PELAMAR UMUM Persyaratan dan Kelengkapan Berkas Lamaran CPNS Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2007 DAFTAR ISI PENGUMUMAN LAMPIRAN II LAMPIRAN III LAMPIRAN IV LAMPIRAN V LAMPIRAN VI LAMPIRAN VII
Diharapkan untuk mencetak dokumen ini secara lengkap dan membaca keseluruhan petunjuk sebelum mulai mempersiapkan berkas lamaran (19 halaman)
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN
Nomor : UM.01.01-Mn/644
PENGUMUMAN LULUS SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM FORMASI TAHUN 2007 1. Berdasarkan hasil seleksi ujian tertulis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum Formasi Tahun 2007, berikut ini kami informasikan daftar nama dan nomor peserta ujian yang dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2007, dan kepada yang dinyatakan lulus seleksi akan diusulkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I; 2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam Lampiran I diminta segera melakukan registrasi ulang antara tanggal 7, 8, 10 dan 11 Desember 2007 jam 09.00 – 15.00 WIB bertempat di Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala Gedung I Lt. III, Jl. Pattimura No. 20 Jakarta Selatan. Registrasi ulang harus dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan (tidak dapat diwakilkan) dengan membawa kelengkapan dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II; 3. Bagi Para Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi namun tidak melakukan registrasi ulang pada tanggal yang ditentukan di atas dinyatakan mengundurkan diri; 4. Bagi para Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi yang tidak dapat memperlihatkan atau menyediakan dokumen yang diminta, atau terdapat kejanggalan pada dokumen atau dokumen tersebut diragukan keaslian dan keabsahannya, maka panitia akan melakukan konfirmasi atas dokumen tersebut dan apabila diketahui bahwa dokumen tersebut tidak benar atau palsu atau telah terjadi manipulasi data, maka panitia berhak untuk membatalkan kelulusan peserta; 5. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Jakarta, 3 Desember 2007 a.n. Menteri Pekerjaan Umum Sekretaris Jenderal, ttd Roestam Sjarief NIP. 110015116
1
LAMPIRAN II KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN UNTUK USULAN PENGANGKATAN CPNS DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Kepada para pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan untuk registrasi ulang (tidak dapat diwakilkan) pada : Hari Tanggal Waktu Tempat
: : : :
Dokumen Yang dibawa
:
Jumat, Sabtu, Senin dan Selasa 7, 8, 10, dan 11 Desember 2007 09.00 – 15.00 WIB Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala, Gedung I Lantai 3 Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 1. Dokumen asli (untuk diperlihatkan). 2. Berkas lamaran (map pertama dan map kedua).
Kepada para pelamar yang lulus seleksi diwajibkan untuk menyiapkan berkas lamaran sebagai berikut: 1.
BAGI PELAMAR UMUM MAP PERTAMA berisi : a. 8 (delapan) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 cm (berwarna) dengan nama pelamar dituliskan di bagian belakang foto; b. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III); c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH); d. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V); e. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning (Asli) yang dikeluarkan oleh Depnaker; f. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Asli) yang dikeluarkan oleh Dokter Umum, dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas setempat ; g. Surat Keterangan Bebas Narkoba (Asli) yang dikeluarkan oleh Kepolisian atau Instansi yang berwenang; h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli) dari Kepolisian; i. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat lampiran VI); j. Fotocopy bukti pengalaman kerja. (berupa fotocopy–dilegalisir Surat Keputusan/Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Kerja pada suatu lembaga/perusahaan berbadan hukum secara terus menerus minimal 1 tahun). MAP KEDUA berisi : a. Tanda Peserta Seleksi Ujian Tertulis (Asli); b. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar, asli bermeterai Rp. 6.000,- (format terlampir – lihat Lampiran VII); c. Sertifikat TOEFL (Asli); d. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran IV); e. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH); f. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V); g. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang;
1
h. Fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani; i. Fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang; j. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang; k. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat lampiran VI); l. Fotocopy bukti pengalaman kerja. (berupa fotocopy–dilegalisir Surat Keputusan/Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Kerja pada suatu lembaga/perusahaan berbadan hukum secara terus menerus minimal 1 tahun). Catatan : • Masing-masing dimasukkan dalam map jepit atau snelhecter berwarna kuning untuk S1 dan biru untuk S2. • Pada setiap map ditulis pada sudut kanan atas : MAP PERTAMA atau MAP KEDUA, NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, NO. TEST • Berkas disusun berurutan mulai dari butir a paling atas. • Masing-masing DRH ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm. • Fotocopy untuk Ijazah, transkrip nilai, Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba, dan SKCK harus dilegalisir oleh pihak yang berwenang. • Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba, dan SKCK minimal masih berlaku s.d. akhir Desember 2007. • Pasfoto menggunakan pakaian yang sopan (tidak diperkenankan menggunakan kaos atau T-shirt), disarankan menggunakan PSL (pakaian sipil lengkap) bagi pria, dan pakaian nasional bagi wanita. • Dokumen asli yaitu Ijazah dan Transkrip Nilai, HARUS DIBAWA DAN DIPERLIHATKAN kepada Panitia pada saat registrasi ulang.
