Magyar Sebészet 2010; 63(5): 302–311 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.3
SÉRVEK SEBÉSZETE
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” helyzetben beültetettel Varrattal, illetve hálóbeültetéssel történő hasfal-rekonstrukció prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálata – ötéves utánkövetés eredményei “Onlay” mesh provides significantly better results than “sublay” reconstruction Five-year results of suture and open mesh repair on abdominal wall hernias – a multicentric, prospective, randomized clinical trial
WÉBER GYÖRGY1,2,@, BARACS JÓZSEF1, HORVÁTH ÖRS PÉTER1 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pécs 1Sebészeti Klinika (intézetvezető: Prof. Dr. Horváth Örs Péter) 2Sebészeti Oktató és Kutató Intézet (intézetvezető: Prof. Dr. Wéber György)
Bevezetés: A hasfal rekonstrukciójára számos műtéti megoldás ismert, az eredmények azonban meglehetősen szerények és ellentmondásosak. Vizsgálatunk célja a hasfali sérvek varrattal, illetve hálóbeültetéssel végzett műtéti kezelésének valamint az onlay, illetve sublay helyzetben beültetett hálók műtéti eredményeinek összehasonlítása. Anyag és módszerek: A 2002-ben kezdődött multicentrikus, prospektív, randomizált vizsgálatban az ország 20 sebészeti osztályán (lásd Függelék) 953 beteg hasfali rekonstrukcióját végeztük el. A betegeket, a sérv nagysága szerint két csoportba osztottuk: A csoport (n = 494): a sérvkapu nagysága 5–25 cm2 (kis sérv) és B csoport (n = 459): a sérvkapu nagyobb, mint 25 cm2 (nagy sérv). A randomizálásnak megfelelően az A csoportban a hasfal-rekonstrukció varrattal (n = 247), illetve hálóbeültetéssel (sublay n = 247) történt. A 25 cm2-nél nagyobb sérvek esetében (B csoport) hálóbeültetés történt, random módon sublay (n = 235), illetve onlay technikával (n = 224). Az utánkövetés öt évig tartott, és 2009 márciusában fejeződött be. Eredmények: Az ötéves utánkövetés során 219 beteget zártunk ki a vizsgálatból, így 734 beteg (a randomizált betegek 77%-a) adatait tudtuk elemezni. Az A csoport varrattal kezelt 184 betegénél 50 esetben (27%), míg a hálóval kezelt 180 betegénél 15 esetben (8%) találtunk recidív sérvet, a különbség szignifikáns (p < 0,001). A nagy sérvek esetében (B csoport) a 189 sublay meshnél 38 esetben (20%), míg a 181 onlay meshnél 22 esetben (12%) találtunk recidív sérvet, a különbség ugyancsak szignifikáns (p < 0,05). Következtetések: A hálóbeültetés jobb, mint a varrattal történő hasfal-rekonstrukció. A 25 cm2-nél nagyobb sérvek esetében – a szakmai vélekedéssel ellentétben – az „onlay” hálóval szignifikánsan jobbak a műtéti eredmények, mint a „sublay” helyzetben beültetett hálóval. A randomizált vizsgálat ID száma NCT01018524 (www.ClinicalTrials.gov). Kulcsszavak: hasfali sérv, varrat, onlay háló, sublay háló, randomizált vizsgálat Background: There are several well-known procedures to treat abdominal wall hernias, but the results are quite controversial. The aim of study was to compare the results of different surgical modalities – mesh (onlay vs. sublay position) and suture repair – in the treatment of abdominal wall hernias. Methods: A five-year randomized, multicentric, internetbased, clinical trial was started in 2002. 953 patients were included in the study and divided into two groups according to the size of hernia orifice. In group ‘A’ (n = 494) the surface of hernia orifice was between 5–25 cm2 (small hernia), and in group ‘B’ (n = 459) it was above 25 cm2 (large hernia). Patients of these two groups were randomized according to surgery: group ‘A’ (suture vs. mesh) and in group ‘B’ (mesh in onlay vs. sublay position). In group ‘A’ suture repair was performed in 247, and sublay mesh implantation in 247 cases. In group ‘B’ sublay (n = 235) and onlay (n = 224) mesh reconstruction was performed. The patients were followed-up for five years. Results: 734 patients – 77% of all randomized cases – have completed the study. In the small hernia group significantly (p < 0.001) higher recurrences occurred after suture repair (n = 50–27%) than in mesh repair (n = 15–8%). In the large hernia group onlay mesh reconstruction @ Levelezési cím/Corr. address: Dr.
Wéber György, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, 7624 Pécs, Kodály Z. u. 20., E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” hálóval
303
provided significantly better (p < 0.05) results than sublay reconstruction, recurrence rate was much lower in onlay group [n = 22 (12%) vs. n = 38 (20%)]. Conclusion: Mesh repair provides better results than suture repair. In case of large hernias the recurrence rate is higher after sublay reconstruction. The randomized trial was registered on www.ClinicalTrials.gov – ID number: NCT01018524. Keywords: abdominal wall hernia, suture repair, onlay mesh, sublay mesh, randomised clinical trial Beérkezett: 2010. június 28.; elfogadva: 2010. augusztus 27.
