Kismedence és gát (pelvis minor et perineum) 1. medence izmai 2. kismedence szövetterei / fasciái 3. diaphragma pelvis izmai 4. diaphragma urogenitale képletei 5. perineum szövetterei és képletei
Perineum • Regio urogenitalis: penis, urethra, scrotum / vulva • Regio analis: anus • Raphe perinei • Centrum (tendineum) perinei • Corpus (ligamentum) anococcygeum • Os pubis, os ischii (tuber), os coccygis
A MEDENCE KIMENETE posterior
analis urogenitalis
Vertebra lumbalis V.
Sacrum M. piriformis
M. iliacus
M. coccygeus M. obturator internus Promontorium
M. gluteus maximus
M. pectineus
4
Vertebra lumbalis V. Sacrum M.iliacus
M.piriformis
Pelvis minor
Foramen ischiadicum minus
Os pubis
A kismedence (pelvis minor) és nagymedence (pelvis major) a musculus piriformis és a hiatus supra- és infrapiriformis kialakulása 5 a foramen ischiadicum majusban.
Hiatus suprapiriformis (sárga): 1. A-v glutea superior 2. Nervus gluteus superior Hiatus infrapiriformis (sárga) 1. A-v glutea inferior 2. Nervus gluteus inferior 3. Nervus ischiadicus, n. cut. fem. post. 4. A-v pudenda interna 5. Nervus pudendus Foramen ischiadicum minus (kék): 1. A-v pudenda interna 2. Nervus pudendus Canalis obturatorius: 1. Nervus obturatorius 2. A-v obturatoria
1
2
6
Kismedence izmai Az izmok nyílásokat hagynak a szervek és egyéb képletek áthaladására: hiatus suprapiriformis (4), infrapiriformis (3), hiatus analis (2), hiatus urogenitalis (1) 4
M. piriformis M. ischiococcygeus 3
M. levator ani M. obturator internus
2
1
Arcus tendineus fasciae pelvis 7
KISMEDENCE ZÁRÓRÉTEGE: DIAPHRAGMA PELVIS Hiatus urogenitalis
1 2
Ligamentum anococcygeum
3
M. LEVATOR ANI anatómai nevezéktan szerinti három része: 1. M. pubococcygeus (os pubisról eredő nagyobb elülső rész) 2. M. puborectalis (az előző izom rostjai, melyek a rectum alsó része körül hurkot képeznek) 3. M. iliococcygeus (arcus tendineus musculi levatoris ani az eredése)
M. ischiococcygeus
Diaphragma pelvis = levator ani + ischiococcygeus + fasciáik 8
KISMEDENCE ZÁRÓRÉTEGE: DIAPHRAGMA PELVIS Hiatus urogenitalis M. sphincter ani externus
M. levator ani M. LEVATOR ANI anatómai nevezéktan szerinti két része: 1. M. pubococcygeus 2. M. puborectalis 2. M. iliococcygeus M. LEVATOR ANI sebészeti anatómiai felosztása: 1. M. puboprostaticus/~vaginalis 2. M. puborectalis 3. M. pubococcygeus 4. M. iliococcygeus Egyes (amerikai) leírások két részt különítenek el: 1. Pubovisceralis (az előző szerinti 1-2-3); 2. Iliococcygeus.
Ligamentum anococcygeum
M. ischiococcygeus
Diaphragma pelvis = levator ani + ischiococcygeus + fasciáik
Diaphragma pelvis és diaphragma urogenitale Diaphragma urogenitale Fascia perinei
Fossa ischioanalis
M. levator ani Levator ani fasciája Diaphragma urogenitale = a hiatus urogenitalist lezáró izmos lemez, mely tartalmazza a húgycső akaratlagos záróizmát.
Férfi gát izomzata elöl és hátul 1: crus penis + m. ischiocavernosus fascia perinei spfc (Colles-fascia) 2: bulbus penis + m. bulbospongiosus fascia perinei spfc (Colles-fascia)
B: hólyag P: prostata R: rectum
m. levator ani
m. levator ani
R
m. obturator int.
1
2
1
Diaphragma urogenitale
Canalis pudendalis
Fossa ischiorectalis
m. sphincter ani ext.
