1 Kindermishandeling, signalering, drempels bij melden en samenwerking Ben Rensen, jeugdarts, GG&GD Utrecht. “Er is veel liefde en zorg nodig om mensen tot mensen te maken, en zo weinig om diezelfde mens te vernederen, te vernietigen zelfs. Een virus, een rukwind, een auto, of een woord”. Elie Wiesel, concentratiekampoverlevende, Nobelprijswinnaar voor de vrede 1986. Inleiding. Als er één ‘ziekte’ is, waar kinderen en hun omgeving levenslang last van kunnen hebben is het kindermishandeling. Als er één afwijking is die transgenerationele en relationele effecten heeft is het kindermishandeling. Als er één syndroom is dat te weinig, en te laat onderkent wordt is het kindermishandeling. Als er één chronische situatie is die qua symptomatologie een heel kinderpsychiatrisch handboek kan vullen is het kindermishandeling. Als er één maatschappelijk probleem is wat gigantische kosten aan leed en geld veroorzaakt is het kindermishandeling. Kindermishandeling is tevens een verschijnsel is met medische, psychologische en juridische aspecten. Het gaat gepaard met vele ethische dilemma’s. Het is een ziektebeeld wat in de medische opleidingen gezien zijn epidemiologie, impact en moeilijke diagnostiek te weinig aan bod komt. Het is een aandoening die met veel verlies gepaard gaat Mishandelde kinderen verliezen hun basisveiligheid, zelfrespect, vertrouwen, spontaniteit, vreugde, ouders, kindertijd, onschuld, liefde, soms hun leven en vaak hun gevoel. En toch: geen kind zo loyaal als een mishandeld kind. En dat is nu juist wat de signalering en behandeling van kindermishandeling zo moeilijk maakt. Het kan soms jaren duren voordat een kind gesignaleerd wordt, en dan nog duurt het vaak lang voordat het gezin en kind eindelijk hulp ontvangen. Een andere reden kan zijn dat juist de meest bedreigde kinderen niet ‘gezien’ worden. Nog een andere reden zou kunnen zijn dat signalen te weinig als specifiek voor kindermishandeling beschouwd worden. De diverse symptomenclusters zijn vaak gekleurd door gender, het ontwikkelingsstadium van het kind, de vorm van mishandeling, door de context, en door het professionele paradigma en de attitude van de signaleerder. Vandaar dat in dit hoofdstuk met name aan signalen en symptomen aandacht wordt besteed ,drempels bij het melden en de samenwerking. De eerste vraag die men altijd stelt is ‘hoe weet ik dat een kind mishandeld wordt?’, en de tweede vraag is, wat men er vervolgens aan kan doen. In dit hoofdstuk zal ook daaraan aandacht worden besteed. Elk kind dat slachtoffer is van geweld binnen of buiten het gezin is er één te veel. Alle kinderen hebben immers, krachtens het VN-verdrag inzake de Rechten van het Kind, recht op bescherming tegen geweld. Art 19 zegt hierover:’ Het is de plicht van de Staat kinderen te beschermen tegen alle vormen van mishandeling door ouders of door anderen die verantwoordelijk zijn voor de verzorging, en maatregelen te nemen ter voorkoming, opvang en behandeling.’
Epidemiologie. De epidemiologie van een aandoening wordt deels bepaald door de definiëring ervan. In het regeringsstandpunt van de Advies en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) (minVWS/min. V. Just, 1998) hanteert men de volgende definitie:
2
‘Kindermishandeling is elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de opvoeders het kind in de afhankelijkheidsrelatie, actief of passief opdringen,waardoor ernstige schade wordt berokkend aan het kind in de vorm van fysiek letsel en/of psychische stoornissen’. In Nederland, en in veel andere landen, gaat het om 3% van de kinderen (Willems,1998) als het over mishandeling gaat. Het gaat in Nederland om 107.000 kinderen die jaarlijks ernstig mishandeld worden (Ijzendoorn,2007). Als het om seksueel misbruik gaat praten we over 5% van de meisjes binnen het gezin, en 17% van de meisjes binnen het familieverband (Draijer, 1988) . Extrapolaties van buitenlands onderzoek geeft voor seksueel misbruik bij jongens percentages van 2,5% tot 8,7% van alle jongens (v Outsem, 1992). Jongens worden meer buiten het gezin misbruikt en vaak betreft het jongens uit lagere sociaal economische klassen. Jaarlijks overlijden er in Nederland zo’n 50 kinderen aan de gevolgen van mishandeling (Werkgroep Meldpunt Kindermishandeling, 1997). Van de 107.00 mishandelde kinderen werd er in 2005 over 38.072 kinderen kontakt opgenomen met de AMK’s dat wil zeggen dat 69.000 van de kinderen niet wordt gemeld. Het merendeel wordt dus over het hoofd gezien. De kans op een fout negatieve melding is dus aanzienlijk groter dan een kans op een foutpositieve melding. Particulieren uit de privéomgeving meldden 37,7% en beroepsbeoefenaren meldden 61,6% van de gevallen. Binnen de groep professionals is de politie de grootste melder met 23,1% van de meldingen. Huisartsen meldden 1,2% en de jeugdgezondheidszorg 3,7%. Het onderwijs meldde 7,8%. Het kan soms jaren duren voordat mishandeling aan het licht komt omdat zowel het kind, de ouder, de omstanders er geen enkel belang bij hebben om het te ‘ontdekken’, want als het in de hoeksteen van de samenleving niet meer veilig is waar dan nog wel , en hoe zit het dan met de privacy en het beroepsgeheim en het recht op hulp en de wachtlijsten? De drempels tot melden en hulpverlenen zijn nog steeds erg groot ondanks meldcodes, protocollen en de bekendheid van het AMK. 30% van de artsen meldt kindermishandeling uit principe niet aan, zij stellen het belang van een goede arts-patient relatie met de ouders boven het kind, hoewel er de laatste tijd steeds meer artsen zijn die ‘kindermishandeling’ een reden vinden om het beroepsgeheim wel te doorbreken (conflict van plichten), dat heeft ook te maken met de meldcode van de KNMG en allerlei andere beroepsgroepen. Het is pas sinds kort dat kindermishandeling ook in de politiek hoog op de agenda staat (Savannah effect). De aard van de gemelde mishandeling in 2005 bij de AMK’s was: 1. Lichamelijke mishandeling 20,9% 2. Lichamelijke verwaarlozing 22,3% 3. Psychisch geweld 21,8% 4. Affectieve verwaarlozing 42,0% 5. Seksueel misbruik 7,4% 6. Getuige van geweld in gezin 27,8% 7. Overig/anders 18,8% 8. Geen 0,2% 9. Onbekend 4,2% Vaak gaat het om combinaties van mishandeling, vandaar dat de totaalpercentages hoger zijn dan 100%. Verwaarlozing is de meest gemelde vorm. Alleen de meest in het oog springende vorm van mishandeling wordt geregistreerd, maar voor veel kinderen gaat het om een combinatie van affectieve verwaarlozing en mishandeling en/of seksueel misbruik. Manly et al (1994) vonden dat er in 81% van de gevallen sprake was van meerdere vormen. Emotionele mishandeling ging samen met seksueel misbruik in 65% van de
3 gevallen. Voor fysieke mishandeling in combinatie met seksueel misbruik was dit 58%. Seksueel misbruik gaat in bijna alle gevallen gepaard met affectieve verwaarlozing (Drayer,1990), en fysieke mishandeling gaat altijd gepaard met psychische terreur door de voortdurende dreiging van geweld om inconsistente redenen. Ditzelfde geldt overigens ook voor vrouwenmishandeling, 20% van de vrouwen wordt mishandeld, vaak waar de kinderen bij zijn, op zich ook een vorm van kindermishandeling , de chronische dreiging van geweld is een vorm van psychische terreur waardoor kinderen ook aantoonbare hersenschade lijden. 30-60 vrouwen sterven er jaarlijks aan de gevolgen van mishandeling. De percentages over het samengaan van ‘partnermishandeling’ en ‘kindermishandeling’ in de verschillende onderzoeken variëren van 30-60% (Lamers, 2000). Tot de leeftijd van zes jaar neemt de kans toe dat een AMK wordt ingeschakeld voor een advies of melding, daarna neemt die kans weer af. Over kinderen van 0 tot 7 jaar wordt het vaakst contact opgenomen.Door de kinderopvang en de voorscholen wordt er steeds meer gesignaleerd. De meeste letale gevallen betreffen kinderen onder de twee jaar. Lichamelijke verwaarlozing wordt vooral gesignaleerd op de leeftijd van 0-8 jaar. De schade of gevolgen van verwaarlozing zijn ernstiger naarmate een kind jonger is. Bij oudere kinderen gaat men er vaak (ten onrechte) van uit dat die zichzelf wel kunnen redden. De noodzaak om deze kinderen te melden wordt minder gevoeld. Overigens blijkt van de slachtoffers van seksueel misbruik een derde jonger dan zes jaar te zijn (Lamers-Winkelman, 1995). Onderzoek onder kinderen of volwassenen in de hulpverlening of behandeling in justitieel verband laat zien dat 30 tot 80% van deze populatie mishandeld en of misbruikt is ( Nicolai,1990, Noordhoek-van der Staay, 1992). Risicofactoren. Risicofactoren zijn factoren die de kans op mishandeling vergroten. Studies van populaties met een hoog risico zoals arme alleenstaande moeders melden dat 47-60% van de moeders met een geschiedenis van ernstige mishandeling ook weer hun kinderen mishandelt (Green, 1998). Uit de literatuur is bekend dat naarmate het aantal risicofactoren toeneemt, de kans op mishandeling en pathologie exponentieel toeneemt. Een of twee risicofactoren geven nog maar weinig extra risico, maar als er drie of vier risicofactoren in een gezin een rol spelen neemt de kans op problemen exponentieel toe (Rutter, 1994 ). Dit effect is niet alleen cumulatief maar wordt versterkt door de interacties en transacties in tijd van de diverse factoren. In het proefschrift van Bouwmeester staan de diverse risicofactoren met het gewicht van de diverse factoren (Bouwmeester,2005). Een van de belangrijkste factoren bij kindermishandeling die ook wordt aangegeven bij meldingen bij het AMK zijn relationele problemen tussen de ouders en tussen de ouder en het kind. Vooral hechtingsstoornissen ‘post aut propter’ spelen bij jonge kinderen een belangrijke rol. In het algemeen kan men stellen dat naarmate de stress en kwetsbaarheid van het kind en het gezin groter zijn, en de competentie en steun van het gezin en het kind kleiner zijn, de kans op mishandeling cq decompensatie groter is. Hiermee is tevens het beleid bij kindermishandeling aangegeven: verminderen van de draaglast en stress, en vermeerderen van de sociale en andere steun. Risicofactoren in het kind of bij andere kinderen in het gezin zijn: • Perinatale problemen • Ziekten en handicaps • Cognitieve problemen • Problemen met karakter, temperament en gedrag • Overmatig huilen • Hechtingsproblemen • Verslavingsverschijnselen (door verslaving Moeder)
4 • • • •
Reactie op life events Slaapproblemen Voedingsproblemen groeiproblemen
Risicofactoren bij de ouder: • Ongelukkige jeugd en zelf mishandeld, verwaarloosd of misbruikt zijn • Psychische problemen zoals depressie of persoonlijkheidsstoornis,psychose,PTS, • Agressie, verslaving, criminaliteit • Cognitieve problemen, ziekte • Culturele aanpassingsproblemen, ontworteling • Armoede • Transgenerationele overdracht van multiproblemsituaties Risico’s door verstoorde ouder-kind relatie: • Problemen met verantwoordelijkheid • Gebrek aan opvoedingsvaardigheden • Stoornis in de affectieve band ouder en kind (hechtingsstoornis) Risico’s door problemen in de partnerrelatie, in de stabiliteit van de relatie en in de relatie tussen ouders als opvoeders t.g.v. divergerende pedagogische inzichten. Zoals streng en autoritair versus laissez faire, en veel affectie of overbescherming versus een koude opvoedingsstijl. Sociaal-economische problemen: • door problemen met het werk • financiële problemen • problemen met huisvesting (te klein, vochtig, burenruzie, geluidsoverlast) Sociale ondersteuning: • problematische contacten met familie • problematische contacten met de buurt • maatschappelijke problemen (positie in de maatschappij, bureaucratie, drempels, uitsluiting, migratie, illegaliteit, vluchteling). Naast deze risicofactoren zijn er ook een groot aantal protectieve factoren, die ertoe leiden, dat kindermishandeling niet optreedt of dat de schade beperkt wordt. De belangrijkste hiervan zijn een goede relatie met een hechtingsfiguur en steun vanuit de omgeving, naast intelligentie, opleiding, pedagogisch inzicht, emotionele warmte in gezin en/of omgeving (grootouders!), een goede gezondheid en veerkracht ouder en kind,een gemakkelijk humeur, activiteit, neiging tot autonomie, een positief zelfbeeld, flexibiliteit, doorzettingsvermogen, het vermogen om compromissen te sluiten, bereidheid om hulp te aanvaarden en te zoeken, normen en waarden gelijk aan dominante cultuur, de subjectieve interpretatie van de stresssituatie, en het gevoel controle over de situatie te hebben (Anthony & Cohler, 1987 en Durlak, 1998, Werner (1994))
