Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Obecné problémy farmakoterapie ve stáří. Hypertenze u starších osob

Kapitoly

Ročník 4  Číslo 1/2012

z kardiologie pro praktické lékaře PODPOŘENO

EDUKAČNÍM

z obsahu

Obecné problémy farmakoterapie ve stáří Hypertenze u starších osob Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů Vakcinace proti chřipce ve stáří Stáří a pití alkoholu

GRANTEM

SPOLEČNOSTI

TEVA

Zmenšujeme rizika

10 mg, 20 mg, 40 mg

Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ  IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k  dietním opatřením v  případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s  aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu <  30  ml/min), pacienti s  myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40  mg je kontraindikována u  pacientů s  predispozicí k  myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v  potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k  sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s  inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v  souvislosti s  metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450  se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5  nebo 10  mg jednou denně V  případě potřeby je možné dávku po 4  týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se  Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z  prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110

Kapitoly

Obsah

z kardiologie pro praktické lékaře

Obecné problémy farmakoterapie ve stáří ................................................. 2

Kap Kardiol 2012; 4 (1): 1–40 REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

M. Prokeš, J. Suchopár

Hypertenze u starších osob ........................................................................ 9 R. Cífková

Členové

Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných ......................... 14

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

J. Hradec

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel:

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku ............................. 20 R. Češka, M. Vrablík

Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů ...................................... 24 I. Holmerová, M. Baumanová, H. Vaňková, B. Jurašková

Vakcinace proti chřipce ve stáří. Důležitý nástroj prevence hospitalizací a úmrtí ....................................... 28 J. Beran

Stáří a pití alkoholu ..................................................................................... 31 Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299 Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436 e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz Periodicita: vychází 4× ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]

M. Šamánek, Z. Urbanová

Kasuistika Duální agregace, její indikace i některá rizika u nemocného ve vyšším věku ............................................................................................ 37 M. Prusíková, R. Češka

Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil © 2012  MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej­ňo­vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E 18770 ISSN 1803‑7542 Podpořeno edukačním grantem společnosti

www.teva.cz Vydáno v Praze dne 20. 3. 2012

Zobrazovací metody Nemocný s pozdní manifestací vrozené srdeční vady ............................. 39 J. Král

Z literatury: Je laparoskopická bandáž žaludku skutečně zdraví prospěšná? /8/  Co je příčinou přežívání východoevropských Židů do sta let? /19/ Riziko náhlé srdeční smrti u žen se zdravým životním stylem /27/  Tlusté děti nemají zvýšené kardiovaskulární riziko, pokud v dospělosti ztratí nadváhu /30/ Kmenové buňky zlepšují funkci myokardu po infarktu /38/  Ošetřují kardiovaskulární rizikové faktory lépe mladí nebo starší lékaři? /40/

Na obálce tohoto čísla Nahoře: Vrozená aortální stenóza – unikuspidální (unikomisurální) chlopeň Dole: Vrozená aortální stenóza – bikuspidální chlopeň, fúze pravého a levého cípu chlopně s kalcifikovaným raphe Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Obecné problémy farmakoterapie ve stáří Michal Prokeš, Josef Suchopár INFOPHARM a.s., Praha

SOUHRN

Tato přehledová práce upozorňuje na některé lékové problémy, které se vyskytují u starých lidí. Rizika farmakoterapie ve stáří zvyšují multimorbidita, vysoký počet předepsaných léků a fakt, že u seniorů se nežádoucí účinky vyskytují ve vyšší míře. Zvláště ohroženi jsou senioři s chatrným zdravím (frail elderly). Práce popisuje specifické rysy farmakokinetiky i farmakodynamiky léčiv ve stáří, které mají být lékaři zohledňovány. Rizika vzniku nežádoucích účinků bývají v běžné lékařské praxi vyšší, než prokazují klinické studie, například výskyt hyperkalémie způsobené kombinací spironolaktonu a inhibitoru ACE. Kombinace furosemidu, inhibitorů ACE a NSA může vyvolat renální selhání. Práce dále pojednává o metodách, jakými lze zlepšovat kvalitu preskripce ve stáří. Některé zdravotní pojišťovny v ČR v pilotních projektech zkoumají, jak nejlépe lékaře informovat o potenciálních lékových interakcích i o polypragmazii. Interpretace nálezů potenciálně rizikové preskripce u konkrétních pacientů dosud není systematicky řešena, předpokládá se, že lékaři ve sporných případech požádají odborníky o konzultaci. (Kap Kardiol 2012; 4: 2–8) KLÍČOVÁ SLOVA

  lékové problémy u seniorů    léky nevhodné ve stáří   polypragmazie   potenciální lékové interakce    podpora racionální farmakoterapie

Úvod

Předepisování léků starým lidem vyžaduje individuál­ ní přístup s přihlédnutím k řadě faktorů, které farmako­ terapii komplikují. Běžně doporučované postupy a dáv­ kovací schémata klasické interní medicíny v  geriatrii mnohdy neplatí a  při volbě léčiva, dávky a  lékových kombinací by měly být brány v úvahu znalosti aplikova­ né f­armakologie a  farmakoepidemiologie. Tento článek upozorňuje na závažnost lékové problematiky ve stáří, po­ pisuje změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří a nabízí způsoby, jak zvyšovat bezpečnost farma­ koterapie u starých osob. Ve většině vyspělých zemí stoupá podíl lidí ve věku nad 65 let (seniorů). Na konci roku 2010 činil podíl takových osob v ČR podle Českého statistického úřadu 15,5 %, tedy 1,6 milionu lidí, a podíl osob ve věku 80 let a více činil 3,7 %, tedy 387 000 lidí. Obrázek 1 ukazuje narůstající trend podílu seniorů na populaci v ČR. Z údajů je zřej­ mé, že podíl populace ve věku 80 let a více se během osmi let zvýšil o 40 %, což se nepochybně promítá i do slože­ ní klientely lékařů.

2

Zatímco u osob středního věku bez zřejmého postižení můžeme předpokládat standardní reakci na zátěž včetně medikace, u seniorů existuje značná různorodost fyzická, psychická, sociální i funkční. Na jedné straně stojí fyzicky aktivní člověk bez medicínských problémů s plnou funk­ cí všech orgánových systémů a na opačném pólu člověk s chatrným zdravím trpící několika chronickými nemo­ cemi, které omezují funkce různých orgánových systémů. Mezi tyto krajnosti můžeme zařadit většinu seniorů, kteří prostě „normálně stárnou“. Chatrnost (křehkost) zdraví („frailty“) můžeme definovat jako sklonek života charak­ terizovaný slabostí a neschopností prospívat za běžných podmínek, což vede ke  zvýšenému riziku nežádoucích příhod, které doprovázejí léčebné zákroky včetně podá­ vání léčiv. Chatrnost je způsobena sníženou fyziologickou rezervou a multisystémovou dysregulací, což má za ná­ sledek omezenou kapacitu k  udržení homeostázy a  ne­ dostatečnou odpověď na stres. Pokles fyziologických re­ zerv jednotlivých orgánových systémů vede k  tomu, že i drobný zdravotní problém může porušit křehkou rov­ nováhu v organismu a vést k závažné komplikaci, např.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

20 % 65 a více let 16 %

80 a více let

15,5 %

14,4 %

13,9 %

12 % 8% 4% 0%

2,7 % 2002

3,7 %

3,3 %

2006

2010

Měřeno vždy v poslední den příslušného roku Obr. 1  Podíl seniorů na  celkové populaci v  ČR (Český statistický úřad)

mírná gastroenteritida může vyvolat dehydrataci, nevelké zvýšení teploty zmatenost, pád a frakturu krčku femuru apod. K destabilizaci homeostázy mohou přispět i někte­ ré běžně podávané léky nebo jiný léčebný zákrok, proto je důležité rizikové osoby včas rozpoznat. Freid a  spol. stanovili, že taková osoba musí splňovat alespoň tři z ná­ sledujících kritérií: nezamýšlený pokles hmotnosti v po­ sledním roce o 5 kg a více, subjektivní pocit vyčerpání, slabý stisk rukou, neschopnost rychlé chůze a nízká fy­ zická aktivita v každodenním životě. V populaci seniorů ve věku 65 let a více byla prevalence takových osob 6,9 % a u seniorů ve věku 80 let a více 30 %, můžeme tedy před­ pokládat, že počet rizikových seniorů s chatrným zdra­ vím v ČR činí více než 100 000. Dalším faktorem zátěže pacientů, a tedy i rizikovosti zákroků, je multimorbidita, jejíž incidence též stoupá s věkem. Tabulka 1, vytvořená Tab. 1  Běžně existující poruchy zdraví u seniorů ]] Chronická bolest, neuralgie ]] Inkontinence moči ]] Infekce močových cest ]] Časté pády ]] Onkologická onemocnění ]] Hypertenze ]] ICHS ]] Srdeční selhání ]] CMP ]] Diabetes mellitus ]] Demence ]] Parkinsonismus ]] Nespavost ]] Virové onemocnění dýchacích cest, pneumonie ]] CHOPN ]] Porucha zraku ]] Porucha sluchu ]] Gastroezofageální reflux ]] Osteoartróza ]] Osteoporóza Zdroj: Schmader et al, 2010.

M. Prokeš, J. Suchopár – Obecné problémy farmakoterapie ve stáří

podle práce Schmadera a spol., uvádí nejčastější poruchy zdraví, které se u  seniorů vyskytují. Při preskripci léčiv takovým pacientům bychom měli mít na paměti, že do­ tyční mohou nemocemi uvedenými v tabulce trpět nyní či v blízké budoucnosti a že současně mohou užívat léky na tyto nemoci včetně volně prodejných přípravků. Poru­ chy zraku, sluchu a samozřejmě i demence zvyšují mož­ nost omylu v užívání léčiv příslušnými pacienty. Pacient užívající deset a více léčiv není nijak vzácným jevem. Johnell a spol. ve Švédsku zjistili, že takových pa­ cientů je mezi seniory 12,2 %. S rostoucím počtem uží­ vaných léčiv se zvyšuje riziko poškození pacienta. Riziko­ vou populací z hlediska vysoké prevalence polypragmazie jsou především institucionalizovaní senioři, polymorbid­ ní nemocní a senioři užívající psychofarmaka.1 Z uvede­ ného vyplývá, že problém farmakoterapie ve stáří existu­ je a že je vhodné se jím zabývat.

Specifické rysy farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří

Martínková a  spol. upozorňují, že pro farmakoterapii ve stáří jsou důležité tyto faktory: multimorbidita, poly­ pragmazie a vyšší výskyt nežádoucích účinků. I u zdra­ vých seniorů dochází v  průběhu stárnutí k  řadě změn, které mají vliv na kinetiku a terapeutický účinek podá­ vaných léčiv. Přehled změn ovlivňujících farmakokineti­ ku léků uvádí tabulka 2 vytvořená podle V. Eybla.2 Po­ drobnější informace čtenář nalezne též v článku Fialové a spol.3

Změny absorpce léčiv U  seniorů bývá negativně ovlivněna absorpce z  gastro­ intestinálního traktu hypoaciditou žaludeční šťávy (ke  které přispívají často užívaná antacida ze  skupiny anta­gonistů H2‑receptorů a inhibitorů protonové pumpy) a poklesem žaludeční sekrece. Důsledkem je pokles vstře­ bávání železa a slabě kyselých látek, jako jsou např. sali­ cyláty. Prodlužuje se doba vyprázdnění žaludku a zpoma­ luje se motilita střev, což může zpomalit nástup účinku léčiv. Mezi 40. a 80. rokem věku klesá prokrvení splan­ chnické oblasti o 20–50 %. V důsledku atrofie slizniční­ ho povrchu se snižuje absorpční plocha pro pasivní trans­ port léčiv až o jednu třetinu a klinicky významně klesá i  počet přenašečů pro aktivní transport. To je význam­ né například pro vstřebávání vápníku. Se vstřebávanými léky mohou interagovat léky s anticholinergním účinkem a léky s velkým absorpčním povrchem (antacida, carbo medicinalis, k­ aolin, vláknina aj.).

Změny distribuce léčiv v organismu S rostoucím věkem se zvyšuje podíl tukové tkáně a klesá objem tělesné tekutiny intracelulární i  extracelulární zhruba o  15  %. Tím se snižuje distribuční prostor pro hydrofilní léčiva, což je důležité např. u digoxinu a lithia,

3

Tab. 2  Vliv fyziologických a patologických změn na kinetiku a terapeutický účinek léčiv ve stáří Parametr

Fyziologické či patofyziologické změny

Následky pro orgány

Farmakokinetické důsledky

Terapeutické následky

Tělesná hmotnost

Snížení hmotnosti

Ztráta tekutin, redukce hmotnosti srdce, ledvin a svalové tkáně, atrofie

Normální dávka pro dospělé způsobí zvýšení koncentrace léčiva v krvi

Předávkování, zvýšené nežádoucí toxické účinky

Gastrointestinální trakt

Snížená sekrece, snížená motilita

Vyšší pH žaludečního obsahu, pomalejší vyprazdňování, špatné míšení GIT

Narušen rozpad tablet a kapslí, zpomalený přechod obsahu žaludku do tenkého střeva

Nástup účinku zpožděn, účinek méně výrazný, prodloužený účinek

Tělesná tekutina

Snížení objemu

Hyponatrémie, hypokalémie

Redukovaný distribuční objem, zvýšená koncentrace léčiva v krvi

Předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích a toxických účinků, dehydratace

Kardiovaskulární systém

Snížený srdeční výdej, snížená cévní elasticita a permeabilita, poruchy průtoku krve

Venózní otoky, arteriální hypovolémie

Pomalejší absorpce z GIT, zpožděná distribuce, snížený distribuční objem, snížené koncentrace v krvi

Pomalejší nástup účinku, předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích účinků, hypoxie

Složení tělesných tkání

Redukovaný objem netučných tkání (svalů), zvětšení objemu tuku

Změny funkce orgánů

Snížený distribuční objem, hromadění látek rozpustných v tucích, jejich pomalejší vylučování

Předávkování, zvýšený výskyt nežádoucích účinků; lipofilní látky mohou mít nižší účinek; fenomén kocoviny; zpožděný nástup účinku s následnou kumulací při opakovaném podávání a předávkování

Ledviny

Snížený průtok krve, Snížená clearance redukce glomerulární kreatininu, snížené filtrace a aktivní renální funkce sekrece

Prodloužení eliminačního poločasu látek vylučovaných ledvinami

Předávkování, prodloužení účinku, zvýšený výskyt nežádoucích účinků, toxické účinky

Plazmatické bílkoviny

Snížená koncentrace albuminu

Hypalbuminémie

Saturace vazby na albumin, zvýšená koncentrace volného léčiva

Předávkování, zvýšení účinku, toxické účinky

Homeostáza

Abnormální labilita

Omezení regulačních funkcí

Pravděpodobné změny v distribučním objemu

Paradoxní, neočekávané reakce

Zdroj: Eybl V. Vybrané kapitoly z obecné farmakologie.2

kde hrozí předávkování. Naopak u lipofilních léčiv se dis­ tribuční prostor zvyšuje, taková léčiva se v tukové tkáni mohou kumulovat, čímž se prodlužuje jejich biologic­ ký poločas. Platí to zejména u  diazepamu a  chlordiaz­ epoxidu, kde se na kumulaci podílí i snižování jejich re­ nální clearance. S  věkem se snižuje procentuální zastoupení svalové tkáně, zejména u osob s nízkou fyzickou aktivitou. Srdeč­ ní výdej po 30. roce života klesá průměrně o 1 % za rok, u některých nemocných se zvyšuje periferní cévní odpor. U některých seniorů klesá sérový albumin. Pokles plaz­ matického albuminu není způsoben fyziologickým stár­ nutím, ale je důsledkem patologických stavů souvisejících s malnutricí u chronicky nemocných a u institucionali­ zovaných seniorů. To má vliv na účinek těch léčiv, která se váží na plazmatické bílkoviny, jako je např. warfarin,

4

nesteroidní antiflogistika (NSA), digoxin a teofylin. Podíl jejich volné frakce v krvi stoupá a (dočasně) stoupá i je­ jich účinek, avšak zároveň bývá zvýšena jejich biotrans­ formace a eliminace z organismu.

Změny biotransformace léčiv Změny biotransformace ve  stáří jsou především způso­ beny atrofií jaterní tkáně, snížením průtoku krve venou portae a  poklesem aktivity některých biotranformač­ ních enzymů, a to zejména cytochromů P450 (izoenzy­ my CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 aj.). Hepatální clearance klesá zejména u léčiv s výrazným first‑pass efektem (ně­ které beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů, morfin, zolpidem aj.), biologická dostupnost pak může být u se­ niorů vyšší o 20–40 %. Proto se doporučuje u takových

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

léků respektovat u  seniorů geriatrické pravidlo „start low, go slow“, tedy „začínej nízkou dávkou a  navyšuj ji pomalu“.1

Změny renální eliminace léčiv S  rostoucím věkem klesá počet funkčních glomerulů. Od  30.  roku života dochází k  lineárnímu poklesu glo­ merulární filtrace průměrně o 0,75 ml/min za rok, která v 80 letech dosahuje 35–50% hodnoty obvyklé u mladých zdravých lidí. Klesá též aktivní tubulární sekrece a reab­ sorpce, snižuje se renální produkce aldosteronu a schop­ nost renálních buněk zajišťovat retenci sodíku.2 Typický­ mi léčivy, jejichž biologická dostupnost stoupá s poklesem renální clearance, jsou digoxin, metformin, aminogly­ kosidová antibiotika, lithium a methotrexát. Zajímavý je případ atypického antipsychotika risperidonu, které se v organismu biotransformuje na 9‑hydroxymetabolit ris­ peridonu. Ten působí jako antagonista dopaminu a  při porušené funkci ledvin může jeho kumulace vést k extra­ pyramidovým reakcím, ačkoli jinak je risperidon bezpeč­ ným a účinným atypickým antipsychotikem.4 Je třeba si uvědomit, že i léky „v zásadě zaměnitelné“, jako jsou například inhibitory ACE, blokátory recepto­ rů AT1 pro angiotensin II (tab. 3), beta‑blokátory, mají různé farmakokinetické vlastnosti, a tedy i jejich bezpeč­ nost a  snášenlivost může být za  změněných podmínek (např. ve stáří) různá.

Farmakodynamické změny ve stáří Vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv ve stáří může být způsoben i změněnou farmakodynamikou léčiv. Příkla­ dem může být vyšší výskyt ortostatické hypotenze při uží­ vání antihypertenziv ve  stáří, neboť funkce barorecep­ torů je snížena a  snížena je i  schopnost kompenzovat přílišný pokles TK tachykardií z  důvodů snížené citli­ vosti beta‑receptorů myokardu na účinek katecholaminu. K tomu může přistoupit zhoršení návratu krve z perife­ rie v důsledku žilní insuficience a hypoxie CNS způsobe­ ná atero­sklerózou mozkových tepen. Projevy ortostatické hypotenze kromě antihypertenziv potencuje řada dalších léčiv, jako jsou léky s vazodilatačními vlastnostmi (nitráty,

alkohol, periferní vazodilatancia, teofylin), neuroleptika a  tricyklická antidepresiva. Hypotenzi může zhoršovat i hypovolémie navozená diuretiky. Je třeba si uvědomit, že oslabení určitého orgánu chorobou činí tento orgán citlivým vůči ostatním vlivům, jako jsou např. nežádoucí účinky léčiv. Účinek hypnotik, anxiolytik a jiných centrál­ ně působících léčiv může být změněn chronickou hypoxií mozku při ateroskleróze mozkových tepen, kdy tlumivý účinek uvedených léčiv může být zvýrazněn nebo dojde ke stavům zmatenosti nebo může dojít ke snížení kogni­ tivních funkcí pacientů. Zvláštní kapitolou jsou nežádoucí účinky léčiv s anticholinergním působením, které zvláště u seniorů mohou vyvolat zmatenost, retenci moči, zpo­ malení pasáže gastrointestinálním traktem až subileus. Prakticky všechny mechanismy uvedené v tomto odstavci mohou vést k pádu seniora s následkem fraktury femuru, která může být v konečném důsledku fatální.

Příklady lékových problémů projevujících se zejména u seniorů

Vyšší zranitelnost některých seniorů způsobuje, že léko­ vé interakce se klinicky projeví častěji než v jiných věko­ vých kategoriích. Jako příklad uvádíme dvě lékové inter­ akce, a to hyperkalémii vyvolanou kombinací inhibitorů ACE a  spironolaktonu a  selhání ledvin způsobené sou­ časným podáním furosemidu, inhibitorů ACE a  neste­ roidních antiflogistik.

Hyperkalémie při kombinaci inhibitoru ACE a spironolaktonu V  roce 1999 byly publikovány výsledky klinické studie RALES, která u pacientů se srdečním selháním prokáza­ la, že podávání spironolaktonu, inhibitorů ACE a diure­ tik snižuje mortalitu o 30 % a hospitalizovanost o 35 % (p  <  0,001). Incidence závažné hyperkalémie byla dle ­autorů studie minimální. Na základě tohoto zjištění léka­ ři v běžné klinické praxi zvýšili předepisování uvedené lé­ kové kombinace čtyřnásobně, záhy se však začaly objevo­ vat závažné případy hyperkalémie. V následně provedené studii z reálné klinické praxe autorů Juurlinka a spol. byl prokázán významný nárůst hospitalizací pro hyperkalémii

Tab. 3  Porovnání cest eliminace antagonistů angiotensinu II Vylučování ledvinami (%)

Vylučování játry (%)

nezměněné

metabolity

nezměněné

metabolity

Losartan

3–5 %

6–8 %

minimální

60–90 %

Eprosartan

3–7 %

minimální

74–76 %

16–18 %

Valsartan

7–13 %

minimální

83–89 %

minimální

Irbesartan

10–20 %

10–16 %

30–32 %

30–35 %

Candesartan

24–26 %

7–9 %

48–52 %

12–15 %

Telmisartan

minimální

minimální

97–98 %

minimální

Zdroj: Suchopár J, 2007.

M. Prokeš, J. Suchopár – Obecné problémy farmakoterapie ve stáří

5

a nemocniční mortality pro hyperkalémii. Autoři odhad­ li, že jen v provincii Ontario došlo u osob starších 65 let během dvou let od  publikace studie RALES k  73 úmr­ tím (95% interval spolehlivosti 27–120) na hyper­kalémii v nemocnicích navíc (úmrtí mimo nemocnice nebyla sle­ dována). Na 1 000 předpisů na spironolakton a inhibitor ACE u seniorů připadlo 50 případů hospitalizace pro hy­ perkalémii. Na rozdíl od studie RALES nebyl zjištěn po­ kles rehospitalizací pacientů pro srdeční slabost. V  jiné retrospektivní studii pacientů ve věku 75 let a více bylo zjištěno, že kombinace spironolaktonu a inhibitoru ACE vedla k  hyperkalémii u  23 z  64 pacientů. Další odbor­ né práce potvrzují rizikovost kombinace spironolaktonu jak s inhibitory ACE, tak i blokátory receptorů AT1 pro angio­tensin II. Co mohlo být příčinou tak velkých rozdílů výsledků léčby v klinické studii a v reálné klinické praxi? Složení pacientů: Průměrný věk pacientů byl v klinic­ ké studii 65 ± 12 let a v reálné klinické praxi 78 ± 7,2 let. Podíl diabetiků nebyl v klinické studii uveden, v reálné klinické praxi byl 40 %. V reálné praxi bylo 10 % pacien­ tů hospitalizováno v lůžkovém zařízení dlouhodobé péče, lze předpokládat, že do klinické studie žádní takoví pa­ cienti nebyli zařazeni. Zacházení s pacienty: Do klinické studie nebyli zařa­ zeni pacienti s hyperkalémií > 5,0 mmol/l a s kreatininé­ mií > 221 µmol/l. Plazmatické koncentrace kalia byly mě­ řeny po aplikaci léčiv každé čtyři týdny po dobu 12 týdnů, poté jednou za tři měsíce po dobu jednoho roku a poté dvakrát ročně, dávky léčiv byly včas upravovány. Přes­ to došlo k  závažné hyperkalémii ve  skupině se samot­ ným inhibitorem ACE u  10 z  841 pacientů a  u  pacien­ tů s  kombinací inhibitoru ACE a  spironolaktonu u  14 z 822 pacientů, toto zjištění však bylo bagatelizováno. Lze předpokládat, že v reálné klinické praxi byl spironolakton s inhibitorem ACE podáván i pacientům s hyperkalémií nebo s renální insuficiencí a že kalémie nebyla sledová­ na tak pečlivě jako v klinické studii. Na první pohled by se totiž zdálo logické, že při současném podávání kličko­ vých diuretik (která vedou k hypokalémii) nemůže k hy­ perkalémii dojít. Chování pacientů: Pacienti poučení z příbalových letáč­ ků kličkových diuretik mohli současně užívat potraviny nebo potravinové doplňky obsahující kalium. Jak mají lékaři v běžné klinické praxi postupovat u pa­ cientů se srdečním selháním, kde by současné podávání inhibitorů ACE (nebo blokátorů receptorů AT1 pro angio­ tensin II) se spironolaktonem mohlo přinést užitek? Re­ spektovat kontraindikaci podávání spironolaktonu u pa­ cientů s hyperkalémií a u pacientů se závažným renálním selháním. U pacientů užívajících spironolakton a inhibi­ tory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angioten­ sin II je třeba pravidelně sledovat kalémii i v případě, že jsou současně podávána kličková diuretika nebo thiazi­ dy, dávky léčiv je třeba s ohledem na kalémii upravovat a v případě nutnosti léky včas vysadit. Zároveň je třeba pátrat po známkách poklesu renálních funkcí.

