PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN-KIS
Fachmi Idris Direktur Utama
Rapat Kerja Kesehatan Daerah (Rakerkesda) Provinsi Banten Tangerang, 14 April 2016 1
AGENDA 1. PENDAHULUAN 2. EVALUASI TAHUN 2015 A. KEPESERTAAN B. IURAN C. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
3. PENYELENGGARAAN JKN-KIS 2016
2
1. PENDAHULUAN
3
VISI JOKOWI-JK BERDAULAT
UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Lembaga yang Bertanggung Jawab Langsung kepada Presiden untuk Menjalankan Jaminan Kesehatan TRISAKTI
BERKEPRIBADIAN
BERDIKARI
“…harapan akan berdikarinya/penguatan sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak…”
GOTONG ROYONG Menginisiasi KIS dengan mendorong masyarakat sehat dan mampu menjadi peserta jaminan kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat tidak mampu dibiayai negara
Nawacita ke lima (5), “… akan meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia melalui … layanan kesehatan masyarakat dengan menginisisasi “Kartu Indonesia Sehat”…”
Arah Kebijakan & Strategi No. 4: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KIS 2. Peningkatan jumlah faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar 3. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk penyempurnaan & koordinasi 4. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar 5. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan kesehatan 6. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan 7. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintah-swasta
Sasaran Umum: Meningkatkan derajat kesehatan & status gizi masyarakat melalui upaya kesehatan & pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial & pemerataan pelayanan kesehatan Sasaran Pokok No. 4: Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal melalui: Kartu Indonesia Sehat (KIS) & Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan
Indikator No. 4: Meningkatnya Perlindungan Finansial, Ketersediaan, Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber Daya Kesehatan. Indikator SJSN: Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%
ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT (Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR
www.bpjs-kesehatan.go.id
VISI & MISI BPJS KESEHATAN 2021 VISI TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN
MISI
TUGAS BPJS KESEHATAN SEBAGAI SHI UU NO 40 TAHUN 2004
UU NO. 24 TAHUN 2011
GOTONG ROYONG
Pasal 24 ayat (3): Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. Penjelasan pasal 24 ayat (3): Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem
kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iur biaya untuk penyalahgunaan kesehatan.
mencegah pelayanan
UU NO 36 TAHUN 2009
Pasal 20 ayat (1) : Pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui sistem jaminan sosial nasional bagi upaya kesehatan perorangan. 8
Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan ⁻ ⁻ ⁻ ⁻
Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi
Input ⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan ⁻ Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat
⁻ Faskes ⁻ Kemkes ⁻ Lembaga Pembiayaan ⁻ Lembaga Konsumen
Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia
Proses
Output
⁻ Pelayanan ⁻ Pembiayaan Pelayanan Kesehatan ⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau
Outcome Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia
BPJS KESEHATAN membeli
UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 9
2. EVALUASI TAHUN 2015
10
2. EVALUASI TAHUN 2015 A. KEPESERTAAN
11
Tren Jumlah Peserta BPJS Kesehatan 170.000.000 160.000.000 150.000.000 140.000.000 130.000.000 120.000.000 110.000.000 100.000.000
Jumlah Peserta 31 Desember 2015
156.7 Juta
Pencapaian Jumlah Peserta No
Uraian
RKAT 2015
REALISASI 2015
%
88.200.000
87.828.613
99,58
12.042.221
12.354.899
102,60
2.688.639
2.713.853
100,94
9.208
9.269
100,66
394.373
337.407
85,56
1). Eks JPK Ja ms os tek
8.217.006
8.229.148
100,15
2). Perus a ha a n BUMN
2.310.673
1.076.181
46,57
29.180.520
13.141.765
45,04
54.842.640
37.862.522
69,04
14.629.454
14.961.768
102,27
5.207.056
4.966.769
95,39
11.490.071
11.170.615
97,22
174.369.222
156.790.287
89,92
A.
Penerima Bantuan Iuran
B.
