Két népbetegség esetén a kapcsolatot vélet- A csontanyagcsere és a diabetes mellitus összefüggései

Összefoglaló közlemény

Semmelweis Egyetem ÁOK, Budapest, I. Belgyógyászati Klinika

A csontanyagcsere és a diabetes mellitus összefüggései Ferencz Viktória dr., Takács István dr. Összefoglalás A szénhidrát- és csontanyagcsere összefüggését számos vizsgálat bizonyítja. A közlemény az összefüggések néhány vonatkozását tárgyalja, különös tekintettel azon kapcsolatokra, amelyeknek klinikai relavanciája is van. A diabetes különböző típusai közül az 1-es és 2-es típust tárgyalja részletesebben, amelyekben a csontanyagcsere érintettsége eltérő, azonban mindkét típusban előnytelen csonthatás igazolható, a csonttörés esélye fokozott. A csontanyagcsere érintettségében 1-es típusú diabetesben a csontmennyiség csökkenése, míg 2-es típusban a csontminőség romlása dominál. Az alábbi összefoglaló a két anyagcsereút közötti kapcsolódásból kiemeli a glikoziláció, zsírmetabolizmus érintettségének a D-vitamin-háztartást befolyásoló hatását, valamint a csontanyagcserére eltérő hatást gyakorló antihyperglikaemiás gyógyszerek szerepét. ■ Kulcsszavak: diabetes mellitus, osteoporosis, csontminőség, csontmennyiség, csonttörés

The relationship between bone metabolism and diabetes mellitus Summary: Several studies confirm the relationship between carbohydrate and bone metabolism. In this summary the authors discuss some aspects of the topic especially those with clinical relevancies. The article deals with type 1 and type 2 diabetes mellitus, which differ from each other regarding metabolic bone disorders, however osseal consequences are disadvantageous and the bone fracture risk is increased. In type 1 diabetes the bone mass is decreased, and in type 2 the bone quality is injured. The article emphasizes the pathogenetic role of glicosilation, lipid metabolism, vitamin D homeostasis and the different effects of antihyperglicaemic drugs. ■ Key words: diabetes mellitus, osteoporosis, bone quality, bone mass, bone fracture DIABETOLOGIA HUNGARICA 20 (№1) 53–58. 2012. március Rövidítések ACE: angiotenzinkonvertáló enzim; ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial; IGF-1: inzulinszerű növekedési faktor (insulin-like growth factor); PHPT: primer hyperparathyreosis; PPAR-γ: peroxisoma proliferátor aktiválta receptor; PTH: parathormon; RANKL: receptor activator of nuclear factor kappa Β ligand; RR: relatív rizikó; SOF: Study of Osteoporotic Fractures; T1DM: 1-es típusú diabetes mellitus; T2DM: 2-es típusú diabetes mellitus; TZD: tiazolidindion

K

ét népbetegség esetén a kapcsolatot véletOHQ HJ\EHHVpVHN LV PDJ\DUi]KDWMiN D]RQban a diabetes mellitus és az osteoporosis HVHWpEHQ HQQpO MyYDO W|EEUęO YDQ V]y 0HJÀJ\H-

OpVHN HSLGHPLROyJLDL WDQXOPiQ\RN NOLQLNDL YL]VJiODWRN Q|YHNYę V]iPEDQ WiPDV]WMiN DOi KRJ\ D szénhidrátháztartás zavarában a kiváltó októl fügJę PpUWpNEHQ D FVRQWDQ\DJFVHUH LV pULQWHWW 0LQG