6

Renální selhání při kombinaci furosemidu, inhibitorů ACE a nesteroidních antiflogistik Existuje řada pacientů, kteří současně trpí hypertenzí, re­ nálním selháním a bolestivou artrózou, kteří zmíněnou trojkombinaci léčiv užívají. Přitom existují důkazy, že ta­ ková kombinace léků zvyšuje pravděpodobnost vzniku re­ nálního selhání. Současné podávání NSA a diuretik vede u seniorů k dvojnásobnému vzestupu hospitalizací v po­ rovnání se samotným diuretikem. Inhibitory ACE, NSA a  diuretika (samotná nebo v  kombinaci) vyvolávají po­ lovinu všech iatrogenně způsobených renálních selhání. V roce 2002 bylo v Austrálii z celkem 129 hlášení poléko­ vého renálního selhání v systému ADRAC 28 z nich způ­ sobeno zmíněnou kombinací léčiv, přičemž fatalita byla 10%. Pro kombinaci furosemid + inhibitor ACE (či blo­ kátor receptorů AT1 pro angiotensin II) + furosemid se v anglosaské literatuře vžilo označení „triple whammy“, což lze přeložit jako „trojitý nářez“. Jak mají lékaři postupovat? U pacientů léčených furo­ semidem je třeba před aplikací inhibitoru ACE vyrovnat vodní i elektrolytovou rovnováhu. Při podávání trojkom­ binace je třeba sledovat renální funkce, hydrataci a  TK a  průběžně hodnotit, zda u  konkrétního pacienta stále ještě převažují výhody takové léčby nad riziky. NSA je třeba podávat jen v nezbytném případě a po co nejkrat­ ší dobu, pacienty je třeba poučit o riziku jeho podávání. Z uvedených příkladů vyplývá, že běžně užívané léčeb­ né postupy, které většině pacientů přináší užitek, nejsou zcela bez rizika a  že výsledky klinických studií mohou riziko podávání léku v běžné klinické praxi podhodno­ covat. Podhodnocení rizika se týká zejména seniorů, neboť ti nebývají do klinických studií zařazováni v tako­ vém počtu, který by odpovídal běžné klinické praxi. Lee a spol. v analýze studií zkoumajících léčbu akutních ko­ ronárních syndromů zjistili, že v klinických studiích byl podíl osob starších 75 let v letech 1996–1990 pouze 2% a  v  letech 1991–2000 pouze 9%, i  když podíl takových osob je v reálné klinické praxi 37 %. Podobná situace je v onkologii, u terapie neuropatické bolesti a v dalších ob­ lastech. Teoreticky by bylo možno očekávat, že výrobci léčiv budou více dbát na  zjišťování lékových rizik a  in­ formování lékařů o  takových problémech. Pokud totiž bude v  běžné klinické praxi shledáno, že poměr rizika a  prospěšnosti léčivého přípravku není příznivý, Státní ústav pro kontrolu léčiv dle zákona č. 378/2007 Sb. zruší jeho registraci, a užívání léku tak bude de facto zakázá­ no, tak jako se to stalo s desítkami dříve běžně užívaných léčiv, např. s cerivastatinem nebo s prokineticky působí­ cím ­cisapridem (za který dodnes nemáme plnohodnot­ nou náhradu). V  praxi však ve  většině vyspělých zemí existuje systém podpory účelné (racionální) farmakote­ rapie financovaný nezávisle na farmaceutických firmách, jehož důležitou součástí je poskytovat předepisujícím lé­ kařům objektivní informace o bezpečnosti léčiv. V rámci takového systému jsou uskutečňovány jednotlivé projekty zvyšující bezpečnost preskripce léků, jako jsou například

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

projekty potenciálně nevhodných léčiv ve  stáří, projek­ ty lékových interakcí nebo varování před polypragmazií.

Zvyšování bezpečnosti farmakoterapie Níže zmíněné projekty lékařům ve vyspělých zemích při­ pomínají možná rizika preskripce a nabízejí další infor­ mace, které lékař může v konkrétních případech potřebo­ vat k rozhodování. Kromě toho existují i projekty cílené na samotné seniory, informace o nich však přesahují roz­ sah naší práce.

Potenciálně nevhodná preskripce ve stáří Od počátku 90. let minulého století je patrný trend pře­ depisovat seniorům léky, které jim přinášejí maximální prospěch a mají v této věkové skupině co nejmenší rizika polékových reakcí. Taková preskripce je označována ter­ mínem „vhodná preskripce“, příslušná léčiva jsou ozna­ čována jako „vhodná léčiva ve stáří“. Jako nevhodná pre­ skripce je označováno předepsání léčiva, kde: ]] není jasná indikace nebo neexistuje dostatek vědeckých důkazů o jeho účinnosti a bezpečnosti (ovšem důkazy někdy chybějí – viz výše); ]] je upřednostňováno léčivo s vyšším potenciálním rizi­ kem nežádoucích účinků; ]] není respektován interakční potenciál léčiva nebo ne­ jsou dodrženy kontraindikace; ]] nejsou respektovány odlišnosti v dávkovacím schéma­ tu ve stáří; ]] léčivo je předepisováno bez provádění příslušných la­ boratorních vyšetření; ]] není sledován účinek (žádoucí i nežádoucí) a u dlouho­ době podávaných léčiv není revidována indikace k jeho dalšímu podávání; ]] nejsou podávána léčiva, která mohou být pro nemoc­ ného prospěšná. Předepisování nevhodných léků ve stáří je v ČR zatím běžné (Fialová et al., 2005). Za účelem monitorovat pre­ skripci a poskytnout lékařům zpětnou vazbu byl vypra­ cován seznam léčiv, která jsou ve  stáří potenciálně ne­ vhodná, podrobnosti jsou uvedeny v  práci Topinkové a  spol.5 Další potřebné informace jsou uvedeny v  pub­ likacích SÚKL Farmakoterapeutické informace 2006/10 a  2006/11, volně dostupné na  http://www.sukl.cz/sukl/ archiv‑fi‑2004‑2006.

Potenciální lékové interakce Souběžné předepsání léčiv, o  nichž víme, že spolu in­ teragují, se nazývá potenciální léková interakce (PLI). Podrobně se této problematice věnuje publikace SÚKL Farmakoterapeutické informace z  listopadu a  prosince 2011 a  dále informace z  ledna 2012 (http://www.sukl. cz/sukl/obsah‑2011 a  podobně http://www.sukl.cz/ sukl//obsah‑2012). O potenciálních lékových interakcích

M. Prokeš, J. Suchopár – Obecné problémy farmakoterapie ve stáří

existuje nesmírné množství informací, přičemž klinic­ ký význam má pouze část z  nich; množství klinicky významných PLI je v  ČR zhruba 15  000. Téměř 4  000 z  nich jsou kontraindikované, u  ostatních lékař musí individuálně zvážit pro a proti podání takové kombinace. K tomu potřebuje znát jednak charakteristiky dotyčné­ ho pacienta a jednak odborné informace týkající se pří­ slušné kombinace léčiv. Vzhledem k rozsahu problema­ tiky jsou optimálním pomocníkem počítačové programy, které na interakci upozorní a nabídnou dostatečnou od­ bornou informaci. Spolehlivost takových programů hod­ notí v zahraničí např. Sweidan a spol. nebo u nás Pro­ keš a spol.6 Již řadu let některé zdravotní pojišťovny v ČR zkoumají, jakým nejlepším způsobem podávat lékařům zpětnou vazbu ve smyslu informace o potenciálně rizi­ kových kombinacích léčiv v jejich preskripci.7

Polypragmazie Polypragmazie znamená podávání mnoha léků součas­ ně s  podtextem, že takové počínání je škodlivé, exakt­ ní definice polypragmazie použitelná v  praxi však ne­ existuje. Aby bylo užití termínu oprávněné, mělo by být prokázáno, že některé léky byly předepsány zbyteč­ ně nebo že výsledná kombinace léčiv přináší více škody než užitku. Podrobněji jsme se této problematice věno­ vali již dříve.8 Nepochybnou polypragmazií je předpis dvou léčiv se stejnou účinnou látkou nebo s látkou s po­ dobným účinkem (např. dva statiny, dva beta‑blokátory apod.), z vlastní zkušenosti víme, že k takové preskrip­ ci nezřídka dochází. V  zahraničí se rizikové preskripci u  seniorů věnuje řada autorů. Například ve Švédsku Bergman a spol. zjis­ tili nepřiměřenou medikaci u 70 % osob. V Izraeli auto­ ři Garfinkel a  spol. v  domově s  pečovatelskou péčí pro seniory zkoumali preskripci u 190 invalidních pacientů, přičemž u 119 z nich byla polypragmazie aktivně potla­ čována a 71 pacientů sloužilo jako kontrolní skupina. Vy­ sazeno bylo 332 různých léčiv, přičemž pouze 18 % z nich pak bylo zapotřebí znovu podat. S odstupem 12 měsíců bylo zjištěno, že úmrtnost byla v kontrolní skupině 45 % a v aktivní skupině pouze 21 %. V další práci autorů Sch­ madera a spol. provedené v sektoru ambulantní péče po­ skytované na  11 klinikách pro seniory se podařilo sní­ žit rizikovou preskripci o 35 %. Ve studii u 208 seniorů s  polypragmazií bylo zjištěno, že intervence provedená klinickým farmaceutem u ambulantních pacientů v pri­ mární péči následně sníží frekvenci vzniku nežádoucích příhod. Další studie prokázala, že konzultace s klinickým farmaceutem je účinnou metodou revize dlouhodobě uží­ vané medikace v primární péči, že vede k úsporám nákla­ dů na léky a že spotřeba ostatní zdravotní péče nestou­ pá. Autoři Forsetlund a spol. na základě rozboru dvaceti randomizovaných studií zjistili, že speciální typy edukač­ ních aktivit a audity preskripce prováděné u obyvatel do­ movů s pečovatelskou péčí mohou snížit potenciálně ri­ zikovou preskripci.

7

Závěr

Správné předepisování léků seniorům je značně obtíž­ né, lékaři musejí vynaložit značné úsilí, aby se k  tako­ vému cíli přiblížili. Kromě bohaté zahraniční literatury i v ČR existují návody, jak lékaři mohou svou preskripci zlepšovat.5,8 Zdravotní pojišťovny začínají na  potenciál­ ně nesprávnou preskripci i na podobné lékové problémy upozorňovat. Například Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v rámci podpory účelné farmakoterapie lékaře upozorňu­ je na lékové interakce a na polypragmazii, kterou definu­ jí jako předpis dvanácti či více léčivých přípravků najed­ nou. Interpretace nálezů u konkrétních pacientů přitom

běžně nebývá poskytována, předpokládá se, že lékař pro­ blém vyřeší buď sám, nebo že bude konzultovat kolegu nebo specialistu. To představuje výzvu pro předepisují­ cí lékaře, aby pacienty s podezřením na lékový problém včas odesílali ke  konzultaci specialistům (například in­ ternistům, geriatrům, ale též i klinickým farmakologům) a aby se specialisté interních oborů při běžné konziliár­ ní činnosti zaměřili i na lékové problémy konzultovaných pacientů. Zřejmě by bylo vhodné určitým způsobem ta­ kovou činnost facilitovat, např. ze strany profesních or­ ganizací lékařů, odborných společností i ze strany zdra­ votních pojišťoven.

LITERATURA 1. Topinková E. Psychiatrická nemocnost ve  stáří a  léčba psychofarmaky. Forum Medicinae 2000:2:10–17. 2. Eybl V. Farmakoterapie ve  stáří. In: Eybl V. Vybrané kapitoly z  obecné farma­kologie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2010. 3. Fialová D, Topinková E. Specifické rysy geriatrické farmakoterapie z po­ hledu farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří. Reme­ dia 2002;12:434–440. 4. Topinková E, Ficková D. Účinná a bezpečná farmakoterapie ve stáří. Post­ grad Med 2002;5:477–482. 5. Topinková E, Mádlová P, Fialová D, et al. Nová evidence‑based krité­ ria pro posouzení vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP

(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Vnitř Lék 2008;54:1161–1169. 6. Prokeš M, Suchopár J. Spolehlivost počítačových programů poskytu­ jících elektronickou podporu preskripce v  oblasti lékových interakcí. Klin Farmakol Farm 2010;24:190–196, http://www.klinickafarmakolo­ gie.cz/pdfs/far/2010/04/07.pdf 7. http://www.vzp.cz/poskytovatele/informace‑pro‑praxi/interakce‑leku 8. Suchopár J, Prokeš M. Polypragmazie a lékové interakce. Vnitř Lék 2011;57: 755–759. Další literatura je k dispozici u autorů.

MUDr. Michal Prokeš Po promoci na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze v roce 1979 nastoupil na interní oddělení nemocnice v Prachaticích, následně pracoval jako obvodní – závodní lékař v okrese Prachatice a poté na Praze 5. Od roku 1992 pracoval postupně ve třech zdravotních pojišťovnách a přechodně též na Ministerstvu zdravotnictví ČR, od  roku 2003 působí v  soukromé lékové agentuře INFOPHARM. Lékové problematice se věnuje od  konce 80.  let minulého století, je autorem či spoluautorem řady odborných publikací, přednáší na téma léková politika, farmakoekonomie a podpora účelné farmakoterapie. Je spoluautorem elektronické publikace Kompendium lékových interakcí INFOPHARM. PharmDr. Josef Suchopár, INFOPHARM a.s., Praha

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Michal Prokeš  INFOPHARM a.s., Hvožďanská 2053/3, 148 01 Praha 4, e-mail: [email protected]

JE LAPAROSKOPICKÁ BANDÁŽ ŽALUDKU SKUTEČNĚ ZDRAVÍ PROSPĚŠNÁ? Na univerzitě v Bruselu zjišťovali, jak působí laparoskopická bandáž dlouhodobě nejen na obezitu, ale také na celkový zdravotní stav. Ke  studii pozvali 151 pacientů, kteří byli nejméně 12 let po  bandáži. Jejich průměrný věk byl 50 let (28–73 let). Operační úmrtnost byla nulová, ale dlouhodobá úmrtnost z  nejrůznějších příčin byla 3,7  %. Nezávažné komplikace mělo 22  % pacientů. U 39 % byly komplikace závažné, z nich u 28 % se objevila po bandáži eroze. U 17 % bylo třeba změnit laparoskopickou bandáž na laparoskopický žaludeční bypass. Celkem 51,4 % pacientů mělo stále ještě bandáž žaludku. Průměrný pokles hmotnosti byl 48 % (38–58 %). Celkový index spokojenosti u všech pacientů byl u 60,3 % dobrý. Závěr: Protože téměř u  každého třetího pacienta se vyvinula eroze bandáže a  u  téměř poloviny musela být bandáž sundána, domnívají se autoři, že laparoskopická bandáž žaludku má při dlouhodobém sledování špatné výsledky. Himpens J, Cadière G‑B, Bazi M. Long‑term Outcomes of Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Arch Surg (online březen 2011). MŠ

8

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Hypertenze u starších osob Renata Cífková Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha; II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u starších osob (ve věku ≥ 65 let) postihuje většinu populace. Pulsní tlak po 60. roce věku významně narůstá a izolovaná systolická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze. Výsledky řady velkých klinických studií prokázaly přínos z léčby hypertenze u starších osob, studie HYVET přinesla důkazy pro léčbu hypertenze u pacientů starších 80 let. Pro zahájení léčby i dlouhodobé podávání lze u starších osob doporučit pět základních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a beta-blokátory). Léčbu zahajujeme nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme s cílem dosáhnout hodnoty TK < 140/90 mm Hg u nemocných mladších 80 let; u nemocných starších 80 let je cílová hodnota TK < 150/90 mm Hg, za předpokladu, že tyto hodnoty TK nemocní tolerují. (Kap Kardiol 2012; 4: 9–13) KLÍČOVÁ SLOVA

  izolovaná systolická hypertenze    studie HYVET    cílové hodnoty TK    ortostatická hypotenze    pseudohypertenze

Úvod

Charakteristickým rysem současné populace je její stár­ nutí. Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulár­ ní onemocnění, které u starších osob (ve věku ≥ 65 let) postihuje většinu populace, která má větší pravděpodob­ nost rozvoje orgánového poškození nebo manifestních kardiovaskulárních onemocnění. Řada klinických studií u hypertenze nezařadila pacienty vyššího věku nebo ne­ uvedla zvlášť výsledky pro vyšší věkové kategorie. Napro­ ti tomu studie HYVET (Hypertension in the Very Elder­ ly Trial) prokázala, že anti­hypertenzní léčba je prospěšná i pro osoby ve věku nad 80 let.1 Starší hypertonici mají více přidružených rizikových faktorů a nemocí.2 Stárnutí je také spojeno s progresivním zhoršováním tuhosti aorty, které je zčásti způsobeno zvýše­ ným zastoupením kolagenu a sníženým obsahem elastinu. V důsledku těchto změn systolický krevní tlak (TK) postup­ ně narůstá po celou dobu života, zatímco diastolický TK obvykle dosahuje nejvyšších hodnot mezi 50. a 59. rokem života s  krátkým plateau a  následným poklesem hodnot. Pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a  diastolickým TK) po 60. roce věku se významně zvyšuje a izolovaná systo­ lická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze.

Prevalence Prevalence hypertenze progresivně narůstá s  věkem a  v  mladším věku je častější u  mužů. U  žen se výrazně zvyšuje prevalence v postmenopauzálním věku (obr. 1).

R. Cífková – Hypertenze u starších osob

Americké statistiky uvádějí prevalenci hypertenze ve věkové skupině 65–74 let více než 60 % u mužů a 70 % u žen. Ve věkové skupině nad 75 let dále narůstá prevalen­ ce hypertenze u žen, která dosahuje cca 75 %.3 Při posledním screeningovém vyšetření rizikových fak­ torů náhodně vybraného populačního vzorku české po­ pulace ve věku 25–64 let (studie Czech post‑MONICA4), které probíhalo v letech 2006–2009, jsme v okrese Plzeň­ ‑město navíc vyšetřili reprezentativní vzorek populace ve věku 65–74 let. Hypertenzi jsme u těchto osob nalezli ve více než 70 % (viz obr. 1). Nejčastějším typem hypertenze u starších osob je izo­ lovaná systolická hypertenze, která se vyskytuje asi u 60 % hypertoniků ve věku nad 65 let. Naproti tomu izolovaná diastolická hypertenze je velmi vzácná a nalézá se zhru­ ba pouze u 10 % starší populace.5

Etiologie Většina starších hypertoniků má esenciální hyperten­ zi, stejně jako je tomu u  mladších jedinců. Podezření na sekundární hypertenzi budí rezistence na léčbu nebo nově vzniklá těžká hypertenze (TK > 180/110 mm Hg). Větší pravděpodobnost sekundární hypertenze je u ne­ mocných, kteří přestanou reagovat na léčbu, která byla dosud účinná, a  u  pacientů s  abnormálními labora­ torními nálezy (hypokalémie, zvýšená hodnota krea­ tininu) nebo klinickými příznaky (feochromocytom, hyperthyreóza).

9

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

muži

ženy ***p < 0,001

p pro trend muži*** ženy*** 19

***

*** 50,7 30,7

71,3

65,2

74,7 72,7

37,1

*** 17,1

4,8 25–34

35–44

45–54 Věk (roky)

55–64

65–74 Plzeň-město

Obr. 1  Prevalence hypertenze podle věkových skupin, Česká republika, 2006–2009

Důležité příčiny sekundární hypertenze u starších osob

Počet příhod na 100 pacientů

Nejčastější příčiny sekundární hypertenze u starších osob uvádí tabulka 1. Incidence stenózy renální tepny stoupá s  věkem a  je spojena s rizikem snížení renálních funkcí. Častá je ostiál­ ní stenóza renální tepny při jejím odstupu z  aorty. Stu­ die na pitevním materiálu uvádějí prevalenci stenózy re­ nální tepny v rozmezí 4–50 %. V populační studii u osob ve věku nad 65 let bez známého ledvinového onemocně­ ní byla stenóza renální tepny (> 60% zúžení lumen) na­ lezena při ultrazvukovém vyšetření v  6,8  %. U  starších osob s postižením periferních tepen5 se vyskytuje stenó­ 8 Všechny CMP Fatální CMP za renální7 tepny v 35–50 %.-30 Stenóza renální tepny zvyšu­ % 4 6 -39 % je riziko poškození renálních funkcí a jep =spojena s vyšším p = 0,055 0,046 5 3 rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Pravdě­ 4 3 přítomnosti minimálně 250% stenózy renální podobnost 2 tepny stoupá s věkem, v přítomnosti 1manifestního kardio­ 1 0 0 vaskulárního onemocnění, vyšší koncentrace cholestero­ 7 lu v séru a přítomnosti nebo bederní 30 Celková mortalita Srdeční selhání šelestu v epigastriu 6 krajině. Dalším důležitým vodítkem může být hyperten­ 5 -21 % 20 ze vyžadující léčbu která byla p < 0,0001třemi nebo -64 % více přípravky, p = 0,019 4 dosud dobře kontrolována a  nově vyžaduje vyšší dávky 3 10 2 antihypertenziv nebo přidání dalšího léku. Rychle vzniklý 1 plicní edém (flash pulmonary edema) provázený s­ trmým 0 0 1 2 3 renální 4 2 rovněž 3 4 vzestupem0TK1 budí podezření0 na stenózu Sledování (roky) Sledování (roky) tepny. Na bilaterální stenózu renální tepny může upozor­ nit > 50% vzestup sérové koncentrace kreatininu v prv­ Placebo 173/91 → 160/84 (mm Hg) ním měsíci po  zahájení léčby blokátory systému renin­ Aktivní léčba 173/91 → 144/78 (mm Hg) ‑angiotensin, který může být provázen hyperkalémií. Tab. 1  Nejčastější příčiny sekundární hypertenze u  starších osob ]] Stenóza renální tepny ]] Obstrukční spánková apnoe ]] Primární hyperaldosteronismus ]] Dysfunkce štítné žlázy ]] Hypertenze navozená léky

10

Zhruba 30  % dospělých hypertoniků má obstrukční spánkovou apnoe a prevalence těchto dvou onemocnění s věkem výrazně narůstá. Primární hyperaldosteronismus bývá častěji diagnos­ tikován u mladších pacientů, nejčastější příčinou je ade­ nom nadledvin. Hyperplazie nadledvin je častější u star­ ších mužů. Podezření na primární hyperaldosteronismus je třeba mít zejména u pacientů s perzistující hypokalé­ mií a potvrzenou zvýšenou hodnotou aldosteronu a níz­ kou plazmatickou reninovou aktivitou. Stanovení nelze provádět při současném podávání léčiv, která ovlivňují sy­ stém renin‑angiotensin‑aldosteron (inhibitory ACE, blo­ kátory receptorů AT1 pro angiotensin II, beta‑blokátory, thiazidová diuretika, antagonisté aldosteronu). Relativně málo studií se zabývalo vztahem mezi TK a hyperthyreózou u starších pacientů. V jedné populační studii byla nalezena vyšší prevalence hypertenze u pacien­ tů se subklinickou hyperthyreózou než u euthyreoidních jedinců. Diastolická hypertenze byla častěji nalezena u pa­ cientů s hypofunkcí štítné žlázy; hodnoty TK se mohou upravit při substituci hormony štítné žlázy. Z dalších faktorů, které mohou zvyšovat hodnotu TK, je třeba zmínit kouření. Výraznější zvýšení systolického TK bylo nalezeno u osob starších než 60 let. Některé ne­ steroidní protizánětlivé léky (NSA) mohou zvyšovat TK, v  jedné metaanalýze bylo nalezeno průměrné zvýšení TK o  5  mm  Hg. Hypertenze navozená glukokortikoidy se vyskytuje častěji u starších hypertoniků než u mladých. Perorální glukokortikoidy mohou zvýšit systolický TK až o  15  mm  Hg v  průběhu 24  hodin. Mineralokortikoidy a ostatní látky, jako je lékořice a carbenoxolon, které in­ hibují 11β‑hydroxysteroid dehydrogenázu, zvyšují směni­ telné natrium a objem krve, mohou navodit hyperkalé­ mii a metabolickou alkalózu, a suprimovat plazmatickou koncentraci reninu a angiotensinu II.

Patofyziologické změny ovlivňující krevní tlak ve stáří Kromě cévních strukturálních změn, které způsobují nárůst tuhosti a  sníženou poddajnost zejména velkých elastických tepen, dochází k  hyalinní degeneraci medie u prekapilárních arteriol. Bývá přítomna snížená senzi­ tivita baroreceptorů, která spolu s žilní insuficiencí při­ spívá k vysoké prevalenci ortostatické hypotenze u star­ ších osob. Plazmatická reninová aktivita klesá s  věkem a je nižší u starších hypertoniků; to může být způsobe­ no nefrosklerózou v oblasti juxtaglomerulárního aparátu. Hypertenze u starších osob je obvykle provázena nízkou plazmatickou reninovou aktivitou. Plazmatický aldoste­ ron také klesá s věkem a jeho důsledkem může být vyšší riziko hyperkalémie, zvláště u osob se sníženou glome­ rulární filtrací. Mezi 30. a 85. rokem života se významně snižuje hmotnost ledvin, zmenšuje se zejména kůra led­ vin o  20–25  %. Stárnutí ledvin je charakterizováno po­ stupným rozvojem glomerulosklerózy a intersticiální fib­ rózy, které snižují glomerulární filtraci. Starší jedinci mají

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

také omezenou schopnost vylučovat sodík. Vyšší systoli­ cký TK a pulsní tlak jsou silnými rizikovými faktory pro rozvoj renální insuficience u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí. Ve vyšším věku také dochází ke změnám v elektrické vodivosti myokardu. Pacemakerové buňky v sinusovém uzlu stárnou, funkce sinusového uzlu slábne, prodlužu­ je se AV vedení a  jsou častější ektopické stahy. U  star­ ších osob se často vyskytuje tzv. sick sinus syndrom, který mnohdy vyžaduje implantaci kardiostimulátoru.

Farmakokinetika léčiv ve stáří Pokles glomerulární filtrace a snížení distribučního obje­ mu tekutin ovlivňuje farmakokinetiku léčiv s větším kolí­ sáním jejich sérových koncentrací. Vzhledem k vysokému výskytu doprovodných onemocnění je častá polypragma­ zie s možností lékových interakcí, které mohou přispívat ke snížené adherenci k antihypertenzní léčbě.

Měření krevního tlaku u starších osob Krevní tlak u starších osob měříme vždy při první návště­ vě vsedě nebo vleže, a dále vstoje, abychom odhalili even­ tuální ortostatickou hypotenzi. Postprandiální hypotenze (snížení TK po jídle) je uvá­ děna jako častá příčina synkop a  pádů u  starších osob s normálním TK i hypertenzí. Podstudie SYST‑Eur, která zahrnula 530 pacientů v průměrném věku 70 let, nalez­ la pokles systolického a  diastolického TK 1–2 hodiny po jídle u 70 % pacientů; u 24 % nemocných ve studii klesl systolický TK o 16 mm Hg a diastolický TK o 12 mm Hg. U starších hypertoniků je častější auskultační mezera (auskultační gap), projevující se přechodným oslabením až vymizením Korotkovových fenoménů po  jejich prv­ ním objevení. Při nepozorném měření TK nebo nedo­ statečném nafouknutí manžety může být znovuobjevení ozev mylně považováno za první fázi měření (první Ko­ rotkovův fenomén), a způsobit tak odečet falešně nízké­ ho systolického TK. U  starších hypertoniků lze také nalézt tzv. pseudo­ hypertenzi (falešně vysoké hodnoty naměřené rtuťovým tonometrem), způsobenou výrazným snížením poddaj­ nosti v důsledku kalcifikací ve stěně a. brachialis, kterou nelze komprimovat. Pro odhalení pseudohypertenze do­ poručil Osler zvláštní manévr, který spočívá v  nafouk­ nutí manžety na hodnoty vyšší než 250 mm Hg a palpa­ ci pulsu na  a. radialis – při jeho přítomnosti hovoříme o pseudohypertenzi. Krevní tlak u starších osob je charakterizován výraz­ nější variabilitou. Proto je důrazně doporučováno opa­ kované měření TK.

