Formulir-Pascasarjana-iaibbc
DATA MAHASISWA Pasphoto 3x4 (Langsung distempel)
Nama
: …………………………………………
Telp/HP
: …………………………………………
Program Studi
: …………………………………………
KELENGKAPAN PENDAFTARAN 1. Formulir Pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi, beri tanda (--). Ditulis dengan huruf cetak capital menggunakan ballpoint hitam. 2. Formulir Pendaftaran yang sudah diisi lengkap, harap diserahkan langsung ke Sekretariat dengan melampirkan : 2 lembar salinan Ijazah Strata 1 (S1) yang telah disyahkan oleh yang berwenang ; 2 lembar salinan transkrip akademik Strata 1 (S1) yang telah disyahkan oleh yang berwenang ; Rekomendasi akademik untuk Strata 2 (S2) dari dua orang dosen/pimpinan yang setara atau lebih. (form tersedia dalam formulir pendaftaran) ; Pernyataan Penugasan / Izin atasan tempat bekerja (form tersedia dalam formulir pendaftaran) ; Pas photo ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 2 lembar ; Pernyataan pendaftar / calon mahasiswa diatas materai.
Diterima tanggal : ………………………………. Petugas,
…………………………………………………….. Keterangan :
√
Beri tanda jika sudah ada. Formulir pendaftaran mohon dapat dikembalikan sesuai dengan waktu uang telah ditentukan, keterlambatan pengembalian persyaratan akan menghambat proses input data akademik untuk pelaporan PDIKTI ke Kemenristek DIKTI RI
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 1 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN FAKULTAS PASCASARJANA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan :
Strata 2 (Magister) Program Studi : …………………………………………… Konsentrasi
: ……………………………………………
Dengan ini pula kami lampirkan ijin dari atasan *) dengan pernyataan sebagai berikut : PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Dalam ranga peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan / mengizinkan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Pascasarjana Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon.
………………………………………………… Mengetahui & Menyetujui Pimpinan, Pimpinan,
Pemohon,
………………………………………………..
…………………………………………………
*) Bagi calon yang sudah bekerja
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 2 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN A. DATA PRIBADI Nama
: ……………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: ……………………………………………………………………..
Agama
: ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………..
Nama Orangtua
: Ayah :…………………………… Ibu …………………..……….
Pekerjaan Orangtua
: Ayah :…………………………… Ibu …………………..……….
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Kota/Kabupaten ……………...……………….Kode Pos ………. Provinsi ……………………………………………………………. Telp : Rumah
: ……………………………………………
HP
: ……………………………………………
Lainnya
: ……………………………………………
Email : …………………………………………………………….
B. PENDIDIKAN SLTP/Tsanawiyah Nama Sekolah
: ……………………………………………………………………..
Tempat
: ……………………………………………………………………..
Status
: Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Status Akreditasi
: ……………………………………………………………………..
Tahun Lulus
: ……………………………………………………………………..
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 3 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
SLTA/Aliyah Nama Sekolah
: ……………………………………………………………………..
Tempat
: ……………………………………………………………………..
Status
: Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Status Akreditasi
: ……………………………………………………………………..
Tahun Lulus
: ……………………………………………………………………..
Pendidikan Sarjana (S1) Nama Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………………………..
Fakultas
: ……………………………………………………………………..
Jurusan
: ……………………………………………………………………..
Status Akreditasi
: ……………………………………………………………………..
IPK / Yudisium
: ……………………………………………………………………..
Tahun Lulus
: ……………………………………………………………………..
C. PEKERJAAN Nama Instansi
: ……………………………………………………………………..
Bidang/ Bagian
: ……………………………………………………………………..
Jabatan
: ……………………………………………………………………..