Bevezetés A hasfal varrattal történő rekonstrukciója több mint egy évszázadon keresztül, egészen a kilencvenes évek elejéig egyeduralkodó volt. A legnépszerűbb, a Mayo-féle (1899) hasfal-duplikáció volt,1,2 mely a musculo-aponeuroticus lemez horizontális irányú megkettőzése. A duplikáció különösen nagyobb sérvek esetén csak jelentős feszülés mellett lehetséges, mely miatt a kiújulás rendkívül gyakori, elérheti akár az 54%-ot is.3–5 A különféle technikai módosítások sem tudták a feszülés okozta szöveti necrosist és a következményes magas recidívát kivédeni. Ezek a rossz eredmények vezettek a szintetikus hálók egyre nagyobb mértékű használatához. Az Egyesült Államokban pl. a hálófelhasználás az 1987. évi 34,2%-ról, alig több mint tíz év alatt majdnem a duplájára (1999: 65,5%) emelkedett.6 Ugyanakkor hazánkban 1999-ben elvégzett 10629 hasfali rekonstrukció közül csupán 591 esetben (5,6%) történt hálóbeültetés. A hálóimplantáció egyértelmű előnyeit Luijendijk bizonyította be híres randomizált tanulmányával,5 melyben a hálóbeültetés a varrattal történő rekonstrukcióval szemben felére csökkentette a recidívák számát. Burger7 tíz év utánkövetés során varrat esetén 63%-os, míg hálóbeültetés után 32%-os kiújulást talált. A hasfali sérv műtéti eredményeit a beültetett háló helyzete (onlay, inlay, sublay) is nagymértékben befolyá-
solja: míg inlay helyzetű háló esetén elfogadhatatlanul magas a recidívaarány, az onlay, illetve sublay helyzetben beültetett hálók műtéti eredményeit illetően is széles határok között szór a recidívaarány (1. ábra). Vizsgálatunk célja a hasfali sérvek varrattal, illetve hálóbeültetéssel végzett műtéti kezelésének, valamint az onlay, illetve sublay helyzetben beültetett hálók műtéti eredményeinek prospektív, randomizált, összehasonlítása és ezáltal a feszülésmentes hasfal-rekonstrukció hazai elterjedésének elősegítése volt.8–10
Anyag és módszer A vizsgálat 2002 márciusában kezdődött, a betegbeválogatás két éven keresztül, 2004 márciusáig tartott. Az ötéves utánkövetés 2009 márciusában fejeződött be. A regionális etikai bizottságok engedélye birtokában, a PTE ÁOK Sebészeti Klinika irányításával az ország 20 sebészeti osztályán (lásd Függelék) 953 beteg hasfali rekonstrukcióját végeztük el, komputergenerált randomizálás szerint. A standardizálás érdekében a tanulmány megkezdése előtt a részt vevő osztályok képviselői tudományos találkozón vettek részt (Gyöngyös, 2001. október 26.), ahol a hasfal-rekonstrukció műtéti technikáját, illetve a vizsgálat protokollját részletesen megtárgyaltuk.
1. ábra. Hasfali sérv kezelésének (sötétkék: sublay, világoskék: onlay, sárga: varrat) eredménye (recidíva %)
304
Beválasztási feltételek A vizsgálatban – előzetes beleegyezés után – minden 18 és 70 év közötti, primer vagy posztoperatív hasfali sérves, illetve egyszer operált köldöksérves beteg részt vett.
Kizáró okok Általános okok: – olyan szisztémás betegség, mely a seb gyógyulását általában hátrányosan befolyásolja (immunhiányos állapot, autoimmun, illetve hematológiai betegség, tumoros cachexia, progresszív uremia, masszív hypoproteinaemia, súlyos sárgaság, súlyos avitaminózis, krónikus, dekompenzált májbetegség) – amennyiben a beteg a beleegyező nyilatkozatot nem írja alá. Lokális okok: – többször recidivált hasfali sérv, egyidejűleg végzett más műtét (pl. cholecystectomia stb.), intraoperatív történések: bélsérülés, accret sérvben gyulladásos cseplesz, zavaros sérvvíz. A vizsgálatban részt vevő betegeket a sérv nagysága szerint két csoportba osztottuk: A csoport: a sérvkapu nagysága 5–25 cm2 (kis sérv): ebben az esetben a hasfal-rekonstrukció a randomizálásnak megfelelően varrattal, illetve hálóbeültetéssel (sublay) történt. B csoport: a sérvkapu nagyobb, mint 25 cm2 (nagy sérv): hálóbeültetés történt, random módon sublay, illetve onlay technikával.
Műtétek 1. Varrattal történő hasfal-rekonstrukció A sérvtömlő kipreparálása és resectiója után a musculoaponeuroticus lemez megkettőzését végezzük. A varratsor
Wéber Gy. és mtsai készülhet csomós (1 cm a széltől és egymástól) vagy tovafutó öltésekkel (az optimális sebfeszülés érdekében a fonalhossz és a sebvonal hosszának ajánlott aránya 4:1), nem felszívódó sodrott vagy monofil fonallal. Subcutan két redon draint helyezünk be, majd intracutan bőrvarratot készítünk.
