Kdy a jak je vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe? (Diskutováno na epidemiologických studiích zhoubných novotvarů

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví

Kdy a jak je vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe? (Diskutováno na epidemiologických studiích zhoubných novotvarů.)

MUDr.Ivana Holcátová,CSc.

Praha 2007


Souhrn Na příkladu několika epidemiologických studií jsou demonstrovány možné chyby v interpretaci výsledků. Výsledky je nutno hodnotit opatrně a informace o rizikových i protektivních faktorech rozšiřovat mimo odborné kruhy až po ověření, např. provedení kvalitní metaanalýzy. Potvrzením teorie je pozitivní výsledek v randomizovaném zaslepeném (dvojitě, trojitě) klinickém pokusu. Takové výsledky lze přenést do praxe bez většího riziko.

Klíčová slova: Epidemiologie nádorových onemocnění – epidemiologické studie – interpretace výsledků.

Summary Some mistakes of interpretation of epidemiological studies are demonstrated on example of several epidemiological studies. Effects of the studies has to be evaluated carefully and information about risk/protective factors has to be passed on population after good metaanlyses. Only randomised double/triple blinded clinical trial is the confirmation of the theory or epidemiological study.

Key words Cancer epidemiology – epidemiological studies – interpretation of results

-2-


1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Kdy a jak je vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe?“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.). 2. Souhlasím, aby moje atestační práce „název práce“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).

V Praze dne:

-3-


Děkuji svému konzultantovi doc.MUDr. Ctiboru Drbalovi, CSc. za velkou dávku trpělivosti a za cenné rady a podněty při koncipování této práce.

-4-


Obsah

Souhrn, klíčová slova.....................................................................................................2 Prohlášení.......................................................................................................................3 Poděkování.....................................................................................................................4 Obsah..............................................................................................................................5 1. Úvod.........................................................................................................................6 2. Cíl práce...................................................................................................................7 3. Epidemiologické studie – rizikové faktory nádorových onemocnění. ....................9 3.1 Studie zkoumající protektivní účinek syntetického beta-karotenu..........................10 3.1.1. Studie ATBC........................................................................................................10 3.1.2 Studie CARET......................................................................................................11 3.1.3 Women´s Health Study.........................................................................................12 3.2 Protektivní efekt ovoce a zeleniny – prevence vzniku nádorových onemocnění ..13 3.2.1 Příjem ovoce a zeleniny a riziko hlavních chronických onemocnění .................14 3.2.2 Příjem ovoce a zeleniny jako protektivní faktor u nádorů plic............................14 3.3

Výsledky malých studií........................................................................................15

3.3.1 Studie nádorů plic ve Střední a Východní Evropě................................................16 3.3.2 Studie nádorů ledvin ve Střední a Východní Evropě............................................19 4. Diskuse ......................................................................................................................20 5. Závěr..........................................................................................................................24 Literatura........................................................................................................................26 Použité pojmy................................................................................................................29 Přílohy: frekvenční výživové dotazníky.......................................................................30

-5-


1. Úvod V poslední době se stále častěji hovoří o uplatňování objektivního přístupu v medicíně. V praxi se hovoří o tzv. medicíně založené na důkazech – evidence based medicine (EBM). I mezi kliniky se setkáváme s voláním po kritické analýze výsledků vědeckého bádání. Hlavní úlohu by v tomto procesu měli sehrát (kliničtí) epidemiologové. Měli by být schopni velmi kriticky zhodnotit výsledky studií, dříve než proniknou do praxe. Tento postup se netýká pouze klinické medicíny, možná ještě více by se měl uplatňovat v preventivních oborech. V odborné literatuře je každoročně publikováno velké množství studií, jejichž výsledky se často významně liší. Je tedy třeba značné erudovanosti, aby bylo možné oddělit kvalitní a pravděpodobně validní výsledky od těch méně kvalitních. V podstatě je pravděpodobně nejvhodnější metodou počkat na renomovanou metaanalýzu. To však znamená čekat několik let, což není vždy přijatelné. Jak tedy rozeznat výsledky hodné následování, a jak vyloučit ty, které vedou do slepé uličky? V minulosti se lékařská věda nedokázala vyvarovat chybných doporučení, která vycházela ze zdánlivě kvalitních studií. Proto také byly některé postupy hodnocení výsledků následně přehodnoceny. I přesto, že přístupy medicíny založené na důkazech jsou prosazovány již několik let, stále se setkáváme s tím, že se dělají unáhlená rozhodnutí na základě malých studií, nevhodně koncipovaných studií nebo jen nevhodných závěrů ze studií. Pokud si takové nevhodné závěry najdou cestu do sdělovacích prostředků, může být velmi svízelné následně měnit názor populace.

-6-


2. Cíl práce Cílem mé práce je na příkladu několika studií -

determinovat problémy, které se mohou v interpretaci výsledků a následně v praxi vyskytnout.

-

definovat,

proč nelze výsledky epidemiologických studií okamžitě uplatňovat

v praxi -

charakterizovat výsledky vhodné k přenesení do praxe, z odborné roviny do laické

3. Epidemiologické

studie

–

rizikové

faktory

nádorových

onemocnění. Nádorová onemocnění představují v posledních 50 letech hrozbu především pro obyvatele rozvinutých zemí světa (graf 1,2) (1). Spolu s kardiovaskulárními chorobami se staly v druhé polovině 20. století dominantní příčinou úmrtí a stále se nepodařilo tento negativní trend zlomit. Graf 1: Incidence nádorových onemocnění u mužů bez dg. C44 (GLOBOCAN 2002, IARC)

-7-


V polovině 20. století byly zvládnuty nejzávažnější infekční nemoci, které decimovaly lidstvo v minulých stoletích, lidský věk se prodloužil a mohly se začít uplatňovat změny v organismu, které dříve nedostaly příležitost. V průběhu života dochází v somatických buňkách k mutacím, ať již vlivem pochodů odehrávajících se v organismu samém nebo vlivem vnějších podmínek, a je na obranných mechanismech organismu, jak se s nimi vypořádají. S rozvojem vědy a techniky, stejně jako změnou svého životního stylu, člověk pravděpodobně značně přispěl ke zvýšení frekvence mutací. Současně je však také schopen nalézt nové léky, které mohou prodloužit život, odhalit rizikové faktory, jejichž výskyt může omezit nebo je dokonce může odstranit a především má stále nové diagnostické metody, umožňující včasnější záchyt onemocnění. Tím dále prodlouží svůj život, což ovšem může dále zvýšit šanci na uplatnění některé z mutací. Pohybujeme se tedy v kruhu. Hledání rizikových faktorů nádorových onemocnění je však vedeno snahou o předcházení jejich vzniku. Graf 2: Incidence nádorových onemocnění u žen bez dg. C44 (GLOBOCAN 2002, IARC).