53

DIABETOLOGIA HUNGARICA XX. évfolyam 1. szám

D] HV PLQG D HV WtSXV~ GLDEHWHV PHOOLWXV HVHWpEHQHOęQ\WHOHQFVRQWKDWiVDODNXONL

A csontmennyiség alakulása Az osteoporosis diagnosztikája a csökkent ásványi csonttömegen alapul. Krakauer és mtsai adatai iga]ROWiNKRJ\GLDEHWHVHVEHWHJHNFVRSRUWMiQDNiVYiQ\L FVRQWW|PHJH MHOHQWęVHQ NO|QE|]LN D] HJpV]ségesek csoportjáétól. )LDWDORNEDQ DKRO D] HV WtSXV J\DNUDEEDQ IRUGXO HOę D] iVYiQ\LDQ\DJWDUWDORPNLVHEEPtJLGęVHEENRUEDQDHVWtSXVQDgyobb aránya miatt a diabetesesek ásványi csontmennyisége meghaladja az egészséges kontrollét. 0iVRNPHJÀJ\HOpVHLLVPHJHUęVtWHWWpNKRJ\DKRPRJpQHEEFVRSRUWRWNpSH]ęHVWtSXV~GLDEHWHVHV pácienseknél kisebb ásványi csonttömeg mérheWę PLQG D WUDEHFXODULV WURFKDQWHU WHUOHWH FVtSęWiMpN GHQ]LWRPHWULiV YL]VJiODWD DODSMiQ  PLQG D G|QWęHQ FRUWLFDOLV FRPEQ\DN WHUOHWH  FVRQWRNRQ D] HJpV]VpJHV pV HV WtSXVEDQ V]HQYHGę EHtegekhez képest. Christensen és munkatársai szinWpQPHJHUęVtWHWWpND]WDPHJÀJ\HOpVWKRJ\DHV WtSXV~ GLDEHWHVHV EHWHJHNEHQ PLQG D WUDEHFXODULV PLQG D FRUWLFDOLV FVRQWiOORPiQ\ WHUOHWpQ QDJ\REE D FVRQWPHQQ\LVpJ DPHO\ D IHQWL V]HU]ęN PHJÀJ\HOpVH V]HULQW D WHVWV~O\EDQ OpYę HOWpUpVEęO DGyGRWWXJ\DQLVDGHQ]LWiVHUHGPpQ\HNWHVWW|PHJre való normalizálása után a fenti különbség elWħQW (OHLQWH HOOHQWPRQGiVRVQDN WħQW KRJ\ HV WtSXV~ GLDEHWHV PHOOLWXVEDQ V]HQYHGę EHWHJHN QDJ\REE FVRQWPHQQ\LVpJJHO HVHWOHJ H]HQ NHUHV]WO HOOHQiOOyEE FVRQWR]DWWDO UHQGHONH]QHN PLQGNpW IHQW HPOtWHWW VNHOHWDOLV UpJLyEDQ PLQG D] HV WtSXVVDO PLQG D] HJpV]VpJHVHNNHO |VV]HKDVRQOtWYD  D]RQEDQD]~MDGDWRNWNUpEHQQ\LOYiQYDOyYiYiOW hogy ezen betegcsoportban a nagyobb csonttömeg QHPMHOHQWHJ\pUWHOPħHQYpGHOPHWDFVRQWW|UpVHNNHO V]HPEHQ (]W D FVRQW PLQęVpJpQHN YiOWR]iVD magyarázhatja. Egyes adatok szerint a volumetriiV FVRQWGHQ]LWiV REHVLWDVEDQ NLVHEE EiU D FVRQW WpUIRJDWD QDJ\REE PiV PHJÀJ\HOpVHN V]HULQW D FVRQW DQ\DJL PLQęVpJH PLNURV]HUNH]HWL WXODMGRQViJDLVpUOQHNHVWtSXV~GLDEHWHVPHOOLWXVEDQ A 62) 6WXG\ RI 2VWHRSRURWLF )UDFWXUHV  YL]VJiODWEDQ 7'0EHQ V]HQYHGę QęN 1    pYHV N|YHWpVHVRUiQD]iVYiQ\LFVRQWW|PHJQ|YHNHGHWW HQQHNHOOHQpUH²|QEHYDOOiVDODSMiQ²DPHGHQFH

54

Ferencz Viktória

KXPHUXVpVOiEW|UpVHNV]iPDQęWW6 A Nord-TronGHODJ +HDOWK 6XUYH\ PHJÀJ\HOpVpEHQ 1  ² pYHV Qę  HV WtSXVEDQ  pYHV LGęWDUWDP DODWW D FVtSęWiML FVRQWW|UpVHN V]iPD Q|YHNHGHWW A csont biomechanikai kompetenciája tehát nem FVXSiQDFVRQWPHQQ\LVpJpWęOKDQHPDFVRQWPLQęVpJpWęO LV IJJ (]W D FVRQW DQ\DJL PLQęVpJH D V]HUYHV V]HUYHWOHQ iOORPiQ\ WXODMGRQViJDL PLQHUDOL]iOWViJ NROODJpQV]HUNH]HW  D PLNUR PDNURV]HUNH]HWL WXODMGRQViJRN WUDEHFXODULV V]HUNH]HW YDVWDJViJ FRUWLFDOLV YDVWDJViJ SRUR]LWiV PLNURNiURVRGiVRNJHRPHWULDLDODNLWXODMGRQViJRNDQDWyPLDLMHOOHP]ęNVWE HJ\WWKDWiUR]]iNPHJ

A csontminőség kérdése, csonttörések Az új szakmai irányelvek alapján a csontmennyiség önmagában nem mérvadó az osteoporosisos EHWHJ HOOiWiVD NH]HOpVH VRUiQ -HOHQOHJ D FVRQWW|UpVL NRFNi]DW NDONXOiOiVD D YDOLGiOW Ię FVRQWW|UpVL UL]LNyIDNWRURN ÀJ\HOHPEHYpWHOpYHO W|UWpQLN pV néhány országban már ezen számértékek dönteQHNDNH]HOpVEHYH]HWpVpUęO$GLDEHWHVWEiUQDJ\ esetszámú vizsgálatok alapján nagyobb csonttörési NRFNi]DWWDO MiU RGGV UDWLR ² 1   ²IJJHWOHQODGLDEHWHVWtSXViWyO²DW|UpVLHVpO\ NDONXOiOiVD VRUiQ UXWLQV]HUħHQ HJ\HOęUH PpJVHP YHV]LN ÀJ\HOHPEH Isidro és Ruano PHWDDQDOt]LVH V]LQWpQ LJD]ROMD D IHQL PHJÀJ\HOpVW azzal a NO|QEVpJJHO KRJ\ D FVRQWW|UpV UHODWtY NRFNi]DWD 7'0EHQDNiUW|EEPLQWV]HUHVOHKHWFVtSęWiMpNHVHWpQ>²@ PtJ7'0HVHWpQ D FVRQWW|UpV HVpO\H ÅFVXSiQµ PHJGXSOi]yGLN (]W támasztják alá Grey PHJÀJ\HOpVHL LV 7'0HVHN csoportját külön vizsgálva a csonttörés esélye meWDDQDOt]LVH HUHGPpQ\HL DODSMiQ V]HUHV 55 ²  +DVRQOy HUHGPpQ\HN PiU EHQ LV QDSYLOiJRWOiWWDNDPHO\pUWHOPpEHQ7'0HVHWpQ DFVRQWW|UpVUHODWtYNRFNi]DWD²7'0EHQ ²N|UOPR]RJ

