Interline
Achtergronden casusschetsen Kinderen met hardnekkig druk gedrag Versie 15 juli 2002
Casusschets 1 Vraag 1: Vooral druk en beweeglijk (3), + concentratieproblemen (1). Zie diagnostiek, obligate symptomen. Verhoogd risico bij familiaire belasting is er wel, maar niet obligaat. Zie WA ‘diagnostiek ADHD’ Zie ook opmerking: onvermogen tot impulsbeheersing is centrale kenmerk. Aandachtsstoornis is hieraan secundair, maar aandachtsstoornis kan ook andere oorzaken hebben, is dus wel obligaat maar niet pathognomisch voor ADHD. Voorkomen ADHD: 3-5%. Doel werkafspraak is helpen te onderscheiden in zeer waarschijnlijk wel of zeer waarschijnlijk niet. Nu eerst vraag 2. Vraag 2: Nee. Er ontbreken nog 2 obligate kenmerken van de problematiek. Impulsiviteit ook nog niet zo duidelijk. Vraag 3: Acht u dieet- en allergieadviezen relevant? Nee. Geen effect ooit aangetoond. Vraag 4: Effect metylfenidaat = Ritalin te verwachten? Ja. Ritalin heeft altijd effect!! Gevaar bestaat dus op een ‘glijdende’ indicatiestelling. Ritalin komt verder in casus 5 ter sprake. Leerdoel 1: a. Het vóórkomen van ADHD, primaire stoornis is onvermogen tot impulsbeheersing, diagnostiek met obligate symptomen en kenmerken. b. Metylfenidaat heeft gevaar van een ‘glijdende indicatie’.
1
Stelling 1a: Primaire stoornis bij ADHD is het onvermogen tot impulsbeheersing. Juist. Stelling 1b: Alleen bij een goede indicatiestelling is effect van Ritalin te verwachten. Onjuist.
Casusschets 2 Inleiding Zie WA ‘Aanvullend onderzoek’. Connorslijst is onderdeel van diagnostiek, die als doel heeft te komen tot uitspraak zeer waarschijnlijk wel of niet ADHD. Hier ter kennismaking zelf scoren aan de hand van casus + video. Casusschets lezen, video starten (5 minuten) Scores inventariseren. Belangrijk: in werkelijkheid gescheiden laten invullen door ouders en school op grond van hun kennis van het kind over langere termijn dan deze video! Score was in werkelijkheid: Ouders School 1 3 2 2 3 3 3 2 3 4 2 3 5 2 1 6 3 3 7 3 3 8 1 0 9 2 1 10 2 2 Totaal 23 21 Interpretatie: > of < 16. Indien school + ouders > 16: ADHD waarschijnlijk, beiden < 16 niet waarschijnlijk. Indien groot verschil ouders/school: bespreken! NB: er bestaan ook andere lijsten. Werkgroep koos deze lijst ivm goede en eenvoudige toepasbaarheid. Maar Connorslijst is enkel een screeningsinstrument. Leerdoel 2:
2
Leren kennen van de Connorslijst en de betekenis hiervan. Stelling 2: Met de verkorte Connorslijst kun je ADHD goed diagnosticeren. Onjuist.
3
038 – 4243990 (tel) 4243999 (fax)
Verkorte Conners’ Scorelijst Bij de Zwolse Werkafspraak ‘Kinderen met hardnekkig druk gedrag’
Naam kind
: ……………………..……………………..
Geboortedatum
: ……………………..
Datum
: ……………………..
Ingevuld door
: …………………….…………
(ouder/leerkracht/anders) * 0 = helemaal niet 1 = soms 2 = tamelijk veel 3 = heel vaak*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Rusteloos of overbeweeglijk Snel opgewonden / impulsief Let niet op / makkelijk afgeleid Maakt dingen niet af / korte aandachtsspanne Zit te friemelen en te draaien Storend gedrag t.o.v. andere kinderen Raakt snel gefrustreerd / verdraagt geen uitstel Huilt snel Snelle radicale stemmingswisselingen Driftig, heftig onvoorstelbaar gedrag
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Totaal
_____________________________________________________________ *Doorstrepen wat niet van toepassing is. De bedoeling is dat ouders en leerkrachten dit geheel onafhankelijk van elkaar invullen!
