KEMENKES
KEBIJAKAN PENERAPAN INA-CBG DALAM PENYELENGGARAAN JKN
PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN Medan, 7 Desember 2016 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
METODA PEMBAYARAN PROVIDER Retrospective Payment: Payment are made or agreed upon after provision of services
• Fee-for-service • Payment per itemised bill • Payment per diem
• Case based payment/case Prospective mix Payment: Payment are made or agreed upon in • Capitation payment advance before provision • Global budget of services
RETROSPEKTIF FEE FOR SERVICE (FFS) KELEBIHAN Provider
Pasien
KEKURANGAN
Risiko keuangan sangat kecil
Tidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif
Income RS tidak terbatas
Supplier induced demand
Waktu tunggu pelayanan lebih singkat
Jumlah pasien di klinik banyak pelayanan lama
Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir Pembayar
Mudah mencapai kesepakatan dengan provider
Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim
Membebani terhadap risiko keuangan
PROSPEKTIF CASEMIX (INA-CBG) KELEBIHAN Provider
Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan
KEKURANGAN Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar
Proses klaim lebih cepat Pasien
Kualitas pelayanan cukup baik
Pengurangan kuantitas pelayanan
Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik
Referral out
Pembayar Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider
Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif
Biaya administrasi lebih rendah Diperlukan monitoring pasca klaim Mendorong peningkatan sistem informasi
LANDASAN HUKUM INA CBG Sesuai dengan Perpres No 19 tahun 2016 tentang perubahan kedua Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 ayat (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups ( INA-CBG)
YANG PEDULI DENGAN TARIF INA CBG DOKTER DLL
CODER
TARIF INACBG
DPR
SERIKAT PEKERJA
KEMENKES/
VERIFIKATOR BPJS
MANAJEMEN RS
PERHIMPUNAN PROFESI
DINKES
ASOSIASI RS
6
CASEMIX SYSTEM IMPLEMENTATION IN INDONESIA JAMKESMAS
JKN
2013
Oct 2010 2006
Development cost weight, HBR INA-DRG
2008
Implementation of INA-DRG
2011
Jan 2013
Updating cost weight, HBR
Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper
Commercial grouper
Agt 2014 Jan 2014
Updating cost weight, HBR for JKN prepation
Implementation of updated INA CBG
2015
Implementation of updated INA-CBG
Implementation of INA-CBG in JKN Updating cost weight, HBR program
UNU Grouper
7
STRUKTUR TIM TARIF DI KEMENKES
TIM TARIF JKN
TIM TEKNIS INA CBG
SUBTIM COSTING
SUBTIM CODING
SUBTIM IT
TIM TEKNIS KAPITASI
SUBTIM CP
9
CARA PEMBAYARAN DENGAN INA-CBG (1) • Merupakan metode pembayaran prospektif dimana pembayaran/ biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan. • Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit & prosedur/ tindakan yg dikaitkan dgn biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis & pemakaian sumber daya/ biaya perawatan yg sama/ mirip. • Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
10
CARA PEMBAYARAN DENGAN INA-CBG (2) Dasar Pengelompokan dgn menggunakan: • ICD – 10 Diagnosa (14.500 kode) *) • ICD – 9 CM Prosedur/ Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1.077 kode kelompok/ group INA-CBG (789 kode rawat inap & 288 kode rawat jalan) Pengelompokan dijalankan dgn menggunakan grouper yakni perangkat lunak algoritme *)
ICD: Internasional Classification of Diseases (Klasifikasi Penyakit secara Internasional)
TUJUAN PENGGUNAAN CARA PEMBAYARAN DGN INA-CBG
11
1. Meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan, a.l: menurunkan pelayanan yg tdk perlu (unnecessary treatment) Menurunkan lama hari rawat (length of stay) menurunkan ‘excess hospital capacity’ 2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, a.l: mendorong standarisasi pelayanan kesehatan melalui penerapan standar pelayanan medis (PPK, SOP), asuhan keperawatan, formularium obat, kompendium alkes, dll memperbaiki manajemen RS yaitu sistem informasi & rekam medis yg lebih baik
INA-CBG’S CODE
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
A
MDC
CMG
1
Case Type
2
3
CBG’s Type
III
Resource Intensity Level
12
Case Main Groups (CMG) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Case-Mix Main Groups (CMG) Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups
CMG Codes G H U J I K B M L E N V W O P
Case Main Groups (CMG) NO
Case-Mix Main Groups (CMG)
CMG Codes
16 17 18 19 20 21
Haemopoeitic & immune system Groups Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs
D C A F T S
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X
Severity Level • 0 : untuk Rawat jalan • I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) • II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) • III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)
KELOMPOK TARIF INA-CBG 1.
