indien van toepassing: handboek is aangepast naar de nieuwe norm. : Corrigerende maatregelen n.a.v. de vorige audit zijn effectief doorgevoerd. : Organisatie voldoet aan Multi Site voorwaarden De klant is er (in verband met het Multi site principe) op gewezen dat op een vestiging geconstateerde tekortkomingen consequenties hebben voor het gehele certificaat, incl. alle vestigingen. Bij de oplossing van geconstateerde tekortkomingen dienen alle relevante vestigingen in ogenschouw genomen te worden.


C/ NC C C C

C C C

Certificatieovereenkomst

Uitvoering Fase 1 bij Herevaluatie Beoordeling fase 1

Effectiviteit systeem Logo´s / pictogrammen Klachten Interne audits Adviseur

: De huidige certificatieovereenkomst is actueel voor wat betreft de uitgangspunten. (data, reikwijdte/scope , aantal medewerkers, Fte totaal en per kritisch proces, vermelding vestigingen zijn gecontroleerd) De auditresultaten (van de afgelopen 3 jaar) geven (bij herevaluatie) geen aanleiding tot aanpassing van de uitgangspunten. : De resultaten uit de voorgaande audits, de beperkte wijzigingen in de organisatie, het managementsysteem en de van toepassing zijnde regelgeving geven geen aanleiding tot het (bij de herevaluatie) opnieuw uitvoeren van een stage 1 onderzoek. : Op grond van bovenstaande heeft er een compleet vooronderzoek (fase 1) bij het bedrijf plaatsgevonden (zie auditplanning). De resultaten zijn verwerkt in de auditmatrix. Na afloop van het vooronderzoek (fase1) zijn er aandachtsgebieden aan het bedrijf gerapporteerd waarbij is aangegeven dat deze gedurende fase 2 tot tekortkomingen kunnen leiden. Fase 1is op de volgende facetten positief beoordeeld: Bepaling audit doelstelling Reikwijdte in relatie tot wet- en regelgeving Reikwijdte irt kwalificatie auditteam Verificatie bij personeel fase 2 audit Prestaties KMS Toewijzing middelen fase 2 Verificatie gegevens klant irt calculatie gegevens : Het systeem functioneert effectief (beleid, doelstellingen, review en acties). : Het gebruik van logo’s, pictogrammen, certificaat conform het reglement. : De klachtenprocedure functioneert effectief. : De interne audits dragen effectief bij aan het systeem. : Het bedrijf wordt t.a.v. het beheer / onderhoud van hun zorgsysteem extern geadviseerd door: Bosscher & de Witte.

Bevindingen (definitie)

C - Conform

T - Tekortkoming (n.v.t. bij VCA)

KT - Kritische tekortkoming

: Voldoet aan de normeis. Eventueel kunnen er verbeteraspecten ter informatie worden gerapporteerd. Deze aspecten verdienen nadere aandacht of kunnen in het systeem nog verder doorontwikkeld worden. : Na afloop van de audit is een tekortkoming geconstateerd. (en als zodanig geaccepteerd.) Het managementsysteem voldoet op aspecten niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, waarbij op termijn moet worden getwijfeld of het zorgsysteem van de organisatie de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. De geplande corrigerende maatregelen moeten beoordeeld zijn alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen : Na afloop van de audit is geen kritische tekortkoming geconstateerd (en als zodanig geaccepteerd.) Het managementsysteem voldoet niet aan de certificatie-eis. Er is objectief bewijs van een situatie, dat het zorgsysteem van de organisatie niet voldoet aan de norm en/of niet de beoogde output levert. Dit is belemmerend voor toekenning of behoud van het certificaat. Voor de afhandeling van de kritische tekortkoming is doorgaans een extra audit noodzakelijk alvorens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen.

Vervolgafspraken Het bedrijf presenteert corrigerende maatregelen aan Kiwa vóór 18 september 2013. Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. kritische tekortkoming(en) tijdens een extra audit op Kiwa beoordeelt de maatregelen n.a.v. tekortkoming tijdens de volgende opvolgaudit in 2014.


.

NC

C

C

C C C C C

Beoordeling corrigerende maatregelen : Overgang vooronderzoek (fase 1) naar implementatieonderzoek (fase 2): Beoordelingsresultaat In overleg met de klant is na afloop van het vooronderzoek (fase 1) direct overgegaan naar N.a.v. Fase 1/ Fase 2 het implementatieonderzoek (fase 2). en/of opvolgaudits Er zijn geen tekortkomingen in fase 1 geconstateerd.

Eventuele toelichting: Certificaat aanpassing i.v.m. overgang van VV&T schema 2006 naar van VV&T schema 2010. Tevens verwijderen van voorgaand certificaat bemiddelen van huishoudelijke zorg. Deze dienst wordt niet meer aangeboden aan de clienten en vallen buiten de scope van de audit. Wijziging samenstelling auditteam is besproken.

Certificatieadvies Bij Fase 1: Lead auditor adviseert wel positief tbv overgang naar Fase 2. Bij Fase 2 en /of opvolgingsbezoeken: Het auditteam adviseert Kiwa tot hercertificatie van het certificaat. Zonder tegenbericht binnen 4 weken, is dit certificatieadvies ongewijzigd overgenomen als certificatiebeslissing. Eventuele toelichting:

Leadauditor Kiwa Naam : Mw. M.C.M. Post Datum : 8 september 2013 Handtekening:

Review en certificatiebeslissing Kiwa Akkoord met certificatieadvies: Naam : M. Bos Datum : 23 september 2013 Handtekening:

Leeswijzer rapportage:

Dit rapport heeft de volgende bijlagen: - Auditmatrix - Rapportbladen - Auditplan - Indien van Toepassing: Plan(-nen) van Aanpak


Indrukken en bevindingen 1.1

Algemene indruk

Past Performance Review: In maart 2013 heeft er een hercertificatie T&VV schema 2006 plaatsgevonden. Er waren geen tekortkomingen geconstateerd. Fase 1: In deze audit is er een fase 1 uitgevoerd en tijdens de audit is stilgestaan bij de gewijzigde normen die betrekking hebben op de omzetting van het schema 2006> 2010. Er zijn ook in deze fase 1 audit geen tekortkomingen geconstateerd. De organisatie heeft zich juist laten informeren en adviseren op het gebied van de prospectieve risico-inventarisatie. Alle gedocumenteerde procedures waren aanwezig, logo gebruik is getoetst en het huidige certificaat is getoetst. Het KMS is operationeel en functioneert binnen Alerimus. Uitsluiting van ontwerp & ontwikkeling aantoonbaar. T.a.v. het huidige certificaat is besproken dat daar is vastgesteld, dat de bemiddeling van huishoudelijke zorg er op staat terwijl deze activiteit niet meer uitgevoerd wordt (en ook niet is opgenomen in de auditscope). Dit zal doorgegeven worden aan Kiwa kantoor.

Fase 2: Alerimus heeft aantoonbaar gemaakt dat het belevingsgericht werken en de service naar de client toe hoog in het vaandel staan, daar wordt vanuit leiderschap sturing aan gegeven. Alerimus heeft door de nieuw(verbouw) de locatie De Buitensluis op een dusdanig wijze uit te voeren zorggedragen dat zij goed kunnen inspelen op de door de overheid aangegeven beleidsveranderingen in de zorg. De verbouwing van de locatie de Open Waard is in volle gang om hetzelfde niveau ook te bereiken. Alerimus heeft geen bezoek gehad van de inspectie (IGZ of arbeidsinspectie). Er is een tekortkoming geconstateerd en geaccepteerd, daarnaast aandachtspunten beschreven in de rapportage. De in het vorige audit aangegeven aandachtspunten zijn voortvarend door de organisatie opgepakt. Dat kenschetst de organisatie Alerimus, voortvarend in het oppakken en uitvoeren van verbeterpunten Het auditteam complimenteert Alerimus om de wijze van uitvoering van haar zorg- en diensten aan haar cliënten.

