Kennis over doelgroepen helpt zorgaanbod opnieuw in te richten Doelgroepenanalyse stelt jeugdzorg soms voor verrassingen 1 november 2012 Karin Eijgenraam, Mariska van der Steege
Er bestaat nauwelijks zicht op het geheel van vraag en aanbod van de jeugdzorg. Welke doelgroepen de jeugdzorg bedient en welke zorg zij dus zou moeten aanbieden, is onbekend. Het Nederlands Jeugdinstituut bracht bij verschillende jeugdzorgaanbieders de bestaande cliëntenpopulatie in kaart in zogenoemde doelgroepenanalyses. Zo bleken Brabantse aanbieders van residentiële zorg vijf groepen cliënten te bedienen. Op basis van dat overzicht kunnen zij hun hulpaanbod voor kinderen en gezinnen opnieuw inrichten. Een doelgroep is een groep cliënten met min of meer dezelfde zorgbehoefte. Hulpverleners stellen die behoefte vast op basis van achtergrondkenmerken van cliënten, de aard en de ernst van hun problemen, hun perspectief, het beoogde einddoel en hun wensen en mogelijkheden. Het denken in doelgroepen is niet nieuw voor de jeugdzorg. De projectgroep zorgprogrammering, die samen met de projectgroep toegang werd ingesteld in voorbereiding op de Wet op de jeugdzorg, stelde in een publicatie in 1999 dat een zorgprogramma een ‘aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten omvat, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modules ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep’ (Van Yperen en anderen, 1999; Nota en anderen, 1999). In de praktijk kwam de projectgroep verschillende invullingen tegen van het begrip doelgroep. ‘Doelgroep’ werd onder meer gedefinieerd als een probleemgroep of diagnostische categorie: een groep cliënten met een problematiek die naar aard of symptomen van eenzelfde type is. Niet alleen het probleem van cliënten is echter bepalend voor de in te zetten hulp, maar ook factoren als motivatie, draagkracht en wensen van cliënten. Het maakt bijvoorbeeld uit of een cliënt graag thuis een hulpverlener over de vloer wil, of juist niet.
Gewenste resultaten Het stellen van een indicatie is een specifieke vorm van het vaststellen van een zorgbehoefte. Indicatiestelling is het proces van beoordelen welke problemen er bestaan in een gezin en beslissen wat er nodig is om die problemen aan te pakken. Net als campagnevoerders en reclamemakers die een gedragsverandering wensen bij een beoogde doelgroep, bijvoorbeeld stoppen met roken of overstappen naar wasmiddel X, hebben hulpverleners gedragsveranderingen voor ogen bij het bepalen welke interventie of vorm van hulp ze willen inzetten om problemen aan te pakken. Zo’n gedragsverandering kan het verminderen van probleemgedrag zijn, of het leren van opvoedingsvaardigheden. Daarbij is ook het einddoel van die hulp bepalend voor de keuze. Wat moet er bereikt worden, wat zijn de gewenste resultaten, wanneer is de hulp klaar? Het doel van hulp moet altijd bezien worden in het langetermijnperspectief van het kind (Van Yperen en Van der Steege, 2007). Hoe ziet de toekomst eruit? Blijft of gaat een kind thuis wonen? Is het nodig een vervangende opvoedingssituatie te vinden waar een kind langdurig kan opgroeien? Is een jongere eraan toe om begeleid zelfstandig te gaan wonen?
Geëigende hulp Op de complexe markt van de jeugdzorg is het moeilijk om vraag en aanbod scherp in beeld te krijgen. In de praktijk blijkt vaak het bestaande aanbod bepalend te zijn voor de inrichting van de
zorg. De indicatiestelling door bureau jeugdzorg is ooit in het leven geroepen om de problematiek en zorgbehoefte van cliënten goed in beeld te brengen, om vervolgens te beoordelen welk zorgaanbod het geschiktst is om de problemen te verminderen. Volgens de projectgroep toegang, ingesteld in voorbereiding op de Wet op de jeugdzorg, beschrijft de indicatiestelling welke geëigende vorm van hulpverlening in het licht van het doel geboden zou moeten worden en welke alternatieve vorm van hulpverlening aangewezen is, mocht de vorm die grotere voorkeur geniet niet voorhanden zijn, en welke hulp minimaal noodzakelijk wordt geacht (Van Yperen en anderen, 1999). Oftewel: welke zorg is het meest geschikt, en als die zorg niet voorhanden is, wat is dan minimaal noodzakelijke zorg? In de praktijk pakt de indicatiestelling echter anders uit. Uit diverse onderzoeken blijkt dat indicatiestellers geneigd zijn zich te laten leiden door het beschikbare aanbod in plaats van door de meest geschikte vorm van zorg. Dat bleek bijvoorbeeld bij onderzoek naar de indicatiestelling door Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant (Lekkerkerker en anderen, 2011a). Die aanpak heeft zeker de voorkeur als de ‘eerste keuze’ lang op zich laat wachten. Nergens wordt vervolgens echter bijgehouden wat de oorspronkelijke, meest geschikte keuze was. Voor zorgaanbieders is het daardoor niet altijd duidelijk of zij de cliënten krijgen waarvoor hun aanbod de best passende zorg is. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de beoogde doelgroep van een methode soms veel smaller is dan de groep die de zorg werkelijk krijgt. Dat was bijvoorbeeld het geval bij de Tilburgse terugkeervoorziening De Sluis (Eijgenraam en anderen, 2010).