Jsme často svědky toho, jak zvláště kliničtí lékaři jsou schopni výsledky z jedné epidemiologické studie považovat za prokázanou a nenapadnutelnou pravdu, zvláště pokud je studie publikována v kvalitním časopise (tedy dle obecného mínění v časopise s vysokým -8-


impakt faktorem). Jindy je lékař schopen zevšeobecnit pozorování ze své vlastní ambulance. Někdy lékaři „nevidí“ nové poznatky, které boří jejich názor, který si vytvořili na základě předchozích informací. Většina epidemiologů, kteří se zabývají problematikou nádorových onemocnění, volí raději opatrnější prezentaci výsledků a méně imperativní doporučení vzhledem k populaci. Řada kliniků má však přístup zcela opačný, o sdělovacích prostředcích nemluvě. Nalezení respektive prokázání rizikových faktorů nádorových onemocnění a rovněž markerů časného záchytu je dnes záležitost rozsáhlých epidemiologických studií, které vyžadují velké soubory probandů. Proto se v Evropském kontextu většinou jedná o multicentrické studie. Ani velmi rozsáhlé soubory však nejsou zárukou dosažení pravdivých výsledků. Tuto skutečnost pozorujeme především při hledání rizikových faktorů v oblasti životního stylu, zvláště v oblasti výživových zvyklostí. V posledních šesti letech se náš tým spolupodílel na několika výzkumných projektech, zabývajících se zhoubnými novotvary. Tyto projekty byly většinou koordinovány z International Agency for Research on Cancer a financovány z evropských zdrojů (Inco Copernicus, 5. a 6. rámcový program) a financovány z peněz EU i ze zdrojů zámořských (National Cancer Institute US). Posledních dva projekty jsou financován z grantů IGA MZ ČR. Naše spolupráce začala multicentrickou studií rizikových faktorů nádorů plic, následovala multicentrická studie rizikových faktorů nádorů ledvin, dále multicentrická studie nádorů hlavy a krku ve vztahu k alkoholu a zatím poslední je epidemiologická studie rizikových faktorů nádorů slinivky břišní.

3. Výsledky epidemiologických studií Výsledky velkých kohortových prospektivních, nejlépe populačních studií jsou většinou statisticky významné a mívají vysokou vypovídací schopnost, jak prokázal Sir Richard Doll ve své studii britských lékařů, jsou však finančně i časově velmi náročné (2). Proto vznikají stále nové projekty studií případů a kontrol, které nejsou finančně tak náročné a uplatňují se především u vzácnějších nádorů, případně specifických rizikových faktorů. Jejich výsledky musí být však velmi pečlivě analyzovány a ověřovány.

-9-


3.1

Studie zkoumající protektivní účinek syntetického beta-

karotenu – prevence vzniku nádorových onemocnění Počátkem 80. let se objevila řada publikací, které na základě observačních epidemiologických studií dokazovaly protektivní efekt stravy bohaté na ovoce a zeleninu (3, 4). Sledovaly výskyt nádorových onemocnění v různých státech a současně s tím se zjišťovaly zásadní rozdíly ve stravě, především v konzumaci ovoce a zeleniny. Na základě těchto pozorování bylo usuzováno na pozitivní efekt především antioxidačních látek obsažených v zelenině a ovoci. Pozitivní efekt byl pozorován zvláště tam, kde byl zjišťována častá konzumace především červených, fialových a žlutých plodů, obsahujících beta-karoten. V dalších studiích byla sledována hladina beta-karotenu v krvi probandů. Opět byl zjišťován převážně protektivní efekt u osob s vyšší hladinou betakarotenu v krvi. Na základě těchto studií byla přisuzována pozitivní role právě beta-karotenu. V polovině 80. let se několik kontrolovaných pokusů (controlled trials) pokusilo specifikovat denní dávku, která má preventivní efekt zvláště u lidí s vysokým rizikem vzniku nádorových onemocnění. Konkrétně se jednalo o kuřáky, protože tabák byl v té době jeden z mála spolehlivě prokázaných rizikových faktorů nádorových onemocnění.

3.1.1. Studie ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study) Studie probíhala ve Finsku na přelomu 80. a 90. let. Do studie ATBC byly vybíráni muži – kuřáci, kterým bylo při vstupu do studie 50 – 69 let. Výběr probíhal korespondenční formou ve 14 regionech Finska. Z celkového počtu 224 377 respondentů bylo na základě daných selekčních kritérií (např. byly vyloučeni muži s nádorovým onemocněním v anamnéze, ti kteří užívali některý z přípravků plánovaných do studie, ti kteří podstupovali antikoagulační léčbu atp.) do studie zahrnuto 29 133 mužů. Účastníci byli náhodně rozděleni do 4 skupin. V každé skupině byl přibližně stejný počet mužů, přičemž první skupina dostávala afha-tokoferol, druhá skupina afha-tokoferol + beta-karoten, třetí skupina samotný beta-karoten a poslední skupina dostávala pouze placebo. Z hlediska sledování jednotlivých podávaných látek byla definována skupina se suplementací alfa-tokoferolem a bez této suplementace; se suplementací beta-karotenem a bez této suplementace. Jednalo se o dvojitý

-10-


slepý pokus. Sledování trvalo od 5 do 8 let s mediánem 6,1. Ukončení studie bylo naplánováno na 30.4.1993 (5). Po ukončení studie byl analyzován a statisticky hodnocen výsledek na základě údajů z Finského nádorového registru. Skupina, která dostávala alfa-tokoferol, měla poněkud nižší incidenci nádorů plic, statisticky byl tento rozdíl nevýznamný. Ve skupině, která dostávala beta-karoten došlo k nárůstu kumulativní incidence karcinomu plic již po 18 měsících podávání a stále se progresivně zvyšovala až k osmnáctiprocentnímu rozdílu na konci studie mezi skupinou, která dostával beta-karoten a tou, která byla bez suplementace. Úmrtnost na nádory plic byla rovněž výrazně vyšší ve skupině dostávající beta-karoten než ve skupině dostávající placebo. V průběhu studie byly diagnostikovány nejen nádory plic, ale i další zhoubné novotvary. Ve skupině, která dostávala alfa-tokoferol, bylo méně nádorů prostaty a kolorektálního karcinomu než ve skupině s placebem, naopak v této skupině bylo více nádorů močového měchýře, žaludku a jiných lokalizací. Ve skupině, která dostávala beta-karoten bylo více nádorů prostaty a žaludku, naopak méně jiných lokalizací než ve skupině dostávající placebo. Z hlediska úmrtnosti nejen na nádorová onemocnění, ale rovněž na kardiovaskulární nemoci, byla vyšší v obou suplementovaných skupinách než ve skupinách s placebem, a to významněji ve skupině dostávající beta-karoten (6). ATBC studie byla největším kontrolovaným slepým pokusem týkajícím se chemoprevence karcinomu plic, který byl do té doby uskutečněn, validita jeho výsledků je značná a vyvolává diskuse na všech epidemiologických fórech dosud. Byla to první studie, která poukázala na možnost chybné interpretace výsledků předchozích studií a především na rozdílnost účinku suplementace syntetickými preparáty a působením přirozené stravy.

