DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU CALON PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA Tiga (3) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 dan ditulis nama pada bagian belakang foto Fotokopi kartu tanda siswa bagi lulusan tahun 2014 atau fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan tahun 2013 Cetak (print out) bukti pendaftaran online beasiswa outreaching (SISBO) Fotokopi kartu yang berisi Kode Akses Pendaftaran (KAP) Surat keterangan jumlah penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau kepala desa (mencantumkan nominal rupiah) Dua (2) rangkap esai yang ditulis tangan maksimal 200 kata Fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah disahkan atau melengkapi formulir jumlah anggota keluarga yang disahkan oleh kepala desa atau lurah Surat pernyataan kepala sekolah yang ditandatangani di atas materai Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh outreaching yang telah ditanda tangani orang tua/wali Surat rekomendasi dari wali kelas yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah Surat pengantar kepala sekolah (hanya satu surat untuk setiap sekolah) Tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 5 bagi lulusan tahun 2014 atau tiga (3) rangkap fotokopi rapor semester 1-6 yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan 2013 Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas atau rumah sakit Fotokopi kartu tanda penduduk orang tua atau wali bila yatim piatu Fotokopi rekening listrik/pembayaran PBB bulan terakhir atau menyerahkan surat keterangan tidak memiliki sambungan listrik/PBB yang ditandatangani dan dicap oleh kepala desa Fotokopi JAMKESMAS GAKIN (bila ada) Fotokopi bukti fisik (penghargaan/sertifikat/surat keterangan) bagi yang berprestasi secara akademik maupun non akademik, atau keikutsertaan dalam organisasi (bila ada) WAJIB memberikan tanda Check (√) pada setiap kotak yang tersedia jika dokumen sudah dilengkapi Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap peserta Keterangan: Untuk pelamar program studi Pendidikan Dokter berlaku syarat tidak pernah tinggal kelas, jurusan IPA, selalu berada pada peringkat 1 – 5 di kelas dan nilai setiap mata pelajaran minimum 7 dari semester 1 s.d 6. Untuk peserta yang memilih program studi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi dan program studi Pendidikan Seni Tari dan Musik yang memiliki prestasi di bidang olah raga diminta untuk melampirkan sertifikat, piagam/bukti fisik Surat pernyataan kepala sekolah berisi perangkingan kelayakan siswa yang diajukan Berkas harus sudah diterima di: Comdev & Outreaching Untan Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jl. Prof Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak, 78124 Paling Lambat Tanggal 8 April 2014 (Bukan Cap Pos)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124 Telepon/Fax. (0561) 769300 HP. 08115705975 e-mail:
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2014 PROGRAM BIDIK DAN LAINNYA UNTUK PENGISIAN SISBO A. PROFIL 1. TAHUN MENDAFTAR
: ____________________________
2. JALUR SELEKSI BEASISWA*
:
3. NAMA
: _____________________________________________(L/P)*
4. TINGGI/BERAT BADAN
: ________________cm_______________________ Kg
5. TEMPAT LAHIR
: _______________________/Kab.______________________
6. TANGGAL LAHIR
: _________________________________________________
1. SNMPTN Undangan 2. SNMPTN Ujian Tulis 3. Mandiri Outreaching
7. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) : _________________________________________________ 8. KODE AKSES PENDAFTARAN BIDIK MISI: _________________________________________________ 9. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK : _________________________________________________ 10. TELEPON RUMAH/HP
: _____________________/___________________________
11. AGAMA
: _________________________________________________
B. ALAMAT 1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL
: ________________________________________________
PROVINSI
: ________________________________________________
KABUPATEN
: ________________________________________________
KECAMATAN
: ________________________________________________
KELURAHAN/DESA
: ________________________________________________
KODE POS
: ________________________________________________