Az anyagcsereutak lehetséges kapcsolódási pontjai A diabetes és a csontanyagcsere között számos kapcsolódási pont létezik. A közös anyagcsereXWDNRQ NHUHV]WO IHOWpWHOH]KHWę VęW QpKiQ\ HVHW-

A csontanyagcsere és a diabetes mellitus összefüggései

Összefoglaló közlemény

EHQ PiU LJD]ROKDWy LV D NDSFVRODW 7'0 HVHWpQ LOOHWęOHJ HOęUHKDODGRWW 7'0 VRUiQ D] DEV]RO~W LQ]XOLQKLiQ\ D FV|NNHQW ,*) YiODV]RQ NHUHV]WO D] RVWHREODVWRN GLIIHUHQFLiOyGiViW IXQNFLyMiW FV|NNHQWL N|YHWNH]PpQ\HVHQ D FVRQWpStWpV WHPH HOPDUDG DPL D NLVHEE FVRQWW|PHJHQ NHUHV]WO RVWHRSDWKLiKR] RVWHRSRURVLVKR]  YH]HW 0isik lehetséges út a kontrollálatlan diabetes esetén D K\SHUJO\NDHPLD DPHO\ D JOXFRVXULD IRNR]yGiViQ NHUHV]WO D UHQDOLV NDOFLXPH[FUHWLyW IRNR]]D tJ\DOpWUHM|WWQHJDWtYNDOFLXPHJ\HQV~O\V]HNXQGHU K\SHUSDUDWK\UHRVLVWYDJ\OHJDOiEELV37+HPHONHdést okoz. A parathormon fokozott elválasztása SHGLJ D FVRQWERQWiV HJ\LN OHJIęEE VHUNHQWęMH 7HKiWDIHQWHPOtWHWWFV|NNHQWFVRQWNpS]pVPHOOHWWD IRNR]RWW FVRQWERQWiV LV HOęQ\WHOHQ FVRQWDQ\DJFVHre-következményekkel jár. Ezek alapján a csontmennyiség két támadásponton keresztül is megfogyatkozik. A hyperglykaemia azonban önmagában a mellékpajzsmirigyek funkcióját csökkenti. A 37+V]HNUpFLy IRNR]yGiVD HVHWpQ SULPHU K\SHUSDUDWK\UHRVLVEDQ 3+37  OpWUHM|Yę K\SHUFDOFDHPLiEDQ D JOXNy]PHWDEROL]PXV VpUO JOXNy]LQWRlerancia alakul ki. A szénhidrátháztartás zavara 3+37 PħWpWH XWiQ DNiU PHJ LV V]ħQKHW 6]LQWpQ hypercalcaemiával járó familiáris hypocalciuriás K\SHUFDODFDHPLiV HVHWHNEHQ &DpU]pNHOę UHFHSWRUPXWiFLyMD LQ]XOLQUH]LV]WHQFLDPXWDWKDWyNL

ás vonatozásai is vannak. A diabeteshez gyakorWD WiUVXOy G\VOLSLGDHPLD pV D FVRQWYHOęL ]VtU IHOV]DSRURGiVD N|]|WWL NDSFVRODW QHP HJ\pUWHOPħ $ FVRQWYHOęL ]VtU QHP YHV] UpV]W D OLSLGDQ\DJFVHUH IRO\DPDWiEDQ pV D WiSOiOpNNDO EHYLWW ]VtU VHP J\DNRURO OpQ\HJHV KDWiVW D FVRQWYHOęL ]VtU PHQ\Q\LVpJpUHYLV]RQWD]R[LGiOW]VtUVDYDNIRNR]]iND 33$5ȗSHUR[LVRPDSUROLIHUiWRUDNWLYiOWDUHFHSWRU  H[SUHVV]LyMiW D]D] D] DGLSRJHQHVLV IRO\DPDtát.$PHVHQFK\PDOLVęVVHMWHNGLIIHUHQFLiOyGiVXN VRUiQ RVWHREODVW pV DGLSRF\WD LUiQ\ED IHMOęGKHWnek. Az egyensúly adipocyta irányú eltolódásáYDO D FVRQWNpS]ę RVWHREODVWRN DUiQ\D FV|NNHQ D FVRQWIRUPiFLy WHPH PpUVpNOęGLN D FVRQW PHJIRJ\DWNR]LN $ ]VtUVHMWHN D]RQEDQ PiV WiPDGiVSRQWRQ LV NiURVtWMiN D FVRQWiOORPiQ\W XJ\DQLV D] DGLRSRF\WiN RVWHREODVWRNUD WR[LNXV DQ\DJRNDW YiODV]WDQDNHODPHO\HNDFVRQWpStWpVORNiOLVJiWOiViW okozzák. Továbbá szisztémás befolyást is gyakoUROQDNDFVRQWVHMWHNPħN|GpVpUHXJ\DQLVDOHSWLQ elválasztáson keresztül a hypothalamicus magok leptinreceptorainak aktiválódásával a sympathicus idegrendszeri hatásra az osteoclastok differenciáOyGiViEDQ Ię V]HUHSHOW EHW|OWę 5$1./HOYiODV]WiV IRNR]yGLN 7HKiW HJ\LGHMħOHJ D FVRQWUHVRUSWLR LVIHOJ\RUVXOD]HOęEEHPOtWHWWFVRQWIRUPiFLyJiWOiViYDOSiUKX]DPRVDQD]D]DFVRQWIRUJDORPHJ\HQV~O\DQHJDWtYLUiQ\EDWROyGLNHO