3.1.2. Studie CARET ( Beta-Carotene and Retinol EfficacyTrial) Studie CARET, multicentrický dvojitě slepý placebem kontrolovaný pokus s betakarotenem a retinolem, začala v USA pilotní studií v roce 1983. Vzhledem k dobrým výsledkům pilotní fáze byl dán souhlas s provedením rozsáhlé populační studie. Ta začala v roce 1988 a nábor účastníků skončil v roce 1994 (7). Celkem bylo do studie zařazeno 14 254 kuřáků a bývalých kuřáků, mužů i žen, ve věku 50 až 69 let a 4 060 mužů exponovaných azbestu a současně bývalých či současných

-11-


kuřáků, tedy lidí významně ohrožených vznikem karcinomu plic, ve věku 45 až 69 let. Účastníci studie byli získáváni od závodních lékařů, z odborových organizací nebo z databází zdravotního pojištění. Každý rok byly podrobeni vyšetření na klinice a každé 4 měsíce s nimi byl vyplněn dotazník prostřednictvím telefonu. Studie měla pokračovat do roku 2003, v lednu 1996 však byla po 21 měsících předčasně ukončena. Průběžnými analýzami bylo totiž zjištěno, že v suplementované skupině se zvyšuje riziko karcinomu plic o 28% a celková úmrtnost je v této skupině vyšší o 17%. Sledování skupiny pokračovalo i po skončení suplementace a s odstupem 12 let (1989 – 2001) byly analyzovány výsledky výživových frekvenčních dotazníků. Velmi podrobné analýzy se zaměřily i na testování významu jednotlivých druhů ovoce a zeleniny. Výsledky ukázaly, že pozitivní vliv konzumace ovoce a zeleniny je omezen jen na skupinu bez suplementace. Navíc se ukázalo, že nejpodstatnější pozitivní efekt mělo ovoce z čeledi rosaceae (růžovité) a zelenina z čeledi cruciferae (křížaté neboli brukvovité). Žádný pozitivní efekt jakéhokoliv druhu a množství ovoce nebo zeleniny však nebyl prokázán u vysoce rizikových skupin kuřáků a pracovníků v riziku azbestu (8).

3.1.3. Women´s Health Study V letech 1992 až 2004 probíhala na Harvard School of Medicine Women´s Health Study (9), do které bylo zapojeno 39 876 žen starších 45 let. Tento randomizovaný, dvojitě slepý, placebem kontrolovaný pokus měl původně za cíl testovat význam aspirinu, vitamínu E a beta-karotenu v prevenci nádorů a kardiovaskulárních onemocnění. Podávání beta-karotenu bylo předčasně ukončeno, medián doby podávání byl 2,1 roku. K předčasnému ukončení této části studie se přistoupilo jednak v souvislosti s výsledky studie CARET a ATBC, také však proto, že v průběhu studie nebyl zjištěn statistický rozdíl v incidenci nádorů, kardiovaskulárních onemocnění nebo celkové mortality mezi jednotlivými skupinami. Bylo konstatováno, že podávání syntetického beta-karotenu nemá u zdravých žen žádný prokazatelná efekt, ani vliv pozitivní, ale ani vliv negativní. Pro tuto skupinu populace beta – karoten není ani rizikovým faktorem, ani protektivním faktorem, podává-li se ve srovnatelné dávce po stejnou dobu.

-12-


Dvě rozsáhlé prospektivní kohortové studie prokázaly, že podávání syntetického betakarotenu a některých dalších přípravků (alfa-tokoferolu) představuje zvýšené riziko vzniku některých nádorových onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění a celkově zvyšuje mortalitu zvláště u vysoce ohrožených skupin. Další studie neprokázala žádný protektivní efekt těchto syntetických preparátů při vzniku nádorových onemocnění. Při dalším sledování účastníků studie CARET, od ukončení suplementace až do roku 2001, bylo zjištěno, že negativní efekt beta-karotenu přetrvává i po ukončení podávání (10). Ve skupině osob, jimž byl beta-karoten podáván, byla stále zvýšená incidence karcinomu plic i celková mortalita, zvláště u žen, i když tyto výsledky nebyly nadále statisticky významné. Přesto se stále setkáváme s tím, že jsou lidem doporučovány přípravky s obsahem beta-karotenu jako prevence tzv. civilizačních onemocnění, dokonce někdy tato doporučení pocházejí i od lékařů. Především však se s tímto doporučením setkáme u firem, které multivitamínové preparáty produkují a případně v lékárnách.

3.2

Protektivní efekt ovoce a zeleniny – prevence vzniku

nádorových onemocnění Výsledky výše citovaných studií poněkud zbrzdily snahu o další klinické pokusy se syntetickými preparáty. Výsledky observačních studií však byly v relativní shodě s výsledky některých studií případů a kontrol z hlediska protektivních účinků ovoce a zeleniny. Stejně pozitivně dopadlo i další sledování účastníků předchozích studií (CARET, ATBC) bez suplementace, ale s vysokým příjmem ovoce a zeleniny. Zdálo se zřejmé, že se pravděpodobně nejedná o efekt jedné nebo dvou látek. V polovině 90. let byly publikovány výsledky ze studií případů a kontrol, které stále dokazovaly souvislost nižšího výskytu nádorových onemocnění různých lokalizací u lidí s vysokou spotřebou ovoce a zeleniny (11), bylo koncipováno několik kohortových prospektivních studií s cílem podpořit výsledky studií případů a kontrol a ozřejmit – mimo jiné – úlohu ovoce a zeleniny v prevenci nádorových onemocnění.

-13-


3.2.1 Příjem ovoce a zeleniny a riziko hlavních chronických onemocnění (Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic Disease) Jedna z nejrozsáhlejších analýz, Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic Disease, hodnotila výsledky od 71 910 žen, které se zúčastnily Nurses' Health Study a od 37 725 mužů, zúčastněných v Health Professionals' Follow-up Study (12). Probandi byli relativně zdraví jedinci bez známek chronických onemocnění, kteří vyplnili základní frekvenční výživový dotazník v letech 1984 a 1986. Tyto kohortové prospektivní studie do jisté míry kopírovaly studii britských lékařů sira Richarda Dolla v podmínkách USA. Analýzy se zaměřily na vztah mezi konzumací ovoce a zeleniny a výskytem kardiovaskulárních onemocnění, nádorových onemocnění a celkovou úmrtnost v kohortě. Podrobná analýza ukázala, že zvýšená konzumace ovoce a zeleniny se pojí s mírným, statisticky nevýznamným poklesem incidence hlavních chronických onemocnění. Zdá se, že se protektivní efekt týká spíše kardiovaskulárních onemocnění, ne však nádorových.

3.2.2 Příjem ovoce a zeleniny jako protektivní faktor u nádorů plic (Prospective Study of Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Lung Cancer Among Men and Women) Autoři opět analyzovali 77 283 údajů od žen ze studie Nurses' Health Study a 47 778 údajů od mužů ze studie Health Professionals' Follow-up Study, tentokrát pouze v souvislosti s výskytem karcinomu plic. V obou studiích byl použit výživový frekvenční dotazník, který obsahoval 15 druhů ovoce a 23 druhů zeleniny. Výsledky prokázaly protektivní efekt u mužů i žen – nekuřáků; u žen bez rozdílu vztahu ke kouření byl pozorován mírně protektivní efekt, kdežto u mužů se nic takového neprokázalo. V Nurses' Health Study i v Health Professionals' Follow-up Study byl použit frekvenční výživový dotazník, který je obecně považován za velmi nevhodný ke sledování vztahu výživy a onemocnění. V tomto případě, protože se jednalo o prospektivní studie, lze jeho použití akceptovat, je však třeba zkompletovat ve všech studiích, při následných metaanalýzách apod. seznam potravin, které jsou shodně použity ve všech studiích.