Alamat Kantor
: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Kota / Kabupaten …………………………………………………. Kode Pos ………………………………………………………….. Provinsi ……………………………………………………………. Telp ………………………………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 4 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
PERNYATAAN PENDAFTAR / CALON MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini (nama pendaftar) : Nama Lengkap
: ……………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Dengan diketahui dan seizing atasan, saya menyatakan bahwa : a. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir dan lampirannya adalah benar; b. Apabila diantara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya siap menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku; c. Saya bersedia mengikuti test khusus ( akademik, psikologi dan test lainnya) baik dalam rangka penerimaan saya maupun demi keberhasilan saya mengikuti program studi saya, apabila test itu ditetapkan untuk diselenggarakan; d. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati segala ketentuan yang behrlaku dan bersedia menerima sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon; e. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program mulai yang ditetapkan sesuai dengan surat panggilan. Mengetahui/Menyetujui : (Pimpinan Satuan Kerja)
…………………………………….. Tanda tangan dan Nama Lengkap ………………,……….……………… Tanda tangan Pendaftar/Calon Mahasiswa Materai Rp. 6.000,-
………………………………………………… Tanda tangan dan Nama Lengkap
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 5 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
SURAT REKOMENDASI 1. Surat rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran calon mahasiswa Fakultas Pascasarjana Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon. Program ini bertujuan memberikan kesempatan bagi para pesertanya untuk mengembangkan pengetahuan, kemampuan, sikap dan pemahaman yang akan mengarahkan mereka menjadi pimpinan yang handal dan bertanggungjawab. Jawaban Anda terhadap pertanyaan-pertanyaan dibawah ini akan sangat membantu kami dalam menilai para calon peserta Program. 2. Diisi dengan tulisan tangan huruf capital (cetak) Calon Pendaftar Nama : …………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………….. No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….. Jenjang yang akan dipilih : Strata 2 (S2) Program Studi yang dipilih : ……………………………………………………………………. Konsentrasi : …………………………………………………………………….
Pemberi Rekomendasi Kami sangat menghargai kesedian Saudara/i untuk memberika evaluasi terhadap calon pendaftar pada Fakultas Pascasarjana IAI Bunga Bangsa Cirebon. Nama Jabatan Alamat kantor
: …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. Telp. ………………………………………………………………………
1. Lamanya mengenal pelamar a. Sebagai mahasiswa : selama ……….. tahun b. Sebagai bawahan : selama ……….. tahun c. Sebagai kolega : selama ……….. tahun 2. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti pendidikan : a. Hal-hal yang dianggap kuat : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
………………,……….……………… Pemberi Rekomendasi,
………………………………………………… Tanda tangan dan Nama Lengkap
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 6 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
SURAT REKOMENDASI 1. Surat rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran calon mahasiswa Fakultas Pascasarjana Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon. Program ini bertujuan memberikan kesempatan bagi para pesertanya untuk mengembangkan pengetahuan, kemampuan, sikap dan pemahaman yang akan mengarahkan mereka menjadi pimpinan yang handal dan bertanggungjawab. Jawaban Anda terhadap pertanyaan-pertanyaan dibawah ini akan sangat membantu kami dalam menilai para calon peserta Program. 2. Diisi dengan tulisan tangan huruf capital (cetak) Calon Pendaftar Nama : …………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………….. No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….. Jenjang yang akan dipilih : Strata 2 (S2) Program Studi yang dipilih : ……………………………………………………………………. Konsentrasi : …………………………………………………………………….
Pemberi Rekomendasi Kami sangat menghargai kesedian Saudara/i untuk memberika evaluasi terhadap calon pendaftar pada Fakultas Pascasarjana IAI Bunga Bangsa Cirebon. Nama Jabatan Alamat kantor
: …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. Telp. ………………………………………………………………………
1. Lamanya mengenal pelamar a. Sebagai mahasiswa : selama ……….. tahun b. Sebagai bawahan : selama ……….. tahun c. Sebagai kolega : selama ……….. tahun 2. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti pendidikan : a. Hal-hal yang dianggap kuat : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
………………,……….……………… Pemberi Rekomendasi,
………………………………………………… Tanda tangan dan Nama Lengkap
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 7 of 8
Formulir-Pascasarjana-iaibbc
INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU FAKULTAS PASCASARJANA IAI BUNGA BANGSA CIREBON
Nama Calon Mahasiswa
: ……………………………………………………………………..
Telp. / HP
: ……………………………………………………………………..
Program Studi
: ……………………………………………………………………..
Konsentrasi
: ……………………………………………………………………..
Kelas
: ……………………………………………………………………..
Instansi
: ……………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Saya mendapatkan informasi mengenai penerimaan mahasiswa baru Fakultas Pascasarjana Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon dari :
a. Internet b. Media Masa (Koran, Televisi) c. Seminar, Workshop, Diskusi Ilmiah d. Dosen (Nama & No. Tlp. : ………………………………………………………………….) e. Teman (Nama & No Tlp. : …………………………………………………………….……) f.
Lain-lain (……………………………………………………………………………………..)
Saran bagi penerimaan mahasiswa baru Fakultas Pascasarjana Institut Agama Islam Bunga Bangsa Cirebon dalam melakukan promosi : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. Cirebon, ………………………
(…………………….………….)
[email protected] www.iaibbc.ac.id
page 8 of 8