5 Vormen van kindermishandeling. Kindermishandeling omvat velerlei vormen. Als we spreken van ‘mishandeling’ wordt in dit verband lichamelijke mishandeling bedoeld, en als we spreken van kindermishandeling bedoelen we alle mogelijke vormen. Waar nodig wordt over een specifieke vorm gesproken. We onderscheiden hierbij de volgende vormen: • lichamelijke mishandeling ( slaan, slingeren, schudden, schoppen, knijpen, branden, vastbinden, onderdompelen) • psychische mishandeling (terroriseren, pesten, te hoge eisen stellen, corrumperen, schelden, vernederen) • lichamelijke verwaarlozing (tekort aan: voeding, kleding, slaap, onderdak, medische zorg, hygiëne) •
affectieve, emotionele verwaarlozing (afwijzen, isoleren, negeren, onverschilligheid, tekort aan: steun, liefde, veiligheid, continuïteit, regels, toezicht)
•
seksueel misbruik (binnen en buiten het gezin) (voor porno gebruiken of laten zien, incest, dwingen/ verleiden tot handelingen, prostitutie, aanranden, verkrachten)
Signalen en symptomen. Signalen en symptomen van kindermishandeling dienen vooral beoordeeld te worden in combinaties van omgevingsfactoren, netwerkfactoren, gezinsfactoren, psychische signalen (cognitief, sociaal-emotioneel, gedrag), lichamelijke symptomen gedurende langere tijd, andere kinderen in het gezin en de voorafgaande geschiedenis van ouders en kinderen. Het inschatten van de prognose van een mishandelingssituatie en de meldings- cq handelingsbereidheid is een combinatie van: • Persistentie van negatief oudergedrag cq gebrek aan empathisch vermogen. • Is er schuldgevoel? Excuus? Onmacht? • Attitude van ouder t.a.v. geweld in de opvoeding. • Verleden en persoonlijkheid van de ouder(s). • Ziet de ouder het kind als autonoom individu of als subject voor eigen behoeften? • Isolement en de context van het gezin, netwerk. • Verhouding draaglast/ draagkracht. Daarnaast zijn de kwaliteit en de kwantiteit van signalen belangrijk. Striemen in de hals en nek van een huilbaby bij een moeder met een kraambedpsychose bijvoorbeeld zijn zeer omineus en gevaarlijk. Een eenmalige uitbarsting van een onmachtige alleenstaande hulpvragende moeder bij een puberjongen die een pak slaag kreeg omdat hij haar bankpasje pikte is een heel ander verhaal. De signalen (gedrag) en symptomen (lichamelijk) in dit hoofdstuk zullen onderverdeeld worden naar leeftijd (0-4 jaar, 4-12 jaar ) en soort mishandeling (mishandeling: lichamelijk
6 en/of psychisch, verwaarlozing: lichamelijk en/of affectief, seksueel misbruik: binnen en/of buiten het gezin). De sociaal-emotionele en gedrags signalen voor de diverse vormen overlappen nogal omdat mishandeling en verwaarlozing vaak samengaan en omdat het centrale kenmerk van kindermishandeling in welke vorm dan ook een geïnternaliseerd negatief gevoel van eigenwaarde veroorzaakt, wat zich bij jongens en meisjes op een andere manier manifesteert. Jongens zijn veel meer geneigd tot externaliseren (agressie, weglopen, negatief aandacht vragen, vernielen, vechten, pesten, stelen) en meisjes internaliseren vaak (depressie, mutisme, suïcidaal gedrag). Behalve bij seksueel misbruik; in de puberteit draait dit beeld soms om. Meisjes kunnen dan sterk ageren , en jongens kunnen depressief worden, maar ook wisselend gedrag van zowel externaliseren als internaliseren komt voor. Veel symptomen zijn nogal aspecifiek en kunnen ook wijzen op andere pathologie. Dat sluit overigens mishandeling in enigerlei vorm niet uit. Een kind met osteogenesis imperfecta en vele fracturen bijv. kan óók mishandeld zijn. Een kind met ernstige astma waarbij beide ouders roken en dat niet behandeld wordt of vaak wordt thuisgehouden van school i.v.m. oorontsteking en hoesten, wordt medisch en cognitief verwaarloosd. Een verslaafde zwangere die blijft roken, drinken en slikken, en vervolgens een kind met een Foetaal Alkohol Syndroom of Neonataal Abstinentie Syndroom krijgt dat niet behandeld wordt, verwaarloost het kind niet alleen maar heeft het ook al prenataal vergiftigd. Zo’n kind heeft niet alleen maar microcefalie of een groeiachterstand, maar kan ook nog ADHD hebben en later fysiek mishandeld worden i.v.m. zijn moeilijke gedrag. Een schedelbasisfractuur doordat hij onder een auto loopt wegens gebrek aan toezicht is misschien geen lichamelijke mishandeling, maar wel verwaarlozing. Bij de lezing van de symptomatologie moet men ervan uitgaan dat men deze niet als een checklist kan gebruiken om mishandeling te ‘screenen’. De diagnose kindermishandeling gaat vooral over het inschatten van bedreigende factoren en het herkennen van symptomen en signalen zowel op lichamelijk als gedragsmatig gebied. Kennis van de gezinsachtergronden is belangrijk voor het stellen van de diagnose: vermoeden van kindermishandeling. Men is nooit zeker van de diagnose, behalve als ouder en kind U het verhaal vertellen en de signalen en symptomen overeenkomen met dit verhaal, en als er getuigen bij waren. Alleen bij fracturen van een kind jonger dan een jaar kan men er vrijwel zeker van zijn dat het mishandeling betreft. Het ‘doorzien’ van kindermishandeling vereist een analytische instelling en is vaak geen diagnose ‘a vue’. Het gaat over een complex van factoren in het kind, het gezin, de wijdere omgeving, en de interacties tussen ouder en kind in de tijd. Deze tijdsspanne kan wel maanden duren, zo niet jaren. De gemiddelde incestduur bijvoorbeeld is drie jaar (Drayer, 1995). Hierbij heeft men ook vaak informatie nodig van anderen, zoals bijv. na huisbezoek, of via de huisarts of peuterspeelzaal of school, of vanuit de omgeving, of via een buurtnetwerk.Vandaar dat samenwerking en gegevensuitwisseling zo belangrijk zijn. I Kinderen onder de vier jaar: Symptomen bij lichamelijke mishandeling: Lichamelijk mishandeling kan worden gedefinieerd als een –tegen het kind gerichte – bewuste handeling of bewust nalaten van de ouders of verzorgers, waardoor het risico aanwezig is dat het kind tijdelijk of blijvend lichamelijk letsel oploopt (Bilo, 1997). Het kan gaan om slaan, schoppen, bijten, knijpen, snijden, steken, branden, gooien, schudden, verdrinken, laten stikken en wurgen. Daarnaast wordt ook het bewust toedienen van gevaarlijke substanties (waaronder medicijnen voor volwassenen) waardoor een vergiftiging kan optreden, gerekend tot lichamelijke mishandeling. Hierbij kan het ook gaan om het syndroom van Münchhausen by proxy (zie Bilo, 1998).
7 Bij een kind onder de vier jaar kan het gaan om: excoriaties, contusies en hematomen, soms met een opvallende of herkenbare vorm (bijv: een hand, gesp of gebitafdruk). Laceraties, snijen steekwonden, brandwonden en littekens. Veel blauwe plekken van verschillende kleur en leeftijd, skeletlaesies en ‘oude’ fracturen vooral van lange pijpbeenderen, schedel en ribben., subperiostale bloedingen, neurologische schade zoals hersenbeschadiging of subdurale bloedingen, beschadiging van lever, milt en darmen. De kans op een lethale afloop neemt toe met de combinatie, jong kind met eet-slaap-huilproblemen(baby), jonge ouders, psychiatrische problemen bij moeder en agressieregulatieproblemen bij jonge vader.
Psychische mishandeling: Bij psychische mishandeling van kleine kinderen moet men denken aan een kind isoleren zodat het niet leert te spelen met andere kinderen en vereenzaamt. Een kind voortdurend negeren leidt ertoe dat een klein kind eerst heftig negatieve aandacht trekt maar het allengs opgeeft om te appelleren en steeds stiller wordt omdat er toch geen reactie komt wat leidt tot een hechtingsstoornis . Dit kan voorkomen bij alleenstaande moeders die depressief zijn of verslaafd zijn aan alcohol of drugs of bij tijd en wijle psychotisch. Een kind voortdurend afwijzen leidt ertoe dat een kind een negatief zelfbeeld ontwikkelt en eveneens een verstoorde hechting vertoont, hetzij als wegwezer, hetzij als chaotisch gehecht kind als ook verwaarlozing een rol speelt.. Een kind vernederen geeft een kind met een beschadigd zelfbeeld. Een klein kind terroriseren, is erg makkelijk omdat een klein kind nog magisch denkt, zodat dreigen met een weerwolf of branden in de hel een hoge werkelijkheidswaarde heeft, het kind wordt angstig. Een kind corrumperen veroorzaakt een antisociaal kind dat beloond wordt voor agressief en leugenachtig gedrag, of wat zich laat misbruiken voor beloningen.
Emotionele en gedragsmatige indicatoren van mishandeling: Er kan sprake zijn van opvallend alert gedrag met een angstige ondertoon (frozen watchfulness). Het kind vermijdt oogcontact met volwassenen (cave autisme), omdat oogcontact gezien wordt als brutaal (bij allochtone kinderen is dit normaal ). Bij oppakken houdt het kind zich opvallend stijf als afweer tegen mogelijk geweld (cave hypertonie t.g.v. cerebrale schade). Het kind kan op de peuterspeelzaal agressief gedrag vertonen ten opzichte van leeftijdgenootjes. Veel onveilig gehechte kinderen vertonen dit gedrag echter ook op de crèche als de groep te groot is. Verwaarlozing: De achtergronden van verwaarlozing hebben vaak te maken met persoonlijke problemen (vroeger zelf verwaarloosd zijn ), relatieproblemen die alle aandacht opeisen, verslaving aan drugs, alcohol of gokken, gebrek aan geld of adequate huisvesting, stress, gebrek aan sociale steun, en bepaalde kindkenmerken (moeilijk gedrag, gehandicapt, lijkend op gehate ex of geboren na verkrachting, ongewenst, ziekte). Verwaarlozing heeft een grotere impact op jongere kinderen, en naarmate dit langer duurt leidt dit tot irreversibele veranderingen, zowel op lichamelijk als op psychisch niveau.
8 Bij verwaarlozing kan men diverse vormen onderscheiden: • lichamelijke verwaarlozing (voedsel, kleding, onderdak, nachtrust, hygiëne, medische zorg) • emotionele verwaarlozing (tekort aan liefde, steun, veiligheid, continuïteit) • normatieve verwaarlozing (crimineel, asociaal voorbeeld, alcohol, drugs, agressief gedrag, geweldfilms) • gebrek aan structuur, toezicht (geen regels stellen, -handhaven, geen toezicht) • educatieve verwaarlozing (veel verzuim, niet naar school)
Symptomen van verwaarlozing bij baby’s: • niet groeien/ gedijen • veel infecties • veel ziekenhuisopnames • vaak verschillende blauwe plekken • ernstige luieruitslag • ontwikkelingsachterstand • gebrek aan responsiviteit. Symptomen van verwaarlozing bij kleuters: • geringe lengte, te gering gewicht, of fors overgewicht bij eenzijdige voeding • microcefalie • slechte hygiëne, huidafwijkingen, anemie • veel infecties • vertraagde spraaktaalontwikkeling • concentratiestoornis, staren wegdromen, affectvlak • sociaal-emotionele onrijpheid • hyperactief, agressief, impulsief • allemansvriend • zoekt lichamelijk contact vreemden Uit recent onderzoek blijkt dat de relatie verwaarlozing, hechtingsstoornissen (‘inhibited attachment disorder’ en ‘disinhibited attachment disoder’) en ontwikkelings- en gerdragsstoornissen zwakker is dan verondersteld. Er is was maar een zwak tot matig verband tussen hechtingsstoornissen en gedrags- en emotionele stoornissen aantoonbaar. Ook groei en cognitieve ontwikkeling correleerden niet met de attachmentstoornis. Dit onderzoek wijst op het opmerkelijke herstelvermogen van kinderen die na extreme deprivatie in een normale opvoedingsomgeving terechtkomen. Veertig procent van deze kinderen vertoonden geen enkel teken van een hechtingsstoornis. ( Hermanns , 1999). Het positieve in deze bevindingen is dat een hechtingsstoornis t.g.v. deprivatie geen contra-indicatie meer is voor een pleeggezin, en dat het blijkbaar nooit te vroeg maar ook nooit te laat is om een verwaarloosd kind te signaleren en te behandelen.
