Ketenzorg dementie Ziekte- en zorgdiagnostiek regio Breda, Alphen-Chaam en Baarle-Nassau stand van zaken juli 2009

Ketenzorg dementie

Ziekte- en zorgdiagnostiek regio Breda, Alphen-Chaam en Baarle-Nassau stand van zaken juli 2009

Documentbeheer Projecteigenaar Dhr. M. Hodes Projectmanager Mw. C. van Hulten Samenstellers Werkgroep zorgpad: document Angèle Robinson, verpleegkundig specialist Amphia Ziekenhuis Ingrid Gerretse, dementieconsulent, STIB Nelly Christen, Clustermanager PG, Elisabeth Breda Nicole van Geel, GGZ psycholoog Corina van Hulten, projectleider Contactgegevens [email protected] 06-52447268

Datum Versie Status

30 juli 2009 6 Definitief

Project 305 nummer

Ketenzorg dementie, ziekteen zorgdiagnostiek regio Breda

datum: 30 juli 2009

Inhoudsopgave 1.

Inleiding ................................................................................................................ 3 1.1 Dementie in cijfers .............................................................................................. 3

2.

Doelstelling ............................................................................................................ 5 2.1 Doelgroep ........................................................................................................... 5 2.2 Doelstelling ......................................................................................................... 5 2.3 Resultaten .......................................................................................................... 5

3.

Werkwijze .............................................................................................................. 6 3.1 Werkgroep .......................................................................................................... 6 3.2 Werkwijze ........................................................................................................... 6 3.3 Wat is kwalitatief goede zorg? ............................................................................ 6

4.

Beschrijving van het zorgproces ............................................................................ 7 4.1 Niet pluisgevoel / vroegsignaleren ...................................................................... 7 4.2 Ziektediagnostiek en verwijzing........................................................................... 7

5.

Zorgdiagnostiek ....................................................................................................11 5.1 Uitgangspunten van de functie casemanager ....................................................11 5.2 Relatie tussen casemanager en overige actoren in de zorg ...............................12 5.2.1 Instroom ......................................................................................................12 5.2.2 Samenwerking met andere disciplines gedurende de case-begeleiding ......13 5.2.3 Beëindiging van de begeleiding ...................................................................13 5.2.4 Inhoud van de relatie tussen casemanager en overige betrokken hulpverleners........................................................................................................13 5.3 Functieprofiel .....................................................................................................14 5.3.1 Taken van de casemanager ........................................................................14 5.3.2 Bevoegdheden van de casemanager ..........................................................15 5.3.3 Deskundigheidseisen ..................................................................................15 5.3.4 Opleiding .....................................................................................................16 5.3.5 Zorgplan opstellen .......................................................................................16

6 Crisisbeleid regio Breda ..........................................................................................19 6.1 Crisisregeling verpleeghuispatiënten/GGZ regio Breda voor de regio Breda e.o. ................................................................................................................................19 6.2 Crisisregeling psychogeriatrie voor de regio Breda e.o. .....................................20 7 Conclusie ................................................................................................................23

2


datum: 30 juli 2009

Inleiding

1.

In 2002 is door de Gezondheidsraad berekend dat er een forse groei naar 300.000 dementerenden in 2030 in Nederland te verwachten is. Mensen met dementie lopen doorgaans op tegen een combinatie van problemen op cognitief, sociaal en praktisch gebied. De oplossingen liggen op het terrein van thuiszorgorganisaties, verpleeg- en verzorgingshuizen, medici, maar ook op terreinen als wonen en welzijn. 1.1 Dementie in cijfers TNO heeft becijferd dat in 2030 in de subregio Breda (zoals hier beschreven bestaande uit gemeenten Breda, Alphen, Chaam en Baarle-Nassau) 4243 dementerenden woonachtig zullen zijn. Dat is een toename van 160% ten opzicht van het jaar 2007. Voor de capaciteit betekent dat, dat er voor 1273 dementerenden (dit is inclusief de mensen bij wie de diagnose nog niet is vastgesteld) in 2030 intramurale voorzieningen psycho-geriatrie noodzakelijk zijn. In 2007 bedroeg dat aantal 800. Daar komen dan nog extramurale zorgvoorzieningen bij.

Schattingen van aantallen dementerenden Prognose aantal dementiepatiënten in de regio Anneville1 totaal vergeleken met Nederland 4500

4000

3500

Aantallen

3000

Mannen

2500

Vrouwen Totaal Anneville1

2000

1,1% totaal NL

1500

1000

500

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Jaar

Enkele observaties bij de prognoses van aantallen De Regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle-Nassau heeft een wat oudere bevolkingssamenstelling in vergelijking met Nederland als geheel. Daarom ligt het aantal dementerenden zo‟n 7% hoger dan verwacht zou worden als de Nederlandse situatie als uitgangspunt was genomen. De ontwikkeling van het aantal dementerenden blijft continue hoger liggen dan die in Nederland zelf, in 2030 is het verschil met wat verwacht zou worden op basis van Nederlandse gemiddelden bijna 8%.

3


datum: 30 juli 2009

Incidentie, aantallen alleenstaande en dementerenden met de indicatie verblijf Prognose aantal dementiepatiënten in de regio Anneville1 incidentie, prevalentie-alleenstaand en verblijf 2000

1800

1600

1400

Aantallen

1200 Incidentie Alleenst. Verblijf

1000

800

600

400

200

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Jaar

De gevolgen van deze ontwikkeling zijn hoge zorguitgaven en een complexe zorgverlening. Er is een groot aantal zorgverleners in de zorg voor patiënten met dementie betrokken. Doordat de zorgverlening complex is en de afstemming tussen zorgverleners vaak moeizaam verloopt, is de kwaliteit van zorg voor verbetering vatbaar. De vroegsignalering, diagnostiek en begeleiding van patiënten met dementie leent zich bij uitstek voor een multidisciplinaire en transmurale benadering. De bij dementie betrokken zorgaanbieders in de regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle-Nassau willen samen afspraken maken om de signalering, diagnostiek en doorverwijzing volgens vaste standaarden te laten verlopen. Deze afspraken krijgen vorm middels dit document, waarin het voorlopig eindresultaat van het zorgpad dementie wordt beschreven. De term voorlopig duidt op het feit dat er belangrijke stappen gezet zijn en afspraken vastgelegd zijn voor de regio, maar dat er een vervolg nodig is om volledig te zijn. Dit project heeft betrekking op de cliënten en hun naasten in het werkgebied van de volgende zorgaanbieders, voor zover het gemeenten Breda, Alphen/Chaam en Baarle-Nassau betreft. 

Amphia Ziekenhuis



Verpleeg- en verzorgingshuizen:



-

Concern Odija

-

Stichting Elisabeth

Thuiszorg: -

Thebe Mark en Maasmond

-

Careyn thuiszorg Breda

-

Surplus



GGZ Breburggroep



Huisartsenkring West Brabant

4


2.