2
LAMPIRAN III ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB NO
JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN & MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
1
2
3
1
2.
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT UNIVERSITAS/INSTITUT
3.
SEKOLAH TINGGI
4.
AKADEMI DAN POLITEKNIK
5.
PT. AGAMA ISLAM
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS
6.
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KAT HOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YBS.
7.
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINANSEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YBS.
KEPALA SEKOLAH YBS REKTOR DAN DEKAN
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 4
KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU/KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YBS PADAKANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABKOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS., KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. • Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 Tanggal 23 November 2001 harus yang sudah berlandaskan oleh Kopertis. • Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
1
LAMPIRAN III
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN NO.
PENDIDIKAN
YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTOCOPY
1
2
1.
2.
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT UNIVERSITAS/ INSTITUT
3
3.
SEKOLAH TINGGI
4.
AKADEMI DAN POLITEKNIK
5.
PTS AGAMA ISLAM
6.
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK
PIMPINAN AKADEMIK DAN POLITEKNIK YBS REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YBS REKTOR/DE$KAN/KETUA/DIREKTU R/BIMAS/URUSANAGAMA YBS.
7.
SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEDINASAN YBS
KEPALA SEKOLAH BERSANGKUTAN
4
YANG
PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YBS. PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YBS.
KEPALA BAGIAN/ KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YBS PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS/KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
2
LAMPIRAN IV DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital, menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. Kesalahan tidak boleh di tip-ex atau dihapus. 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “. 4. Tempel pasfoto ukuran 3x4 cm pada tempat yang tersedia. 5. Tgl pada DRH ditulis pada tgl penyampaian dokumen.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pasfoto 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
N.I.P
3
Pangkat dan Golongan Ruang
4
Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *) Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg)
9
Keterangan Badan
c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
1
II. PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III / AKA DEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN 5
TEMPAT 6
NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/ THN
1
2
3
IJAZAH/ TD. ULUS/ SURAT KE TE RANG AN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANG AN
5
6
2
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
1
PANGKAT
GOL. RUANG PENG GAJIAN
BERLA KU TMT
GAJI POKOK
3
4
5
2
SURAT KEPUTUSAN PEJA BAT
NOMOR
TGL
6
7
8
PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR 9
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
NO 1
JABATAN PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
2
3
GOL. RUANG PENGGA JIAN 4
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
1
2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
4
2. Anak NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH / PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TGL. LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN 5
KETERANG AN 6
5
VII.
KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO
NAMA KETERANGAN
1
2
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu :
NOMOR 4
TANGGAL 5
Surat Keterangan Bebas Narkoba Kartu Tanda Pencari Kerja
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ………………., ……………………………… Yang membuat,
………………………………………… PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
7
LAMPIRAN V SURAT PERNYATAAN Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam pada tempat yang tersedia
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
: : : :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
5.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. .............., .......................... 2007 Yang membuat pernyataan
.....................................
Format Surat Lamaran Pelamar Umum
LAMPIRAN VI Lampiran
:
1 (satu) berkas
.......................,............................ 2007 (sesuai tgl. lamaran yang lalu )
Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan. Perihal
:
Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon
: : : : :
.................................................................................. .................................................................................. ............................................ / ................................... .................................................................................. ..................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dalam rangkap 2 (dua) : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Fotocopy ijazah sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. Fotocopy transkrip nilai sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. Daftar Riwayat Hidup. Surat Pernyataan. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter. Surat Keterangan Bebas Narkoba. Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning dari Depnaker. Surat Keterangan Catatan Kepolisian. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar. Fotocopy bukti pengalaman kerja*). (berupa fotocopy–dilegalisir Surat Keputusan/ Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Kerja pada suatu lembaga/perusahaan berbadan hukum secara terus menerus minimal 1 tahun)
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, (................................) Nama pelamar Tidak perlu ditulis Catatan : *) ditulis bila ada, yang tercetak miring diatas tidak perlu di tulis. Keseluruhan ditulis tangan dengan tinta hitam rangkap 2 (dua)
LAMPIRAN VII SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia.
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat tempat tinggal Nomor telepon
: : : : : :
(Rumah),
(Hp)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokumen, data dan informasi yang dilampirkan baik dokumen asli maupun fotocopynya adalah asli dan sah. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah, atau terdapat manipulasi data, maka saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, atau apabila saya telah menjadi CPNS atau PNS, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dengan tidak hormat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mempertanggung jawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.
Jakarta, 2007 Yang membuat pernyataan
Meterai 6.000
(................................)