1.2

Bevindingen per rubriek

1.2.1

Rubriek 1: PLAN)

Sterke punten: o Inventarisatie op bestuurlijke, ondersteunende en primaire processen; o SAFER gekozen als analyse instrument om methodisch analyses uit te kunnen voeren; o Beleid veiligheid beschreven en daarin opgenomen dat er multidisciplinair gewerkt zal worden; o Format uitgewerkt om risico’s te gaan monitoren; o Vier risico’s in het primair proces in planning opgenomen om via de methodiek SAFER uit te werken. o Op het proces opiaten is al een SAFER multidisciplinair uitgewerkt, methode helder, en plan van aanpak. Proces voldoet aan de eisen; o Management en medewerkers zijn enthousiast over de werkwijze om clientveiligheid te inventariseren, te classificeren en te analyseren; o Het uitvoeren van geconstateerde verbeterpunten worden opgenomen in het al bestaande werkwijze van verbeteren binnen Alerimus; o Werkwijze met de apotheken is aangepast, mede op geleide van de vorige audit, de apotheek levert nog dezelfde dag de medicatie en de aftekenlijst; o Bereikbaarheid verpleegkundige en arts is aantoonbaar geborgd, o Evaluaties bij einde zorg worden door de directeur ingezien en waar nodig verbeteracties op genomen. Aandachtspunten: o Risico-inventarisatie verder uitwerken in de monitoringsformat dat de organisatie daarvoor heeft ontworpen; o Er is geen procedure, protocol aangetroffen wat bescherming biedt aan medewerkers/clienten bij beschuldiging van diefstal.( dit komt in toenemende mate voor dat er beschuldigingen plaats vinden); o Er wordt binnen het thuiszorgteam nog niet altijd een dubbel check uitgevoerd op risicovolle medicatie, bijv. insuline, bloedverdunners, pleisters e.d. (risicovolle medicatie); o Sleutels worden uitgeven in de thuiszorg, echter de aftekening vindt niet conform plaats (parafen overzicht). Conclusie: Voldoet niet aan de gestelde normeisen.


Tekortkoming: Sleutels worden uitgeven in het thuiszorgteam, echter de aftekening daarvan vindt niet plaats conform de afspraken (parafen overzicht), dit is een proces wat risico’s met zich meebrengt. Procesbeoordeling Procesbeschrijvingen en prospectieve risicoinventarisatie

Hitteprotocol (VV) Bekwaamheid voorbehouden en risicovolle handelingen (VV, ZT)

Professioneel handelen

Werkwijzen

Overzicht gecontroleerde documentatie PR verzorging verpleegafdeling WI verpleegafdeling F verpleegafdeling Beleidsstukken verpleegafdeling Beknopte visie rondom het levenseinde verpleeghuis Notitie toezichthoudende functie verpleegafdeling PR 01 prospectieve risico-inventarisatie, norm 1.1.4/1.1.5/1.1.6 25 juli 2013 (alle disciplines) SAFER, jaarlijks vier zorgprocessen aan een PRI te onderwerpen, procesbeschrijving WI PO1 Uitvoeren van een PRI, norm 1.1.4/1.1.5/1.1.6, 22 juli 2013 multidisciplinair, zes stappen in het uitvoeren F PO1 Werkbladen voor PRI, norm 1.1. 17 juli 2013 PRI m.b.t. HbH is impliciet uitgevoerd, nog niet expliciet (vb. uitvoering HbH s’ middags op de meerzorg) PRI m.b.t. opiaten d.d. 14-07-2013 Multidisciplinair, methode helder, en plan van aanpak. Proces voldoet aan de eisen. Planning uitvoering PRI 2013, opiatenbeheer, werkwijze in zorg name en zorg verlening client met MRSA, werkwijze insuline, werkwijze bloedverdunners, Module calamiteitenbeheersing Module incident melden Module medicatieveiligheid Module veiligheid van hulpmiddelen Module valpreventie Beleidsnotitie vocht en voeding, november 2012 Er wordt binnen de thuiszorg nog geen dubbel check uitgevoerd op risicovolle medicatie. Hoe gebeurt dit intramuraal. Kwaliteitskaart per medewerker, daarnaast aantoonbaar in SDB systeem HRM: gezien, dhr. v.d. Berg , 006 verzorgen insuflon. Beleidsnota Wet BIG 2012-2015, versie 3 concept Beleidsplan voor opleiden en beroepsvorming 2011-2014 Nota houdingsaspecten 2012-2014 voortkomend vanuit de visie aantoonbaar o.a. in werkinstructie MRSA, PR 08 ThZ MRSA Geneesmiddelen distributie protocol per locatie en voor VPT Nota reanimatiebeleid 2012-2015, maart 2012 versie 1 Nota terminale zorg, dec. 2009 Overplaatsingsbeleid, febr. 2013 Gedragscode medewerkers en vrijwilliger 20132016 Gedragscode zorgaanbieders bij gezamenlijke clienten Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling


sleutelovereenkomst, lijst aantoonbaar, werkwijze niet conform uitgevoerd. Werkwijzen huishouding PR HO1 Huishouding norm 2.3 12 aug 2011 Diverse werkinstructies huishouding aangetroffen Beschikbaarheid verpleegkundige (zie ook norm Bereikbaarheid thuiszorg 07.00/22.00, daarna De 1.3.2.d) (VV) Buitensluis (nachtdienst ) Men heeft tot nu toe geen nachtzorg in Cromstrijen. Beschikbaarheid arts (zie ook norm 1.3.2.d) (VV) Aantoonbaar Preventiebeleid vrijheidsbeperkende Richtlijnen beschermende maatregelen bewoners maatregelen (zie ook norm 1.3.1.b) (ZT) versie maart 2011 Beleidsnota BOPZ verpleegafdeling e e Melden en beheersen van afwijkingen FONA registratie en rapportage 1 en 2 kwartaal 2013 Evaluaties als clientenzorg beëindigt, directeur neemt deze in behandeling. F KO2 Kwaliteit verbeteringsformulier HACCP kwaliteit verbeteringsformulier / interne klachtenafhandeling F EO1 Evaluatieformulier voor nabestaande overleden client Opvolging in rapportage uitgewerkt Ketenafspraken Aantoonbaar o.a. in overzicht van huisartsen en hun cliënten Digi Dos ( Programma Nestor) daarnaast aantoonbaar in de thuiszorg m.b.t. de afspraken m.b.t. acute zorg en bereikbaarheid. Zorginhoudelijke indicatoren CQ index van alle locaties en afdelingen ingezien. Verbeterplannen opgemaakt en worden gemonitord. Verbeterplan op meerzorg, in 2014 extra meting op het verbetertraject omdat juist deze afdeling lager scoorde (mogelijk mede ten gevolge van de verhuizing, onduidelijkheden, maar ook bejegeningszaken speelden mee )

1.2.2

Rubriek 2: DO

Sterke punten: o Middelen en maatregelen worden nauwelijks toegepast; o Zorgleefplannen zijn up to date, 1x per jaar MDO, 1x per jaar cliëntgesprek met de familie, uitgangspunt is dat de dossiers aansluiten bij de situatie van de cliënt, dus up to date is (PG zorg); o HV en V&V dossiers zijn er volledig uit; o Zorg coördinator is verantwoordelijk voor + 25 cliënten, samen met collega.er is dus altijd een zorg coördinator (ook in weekenden); o Kortdurende opname resulteert nog wel eens in een permanente opname, hieraan zijn geen termijnen gesteld, het belang van de cliënt staat voorop, dit zijn wel vaak cliënten die al op de wachtlijst staan o Nieuwsbrief ZoCo nieuws; o Bij in huizing: bloemen, welkomstgeschenkje, hotelfunctie wordt zo goed mogelijk vervuld; o Kalender klant toegevoegde waarde 2013-2014 (coaching traject huiskamers); o Geestelijke verzorging is aanwezig voor cliënten en medewerkers; o Cliëntenraden op beide locaties; o Ranking Cliënt Journeys “ De start van de dag” prachtig project, oog voor het kleine, maak het verschil. Aandachtspunten: o Zorgzwaarte neemt toe, soms komt het voor dat mensen te laat worden opgenomen; o Adviserende rol van de specialist ouderenzorg, samenwerking met de huisarts. Hoe komt e.a. tot stand; o Jaarplan, vertaling naar jaarplannen per afdeling; o In DigiDos zit een schat aan informatie, wat gebeurt hiermee, CQ MI generatie (in gesprek met senior zorgcoördinator blijkt dat hieraan gewerkt wordt met de samenwerkingspartners);


o o o

Verslag eerste gesprek door zorgsecretaresse (dit is uitwerking) gesprek wordt gevoerd door de senior zorgcoördinator in aanwezigheid van de zorgsecretaresse, waarom niet door de zorgcoördinator, zij is /zijn verantwoordelijk voor de cliënten vanaf de eerste dag / opname; Far MEd visie systeem, vanuit de Zorgwaard, goede afteken lijsten, heldere informatie maar dit proces wordt normaal uitgevoerd door de apotheek, feitelijk ligt de bewaking in samenspraak met de arts ook daar; Binnen het lagere zzp (verzorgingshuis) zijn twee zorgcoördinatoren verantwoordelijk voor 65 cliënten (56 uur in totaal beschikbaar) dit lijkt gezien hun taken aanzienlijk (vergelijking PG afdeling: +72 uur op 25 cliënten).

Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen Procesbeoordeling Informatievoorziening aan de cliënt

Afstemming tussen vraag en zorg- en/of dienstverleningsaanbod

Overzicht gecontroleerde documentatie Bijlage bij zorgovereenkomst, machtigingskaart, machtiging inzage clientdossier, aanvragen indicatie, geen bezwaar foto/film, privacyreglement, huisreglement, rechten clienten van Alerimus, machtiging beheer geneesmiddelen. Zorgbemiddeling: 2a 3 x per jaar contact met mensen op de wachtlijst, registratie aantoonbaar mevr. H.N. 30-08-2013/19-03-2013. Zo CO nieuws 1- 2013 4-04-2012.

Wachtlijst

Zorg- en/of dienstverleningsovereenkomst Risico-inventarisatie op individueel cliëntniveau Risicosignalering zorgproblemen (VV, ZT) Huidletsel (VV) Voedingstoestand (VV) Valincidenten (VV, ZT) Medicijnincidenten (VV) Antipsychotica (VV) Depressieve symptomen (VV) Incontinentie Medische beleidsafspraken MDO

Cliëntdossier V&V met vooraf toestemming

Zorgleefplan en afspraken

Planning HbH

Verslag eerste gesprek dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 29-08-2013, urgentie bepaling cliënten wachtlijsten Buitensluis wachtlijst / wachtlijst PG/ wachtlijst somatisch. Zorgovereenkomsten intra- extramuraal, vrijwilligers en VPT 2013 HbH , Arbo check, verder aantoonbaar in alle dossiers die gezien zijn tijdens de audit. Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Dossier Dhr. K. geb. 23-06-1932 Medische beleidsafspraken dhr. K Aftekenlijsten besprekingen, 2x 2012, 1x 2013. Idem bij mevr. G. d.d. 31-10-1942. Idem bij mevr. B. B. d.d. 26-08-1916 Mevr. v.d. H-de B. dd06-10-1916 (3 dossiers, blauw op kantoor/wit/ bij cliënten thuis en digitaal) PRI op zorginhoudelijke zaken Mevr. D-v.H. 01-12-1924 RI door 16-05-2012 /bespreking MDO mei 2013. Dhr.T.09-01-1936. aanvullende informatie m.b.t. de benaderingswijze dd. 18-02-2011. medische beleidsafspraken 30-01-2013 verklaring ( wel) bezwaar dd. 08-07-2012. Mevr. v. d. W, 19-08-1921 Week 32, proces voldoet aan de eisen. “ zorgeloos ouder worden “ thuiszorg Alerimus,


Clientendossiers met vooraf toestemming

Uitvoer

Coördinatie van de zorg- en/of dienstverlening (ketenkwaliteit) Contacten met medisch adviseur, huisartsen, apotheek etc. Overleg zorgcoördinatoren Ketenzorg

dhr. .M. verz. C. van Wijk. overdracht Dhr. Tieleman, door mevr. Por. Mevr. B-S dd. 12-2-2013, dossier bekeken, voldoet aan de orde ( Arbo check, overeenkomst) Mevr. N. –V dd15-02-1925 Registraties dagelijks in DigiDos gezien mevr. v.d. W. Overzicht alle registraties dd. 3 en 4 -09-2013 Verslag d.d. 20-03-2013 met de apotheek. Spreekuren 2x per week intern door de ha/ een casemanager van Alerimus is nurse praktioner geworden, goede communicatie, overdracht. D.d. 18-02-2013 ( frequentie aanpassen aan realiteit) Protocol werkafspraken verzorgingshuis en thuiszorgorganisaties Hoekse Waard en Goeree Overflakkee en Huisartsenpost t Hellegat Checklist acute situatie, afspraken met de huisartsen dd. 19-03-2012. Mevr. P-G dd. 05-08-1932, dossier voldoet aan de eisen.

Meten/evalueren

Verbeteren (zie ook 3.4)

1.2.3

Mevr. v. A.-P. dd. 30-12-1937. , dossier voldoet. Controles bezettingsgraad: periode aug 2013. overzicht start verblijf, KDV, volledig pakket, vertrek, mutatiedagen. Plan van aanpak Client Journeys “De start van de dag” 5 januari 2013 Planning belevingsonderzoek beide locaties Ranking Client Journeys “De start van de dag” 5 januari 2013

Rubriek 3: CHECK en ACT (meten, analyseren en verbeteren)

Sterke punten: o Risicoscreening op alle zorginhoudelijke aspecten aantoonbaar in de zorgleefplannen. Borging in zorgdoelen aangetroffen; o CQ metingen HbH en V&V uitgevoerd, positieve cijfers, plannen van aanpak zijn gemaakt en worden gemonitord; o Fona meldingen en verbeterformulieren dragen zorg voor verbeteringen; o MDO systematiek voldoet aan de gestelde eisen; o Enquêtes bij vertrek en de wijze van in behandeling nemen. Aandachtspunten: o Zorginhoudelijke meting 2012 is uitgevoerd, rapportage Mediquest niet voor handen tijdens de audit. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen.

Procesbeoordeling Ervaringen van cliënten CQ

Overzicht gecontroleerde documentatie CQ ervaringen januari 2013, locatie Open waard/ buitensluis hulp in het huishouden, verpleeghuiszorg, somatiek en contactpersonen


CQ meting 2012 HbH –onderdeel Communicatie Analyse (zie ook 1.2 en 5.7)

Actielijst n.a.v. CQ metingen 2012/2013

Continu verbeteren

Preventiebeleid vrijheidsbeperkende maatregelen (ZT) Ervaringen van cliënten CQ

Enquêtes bij vertrek Analyse (zie ook 1.2 en 5.7)

Continu verbeteren

1.2.4

d.d. 17-05-2013 Aandacht wordt nu meer gegeven d.m.v. nieuwsbrieven aan de clienten Analyse en actielijst n.a.v. CQ metingen 2010/2013juni 2013 e e Fona 1 en 2 kwartaal 2013 en opvolging Werkgroep verbetermethodiek medicatieveiligheid als verbetering voor analyse. Behorende bij boekje aandachtspunten clienten bij CQ-meting d.d. juni 2013 Aandachtspunten clienten bij CQ-meting 2012 Einde extramurale zorg Zorg bij overlijden Allerhande momenten van zorg worden door de afdeling kwaliteit. Voldoet aan de eisen, de middelen en maatregelen zijn sterk afgenomen binnen de PG afdeling. CQ index, vervoer van eetruimte naar appartement Verbeterplan opgenomen, p/d/c/a cyclus neerzetten. KDO bij vertrek locatie de Open Waard (overwegend heel hoge scores) Cliëntevaluatie HbH mevr. G. G dd. 12-10-2012 CQ index, meer informatie m.b.t. HbH. verbeterplan n.a.v. CQ index helder. HbH, evaluaties na 3 mnd. Bij onderlinge vervanging worden er soms aanvullende maatregelen genomen.

Rubriek 4: Beleid (Leiderschap, Strategie, Beleid en middelen)

Vaste te beoordelen onderwerpen Beleidsplannen: Strategische doelen zijn opgenomen in een meerjarenbeleidsplan. o communiceert open en actief naar haar omgeving, o borgt een herkenbare positie in de ketenzorg, o zorg- en dienstverlening blijven optimaal bekend bij verwijzers, partners in de zorg en bij clienten. Missie, visie, profiel van de organisatie, ontwikkelingen in het speelveld, interne prestatievelden, invoering van het beleidsplan is beschreven en wordt in het MT gemonitord. De coördinator kwaliteitsbeleid en automatisering is ook lid van het MT (aandachtspunt vorige audit). Status KMS ( Status qua beheersing en verbeteringen): Er is sprake van een volwassen werkende KMS. Interne Audits en PDCA: Interne audits worden conform norm uitgevoerd, geregisseerd door de coördinator kwaliteitsbeleid, er is een vast interne auditteam. Na de interne audit worden de uitslagen in de stuurgroep kwaliteit besproken. Besloten wordt daar welke vervolgstappen er genomen moeten worden. Het formulier PDCA monitort de processtappen en de voortgang. Directiebeoordeling: Volledig en besproken is welke invloed de prospectieve risico-inventarisatie op de directiebeoordeling mogelijk zal gaan krijgen. Interne Communicatie: Interne communicatie verloopt via de lijn via diverse wijze.