Seksueel misbruik:
9 Ook kleine kinderen worden seksueel misbruikt, in de literatuur vindt men dat rond de dertig procent van de slachtoffers van seksueel misbruik jonger is dan zes jaar (Lamers-Winkelman, 1995). Afwijkingen na seksueel misbruik kunnen het gevolg zijn van seksueel contact, maar ook het gevolg zijn van de emotionele stress die door het misbruik ontstaat. In maar 30% van de gevallen gaat misbruik gepaard met lichamelijke afwijkingen.(Zie ook Bilo, ‘Het ongelukshuidje’, medische aspecten van kindermishandeling, De Weezenlanden series no. 22, Zwolle, 1998, voor een uitgebreider overzicht en differentiaal diagnose). Bij misbruikte kinderen staan gedragsveranderingen en aspecifieke signalen meer op de voorgrond dan fysieke afwijkingen. Maar ook bij afwezigheid van genitale signalen geldt ‘absence of proof, is no proof of absence’. Andersom: Vulvaire afwijkingen zonder gedragsverandering en/of andere signalen en symptomen of zonder een duidelijk verhaal van het kind over misbruik, wijzen in het algemeen in de richting van een somatische oorzaak die niet met misbruik te maken hoeft te hebben. De meest voorkomende signalen bij jonge kinderen zijn: • een klamper of een wegwezer (hechtingsstoornis) • slaapproblemen, bang in het donker (slaaparrangement?) • secundaire onzindelijkheid (regressie?) • chronische buikklachten • specifieke angsten (piemels, slangen, bepaalde geur, associaties met sperma) • angst voor mannen en vooral bij een speciale man • apathie en terugtrekken in eigen fantasiewereld, soms met creatie van een imaginair vriendje, stemmetjes • niet willen uitkleden, angst bij het op de rug liggen • driftbuien • vertraagde spraaktaalontwikkeling (cave mutisme, angst, verwaarlozing, hersenschade) De volgend signalen zijn zeer sterke aanwijzingen voor seksueel misbruik: • afwijkend looppatroon, kramp, knietjes tegen elkaar • problemen met zitten, rijden, wippen, schuren, met hand tussen de benen, masturberen • bloed, schaamhaar of fluor in ondergoed • recidiverende urineweginfecties • vaginale infecties en/of anale afwijkingen (cave doktertje spelen onder dwang) • seksueel getint gedrag Let wel, signalen en symptomen verwijzen alleen naar seksueel misbruik, maar verwijzen nooit naar de evt. dader. Het misbruik kan zowel binnen en/ of buiten het gezin (familie, oppas, andere kinderen) hebben plaatsgevonden. Sommige kinderen vertonen sterk seksueel getint gedrag n.a.v. het zien van pornofilms, of door aanwezig te zijn geweest bij seksuele handelingen van volwassenen. Diagnose. Slechts weinig kinderen zullen ‘spontaan’ of via kindertaal, tekeningen of opmerkingen, of andere uitingen naar de peuterjuf of schoolleerkracht laten merken dat zij seksueel misbruikt zijn. De angst, schaamte, schuld, loyaliteit, gebrekkige taalontwikkeling en dreiging van de dader zullen het kind doen zwijgen (soms zelfs levenslang). Jonge kinderen hebben er ook geen woorden voor. In het preverbale stadium zullen slechts veranderingen in het geheugen worden vastgelegd, die later gedragsveranderingen of stressreacties kunnen geven via vreemd (verseksualiseerd )gedrag. Als het ernstige traumatische ervaringen zijn zullen deze in de hersenen permanente veranderingen veroorzaken, en post traumatische stress reacties
10 (herbeleving, vermijdingsreacties, prikkelbaarheid) geven (Schepker, 1998). De laatste jaren wordt er steeds meer bekend over permanente irreversibele neurobiologische veranderingen in de hersenen na trauma (Op den Velde en van der Kolk, 2000) Volgens sommige psychologen is het niet mogelijk om beelden waar geen woorden voor waren te ‘her-inneren’ (Loftus), wat niet wegneemt dat getraumatiseerde kinderen gestoord gedrag kunnen vertonen (zoals ook bij vluchtelingenkinderen). Overigens moet het vermogen van kinderen ten aanzien van het vertellen en herinneren niet onderschat worden. Jonge kinderen bleken in staat te zijn over persoonlijke belangrijke gebeurtenissen ook na langere tijd accuraat te vertellen. Het onderzoeken en ‘horen’ van kinderen is echter specialistenwerk .(Het gaat hier dus niet over herwonnen herinneringen een traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd, dat is een heel andere discussie, zie ook Spinhoven en van Dyck,1999). Vandaar dat voor een diagnose niet alleen kennis maar ook een goede persoonlijke sociale kaart en goede samenwerking vereist is. In vele regio’s zijn dan ook incest samenwerkingsverbanden . De diagnostiek van seksueel misbruik bij jonge kinderen is een ingewikkeld proces van meer of minder sterke vermoedens die samenhangen met de kennis van lichamelijke signalen , psychische reacties van kinderen zich uitend op cognitief, sociaal-emotioneel en gedrags niveau , kennis van de gezinsachtergronden en de wijdere context waarin een kind opgroeit. Er zijn meer dan honderd signalen bekend van seksueel misbruik, signalen die tevens geassocieerd kunnen worden met andere omstandigheden die de ontwikkeling kunnen verstoren. Niettemin onderscheiden seksueel misbruikte kinderen zich soms van andere kinderen door ‘niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag’. Daaronder wordt verstaan excessieve masturbatie, seksuele preoccupatie, seksueel agressief gedrag ten opzichte van andere kinderen, maar ook kennis omtrent seksualiteit die het ontwikkelingsniveau te boven gaan (Lamers-Winkelman, VU A’dam, 1995). Vooral de mate waarin misbruikte kinderen bezig zijn met seksualiteit verschilt van niet misbruikte kinderen. Misbruikte kinderen vertonen meer dan mishandelde of verwaarloosde kinderen signalen en symptomen in het ano-genitale gebied, psychosomatische klachten, angsten, regressief gedrag en afwijkend seksueel gedrag. (Lamers-Winkelman, 1995). Een verkrampte houterige motoriek waarbij de bovenbenen als het ware ‘op slot’ zitten, kan naast blauwe plekken in deze regio (grip-marks?) eveneens verwijzen naar misbruik. Een goede anamnese is belangrijk alvorens lichamelijk onderzoek te doen. Hiervoor is TIJD nodig, het kan lang duren voordat misbruikte kinderen U als volwassene vertrouwen, zeker als U een man bent ! Maar ook vrouwelijke artsen kunnen last hebben van negatieve overdracht als moeder het kind onvoldoende beschermde of meewerkte aan de misbruik situatie. Als U er niet meteen vanuit gaat dat de vader de dader is, is het makkelijker om een open gesprek aan te gaan met ouder en kind over wat er mogelijkerwijs aan de hand zou kunnen zijn. De belangrijkste medische signalen kunnen zijn: vaginale pijn, vaginale jeuk, persisterende luieruitslag, persisterende fluor vaginalis, encopresis (met name nachtelijke encopresis), obstipatie, recidiverende urineweg infecties e.c.i., mictiestoornissen, en eetstoornissen. Bovendien kan een scala van ander afwijkingen gezien worden die passen bij kindermishandeling zoals hematomen, striemen, littekens, veel wondjes in verschillende stadia van genezing, failure to thrive, brandwonden en wondjes aan de genitalia en anus.(Rensen,1991, Bilo, 1998). Het lichamelijk onderzoek levert vaak geen afwijkingen op. Hoewel dit meer specialistisch werk is wordt het hier voor artsen toch beschreven, omdat het soms nodig kan zijn dat U zelf het onderzoek moet doen (als er geen huisarts beschikbaar is, als forensisch geneeskundige of als het illegale of vluchtelingenkinderen zijn, of op verzoek van een ouder). Het is ook van belang om letsels en infecties (SOA?), vast te stellen. Vooral hematomen in de regio tussen knieën en navel zijn suspect. Het urogenitaal onderzoek wordt het best in
11 rugligging en kikkerhouding verricht met de voetzolen tegen elkaar . Oudere kinderen kan gevraagd worden de benen op te trekken.(v Seumeren, 1999) Inspectie in knie-elleboogligging wordt ook wel gedaan, maar is wat kind onvriendelijker. Voor de inspectie van de anus kan ook de zijligging worden gebruikt. De labia majora worden voorzichtig gespreid naar lateropiosterior. Bij lichte tractie kan soms een beter beeld worden verkregen. Ontspanning is van belang voor goede inspectie. Structuren waarop gelet moet worden zijn labia majora en minora (verklevingen, roodheid), commissura anterior, clitoris (gezwollen), urethra- opening (verwijd, oedemateus) hymen en introïtus vaginae (vorm, laceraties, bloedingen), vestibulum vaginae (rood, wondjes), fossa navicularis, fourchette posterior (kwetsbare plek, vaak als eerste beschadigd) en vaginawand. Het hymen heeft grofweg drie vormen: hymen fimbriatus, annulare en semilunare. Uit meerdere studies blijkt dat de vorm kan wisselen per persoon en leeftijd. De waarde van de diameter wordt steeds meer betwijfeld. De mate van ontspanning en de manier van onderzoek is hierop van invloed. Alle meisjes worden geboren met een hymen. Ongevallen, masturbatie e.d. beschadigen zelden of nooit het hymen. Als er geen afwijkingen zijn, wil dat nog niet zeggen dat er niets gebeurd is! Dit is nl. afhankelijk van de handelingen die verricht zijn (alleen wrijven, kussen, dry intercourse), de delay van het onderzoek, waarbij herstel is opgetreden, en de elasticiteit van het hymen. Bij jongens (1/3 van de slachtoffers) worden lichamelijke afwijkingen minder vaak gezien. Jongens, vooral verwaarloosde straatjongetjes, worden vaker buiten het gezin misbruikt al dan niet in combinatie met porno videos kijken en pedofiele kontakten. Gedragssignalen bij het onderzoek: • bang voor lichamelijk kontakt en verkrampen bij aanraken bovenbenen • vastklampend aan moeder of juist afstand houdend van mannen • loopt met bovenbenen en billen stijf tegen elkaar • geen spontaan bewegingsspel of interesse daarin • boos op eigen lichaam of schaamt zich er voor • spreid bovenbenen niet bij optillen • bang om op de rug te liggen en uit te kleden • excessief teruggetrokken (meisjes) • bij jongens meer agressief seksueel gekleurd gedrag • speelt niet uit zichzelf met kinderen • maakt tekeningen met piemels, bloed, rood, en heftige krassen door het kruis bij mensfiguren • bij jongetjes hyperactiviteit, seksueel gekleurd spel, exhibitionisme en zoeken van seksueel getint contact (in het kruis grijpen). Vooral de combinaties en eventuele uitspraken bij speltherapie moeten u erop attenderen. Gezien de veelheid van signalen , die ook kunnen verwijzen naar andere of zelfs kunnen samengaan met psychiatrische beelden zoals autisme (ook autistische kinderen kunnen misbruikt worden in het dagverblijf of elders!), blijft de diagnose erg moeilijk. Laboratoriumonderzoek. Bij sterke verdenking moet worden gekweekt op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), óók als er geen lichamelijke afwijkingen zijn gevonden. Bij misbruik < 72 uur moet naar spermacellen worden gekeken, zowel in de urine als d.m.v. vagina uitstrijk. Kweken worden gedaan uit mond, vagina en anus. Differentiaal diagnose. Differentiaal diagnostisch moet bij afwijkingen gedacht worden aan:
12 luierdermatitis, allergische reacties, eczeem, oxyuriasis, banale infecties, paalverwonding, nieuw fietsje, lichen sclerosis et atroficus, verkleefde labia minora, anusfissuren bij obstipatie en allerlei andere kinderpsychiatrische diagnoses (die overigens incest niet uitsluiten!). Juist zwakbegaafde kinderen lopen een grotere kans op misbruik, mishandeling en/ of verwaarlozing.