Léčba hypertenze V posledních 20 až 30 letech byly uveřejněny výsledky řady velkých klinických studií, které prokázaly přínos

R. Cífková – Hypertenze u starších osob

z léčby hypertenze u starších osob (tab. 2). Snížení celko­ vého kardiovaskulárního rizika u pacientů v těchto stu­ diích bylo větší než u mladších jedinců. Studie HYVET1 prokázala prospěch z léčby hypertenze i u pacientů star­ ších než 80 let (průměrný věk při zařazení 83,6 let). Cel­ ková mortalita byla významně snížena o 21 % (p = 0,02), výskyt fatálních CMP o 39 % (p = 0,045) a incidence sr­ dečního selhání o 64 % (p < 0,001) (obr. 2). Léčba byla velmi dobře tolerována a výskyt nežádoucích účinků byl menší než v placebové skupině. Studie HYVET tak při­ náší velmi důležité důkazy o  tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která je založena na indapamidu (s prodlouženým uvolňováním), ke které byl ve více než 70 % případů přidán perindopril, je pro tyto nemocné velmi prospěšná a snižuje riziko úmrtí ze všech příčin, snižuje fatální CMP a incidenci srdečního selhání. Stu­ die HYVET‑COG řešila otázku vztahu mezi léčbou hy­ pertenze a poklesem kognitivních funkcí a výskytem de­ mence.6 Prokázala, že aktivní léčba hypertenze u velmi starých osob má tendenci zmírňovat pokles kognitiv­ ních funkcí.

Nefarmakologická léčba Pro starší nemocné platí stejná doporučení jako pro mlad­ ší jedince; při výrazném omezení příjmu soli (< 6 g/den) může dojít ke snížení objemu cirkulující tekutiny a k po­ klesu TK či funkce ledvin. U  jedinců s  nadváhou nebo obezitou lze snížit TK redukcí hmotnosti a pravidelnou fyzickou zátěží.

Farmakologická léčba Vzhledem k patogenezi a popsaným změnám distribuč­ ního objemu, poddajnosti tepen, funkce ledvin a  jater u  starších osob doporučujeme zahájit medikamentóz­ ní léčbu hypertenze nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme na  maximální tolerovanou dávku. Metaanalýzy velkých klinických studií nepotvrzují představu, že jednotlivé skupiny antihypertenziv sni­ žují TK odlišně a mají rozdílný kardioprotektivní úči­ nek u mladších a starších nemocných. Výběr vhodného antihypertenziva by neměl být ovlivněn věkem. K léčbě hypertenze u  starších osob lze doporučit pět základ­ ních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, in­ hibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokáto­ ry receptorů AT1 pro angiotensin II a beta‑blokátory), která jsou vhodná pro zahájení léčby i  dlouhodobé podávání. Pro zahájení léčby hypertenze u  starších osob jsou doporučována thiazidová diuretika. Na počátku snižují intravaskulární volum, periferní cévní rezistenci a TK; obecně jsou dobře tolerována. Diuretika mohou vyvo­ lat depleci sodíku a  vody a  mohou přispět k  vyvolání ortostatické hypotenze. Starší jedinci mají vysokou pre­ valenci hypertrofie levé komory, která zvyšuje riziko

11

12

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

33 357

6 083

ALLHAT

ANBP2

4 736

1 632

1 627

2 394

4 695

15 245

SHEP

STONE

STOP‑HTN

SYST‑China

Syst‑Eur

VALUE

≥ 50

≥ 60

≥ 60

70–84

60–79

≥ 60

65–74

55–80

≥ 50

80–105

≥ 60

60–79

65–84

≥ 55

≥ 55

67

70

67

76

67

72

70

67

66

84

72

68

72

67

68

Amlodipin vs. valsartan

Nitrendipin

Nitrendipin, captopril, HCTZ

Atenolol + HCTZ nebo amilorid nebo metroprolol nebo pindolol

Nifedipin

Chlorthalidon

Atenolol + HCTZ nebo amilorid

Losartan vs. atenolol

Verapamil vs. atenolol

Indapamid + perindopril

HCTZ + triamteren + methyldopa

Atenolol + bendrofluazid NR

20

–3 64*

22

32

15

34*

29

24

11*

↑ 10*

21*

9

3

10

Bez rozdílu

4

26 NR

↑ 15

33

13

6

25

19

NR

42

38*

47

57*

36*

25*

25*

11

36

38

51

68

55

NR

3

↑6

31

37*

40

60*

32

17*

13*

27 NR

↑4

39*

50

26

20

9

11

Bez rozdílu

23

27*

22

NR

NR

NR

20*

KV mortalita

14

39*

43

45

13

3

10

Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu Bez rozdílu

30

36

42*

14

↑2

Inhibitory ACE vs. duretika

↑ 19*

↑5

↑ 15*

Lisinopril vs. chlorthalidon

↑4

17*

↑4 10

Všechny Celková KV příhody mortalita

Snížení rizika (%) Hospitalizace pro městnavé srdeční selhání

Bez rozdílu ↑ 38*

NR

IM

7

16

CMP

Amlodipin vs. chlorthalidon

Benazepril + amlodipin vs. benazepril + HCTZ

Věková Věk Lék(y) skupina (roky)

NR

NR

Všechny až na KV mortalitu

Ano‡

Ano‡

NR

Ano‡

NR

Ano§

Ano‡

NR

Pouze CMP

Ano

Ano

Ano

Ano†

U všech nad průměrný věk stejná odpověď na léčbu

ACCOMPLISH – Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ACE (angiotensin‑converting enzyme) – angiotensin konvertující enzym; ALLHAT – Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ANBP2 – Second Australian National Blood Pressure study; CMP – cévní mozkové příhody; EWPHE – European Working party on High Blood Pressure in the Elderly; HCTZ – hydrochlorothiazid; HYVET – Hypertension in the Very Elderly; IM – infarkt myokardu; INVEST – International Verapamil ST/Trandolapril Study; KV – kardiovaskulární; LIFE – Losartan Intervention for Endpoint; MRC – Medical Research Council; n – počet randomizovaných pacientů; NR (not reported) – neuvedeno; SHEP – Systolic Hypertension in the Elderly Program; STONE – Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly; STOP‑HTN – Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst‑China – Systolic Hypertension in China; Syst‑Eur – Systolic Hypertension in Europe; VALUE – Valsartan Long‑term Use Evaluation

* Statisticky významné; † věk ≥ 65 let; HR = 0,81; věk > 70 let, HR = 0,79; ‡ konkrétní údaje neuvedeny; § věk ≤ 70 let, RR = 1,06; věk ≥ 70 let, RR = 0,93; ↑ – zvýšení.

4 396

MRC

INVEST

9 193

22 576

HYVET

LIFE

840

3 845

EWPHE

884

11 506

ACCOMPLISH

Coope and Warrender

n

Název studie

Tab. 2  Klinické studie s antihypertenzivy u starších osob

Počet příhod na 100 pacientů

Všechny CMP

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Fatální CMP

5

-30 % p = 0,055

4

-39 %

p = 0,046

3 2 1 0

7 5

p < 0,0001

4

Celková mortalita

30

Srdeční selhání

6

-64 %

3

20

-21 %

p = 0,019

10

2 1 0

0

1

2

3

4

Sledování (roky)

0

0

1

2

3

4

Sledování (roky)

Placebo 173/91 → 160/84 (mm Hg) Aktivní léčba 173/91 → 144/78 (mm Hg)

s­rdečním selháním, některými typy arytmií, migrenóz­ ními bolestmi hlavy a stařeckým třesem. Blokátory kalciových kanálů se jeví jako velmi vhodné pro starší hypertoniky se zvýšenou tuhostí tepen, sníže­ nou poddajností cév a diastolickou dysfunkcí. Jsou zvláště vhodné u starších hypertoniků s anginou pectoris a supra­ ventrikulárními arytmiemi. Dihydropyridiny s  rychlým nástupem a krátkým trváním účinku by se neměly použí­ vat. Verapamil a diltiazem mohou vyvolat AV blok vyšší­ ho stupně u pacientů s převodní poruchou. Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angio­ tensin II snižují morbiditu a mortalitu pacientů se srdeč­ ním selháním, s omezenou systolickou funkcí po infark­ tu myokardu, a zpomalují progresi diabetické nefropatie a nefrosklerózy u hypertoniků. Mohou vyvolat renální se­ lhání u pacientů se stenózou renální tepny. Blokátory re­ ceptorů AT1 pro angiotensin II jsou považovány za léky volby u pacientů, kteří nesnášejí inhibitory ACE.

Obr. 2  Výsledky studie HYVET

Cílové hodnoty krevního tlaku

komorových arytmií a náhlé smrti. Thiazidová diureti­ ka mohou způsobit hypokalémii, hypomagnezémii a hy­ ponatrémii, které zvyšují riziko arytmií. U starších osob je také častější hyperurikémie, porucha glukózové tole­ rance a dyslipidémie, které mohou být zhoršeny podává­ ním diuretik. Navzdory všem těmto výhradám thiazido­ vá diuretika snižují kardiovaskulární příhody obdobně jako ostatní skupiny antihypertenziv. Vzhledem k tomu, že starší osoby mají velmi často osteoporózu a poruchu metabolismu kalcia, mohou thiazidová diuretika přispět k  zachování kostní denzity a  zvýšit koncentraci kalcia v krvi. Důkazy pro přínos z  léčby hypertenze beta‑blokáto­ ry u  starších osob jsou méně přesvědčivé. Jejich místo je zvláště v  kombinační léčbě, zejména v  kombinaci s ­diuretiky. Beta‑blokátory jsou vhodné pro léčbu hyper­ tenze u  starších osob s  ischemickou chorobou srdeční,

Obecné doporučení pro dosažení cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg není u starších osob podloženo dů­ kazy z velkých klinických studií.7 Studie HYVET,1 která zahrnula hypertoniky ve věku ≥ 80 let (průměr 83,6 let), měla za cíl dosáhnout hodnot TK < 150/< 80 mm Hg. To­ hoto cíle bylo dosaženo téměř u 50 % pacientů ve studii.

Závěr Ve světle výsledků velkých klinických studií doporuču­ jeme medikamentózní léčbu hypertenze u starších osob (65–80 let) s cílem dosáhnout TK < 140/90 mm Hg. Na zá­ kladě výsledků studie HYVET můžeme doporučit medi­ kamentózní léčbu hypertenze i u osob starších 80 let s ini­ ciální hodnotou systolického TK > 160 mm Hg s cílem dosáhnout TK < 150/90 mm Hg. Léčbu zahajujeme nej­ nižší dostupnou dávkou, kterou postupně titrujeme.

LITERATURA 1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age and older. N Engl J Med 2008;358:1887–1898. 2. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double‑blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764. 3. Lloyd‑Jones D, Adams R, Carnethorn M, et al. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009: e21–181. 4. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229.

5. Chobanian AV. Clinical practice: isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789–796. 6. Peters R, Beckett N, Forette F, et al.; for the HYVET investigators: incidence of dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET‑COG): a  double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet Neurology 2008;7: 683–689. 7. Mancia G, Laurent S, Agabiti‑Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hyper­ tension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof.  MUDr.  Renata Cífková,  CSc.  Centrum kardiovaskulární prevence, 1.  LF UK a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: ­[email protected]

R. Cífková – Hypertenze u starších osob

13

Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Přehledový článek přináší souhrn známých informací o patofyziologii, klinickém obrazu a léčbě srdečního selhání u starších nemocných. Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím může starší lidi predisponovat ke vzniku srdečního selhání. Další typickou charakteristikou starších nemocných je stoupající prevalence mnohočetných koexistujících chronických nemocí a geriatrických syndromů, které mohou komplikovat klinický obraz a urychlovat nebo zhoršovat progresi srdečního selhání. Přestože může být diagnostika srdečního selhání u starších nemocných kvůli atypickým projevům a četným komorbiditám složitá a obtížná, diagnostická kritéria jsou naprosto stejná jako u mladších nemocných. Srdeční selhání je u starších nemocných nejčastější příčinou hospitalizací a vede k opakovaným rehospitalizacím. Ani léčba těchto nemocných se významně neliší od léčby doporučované u mladších nemocných, přesto zůstává více méně empirická, protože staří nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbiditami byli z naprosté většiny randomizovaných klinických studií srdečního selhání vyloučeni. (Kap Kardiol 2012; 4: 14–19) KLÍČOVÁ SLOVA

  srdeční selhání    starší nemocní   komorbidity  farmakoterapie

14

Úvod

Srdeční selhání je nejčastějším důvodem hospitalizace lidí vyššího věku a obvyklým důvodem k jejich rehospitali­ zacím. Představuje tak celosvětově významnou finanční zátěž zdravotnických systémů. Populace lidí ve věku nad 65 let ve  všech rozvinutých zemích exponenciálně na­ růstá. Prudce také narůstá podíl velmi starých lidí (nad 85  let) v  populaci, takže zdravotní péče se bude muset stále více zabývat geriatrickou medicínou. Nicméně o sta­ rých nemocných s chronickým srdečním selháním máme relativně málo informací, protože jsou obvykle vyloučeni z klinických studií. Věk je u srdečního selhání velmi důle­ žitým nezávislým prediktorem krátkodobé i dlouhodobé mortality a péče o staré nemocné včetně jejich farmako­ terapie je komplikována četnými komorbiditami. Tento přehledový článek shrnuje informace o zvláštních rysech péče o staré nemocné s chronickým srdečním selháním.

tuhostí myokardu levé komory, diastolickou dysfunkcí, stoupající arteriální tuhostí, zvyšující se labilitou krevní­ ho tlaku, redukovanou maximální srdeční frekvencí a re­ dukovanou schopností zvýšit srdeční výdej v  odpovědi na  zvyšující se potřebu. Krevní tlak je čím dál citlivější na plnicí tlak a náplň levé komory, zatímco ortostatická hypotenze se objevuje u třetiny nemocných ve věku 65 let a více. Kombinace komorové a arteriální tuhosti přispívá k rozvoji plicní kongesce při zvýšeném objemovém nebo tlakovém zatížení. Další změny spojené s  věkem, které predisponují k rozvoji srdečního selhání, zahrnují pokles glomerulární filtrace a snížený tubulární transport v led­ vinách, které vedou k renální dysfunkci s retencí tekutin. Renální dysfunkce koreluje s rozvojem srdečního selhání a může také limitovat podávání léků používaných v léčbě srdečního selhání nebo jejich dávkování pro riziko nežá­ doucích účinků.l

Stárnutí a srdeční selhání

Komorbidity

Celá řada patofyziologických procesů spojených se stár­ nutím organismu může predisponovat staré lidi k rozvo­ ji srdečního selhání. Stárnutí je spojeno se zvyšující se

Jednou z hlavních klinických charakteristik starších ne­ mocných je zvyšující se prevalence mnohočetných koexis­ tujících chronických chorob a  geriatrických syndromů,

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

jako jsou např. demence, inkontinence, pády a všeobecná fragilita nemocných. Epidemiologické průzkumy ukazují, že více než dvě třetiny nemocných s chronickým srdeč­ ním selháním mají dvě a více nekardiálních komorbidit a více než jedna čtvrtina má šest a více spoluexistujících chorob. Chronické srdeční selhání u starých nemocných se proto prakticky nikdy nemanifestuje jako izolovaný syndrom, jako tomu často bývá u  nemocných ve  střed­ ním věku, a při léčbě musejí být mnohočetné komorbi­ dity nezbytně respektovány (tab. 1). Mezi obvyklé komorbidity patří renální insuficience, anémie, chronická plicní onemocnění, deprese, artritidy, kognitivní poruchy a nutriční poruchy. Renální dysfunk­ ce může být zhoršována léčbou srdečního selhání, např. diuretiky, inhibitory ACE nebo sartany, a u nemocných s dosud asymptomatickou dysfunkcí levé srdeční komory může vést k objemovému přetížení a manifestaci srdeční­ ho selhání. Renální insuficience je obecně spojena s horší prognózou a u nemocných se srdečním selháním to platí dvojnásob. Anémie může doprovázet chronická onemoc­ nění, jako je pokročilá renální insuficience a  malignity, nebo může být důsledkem léčby (kyselinou acetylsalicy­ lovou a jinými protidestičkovými léky, nesteroidními anti­ revmatiky, warfarinem či novými antitrombotiky) nebo vzniká jako karenční (nedostatek železa, kyseliny listové, vitaminu B12). Anémie zhoršuje symptomy srdečního se­ lhání a zhoršuje prognózu. Chronická plicní onemocně­ ní se mohou u starých nemocných spolupodílet na duš­ nosti a snížené toleranci zátěže. Deprese a sociální izolace (např. po úmrtí partnera) mohou zhoršovat compliance k léčbě a jsou také spojeny s horší prognózou, častějšími rehospitalizacemi a obecně s výrazně zhoršenou kvalitou života. Artritidy jsou u  starých lidí jednou z  nejčastěj­ ších příčin invalidity. Nemocní kvůli nim často chronic­ ky užívají nesteroidní antirevmatika, která mohou zvyšo­ vat retenci sodíku a vody, antagonizovat účinky diuretik a inhibitorů ACE a navíc s sebou nesou nezanedbatelné riziko krvácení do trávicího traktu. Kognitivní poruchy Tab. 1  Srovnání hlavních klinických charakteristik chronického srdečního selhání u starých nemocných a nemocných ve střed­ ním věku Klinická charakteristika

Staří nemocní

Nemocní ve středním věku

Prevalence

Vysoká

Nízká

Převažující pohlaví

Ženské

Mužské

Převažující etiologie

Hypertenze

Ischemická choroba srdeční

Systolická funkce LK

Normální

Snížená

Komorbidity

Obvyklé

Vzácné

Léčba

Více méně empirická

Založená na důkazech

Randomizované klinické studie

Málo

Hodně

LK – levá komora

J. Hradec – Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných

mohou přispívat ke zhoršené compliance k léčbě a podá­ vání některých léčiv (např. warfarinu) úplně znemožňo­ vat. Bohužel, z většiny klinických studií byli staří nemocní s  mnohočetnými komorbiditami systematicky vylouče­ ni, a proto léčení takovýchto nemocných zůstává povět­ šinou empirické.

Diagnostika Přestože diagnostika srdečního selhání u  starých lidí může být komplikovaná, protože symptomy mohou být často atypické a  komorbidity mohou modifikovat nebo komplikovat klinický obraz, zůstávají diagnostická kri­ téria stejná jako u mladších nemocných.2 I u starých ne­ mocných vyžaduje definice srdečního selhání přítomnost typických symptomů, ať již v klidu nebo při zátěži, a sou­ časně objektivní průkaz dysfunkce levé srdeční komory, ať již systolické nebo diastolické, nejčastěji získaný pomocí echokardiografie. Pokud zůstává diagnóza nejistá, může klinikovi pomoci odpověď na léčbu zaměřenou na srdeční selhání. Jako další pomůcka přibyly v poslední době ještě natriuretické peptidy, které mohou pomoci v případě ne­ vysvětlené dušnosti.3 Nicméně plazmatické koncentrace natriuretických peptidů se s přibývajícím věkem zvyšu­ jí, zejména u žen, a proto se stávají méně spolehlivé než u mladších nemocných. Koncentrace BNP < 100 pg/ml u dosud neléčeného nemocného však srdeční selhání spo­ lehlivě vylučují, a naopak koncentrace > 400 pg/ml je činí vysoce pravděpodobným.

Farmakoterapie Komplexní péče o nemocného se srdečním selháním za­ hrnuje edukaci nemocného, kontrolu rizikových fakto­ rů, režimová opatření, farmakoterapii a u indikovaných nemocných i  chirurgickou a  přístrojovou léčbu. Cílem léčby obecně je úleva od potíží a prevence rehospitaliza­ cí, tedy zlepšení kvality života, a zlepšení prognózy, tedy prodloužení života. Se stoupajícím věkem relativně stou­ pá význam zlepšení kvality života. Kontrola rizikových faktorů zahrnuje léčbu hyperten­ ze, cukrovky a dyslipidémií. Nemocný by měl přestat kou­ řit a příjem alkoholu by měl být umírněný (ne více než 1–2 drinky denně). Nemocný se symptomatickou ische­ mickou chorobou srdeční by měl být vyšetřen koronaro­ graficky a je‑li to technicky možné, absolvovat koronární revaskularizaci. Měly by být odstraněny všechny preci­ pitující faktory srdečního selhání, jako jsou anémie, hy­ pertyreóza, infekce, užívání některých léčiv (např. neste­ roidních antirevmatik). Při retenci tekutin by nemocný měl omezit příjem kuchyňské soli na méně než 2 g denně a omezit také příjem tekutin. Nemocný by se také měl pra­ videlně vážit a při rychlém zvýšení tělesné hmotnosti by si měl podle instrukce lékaře zvýšit dávku diuretik, je‑li dobře spolupracující. Aerobní cvičení o nevelké intenzi­ tě (např. chůze, šlapání na rotopedu) tři‑ až pětkrát týdne je velmi žádoucí. A konečně by nemocný měl mít jasné

15

instrukce, jak a kdy kontaktovat svého ošetřujícího léka­ ře, aby se včas a agresivně léčily varovné příznaky zhoršo­ vání srdečního selhání, a předešlo se tak rehospitalizacím. Přestože z naprosté většiny klinických studií byli staří nemocní a nemocní s komorbiditami vyloučeni (tab. 2), farmakoterapie se u  nich významně neliší ve  srovnání s  doporučenou léčbou u  mladších nemocných.2 Studie SENIORS je jedním z mála příkladů, kdy byla studie spe­ cificky navržena k tomu, aby sledovala staré nemocné se srdečním selháním. Byl v ní testován účinek beta‑blokáto­ ru nebivololu u nemocných se srdečním selháním starších než 70 let bez ohledu na hodnotu ejekční frakce. Po prů­ měrné době sledování 21 měsíců se ukázalo, že léčba ne­ bivololem snížila celkovou mortalitu a hospitalizace z kar­ diovaskulárních příčin o 14 % (p = 0,039).4 Nábor do této studie byl velmi obtížný a pomalý, právě pro četné komor­ bidity. Předcházející velké klinické studie s  beta‑bloká­ tory (­bisoprololem, carvedilolem a metoprololem ZOK) u mladších nemocných se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí jednoznačně ukázaly, že beta‑blokátory vý­ znamně zlepšují prognózu nemocných. Studie SENIORS tak podporuje současné doporučení, že beta‑blokátory mají být léčeni všichni nemocní se srdečním selháním bez ohledu na jejich věk (tab. 3). Ukazuje také na nutnost or­ ganizovat randomizované klinické studie cílené na star­ ší populaci a nemocné, kteří odpovídají reálnému životu.

Specifika léčby u starších nemocných Některé velmi časté klinické situace a komorbidity mohou přímo či nepřímo ovlivňovat léčbu srdečního selhání a vést k nejrůznějším lékovým interakcím.

Renální funkce, diuretika a močová inkontinence Vylučovací funkce ledvin se zvyšujícím se věkem klesá, osmdesátníci mohou mít i  bez onemocnění ledvin clearence kreatininu < 50 ml/min. Stárnutí je také spojeno se zhoršující se exkrecí sodíku a vody, což přispívá k ob­ jemovému přetížení u nemocných, kteří jsou rizikoví pro Tab. 2  Rozdíly mezi nemocnými s  chronickým srdečním selháním v  randomizovaných klinických studiích a  v  reálném životě Charakteristika

Randomizované klinické studie

Reálný svět

Průměrný věk (roky)

60

74

Převažující pohlaví

Mužské

Ženské

Podíl nemocných s EF LK > 0,40

Většinou vyloučeni

40–60 %

Komorbidity

Většinou vyloučeny

Časté

Titrace dávek léků

K cílovým hodnotám

Dávky nízké

Compliance k léčbě

Vysoká

Nízká

Roční mortalita

< 15 %

25–30 %

EF LK – ejekční frakce levé komory

16

vznik srdečního selhání nebo u nich srdeční selhání již existuje. Diuretika jsou u starších nemocných méně účin­ ná a při diastolické dysfunkci může razantnější ­diuretická léčba srdeční selhání dokonce zhoršit. Současně se zvyšu­ je riziko diuretiky navozených elektrolytových dysbalancí, protože ledviny mají zhoršenou schopnost regulovat ho­ meostázu. Navíc mohou diuretika vyvolat nebo zhoršovat již existující močovou inkontinenci. To může být u sta­ rých nemocných velký problém. Mnozí nemocní s mírný­ mi nebo středně těžkými potížemi močovou inkontinenci svému ošetřujícímu lékaři raději vůbec nehlásí, nejsou‑li na ni přímo dotázáni, a spíše si vysadí diuretika. Močo­ vá inkontinence je často nerozpoznanou a podceňovanou příčinou špatné compliance starších nemocných k léčbě.

Anémie Starší nemocní mají z nejrůznějších důvodů zvýšené ri­ ziko vzniku anémie. Ke vzniku anémie mohou přispívat chronické choroby (např. renální nebo malignity), defi­ cience vzniklá v důsledku nedostatečného příjmu (železo, kyselina listová, vitamin B12), ale také nežádoucí účinky léků v podobě krvácení do trávicího traktu (kyselina ace­ tylsalicylová, warfarin, nesteroidní antirevmatika). Ané­ mie je u  nemocných s  chronickým srdečním selháním nezávislým negativním prognostickým faktorem a může být zodpovědná za sníženou toleranci zátěže a u nemoc­ ných s ischemickou chorobou srdeční také za zhoršení is­ chémie myokardu.5

Chronické plicní choroby a beta‑blokátory Chronické plicní choroby, nejčastěji chronická obstrukč­ ní plicní nemoc, zhoršují symptomy srdečního selhá­ ní, protože plíce nejsou schopny kompenzovat srdeční dysfunkci. Přesto by léky, které jsou v  léčbě chronické­ ho ­srdečního selhání prokazatelně prospěšné, jako např. beta­‑blokátory, neměly být starším nemocným odpírány, nejsou‑li přítomny jasné kontraindikace (tab. 4). Všechny randomizované klinické studie s beta‑blokátory u chro­ nického srdečního selhání totiž jasně prokázaly, že star­ ší nemocní mají z  léčby beta‑blokátory stejný prospěch jako nemocní mladší. Ve studii SENIORS byl přímo pro­ kázán přínos nebivololu,4 ale podskupinové analýzy pro­ kázaly také přínos metoprololu, bisoprololu i carvedilolu. Argument, že z těchto randomizovaných klinických stu­ dií byli mnozí starší nemocní vyloučeni pro komorbidi­ ty, neobstojí. Epidemiologická kohortová studie s takřka 12 000 staršími nemocnými s chronickým srdečním se­ lháním (o průměrném věku 79 let) totiž jasně ukázala, že užívání beta‑blokátorů je spojeno s významným snížením celkové mortality i mortality na srdeční selhání (adjusto­ vané snížení rizika 0,72, resp. 0,65). Prospěch byl jasný ve  všech podskupinách.6 U  některých nemocných byla sice díky komorbiditám podávaná dávka omezena, ale prospěch byl jasně větší u těch, u nichž byly beta‑blokáto­ ry titrovány do dávek vyzkoušených v klinických studiích.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Tab. 3  Současná doporučení pro léčbu systolického srdečního selhání podle funkční třídy NYHA Třída NYHA

Účinek na prognózu

Symptomatické účinky

I

Inhibitory ACE nebo sartany, antagonisté aldosteronu po IM, beta‑blokátory po IM

Zvážit vysazení/snížení dávky diuretik

II

Inhibitory ACE nebo sartany, beta‑blokátory, antagonisté aldosteronu

Diuretika podle stupně retence tekutin

III

Inhibitory ACE nebo sartany, beta‑blokátory, antagonisté aldosteronu

Diuretika, dioxin při přetrvávání symptomů

IV

Inhibitory ACE nebo sartany, beta‑blokátory, antagonisté aldosteronu

Diuretika, dioxin, zvážit inotropní podporu

NYHA – New York Heart Association; ACE – angiotensin konvertující enzym; IM – infarkt myokardu

Hypotenze a snížená pohyblivost Starší nemocní mají vzhledem k  větší arteriální tuhos­ ti a  oslabenému baroreflexu vyšší riziko portální hypo­ tenze. Hypotenze může být zvyšována standardní léčbou ­srdečního selhání a u starších lidí může významně zvyšo­ vat riziko pádů. Riziko navíc zvyšují bradyarytmie (např. při sick sinus syndromu), protože v  této věkové skupi­ ně se poměrně často vyskytují poruchy sinusového uzlu způsobené degenerativními změnami nebo ischémií. Ty mohou být ještě zhoršovány podávanými léky s negativ­ ně chronotropními účinky (beta‑blokátory a digoxin). Vy­ tváří se tak často začarovaný kruh, jehož rozetnutí může být složité. Je‑li možné, je vhodné vysazení nebo snížení dávek takových hypotenziv, jako jsou nitráty a diuretika, což umožní podávat nadále léky, které mají prokazatelný vliv na prognózu, např. inhibitory ACE. Starší nemocní také často trpí artritidami nebo artró­ zami, pro které často nekontrolovaně užívají různá ne­ steroidní antirevmatika. Jak již bylo zmíněno výše, tyto léky mohou zhoršit retenci tekutin, antagonizovat účinek diuretik a inhibitorů ACE nebo vyvolat krvácení do trá­ vicího traktu a způsobit anémii jako jeden z precipitují­ cích faktorů rozvoje srdečního selhání.

