FÉRFI KISMEDENCE KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA
FÉRFI KISMEDENCE MR DIAGNOSZTIKÁJA Nagy Gyöngyi, Somogyi Rita Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika Zalaegerszeg
FÉRFI KISMEDENCE MR DIAGNOSZTIKÁJA
VÁZLAT • Vizsgálati technika • MR anatómia (prostata, vesicula seminalis, scrotum) • Férfi kismedence betegségei, MRI indikációk – Prostata carcinoma – Nem tumoros prostata és VS betegségek – Scrotum, here
• Szonográfia (2D és vasculáris vizsgálatok) – Transzabdominális – Transzrektális és lágyrész UH
• CT < MRI – tumor staging (detektálás) – követés, monitorizálás – nem tumoros betegségek ddg.
• (urográfia) • (angiográfia)
FÉRFI KISMEDENCE Vizsgálati technika • Előkészítés: – mozgási artefaktok • beteg felkészítése, megnyugtatása • bélmozgás leállítás (iv. Glucagon vagy Buscopan)
– optimalis húgyhólyag disztenzió • vizsgálatot megelőzően 2 h-val utolsó vizeletűrités • hólygkatéter lezárása feltöltés után
• Kismedencei tumorok nyirokcsomó stagingje
FÉRFI KISMEDENCE Vizsgálati technika • Tekercsek: – kismedencei, phased-array tekercs – endorectalis tekercs – phased array és endorectalis tekercs kombinációja – test tekercs: retroperitoneum, kismedencei nyirokcsomó régiók
PROSTATA, VESICULA SEMINALIS
Vizsgálati technika Szekvenciák I. • T1 és T2 súlyozott SE/ TSE szekvenciák – Axiális (T1, T2) +coronális (T2) /sagittalis sík – kis FOV (16-25 cm) – 3-4 mm szeletvastagság, 2 mm intervallum
T2 s. szekvencia >>> zonális anatómia >>> tumor elkülönítés
1
PROSTATA, VESICULA SEMINALIS
Vizsgálati technika Szekvenciák I. • Kontrasztanyag (Gd DTPA: 0,1 mmól/kg)
PROSTATA, VESICULA SEMINALIS MR ANATÓMIA T2 s. SE szekvencia
• Prostata zonális anatomia – perifériás zóna (PZ) : hiperintenz
– Tumor • húgyhólyag, rectum és medencefali érintettség (GRE szekvenciák)
– centralis (CZ) +tranzitionális zóna (TZ): • hipointenz, vegyes
• tokinfiltráció megítélésében nem segít (prostata tu.)
• fiatalkorban volumene kisebb a PZ-hoz viszonyítva
>>>> DE: ultragyors dinamikus GRE szekvenciák !!!
– Gyulladásos folyamatok
PROSTATA MR ANATÓMIA T1 s. SE szekvencia
• 50 év felett hipertrofizál (BPH)
– capsula: hipointenz
VESICULA SEMINALIS MR ANATÓMIA
• T2 s. SE:
• homogénen hipointenz – DE: posztbiopsziás hematóma >>> hiperintenz ( ddg.)
