Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya 60113, Telp (031)3811966 Ext.106
BLANGKO PERMOHONAN MENJADI PESERTA YUDISIUM SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
Nama Lengkap
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Tempat Lahir
:
Tanggal lahir
:
Fakultas
:
Jurusan/Program Studi
:
Bulan :
Tahun :
KELENGKAPAN BERKAS BERI TANDA √ IJAZAH
:
FOTO HITAM PUTIH
:
KKN
:
ORDIK
:
TRANSKRIP DISAHKAN KAPRODI
:
SURAT KET. BEBAS KEUANGAN
:
SURAT PERNYATAAN BERJILBAB
:
Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya 60113, Telp (031)3811966 Ext.106
BLANGKO PERMOHONAN MENJADI PESERTA YUDISIUM SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA Nama Lengkap
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Tempat Lahir
:
Tanggal lahir
:
Fakultas
:
Jurusan/Program Studi
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
: Surabaya
1. Laki-laki
Tahun :
2. Prempuan
: :
Luar Surabaya
Bulan :
Kota Telp
: :
Kota Telp
Judul Skripsi : …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Pembimbing Skripsi : Penguji Skripsi : 1. …………………………………………… 1………………………………………….. 2. …………………………………………… 2. …………………………………………. 3. …………………………………………… 3. ………………………………………… Diujikan pada tanggal : Bulan Tahun : NIlaI : Mengajukan menjadi peserta Yudisium tahun akademik 2011/2012 yang diselenggarakan oleh Universitas Muhammadiyah Surabaya. Bersama ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Transkrip nilai yang telah ditandatangani oleh Ka. BAAK dan disetujui oleh Kaprodi/ kajur. 2. Surat Keterangan Keuangan u/ Mengikuti Yudisium. 3. Foto copy Ijasah SMA, Diploma, Sarjana Muda. 4. Sertifikat KKN, mulai angkatan 2005/2006 bagi mahasiswa FKIP, FT, FE dan FIK, mulai angkatan 2004/2005 bagi mahasiswa FAI dan FH. 5. Sertifikat ORDIK muali angkatan 2007/2008 bagi mahasiswa FKIP, FT, FE, FIK, FH dan FAI 6. Pas foto Hitam Putih TERBARU ukuran 4x6 sebanyak 8 lembar a. Memakai jaket ALMAMATER. b. Untuk yang tidak berjilbab, telinga kelihatan, tidak memakai kacamata, tidak memakai lencana korpri atau dll. c. Khusus putri boleh memakai JILBAB dengan catatan harus mengisi SURAT PERNYATAAN MEMAKAI JILBAB yang disediakan oleh BAAK, dan latar belakang (back ground) harus kontras/berbeda dengan warna jilbab. d. Foto dicetak dengan menggunakan kertas dop. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Disetujui oleh :
Surabaya, ………………………… 200 …
Kajur/Kaprodi
Pemohon,
………………………
……………………………
Catatan : Blangko ditulis/ diisi dengan huruf besar dan ditulis dengan data sebenarnya, karena sebagai dasar PENULISAN IJASAH.
Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya 60113, Telp (031)3811966 Ext.106
FORMULIR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
WISUDA
Jln. Sutorejo No. 59 surabaya. Telp. 031-3811966
32 TAHUN 2012
PERHATIAN : Formulir diisi dengan data yang sebenarnya, karena data ini sekaligus sebagai dasar untuk penerbitan IJASAH dan TRANSKRIP NILAI, SEMESTER Genap Nama Lengkap
:
NIP / Nirm
:
Tempat / Tgl Lahir
:
Jurusan / Progdi
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
1. Laki-laki
2. Perempuan
:
Asal
:
……………………………………………………………………………. …………………………………Telp.
Surabaya Judul Skripsi/TA
: :
…………………………………………………………………………… …………………………………Telp. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
Nilai Skripsi/TA IPK
: :
Tanggal Ujian Skripsi/TA
:
DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI ………………………………………….. 1 ………………………………………….. 2
PENGUJI SKRIPSI ……………………………………………… 1 ……………………………………………… 2
………………………………………….. 3
……………………………………………… 3
Skripsi / TA saat ini
:
1 2 3 4
Dalam revisi penguji Disetujui penguji untuk dijilid Dalam penjilidan dan pengesahan penguji Telah diserahkan ke Perpustakaan
Status Pekerjaan 1. Bekerja 2. Tidak Bekerja Sebagai : ………………………………. Di : …………………………………………………………….. Penghasilan per bulan : Rp. Alamat tempat kerja
Mengetahui : Ketua Jurusan / Progdi
D/backup/form-wis-26
:
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Surabaya, ……………………………… Pemohon,
Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya 60113, Telp (031)3811966 Ext.106
BIRO ADMINISTRASI URUSAN KEUANGAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA JLN. SUTOREJO NO. 59 TELP. 3811966 SURABAYA
SURAT KETERANGAN MENGIKUTI YUDISIUM SEMESTER Genap/ GENAP *) TAHUN AKADEMIK 20….. / 20 …… Biro Keuangan UMSurabaya menerangkan bahwa : Nama Mahasiswa
: ………………………………………………………………………..
Nomor Induk Mahasiswa
: ………………………………………………..
Fakultas
: FKIP / FE / FT / FAI / FH / FIK *)
Prodi/ Jurusan
: ………………………………………………..
Untuk MENGIKUTI YUDISIUM yang diselenggarakan oleh Universitas Muhammadiyah Surabaya pada semester Genap / genap *) tahun akademik 20 ….. / 20 …… Demikian surat keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, ..................... 20..….. Bagian Keuangan, _____________________ Catatan : *) Coret yang tidak perlu
BIRO ADMINISTRASI URUSAN KEUANGAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA JLN. SUTOREJO NO. 59 TELP. 3811966 SURABAYA
SURAT KETERANGAN MENGIKUTI YUDISIUM SEMESTER Genap/ GENAP *) TAHUN AKADEMIK 20….. / 20 …… Biro Keuangan UMSurabaya menerangkan bahwa : Nama Mahasiswa
: ………………………………………………………………………..
Nomor Induk Mahasiswa
: ………………………………………………..
Fakultas
: FKIP / FE / FT / FAI / FH / FIK *)
Prodi/ Jurusan
: ………………………………………………..
Untuk MENGIKUTI YUDISIUM yang diselenggarakan oleh Universitas Muhammadiyah Surabaya pada semester Genap / genap tahun akademik 20…. / 20 ….. . Demikian surat keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, ..................... 20..….. Bagian Keuangan,
_____________________ Catatan : *) Coret yang tidak perlu