datum: 30 juli 2009

Doelstelling

Deze notitie beschrijft, volgens het principe van best practice, op welke wijze de zorg voor mensen met dementie zo goed mogelijk kan worden gegarandeerd vanaf de eerste signalen van het ziektebeeld tot in het verpleeghuis. Uiteindelijk ontstaat zo een zorgketen, waarin geïntegreerde eerstelijnszorg en ondersteuning centraal staan. In de notitie is, zoveel als mogelijk, aangegeven wie wat doet op welk moment in het zorgtraject. Acties van hulpverleners zijn in beginsel geprotocolleerd met gebruikmaking van schalen/instrumenten die in de bijlagen zijn opgenomen. Ook is aangegeven wat bij dementie de taak en functie is van de tweedelijnszorg. 2.1 Doelgroep Dit project is gericht op patiënten met dementie in de regio Alphen/Chaam, Baarle-Nassau en Breda. Overige regio‟s vallen buiten dit project. Dementie is geen op zichzelf staande ziekte, maar een naam voor een combinatie van symptomen (een syndroom). Er zijn veel verschillende vormen van dementie en enkele tientallen ziekten waarbij dementie kan optreden. De belangrijkste is de ziekte van Alzheimer. Belangrijke kenmerken zijn stoornissen in geheugen, taal, denken, waarnemen, redeneren en handelen. Dit project is gericht op mensen met klachten –zoals toenemende vergeetachtigheiddie op dementie zouden kunnen wijzen. De diagnose dementie wordt gesteld als er sprake is van stoornissen in geheugen, taal, denken, waarnemen, redeneren en handelen die het functioneren aanmerkelijk belemmeren en die niet worden veroorzaakt door een delier of een psychiatrische ziekte. Het overgrote deel van de patiënten woont nog thuis en wordt verzorgd door familie of anderen in de naaste omgeving. Het project richt zich ook op deze mantelzorgers. Dit project is bedoeld voor bovengenoemde doelgroep. Herinrichting van de keten voor andere aandoeningen valt buiten de grenzen van dit project. 2.2 Doelstelling Het ontwikkelen van een zorgketen voor dementie impliceert: Beschrijving van het ziekteproces, waarin wordt aangegeven welke acties op welke moment in de zorg voor de cliënt met dementie nodig zijn, door wie die acties worden uitgevoerd („best practice‟) en waarbij de keuzevrijheid zorgketenpad van de cliënt en de vrijheid tot handelen van de professional wordt gerespecteerd. Het formuleren van de randvoorwaarden voor de ontwikkeling van ketenzorg. 2.3 Resultaten Dit moet resulteren in: Een gouden standaard voor de zorg voor cliënten met dementie in de regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle-Nassau Een zorgprogramma met duidelijke werkafspraken over welke zorgaanbieder wanneer wat doet in het zorgtraject Kwalitatief goede zorg voor cliënt en mantelzorger Integratie van het zorgaanbod van de sectoren V&V en GGZ 1 met huisartsen, welzijn en thuiszorg Het voorkómen van overlap in de zorg door een doelmatige werkwijze, met kostenbesparing als mogelijk gevolg

1

V&V = Verpleging en Verzorging, GGZ = Geestelijke Gezondheidszorg

5


3.

datum: 30 juli 2009

Werkwijze

3.1 Werkgroep Om dit te bereiken is een werkgroep in het leven geroepen. De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van hulpverleners en zorginstellingen uit de Annevillegroep subregio Breda, Alphen/Chaam en Baarle-Nassau, rond de cliënt met dementie, teneinde een zo breed mogelijk draagvlak te creëren, en een optimale informatie uitwisseling tussen de diverse partijen te bevorderen. 3.2 Werkwijze Er zijn gegevens verzameld over de zorgbehoeften van cliënt en mantelzorger, gebaseerd op de uitkomsten van een recent onderzoek. Gedefinieerd is wat onder „kwalitatief goede zorg‟ wordt volstaan. Bovendien zijn gegevens verzameld over de omvang van de doelgroep en de prognoses voor de regio. In werkgroepbijeenkomsten is de zorgbehoefte in de verschillende fasen van dementie besproken en aan de hand van casuïstiek is gediscussieerd over een verantwoorde taakverdeling tussen de diverse zorgaanbieders. 3.3 Wat is kwalitatief goede zorg? Een belangrijke vraag voor het ontwikkelen van ketenzorg is wat kwalitatief goede zorg voor een cliënt inhoudt. Een omschrijving hiervan moet aansluiten bij de wens i.c. bij het normen- en waardestelsel van cliënt met dementie en het cliëntsysteem. In de Kwaliteitswet Zorginstellingen (2007) wordt kwaliteit aangeduid als „Verantwoorde Zorg‟. Dit is zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht verleend wordt en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. De geleverde zorg voldoet aan veld- en beroepsnormen. Een belangrijk speerpunt van deze Verantwoorde Zorg is dat ketenzorg wordt bewerkstelligd. Instellingen, waaronder ook de huisartszorg valt, dragen zorg voor een heldere taak- en verantwoordelijkheidsverdeling en/of afstemming met andere maatschappelijke organisaties op het terrein van zorg, wonen en welzijn om een bij de zorgvraag van de cliënt passend zorgarrangement te kunnen realiseren. In afspraken ligt de gezamenlijke verantwoordelijkheid van deze organisaties vast om verantwoorde zorg te leveren en continuïteit in de zorg te waarborgen.2 Voor mensen met dementie geldt dat een proactieve en deskundige houding bij de aller-vroegste signalen van mentale achteruitgang een primaire voorwaarde is voor verantwoorde zorg. Bovendien is verantwoorde zorg bij deze doelgroep - nog sterker wellicht dan bij somatische aandoeningen - geassocieerd met respect voor de autonomie van betrokkene. Dit houdt in een streven naar behoud van identiteit, waardigheid, gevoel van eigenwaarde en zelfrespect en het betrekken van de cliënt met dementie en diens systeem bij beslissingen over zorginzet. Voor kwalitatief goede ketenzorg hanteren we derhalve de volgende definitie: een zorgarrangement dat doeltreffend, doelmatig, veilig en cliëntgericht verleend wordt en is afgestemd op de behoefte van mensen met dementie met respect voor hun autonomie. Het zorgarrangement wordt geleverd door instellingen en organisaties die een heldere taak- en verantwoordelijkheidsverdeling hebben gemaakt op het gebied van welzijn, zorg en wonen en die continuïteit in de zorg waarborgen.

2

Concept garantie normen verantwoorde zorg, juni 2005; Opgesteld door Arcares, AVVV, LOC, NVVA en STING, in afstemming met VWS, IGZ en ZN. http://www.avvv.nl/uploaded/FILES/Inhoudelijk_publicaties/Concept_garantie_normen_verantwoordezorg.pdf

6


4.

datum: 30 juli 2009

Beschrijving van het zorgproces

De beschrijving van het zorgproces dat moet leiden tot kwalitatief goede zorg valt uiteen in een aantal fasen en brengt de activiteiten in beeld, die moeten leiden tot het leveren van zorg: van het signaleren van een probleem tot aan de evaluatie van de verstrekte zorg. Naast de beschrijving van het zorgproces en de daaruit voortvloeiende acties is het van groot belang voor het behoud van de kwaliteit van leven van cliënt(systeem), dat de zorgverlener over voldoende deskundigheid beschikt. Dat houdt in: Kennis hebben van het verloop van de ziekte en complicaties Om kunnen gaan met afnemende vermogens van cliënten Om kunnen gaan met afnemende wederkerigheid in het zorgproces Kunnen observeren en signaleren, relatie zien tussen gedragsproblemen en omgevingsof persoonsinvloeden Cliënten ondanks afname van vermogens erkenning geven als individu, Samen met hen op zoek gaan naar zinvolle activiteiten Ondersteunen bij in stand houden van sociaal netwerk De verschillende fasen van het zorgproces samen brengen de gehele keten van activiteiten in beeld („zorgketen‟), welke in een stroomdiagram is weergegeven (zie stroomdiagram op pagina 11). NB De zorgketen beschrijft het gehele proces vanaf de eerste signalen tot en met de intramurale zorg. Daaronder valt niet alleen het verblijf in het verpleeghuis, maar ook de tijdelijke opname in het algemeen ziekenhuis, GGZ-instelling of V&V-instelling. De volgende fasen kunnen worden onderscheiden: Niet pluisgevoel / vroegsignaleren Ziekte diagnostiek Zorg diagnostiek “Mogelijke” crisis 4.1 Niet pluisgevoel / vroegsignaleren De eerste stap in het zorgpad dementie is het “niet pluis” gevoel. Dit signaal kan uit de dementerende zelf, zijn naasten of personen uit de sociale omgeving van de dementerenden komen. Neemt de cliënt contact op met een met een niet-huisarts hulpverlener, dan verwijst deze door naar de huisarts. 4.2 Ziektediagnostiek en verwijzing De “NHG-standaard dementie” , de richtlijn “Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie”3 en de “Handreiking diagnostiek dementie”4 worden als uitgangspunt gebruikt voor diagnostiek. De hoofdlijnen van de diagnostiek worden in het stroomschema samengevat. Na een eerste evaluatie (kader A) kan de diagnostische zekerheid voldoende zijn: interventies kunnen worden gepland, bijvoorbeeld met niet-medicamenteuze maatregelen en met farmaco-therapie. Dit zal altijd moeten worden gevolgd door casemanagement en cyclische evaluatie (kader B), op grond waarvan eventueel (onderdelen van) de diagnostiek herhaald kunnen worden. Als er geen aanwijzingen zijn voor ziekten die dementie kunnen veroorzaken (kader C) wordt de patiënt, afhankelijk van de bevindingen, gerustgesteld of gericht doorverwezen. Bij onzekerheid over de diagnose (kader D) kan het spontane beloop worden geobserveerd of worden besloten tot aanvullend onderzoek (kader E), bijvoorbeeld bij een begin van dementie vóór het 65 e jaar.