2. Háló beültetéssel történő hasfalrekonstrukció 2.1 Sublay technika (praeperitonealis, retromuscularis pozíció – Schumpelick11) (2. ábra) A sérvtömlőt kipreparálása után megnyitjuk, szokás szerint oldjuk az összenövéseket, illetve a hasfal belső felszínét gondosan megvizsgáljuk. A sérvtömlő takarékos resectiója után a linea albával párhuzamosan mindkét rectushüvelyt megnyitjuk, mindkét rectusizomzatot eltartva a hátsó rectushüvelyt tompán preparáljuk, egészen annak lateralis széléig. Az áthajlás közelében igyekezzünk megóvni az itt belépő ereket és idegeket. Cranialis irányba, a processus xyphoideus magasságában csak úgy tudunk megfelelő nagyságú teret kipreparálni, ha a hátsó rectushüvelyt is bemetszszük. Ekkor válik láthatóvá a retrosternalisan elhelyezkedő praeperitonealis zsír, melyet tompán félretolva, könnyedén alakítjuk ki a megfelelő nagyságú spatiumot. Caudalisan, a linea arcuata alatt retropubicusan hasonlóképpen járunk el, itt a szeméremcsont és a húgyhólyag között preparálunk. Csak a retromuscularis tér teljes kialakítása után tanácsos a peritoneumot zárni, mert így, szemkontroll mellett könnyen kivédhetjük a kellemetlen bél- és egyéb sérüléseket. A peritoneum széleit felszívódó, tovafutó varrattal egyesítjük. Nagyon fontos, hogy nem maradhat peritoneumhiány, mert ezzel biztosítjuk, hogy a beültetett háló nem kerül közvetlen kontaktusba a zsigerekkel. Peritoneumhiány esetén a nagycseplesz interpozíciója jön szóba. Gondos vérzéscsillapítás után fektetjük a megfelelő nagyságú hálót a kialakított retrorectalis térbe. Fontos, hogy a behelyezett hálónak legalább 5 cm-rel túl kell érnie a sérvkapun, hogy az intraabdominalis nyomás megfelelően biztosítsa annak stabilitását. Általában 12–14 cm széles és 20–35 cm hosszú hálót 2. ábra. A „sublay” technika fontosabb lépései: 1. A sérvtömlő kipreparálása, takarékos resectiója és a szélek varrata felszívódó, tovafutó varrattal (nem maradhat peritoneumhiány). 2. A kellően nagy polipropilén hálót (legyen minimum 5 cm-rel nagyobb, mint a sérvkapu) a hátsó rectushüvelyre vagy lateralis sérvnél a peritoneumra fektetjük. 3. A háló rögzítése: a rectusizomzatot, illetve lateralis sérvnél a musculo-aponeuroticus lemezt átöltő, nem felszívódó, csomós öltésekkel (2/0-s polipropilén). 4. A rectusizomzat, illetve elülső rectushüvely (lateralis sérvnél a musculo-aponeuroticus lemez széleinek) laza adaptáló varrata, nem felszívódó tovafutó vagy csomós öltésekkel, DE: csak akkor, ha ez feszülés nélkül lehetséges. 5. Két redon drain, bőrvarrat.
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” hálóval
305 3. ábra. Az „onlay” technika fontosabb lépései: 1. A sérvtömlő kipreparálása, megnyitása majd resectiója után a musculo-aponeuroticus lemez varrata, nem felszívódó, csomós vagy tovafutó öltésekkel (2/0-s polipropilén). 2. Kellően nagy polipropilén háló használata (minden irányban terjedjen túl a varratvonalon minimum 5 cm-rel). 3. A háló rögzítése a musculo-aponeuroticus lemezhez 2/0-s nem felszívódó, csomós öltésekkel. 4. Két redon drain, bőrvarrat.
használunk. Ügyeljünk rá, hogy a háló rugalmasabb része kerüljön cranio-caudalis irányba. A hálóbehelyezés után két redon draint helyezünk retromuscularisan, majd az elülső rectushüvelyt nem felszívódó, tovafutó vagy csomós öltésekkel egyesítjük. A varrás során ügyeljünk arra, hogy az alatta elhelyezkedő háló ne gyűrődjön. A fascia varrata nagyon fontos, ha ez feszülés nélkül nem lehetséges, az elülső rectushüvely fesztelenítő bemetszése vagy Ramirez szerinti izomszeparáció ajánlott. A bőrsebet – szokásos módon – varrat vagy kapocs behelyezésével zárjuk. 2.2. Onlay technika („premuscularis pozíció” – Chevrel12) (3. ábra) A bőrmetszés rendszerint függőleges, mellyel a megelőző műtéti heget teljes hosszában eltávolítjuk. A bőr alatti preparálást elektromos késsel végezzük. Oldalra ez meghaladhatja a medioclavicularis vonalat, felfelé elérheti az alsó bordaívet, lefelé pedig a medencecsontig, esetleg a Poupart-szalagig terjedhet. Az így képzett bőrlebenynek kettős célja van: egyrészt előkészítjük a beültetendő háló helyét, másrészt a kiterjedt preparálás által a fasciahiány is könnyebben megszüntethető. A sérvtömlőt mindig megnyitjuk. Az összenövések oldása után megvizsgáljuk a linea alba, illetve a teljes hasfal állapotát, ezáltal a műtét előtti, rejtett sérvnyílások is fölfedezhetőek. Az összenövések oldása és a tartalom hasüregbe való visszahelyezése után a tömlő megfelelő nagyságú részét resecáljuk, a maradék részt pedig felszívódó, tovafutó varrattal zárjuk. A linea albával párhuzamosan 2-3 cm-re mindkét oldali rectushüvelyt verticalisan behasítjuk, és mediál felé preparálva lebenyt képezünk. Ilyenkor számos kis perforátor eret találunk, ezeknek a korrekt ellátása, a megfelelő vérzéscsillapítás nagyon fontos. Az így kialakított, mediál felé hajtható, elülső rectushüvelylebenyeket kettős U-öltésekkel duplikáljuk a linea alba felett. Ide fektetjük a kellően nagy polipropilén hálót, amely legalább 5 cm-rel túlterjed az elülső rectushüvelyen kialakult fasciahiányon. A hálót 2/0-s, nem felszívódó, csomós vagy tovafutó öltésekkel rögzítjük az elülső rectushüvely lateralis széléhez. Betadinos átöblítés után a bőrt varratokkal egyesítjük.