Végglikációs termékek

A D-vitamin anyagcseréje

A két anyagcsereút közötti másik kapcsolódási pont lehet a glikoziláció. A fehérjék glikációjával funkciójuk többnyire sérül. A kollagén glikozilálódásának hatására kialakuló változások a kollagénstruktúrában a rugalmasságot adó szerves állomány károsodását okozzák. A glikoziláció hatására átépült kollagén pedig serkenti a károVRGRWW V]HUNH]HWħ FVRQWiOORPiQ\ OHERPOiViW D]D] IRNR]]D D FVRQWIRUJDOPDW D] RVWHRFODVWRN PħN|GpVpQHN VHUNHQWpVpQ D] RVWHREODVWRN IXQNFLyMinak gátlásán keresztül.

A kalcium-anyagcsere és a szénhidrát-háztartás közötti kapcsolat egyik legfontosabb eleme a 'YLWDPLQ DYDJ\ 'KRUPRQ DPHO\ V]HUHSH QHP FVXSiQ D] RVWHRORJLiEDQ GH HJ\UH LQNiEE D GLDEHWRORJLiEDQ LV HJ\pUWHOPħ (JHUHNEHQ 'YLWDPLQKLiQ\EDQ D] LQ]XOLQV]HNUpFLy FV|NNHQW pV D-vitamin adagolásával a diabetes kialakulása bi]RQ\RV N|UOPpQ\HN N|]|WW PHJHOę]KHWę D V]LJHWVHMWHN DSRSWRVLVD FV|NNHQWKHWę YROW Humán PHJÀJ\HOpVHNV]HULQWLVD]HVWtSXV~GLDEHWHVNLalakulásában a D-vitamin-hiánynak kóroki szereSHYDQ(852',$%6XEVWXG\  ugyanis a gyerPHNNRUL 'YLWDPLQSyWOiV D 7'0 HOęIRUGXOiViW FV|NNHQWHWWH YDODPLQW D 'YLWDPLQ DGiVD PHOOHWW D EpWDVHMWHN IXQNFLyMD MDYtWKDWy A diabetes súO\RVViJiW LV EHIRO\iVROMD D 'YLWDPLQHOOiWRWWViJ microalbuminurával vagy retinopathiával ren-

Zsíros csont 0iVLN OHKHWVpJHV NDSFVROyGiVL SRQWRW D Å]VtURV FVRQWµ HOPpOHW PDJ\DUi]KDWMD DPHO\QHN WHUiSL-

55

DIABETOLOGIA HUNGARICA XX. évfolyam 1. szám

GHONH]ę EHWHJHN 'YLWDPLQpUWpNH NLVHEE YROW PLQWDV]|YęGPpQQ\HOQHPUHQGHONH]ęWiUVDLNp$ D-vitamin hatásai közé sorolható az adipogenesis JiWOiVDLVDPHO\V]LQWpQD33$5JDPPDH[SUHVV]Lójának és aktiválódásának befolyásolásán kereszWO W|UWpQLN YDJ\LV 'YLWDPLQKLiQ\EDQ D] DGLSRJHQHVLVMDYiUDWROyGLNHODPHVHQFK\PDOLVęVVHMWHN GLIIHUHQFLiOyGiVDDPLD]HEEHQD]iOODSRWEDQJ\DNRUWDPHJÀJ\HOWREHVLWDVPDJ\DUi]DWiXOLVV]ROJiOhat.(SLGHPLROyJLDLPHJÀJ\HOpVHNLVLJD]ROWiN hogy D-vitamin-hiányos területeken gyakoribb a V]pQKLGUiWKi]WDUWiV ]DYDUD GLDEHWHV JOXNy]LQWROHUDQFLD HOęIRUGXOiVD  pV D PHWDEROLNXV V]LQGUyma prevalenciája.

