Nieuwsbrief Casuïstiekbespreking Het verloskundig samenwerkingsverband organiseert 4x per jaar een casuïstiekbespreking voor verloskundigen, huisartsen en vrouwenartsen. De onderwerpen die aan de orde komen worden door de deelnemers aangedragen of zijn zaken die actueel zijn binnen de verloskundige samenwerking. De bespreking van 6 juni had als onderwerp “Serotiniteit”, er werd toen gesproken over wat de risico’s hiervan zijn en hoe en wanneer te verwijzen van de 1e naar de 2e lijn. Het onderwerp wordt steeds door een andere verloskundige (of huisarts) gepresenteerd. Voor de verloskundigen levert de deelname accreditatie punten op voor het Kwaliteitsregister. Op 12 september was het onderwerp “kraambed/kraamperiode”.
Kim Meyners vrijgevestigde verloskundige: ‘Samenwerking en de wens van de cliënt staan bij mij erg hoog’ Al bijna drie jaar is Kim Meyners actief als vrijgevestigde verloskundige in Oost Zeeuws-Vlaanderen. Nadat zij haar opleiding in Rotterdam afrondde, werkte ze ruim drie jaar in de omgeving van Rotterdam. Een nieuwe uitdaging en een rustigere leef omgeving brachten Kim naar Zeeuws-Vlaanderen. Een ideale plaats om kinderen in een goede balans te laten opgroeien. Het gezin Meyners gaat uitbreiden er is een baby op komst.
Iris Loopmans zal de vervanger worden van Kim. “Al vanaf 1 juli loopt Iris mee in de praktijk, ik vind het erg belangrijk dat Iris ervaart hoe ik te werk ga. Daarnaast is het belangrijk dat ze alvast veel mensen leert kennen. Het is natuurlijk een moeilijke zoektocht naar een geschikte vervanger. Gelukkig heb ik die gevonden in Iris. Zij is erg flexibel en deelt dezelfde liefde voor het vak die ik heb”, geeft Kim aan. Het was voor Iris wel even wennen, “Ik ben een Belgische, natuurlijk is het dan even wennen. Om in Nederland te kunnen werken heb ik mijn diploma Verloskundige laten homologeren.
Klik hier voor de casuïstiekbespreking van 6 juni Klik hier voor de casuïstiekbespreking van 12 september
Skills & Drills Er zijn 2 oefensessies skills en drills gepland voor verloskundig actieve huisartsen en vrijgevestigde verloskundigen, 2 en 16 november a.s. van 14.30 tot 16.30 uur. Aan bod komen schouderdystocie en HPP (fluxus). Binnenkort ontvangen de verloskundig actieve huisartsen en vrijgevestigde verloskundige hiervoor een uitnodiging.
Voor Kim gaat dit als vrijgevestigde verloskundige gevolgen hebben. In de afgelopen drie jaar heeft Kim geen vakantie kunnen nemen, zij zorgt er namelijk voor dat ze altijd bereikbaar is. Dit betekent in het weekend in vakantieperiode, maar ook tijdens feestdagen. Omdat de wens van de cliënt in Kim’s praktijk hoog in het vaandel staat is het erg belangrijk dat de cliënt op een vertrouwde manier terecht kan bij Verloskundigenpraktijk ZeeuwsVlaanderen(VPZV). Daarom is ze tijdig opzoek gegaan naar een vervangster tijdens haar zwangerschapsperiode. De Belgische
Verloskundig Samenwerkingsverband Nieuwsbrief 2
01-10-2012
Ik heb veel ervaring op gedaan in het buitenland, ik werkte toen in Italië waar de manier van werken eerder te vergelijken is met de Nederlandse werkwijze dan die met de Belgische. Ik vind het een uitdaging om straks Kim te vervangen en ben blij met de kans die ik krijg.” Kim vult aan, “ik heb alle vertrouwen in Iris, die waardering laat ik ook zien, aangezien Iris ook mijn bevalling straks gaat doen.” Naast dat de cliënt voorop staat is samenwerking erg belangrijk voor VPZV, het Verloskundig Samenwerkingsverband maakt alle lijnen binnen de verloskunde in Zeeuws-Vlaanderen korter.
