Lampiran 2. Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG DITJEN PP DAN PL KEMENTERIAN KESEHATAN KEPADA Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Nomor: KN.03.01/1.2/ /2014 Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama : Dr. Andi Muhadir, MPH NIP : 195504251982031005 Jabatan : Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : NIP : Jabatan : Kepala Dinas Kesehtan Provinsi Sumatera Utara Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan kepada 1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK 06/2007 tentang Tata Cara Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 120/PMK 06/2007 tentang penatausahaan Barang Milik Negara 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK 05/2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan 6. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nmor 24/24/2006 tentang Pelaksanaan Penyusunan Laporan Keuangan Kementerian Negara/Lembaga 7. Peraturan Menter Keuangan Nomr 29/PMK 06/2010 tentang Penggolongan dan Kodefikasi Barang Miik Negara. 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1539/SK/XI/2003 tentang Petunjuk Tata Cara Penghapusan dan Pemanfaatan Barang Milik Negara di Lingkungan Departemen Kesehatan RI PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima Barang Milik Negara dengan ketentuan sebagai berikut Pasal 1 Barang Milik Negara dimaksud dalam Berita Acara Serah Terima ini adalah hasil pengadaan Kantor Pusat Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang dikirimkan ke: Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Sesuai daftar terlampir
(Lanjutan Lampiran 2) KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807 Pasal 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dan PIHAK PERTAMA, berupa Branga MIlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berikut dokumen pendukungnya Pasal 3 PIHAK KDUA berkewajiban memelihara BArang Mlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 dengan sebaik-baiknya dan memanfaatkan sesuai dengan fungsi guna mendukung operasional program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lngkungan di Dinas Kesehatan Provins Sumatera Utara Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengeluarkan Barang Milik Negara yang tersebut pada Pasal 1 dan pencatatan Laporan Barang Milik Negara PIHAK PERTAMA (2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat Barang Mlik Negara yang tersebut pada Pasal 1 ke dalam Laporan Barang Milik Daerah PIHAK KEDUA (3) PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan serah terima dan pemidahtanganan tersebut pada laporan BArang Milik Negara dan Laporan Barang Milik Daerah masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku segera setelah Berita Acara Serah Terima ini ditandatangan kedua belah pihak Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesnungguhnya untuk dipergunakan seperlunya Apabila di kemudian hari terapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Kepala Penyakit Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Dr. Siti Hatati Surjantini, M.Kes NIP. 195907121988012002 195504251982031005
PIHAK PERTAMA Direktur Pengendalian Bersumber BInatang
Dr. Andi Muhadir, MPH NIP
(Lanjutan Lampiran 2) LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR TAHUN 2014 NOMOR: KN.02.03/5/
/2014
TANGGAL:
Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara NO. A
1 2
JENIS OBAT/ PERBEKKES OBAT DIARE
Garam Oralit Zinc 20 mg
SATUAN
JUMLAH
sachet 898.100 tablet 640.200 Total Harga
HARGA SAT. /Rp.
JU MLAH HARGA / Rp.
303,00 497,00
272.124.300,00 318.179.400,00 590.303.700,00
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes Nip. 195907121988012002
Dra. Engk Sosialine, M. Apt NIP. 1961011919880321001
(Lanjutan Lampiran 2) Lampiran Berita Acara Serah Terima BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR TAHUN 2014 NOMOR: KN.02.03/5/
/2014
TANGGAL:
Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara NO. A
1 2
JENIS OBAT/ PERBEKKES OBAT DIARE
Garam Oralit Zinc 20 mg
SATUAN
JUMLAH
sachet 898.100 tablet 640.200 Total Harga
HARGA SAT. /Rp.
JU MLAH HARGA / Rp.
