(Átvétel: ............................ Szignó................................... ) Makó Város Polgármesteri Hivatal Makó, Széchenyi tér 22. Tel.:511-800
KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének Név …………………………………………Születéskori név ………………………………………………… Születési hely:………………………………………Idő:………………………………………………………. TAJ szám: ……………………….Anyja neve………………………………Családi állapota:………………....... Szem. okmány alapján bejelentett lakóhely : .……………………………………………………………………. Tartózkodási hely: ………………………………………………………………………………………………. Tel: ………………………………………………………
A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet szerint: : a) szerzési támogatást
b)átalakítási támogatást igénylek.
( A kért ellátás aláhúzandó ) Az átalakítási támogatást csak abban az esetben igénylem, ha egyidejűleg szerzési támogatásom is teljesítésre kerül: IGEN-NEM (A válasz aláhúzandó) Kérem, hogy a ................ számú , .............kelt határozatot szíveskedjék meghosszabbítani.
szerzési
támogatásra
való
jogosultságot,
megállapító
Jelen kérelemhez egyidejűleg csatolom: 1) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló orvosi szakvéleményt, 2) Jövedelemigazolásokat (melyek tanúsítják, a súlyos mozgáskorlátozott személy családjában a 2008. évi egy főre jutó jövedelem összegét.) 3) Érvényes vezetői engedély másolatát, 4) A szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének másolatát, 5) Ha a súlyos mozgáskorlátozott személy gépjárművezetésre alkalmatlan, erről a szakértői bizottság véleményét, 6) A mellékelt nyilatkozatot, 7) Munkaviszony, tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást, 8) Gyógykezelésre vonatkozó igazolást Alulírott hozzájárulók ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Makó, 200. ................................................ ........................................................................ kérelmező aláírása
NYILATKOZAT A kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját jogon, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem személygépkocsi szerzési, illetve átalakítási támogatásban, valamint gépjárműbehozatali vámmentességben. .................................................. súlyos mozgáskorlátozott aláírása
.................................................. bejelentett lakóhelye
......................................................... lakóhely bejelentésének ideje szem. okmány szerint
.................................................. szállítást végző személy aláírása
.................................................. bejelentett lakóhelye
......................................................... lakóhely bejelentésének ideje szem. okmány szerint
Súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását vállalom (szülő, házastárs, vagy ha a mozgáskorlátozott személy gépjárművezetésre alkalmatlan, a vele legalább 1 éve közös háztartásban élő felnőtt korú gyermek, vagy testvér Ï) ........................................ szállítást végző személy aláírása
......................................... ............................................ bejelentett lakóhelye lakóhely bejelentésének ideje szem. okmány szerint
......................................... rokkantsági fok megjelölése
-vezetői engedéllyel rendelkezem (házastársam, élettársam, gyermekem, testvérem rendelkezik)Ï -családban élek;
egyedülálló vagyok; gyermekemet egyedül nevelem;Ï
-családomban a mozgáskorlátozott személyek száma: .............................. fő -honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben váltam súlyos mozgáskorlátozottá;Ï IGEN-NEM -hadirokkant vagyok:Ï
IGEN-NEM
-ápolást, gondozást nyújtó és rehabilitációs intézmény (tartós bentlakásos intézmény) ellátásában részesül:Ï IGEN-NEM -személygépkocsi szerzési támogatás iránti kérelem első dátuma: ............................ -személygépkocsit munkaviszony vagy tanulói jogviszony folytatására használná:Ï IGEN-NEM -jelenleg munkaviszonnyal rendelkezik:Ï
IGEN-NEM
-jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezik:Ï
IGEN-NEM
Ï a megfelelő szövegrészt kérem aláhúzni!
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL törvény 99. § (2) bekezdésében foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a szerzési és átalakítási támogatásra irányuló kérelmem kedvezően kerül elbírálásra. ...................................................................... kérelmező aláírása Nyilatkozom, amennyiben 2009. évben gépkocsi szerzési támogatásban részesülök annak érvényességi ideje alatt fel kívánom használni igen – nem (megfelelő aláhúzandó). ...................................................................... kérelmező aláírása Személygépkocsi tulajdonnal rendelkezem:* IGEN NEM Rendszáma: ......................................................... Évjárata................................................................ ...................................................................... súlyos mozgáskorlátozott aláírása Makó, 200............................................................ Szerzési támogatás iránti kérelmem részletes indoklása: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...................................................................... súlyos mozgáskorlátozott aláírása
2008. évi havi átlagjövedelem A jövedelmek típusai
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a)
b)
c)
Összesen
d)
1.Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz ( 2008. évi jövedelem 1 hónapra jutó átlaga) 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) 3.Ingatlan,ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó évi jövedelem 1/12 része 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások –árvaellátás- (2009ben kiküldött nyugdíjösszesítő alapján) 5 .A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, 2008. évi szelvény alapján) 6. Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, jövedelempótló támogatás, időskorúak járadéka, ápolási díj) 2008. évi igazolás alapján 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem (1/12-ed része) 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.. 9. Alkalmi munka átlagos havi díja 10. Összes bruttó jövedelem 11.Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 12. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 13. Magánnyugdíjpénztári tagdíj összege 14. Munkavállalói járulék összege 15.A család összes nettó jövedelme (10(11+12+13+14+15) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) .................................................Ft/hó Az igénylővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók: Neve
Születési hely, idő
Rokoni kapcsolat
TAJ szám
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a rosszhiszeműen és jogosulatlanul igénybe vett közlekedési kedvezményt köteles vagyok az 1959. évi IV. tv. (Ptk.) 232. § (2) bekezdésébe meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni, valamint öt évig közlekedési kedvezményben nem részesülhetek. Hozzájárulok, hogy e nyomtatványon feltűntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló, 1992. évi LXIII. Törvényben előírtaknak megfelelően kezeljék. Tudomásul veszem, hogy az adatfelvétel a 164/1995. (XII.27) Kormányrendelet alapján a kérelem elbírálásához szükséges. .............................................................................. ..............................................................................
súlyos mozgáskorlátozott aláírása
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeihez Munkáltató megnevezése:
Tárgy ___________________________
_________________________
___________________________ szám alatti lakos jövedelmének igazolása
Igazoljuk a tárgyban nevezett munkavállaló 2008. évi jövedelmére vonatkozó adatokat:
Év hónap
Számfejtett munkabér táppénz+ egyéb jövedelem
Családi pótlék
Ebből levonások Személyi jövedelemadó
Eü. bizt. és nyugdíjjárulék
Munkavállalói járulék
2008. I-XII. 1 hónapra jutó átlagjövedelem
Igazoljuk továbbá, hogy a tárgyban nevezett munkavállaló jelenleg is alkalmazásunkban áll. Dátum: ...................................................................
P.H. ................................................................... munkáltató aláírása
Tartásdíj levonása