2. ALAMAT SEKARANG
: ________________________________________________
PROVINSI
: ________________________________________________
KABUPATEN
: ________________________________________________
KECAMATAN
: ________________________________________________
KELURAHAN/DESA
: ________________________________________________
KODE POS
: ________________________________________________
C. TRANSPORTASI 1. Transportasi dari Alamat Asal ke Ibu Kota Kecamatan* 1) Kendaraan umum 2) Motor 3) Sepeda
Jarak / Waktu Perjalanan
4) Sampan
5) Jalan Kaki
6. Lainnya_________________
: ___________________Km / _______________ Menit
2. Jarak / Waktu dari Pusat Kabupaten/Kota : ___________Km / ____________ Menit
D. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL* : 1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum ada 2. ADA DUKUNGAN KELUARGA* : 1. Ya
2. Tidak
3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL*: 1. Pesawat Terbang;
2. Kapal Laut;
3. Kendaraan Darat
4. TRANSPORTASI SEHARI-HARI* : 1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum 5. Lainnya ___________________________________ 5. CATATAN KHUSUS KESEHATAN : _______________________________________________ _______________________________________________ E. ASAL SEKOLAH 1. PROVINSI SEKOLAH
: _______________________________________________
2. KABUPATEN SEKOLAH
: _______________________________________________
3. KECAMATAN
: _______________________________________________
4. KELURAHAN
: _______________________________________________
5. NAMA ASAL SEKOLAH
: _______________________________________________
6. PEMILIK*
: PEMERINTAH/MASYARAKAT
7. NPSN(NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) : _______________________________________________ 8. NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) : _______________________________________________ 9. AKREDITASI SEKOLAH*
: 1) A
2) B
3) C 4) Tidak Terakreditasi
10. TARAF STANDAR SEKOLAH NASIONAL* :
11. TELEPON SEKOLAH /HP F. PROFIL ORANG TUA/WALI 1. JUMLAH ANAK/ANAK KE
1) SBI (Sekolah Berstandar Internasional) 2) SSN (Sekolah Standar Nasional) 3) SKM (Sekolah Standar Mandiri) : _______________________________________________
: _____________/_______________
2. JUMLAH TANGGUNGAN KEPALA KELUARGA : ____________________ orang 3. NAMA AYAH
: ______________________________________________
IBU
: ______________________________________________
WALI
: ______________________________________________
4. ALAMAT AYAH
: ______________________________________________
IBU
: ______________________________________________
WALI
: ______________________________________________
5. PEKERJAAN AYAH
: ______________________________________________
IBU
: ______________________________________________
WALI
: ______________________________________________
6. PENGHASILAN ORANG TUA**
:
AYAH
: Rp. _____________________________/Bulan
IBU
: Rp. _____________________________/Bulan
WALI
: Rp. _____________________________/Bulan
7. PENDIDIKAN* AYAH
: 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
IBU
: 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
WALI
: 1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
8. HP ORANG TUA/WALI 9. STATUS * AYAH IBU 10. ORANG TUA KANDUNG* AYAH IBU
: ______________________________________________ : 1. Kandung : 1. Kandung
2. Tiri 2. Tiri
3. Angkat 3. Angkat
: 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat : 1. Masih Hidup 2. Sudah Wafat
G. RUMAH TEMPAT TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN* : 1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 4. Menumpang 5. Tidak Memiliki
4. Lainnya 4. Lainnya
3. Lainnya 3. Lainnya
3. Sewa Bulanan
2. TAHUN PEROLEHAN
: ___________________
3. SUMBER LISTRIK*
: 1) PLN 2) Genset/Mandiri 3) Tenaga Surya 4)PLN dan Genset 5) Tidak Ada
4. LUAS TANAH*
: 1) > 200 m2 4) 25-50 m2
2) 100-200 m2 5) < 25 m2
3)50 – 99 m2
5. LUAS BANGUNAN*
: 1) > 200 m2 4) 25-50 m2
2) 100-200 m2 5) < 25 m2
3) 50 – 99 m2
6. MANDI CUCI KAKUS*
:
7. SUMBER AIR*
: 1. Kemasan
8. JUMLAH ORANG TINGGAL
: ______________ orang
1. Kepemilikan Sendiri di dalam 2. Kepemilikan Sendiri di Luar 3. Berbagi Pakai
2. PDAM
3. Sumur
4. Sungai/Mata air/Gunung
H. PRESTASI DAN ORGANISASI 1. PRESTASI AKADEMIK*** a. Tingkat Lokal
: _______________________________________________
b. Tingkat Nasional