Bukan Penerima Bantuan Iuran 1 Pekerja Peneri ma Upa h (PPU) a ). PNS b). TNI/POLRI/PNS Kemha n/Pol ri c). Peja ba t Nega ra (PN) d). Pega wa i Pemeri ntah Non PNS e). Pega wa i Swa s ta
3). La i nnya Sub Total 1 2 Pekerja Buka n Peneri ma Upa h (PBPU) 3 Buka n Pekerja (BP) C. TOTAL
Jamkesda dan PJKMU Askes (transisi)
13
Kerjasama Strategis Perluasan Kepesertaan NO
MOU
LEMBAGA TERKAIT
TENTANG
1 523/KTR/12/14 Ditjen Otda
Optimalisasi Peran Pemda dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2 05/MOU/0315
PT BTN (Persero)
Pengelolaan dana, pemanfaatan produk, pelayanan jasa perbankan dan perluasan cakupan kepesertaan
3 12/MOU/0915
Kementerian Ketenagakerjaan
Perluasan cakupan kepesertaan dan penegakan hukum program jaminan kesehatan nasional
4 15/MOU/1115
Kementerian Dalam Negeri
Optimalisasi penyelenggaraan jaminan sosial di daerah
5 252/KTR/0915
Sinergi Perluasan Kepesertaan Dan Peningkatan Kementerian Ketenagakerjaan RI dan BPJS Kepatuhan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Ketenagakerjaan Sosial
6 453/KTR/1215
Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan Kemendagri dan BPJS Ketenagakerjaan
Optimalisasi Penyelenggaraan Jaminan Sosial Di Derah Melalui Mekanisme PTSP dan PATEN
Pendaftaran Satu Pintu Dalam Rangka Ease On Doing Business (EODB) 1.
Kerjasama dengan Kantor Pelayanan Publik : • Prioritas awal BPTSP DKI Jakarta dan BKPPM Kota Surabaya • Badan Usaha pada setiap pengurusan perijinan, akan memperoleh VA dan username password akses aplikasi eDabu. 2. Kerjasama dengan BKPM : • Kemudahan pendaftaran bagi perusahaan Formulir registrasi BU diunduh di website Penyederhanaan formulir registrasi peserta (34 kolom menjadi 16 kolom) Self Approval migrasi data oleh Badan Usaha 3. Kerjasama dengan BPJS Ketenagakerjaan : • Pembuatan portal bersama
2. EVALUASI TAHUN 2015 B. IURAN
16
KOLEKTABILITAS IURAN per 31 Desember 2015 No
Jenis Iuran
Tingkat Kolektabilitas
1 Penerima Bantuan Iuran (APBN)
100%
2 Penerima Bantuan Iuran (APBD)
98,24%
3 Eks Askes/TNI/POLRI
98,96%
4 PBPU
61.5 %
5 Pekerja Penerima Upah Non PNS
98.67%
Tingkat kolektabilitas iuran paling rendah ada pada segmen PBPU sebanyak 61.5%
Sumber : Laporan Grup Keuangan Oktober 2015
17
Kerjasama Kolekting Iuran Jenis Peserta
Segmen
Kerjasama
PBI
PBI APBN
Kemenkes
PBI APBD
Pemda
PPU (PNS, TNI, POLRI, PN & PPNPN
Kemenkeu
PPU (Swasta) & PBPU
Perbankan
PBPU (Pensiunan PNS, TNI & POLRI)
PT Taspen & PT Asabri
Non PBI
18
Perubahan yang Dilakukan Dalam Rangka Ease On Doing Business (EODB) Peraturan BPJS Kesehatan No.1/2016 No.
Uraian
Sebelum
Sesudah
1.
Pendaftaran peserta
Semi Otomatis
Realtime Online
2.
Data informasi peserta
34 data isian
16 data isian
3.
Waktu pendaftaran
2 hari
3 jam
4.
Penerbitan Virtual Account
Oleh petugas
Otomatis oleh sistem secara realtime
5.