Agenda 22 oktober Overleg stuurgroep Verloskundig Samenwerkings Verband 05 december Casuïstiekbespreking 12.00 uur tot 13.30 uur vergaderzaal 4 in Terneuzen en zaal 3.44 in Oostuburg middels videoconferentie.
Zorgpad zwangerschap Het Zorgpad zwangerschap is bijgevoegd aan deze nieuwsbrief. Hier kunt u het Zorgpad stap voor stap bekijken.
Even voorstellen… Ik ben Delphine Ivens. Ik ben geboren in Terneuzen en opgegroeid in Hulst. Sinds 1 februari van dit jaar ben ik als kinderarts werkzaam binnen Zorgsaam. In 1999 ben ik aan de Universiteit Antwerpen gestart met mijn geneeskundeopleiding. Tijdens mijn stagejaar ontdekte ik dat mijn hart bij de kindergeneeskunde ligt. Zodoende ben ik daarna verder gegaan met de specialisatie pediatrie in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Ik ontdekte de kinderendocrinologie als subspecialisatie binnen de kindergeneeskunde. Hierbij kwam ik in contact met kinderen met diabetes en kinderen (en ouders) met zorgen rond groei en puberteitsontwikkeling. Dit is een heel specifieke tak van de kindergeneeskunde die mij erg aanspreekt, naast de algemene kindergeneeskunde. Daarom werk ik ook samen met het kinderendocrinologie team in het UZA te Antwerpen. Dit geeft als voordeel dat de patiënten vaak binnen ZorgSaam kunnen blijven voor onderzoeken en behandeling. In de kindergeneeskunde werk je natuurlijk niet alleen met kinderen, maar besteed je ook veel aandacht aan de zorgen van de ouders. Dit besef ik maar des te meer nu ik ook zelf mama ben geworden. Het is een uitdaging om zowel kinderen als hun ouders goed te begeleiden in het ziekteproces. Om af en toe de werkzorgen aan de kant te zetten, trek ik er in mijn vrije tijd graag op uit in de natuur in binnen - of buitenland. Misschien tot binnenkort!
Verloskundig Samenwerkingsverband Nieuwsbrief 2
01-10-2012
De vraag om mijzelf voor te stellen was niet gemakkelijk, maar bij deze heb ik het toch geprobeerd. Mijn naam is Nathalie de Bruijn. Ik ben per april jongstleden gestart als nieuwe kinderarts en kom als zesde aanwinst het huidige team versterken. Ondanks mijn Vlaamse tongval, ontstaan na tien jaar daar graag gewerkt en gewoond te hebben, ben ik geboren en opgegroeid in Oost Zeeuws Vlaanderen. In 1999 ben ik gestart met mijn opleiding Geneeskunde aan het Limburgs Universitair Centrum, momenteel Universiteit Hasselt. Na daar de eerste drie jaar van mijn opleiding afgerond te hebben, besloten om weer dichter bij huis te komen studeren en heb ik de rest van mijn opleiding gevolgd aan de Universiteit van Gent. Aldaar heb ik in 2011 mijn specialisatie Kindergeneeskunde afgerond. Inmiddels terug wonend in Zeeuws Vlaanderen en bevallen van een dochtertje in december 2011, ben ik zeer tevreden om bij ZorgSaam te kunnen werken, naast voortzetting van mijn opleiding te Gent in de kindernefrologie.
Titel: Zwangerschap en Baring/zorgpad Controledatum: 02-04-2014 Huidige datum: 05-09-2012
Werkwijze
Titel: Zwangerschap en Baring/zorgpad Controledatum: 02-04-2014 Huidige datum: 05-09-2012
Titel: Zwangerschap en Baring/zorgpad Controledatum: 02-04-2014 Huidige datum: 05-09-2012
Taken/verantwoordelijkheden/bevoegdheden Zoals beschreven in bovenstaand zorgpad.