Perioperativ kezelés Antibiotikum- és thrombosisprofilaxis: a betegek megegyezés szerinti antibiotikumot (cephalosporin) és kis molekulasúlyú Heparint kaptak a perioperatív időszakban. A betegek a műtétet követően haskötőt kaptak, melyet egy hónapig kötelezően viseltek. A műtétet követő napon folyadékot fogyaszthattak, illetve a bélmozgás megindulása után per os táplálkozhattak. Fájdalomértékelés vizuális analóg skála segítségével történt a műtét után 24, 48 óra múlva, illetve elbocsátáskor (az 5–7. napon). A sebgyógyulás folyamatát ugyancsak a műtét után 24–48 óra múlva, illetve elbocsátáskor (az 5–7. napon) ellenőriztük. Az esetlegesen fellépő szövődményeket és recidívát folyamatosan észleltük. Minden betegről esetlap készült, mely internetes kapcsolaton keresztül jutott el a nyilvántartást és a kiértékelést végző PTE ÁOK Sebészeti Klinikára. Az adatlapok az interneten, a Sebészeti Szakmai Kollégium honlapján hozzáférhetőek voltak. Ezt az illetékes osztály megbízott orvosa minden beteg esetében kitöltötte. Ily módon a vizsgálat minden pillanatában aktuális statisztikai adatokat tudtunk generálni. A beérkezett adatokat klinikánk informatikusa kezelte. Az első adatlap a beteg elbocsátásakor, a következő három hónap múlva, majd évenként került kitöltésre. Rendkívüli esemény jelzésére (halál, műtétet igénylő szövődmény) külön adatlapot szerkesztettünk. Nemkívánatos eseménynek minősült minden olyan műtéttel kapcsolatos szövődmény, mely a primer műtétet követő 30 napon belüli vagy túli reoperációhoz, illetve a beteg halálához vezetett, valamint ha a beültetett háló kilökődésének klinikai jeleit (pl. nem gyógyuló, hálóra vezető fistula) észleltük.
Eredmény A húsz vizsgálóközpontban 953 beteget (345 férfi és 608 nő) randomizáltunk (4. ábra). Az A csoportba (kis sérvek) 494, a B csoportba (nagy sérvek) 459 beteg került. A randomizálás alapján az A csoportban 247 betegnél varrattal, további 247 betegnél pedig hálóbeültetéssel történt a hasfal-rekonstrukció. A B csoportban 235 esetben sublay, 224 betegnél pedig onlay pozícióban került a háló beültetésre.
306
Wéber Gy. és mtsai
4. ábra. A prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat algoritmusa
A korai posztoperatív szakban, a betegek 0,8%-ánál észleltünk vérzést, haematomát, sebszéli necrosist, dehiscentiát. Egy hónapos ellenőrzésről csupán 481 beteg adatai álltak rendelkezésünkre. Az esetek több mint 5%-ban fordult elő sebgyógyulási zavar: 14 betegnek serosus, 13 betegnek pedig purulens sebváladékozása volt. Háló körüli folyadékot öt esetben észleltünk, tartós sebfájdalomról a betegek 2,1%-a panaszkodott (5. ábra). A 953 betegből az ötéves utánkövetés során a vizsgálatból 219 beteget (23%) zártunk ki: 59 esetben a beavatkozás nem a protokollnak megfelelően történt, vagy egyéb módon sérült a protokoll. 9 esetben fennálló kizáró kritérium ellenére végezték a műtétet, 10 betegnél nem a randomizálásnak megfelelő műtéti beavatkozás történt, 3 esetben észleltünk rendkívüli eseményt, 19 beteg kérte a tanulmányból való kizárást, 5 beteg eltűnt, 11 esetben pedig más okok vezettek a kizáráshoz. További 160 beteget azért kellett kizárnunk a további vizsgálatokból, mert nem álltak rendelkezésre a kiértékeléshez szükséges adatok (6. ábra). Összességében 734 betegünk (a randomizált betegek 77%-a) adatait tudtuk elemezni. Ennek megfelelően az A csoportban 364 eset (184 varrattal és 180 hálóval történő rekonstrukció), míg a nagy sérvek csoportjában 370 teljesen dokumentált betegünk (189 sublay és 181 onlay) anyagát értékelhetjük (6. ábra). Az A csoport varrattal kezelt 184 betegénél 50 esetben (27%), míg a hálóval kezelt 180 betegénél 15 esetben (8%) találtunk recidív sérvet, a különbség szignifikáns (p < 0,001). A nagy sérvek esetében (B csoport) a 189 sublay meshnél 38 esetben (20%), míg a 181 onlay meshnél 22 esetben (12%) találtunk recidív sérvet, a különbség ugyancsak szignifikáns (p < 0,05) (7. ábra). A megelőző sebészi beavatkozásokat illetően 189 esetben nem volt hasi műtét az anamnaesisben, 247 esetben
5. ábra. Sebgyógyulási zavarok és korai szövődmények (egy hónapos ellenőrzés)
6. ábra. Az ötéves utánkövetés során 219 beteget zártunk ki a vizsgálatból, így 734 beteg (a randomizált betegek 77%-a) adatait tudtuk elemezni
7. ábra. Az A csoport varrattal kezelt 184 betegénél 50 esetben (27%), míg a hálóval kezelt 180 betegénél 15 esetben (8%) találtunk recidív sérvet, a különbség szignifikáns (p < 0,001). A nagy sérvek esetében (B csoport) a 189 sublay meshnél 38 esetben (20%), míg a 181 onlay meshnél 22 esetben (12%) találtunk recidív sérvet, a különbség ugyancsak szignifikáns (p < 0,05)
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” hálóval gastrointestinalis, 126 betegnél nőgyógyászati műtét, illetve 82 esetben cholecystectomia történt. 90 esetben érsebészeti, illetve urológiai beavatkozás után alakult ki a hasfali sérv. Az átlagos műtéti idő az A csoport suturázott betegeinél 46 perc (15–150), hálóval operált betegeinél pedig 59 perc (15–135), a nagy sérvek (B csoport) sublay csoportjában 77 perc (25–220), az onlay csoportjában pedig 75 perc (30– 210 perc). A műtéti időben lényeges különbséget tehát nem találtunk. A beültetett háló döntően polipropilén háló volt. A beültetett háló rögzítésére felhasznált varróanyagot és az alkalmazott technikát is vizsgáltuk. Ennek alapján a részt vevő sebészek döntően a nem felszívódó csomós öltéseket használták a háló rögzítésére. Adataink szerint lényegesen nagyobb a recidíva ebben az esetben, mint nem felszívódó tovafutó varrat használata esetén. Elemeztük a korai posztoperatív szak eseményeit is: a bélmozgás megjelenését valamennyi csoportnál hasonló időben (a műtétet követő 38 és 45 óra között) észleltük. A mobilizálást viszonylag korán, általában a műtéti napot követő reggelen kezdtük (a műtét után 15, illetve 19 órával), különbséget a csoportok között e tekintetben sem találtunk. A klinikai elbocsátás időpontja ugyancsak hasonló volt, a kis sérvek csoportjában átlagosan 6,22, illetve 6,47 nap, a nagy sérvek csoportjában pedig 7,71, illetve 7,86 nap. A betegek fizikai aktivitása a kis sérvek csoportjában 26,5 nap, illetve 29 nap, a nagy sérveknél pedig 34, illetve 36 nap után már teljes volt. Elemeztük a recidív sérves betegek posztoperatív felépülését jellemző paramétereket, de jelentős különbséget a többi beteghez hasonlítva nem találtunk.