Prostata Paracystium
M. levator ani M. obturator internus Diaphragma urogenitale
Bulbus penis & m. bulbospongiosus
Cowper-féle mirigy Crus penis & m. ischiocavernosus COLLES - FASCIA 12
Vesica urinaria és urethra a női medencében Trigonum vesicae Paracystium
Pubovesicalis rögzítő alsó része
M. levator ani M. obturator internus
Diaphragma urogenitale Vestibulum vaginae
Külső (akaratlagos) záróizom helye
Crus clitoridis Bulbus vestibuli
COLLES - FASCIA
13
IO: obturator internus; UGD: diaphragma urogenitale; PB: bulbus penis; I: ramus ossis Ischii; P: prostata; C: crus penis; csillag: levator ani alsó széle Geert M. Villeirs , Gert O. De Meerleer
Magnetic resonance imaging (MRI) anatomy of the prostate and application of MRI in radiotherapy planning European Journal of Radiology Volume 63, Issue 3 2007 361 - 368
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2007.06.030
14
Canalis analis: záróizmok • Musculus sphincter ani internus: a körkörös simaizomréteg megerősödése → autonóm innerváció. Tónusosan zárt: az izom fő funkciója a kontinencia, beidegzését csak sy. és psy. axonok végzik. • Musculus sphincter ani externus: harántcsíkolt izomzat, amely a gát izomzatával együtt (is) működik. Nervus pudendus idegzi be (plexus sacralis, S4). Tónusosan zárt, akaratlagosan zárul. • Musculus levator ani: diaphragma pelvis; a medence ill. gát izomzatához tartozik. Segít az akaratlagos sphincternek és tartja a rectumot. A plexus sacralis ágai idegzik be (S4). 15
A gátizmok (és a levator ani) szerepe a canalis analis és az urethra akaratlagos zárásában • M. sphincter ani externus: három rétegű, gyűrűszerű harántcsíkolt izom a canalis analis záróizma. A középső réteg rostjai elöl a centrum tendineum perinei-ben, hátul a lig. anococcygeumban is rögzülnek. Beidegzi: nervus pudendus (plexus sacralis). • M. sphincter urethrae externus: a húgycső akaratlagos záróizma. Férfiban és nőben egyaránt a diaphragma urogenitale-ban található. Beidegzi: nervus pudendus. • M. levator ani: az izom fasciáival együtt hozzájárul a fenti két záróizom normális működéséhez. A levator puborectalis része közvetlenül is hozzájárul a canalis analis zárásához. • Az izmok sérülése, bénulása inkontinenciát okoz. A levator ani sérülése emellett a hólyag vagy a rectum falának a vaginán át történő kiboltosulását (prolapsus – cystocele, rectocele) is elősegítheti. 16
Gátizmok szerepe az erekcióban és az ejakulációban • Musculus ischiocavernosus: kontrakciója összenyomja a crus penist, és ezzel gátolva a vénás elfolyást, az erekció erősödik. • Musculus bulbospongiosus: a bulbus penist borító izom kontrakciója összenyomja az urethrát, hasonlóképpen a corpus spongiosum vénáit, ezzel erősítve az erekciót. Ritmikusan összehúzódva segíti az ejakulációt. • Mindkét izmot a nervus pudendus idegzi be. Eredő motoneuronjaik a sacralis gerincvelő mellső szarvában, az Onuf-féle magban vannak. 17
Kismedencei topográfia (vesica urinaria, prostata, glandula seminalis, rectum) • Presacralis térség (a rectum mögött): plexus sacralis, plexus coccygealis, rectum idegei, vénái és artériái, kötőszövet, mely a rectumot rögzíti. • Excavatio rectovesicalis (hashártyai üreg – cul-de-sac): a hashártya alatt a septum rectovesicale (Denonvilliers) húzódik a gát felé. • Spatium prevesicale, preprostaticum: rögzítő kötőszövet (lig. pubovesicale, puboprostaticum – izomsejteket is tartalmazhat), vénák, artériák. • Oldalt a medence fala (m. levator ani, m. obturator internus, m. piriformis, m. coccygeus), a fascia pelvis parietalis (izmokat borító) és visceralis (szerveket rögzítő) lemezei. Arteria iliaca interna ágai, vénák, ureter kismedencei szakasza, vas deferens, nervus obturatorius, plexus hypogastricus, nyirokcsomók és nyirokerek. 18
Excavatio rectovesicalis
Retzius-féle tér
Lig. pubovesicale Lig. puboprostaticum
Denonvilliers-féle fascia
Lig. suspensorium penis Diaphragma urogenitale (Perineum) 19
Női kismedence kötőszöveti terei (zöld). Peritoneum piros vonallal jelölve. 1. 2. 3. 4.
Spatium prevesicale Urethrovaginalis/vesicovaginalis septum Rectovaginalis septum Presacralis térség
1
4
2
3
20
• • • • • •
Kismedencei kötőszöveti terek: Parametrium Paraproctium Paracolpium Paracystium Spatium prevesicale Retzii
Képek forrásai • Gellért Albert Anatómiai Gyűjtemény, Szeged • Mihály, A: Myology Notes. Jegyzet, 1999. • Skandalakis, JE: Surgical Anatomy. PMP Publications, 2004. • Gilroy, AM, MacPherson, BR, Ross, LM: Atlas of Anatomy. Thieme, 2008. 22