-14-


3.3 Výsledky malých studií Pokusy o jednoznačnou interpretaci a hlavně přenos výsledků do praxe z malých studií dopadají velmi špatně a na jejich podkladě mohou být učiněna chybná rozhodnutí. V průběhu mezinárodních multicentrických studií jsme naše vlastní data podrobili předběžné analýze a výsledky, které jsme získali, byly více než zajímavé, často v rozporu s údaji z literatury nebo dokonce v rozporu s výsledky celé studie. I v našem relativně malém souboru, v porovnání s výše citovanými kohortovými studiemi, jsme se snažili potvrdit význam konzumace ovoce a zeleniny jako prevence vzniku nádorových onemocnění. Statisticky významně více ovoce a zeleniny však konzumovali lidé s nádorovým onemocněním (tab.1). Analýzu výsledků našich studiích nádorů plic a ledvin bychom mohli interpretovat tak, že ovoce a zelenina představují rizikový faktor! Tabulka 1: Konzumace ovoce a zeleniny v souboru případů nádorových onemocnění a kontrolních osob.

Druh

Případy

Kontroly

3-7x týdně

N=313

N=190

Mrkev

32

12

NS

Rajčata

171

93

NS

Jiná čerstvá zelenina

180

76

p < 1%

Jablka,hrušky

196

121

NS

Citrusy

39

41

p < 1%

Jiné čerstvé ovoce

62

51

p < 1%

-15-


3.3.1 Studie profesionálních rizik, prostředí a nádorů plic ve Střední a Východní Evropě (Occupation, environment and lung cancer in Central and Eastern Europe) V této multicentrické studii případů a kontrol nádorů plic bylo hlavním cílem najít rizikové faktory v pracovním prostředí. Kromě profesionálních rizik byla pomocí frekvenčního dotazníku hodnocena i strava lidí a další faktory životního stylu ve dvou obodobích života – v době přibližně 10 let před stanovením diagnózy a přibližně před rokem(14). Vzhledem k tomu, že studie probíhala v letech 1999 až 2002, bylo možné se ptát na změny v životním stylu a ve výživě v souvislosti se změnami roku 1989. Když jsme analyzovali náš soubor případů, zjistili jsme některé překvapivé skutečnosti. Graf 3: Vztah konzumace ovoce v roce 1989 a karcinomu plic. 0 = kontroly; 1= případy

Lung Cancer vs Fruit Consumption in 1989 1.0

0.8 Lung Cancer Status

1

0.6

0.4

0 0.2

0.0 Fruit Consumption in 1989 Less

1/week or more

-16-


Skutečně se ukázaly rozdíly ve stravování v obou obdobích. Ne všechny výsledky však odpovídaly našim očekáváním (15). Lidé s nádorem konzumovali v roce 1989, to znamená přibližně 10 let před stanovením nádorové diagnózy, méně ovoce (graf 3). Jakékoliv ovoce jedli méně než jedenkrát týdně. Tento výsledek koresponduje s některými literárními údaji, především právě s výsledky ze studií případů a kontrol. Další výsledek však již nenachází oporu v jiných studiích. Ve skupině lidí, kteří jedli v roce 1999 nakládanou zeleninu alespoň jednou měsíčně, se vyskytovalo větší množství nádorů než ve skupině, kde lidé jedli nakládanou zeleninu méně často (graf 4). V roce 1989 se žádná taková souvislost neprokázala. Graf 4: Vztah konzumace konzervované zeleniny v roce 1999 a karcinomu plic. 0 = kontroly; 1= případy

Lung Cancer vs Canned Vegetables Consumption in 1999 1.0 1

0

Lung Cancer Status

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 Canned Vegetables Consumption in 1999 Less

1/month or more

-17-


Častější konzumace kuřecího masa v roce 1999 se ukázala jako protektivní faktor u karcinomu plic v našem souboru. Našli jsme přímou souvislost mezi nádory plic a frekvencí konzumace kuřecího masa v roce 1999, přičemž nejvyšší výskyt nádorů byl ve skupině lidí, kteří kuřecí maso nejedli nikdy, nejmenší ve skupině lidí, kteří jedli kuřecí maso denně (graf 5). V roce 1989 se podobná souvislost neprokázala. Graf 5: Vztah konzumace kuřecího masa v roce 1999 a karcinomu plic. 0 = kontroly; 1= případy

Lung Cancer vs Chicken Consumption in 1999 1.0

1

Lung Cancer Status

0.8

0.6

0.4

0.2 0 0.0

-18-

Daily

3-5/week

1-2/week

<1/week

Never <1/month

Chicken Consumption in 1999


3.3.2 Středoevropská/Východoevropská studie

případů a

kontrol nádorů ledvin (Central/ Eastern Europe case-control study of Kidney cancer ). Obdobný výsledek jako ve studii nádorů plic jsme získali i v další studii s podobným zaměřením. Středoevropská multicentrická studie případů a kontrol nádorů ledvin

byla

zaměřená především na profesionální rizika tohoto onemocnění. I v této studii jsme zjišťovali alespoň základní údaje týkající se životního stylu, tedy i výživy. Používaly jsme stejnou metodiku jako ve studii nádorů plic a některé výsledky byly totožné (16). Graf 6: Vztah konzumace kuřecího masa v roce 1989 a nádorů ledvin. 0 = kontroly; 1= případy

Kidney Cancer vs Chicken Consumption in 1989 1.0

0.8

0

Kidney Cancer Status

1

0.6

0.4

0.2

0.0 Chicken Consumption in 1989 Less

3/week or more

I u karcinomu ledvin konzumace kuřecího masa častěji než třikrát týdně představoval protektivní faktor. V tomto případě se však jednalo o konzumaci v roce 1989 (graf 6). V roce 1999 se podobný efekt neprokázal.

-19-


Stejně jako v případě nádorů plic se jako rizikový faktor ukázala konzumace konzervované zeleniny alespoň jednou za měsíc v roce 1989 (graf 7), v roce 1999 se opět asociace nepotvrdila. Je třeba konstatovat, že některé rizikové faktory, považované za prokázané, jsme naopak v našich studiích nepotvrdili, např. vliv kouření u karcinomu ledvin. Graf 7: Vztah konzumace konzervované zeleniny v roce 1989 a nádorů ledvin. 0 = kontroly; 1= případy

Kidney Cancer vs Canned Vegetables Consumption in 1989 1.0 1

0

Kidney Cancer Status

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 Canned Vegetables Consumption in 1989 Less often

1/month or more

4. Diskuse Hodnocení výživových zvyklostí je velmi problematickou záležitostí. U nádorových onemocnění předpokládáme velmi dlouhou dobu latence, nutnou pro vznik onemocnění, proto