Megbeszélés A hasfal rekonstrukciójának klasszikus módszere az ép hasfali musculo-aponeuroticus lebenyek direkt varrata, il-
307
letve egymás feletti duplikálása. Irodalmi adatok és saját eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy kis sérveknél, mint trokár vagy drain helyén kialakuló, 3 cm-nél kisebb átmérőjű sérveknél, megkísérelhető ez a módszer, recidíva esetén azonban ilyenkor is mérlegelendő a hasfal hálóval történő megerősítése. Minden más esetben a hálóbeültetés indikált.2,3,5,7,11,12 Közepes méretű sérv (átmérő = 3–15 cm) esetén, elsősorban obes betegeknél, többszöri recidíva esetén megfontolandó a laparoscopos hasfal-rekonstrukció. Nagy sérv (átmérő > 15 cm) esetén, amikor a laparoscopos feltáráshoz használt trokár akadályozza a háló megfelelő rögzítését, csak nyitott műtét jön szóba (1. táblázat). Nyitott műtét esetén – bár meggyőző irodalmi adatok még nem állnak rendelkezésre – az általánosan elfogadott gyakorlat a sublay hálóbeültetést preferálja.11 Az onlay pozíciót akkor és csak akkor tartják elfogadhatónak, ha a sublay behelyezés valamilyen okból nem kivitelezhető. Pl. a megelőző műtétek miatt nem alakítható ki megfelelő nagyságú retromuscularis spatium. Saját adataink viszont azt bizonyítják, hogy az onlay hálórekonstrukció jobb eredményt ad, mint a sublay behelyezés. Ennek többek között oka lehet, hogy az onlay háló beültetése technikailag egyszerűbb, könnyebben elsajátítható. A sublay háló utáni kiújulás gyakori oka a nem kellő alapossággal kipreparált retromuscularis résbe helyezett és nem kellően rögzített háló. Ezért különösen fontos a két technika részleteinek alapos ismerete és ennek megfelelő precíz alkalmazása. A tapasztalt sebész megkíméli a linea semilunaris vonalában lévő ereket és idegeket, az elülső rectushüvely fasciáját feszülés nélkül zárja, és ha szükséges, inkább lateralis tehermentesítő incisiókat végez.11 A durva, kiterjedt dissectiót gyakran kíséri sebgyógyulási zavar, mely ugyancsak gyakori oka a recidívának. A sérvkiújulás másik gyakori oka a nem megfelelő nagyságú háló2 beültetése. Hiba, ha a median laparotomia valamelyik zugában elhelyezkedő sérvet izoláltan preparáljuk ki, és erre fektetjük a hálót. Ilyen esetben a median
1. táblázat. A hasfali sérv sebészi kezelése – ajánlás az irodalmi adatok és eredményeink birtokában Kis, pl. trokársérv (átmérő < 3 cm)
Műtét
duplikáló hasfalvarrat
Közepes nagyságú sérv (átmérő = 3–15 cm) Laparoscopos rekonstrukció: – obesitas – recidíva esetén Nyitott rekonstrukció: – lateralis sérv – nyitott seb – gyenge minőségű bőr – egyéb hasűri műtét
Nagy sérv (átmérő > 15 cm) Nyitott rekonstrukció: elsősorban onlay pozícióban történő hálóbeültetés
Ha a sérv feletti bőrön hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen (trophicus ulcus, ekcéma stb.), akkor célszerű ezt az első ülésben kimetszeni és a hálót egy újabb műtét során beültetni. Fertőzött környezetben: saját szövet (irhalebeny, musculocutan lebeny stb.), illetve újabban biológiai anyagból készült háló (pl. Surgisis) alkalmazása jöhet szóba.