Presentatie Casuïstiekbespreking Casuïstiekbespreking
Casuïstiekbespreking Mededeling:
Casuïstiekbespreking geaccrediteerd door KNOV
accreditatienummer A 11-248, 2 uur
06-06-12 Marloes Provoost Verloskundige ZorgSaam
Presentielijst
Literatuur
Serotiniteit versie 2.0
Na a terme datum; enkel verlies Discussie 1e en 2e lijn; resp. 42 wkn & 41 wkn
Datum Goedkeuring Methodiek Discipline
08-06-2007 Evidence based Monodisciplinair
Bron: http://dutchmidwife.com/images/uploads/knovnieuws/Artikel%202%20interv%20Onnodige%20sterfte %20Visser%2021%20okt09.pdf
Serotiniteit
Definitie
Incidentie
Amenorroe ≥ 294 dagen of ≥ 42+0 weken, vanaf LM
5% in NL
Etiologie
Verkeerde zwangerschapsdatering Serotiniteit i.a. Genetische factoren Primigraviditeit Congenitale afwijkingen Etniciteit
Zwangerschapsdatering NVOG juli 2011
Relevantie?
Vereiste verlenen goede prenatale zorg Reductie aantal inleidingen i.v.m. serotiniteit Reductie perinatale mortaliteit & morbiditeit
Bepaling
LM: 40% onbekend/onbetrouwbaar Conceptiedatum bekend/IVF
Zwangerschapsdatering
LM: noteren
A terme bepaald door echo, ALTIJD aanpassen, ook 1 dag
CRL: curve van Robinson en Fleming
Echo vitaliteit: vóór 8+4 wkn Termijnecho: 8+4 wkn - 12+6 wkn Vaginaal vóór 10 wkn: lege blaas, licht zwangere in!! Abdominaal: 10+0 wkn – 12+6 wkn Afspraak: 2 of meer metingen, enkele dagen verschil; meting aanhouden dichtstbij 10 wkn
> 13 wkn? BPD & HC > 18 wkn> BPD, HC én TCD (cerebellum) Herhalen na 2 wkn, a terme? Gemiddelde
Serotiniteit Prognose: Perinatale sterfte Oligohydramnion Groeivertraging Grotere kans op inleiding Meconiumhoudend vruchtwater Macrosomie Langdurige partus t.g.v. disproportie Schouderdystocie Fluxus p.p. Kunstverlossing Sectio
Serotiniteit Dr. Duvekot gynaecoloog EMC
Serotiniteit 3-6-12
“Inductie 41-42 wkn leidt niet tot meer kunstverlossingen, uiteindelijk minder sectio’s, waarschijnlijk. Regio R’dam: iedereen ingeleid 41 wkn, ook 1e lijns zwangere”.
Kernaanbevelingen/beleid: Voorlichting Strippen
serotiniteit, risico’s voortzetten na 42 wkn
van de vliezen vanaf 38 wkn reductie inleiding
AD
41-42 wkn verzoek ouders inleiding, zonder risicofactoren inductie mogelijk na counseling door gynaecoloog
Lokaal
protocol serotiniteit
INDEX-studie
Serotiniteit Beleid Terneuzen: Consult gynaecoloog ≥ 41 weken, indien inductie gewenst. CTG Echo Counseling Verwijsbrief + zwangerschapskaart Wat als inductie niet gewenst is? NL: consult 41+3 wkn.. Toepassen?
Casuïstiek – Termijnecho Mevr. W, G1/P0, zwanger?, pte v. HA Je gaat de termijnecho doen, wat wil je weten? -
Verwijsbrief LM Cyclus, regelmaat OAC 1e positieve zw. test
Casuïstiek – Termijnecho Mevr. W, G1/P0, zwanger?, pte v. HA -
Geen verwijsbrief van HA LM: 2/2/12 niet pijnlijk, 31/12/11 wel pijnlijk Cylcus: onbekend Zw. Test: 2 wkn voor deze echo
Casuïstiek – Termijnecho Mevr. W, G1/P0, zwanger?, pte v. HA -
Counseling echo Mogelijkheid van zeer vroege echo Vaginale echo met lege blaas
Wat zeg je tegen mevr?
Casuïstiek – Termijnecho Mevr. W, G1/P0, zwanger?, pte v. HA
Echo: enkel vruchtholte te zien, dooierzak cf 5+4 wkn Beleid? -
Herhalen echo 4 wkn voor termijnbepaling Bepaling B-hCG met 2 dgn verschil i.o.m. HA
Casuïstiek – Expectatief Mevr. V
G1/P0, 40+4 wkn zwanger, 20 jaar, BMI 23 Wat wil je weten?
Verdenking negatieve dyscongruentie:
Wat vind je hiervan?