Ketensamenwerking: Er is een overzicht ketenpartners, analyse van de som van de evaluaties gaat plaats vinden in de directiebeoordeling. Risico’s: Risico beheersing vindt op alle niveaus plaats (bestuurlijke, ondersteunend en primair). Alerimus heeft onder begeleiding van een extern bureau een werkwijze uitgewerkt waarop risico’s kunnen worden geïnventariseerd en worden gemonitord. Het auditteam heeft het format ingezien. Bij de volgende audit zal de organisatie met het format werken en is het operationeel. Het auditteam complimenteert de bestuurder voor de wijze waarop de prospectieve risico-inventarisatie is uitgewerkt en het op een PDCA wijze wordt gemonitord. Klachten: Er zijn formele klachten ingediend. Klachtenreglement en commissie zijn aanwezig. Indien Multi Site: Neen, geen sprake van Multi site, i hoofdlocatie en 1 vestiging. Acties naar aanleiding van vorige audits: Aandachtspunten vanuit de vorige audit zijn voortvarend opgepakt en besproken met de auditees. Sterke punten: o Stuurgroep kwaliteit, beheert en bewaakt het kwaliteitssysteem, voorzitter is algemeen directeur en medewerkers afdelingen; o Kwaliteitsverklaring geeft de betekenis aan wat er onder kwaliteit wordt verstaan vanuit leiderschap; o Kwaliteit ligt in de lijn; o De vertaling van de risico-inventarisatie naar de processen in de organisatie en de beheersbaarheid van de risico’s is door de PRI beter en anders geworden. Ook daardoor de vertaling naar PI en doelstellingen. Aandachtspunten: o Volgen van de jaarplanning, per maand inzichtelijk wat er dient te gebeuren, mogelijk dit ook vertalen naar stand van zaken met behulp van kleurtjes ( rood, geel, groen). o Prestatie indicatoren vanuit de zorg (10) meenemen naar de MT bijeenkomst, vertaling naar doelstellingen o Jaarplan, doelstellingen per afdeling, vertalen naar doelstellingen per afdeling Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Beleid

Structuren en afspraken

Beleid en kwaliteitsmanagementsysteem

Overzicht gecontroleerde documentatie Kwaliteitsverklaring 2013 Strategisch beleidsplan Alerimus 2011-2014, “Bij Alerimus kan meer” 5 juli 2011 Samenvatting beleidsplan Alerimus 2011-2014 PR 01 Sector kwaliteit, 4.7/ 4.8, aug. 2013 Nota kwaliteitsbeleid 2013-2015, norm 4.1.4 Nota algemeen bureau 23-4-2013, beheer en actualisatie administratie, org. post en kasboekhandelingen receptie, financiële adm., salarisadministratie, registratie productiecijfers Nota zorgbeleid 2013-2015 Jaarverslag 2012 d.d. 25-02-2013 Directiebeoordeling 2012 19-02-2013 Directiebeoordeling HACCP 2012 dd14-01-2013 Organigram, norm 4.2.1, 27-4-2013 PR O1 verantwoordelijkheden algemeen directeur PRO2 Verantwoordelijkheid en betrokkenheid algemeen directeur PR O3 bereikbaarheidsdienst PR O4 benoemen bestuurder PR O5 aanstellen klachtencommissie Klokkenluidersregeling en samenvatting daarop Klachtenreglement PR geschillencommissie


Interne audit

Corrigerende en preventieve maatregelen en Continu verbeteren

Onderzoek naar de maturiteit van integraal risico management e

e

AO/IC jaar 2013 1 /2 kwartaal Directiebeoordeling

1.2.5

Klachtenreglement regionale externe klachtencommissie Drechtsteden Rechten cliënten van stichting Alerimus Huisreglement Privacyreglement PR 04 Stuurgroep kwaliteit, norm 4.2.4, febr. 2013 Notulen stuurgroep kwaliteit 11 juli, 28 mei, 1 mei, 26 maart PR 03 Registratie Interne audit, febr. 2013 Jaarplanningen interne audit van beide locaties De nieuwe opzet van de interne audits Interne auditrapportage per audit en locatie F AO2 technische dienst Open Waard 29-5-2013 Interne audit rapportage F AO2 interne audit voedingsdienst HACCP 25-4-2013 Corrigerende maatregel –A geen registratie aantoonbaar gemaakt in de interne audit Formulier Wijzigingen documentatie n.a.v. interne audit geeft aan ingebracht op stuurgroep vergadering 25 juni 2013-09-04 Verslag: 11 juli 2012 stuurgroep Corrigerende maatregel en effectmeting monitoring in PDCA formulier F AO2 huishouding Open Waard 4-6-2013, interne audit rapportage F O2 Keuken Open Waard 28-5-2013 HACCP IA F AO2 Praktijkbegeleider Buitensluis 14-3-2013 bespreken D.d. 04-06-2013 verpleegafdeling verzorging, corrigerende maatregelen worden gecontroleerd op effectiviteit bij de volgende audit. Analyse interne auditeren als instrument voor Alerimus 19 febr. 2013 met aanbevelingen Analyse functioneren commissie kwaliteit 2012/2013, 7 maart 2013 met aanbevelingen Jaarverslag kwaliteitsbeheer 2012, Jaarverslag interne audits 2012 e e AO/IC rapportage beide locaties 1 en 2 kwartaal 2013 en opvolging April 2013, vertaling naar activiteitenplan 20132015 Activiteitenplan RIE 2013-2015 Activiteitenplan beleidsplan 2011-2014 Alerimus. Locatie: de Open Waard / de Buitensluis Controles dossiers. Directiebeoordeling 2012 KMS Directiebeoordeling 2012 HACCP systeem

Rubriek 5: Personeel (Medewerkers & Waardering door medewerkers)

Sterke punten: o Personeelsbeleid en personele regelingen beschreven en in handboek te vinden; o Beleidsnotitie seksuele intimidatie en ander vormen van intimidatie en agressie (voorlichting en preventie, vertrouwenspersoon, klachtencommissie), 23-11-2013; o Ziekteverzuim ligt laag rond 3- 4 %; o Exitgesprekken registratie en analyse, exitgesprek vindt plaats met P adviseur;


o o o o o o o o o o o o

Proactief monitoren van uitstroom huishoudelijk medewerkers vanwege het regeerakkoord 75 % bezuiniging huishoudelijk medewerkers. Beleid is na 3 jaar tijdelijk contract beëindigen, ook na bijstelling akkoord wordt de lijn doorgezet; Planmatig sturing op basis van beleidsuitspraken, communicatie met zorgcoördinator en HRM biedt nazorg aan medewerkers gericht op het vinden van andere werkgevers en mogelijkheden van een uitkering. Stap 2 herplaatsing wordt bekeken bij vaste contracten; Modernisering ziektewet, risico’s i.v.m. parttime en grote groep bepaalde tijd, nader onderzoek blijkt dat het risico minder groot is dan blijkt. Organisatie wordt risicodrager, overleg met verzekeraar; Nota vrijwilligersbeleid 2013- 2015, febr. 2013; Vrijwilligers ongeveer 200, vrijwilligers overeenkomst, 3 x per jaar bijeenkomst, jaarlijkse vrijwilligersavond per locatie, kerstattentie, duur van de vrijwilligers. VOG moet aangevraagd worden als een vrijwilliger activiteiten doet als een maatje zijn voor een client; Monitoring risico herregistratie wet BIG is gecontroleerd en risico is klein door beheersing; SDB HRM en ADB salaris en SDB Iris (medewerkers inlog) waar ze roosters kunnen inzien, salarisstrook uit te halen en de declaraties in te kunnen voeren) automatisering (onderzoek zelfroosteren); Scholingsplan 2013 voor medewerkers en zij kunnen zich daar op inschrijven. Belevingsgerichte zorg, BIG, e-learning medicatie veiligheid; Binnen HbH vinden 1x per 2 jr. gesprekken plaats, zeer betrokken op de medewerkers; Er vindt ook scholing aan HbH medewerkers plaats; Arbo en FONA zijn samengevoegd ingezien; Plan van aanpak RI&E ingezien en wordt gemonitord tot nieuwe RI&E is uitgevoerd.