: _______________________________________________
c. Tingkat Internasional
: _______________________________________________
2. PRESTASI NON AKADEMIK*** a. Tingkat Lokal
: _______________________________________________
b. Tingkat Nasional
: _______________________________________________
c. Tingkat Internasional
: _______________________________________________
3. ORGANISASI*** a. Tingkat Lokal
: _______________________________________________
b. Tingkat Nasional
: _______________________________________________
c. Tingkat Internasional
: _______________________________________________
I. PRESTASI KELAS 1. TAHUN LULUS SEKOLAH*
: 1) 2013
2) 2014
2. PERINGKAT KELAS A. SEMESTER 1 PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** B. SEMESTER 2 PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** C. SEMESTER 3 PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** D. SEMESTER 4 PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** E. SEMESTER 5 PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** F. SEMESTER 6***** PERINGKAT : ______ JUMLAH SISWA DI KELAS ______ RATA-RATA RAPOR_______**** 3. RATA-RATA NILAI UJIAN NASIONAL***** : _________ JUMLAH MATA PELAJARAN : ________
J. PROGRAM STUDI PILIHAN 1. NAMA UNIVERSITAS 2. PRODI PILIHAN 1 FAKULTAS 3. PRODI PILIHAN 2 FAKULTAS
: UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KODE UNIV. : 001022
: ____________________________KODE_________________ : __________________________________________________ : ____________________________KODE_________________ : __________________________________________________
____________, ____________________ 20___ Tertanda,
_______________________________________ NISN. (Tanda tangan dan nama jelas)
Keterangan: ** ***
Pilih salah Satu Lengkapi dengan surat keterangan dari instansi tempat bekerja atau dari kepala desa Lengkapi dengan bukti fotocopy surat keterangan, sertifikat, piagam dsb yang disahkan Kepala Sekolah **** Rata-rata rapor diisi dengan satuan puluhan dengan dua di belakang koma. Contoh, jika rata-rata rapor 7,52 maka diisi 75,20. ***** Khusus untuk lulusan tahun 2013
ESAI* Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
______________, ________________ 20____ Tertanda,
_____________________________________ NISN. (Nama jelas dan tanda tangan)
*ditulis tangan dan boleh menambah kertas
ESAI* Buatlah esai singkat mengapa saudara layak mendapatkan beasiswa ini, motivasi saudara, dan kegunaan beasiswa Penuh Outreaching tersebut (maksimum 200 kata):
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
______________, ________________ 20____ Tertanda,
_____________________________________ NISN. (Nama jelas dan tanda tangan)
*ditulis tangan dan boleh menambah kertas
NAMA KEPALA KELUARGA KELURAHAN/DESA KECAMATAN KABUPATEN ALAMAT
: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ JK
No
Nama Lengkap
L
P
Hubungan dengan kepala keluarga
FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
Kelahiran Tanggal/bulan /tahun
Tempat
Status Perkawinan Propinsi Negara
Kawin
Belum
Kewarganegaraan Duda Janda
Agama
WNI
WNA
HALAMAN LANJUTAN FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA No
Pendidikan terakhir Latin
Membaca/menulis Dapat Arab Lainnya
Tak dapat
Pekerjaan/ Jabatan
Mengetahui, Ketua RT/Ka. Dusun/Ka. Desa ................................................... _____________________________ (Nama jelas, tanda tangan, dan Cap)
Tanggal mulai tinggal di alamat ini
Kepindahan dari
Nama bpk/ibu
Nomor KTP
Cacat Jasmani
Keterangan lain-lain
_____________________, ______________________20___ Kepala Keluarga,
_____________________________________ (Nama jelas dan tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah _____________________________________________ menyatakan bahwa : Nama Lengkap Siswa
: ____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir
: ____________________________________________________________
NISN
: ____________________________________________________________
Jurusan
: ____________________________________________________________
NPSN
:
Alamat Sekolah
: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________
Desa/Kelurahan
:____________________________________________________________
Kecamatan
: ___________________________________________________________
Kabupaten/Kota
: ___________________________________________________________