TE: CRL cf 11+4 wkn, 1 wk verder dan LM, AT aangepast SEO: biometrie P10 Groeiecho’s 1e lijn: 28-32 wkn: P10-P50 Consult gyn 36 wkn: a terme 3 kg
Intoxicaties: neg.
Andere controles: nl.
Casuïstiek – Expectatief
Casuïstiek – Expectatief
Mevr. V
Mevr. V; 41+4 wkn
VT: 3-4 cm; gestript
Consult gyn op 41+5 wkn
Voorlichting vs expectatief en ingrijpend beleid bij naderende serotiniteit
Strippen: nu niet gewenst, volgende controle wel
Wil afwachten, revisie 1 wk
Beleid?
I.v.m. logistiek consult 2e lijn en CTG wel geregeld: akkoord Eens?
CTG nl., echo? Niet gemaakt? Geen verslaglegging door gynaecoloog Inductie 42+0 wkn, 41+6 al 2 inleidingen op BO. Mevr. gaat akkoord
Casuïstiek – Expectatief Mevr. V; Inductie wegens serotiniteit; 42+0
Welke vormen van inleiding ken je? Wat is toepasbaar op deze cervix?
Beleid:
AROM, oxytocine i.v. Evt. pijnstilling Vlotte ontsluiting Vlotte uitdrijving Dochter: 2975 gram, P 2,3- P5 Fluxus: 1300 ml. Hb 5.9 Ferinject 1000 mg
Casuïstiek – Inductie Mevr. H G1/P0, 42+0 wkn, prenatale controles door HA, verschijnt voor het eerst op de poli bij gynaecoloog Wat vind je hiervan? Wat wil je weten? -Geen verwijsbrief/geen zwangerschapskaart -TE en SEO bij vlk 1e lijn; SEO slechte beeldvorming; BMI 33, placenta anterior GUO; gb -Volgens mevr. goede zwangerschap zonder klachten -Eerder VT/gestript?
Partus eerder moeten nastreven??
Casuïstiek – Inductie Beleid? CTG
heden VT: P sacr. 2 cm lang, stug, O 1 cm, V: intact. I H1- A c S ntb. Echo: niet gerapporteerd in EPD Koppel kreeg uitleg B/ 42+1 inductie middels PgE2-gel
AD 42+1 wkn:
PgE2-gel intravaginaal CTG: matige variabiliteit 23.30 cts gestart, voelbaar 01.49: CTG suboptimaal; MHV, wil pijnstilling Gynaecoloog in huis besluit sec. SC
Casuïstiek – Inductie Uitkomst: Sec.
SC wegens disproportie & suboptimaal CTG 4630 gram AS 9/10/10 pH a 7,26 v 7,32 BE a – 2,2 v – 1,4 Fluxus ≥ 2 liter Zoon:
Eerder consult gynaecoloog zinvol? Eerder inleiding zinvol?
Casuïstiek – Electief
Mevr. v. G
G1/P0 20 jaar # roken, hulp ouders, FIOM ingeschakeld Ongecompliceerde zwangerschap 1e lijn, zelfde vlk Consult gynaecoloog 41+2 wkn ivm naderende serotiniteit; CTG: nl. Echo: nl. VT: 1,5 cm
41+3 Inductie middels PgE2-gel
Zeer vlotte ontsluiting en uitdrijving Sp Aav Helder vruchtwater, na uitdrijving direct meconium G: 3840 gram ♀
Goed beleid?
Casuïstiek – Inductie 42 wkn Mevr. Y:
G3/P2, 41+5 wkn, pte HA, buitenlandse B/Consult gyn: naderende serotiniteit en verzoek pijnstilling/EDA
Wat valt je op?