-20-


bychom potřebovali znát výživové zvyklosti lidí tak 10 až 40 let před stanovením diagnózy. U řady nádorů by bylo optimální znát složení výživy v dětství. Pokud vycházíme z observačních studií, které sledují současný stav, současné stravovací návyky, pak jejich vypovídací hodnota pro minulost je velmi malá, zvláště pro období dětského věku, které může být kruciální pro pozdější vznik nádorového onemocnění, ačkoliv jsme často ujišťováni, že se lidé stravují stále stejně. Výjimku může tvořit dieta na určitém území, která má dlouhodobě určité charakteristiky, jež je možno zevšeobecnit. Výsledky observačních studií, zabývajících se vlivem výživy na vznik nádorových onemocnění, jsou velmi nespolehlivé a nedají se seriózně interpretovat. Výsledky studií případů a kontrol mají relativně velkou chybu a malou validitu, což může být dáno především tím, že se jedná vždy o studie retrospektivní. Navíc jsou většinou takové soubory relativně malé, na rozdíl od prospektivních kohortových studií, které proto mají větší šanci na realistické zhodnocení faktorů životního stylu, jak bylo konstatováno na případu studií zabývajících se vlivem beta-karotenu na výskyt nádorových onemocnění. Pro retrospektivní studie je typická jistá informační bariéra. Obecně se ve studiích používá frekvenční výživový dotazník (food-frequency questionnaire –FFQ). Ten je však sám o sobě zdrojem závažných chyb, jak náhodných, tak systematických. Řada z těchto chyb vyplyne při koordinaci mezinárodních studií. Při diskusích nad dotazníky se vyjasňují rozdílné přístupy a zvyklosti, dokonce rozdílné používání zavedených názvů skupin jídel. Při hodnocení např. množství tuku v potravě jsou značné rozdíly mezi jednotlivými národními kuchyněmi, ale i značné interindividuální rozdíly, nemluvě o kvalitě použitých tuků. Stejné problémy známe z hodnocení mléčných výrobků, masných výrobků apod. Ve studiích případů a kontrol se velmi často objevuje i tzv. recall bias, chyba tázaného. Ačkoliv tazatelé mají většinou společné školení jak formulovat otázky, je u lidí s nádorovým onemocněním jasná tendence hledat ve své minulosti faktory, které by mohly mít za následek vznik právě tohoto onemocnění [Při kontaktování pacienta s nádorem slinivky břišní a žádosti o účast ve studii, hledající rizikové faktory tohoto onemocnění: Paní doktorko, co byste hledala, to je jasné. Celý život jsem chlastal a kouřil, tak teď za to platím!], případně odpovědi poněkud upravovat, ať již vědomě nebo nevědomě. Vzpomenou si na více detailů z minulosti než osoby kontrolní, zdravé, protože byli opakovaně dotazováni na období předcházející nemoci, kdežto člověk zdravý se většinou minulostí tolik nezabývá. Současně u lidí s nádorem někdy dochází k významnému podcenění expozice známým rizikovým faktorům jako je kouření nebo konzumace alkoholu [Já skoro nepiju, paní

-21-

Komentář:


doktorko, jen příležitostně! Údaj z dokumentace: průměrná denní spotřeba cca 10 piv + 3 Komentář:

odlivky destilátů]. Specifickou kapitolou jsou frekvenční dotazníky u mužů. Řada z nich se příliš nezajímá o složení stravy, jejich informace jsou často více než nepřesné, [„Jaké maso jste jedl nejčastěji k obědu?“ „To já nevím, co to bylo za maso, hlavně že ho byl pořádný kus!“], o typu používaných tuků v naprosté většině případů nemají nejmenší představu. Současně s chybou tázaného se objevuje i chyba tazatele (interviewer bias). Je obtížné se ubránit snaze o získání informace dodatečnými otázkami, zvláště při pohovoru s nemocným člověkem, kdežto u osob kontrolních většinou takovou snahu nezaznamenáme. Jednoznačně se proto pro sledování významu výživy a nádorových onemocnění doporučují kohortové prospektivní studie(17). Chyby, o kterých jsem se zmínila v případě studií případů a kontrol, se zde však mohou opakovat. Proto pokud má studie primárně zjistit souvislost nádorového onemocnění a některého z dietárních faktorů, je doporučováno doplnit rutinně používané FFQ ještě opakovanými jednodenními jídelníčky a případně nějakými biologickými biomarkery (18), které by mohly verifikovat skutečnou konzumaci alespoň některých typů potravin (suplementace vitamíny, minerály nebo některými mikronutrienty). Graf 8: Incidence nádorových onemocnění u mužů v Evropě bez dg. C44 (GLOBOCAN 2000, IARC).

Význam ovoce a zeleniny v potravě je nezastupitelný, jeho efekt z hlediska prevence výskytu nádorových onemocnění však zatím není jednoznačně dokázán. Ani pouhá deskripce incidence nádorových onemocnění ve světě nenasvědčuje tomu, že by ve státech, kde je

-22-

Komentář:


přirozeně vyšší konzumace rostlinné stravy byl výrazně nižší výskyt nádorových onemocnění, pokud srovnáváme mezi sebou státy rozvinuté, např. v Evropě (graf 8,9). Nejasnosti v interpretaci výsledků se netýkají pouze ovoce a zeleniny. Stejnou měrou jsou „postižena“ i doporučení týkající se konzumace tuků a jejich vztahu k nádorům prsu (19) nebo konzumace vlákniny v potravě a výskytu kolorektálního karcinomu (10). Jednoznačné výsledky studií případů a kontrol byly zpochybněny kohortovými studiemi. Graf 9: Incidence nádorových onemocnění u žen v Evropě bez dg. C44 (GLOBOCAN 2000, IARC).

Kromě vlastních faktorů výživy se zkreslení údajů především v „malých“ studiích případů a kontrol může týkat i tak známého a jednoznačně prokázaného faktu, jakým je věk V naší epidemiologické studii případů a kontrol nádorů slinivky břišní jsme při prvních analýzách zjistili, že v souvislosti s věkem se výskyt nádoru skutečně mění, nikoliv však stejně u mužů a u žen (graf 10). U žen je zachován jednoznačný vzestupný trend od středních věkových kategorií, u mužů je nástup časnější s menšími peripetiemi. Další rizikové faktory, které jsou uváděny v literatuře (20), se nám nepodařilo prokázat, a to ani kouření či nadměrná konzumace alkoholu. Proto se stále častěji soustřeďují epidemiologické studie nejen na analýzu epidemiologických dat, ale současně na analýzu genetického materiálu. Ve studiích se prokazuje souvislost konzumace např. některého konkrétního druhu potraviny (zeleniny) a konkrétní genetické mutace (14). Je to trend posledních let, který by mohl vysvětlit, proč v některých studiích vycházejí pozitivní asociace, které se v jiných studiích neobjevily.

-23-


V některých populacích se mohou vyskytovat specifické mutace, polymorfismy, které se mohou v kombinaci s některými faktory životního stylu uplatňovat jako faktory rizikové nebo protektivní, ačkoliv u většinové populace je jejich efekt nulový. Graf 10: Pravděpodobnost vzniku nádoru slinivky břišní v závislosti na věku a pohlaví.