SCROTUM Vizsgálati technika • Tekercsek: – kismedencei, phased-array tekercs – felszini cirkuláris vagy phased array tekercs – test tekercs: retroperitoneum, kismedencei, inguinális nyirokcsomó régiók
• Szekvenciák: – SE, TSE szekvenciák (axiális, coronális sík) – zsírelnyomásos technika – Gradiens-echo szekvenciák
– hiperintenz, szőlőfürtszerű tubuláris struktúra – hipointenz szeptumok
• T1 s. SE: homogénen hipointenz • +KA : septumoknak megfelelően halmozás
SCROTUM MR anatómia • Here – T 1s.:hipointenz – T 2s.:hiperintenz mediastinum testis: hipointenz köteg – Tunica albuginea : hipointenz tok
• Mellékhere: – T2 s: izo, kissé hipointenzebb a testishez visz. – T1 s: hipointenz
2
PROSTATA TUMOR Diagnózis
PROSTATA TUMOR • 2. leggyakoribb daganat és 2. leggyakoribb daganatos halálok férfiakban (USA-ban a 1. helyen áll) • 55 év feletti férfiak 45%-ban (autopszia) • incidenciája az életkorral nő (50 év felett!) • Tünetek: – – – – – –
hosszú ideig tünetmentes (véletlen felfedezés, szűrés) irritatív vizelési panaszok obstruktiv tünetek: vizeletretenció hematuria: húgycső, hólyag érintettség hemospermia: VS érintettség csontfájdalom: csont metastasis
PROSTATA TUMOR Terápiás tervezés • • • •
tumor grade (Gleason score) stádium (T, N, M,) PSA szint beteg életkora, várható életkilátása
TERÁPIA: • radikális prostatectomia : T2, N0 • radioterápia :T2 / T3, N0 • hormonterápia :T3/T4 , N +, M+ • „watchful waiting” terápia: T2 , N0 jól differenciált
PROSTATA TUMOR Lokalizáció
• • • •
Rektális digitális vizsgálat (RDV) PSA szint transzrectalis szonográfia (TRUS) biopszia: – tapintás alapján – TRUS vezérlés – sextans térképbiopszia
PROSTATA TUMOR Stádium meghatározás • Klinikai staging - 30-45% „understaging” – RDV (alul becsül) – PSA szint (alacsony specificitás) – Gleason score (heterogén)
• Képalkotó diagnosztikai módszerek – – – –
transzrektális UH CT MR Izotóp
PROSTATA TUMOR Terjedés • Lokális terjedés
• Perifériás zóna:
70-75%
• Centralis zóna :
15 %
• Transitionalis zóna: 20-25%
– extracapsuláris terjedés (ECE), vesicula seminalis infiltráció (SVI)>> húgyhólyag, rectum >>medencefal
• Lymphogén terjedés – obturator nyirokcsomók (LG), presacralis LG – AIE, AII mellett LG – AIC, retoperitoneális, mediastinális
• Hematogén terjedés – csont: gerincoszlop!!, 90 %-ban osteoblastikus – tüdő, agy ( máj:ritka)
3
PROSTATA TUMOR
PROSTATA TUMOR
Tumor staging
MR morfológia
Jewett Whitemore
TNM
A
T0 Tis T1 T1a/b T1c T2 T2a/b T3 T3a/b T3c T4a/b
B C
D
Incidentális tumor, szövettani lelet Carcinoma in situ Nem tapintható, nem vizualizálható tumor Resecatum <5%/5%< carcinoma Biopsziával igazolt tumor (magas PSA) Prostatára lokalizálódó, vizualizálható tumor Lebeny 50%>/50%< -t meghaladó inf. Extracapsularis terjedés (ECE) Egyoldali/kétoldali ECE Vesicula seminalis infiltráció (SVI) Környező szervek, medencefal infiltrációja
• T2 s.SE: hipointez terület a hiperintenz PZ-ban DDG: hematoma (DE T1 s. szekv.: hiperintenz) (MR vizsgálat: 3 héttel a biopszia után!!) hormon és radioterápia köv. kalcifikáció (BPH, prostatitis)
• •
T1 s.SE: nem különül el +KA : nem különül el (ECE, SVI igazolásra sem alkalmas!!)
•
DE: PZ-, TZ-ban lévő tumor a SE szekvenciákon nem detektálható >>> ultragyors GRE szekvenciák (2s/vizsgálat)
PROSTATA TUMOR MR staging
PROSTATA TUMOR MR staging T2 : prostatára lokalizálódó tumor – – – –
hipointenz terület a PZ-ban (T2 s. SE) ép capsula kontur ép rectoprostaticus tér szimmetrikus neurovascularis képletek (endorectalis tek.)
