KELENGKAPAN ADMINISTRASI Formulir Fotocopy Ijazah Terakhir yang Sudah Dilegalisir Fotocopy SK Pangkat Terakhir
Fotocopy SK Jabatan (minimal 2 jabatan Terakhir) Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan yang Pernah Diikuti Fotocopy Sertifikat kelulusan diklat teknis maupun fungsional yang pernah diikuti
Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi calon yang berasal dari pejabat fungsional tertentu Daftar Riwayat Hidup Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan atau Tingkat Berat, serta Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Pakta Integritas Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Foto Copy tanda terima dari Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun terakhir SKP 2 (Dua) Tahun Terakhir Pas Photo Warna Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 4 (empat) Lembar
PETUNJUK PENGISIAN Seluruh kelengkapan administrasi seperti yang telah dipersyaratkan harus diserahkan dalam bentuk hardcopy, masing-masing 2 (dua) eks.
Form 1
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEJABAT JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Alamat No. Telepon Rumah Kantor Telp/HP (Aktif) Email
: : : : : : : : : : :
Tulislah maksimal 3 (Tiga) formasi jabatan yang Saudara minati. NO
TANDAI/CONTRENG
JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
Suka Makmue,
2017
Hormat Saya Pelamar,
(_____________________________________) Form 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 4x6 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat dan Golongan Ruang
4.
Tempat Lahir/Tanggal Lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Agama
7.
Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8.
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut
9.
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh
10.
Kegemaran (Hobby)
Membaca
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam Negeri dan di Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
1. 2. 3.
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
6
7
4. 5.
2. Kursus/di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
NAMA/KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S.D TGL/BLN/THN
1
2
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
4
5
6
1.
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang Penggajian
NO.
1
PANGKAT
2
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TMT
GAJI POKOK
3
4
5
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMO R
TGL.
6
7
8
9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO.
1
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
2
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TGL.
6
7
8
1
2
1.
3
4
5
6
7
8
1 .
2.
2 .
3.
3 .
4.
4 .
5.
5 .
6.
6 .
7.
7 .
8.
8 .
9.
9 .
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO.
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
1. 2.
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami
NO.
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1.
2. Anak NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1. 2. 3. 4.
3. Bapak dan Ibu Kandung NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1. 2.
4. Bapak dan Ibu Mertua NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1. 2.
5. Saudara Kandung NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
1. 2. 3.
6. Saudara Kandung Istri
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
1. 2. 3.
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S.D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1. 2.
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S.D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1. 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM THN S.D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1.
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO.
NAMA KETERANGAN
1
2
1.
Keterangan Berkelakuan Baik
2.
Keterangan Berbadan Sehat
3.
Keterangan Lain yang dianggap Perlu
SURAT KETERANGAN PEJABAT
NOMOR
3
4
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Suka Makmue ,
2017
Yang Membuat,
(_______________________) NIP.
Form 3
KOP INSTANSI
INSTANSI
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT Nomor : 863/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan
: : diisi data Kepala : instansi terkait :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja
: : diisi data yang : bersangkutan : :
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Suka Makmue, …………………………2017 (Kepala Instansi terkait,)
………………………………………. (diketik pangkat) NIP. ………………………………
Form 4
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandan tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang
: : :
Sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya, dengan ini Saya menyatakan sebagai berikut: 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Dalam proses Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini, berjanji akan mengikuti secara bersih dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik; 3. Tidak akan meminta atau mempengaruhi apalagi mengintimidasi pihak-pihak yang melaksanakan dan mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya; 4. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel; 5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest); 6. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas; 8. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya dan digugurkan dari peserta Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Suka Makmue, 2017 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(_________________________) NIP. .