308 laparotomia hege általában másutt is gyenge. Távolabbi pontokon is vannak, lehetnek potenciális sérvkapuk. A hasfal megfelelő megerősítését ezúttal az biztosítja, ha a median laparotomia hegét teljes hosszában kimetsszük, és minden irányban legalább 5 cm-rel nagyobb háló felhasználásával végezzük el a műtétet. A sérvek kiújulásában szerepet játszik a sérv mérete is, mert minél nagyobb a sérvkapu, annál gyakoribb a recidíva valószínűsége. A túlsúly, vagyis a 25 feletti BMI ugyancsak gyakori oka a kiújulásnak. A fenti szempontokon kívül megemlítendő, hogy a recidíváknál kóroki szerepet játszhatnak a kollagénképzés egyedi zavarai is. Ha a sérv feletti bőrön trophicus ulcus, ekcéma vagy egyéb potenciális hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen, akkor előnyösebb azt első ülésben kimetszeni és a szükséges hálóbeültetést egy újabb műtét során kell elvégezni. Fertőzött környezetben – elsősorban sürgősséggel végzett műtét során – csak saját szövet (irhalebeny, musculocutan lebeny stb.), illetve újabban biológiai anyagból készült háló (pl. Surgisis) alkalmazása jöhet szóba. Antibiotikus profilaxis általában szükséges, ennek eredményességét több tanulmány13,14 is igazolta, mi is nagyrészt ennek tulajdonítjuk kedvező sebgyógyulási eredményeinket. A potenciális szövődményeket figyelembe véve a profilaxis mindenképpen javasolt, bélsérülés esetén természetesen kötelező. A sérvműtétek drainálásának eredményességét csak néhány tanulmány vizsgálta:15,16 nyitott műtéteknél mindenképpen javasolt a drainálás, ugyanakkor tudnunk kell, hogy az infekció veszélye a drainálás időtartamával arányosan nő.17 A hasfali rekonstrukció komoly fájdalommal járhat – főleg, ha feszülés mellett történik –, ez azonban csupán a betegek kevesebb, mint 2%-ánál tart néhány hétnél hoszszabb ideig,18 ezt a mi tapasztalataink is alátámasztják. A háló beültetése után többször észlelünk háló körüli folyadékot gyulladásos jelek nélkül. Ez az esetek zömében idegentest-reakció, és számíthatunk a spontán felszívódására. Amennyiben a seroma panaszokat okoz, javasolt a punkciója, még akkor is, ha ez infekció kockázatát jelenti. Többszörösen pungált és újratelődő seroma sebészi ellátása indokolt. Hasonló módon a fájdalmas, feszülő haematoma is aspirációt, esetleg sebészi feltárást igényel. Sebgyógyulási zavarok elsősorban a kiterjedt műtéti preparálást igénylő műtéteknél fordulnak elő viszonylag gyakran, a betegek 10%-ánál. Az enyhe sebduzzanattal és pírral járó felszínes gyulladástól a kiterjedt necrosisig széles skálán jelentkező tünetekben nyilvánulhat meg. Enyhe, esetleg subfebrilitast okozó gyulladás esetén ritkán van szükség sebészi feltárásra, és a lokális kezelés mellett szisztémásan alkalmazott antibiotikus kezelés rendszerint eredményes. Kiterjedt necrosis és sebinfekció esetén az ismételt sebészi feltárás nem kerülhető el. Ebben az esetben rendszerint a beültetett háló eltávolítása is szükséges, bár ez nagymértékben függ a háló típusától. A polipropilén háló nagy
Wéber Gy. és mtsai pórusaiba befészkelődő baktériummal szemben eredményesebbek a szervezet védekező erői, ugyanakkor, a teflon alapanyagú hálók mikropórusaiban a baktériumok már nehezen hozzáférhetők, az antibiotikum, illetve a védekezősejtes elemek számára. Megkísérelhető a fertőzött polipropilén háló drainálással, illetve antibiotikum adásával történő megmentése, többen számoltak be sikeres kezelésről.19 A fertőzött ePTFE háló eltávolítása gyakran nem kerülhető el, bár van néhány eset az irodalomban,19,20 amikor a gyulladás konzervatív eszközökkel is szanálható volt. Amennyiben a klinikai képet nem kíséri septicus állapot (magas láz, jellemző laborelváltozások), a széles feltárás mellett megkísérelhetjük – az elsősorban onlay helyzetben lévő háló – nyitott kezelését és konzerválását. A fertőzés néha hónapokkal vagy évekkel a műtét után is jelentkezhet váladékozó fistula formájában. Ilyenkor előbb vagy utóbb a háló eltávolítására kényszerülünk. A szakítószilárdság fontos tulajdonsága a hálónak, mely általában több mint 32 N/cm.21 Az emberi hasfal szakítószilárdsága átlagosan 16 N/cm. Ezért ritka a háló anyaghibája miatt fellépő sérvrecidíva. A recidíva szempontjából a háló anyagánál fontosabb a fascia-háló kapcsolat és a fasciahiány megfelelő nagyságú hálóval történő fedése. A biomechanikai vizsgálatok legalább 3 cm-es átfedést tartanak szükségesnek,22 a klinikai tapasztalatok szerint legalább 5 cm-es átfedés kell.23 Vannak szerzők, akik még ennél is nagyobb fascia-háló átfedést javasolnak.24,25 Ügyeljünk a háló orientációjára is: elasztikusabb fele verticalis irányú legyen, hogy ezzel a hasfal természetes rugalmasságát minél kevésbé csökkentsük. A hálót rendszerint nem felszívódó varratokkal rögzítjük,26 ugyanakkor néhányan21 sublay pozíció esetén néhány felszívódó öltés alkalmazását is elegendőnek tartják. A hegsérvekhez hasonlóan a köldöksérvek varrattal történő rekonstrukciója után is gyakori a recidíva. Arroyo27 köldöksérvvel operált betegeinél, ha varrattal történt a rekonstrukció, 11%-os, míg háló beültetése esetén csak 1%os volt a kiújulási arány. A háló fasciához történő rögzítésének több lehetősége ismert. Az onlay technika a sebészek között azért népszerű, mert távol van a háló a béltől, és a helyreállítás is kisebb feszülés mellett valósítható meg. Millikan28 ezer sebész között végzett felmérése alapján a sebészek 50%-a használja az onlay technikát. A hátránya, hogy kiterjedt subcutan preparálást igényel, melynek sebgyógyulási zavar lehet a következménye. Az inlay technika a sérvtömlő eltávolítása után felkeresi az egészséges fascia szélét, és idevarrja a hálót. A rekonstrukció ugyan feszülésmentes, és elkerüli a nagy szöveti preparálást, hátránya azonban, hogy az intraabdominalis nyomás jelentős feszülést okoz a fascia-háló határon, s ez nem oszlik el a többi módszernél alkalmazott széli felfekvő felszínen. Ennek szöveti ischaemia és ugyancsak elfogadhatatlanul gyakori recidíva a következménye. A retrorectalis pozíciót Rives29 és Stoppa30 használta először, és egyre gyakrabban alkalmazzák.23,28 Ebben az