II Schoolkinderen (4-12 jaar) Lichamelijke mishandeling. Algemene signalen van mishandeling van schoolkinderen zijn: veel wisselingen van adres, scholen, huisarts, ziekenhuizen, en partners, naast allerlei andere sociaal-culturele en sociaaleconomische stressoren. Ook vaak niet verschijnen voor onderzoek en veel verzuim op school (dus ook veel te laat komen!) zijn belangrijke signalen. Vandaar dat huisbezoek hier belangrijk is. Aanwijzingen voor psychische problemen van kinderen in het algemeen zijn: • niet goed kunnen opschieten met andere kinderen; • ongelukkig, verdrietig, depressief zijn; • zenuwachtig, gespannen zijn; • gesloten zijn; • last hebben van obsessies; • angstig en bang zijn; • te weinig schuldgevoel hebben; • slechte schoolresultaten. Lichamelijke klachten van kinderen met chronische angst zijn vaak: • buikpijn; • braken; • flauwvallen; • diarree; • duizeligheid; • bed- of broekplassen; • hyperventileren; • lusteloosheid; • veel urineren; • slaapmoeilijkheden. Meer specifieke symptomen van mishandeling: Veel en vaak blauwe plekken op ‘vreemde’ plaatsen zoals op romp en rug, dijen, hals. Blauwe plekken met een vreemde vorm, lus van een touw, gesp van een riem, touw, stok, bijthematomen, vooral in zijkant van het gezicht, oren en nek, op romp genitalia en billen, bovenarmen, bovenbenen, voor- en binnenzijde.
13 Blauwe plekken t.g.v. ongevallen zitten vaak op voorhoofd, onder de kin, heupen, spinae vertebralis, onderarmen en ellebogen, schenen en knieën. Brandwonden t.g.v. mishandeling zitten vaak op handpalmen en voetzolen, enkels en polsen, genitalia, perineum en billen. Bij een ongeval bevinden brandwonden zich vaak een de voorzijde van het lichaam en is de lokalisatie overeenkomstig de gegeven verklaring. Van alle brandwonden die kinderen in en om het huis oplopen zou 2 tot 16% het gevolg zijn van hetzij mishandeling, hetzij verwaarlozing (Bilo,1998). Scapula en sternumfracturen zijn uiterst verdacht voor mishandeling. Meer dan twee keer per jaar een fractuur is erg verdacht voor ofwel mishandeling ofwel verwaarlozing maar kan ook een medische reden hebben zoals osteogenesis imperfecta.
Gradaties van mishandeling (criteria en voorbeelden). (zie: J. Willems, 1998, bijlage III, )
Als het over kindermishandeling gaat komt steevast de vraag naar voren naar concrete voorbeelden en hoe men in de praktijk de ‘ernst’ van de mishandeling inschat. Zowel bij melding als bij beslissingen voor hulpverlening is dit van belang.Vandaar dat er hier wat uitgebreider op wordt ingegaan. Deze gradaties gelden zowel voor jonge als oudere kinderen, hoewel bij jonge kinderen over het algemeen de effecten meer impact hebben, i.v.m. met de grotere kwetsbaarheid en geringere steunstructuren. De uiteindelijke prognose is echter per kind verschillend en afhankelijk van vele factoren. Zelfs bij een tweeling binnen hetzelfde gezin van hetzelfde geslacht kunnen de effecten , signalen en symptomen aanzienlijk verschillen. Gradaties van mishandeling kan men indelen in 1. = ‘licht’ 2. = ‘matig’ 3. = ‘ernstig’ 4. = ‘zeer ernstig’ 5. = ‘ (bijna) fataal’ Gradaties (criteria en voorbeelden): 1. ‘licht’. • De ouder heeft tijdens een afstraffing op het lichaam van het kind geen ernstige plekken toegebracht. • De ouder heeft het kind geslagen; maar er zijn geen verdere aanwijzingen. • Het kind heeft niet aan een ongeluk te wijten verwondingen opgelopen; er zijn onvoldoende details om de juiste ernstfactor te bepalen. • De ouder heeft het kind geslagen met de vlakke hand of met een voorwerp dat meestal alleen niet ernstige plekken nalaat ( riem, liniaal), het kind heeft enkele plekken lager dan de schouders. Voorbeelden: Het kind houdt een blauwe plek op de arm over na met de vlakke hand geslagen te zijn. Niet ernstige blauwe plekken op de billen na afstraffing met een riem. 2. ‘Matig’. • De ouder heeft bij enige afstraffing met een voorwerp op het lichaam van het kind vele of vrij ernstige plekken toegebracht, het kind is voor straf bont en blauw geslagen.
14 De ouder heeft het kind geslagen met een voorwerp dat meestal vrij ernstige plekken nalaat, bijvoorbeeld een haarborstel, een riem met gesp, een elektrisch snoer, of heeft het kind geschopt of met de volle vuist gestompt met achterlating van plekken op het lichaam van het kind lager dan de nek. Voorbeelden: Het kind heeft striemen op de rug na met een haarborstel geslagen te zijn. Het kind zit onder de rode striemen, na met een snoer geslagen te zijn.
•
3. ‘Ernstig’. • De ouder heeft verwondingen teweeggebracht op het hoofd, het gezicht of de nek van het kind, zoals een kapotte huid die gehecht moet worden. De ouder heeft brandwonden op het lichaam veroorzaakt (sigaret, kookplaat, gasvlam, kaars, strijkijzer) Voorbeelden: De hand van de ouder staat in de nek van het kind nadat het is vastgegrepen. Een blauw oog na in het gezicht gestompt te zijn. Kleine ronde brandplekken op de handen met sigaretten toegebracht. Punt van een strijkijzer op de rug, hand op de kookplaat gehouden. •
4. ‘Zeer ernstig’. • De ouder heeft het kind geslagen met een voorwerp dat meestal ernstige wonden veroorzaakt (honkbalknuppel) zoals verscheuringen, tweedegraads verbrandingen, botbreuken of commotio, of heeft het kind tegen de muur gegooid, zonder dat dit tot ziekenhuisopname leidde. • De ouder heeft het kind trachten te verstikken of te smoren zonder dat eerste hulp noodzakelijk was. • De ouder heeft ernstige tweedegraads verbrandingen veroorzaakt, zonder dat ziekenhuisopname noodzakelijk was. • De ouder heeft verwondingen toegebracht die in een ziekenhuis moeten worden behandeld Zonder opname voor 24 uur of langer, zoals hechtingen, breuken, verstuikingen. Voorbeelden: Het kind is geslagen met een plank met spijkers met blauwe plekken en snijwonden als gevolg. Het kind wordt van de trap gegooid en breekt een arm. De ouder heeft het kind ernstige brandwonden toegebracht waarvoor EHBO hulp nodig is.
5. (Bijna) ‘Fataal’. • De ouder heeft het kind een verwonding toegebracht die tot ziekenhuisopname leidt door ernstige meervoudige brandwonden en inwendige verwondingen, en/of leiden tot blijvende fysieke schade of verminking of misvorming, zoals bij afstraffingen die resulteren in hersenbeschadiging, zware littekens, kreupelheid. • De ouder heeft het kind een dodelijke verwonding toegebracht. Voorbeelden. Het kind wordt in brand gestoken met zware brandwonden en blijvende misvorming tot gevolg. Het kind verblijft een week in het ziekenhuis wegens inwendige bloedingen en tekenen van het '‘shaken-baby-syndroom'’
15 Psychische / emotionele mishandeling van schoolkinderen. De gradaties en gevolgen van emotionele mishandeling zijn zo mogelijk nog moeilijker te definiëren dan van lichamelijke mishandeling, omdat in elk gezin een vorm van negatieve bejegening van een kind bij tijd en wijle normaal is, en omdat kinderen grote verschillen in kwetsbaarheid laten zien. Sommige kinderen zijn soms dagen overstuur van een heftige ‘verbale’ aanvaring, en sommige kinderen laten welke ‘verbale’ mishandeling dan ook als water van een eend van zich afglijden. Belangrijke criteria hierbij zijn echter de persoonlijke kwetsbaarheid van een kind, de leeftijd van een kind en zijn ontwikkelingsfase, de relatie van het kind met de dader, de mate waarin de intenties van de dader een rol spelen, of het kind het zwarte schaap is, de duur van de mishandeling, de bedreiging van de persoonswording en de soort mishandeling. Een kind opsluiten of vastbinden bijv. valt onder emotionele mishandeling, maar als het kind daarbij verwondingen oploopt, vallen die verwondingen onder lichamelijke mishandeling. Bij emotionele mishandeling is er een voortdurende vijandige en afwijzende sfeer. Het kind heeft continu het gevoel dat het er eigenlijk niet had moeten zijn, of dat het een ander had moeten zijn. Wat het kind ook doet of zegt, het is nooit goed of goed genoeg. Bij psychische en emotionele mishandeling kan het gaan om onverschilligheid, het kind isoleren, negeren, afwijzen, corrumperen, terroriseren en/ of vernederen. Veel van deze vormen leiden tot een voortdurende angst en/ of agressie, verdriet en een negatief zelfbeeld. Als dit gepaard gaat met verwaarlozing en bij tijd en wijle heftige fysieke mishandeling kan dit vooral bij jongens leiden tot criminalisering. Meisjes internaliseren vaak, maar kunnen vervolgens met name in de puberteit heftig gaan ageren. Schoolkinderen die psychisch/ emotioneel mishandeld worden kunnen de volgende symptomen vertonen: • geringe lengte • enuresis/ encopresis • eetproblemen (forced feeding?) • slaapproblemen (angst) • lusteloosheid (anemie, slaapgebrek, depressie?) • automutilatie. Voorts kunnen de volgende signalen ‘gezien’ worden: • leerproblemen t.g.v. faalangst of depressie of veel absentie door ‘ziekte’ • door de stress veel ‘ziek’ • gebrek aan eigenwaarde • gebrekkige sociale vaardigheden (wantrouwen, isolement, neg zelfbeeld) • sociaal-emotionele onrijpheid • verstoorde/ weinig relaties • zelf stimulerend of beschadigend gedrag • nervositeit • agressie bij jongens • depressie bij meisjes • veel en gauw huilen Gradaties van psychische / emotionele mishandeling. Emotionele mishandeling kan als substraat van alle vormen van kindermishandeling worden beschouwd, vandaar dat we er hier wat uitgebreider op in gaan. Zowel misbruik,
16 mishandeling als verwaarlozing, brengen negatieve emotionele boodschappen over naar het kind. Desondanks wordt ‘emotionele mishandeling’ als aparte categorie gezien. De meeste gevallen die tot deze categorie behoren, worden gekenmerkt door de aanhoudende of extreme frustratie van elementaire emotionele behoeften van het kind. Hieronder valt ook het handelen of nalaten van ouders waarvan de schadelijkheid gelegen is in de ongevoeligheid voor het ontwikkelingsniveau van het kind, overbelasten of juist verwennend verwaarlozen, overbeschermen of gebruiken voor eigen emotionele behoeften. Het kind wordt verantwoordelijk gemaakt voor het welzijn van de ouder, rolomkering en parentificatie geven het kind een te grote verantwoordelijkheid. Deze kinderen vallen op door een ernstige gelaatsuitdrukking en onvermogen om te spelen. De verwend verwaarloosde kinderen vallen op door ongestructureerd en eisend gedrag, onvermogen om taakgericht te werken, en hebben daardoor vaak leerproblemen. Elke eis die hem gesteld wordt leidt tot een driftbui, de ouder koopt deze bui af door het te ‘belonen’ met snoep of andere ‘cadeautjes’. De elementaire emotionele behoeften van een kind zijn : psychische veiligheid en geborgenheid met een beschikbare en stabiele hechtingsfiguur, acceptatie en respect, in zijn waarde gelaten worden en de behoefte aan positieve bejegening. Voorts een toenemende autonomie en duidelijke grenzen, ruimte, begeleiding en leiding/disciplinering. Ook hier zijn er overlappingen met andere vormen van mishandeling. Bij verlating zonder toezicht en verzorging is er sprake van lichamelijke verwaarlozing, naast emotionele mishandeling en verwaarlozing (bijv. als een verslaafde moeder veel weg is om te ‘scoren’). Als een jong kind voor een jonger kind moet zorgen zonder toezicht is er niet alleen sprake van fysieke verwaarlozing, maar ook van overbelasting van het oudere kind door de te grote verantwoordelijkheid. Als het oudste kind na thuiskomst van moeder ook nog geslagen wordt omdat de melk overkookte of het jongste kind bleef huilen, is er tevens sprake van lichamelijke mishandeling. Als het kind de ‘escapades’ van moeder voor vader geheim moet houden en wordt omgekocht is er sprake van corrumpering ; als het kind van moeder moet ‘liegen’ of ontkennen wat het gezien heeft, wordt het eveneens gecorrumpeerd . Als de waarnemingen van het kind door de ouder ontkend worden, waardoor het kind leert dat het niet meer op zijn zintuigen kan vertrouwen, wordt het kind ‘pseudo-zwak - zinnig’ verklaard, dit is een vorm van cognitieve mishandeling. Bij de gradaties ven psychische en emotionele mishandeling bij schoolkinderen kan men de volgende gradaties onderscheiden: 1. ‘Licht’ • De opvoeder verwacht of eist teveel verantwoordelijkheid van het kind en moet de jongere kinderen verzorgen (in allochtone gezinnen is dit een normaal verschijnsel, Rensen, 1996). • De ouder ondermijnt de relatie van het kind met belangrijke anderen (bijv. kraakt de andere ouder af). • De ouder kleineert het kind vaak of maakt het belachelijk (bijv. Dom, Slapjanus, Mongool, of andere scheldnaam). • De ouder veronachtzaamt of negeert het aandacht vragen van het kind, geen reactie op huilen of op pogingen tot contact , zonder dat er positieve aandacht is. • De ouder disciplineert het kind door middel van intimidatie of bangmakerij (uithuisplaatsen, politie, kindertehuis, weglopen). Voorbeelden. De ouder verwacht dat een kind van 10 jaar de baby verzorgt. De ouder telefoneert langdurig terwijl het kind huilt. De ouder toont geen belangstelling voor prestaties van het kind.
