Form 1 ..........................., ...... Februari 2017 Kepada Yth. Panitia
Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Garut di – Garut
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut Tahun 2017, Nomor : 800/001/PANSEL-JPTGrt/2017, saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
NIP.
:
Pangkat/ Gol.Ruang
:
Jabatan
:
Instansi
:
Mengajukan
permohonan
untuk
mengikuti
Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b), pada Jabatan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil Kabupaten Garut, dan saya akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan berkas pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan. Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
……………, ………..…………. 2017 Hormat saya, ……………………………. NIP. ………………………
Form 2 PERNYATAAN PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Saya, selaku Pejabat Pembina Kepegawaian Provinsi/Kabupaten/Kota ..................... NAMA
:
JABATAN
: GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….................. *)
Dengan ini menerangkan, bahwa : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOL.RUANG
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
1. Telah memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b) Kabupaten Garut, Nomor 800/001/PANSEL-JPTGrt/2017; 2. Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b),
pada Jabatan
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencacatan Sipil Kabupaten Garut.
……………, ………..…………. 2017 GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...................... *)
________________________________
*) Diisi oleh PPK masing-masing pelamar **) Diisi oleh salah satu Jabatan yang dilamar
Form 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA PADA JABATAN …................................................... )*
A. Identifikasi Pegawai 1. Nama
:
2. NIP
:
3. Tempat/ Tgl. Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Agama
:
6. Status
: Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda
7. Alamat Rumah
:
Pas Photo HitamPutih Ukr. 4 X 6 Cm
No. Telp/ HP. Alamat Email : 8. Pangkat/ Gol. Ruang
:
9. Jabatan Sekarang
:
10. Instansi
:
11. Unit Kerja
:
B. Riwayat Kepangkatan No.
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
1
2
3
Surat Keputusan Nomor Tanggal 4 5
Pejabat Yang Menetapkan 6
Ket : Dokumen SK di photocopy dan dilampirkan C. Riwayat Jabatan No.
Jabatan
Eselon
TMT Jabatan
1
2
3
4
Surat Keputusan Nomor Tanggal 5 6
Ket : Dokumen SK di photocopy dan dilampirkan *) Diisi oleh salah satu Jabatan yang dilamar
Pejabat Yang Menetapkan 7
D. Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum No. 1
Jenjang dan Jurusan Pendidikan 2
Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan Tinggi 3
Nama Kepsek/ Dekan/ Ketua/ Rektor 4
Surat Keputusan Nomor 5
Tanggal 6
Ket : Dokumen Ijazah di photocopy dan dilampirkan 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan No. Nama Diklat 1
2
Tempat dan Penyelenggara Diklat 3
Angkatan/ Lama Tahun Pendidikan 4
5
STTPL Nomor 6
Tanggal 7
Ket : Dokumen Sertifikat di photocopy dan dilampirkan 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional No. Nama Diklat 1
2
Tempat dan Penyelenggara Diklat 3
Angkatan/ Lama Tahun Pendidikan 4
5
STTPL Nomor 6
Tanggal 7
Ket : Dokumen Sertifikat di photocopy dan dilampirkan 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis No. Nama Diklat 1
2
Tempat dan Penyelenggara Diklat 3
Angkatan/ Lama Tahun Pendidikan 4
5
Ket : Dokumen Sertif ikat di photocopy dan dilampirkan
STTPL Nomor 6
Tanggal 7
5. Pendidikan dan Pelatihan Di Luar Negeri No. Nama Diklat 1
2
Tempat dan Penyelenggara Diklat 3
Angkatan/ Lama Tahun Pendidikan 4
5
STTPL Nomor 6
Tanggal 7
Ket : Dokumen Sertifikat di photocopy dan dilampirkan E. PRESTASI KERJA PEGAWAI No.
Tahun
Pejabat Penilai
Atasan Pejabat Penilai
Nilai
1
2
3
4
5
Ket : Dokumen di photocopy dan dilampirkan F. Ruang Lingkup Perjalanan Karir No.
Jabatan
Eselon
TMT Jabatan
1
2
3
4
Surat Keputusan Nomor Tanggal 5 6
Pejabat Yang Menetapkan 7
Ket : Dokumen di photocopy dan dilampirkan G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/ Luar Negeri mengenai wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah No. Nama Diklat 1
2
Tempat dan Penyelenggara Diklat 3
Angkatan/ Lama Tahun Pendidikan 4
Ket : Dokumen Sertifikat di photocopy dan dilampirkan
5
STTPL Nomor 6
Tanggal 7
H. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/ Lokakarya/ Diskusi Tingkat Nasional Mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah No.
Judul
Tahun
Keterangan
1
2
3
4
Ket : Dokumen bahan di photocopy dan dilampirkan I. Pokok-pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri No.
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
Tahun
1
2
3
Ket : Dokumen bahan di photocopy dan dilampirkan
……………, ………..…………. 2017 Pelamar, TTD _________________________ NIP.
Form 4 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOL.RUANG
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b), untuk Jabatan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil Kabupaten Garut, dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) serta perbuatan yang tercela; 2. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme serta perbuatan yang tercela; 3. tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut, yang dapat dikategorikan sebagai suap atau gratifikasi. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensi dan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
……………, ………..…………. 2017 Pelamar, Materai Rp. 6000,_________________________ NIP. *) Diisi oleh salah satu Jabatan yang dilamar
Form 5 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
NIP.
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Pangkat/ Gol.Ruang
:
Jabatan Saat Ini
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar
……………, ………..…………. 2017 Pelamar, Materai Rp. 6000,_________________________ NIP.
Form 6 PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOL.RUANG
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (setingkat eselon II.b) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang dilampirkan, baik dokumen asli maupun fotocopy dari dokumen asli dimaksud adalah sah dan benar. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah, tidak benar, terdapat rekayasa atau manipulasi, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri dan dinyatakan gugur dalam seleksi dimaksud. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia bertanggungjawab apabila pernyataan saya tidak benar
……………, ………..…………. 2017 Pelamar, Materai Rp. 6000,_________________________ NIP.