3

Aanvaard op 15 november 2005, bron Ned tijdschr Geneeskd. 2006;150:839-43, volledige tekst op www.cbo.nl

4

NVVA, 2008

7


Vroegsignalering

datum: 30 juli 2009

Betreffende persoon (ect.) neemt contact op met niet-huisarts hulpverlener

betreffende persoon zelf, naasten of personen uit sociaal netwerk van de betreffende persoon signaleert vergeetachtigheid of gedragsverandering

Advies: contact huisarts Betreffende persoon neemt contact op met de huisarts

Anamnese, heteroanamnese Onderzoek: algemeen lichamelijk, psychiatrisch, neurologisch Laboratorium onderzoek zorgdiagnostiek

Ziekte en zorg Diagnostiek

Zorgpad dementie Concept augustus 2008 Project dementie

Voldoende diagnostische zekerheid?

ja

A

ja

nee B Cyclische evaluatie en eventueel interventies; casemanagement

D Diagnostische twijfel of begin < 65 jaar?

C Geen dementie

ja Overweeg: NPO CT of MRI EEG overig

E

(Voorlopige) diagnose

Figuur: Stroomschema zorgpad dementie regio Breda

De diagnostiek kan op een aantal plaatsen in de regio worden uitgevoerd. Allereerst kan de huisarts in sommige gevallen zelf de diagnose stellen, daarnaast kan door de huisarts worden doorverwezen naar het geriatrisch centrum Breda, klinisch geriater, GGZ, Neuroloog, en psychiater. Na het diagnostisch proces weet de cliënt of het cliëntsysteem wat er aan de hand is, is men adequaat geïnformeerd over de aandoening en functiestoornissen, weet men wat de psychosociale gevolgen en zorgvraag/zorgbehoefte zijn en weet waar men terecht kan voor de benodigde zorg en ondersteuning. Geriatrisch Centrum Breda Geriatrisch Centrum Breda (GCB) is een samenwerking van de verpleeghuizen uit Breda (Aeneas/Oranjehaeve, Stichting Elisabeth), klinische geriatrie van het Amphia ziekenhuis en het circuit ouderen van de GGZ regio Breda. Het gaat hierbij om onderzoek en advies door verpleeghuisarts en psycholoog welke plaatsvindt in het verpleeghuis of de woonlocatie van de patiënt of in het Amphia Ziekenhuis. Huisartsen verwijzen direct naar het GCB of gericht naar de geriater. Bij voorkeur wordt in een nabespreking van verpleeghuisarts, psycholoog en geriater het verdere vervolgbeleid

8


datum: 30 juli 2009

vastgesteld. Zo nodig worden patiënten voor verder onderzoek door verwezen naar andere specialisten. De uitslag van het onderzoek wordt door de verpleeghuisarts in een brief aan de huisarts meegedeeld. Aan hem/haar wordt gevraagd de conclusie met de patiënt te bespreken en eventueel vervolgacties te ondernemen. Als gedacht wordt aan een start met behandeling van een dementiesyndroom of bij behoefte aan meer uitgebreide diagnostiek wordt de patiënt door de geriater beoordeeld. De huisarts of de specialist kan als het om een aanvraag GCB- onderzoek gaat, de cliënt rechtstreeks naar het verpleeghuis of algemeen secretariaat van het Geriatrisch Centrum sturen. Als de huisarts of specialist vragen heeft over een al verricht onderzoek en ontvangen verslag kan hij met de ondertekenaar contact opnemen. De folder GCB geeft informatie over onderzoek, advies en behandeling. Het regionaal platform geriatrie heeft de verwijsrichtlijn voor het geriatrisch centrum Breda vastgesteld. Deze verwijsrichtlijn geeft aan of een patiënt met cognitieve stoornissen, toenemende vergeetachtigheid of verdenking van dementieel syndroom het beste op zijn plaats is voor diagnostiek in één van de geriatrische centra of op de afdeling klinische geriatrie van het Amphia Ziekenhuis op de poli geriatrie of het dagdiagnostisch centrum.

figuur: instroom cliënten Geriatrisch Centrum Breda

Geheugenpolikliniek geriatrie Amphia Ziekenhuis Binnen de afdeling Geriatrie van het Amphia ziekenhuis wordt de geheugenpolikliniekfunctie vormgegeven op de locatie Langendijk. Op de locatie Langendijk (LD) worden patiënten of poliklinisch of via het Dagdiagnostisch Centrum (DDC) of via het Geriatrisch centrum (GC) beoordeeld. Afhankelijk van de bestaande

9


datum: 30 juli 2009

problematiek zoals blijkt uit de verwijsbrief van de huisarts wordt de patiënt op één van deze drie modaliteiten ingedeeld, volgens het schema “instroom GCB cliënten 2009” Bij de beoordeling wordt afhankelijk van de behoefte naast de geriater tevens een maatschappelijk werkende, psycholoog, verpleegkundig specialist, fysiotherapeut, ergotherapeut, verpleeghuisarts, neuroloog of psychiater betrokken. Bij het besluit tot verdere behandeling met bijvoorbeeld een cholinesterase-remmer wordt door de verpleegkundig specialist de ADAS-cog, de IDDD en de NPI gebruikt. De vervolgbehandeling wordt; zo laagfrequent als mogelijk is, via de geriatrie geboden. Bij bijkomende zorgbehoefte wordt zo nodig contact gelegd met een verpleeghuis. Overigens is op de locatie Molengracht (MG) de geheugenpolikliniek neurologie van start gegaan. De geheugenpolikliniek geriatrie is vooral voor mensen ouder dan 75 jaar. Naast de diagnostiek in het Geriatrisch Centrum Breda kan de huisarts voor diagnostiek verwijzen naar de geheugenpoli neurologie van het Amphia Ziekenhuis of de GGZ Breburggroep.

