KECELAKAAN………??? JANGAN……!!!
SOSIALISASI TATACARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI
HINDARILAH KECELAKAAN SEKECIL APAPUN………………… TAATILAH & PATUHILAH RAMBU-RAMBU / PERATURAN PERATURAN BAIK DI LUAR MAUPUN DI DALAM KAMPUS DEMI KENYAMANAN & KESELAMATAN KITA BERSAMA……!
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PERSYARATAN DAN PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI Asuransi merupakan salah satu diberikan Universitas
kepada Negeri
seluruh
program yang
civitas
Yogyakarta,
akademika
terutama
bagi
mahasiswa UNY yang masih aktif. Pemberian santunan asuransi bagi mahasiswa yang mengalami kecelakaan
baik di dalam
kampus
maupun di luar kampus terkait dengan kegiatan secara akademis merupakan layanan bantuan di bidang kesejahteraan.
KERJASAMA DENGAN
PROSEDUR PENGAJUAN B. Prosedur
Persyaratan Pengajuan Klaim
Kemahasiswaan Fakultas
Asuransi
Pemohon datang ke. subag.
Surat permohonan pengajuan dikirim melalui subag.
a. Mahasiswa aktif secara akademik
Kemahasiswaan Fakultas
b. Tidak sedang mengambil cuti
masing-masing, selanjutnya
c. Mengisi Form Pengajuan Klaim Asuransi
dikirim ke Subag. PKM Bagian
d. Surat Keterangan Dokter untuk pengobatan dan
Kemahasiswaan UNY
perawatan akibat kecelakaan e. Daftar pertanyaan bagi yang meninggal dunia (diisi oleh keluarga/ahli waris) f. Surat Keterangan Kematian (apabila meninggal
Berkas akan dikirimkan ke Indolife oleh Subag. PKM Bagian Kemahasiswaan UNY
dunia) g. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku h. Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh:
Kepolisian (kecelakaan lalulintas)
Wakil Dekan III Fakultas (kecelakaan di
Kampus) i.
Surat Pengajuan Klaim Asuransi dari Fakultas
j.
Melampirkan Kwitansi Asli /Bukti Pembayaran Biaya Pengobatan
Info Hub. Bagian Kemahasiswaan
k. Batas pengajuan klaim asuransi maksimal 3 bulan dari kejadian. Mengetahui: Wakil Rektor III
Subag. PKM
Telp.(0274) 586168 Psw. 326
TERIMA KASIH……
Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes NIP 19650301 199001 1001
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK KLAIM MENINGGAL DUNIA (diisi oleh keluarga/yang mengetahui kondisi almarhum sebelum meninggal)
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama yang meninggal dunia
:
No. Polis / No. Peserta
:
Meninggal Dunia Tanggal
:
Keterangan ini diberikan oleh
:
Hubungan dengan Almarhum
:
Tgl / Bln / Thn
PERTANYAAN
JAWABAN
A. Apakah Alm. meninggal dunia dengan tiba-tiba saja, jelaskan keadaan yang sebenarnya ! B. Sebutkan pula sejak kapan Alm. menderita sakit ? C. Apakah Alm. sebelum meninggal jatuh pingsan ? D. Apakah Alm. sebelum meninggal menderita demam panas ? E. Apakah Alm. menderita kaku, lumpuh, atau kejang-kejang ? F. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit batuk-batuk atau sesak nafas ? G. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit muntah-muntah ? H. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit berak-berak ? I.
Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit perut dan gembung perut ?
J.
Apakah Alm. sebelum eninggal dunia sakit kaki bengkak ?
K. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit pinggang ? L. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dalam keadaan hamil atau sedang melahirkan atau sesudah melahirkan ? M. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia disebabkan oleh kecelakaan ? N. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia karena keracunan ? O. Apakah Alm. menderita bengkak-bengkak (tumor) atau dioperasi ? P. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dirawat seorang dokter ? Q. Sebutkan nama-nama dokter/tempat berobat (rumah sakit) selama sakit & alamat masing-masing ! R. Apakah tanda-tanda lain yang dapat saudara terangkan, yang tidak terdapat pada pertanyaan di atas ?
.............................., ............... 20......