Onzichtbare zorgbehoefte Doordat indicatiebesluiten vaak ‘tweede keuzes’ bevatten, blijft de werkelijke zorgbehoefte onzichtbaar. Daardoor krijgen zorgaanbieders geen prikkel om hun aanbod beter af te stemmen op de vraag. Zo leidt de onzichtbaarheid van doelgroepen in de jeugdzorg ertoe dat er onvoldoende passend zorgaanbod beschikbaar is. Daarnaast neigen aanbieders ernaar de instroom te verbreden en hun aanbod ad hoc aan te passen aan vragen van cliënten. Daardoor kan een mismatch ontstaan, waardoor de hulp kan uitdraaien op een mislukking. Dat is funest voor de motivatie van de cliënt en slecht voor het zelfvertrouwen en het werkplezier van de hulpverlener. Verder kan de hulp ook ongewenste effecten opleveren, zeker als een cliënt meerdere mislukte hulptrajecten meemaakt. Op de langere termijn kunnen er ongewenste gevolgen zijn voor de zogenaamde behandelintegriteit: omdat de cliëntenpopulatie breder of anders is dan de beoogde doelgroep, wordt het lastig te handelen zoals de methode voorschrijft. Methodes gaan daardoor op elkaar lijken, ‘verwateren’ en worden minder effectief.
Van aanbod- naar doelgroepgericht Om te komen tot effectief aanbod, passend bij de zorgbehoeften van cliënten, is het nodig op organisatie-, gemeentelijk en regionaal niveau een omslag te maken van aanbod- naar doelgroepgericht denken. Dan komen vragen naar voren als: wat zijn de zorgbehoeften van de cliënten? Zijn daarin doelgroepen te onderscheiden? Met welke zorg zijn die doelgroepen het beste geholpen? Krijgen ze die zorg ook? Zo niet, is het beste zorgaanbod niet of onvoldoende beschikbaar? Welke aanpassingen zijn er nodig om het aanbod te laten aansluiten op de zorgbehoeften van cliënten? Die vragen kunnen in drie stappen beantwoord worden: l
Doelgroepenanalyse: in kaart brengen en onderscheiden van doelgroepen in de bestaande cliëntenpopulatie, nagaan welke zorgbehoefte die doelgroepen hebben en welk zorgaanbod het best past.
l
Aanbodanalyse: inventariseren van het beschikbare aanbod en nagaan voor welke doelgroepen het geschikt is.
l
Analyse van de aansluiting tussen vraag en aanbod: nagaan in hoeverre het huidige aanbod overeenkomt met het gewenste aanbod voor de doelgroepen. Nagaan waar overlap en hiaten zitten en of de selectiecriteria voor het aanbod scherp genoeg geformuleerd zijn.
Indrukken en meningen
Is het echt nodig om op deze omslachtige wijze zicht te krijgen op de cliëntenpopulatie? Ja, want de beschikbare 'kennis' van doelgroepen van de jeugdzorg is vooral gebaseerd op indrukken en meningen. Die zijn niet voldoende om de zorgbehoeften van cliënten te kennen en het zorgaanbod in te richten. Indrukken en meningen over de cliëntenpopulatie kloppen vaak niet, bleek meer dan eens tijdens de doelgroepenanalyses die het Nederlands Jeugdinstituut uitvoerde. Vaak denken medewerkers goed zicht te hebben op hun cliëntenpopulatie. Dossieronderzoek gebaseerd op een representatieve steekproef stelt hen soms toch voor verrassingen. Dan blijkt bijvoorbeeld dat cliënten meer kampen met internaliserende problemen of gezinsproblemen dan ze dachten. Of dat de behoefte aan kleinschalige gezinssituaties groter is dan gedacht, omdat vaak een leefgroep wordt geïndiceerd waar eigenlijk een pleeggezin of gezinshuis nodig is. Het komt ook voor dat het dossieronderzoek indrukken juist bevestigt, bijvoorbeeld dat de ernst van de problematiek groot is, ook bij cliënten in de ambulante jeugdzorg, of dat de ouders vaak kampen met psychiatrische of echtscheidingsproblemen. Zo wordt het ‘onderbuikgevoel’ van hulpverleners onderbouwd met harde cijfers.