Geheugenpolikliniek neurologie Amphia Ziekenhuis Het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout heeft een polikliniek voor mensen die lijden aan enige vorm van geheugen- en concentratiestoornis, ongeacht hun leeftijd. Amphia werkt op deze polikliniek samen met de verpleeghuisartsen van het Zorgcentrum Oranjehaeve Breda. Mensen die worden aangemeld voor de geheugenpoli, worden binnen twee weken opgeroepen. Tijdens één bezoek wordt de patiënt gezien door een neuroloog van Amphia, een verpleeghuisarts van Oranjehaeve en een geheugenverpleegkundige. Indien nodig wordt een klinisch geriater van Amphia betrokken. Ook psychologisch onderzoek, MRI- of laboratoriumonderzoek en/of een EEG, een hersenfilm, kunnen tot de onderzoeksmogelijkheden horen. Patiënt én familie krijgen binnen twee weken na dit onderzoek schriftelijk de uitslag, voorzien van een advies, bijvoorbeeld medicijngebruik. Diagnostiek binnen GGZ Diagnostiek binnen de GGZ circuit ouderen vindt veelal in eerste instantie plaats vanuit het ambulante team op de Baronielaan in Breda of bij de cliënt in de thuissituatie. Huisartsen kunnen cliënten vanaf 60 jaar doorverwijzen bij wie verdenking is op cognitieve problematiek, met bijkomende psychiatrische problemen, gedragsproblemen en/of systeem gerelateerde problematiek. In de intakefase vindt een eerste probleeminventarisatie plaats, wordt de hulpvraag in kaart gebracht en een werkdiagnose gesteld. Afhankelijk van de problematiek wordt dit gedaan door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, psycholoog/psychotherapeut, arts of sociaal geriater. In multidisciplinair teamverband wordt gekeken of specialistische diagnostiek middels neuropsychologisch onderzoek, psychiatrisch onderzoek etc. gewenst is. Vervolgens kunnen cliënt en of het systeem in aanmerking komen voor ambulante vervolg behandeling, medicamenteuze behandeling (evt. via de medicatiepoli), deeltijdbehandeling of klinische behandeling. Diagnostiek kan tevens plaatsvinden op deeltijdbehandeling of de klinische setting in EttenLeur. Hiernaar kan verwezen worden door de huisarts, specialisten van ziekenhuizen, verpleeghuisartsen. In geval van een klinische opname (GAPZ) is de diagnose dementie veelal reeds gesteld, maar is de cliënt door ernstige gedragsproblemen, psychiatrische problemen, niet meer te hanteren in een thuissituatie of binnen het psychogeriatrisch circuit. Een tijdelijke opname kan dienen als crisisinterventie, uitgebreidere observatiemogelijkheden, indien nodig verhelderen diagnostiek, medicamenteuze interventies.

10


datum: 30 juli 2009

5. Zorgdiagnostiek Naast de ziektediagnostiek heeft de zorgdiagnostiek een speciale plaats: “tijdens het eerste contact zullen de noden van de patiënt en diens verzorgers dienen te worden geïnventariseerd en soms zullen interventies al moeten worden gerealiseerd voordat het overige onderzoek is afgerond. De zorgdiagnostiek is nooit klaar; ook na het stellen van de diagnose zal er aandacht voor moeten blijven.”5 In overleg met de huisarts wordt – samen met cliënt(systeem) en de eventueel betrokken thuiszorgmedewerker – een casemanager toegewezen, die de huisarts ondersteunt. De casemanager is, samen met cliënt/ mantelzorger, verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van het zorgplan en aanspreekpunt voor cliënt(systeem). De casemanager houdt toezicht, begeleidt cliënt en mantelzorger, adviseert, bemiddelt, en coördineert, heeft de regie bij het regelen van thuiszorg, verpleging, huishoudelijke hulp, en het inzetten van welzijnsactiviteiten gedurende het gehele ziekteproces. Dit houdt in dat al in een

vroeg stadium van het ziekteproces een casemanager moet worden toegewezen. Dat zal tenminste iemand moeten zijn met een gezondheidsachtergrond op HBO niveau, b.v. een verpleegkundige met deskundigheid op het terrein van dementie of een praktijkondersteuner met HBO-V opleiding. De casemanager inventariseert de zorgbehoefte door de volgende aspecten uit te vragen c.q. te beoordelen („zorgdiagnostiek‟) eventueel kan hiervoor de CANE worden gebruikt (zie bijlage, zorgpad Amsterdam) Binnen de verschillende organisaties, werkzaam in de regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle Nassau, zijn functionarissen werkzaam die een rol spelen in de zorgcoördinatie van de patiënt. Dit zijn bijvoorbeeld de zorgtrajectbegeleider, de SPV-er, de maatschappelijk werkende met aanvullende taken, de casemanager of de dementieconsulent. In de navolgende tekst wordt hiervoor de term casemanager gehanteerd, in plaats daarvan kunt u echter ook een van de andere genoemde termen invullen. Regio breed is afgesproken de zorgcoördinatie rond de dementerende patiënt te uniformeren. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de casemanager zijn benoemd en de randvoorwaarden voor samenwerking zijn opgesteld. Hierdoor wordt de functie op inhoud hetzelfde, maar kunnen organisaties daar zelf verder invulling aan geven. 5.1 Uitgangspunten van de functie casemanager 1.

Een aan de vraagzijde gepositioneerde functie.

2.

De cliënt of zijn primaire verzorger is de opdrachtgever. Cliënten en hun primaire verzorgers beslissen zelf of zij gebruik willen maken van de functie en zij bepalen de reikwijdte van de werkzaamheden van de casemanager. Als de cliënt of zijn mantelzorger aangeeft dat een al betrokken hulpverlener voor hem/haar de zorgcoördinatiefunctie naar zijn/haar tevredenheid uitvoert, wordt deze situatie gerespecteerd. De casemanager biedt in deze situatie zijn begeleidings- en ondersteuningsdiensten aan. In situaties waar geen duidelijke zorgcoördinatie aanwezig is, neemt de casemanager met toestemming van de cliënt of zijn primaire verzorger deze taken op zich. De bevoegdheden van de casemanager worden ontleend aan de relatie met het cliëntsysteem: de mantelzorger en/of de dementerende. De legitimiteit is gebaseerd op het feit dat hij handelt in naam van deze cliënt wat niet betekent dat alles wat de cliënt vraagt uitgevoerd wordt.

3.

Cliëntsysteemgericht: de behoeften, wensen en mogelijkheden van de dementerende oudere én van de mantelzorg staan centraal. Deze geven richting aan de te ondernemen activiteiten van de casemanager. Ook de onafhankelijke positie van de dementie-consulent ten opzichte van de aanbieders maakt het werken vanuit een cliëntsysteem-gerichte visie en

5

Bron richtlijn diagnostiek en behandeling bij dementie

11


datum: 30 juli 2009

functionele benadering mede mogelijk. Tijdens bemiddeling en in overleg met overige betrokken hulpverleners behartigt de de wensen van de cliënt en zijn primaire verzorger. 4.

casemanager is een voorzieningenoverstijgende functie. Beweegt zich op het snijvlak welzijn en zorg.

5.

Het aanbod 'casemanager' behoort tot het aanbodtype dienstverlening. De nadruk ligt op preventie door continuïteit te bieden op het gebied van informatie, advies, steun, psychosociale begeleiding en bemiddeling.

6.

De casemanager is geen uitvoerende HDL- en/of ADL-zorgverlener. Kerntaken van de functie is het bieden van advies, bemiddeling, psychosociale begeleiding/onder-steuning en casemanagement.

7.

De casemanager functie is een functie op HBO-niveau.

8.

De casemanager functie is een laagdrempelige voorziening: de doelgroepleden hebben geen indicatie nodig voor het ontvangen van de diensten van de casemanager en er zijn hieraan geen kosten verbonden;6 Om gebruik te kunnen maken van de casemanager binnen de GGZ is een verwijzing van de huisarts nodig.

9.

Overleg en samenwerking: de casemanager overlegt met andere hulpverleners die bij de zorg van het cliëntsysteem betrokken zijn over de inhoud van de zorg of hulp en samenwerking. De primaire verzorger wordt nauw bij dit proces betrokken. De casemanager is de spin in het web.

10. Ondersteuning bieden aan hulpverleners: de functie biedt, naast begeleiding/ondersteuning van de cliënt en zijn primaire verzorgers en casemanagement vanuit vragersperspectief, ook begeleiding en ondersteuning aan betrokken hulpverleners. Wanneer individuele professionele hulpverleners problemen ervaren in het begeleiden, verzorgen en omgaan met de cliënt kunnen zij een beroep doen op de casemanager voor advies en ondersteuning bij de uitvoering van hun zorgtaken. Samen met het cliëntsysteem en de professional worden afspraken gemaakt omtrent de inhoud en uitvoering van de ondersteuning. 11. Afstemming door de casemanagers: Iedere cliënt heeft één casemanager.