T3a : extracapsuláris tumorterjedés (ECE) – – – –
PROSTATA TUMOR MR staging
T3b : vesicula seminalis infiltráció (VSI) – – –
VS és prostata közötti zsírszegély eltűnése intertubuláris szeptumok kiszélesedése, KA halmozása VS-ban hipointenz terület DDG: amyloid deposit bevérzés, fibrosis krónikus gyulladás
neurovasculáris képletek asszimetriája rectoprostaticus szöglet kitöltöttsége capsula irreguláris kidomborodása (tumor-capsula széles érintkezése)
98% pontosság
PROSTATA TUMOR MR staging
T4a/b: környező szervek/medencefal infiltráció – – – –
húgyhólyag v. rectum/prostata közötti zsírszegély eltűnése hólyag/rectumfal kiszélesedés, hiperintenzitás ( T2 s. SE) intraluminalis tumor terjedés m. levator ani hiperintenzitása, kontraszthalmozása
4
PROSTATA TUMOR
PROSTATA TUMOR
Metasztázis keresés (N,M)
• • • •
MR staging - Korlátok • tumor a CZ-ban vagy TZ-ban
Csontizotóp+célzott rtg. felvétel / célzott MR (M) Kismedencei és retroperitoneum MR/CT (N) Mellkas röntgen/CT (M) Immunoszcintigráfia (N, M)
• mikroszkópikus ECE • grade meghatározás • volumen meghatározás
PROSTATA TUMOR Új lehetőségek
PROSTATA TUMOR Új lehetőségek • Ultragyors GRE dinamikus vizsgálatok (2s/vizsgálat)
•
– gyors, korai intenziv halmozás a tumorban – tumor detektálás ( a CZ-ban és TZ-ban is!), terjedés – terápia monitorizálás • •
– metabolikus információ (prostata cc: alacsony citrát / magas colin szint)
– PZ, CZ-ban is detektálható a tumor
MR spektroszkópia MR lymphográfia
(colin/citrát arány
= tumor)
– metabolikus arány és grade között összefüggés •
MR JELENTŐSÉGE A PROSTATA TUMOROK KÖVETÉSÉBEN • sebészi kezelés után lokális recidíva, rest tumor kimutatása • hormonterápiás és sugárkezelés hatásának lemérése • nyirokcsomó-státusz követése
Ultragyors GRE dinamikus vizsgálatok
• MR spektroszkópia:
MR lymphographia
KÖVETÉS, MONITORIZÁLÁS
Lokális tumor recidiva : • • • •
előfordulás: 2-22% lokalizáció: sebészi szél heterogén, hipointenz lézió T2 s. felvételen probléma: scar – recidiva ddg. >>>MR spektroszkópia
• a kezelés/opus után 3-6 hónappal etalon felvétel, majd 6-12 havonta kontroll
DE: MRI nem ad szövettani diagnózist
5
KÖVETÉS, MONITORIZÁLÁS
PROSTATA TUMOR MR staging
Radio-, és hormonterápia után:
Diagnosztikus pontosság
• Prostata nagysága ↓ • Zonális anatómia ∅ • PZ hipointenzzé válik
• ECE: 69-90% • SVI: 81-96%
– rest vagy recidiv tumor detektálás problémás, gyakran lehetetlen!! – etalon felvétel : terápia után 6 hónappal
MR DIAGNOSZTIKA
MR DIAGNOSZTIKA
PROSTATA
Bilateralis Prostata Hiperplasia (BPH) • TZ és periuretrális mirigyek hipertrófiája • vegyes jelíntenzitású hipertrófizált centralis régió • keskeny, komprimált PZ
• Veleszületett rendellenességek • Gyulladásos folyamatok – Acut prostatitis (hiperintenz PZ, CZ és intenziv KA halmozás) – Krónikus prostatitis (hipointenz PZ >>> ddg: tumor)
• BPH adenoma – periuretrális mirigyek HT – hólyagalapot megemelő hipointenz göb - „középlebeny adenoma”
MR DIAGNOSZTIKA
SCROTUM Képalkotó diagnosztika
Vesicula Seminalis
• Szonográfia • Veleszületett rendellenességek • Gyulladásos folyamatok – – – –
Nagyobb mirigy, tágabb tubulusok Gyakran bevérzéssel jár Kiszélesedett szeptumok (KA!) Elmosódott kontúr
• Tumor – Primer: rendkivül ritka – Secunder: prostata, húgyhólyag, rectum tumor ráterjedés
(lágyrész UH+color-Doppler technika)
• MRI: – Here descendus zavarai – Here tumor staging, detektálás – UH ddg. probléma (gyulladások, trauma)
Here tumor staging • T1: herére lokalizálódó tumor • T2: tunica albuginea invázió • T3: funiculus spermaticus invázió • T4: scrotum invázió