Direkt szabályozófaktorok A csontanyagcsere és a szénhidrát-háztartás nem FVXSiQLQGLUHNWKDQHPGLUHNWV]DEiO\R]yUHQGV]Hreken keresztül is kapcsolatban van egymással. A csontanyagcsere adipokinregulációja felveti annak OHKHWęVpJpWKRJ\DFVRQWUpV]WYHV]D]HQHUJLDKRmeostasis feedback kontrolljában. A csontanyagFVHUHV]DEiO\R]iViEDQIRQWRVV]HUHSHWEHW|OWęRV]teokalcin befolyásolja a pancreas béta-sejtjeinek V]iPiW pV PħN|GpVpW 2V]WHRNDOFLQKLiQ\RV HJpUmodellben a béta-sejtek száma és inzulinszekréciyMD FV|NNHQW JOXNy]LQWROHUDQFLD DODNXOW NL LOOHWęleg a periféria érintettségének hatására az egerek inzulinrezisztenssé váltak. Az oszteokalcin serkenWL D EpWDVHMWHN LQ]XOLQH[SUHVV]LyMiW YDODPLQW D] DGLSRQHNWLQ ]VtUV]|YHWL V]HNUpFLyMiW In vivo vizsJiODWRN pUWHOPpEHQ D] RV]WHRNDOFLQ MDYtWMD D JOXkóztoleranciát.

Esés $FVRQWW|UpVIęNpSSHQDSHULIpULiVFVRQWW|UpVDONDU KXPHUXV FVtSęWiMpN  HJ\LN Ię NRFNi]DWL WpQ\H]ęMHD]HOHVpV0LQGHQRO\DQNyUiOODSRWDPHO\ D]HOHVpVHVpO\pWHOęQ\WHOHQLUiQ\EDEHIRO\iVROMDD FVRQWW|UpVNRFNi]DWiWHJ\pUWHOPħHQQ|YHOL,O\HQD GLDEHWHVHV SRO\QHXURSDWKLD UHWLQRSDWKLD D] DJ\L YDVFXODULV W|UWpQpVHN D]RN QHXUROyJLDL N|YHWNH]PpQ\HL pV D NRJQLWtY IXQNFLy URPOiVD $ WDODM pU]pNHOpVpQHN pV D OiWiVQDN D ]DYDUD D UHDNFLyLGę PHJQ\~OiVD HJ\DUiQW IRNR]]D D] HOHVpV YDOyV]tQħ-

56

Ferencz Viktória

VpJpW WHKiW HOVęVRUEDQ D SHULIpULiV FVRQWW|Upsek kockázatát. A csigolyatörések kialakulásában D] HVpV V]HUHSH V]LQWpQ HJ\pUWHOPħ GH DUiQ\iEDQ PiVRGODJRV KLV]HQ D FVLJRO\DW|UpV N|]HO  ban lényeges mechanikai trauma nélkül alakul ki. 7'0 HVHWpQ D] HOHVpV V]RU J\DNUDEEDQ IRUGXO HOę A diabetes esési kockázatot fokozó haWiVD D] HOHVpV LVPHUW UL]LNyWpQ\H]ęLQHN NLV]ħUpVH XWiQLVPHJÀJ\HOKHWęYROW

Gyógyszerhatások, mellékhatások További fontos kapcsolódási pont a két anyagcseUHIRO\DPDW N|]|WW D GLDEHWHV pV V]|YęGPpQ\HLQHN NH]HOpVpUH V]ROJiOy J\yJ\V]HUHN KDWiV PHOOpNKDWiVSURÀOMD7DOiQDOHJLVPHUWHEEDWLD]ROLGLQGLRQRN 7=' FVRSRUWMiEDQOpYęNpV]tWPpQ\HNFVRQWW|UpVL NRFNi]DWRW IRNR]y KDWiVD $ 33$5ȗUHFHSWRU KDWiVRQ NHUHV]WO D IHQWHEE HPOtWHWW RVWHREODVW ]VtUVHMW LUiQ\~ GLIIHUHQFLiOyGiV GęO HO 7='KDV]nálat esetén az adipocyták javára. Gray eredméQ\HL V]HULQW D 7=' FVRSRUWED VRUROW URVLJOLWD]RQ DGiVD PHOOHWW PLQG D FVtSęWiMpN PLQG D OXPEDOLV FVLJRO\iN FVRQWGHQ]LWiVD V]LJQLÀNiQVDQ FV|NNHQ Az ADOPT vizsgálat a metforminnal és gliburidGDO JOLEHQFODPLGGDO  V]HPEHQ QęN HVHWpQ LJD]ROta a csonttörési kockázat fokozódását rosiglitason DONDOPD]iVDNRU D] |VV]HV W|UpVV]iPRW pV D] DOVy YpJWDJL W|UpVW Qp]YH PLQGNpW V]HUUHO V]HPEHQ D IHOVę YpJWDJL W|UpV YRQDWNR]iViEDQ FVXSiQ JOLEXULGGDOV]HPEHQ (PHOOHWWPHWDDQDOt]LVVHOLVLJD]ROWiN D QDJ\REE FVRQWW|UpVL NRFNi]DWRW LOOHWęOHJ D FVRQWNpS]pV FV|NNHQpVpW 7=' KDWiVUD Mások mindkét nemben a csonttörési kockázat fokozódásáról számolnak be. ,Q]XOLQNH]HOpVKDWiViUDHVWtSXV~GLDEHWHVEHQ D FVRQWPHQQ\LVpJ Q|YHNV]LN UHWLQRSDWKLiV LQWHQ]tY NRQ]HUYDWtY LQ]XOLQNH]HOpVW NDSy EHWHJHN FVRportjában. Az inzulin ugyanis növekedési horPRQV]HUħ ,*)  KDWiVD UpYpQ D] RVWHREODVWRN IXQNFLyMiW LV IRNR]]D (EEęO DGyGKDW KRJ\ K\SHULQVXOLQDHPLiEDQHVWtSXV~GLDEHWHVPHOOLWXVEDQ is nagyobb a csontok tömege. A metforminterápia mellett az ásványi csonttöPHJQ|YHNV]LNDPLUpV]LQWDMREEDQ\DJFVHUHKHO\]HWQHN N|V]|QKHWę UpV]LQW D PHWIRUPLQ N|]YHWlen csonthatása révén alakulhat ki. Sejtkultúrákon végzett vizsgálat szerint metformin jelenlétében az