Úzkost a deprese Deprese je u starších nemocných relativně častá. Její vý­ skyt se s věkem zvyšuje a ve věku nad 80 let může depresí trpět až čtvrtina nemocných. Přitom jak deprese, tak úz­ kostné stavy ošetřující lékaři často přehlížejí nebo podce­ ňují, ty pak zůstávají nediagnostikovány a tím pádem také neléčeny. Mezi staršími nemocnými se srdečním selháním Tab. 4  Kontraindikace beta‑blokátorů u  starších nemocných s chronickým srdečním selháním ]] Srdeční frekvence < 60/min ]] Systolický krevní tlak < 100 mm Hg ]] Známky periferní hypoperfuze ]] Interval PR na EKG křivce > 240 ms ]] Síňokomorová blokáda 2. a 3. stupně ]] Těžká chronická obstrukční plicní nemoc ]] Asthma bronchiale (i anamnesticky) ]] Těžká ischemická choroba dolních končetin

J. Hradec – Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných

je deprese mimořádně častá, trpí jí až 70 % hospitalizo­ vaných. Jak deprese, tak úzkostné stavy jsou u srdečního selhání negativními prognostickými faktory. Léčba deprese u starších lidí má různá úskalí a měla by být vždy prováděna velmi opatrně. Bezpečné a nezbytné jsou nefarmakologické postupy charakteru psychoterapie. Farmakoterapii se ale obvykle nevyhneme. Tricyklická anti­depresiva zvyšují tkáňové koncentrace katecholaminů, proto mohou vést k arytmiím nebo posturální hypoten­ zi. U nemocných s převodními poruchami jsou kontrain­ dikována. Převládá také názor, že nejsou vhodná pro ne­ mocné s ischemickou chorobou srdeční nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Proto se dává přednost se­ lektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které mají rychlejší nástup účinku a menší výskyt nežádoucích účinků. Mohou však vyvolat hyponatrémii, proto při jejich užívání musí být u starších nemocných na­ trémie pravidelně kontrolována. Psychostimulancia jsou pro riziko arytmií a  vzniku myokardiální ischémie na­ prosto nevhodná. Úzkost a deprese také mohou zhoršovat compliance k užívání léčiv, mohou agravovat symptomy ­srdečního selhání a být příčinou častějších rehospitalizací.

Diastolické srdeční selhání u starších nemocných

Diastolické srdeční selhání je syndrom, při kterém mají nemocní příznaky a známky srdečního selhání s normál­ ní nebo takřka normální systolickou funkcí a zároveň ob­ jektivně prokázanou diastolickou dysfunkcí levé srdeční komory (abnormální plnění levé komory a  zvýšený pl­ nicí tlak).7 Mezi nemocnými se srdečním selháním jich 40–60 % má normální ejekční frakci levé komory. Preva­ lence diastolického srdečního selhání se s věkem zvyšu­ je (obr. 1). U nemocných se srdečním selháním mladších 50 let se odhaduje podíl diastolického srdečního selhání jen na 15 %, u nemocných ve věku 50–70 let již na 33 % a u nemocných ve věku nad 70 let na 50 %. Dalších při­ bližně 15 % starších nemocných se srdečním selháním má jen velmi lehkou systolickou dysfunkci (EF LK 45–54 %), která by sama o  sobě potíže nepůsobila, ale je spojena s  diastolickou dysfunkcí. V  porovnání s  nemocnými se systolickým srdečním selháním mají nemocní s diastolic­ kým srdečním selháním tendenci být starší, častěji ženy a  hypertonici, méně často prodělali infarkt myokardu

17

100

%

75

SYSTOLICKÁ DYSFUNKCE

50

25

DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE

0 40

50

60

70

80

Věk (roky) Obr. 1  Podíl diastolického a  systolického srdečního selhání na  všech případech srdečního selhání v  závislosti na  věku nemocných

a s menší pravděpodobností budou léčeni inhibitory ACE nebo sartany (tab. 5). Mají o něco nižší nemocniční mor­ talitu (3 % vs. 4 %), ale stejnou délku hospitalizace. Symptomy se při diastolickém srdečním selhání neliší od symptomů při systolickém srdečním selhání, dominuje námahová dušnost, snížená tolerance zátěže a z toho ply­ noucí snížená kvalita života a event. otoky dolních kon­ četin. Problémem je, že u starších nemocných s mnoho­ četnými komorbiditami mohou být tyto symptomy způsobeny jinými chorobami, například obezitou, plicní­ mi chorobami, špatně kontrolovanou fibrilací síní, ische­ mickou chorobou srdeční, zhoršovat je může objemové přetížení při renální insuficienci nebo zvýšené dotížení při špatně kontrolované hypertenzi. V rámci diferenciální diagnostiky je proto třeba všechny tyto stavy vzít v úvahu. Léčba diastolického srdečního selhání je více méně empirická, protože přesvědčivé důkazy z  randomizova­ ných klinických studií chybějí. Těch několik málo kli­ nických studií, které testovaly léčbu diastolického srdeč­ ního selhání, neprokázalo žádný efekt, jako tomu bylo ve  studii I‑PRESERVE s  irbesartanem,8 nebo prokázalo Tab. 5 Rozdíly mezi nemocnými se systolickým a diastolickým srdečním selháním Systolické srdeční selhání Průměrný věk (roky) 61

72

Pohlaví

> muži

> ženy

Levá komora

Dilatovaná

Normální

Ejekční frakce LK

Snížená

Hmotnost svaloviny LK

Závěr Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím predisponuje starší lidi ke vzniku srdečního selhání. To je u starších lidí nejčastější příčinou hospitalizací a rehos­ pitalizací. Diagnostika může být někdy obtížná, protože časté a mnohočetné komorbidity mohou výrazně modifi­ kovat a komplikovat klinický stav a symptomy jsou často atypické. Se zvyšujícím se věkem narůstá podíl srdečního selhání na podkladě diastolické dysfunkce levé komory. Starší nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbidita­ mi byli z randomizovaných klinických studií vesměs vy­ loučeni. Léčba proto u nich zůstává více méně empirická, nicméně se příliš neliší od léčby doporučované u mlad­ ších nemocných. Tab. 6  Empirická léčba diastolického srdečního selhání Kontrola hypertenze

ACEI, sartany, BKK, diuretika, BB

Normální

Regrese hypertrofie LK

ACEI, sartany, BKK

Zvýšená

Zvýšená

Prevence tachykardie

BB, bradykardizující BKK

Hypertrofie LK

Excentrická

Koncentrická

Kontrola srdeční frekvence u fibrilace síní

BB, bradykardizující BKK, digoxin

Kardiomyocyty

Prodloužená délka Zvýšený průměr

Prevence ischemie myokardu

BB, BKK, nitráty

Obsah kolagenu v myokardu

Zvýšený

Odstranění retence tekutin

diuretika

LK – levá srdeční komora

18

Diastolické srdeční selhání

jen nepřesvědčivé účinky, jako u candesartanu ve studii CHARM‑PRESERVED.9 Základní principy léčby nemoc­ ných s diastolickým srdečním selháním zahrnují kontrolu systolického i diastolického krevního tlaku, udržení sinu­ sového rytmu, pokud to je možné, prevenci tachykardie, kontrolu komorové frekvence při fibrilaci síní, prevenci a léčbu ischémie myokardu a snížení plicní kongesce a pe­ riferních otoků diuretiky (tab. 6).2 Pečlivá kontrola krev­ ního tlaku je klíčovou léčebnou intervencí u nemocných s hypertrofií levé komory navozenou hypertenzí. Regre­ se hypertrofie je jedním z důležitých léčebných cílů, pro­ tože může zlepšit diastolickou funkci. Z antihypertenziv navozují významně větší a  rychlejší regresi hypertrofie látky blokující renin‑angiotensin‑aldosteronový systém (inhibitory ACE a sartany) a blokátory kalciových kaná­ lů než beta‑blokátory. Z kohortových epidemiologických studií, jako jsou Fra­ mingham Heart Study nebo Cardiovascular Health Study, i  randomizovaných klinických studií, jako jsou studie V‑HeFT, se prognóza nemocných s  diastolickým srdeč­ ním selháním ukazuje být lepší než nemocných se systo­ lickým srdečním selháním, ale horší než u věkem odpo­ vídajících kontrolních osob: roční mortalita 8–9 % oproti 15–19 % u systolického selhání a oproti 1–4 % u kontrol. Morbidita včetně počtu hospitalizací je však u  nemoc­ ných s diastolickým a systolickým srdečním s­ elháním na­ prosto srovnatelná.

Značně zvýšený

ACEI – inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu; BKK – blokátory kalciových kanálů; BB – beta‑blokátory, LK – levá srdeční komora

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

LITERATURA 1. Imazio M, Cotroneo AM, Gaschino G, et al. Management of heart failure in elderly people. Int J Clin Pract CME 2008;62:270–280. 2. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2011. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře SVL ČLS JEP, 2011. 3. Krupička J, Janota T, Kasalová Z, Hradec J. Natriuretic peptides  – physio­logy, patophysiology and clinical use in heart failure. Physiol Res 2009;58:171–177. 4. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al., for the SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardio­vascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–225.

5. Hradec J. Anémie při chronickém srdečním selhání. Vnitř Lék 2010;56: 854–859. 6. Sin DD, McAlister FA. The effect of beta‑blockers on morbidity and mor­ tality in a population‑based kohort of 11,942 elderly patients with heart failure. Am J Med 2002;113:650–656. 7. Hradec J. Co by měl praktický lékař vědět o diastolickém srdečním selhá­ ní? Kardiol PP 2007;2:92–97. 8. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al., for the I‑PRESERVE Investiga­ tors. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection frac­ tion. N Engl J Med 2008;359:2456–2467. 9. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger C, et al., for the CHARM Investigators. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM‑Oveall programme. Lancet 2003;362:759–766.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.  III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]

CO JE PŘÍČINOU PŘEŽÍVÁNÍ VÝCHODOEVROPSKÝCH ŽIDŮ DO STA LET? V roce 1990 žilo v Americe celkem 37 000 stoletých občanů a demografové očekávají, že se jejich počet v roce 2050 zvýší na 4,2 milionů. Dlouhověkost je kromě zdravého životního stylu včetně stravy a tělesného pohybu nepochybně významně ovlivněno zdravotní péčí, ale také genetikou. Jesse Green popsal v listopadu 2011 v časopisu New York skupinu 540 východoevropských Židů, žijících v USA, kteří se dožívají věku kolem sta let. Prvním překvapením je, že nikdo z nich nežil podle námi prosazovaných zásad zdravého životního stylu. Navíc muži vesměs kouřili. Všichni celý život intenzivně celé dny pracovali a teprve ve značně pokročilém věku přestali chodit do krámků, bank a úřadů, ale doma se dále zajímali o dění ve světě. Vesměs nečetli žádné zábavné knihy, jako detektivky, ale pouze odbornou literaturu, cestopisy, historické příběhy. Nikoho z nich v průběhu života neohrožovalo žádné maligní onemocnění. Samozřejmě, že v pokročilém věku mají potíže se samostatnou chůzí, špatně vidí a nedoslýchají. Bohužel, schází jakákoli zmínka o tom, zda pili alkohol, nebo nepili. Je pochopitelné, že se o tyto lidi zajímají genetické ústavy a snaží se zjistit, jestli mají něco společného. Výzkum u této stoleté komunity lidí původem z východní Evropy byl prováděn v rámci Longevity Genes Project v Albert Einstein College of Medicine v Bronxu. Studie se zúčastnilo 540 osob, které dosáhly 95 let a které neprodělaly žádnou kardiovaskulární chorobu, karcinom, diabetes mellitus a neměly výrazný pokles kognitivních schopností. Studovaná komunita byla z genetického hlediska výhodná, protože 40  % jejích členů pochází prapůvodně pouze od  čtyř židovských matek a  dodnes si velká většina mužů bere ženy ze stejného klanu. Obdobně je tomu u obyvatel Islandu, kteří jsou potomky čtyř žen z Irska a pěti Vikingů. Dr. Nir Barzilai se nesnažil najít geny, které způsobují některé závažné choroby, ale naopak hledal geny, které vzniku závažných chorob brání. Prvním charakteristickým rysem této komunity stoletých je skutečnost, že v  jejich příbuzenstvu jsou lidé, kteří se dožívají nebo dožili pokročilého věku. Další společnou známkou je, že jsou to osoby malé postavy. (Autor článku k tomu připomíná, že také poníci žijí déle než koně). Kromě toho je pro tyto osoby charakteristické, že žijí bohatý a šťastný život, jsou plni energie, neupadají do stavu demence a nesmírně se zajímají o dění kolem sebe. Všichni století Židé také milovali vtipy, zvláště židovské. Při genetické analýze byly zjištěny další známky důležité pro dlouhodobé přežívání. V první řadě to byl průkaz genu cholesterol ester transfer proteinu (CETP), z nichž jedna forma korelovala s pozdějším začátkem úbytku mentálních funkcí, působila snížení rizika demence a zvyšovala koncentraci HDL cholesterolu a ochranu myokardu. U stoletých zdědilo tuto příznivou frakci genu od obou rodičů 24 % dětí, zatímco v kontrolním souboru jen okolo 9 %. Dalším nálezem u stoletých byla varianta APO E genu, který chrání před vznikem aterosklerózy a Alzheimerovy nemoci. Kromě toho našli u stoletých gen FOX03A, který zabraňuje vzniku karcinomů a leukémie, a druh APOC3 genu, chránícího proti kardiovaskulárním chorobám a diabetu. Samotný nález pouze tohoto genu prodlužoval život o čtyři roky. Výzkumníci se zajímali také o délku telomer, což jsou koncové výběžky na chromosomech, které se s postupujícím věkem zkracují. U stoletých zjistili zpomalení zkracování telomer s přibývajícím věkem. Při současné zdravotní péči, která nabízí stenty, bypassy, pacemakery, nové klouby, výbornou rehabilitaci, transplantace a další, lze podle dr. Barzilaie očekávat, že tyto osoby budou schopny žít do 122 let, do věku, ve kterém zemřela nejstarší osoba na světě Jeanne Calmentová v  roce 1997. Na  sklonku života musí jejich okolí, jako u  všech ostatních osob, hlídat dodržování tělesné hygieny, bránit pádům, aby si nezpůsobili zlomeniny, a pomáhat jim žít v pohodě a dobré náladě. K nechuti déle žít je může přivézt ztráta zraku a hluchota při neschopnosti pohybu, ale to platí pro každého, kdo se dožije vysokého věku. Rozdíl je pouze v tom, že u této skupiny stoletých Židů z východní Evropy k tomu dochází až přibližně o 30 let později. Green J. They’re old they’re Jewish and they have DNA like you wouldn’t believe. What do a bunch of old Jews know about living forever? New York Magazine, November 14, 2011. MŠ

J. Hradec – Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných

19

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku Richard Češka, Michal Vrablík Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie (HLP a DLP) jako poruchy metabolismu plazmatických lipidů a lipoproteinů jsou uznávaným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění v populaci do 65 let věku. Jejich role u starších osob je však nadále předmětem diskusí. Důkazy z mnoha studií z doby více i méně vzdálené (např. Heart Protection Study, PROSPER, ALLHAT, metaanalýza CTT) však potvrzují, že jejich význam pro riziko onemocnění srdce a cév s věkem neklesá. Je známo, že problematika kardiovaskulárních onemocnění se postupně přesouvá do vyšších věkových skupin. I pozornost věnovaná možnostem ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů se v současnosti upírá právě na starší nemocné. V následujícím přehledu se pokusíme shrnout nejdůležitější nové poznatky o významu, diagnostice a léčbě HLP a DLP ve vyšším věku. (Kap Kardiol 2012; 4: 20–23) KLÍČOVÁ SLOVA

  hyperlipoproteinémie   dyslipidémie   starší nemocní    kardiovaskulární onemocnění   statiny   fibráty   ezetimib  niacin

Úvod

Poruchy metabolismu plazmatických lipidů, HLP a DLP, jsou uznávanými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO) u  osob mladších než 65 let. O  je­ jich významu u  starších osob se však stále diskutuje. Je zřejmé, že důslednou primární a sekundární prevencí se věk nemocných s manifestními komplikacemi ateroskle­ rózy zvyšuje a  problematika KVO se postupně přesou­ vá do vyšších věkových skupin. V následujícím přehledu shrnujeme nejdůležitější nové poznatky o významu, dia­ gnostice a léčbě HLP a DLP ve vyšším věku.

Epidemiologie kardiovaskulárních onemocnění ve vyšším věku

Evropská a severoamerická populace stárne. Podíl osob starších 60 let se zvyšuje a  předpokládá se, že do  roku 2020 stoupne v zemích EU na 27 %. Celková prevalen­ ce ICHS se v evropských zemích blíží 10 %, avšak v po­ pulaci starších osob dosahuje až 20  %. Není překvape­ ním, že ve  věkové skupině nad 60 let je ICHS příčinou smrti ve  více než polovině případů. Zajímavé je, že vý­ skyt běžných rizikových faktorů u osob starších než 75 let klesá. Tento jev byl vysvětlen mimo jiné tzv. selektivním

20

přežíváním. Je pravděpodobné, že vyššího věku se doží­ vají lidé bez rizikových faktorů, zatímco rizikové osoby umírají mladší.

Věk jako rizikový faktor aterosklerózy Rozsah aterosklerotického postižení se s věkem zvětšuje, jak bylo ukázáno v řadě rozsáhlých sekčních pozorování. Na základě těchto výzkumů mohl prof. H. C. Stary uvést v roce 2000 svůj dosud nejdetailnější popis aterosklerotic­ kých změn cévní stěny, od tukových skvrn a proužků pří­ tomných již v první dekádě života až ke komplikovaným lézím, které se objevují přibližně od čtvrté dekády. Dnes je nepochybné, že zařazení věku nad 45 let u mužů a nad 55 let u žen mezi významné rizikové faktory ateroskleró­ zy je zcela správné. Pojďme se nyní zamyslet nad význa­ mem poruch metabolismu krevních tuků pro aterogene­ zi u osob ve vyšším věku.

Význam HLP a DLP pro odhad koronárního rizika ve vyšším věku

Hyperlipoproteinémie a  dyslipidémie patří spolu s  kouřením cigaret, diabetes mellitus  – především

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

2. typu – a arteriální hypertenzí k nejvýznamnějším rizi­ kovým faktorům KVO, podmíněných aterosklerózou. Jde o skupinu metabolických onemocnění, která jsou charak­ terizována zvýšenou plazmatickou koncentrací lipidů a li­ poproteinů, případně sníženou koncentrací HDL chole­ sterolu. Jsou důsledkem zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu lipoproteinových částic, které transportují tuky v plazmě. O rizikovosti hypercholesterolémie svěd­ čí i  výzkumy z  nedávné doby, které se zabývají vlivem aktivity enzymu PCSK9 nejen na  koncentraci choleste­ rolu, ale především na dlouhověkost. Obrázek 1 ukazu­ je funkci PCSK9 v metabolismu cholesterolu a LDL re­ ceptoru. Schémata 1 a 2 pak dokumentují, jak se mutace v genu pro PCSK9 projevuje na koncentracích lipidů a jak se tyto změny odrážejí ve snížení KV morbidity. Uvedená schémata před nás staví otázku, proč relativně malé sní­ žení LDL cholesterolu vede k tak dramatickému poklesu výskytu ICHS. Odpověď je jednoduchá. Pacienti s  mu­ tací tohoto genu mají sníženou koncentraci LDL chole­ sterolu po celý život, což vede ve svém důsledku k dlou­ hověkosti. Ale zpět k nemocným s DLP ve vyšším věku. Fakt, že s věkem klesá cholesterolémie a zvyšuje se in­ cidence ICHS, vedl k minulosti k představě, že HLP ztrá­ cí u seniorů svůj rizikový potenciál. Přestože se význam elevace celkového cholesterolu pro odhad kardiovaskulár­ ního rizika s věkem zmenšuje, je absolutní riziko spojené s hypercholesterolémií u osob starších než 65 let ve srov­ nání s mladší populací zvýšeno. Vysvětlením této skuteč­ nosti je celkově vyšší incidence kardiovaskulárních příhod u seniorů. Na druhé straně poměr celkového cholestero­ lu/HDL cholesterolu či LDL/HDL cholesterolu je silným prediktorem rizika až do vysokého věku a ukazuje na vý­ znam HDL v procesu aterogeneze. Kromě epidemiologic­ kých pozorování máme k  dispozici další údaje z  inter­ venčních klinických studií s hypolipidemiky. Existuje množství studií, které dokumentují pozitiv­ ní vliv podávání hypolipidemik na  riziko aterosklerózy. Z nejdůležitějších statinových studií připomeňme alespoň průlomovou studii 4S se simvastatinem. I pro skupinu fib­ rátů máme dnes k dispozici řadu důkazů, např. angiogra­ fickou studii DAIS a rozsáhlou studii VA‑HIT. LDL

Komplex PCSK9/LDL‑R

PCSK9

Plazma

Lysosom

LDL‑R Sekrece Endocytóza Vlastní zpracování PCSK9

Hepatocyt

Degradace LDL, LDL‑R a PCSK9 Endosom

Obr. 1  PCSK9 reguluje expresi LDL receptorů, a tím i metabolismus LDL Zdroj: Qian YW, et al. J Lipid Res 2007;48:1488–1498; Horton JD, et al. J Lipid Res 2009;50(Suppl):S172–S177.

R. Češka, M. Vrablík – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku

PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) Enzym ovlivňující „downregulaci“ LDL receptorů – ovlivňuje koncentraci LDL cholesterolu (exprimován v játrech, střevě a ledvinách) Vysoká koncentrace/aktivita PCSK9 = vysoká koncentrace LDL cholesterolu Naopak nedostatek PCSK9 vede ke zvýšení LDL receptorů v játrech, a tudíž ke zvýšenému odstraňování LDL z plazmy Nízká koncentrace/aktivita PCSK9 = nízká koncentrace LDL cholesterolu Schéma 1  Vliv PCSK9 na koncentrace LDL cholesterolu Studie u  dlouhověkých → mutace v  PCSK9 → nízký LDL → pokles ICHS Těžká mutace: pokles LDL cholesterolu o 1 mmol/l → pokles ICHS o 88 % Lehčí mutace: pokles LDL cholesterolu o 0,52 mmol/l → pokles ICHS o 47 % Schéma 2  Snížení LDL cholesterolu v  důsledku mutace v PCSK9 ve vyšším věku Zdroj: Brown MS. Science 2006;311, March 24; Cohen JC, et al. N Engl J Med 2006;354(12).

Ani jedna z uvedených studií však nebyla cílena na po­ pulaci starších osob. Teprve dodatečné analýzy podsku­ pin seniorů z jednotlivých studií a výsledky statinových mega­studií z poslední doby přinesly jednoznačné důka­ zy platné pro populaci starší než 65 let. Nejrozsáhlejší data dokumentující vliv terapie statiny na  kardiovasku­ lární morbiditu a  mortalitu (nejen) u  starších nemoc­ ných poskytuje Heart Protection Study (HPS) publiko­ vaná na sklonku roku 2001. HPS byla pětiletá, placebem kontrolovaná, randomizo­ vaná studie se simvastatinem, která testovala vliv hypolipi­ demické terapie a léčby „koktejlem“ antioxidačně působí­ cích vitaminů na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu u  osob ve  vysokém riziku kardiovaskulárních onemoc­ nění. Do této studie bylo zařazeno přes 20 000 probandů, z toho více než 6 000 bylo starších než 70 let. I v nejvyš­ ších věkových kategoriích byl prokázán významný pozi­ tivní účinek simvastatinu na incidenci vaskulárních pří­ hod včetně cévních mozkových příhod (tab. 1). Zajímavé je, že ve studii HPS nejvíce profitovali z léčby právě nej­ starší nemocní nad 75 let věku. U těchto nemocných, jimž při ukončení sledování bylo 80–85 let (!), došlo ke sníže­ ní velkých vaskulárních příhod o 33,6 %, což je vzhledem k velikosti souboru statisticky vysoce významné. Jedinou studií, která byla primárně cílena na popula­ ci starších osob, je studie PROSPER (Prospective Study

21

Tab. 1  Incidence vaskulárních příhod podle věku ve studii HPS Věková skupina

Simvastatin, 40 mg Placebo (n = 10 269) (n = 10 267)

Relativní riziko

< 65

838 (8,2 %)

1 093 (10,6 %)

–23,3 %

65–69

516 (5,0 %)

677 (6,6 %)

–23,8 %

70–74

550 (5,4 %)

628 (6,2 %)

–12,8 %

> 75

138 (1,3 %)

208 (2,0 %)

–33,6 %

of Pravastatin in the Elderly at Risk). Tato dobře navrže­ ná studie měla za  cíl testovat přínos terapie pravastati­ nem u kohorty starších nemocných v sekundární prevenci nebo s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocně­ ní. Primárním složeným sledovaným ukazatelem stu­ die byla incidence koronární smrti, nefatálního infark­ tu myokardu, fatální a nefatální cévní mozkové příhody. Vedlejším sledovaným parametrem byl vliv léčby pra­ vastatinem na  kognitivní funkce a  disabilitu. Sledování trvalo 3,2  roku a  bylo do  něj zařazeno 5  804 probandů ve  věku 70–82 let s  koncentrací celkového cholestero­ lu v širokém rozmezí 4–9 mmol/l. Léčba pravastatinem vedla k  významnému poklesu incidence složek primár­ ního sledovaného ukazatele (408 příhod v pravastatinové vs. 473 příhod v placebové větvi; RR 0,85). Bylo význam­ ně sníženo riziko fatálních i  nefatálních infarktů myo­ kardu (RR 0,81). Riziko CMP nebylo významně ovlivně­ no (RR 1,03), ale riziko TIA se snížilo o 25 % (RR 0,75). Důležitým a překvapujícím zjištěním byl nárůst inciden­ ce nádorových onemocnění, který v aktivně léčené sku­ pině dosáhl 25 %. Vliv léčby pravastatinem na kognitivní funkce nebyl prokázán jako signifikantní. Přehled studií, do nichž byli zařazeni starší nemocní, podává obrázek 2. Pozitivní výsledky, resp. výsledky srovnatelné pro mladší i starší nemocné ukazuje i obrázek 3, který doku­ mentuje metaanalýza 170 000 nemocných léčených stati­ ny, publikovaná v časopise Lancet v roce 2010.