17
2. ‘Matig’ • De ouder staat geen vriendschappen met leeftijdsgenootjes toe. Kind mag nooit kinderen vragen of elders spelen. • Rol-omkering; het kind is verantwoordelijk of moet tegemoetkomen aan de emotionele noden van ouder. • De ouder dwarsboomt de ontwikkeling van gevoelens van rijpheid en verantwoordelijkheid door kleinhouden, infantiliseren. • De ouder verwerpt, veronachtzaamt of is zich niet bewust van de behoefte van het kind aan genegenheid en respect, er is chronisch een negatieve interactie. • De ouder stelt het kind bloot aan extreme huwelijksconflicten. Voorbeelden. De ouder is in extreme mate passief en niet in staat het kind aandacht te geven; er is alleen een hardvochtige en kritische interactie. De ouder houdt het kind thuis omdat de ouder eenzaam is en gezelschap wil. De ouder schreeuwt geregeld tegen de andere ouder, gilt of is grof en beledigend en denigrerend jegens de andere ouder in aanwezigheid van het kind. Het kind wordt met een luier naar school gestuurd omdat het nog bedplast. 3. ‘Ernstig’ • De ouder geeft het kind de schuld van huwelijks- of gezinsconflicten. • De ouder stelt het kind excessieve eisen, zodat het voortdurend tekort schiet. Het moet de ouders sussen en ruzies beslechten maar moet partij kiezen voor een van de beide ouders. • De ouder dreigt op ernstige en overtuigende wijze het kind fysiek te verwonden.(‘ik maak je af !’, zwaaiend met een mes of pistool.) • De ouder betitelt het kind als ‘slet’, ‘hoer’ na seksueel misbruik, of ‘waardeloos’ of ‘verrader’ als het partij kiest. • De ouder bindt het kind enkele uren vast aan handen en voeten of met een halsband van de hond. • De ouder stelt het kind bloot aan extreem, onberekenbaar en/ of ongepast gedrag zoals geweldpleging jegens gezinsleden, gewelddadige driftbuien, hysterische uitvallen en ander psychotisch of paranoïde gedrag. • De ouder is voortdurend negatief en vijandig, ‘je bent niks, kunt niks, deugt niet, denkt alleen maar aan jezelf, doet je eigen zin, doet alles met bijbedoelingen ‘enz.. Voorbeelden. De ouder vloekt en scheldt en schreeuwt constant tegen het kind en noemt het alleen bij een scheldnaam (achterlijke mongool). Voortdurende afwijzing en verwerping van het kind. De ouder dreigt het kind uit het raam te gooien. 4. • • • • • •
‘Zeer ernstig’ De ouder dreigt het kind met zelfmoord of verlating. Moeder loopt weg met het geld, vader maant het kind moeder te gaan zoeken. Het kind is getuige van extreem geweld tegen de andere ouder waarbij deze ernstige verwondingen oploopt. De ouder geeft het kind de schuld van de zelfmoord of dood van een gezinslid. Het kind wordt 5-8 uur opgesloten en geïsoleerd. Het kind wordt vastgebonden of opgesloten in een enge ruimte voor twee uur. Het kind wordt ernstig beperkt in zijn bewegingen en de temperatuur, ventilatie of verlichting zijn
18 volstrekt onvoldoende. Voorbeelden. De kinderen zijn getuige van een handgemeen tussen de ouders, en moeder moet in het ziekenhuis worden opgenomen. De ouder sluit het kind tien uur op in een vochtige donkere kelder. De ouder dreigt het kind alsmaar naar een strenge ‘tuchtschool’ te sturen omdat het niet deugt. 5. ‘(Bijna) fataal’ • De ouder doet een zelfmoordpoging in bijzijn van het kind. • De ouder poogt het kind te doden of dreigt het te vermoorden zonder dat het daadwerkelijk gewond raakt. • De primaire verzorger verlaat het gezin een etmaal of langer zonder mededelingen over terugkeer of waar deze te bereiken is. • De ouder bindt het kind strak vast of sluit het op in een enge ruimte voor meer dan twee uur. • De ouder sluit het kind langdurig , langer dan acht uur, op in een enge ruimte. Voorbeelden. Een ouder ketent het kind twee dagen lang met een halsband vast aan de muur. De moeder laat de kinderen twee weken bij oma achter zonder iets te zeggen over of, waar en wanneer ze terugkomt. De ouder jaagt het kind op met de auto, het kind loopt geen verwondingen op. In het bijzijn van de kinderen neemt de ouder een overdosis, de ouder zegt de kinderen dat het leven met hen ondraaglijk was. Normatieve(morele corrumpering) en educatieve(schoolverzuim) mishandeling. Definitie: Van normatieve dan wel educatieve mishandeling is sprake wanneer de verzorger van het kind niet in staat of bereid is tot zorg voor de socialisering van een kind met inbegrip van de zorg voor geschikt en voldoende onderwijs. De ouder betrekt het kind in illegale en criminele activiteiten die delinquentie of antisociaal gedrag bij het kind uitlokken of bevorderen, resp. ziet er niet op toe dat het kind naar school gaat. Gradaties: 1. ‘Licht’ • Het kind woont activiteiten bij voor volwassenen ongeschikt voor de leeftijd (café, dancing tot laat) • Ongeoorloofd verzuim zonder geldige reden , 15% van de tijd, verlengd weekend. Voorbeelden. Drinkgelagen en seksclub of seksfilms. Zonder opgaaf van redenen 25 schooldagen per jaar missen. 2. ‘Matig’ • De ouder doet aan heling en winkeldiefstallen met het kind erbij • De ouder staat toe dat het kind spijbelt 15-25% van de tijd. Voorbeelden. De ouder verkoopt drugs in bijzijn van het kind. De ouder houdt het kind thuis om op de jongere kinderen te passen; het kind mist in zeven weken tijds negen schooldagen. 3. ‘ Ernstig’
19 De ouder weet dat het kind zich inlaat met illegale activiteiten maar grijpt niet in bij vandalisme, diefstal, alcoholgebruik. • De ouder houdt het kind vaak of langdurig van school of is ervan op de hoogte dat het kind vaak of langdurig spijbelt zonder in te grijpen, 25 tot 50% van de tijd per jaar, of tot zestien schooldagen achtereen. Voorbeelden. De ouder weet dat het kind winkeldiefstallen pleegt, maar doet er niets aan. Het kind blijft zomaar drie weken weg van school zonder ziek te zijn.
•
4. ‘Zeer ernstig’ • De ouder laat, moedigt aan of dwingt het tot strafbare feiten plegen. • De ouder houdt het kind langdurig , meer dan 50% van de tijd, of langer dan drie weken van school. Voorbeelden. De ouder zet het kind aan tot diefstal van etenswaren uit de supermarkt. Het gezin is verschillende keren verhuisd en elke keer heeft het kind langdurig de school verzuimd, in totaal heeft het een half schooljaar gemist. 5. ‘(Bijna) fataal. • De ouder laat het kind deelnemen aan ernstige misdrijven (gewapende diefstallen, gijzeling). • De ouder zet het kind onder de twaalf aan de school te verlaten of stuurt het kind helemaal niet naar school. Voorbeelden. Het kind woont in een drugspand dat door de ouders wordt gerund, het wordt ingeschakeld bij de verkoop van drugs en ziet conflicten met andere dealers met wapengebruik. De ouder stuurt het kind niet naar school, het krijgt geen enkel onderricht. Verwaarlozing van schoolkinderen. Verwaarlozing kan bestaan uit materiële (lichamelijke) verwaarlozing, onvoldoende fysieke zorg en affectieve verwaarlozing. Materiële verwaarlozing gaat vaak samen met affectieve verwaarlozing, maar dat hoeft niet. Als een ouder wel warmte heeft, maar geen middelen bijv. een alleenstaande moeder die onder het sociale minimum leeft, of illegaal, kan men feitelijk niet spreken van verwaarlozing, hoogstens van systematische structurele verwaarlozing van een deel van onze bevolking, een politiek probleem. Armoede heeft diverse effecten op kinderen , waaronder isolement, minder gezondheid, minder kansen door leerproblemen, minder speelruimte en een negatief gevoel van eigenwaarde omdat het op school constant geconfronteerd wordt met andere kinderen die wel kunnen meedoen. Driekwart miljoen kinderen in Nederland groeien op in gezinnen waarin sprake is van armoede (Engbertsen (red) in ‘ Arm Nederland ‘, de kwetsbaren, Amsterdam 1997). De sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn hier het meest schrijnend. Als er echter wel voldoende geld is maar het kind is het zwarte schaap, of de middelen worden aan alcohol en drugs uitgegeven, met als gevolg bloedarmoede of onvoldoende medische zorg, dan kan men wel spreken van ‘vermijdbare’ verwaarlozing. Een arm kind loopt een 7X grotere kans om mishandeld te worden dan een kind van meer bemiddelde ouders. Maar ook zogenaamde ‘rijke’ kinderen kunnen affectief verwaarloosd worden, als de ouders meer gepreoccupeerd zijn met hun resp. carrières zonder voldoende opvang waardoor sleutelkinderen zonder toezicht en aandacht criminaliseren.
20 Omdat lichamelijke en affectieve verwaarlozing bijna altijd gelijktijdig voorkomen en qua symptomen en signalen nauwelijks van elkaar te scheiden en onderscheiden zijn worden ze hier gezamenlijk besproken. Onvoldoende fysieke zorg betreft het niet of onvoldoende voorzien in de lichamelijke noden van het kind op een of meer van de volgende gebieden: a. Voeding: geschikt, gevarieerd en voldoende ; b. Kleding: schone, niet kapotte aan de weersomstandigheden aangepaste en passende kleding. c. Onderdak: geschikt schoon onderdak, droog, warm, met gas water en licht. d. Medische zorg: bezoek aan cb-, schoolarts, huisarts, tandarts, specialist, geestelijke gezondheidszorg, vaccinaties. e. Hygiëne: zorgen voor voldoende hygiëne, bestrijding hoofdluis, tanden poetsen, zorgen dat een kind niet stinkt. Signalen en symptomen van lichamelijk en affectief verwaarloosde schoolkinderen. Bij verwaarloosde schoolkinderen kunnen de volgende symptomen opgemerkt worden: • Slecht verzorgd uiterlijk, vale huid, dof haar. • Bloedarmoede, veel infecties vooral van de huid. • Achterblijvende of ‘rommelige’ groeicurve. • Geringe lengte. • Enuresis, encopresis met foetor. • Stinkende vieze kapotte kleding. Voorts kan men de volgende signalen zien als signalen van affectieve en fysieke verwaarlozing: • Niet verzekerd zijn, onvoldoende gevaccineerd, weinig of nooit naar cb, schoolarts. • Nooit huilen, streetwise kids, ‘macho’ jongetjes laat op straat. • Zwerven, gappen, crimineel gedrag, vandalisme. • Algehele retardatie en leerproblemen zonder duidelijke oorzaak. • Onverschilligheid. • Gebrek aan eigenwaarde. • Gebrek aan sociale vaardigheden, pesten • Sociaal-emotionele onrijpheid. • Verstoorde/ weinig relaties. • Zelf stimulerend/ beschadigend gedrag. • Allemansvriend(in). • Veel rondhangen op school of in de klas. • Veel aandacht vragen op negatieve wijze. • Niet-knuffelaars, wegwezers, of juist almaar ‘kusserig’ zijn en op schoot kruipen bij juf. • Soms opvallend ‘jong’ gezicht met ernstige blik. • Wantrouwen t.a.v. volwassenen. • Isolement Gradaties: 1. ‘Licht’. • Er is geen voedsel in huis voor vaste maaltijden, kind moet vaak zijn eigen eten klaarmaken en/ of mist geregeld maaltijden door ouderlijke nalatigheid. • Onvoldoende schone en passende kleding.