A csontanyagcsere és a diabetes mellitus összefüggései

RVWHREODVWRN SUROLIHUiFLyMD GLIIHUHQFLiOyGiVD IRNR]yGLN MDYXO D NROODJpQ WHUPHOęGpVH pV D PLQHralizáció mértéke. Vestergaard és mtsai vizsgálata a csonttörési kockázattal kapcsolatban is igazolta a fenti in vitroPHJÀJ\HOpVW $] LQNUHWLQ KDWiVW EHIRO\iVROy V]HUHN HOęQ\|V FVRQWKDWiVD LJD]ROKDWy V]|YHWWDQL DQDOt]LVHN DODSMiQ $ FVRQWRN V]HUNH]HWH MDYXO D WUDEHFXODULV iOORPiQ\ PHQQ\LVpJH Q|YHNV]LN $ YLV]RQ\ODJ ÀDWDO J\yJ\V]HUFVRSRUW W|UpVL NRFNi]DWRW FV|NNHQWę KDtása nagy esetszámú vizsgálatok alapján még nem LJD]ROKDWy GH D] HOę]HWHV PHJÀJ\HOpVHN PLQGHQNpSSHQEt]WDWyNRV]WHROyJLDLV]HPSRQWEyO A hypertonia kezelésében igen széles körben alNDOPD]RWW WKLD]LG WtSXV~ GLXUHWLNXPRN DGiVD HVHtén a renalis kalciumkiválasztás csökkenésével a csontmennyiség növekszik. Bár a thiazidok csoSRUWMiEDVRUROKDWyNpV]tWPpQ\HNQHPWHNLQWKHWęN VHPOHJHVQHN VęW HOęQ\WHOHQ V]pQKLGUiWDQ\DJFVHUHKDWiVVDO UHQGHONH]QHN PpJLV D] HOęEE HPOtWHWW hatás révén a csonttörés esélyét igazoltan csökkenWLN$V]LQWHPLQGHQ7'0HVEHWHJHVHWpQpVVRN 7'0HV SiFLHQVQpO LV PHJÀJ\HOKHWę G\VOLSLGDHPLD NH]HOpVUH DGRWW V]WDWLQNpV]tWPpQ\HN LV MDYtWMiNDFVRQWRNWHKHUYLVHOęNpSHVVpJpWFV|NNHQWLND FVRQWW|UpVHVpO\pWDONDOPD]iVXNHVHWpQDFVRQWW|meg növekszik. A szintén betegeink többségében DONDOPD]RWW $&(JiWOyN EpWDEORNNROyN pV D ULWNiEEDQGHPpJLVMHOHQWęVV]iPEDQDGRWWQLWUiWRN egyaránt növelik a csonttömeget. Az igen gyakorWD WiUVXOy UHÁX[ XOFXV HVHWpQ DGRWW SURWRQSXPpa-inhibitorok a gyomor aciditásának csökkentéVpQ NHUHV]WO D NDOFLXP IHOV]tYyGiViW JiWROMiN tJ\ DFVRQWPHQQ\LVpJHWFV|NNHQWLNWHKiWDFVRQWW|UpV esélyét fokozzák.

Összefoglaló közlemény

iWODJRVQDNWHNLQWKHWę&DEHYLWHOHVHWpQDFVRQWW|PHJ PHJIRJ\DWNR]LN PLQG D WURFKDQWHU PLQG D FVLJRO\iN PDJDVViJiEDQ  DPL D &DIRJ\DV]WiV IRNR]iViYDO NLYpGKHWę $ PiVLN YpGęIDNWRU D WHVWPR]JiVIRNR]iVDOHKHWDPHOO\HODFVRQWPHQQ\LVpJHW DNiU Q|YHOKHWMN LV GH D FVRQWIRJ\iV WHPH PLQGHQNpSSHQPpUVpNHOKHWęIRJ\iVEDQ

Zárógondolat 0D PiU QDJ\ V]iP~ DGDW EL]RQ\tWMD KRJ\ D V]pQKLGUiWDQ\DJFVHUH]DYDU VRN YRQDWNR]iVEDQ HOęQ\telenül hat a csontanyagcserére. Éppen ezért a diabetes mellitus miatt gondozott betegeink csontMDLQDN NDOFLXPDQ\DJFVHUpMpQHN YL]VJiODWD KD NHOONH]HOpVHUHQGNtYOIRQWRVDPLQGHQQDSLJ\Dkorlatban.