Léčba poruch lipidového metabolismu a její zvláštnosti ve vyšším věku

Základem léčby HLP a  DLP i  ve  vyšším věku zůstáva­ jí dietní a  režimová opatření, na  která u  indikovaných Studie 4S CARE FLARE HPS LIPID LIPS PLAC I PROSPER REGRESS

Počet příhod/ celkem na pacienta Statin Placebo 44/518 73/503 37/640 66/643 2/179 3/187 558/5366 664/5 331 160/1741 211/1 773 8/324 15/299 0/42 1/52 48/934 69/899 0/75 0/63

Souhrnně (za 5 let)

857/9 819

1 102/9 750

Následné Ve sprospěch Ve prospěch relativní riziko statinu placeba 95% interval spolehlivosti 0,67 (0,49–0,84) 0,65 (0,46–0,83) 0,69 (0,41–1,04) 0,82 (0,74–0,91) 0,74 (0,63–0,88) 0,66 (0,39–0,89) 0,67 (0,36–0,99) 0,70 (0,53–0,90) 0,67 (0,35–0,96) 0,70 (0,53–0,83) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Zdroj: Afilalo L, et al. J Am Coll Catdiol 2008;51:37–45.

Následné relativní riziko

Obr. 2  Farmakoterapie HLP u osob ve věku 65–82 let

22



Počet pacientů (%) Statin/více Kontrolní/méně

Relativní riziko (IS) při snížení LDL

Předcházející koronární onemocnění ICHS 8 395 (4,5) jiné než ICHS 674 (3,1) žádné 1 904 (1,4)

10 123 (5,6) 802 (3,7) 2 425 (1,8)

0,79 (0,76–0,82) 0,81 (0,71–0,92) 0,75 (0,69–0,82)

Diabetes mellitus 1. typu 2. typu žádný

145 (4,5) 2 494 (4,2) 8 272 (3,2)

192 (6,0) 2 920 (5,1) 10 163 (4,0)

0,77 (0,58–1,01) 0,80 (0,74–0,86) 0,78 (0,75–0,81)

Pohlaví mužské ženské

8 712 (3,5) 2 261 (2,5)

10 725 (4,4) 2 625 (2,9)

0,77 (0,74–0,80) 0,83 (0,76–0,90)

Věk (roky) ≤ 65 > 65, ≤ 75 > 75

6 056 (2,9) 4 32 (3,7) 885 (4,8)

7 455 (3,6) 4 908 (4,6) 987 (5,4)

0,78 (0,75–0,82) 0,78 (0,74–0,83) 0,84 (0,73–0,97)

Index telěsné hmotnosti (BMI, kg/m2) < 25 3 030 (3,0) ≥ 25, < 30 5 033 (3,3) ≥ 30 2 732 (3,3)

3 688 (3,7) 6 125 (4,1) 3 331 (4,1)

0,79 (0,74–0,84) 0,78 (0,74–0,82) 0,78 (0,73–0,84)

Kuřáctví Současní kuřáci Nekuřáci

2 268 (3,6) 8 703 (3,1)

2 896 (4,7) 10 452 (3,9)

0,78 (0,73–0,84) 0,78 (0,75–0,82)

Celkem

10 937 (13,0)

13 350 (15,8)

0,78 (0,76–0,80)

0,4 0,6 0,8

99% IS

95% IS

Ve prospěch intenzivní léčby statinem

1 1,2 1,4

Ve prospěch kontrolní léčby

Obr. 3  Proporcionální snížení hlavních vaskulárních příhod ke snížení LDL chole­sterolu (o 1 mmol/l) u všech „podskupin“ pacientů

na základě výchozích progno­s­tických faktorů

nemocných navazuje farmakoterapie. Principy dietní a re­ žimové intervence jsou podrobně rozebírány v komplex­ ních doporučeních odborných společností pro léčbu HLP a DLP. Poslední z nich bylo publikováno na sjezdu EAS a ESC v roce 2011. Je v něm probírána nejen nefarmako­ logická léčba, ale i farmakoterapie. Základní principy jsou uvedeny v tabulkách 2 a 3. Sama indikace hypolipidemik nemá u  nemocných ve  věku nad 65 let jednoznačná kritéria. Další otáz­ kou je výběr vhodného typu hypolipidemika, zejmé­ na vzhledem k  přidruženým onemocněním a  nutnosti Tab. 2  Farmakoterapie DLP ve stáří: doporučení EAS/ESC 2011 ]] Statiny všem nemocným v sekundární prevenci ]] Stejné cílové hodnoty jako u mladších ]] Sledujme odlišnou farmakokinetiku – začínáme nižší dávkou – titrujeme k dosažení cílových hodnot ]] Statiny v primární prevenci jen u pacientů, u nichž je kromě vyššího věku přítomen další rizikový faktor Zdroj: Atherosclerosis 2011;217(Suppl):S1–S44.

Tab. 3  Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří: čeho si všímat ]] Cena léčiv ]] Kognitivní dysfunkce, deprese ]] Polypragmazie ]] Nežádoucí účinky léčby ]] Komorbidity – Jaterní a ledvinná dysfunkce – absorpce/eliminace léčiv

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

konkomitantní terapie. Je nutno zhodnotit i faktory li­ mitující spolupráci s  nemocným a  v  neposlední řadě i poměr přínosu a rizika, které s sebou hypolipidemická léčba nezbytně přináší. V současné době jsou na našem trhu dostupná hypolipidemika ze tří základních skupin. Jsou to inhibitory HMG‑CoA reduktázy (statiny), ago­ nisté nitrojaderných receptorů PPARγ (fibráty) a  další hypolipidemika (niacin nebo ezetimib). I ve vyšším věku často zvažujeme kombinační léčbu, zejména při atero­ genní dyslipidémii, když se snažíme ovlivnit reziduální riziko. Volba hypolipidemika se i u starší populace řídí obecnými pravidly (schéma 3).

Léčba HLP

LDL cholesterol, triglyceridy, HDL cholesterol

Nefarmakologická léčba Krok 1: Cílová hodnota LDL cholesterolu Krok 2: Kombinace statin + niacin + fibrát Schéma 3  Základní principy léčby HLP

Kdy indikovat hypolipidemickou léčbu u nemocného staršího než 65 let? Na  základě prezentovaných důkazů lze říci, že nemoc­ ní v sekundární prevenci s poruchou metabolismu lipidů jsou indikováni k medikamentózní léčbě. Autoři se sho­ dují na  správnosti indikace hypolipidemik nemocným s prokázaným aterosklerotickým onemocněním do věku 80 let. Ve věku nad 80 let je třeba postupovat individuálně a vyhodnotit biologický věk a prospěch z léčby pro kaž­ dého nemocného. I  přes nejasnosti, které v  přístupu k  nemocným vyš­ šího věku s dyslipoproteinémiemi existují, je zřejmé, že i u této skupiny nemocných se „cílové“ hodnoty nesmějí stát naším jediným cílem, ale spíše prostředkem ke zlep­ šení kvality a prodloužení života. Úpravu plazmatických koncentrací lipidů je i u starších nemocných třeba pova­ žovat za jednu z možností, jak toho dosáhnout. Při roz­ hodování se stále více budeme řídit biologickým, a nikoli pouze kalendářním věkem nemocného. A snad ještě více než v celé populaci platí u starších nemocných rčení: „Ne­ léčíme čísla, neléčíme lipidy, léčíme nemocného“. Práce vznikla za podpory grantů MZ ČR: NS 10589-3 a NT 12217-5/2011. Při zpracování byly použity též informace z článku: Vrab­ lík M, Štulc T. Hyperlipoproteinemie ve vyšším věku - pod­ ceňované riziko? Kardiofórum 2003;3:37-39.

LITERATURA 1. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818. 2. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al., fr the Residual Risk Reduction Initiative (R3i): The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319–325. 3. Egan A, Coilman E. Weighting of high dose simvastatin against the risk of myopathy. N Engl J Med 2011;365:285–287. 4. Goldfine AB, Kaul S, Hiatt WR. Fibrates in the treatment of dyslipidemi­ as – time for a reassessment. N Engl J Med 2011;365:481–484 5. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride –rich lipo­ proteins and high density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular dinase: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;112, published online April 29, ehr/112.

6. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Kausik R, et al. Lipoprotein(a) as a car­ diovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010, published online Oct.21, ehq386. 7. Buckley BM. Healthy ageing: ageing safely. Eur Heart J Suppl 2001;3 (Suppl N):N6–10. 8. LTT2. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta‑analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised t­ rials. Lancet 2010;376:1670–1681. 9. Kannel WB. Cardiovascular risk factors in elderly. Coron Artery Dis 1997; 8:565–575. 10. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 individuals: a ran­ domised placebo‑controlled trial. Lancet 2002;360:7–22. 11. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individu­ als at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–1630.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Zástupce přednosty 3. interní kliniky a vedoucí lékař Centra preventivní kardiologie VFN, předseda České internistické společnosti ČLS JEP. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Zástupce vedoucího lékaře odd. D1 3. interní kliniky VFN, předseda České společnosti pro aterosklerózu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]

R. Češka, M. Vrablík – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie ve vyšším věku

23

Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů Iva Holmerová, Michaela Baumanová, Hana Vaňková, Božena Jurašková Centre of Expertise in Longevity and Long-term Care, Fakulta humanitních studií UK, Gerontologické centrum, Praha

SOUHRN

V článku přinášejí autorky stručnou informaci o poruchách kognitivních funkcí u starších pacientů, jejich zásadní diferenciální diagnostice a o možnostech managementu syndromu demence. (Kap Kardiol 2012; 4: 24–27) KLÍČOVÁ SLOVA

  kognitivní funkce    kognitivní porucha    mírná kognitivní porucha   demence   Alzheimerova choroba

Naše populace stárne vlivem prodlužování lidského věku a úspěšného zvládání onemocnění, která byla ještě v ne­ dávných desetiletích smrtící. Zatímco do poloviny dvacá­ tého století představovala největší hrozbu zdraví naší po­ pulace onemocnění infekční a poté to byla onemocnění kardiovaskulární a onkologická, s počátkem nového sto­ letí a tisíciletí nabývají na významu onemocnění degene­ rativní a chronická stadia dříve neléčitelných, dnes stále ještě nevyléčitelných onemocnění, s nimiž však lidé žijí daleko delší dobu a v daleko lepší kvalitě života.1 Přesto­ že je stárnutí populace jednoznačně výsledkem význam­ ného pokroku a  lepšího zdraví zejména v  rozvinutých zemích, přináší také některé problémy, zejména z pohle­ du zdravotní péče. Stále častěji tak slýcháme o  Alzhei­ merově nemoci, hovoříme o syndromu demence, poru­ še kognitivních funkcí a podobně.2 Přitom Alzheimerova nemoc byla ještě do 90. let minulého století téměř vzác­ ná a tento pojem byl používán ve vztahu k vědě, nikoli k lékařské praxi.

Kognitivní poruchy Pod pojmem kognitivní funkce rozumíme paměť, myšle­ ní, koncentraci, orientaci, řečové a  gnostické funkce. K  poruše kognitivních funkcí, které jsou vyššími funk­ cemi mozku, dochází vždy, když dojde ke zhoršení funk­ ce mozkové kůry, a  to z  různých důvodů, které mohou být jak akutní, tak chronické, benigní až velmi závažné. Pokud si (zejména starší lidé) stěžují na poruchy pa­ měti, hovoříme o tzv. subjektivních stescích, které mohou představovat určité riziko závažnější poruchy kognitivních

24

funkcí, ale nemusí tomu tak být. Ve stáří je relativně častá benigní zapomnětlivost, která nepředstavuje žádný zvlášt­ ní problém (kromě subjektivních stesků na paměť) a zpra­ vidla neprogreduje do syndromu demence. Pokud je však porucha paměti již taková, že je nápadná okolí pacien­ ta a je výraznější než u stejně starých jedinců (o více než 1,5  směrodatné odchylky), vadí‑li v  běžném životě, ale ještě podle vyšetření kognitivních funkcí není překroče­ na hranice demence, hovoříme o mírné kognitivní poru­ še (mild cognitive impairment, MCI). MCI již představu­ je zvýšené riziko rozvoje syndromu demence, a je proto zapotřebí tomuto stavu věnovat adekvátní pozornost ze­ jména s ohledem na prevenci a první příznaky demence.3 V  případě akutního postižení kognitivních ­funkcí, které je zpravidla provázeno dezorientací, výrazným zhoršením pozornosti, často úzkostí, halucinacemi a buď neklidem, nebo naopak apatií, hovoříme o  deliriu. Jde o častý a závažný syndrom vyššího věku, který zhoršuje prognózu onemocnění či stavu, jehož je důsledkem. Ze­ jména ve vyšším věku mohou být příčiny deliria zdánlivě banální a nenápadné: může se jednat o uroinfekci, dehyd­ rataci, nadměrný stres, medikaci zejména s anticholinerg­ ním působením, vysazení některých léčiv či jakékoli jiné závažnější onemocnění. Delirium vzniká akutně a  ode­ znívá po adekvátní terapii vyvolávajícího onemocnění či odstranění jiné jeho příčiny. Je závažným faktorem zvy­ šujícím celkovou mortalitu. Delirium vzniká nejčastěji tehdy, je‑li funkce mozkové kůry již porušena, tedy ze­ jména v terénu onemocnění způsobujícího demenci. Ho­ voříme pak o deliriu nasedajícím na demenci, kdy dochá­ zí k náhlému a výraznému zhoršení syndromu demence.4

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Další významnou situací, kdy dochází ke zhoršení ko­ gnitivních funkcí, a  to ať již subjektivně či objektivně, je deprese. Deprese patří mezi rizikové faktory demen­ ce, může zhoršovat její obraz a  může jej dokonce imi­ tovat. Starší pacienti, kteří trpí depresí, si často stěžují na poruchu kognitivních funkcí, a tuto poruchu „nabí­ zejí“ svému lékaři (obdobně jako somatické příznaky) více než poruchu emotivity, zatímco pacienti s  demen­ cí neuro­degenerativního původu mají tendenci spíše di­ simulovat. Na možnost deprese je třeba vždy myslet, se­ tkáme‑li se se starším pacientem s  atypickým obrazem demence, zejména v případech, kdy je pacient apatický. Adekvátní terapie antidepresivy ze skupiny SSRI v těch­ to případech zlepšuje celkový stav nemocného včetně ko­ gnitivní poruchy.5

Syndrom demence Demence představuje nikoli onemocnění, ale syndrom, soubor symptomů, kam patří zejména porucha kognitiv­ ních funkcí, která tento syndrom determinuje a dle jejíž hloubky posuzujeme také závažnost syndromu demen­ ce. Nedílně sem patří také další okruhy příznaků. V první řadě jde o poruchu soběstačnosti, která je do značné míry úměrná poškození kognitivních funkcí. Naopak poru­ chy chování a další psychické symptomy nemusejí s tíží kognitivní poruchy vždy souviset, což se u jednotlivých onemocnění způsobujících demenci liší. Demence přiná­ ší také závažné změny interakcí a vztahů v rodinném pro­ středí i další sociální změny.2 Syndrom demence prochází jednotlivými stadii, která lze různě charakterizovat (např. Global Deterioration Scale dle Reisberga). Česká alzheimerovská společnost definuje tři základní stadia, a to s ohledem na současnou situaci poskytování zdravotnických a  sociálních služeb. V  první fázi je pacient ještě relativně soběstačný a  po­ třebuje zejména adekvátní diagnostiku a terapii, pomoc, podporu a poradenství. Ve druhé fázi je již omezena so­ běstačnost v instrumentálních aktivitách denního života (IADL) a postupně vzniká i závislost v základních aktivi­ tách denního života (ADL). Lidé v této fázi onemocnění potřebují trvalý dohled a častou dopomoc. Mohou profi­ tovat z  programovaných aktivit, psychosociálních inter­ vencí a z laické dopomoci typu sociální služby (například v denním stacionáři). Ve třetí fázi, kdy jsou již významné poruchy ADL a další jak psychické, tak somatické kompli­ kace (bolest, poruchy polykání atd.), vyžadují tito lidé již kvalifikovanou zdravotní péči, ošetřovatelský proces a do­ hled lékaře. Tato fáze přechází do fáze terminální, kdy je zapotřebí těmto pacientům zajistit kvalitní paliativní péči.6 Nejčastější příčinou demence je Alzheimerova nemoc, popsaná Aloisem Alzheimerem v roce 1907 (a ve stejné době také v Praze Oskarem Fischerem) jako onemocnění mozku charakterizované ukládáním škrobovité substan­ ce (β‑amyloid) a vznikem klubíček (tangles – τ‑protein). Druhá v  pořadí prevalence je demence z  vaskulárních příčin, která sama o  sobě představuje vlastně skupinu

různých onemocnění. Význam má také skutečnost, že to jsou právě vaskulární faktory, které urychlují a prohlubu­ jí manifesteci demence i u jiných neurodegenerativních onemocnění. Další významnou skupinu demencí předsta­ vuje frontotemporální demence (kam patří například Pic­ kova choroba), demence při Parkinsonově chorobě a de­ mence s Lewyho tělísky.2

Diagnostika demence Z čeho vychází diagnóza demence? V první řadě je zapo­ třebí věnovat pozornost pečlivé anamnéze poruchy, která se zpravidla projevuje daleko dříve, než se pacient do­ staví na  vyšetření. Důležitá je také perignóza, informa­ ce získané zejména od rodinných příslušníků, kteří často velmi výstižně popisují jednotlivé situace a  symptomy, které mohou být součástí syndromu demence (poruchy kognitivních funkcí, změny pacientova chování, nálady, psychotické příznaky a omezení soběstačnosti zpočátku v IADL – platba kartou, telefonování, nakupování apod., v pokročilejších fázích i v ADL – například schopnost se samostatně najíst). Vlastní diagnostický proces by měl zahrnovat vyšetře­ ní kognitivních funkcí, které nejpodrobněji a nejcitlivě­ ji odhalí i počínající demenci. Ne vždy je však k dispozi­ ci neuropsychologické vyšetření – a ne vždy je zapotřebí. V klinické praxi používáme orientační vyšetření kognitiv­ ních funkcí pomocí jednoduchých testů, jejichž provede­ ní trvá několik minut a které může provádět i zaškolený zdravotnický pracovník – nelékař. Tyto testy jsou zpravi­ dla součástí baterie testů komplexního geriatrického vy­ šetření, ale mohou se používat i  samostatně. Patří sem například test hodin, který je velmi jednoduchý a časově i technicky nenáročný. Nakreslíme kruh o poloměru cca 10 cm (nebo použijeme připravený formulář testu) a po­ žádáme pacienta, aby nakreslil ciferník hodin, poté po­ žádáme, aby vyznačil polohou ručiček určitou hodinu. Již samotný obraz ciferníku nám napoví mnohé o úrovni kognitivních funkcí pacienta a opakované vyšetření také dobře dokumentuje progresi stavu. Nejčastěji používa­ ným screeningovým testem je test MMSE (Mini‑Mental State Examination) dle Folsteina. Hodnoty tohoto testu jsou i východiskem pro nastavení terapie kognitivy, nic­ méně v současné době je jeho užívání problematizováno dosud neujasněným stavem autorských práv. Firma za­ stupující autory žádá platbu za každé použití testu, takže není známo, do  jaké míry a  za  jakých podmínek bude moci být dále využíván. Proto začínáme využívat spíše test MoCA (Montreal Cognitive Assessment), u nás přeložený Janem Rebanem a volně dostupný na webu (www.moca­ test.org) i v české verzi. Využití tohoto testu může navíc zlepšit senzitivitu diagnostiky (což byla hlavní výhrada proti používání MMSE). Podrobnější baterii představu­ je tzv. Addenbrookský kognitivní test, který je dostupný na www.kognice.cz také v české verzi. Tento test však ob­ sahuje výše zmíněný MMSE. Mezi další nástroje patří na­ příklad sedmičkový test nebo test pětislovní atd. Obdobné

I. Holmerová, M. Baumanová, H. Vaňková, B. Jurašková – Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů

25

škály existují i  pro posouzení soběstačnosti (například ADL dle Barthelové, IADL, FAQ) či behaviorálních a psy­ chických symptomů demence  – zde se používá napří­ klad NPI (neuropsychiatric inventory) nebo škála BEHA­ VE‑AD. Důležité je vyloučení deprese, jak jsme již výše uvedli. Velmi užitečné jsou v tomto případě škály depre­ se. U starších lidí využíváme například škálu deprese dle Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS).4 Výsledky výše uvedených testů nám poskytnou urči­ tý ucelený pohled na úroveň kognitivních funkcí, sobě­ stačnosti, depresivity a chování, což je východiskem pro další diagnostický proces. Ten by měl zahrnovat celko­ vé vyšetření pacienta včetně základního vyšetření labo­ ratorního (renální a  jaterní funkce, TSH, KO, nutriční a  hydra­tační parametry, moč a  sedimentaci, u  riziko­ vých pacientů i B12, CRP). Velmi důležité je zjištění, zda porucha kognitivních funkcí není důsledkem akutního onemocnění, a nejde tedy o delirium (viz výše). Velkou pozornost je zapotřebí věnovat zejména pacientům v nej­ vyšších decenniích, kde k diagnostickému omylu dochází nejčastěji (jsou odmítnuti z akutní péče jako „dementní“) a  přitom adekvátní řešení tohoto akutního stavu může zásadním způsobem ovlivnit jejich další prognózu. Může jít také o  jiné chronické onemocnění, které může stav imitovat (deprese, hypotyreóza, onkologické onemocně­ ní, anémie, nežádoucí účinky léků atd.). Z  důvodu vy­ loučení jiného patologického procesu mozku provádí­ me zobrazovací vyšetření mozku, a to alespoň CT, které je nejdostupnější, avšak nemusí odhalit diskrétní pato­ logické změny.7 Pokud by byl výše uvedený diagnostický proces dů­ sledně aplikován u všech pacientů s kognitivní poruchou či jejím rizikem a pokud by provádění testů bylo rutin­ ní součástí klinického vyšetření alespoň starších pacien­ tů (>  60 let), došlo by k  zásadnímu zlepšení diagnosti­ ky demence v naší populaci. V praxi však často vídáme, že zejména u starších pacientů jsou prováděna náročná vyšetření, z jejichž výsledků neprofitují, ale základní vy­ šetření kognitivních funkcí, které by zásadním způsobem osvětlilo aktuální situaci pacienta, provedeno není, a to ani v lůžkových zařízeních. Na  okraj ještě poznamenáváme, že v  současné době existuje přesnější diagnostika Alzheimerovy nemoci, která vychází ze stanovení biomarkerů (β‑amyloid, τ‑protein) v  mozkomíšním moku a  z  detailního zobrazení mozku (MR, SPECT) s  ohledem zejména na  oblast hippocam­ pu. Ve vědeckých studiích se již využívá možnost zobrazit ukládání β‑amyloidu in vivo pomocí například tzv. pitts­ burské substance (PIB scan).

Alzheimerova nemoc Nejčastější příčinu demence představuje v současné době Alzheimerova nemoc. V  souvislosti se stárnutím po­ pulace bude navíc počet nemocných výrazně přibývat, protože riziko Alzheimerovy nemoci s  věkem význam­ ně stoupá a  každých pět let se prakticky zdvojnásobuje

26

(od jednotek procenta u mladých seniorů až po třetinu u velmi starých). I  přes relativně přesnou diagnostiku Alzheimerovy nemoci a značný pokrok v poznání tohoto onemocnění nemáme dosud k dispozici kauzální terapii, máme však k dispozici prostředky k terapii symptomatické, a to jak farmakologické, tak nefarmakologické. Hovoříme proto o komplexním managementu onemocnění, který kromě farmakoterapie zahrnuje nedílně také psychosociální intervence. Základem léčby Alzheimerovy nemoci jsou kognitiva (donepezil, rivastigmin) a memantin. Rivastigmin je in­ dikován dále i u demence spojené s Parkinsonovou ne­ mocí a demence s Lewyho tělísky. Tyto látky stabilizují stav pacienta a zmírňují deterioraci kognitivní poruchy. Kromě toho příznivě ovlivňují celý syndrom demence, zlepšují soběstačnost a zmírňují některé poruchy chová­ ní. Potenciál této léčby není dosud využit, protože mnoho pacientů se dostavuje k lékaři pozdě, až ve stadiu rozvi­ nutého syndromu demence. Bohužel, často jsou jejich potíže bagatelizovány i ze strany zdravotníků. V pobyto­ vých zařízeních pro seniory není adekvátní léčba Alzhei­ merovy nemoci nastavena z důvodu špatné dostupnosti zdravotní péče, a to jak místní, tak finanční. Diskuse to­ hoto závažného tématu je však nad rámec možností sdě­ lení našeho článku. Léčba behaviorálních a  psychických symptomů de­ mence (BPSD) je v  současné době předmětem diskusí na všech odborných fórech, protože se prokázalo, že anti­ psychotika mají zcela evidentně závažné nežádoucí účin­ ky a jejich pozitivní účinek je zpravidla nedostatečný, a to i ve srovnání s placebem.8 U pacientů s BPSD se tedy dů­ razně doporučuje používání antipsychotik omezit, a  to skutečně jen na nezbytně nutné situace a po nezbytně nut­ nou dobu (kratší než šest týdnů). Alternativou se ukazu­ jí být adekvátní psychosociální intervence a optimaliza­ ce léčby kognitivy. Skutečnost u nás tomuto trendu zatím neodpovídá a užívání antipsychotik je zatím velmi časté, zejména v ústavních zařízeních.6

Závěr Přes intenzivní výzkum problematiky Alzheimerovy ne­ moci a dalších onemocnění způsobujících demenci jsou naše současné terapeutické možnosti dosud omezeny na symptomatickou léčbu, a to jak farmakologickou, tak nefarmakologickou. Za  klíčové léky počínající a  rozvi­ nuté demence je třeba považovat kognitiva a memantin, neboť příznivě ovlivňují nejen kognitivní poruchu, ale celý syndrom demence (tedy i soběstačnost a BPSD). Dů­ sledná a  dobře nastavená terapie kognitivy a  adekvátní psycho­sociální intervence jsou jednoznačně lepší volbou než zvládání důsledků nedostatečného managementu de­ mence pomocí antipsychotik. Práce vznikla za podpory výzkumného projektu NT 11325 IGA MZ ČR.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

LITERATURA 1. Wimo A, Winblad B, Jönsson, L. The worldwide societal costs of demen­ tia: Estimates for 2009. Alzheimers Dement 2010;6:98–103. 2. Holmerová I, Jarolímová E, Suchá I. Péče o pacienty s kognitivní poru­ chou. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 3. Gauthier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer’s  disease. 3rd ed. London: Informa Healthcare Ltd., 2006. 4. Kalvach Z, et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008.