Verifikasi dan validasi data peserta
Semi Otomatis
Realtime Online
6.
Penyampaian tagihan iuran pertama
Bulan berikutnya melalui surat/email
1x24 jam otomatis melalui email atau website
7.
Pembayaran iuran
12 kali (per bulan)
Per bulan atau dibayar dimuka 1 kali setahun
8.
Laporan pembayaran iuran
Semi Otomatis
Online (email & diakses di website) 19
Alasan Utama PBPU Tidak Rutin Membayar*) 1. 2. 3. 4.
Penghasilan tidak menentu Malas mengantri Lainnya (ATM sering offline, lama proses bayar, dll) Lupa
23,6% 15,8% 16,5% 12,8%
5. Kecewa dengan pelayanan badan asuransi atau faskes
6,8%
*)Hasil
survey UI terhadap 4.400 responden yang tersebar di 10 propinsi. 20
UPAYA UNTUK MENGATASI MORAL HAZARD PESERTA MANDIRI DALAM KEPATUHAN
NO
PERMASALAHAN
TINDAKAN YANG DILAKUKAN
1.
Peserta lupa dan Kecewa dengan Pelayanan Badan Asuransi / Faskes
1. Dilakukan penagihan dengan dikirimkan surat penagihan dan sms blast 2. Dilakukan sosialisasi kepada peserta
2.
Malas Antri dan Sering Offline (Aksestabilitas chanel pembayaran)
Memperluas chanel pembayaran melalui Payment Point Online Bank (PPOB) bekerjasama dengan 4 Bank BUMN yang terdiri dari loket modern sebesar 52.400 dan loket tradisional 61.075 loket
3.
Penghasilan Tidak Menentu (Kemampuan peserta)
Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah khusus peserta kelas III yang menunggak untuk dialihkan menjadi peserta PBPU menjadi peserta Jamkesda (PBI APBD)
UPAYA PENINGKATAN KOLEKTABILITAS PBPU Awareness Pembayaran Iuran
Perluasan Channel dan Update Tagihan Perluasan Channel Perbankan Swasta
Tagihan VA Keluarga
Promotif & Persuasif
Iklan Iuran
Vending Machine Pembayaran
Redeem Point / Gimmick -> Peserta membayar dimuka, tepat waktu, tidak pernah sakit
Represif
Agen Promotor Fungsi : a. Penagihan Iuran b. Pengiriman surat tagihan
Untuk Pembayaran Iuran, dll 22
2. EVALUASI TAHUN 2015 C. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
23
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2015
BIAYA PELKES
FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA 2.815
57,08 T
Pelayanan Primer ; 11.510.017
FKTP
24.631
FKRTL Faskes Penunjang
19.969
Pelayanan Rujukan ; 45.474.586
105,6% dari pendapatan iuran
146 Juta Kunjungan ke Faskes
Utilisasi Pelayanan 6.311.146 1
1.847
39.813.424
BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT
100.617.378
-
50.000.000 RITL
100.000.000 RJTL
150.000.000
SUSTAINABILITY 24
RJTP
Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015
KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA s.d Desember 2015 JENIS FKTP
Jan DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,059 KLINIK PRATAMA 3,807 PUSKESMAS 9,799 RS D PRATAMA 8 PRAKTIK DOKTER GIGI 971 Total 18,644
Feb 4,143 3,889 9,805 8 1,011 18,856
Mar 4,192 3,961 9,815 8 1,036 19,012
Apr 4,222 4,032 9,798 8 1,050 19,110
Mei 4,278 4,139 9,808 8 1,071 19,304
Juni 4,314 4,211 9,814 8 1,089 19,436
Juli 4,338 4,273 9,799 8 1,097 19,515
Agst 4,393 4,310 9,799 8 1,109 19,619
Sept 4,391 4,348 9,799 9 1,110 19,657
Okt 4,408 4,396 9,799 10 1,124 19,737
Nop 4,439 4,456 9,800 10 1,124 19,829
Des 4,441 4,571 9,799 10 1,148 19,969
Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015 JUMLAH NO 1 2 3 4 5 6 7
JENIS FASKES DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS RS D PRATAMA PRAKTIK DOKTER GIGI Grand Total
FKTP 4,441 571 3,280 720 9,799 10 1,148 19,969
∑ Tenaga Dokter Umum 4,932 642 7,166 849 17,918 24 31,531
∑ Peserta Terdaftar 9,609,176 1,178,099 15,628,523 1,605,310 121,351,047 16,794 149,388,949
RATIO 1,948 1,835 2,181 1,891 6,773 700 4,373
25
KERJA SAMA FASKES TINGKAT RUJUKAN s.d Desember 2015