1e partus; 40+3 : Sp Aav, fundusexpressie, MHV, bijstimulatie, epi, ♂ 3380 gram 2e partus; 40+2: Sp Aav, vlot, ♀, 3940 gram Zwangerschap ongecompliceerd in 1e lijn bij HA
Casuïstiek – Inductie 42 wkn Mevr. Y: G3/P2, 41+5 wkn, pte HA, buitenlandse
CTG: nl. Echo: 3950 gram, ruim vruchtwater VT: P sacr. 1,5 cm lang, dik, O 1-2cm, H1+ Counseling B/42 wkn inductie met PgE2-gel
Eens? 42+0 Inductie, PgE2gel AROM op 4 cm, helder EDA Oxytocine
Casuïstiek – Inductie 42 wkn DUS
Streef een betrouwbare zwangerschapsdatering na Plan na ≥ 41 wkn afspraak gynaecoloog Strippen Licht mevrouw en partner in Counseling door gynaecoloog Regionaal protocol Serotiniteit Wees je bewust van de gezondheidsrisico’s INDEX-studie
Casuïstiek – Inductie 42 wkn Mevr. Y:
Uitdrijving met verminderde techniek Schouderdystocie AS 3/7/10 pH a 7,17 v 7,28 BE a – 7,4 v – 6,5 ♂ 4672 gram Betrouwbaarheid echo op 41+5 weken? Had dit voorkomen komen worden?
Vragen?!
Leerdoel: Het verloskundig samenwerkingsverband neemt kennis van het kraambedgedeelte van de NHGstandaard
Verloskundig samenwerkingsverband 12-09-2012
Zwangerschap en kraamperiode maart 2012 www.nhg.artsennet.nl rubriek standaarden
Casus 1 Mw A is bevallen bij de verloskundige. De VK begeleidt het kraambed. De HA is op de hoogte gebracht door de VK. Hij besluit een eenmalig kraambezoek af te leggen op dag 4 postpartum. Is dit cf de standaard?
Casus 2 HA A legt het eenmalige kraambedbezoek af en kijkt de baby na cf de LESA: Onderzoek van de pasgeborene. Is dit zinvol?
Leerpunt Het eenmalige kraambezoek van de huisarts wordt bij voorkeur afgelegd na afsluiting van de kraambedbegeleiding door de verloskundige
Leerpunt Het zonder indicatie opnieuw nakijken van de baby tijdens de kraamperiode biedt geen meerwaarde.
Vraag Welke zaken komen tijdens het eenmalige kraambezoek door de HA aan de orde?
Tijdens eenmalig kraambezoek door de HA komt aan de orde: Hoe de ouders eea (hebben) ervaren Anticonceptie Bij overmatig huilen het normale huilgedrag Het belang van een rookvrije omgeving Het eventueel vaccineren (rubella, varicella) NHG patientenbrieven Indruk krijgen van de sociale situatie
Casus 3 Huisarts B begeleidt het kraambed van mw B Ze besluit dagelijks een visite af te leggen tot en met dag 10
Frequentie bezoeken kraambedbegeleiding Dag 1, 2, 3 of 4, dan om de dag en afsluitend bezoek na vertrek kraamverzorgster
Eens/oneens?
Casus 4 HA C begeleidt het kraambed van mw C. De bloeddruk van patiente is tijdens de zwangerschap altijd keurig geweest. HA C besluit dat deze niet hoeft te worden gecontroleerd.
Leerpunt De RR dient tenminste 1 maal te worden gecontroleerd in het kraambed
Casus 5 Op dag 3 PP meldt de KV dat de BV slecht op gang komt. Ze stelt voor aan de huisarts om medicatie voor te schrijven. Is dit zinvol?
Leerpunt Medicatie om BV te stimuleren wordt afgeraden. Bij een onvoldoende toeschietreflex kan oxytocine neusspray worden overwogen
Bij vermoeden van ontoereikende BV is van belang Het gewicht Is de baby tevreden cave rustige baby Urine aspect en frequentie Ontlasting kleur Lichamelijk onderzoek
Casus 6 De KV van Mw D meldt dat er te weinig melk wordt geproduceerd. Wat wil je weten?
Casus 6 (vervolg) HA D vermoedt dat de baby onvoldoende melk krijgt (BV) en adviseert voor en na de voeding te wegen. Eens/oneens?
Leerpunt
Casus 7
Wegen voor en na de borstvoeding is geen zuivere maat
Mw E wil graag BV geven maar klaagt over pijn. Wat zijn mogelijke oorzaken?
Oorzaken bij pijnlijke BV Toeschietreflex Verkeerde aanleghouding Tepelkloven Ankyloglossie Stuwing Mastitis Spruw/Candida
Casus 7 (vervolg) De huisarts van Mw E constateert dat er geen ernstige oorzaak is voor de pijn en adviseert eerst aan te leggen aan de pijnlijke borst. Eens/oneens?