Aandachtspunten: o RI&E uitvoeren De Buitensluis nu nieuw/ verbouwing klaar is; o Sociaal plan bij grote noodzakelijk uitstroom van medewerkers (kabinetsbesluit); o Modernisering ziektewet opnemen in risicomatrix; o Jaarverslag Arbo dat terugkijkt op uitgevoerde arbo activiteiten is niet aangetroffen; o Prospectief jaarprogramma arbeidsinspectie opvragen; o Scholing vasculaire dementie, dit komt steeds vaker voor; o Scholing voor zorgcoördinatoren, niet zozeer zorginhoudelijk maar systeem gericht. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Personeelsbeleid Vrijwilligers

Personeelsdossier voorzien van toestemming

Bevoegd- en bekwaamheden

Overzicht gecontroleerde documentatie Nota personeelsbeleid 2013-2015, juli 2013 Personeelshandboek 2013-2015, januari 2013 Nota vrijwilligersbeleid 2013- 2015, norm 5.4 febr. 2013 Vrijwilliger de heer H. B, chauffeur tafeltje dekje notulen vrijwilligersoverleg 13 febr. vergadering vrijwilligers 3 x per jaar o.l.v. hoofd facilitair of zorg; PR O1 SAS service aan senioren, norm 2.3/2.4 aug. 2012 Verzuimbeleid, febr. 2013 Vakantiereglement 2013-2015 Kledingreglement Beleidsnotitie Hepatitis B prikincidenten en spatletsel Dhr. W.D 25-2-1961 technische dienst AO/ ID, Diploma brand meldinstallatie, BHV F gesprek 5-1-2011 Mevr. H 10-11-1971 HV hulp AO/ ID, VOG Mevr. Stolk vpk met registratieoverzicht AO/ ID in dienst 2011, VOG, Hepatitis B AED, en LEH, IVM basiskennis medicijngebruik Diploma verpleegkundige niveau 4 BIG registratie Scholing Arbo technisch verantwoord werken HBH omgaan met dementie HbH


Functie omschrijving senior zorg coördinator Nieuwe medewerkers

Veiligheid medewerkers

Oordeel medewerkers Functionerings- en beoordelingsgesprekken

Analyseren Continu verbeteren

1.2.6

PR 07 rev 04 VZ WI Inwerkschema nieuwe medewerkende voor iedere afdeling uitgewerkt F inwerkschema’s diverse afdelingen WI IO2 Inwerken nieuwe collega administratie F IO2 inwerken nieuwe collega, mooie check om te gebruiken. Beleidsnotitie seksuele intimidatie en ander vormen van intimidatie en agressie (voorlichting en preventie, vertrouwenspersoon, klachtencommissie), 23-11-2013 Beleidsnotitie Alcohol en Drugs 2011-2014, oktober 2011 Beleidsnotitie Hepatitis B, 2011-2014, november 2011 Arbobeleidsplan 2010-2013, versie 2010 Tilbeleid, januari 2010 Nota traumabeleid juli 2010 Nota ethisch beleid 2013-2015, 23 aug 2013 Scholing ergonomisch werken voor de HbH medewerkers. 2010, HbH medewerkers geven aan het aan zeer naar hun zin te hebben. Overzicht gesprekken functioneren de Buitensluis 2010 -2015, start Ch. Appeljan. Functioneringsgesprek met S. Batenburg. Overzicht exitgesprek monitoring exit vertrek WMO Exitgesprek rapportage en registratie ingezien

Rubriek 6: Ontwikkeling

Sterke punten: o Standaard plan van aanpak; o WI plan van aanpak; o Diverse protocollen, ook zorginhoudelijk aanwezig. Aandachtspunten: o Branche afspraken die weliswaar buiten de wet vallen opnemen in KMS (bijv. Veilige principes medicatieveiligheid, beoordelingskader medicatieveiligheid IGZ, jaarprogramma IGZ); o Opnemen van wetgeving in KMS als Modernisering ziektewet; o Opnemen in standaard plan van aanpak: risico-inventarisatie, in planning bespreken met CR en OR i.v.m. advies en instemming; o Overweeg een implementatieplan als standaard op te nemen. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Inventariseren van ontwikkelingen Analyse van ontwikkelingen

Overzicht gecontroleerde documentatie Grootverbruik product informatie, zelf aangeven welke ingrediënten in producten. Plan van aanpak Voeding binnen Alerimus

Verbeteren van het aanbod Ontwikkelen en verbeteren van protocollen en richtlijnen of professionele standaarden

Standaard Plan van aanpak Ligt bij de Q afdeling maken geen gebruik van Kick (Vilans) protocollen


1.2.7

Rubriek 7: Facilitaire zaken (Middelen)

Sterke punten: o Risicobeheersing legionella; o Risicobeheersing brandveiligheid; o Risicobeheersing voedselveiligheid; o Prospectieve risico-inventarisatie Gebouwen Scenario, analyse tool juli 2013. PRI op het gebied van huisvesting, zorgvuldige gedegen analyse die het voortbestaan van de organisatie kan borgen; o Werkgroep voeding om een verbeterslag te maken binnen het aanbieden van de voeding, plan van aanpak versie 5> gereed naar MT. Doelstelling optimaliseren van de voeding. Opgenomen: kritische succesfactoren, prestatie indicatoren, implementatie tijdspad; o Werkprocessen beschreven tot op uitvoeringsniveau; o Inwerkschema’s voor nieuwe medewerkers facilitaire diensten; o Interne audit voedingsdienst besproken en samen geconstateerd dat dit geheel rond is qua uitvoering PDCA (beleid organisatie). Aandachtspunten: o Aandacht voor analyse in Plan van aanpak werkgroep voeding. Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Bepalen eisen omgeving, materiaal en middelen Huishoudelijke zorg

Linnenkamer

Legionella

Milieu Voedselveiligheid Prospectieve risico’s

Risico op administratief proces

Continuïteit

Overzicht gecontroleerde documentatie Nota facilitaire dienst 2011-2013, inclusief vrijwilligersbeleid Huishouding openbare ruimten, sanitair en linnenkamer eigen dienst. Huishouding geen Fiona meldingen, andere leverancier zepen en materialen (uitleg hoe en wat), motivatie kostenplaatje 20-30% inkoopprijs, samenwerking, levertijd verandert. Duurzaamheid en Eco certificaat. Chloor tabletten worden niet gebruikt (alleen bij Noro virus) Linnenkamer klacht wordt door hoofd afgehandeld, voorstel was uitbesteden, kostenplaatje is de mogelijke overweging. Kijkdag kleding die niet gemerkt is. Beleidsplan Legionella 2013-2015 Legionella beheersplan Micro analyse zeeland 04-03-2013 21-05-2012 spoelt Door Wolter Dros herhaling 2505-2012 /03-08-2012 Overzicht legionella controles 26-08-2013 Extra temp metingen i.v.m. hitteplan d.d. 25/30-07 -2013 Nota milieubeleidsplan 2013-2015, versie 2 febr. 2013 HACCP certificaat 1998 en nu vanaf 15-4-2013 Plan van aanpak voeding versie 5 Gebouwenscenario analyse tool versie juli 2013, drie scenario’s op basis van risico’s gevolgen scheiden wonen /zorg, gevolgen opvangen Extramuralisering, verzwaring clienten stroom intramuraal Uitbreng maaltijden extern bij overlijden bedragen niet meer te innen zijn, facturering achteraf. Aanmaningen overleg betrokkenen keuken. Inkoop facturen, controle is belegd bij een andere voor betaling WI FO1 Adm. facturen binnenkomend WI Risico medewerkers WMO niet uitbetaald krijgen.


Brandveiligheid

Beheersing van monitorings- en meetuitrusting

De Buitensluis d.d. 11-04-2012 De Open Waard d.d. 10-05-2012 Rooster BHV sept 2013 tot 06-10-2013. Oefening en oriëntatie door de brandweer P Pieterneef. Test brandalarm maandelijks Controle verbanddoos 15-08-2012 (doe wat je zegt) niet geheel conform Alarmeringen Verkerk systeem, mooi systeem voldoet aan de eisen Intramurale verpleegmiddelen Vitaflex, verzorgingsmateriaal en onderhoud. Redactron bedden en matrassen Contracten ingezien Vitaflex Technische dienst rapportage en signalering, hoofd toets vanuit facturen en overleg Samenwerkingsovereenkomst 16 febr. 2010

1.2.8

Rubriek 8: Inkoop en uitbesteding (Middelen)

Sterke punten: o Inkoopbeleid aanwezig; o Leveranciersbeoordelingen worden uitgevoerd en hebben waar nodig opvolging; o Beleid en uitvoering op duurzaam inkopen, zoals bijv. oriëntatie op let verlichting; Aandachtspunten: Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen. Procesbeoordeling Bepalen eisen voor uitbesteding en inkoop

Medicatie

1.2.9

Overzicht gecontroleerde documentatie PR Inkoop Leveranciersbeoordelingen zorgproducten en diensten, facilitair, (administratieve) systemen, gebruiksartikelen, adviseurs, voeding. F IO1 Inkoopspecificatie Apotheker Numansdorp datum 40-9-2012 Inkoopvoorwaarden gerelateerd aan de inkoopspecificatie van woon-, zorg- en diensten centraal Alerimus

Rubriek 9: Documentatie en kwaliteitsregistraties (Eindresultaten)