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” hálóval
309
8. ábra. Az elmúlt tíz év változásai egyértelműek: a hálóbeültetés 1998-ban csupán 379 esetben történt (az összes hasfal-rekonstrukció 3,5%), 2006-ban már meghaladta a 37%-ot
esetben a zsigerek védelmére igyekszünk a sérvtömlőt megőrizni, és a hálót erre, illetve a hátsó rectushüvelyre fektetjük. A linea arcuata alatt a hálót a praeperitonealis térbe helyezzük. A hálónak legalább 5 cm-re kell a fasciára feküdnie, így az intraabdominalis nyomás okozta feszülés nagyobb felületen oszlik el. A háló különböző helyzetével, illetve ennek klinikai vonatkozásaival csak néhány tanulmány foglalkozik, és elsősorban az onlay, illetve a sublay pozíciójú hálóval vannak tapasztalatok.31,32 Az onlay technika nyilvánvaló hátránya a fertőzés magasabb kockázata, mivel a háló a bőr alatt helyezkedik el.33 Néhány nem randomizált tanulmány33–36 kevesebb recidívát talált sublay rekonstrukciónál, mint onlay helyzetű hálónál, ugyanakkor a kórházi kezelés hosszabb ideig tartott.37 Anyagunkban38 a sublay rekonstrukció esetén volt gyakoribb a kiújulás. Tanulmányunk tudományos szempontból hazánkban
egyedülálló, és a visszajelzések szerint nemzetközi szinten is figyelemre méltó. Eddig ebben a kérdéskörben ilyen méretű, prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat a világon nem történt, éppen ezért várható, hogy eredménye befolyással lesz nemcsak a hazai, hanem a határon túli sérvsebészeti gyakorlatra is. A tanulmány hatására hazánkban a néhány százalékos hálóbeültetés nyolc év alatt tízszeresére, több mint 37%-ra nőtt, és valódi szemléletváltás következett be a hazai sérvsebészetben (8. ábra). Ha Európa fejlett országaival hasonlítjuk össze eredményeinket, már korántsem lehetünk ennyire elégedettek, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a hálóbeültetés az összes eset több mint 90%-ában indokolt lenne. Fájdalmas, hogy az indokolt növekedés ritmusa 2006-ban megtorpant, és napjainkra valamelyest csökkent. Ez jól jelzi, hogy a gazdasági környezet és a politikai akarat mennyire meghatározza mindennapi munkánkat is.
Függelék: A vizsgálatban részt vevő osztályok (klinikaigazgatók és osztályvezetők a vizsgálat kezdetekor) 1. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Sebészeti Osztály, Kecskemét (osztályvezető: Dr. Svébis Mihály főorvos, koordinátor: Dr. Pap-Szekeres J.) 2. Pándy Kálmán Megyei Kórház, Sebészeti Osztály, Gyula (osztályvezető: Dr. Ottlakán Aurél főorvos, koordinátor: Dr. Ottlakán A.) 3. Gyöngyösi Bugát Pál Kórház, Sebészeti Osztály, Gyöngyös (osztályvezető: Dr. Gál István főorvos, koordinátor: Dr. Bálint A.) 4. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. sz. Sebészeti Klinika, Debrecen (igazgató: Dr. Lukács Géza egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Kanyari L., Orosz L.)
5. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, II. sz. Sebészeti Klinika, Debrecen (igazgató: Dr. Sápy Péter egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Furka A.) 6. Szent Pantaleon Kórház, Sebészeti Osztály, Dunaújváros (osztályvezető: Dr. Szendrényi Vilmos főorvos, koordinátor: Dr. Markovics G., Dr. Hallai R.) 7. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Osztály, Győr (osztályvezető: Dr. Oláh Attila főorvos, koordinátor: Dr. Szabó K.) 8. Kenézy Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen (osztályvezető: Dr. Hajdu Zoltán főorvos, koordinátor: Dr. Szabó A., Szegedi Z.)
310 9. Kanizsai Dorottya Kórház, Sebészeti Osztály, Nagykanizsa (osztályvezető: Bátorfy József főorvos, koordinátor: Dr. Kolonics G.) 10. Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály, Kistarcsa (osztályvezető: Dr. Varga János főorvos, koordinátor: Dr. Szekeres P.) 11. Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ, Budapest (osztályvezető: Dr. Bende János főorvos, koordinátor: Dr. Medgyessy G.) 12. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Pécs (igazgató: Dr. Horváth Örs Péter egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Baracs J.) 13. Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Flautner Lajos egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Tihanyi T.) 14. Semmelweis Egyetem, II. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Ondrejka Pál egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Szabó S.)
Wéber Gy. és mtsai 15. Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged (igazgató: Dr. Balogh Ádám egyetemi tanár, koordinátor: Dr. Leinder L.) 16. Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Sebészeti Osztály, Szeged (osztályvezető: Dr. Oláh Tibor főorvos, koordinátor: Dr. Somodi K.) 17. Szent Margit Kórház, Budapest (osztályvezető: Dr. Dobó István főorvos, koordinátor: Dr. Imreh D.) 18. Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános, Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktatókórház, Sebészeti Osztály, Szombathely (osztályvezető: Dr. Márkus Béla főorvos, koordinátor: Dr. Krecsányi K.) 19. Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály, Veszprém (osztályvezető: Dr. Nagy Attila, koordinátor: Dr. Berki Cs.) 20. Zala Megyei Kórház, Sebészeti Osztály, Zalaegerszeg (osztályvezető: Dr. Vattay Péter főorvos, koordinátor: Dr. Lutar A.)