4
Casusschets 3 Zie WA ‘Belangrijke comorbiditeit’. Stelling 1 Neen. Dit gedrag hoort niet bij ADHD. Het betreft oppositioneel-opstandig gedrag, de meest voorkomende comorbiditeit bij ADHD. Maar ook angst en depressie komen regelmatig voor (25%). Stelling 2 Ja. Stelling 3 Neen. Dit in tegenstelling tot het hyperactieve gedrag bij ADHD, dat neemt veelal wel af, alhoewel dan wel vaak ‘innerlijke onrust’ blijft bestaan. NB: Vergeet ook evt visus- en gehoorproblematiek niet! Leerdoel 3: Herkennen comorbiditeit, komt veel voor. Evt ook aanvullend onderzoek gehoor, visus. Stelling 3: Bij het ouder worden neemt het hyperactieve gedrag bij ADHD over het algemeen af. Juist.
Casusschets 4 Verschillende opties nalopen met hun indicaties. Ad 2 Bureau Jeugdzorg: ter ondersteuning voor minder zware gevallen. Ouders kunnen zelf contact opnemen, zie verwijswijzer (einde Werkafspraak). Bureau is in oprichting, effectiviteit moet nog blijken. Ad 3 Kinderarts indien geen (ernstige) comorbiditeit. Ad 4 JGGZ bij ADHD met comorbiditeit Ad 5 Vogellanden alleen bij evidente motorische problematiek. Hier is sprake van ADHD met enige comorbiditeit (leerstoornis). Dus in principe keus 3 (kinderarts) of 4 (JGGZ). Zie WA ‘Beleid’ en ‘Verwijswijzer’. Leerdoel 4: Beleid bij geen ADHD, bij wel ADHD, en dan met en zonder comorbiditeit. Stelling 4: De meest effectieve verwijzing van kinderen met ADHD is naar de kinderarts. Onjuist
Casusschets 5 5
Zie WA: ‘Medicatie’ Vraag 1: Bij de antwoorden: 1. Dosering veranderen: neen. Indien aanvankelijk goed ingesteld verandert de dosering niet met het ouder en zwaarder worden. 2. Tijdstip inname: tegenwoordig wordt 3x daags gedoseerd: om 8 uur, 12 uur en een halve dosis om 17 uur om het rebound gedrag ’s avonds (drukte voor het slapen) af te remmen. Als dit aanvankelijk geen probleem was is het onwaarschijnlijk dat dit rebound effect nu bij deze jongen een probleem is geworden. 3. Anders: - Bekende bijwerkingen bij metylfenidaat zijn inslaapproblemen en slechte eetlust, maar deze horen ook vaak al een beetje bij de ADHD problematiek. ADHD kinderen kunnen vaak met minder slaap toe! - Bijwerkingen treden in het begin al op, niet pas later. - Dus uitvragen naar andere problematiek die tot deze ontregeling hebben kunnen leiden. Eventueel dagboek bij laten houden: dan blijkt inslaapprobleem vaak mee te vallen! Nota bene: Melatonine is een relatief onbekend middel, wordt afgeraden te gebruiken. Vraag 2: (‘Roept u maar’) Antwoorden inventariseren. Discussie onderscheiden: 1. Is de huisarts bereid controle over te nemen, zal kinderarts of kinderpsychiater mee blijven controleren? 2. Wat is zinvolle controle? a. voor het ziektebeeld b. farmacologisch Ad 2a: denk aan mogelijk ontstaan van comorbiditeit, begeleiding ouders, school. Ad 2b: Zie WA. Stoppen: indien eenmaal is gestopt maar dat niet gelukt is en de medicatie hervat is, moet deze meestal gecontinueerd worden tot na de puberteit.
Leerdoel 5: Eigenschappen metylfenidaat: dosering, bijwerkingen, controles. Stelling 5: Controles zijn mede zinvol om de dosering aan te passen op de groei en leeftijd. Onjuist.
6
7