Faskes Rujukan Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 Agu-15 Sep-15 Okt-15 Nov-15 Des-15 Jumlah 1.727 1.740 1.739 1.754 1.771 1.783 1.805 1.805 1.815 1.821 1.831 1.847 RS Swasta 686 821 821 834 844 853 855 855 865 867 874 886 Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD RS KERJASAMA
RS SWASTA 48%
RS PEMERINTAH 52%
• Pertumbuhan FKRTL sebesar 6,94% Periode Januari 2015 sd Desember 2015.
Pertumbuhan RS Swasta Kerjasama sebesar 29,15% Periode Januari 2015 sd Desember 2015.
UTILISASI MANFAAT PRIMER s.d Desember 2015
Total Biaya Pelayanan Kesehatan Primer sebesar 11.5 Triliun terdiri dari : • Biaya kapitasi 10.38 Triliun • Biaya Non Kapitasi 710.8 Miliar FKTP Dokter Praktek Perorangan Faskes TNI/Polri Klinik Pratama Puskesmas RS Type D Pratama Dokter Gigi Praktek Mandiri Total
KAPITASI (dlm Juta Rp) 829,871 294,150 1,495,033 7,645,918 1,025 123,739 10,389,736
KUNJUNGAN 12,401,391 2,496,694 20,604,859 64,023,420 7,220 1,083,794 100,617,378
RUJUKAN
RASIO RUJUKAN (%) 1,509,782 12.17% 457,856 18.34% 2,349,119 11.40% 7,583,960 11.85% 973 13.48% 38,742 3.57% 11,940,432 11.87%
UNIT COST 66,918 117,816 72,557 119,424 141,914 114,172 103,260
• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas • Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta • Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis Non Spesialistik 1,54 Juta kasus) 27
UTILISASI MANFAAT RUJUKAN s.d Desember 2015
10 CBGs Terbanyak RJTL No NAMA CBGS KASUS 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 22.260.987 2 PROSEDUR DIALISIS 2.504.523 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR 3 KECIL MUSKULOSKLETAL 2.013.724 4 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.828.778 5 PERAWATAN LUKA 1.302.627 6 PROSEDUR REHABILITASI 1.261.764 7 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 948.449 8 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 830.452 9 PROSEDUR PADA GIGI 819.209 10 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 532.781
BIAYA 4.199.146.591.649 2.483.536.873.329
UC 188.633 991.621
350.595.305.005 270.688.683.575 265.103.859.477 361.003.294.668 311.023.266.259 120.470.040.148 154.895.181.043 226.807.962.656
174.103 148.016 203.515 286.110 327.928 145.066 189.079 425.706
KASUS 400.716
BIAYA 1.880.049.533.474
UC 4.691.726
257.539
650.885.543.333
2.527.328
3 PERSALINAN VAGINAL RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN 4 RINGAN 5 INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
249.382
574.148.386.174
2.302.285
240.293 209.489
793.003.721.711 491.500.766.323
3.300.153 2.346.189
6 DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7 KEMOTERAPI RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK 8 RINGAN 9 HIPERTENSI RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS 10 ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
206.557 106.142
678.944.756.872 301.918.337.200
3.286.961 2.844.476
101.092 95.087
319.135.878.522 363.356.011.497
3.156.886 3.821.301
94.871
387.216.062.918
4.081.501
Total Biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan sebesar 45.47 Triliun terdiri dari : • Biaya RJTL 13.6 Triliun • Biaya RITL 31.85 Triliun
10 CBGs Terbanyak RITL No NAMA CBGS 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 2 (RINGAN)
Biaya Pelayanan Rujukan : • • • •
23.90% pelayanan katastropik 10.50 % penyakit kronis 8 % penyakit infeksi 7.14% pelayanan kehamilan dan persalinan
28
PROGRAM RUJUK BALIK Pencapaian s.d Desember 2015 450.000
401.848
400.000
376.718 350.000
347.506 320.805
300.000
250.000
200.000
292.419 274.342 263.757 253.723 240.194 222.981 204.472 194.028 192.584
150.000
Saat ini baru 34,05% dari 1,18 Juta peserta dengan diagnosa rujuk balik mengikuti Program Rujuk Balik.