Werkwijze doelgroepenanalyse Het Nederlands Jeugdinstituut heeft een methode ontwikkeld om op basis van de beschikbare informatie over huidige cliënten, bijvoorbeeld in dossiers, doelgroepen te identificeren die overeenkomen in problematiek én in zorgbehoefte (Eijgenraam, 2012). De Engelse methode Matching Needs and Services (Dartington, 2001) is een belangrijke inspiratiebron voor deze methode. Het in kaart brengen van veelvoorkomende doelgroepen in de jeugdzorg vergt zicht op de aard en op de ernst van de problemen van cliënten. Daarvoor zijn twee instrumenten beschikbaar: het Classificatiesysteem Aard Problematiek – Jeugd (CAP-J) en de Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP) (Konijn en anderen, 2009; Van Yperen en anderen, 2010). Behalve door de aard en de ernst van de problematiek wordt de zorgbehoefte ook bepaald door kenmerken van cliënten die de aard of de intensiteit van de benodigde zorg verzwaren of verlichten. De draagkracht en stabiliteit van het gezin, het leervermogen en de motivatie van ouders en kinderen, en de mate van steun uit hun sociale netwerk spelen een belangrijk rol. Die combinatie van factoren bepaalt de haalbaarheid van de gewenste uitkomsten van de hulp en uiteindelijk het perspectief waar naartoe wordt gewerkt: kan het kind thuis blijven wonen of terugkeren naar huis vanuit een residentiële instelling, of wordt toegewerkt naar een plaatsing in een pleeggezin? En is dat perspectief bereikbaar met een relatief lichte vorm van hulp of is een intensieve behandeling nodig?
Brabantse analyse In opdracht van het Brabantse Jeugdzorgberaad heeft het Nederlands Jeugdinstituut een doelgroepenanalyse uitgevoerd voor de residentiële jeugdzorg in Noord-Brabant (De Lange en anderen, 2010). De analyse maakte deel uit van een inhoudelijke onderbouwing van normprijzen voor verschillende vormen van jeugdzorg, waarin per doelgroep alle kosten van het primaire hulpverleningsproces zijn meegenomen. Daarbij is rekening gehouden met factoren als de maximale groepsgrootte en de personeelsbezetting. In overleg met de zeven deelnemende jeugdzorgaanbieders is een steekproef getrokken van zo’n 85 dossiers, die als voorbeeld dienen voor de cliëntenpopulatie van de Brabantse residentiële jeugdzorg. Gedragswetenschappers van de instellingen hebben op een formulier voor elk dossier de kenmerken, problemen en mogelijkheden van cliënten geordend en compact samengevat. Door het invullen van de formulieren werd het mogelijk om de 85 casussen te sorteren in doelgroepen met een gemeenschappelijke zorgbehoefte. Dat gebeurde in meerdere sorteerrondes. In de eerste ronde zijn de formulieren ingedeeld in afzonderlijke groepen. Daarbij is elk formulier apart besproken en formuleerden de gedragswetenschappers gezamenlijk de kernproblematiek en de zorgbehoefte. De formulieren werden gegroepeerd op basis van belangrijke overeenkomsten in die zorgbehoefte. In de tweede ronde werd elke doelgroep nog eens goed bekeken: kloppen alle cases bij de doelgroep, overlappen de doelgroepen niet te veel, onderscheiden ze zich voldoende en ontbreekt er nog een doelgroep? Indien nodig zijn formulieren verplaatst naar andere groepen,
groepen samengevoegd of opgesplitst, of de namen van groepen anders geformuleerd.