0.4

0.6

Pohlaví 2 = žena

0.2

pohlavi=1 pohlavi=2

0.0

pravdepodobnost onemocneni

Pohlaví 1 = muž;

20

30

40

50

60

70

80

vek

5. Závěr Kdy a jak je tedy vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe? Na základě předložených rozborů je zřejmé, že tento proces je velmi dlouhý a náročný. Pokusila jsem se ukázat, k jak chybným a zavádějícím závěrům je možno dospět na základě epidemiologických studií, a proto bychom měli jejich výsledky hodnotit mnohem opatrněji než je běžné, zvláště pokud se snažíme přesvědčit pacienty k nějaké radikální změně životního stylu. Optimální způsob přenosu výsledků do praxe pravděpodobně neexistuje, pouze doporučení:

-24-


-

k formulování doporučení, zvláště na národní úrovni, používat kvalitní metaanalýzy prospektivních kohortových studií

-

výsledky studií případů a kontrol považovat za informativní

-

studie, které pracují s malým počtem jedinců, nejen studie případů a kontrol, ale i (prospektivní) studie kohortové mají nižší vypovídací hodnotu, lze je považovat za informativní nebo potvrzující literární odkazy

-

pozorování z vlastní ordinace je možné publikovat pouze jako kasuistiku a impulz ke koncipování následné rozsáhlejší epidemiologické studie

-

potvrzením teorie je pozitivní výsledek v randomizovaném zaslepeném (dvojitě, trojitě) klinickém pokusu

Je třeba používat značnou dávku skepse a opatrnosti při rozvahách o budoucích krocích především v oblasti intervenčních studií. Většina epidemiologů se poučila, totéž však nelze konstatovat i o ostatních lékařských specializacích, o laické veřejnosti a sdělovacích prostředcích nemluvě. Je třeba opatrnosti při uvádění informací na pravou míru a při prezentování výsledků nových studií. S tímto vědomím je třeba vzdělávat jak odbornou, tak laickou veřejnost.

-25-


Literatura 1. J.Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, 2001, 2003. 2. Doll R., Peto R., Wheatly K., Gray R., Sutherland I.: Mortality in Relation to Smoking: 40 Years´ Observetions on Male British Doctors. Br Med J 1994, 309, s. 901 – 11. 3. Peto R, Doll R, Buckley JD, Sporn MB. Can dietary beta-carotene materially reduce human cancer rates? Nature 1981;290, ss. 201-208. 4. Doll R., Peto R.: The cause of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst, No.66, 1981, s.1191 – 1308. 5. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The alpha-tocopherol, beta-carotene lung cancer prevention study: design, methods, participant characteristics, and compliance. Ann Epidemiol 1994;4:1-9. 6. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The Effect of Vitamin E and Beta Carotene on the Incidence of Lung Cancer and Other Cancers in Male Smokers. N Eng J Med, 330, No.15, 1994, s. 1029-1035. 7. Omenn G. S., Goodman G. E., Thornquist M. D., Grizzle J. E., Rosenstock L., Barnhart S., Balmes J., Cherniack M. G., Cullen M. R., Glass A., Keogh J., Meyskens F., Valanis B., Williams J. H. The ß-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) for chemoprevention of lung cancer in high risk populations: smokers and asbestosexposed workers. Cancer Res., 54, 1994, s.2038-2043. 8. Neuhouser L., Patterson R. E., Thornquist M. D., Omenn G. S., King I. B., Goodman G. E.: Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Lung Cancer Risk Only in the Placebo Arm of the ß-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12(4), s.350-358. 9. Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH: Beta-carotene supplementation and incidence of cancer and cardiovascular disease: the Women's Health Study. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 91, No. 24, 1999, s. 21022106. 10. Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Meyskens FL Jr, Omenn GS, Valanis B, Williams JH Jr.: The Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial: incidence

-26-


of lung cancer and cardiovascular disease mortality during 6-year follow-up after stopping beta-carotene and retinol supplements. J Natl Cancer Inst. 96(23), 2004, s.1743-1750. 11. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global perspective. Washington, D C, American Institute for Cancer Research, 1997. 12. Hung H., Joshipura K.J., Jiang R., Hu F. B., Hunter D., Smith-Warner S. A., Colditz A. G., Rosner B., Spiegelman D.,. Willett W. C.: Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic Disease. JNCI Journal of the National Cancer Institute 96 (21), 2004, s.1577-1584. 13. Feskanich D., Ziegler R.G., Michaud D. S., Giovannucci E. L., Speizer F. E., Willett W.C., Colditz G. A.:Prospective Study of Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Lung Cancer Among Men and Women. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 22, 2000, s. 1812-1823. 14. Holcátová I., Slámová A., Rameš J., Schejbalová M., Wallenfels J.: Rozdíly životního stylu venkovské a městské populace. V: Sborník z konference Životné podmienky a zdravie, Bratislava,2004, s.48 – 50. 15. Valenta Z., Holcátová I., Slámová A., Zvárová J.: Gender differences in lung cancer mortality in the Czech population may be attributed to lifestyle. V: Zvárová J., Přečková P.: Sborník semináře Informační technologie v péči o zdraví. EuroMISE, Praha, 2004, s. 142 – 148. 16. Holcátová I., Slámová A.,.Schejbalová M: Rizikové faktory nádorových onemocnění a jak je odhalit. V: Zvárová J., Přečková P.: Sborník semináře Informační technologie v péči o zdraví. EuroMISE, Praha, s. 153 – 155. 17. Kristal A.R., Vizenor N.C., Patterson R.E., Neuhouser M.L., Shattuck A.L., McLerran D.: Precision and Bias of Food Frequency-based Measures of Fruit and Vegetable Intakes. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Vol. 9, 2000, s. 939-944. 18. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Fruit and Vegetables, IARC Press 2003. 19. Hunter D.J., Spiegelman D., Adami.H.O., Beeson L., van den Brandt P.A., Folsom A.R., Fraser G.E., Goldbom R.A., Graham S., Howe G.R.: Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer – a pooled analysis. N. Engl. J.Med, 334, 1996, s. 356 – 361. 20. Holcátová I.,Slámová A.: Nádory slinivky břišní I. Potenciální rizikové faktory, Praktický lékař 2006, 86, č.1, s. 4 – 7. -27-


21. Brennan P., Hsu Ch.C., Moullan N., Szeszenie-Dabrowska N., Lisowska J., Zaridze D., Rudnai P., Fabianova E., Mates D., Bencko V., Foretova L., Janout V., Gemignani F., Chabrier A., Hall j., hung R.J., Boffetta P., Canzian F.: Effect of cruciferous vegetables on lung cancer in patients stratified by genetic status: a mendelian randomisation approach. Lancet, Vol. 366, 2005, s. 1558 – 1560.

-28-


Použité pojmy Multicentrická studie – studie provedená v několika výzkumných centrech, většinou mezinárodní, která má ve všech centrech stejný výzkumný postup Observační studie – pozorovací analytické studie, které sledují výskyt nějakých jevů ve sledované populaci Retrospektivní studie - studie, které sledují zkoumanou skupinu ( možné rizikové faktory) v minulosti Prospektivní studie - studie, které sledují zkoumanou skupinu

prospektivně ( do

budoucnosti) Výživový frekvenční dotazník – dotazník zachycující frekvenci jednotlivých potravin v běžné stravě Bias = chyba, zkreslení- zkreslení výsledků od skutečnosti, respektive procesy, které vedou k k takovému zkreslení.Jakýkoliv trend, který se projeví při sběru, rozboru,interpretaci, publikaci či kontrole údajů, které vedou k závěrům, jež se systematicky odlišují od skutečnosti Random bias - Náhodná chyba Systematic bias - Systematická chyba Recall bias – chyba tázaného Interviewer bias – chyba tazatele Studie případů a kontrol - epidemiologická studie osob s daným onemocněním, nebo jinou proměnnou veličinou a vhodných kontrolních osob, které pozorovaný znak nemají a shodují se v určitých charakteristikách se sledovanými osobami (věk, pohlaví, bydliště...) Kohortová studie - analytická epidemiologická studie, jejímž hlavním rysem je sledování souboru jedinců ( kohorty) po dlouhé období IARC – International Institute for Research on Cancer – Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny, sídlí v Lyonu NCI – National Cancer Institute – složka National Health Institute of USA, sídlí v Bethesdě

-29-


Příloha 1: Ukázka frekvenčního dotazníku epidemiologické studie rizikový faktorů nádorových onemocnění

Alcohol related cancers and genetic susceptibility in Europe (ARCAGE)

-30-


Alcohol related cancers and genetic susceptibility in Europe (ARCAGE) STRAVOVACÍ ZVYKLOST I Jak čast o jst e konzumov al/a následující potraviny během posledního roku? Množství

Druh potraviny

Jak čast o?