Életmód-, dietoterápia Nem szabad megfeledkeznünk az életmód- és dietoterápia hatásairól. Túlsúly estén a fogyás mindenképpen az anyagcserehelyzet javulását eredPpQ\H]L GH D NDOyULDEHYLWHO FV|NNHQWpVpYHO általában a kalciumfogyasztás csökkenése is együtt MiU DPHO\ PLQG YLOiJYLV]RQ\ODWEDQ PLQG KD]iQNEDQPHVV]HDMDYDVROWPHQQ\LVpJDODWWPDUDG PJQDS MDYDVROW ² PJ  ,O\HQ HVHWEHQ D V]XSSOHPHQWiFLyW FpOV]HUħ J\yJ\V]HUHVHQ PHJROGDQL 8J\DQLV IRJ\iV pV D NRUiEELYDO PHJHJ\H]ę

57

Összefoglaló közlemény

Irodalom 1. Krakauer, JC, McKenna, MJ, Buderer, NF, Rao, DS, Whitehouse, FW, Parfitt, AM: Bone loss and bone turnover in diabetes. Diabetes 44(7): 775-782, 1995. 2. 5VPNJOFO
+5
*NQJWBBSB
0
1VVLLB
1
3ÚOOFNBB
5
#POF
NJOFSBM
EFOTJUZ
JO
QBUJFOUT
with type 1 and type 2 diabetes. 22(7): 1196-200, 1999. 3. Christensen, JO, Svendsen, OL: Bone mineral in pre- and postmenopausal women with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Osteoporos Int 10(4): 307-311, 1999. 4. Dimitri, P, Bishop, N, Walsh, JS, Eastell, R: Obesity is a risk factor for fracture in children but is protective against fracture in adults: A paradox. Bone 2011 May 18, [Epub ahead of print] 5. Yamaguchi, T, Sugimoto, T: Bone metabolism and fracture risk in type 2 diabetes mellitus [Review]. Endocr J 58(8): 613-624, 2011. 6. Schwartz, AV, Sellmeyer, DE, Ensrud, KE, Cauley, JA, Tabor, HK, Schreiner, PJ, et al.; Study of Osteoporotic Features Research Group: Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. I Clin Endocrinol Metab 86(1): 32-38, 2001. 7. van Daele, PL, Stolk, RP, Burger, H, Algra, D, Grobbee, DE, Hofman, A, et al.: Bone density in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Rotterdam Study. Ann Intern Med 122(6): 409-414, 1995. 8. Vestergaard, P, Rejnmark, L, Mosekilde, L: Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk. Diabetologia 48(7): 1292-1299, 2005. 9. Lewiecki, EM, Compston, JE, Miller, PD, Adachi, JD, Adams, JE, Leslie, WD, Kanis, JA; FRAX® Position Development Conference Members: FRAX® Bone Mineral Density Task Force of the 2010 Joint International Society for Clinical Densitometry & International Osteoporosis Foundation Position Development Conference. J Clin Densitom 14(3): 223225, 2011. 10. Isidro, ML, Ruano, B: Bone disease in diabetes. Cur Diabetes Rev 6(3): 144-55, 2010. 11. Grey, A: Thiazolidinedione-induced skeletal fragility – mechanisms and implications. Diabetes Obes Metab 11(4): 275-284, 2009. 12. Strotmeyer, ES, Cauley, JA: Diabetes mellitus, bone mineral density, and fracture risk. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 14(6): 429-35, 2007. 13. Wang, X, Shen, X, Li, X, Agrawal, CM: Age-related changes in the collagen network and toughness of bone. Bone 31(1): 1-7, 2002. 14. Katayama, Y, Akatsu, T, Yamamoto, M, Kugai, N, Nagata, N: Role of nonenzymatic glycosylation of type I collagen in diabetic osteopenia. J Bone Miner Res 11(7): 931937, 1996. 15. Miyata, T, Notoya, K, Yoshida, K, Horie, K, Maeda, K, Kurokawa, K, et al.: Advanced glycation end products enhance osteoclast-induced bone resorption in cultured mouse unfractionated bone cells and in rats implanted subcutaneously with devitalized bone particles. J Am Soc Nephrol 8(2): 260-270, 1997. 16. Becker, W, Bruce, A: Autoradiographic studies with fatty acids and some other lipids: a review. Prog Lipid Res 24(4): 325-346, 1985. 17. Lecka-Czernik, B, Moerman, EJ, Grant, DF, Lehmann, JM, Manolagas, SC, Jilka, RL: Divergent effects of selective peroxisome proliferator-activated receptor-gamma 2 ligands on adipocyte vs. osteoblast differentiation. Endocrinology 143(6): 2376-2384, 2002. 18. Maurin, AC, Chavassieux, PM, Vericel, E, Meunier, PJ: Role of polyunsaturated fatty acids in the inhibitory effect of human adipocytes on osteoblastic proliferation. Bone 31(1): 260-266, 2002. 19. Courbebaisse, M, Souberbielle, JC, Thervet, E: Potential nonclassical effects of vitamin D in transplant recipients Transplantation 89(2): 131-137, 2010. 20. Vitamin D supplement in early childhood and risk for Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. The EURODIAB Substudy 2 Study Group. Diabetologia 42(1): 51-54, 1999. 21. Wolden-Kirk, H, Overbergh, L, Christesen, HT, Brusgaard, K, Mathieu, C: Vitamin D and diabetes: Its importance for beta cell and immune function. Mol Cell Endocrinol 2011 Aug 26. [Epub ahead of print] 22. Verrotti, A, Basciani, F, Carle, F, Morgese, G, Chiarelli, F: Calcium metabolism in adolescents and young adults with type 1 diabetes mellitus without and with persistent microalbuminuria. J Endocrinol Invest 22(3): 198-202, 1999.