6
HERETUMOR
HERE DESCENSUS ZAVARAI
MR diagnosztika
MR diagnosztika
• Férfi malignus tumorok 1 %-a • 95% csírasejt tumorok • MR morfológia: – – – –
Körülírt /diffúz T2s: hipo-, hiperintenz lézió Seminoma: homogén Nonseminoma: inhomogén (mész, fibrosis, vér)
• koraszülötteknél gyakoribb (8. magzati hónapban száll le) • 80% inguinális csatorna külső nyilás • MR morfológia: – T2 s.: hiperintenz, (mediastinum testis elkülöníthető) – T1 s.: hipointenz – Ovális éles konturú képlet
• Retroperitoneális, iliacalis nyirokcsomó metastasisok keresése – Ua. morfológia, mint a primer tumor
UROGENITÁLIS TUMOROK
UROGENITÁLIS TUMOROK
Stádium meghatározás
LYMPHOGÉN TERJEDÉS
• tumor staging (T) • nyirokcsomó metastasis (N) • távoli metastasis (M)
UROGENITÁLIS TUMOROK Nyirokcsomó staging lehetőségei Sebészi, invaziv: – nyílt pelvikus (PLA) és retroperitoneális lymphadanectomia (RLA) – laparoszkópos LA, dissectio
Képalkotó diagnosztika: – CT, MR – UH – izotóp diagnosztika – (lymphográfia)
• • • • • •
Obturator lgl. AIE, AII melletti lgl. AIC melletti lgl. Presacralis lgl. (prostata tu.) Retroperitoneum >> mediastinum Inguinális lgl (ovárium, scrotum)
NYIROKCSOMÓ (N) STAGING Ultrahang • könnyen hozzáférhető, olcsó • primer N staging: nem alkalmas – vizsgáló függő – betegfüggő: belek gáztartalma beteg alkata szenzitivitás: 30-45%(retroperitoneum)
• nyomonkövetés, monitorizálás • UH morfológia: 1 cm < , kerek v. ovális echoszegény, echomentes
7
NYIROKCSOMÓ (N) STAGING CT, MR
NYIROKCSOMÓ (N) STAGING CT és MRI MRI
Spirál CT • szenzitivitás: 50-98% • specificitás: 60-97% • pontosság: 67-93%
• szenzitivitás: 60-91% • specificitás: 59-97% • pontosság: 77-93%
ÚJ LEHETŐSÉGEK • Gradiens echo szekvenciák – gyors, ultragyors dinamikus vizsgálatok metasztatikus lgl.: korai intenziv halmozás
• 5-7 mm szeletvastagság, • 2-3 mm intervallum • 35-45 cm FOV
MR LYMPHOGRAPHIA
CT: hipodenz, izodenz (erekkel)
NYIROKCSOMÓ STAGING
• test tekercs
NYIROKCSOMÓ (N) STAGING
•
centralis necrosis lehet (met.-re jellemző)
MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL
• zsírelnyomásos szekvenciák, • T2 súlyozott SE szekvencia • + Gd DTPA (0,1 mmól/kg)
méret: 1cm < alak: kerek, ovális kontur: éles, elmósodott (tokinfiltráció) simplex, csoportos, konglomerátum T1 s.: hipointenz, T2 s.: hiperintenz
• +KA: mérsékelt halmozás
NYIROKCSOMÓ STAGING
• T1 súlyozott SE /TSE szekvenciák – coronalis sík: retroperitoneum – obturator sík: parailiacalis, inguinalis régió
• • • • •
– 3D MP-RAGE multiplanaris rekonstrukciók: több 1cm körüli lgl. ábrázolható
• MR lymphographia
NYIROKCSOMÓ (N) STAGING MR LYMPHOGRAPHIA
• • •
USPIO (vas-oxid) /Sinerem®/ iv. beadás 22-26 órával a vizsgálat előtt T 2 súlyozott SE T2WI, GRE vizsgálatok ( pre és posztkontrasztos)
• •
Szenzitivitás:92-100% Specificitás:80-95%
• •
normál vagy reaktiv lgl. (ép RES) : jelintenzitás metasztatikus lgl. (károsodott RES): jelintenzitás nem változik
•
Korlátok: – fals pozitiv: reaktív follicularis hiperplázia zsirosan involvált nyirokcsomó alacsony KA dózis – fals negatív: mikrometasztázis felbontóképesség korlátai
8
UROGENITÁLIS TUMOROK NYIROKCSOMÓ (N) STAGING
Prostata tumor Konklúzió Diagnózis és klinikai staging
• • •
MR VIZSGÁLAT – T és N stádium meghatározás CT – elsősorban N stádium meghatározás Jövő: MR lymphographia
• DRV • PSA • biopszia >>> szövettan (grade) Extraprostatikus terjedés, metastasis valószinűsége: – alacsony: PSA:4-10 Gleason:2-4 T1/2 – közepes: PSA:10-20 Gleason:5-7 T2/3 MR STAGING!! – nagy : PSA:20< Gleason:8-10 T3/4
9