(0) Nikdy (1) < 1x měsíčně (2) > 1x měsíčně, ale < 1x týdně (3) 1 až 3x týdně (4) 4 až 6x týdně (5) Každý (6)

D1 D2 D3

|__| sklenice Mléko |__| kelímek Jogurt |__| porce Máslo

|__| |__| |__|

D4 D5 D6

|__| krajíc |__| porce |__| porce

Chleba Těst oviny nebo rýže Brambory

|__| |__| |__|

D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14

|__| porce |__| porce |__| porce |__| porce |__| porce |__| porce |__| ks |__| porce

Hov ězí Vepřov é Drůbež ostatní maso (skopov é, atd.) Ryby Uzeniny Vejce Sýr

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

D15 D16 D17 D18 D19

|__| porce |__| porce |__| střední |__| střední |__| porce

Syrov á listová zelenina, saláty Košťáloviny (brokolice, kapust a, zelí) Mrkev Rajčat a čerstv á Luštěniny (hr ášek, f azol e, at d.)

|__| |__| |__| |__| |__|

D20 |__| porce

Jak čast o byst e řekl/a, že jíte jakýkoliv druh zel eniny? (mimo brambor)

D21 |__| sklenice Čer stv ý ov ocný džus D22 |__| ks střední Jablka nebo hrušky D23 |__| ks střední Citrusov é plody (pomeranče, grepy, citróny)

-31-

|__| |__| |__|

|__|


D24 |__| ks střední Banány D25 |__| střední D26 D27 D28

|__|

Jak čast o byst e řekl/a, že jíte jakékoliv čerstv é ov oce? (v četně ov ocných salátů) Koláče a moučníky |__| Čaj |__| Káva |__|

|__| ks |__| šál ek |__| šál ek

|__|

Jaký druh tuku použív áte přednostně... (1) Olivový olej (6) Žádný (11) Ji ný rostlinný olej (2) Palmový olej (7) Hroznov ý olej (12) Sádlo (3) Kokosov ý olej (8) Kukuřičný olej (13) Ji ný živočišný olej (4) Máslo (9) Slunečnicový olej (99) Nev ím (5) Margarín (10) Sojov ý olej D29 na sezónní zeleninu?

|__|__|

D30 na vaření?

|__|__|

D31 Jak čast o jíte solené nebo sušené maso? Druh

Kolikrát za týden? V posledních let ech

Když Vám bylo 30

Solené maso

|__|__|

|__|__|

Sušené maso

|__|__|

|__|__|

konzervované |__|__|

|__|__|

Jiné maso

-32-


STUDIE ONEMOCNĚNÍ PANKREATU Dotazník životního stylu Část J. : ZPŮSOB VAŘENÍ A DIETNÍ ZVYKLOSTI I. Způsob vaření Vzpomeňte si, jak jste tak před rokem nejčastěji připravovala následující potraviny? Potravina a. Způsob přípravy 68. |__|Nikdy jsem nejedl Červené maso (např. Hovězí, vepřové, atd.) |__| Vařené |__| Pečené |__| Dušené |__| Smažené |__| Grilované 69. Bílé (např. kuře, atd )

70. Ryby

|__| velmi dobře udělané |__| dobře udělané |__| středně udělané |__| středně syrové |__| polosyrové/krvavé |__| nevím

|__|Nikdy jsem nejedl maso |__| Vařené |__| Pečené |__| Dušené |__| Smažené |__| Grilované


|__|Nikdy jsem nejedl |__| Vařené |__| Pečené |__| Dušené |__| Smažené |__| Grilované |__| Solené |__| Uzené |__| Konzervované

71. Zelenina

b. Jak to bylo uděláno?

|__| Nikdy jsem nejedl |__| Syrová |__| Vařená |__| Pečená |__| Dušená |__| Smažená |__| Grilovaná -33-



|__| Nakládaná

I.

Spotřeba masa a živočišných proteinů Vzpomeňte si, jak často jste tak před rokem konzumovali následující potraviny? Kolik jstejich konzumovali pokaždé – průměrně?

Potravina 72. Hovězí

73. Vepřové

Frekvence |__|Nikdy

Průměrná porce

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden

|__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně |__| >=6 x denně

Jak bylo připraveno?


většinou

|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden Jak bylo většinou připraveno?

74. Kachna

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g


Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g


|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden


-34-

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g



75. Jiné červené maso ___________

76. Kuře

77. Grilované maso

většinou






většinou

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g





většinou

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g



-35-

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g



78. Uzené maso

79. Šunka (sušená)

80. Dušená šunka

81. Uzená šunka

82. Párky/salám

83. Párky grilované

většinou


|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden |__|Nikdy


|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden |__|Nikdy








|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden

|__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně |__| >=6 x denně -36-

Běžná porce |__| <50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g Běžná porce |__| <25 g |__| 25-50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g Běžná porce |__| <25 g |__| 25-50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g Běžná porce |__| <25 g |__| 25-50 g |__| 50-100 g |__| 100-250g |__| >250g Běžná porce |__| <1/4 párku |__| ¼ - ½ |__| ½ - 1 párku |__| 1 párek |__| <2 párky |__| >=2 párky Běžná porce |__| < 1/2 |__| ½ - 1 |__| 1 |__| méně než 2


|__| 5-6 x za týden 84. solené ryby

|__| 2-3 |__| >=3

|__|Nikdy |__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně |__| >=6 x denně

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden 85. grilované ryby

86. Jiné typy ryb

|__|Nikdy |__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně |__| >=6 x denně




Běžná porce |__| < ½ vajíčka |__| ½ až 1 vajíčko |__| 1 vajíčko |__| >1, <2 vajíčka |__| >=2 vajíčka


89a. Sýr (typ 1)

|__|Nikdy

který typ sýra často konzumujete

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden

___________

Běžná porce |__| < 1/2 |__| ½ to 1 |__| 1 |__| méně než 2 |__| 2-3 |__| >=3


88. Sklenice mléka (jaké mléko většinou konzumujete?) |__| Plnotučné |__| Polotučné |__| Bez tuku

Běžná porce |__| < 1/2 |__| ½ - 1 |__| 1 |__| méně než 2 |__| 2-3 |__| >=3


87. Vejce

Běžná porce |__| < 1/2 |__| ½ - 1 |__| 1 |__| méně než 2 |__| 2-3 |__| >=3

-37-


Běžná porce |__| < 200 ml |__| 200-349 ml |__| 350-499 ml |__| >500 ml


Běžná porce |__| <10 g |__| 10-20 g |__| 21-30 g |__| 30-50 g


|__| 5-6 x za týden 89b. Sýr (typ 2)

|__|Nikdy

___________


90.