Sterke punten: o Digitaal kwaliteitshandboek (intranet Q-intra MyDMS) wat laagdrempelig te benaderen is. Beide vestigingen maken gebruik van het handboek; o Actueel overzicht van registraties, beleidsnota’s en reglementen aanwezig waarop is aangegeven welke documenten in de revisie zijn; o Vastgelegd is op welke wijze wijzingen in kwaliteitshandboek doorgegeven kunnen worden; o Vastgelegd is op welke wijze goedkeuring van wijzigingen worden uitgevoerd (stuurgroep kwaliteit), documenteigenaar beslist; o Actualisatie van documenten wordt in een afgesproken maand van het jaar uitgevoerd. o Registratieoverzicht actueel; o Stuurgroep kwaliteit speelt een belangrijke rol in het proces van beleid, documentenbeheer, revisies. Aandachtspunten:


o

Geel is gearceerd welke nota’s & reglementen in revisie zijn: beleidsplan facilitaire dienst (2009), terminale zorgverlening (dec. 2009), administratie, organisatie, tilbeleid jan. 2010);

Conclusie: Voldoet aan de gestelde normeisen Procesbeoordeling Algemeen Kwaliteitshandboek Beheersing van documentatie Beheersing van registraties

Overzicht gecontroleerde documentatie Handboek versie 3 september 2013 Digitaal handboek PR 02 Procedure documentenbeheer, norm 9.1 febr. 2013 PR 02 procedure registratiebeheer F BO1 Beheersing van registraties, norm 9.3 / 9.3.2 febr. 2013


2

Rapportblad

2.1

Rapportblad

Organisatie Auditdatum

Status

: Alerimus : 3 en 4 september 2013

Bevinding

Norm HKZ

T/KT

T

VV&T, schema 2010

Sleutels worden uitgeven bij de thuiszorg, echter de aftekening vindt niet conform de afspraken plaats parafen overzicht), dit leidt tot een tekortkoming

1.3.2.e

Plannen van Aanpak kunt u voor 18 september 2013 sturen naar: [email protected]

T: Tekortkoming Extra audit op

KT: Kritische Tekortkoming Volgende audit op

nvt 2014 Kiwa verzoekt u om de maatregelen hieronder kort toe te lichten en, evt. voorzien van bijlagen, aan Kiwa voor te leggen. Uit de afhandeling van de tekortkoming moet blijken dat onderzoek is gedaan naar de oorzaak van de afwijking, tot welke oplossing is gekomen en dat de oplossing in de praktijk effectief is gebleken. Kiwa beoordeelt de maatregelen en afhankelijk van de ontvangen informatie kan er een extra audit plaatsvinden bij een kritische tekortkoming. (zie ook document toelichting bij T/KT’s, versie 2012) Paraaf lead auditor Kiwa:

Paraaf directievertegenwoordiger auditee:

Afhandeling tekortkoming(en): Oorzaken (voor het ontstaan van de tekortkoming) Omvang (van de tekortkoming) Oplossing (voor herstel van de gemaakte fout en voorkomen van herhaling) Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten) Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest)


Beoordeling corrigerende maatregel(en) door Kiwa X Niet akkoord (zie nieuw rapportblad)

Paraaf lead auditor Kiwa: Datum: 8 September 2013

Onderwerp

De aftekening van de sleuteluitgifte bij de thuiszorg vindt niet conform de afspraken plaats. (zijnde tekortkoming geconstateerd bij externe audit van 3 en 4 sept. 2013)

Verantwoordelijke

Mw. M. Prooij / Dhr. A. Hahn

Datum PvA

6 september 2013 F S01 00THZ VZ Registratie sleutelnummers cliënten thuiszorg verzorging

Relevante documenten

F S02 00 THZ VZ Registratie sleutelgebruik bij bezoek externe cliënt door evz medewerkende Sleutelformulier thuiszorg –o-WL-021 WI S01 00 THZ VZ Werkinstructie voor beheer en gebruik sleutels cliënten.

Beoogd resultaat

De aftekening van de sleuteluitgifte bij de thuiszorg conform de afspraken te laten plaatst vinden opdat voldaan wordt aan de HKZ-norm 1.3.2.e.

Aanleiding Oorzaak van de tekortkoming: Het ontbreken van een duidelijke werkinstructie en registratieformulier voor de medewerkenden thuiszorg evz voor het gebruik en beheer van sleutels externe cliënten. Werkwijze Omvang van de tekortkoming: De tekortkoming betreft de sector thuiszorg verzorging (evz) van locatie de Buitensluis, Numansdorp en locatie de Open Waard, Oud-Beijerland. Oplossing van de tekortkoming: Het opstellen van een duidelijke werkinstructie over het beheer - alsmede het gebruik van sleutels, in bruikleen gegeven door cliënten aan de thuiszorg evz, gecomplementeerd met de benodigde registratieformulieren om een dekkende administratie en een dekkende werkwijze te verkrijgen omtrent dit onderwerp, dit geheel conform HKZnorm 1.3.2.e Met de implementatie van de werkwijze en het gebruik van de documentatie is de kans op herhaling en risico’s nihil. Operationaliteit (aantonen van genomen corrigerende maatregelen d.m.v. documenten): Corrigerende en preventieve maatregelen: F S01 00THZ VZ Registratie sleutelnummers cliënten thuiszorg verzorging F S02 00 THZ VZ Registratie sleutelgebruik bij bezoek externe cliënt door evz medewerkende Sleutelformulier thuiszorg –o-WL-021 WI S01 00 THZ VZ Werkinstructie voor beheer en gebruik sleutels cliënten. Actielijst

Nr.

Activiteit

Resultaat

Wie


Wanneer (datum)

4.

5.

6.

7.

Opstellen formulier voor de registratie van sleutelnummers cliënten thuiszorg verzorging (beheer) Opstellen formulier voor de registratie sleutelgebruik bij bezoek aan externe cliënt door EVZ medewerkenden (gebruik) Check op gebruik van reeds bestaand formulier (uit DigiDos) voor in beheer nemen sleutel cliënt en en teruggave sleutel Opstellen werkinstructie voor het beheer en gebruik sleutels van externe cliënten door medewerkenden thuiszorg evz.

F S01 00THZ VZ Registratie sleutelnummers cliënten thuiszorg verzorging

A. R. Hahn

Gereed 05/09/2013

F S02 00 THZ VZ Registratie sleutelgebruik bij bezoek externe cliënt door evz medewerkende Sleutelformulier thuiszorg –oWL-021wordt goed gebruikt.

A.R. Hahn

Gereed 05/09/2013

A.R. Hahn

Check 05/09/2013

WI S01 00 THZ VZ Werkinstructie voor beheer en gebruik sleutels cliënten.

A. R. Hahn

06/09/2013

Wie

Datum gerealiseerd

Status uitgevoerde acties

Nr.

Activiteit

Resultaat

1.

Documentatie aanpassen en opstellen zoals benoemd in de actielijst punt 4 t/m 7. Documentatie opnemen in het digitale kwaliteitshandboek Q-Intra MyDMS. Implementatie werkwijze beheer en gebruik sleutels externe cliënt bij discipline thuiszorg evz.

Documentatie is gereed. In orde A.R. Hahn bevonden door de zorgmanager en de coörd. kwaliteit Documenten zijn inzichtelijk voor M. Blijdorp de medewerkenden thuiszorg evz.

06/09/2013

Aanpassing werkwijze en registraties conform afspraken en HKZ- norm 1.3.2.e

09/09/2013

2.

3.

M. Prooij / L. Horssels

09/09/2013

Effectiviteit (aantonen dat genomen corrigerende maatregelen effectief zijn geweest)

1> Datum Evaluatie: Ma. 16 september 2013 wordt de werkwijze en documentatie besproken door zorgmanager intra- en extramuraal mw. M. Prooij en coördinator thuiszorg L. Horssels. Evt. aanpassingen zullen worden verwerkt door de afdeling kwaliteitsbeheer. Afgesproken is dat mw. M. Prooij van `F S02 00 THZ VZ Registratie sleutelgebruik bij bezoek externe cliënt door evz medewerkende’ (uitwerking van de feitelijke tekortkoming), ingevulde exemplaren zal toesturen aan lead auditor mw. M. Post.