Tantangan Program Rujuk Balik : • Ketersediaan obat di Apotek • FKTP belum siap • Kriteria pasien stabil disetiap Rumah Sakit berbeda
Jumlah Peserta PRB 401.848
Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil). 29
3. PENYELENGGARAAN JKN-KIS 2016
30
STRATEGI 1. PURCHASING KENDALI MUTU
K U A L I T A S
1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas Kesehatan yang ter kredensialing 2. Melaksanakan pembayaran berbasis kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 3. Meningkatkan fungsi Kendali Mutu Kendali Biaya untuk menjaga kesinambungan jaminan pelayanan kesehatan dengan prinsip patient safefty, efektif dan sesuai kebutuhan
KEPERCAYAAN 1. 2. 3.
KENDALI BIAYA 1. Menyempurnakan IT system untuk mendukung kegiatan Utilization Review, Audit Klaim, pencegahan kejadian Fraud sebagai upaya kendali biaya 2. Mengembangkan integrated care dengan mengutamakan promotif preventif sebagai upaya penguatan pelayanan primer 3. Penataan sistem rujukan berjenjang
2. OPERASIONAL
B I A Y A
KESETARAAN
Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS Kesehatan Mendorong penyempurnaan standar koding dan standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan) 31
PENGUATAN PELAYANAN PRIMER SUSTAINABILITAS JKN
Sub Spesialistik
Pelayanan Tersier
Spesialistik Pelayanan Sekunder
GATEKEEPER Non Spesialistik
Promotif, Preventif, Kuratif
Pelayanan Primer
Tantangan Penguatan Pelayanan Primer : • Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum merata • Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia • Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/ 2014 berbeda di tiap daerah
Rehabilitatif
KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER 32 32 Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
KEBIJAKAN 1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES
MAPPING Analisis ketersediaan Faskes
PROFILING Memotret kapasitas (sarana dan prasarana)
ANALISA KEBUTUHAN
Mencegah
under/over capacity
KREDENSIALING Memastikan
compliance terhadap persyaratan
TRANSPARANSI AKUNTABILITAS KOORDINASI
KESEPAKA TAN TARIF Melibatkan Asosiasi Faskes
KONTRAK Mengikat komitmen kedua belah pihak
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN 33
KEBIJAKAN 2. KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN Rekomendasi KPK terhadap pemanfaatan dana Kapitasi Evaluasi Kinerja FKTP tahun 2014 dan 2015 Surat Edaran Bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan Permenkes No. 69 tahun 2013 Jo Permenkes No. 59 tahun 2014 Permenkes No.24 tahun 2015 Per BPJS No. 2 dan No.3 tahun 2015
Sesuai Peta Jalan DJSN dalam pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan dilakukan pengembangan Pembayaran Berbasis Kinerja Dilaksanakan di Ibukota Provinsi Kesepakatan dengan Adinkes dan dukungan Dinkes Provinsi Sosialisasi intensif tentang indikator pengukuran kinerja QI-3 Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan)
34
KEBIJAKAN 3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan kelengkapan sarana prasarana Faskes Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif (memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes)
Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI, Asosiasi Faskes Penataan Rujukan Berjenjang dilaksanakan tahun 2016
35
KEBIJAKAN 4. PENGUATAN PERAN DAN FUNGSI TKMBKB Divisi Regional dan Kantor Cabang memfasilitasi TKMKB untuk melaksanakan kegiatan 1. 2. 3. 4.