21 Vies huis; afval wordt niet verwijderd; afwas van dagen; vloer en andere oppervlakken zijn smerig; onaangename doordringende geur van afval en vuil. • Afspraken met artsen en tandartsen niet nakomen; onvoldoende inenten. • Ouder neemt gedragsproblemen waar anderen op wezen niet serieus. • Ouder zorgt niet dat kind schoon is; kind wordt niet gewassen; haren zelden gewassen; poetst bijna nooit zijn tanden, forse cariës en tandverkleuring. Voorbeelden. Een kind van negen jaar kookt verschillende keren per week omdat de ouders hun roes uitslapen. Kind heeft altijd te kleine kleren aan . De ouder ondertekent geen rapporten waarin melding wordt gedaan van gedrags- en/of leerproblemen. Het kind is vuil en krabt geregeld zijn hoofd met klittend haar. De kleren van kind zijn vuil en stinken naar urine of poep.
•
2. ‘Matig’. • Onvoldoende of geen eten in huis; 2-3x per week 2-3 maaltijden overslaan; 24 uur niets te eten. • Veel te dunne kleding in de winter. • Huis vol kakkerlakken en ander ongedierte, ouder doet er niets aan. • Onvoldoende slaapgelegenheid, geen aparte bedden of matrassen, matrassen zijn vuil en klam van urine of ander vocht dat schimmelvorming bevordert. • Doktersadviezen worden niet opgevolgd, medicijnen worden niet toegediend, hoofdluis niet behandeld. Voorbeelden. Dagenlang bij vriesweer zonder jas muts of handschoenen op gymschoenen naar school. Twee tot drie keer per week tussen de middag geen eten, en zonder warm eten naar bed Een chronisch loopoor maar er wordt niets aan gedaan (met kans op blijvende gehoorsschade), een lui oog wordt niet afgeplakt. Het kind wordt vreselijk gepest met flaporen en ouders gaan niet naar de dokter. 3. ‘Ernstig’ • Maaltijden worden stelselmatig overgeslagen, minstens vier keer per week krijgt het kind twee keer achtereen niets te eten. • De ouder zorgt niet voor vast onderdak; doet geen enkele moeite om bijstand of subsidie te krijgen of te houden, betaalt de huur niet, zodat het gezin het huis uit moet of zeven dagen of langer het recht op uitkering verliest. • De ouder gaat niet naar de dokter bij ernstige gezondheidsklachten zoals epilepsie, ernstige astma of diabetes, of de ouder stopt het kind vol valium om het rustig te houden. • De ouder gaat niet naar de RIAGG of therapie terwijl het kind ernstige leer- emotionele en gedragsproblemen heeft die de omgang met leeftijdgenoten en zijn leerprestaties nadelig beïnvloeden. • De ouder doet niets aan een ongezonde woonsituatie, voedselresten of afval blijft liggen, er zijn ratten in huis of het huis zit vol ongedierte zonder dat er iets wordt ondernomen. Voorbeelden. Het gezin wordt het huis uitgezet omdat moeder allerlei honden en katten houdt naast vier kinderen, die allemaal op een onverwarmde vochtige kamer slapen, moeder rookt en drinkt veel, de buren ervaren overlast en de kinderen komen niet of weinig en altijd te laat op school. Wonden worden niet behandeld, kinderen worden niet ingeent.
22 Vuile vaat en voedselresten, vuilniszakken en ratten. Niemand van de hulpverlening wordt toegelaten, moeder wil niks, doet niks. 4. ‘Zeer ernstig’ • Er is geen geschikt onderdak; het gezin woont in een auto voor langere tijd. • De ouder verwaarloost het huishouden, in de huiskamer liggen vieze luiers, het huis stinkt naar urine en ontlasting. • De ouder zoekt geen medische hulp of houdt zich niet aan medische adviezen bij levensgevaarlijke ziekte (epilepsie, diabetes) of verwonding van het kind bij ernstige bloeding, derde graads verbranding of rib- of schedelbreuk, afgezien van de verwaarlozing of mishandeling. • De ouder geeft het kind zo slecht te eten dat het kind niet aankomt (zogenaamd anorexia of anorexia a deux), of niet normaal groeit zonder dat daarvoor natuurlijke oorzaken zijn aan te wijzen. Voorbeelden. De kinderen wonen in een onverwarmd huis, omdat de ouders niet voor verwarming hebben gezorgd, in de winter kwamen de kinderen met bevriezingsverschijnselen naar school. Het kind was door een auto aangereden en liep daarbij een botbreuk en ernstige snijwonden en kneuzingen op; op school klaagt het kind over pijn en zegt dat ouders het niet naar het ziekenhuis wilden brengen, had hij maar uit moeten kijken. 5. ‘(Bijna) fataal’. • De ouder verzorgt het kind zo slecht en geeft het zo slecht te eten dat het een groeiachterstand krijgt ‘non organic failure to thrive’. • De moeder gebruikte tijdens de zwangerschap zoveel alcohol en drugs en nicotine dat een kind werd geboren met Foetaal Alcohol Syndroom of met Neonataal Abstinentie Syndroom waardoor het op latere leeftijd leer en gedragsproblemen kreeg. • De ouder heeft de gezondheidstoestand van het kind zo grof verwaarloosd dat het kind in shock raakte of blijvend invalide is doordat het niet tijdig medische hulp kreeg zoals bij ondervoeding of uitdroging. • De ouder zoekt geen deskundige hulp voor levensbedreigende emotionele problemen van het kind zoals bij zelfmoordpogingen of pogingen tot doodslag. Voorbeelden. Het kind met meningitis wordt veel te laat naar de dokter gebracht, de ouder weigert opname. Het kind is ernstig ondervoed omdat moeder een mager kind ‘mooi’ vindt. De ouder weet dat het kind zelfmoordgedachten heeft geuit, doch onderneemt niets om de veiligheid van het kind te verzekeren. Seksueel misbruik van schoolkinderen. Men spreekt van seksueel misbruik als het gaat om lichamelijke seksuele contacten bij kinderen onder de zestien jaar tegen zijn/ haar zin in een (gezags-) relatie die bepaald wordt door emotionele druk, dwang en /of geweld. De seksuele handelingen met het kind kunnen onder fysieke of psychische dwang plaatsvinden. Uit de volwassene dreigementen, dan is er tevens sprake van emotionele mishandeling. Verwondingen die met seksueel misbruik samenhangen (vaginale of rectale scheurtjes), vallen ook onder seksueel misbruik. Verwondingen ten gevolge van pogingen het kind te dwingen tot seksuele handelingen (bijv. slaag of brandplekken door peuken of kaarsen of vastbinden), vallen zowel onder lichamelijke mishandeling als onder seksueel misbruik. Misbruik binnen het gezin noemen we incest. Misbruik buiten het gezin noemen we seksueel misbruik, wat overigens ook door kinderen
23 kan gebeuren. De laatste tijd ontdekken we steeds vaker dat minderjarigen andere kinderen misbruiken. Heel vaak betreft het kinderen die zelf ook lichamelijk of geestelijk verwaarloosd, mishandeld of misbruikt werden, binnen dan wel buiten het gezin. Ook herhaald slachtofferschap is mogelijk omdat misbruikte kinderen hun gedrag verseksualiseren, waar anderen vervolgens weer misbruik van maken. Een derde van de daders van misbruik is minderjarig. Het betreft hier vaak gelegenheidsdaders. Een gedeelte hiervan zal daar echter later mee doorgaan. Bij schoolkinderen kan men de volgende signalen waarnemen: • houterige motoriek, onderlichaam op slot • contactangst en afweer • zich niet willen uitkleden • erotiserend gedrag • ‘klampers’ of juist ‘wegwezers’ • slaapproblemen, bang in het donker • secundair weer onzindelijk • chronische buikpijn • bang voor mannen • apathisch terugtrekken in fantasie • masturberen, ‘rijden’ en ‘hangen’ • dalende leerprestaties • gedragsproblemen, teruggetrokken en dan weer acting out • slaapgebrek (bang liggen wachten) • veel verzuim • grote kennis van seksuele zaken of obsessief ermee bezig • seksuele spelletjes met jongere kinderen • vroegrijp, wervend ‘vrouwelijk’ gedrag • veel vage klachten, bang om ongesteld te worden, vragen om de pil • anorexia en boulimie • parentificatie Voorts kunnen er nog allerlei ‘medische’ klachten een rol spelen als , urineweginfecties, buikpijn, bedplassen en broekpoepen, vaginale afscheiding, pijn rond vagina of anus, pijn en blauwe plekken op bovenbenen. Drempels bij het melden. Voordat men gaat melden, zijn er vele drempels te overwinnen, Afgezien van de kennis van de signalen en risicofactoren, interactiepatronen in gezinnen en risicovolle processen bij de diverse soorten mishandeling en soorten kinderen, is een juiste kindgerichte attitude van belang (staat het belang van het kind voorpop?)en heeft men een aantal sociale vaardigheden nodig om te communiceren met kinderen en ouders over heikele onderwerpen. Kennis kan men uit een boek halen, maar een attitude van kindermishandeling kunnen, en durven en willen zien met belang van het kind als prioriteit is niet vanzelfsprekend. Uw eigen attitude ten aanzien van culturen, opvoedingsgewoonten, agressie, seksualiteit en privacy kunnen een belangrijke blinde vlek betekenen. Als U het vanuit Uw opvoeding normaal vindt dat kinderen geslagen worden, zult U er anders tegenover staan dan dat U erkent dat kinderen ook rechten hebben, en recht hebben op een opvoeding zonder geweld, zoals onlangs door de regering erkend met opname in het Burgerlijk wetboek van een bepaling dat opvoeden dient te geschieden zonder geweld, en dat ook de zogenaamde pedagogische tik, uit den boze is. Gelukkig staat huiselijk geweld thans ook hoog op de maatschappelijke en politieke agenda,
24 wat de drempel tot malden aanzienlijk kan verlagen. In de opleidingen van de diverse beroepsgroepen die met kinderen te maken hebben, is het onderwerp signalering van kindermishandeling nog maar spaarzaam aanwezig.Met name de training van sociale en communicatieve vaardigheden met betrekking tot het bespreekbaar maken van kindermishandeling, staat nog in de kinderschoenen. Ook het ontwikkelen van protocollen en meldcodes kan de drempel verlagen. Voorts zijn er nog diverse redenen om NIET te melden. 1. De ernst, omvang en gevolgen zullen wel meevallen….(als men er zich niet in verdiept heef, maar gezien de recente cijfers valt dit niet meer te onkennen) 2. Het struisartssyndroom…(als je het niet wil zien, zie je het niet, als je het wil herkennen moet je het eerst kennen, je zie het pas als je het ziet (Cruyff?)) 3. Onzekerheid over de eigen reactie..(doe ik het wel goed? Antwoord, neen U doet het nooit goed, want geen van de partijen heeft er belang bij. Het levert veel gedoe op, stress en spanning. Desondanks zijn vele ouders blij als U het aankaart, zij zitten zelf ook met een probleem. 80% van de mishandelde vrouwen bijv. geeft aan dat ze achteraf blij waren dat de dokter het toch besproken heeft. 4. Waar bemoei ik me mee? Er heerst nog steeds een taboe op het zich bemoeien met de opvoeding, terwijl dat het moeilijkste is wat er bestaat, een mens tot mens maken. Dat vereist meer energie, geduld en wijsheid dan veel mensen op kunnen brengen. Ouderschap is een prachtig doel, maar een doel wat zelden zonder kleerscheuren wordt bereikt. Niemand weet hoe een ouder en een kind matchen en in welke omstandigheden men komt te verkeren. Als een kind de straat oversteekt en de tram komt eraan, wacht dan tot U toestemming van de ouders heeft om hem in zijn kraag te pakken ? U kunt ook nog denken laat ik me er maar niet mee bemoeien, want in die cultuur is dat normaal..(het IVRK geldt voor alle kinderen in 190 landen!).Mishandeling is nooit normaal ook niet in andere culturen, bovendien puur het feit dat kinderen zich op ons grondgebied bevinden geeft hen de rechten die voor alle kinderen in Nederland gelden (dus ook jeugdzorg!). 5. Ik heb het al zo druk….dat klopt en we krijgen het steeds drukker, maar een goed gesprek met een depressieve moeder van 30 minuten of een huisbezoek, kan U veel ellende besparen, als een kind overlijdt terwijl U wist wat de problemen waren…U bent zelfs strafbaar als U iemand in hulpeloze toestand achterlaat en die overlijdt…Tijd is prioriteit… 6. Angst voor de reactie van de ouders . Als vader advocaat is kunt U bang zijn voor een proces. Als vader een kleerkast is met een kort lontje bent U bang voor agressie, of voor een overspannen en boze moeder in de wachtkamer, of men uit bedreigingen aan Uw adres. Dat is een reële angst zeker in bepaalde buurten. Bedenk echter de angsten van het kind wat dagelijks in deze sfeer moet overleven….en U bent volwassen en U kunt hulp zoeken en weet waar…Een mishandeld kind/moeder zit gevangen in de angst en weet niet dat er nog andere werelden buiten zijn die het kan helpen. 7. Is het wel mishandeling? Zoals gezegd is kennis noodzakelijk en kan men een advies vragen , anoniem, of een consult aan het AMK om te overleggen. Overigens bij kennis van schadelijke opvoedingspatronen, hoeft men niet te wachten tot het kind beschadigd is. In art 19 van het IVRK staat dat PREVENTIE ook een taak is bij de bestrijding van kindermishandeling. 8. Bang voor fouten. Waar gehakt wordt vallenspaanders, en in deze doet men het nooit goed, men is of te laat , of te vroeg….De probleemdefiniering van professional en ouder kan nogal eens uiteenlopen. Wat niet wil zeggen dat men ongelijk heeft. De kans op een mishandeld kind over het hoofd zien (foutnegatief) is vele malen groter dan een foutpositieve melding. Dit is inherent aan Uw beroep, en dat geldt voor elke diagnose.