5. Holmerová I, Jurašková B, Zikmundová K. Vybrané kapitoly z geronto­ logie. 3. přeprac. dopl. vyd. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 6. Holmerová I, Mátlová M, Vaňková H, Jurašková B. Demence. Med Praxi. 2010;7:139–144. 7. Franková V, et al. Alzheimerova choroba v praxi. Konsensus psychiatricko­ ‑neurologicko‑geriatrický. Praha: Mladá fronta, 2011. 8. James IA. Understanding behaviour in dementia that challenges. London, Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2011.

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. Absolventka Fakulty všeobecného lékařství v UK v Praze, atestace ze všeobecného lékařství, veřejného zdravotnictví, geriatrie, medicíny dlouhodobé péče. Od roku 1992 zakládající ředitelka Gerontologického centra. Spolupráce s lékařskými fakultami a od roku 2003 systematická spolupráce s UK FHS, v roce 2009 zde habilitována v oboru Sociální a kulturní antropologie prací „The Ageing Society – Health and Social Services“ a přednáškou o společenském dopadu Alzheimerovy choroby. Členka oborové rady doktorského studijního programu Aplikovaná etika. Je zakládající předsedkyní České alzheimerovské společnosti, zakládající prezidentkou Longevity centra v České republice, od roku 1994 ve výboru a v letech 2007–2011 předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. V letech 2007–2011 členkou výboru International Association of Gerontology and Geriatrics, od  roku 2011 členkou výboru EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society), od  roku 2008 členkou výboru Alzheimer Europe a od roku 2010 místopředsedkyně Alzheimer Europe. MUDr. Michaela Baumanová, Gerontologické centrum v Praze MUDr. Hana Vaňková, CELLO‑ILC‑CZ, 3. LF UK a Gerontologické centrum v Praze Prim. MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., vedoucí Subkatedry geriatrie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové, Katedra interních oborů

ADRESA PRO KORESPONDENCI Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.  CELLO-ILC-CZ a Gerontologické centrum, Šimůnkova 1 600, 182 00 Praha 8 – Kobylisy, e-mail: [email protected]

RIZIKO NÁHLÉ SRDEČNÍ SMRTI U ŽEN SE ZDRAVÝM ŽIVOTNÍM STYLEM Náhlá srdeční smrt se objevuje u více než poloviny úmrtí z kardiálních příčin. Primární prevence těchto náhlých úmrtí má obrovský význam, protože se z velké části objevuje u osob, které nejsou označovány za rizikové. Pracovníci z  Harvardovy univerzity chtěli zjistit, zda ženy, které dodržují zdravý životní styl, mají stejně vysoké riziko náhlé srdeční smrti jako ženy, které jej nedodržují. Ke studiu si vybrali známý soubor 81 722 amerických žen z Nurses’ Health Study. Tato kohorta byla sledována od  června 1984 do  června 2010. Životní styl byl hodnocen podle dotazníků každé dva až čtyři roky. Za  životní styl s  nízkým rizikem náhlé srdeční smrti považovali: BMI  <  25, nekuřáctví, cvičení nejméně 30 minut denně a  středomořskou dietu s  velkým příjmem zeleniny, ovoce, ořechů, luštěnin, celozrnného pečiva, ryb, omezeným příjmem červeného masa, sníženým příjmem saturovaného tuku a konzumací malého množství alkoholu. Při hodnocení používali čtyři faktory životního stylu: kouření, cvičení, dietu a tělesnou hmotnost. Za každý faktor splňující nízké riziko byl udělen 1 bod, při neplnění 0 bodů. Středomořská dieta byla hodnocena 0–9 body. Jedním bodem byl označen příjem jednoho drinku alkoholu denně. Náhlá smrt byla definována jako úmrtí v první hodině objevení se příznaků. Výsledky. Během 26 let sledování zemřelo na  náhlou srdeční smrt 321 osob. Průměrný věk při náhlém úmrtí byl 72  ±  8 let. Nekuřáctví, cvičení a zdravá strava korelovaly s rizikem náhlé smrti negativně (p < 0,001). Vztah mezi BMI a rizikem náhlé smrti byl vyjádřen křivkou ve tvaru J s nejnižším rizikem při hodnotách BMI 21–24,9 (p < 0,001). Nízký počet rizikových faktorů vedl k nízkému riziku náhlé smrti. U žen, u nichž žádný z faktorů nebyl „nízkorizikový“, byla absolutní četnost náhlé srdeční smrti 22 případů na 100 000. U žen splňujících 1–4 parametry s celkově nízkým rizikem, byl výskyt 17/100 000 žen při skóre 1, 18/100 000 při skóre 2, 13/100 000 při skóre 3 a 16/100 000 při skóre 4. Při srovnání relativního rizika s ženami, které měly skóre 0 (tzn. všechny 4 rizikové faktory), měly ženy pouze se třemi rizikovými faktory RR náhlé srdeční smrti 0,54; ženy se dvěma rizikovými faktory měly RR 0,41; při jednom rizikovém faktoru bylo RR pouze 0,33 a při žádném rizikovém faktoru bylo RR náhlé smrti 0,08. Závěr. Ženy se zdravým životním stylem, to znamená štíhlé, cvičící nekuřačky, konzumující zdravou stravu, s malým množstvím alkoholu, mají snížené riziko náhlého úmrtí. Nepřítomnost každého jednotlivého rizikového faktoru snižuje rovněž relativní riziko náhlého úmrtí. Studie ukázala, jakou důležitost v prevenci náhlých úmrtí hraje u žen úprava životosprávy. Chiuve SE, Fung TT, Rexrode KM, et al. Adherence to a low‑risk, healthy lifestyle and risk of sudden cardiac death among women. JAMA 2011;306:62–69. MŠ

I. Holmerová, M. Baumanová, H. Vaňková, B. Jurašková – Poruchy kognitivních funkcí u starších pacientů

27

Vakcinace proti chřipce ve stáří Důležitý nástroj prevence hospitalizací a úmrtí Jiří Beran Subkatedra tropické a cestovní medicíny IPVZ; Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II, Hradec Králové

SOUHRN

Chřipka je nejčastější a zároveň velmi závažné infekční onemocnění, které je každoročně příčinou úmrtí tisíců lidí na celém světě. Nejefektivnější prevence chřipky je možná jen očkováním, které dramaticky snižuje riziko hospitalizace a úmrtí především mezi seniory a chronicky nemocnými. Proočkovanost v naší populaci je velmi nízká, a to i navzdory skutečnosti, že až polovina osob je rizikových. Bylo by velmi žádoucí, aby praktičtí lékaři výrazně zvýšili proočkovanost proti chřipce u chronicky nemocných nebo seniorů, o které ve své praxi pečují. Orientace právě na tyto dvě skupiny osob ohrožených chřipkou by měla být pro příští roky prioritou. Všechny očkovací látky, a to jak subjednotkové, tak štěpené, které jsou dostupné na českém trhu, jsou co do imunogenity srovnatelné. (Kap Kardiol 2012; 4: 28–30) KLÍČOVÁ SLOVA

  chřipka   vakcinace   senioři

Chřipka je závažný zdravotní problém I  přesto, že je chřipka nejčastější lidské infekční one­ mocnění, a  mnohokrát byla prokázána vysoká efektivi­ ta různých chřipkových vakcín, je proočkovanost senio­ rů a osob s chronickým onemocněním v České republice stále nízká, kolísá z roku na rok a nejčastěji bývá v roz­ mezí od 4 do 7 %. Proočkovanost proti chřipce u nás je tedy nižší než například v Maroku, Rusku a na Slovensku. Proočkovanost naší seniorské populace se odhaduje na 10–20 %, přičemž podle doporučení expertních orgá­ nů EU by měla být minimálně 75%. Významné publika­ ce ukazují na fakt, že již v roce 2006 žilo v Evropské unii 49 % osob (téměř čtvrt miliardy), které by měly být proti chřipce očkovány. Celková proočkovanost v EU se sledu­ je dle distribuce chřipkových vakcín na 1 000 obyvatel – v  roce 2006 činila 174. Z  ní můžeme usuzovat na  pro­ očkovanost, která byla v  celé EU populaci okolo 17  %. Naproti tomu v  Kanadě je celková proočkovanost proti chřipce cca 33 %, s proočkovaností seniorů a rizikových skupin okolo 80 %. Důvodem nízké proočkovanosti v  naší republice je velmi vlažný vztah praktických lékařů k tomuto opatření,

28

protože rozsáhlé očkování proti chřipce je spojeno s je­ jich prvotní finanční zátěží. Druhým důvodem je to, že si jen málo uvědomují, jak je očkování proti chřipce účinné právě v  rizikových skupinách. Například námi prováděné očkování u  seniorů v  domovech důchodců je v prevenci chřipkové infekce účinné ve 41,9 % přípa­ dů, v prevenci hospitalizací v 74,8 % a v prevenci úmrtí v 87,7 % případů! Co to znamená prakticky: každý druhý senior, který je očkován proti chřipce, sice může chřip­ kou onemocnět, ale chřipková infekce je mírná. Osoby, které proti chřipce nejsou očkovány, jsou v  porovnání s očkovanými daleko častěji hospitalizovány (až o 75 %) a daleko častěji umírají (téměř dvakrát častěji než očko­ vané osoby). Podle údajů Českého statistického úřadu je v  České republice léčeno až 571 734 nemocných s interním chro­ nickým onemocněním, což je necelých 6 % celé populace. Zatímco ve věku 15–29 let činí podíl těchto nemocných 4 %, ve věkové kategorii 45–59 let vzrůstá podíl na 21 % a u lidí nad 60 let na 33 %. S narůstajícím věkem se zvy­ šuje prevalence chronických chorob a současně se zvyšu­ je polymorbidita u jednotlivců, takže na osobu starší než 75 let připadá 1,8 chronických onemocnění.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Riziko úmrtí na chřipku a pneumonii u chronicky nemocných Je všeobecně známo, že lidé se základním chronickým kardiovaskulárním onemocněním, kteří proti chřipce nejsou očkováni, umírají na  tuto nemoc a  zápal plic až 52krát častěji než zdravé osoby (obr. 1). Z obrázku je pa­ trno, že ze 100 000 jinak zdravých osob, které onemocní těžkou chřipkou, zemřou na chřipku nebo zápal plic dvě osoby. V  případě osob se základním chronickým one­ mocněním se riziko úmrtí dramaticky zvyšuje a u osob s  kardiovaskulárním onemocněním je v  porovnání se zdravými osobami až 52krát vyšší. Pokud by chřipkou onemocnělo 100 000 osob s chronickým kardiovaskulár­ ním a  plicním onemocněním, pak přibližně 870 z  nich zemře na  chřipku či pneumonii a  jejich riziko úmrtí je 435krát vyšší než u zdravého člověka.

Očkování proti chřipce Očkování proti chřipce inaktivovanými trivalentními subjednotkovými nebo štěpenými vakcínami (tab. 1) představuje dnes velice účinnou možnost prevence proti chřipce. Protichřipková vakcína pro i.m aplikaci obsa­ huje 3  ×  15  µg antigenů tří aktuálních kmenů chřip­ ky pro následující chřipkovou sezónu, které jsou ad­ justovány do  0,5  ml. Vakcíny pro i.d aplikaci obsahují 3 × 9 nebo 3 × 15 µg antigenů adjustovaných do 0,1 ml. Ve  vakcíně jsou obsaženy dva kmeny chřipky A  (např. nejčastěji kmeny A/H1N1 a  A/H3N2) a  jeden kmen chřipky B. Vakcíny obsahují dle doporučení WHO pro sezónu 2011–2012 kmeny A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008. Současná sezónní chřipková vakcína tak obsahuje i původní pande­ mický „prasečí“ kmen. Vzhledem k driftovým změnám je nutná každoroční příprava nové varianty vakcíny. Současné schéma očkování proti sezónní chřipce pro dospělé zahrnuje proto pouze jednu intramuskulární nebo intradermální injekci. Očkovací látka proti chřip­ ce se aplikuje, jakmile jsou vakcíny k dispozici – většinou to bývá již koncem září. Od té doby je možné očkovat až zhruba do doby 14 dní před výskytem chřipky v sezóně.

Riziko vyšší Kardiovaskulární a plicní

870

435×

Kardiovaskulární a diabetes

481

240×

Plicní

240

120×

Kardiovaskulární

104

52×

Zdraví dospělí

2

Obr. 1  Úmrtí na  zápal plic a  chřipku během epidemie (na 100 000 nemocných) Poznámka: Z obrázku je patrno, že ze 100 000 jinak zdravých osob, které onemocní těžkou chřipkou, zemřou na chřipku nebo zápal plic dvě osoby. V případě osob se základním chronickým onemocněním se riziko úmrtí dramaticky zvyšuje a u osob s kardiovaskulárním onemocněním je až 52krát vyšší v porovnání se zdravými osobami.

Pak se účinnost vakcíny může teoreticky snížit, protože není jistota, zda je očkovaná osoba ochráněna. Na ochra­ nu je totiž třeba přibližně 14 dní od  aplikace vakcíny. Na druhou stranu očkování během epidemie není kon­ traindikováno, protože nedochází k  žádné interferenci mezi antigenem vakcíny a případnou chřipkovou infekcí.

Reakce po očkování a kontraindikace Očkování inaktivovanými sezónními vakcínami pro i.m aplikaci je celkem dobře snášeno. Asi u 20 % očkovaných se projeví nezávažné nežádoucí reakce, jako je bolestivost v místě vpichu, otok či zarudnutí. Častá je únava něko­ lik hodin po očkování, horečka není častým symptomem po očkování. Po aplikaci i.d. vakcín se nejčastěji objevu­ je svědění a  změna pigmentace v  místě aplikace. Kon­ traindikací očkování proti chřipce je akutní horečnaté onemocnění, přecitlivělost na kteroukoli složku vakcíny, především na  vaječnou bílkovinu. Tato kontra­indikace neplatí pro vakcíny připravované na  tkáňových kultu­ rách. Další kontraindikací je závažná reakce s  alterací stavu po předchozí aplikaci vakcíny. U imunodeficitních pacientů je očkování doporučováno individuálně, a  to

Tab. 1  Protichřipkové vakcíny dostupné v ČR pro sezónu 2011–2012 Obchodní název

Výrobce

Typ očkovací látky

Věk

Fluarix

GlaxoSmithKline

Štěpená

Od 6 měsíců

Vaxigrip

SanofiPasteur

Štěpená

Od 6 měsíců

IDFLU 9

SanofiPasteur

Štěpená

18–59 let

IDFLU 15

SanofiPasteur

Štěpená

Od 60 let

Begrivac

Novartis Vaccines

Štěpená

Od 6 měsíců

Influvac

Abbott

Subjednotková

Od 6 měsíců

Preflucel

Baxter

Štěpená (na Vero buňkách)

Od 18 let

Fluad

Novartis Vaccines

Subjednotková s adjuvans

Starší 65 let

Poznámka: Vakcíny obsahují pro sezónu 2011–2012 dle doporučení WHO tyto kmeny: A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008.

J. Beran – Vakcinace proti chřipce ve stáří

29

v závislosti na příčině imunodeficience. Aplikace korti­ kosteroidů do dávky 0,2 mg/kg váhy účinek vakcíny vý­ razně nesnižuje. U osob s autoimunitním onemocněním se dává přednost subjednotkové vakcíně, protože přímo stimuluje B lymfocyty, a tak obchází kaskádu přes Th2.

Dostupné chřipkové vakcíny jsou srovnatelné Všechny protichřipkové očkovací látky, a to jak subjednot­ kové, tak i štěpené, které jsou dostupné na českém trhu,

jsou co do imunogenity srovnatelné. Protilátky totiž přetr­ vávají až 36 měsíců, a tak dostatečně a spolehlivě ochrání 6–8 měsíců od provedeného očkování v aktuální chřipko­ vé sezóně. Je s  výhodou, pokud jsou seniorům apliko­ vány protichřipkové vakcíny s  obsahem adjuvantního prostředku. Ale jak již bylo uvedeno, z dlouhodobého pohledu ne­ existuje žádný zásadní rozdíl mezi subjednotkovými nebo štěpenými chřipkovými vakcínami.

LITERATURA 1. Zuccotti GV, Fabiano V. Influvac, a trivalent inactivated subunit influen­ za vaccine. Expert Opin Biol Ther 2011;11:89–98. 2. Giezeman KM, Nauta J, de Bruijn IA, Palache AM. Trivalent inactivated subunit influenza vaccine Influvac: 25‑year experience of safety and im­ munogenicity. Vaccine 2009;27:2414–2417. 3. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, et al. Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries. Vaccine 2006;24:6812–6822. 4. Zhu FC, Zhou W, Pan H, et al. Safety and immunogenicity of two subunit influenza vaccines in healthy children, adults and the elderly: a randomi­ zed controlled trial in China. Vaccine 2008;26:4579–4584. 5. Beyer WE, Palache AM, Osterhaus AD. Comparison of serology and re­ actogenicity between influenza subunit vaccines and whole virus or split

vaccines: a review and meta‑analysis of the literature. Clin Drug Investig 1998;15:1–12. 6. Beran J, Havlík J. Chřipka  – klinický obraz  – prevence  – léčba. 2.  vyd. Praha: Maxdorf Jesenius, 2005. 7. Beran J, Moravik J. Effectiveness of vaccination against influenza in Sko­ daAuto Company employees during the influenza season 2000‑2001. Cent Eur J Public Health 2003;11:209–215. 8. Avian Flu report. http://www.aphca.org/Avian%20Infuenza%20 Alert/HPAI_update_110707.pdf. 9. Složení chřipkových vakcín pro sezónu 2011–12. http://www.who.int/csr/di­ sease/influenza/recommendations_2011_12north/en/index.html

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.  Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II, Bratří Štefanů 895, 500 03 Hradec Králové, e‑mail: [email protected]

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Je ředitelem Centra očkování a  cestovní medicíny při Poliklinice II v  Hradci Králové. V  Institutu postgraduálního vzdělávání ve  zdravotnictví v  Praze je vedoucím Subkatedry tropické a cestovní medicíny. Promoval v roce 1985, disertační práci obhájil v roce 1992, habilitoval se v roce 1994 a profesorem pro obor epidemiologie byl jmenován v roce 2002. Od roku 1994 do roku 1997 pracoval ve funkci prorektora Vojenské lékařské akademie JEP pro vědu, výzkum a zahraniční kontakty. V letech 1997–2005 působil jako předseda Sekce tropického a cestovního lékařství SIL ČLS JEP. Od roku 1999 pracuje v TropNetEurop, což je sdružení klinických pracovišť tropického a cestovního lékařství v Evropě. Od roku 1994 se zabývá klinickým vývojem očkovacích látek, především pak proti chřipce, lymeské borrelióze, klíšťové meningoencefalitidě, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu a virové hepatitidě B. Od roku 2000 do roku 2005 se věnoval i problematice zvlášť virulentních nákaz (ebola, horečka lassa, antrax), a přispíval do programu ENIVD (European Network for the Diagnostics of Imported Viral Diseases). Je hlavním autorem šesti monografií s tematikou očkování či cestovní medicíny, z nichž dvě byly oceněny Cenou předsednictva ČLS JEP.

TLUSTÉ DĚTI NEMAJÍ ZVÝŠENÉ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO, POKUD V DOSPĚLOSTI ZTRATÍ NADVÁHU Je známo, že obezita dětí zvyšuje jejich kardiovaskulární riziko v dospělosti, jmenovitě riziko vývoje diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie a  aterosklerózy karotid. Z  finského výzkumu, publikovaného v  NEJM, jednoznačně vyplynulo, že k úpravě tělesné hmotnosti není nikdy pozdě. Autoři vytvořili ze čtyř studií velký soubor 6 328 dětí. Děti byly sledovány celkem 11 let, až dosáhly věku 30 let. V prospektivní kohortové studii byl měřen body‑mass index (BMI) u dětí a znovu v dospělosti, v průměru za 23 let. U dětí byla obezita hodnocena podle norem pro pohlaví a věk, u dospělých to byl BMI > 30. Výsledky: Osoby, které byly obézní jak v dětství, tak v dospělosti, byly porovnány se skupinou, která byla obézní pouze v dětství, a v dospělosti měla normální hmotnost. Osoby, které zůstaly obézní od mládí do dospělosti, měly zvýšené riziko vzniku diabetu 2. typu (RR 5,4; 95% CI 3,4–8,5) a hypertenze (RR 2,7; 95% CI 2,2–3,3). Koncentrace LDL cholesterolu byla u nich rovněž zvýšena (RR 1,8; 95% CI 1,4–2,3), stejně jako koncentrace triglyceridů (RR 3,0; 95% CI 2,4–3,8), naopak koncentrace HDL cholesterolu byla snížena (RR 2,1; 95% CI 1,8–2,5). Rovněž byla zvýšena tloušťka intimy‑medie karotid (RR 1,7; 95% CI 1,4–2,2). Rozdíly mezi touto trvale obézní skupinou a skupinou, která byla v dětství obézní, ale v dospělosti obezitu ztratila, byly ve všech sledovaných údajích vysoce statisticky významné (p ≤ 0,002) – všechna sledovaná rizika byla podobná jako ve skupině, která nebyla nikdy obézní. Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2011;365:1876–1885. MŠ

30

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Stáří a pití alkoholu Milan Šamánek, Zuzana Urbanová* Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha * Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK, Praha

SOUHRN

S pokračujícím věkem se zhoršují fyzické síly i mentální funkce. Pití alkoholu zlepšuje motorické a kognitivní funkce, příznivě ovlivňuje stres, upravuje náladu, brání vzniku deprese a zlepšuje socializaci. Kromě toho snižuje celkovou mortalitu až o 42 % a prodlužuje přežívání o více než pět let. Většina studií prokazuje příznivý vliv střídmého pití na kostní denzitu. Při odchodu do důchodu se v prvním roce konzumace alkoholu zvyšuje, v dalších letech se většinou pije méně než dříve. ������������������� Příznivý účinek alkoholu byl prokázán ve všech zkoumaných etnikách a u obou pohlaví. Muži ve věku do 54 let by měli pít denně 30 g čistého alkoholu a od 55 do 84 let 42 g, ženy od 75 let 30 g alkoholu denně. Lidé, kteří������������������������������������������������� konzumují alkohol 5–7 dnů v týdnu, mají ve srovnání s abstinenty o 47 % vyšší šanci přežívání. Většina studií jednoznačně prokazuje, že nejlepší je pít víno. Pití piva nebo alkoholických drinků není přínosné, nebo dokonce nebezpečí demence zvyšuje. K mechanismům příznivého účinku alkoholu patří zlepšení lipidového profilu,�������������������������������������������������������������������������������������������������������� snížení srážlivosti krve, zlepšení endoteliální funkce a cévní����������������������������������������� elasticity a snížení koronární kalcifikace. (Kap Kardiol 2012; 4: 31–36) KLÍČOVÁ SLOVA

  alkohol    stáří    dávka alkoholu    frekvence pití    osteoporóza   mortalita   přežívání    víno    mechanismus účinku

Střídmá konzumace alkoholu snižuje riziko kardiovasku­ lárních chorob, zejména infarktu myokardu, a to až o 60 %, snižuje riziko onemocnění periferních tepen, riziko vzni­ ku cévní mozkové příhody ischemického typu, riziko hy­ pertenzní choroby a také výskyt diabetes mellitus a riziko úmrtí na něj.1 Některé zprávy dokazují, že střídmé pití al­ koholu je rovněž prospěšné u osteoporózy, artritid, včet­ ně revmatoidní artritidy, osteoartrózy, psoriatické artritidy a spondyloartropatie, dále u hypertrofie prostaty a u růz­ ných druhů karcinomů. Příznivé účinky pravidelné kon­ zumace malého množství alkoholu se projevují po celou dobu života, ale s pokročilým věkem jejich význam stoupá. Na  druhé straně je alkohol, i  v  malých dávkách, ne­ vhodný a  škodlivý u  těhotných a  kojících žen, u  mladé generace nejméně do 18 let, u osob z rodiny alkoholiků, u dívek, v jejichž rodině se vyskytuje karcinom prsu. Pití bychom nedoporučovali ani lidem, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu hemoragického typu nebo trpí one­ mocněním jater či pankreatu, a nenutili bychom pít ani dlouhodobé, zapřisáhlé abstinenty.

Úbytek fyzických a kognitivních funkcí s přibývajícím věkem

O tom, že s pokračujícím věkem se zhoršují nejen fyzické síly, ale také mentální funkce, víme již dlouho, ale bylo to

M. Šamánek, Z. Urbanová – Stáří a pití alkoholu

považováno za přirozenou součást stárnutí. Kdysi se tento soulad mezi úbytkem fyzických a duševních sil v pozdním věku zdál milosrdným ukončováním životní pouti. V sou­ časné době, kdy máme pro udržení dobré fyzické kondi­ ce aktivní i  pasivní rehabilitaci a  operace kloubů, jsme schopni zachovat dobrou motoriku až do pozdního věku. Očekávali jsme, že se této zlepšené fyzické kondici přizpů­ sobí také zpomalené stárnutí a odumírání buněk mozku, a že zlepšení životních podmínek i zdravotní péče bude prodlužovat život ve výborné fyzické kondici, s výtečnou pamětí a neporušenými kognitivními funkcemi mozku. Bohužel tomu tak není. Stárnutí mozku objektivně pro­ kázal nedávný rozsáhlý výzkum provedený pracovníky University College London. Výsledek tohoto výzkumu je jednoznačný. Mozek se prodloužení plnohodnotného lidského života nepřizpůsobil a naše mentální schopnos­ ti klesají velmi brzy, již od  45  let. Při sledování úrovně paměti, slovní zásoby a chápání u 7 000 osob třemi de­ setiminutovými testy zjistili pokles mentální schopnosti u lidí mezi 45 až 49 lety o 3,6 %. Pokles postihoval všech­ ny mozkové funkce, kromě slovní zásoby. U mužů ve věku 65–70 let byl pokles ještě daleko výraznější, až o 9,6 %. U  žen v  této věkové kategorii klesaly mozkové funkce o něco méně, pouze o 7,4 %. Víme, že předčasné stárnutí mozku a zhoršování ko­ gnitivních funkcí můžeme úspěšně zpomalit trénováním.