|__|Nikdy

který typ sýra často konzumujete

Jogurt

|__| 50-75 g |__| 75-100 g |__| >100 g |__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně |__| >=6 x denně



Běžná porce |__| <10 g |__| 10-20 g |__| 21-30 g |__| 30-50 g |__| 50-75 g |__| 75-100 g |__| >100 g Běžná porce |__| <25 g |__| 25-50 g |__| 51-75 g |__| 76-100 g |__| 101-150 g |__| >150 g

III. Ovoce a zelenina Potravina

Frekvence

91. Salát

|__|Nikdy

Běžná porce

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden 92. Špenát

Běžná porce |__|<1/4 talíř |__|1/4 až ½ talíř |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý talíř (velmi plný)


93a. Syrové zelí



Běžná porce |__|<1 pol. lžíce |__|1-3 pol. lžíce |__|3-6 pol. lžíce |__| >=6 pol. lžíce

|__| 1x denně |__| 2-3x denně |__| 4-5 x denně

Běžná porce |__|<1/4 talíř |__|1/4 až ½ talíř |__|1/2 až 1 talíř

|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden -38-


|__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden

93b. Vařené zelí

|__| >=6 x denně


93c. nakládané zelí

96. Řepa/ Mangold



Běžná porce |__|<1/8 talíře |__|1/8 až ¼ talíře |__|1/4 až 1/2 talíře |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý talíř (velmi plný)


95. Růžičková kapusta

talíř


94. Brokolice


|__| celý talíř |__| > celý (velmi plný)




Běžná porce |__|<1/4 talíř |__|1/4 až ½ talíř |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý talíř (velmi plný) Běžná porce |__|<1/4 talíř |__|1/4 až ½ talíř |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý talíř (velmi plný)


-39-




97. Celer


98. Ředkvičky, ředkev

99a. Syrová cibule


Vařená

Běžná porce |__|<1/8 talíře |__|1/8 až ¼ talíře |__|1/4 až 1/2 talíře |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý plate (velmi plný)






Běžná porce |__| <1 mrkev |__| 1- 1.9 mrkev |__| 2- 4.9 mrkev |__| >=5 mrkev


Běžná porce |__| <1 mrkev |__| 1- 1.9 mrkev |__| 2- 4.9 mrkev |__| >=5 mrkev

|__|Nikdy


100b. mrkev


|__|Nikdy

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden 100a. Syrová mrkev

Běžná porce |__|<1/8 talíře |__|1/8 až ¼ talíře |__|1/4 až 1/2 talíře |__|1/2 až 1 talíř |__| celý talíř |__| > celý talíř (velmi plný)

|__|Nikdy

|__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden 99b. Vařená cibule


|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden -40-


|__| 5-6 x za týden 101a. Syrová rajčata


101b. Vařená rajčata/omáčka, polévka

|__|Nikdy

101c. etc.

|__|Nikdy

Kečup

102. Jiná čerstvá zelenina

103. Jablka

104. Hrušky /Nektariny




Běžná porce |__| <1/2 rajčete |__| ½ to 1 rajče |__| 1 rajče |__| >1 rajče

Běžná porce |__| <1/2 rajčete |__| ½ to 1 rajče |__| 1 rajče |__| >1 rajče









Běžná porce |__| < 1/2 Jablka |__| ½ až 1 Jablko |__| 1 Jablko |__| > 1 Jablko



Běžná porce |__| < 1/2 Hrušky |__| ½ až 1 Hruška |__| 1 Hruška |__| > 1 Hruška

-41-


105. Pomeranče Mandarinky

106. Grejpfruit

|__|Nikdy / |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden

109. 100% Tomatová/ zeleninová šťáva


Běžná porce |__| < 1/2 grejpfruitu |__| ½ až 1 grejpfruit |__| 1 grejpfruit |__| > 1 grejpfruit


Běžná porce |__| < 1/2 citronu |__| ½ až 1 citron |__| 1 citron |__| > 1 citron


Běžná porce |__| < 200ml |__| 200-349 ml |__| 350-499 ml |__| >500 ml


Běžná porce |__| < 200ml |__| 200-349 ml |__| 350-499 ml |__| >500 ml


108. 100% pomerančová/ grepová šťáva

Běžná porce |__|< 1/2 pomeranče |__|½ až1 pomeranč |__| 1 pomeranč |__| > 1 pomeranč


107. Citrony


|__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden |__|Nikdy |__| <=jednou za měsíc |__| 2-3 x za měsíc |__| 1-2 x za týden |__| 3-4 x za týden |__| 5-6 x za týden

-42-


Study of Occupation, Environment and Cancer in Central and Eastern Europe (Lung Cancer, Kidney Cancer).

-43-


45. Pokud se můžete vrátit k vašim stravovacím zvyklostem před obdobím politických změn (jmenovitě rok 1989), kolikrát týdně jste jedli následující potraviny? Zahrnuty jsou syrové i čerstvě vařené potraviny. Sezónní potraviny se týkají jen období, kdy je jejich sezóna. 0 = nikdy 1 = < 1x měsíčně 2 = < 1x týdně 3 = 1 – 2x týdně 4 = 3 – 5x týdně 5 = každý den Čerstvé ryby

I_I

Solené ryby

I_I

Maso

I_I

Kuře

I_I

Játra

I_I

Šunka, salám, párky

I_I

Vejce

I_I

Sýry

I_I

Jogurt

I_I

Sklenice mléka

I_I

Brambory

I_I

Mrkev

I_I

Zelí

I_I

Špenát

I_I

Brokolice

I_I

Cibule

I_I

Dýně

I_I

Rajčata

I_I


I_I

Konzervovaná (nakládaná) zelenina

I_I

Jablka a hrušky

I_I

Pomeranče, grapefruity, citrony

I_I

Jiné čerstvé ovoce (banány, broskve apod.)

I_I

-44-


46. Teď se vraťme k vašim stravovacím zvyklostem před rokem. Kolikrát týdně jste jedli následující potraviny? Zahrnuty jsou syrové i čerstvě vařené potraviny. Pro sezónní potraviny uveďte i roční období. 0 = nikdy 1 = < 1x měsíčně 2 = < 1x týdně 3 = 1 – 2x týdně 4 = 3 – 5x týdně 5 = každý den Čerstvé ryby

I_I

Solené ryby

I_I

Maso

I_I

Kuře

I_I

Játra

I_I

Šunka, salám, párky

I_I

Vejce

I_I

Sýry

I_I

Jogurt

I_I

Sklenice mléka

I_I

Brambory

I_I

Mrkev

I_I

Zelí

I_I

Špenát

I_I

Brokolice

I_I

Cibule

I_I

Dýně

I_I

Rajčata

I_I


I_I

Konzervovaná (nakládaná) zelenina

I_I

Jablka a hrušky

I_I

Pomeranče, grapefruity, citrony

I_I

Jiné čerstvé ovoce (banány, broskve apod.)

I_I

-45-

Kdy a jak je vhodné přenášet závěry epidemiologických studií do praxe? (Diskutováno na epidemiologických studiích zhoubných novotvarů

Recommend Documents