3

Auditprogramma/plan

Doel van de externe audit is om te bepalen of:  Het kwaliteitsmanagementsysteem en het kwaliteitshandboek overeenkomen met de eisen van de Norm HKZ VV&T, schema 2010 en de vastgestelde reikwijdte van de scope (zie hieronder benoemd) ;  Het managementsysteem voldoende is geïmplementeerd om te bewerkstelligen dat de klant voldoet aan de eisen uit van toepassing zijnde wet- en regelgeving en contractuele eisen en de gedefinieerde processen en documentatie van het door de klant ontwikkelde managementsysteem aantoonbaar zijn geïmplementeerd.  Het kwaliteitsmanagementsysteem doeltreffend functioneert en continue verbetert;  De wijze van uitvoer van de werkzaamheden overeenkomt met de beschrijving hiervan in het kwaliteitshandboek.  Daarnaast wordt er gekeken welke mogelijkheden er zijn om te verbeteren.  Indien van toepassing: aan de Multi Site voorwaarden voldaan wordt.

Om de audit zo effectief mogelijk te laten verlopen, hanteert Kiwa de volgende randvoorwaarden:    

 

   

De betrokken personen dienen de beschikking te hebben over alle van belang zijnde documentatie (dossiers, kwaliteitsregistraties, jaarplannen etc.) Handboeken en gevraagde documenten graag ter inzage bij de desbetreffende interviews klaarleggen. Wij stellen het op prijs dat de interviews worden bijgewoond door een vertegenwoordiger van uw organisatie. Voor het leerproces mogen dit ook interne auditoren zijn. Voor verificatiedoeleinden dient het auditteam inzage te kunnen krijgen in een aantal gegevens m.b.t. de processen, waaronder dossiers/gegevens m.b.t. cliënten, onder waarborging van richtlijnen m.b.t. geheimhouding en privacy bescherming. In de introductiebijeenkomst dienen wij hiertoe een geschikte werkwijze overeen te komen. Wij verzoeken u vriendelijk om – indien mogelijk – een overlegruimte voor het auditteam te regelen. Bij de opgegeven tijden moet rekening gehouden worden met een eventueel oponthoud of een voorspoediger voortgang van gesprekken. Getracht wordt om met niet meer dan 20 minuten af te wijken van de aangegeven tijden. Gesprekken met uitvoerende medewerkers vinden zoveel mogelijk plaats op de afgesproken tijden. Interviews vinden bij voorkeur op de eigen werkplekken plaats. Indien de opgegeven tijden niet haalbaar zijn, verzoeken wij u dit tijdig te melden. Voldoende kwalitatieve en kwantitatieve inzet van medewerkers en overige betrokkenen; Prioriteit voor deze activiteit. Graag geen andere activiteiten die verstorend werken;

Mochten er nog vragen zijn, aarzelt u niet om contact op te nemen. Met vriendelijke groet,

Marja Post


Klant Onderzoek Soort onderzoek Datum onderzoek Locatie Onderzoek Versie Auditteam Leadauditor: Auditor(en) Vakdeskundige(n)

: : :

Alerimus Fase 1 3 september 2013 Bernhardstraat 25, 3281, BC Numansdorp 2a Mw. M.C.M. (Marja) Post

: : :

Mw. M.C.M. (Marja) Post

Reglement(en) Norm(en)

Toepassingsgebied(en)

Scope/ NACE

HKZ: VV&T schema 2010

e. Het leveren van woonvoorzieningen, zorgverlening en dienstverlening ten behoeve van senioren. f. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorgverlening ten behoeve van somatische en psychogeriatrische cliënten. g. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende cliënten. h. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende cliënten.

38

Certificaatnr.(bij hercertificering)

Graag, indien relevant en/of aanwezig, ter inzage klaarleggen de volgende documenten over 2012/ 2013: -

Systeembeoordeling/ directiebeoordeling/ management Review

-

Leveranciersbeoordeling

-

Overzicht vastgestelde prospectieve risicoinventarisatie

-

Resultaten Clienttevredenheidsonderzoeken

-

Indien van toepassing: resultaten LPZ metingen

-

Resultaten medewerkers-tevredenheidsonderzoek

-

Documenten t.b.v. onderhoud apparatuur (indien van toepassing)

-

Verslagen en planning interne audits

-

Rapportage/ registratie meldingen en klachten met doorlopen PDCA cyclus

-

Jaarplan/ beleidsplan 2013

-

Jaarplanning

-

Jaarverslagen van commissies

-

RI & E (per locatie)

-

Indien van toepassing Plannen van Aanpak voorafgaande audits voorzien van actuele status acties


Auditplan voor auditor Marja Post (leadauditor) Datum : 3 september 2013 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 – 09.15 Introductie gesprek Kennismaking en doel van fase 1 09.15 - 11.00

Fase 1 Document beoordeling

Beoordeling kwaliteitshandboek

11.00 – 12.00

Doornemen bovenstaande (verplichte) registraties

Alle kwaliteitsregistraties met opvolging

12.00 – 12.30 12.30 – 13.00

Lunch Voorbereiding eindgesprek fase 1 Interview 1

13.00 – 14.00

Marja en Josephine

14.00 – 14.30

Eindgesprek fase 1 Marja en Josephine

Fase 1

Naam en functie auditee Management en belangstellenden. Coördinator KMS die mij wegwijs kan maken in kwaliteitshandboek Coördinator KMS die mij wegwijs kan maken in kwaliteitshandboek

Beide auditoren aanwezig

In eigen audit ruimte

Sturing organisatie  Beleid  Directie beoordeling  Kwaliteit  Interne en externe communicatie  Ketenpartners  Interne audits  Beheersing prospectieve risico inventarisaties  KMS  Ontwerp en Ontwikkeling 4, 6, 9 Documentenonderzoek Alerimus  Past Performance Check  Bevindingen documenten onderzoek en registraties  Prospectieve risicoinventarisatie  Verplichte procedures  Directievertegenwoordiger  Continue verbeteren KMS

Raad van Bestuur Wim van de Gevel Arjen Hahn

Raad van Bestuur Wim van de Gevel Arjen Hahn


Klant Onderzoek Soort onderzoek Datum onderzoek Locatie Onderzoek Versie Auditteam Leadauditor: Auditor(en) Vakdeskundige(n)

:

Alerimus Fase 2 3 en 4 september 2013 Bernhardstraat 25, 3281, BC Numansdorp 2a

: : :

Mw. M.C.M. (Marja) Post Mw. J. (Josephine) Michielsen Mw. M.C.M. (Marja) Post Mw. J. (Josephine) Michielsen

: :

Reglement(en) Norm(en)

Toepassingsgebied(en)

Scope/ NACE

HKZ: VV&T schema 2010

i.

38

j.

k.

l.

Het leveren van woonvoorzieningen, zorgverlening en dienstverlening ten behoeve van senioren. Het leveren van woonvoorziening en verpleeghuiszorgverlening ten behoeve van somatische en psychogeriatrische cliënten. Het leveren van extramurale verzorgingshuiszorg aan extern wonende cliënten. Het leveren van extramurale hulp bij het huishouden aan extern wonende cliënten.

Certificaatnr.(bij hercertificering)

Graag, indien relevant en/of aanwezig, ter inzage klaarleggen de volgende documenten over 2012/ 2013: -

Systeembeoordeling/ directiebeoordeling/ management Review

-

Leveranciersbeoordeling

-

Overzicht vastgestelde prospectieve risicoinventarisatie

-

Resultaten Clienttevredenheidsonderzoeken

-

Indien van toepassing: resultaten LPZ metingen

-

Resultaten medewerkers-tevredenheidsonderzoek

-

Documenten t.b.v. onderhoud apparatuur (indien van toepassing)

-

Verslagen en planning interne audits

-

Rapportage/ registratie meldingen en klachten met doorlopen PDCA cyclus

-

Jaarplan/ beleidsplan 2013

-

Jaarplanning

-

Jaarverslagen van commissies

-

RI & E (per locatie)

-

Indien van toepassing Plannen van Aanpak voorafgaande audits voorzien van actuele status acties


Auditplan voor auditor Marja Post (leadauditor) Datum : 3 september 2013 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 14.30 – 15.00 Interview 2 Rondleiding 15.00 – 15.30 15.30 – 16.30

Rapportage tijd auditor Interview 3

16.30 – 17.00 17.00 >

Overleg auditoren n.a.v. dag 1 Terugkoppeling dag 1

Cliëntenraad  Participatie 3, 4

Fase 1 en fase 2 dag 1

Naam en functie auditee Wim van de Gevel Arjen Hahn Leden cliëntenraad BS Leny Malgrom (voorzitter) Ella Ema Joor Middelhoek Elly van de Ree In eigen auditruimte Management en belangstellenden. Wim van de Gevel, Daan van Ee, Nathalie Mayer, Monique Prooij, Johan Melissant en Arjen Hahn