31

Z  dlouholetého pozorování vyplynulo, že zhoršování mozkové funkce včetně Alzheimerovy choroby, probíhá pomaleji u  lidí, kteří žijí aktivním životem, mají boha­ tý duševní život a trénují svůj intelekt. Nejlepším způso­ bem je neustálé učení se novým věcem, např. cizímu ja­ zyku nebo práci na počítači, popř. i luštění křížovek nebo četba. Důležité je, abychom se touto činností bavili, pro­ bouzeli se s jasným cílem, kterého chceme v tomto dni dosáhnout, i když to mohou být pouze maličkosti, a aby­ chom neupadali do depresivních nálad. Měli bychom mít na paměti orientální přísloví, které říká, že „je lepší vidět na trnitém keři růže než pouze jeho trny“. Podrobný vý­ zkum rovněž ukázal, že stárnutí mozku může ovlivnit také pití alkoholu.

Vliv pití alkoholu na stárnutí tělesných a mozkových funkcí

Pití alkoholu pozitivně ovlivňuje tělesnou kondici a pří­ znivě působí i na kognitivní funkce; psychickou kondici zlepšuje tím, že příznivě ovlivňuje stres, upravuje náladu, brání vzniku deprese a zlepšuje socializaci. Osoby ve vyšším věku jsou však vystaveny také nega­ tivním vlivům alkoholu, které nenacházíme u mladých, ale které vyplývají z  pokročilého věku. V  prvé řadě se u  osob staršího věku projevuje řada různých chorob, které nenacházíme u  mladých pijáků alkoholu a  které vyžadují medikamentózní léčení, u něhož není pití alko­ holu vůbec prospěšné. Nepříznivě mohou dále působit různé fyziologické změny projevující se až v pozdějším věku, jako je zvýšené množství tělesného tuku a sníže­ ní tělesné vody, které mohou interferovat jak s absorpcí alkoholu, tak s jeho metabolismem. U starších osob to může mít za následek vyšší hladiny alkoholu v krvi, než jaké jsou nacházeny po stejné konzumaci u mladých je­ dinců. Účinek alkoholu mohou ovlivnit také změny pro­ vázející menopauzu. Starší lidé se často nacházejí v situa­ cích, jako je například ukončení zaměstnání a  snížení příjmů, úmrtí partnera, omezení společenské komuni­ kace a  řada závažných nebo méně závažných zdravot­ ních problémů, které jsou těžko řešitelné a z nichž hle­ dají cestu pitím nejen malého, ale i  většího množství alkoholu.

Alkohol a tělesná vitalita U lidí pokročilého věku klesá fyzické aktivita a doved­ nost. Také mobilita vlastní chůzí nebo pohyb s asisten­ cí se zhoršují s  úbytkem vitality a  kognitivní funkce, ale i psychických sil a chátráním smyslů. V mnoha stu­ diích se ukázalo, že osoby, které střídmě konzumova­ ly alkohol, měly významně lepší motorické funkce než ty, které nepily buď vůbec, nebo pily nadměrné množ­ ství alkoholu. Jedna studie ukázala, že u  žen ve  věku 65 let nebo starších bylo u abstinentek ve srovnání s konzumentka­ mi alkoholu zhoršeno 12 funkcí, mezi nimi svalová síla,

32

chůze, rychlost a koordinace pohybů a rovnováha.2 Lidé pokročilého věku se lišili také v každodenní aktivitě. Starší lidé, kteří pili malé množství alkoholu, vedli aktivnější život než abstinenti nebo silní pijáci. Svědčí o tom výz­ kum z různých pracovišt. Studie provedená u 5 962 mužů ve  věku 65 let a  více zjistila, že pijáci jednoho až dvou drinků denně�������������������������������������������� (neboli 14–28 g alkoholu) měli lepší těles­ nou dovednost a  mentální kapacitu než abstinenti, ale také než konzumenti většího množství alkoholu, tj. více než tří drinků denně (> 42 g alkoholu). Měli silnější stisk ruky a lepší chůzi. Postavení ze sedu bylo snadnější, rych­ lejší a trvalejší než u abstinentů a pijáků většího množ­ ství alkoholu. Další studie z  University of Los Angeles prokázala u 4 276 mužů a žen průměrného věku 60,4 let, že stříd­ mé pití, tj. do  15  drinků týdně (210  g čistého alkoho­ lu) neboli více než dvou drinků (28 g alkoholu) denně, zlepšilo schopnost vykonávat každodenní běžné domácí práce včetně uklízení. Konzumentky alkoholu lépe pečo­ valy o svůj zevnějšek a rychleji se oblékaly. Rychleji si také dokázaly stoupnout ze  sedu, lépe chodily a  byly schop­ ny pevněji uchopovat předměty než abstinentky. Riziko úmrtí nebo riziko trvalé neschopnosti se o sebe postarat bylo u osob střídmě pijících 17,7 %, zatímco u abstinentů 26,7 % a u silných konzumentů alkoholu 21,4 %. Mírná konzumace alkoholu u osob vyššího věku byla také schopna, díky uvolnění serotoninu v mozku, přízni­ vě ovlivnit i psychický stav. Alkohol v nízkých dávkách navozoval příjemné pocity, uklidňoval a omezoval agre­ sivitu. Staří lidé se cítili uvolněně, zbavili se úzkosti a zís­ kali dobrou náladu. Pravidelná konzumace malých dávek alkoholu dokáže zlepšit také sociální chování a zpříjem­ nit konverzaci.3

Alkohol a demence Demence je syndrom, při němž dochází k  progresivní ztrátě kognitivních schopností. Může vzniknout kdyko­ li, když je porušena dodávka kyslíku do mozku, například po úraze, cévní mozkové příhodě, po operacích, ale nejčas­ tější je u lidí pokročilého věku. Ve věku 60–64 let trpí de­ mencí 1–5 % osob, ale ve věku nad 85 let již 30–50 % lidí. Ke kognitivním schopnostem patří paměť, pozornost a  schopnost koncentrace, rychlost myšlení a  schopnost vyjadřování. Patří k nim také schopnost řešit problémy, umění organizovat a plánovat svoji činnost, mít náhled a úsudek. Na kognitivních schopnostech závisí, jak vní­ máme svět kolem nás a  jak jsme schopni se adaptovat na neustále se měnící prostředí. Ve stáří se rovněž zhoršu­ jí smyslové funkce, zejména zrak. Je redukováno perifer­ ní vidění i akomodace na změny světla. Zhoršuje se také sluch. V 60 letech je v populaci 30 % nedoslýchavých, ale v 85 letech již celá polovina. Nedoslýchavost vede k ne­ dorozuměním a posléze brání starším osobám v kontak­ tu s okolím. Profesor Weyerer se spolupracovníky publikova­ li v roce 2011 práci o vztahu mezi konzumací alkoholu

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

a  demencí, bez ohledu na  její původ. Do  výzkumu za­ řadili 3 202 osob ošetřovaných praktickými lékaři v Ně­ mecku, které dosáhly nejméně 75 let věku a  nevykazo­ valy známky demence. Za tři roky se demence vyvinula u 217 z nich (7 %). Vědci zjistili, že pití malého množství alkoholu (< 24 g denně) jednoznačně chrání před vzni­ kem demence. Riziko demence z jakékoli příčiny pokles­ lo oproti abstinentům o 30 % a u Alzheimerovy choroby o 42 %.4 S výsledky této práce souhlasí celá řada výzku­ mů ze Spojených států amerických, Anglie, Francie, Ni­ zozemska, Finska, Itálie a Austrálie. Vyšetření mozku 1 074 osob ve věku 60–90 let mag­ netickou rezonancí ukázalo, že konzumenti, kteří pili od 10 g čistého alkoholu týdně až do 40 g alkoholu denně, měli méně závažné léze bílé hmoty a méně mozkových infarktů než abstinenti nebo konzumenti většího množ­ ství alkoholu. Abstinenti měli také menší objem hippo­ campu a  amygdaly než konzumenti malého množství alkoholu. Příznivý vliv střídmé konzumace alkoholu potvrdily také velké metaanalytické studie. Tým z Centra pro men­ tální zdraví v Austrálii prováděl metaanalýzu 15 prospek­ tivních studií osob s  diagnózou demence, sledovaných po dobu 2–8 let. Bylo do ní zahrnuto celkem 36 747 pa­ cientů. Autoři studie zjistili, že u  starších lidí, kteří pili pravidelně mírné množství alkoholu, bylo riziko vývo­ je demence z  vaskulárních příčin o  25–28  % nižší než u  abstinentů. Když srovnali rizika skupiny klasifikova­ né jako „alkoholici“, bylo relativní riziko demence u po­ dezřelých z Alzheimerovy choroby sníženo oproti absti­ nentům na  0,66. U  demence z  jakýchkoli příčin se její riziko ve  srovnání s  abstinenty snížilo ještě podstatně­ ji, až na 0,53.5 Petersovi se spolupracovníky studovali vztah mezi pitím alkoholu a zhoršením demence a kognitivní funkce ve 23 studiích. V provedené metaanalýze zjistili, že pokud staří lidé konzumují malé nebo středně velké množství alkoholu, snižuje se výskyt demence oproti abstinentům o 37 %. Konzumace alkoholu bránila také zhoršování de­ mence u  Alzheimerovy nemoci dokonce výrazněji než u demence jiné než alzheimerovské (RR 0,57). Statistic­ ky významné snížení rizika demence po alkoholu neby­ lo ve  srovnání s  abstinenty pozorováno pouze u vasku­ lární demence.

Abstinence versus pití alkoholu v mládí a demence v pozdním věku

Ve Finsku proběhla prospektivní studie, která měla osvět­ lit, zda pití alkoholu nebo abstinence ve  středním věku poškodí kognitivní funkce v pozdějším věku. Sledování celkem 1 341 osob ve věku 65–79 let po dobu 21 let uká­ zalo, že osoby, které ve středním věku alkohol vůbec nepi­ ly, měly horší výsledky paměti, psychomotorické rychlosti a rozhodovací funkce ve stáří než osoby, které ve střed­ ním věku pily střídmě, nebo pily i větší množství alko­ holu. Původní abstinenti, kteří začali pít až v pozdějším

M. Šamánek, Z. Urbanová – Stáří a pití alkoholu

věku, měli zhoršenou psychomotorickou rychlost i roz­ hodovací funkci. Podobně zaměřenou studii provedli autoři z Nizozem­ ska u 1 927 osob ve stáří od 45 do 70 let. Zjistili, že pití alkoholu ve středním věku zrychluje psychomotorickou odpověď a  zlepšuje kognitivní flexibilitu, zvláště u  žen. Nejlepší výsledky byly dosaženy při konzumaci 1–4 alko­ holických drinků, tj. 10–40 g čistého alkoholu denně.

Vliv alkoholu na celkovou a kardiovaskulární mortalitu a prodloužení života u starých osob

Rozsáhlá dlouhodobá studie z  Kalifornie sledova­ la po dobu 23 let celkovou úmrtnost v závislosti na pití alkoholu u 13 624 osob. Z celkového počtu 11 386 osob zemřelých v průměrném věku 87 let bylo více osob, které nepily žádný alkohol ve  srovnání s  těmi, které alkohol konzumovaly. Rozdíl rizika mortality u osob, které kon­ zumovaly dva nebo více drinků denně, tj. ≥ 28 g čistého alkoholu, a  abstinentů byl 15  %. Snížené riziko úmrtí měli jak dlouhodobí stabilní pijáci, tak ti, kteří začali pít až později v průběhu sledování. Ženy, které přestaly v průběhu sledování pít, měly naopak riziko úmrtí vyšší než abstinentky.6 V  Dánsku zjistili u  2  826 mužů ve  věku 53–74 let zvýšení protektivního účinku alkoholu při pití nejen v doporučovaných, ale i ve vyšších dávkách. Úmrtí na in­ farkt myokardu sledovali po dobu šesti let. Při pití jed­ noho až dvou alkoholických drinků denně (12–24  g), popř. i většího množství alkoholu, klesalo riziko infarktu myokardu u těchto osob oproti výskytu infarktu myokar­ du u abstinentů až o 60 %. Nebezpečí akutního infarktu myokardu dále klesalo při pití 42 g čistého alkoholu nebo většího množství denně až na 80 %. Další studie ukázala, že ze 4 410 osob ve věku nejmé­ ně 65 let zemřelo nebo mělo nefatální koronární přího­ du za 9,2 roku sledování celkem 675 osob. Ve srovnání s abstinenty měli mortalitu nižší až o 42 % konzumenti 14 a více drinků za týden, tj. více než dvou drinků denně (28 g čistého alkoholu).

Přežívání u abstinentů a pijáků alkoholu Můžeme očekávat, že snížení celkové mortality a zlepše­ ní tělesných a mentálních schopností u osob pokročilého věku při pravidelném pití malého množství alkoholu se musí nutně projevit prodloužením lidského života. Pro­ dloužení života ukázaly četné studie: ]] Analýza 89 299 mužů z Physicians’ Health Study. Muži, kteří pili alkohol střídmě, přežívali o  pět a  půl roku déle než abstinenti. ]] Italská studie prokázala u 1 536 mužů ve věku 45–65 let, že pití 1–4 drinků denně (10–40  g čistého alkoholu) prodlouží život přibližně o dva roky. ]] Dánská studie zahrnující přibližně 12  000 mužů a žen, která trvala 20 let, také potvrdila, že abstinenti

33

mají kratší život než konzumenti středního množství alkoholu. ]] V australské studii Dubbo bylo riziko celkové mortality u mužů, kteří konzumovali v průměru dva drinky alko­ holu denně čili přibližně 20 g čistého alkoholu, ve srov­ nání s abstinenty sníženo o 37 %, u žen o 25 %. Bylo vypočteno, že muži, kteří konzumují mírné množství alkoholu, budou žít o 7,6 měsíce déle než abstinenti, u žen činil rozdíl 2,7 měsíce ve prospěch konzumen­ tek alkoholu. ]] Studie z Nizozemska ukázala, že pravidelné pití malého množství alkoholu prodlužuje život o pět let. U osob, které pily větší množství alkoholu, bylo přežívání jen o málo kratší. ]] V Nurses’ Health Study analyzovali vliv pití alkoholu ve středním věku na přežívání u skupiny žen, které se dožily nejméně 70 let. Střídmé pití ve středním věku bylo provázeno vyšší šancí na  úspěšné přežívání než u abstinentek. U žen, které pily 5–15 g alkoholu denně, bylo přežívání vyšší o  19  %, při pití 15–30  g čistého alkoholu denně o  28  % a  u  žen, které konzumova­ ly 30–45  g čistého alkoholu denně, stouplo na  28  %. Také u  žen, které konzumovaly větší množství alko­ holu, v průměru 30–45 g alkoholu denně, byla šance dožít se v pokročilém věku dobrého zdraví až 24 %.

Vliv alkoholu na osteoporózu Celá řada studií prokázala, že mírná konzumace alkoholu byla u postmenopauzálních žen, ale rovněž u mužů stej­ ného věku, spojena s vyšší denzitou kostí a sníženým ne­ bezpečím osteoporózy a fraktur, zejména krčku stehen­ ní kosti. Mezi studiemi nás upoutala jedna z  Londýna, která si k  výzkumu vybrala monozygotní dvojčata s  je­ jich nespornými výhodami pro podobné studie. Do sle­ dovaného souboru bylo zařazeno 911 párů žen, z nichž 60 % bylo již v postmenopauzální fázi. Dvojčata byla vy­ chována v jedné rodině a lišila se pouze konzumací alko­ holu. Kostní denzita byla u osob, které pily mírné dávky alkoholu, vyšší než u  abstinentek. U  tří žen, které pily větší množství alkoholu (> 210 g čistého alkoholu týdně), byla denzita kostí ještě vyšší než u mírných konzumen­ tek alkoholu.7 Kromě toho, že většina studií prokazuje příznivý efekt střídmého pití na kostní denzitu, existují také studie, pro­ vedené v Británii, Americe, Austrálii, Dánsku a Finsku, které neprokázaly žádný vliv mírných dávek alkoholu na kostní denzitu. Další studie prokázaly, že při nadměrném množství vy­ pitého alkoholu se denzita kostí snižuje. Většinou k tomu dochází až při dávce větší než 30 g čistého alkoholu denně, i když bylo zaznamenáno, že i při tomto množství vypité­ ho alkoholu se může denzita kostí ještě zvyšovat. Jaký je mechanismus účinku alkoholu na kostní den­ zitu, není přesně známo. Soudí se, že alkohol působí přímo na kostní buňky a snižuje počet osteoklastů, působí na tvorbu osteoidů a na proliferaci osteoblastů. Nepřímo

34

se na zvýšení kostní denzity může podílet alkoholem pod­ míněné zvýšení hladiny estrogenů.

Vliv odchodu do důchodu na pití alkoholu Obecně se soudí, že lidé, když dosáhnou důchodového věku, obvykle pijí méně než dříve. Jejich životní styl se mění a  většině záleží na  tom, aby žili co nejdé­ le a  spokojeně. Přispívá k  tomu klidnější způsob života bez stresů, u  většiny také finanční zajištěnost a  schop­ nost hospodařit s  penězi. V  názorech však nepanuje jednota a nalezneme i práce, které popisují, že přechod do důchodu nemění vůbec vztah k alkoholu, a také práce popisující, že pití alkoholu se s  odchodem do  důchodu zvyšuje. V roce 2011 byla publikována práce z INSERM ve Fran­ cii, která zkoumala, jak se projeví odchod do  důchodu na  konzumaci alkoholu u  123  284 osob, které byly sle­ dovány pět let před důchodem a dalších pět let, když už byly v důchodu. Více než polovina z nich patřila do střed­ ní socioekonomické třídy. Za  silné pijáky byli označeni muži, kteří konzumovali nejméně 28 alkoholických drin­ ků týdně, tj. 4 drinky denně, což je kolem 50 g čistého al­ koholu denně. U žen byly jako silné konzumentky označe­ ny ženy, které vypily polovinu množství stanoveného pro muže. Před odchodem do důchodu patřilo do kategorie sil­ ných pijáků 16 % mužů, bez ohledu na jejich profesi. Při odchodu do důchodu se v prvním roce zvýšila konzumace alkoholu ve srovnání s posledním rokem před důchodem u manažerů o 3,1 %, u různých povolání o 3,2 %, u úřed­ níků o 4,6 %. U koho se však konzumace alkoholu při od­ chodu do důchodu vůbec nezvýšila, byli manuální pracov­ níci. V období jednoho až pěti let po nástupu do důchodu se konzumace alkoholu u všech sledovaných socioekono­ mických skupin, kromě manuálních pracovníků, statisticky významně snížila. U žen patřilo do kategorie silných pijá­ ků před odchodem do důchodu 17,3 % manažerek, 12,0 % žen různých povolání a 10,4 % úřednic. V době odchodu do důchodu stoupl počet silných konzumentek v katego­ rii manažerek o 6,6 %, v kategorii různých zaměstnankyň o 4,3 % a o 3,3 % u úřednic. Mezi druhým a pátým rokem důchodu se však počet žen patřících mezi silné pijáky, ob­ dobně jako u mužů, opět snížil. Pět let po pobytu v důcho­ du zůstalo silnými pijáky o něco více osob než před dů­ chodem: 24,4 % manažerek, 13,5 % různých zaměstnankyň a 12,6 % úřednic.8

Etnické rozdíly v účincích alkoholu na starší generaci

Příznivý účinek alkoholu na úbytek fyzických sil a vznik de­ mence byly prokázány ve všech zkoumaných etnikách. Vět­ šina výzkumů vztahu mezi pitím alkoholu a kognitivními i fyzickými schopnostmi lidí pokročilého věku je z Evropy, Spojených států amerických a Kanady. Další studie prove­ dené v Austrálii, v Japonsku a u japonské komunity v USA, v Číně a v dalších zemích přinesly obdobné výsledky.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Rozdíly mezi muži a ženami v účincích alkoholu

Na rozdíl od jednoznačných výsledků působení alkoho­ lu v různých zemích světa není při hledání rozdílu mezi účinkem alkoholu u mužů a u žen tak jednoznačný vý­ sledek. Již ve zmiňovaném výzkumu z University College London je uvedeno, že také v normální populaci lze pro­ kázat rozdíl mezi mentálními schopnostmi žen a mužů pokročilého věku. U  žen klesaly mentální schopnosti o něco pomaleji než u mužů. Vysloveně lepší výsledky u žen než u mužů byly pro­ kázány rovněž ve  třech sestavách, jedné z  Irska, Nizo­ zemska a Skotska, druhou byla stará francouzská studie z Nantes. Třetí studie z kolumbijské univerzity prokázala na multietnickém vzorku 2 200 mužů a žen průměrného věku 71 let, že statisticky signifikantně vyšší skóre kogni­ tivních testů než abstinenti měly po pití alkoholu pouze ženy, ale ne muži.9 Většina prací však nenacházela mezi muži a  ženami žádné rozdíly a pohlaví nejspíše nemá žádný vliv. Může to však být způsobeno pouze tím, že většina studií nevě­ novala dostatek pozornosti možným rozdílům mezi muži a ženami.

Optimální dávka alkoholu The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoho­ lism (NIAAA) uzavírá po rozsáhlém výzkumu, že nej­ menší celkovou úmrtnost mají lidé, kteří pijí jeden až dva drinky, tj. 14–28 g čistého alkoholu, denně. S tímto názorem souhlasí i výsledky většiny dalších studií. Při nižších dávkách, nejhůře při abstinenci, je demence častější. Jiní autoři však uvádějí, že dávky doporučené NIAAA jsou příliš restriktivní a že při snižování rizika demen­ ce u  lidí pokročilého věku jsou účinnější vyšší dávky. Ze všech uvádíme dvě recentní studie. První, provede­ ná u  11  727 mužů ve  věku 65–79  let a  u  12  432 žen ve věku 70–75 let, ukázala, že nejlepší bylo u mužů pití čtyř drinků denně (neboli 56 g čistého alkoholu) a u žen polovina tohoto množství. Také ve druhé mnohatisíco­ vé sestavě Nurses’ Health Study, publikované v loňském roce, nalezli o 19 % lepší výsledky u žen konzumujících již 5–15  g alkoholu za  den než u  abstinentek, ale ještě lepší výsledky měly ženy, které pily 15–30 g čistého al­ koholu denně. Šance na přežívání v dobré kondici stoup­ la na 28 %, ale také ženy, které konzumovaly až 30–45 g čistého alkoholu denně, měly šance dožít se v  pokro­ čilém věku dobrého zdraví rovněž až o 24 % vyšší než abstinentky. Současný názor na optimální dávku alkoholu u osob pokročilého věku je uveden v doporučení anglické společ­ nosti psychiatrů, které říká, že muži ve věku do 54 let by měli pít 30 g čistého alkoholu denně, a od 55 do 84 let by měli dávku zvýšit na 42 g. Ženy by měly zvýšit pití v 75 le­ tech na 30 g alkoholu denně. Doporučené dávky jsou vyšší než dávky, které doporučuje NIAAA.10

M. Šamánek, Z. Urbanová – Stáří a pití alkoholu

Frekvence pití alkoholu

Výzkumy, jak frekvence pití alkoholu příznivě ovlivňuje vznik a vývoj projevů stárnutí, přinesly obdobné výsledky jako výzkumy u mladších osob. V mladším věkovém ob­ dobí se ukázalo nejúčinnější pravidelné každodenní pití alkoholu, nebo alespoň pití po většinu dnů v týdnu. Totéž se projevilo i u osob pokročilého věku. Nejlépe to ukázala studie provedená u amerických ošetřovatelek, vyšetřených v pozdním věku. Ženy, které pily 5–7 dnů v týdnu, měly ve srovnání s abstinentkami až o 47 % vyšší šanci přeží­ vání. U žen, které omezovaly pití na 3–4 dny v týdnu, byl rozdíl proti abstinentkám pouze 29 %.11

Jaký druh alkoholu je nejlepší Většina autorů jednoznačně prokazuje, že nejlepší je pít víno, a že pití piva nebo alkoholických drinků není z hle­ diska fyzických či kognitivních funkcí přínosné, anebo nebezpečí demence dokonce zvyšuje. Jejich zástupcem je práce Strandbergových a spol., kteří u 2 468 lidí s vyšším ekonomickým postavením (obchodníci a  vedoucí pra­ covníci) ve věku 40–55 let sledovali po dobu 29 let pre­ ference k  pití vína, piva a  alkoholických drinků. Muži, kteří pili víno, měli celkovou úmrtnost nižší o 34 %, tj. nejnižší za 29 let, a o 48 % nižší úmrtnost z kardiovasku­ lárních příčin než pijáci alkoholických drinků. Délka života byla u pijáků vína o 3,8 let delší než u abstinentů. Konzumenti piva se ve snížení úmrtnosti od konzumentů drinků vůbec nelišili. Pijáci vína měli také na  konci průzkumu nejlepší celkové zdraví i mentální schopnosti.12 Také japonská studie prokázala, že na IQ starších osob má nejlepší vliv hroznové a rýžové víno. Výsledky IQ testů prokázaly, že muži starší než 40 let, kteří pili víno v dávce do 60 g čistého alkoholu denně, měli významně vyšší IQ (o  3,3 bodu; ženy o  2,5 bodu) než abstinenti. Výsledky byly lepší po víně a saké než při pití whisky nebo jiného lokálního nápoje. Některé práce sledovaly, jak se uplatňují jednotlivé druhy alkoholu při zvyšování kostní denzity. Někteří autoři nenalezli mezi pivem, vínem a  jinými alkoho­ lickými nápoji žádný rozdíl v účinku na kostní denzi­ tu, jiní zjistili, že nejlepší je pití vína. Výsledky měření denzity byly lepší při pití vína než při pití alkoholic­ kých drinků. Pivo nemělo na denzitu kostí žádný pří­ znivý vliv. Jsou však také práce, jako je studie z Rotter­ damu a USA, ve kterých nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi účinkem konzumace piva, vína nebo jiného alkoholu a vznikem demence.