No Telp / HP Sekolah yang dapat dihubungi saat urgensi
: __________________________________________________________
Diusulkan menjadi calon mahasiswa Universitas Tanjungpura melalui Jalur seleksi Beasiswa Penuh Outreaching Program Bidik Misi dan lainnya. Yang bersangkutan memilih: Program Studi
: ___________________________________________
Kode
:
Fakultas
: ____________________________________________
Program Studi
: ____________________________________________
Kode
:
Fakultas
: ____________________________________________
Pilihan Pertama
*
Pilihan Kedua
*
Yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa penuh Outreaching Untan atau Bidik Misi pada Universitas lain. Semua data-data yang diberikan adalah benar, jika suatu hari ditemukan bahwa data-data yang diberikan tidak sesuai maka siswa yang bersangkutan gugur sebagai calon penerima beasiswa dan sekolah tidak akan diikutsertakan dalam program beasiswa Outreaching selama 3 tahun berikutnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ______________, ________________ 20____ Kepala Sekolah,
Materai 6000
____________________________________ NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap)
Catatan: *Isi sesuai kode Program Studi yang terdapat pada Leaflet atau Poster Seluruh program studi di Fak. Teknik menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang sesuai, Fak. Pertanian (Agroteknologi) hanya menerima siswa dari jurusan IPA atau SPMA, Fak. KIP (P. Matematika, P. Biologi, P. Fisika, P. Kimia) hanya menerima siswa dari jurusan IPA, Fak. Kehutanan hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK dengan latar belakang kehutanan atau SPMA , Program studi di Fak. MIPA yaitu Kimia hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMAK (Sekolah Menengah Analisis Kimia), Matematika hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMK yang memiliki nilai di 4 bidang MIPA dari semester 1 s.d 5, Fisika dan Biologi hanya menerima siswa dari jurusan dari IPA dan Program studi di Fak. KIK yaitu Pendidikan Dokter dan Ilmu Keperawatan hanya menerima siswa dari jurusan IPA saja dan Farmasi hanya menerima siswa dari jurusan IPA dan SMF (Sekolah Menengah Farmasi) atau SAA (Sekolah Asisten Apoteker)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124 Telepon/Fax. (0561) 769300 HP. 08115705975 e-mail:
[email protected]
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNIVERSITAS TANJUNGPURA PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _______________________________________________________
NIS/NISN
: _______________________________________________________
Jurusan
: _______________________________________________________
Sekolah
: _______________________________________________________
Alamat Sekolah
:
Merupakan calon mahasiswa penerima beasiswa Penuh Outreaching Universitas Tanjungpura Program BIDIKMISI, menyatakan bersedia: 1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura 2. mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 3. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah 4. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya 5. menyelesaikan pendidikan ≤ 4 tahun 6. apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka biaya pendidikan pada tahun berikutnya menjadi tanggungan pribadi 7. mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester 8. apabila IPK < 3.00 maka beasiswa saya akan dibayarkan sebesar 50% dan paling lama maksimum selama 2 semester 9. berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 10. mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi 11. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di Universitas Tanjungpura 12. tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura 13. mengembalikan seluruh dana beasiswa Outreaching yang telah digunakan apabila IPK selama 4 semester kurang dari 3.00 atau kurang dari 40 SKS, bersikap tidak sesuai norma kampus dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa penuh Outreaching sebelum menyelesaikan pendidikan 14. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Penerima Beasiswa Outreaching Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini 15. diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini dan mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. …………………………………. 20... Tertanda,