5.2 Relatie tussen casemanager en overige actoren in de zorg 5.2.1 Instroom Verwijzers van cliënten en cliëntsystemen naar de casemanager kunnen op: passieve wijze doorverwijzen: cliënt en cliëntsysteem voorlichten over de bestaande functie en dienstverlening of actieve wijze doorverwijzen: de naam van de cliënt/het -systeem bij toestemming van deze doorgeven aan de casemanager die hierna contact opneemt met de cliënt of het cliëntsysteem. Wie kunnen onder andere verwijzers zijn? - Huisartsen - Praktijkverpleegkundigen - Ouderenadviseurs 6

Mensen die de AWBZ-indicatie “Begeleiding” hebben, kunnen ook gebruik maken van de casemanager. vanaf 2010 gaat hier wel de eigen bijdrage regeling voor gelden.

12


-

datum: 30 juli 2009

Pastoraal werkers Vrijwilligers Maatschappelijk werkers Stichting Mantelzorg GAAZ GGZ Hulpverleners thuiszorg CIZ

5.2.2 Samenwerking met andere disciplines gedurende de case-begeleiding Terugkoppeling van bevindingen naar behandelaars en/of bij de case betrokken hulpverleners door de casemanager vindt plaats met in- en toestemming van de cliënt of het cliëntsysteem. Terugkoppeling van bevindingen van behandelaars en/of bij de case betrokken hulpverleners naar de casemanager vindt met toestemming van de betreffende cliënt plaats. Methoden voor terugkoppeling zijn: - telefonisch contact - emailbericht - schriftelijk - bilateraal overleg - zorgplanoverleg - multidisciplinair zorgverlenersoverleg (al dan niet op uitnodiging van derden) De casemanager maakt zovergaand mogelijk samenwerkingsafspraken met behandelaars en overige hulpverleners over uitwisselingen van bevindingen, afstemmen van en samenwerken in de zorg en begeleiding, zodat de casemanager over voldoende instrumenten kan beschikken om zijn functie voor zijn doelgroep waar te maken. 5.2.3 Beëindiging van de begeleiding 1. De cliënt en/of het cliëntsysteem geeft aan geen gebruik meer te willen maken van de diensten van de casemanager. 2. Indien de dementerende definitief wordt opgenomen in een intramurale setting wordt de begeleiding en ondersteuning van het cliëntsysteem in principe afgebouwd. 3. Wanneer een behandeling wordt beëindigd, of nieuwe fase in het ziekteproces begint wordt gekeken waar de zorgcoördinatie het beste kan worden ondergebracht. De ene casemanager werkt dan toe naar een afronding en draagt over naar een andere casemanager. (bijvoorbeeld bij de overdracht van GGZ naar verzorgingshuis) 5.2.4 Inhoud van de relatie tussen casemanager en overige betrokken hulpverleners 1. 2.

3. 4. 5.

Discipline of hulpverlener geeft informatie en advies over de ondersteuningsmogelijkheden van de casemanager. De casemanager pleegt overleg over de inhoud van zorg of coördinatie van de zorg met de hulpverlener omtrent een casus met toestemming van betreffende cliënt. De cliënt tekent hiervoor het toestemmingsformulier dat vervolgend door de casemanager aan de betreffende hulpverlener gefaxt wordt. casemanager geeft desgevraagd informatie en advies over omgangs- en benaderingswijzen aan hulpverleners (algemeen of bij een case met toestemming van de betreffende cliënt). casemanager geeft advies op verzoek van zijn/haar cliënt over (benodigde) zorg(inhoud), zorgplan. casemanager bemiddelt op verzoek van zijn/haar cliënt bij het tot stand komen van het gewenste aanbod.

13


6. 7.

8.

datum: 30 juli 2009

casemanager nodigt in de zorg betrokken hulpverleners uit voor een casebesprekingsoverleg op verzoek van zijn/haar cliënt. casemanager neemt deel aan casebesprekingen, georganiseerd door betrokken behandelaars en/of hulpverleners op verzoek van zijn/haar cliënt en op verzoek van organisator interdisciplinair overlegverband (bijv. zorgaanbiedersoverleg complexe PGzorgvragen). Cliënt(systeem) bepaalt wie voor hem/haar coördinatie van zorgtaken verricht.

5.3 Functieprofiel De casemanager: •

•

• • •

•

•

•

•

vormt een makkelijk bereikbaar aanspreek-, informatie-, advies- en regelpunt voor de dementerenden en hun primaire verzorgers voor het verkrijgen van onafhankelijke informatie en advies over wie, wat, waar en hoe in welzijns- en zorgland en het verkrijgen van zorg op maat; biedt informatie, advies, begeleiding en ondersteuning ten aanzien van het kunnen en/of leren accepteren en hanteren aan de dementerende, de primaire verzorgers van dementerenden en de overige bij de zorg betrokken zorgverleners bij het uitvoeren van hun zorg-, begeleidingstaken (consultancyrol van de casemanager); treedt op als vertrouwenspersoon voor de dementerende en/of primaire verzorger(s); treedt op als belangenbehartiger namens de dementerende en/of zijn primaire verzorger(s); stimuleert de cliënt, wanneer nog geen multidisciplinaire diagnostiek heeft plaatsgevonden, tot het aanvragen van en medewerking verlenen aan een multidisciplinair onderzoek. Dit mede om reversibele stoornissen tijdig op te sporen en te behandelen; beveelt bij de situatie passende adequate hulp- en/of zorg aan en stimuleert tot het stellen van de vraag naar deze hulp of zorg die de kwaliteit van leven van de cliënt of het cliëntsysteem positief kan beïnvloeden; draagt mede zorg voor het verbeteren van de aansluiting en de inhoud van het hulpaanbod van de diverse betrokken hulpverleners op de behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de dementerende en zijn primaire verzorgers (bevorderen van cliëntsysteemgerichte en functiegerichte vraagbeantwoording)7; helpt, binnen de grenzen van het takenpakket van de casemanager 8, de dementerende en/of de primaire verzorger bij het tot stand brengen en handhaven van een zodanig pakket van zorg, hulp en diensten zodat onnodige of vroegtijdige opname in een intramurale voorziening en overbelasting van de primaire verzorger voorkomen wordt (preventie); organiseert nazorg voor de mantelzorger (indien deze dit wenst of nodig heeft) na de dood van de psychogeriatrische cliënt.

5.3.1 Taken van de casemanager Het hoofdaccent van de taken ligt op zorgen voor continuïteit in de begeleiding en ondersteuning van het cliëntsysteem. 1. Het bieden van inhoudelijke ondersteuning en begeleiding aan de cliënt, zijn mantelzorgers en betrokken (professionele) hulpverleners (begeleiding, consultancy). 2. Goed inschatten van de (zorg-)behoeften van de vrager en zijn directe omgeving (mantelzorger/primaire verzorger) en de (zorg-)vragen in samenspraak en overleg met de 7

Dit houdt mede in dat tijdig de cliënt of het cliëntsysteem opmerkzaam gemaakt wordt op hulp- en dienstverlening passend bij de bestaande hulpvraag op dat moment en dat de consulent mede zorgdraagt voor een goede toeleiding (informeren, adviseren, bemiddelen, medeaanvragen) naar de noodzakelijke hulp, zorg of diensten. 8 De Dementieconsulent reikt bijvoorbeeld omgangsadviezen aan, stimuleert effectief communiceren met de patiënt, etc. maar, voert geen HDL- en ADL-taken uit.