Příčiny zlepšení fyzické a mentální funkce při střídmém pití alkoholu

Příčiny jsou v zásadě stejné jako u lidí mladšího věku: ]] zlepšení lipidového profilu: zvyšuje se koncentrace HDL cholesterolu, snižuje se hodnota LDL choles­terolu a zlepšuje se velikost HDL a LDL částic;

35

]] zmenšení srážlivosti krve účinkem alkoholu na snížení agregace destiček, snížení hodnoty fibrinogenu a zvý­ šení fibrinolýzy; ]] zlepšení endoteliální funkce; ]] zlepšení elasticity; ]] snížení koronární kalcifikace o 50 %; ]] nižší hodnoty CRP a  IL‑6, které jsou považovány za prediktory koronární příhody. Přispívá k  tomu ještě skutečnost, že alkohol snižu­ je krevní tlak a koncentraci inzulinu v krvi a podle ně­ kterých údajů zmenšuje při stresu koronární spasmus,

zvětšuje průtok koronárním řečištěm a  zvyšuje hladinu estrogenu. Nedomníváme se, že by snížení rizika vitálních nebo mentálních funkcí u starších osob bylo ovlivněno život­ ním stylem. Snížení rizika je způsobeno vlivem alkoholu, a nikoli změnou životního stylu. Bylo to prokázáno ve stu­ dii 7  697 abstinentů, kteří začali konzumovat alkohol. Za čtyři roky, kdy pili, dokázali snížit riziko onemocně­ ní kardiovaskulární chorobou. Signifikantní rozdíly mezi skupinou nepijáků a střídmých konzumentů alkoholu, zů­ staly zachovány i po adjustaci na tělesnou aktivitu, BMI, demografické a kardiální rizikové faktory.

LITERATURA 1. Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Lucie, 2010. 2. Nelson HD, Nevitt MC, Scott JC, et al. Smoking, alcohol, and neuromu­ scular and physical function of older women. JAMA 1994;272:1825–1831. 3. Karlamangla AS, Sarkisian CA, Kado DM, et al. Light to moderate ­alcohol consumption and disability: Variable benefits by health status. Am J ­Epidemiol 2009;169:96–104. 4. Weyerer S, Schäufele M, Wiese B. Current alcohol consumption and its relationship to incident dementia: results from a  3‑year follow‑up study among primary care attenders aged 75 year and older. Age Ageing 2011;40:456–463. 5. Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive decline: meta‑analysis of prospective studies. Am J Geriatr Psychiatry 2009;17:542–555. 6. Paganini‑Hill A, Kawas CH, Corrada MM. Type of alcohol consumed, changes in intake over time and mortality: the Leisure World Cohort Study. Age Ageing 2007;36:203–209.

7. Williams FMK, Cherkas LF, Spector TD, et al. The effect of moderate ­alcohol consumption on bone mineral density: a study of female twins. Ann Rheum Dis 2005;64:309–310. 8. Zins M, Guéguen A, Kivimaki M, et al. Effect of retirement on alcohol con­ sumption: longitudinal evidence from the French GAZEL cohort study. PloS One 2011;6:e26531. 9. Wright CB, Elkind MS, Luo X, et al. Reported alcohol consumption and cognitive decline: the northern Manhattan study. Neuroepidemiol 2006;27:201–207. 10. Our invisible addicts. First Report of the older persons’ substance misuse Working Group of the Royal College of Psychiatrists. London: Royal Coll Psychiatrists, 2011, Report 165. 11. Sun Q, Townsend MK, Okereke OI, et al. Alcohol consumption at mid­ life and successful ageing in women: a prospective cohort analysis in the Nurses’ Health Study. PLoS Med 2011;8:e1001090. 12. Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV, et al. Alcoholic beverage pre­ ference, 29‑year mortality, and quality of life in men in old age. J Geront 2007;62A:213–218.

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc.  Na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze pracuje jako dětská kardioložka se zaměřením na prevenci aterosklerózy od dětského věku.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.  Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]

„Je to smutné, ale mládí musí jednou odejít. I když si je člověk zachová v srdci, žel přírodě, nezachová si je v kolenou.“ Jan Werich „Nejhorší chorobou, kterou svět trpí, není síla zlých, ale slabost dobrých.“

36

Romain Rolland

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

KASUISTIKA

Duální antiagregace, její indikace i některá rizika u nemocného ve vyšším věku Martina Prusíková, Richard Češka 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Pacient (muž, 83 let, bez závažnějších onemocnění v anamnéze) z Centra preventivní kardiologie 3. interní kliniky VFN (sledován a úspěšně léčen k cílovým hodno­ tám pro HLP a lehkou hypertenzi), dosud bez anamnézy ischemické choroby srdeční ve výborné fyzické i mentál­ ní kondici, biologicky výrazně mladší. V květnu 2011 se pro poměrně rychle progredující dušnost stadia NYHA III a syndrom anginy pectoris stadia CCS II–III podro­ bil elektivní koronarografii. Pro vícečetné stenózy v po­ vodí levé koronární arterie (LCA) byla provedena perku­ tánní koronární intervence se zavedením lékových stentů do kmene, ramus interventricularis anterior II a III a pro­ stá perkutánní koronární intervence na  ramus dexter 1 (RD1). Pacientovi byla indikována duální antiagregační léčba kombinací kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu na jeden rok. Během intervence došlo k uzávěru v peri­ ferii intervenovaných tepen a rozvoji periprocedurálního infarktu s maximální elevací kreatinkinázy na 7,3 μkat/l. Na kontrolní echokardiografii nebyl zaznamenán pokles ejekční frakce levé komory, která byla 63 %. Následně byla zjištěna fibrilace síní. Po  provedení trans­ezofageální echokardiografie k  vyloučení přítom­ nosti intrakardiálního trombu byla provedena elektro­ kardioverze s  nastolením sinusového rytmu. Vzhledem k duální antiagregaci s přihlédnutím k věku a přání pa­ cienta nebyla indikována chronická warfarinizace. Je však třeba uvést, že i  při vyšším riziku krvácení by optimál­ ním postupem byla antikoagulace, doplněná duální anti­ agregační léčbou. V  průběhu dalších dvou měsíců, tedy do  červen­ ce 2011, došlo postupně k  progresi námahové dušnos­ ti do stadia NYHA III a k progresi stenokardií do stadia CCS II–III, tedy na  úroveň před koronární intervencí. Proto byl pacient opět hospitalizován a zevrubně vyšetřen včetně rekoronarografie s nálezem optimálního výsledku po zavedení předchozích stentů. Byl opět zjištěn paroxy­ smus fibrilace síní. Kardiologické konsilium vzhledem k  věku nemocného doporučilo opět provedení elektro­ kardioverze s  následným farmakologickým zajištěním antiarytmickou léčbou. Při zajištění sinusového rytmu pak bylo doporučeno pacienta ponechat pouze na duál­ ní antiagregační léčbě bez chronické warfarinizace. Tuto

kardioverzi však pacient odmítl. Dále byl proto léčen i „rate control“ terapií. V průběhu září a října 2011 došlo k několika epizodám těžké epistaxe. Pacient musel být opakovaně akutně oše­ třen na oddělení ORL v místě bydliště. Po třetím akutním ošetření bylo provedeno ORL vyšetření za standardních podmínek s cílem objevit a eventuálně ošetřit locus mi­ noris resistentiae – tedy s největší pravděpodobností locus Kieselbachi. Ten však stejně jako jiný zdroj opakovaných krvácení v ORL oblasti nalezen nebyl. Po dalším krvácení byl kontaktován ošetřující kardiolog s otázkou vhodnosti redukce antiagregační terapie. Jelikož se u pacienta jedna­ lo o stav po zavedení lékových stentů z indikace stabilní anginy pectoris, bylo doporučeno ponechat duální anti­ agregaci nejméně po dobu šesti měsíců, tedy do konce lis­ topadu 2011. V poměru rizika a přínosu ohrožuje zdraví a život tohoto konkrétního pacienta mnohem více časná trombóza zavedených stentů s  důsledkem dokonaného infarktu myokardu než potenciální vykrvácení z lokálně dobře ošetřitelného zdroje. Navíc ze zdroje, z něhož ne­ může docházet k nepozorovaným krevním ztrátám. Dále byl kladen důraz na přísnou kontrolu arteriální hyperten­ ze. Po úpravě antihypertenzní terapie se výrazně snížila jak frekvence, tak i závažnost krvácení, přestože zcela ne­ vymizela. Pacient byl nadále i přes občasné ataky krvá­ cení hemodynamicky stabilní bez rozvoje mikrocytární ztrátové anémie. Z tohoto důvodu bylo revidováno roz­ hodnutí o délce duální antiagregační terapie a ta byla na­ dále prodloužena až do původně plánovaných 12 měsíců od zavedení stentů, tedy až do května 2012. Závěr: Délka duální antiagregační terapie je dle do­ poručených postupů České kardiologické společnosti dána několika určujícími faktory. V  první řadě je nad­ řazeným kritériem důvod indikace zavedení stentu, tedy při implantaci libovolného stentu pro akutní koronární syndrom je vždy indikována duální antiagregační léčba po  dobu 12 měsíců. Za  druhé, pokud je indikací k  za­ vedení stentu stabilní angina pectoris, pak se orientu­ jeme dle druhu použitého stentu (tab.  1). Je‑li již při implantaci stentu známa indikace k  chronické warfari­ nizaci, tedy fibrilace síní, stav po nedávné plicní embo­ lii, hluboké žilní trombóze či stav po  náhradě chlopně

M. Prusíková, R. Češka – Duální antiagregace, její indikace i některá rizika u nemocného ve vyšším věku

37

KASUISTIKA

Tab. 1  Doporučená délka podávání clopidogrelu dle indikace k zavedení stentu, druhu stentu a konkomitantní medikace1 Druh stentu

Akutní koronární syndrom

Stabilní angina pectoris

Při indikaci trojkombinace s warfarinem

Prostý metalický stent (BMS )

12 měsíců

1 měsíc

1 měsíc

Lékový stent (DES )

12 měsíců

6–12 měsíců

6 měsíců

mechanickou protézou, pak by naopak bylo vhodné po­ užít pouze prostý metalický stent, jehož výhodou je pak možná trojkombinace duální antiagregace v  kombinaci

s warfarinizací pouze po dobu jednoho měsíce, na rozdíl od lékového stentu, který i v tomto případě vyžaduje troj­ kombinaci duální antiagregace s warfarinizací podávanou po dobu šesti měsíců.1 Nesmíme zapomenout na vhod­ ná preventivní opatření, podávání inhibitorů protonové pumpy je indikováno jak při duální antiagregační léčbě, tak i při trojkombinaci duální antiagregace s warfariniza­ cí. Ve všech těchto případech je vhodné zvolit pro preven­ ci krvácení do horní části gastrointestinálního traktu pan­ toprazol nebo blokátory H2‑receptorů. Diskuse k otázce snížení účinku clopidogrelu blokátory protonové pumpy nebyla dosud uzavřena. Data zatím nejsou zcela konzis­ tentní, naznačují však menší možnosti snížení účinnosti clopidogrelu u výše uvedených přípravků.2

LITERATURA

1. Kala P, Němec P, Želízko M, et al. Revaskularizace myokardu: perkutánní koronární intervence a aortokoronární bypass. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):3–24. 2. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population‑based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. Can Med Assoc J 2009;180: 713–718.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Martina Prusíková  3. interní klinika VFN a 1. LF UK, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

KMENOVÉ BUŇKY ZLEPŠUJÍ FUNKCI MYOKARDU PO INFARKTU Na zasedání American Heart Association v Orlandu byla 14. 11. 2011 přednesena sdělení, která dokazují, že kmenové buňky mohou být použity k léčení infarktem poškozeného myokardu. První studii přednesl dr. David Leistner z Frankfurtu. Zjistil, že u pacientů, jimž se podají kmenové buňky z kostní dřeně brzy po infarktu myokardu, méně často umírají, mají menší počet dalších srdečních infarktů a vyžadují méně zákroků na zprůchodnění koronárních arterií než pacienti po infarktu myokardu, jimž kmenové buňky z kostní dřeně nebyly podány. Dřívější studie již prokázaly zlepšení srdeční funkce, ale jen čtyři měsíce po infarktu, zatímco tato studie u 62 pacientů potvrdila, že zlepšení funkce trvalo až pět let. Druhá studie, která bude uveřejněna v JAMA, se zaměřila na dobu podání kmenových buněk po infarktu myokardu. Ve studii bylo 87 pacientů po IM, kteří dostali kmenové buňky z kostní dřeně 2–3 týdny po akutní příhodě. Při kontrole za šest měsíců nebylo prokázáno žádné zlepšení srdeční funkce. Podle dr.  Hare z  toho vyplývá, že pozdní podání kmenových buněk nemá žádný příznivý vliv na srdeční funkci. Nejzajímavější bylo třetí sdělení, ve kterém autoři použili u 16 pacientů po koronární příhodě místo kmenových buněk z kostní dřeně kmenové buňky získané z pacientova srdce. Celkem 1 g srdečního svalu získali při operaci nebo biopsií z míst, v nichž neproběhl srdeční infarkt. Kmenové buňky byly purifikovány a po dobu jednoho měsíce rozmnoženy ve specializované laboratoři v Petriho miskách. V infuzi bylo celkem 90 % srdečních kmenových buněk. Za čtyři měsíce byly vstřiknuty pacientovi zpět. Podle dr. R. Bolliho z University of Louisville se srdeční funkce u 16 osob výrazně zlepšila. Projevilo se to vzestupem ejekční frakce levé komory, jejíž průměrná hodnota na začátku studie činila 30,3 % a za čtyři měsíce po infuzi srdečních kmenových buněk se zvýšila na 38,5 %. U sedmi pacientů, kteří byli sledováni celý rok, stoupla ejekční frakce na 42,5 %. U kontrolní skupiny sedmi pacientů, kteří byli léčeni standardně a kmenové buňky nedostali, nedošlo k žádnému zlepšení. Po infuzi srdečních kmenových buněk se dokonce zmenšil rozsah jizev v srdci vzniklých po infarktu. Zlepšení srdeční funkce přetrvávalo i rok po infuzi srdečních kmenových buněk. První pacient, který nebyl schopen před podáním infuze vlastních srdečních kmenových buněk chodit, je v současné době zpět na své farmě, jezdí s traktorem, hraje basketball a třikrát týdně cvičí 30 minut na bicyklovém ergometru. Tato studie SCIPIO (Stem Cell Infusion in Patients with Ischemic Cardiomyopathy) bude publikována v Lancetu. Dr. Eduardo Marban z Cedar‑Sinai Heart Institute referoval o 17 pacientech, u nichž na rozdíl od Bolliho nepoužil tak koncentrovaný roztok kmenových srdečních buněk, ale infuzi, kde byly kromě kmenových srdečních buněk ještě jiné buňky získané ze srdce. Podle něj tyto buňky tvoří podpůrnou kostru pro množení kmenových buněk v srdci. Prokázal, že srdeční jizva po infarktu se v důsledku infuze kmenových srdečních buněk zmenšila o 30–47 % a vznikla nová srdeční tkáň. Při vyšetření MR zjistil, že recipienti infuze srdečních buněk vytvořili 600 milionů nových srdečních buněk. Je to první důkaz o nárůstu srdečné tkáně. Kontrolní pacienti se při adekvátní medikamentózní léčbě bez infuze srdečních buněk nejen nelepšili, ale nadále zhoršovali. Z Marbanovy studie rovněž vyplynulo, že infuze srdečních buněk by měla být podána dříve, než proběhnou změny myokardu, které zhoršují srdeční selhání. Co říci na závěr? Podle všech diskusí nejen na kongresu, ale také v ostatních komentářích došlo k zásadní změně, která by podle Bolliho znamenala největší pokrok kardiologie za jeho života. Budou‑li výsledky o růstu zdravé srdeční tkáně potvrzeny, „mohla by to být revoluce,“ říká dr. Roberto Bolli, ředitel kardiologického úseku na University of Louisville. Byli bychom rádi, kdyby se výsledky potvrdily i v dalších studiích, které se rozbíhají. MŠ

38

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

ZOBRAZOVACÍ METODY

Nemocný s pozdní manifestací vrozené srdeční vady Jiří Král 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Popisovaný případ se týká padesátiletého muže, kuřá­ ka (v průměru 20 cigaret denně) s pětiletou anamnézou ­arteriální hypertenze a dvacetiletou anamnézou dny, s re­ cidivujícími atakami akutní dnavé artritidy druhého prstu na levé ruce. Byl léčen metoprololem a allopurinolem. Nemocný byl přijat na  naši koronární jednotku pro progredující dušnost, poté co již asi měsíc nově pozoroval dušnost při velké fyzické námaze. Čtyři dny před přijetím došlo k další rychlé progresi dušnosti, kterou si uvědomo­ val již při běžných denních činnostech. Poslední dva dny jej dušnost budila i v noci, kolem druhé hodiny ráno. Byla klidová, doprovázená suchým dráždivým kašlem, netole­ roval horizontální polohu. Do rána již neusnul. Při přijetí byl nemocný při vědomí, schvácený, opoce­ ný, těžce klidově dušný, tachypnoický, afebrilní, s krevním tlakem 215/95 mm Hg, pravidelným pulsem 130/min, sa­ turací kyslíku 86 % při inhalaci 12 litrů O2/min. Na pli­ cích bylo bilaterálně oslabené sklípkové dýchání. Na rent­ genovém snímku hrudníku bylo patrno oboustranné, až splývavé zmnožení plicní kresby. Klinický obraz odpoví­ dal intersticiálnímu edému plic. Na EKG byla zachycena sinusová tachykardie s bloká­ dou levého Tawarova raménka nejasného stáří. V labora­ torním vyšetření byl zachycen mírný vzestup troponinu I, který svědčil pro nekrózu myokardu. Již při orientačním

echokardiografickém vyšetření po přijetí byla zazname­ nána dilatace levé komory s hypokinezí stěn a význam­ nou systolickou dysfunkcí, dilatace kořene aorty a aortál­ ní insuficience. Díky dobré reakci na parenterální diuretickou a vazo­ dilatační terapii se podařilo stav nemocného rychle stabi­ lizovat konzervativním postupem, bez nutnosti napojení na umělou plicní ventilaci. Vstupně zachycenou význam­ nou hypokalémii jsme korigovali. Ustoupily také úvodní krátké běhy nesetrvalé komorové tachykardie. Po zlepšení stavu byla provedena další vyšetření k objas­ nění příčiny úvodního závažného stavu. Kontrolní echokar­ diografické vyšetření (obr. 1) potvrdilo trvající významnou dilataci kulovitě remodelované, excentricky hypertrofic­ ké levé komory (diastolický rozměr 8,0 cm) s těžkou hy­ pokinezí celé přední stěny a  hrotu, se středně sníženou systolickou funkcí (ejekční frakce levé komory 30–35 %) a  těžkou diastolickou dysfunkcí (restrikční typ plnění). Dále byla popsána těžká insuficience na  aortální chlop­ ni s asymetrickým regurgitačním proudem, který směřo­ val k přednímu cípu mitrální chlopně (obr. 2). Potvrze­ na byla i dilatace kořene aorty, která dosahovala v místě prstence aortální chlopně 5,4  cm (norma je do  4,0  cm) a v oblasti kořene aorty až 6,3 cm (obr. 3). Příčinou těžké aortální insuficience se ukázala být vrozená srdeční vada

Obr. 1  Transthorakální echokardiografie (TTE), projekce v pa­ rasternální dlouhé ose (PLAX) v diastole. Je patrna významná dilatace a kulovitá remodelace hypertrofické levé komory.

Obr. 2  TTE, PLAX projekce v  diastole. Barevným dopple­ rovským mapováním je zobrazena významná aortální insuficience (vena conctracta 1,0  cm) s  asymetrickým regurgitačním proudem k přednímu cípu mitrální chlopně.

LVIDd – diastolický rozměr levé komory; EDV – objem levé komory na konci diastoly; IVSd – diastolický rozměr mezikomorového septa; LVPWd – diastolický rozměr zadní stěny levé komory

J. Král – Nemocný s pozdní manifestací vrozené srdeční vady

39

ZOBRAZOVACÍ METODY

Obr. 3  TTE, PLAX projekce v diastole. Zachycena je významná aneurysmatická dilatace kořene aorty.

spojená s hypoplazií levého koronárního cípu trojcípé aor­ tální chlopně (obr. 4) a druhotnou dilatací prstence a ko­ řene aorty. Při selektivní koronarografii byly na věnčitých tepnách zaznamenány jen nevýznamné nástěnné nerov­ nosti, bez významných stenóz a  byla potvrzena aortální insuficience III.–IV.  stupně spolu s  dilatací bulbu aorty až na 7,0 cm. Dilatace kořene aorty byla popsána i  při angiografii spojené s výpočetní tomografií (angioCT), s nálezem roz­ šíření aorty těsně za  odstupem na  6,0  cm, hraniční šíří ascendentní aorty a oblouku. Descendentní aorta již byla obvyklé šíře. Vzhledem k blokádě levého Tawarova raménka, překo­ nané koronární příhodě a výrazné dilataci levé komory jsme si položili i otázku viability myokardu. Nemocný byl proto indikován k vyšetření srdce magnetickou rezonancí. Ta shle­ dala kompletně viabilní myokard, bez známek fibrózy.

Obr. 4  TTE, projekce v parasternální krátké ose na bazi srdeční v  diastole. Zobrazena je trojcípá aortální chlopeň s  jasnou hypoplazií levého cípu, s  poruchou dovírání cípů, která je příčinou těžké insuficience.

U  našeho nemocného byla příčina srdečního selhá­ ní komplexní. Mohla se uplatnit mnohaletá, zřejmě ne vždy zcela optimálně kontrolovaná arteriální hyperten­ ze. Spolupodílet se mohl i  přiznávaný abúzus etanolu. Rozhodující roli však zřejmě hrála vrozená srdeční vada s  hypoplazií levého koronárního cípu aortální chlopně, s  těžkou aortální insuficiencí a  následnou dilatací levé komory, prstence aortální chlopně a  bulbu aorty. Vada byla dlouho asymptomatická. Posléze však, spolu se vze­ stupem krevního tlaku, vedla k akutnímu levostrannému srdečnímu selhání. Nálezy byly předvedeny na kardiochirurgickém semi­ náři. Pacient byl indikován k Bentallově operaci, tj. náhra­ dě aortální chlopně chlopenní náhradou a kořene aorty umělou cévní protézou.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Doc. MUDr. Jiří Král, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

OŠETŘUJÍ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY LÉPE MLADÍ NEBO STARŠÍ LÉKAŘI? Tuto otázku řešil italský projekt nazvaný EFFECTUS (Evaluation of Final Feasible Effect of Control Training and Ultra Sensitisation), v němž bylo 1 078 lékařů rozděleno podle věku do tří skupin: mladší než 45 let, od 46 do 55 let a starší než 55 let. Do nejmladší skupiny patřilo 219 (20 %) lékařů, mnoho z nich specializovaných kardiologů a diabetologů. Nejvíce lékařů – 658 (61 %) – spadalo do  věkové skupiny 46–55 let. Nejméně z  nich  – 201 (19  %)  – patřilo do  nejstarší skupiny, v  níž byli převážně praktičtí lékaři. V projektu byla sebrána data od 9 904 ambulantních pacientů, z nich necelá polovina (46,5 %) byly ženy. Průměrný věk pacientů byl 67 ± 9 let. Výsledky: Mladší lékaři do 45 let rozpoznali více infarktů myokardu a cévních mozkových příhod než starší lékaři. Starší lékaři nad 55 let ošetřovali častěji muže, obézní pacienty s BMI > 30 a kuřáky. Nejčastějšími zjištěnými závažnými rizikovými faktory byly hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidémie. Hypertenzi léčili častěji mladší lékaři, ostatní rizikové faktory byly zastoupeny v jednotlivých skupinách lékařů rovnoměrně. Starší lékaři nad 55 let častěji doporučovali změny životního stylu. Lékaři mladší než 45 let předepisovali více léků – antihypertenziva, antiagregancia, antidiabetika a hypolipidemika. Starší lékaři také zvali své vysoce rizikové pacienty na kontroly méně často než mladí lékaři. Tocci G, Ferrucci A, Guida P, et al. Impact of physicians‘ age on the clinical management of global cardiovascular risk: analysis of the results of the EFFECTUS educational programme. Int J Clin Practice 2011;65:649–657. MŠ

40

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2012;4(1)

Optimalizujeme tlak

Rilmenidin

1 mg tablety

Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně. Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech, průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.V případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: 27.10.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110

Rajská zahrada pro kardiovaskulární systém

TELMISARTAN -ratiopharm 80mg

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel. + 420 251 007 101 www.teva.cz

Zkrácená informace o přípravku Telmisartan-ratiopharm 80 mg tablety Účinná látka: telmisartanum Indikace: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů, snížení kardiovaskulární morbidity u pacientů s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční v anamnéze, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba periferních tepen) nebo diabetes mellitus typu 2 s dokumentovaným orgánovým poškozením. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, druhý a třetí trimestr těhotenství, obstrukce žlučovodů, závažné poškození funkce jater. Zvláštní upozornění: u pacientů s poškozením renálních funkcí, kteří užívají telmisartan, se doporučuje pravidelné sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. U pacientů s poklesem intravaskulárního objemu a/nebo deplecí sodíku se může objevit symptomatická hypotenze. U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-aldosteronového systému byla léčba přípravky, které ovlivňují tento systém, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s akutním selháním ledvin. U pacientů s primárním aldosteronismem se léčba telmisartanem nedoporučuje. Před zahájením léčby je třeba zhodnotit rizikové faktory hyperkalémie. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Podávání během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno. Interakce: tak jako ostatní léčiva ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan vyvolat hyperkalemii. Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (zvláště při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík). Současné podávání s draslík šetřícími diuretiky, přípravky obsahujícími draslík nebo lithiem se nedoporučuje. Současné podávání s nesteroidními protizánětlivými léky nebo diuretiky (thiazidová nebo kličková diuretika) vyžaduje opatrnost. Ortostatická hypotenze může být potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky, antidepresivy nebo jinými antihypertenzivy. Kortikosteroidy snižují antihypertenzní účinek. Nežádoucí účinky: v placebem kontrolovaných studiích byl celkový výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem. Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Méně často (≥1/1000 až <1/100) se vyskytly infekce horních cest dýchacích a močových cest, anémie, hyperkalemie, deprese, nespavost, synkopa, vertigo, bradykardie, hypotenze, dyspnoe, bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení, zvýšené pocení, pruritus, vyrážka, myalgie, bolesti zad, svalové spazmy, poškození ledvin včetně akutního renálního selhání, bolesti na hrudi, astenie, zvýšení hladiny kreatininu v krvi. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytly vzácně. Dávkování a způsob podání: léčba esenciální hypertenze: obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. Dávku lze zvýšit až na 80 mg. Telmisartan lze použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky. Maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie. Kardiovaskulární prevence: doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Telmisartan se může užívat s jídlem nebo bez jídla. U pacientů se závažným poškozením funkce ledvin nebo podstupujícím hemodialýzu je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg. U pacientů s mírným až středně závažným poškozením funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg denně. Podávání telmisartanu dětem do 18 let se nedoporučuje. Velikost balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: ratiopharm GmbH, Ulm, Německo Registrační číslo: 58/725/10-C Datum registrace / poslední revize textu: 22.9.2010/ 8.6.2011 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.