25 9. Angst voor justitiële gevolgen. Dat heeft vaak te maken met de onbekendheid met de werking van het beroepsgeheim en kennis van de redenen wanneer U het wel mag doorbreken, zoals bij een conflict van plichten. Zie hiervoor Uw beroepscode en de protocollen kindermishandeling. 10. Wat te doen? En waar moet ik wanneer wat melden? Wat U moet doen is onderdeel van Uw professionele houding en standaard. Waar wanneer en wat te melden kan in overleg met het AMK wat daarvoor speciaal opgericht is. 11. Ik ben niet deskundig. Nee dat klopt, maar dat kunt U wel worden door bij- en nascholing. U hebt ook leren fietsen en zwemmen en lezen, dus ook signaleren en communiceren kan men leren. 12. Er zijn wachtlijsten en er is wantrouwen in de hulpverlening. Inderdaad er zijn wachtlijsten en als wij kinderen niet beschermen en laten beschadigen zullen die in de toekomst alleen maar langer worden. U kunt ook zelf wat doen, een paar goede gesprekken en concrete hulpverlening in een vroeg stadium en dichtbij huis (al was het maar een oma,opa, buurvrouw, geld,praktische tips), kan vaak al wat druk van de ketel halen..En hulpverlening komt vaak laat op gang en is geen garantie dat het dan niet alsnog mis gaat. Een gezinsvoogd bijv, staat niet 24 uur/dag op de stoep…En een goede leerkracht kan een kind veel kracht geven, adagio “keep it simple”, wat kan ik doen in plaats van de hete aardappel door te schuiven? 13. Angst voor schaden van de vertrouwensrelatie. Als U een goede vertrouwensrelatie heeft en U neemt de ouders en kind serieus, dan kan men het bespreken. Als U geen vertrouwensrelatie heeft kunt U die gevoeglijk opofferen, want dan kunt U toch niks. Door het dan toch te bespreken en te bezien wat er gebeurt, kunt U ook anderen motiveren er wat mee te doen. Zoals gezegd 80% van de ouders zijn opgelucht als men het toch heeft kunnen bespreken.
Wat kan men doen bij vermoedens van kindermishandeling? Men kan altijd bij een vermoeden (want je weet het nooit zeker) om advies vragen bij een Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) Elke professional zou ook een protocol moeten hebben met een stappenplan en een meldcode . Ook bij een melding aan het AMK kan men anoniem blijven voor de ouders, wat niet wil zeggen dat men zelf voor het AMK anoniem blijft. Bij het overleg met het AMK kan men samen met U een inschatting maken van het probleem, men kan u helpen uw vermoedens bespreekbaar te maken bij de ouders, en u adviseren en ondersteunen bij de hulp die u wilt bieden. In dat geval spreekt men van een advies. U blijft dan zelf verantwoordelijk voor de aanpak zolang u dat wilt. U kunt meerdere malen overleggen over hetzelfde kind. De naam van het kind en het gezin, hoeft u dus niet te noemen. Het kan zijn dat uw eigen mogelijkheden niet toereikend zijn. Dan kan men het AMK vragen om in actie te komen en de verantwoordelijkheid over te nemen. Dan heeft het AMK wel de naam van het kind of het gezin nodig. Dan spreekt men van een melding. Het AMK zal dan aanvullende informatie inwinnen bij een huisarts, een consultatiebureau of op school. Zij kunnen dan in gesprek gaan met de ouders en soms ook met het kind, om zo te proberen de ouders te motiveren voor hulpverlening en de hulp voor kind en ouders op gang brengen, zo nodig door inschakeling van de Raad voor de Kinderbescherming. Het AMK zal dan met u overleggen welke rol u kunt blijven spelen. Spreek duidelijk af of het om een advies, dan wel een consult, dan wel een melding gaat, omdat alleen bij een melding het
26 AMK stappen gaat ondernemen. Vraag ook of U op de hoogte gehouden wordt van de ontwikkelingen. Na enige tijd zal men u laten weten wat er met de melding is gebeurd. (Of u belt zelf nog eens om dat na te vragen). Uw beroepsgeheim staat een melding niet in de weg. Bij het doorbreken van uw beroepsgeheim moet u belangen tegen elkaar afwegen. De belangen van het kind dat recht heeft op hulp en bescherming (art 19 van de het IVRK, de UN verklaring van de rechten van het kind!), en de belangen van ouders die recht hebben op vertrouwelijkheid en privacy. Men kan u adviseren bij dit dilemma. Als u advies vraagt neemt het AMK geen contact op met het gezin. Zij hoeven dan geen namen te weten, niet van het kind, niet van het gezin. Bij een melding liggen de zaken anders. Uit ervaring weet men dat anonieme meldingen het vertrouwen van ouders in hun omgeving schaden en voor problemen kunnen zorgen. Daarom streeft men tegenwoordig naar zoveel mogelijk openheid. Zeker als u toch al met het gezin te maken heeft, is het van belang om uw naam te kunnen noemen. Nog beter is het wanneer u zelf het gesprek met de ouders kunt aangaan. Desondanks kunt u redenen hebben om anoniem te blijven voor het gezin, uit angst voor represailles (cave : eerverlies bij allochtone gezinnen !), of omdat u de enige bent die contact heeft, of als u heel veel meldt. Het AMK zorgt er dan voor dat informatie in het dossier niet tot u te herleiden is. Professionals die beroepsmatig een hulpverleningsrelatie met het gezin hebben die zich richt op de opvoeding van kinderen, kunnen alleen in zeer ernstige situaties anoniem blijven. (LSMK,NIZW,2000). Afhankelijk van de sfeer op school, kan ook een leerkracht een vertrouwelijk gesprek met de ouders aangaan. Sommige kinderen melden aan de juf dat een vriendje mishandeld wordt. Na teleurstellende schoolprestaties wordt een kind soms flink aangepakt, ook dan zal een leerkracht daarover met de ouders een gesprek moeten kunnen voeren. Het is dan zaak om ouders zowel te ondersteunen als de weg te wijzen naar de hulpverlening. Dat is niet makkelijk omdat mishandeling allerlei gevoelens en emoties oproept, boosheid, woede, onzekerheid, onmacht, schuld, schaamte. Bespreek met iemand je mogelijkheden en grenzen, soms kan dat met een collega, soms met het schoolhoofd, soms met het AMK of anoniem in een buurtnetwerk. Bij allochtone kinderen zal men andere waarden en normen aantreffen, wat niet wil zeggen dat het welzijn van het kind hier aan opgeofferd moet worden. Rechten van kinderen gelden voor alle kinderen.(Rensen,’ Allochtonen en kindermishandeling’ 1996) . Een huisbezoek kan vaak veel kennis van de situatie geven, veel routinegesprekjes met ouders en het kind zo tussen neus en lippen door door een leerkracht geven meer inzicht dan een eenmalig confronterend gesprek, waarbij een ouder in de verdediging wordt gedrongen. Praten met een mishandeld kind is moeilijk, zo’n kind is gekwetst, heeft pijn, is bang en afwijzend, voelt zich schuldig, schaamt zich, en is altijd loyaal aan zijn ouders of is soms nog te klein om te praten. Geen kind zo loyaal als een mishandeld kind. Soms kan een collega die meer vertrouwen heeft, meer doen. Probeer zo neutraal mogelijk te blijven Alleen maar luisteren is al veel. Probeer niet een kind tot uitspraken te dwingen. Andere kinderen weten vaak al veel meer. Voorkom dat het kind een ‘outcast’ wordt. Kinderen kunnen ten opzichte van elkaar hard zijn. Vraag nooit aan het kind het gesprek voor de ouders geheim te houden. Vraag wel, of, wanneer het nodig is, U met een vertrouwensarts (AMK) mag praten. Beloof nooit geheimhouding, voorkom dat U wordt ingezogen in het gezinsgeheim. Zeg wel dat je over sommige geheimen moet praten, desnoods met de kindertelefoon, anoniem. Soms kan een gesprek met een hulpverlener op school plaatsvinden, zorg dan dat er iemand van school bij is die het vertrouwen van het kind heeft. Gesprek met de ouders.