303,00 497,00
272.124.300,00 318.179.400,00 590.303.700,00
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes Nip. 195907121988012002
Dra. Engk Sosialine, M. Apt NIP. 1961011919880321001
Lampiran 3 Daftar Distribusi Kabupaten/Kota Tahun 2014 No
Kabupaten/Kota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Humbang hasudutan Tanjung balai Asahan Gunung sitoli Nias utara Nias barat Nias Nias selatan Toba samosir Tapanuli utara Padang lawas utara Simalungun Sibolga Batubara Labuhan batu utara Labuhan batu Labuhan batu selatan Karo Pakpak barat Dairi Serdang bedagai Binjai Langkat Deli serdang Medan Samosir Pematang siantar Tapanuli tengah Padang lawas Mandailing natal Tapanuli selatan Padang sidempuan Tebing tinggi Jumlah
Jumlah Oralit 40000 8500 53000 43000 15700 48000 38000 135200 21000 201000 45000 87000 50000 9500 3000 58000 68500 79200 48500 6500 9000 10000 10000 10000 139800 60000 1297400
Zinc 13000 18000 23000 12000 18000 13000 13000 16400 13000 13000 13000 18000 33000 28800 23000 33000 57600 23000 27000 23000 6000 6000 443800
Lampiran 4
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor
: 440.442 /
/ IX / 2014
Kepada Yth. Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Selatan diKotapinang
Perihal : Pengiriman Obat Diare
NO
1
URAIAN
Garam Oralit
SATUAN
JUMLAH
KETERANGAN
Sachets
75000 ( Tujuh Puluh Lima Ribu )
62 Koli
Barang tersebut telah diterima dengan baik dan cukup
Penerima Barang
Medan , 8 September 2014 Penyimpan Barang
(Hj. Titin Insani H. Ritonga) NIP : 19730105 199203 2 003
( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt ) NIP : 19810505 201001 2 036
Diketahui : An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Ka. Bidang Bina Jaminan dan Sarana Kesehatan
Sri Suriani Purnamawati, S.Si, Apt, M.Kes Pembina / IV A NIP : 19671207 199703 2 001
Lampiran 5 BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG Pada Hari senin Tangggal DepalanBulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas sesuai denngan surat Bukti Barang Keluar (SBBK) Nomor: 440.442/
/ IX/2014, Tanggal 8 September 2014
Telah diserahkan Garam Oralit dari Gudang Farmasi Dinas KEsehatan Provinsi Sumatera Utara kepada Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Selata, dengan kondisi baik dan lengkap
Barang-barang tersebut terdiri-dari NO
URAIAN
SATUAN
JUMLAH
KETERANGAN
75000 1
Garam Oralit
Sachets
( Tujuh Puluh
62 Koli
Lima Ribu )
Barang tersebut telah diterima dengan baik dan cukup
Medan , 8 September 2014
Penerima Barang
Penyimpan Barang
(Hj. Titin Insani H. Ritonga)
( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt)
NIP : 19730105 199203 2 003
NIP : 19810505 201001 2 036
Lampiran 6 KARTU STOK
A B C D E F G H I J K L MN O P Q R S T U V WX Y Z Nama Barang : ZINC Satuan : Kotak No. Tgl Fac 30-5-14
Dari / Kepada
Dinas Kesehatan Provinsi Sum. Utara Jumlah Satuan Keterangan Masuk Keluar Sisa 652
14-8-14
KLB Paluh
60
592
14-8-14
KLB Madani
60
532
25-8-14
KLB Diare Paluh
60
472
25-8-14
KLB Diare Tapsel
60
412
21-10-14
Barang Masuk T.A 2014
11-11-14
Dinkes Kab Serdang Berdagai
330
6.484
11-11-14
Dinkes Kota Binjai
288
6.196
11-11-14
Dinkes Kab Langkat
230
5.966
11-11-14
Dinkes Kab Deli Serdang
330
5.636
11-11-14
Dinkes Kota Medan
516
5.060
17-11-14
Dinkes Kab Batu Bara
130
4.930
11-11-14
Dinkes Kab Asahan
180
4.750
11-11-14
Dinkes Kab Labura
130
4.620
11-11-14
Dinkes Kab Labuhan Batu
164
4.456
11-11-14
Dinkes Kab Labusel
130
4.326
11-11-14
Dinkes Kab Tanjung Balai
130
4.196
18-11-14
Dinkes Kab Samosir
230
3.966
6.402
6.814