Irodalomjegyzék 1
2
3
4 5
6
7
8
9
Holzman MD, Purut CM, Reintgen K, Eubanks S, Pappas TN: Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997; 11: 32–5 Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Flament JB, Kux M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RKJ: Classification and surgical treatment of incisional hernia – results of an expert meeting. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 65–73 Paul A, Korenkov M, Peters S, Köhler L, Fischer S, Troidl H: Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998; 164: 361–7 Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000; 4: 7–10 Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, IJzermans JNM, Boelhouwer RU, de Vries BC, Salu MKM, Wereldsma JCJ, Bruijninckx CMA, Jeekel J: A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392–8 Flum DR, Horvath K, Koepsell T: Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A populationbased analysis. Ann Surg 2003; 237: 129–35 Burger JWA, Luijendijk RW, Hop WCJ, Halm JA, Verdaasdonk EGG, Jeekel J: Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004; 240: 578–85 Wéber Gy, Horváth ÖP: Hasfali sérvek műtéti kezelésének eredményei: varrattal illetve háló beültetéssel (onlay vs sublay) történő nyitott és laparoszkópos hasfal rekonstrukció eredményeinek összehasonlítása (prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat). Magy Seb 2002; 55: 285–9 Wéber Gy: Szemléletváltás a sérvsebészetben. Magy Seb 2004; 57: 131
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Baracs J, Wéber Gy, Schrempf A, Horváth ÖP: Hasfali sérvek műtéti kezelésének korai eredményei. (prospektív, randomizált, multicentrikus tanulmány 2002–2007). Magy Seb 2005; 58: 256 Schumpelick V, Klosterhalfen B, Müller M, Klinge U: Minimierte Polypropylen-Netze zur präperitonealen Netzplastik (PNP) der Narbenhernie. Eine prospektive randomisierte klinische Studie. Chirurg 1999; 70: 422– 30 Chevrel JP: Treatment of incisional hernias by an overlapping herniorrhaphy and onlay prothetic implant. In: Abdominal wall hernias: Principles and management (ed. Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH). Springer, New York, 2001, 500–3 Abramov D, Jeroukhimov I, Yinnon AM, Abramov Y, Avissar E, Jerasy Z, Lernau O: Antibiotic prophylaxis in umbilical and incisional hernia repair: a prospective randomised study. Eur J Surg 1996; 162: 945–9 Rios A, Rodriguez JM, Munitiz V, Alcaraz P, Perez Flores D, Parrilla P: Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using a prosthesis. Hernia 2001; 5: 148–52 White TJ, Santos MC, Thompson JS: Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias. Am Surg 1998; 64: 276–80 Gurusamy KS, Samraj K: Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005570 Simchen E, Rozin R, Wax Y: The Israeli Study of Surgical Infection of drains and the risk of wound infection in operations for hernia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 331–7 Eriksen JR, Poornoroozy P, Jorgensen LN, Jacobsen B, Friis-Andersen HU, Rosenberg J: Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia 2009; 13(1): 13–21
Kedvezőbb műtéti eredmények „onlay” hálóval, mint „sublay” hálóval 19
20
21
22
23
24 25
26
27
28 29
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT: Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8: 337–41 Iannitti DA, Hope WW, Norton HJ, Lincourt AE, Millikan K, Fenoglio ME, Moskowitz M: Technique and outcomes of abdominal incisional hernia repair using a synthetic composite mesh: a report of 455 cases. J Am Coll Surg 2008; 206: 83–8 Klinge U, Conze J, Krones CJ, Schumpelick V: Incisional Hernia: Open Techniques. World J Surg 2005; 29(8): 1066–72 Binnebösel M, Rosch R, Junge K, Flanagan TC, Schwab R, Schumpelick V, Klinge U: Biomechanical analyses of overlap and mesh dislocation in an incisional hernia model in vitro. Surgery 2007; 142: 365–71 Schumpelick V, Klinge U, Junge K, Stumpf M: Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 1–5 Wantz GE: Incisional hernioplasty with Mersilene. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 129–37 Kingsnorth AN, Sivarajasingham N, Wong S, Butler M: Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 363–6 Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: A simple stapling technique for prosthetic repair of massive incisional hernias. Am Surg 1994; 60: 934–7 Arroyo A, García P, Pérez F, Andreu J, Candela F, Calpena R: Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88: 1321–3 Millikan KW: Incisional hernia repair. Surg Clin North Am 2003; 83: 1223–34 Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J: Les grandes éventrations. Importance du «volet abdominal» et des
30 31
32
33
34
35
36
37
38
311
troubles respiratoires qui lui sont secondaires. Chirurgie 1973; 99: 547–63 Stoppa RE: The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989; 13: 545–54 Korenkov M, Sauerland S, Paul A, Neugebauer E: Die deutsche Narbenhernienchirurgie im Umbruch. Ein Vergleich zweier Kliniksumfragen 1995 und 2001. Zentralbl Chir 2002; 127: 700–5 Israelsson LA, Smedberg S, Montgomery A, Nordin P, Spangen L: Incisional hernia repair in Sweden 2002. Hernia 2006; 10: 258–61 De Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B, de Jong D, van der Wilt GJ, van Goor H, Bleichrodt RP: Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 2004; 8: 56–9 Vestweber KH, Lepique F, Haaf F, Horatz M, Rink A: Netzplastiken bei Bauchwand-Rezidivhernien – Ergebnisse. Zentralbl Chir 1997; 122: 885–8 Langer C, Liersch T, Kley C, Flosman M, Suss M, Siemer A, Becker H: 25 Jahre Erfahrung in der Narbenhernienchirurgie. Eine vergleichende, retrospektive Studie an 432 Narbenbruchoperationen. Chirurg 2003; 74: 638– 45 Vidovic D, Jurisic D, Franjic BD, Glavan E, Ledinsky M, Bekavac-Beslin M: Factors affecting recurrence after incisional hernia repair. Hernia 2006; 10: 322–5 Godara R, Garg P, Raj H, Singla SL: Comparative evaluation of “sublay” versus “onlay” meshplasty in ventral hernias. Internet J Surg 2006; 8: 1 Baracs J, Takacs I, Horvarth S, Horváth ÖP, Weber G: Higher recurrence rate at sublay than onlay mesh reconstruction in abdominal hernias: five-years results of a randomised, multicentric clinical trial. Br J Surg 2009; 96(S5): 8