Sosialisasi Kendali Mutu Kendali Biaya kepada Faskes Supervisi Faskes untuk meningkatkan kualitas Layanan Optimalisasi Kompetensi FKTP Penyelesaian Dispute Klaim melalui Audit Medis
Keputusan terkait hal-hal medis di keluarkan oleh TKMKB, DPM, Dewan Pertimbangan Klinis/CAB bukan oleh Divre atau Kantor Cabang
36
5. UPAYA SIMPLIFIKASI
1
VEDIKA (Verifikasi Di Kantor)
2
1. Latar Belakang • •
Pengembangan Sistem Pencegahan Kecurangan :
Verifikasi lambat - Kurang SDM Verifikator Handling Complain tanggung jawab RS
APLIKASI DEFRADA
2. Tujuan • •
(Deteksi Fraud melalui Analisa Data Klaim)
Proses Verifikasi Lebih Cepat Tidak memerlukan banyak SDM
3. Kesepakatan dan kesepahaman dengan Rumah VEDIKA (Verifikasi Di Kantor) Sakit Pilot Project tentang pelaksanaan Vedika 4. Dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS yang sudah siap 5. Pilot Project di 12 Rumah Sakit (12 Divisi Regional) dimulai bulan April 2016 6. Sosialisasi internal dan eksternal (Faskes, Asosiasi Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi) 7. Persiapan Sarana dan Pra Sarana di Kantor Cabang (Ruang Verifikasi, Komputer)
3
Pendaftaran Faskes On Line
APLIKASI HFIS (Health Fasilitas Information System) Diakses melalui www.bpjs-kesehatan.go.id Dapat dipantau oleh semua orang 37
6. STRATEGI KEMITRAAN PENINGKATAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN MELALUI
KEMITRAAN YANG:
Win Win Solution &
TRUST
38
SINERGI PROGRAM …1 Prioritas Program Keluarga Sehat (Kemenkes) •
Kesehatan Ibu : Menurunkan angka kematian ibu (AKI)
•
Kesehatan anak : Menurunkan angka kematian bayi (AKB) Menurunkan prevalensi balita pendek (stunting)
Program BPJS Kesehatan •
Pelayanan kebidanan dan neonatal Pemeriksaan ANC Pemeriksaan PNC
•
Program Promotif Preventif Spesifik Daerah* Pembentukan klub ibu hamil
•
Pengendalian penyakit menular : Mempertahankan prevalensi HIV-AIDS <0,5 Menurunkan prevalensi tuberculosis Menurunkan prevalensi malaria
•
Program Promotif Preventif Spesifik Daerah* Sosialisasi ttg penyakit terkait bersama dengan Instansi terkait (Dinkes/organisasi profesi/dll)
•
Pengendalian penyakit tidak menular Menurunkan prevalensi hipertensi Mempertahankan prevalensi obesitas pada 15,4 Menurunkan prevalensi diabetes Menurunkan prevalensi kanker
• • • • • •
Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media Skrining Riwayat Kesehatan Skrining Sekunder (IVA/Papsmear) Program Rujuk Balik Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
*Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah pelaksanaan promotif preventif dengan mempertimbangkan kebutuhan kesehatan spesifik daerah
SINERGI PROGRAM …2 Program BPJS Kesehatan
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)
•
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
•
Pelayanan ANC
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
•
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
•
Benefit JKN
• •
Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
•
Benefit JKN
• •
Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media
•
Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita 6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Mempunyai sarana air bersih 12. Meggunakan jamban keluarga
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
41