Menyetujui Orang Tua,
Materai 6000 ___________________________
______________________________ NISN.
SURAT REKOMENDASI WALI KELAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: _______________________________________________________
NIP
: _______________________________________________________
Pangkat/Golongan
: _______________________________________________________
Jabatan
: _______________________________________________________
Memberikan rekomendasi kepada Nama
: _______________________________________________________
NIS/NISN
: _______________________________________________________
Jurusan
: _______________________________________________________
Sekolah
: _______________________________________________________
Alamat Sekolah
: _______________________________________________________
Untuk mendapatkan beasiswa penuh Outreaching sesuai penilaian yang saya berikan (bubuhi tanda check list (√) pada kolom penilaian) : Kriteria Prestasi Akademik Prestasi Non Akademik Kreativitas Kejujuran Kesopanan Kemandirian Motivasi Persisten (Kegigihan) Tanggung Jawab
Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang
Buruk
Catatan lain :
Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya. ______________, ________________ 20___
Mengetahui, Kepala Sekolah
Wali Kelas
_______________________ NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap)
_________________________ NIP. (Nama jelas dan tanda tangan)
Contoh Surat Pengantar
KOP SURAT SEKOLAH
Nomor Hal Lampiran
: : :
Tempat,tanggal-bulan-tahun
Yth. Unit Comdev & Outreaching Untan Komplek Gedung Rektorat Untan Jl. A. Yani, Pontianak Bersaman ini kami lampirkan berkas aplikasi beasiswa Outreaching/Comdev dari siswa/i sekolah__________________________________________, dengan urutan kelayakan sebagai penerima beasiswa : No
Nama Siswa
NIS
Jurusan*
Urutan Kelayakan Penerima Beasiswa
1 2 3 4 Dst *IPA/IPS/BAHASA/Lainnya Mohon kiranya berkas aplikasi tersebut untuk diproses.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimak kasih.
______________, ________________ 20____ Kepala Sekolah,
________________________ NIP. (Nama jelas, tanda tangan, dan cap)
Lampiran :
Khusus Pendidikan Dokter, Farmasi, Ilmu Keperawatan, Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi, dan Pendidikan Seni Tari dan Musik 1. 5 Calon kandidat pemenang dan lulus ujian nasional serta lulus ujian satuan pendidikan wajib mengikuti tes di Untan pada jadwal yang telah ditentukan ( Mei dan Juni 2014) 2. Biaya tes ditanggung Untan 3. Penginapan ditanggung dan diatur oleh Untan untuk peserta tes FKIK ( 5 hari ), Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi ( 4 hari ), dan Pendidikan Seni Tari dan Musik ( 4 hari ). 4. Transportasi pulang-pergi maksimum Rp.700.000,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) yang akan ditanggung oleh Untan dengan menunjukkan tiket/bukti perjalanan kelas ekonomi. 5. Bagi pelamar beasiswa Outreaching program studi Pendidikan Dokter, Ilmu Keperawatan, dan Farmasi akan dilaksanakan tes yang meliputi: i.
Seleksi Akademik
ii.
Ujian Psikotest
iii.
Tes Kesehatan Khusus
6. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi mempunyai tinggi badan sekurang-kurangnya 165 cm untuk Pria dan 160 cm untuk Wanita dan membawa pakaian dan sepatu untuk tes olah raga. 7. Bagi pelamar beasiswa Outreaching prodi Pendidikan Seni Tari dan Musik dapat membawa alat musik atau pakaian tari yang dapat ditunjukkan pada saat tes tambahan.
Gambar sebuah objek atau diri sendiri pada kotak yang tersedia di bawah ini (khusus program studi T. Arsitektur)