27 Soms (afhankelijk van de situatie) zult U met ouders over vermoedens van mishandeling moeten praten (ook anderen dan de ouders kunnen een kind mishandelen of misbruiken!). Vandaar dat een standaard huisbezoek door de wijkverpleegkundige of leerkracht aan het begin van het schooljaar belangrijk is om de thuissituatie te kennen. Een volgend gesprek is dan minder bedreigend. Soms voelen ouders nattigheid en worden angstig, of boos. Die ouders hebben pijn, zijn bang dat het kind afgenomen wordt, of dat U hen veroordeelt. Het is ondanks alles belangrijk hiervoor begrip op te brengen. Stel ze op hun gemak, vertel dat het gesprek vertrouwelijk is en leg uit waarom het nodig is. Probeer niet het ‘bewijs’ te willen leveren. Een arts of leerkracht is geen rechercheur, geen rechter, geen maatschappelijk werker en geen therapeut. Soms kan een andere leerkracht van een broertje of zusje meer doen. Als anderen ingeschakeld worden zoals het Bureau Jeugdzorg of de Raad voor de Kinderbescherming of het buurtnetwerk of jeugd advies team of zorg advies team op het voortgezet onderwijs, dient dit met de ouders overlegd te worden, dit kan dan niet anoniem. Een arts kan niets met informatie zonder toestemming van de ouders. Probeer ouders ervan te overtuigen dat ze op de steun van de school en anderen kunnen rekenen. Probeer nooit het eerder geschonken vertrouwen van het kind te beschamen door dingen te vertellen die het kind geheim had willen houden. Houdt altijd in Uw achterhoofd dat een vermoeden van kindermishandeling ook kan duiden op een heel ander probleem, of een probleem dat voor de ouder erger is dan dit probleem. Bespreek dat. Het kan U krediet geven om ook Uw eigen zorgen over het kind te bespreken. Sommige ouders hebben zoveel problemen tegelijk dat het nodig is eerst daaraan aandacht te besteden, zoals bijv. huisvestingsproblemen, geldproblemen of problemen met hun eigen ouders. Zoek waar op dit moment de grootste frustratie zit, dit is belangrijk voor de soort hulp die ingeschakeld moet worden. Bij ziekte kan de huisarts wat doen, bij materiële en psychische problemen maatschappelijk werk, bij psychische en pedagogische problemen de RIAGG of het Bureau Jeugdzorg, bij leerproblemen de School Begeleidingsdienst etc. Bij zeer ernstige mishandeling en een heftige crisissituatie kan ook de wijkagent of jeugd- en zedenpolitie ingeschakeld worden. Bij zwakbegaafde kinderen en/of ouders MEE ( Sociaal Pedagogische Dienst). Bij ernstige crisissituaties kan men de Raad voor de kinderbescherming inschakelen, of kan men ook een klacht indienen, maar dat kan niet anoniem, en dit verloopt tegenwoordig meestal via het AMK of het Bureau Jeugdzorg (Denk aan de wachtlijsten!). Soms komen woedende ouders op school of bij U met de vraag ‘wie heeft er gemeld?’, of ‘wie gaat mij vertellen hoe ik mijn kind moet opvoeden?!’. Dit gebeurt zeker als U de ouders niet inlicht over de gang van zaken. Ze voelen zich bedrogen en hebben het gevoel dat alles achter hun rug om bekonkeld wordt. De kunst in dit soort ‘slecht nieuws’ gesprekken, is begrip voor de ouder in een sfeer waarin U samen op zoek gaat naar wat er met het kind aan de hand zou kunnen zijn. Probeer Uw zorgen over het kind te delen. Ga naast de ouder(s) staan, niet tegenover hen, niet achter hen en niet boven hen. Veel mishandelende ouders zijn vroeger zelf ernstig tekort gekomen en voelen zich zeer snel in hun gevoel van eigenwaarde aangetast. Als ouders boos worden, laat ze uitrazen, probeer er achter te komen wat nu precies het probleem is en biedt aan om samen naar een oplossing te zoeken, of samen naar een hulpverlener te stappen. Sommige ouders zijn zeer gewelddadig, vooral als er cocaïne gebruik, alcoholgebruik of wapens in het spel zijn. Vooraf overleg met de Jeugd en Zedenpolitie is dan zinvol, vooral in samenwerking met het AMK. Soms kan een cursus ‘Opvoeden zo’ een ouder uit zijn onmacht en isolement halen, soms kan een naschoolse opvang moeder ontlasten, soms een gezinsverzorgster. Soms kan MEE als het zwakbegaafde ouders of kinderen betreft Praktisch Pedagogische Gezinsbegeleiding geven. Soms kan een goede buurvrouw veel goed doen, of een speeltuinleider, of een tijdelijk opvanggezin, of een logeerpartij. Soms kan men vader weer aan het werk krijgen of tijdelijk
28 uithuisplaatsen (bij familie), soms helpt een beter huis met meer speelmogelijkheden en een steunende buur. Soms is verwijzing nodig naar een Bureau Jeugdzorg, of de RIAGG of de School Begeleidingsdienst, of een kinderarts. Soms kan een pastor, of een Imam invloed hebben . De school kan de ouder meer bij de school betrekken, of via Bureau Jeugdzorg naar een Boddaertcentrum of het MKD verwijzen. In sommige steden is er Home-start, of een vrijwilligster…… Als dit allemaal niet lukt probeer dan eens met een meer ervaren collega te praten. ‘Ik heb het gevoel dat er iets met dat kind en dat gezin aan de hand is, maar ik weet niet wat, heb jij enig idee?’. Soms kan het lang duren voordat je inzicht krijgt in wat er gebeurt. Een melding, advies of consultatie bij het AMK ontslaat U overigens niet van de verantwoordelijkheid voor het welzijn van een kind. Vaak wachten leerkrachten te lang, dan is het bijna vakantie, en dan maakt men zich ernstig zorgen, maar dan kan ook de beste hulpverlener niets doen. Houdt er rekening mee dat voor goede hulpverlening vaak lange wachtlijsten bestaan! Een OTS (Onder Toezicht Stelling) kan pas door de Raad voor de Kinderbescherming worden aangevraagd aan de kinderrechter als er een uitgebreid onderzoek is gedaan naar de situatie van het kind. Hiervoor hanteert men de volgende voorwaarde: ‘ Als een minderjarige zodanig opgroeit dat zijn zedelijke of geestelijke belangen of zijn gezondheid ernstig wordt bedreigd, en andere middelen ter afwending van deze bedreiging hebben gefaald, of naar is te voorzien zullen falen’. Men dient de ouders vooraf op de hoogte te stellen van een melding aan de Raad, dit kan dus niet anoniem, en alleen in crisissituaties. Bij gegevensverstrekking aan de Raad kan men zijn beroepsgeheim doorbreken in het belang van het kind, U hebt echter verschoningsrecht. Het is echter raadzamer om eerst met het AMK te overleggen of men een advies wil vragen of een melding doet. Alleen bij zeer acute gevallen kan de Raad via de officier van justitie een voorlopige toevertrouwing (VOTS) aan de Raad vragen. Na de uitspraak van de kinderrechter van een OTS kan het kind thuisblijven en wordt een gezinsvoogd aangewezen. Het kind kan echter ook uit huis geplaatst worden. Slechts 10% van de kinderen die bij de Raad gemeld worden wordt uiteindelijk uit huis geplaatst als ultimum remedium. Veelal probeert men het in een pleeggezin onder te brengen. Maar ook daar is een groot tekort aan. Reden te meer om kindermishandeling zo vroeg mogelijk te onderkennen, zodat voorkomen kan worden dat een kind uit huis geplaatst wordt of erger nog levenslang beschadigd of overlijdt. Samenwerking. Samenwerking bij kindermishandeling is zeer belangrijk, zoals reeds besproken in vorige paragraaf, zijn er bij elk gezin diverse partijen nodig. Het is dan ook essentieel dat men de betrokken partijen cq de sociale kaart van Uw eigen omgeving goed kent. Beter nog dat men de mensen die er werken goed kent, want de ene hulpverlener is de andere niet ondanks protocollen etc. Maar goed samenwerken kost tijd, er moet vaak en veel overlegd worden. Het volstaat niet om ouders met een briefje naar een volgende instelling te sturen, omdat men niet weet wat er dan van terecht komt. Vaak zijn er meerdere hulpverleners al in het gezin, zeker bij multiproblem situaties, en voor een goede keten is het nodig dat men pas loslaat als men zeker weet dat het gezin daar is aangekomen. Ook na verwijzing is het vaak nodig om te controleren of een en ander loopt. Er kunnen ook visieverschillen zijn in de urgentie van een casus, omdat iedereen gewend is vanuit zijn eigen paradigma te denken. Een baby met diarree en koorts ten gevolge van verwaarlozing kan binnen een dag uitdrogen en overlijden, terwijl de intaker van BJZ eerst checkt of allerlei info wel aanwezig is. Sommige instellingen zijn ook bang voor autonomieverlies als ze intensief moeten samenwerken, of als managers zich met de inhoudelijke aspecten van professionals bemoeien, wat weer leidt tot wantrouwen en vooroordelen over de werkwijzen van de verschillende instellingen. Hier spelen dan ook
29 machtsproblemen, status en cultuurverschillen een rol. Als een dokter iets zegt heeft dat een andere lading dan een leidster van de peuterspeelzaal. Een meer juridische benadering door de Raad kan bij betrokken signaleerders nogal eens op weerstanden stuiten. Erg betrokken vrijwilligers of omstanders die dagelijks het gezin moeten meemaken, schatten zaken anders in dan een professional, die soms kan bagatelliseren omdat hij informatie mist. Als men aandachtsfunctionaris kindermishandeling is in een instelling kan men als excuus Truus gebruikt worden of alibi Ali als men allochtoon is, en krijgt men teveel zaken op zijn dak. Als anderen alles afschuiven, is een burn-out dan niet denkbeeldig, zeker als er gebrek aan vertrouwen is over de eigen aanpak, en te weinig steun vanuit het management bij conflicten met ouders. Geheimhouding en privacy zijn vaak voorkomende argumenten om niet te willen samenwerken uit angst voor relatieverlies, maar in de praktijk mag dat nooit een belemmering zijn zoals onlangs nog werd opgemerkt door het CBP (College Bescherming Persoonsgegevens). Ook de taakafbakening zeker bij terugtrekken op kerndoelen bij bezuinigingen spelen een rol bij het afbreken van de keten. De stelling ‘regels zijn regels’ voldoet niet bij een complex fenomeen als kindermishandeling, als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan zou hier veeleer de stelling moeten zijn. Hier geldt het adagio van het Co,Co,Co, beleid: Commitment, Communicatie, Continuïteit, Coördinatie, Compassie en Controle. Maar de kortste keten en het beste instrument bent U natuurlijk zelf.
Websites: www.huiselijkgeweld.nl www.kindermishandeling.nl
Literatuur. Anthony EJ and Cohler BJ.(1987),The invulnerable child’,The Guilford Press. Bilo RAC en Oranje AP, (1998),’Het ongelukshuidje; Medische aspecten van kindermishandeling’De Weezenlanden Series No 22, Zwolle. De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2005). M.H. van IJzendoorn et al. Leiden: Universiteit Leiden, 2007. Draijer Nel,(1988) ‘Een lege plek in mijn geheugen;seksueel misbruik van meisjes door verwanten’, Min.v. Soc. Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag . Dubowitz H. Physicakl abuse and neglect of children. Lancet 2007;369:1891-99. Durlak JA,(1998). Common risk and protective factors in successful prevention programs.American Journal of Orthopsychiatry,68,4, 512-520. Engbertsen G et al (red) (1997), Arm Nederland, de kwetsbaren; tweede jaarrapportage armoede en sociale uitsluiting.Amsterdam. Green AH,’Factors Contributing to the Generational Transmission of Child Maltreatment’,J.Am.Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 37:12, dec 1998, p1334-36. Hermanns J, In Literatuurselectie kinderen en adolescenten, jrg 6, nr 2, mei 1999, p234-237. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Lamers- Winkelman F,(1995), ‘Seksueel misbruik van jonge kinderen’, diss. VU, Amsterdam. Lamers-Winelman F, (2000), ‘Het (seksueel) mishandelde kind: diagnostiek en behandeling’, in Tauma, diagnostiek en behandeling, p371- 386, red: Petra G.H. Aarts en Wim D. Visser, ICODO, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. LSBVK (Landelijke Stichting Bureau Vertrouwensartsen Kindermishandeling) (2000), Jaarverslag 1998-99.NIZW, Utrecht.
30 Manly JT et al, (1994), ‘The impact of subtype, frequency, chronicity, and severety of child maltreatment on social competence and behaviour problems”.Development and psychopathology, 6, 121-143. Nicolai N.(1990),’Seksueel misbruik en psychiatrische stoornissen; een orienterend onderzoek op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis’, MGv, nr 9, pp.908923. Noordhoek-van der Staay J.(1992),’De prevalentie van kindermishandeling bij kinderen met sociale, gedrags- en emotionele problematiek, VU, Amsterdam. Outsem R. van (1992),Seksueel misbruik van jongens,Sua, Amsterdam. Op den Velde W. en van der Kolk BA, (2000)‘Neurobiologie en trauma’, p 69-84, H5 in “Trauma, diagnostiek en behandeling’, ICODO, Bohn, Stafleu Van Loghum, Houten. Rensen, Ben, ‘Kindermishandeling voor het leven beschadigd’, Bruna, Utrecht 1990. Rensen Ben,’Rechten van kinderen tussen dokters, ouders en culturen: de dagelijkse praktijk’, Tijdschrift voor de rechten van het kind, dec 1994. pp13-14. Rensen Ben, Verklaring van de rechten van het kind,, Handboek Jeugdgezondheidszorg, Bunge, 1994. Rensen Ben, Ouder en kindzorg”oproepen of roept U maar!”, lezing Nederlands Congres Ouder& Kindzorg, 18 sept 1998, Amersfoort. Rensen Ben “Jeugdgezondheidszorg in samenspraak met de omgeving”, lezing t.g.v. 90 jaar JGZ, Utrecht, 1997 Rensen Ben “Ik ben blij als ik voorkom dat een kinderhart breekt”, Medisch Contact, vol 43, p 1375-76.. Rensen B (1990), ‘Signalen en symptomen van seksueel misbruik, verwaarlozing en mishandeling. In: Baartman et al. Red. “Incest en hulpverlening’. Amersfoort, Acco, 105-111. Rensen B (1996), ‘Allochtonen en kindermishandeling’ In: Tijdschr. Kindergeneeskd ; 64: nr 4, pp. 163-167. Rensen B (1990), ‘Kindermishandeling voor het leven beschadigd’, Bruna, Utrecht. Rensen B (1999), ‘Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…’, handelen bij geweld in de klas, Jeugd School en Wereld (JSW), jrg 83, nr 5, p 11-15. Rensen B. (1999) in VADEMECUM huisartsen, Hoe stelt men seksueel misbruik vast bij jonge kinderen? ,jrg 17, nr 13, 3 aug. P 1-4. Roelofs M (1996),’Kindermishandeling en hulpverlening; De aanpak van lichamelijke mishandeling door het Bureau Vertrouwensarts, diss., VU, Amsterdam. Rutter M, (1994). Stress research: Accomplishments and tasks ahead. In: RJ Hagerty, L.Sherod, N. Garmezy& M. Rutter.(red.) Stress, risk and resilience in Children and adolescents. 355-385, Camebridge: University Press. Schepker R,’Posttraumatische stress-stoornissen op jonge leeftijd: diagnose, predictoren en behandelingsstrategien’, Literatuurselectie kinderen en adolescenten’,(1998),nr 2, 154-171. Spinhoven Ph. En van Dyck R.,”Herwonnen herinneringen aan traumatische gebeurtenissen tijdens de jeugd’, Ned Tijdschr Geneeskd 1999 29 mei, 143, (22), p 1136-40. Werner EE (1994). Risico, verkracht en herstel. .Literatuur selectie Kinderen en Adolescenten,1, 289-310. Bohn Stafleu Van Loghem, Houten. Willems Jan C.M.(1998), ‘Wie zal de opvoeders opvoeden? , Kindermishandeling en het recht van het kind op persoonswording, dissertatie, Maastricht, Bijlage III, pp1038-62.