58

23. Aksoy, H, Akçay, F, Kurtul, N, Baykal, O, Avci, B: Serum 1,25 dihydroxy vitamin D (1,25(OH)2D3), 25 hydroxy vitamin D (25(OH)D) and parathormone levels in diabetic retinopathy. Clin Biochem 33(1): 47-51, 2000. 24. Duque, G, Macoritto, M, Kremer, R: 1,25(OH)2D3 inhibits bone marrow adipogenesis in senescence accelerated mice (SAM-P/6) by decreasing the expression of peroxisome proliferator-activated receptor gamma 2 (PPARgamma2). Exp Gerontol 39(3): 333-338, 2004. 25. Dunlop, TW, Väisänen, S, Frank, C, Molnár, F, Sinkkonen, L, Carlberg, C: The human peroxisome proliferator-activated receptor delta gene is a primary target of 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 and its nuclear receptor. J Mol Biol 349(2): 248-260, 2005. 26. Boucher, BJ: Inadequate vitamin D status: does it contribute to the disorders comprising syndrome ‘X’? Br J Nutr 79(4): 315-327, 1998. 27. Lee, NK, Sowa, H, Hinoi, E, Ferron, M, Ahn, JD, Confavreux, C, et al.: Endocrine regulation of energy metabolism by the skeleton. Cell 130(3): 456-469, 2007. 28. Agrawal, Y, Carey, JP, Della Santina, CC, Schubert, MC, Minor, LB: Diabetes, vestibular dysfunction, and falls: analyses from the National Health and Nutrition Examination Survey. Otol Neurotol 31(9): 1445-1450, 2010. 29. Schwartz, AV, Hillier, TA, Sellmeyer, DE, Resnick, HE, Gregg, E, Ensrud, KE, et al.: Older women with diabetes have a higher risk of falls: a prospective study. Diabetes Care 25(10): 1749-1754, 2002. 30. Schwartz, AV, Sellmeyer, DE, Ensrud, KE, Cauley, JA, Tabor, HK, Schreiner, PJ, et al.; Study of Osteoporotic Fractures Research Group: Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 86(1): 32-38, 2001. 31. Adami, S: Bone health in diabetes: considerations for clinical management. Curr Med Res Opin 25(5): 1057-1072, 2009. 32. Loke, YK, Singh, S, Furberg, CD: Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ 180(1): 32-39, 2009. 33. Jones, SG, Momin, SR, Good, MW, Shea, TK, Patric, K: Distal upper and lower limb fractures associated with thiazolidinedione use. Am J Manag Care 15(8): 491-496, 2009. 34. Dormuth, CR, Carney, G, Carleton, B, Bassett, K, Wright, JM: Thiazolidinediones and fractures in men and women. Arch Intern Med 169(15): 1395-1402, 2009. 35. Meier, C, Kraenzlin, ME, Bodmer, M, Jick, SS, Jick, H, Meier, CR: Use of thiazolidinediones and fracture risk. Arch Intern Med 168(8): 820-825, 2008. 36. Campos Pastor, MM, López-Ibarra, PJ, Escobar-Jiménez, F, Serrano Pardo, MD, García-Cervigón, AG: Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes mellitus: a prospective study. Osteoporos Int 11(5): 455-459, 2000. 37. Cortizo, AM, Sedlinsky, C, McCarthy, AD, Blanco, A, Schurman, L: Osteogenic actions of the anti-diabetic drug metformin on osteoblasts in culture. Eur J Pharmacol 536(1-2): 38-46, 2006. 38. Montagnani, A, Gonnelli, S, Alessandri, M, Nuti, R: Osteoporosis and risk of fracture in patients with diabetes: an update. Aging Clin Exp Res 23(2): 84-90, 2011. 39. Riedt, CS, Cifuentes, M, Stahl, T, Chowdhury, HA, Schlussel, Y, Shapses, SA: Overweight postmenopausal women lose bone with moderate weight reduction and 1 g/day calcium intake. J Bone Miner Res 20(3): 455-463, 2005. 40. Daly, RM, Dunstan, DW, Owen, N, Jolley, D, Shaw, JE, Zimmet, PZ: Does high-intensity resistance training maintain bone mass during moderate weight loss in older overweight adults with type 2 diabetes? Osteoporos Int 16(12): 1703-1712, 2005.

Közlésre érkezett: 2011. szeptember 13. Közlésre elfogadva: 2012. január 13.

A szerző levelezési címe Dr. Ferencz Viktória Semmelweis Egyetem ÁOK, I Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u 2/a E-mail: [email protected]