Kelas RS dalam INA-CBG yang berlaku saat ini RS kelas D RS kelas C RS kelas B RS kelas A RSU Rujukan Nasional RSK Rujukan Nasional
2.
Tarif INA-CBG menurut kelas RS tsb juga dibedakan dalam regionalisasi Diberlakukan utk membedakan tarif antar wilayah yg perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb Acuan regionalisasi Indeks Harga Konsumen (BPS)
PERBEDAAN BESARAN TARIF ANTAR KELAS RS
17
1. Biaya operasional (jasa medik, biaya obat, alkes, operasional lainnya) 2. Biaya investasi (biaya gedung, peralatan penunjang medis, dll) 3. Biaya pemeliharaan gedung & peralatan,dll
Berbeda antar kelas RS menyebabkan perbedaan unit cost, tarif dasar RS (Hospital Base Rate) & tarif INA CBG
Pembayaran di RS
Tarif INA-CBG
Special CMG (Drugs,Procedures , Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic)
(1077 Kode INA-CBG)
Top Up Payment,, FFS (Alat bantu kesehatan, kemoterapi, obat hempfilia, Obat Peny. Kronik, CAPD., Petscan)
18
KOMPONEN SISTEM CASEMIX
Klasifikasi penyakit
CASEMIX
Costing
CLINICAL PATHWAY
LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG DATA COSTING
DATA CODING
DATA DASAR DATA TEMPLATE
TEMPLATE TXT FILE
ANALISA
EKSPLORING
REKAP VARIABEL
CLEANING
INPUT CCM
TRIMING
UNIT COST
CBGS-N-LOS (14 VAR)
CBG’S COST COST WEIGHT CMI
HBR PRELEMINARY TARIF
AF TARIF
FORMULA TARIF
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
INACBG Group
REKAM MEDIS
KODING
EVALUASI IMPLEMENTASI TARIF INA-CBG • Masih banyak RS yang belum mengerti konsep INA-CBG secara utuh. • RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan dari pola pembayaran per pelayanan (fee for service) ke pembayaran INA-CBG: 1) belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran Ina CBG, 2) selalu membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG, 3) mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal • Pendapatan dari pembayaran INA CBG belum dikelola secara transparan dan mendistribusikannya belum dengan cara remunerasi yang adil • Sementara itu sistem INA-CBG masih memerlukan peningkatan/penyempurnaan.