14


datum: 30 juli 2009

vrager en zijn directe omgeving vaststellen. Hierbij dient als uitgangspunt de vrager in zijn situatie en niet het aanbod van één van de voorzieningen. Ook de behoeften en de mogelijkheden van de mantelzorger worden in de analyse van de vraag betrokken (Assessment). Zo nodig de indicatie aanvragen als de cliënt nog geen toereikende indicatie heeft en de uitvoering daarvan (b.v. intake/opname/indicatieaanvraag aanvullende zorg PG) coördineert. 3. Opstellen van een integraal zorg-/hulpverleningsplan met afspraken over ieders verantwoordelijkheden, in overleg met cliënt en in samenwerking met de (professionele) hulpverleners (Planning). 4. Aanbrengen van samenhang in het zorg-/hulpverleningsplan, zodat continuïteit en doelmatigheid gewaarborgd is en in overeenstemming met de vraag van de cliënt en zijn directe omgeving (het cliëntensysteem). Bevorderen van de af-stemming in de uitvoering tussen de verschillende in de zorg betrokken hulpverleners (Linking). 5. Zorgen dat de hulpverlening gecoördineerd verloopt en dat alle betrokkenen over veranderingen in de cliëntsituatie worden geïnformeerd. Het bewaken van de uitvoering van de zorg gedurende het hele zorg-/hulpverlenigstraject (inclusief de fasenovergangen in zorg) zodat overlappingen en hiaten voorkomen worden (Monitoring). 6. Evalueren van de zorg-/hulpverlening met het cliëntsysteem: tussentijds om noodzakelijke bijstelling van zorg-/hulpverleningsplan te bewerkstelligen door overlegvoering met cliënt en met hulpverleners; na afloop van de zorg-/hulpverlening te vinden voor verbetering (Evaluation en signaleringsfunctie). 7.

8.

Crisisinterventie. Indien een crisissituatie niet voorkomen kan worden, biedt de casemanager ondersteuning en begeleiding aan het cliëntsysteem tijdens de crisisperiode en bij opname van de dementerende: nazorg bieden aan de primaire verzorger en zorgdragen voor overdracht van de begeleiding naar de intramurale sector. Belangenbehartiging.

5.3.2 Bevoegdheden van de casemanager De bevoegdheden van de casemanager worden ontleend aan de relatie met het cliëntsysteem, de primaire verzorger(s) van de dementerende of de dementerende. De legitimiteit is gebaseerd op het feit dat hij handelt in naam van deze cliënt of het cliëntsysteem. 1. 2. 3. 4.

Primaire verzorgers van dementerenden (en indien mogelijk of van toepassing de dementerenden) beslissen zelf of zij gebruik willen maken van de functie en diensten van de casemanager. Primaire verzorgers van dementerenden (en indien mogelijk of van toepassing samen met de dementerenden) bepalen zelf de reikwijdte van de werkzaamheden van de casemanager binnen de grenzen van het takenpakket (zie taken). Indien het cliëntsysteem aangeeft dat een hulpverlener van één van de aanbieders voor hem de zorgcoördinatiefuntie uitvoert, wordt deze situatie gerespecteerd. De casemanager biedt in deze situatie zijn begeleidings- en ondersteuningsdiensten aan. In situaties waar geen duidelijke zorgcoördinatie aanwezig is, neemt de functionaris deze taken, met toestemming van het cliëntsysteem, op zich.

5.3.3 Deskundigheidseisen De casemanager:

15


•

• • • • • • • • •

datum: 30 juli 2009

heeft kennis en ervaring met de dementie- en mantelzorgproblematiek (sociaalpsychiatrische deskundigheden, bezit een scala aan interventiemethodieken die als ondersteunings- of begeleidingsvorm ingezet kunnen worden ten behoeve van cliëntsysteem); is bekend met alle onderdelen binnen het geriatrisch netwerk; heeft inzicht in de verhoudingen tussen voorzieningen en instellingen in de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening; is een professional met affiniteit met de doelgroep, die zich uit in het tonen van betrokkenheid en het bewaren van de juiste afstand; kunnen omgaan met belangentegenstellingen zowel in het cliëntsysteem als tussen het cliëntsysteem en derden; is in staat om een professioneel netwerk in zijn werkgebied tot stand te brengen en hierbinnen samen te werken met andere hulpverleners en disciplines; heeft het vermogen om planmatig en creatief te kunnen denken; organisatorische- en sociale vaardigheden; goede mondelinge en schriftelijke vaardigheden; methodische-, analytische-, rapporteer- administratieve- en financiële vaardigheden.

5.3.4 Opleiding Voor de functie van casemanager komen in aanmerking hulpverleners met minimaal Hboniveau en een ruime ervaring in de zorgsector met als aandachtsgebied psychogeriatrie. Gedacht kan o.a. worden aan maatschappelijk werkers en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, geriatrische verpleegkundige met werkervaring op het gebied van psychogeriatrie, allen met bij scholing 'Casemanagement'. Voor inschaling wordt het referentiekader van de functie Maatschappelijk werker 2 van de CAOWelzijn gehanteerd (schaal 9).

5.3.5 Zorgplan opstellen De cliënt/mantelzorger geeft aan wat hij/zij als doel ziet van de zorg, en wat hij/zij wil bereiken. Het formuleren van de zorgdoelen vindt plaats samen met de casemanager. Eventueel kunnen als leidraad voor dit gesprek de probleemvelden van het LDP worden gebruikt. Aan de hand van de probleemvelden van het LDP en de inventarisatie van de zorgbehoefte wordt door de casemanager in samenwerking met cliënt/mantelzorger een zorgplan opgesteld, dat vervolgens met de direct verantwoordelijk arts besproken wordt. In het zorgplan worden de middelen beschreven die beogen het functioneren van cliënt en mantelzorger te verbeteren of te behouden, conform de eerder beschreven doelen van het zorgplan. In het zorgplan wordt aangegeven welke hulp gewenst wordt en noodzakelijk is. NB Op dit moment is er een forse verandering gaande in het begrippenkader en ordeningsprincipe in de verpleging en verzorging. De hele sector moet op korte termijn omschakelen naar Normen en Toetsingskader voor verantwoorde zorg, waarin de kwaliteit van leven van cliënten richtinggevend is en aandacht gegeven wordt aan de volgende domeinen: Domein A Lichamelijke gezondheid, Domein B Woon-/leefomgeving, Domein C Sociale redzaamheid en Domein D Geestelijk welzijn9 10 . Omdat het domeinconcept nog niet is uitgekristalliseerd is de SAMPC methodiek aangehouden. 9 Normen en Toetsingskader voor verantwoorde zorg, V&V, Zorg thuis, juni 2006 10 Kwaliteitskader verantwoorde zorg verpleging, verzorging en zorg thuis ( langdurige en/of complexe zorg), oktober 2007.

16


datum: 30 juli 2009

17


datum: 30 juli 2009

Hierin worden achtereenvolgens beschreven: - Somatisch / lichamelijke bevindingen - Activiteiten in het dagelijks leven - Maatschappelijk functioneren - Mantelzorg - Psychisch functioneren - Communicatie / waarneming

18


datum: 30 juli 2009

6 Crisisbeleid regio Breda 6.1 Crisisregeling verpleeghuispatiënten/GGZ regio Breda voor de regio Breda e.o.

Vooraf

In mei 2003 werd binnen het Regionaal Platform Geriatrie de Crisisregeling PG voor de regio Breda en omstreken vastgesteld. Deze regeling regelt crisisplaatsingen binnen de psychogeriatrie. De voor u liggende regeling regelt de opname van verpleeghuispatiënten in psychiatrische crisis, die kunnen worden opgenomen in de GGZ Regio Breda. Beide regelingen dienen als complementair te worden gezien.

Aanleiding: de onduidelijkheid die bestond over de gang van zaken ten aanzien van de crisisopnamen van verpleeghuispatiënten in de GGZ Regio Breda en de stelling, zoals in de decembervergadering 2005 van het Regionaal Platform Geriatrie werd ingenomen, dat hierin duidelijkheid gebracht zou dienen te worden.