Leerpunt Bij BV en een pijnlijke borst wordt aanbevolen eerst aan te leggen aan de niet pijnlijke borst en pas na de toeschietreflex aan de pijnlijke.
Casus 8 Huisarts E constateert een verkort tongriempje bij een baby die slecht drinkt.
Leerpunt Tijdens het kraambed kan frenulotomie bij door de huisarts worden verricht wanneer sprake is van ankyloglossie.
Beleid?
Casus 9 Mw F geeft BV en klaagt over gespannen borsten op dag 4 PP.
Leerpunt Bij BV en stuwing is frequent aanleggen en afkolven zinvol om de klachten te verminderen
Welke adviezen zijn zinvol?
Casus 10 Baby A heeft een witte tong, drinkt en groeit goed. Beleid?
Leerpunt Een witte tong bij een zuigeling die goed drinkt en groeit hoeft niet behandeld te worden.
Casus 11 Baby A laat vaak de tepel los tijdens het drinken en heeft een rode tong met witte plekjes. Diagnose? Behandeling?
Casus 11 (diagnose)
Leerpunt (spruw)
Spruw
Behandeling tm 3M: Nystatine 4dd0.5-1ml Behandeling vanaf 4M: Miconazol orale gel Behandeling moeder: Miconazol creme
Casus 12 Mw G heeft T 38.5 op dag 5 PP en een gespannen pijnlijke borst. Wat wil je nog meer weten?
Vervolg Casus 12
Leerpunt Behandeling Mastitis
Je besluit tot diagnose Mastitis
Frequent aanleggen/kolven Eerst aan de pijnlijke borst laten drinken
Beleid?
Als na 24h geen verbetering of acuut begin dan R/flucloxacilline of erythromycine Pijnstilling Bij abces: incisie
Casus 13
Leerpunt
Baby B krijgt flesvoeding. KV adviseert strict om de 3-4 uur te voeden.
Ook kunstvoeding wordt op verzoek gegeven Richtlijn na 7d: 150 ml/kg/24hr
Eens/oneens?
Casus 14
Leerpunt
Volgens de KV is de navel van baby C “onrustig” Verder zijn alle controles goed.
De navelstomp wordt droog verzorgd Nattende navel: expectatief Navelgranuloom: eenmalig aanstippen met AgNo3
Beleid?
Navelinfectie: verwijzing KA
Casus 15
Leerpunt
Baby D heeft pusoogjes
Pusoogjes worden met leidingwater schoongemaakt en de traanzak leeggemasseerd Een baby met een pussende conjunctivitis wordt naar de oogarts verwezen ivm mogelijk GO of Chlamydia infectie
DD en Beleid?
Casus 16 Baby E is 3 weken oud, huilt ontroostbaar, geeft geregeld voeding terug, groeit onvoldoende, weigert soms te drinken
Casus 16 (diagnose) Gastro-oesophagale reflux Beleid?
Waar denk je aan?
Leerpunt Bij GOR Het hoofdeinde omhoog is niet effectief Voorlichting over het normale beloop Het indikken van de voeding met Johannesbroodpitmeel is zinvol Een proefbehandeling met ranitidine Verwijzing naar KA als na 14d geen verbetering of bij onvoldoende groei
Casus 17 Je treft Mw H tijdens het kraambezoek op dag 5 huilend aan. Wat is er meest waarschijnlijk aan de hand?
Leerpunt Postpartumblues is een toestand van de kraamvrouw die wordt gekenmerkt door vermoeidheid en stemmingswisselingen zonder dysfunctioneren
Casus 18 Baby F heeft 6 uur na de bevalling nog geen ontlasting en urine geproduceerd. Is dit verontrustend?
Leerpunt Een pasgeborene dient binnen 36 uur PP meconium en binnen 24 uur urine te produceren.
Casus 19 Baby G ziet wat geel op dag 3. Wat wil je weten?
Leerpunt www.babyzietgeel.nl
Casus 20 Mw I heeft op dag 3 PP temp 38.5 en wat last in de onderbuik. Ze is bevallen middels sectio. DD?
Einde Presentatie
Leerpunt Behandeling van endometritis: Bij ernstig ziekzijn: opname Zonder ernstige alg ziekteverschijnselen: Amoxicilline en Metronidazol of Augmentin