Vijf hoofdgroepen Zo ontstonden vijf belangrijke hoofdgroepen: l
Wonen en specifiek opvoeden (23 procent). Deze doelgroep bestaat uit jeugdigen die behoefte hebben aan een stabiele, perspectiefbiedende, vervangende opvoedingssituatie. Die opvoedingssituatie moet rekening houden met of behandeling bieden voor internaliserende gedragsproblemen, externaliserende gedragsproblemen of hechtingsproblemen als gevolg van een instabiele gezinssituatie, problemen van de ouders, verwaarlozing of mishandeling.
l
Behandelen (13 procent). Deze doelgroep bestaat uit jeugdigen met ernstige internaliserende gedragsproblemen, externaliserende gedragsproblemen of hechtingsproblemen, als gevolg van een instabiele gezinssituatie, problemen van de ouders, verwaarlozing of mishandeling. Ze hebben behoefte aan een woonvoorziening met een specialistisch opvoedklimaat met gerichte behandeling voor specifieke problemen en stoornissen zoals ADHD, NLD, PDD-NOS of ODD.
l
Begrenzen en behandelen (9 procent). Deze doelgroep bestaat uit jeugdigen die behoefte hebben aan een tijdelijke vervangende opvoedingssituatie die hen begrensd van prikkels van buitenaf die hen aanzetten tot risicovol gedrag. De behandeling van de problematiek, herstel of verbetering van de relatie met ouders en verheldering van het toekomstperspectief staan
l
centraal. Terug naar huis (9 procent). De jeugdigen in deze doelgroep hebben behoefte aan een tijdelijke vervangende opvoedingssituatie, gericht op herstel van de opvoedingssituatie thuis, met aandacht voor hun problemen en voor verbetering van de opvoedingsvaardigheden van hun
l
ouders. Zelfstandigheidstraining (24 procent). Deze doelgroep bestaat uit jongeren van 15 tot 19 jaar met behoefte aan een vervangende opvoedingssituatie die gericht is op het leren zelfstandig te wonen en die daarnaast rekening houdt met internaliserende en externaliserende gedragsproblemen.
Opvallend is de ernst van de problemen die het onderzoek aantoonde en de ernst van de verwaarlozing en mishandeling van een deel van de groep. Ook valt op dat een relatief groot deel van de groep voor langere tijd afhankelijk is van residentiële jeugdzorg. Dat komt enerzijds doordat de kinderen en jongeren geen netwerk hebben waarop ze kunnen terugvallen en anderzijds doordat hun problematiek te ernstig is voor plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis.
Minimaal beschikbaar aanbod Voor de vijf doelgroepen is vervolgens nagegaan wat er uit de wetenschappelijke literatuur bekend is over een effectieve aanpak voor hun problemen. Het streven is daarbij aan te geven welke vorm van hulp in ieder geval nodig is voor zo’n 75 procent van de doelgroep, zodat een jeugdzorgaanbieder weet welk aanbod minimaal beschikbaar moet zijn. Dat is de basis voor het herprogrammeren van het aanbod van de organisatie. In Noord-Brabant bleek dat de invulling van een zorgpakket dat minimaal nodig is voor een goede orthopedagogische basiszorg en effectieve behandeling voor de vijf doelgroepen consequenties heeft voor de groepsgrootte en de personeelsbezetting. Voor goede residentiële jeugdzorg is meer personeel nodig dan momenteel gangbaar is.
Specialiseren Het is zaak dat organisaties in de jeugdzorg meer onderzoek doen naar hun huidige cliëntenpopulatie, zicht krijgen op de zorgbehoeften van hun cliënten en bepalen op welke groepen ze zich willen richten. Op basis daarvan kunnen ze het bestaande hulpaanbod evalueren, herzien en opnieuw inrichten. Dat betekent voor de organisatie ook een proces van begrenzen, bepalen waar je goed in bent, specialiseren en afstemmen met andere organisaties in de regio die zich ook op kinderen en gezinnen richten. Het is een illusie te denken dat één organisatie antwoord kan bieden op de grote variatie aan zorgbehoeften van cliënten met opgroei- en opvoedproblemen.