LAMPIRAN 2
SURAT KETERANGAN DOKTER UNTUK PENGOBATAN, PERAWATAN, & CACAT TETAP
DATA MEDIS PASIEN
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Diisi oleh dokter yang merawat Nama Pasien
:
Umur
:
tahun
Tanggal terjadinya kecelakaan
:
Tgl / Bln / Thn
3. Pemeriksaan pertama tanggal
:
Tgl / Bln / Thn
4. Apakah luka terjadi segera / akibat kecelakaan
ya
tidak
5. a. Apakah ada keadaan (misalnya : penyakit, cacat bawaan, kelalaian, minuman keras) yang mempengaruhi atau menambah parah luka yang diderita (bila ada mohon jelaskan) tidak
ya
b. Apakah ini disebabkan oleh kehamilan ?
ya
tidak
ya
belum
6. Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan a. Perlu rawat inap / berobat jalan
:
b. Tempat dan keadaan luka
: :
(ditulis juga dengan bahasa latin)
c. Tindakan medis yang dilakukan (ditulis juga dengan bahasa latin)
7. Tindakan yang dilakukan
: : : :
(ditulis juga dengan bahasa latin)
8. Apakah pengobatan telah selesai Bila belum, berapa lama perawatan yang dibutuhkan : 9. a. Apakah akibat kecelakaan ini bersifat tetap atau sementara ?
tetap
sementara
bisa
tidak sama sekali
b. Berapa lama diperkirakan menjadi sembuh ? 10. Apakah yang bersangkutan masih dapat melakukan pekerjaan ? 11. Bila cacat tetap karena berkurangnya fungsi a. Anggota badan mana : b. Berapa lama / persen berkurangnya fungsi anggota badan tsb. : 12. Lama perawatan dari tgl :
s/d
Dibuat oleh dokter
:
Nama
:
Alamat
:
Telepon
:
Tgl/Bln/Thn
RS / Puskesmas / Poliklinik / Praktek Swasta
.............................., ............... 20......
Dokter yang merawat Cap dokter / rumah sakit
TITAS IRI
PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN PERAWATAN A. Identitas Tertanggung
:
Data Tertanggung a. Nomor Polis
:
b. Nama
:
PENGAJUAN KLAIM
c. Alamat Rumah d. Nomor telepon/HP
:
B. Dengan ini mengajukan klaim
:
Jumlah Klaim Sebesar
: :
Sebab Kejadian
:
Rp
C. Dokumen pelengkap yang saya lampirkan : Polis Asli
DOKUMEN PELENGKAP
Kopi Identitas Diri Pemegang Polis & Peserta/Ahli Waris (KTM/KTP) Surat Kematian dari Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Pamong Praja (Lurah & Camat) Surat Keterangan Dokter (apabila pernah dirawat Dokter/Rumah Sakit) Surat Keterangan Kepolisian (apabila meninggal akibat kecelakaan)
DATA LAIN-LAIN
DATA KECELAKAAN
Kwitansi Asli Pengobatan
Lembar = Rp
D. Data Mengenai Kecelakaan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Terjadi pada hari Tempat kejadian Bagaimana terjadinya Tertanggung sedang mengerjakan apa Sifat dan parahnya cidera Nama dan alamat saksi kecelakaan
: : : : : :
tanggal
jam
E. Data Lain-lain : 1. Tertanggung pernah menerima asuransi :
Ya
Jika Ya, kapan :
Tidak
Jumlah Rp
2. Tertanggung juga diasuransikan pada perusahaan asuransi lain :
Ya
Jika Ya, nama perusahaan :
Tidak
Jumlah Rp
Dengan ini saya menerangkan bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas, saya jawab dengan sebenarnya dan saya menyadari bahwa bila keterangan tersebut tidak benar/dengan sengaja menjawab tidak benar, hak saya untuk menerima ganti kerugian berdasarkan polis akan hilang.
Mengetahui, Wakil Rektor III
Yang Mengajukan Klaim,
.................................. NIP. ...........................
................................................... (nama dan tanda tangan pemohon) PERSETUJUAN PENGAJUAN KLAIM
Disetujui Sebesar Terbilang
: Rp .............................................................................................................................. : ................................................................................................................................... ................................, .................................. Disetujui,
....................................................................