ALUR DANA JKN IURAN NON PBI: PEKERJA DAN PEMBERI KERJA
Pengelolaan di RS
Biaya pelayanan kesehatan
B K P E J S S
Pembayaran kpd Faskes Primer
Jasa Pelayanan (jasa medik, dll)
Biaya operasional
Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes)
Biaya cadangan
Biaya Operasional lainnya
Pembayaran kpd Faskes Lanjutan
IURAN PBI: APBN 24
PERBAIKAN TARIF INA-CBG Input Perbaikan Tarif 1. Hasil pemantauan & analisis implementasi tarif INA -CBG 2. Masukan/ usulan perbaikan dari Perhimpunan Dokter/ Asosiasi Faskes/ RS 3. Pengumpulan data costing
Fokus Perbaikan Tarif
Output Perbaikan Tarif
1. Membedakan tarif RS
Pemerintah vs RS Swasta 2. Perbaikan beberapa tarif 3. Perbaikan software dan Juknis INA- CBG
Tarif INA CBG yang representatif & diterima oleh semua RS
Kaidah Perbaikan Tarif • • • • • •
Meningkatkan mutu & keselamatan pasien Mendorong efisiensi Rumah sakit mampu tumbuh Tarif RS Pemerintah dan RS Swasta yang lebih adil Regionalisasi yang lebih adil Berangsur-angsur mengarah pada pembayaran berbasis kompetensi dan kinerja RS
Data untuk Updating Tarif INA-CBG 2016 1. Data Costing RS Target Sampel = 262 RS Kontributor = 157 RS (83 RS Pemerintah & 74 RS Swasta)
2. Data Coding data klaim BPJS, rajal dan ranap tahun 2014 Data awal = 33.598.562 record Dipakai = 17.932.115 record
PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG’S
PERBAIKAN ATAU UP DATING TARIF INA CBG’S
SIMULASI KECUKUPAN PENDAPAT AN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN
PENETAPAN TARIF BARU
29
CONTOH: TARIF 5 KASUS BEDAH (RATA-RATA DARI SELURUH KELAS RS)
KODE CBG M-1-50-I O-6-10-II L-1-50-I W-1-20-I I-1-40-II
DISKRIPSI PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
ALOS
TARIF INATARIF RS PER CBG PER KASUS KASUS
SELISIH
3
5730914,941
5924528,612
-3,27
4
5198366,929
7860601,2
-33,87
4
6568124,721
7116671,233
-7,71
5
7379923,423
8681015,15
-14,99
4
68797574,66
69842193,62
-1,5
Catatan: Besar tarif RS pada kasus surgikal/ bedah pada umumnya lebih besar dari tarif INA-CBG
30
CONTOH: TARIF 5 KASUS NON BEDAH (RATA-RATA DARI SELURUH KELAS RS) INA-CBG
DISKRIPSI
ALOS
TARIF INA-CBG TARIF RS SELISIH PER KASUS PER KASUS
A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
5
3.274.667
2.545.718
28,63
K-4-18-I
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
4
3.282.732
2.291.842
43,24
K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAINLAIN (RINGAN)
4
2.821.189
1.868.350
51
K-4-18-II
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
6
4.973.869
4.395.214
13,17
8
9.820.214
7.690.004
27,7
I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT
Catatan: Besar tarif RS pada kasus medikal/non surgikal pada umumnya lebih kecil dari tarif INA-CBG
Capaian Tim Tarif KemKes dalam Pengembangan INA-CBG
PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG
SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN
PENETAPAN TARIF BARU
Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek : 1. Besaran tarif 2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus
Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan, saat ini masih pada fase awal dan memerlukan waktu yang cukup panjang (sekitar 2 thn)
PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN Oktober - November 2016
Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/2016 September 2014
Tarif PMK 59/2014 Januari 2014
Tarif PMK 69/2014
2016
Reklasifikasi INA-CBG 2015
Proses Updating Tarif
Model Pembayaran INA-CBG di Era JKN Additional payment
INACBG (1075 klpk kasus RI & RJ)
Special CMG (Drugs,Procedures , Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) Top Up Payment,, FFS (some medical supplies, chemoteraphy, haemophilia medicines, chronic cases medicine, CAPD., Petscan)
34
Tarif INA-CBG 2016 •Diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
52 dan 64 Tahun 2016 •Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya pelayanan yang diberikan kepada pasien •DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG •Pengelompokkan Tarif INA-CBG : o berdasarkan klasifikasi RS o berdasarkan regionalisasi
Pengelompokkan Tarif INA-CBG berdasarkan Klasifikasi RS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B Tarif RS Pemerintah dan Swasta C Tarif RS Pemerintah dan Swasta D
Pengelompokkan Tarif INA-CBG berdasarkan Regionalisasi Regional 1 Regional 2
Regional 3
Regional 4 Regional 5
Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur
Aceh,
Kalimantan Selatan,
Nusa Tenggara Timur,
Kalimantan Timur,
Maluku,
Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat.
Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Sulawesi Selatan, Gorontalo.