Auditplan voor auditor Josephine Michielsen auditor Fase 1 en fase 2 dag 1 Datum : 3 september 2013 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp De Buitensluis Tijd Activiteit Processen en normeisen Naam en functie Auditees 14.30 - 15.30 Interview 2 Rondleiding De Buitensluis Begeleiding mee Rook van Gameren  Huiskamers  Onderhoud apparatuur  Legionellabeheer  Veiligheid/Arbo  Brandpreventie/ BHV  Medicatieopslag en beheer  Zuurstofopslag  Voorraadbeheer  Voedselveiligheid 1, 2, 3, 7, 8 15.30 – 16.30 Interview 3 Medische zorg (BOPZ) arts, aangevuld met team waarmee de zorg  BOPZ wordt uitgevoerd (MDO )  MDO Arthur Ruigrok / Henri  Registraties Fona en Huijzer opvolging  Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie 1, 2, 3 16.30 – 17.00 Overleg auditoren n.a.v. dag 1 In eigen audit ruimte 17.00 > Terugkoppeling dag 1 Management en belangstellenden Wim van de Gevel, Daan van Ee, Nathalie Mayer, Monique Prooij, Johan Melissant en Arjen Hahn


Auditplan voor auditor Marja Post (leadauditor) Datum : 4 september 2013 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp Tijd Activiteit Processen en normeisen 09.00 – 09.15 Openingsgesprek Kennismaking en doel van fase 1 09.15 – 10.30

10.15 - 11.15

11.15 – 12.15

12.00 – 12.30 12.30 – 14.00

Interview 1

Interview 2

Interview 3

Lunch Interview 4

14.30 – 15.00

Interview 5

15.00 – 16.30

Interview 6

16.30 – 17.00 17.00 >

HRM beleid  Personeelsbeleid  Arbobeleid / preventie  Opleidingsbeleid/ effectmeting  Prospectieve risicoinventarisatie  Medewerkerveiligheid 5

fase 2

dag 2

Naam en functie auditee Management en belangstellenden. Leidinggevende P&O Nathalie Mayer Mogelijkheid inzage personeels/ vrijwilligers dossiers van alle deelnemers audit (vooraf toestemming)

Facilitaire Serviceorganisatie  Administratie  Prospectieve risicoinventarisatie 5, 7, 8 Facilitair beleid en uitvoering  Voeding/catering  Huishouding  Interne audit  Verbeteren PvA voeding  Prospectieve risicoinventarisatie 5, 7, 8

Medewerker financiële administratie

Facilitair beleid en uitvoering  Inkoop / leveranciers  Onderhoud/ technische dienst  Prospectieve risicoinventarisatie 5, 7, 8 Ethisch beleid

Hoofd facilitaire dienst / teamleider

Kwaliteitsregistraties  Cliënt tevredenheidonderzoeken  Medewerkers tevredenheidonderzoeken  Klachten/ Fona meldingen 4, 6, 7, 8, 9 Overleg auditoren n.a.v. dag 2 Eindgesprek

Franny van der Hilst Hoofd facilitaire dienst Daan van Ee

Daan van Ee

Geestelijk verzorger Piet Reedijk Coördinator kwaliteit & automatisering Arjen Hahn

In eigen audit ruimte Management en belangstellenden. Wim van de Gevel, Daan van Ee, Nathalie Mayer, Monique Prooij, Johan Melissant en Arjen Hahn


Auditplan voor auditor Josephine Michielsen auditor fase 2 dag 2 Datum : 4 september 2013 Locatie : Bernhardstraat 25, 3281 BC Numansdorp De Buitensluis Tijd Activiteit Processen en normeisen Naam en functie auditee 09.00 – 09.15 Openingsgesprek Kennismaking en doel van fase 1 Management en belangstellenden. 09.15 – 10.15 Interview 1 Sturing en uitvoering primair Senior zorgcoördinator proces Mogelijkheid voor inzage  Sturing primair proces/ cliëntendossiers Cliëntenadministratie V&V (cliëntenadministratie/ en HbH / Zorgconsulent zorgconsulent)  medewerkers/ middelen Karin Dorst  Prospectieve risicoinventarisatie 1, 2, 3, 4,5 10.15 - 11.15 Interview 2 Uitvoering primair proces V&V Coördinatoren intramuraal  Intake Mogelijkheid voor inzage  Uitvoering cliëntendossiers  Evaluatie/nazorg Jolanda de Jong  Registraties en opvolging  Cliëntveilgheid/ prospectieve risico-inventarisatie 1, 2, 3 11.15 – 12.15 Interview 3 Uitvoering primair proces HbH Coördinator HbH Medewerkers intramuraal  Intake  Uitvoering Mogelijkheid voor inzage  Evaluatie/nazorg cliëntendossiers  Registraties en opvolging Saskia Batenburg / Gerda  Cliëntveilgheid/ prospectieve Boogaart risico-inventarisatie 1, 2, 3 12.15 – 13.00 Lunch tevens auditoren overleg 13.00 – 14.00 Interview 4 Sturing primair proces Zorgmanager intra- en extramuraal tevens HbH en  Jaarplan voorzitter Arbo / Fona  Sturing primair commissie proces/medewerkers/ Monique Prooij middelen  Prospectieve risicoinventarisatie  Arbo / fona commissie 1, 2, 3, 4, 5 14.00 – 15.00 Interview 5 Uitvoering primair proces V&V Coördinatoren extramuraal  Intake Inzage cliëntendossiers  Uitvoering intra- en extramuraal (vooraf  Evaluatie/nazorg toestemming)  Registraties en opvolging  Cliëntveilgheid/ prospectieve Lisette Horssels risico-inventarisatie 1, 2, 3 15.00 – 16.00 Interview 6 Uitvoering primair proces HbH Medewerkers HbH  Intake Inzage cliëntendossiers  Uitvoering intra- en extramuraal (vooraf  Evaluatie/nazorg toestemming)  Registraties en opvolging Chantal van Wijk / Ina Por/  Cliëntveilgheid/ prospectieve Saskia Batenburg risico-inventarisatie 1, 2, 3 16.00 – 17.00 Overleg auditoren n.a.v. dag 2 In eigen audit ruimte


17.00 >

Eindgesprek

Management en belangstellenden.


4

Jaartal 2013 Her

Actuele gegevens klant en planning te auditen onderwerpen Aantal vestigingen (benoemen met naam) met aantal medewerkers

Kritische processen per vestiging

Buitensluis, Numansdorp o Verpleegafdeling P : 28 mdw o Verzorging intramuraal: 52 mdw o Thuiszorg EVZ : 30 mdw o Incl meerzorg/ dagvoorziening o Thuiszorg HbH 60 mdw o Directeur o Management Zorg o Facilitaire dienst/inkoop o Kwaliteit o Financiële /Administratieve processen

e Buitensluis, Zie 2 kolom Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen

Directeur Management Zorg Facilitaire dienst/inkoop Kwaliteit Financiële /Administratieve processen

Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Personeelsbeleid en evaluatie o Opleidingsbeleid Buitensluis, Numansdorp o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering o Zorgdossiers o M&M o Communicatie intern/extern o Beleid, monitoren en (bij)sturen o Voeding, inkoop, gebouwenbeheer o Kwaliteitssysteem en onderhoud o Financiële /Administratieve processen o Vrjwilligersbeleid

Open Waard, Oud-Beijerland o Verzorging intramuraal : 53 o Thuiszorg EVZ : 35 o Thuiszorg HbH : 81

Open Waard, Oud-Beijerland o Zorg: o Planning o Medicatie o Deskundigheidsbevordering

Open Waard, Oud-Beijerland o Verzorging intramuraal : 53 o Thuiszorg EVZ : 35 o Thuiszorg HbH : 81 o HRM Totaal 400 mdw= 153 fte

2013 sept. SA1 en fase 1

Buitensluis, Numansdorp o Verpleegafdeling P : 28 mdw o Verzorging intramuraal: 52 mdw o Thuiszorg EVZ : 30 mdw o Incl meerzorg/ dagvoorziening o Thuiszorg HbH 60 mdw o o o o o

Bezochte vestigingen, bezochte kritische processen

Bestuurlijk en ondersteunende processen voor beide vestigingen Zorgmanagement en cliëntenparticipatie voor beide vestigingen Primair proces vestiging: Buitensluis te Numansdorp


Voor volgende opvolgaudit minimaal te plannen Facilitaire dienst Vrijwilligersbeleid (niet geaudit i.v.m. ziekte)

Risicomanagement Jaarplan Avond en nachtzorg Overdracht/ afsluiting zorg

o

HRM

Totaal 400 mdw= 153 fte

o o o o o

Zorgdossiers M&M Communicatie intern/extern Personeelsbeleid en evaluatie Opleidingsbeleid

2014


Kiwa N.V. Stationspark DZ Goes Telefoonnummer: Fax: Internet:

Recommend Documents