Basisidee: de capaciteit van de mogelijkheid tot intramurale opvang van verpleeghuispatiënten

in crisis binnen de GGZ Regio Breda is beperkt en dient effectief en efficiënt te worden benut in het belang van kwaliteit van zorg.

Voordeel: een heldere regeling geeft breed in de regio duidelijkheid, zowel bij de verpleeghuizen als bij de GGZ Regio Breda over de betreffende procedure.

Uitgangspunten: aansluitend en in het verlengde van de Crisisregeling PG voor de regio Breda en omstreken. Aandachtspunten: communicatie en afstemming in crisissituaties, evaluatie achteraf, aantal crisissituaties. BESLUIT De regeling In deze regeling wordt beschreven op welke manier verpleeghuispatiënten in psychiatrische crisis kunnen worden opgenomen binnen de GGZ Regio Breda, hoe de communicatie over de toestand verloopt tussen behandelend verpleeghuisarts en GGZ Regio Breda en hoe de terugplaatsing van de cliënt is geregeld. “De verpleeghuisarts” is de verpleeghuisarts die de verpleeghuispatiënt behandelt. “De psychiater” is de psychiater van de GGZ Regio Breda die de verpleeghuispatiënt behandelt die in crisis is. Psychiatrische crisis, in het kader van deze regeling, is een situatie die tijdelijk is (met een begin en eind) en urgente psychiatrische diagnostiek en/of behandeling noodzakelijk maakt, waarbij de mogelijkheid bestaat dat een tijdelijke crisisopname in de GGZ Regio Breda noodzakelijk is. 1.

De verpleeghuispatiënt, die volgens de verpleeghuisarts in psychiatrische crisis is, wordt door hem of haar aangemeld bij de psychiater die als vaste consulent aan de organisatie is verbonden.

2.

De psychiater beoordeelt zo spoedig mogelijk de ernst en de aard van de psychiatrische crisis en stelt een behandelbeleid voor aan de verpleeghuisarts.

3.

Indien aan de orde, wordt de indicatie voor crisisopname in de GGZ Regio Breda door de psychiater gesteld. In dat geval draagt de psychiater zorg voor de mogelijkheid van opname zo spoedig als nodig is, maar uiterlijk binnen drie werkdagen in de GGZ Regio Breda, binnen Zorgnetwerk Ouderen en, indien dit niet mogelijk is, desnoods binnen één van de andere zorgnetwerken van GGZ Regio Breda. De verpleeghuisarts draagt zorg voor het bij aanvang van de crisisopname aanwezig zijn van een volledige schriftelijke overdracht van de medische, sociale,

4.

19


datum: 30 juli 2009

psychologische en psychiatrische gegevens omtrent de patiënt en de crisis. De verpleeghuisarts informeert tevens de familie c.q. vertegenwoordiger van de patiënt. 5.

De verpleeghuisarts neemt na de crisisopname binnen drie werkdagen contact op met de psychiater om het verloop van behandeling en voorlopige prognose te bespreken en een volgend overlegmoment te bepalen.

6.

Tijdens de crisisopname houden verpleeghuisarts en psychiater op afgesproken momenten contact over het verloop van de behandeling.

7.

De psychiater stelt vast wanneer de beoogde behandeldoelen bereikt zijn of wanneer de behandelmogelijkheden uitgeput zijn,en laat dit tijdig weten aan de verpleeghuisarts, door “einde crisisopname” te melden. De psychiater doet dit minimaal een week voorafgaand aan de beoogde datum van terugplaatsing.

8.

De verpleeghuisarts draagt zorg voor de mogelijkheid van terugplaatsing van de patiënt naar het eigen of een ander verpleeghuis binnen een termijn van uiterlijk 10 kalenderdagen (drie dagen frictieverlies) na de melding “einde opname” door de psychiater.

9.

De psychiater draagt zorg voor een tijdig schriftelijk opnameverslag en adviezen t.a.v. de vervolg-behandeling aan de verpleeghuisarts.

10. Buiten kantooruren neemt de Crisisdienst van de GGZ Regio Breda de honneurs waar van de psychiater zoals bedoeld in ad 1, 2 en 3 ter zake indicatiestelling. Evaluatie De voorliggende regeling is ingegaan per 1 oktober 2006 6.2 Crisisregeling psychogeriatrie voor de regio Breda e.o. Definitief vastgesteld in Psychogeriatrie Platform mei 2003

Aanleiding: de stelling (aangenomen tijdens een bijeenkomst van het Geriatrie Platform – dd

21 februari 2002) dat er een regeling voor de gehele regio zou moeten komen waarmee helder is hoe crisisplaatsingen PG dienen te verlopen.

Basisidee is dat de regio als geheel, dus alle verpleeghuizen en GGZ, verantwoordelijk is voor het goed opvangen van crisissituaties.

Voordeel van een gezamenlijke aanpak is dat het opvangen van crisissituaties sneller zal gaan verlopen: men weet immers waar een plek vrij is en hoeft niet meer een gehele regio af te bellen om een plaats te zoeken. Tevens is het winst dat de afspraken omtrent “wie doet wat” helder zijn en door iedereen gedragen en uitgevoerd worden. Voor cliënten is de winst dat zij verzekerd zijn van een snelle plaatsing en juiste informatie indien er sprake is van een crisis.

Uitgangspunten: helder, voor de gehele regio geldend, moet aansluiten bij andere hier

geldende protocollen m.b.t. opname, goed midden tussen enerzijds standaard veel bedden vrijhouden (= duur) en anderzijds weinig vrij houden waardoor aan de vraag naar crisisplaatsingen onvoldoende kan worden voldaan, centraal overzicht voor afweging welke cliëntsituatie (-s) het crisisbed krijgt (krijgen), beperking ten aanzien van de beoordeling “crisis ja / nee”, een crisisregeling mag geen te grote aanslag zijn op de reguliere opnamecapaciteit.

Aandachtspunten: Grote regio (verspreid, verschillen), verschillen in capaciteit bij de diverse verpleeghuizen. GGZ heeft geen eigen opnamecapaciteit, kan dus nooit verantwoordelijk worden voor het zorgen dat er een bed is.