Kalimantan Utara Kalimantan Tengah
Maluku Utara, Papua, Papua Barat
ROADMAP PENGEMBANGAN INACBG 2015-2019 2015
2016
2017
2018
2019
1. Penyusunan
1. Updating tariff 2. Perbaikan
monitoring system 2.Pengembangan
1.Pengembangan Ina Grouper
1. Finalisasi Ina Grouper
(lanjutan)
2. Penyusunan
beberapa
Ina Grouper
2. Updating tariff
Algorhitm
(reklasifikasi)
3. Capacity
3. Capacity building
building
manual 3. Piloting Ina Grouper
Impleme ntasi
Ina Grouper
Pengembangan INA-CBG Output
Keterangan
Updating Tariff INA-CBG
1. Pengumpulan data kosting & koding 2. Perhitungan komponen tarif INA-CBG (Unit Cost, CW, HBR, Tarif Preliminarry) 3. Penyusunan draft Tarif INA-CBG 2016 4. Simulasi thd kecukupan iuran bersama BPJSK, DJSN, Kemkeu 5. Penetapan Tarif Final
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 & 64 Tahun 2016
Tersedia di website Biro Hukor Kemkes
Updating Aplikasi INA-CBG
1. Penyesuaian database tarif 2. Penyesuaian beberapa algoritma 3. Ujicoba & Penyempurnaan 4. Penyusunan Petunjuk Teknis 5. Launching Aplikasi INA-CBG + Juknis
Aplikasi INA-CBG versi 5.1 & Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG
Tersedia di website : inacbg.kemkes.go.id
Pengembangan Costing Modelling INA-CBG
1. Pengumpulan data kosting rumah sakit 2. Penyusunan konsep Top Down Costing 3. Penetapan Faktor Alokasi 4. Penyusunan instrument
Instrumen Clinical Costing Modelling (CCM)
Kegiatan
Aktivitas
Pengembangan INA-CBG Kegiatan
Aktivitas
Output
Pengembangan system monitoring INA-CBG
1. Pengumpulan data klaim INA-CBG Instrumen Monitoring 2. Analisis data & Evaluasi INA-CBG 3. Penyusunan kriteria, konsep & kerangka IT
Pengembangan Sistem Klasifikasi INA-CBG (REKLASIFIKASI)
1. Proses Reklasifikasi a. Pertemuan panel ahli (asosiasi profesi medis spesialistik) b. Penyusunan list hasil mapping & partitioning ICD c. Penyusunan algoritma logic d. Penyusunan Mini Grouper e. Analisis statistic 2. Pemanfaatan Data Billing RS untuk Reklasifikasi INA-CBG a. Pengumpulan data billing RS b. Analisis & manajemen data c. Penggunaan data dalam analisis statistik hasil reklasifikasi
Algoritma Logic & Mini Grouper Untuk kasus Mata, THT-Mulut, Respirasi, Jiwa
Ket Masih 70%
TANTANGAN • Peningkatan pemahaman manajemen & pemberi pelayanan RS terhadap pola pembayaran INA-CBG • Kemudahan akses dan analisis terhadap data klaim JKN • Kualitas data billing rumah sakit untuk proses reklasifikasi • Monitoring & evaluasi implementasi INA-CBG dalam upaya pencegahan Fraud • Kualitas data koding • Penanganan keluhan dan penyelesaian sengketa • Penyempurnaan regulasi & koordinasi antar stakeholders
RENCANA KE DEPAN PENGEMBANGAN INA-CBG • Penyempurnaan metodologi costing INA-CBG & pengumpulan data costing RS • Penyusunan Re-klasifikasi grouping terhadap grouper yang berlaku saat ini • Penyusunan instrumen Audit Koding • Penyusunan instrumen Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system • Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan • Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding)
Kesimpulan • Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran tarif saja • pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara remunerasi yang adil • Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KEMENTERIAN KESEHATAN
Untuk Indonesia yang lebih sehat
TERIMA KASIH www.ppjk.go.id
Hotlines: (021) 5221229, (021) 5277543, (021) 5279409
24