Cliënten clusteren Een doelgroepenanalyse maken is arbeidsintensief. Maar misschien is het een eenmalige tussenstap. Tom van Yperen en Mariska de Baat van het Nederlands Jeugdinstituut adviseerden in 2010 het Interprovinciaal Overleg (IPO) over clustering van cliënten op basis van problematiek, om de prestaties van jeugdzorgaanbieders te kunnen vergelijken. Volgens Van Yperen en De Baat is zo’n clustering van cliënten naar doelgroepen mogelijk. Een clustering vergt een meer structurele en uniforme registratie van kenmerken, problemen, einddoelen en zorgbehoeften van cliënten dan nu wordt gemaakt, met instrumenten als de CAP-J en de STEP. Met deze gegevens kunnen instellingen op elk gewenst moment een dwarsdoorsnede maken van hun cliëntenpopulatie. Die kunnen ze gebruiken om het zorgaanbod nauwkeuriger te richten op de zorgbehoeften van dat moment. In de provincie Utrecht zijn, samen met de jeugdzorgaanbieders en Bureau Jeugdzorg Utrecht, cliëntprofielen ontwikkeld waarmee de cliëntenpopulatie van de jeugdzorgaanbieders in de provincie Utrecht in kaart is gebracht (Addink en anderen, 2012). De grote hoeveelheid cliëntprofielen is overzichtelijk geordend in vier clusters: l
l
l
l
Een cluster van cliënten bij wie feitelijk niet zoveel aan de hand is, bij wie bovendien de kans op verandering groot is doordat ze bijvoorbeeld gemotiveerd zijn en die naar verwachting weinig zorg nodig hebben, bijvoorbeeld alleen lichte ambulante hulp (7 procent); Een cluster van twee spiegelbeeldige profielen, waarbij ambulante hulp mogelijk is (42 procent): o De jeugdige heeft ernstige problemen, maar de opvoeders functioneren redelijk goed (30 procent); o De opvoeders hebben ernstige problemen, maar de jeugdige functioneert redelijk goed (12 procent); Een cluster met slecht functionerende cliënten en opvoeders, bij wie ambulante hulp toch mogelijk lijkt door bijvoorbeeld een goede motivatie van de opvoeders (1 procent). Een cluster met twee typen profielen waarbij uithuisplaatsing nodig lijkt (50 procent): o De opvoeders hebben ernstige problemen, de jeugdige functioneert redelijk tot goed (20 procent); o Zowel de jeugdige als diens opvoeders functioneren slecht (30 procent).
Met kennis over veelvoorkomende combinaties van problemen en zorgbehoeften – de cliëntprofielen – kunnen de Utrechtse zorgaanbieders hun bestaande aanbod aanpassen, zodat cliënten in de toekomst een zorgaanbod krijgen dat goed aansluit bij hun problemen en zorgbehoeften.
Verder lezen Addink, A., Lekkerkerker, L., Chênevert, C. en Eijgenraam, K. (2012), De ontwikkeling van cliëntprofielen voor de Utrechtse jeugdzorg. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Dartington Social Research Unit (2001), Matching Needs and Services, a Dartington practice tool. Dartington, Dartington Academic Press. Eijgenraam, K. (2012), Doelgroepenanalyse. Werkwijze en instructie. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Eijgenraam, K., Ligtermoet, I. en Vermeij, K. (2010), De theoretische effectiviteit van De Sluis. Een onderzoek naar de theoretische effectiviteit van de Terugkeervoorziening De Sluis in Tilburg. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Konijn, C. en anderen (2009), Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Lange, M. de, Eijgenraam, K. en Baat, M. de (2010), Effect en kwaliteit vereisen interventies, hulpverleners en tijd. Een verkennend onderzoek naar een inhoudelijke onderbouwing van de normprijzen van residentiële zorg in de provincie Noord- Brabant. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Lekkerkerker, L., Bartelink, C., en Eijgenraam, K. (2011a), De indicatiestelling bij de Brabantse Bureaus Jeugdzorg nader bekeken. Een onderzoek naar de kwaliteit van het indicatieproces en de betrouwbaarheid van het indicatiebesluit. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Lekkerkerker, L., Chênevert, C., Eijgenraam, K. en Steege, M. van der (2011b), De doelgroepen van Trajectum en Leger des Heils Midden-Nederland in beeld. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Nota, P.H., Schaft, R.A. van der, Yperen, T.A. van (1999), Eindadvies toegang tot de jeugdzorg. Den Haag/Utrecht, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Yperen, T.A. van en Baat, M. de (2010), Clustering problematiek cliënten jeugdzorg. Advies. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut.
Yperen, T.A. van, Eijgenraam, K., Berg, G. van den, Graaf, M. de, en Chênevert, C. (2010), STEP Standaard Taxatie Ernst Problematiek. Handleiding 2010. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Yperen, T.A. van en Steege, M. van der (2007), Voor het goede doel. Werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Yperen, T.A. van, Rest, E. van en Vermunt, C. (1999). Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Den Haag/Utrecht, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn.
Over de auteur(s) Karin Eijgenraam (
[email protected]) en Mariska van der Steege (
[email protected]) zijn beiden adviseur bij de afdeling Jeugdzorg & Opvoedhulp van het Nederlands Jeugdinstituut.
Colofon Jeugdkennis, jaargang 6, november 2012 Jeugdkennis is een uitgave van het Nederlands Jeugdinstituut.
De redactie is bereikbaar via
[email protected], (030) 23 06 526. Voor meer informatie: www.jeugdkennis.nl.