20


datum: 30 juli 2009

BESLUIT Algemeen - De gehele regio wordt verdeeld in 3 subregio‟s: Breda, Land van H&A + Oosterhout, Etten Leur + Zevenbergen. - Per subregio dient altijd 1 bed per week beschikbaar te zijn voor een crisisopname. - Dit houdt in: voor de gehele regio zijn er elke week 3 bedden gegarandeerd voor een eventuele crisisopname. - De verpleeghuizen binnen 1 subregio bepalen onderling hoe die beschikbaarheid gerealiseerd wordt. Hiermee wordt bedoeld: de organisaties bepalen gezamenlijk hoe de verdeling er uit ziet. Zie voor het rooster per subregio de bijlage. Bij de GGZ is voor een geheel jaar al bekend welk verpleeghuis in welke subregio het crisisbed moet leveren. Aanmelding en beoordeling - De GGZ heeft het totaaloverzicht van alle meldingen en plaatsingen en heeft het finale oordeel. - Indien een cliënt al op de wachtlijst voor opname PG staat (en dus al bekend is bij het verpleeghuis): vanuit het verpleeghuis wordt de beoordeling (crisis ja / nee) gedaan, met de GGZ wordt overlegd waarna opname al dan niet plaats vindt. Nota bene: bij een acute verandering dient men alert te zijn op een delier (in dit geval komt de GAAZ eerder in aanmerking). - Indien een cliënt nog niet op de wachtlijst voor opname PG staat (en dus niet bekend is bij het verpleeghuis): beoordeling (crisis ja / nee) geschiedt door de GGZ en deze meldt aan het desbetreffende verpleeghuis dat cliënt word opgenomen op het crisisbed. - Buiten kantooruren: de beoordeling wordt gedaan door de crisisdienst van de GGZ (conform huidige situatie). Waar mogelijk zal geprobeerd worden om, als opname noodzakelijk wordt geacht, dit tot overdag (of: na het weekeinde) uit te stellen. - Het heeft de voorkeur opnames regulier volgens de wachtlijst te laten plaats vinden. - Als besloten wordt dat er onvoldoende reden is om van het crisisbed gebruik te maken kan een opname via de gangbare weg gerealiseerd worden. De situatie kan uiteraard wel aanleiding zijn om de plaatsing op de wachtlijst en / of de urgentie aan te passen. - Goede en zo uitgebreid mogelijke informatieoverdracht is van belang, zeker ook in het kader van continuïteit van zorg. Bij te weinig informatie / ontbreken van informatie kan ook aan de 1e hulp gedacht worden (eventueel in overleg met de geriater). Plaatsing - Een crisisopname duurt in eerste instantie 6 weken; als dan blijkt dat opname blijvend noodzakelijk wordt geacht is het de verantwoordelijkheid van het verpleeghuis om dit te realiseren (bijvoorbeeld via een overbed of anders); overplaatsing naar een ander huis (in het kader van voorkeur) is ook mogelijk – dit dient vanuit het verpleeghuis geregeld te worden. - Om te voorkomen dat cliënten die via een crisisopname ergens geplaatst zijn en daar wachten op een plaats in het verpleeghuis van voorkeur, lang moeten wachten (en mogelijk lang van een overbed gebruik moeten maken) stellen we voor dat zij een hogere urgentie krijgen zodat overplaatsing snel gerealiseerd kan worden. - Blijkt na de 6 weken dat opname niet permanent noodzakelijk is dan kan de cliënt (eventueel met aanvullende zorg) weer naar huis: via RIO en/of zorgloket en/of GGZ. - Blijkt tijdens deze 6 weken dat blijvende opname wel noodzakelijk is maar dat het verpleeghuis mogelijk niet de juiste setting is dan zullen GGZ en verpleeghuis (-zen) zich gezamenlijk inspannen om hetzij de situatie te verbeteren hetzij een andere plaats te zoeken. - Blijkt na 6 weken dat überhaupt van PG geen of zeer weinig sprake is dan is het de taak van de GGZ om het verdere beleid op te pakken.

21


-

datum: 30 juli 2009

Indien een RM- of IBS-beoordeling noodzakelijk is: dit wordt via de GGZ geregeld, hiervoor kan het crisisbed gebruikt worden. Crisisplaatsingen mogen geen manier zijn om sneller een opname te realiseren; vandaar dat de criteria crisis ja / nee vrij strikt en afgebakend zijn (zie verder). Als er meer dan één crisisbed nodig blijkt te zijn in dezelfde week: de GGZ heeft het totaaloverzicht, voor de 2e crisisopname kan worden uitgeweken naar het crisisbed in een andere subregio.

Criteria voor de beoordeling - We spreken van een crisis: als er sprake is van reëel acuut of zeer dreigend gevaar (levensbedreigende situatie) voor hetzij de cliënt zelf, hetzij mensen in de nabije omgeving, hetwelk niet op een alternatieve wijze verantwoord afgewend kan worden. De levensbedreigende situatie kan verschillende oorzaken hebben (bijvoorbeeld zelfverwaarlozing, agressief gedrag, ernstige dwaalneigingen, wegvallen van mantelzorg, et cetera). Belangrijkste criterium is echter of er sprake is van een levensbedreigende situatie welke alleen middels opname afgewend kan worden. - Indien achterliggende oorzaak van de crisissituatie gelegen is in lichamelijke factoren (bijvoorbeeld: delier) dan heeft plaatsing in een algemeen ziekenhuis, i.c. de GAAZ, de voorkeur. Mogelijke varianten: dagopname GAAZ, kortdurende opname GAAZ en aansluitend opname in verpleeghuis. - Indien achterliggende oorzaak van de crisissituatie vooral gelegen is in psychiatrische factoren (bijvoorbeeld: psychose) dan heeft plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis, (GAPZ, PAAZ) de voorkeur. - Zoals boven al genoemd is, een crisisplaatsing kan leiden tot de situatie dat een cliënt ergens wacht op een permanente opname plaats. Op de GAAZ en de GAPZ is dit zeer ongewenst. Een verhoogde urgentie op de wachtlijst van het huis van voorkeur of anderszins versnelling van de procedure kan dit probleem verminderen. - Bij twijfel over de oorzaken beslist de GGZ waar de cliënt geplaatst wordt. - Een crisisbed hoeft niet perse ingevuld te worden. Als er in een week geen melding komt, of de situatie wordt als onvoldoende kritiek beoordeeld, wordt niemand opgenomen. Afhankelijk van de afspraken in de subregio kan eventueel iemand van de wachtlijst opgenomen worden. Verzet - Als er sprake is van een crisissituatie (en dus is besloten tot plaatsing op het crisisbed) en de cliënt verzet zich tegen opname zal (via GGZ) een IBS verklaring afgegeven worden. Voor het verpleeghuis waar de cliënt geplaatst wordt is het van belang om de geldigheidsduur van deze verklaring in het oog te houden; daarna zal de status opnieuw benoemd (bevestigd of gewijzigd) moeten worden. - Als verzet na opname blijkt: in overleg met GGZ verdere handelwijze bepalen. Indicatiestelling - Opname van een cliënt die al op de wachtlijst stond (en dus al een opname-indicatie had): verpleeghuis meldt de opname aan zorgtoewijzingsbureau, verantwoording in de commissie achteraf. - Opname van cliënt die nog geen opname-indicatie had: verpleeghuis vraagt via spoedprocedure een tijdelijke opname-indicatie aan bij RIO. Binnen 6 weken na de opname wordt beoordeeld (GGZ + verpleeghuis) of opname blijvend noodzakelijk is, dit wordt gemeld aan RIO (omzetten indicatie) en aan zorgtoewijzingsbureau, verantwoording in de commissie achteraf. - Bij elke opname wordt op de opnamedag zelf een BOPZstatus ingevuld, tenzij er al eerder een verklaring was afgegeven (bij bekende cliënten). Als na de opname alsnog sprake is van verzet: zie hierboven. Het Regionaal Platform Geriatrie zal de beide crisisregelingen begin 2009 actualiseren en komen tot een geïntegreerde Regionale Crisisregeling Psychogeriatrie.

22


datum: 30 juli 2009

7 Conclusie Het zorgpad dementie geeft een goed beeld van de stand van zaken ten aanzien van de ziekteen zorgdiagnostiek en de afspraken die regionaal gemaakt zijn over de crisisopname. Dit document heeft de status “voorlopig eindresultaat”. De term voorlopig duidt op het feit dat er belangrijke stappen gezet en afspraken vastgelegd zijn voor de regio, maar dat er een vervolg nodig is om volledig te zijn.

Ten aanzien van de ziektediagnostiek:

De diagnostische mogelijkheden zijn in kaart gebracht, zonder dat er sprake is van een integratie van het zorgaanbod. De huisarts kan kiezen uit een aantal verwijsmogelijkheden, waarbij zaken als wens van het cliëntsysteem, persoonlijke voorkeur en specifieke kwaliteiten van de zorgaanbieder een rol kunnen spelen. De keuze voor een aanbieder is vrij, waarbij de aanbieders wel met elkaar afspreken om in ketenverband voor elkaar beschikbaar te zijn. Dus instroom in het GCB, de geheugenpoli van de neurologen als de GGZ kunnen tot hetzelfde zorgaanbod leiden. Er is dus sprake van concurrentie op gelijksoortige producten, waar elke instelling zich onderscheidend op kan stellen, naast samenwerking in de keten. Het casemanagement zal moeten zorgen voor de naadloze aansluiting, waarbij instellingen elkaars bemoeienis probleemloos accepteren.

23

Ketenzorg dementie Ziekte- en zorgdiagnostiek regio Breda, Alphen-Chaam en Baarle-Nassau stand van zaken juli 2009

Recommend Documents