Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Epidemiologie, diagnostika a léčba DM 2. typu

Kapitoly

Ročník 3  Číslo 3/2011

z kardiologie pro praktické lékaře

P O D P O Ř E N O

E D U K A Č N Í M I

G R A N T Y

z obsahu Epidemiologie, diagnostika a léčba DM 2. typu Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR Léčba hypertenze u pacientů s diabetem Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba Gravidita a diabetes mellitus Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy Příchod vína do Čech a na Moravu

S P O L E Č N O S T Í

T E VA

A

VA L E A N T

Optimalizujeme tlak

Rilmenidin

1 mg tablety

Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně. Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech, průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.V případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: 27.10.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110

Kapitoly

Obsah

z kardiologie pro praktické lékaře

Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu . ............... 82 M. Haluzík

Kap Kardiol 2011; 3 (3): 81–120 REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR ............................................................................. 89 I. Karen, O. Herber

Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel:

Léčba hypertenze u pacientů s diabetem ................................................ 92 R. Cífková

Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba . ............................... 97 R. Češka

Gravidita a diabetes mellitus . .................................................................. 102 K. Andělová

Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení .................................. 106 J. Škrha

Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299 Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436 e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz Periodicita: vychází 4× ročně Šéfredaktorka:

Kasuistiky Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu ...................................................................... 110 Z. Stránská

Redakce:

Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy . ......................................... 113

Mgr. Dagmar Lipovská

E. Chytilová

Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]

Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil © 2011  MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písem‑ ného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej­ňo­vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E 18770 ISSN 1803‑7542 Podpořeno edukačními granty společností

www.teva.cz Vydáno v Praze dne 23. 9. 2011

www.valeant.cz

Z historie Příchod vína do Čech a na Moravu ........................................................... 116 M. Šamánek, Z. Urbanová

Z literatury: Náhlá smrt u sportovců /105/  Riziko ischemické choroby srdeční může snížit i malá tělesná zátěž /120/ 

Na obálce tohoto čísla Nahoře: Obraz kalcifikované konstriktivní perikarditidy na RTG snímku v přední šikmé projekci. Mohutné perikardiální kalcifikace obkružují srdce v oblasti síňo­ komorového žlábku. Dole: Obtížné operační odlučování kalcifikovaného krunýře perikardu. Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu Martin Haluzík III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Prevalence diabetes mellitus 2. typu se v současné době zvyšuje prakticky ve všech vyspělých zemích světa, a tak se s tímto onemocněním setkávají stále častěji lékaři všech specializací. Nedávno ukončené studie ukazují, že nejzásadnějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobou prognózu a výskyt komplikací u diabetiků je včasná diagnostika diabetu a jeho intenzivní a účinná léčba bezprostředně po diagnóze. Neméně důležitá je také diagnostika a léčba dalších onemocnění, která se u pacientů s dia‑ betem 2. typu často objevují – především obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie a protrombotického stavu. Hlavním cílem léčby jak diabetu, tak i dalších přidružených onemocnění je snížení nejen mikrovaskulárních komplikací, ale především kompli‑ kací kardiovaskulárních, které jsou hlavní příčinou mortality diabetiků 2. typu. V tomto sdělení se věnujeme epidemiologii a zá‑ sadám diagnostiky a léčby diabetu 2. typu. Zvláštní pozornost bude věnována definici rizikových skupin populace, u kterých by měl být aktivně prováděn screening diabetu. Popsána budou režimová a léčebná opatření u pacientů s diabetem 2. typu se zaměřením na moderní léčebné přístupy definované v aktualizovaných léčebných standardech. (Kap Kardiol 2011; 3: 82–88) KLÍČOVÁ SLOVA

  diabetes mellitus   diagnostika   léčba    perorální antidiabetika    inzulin    kardiovaskulární komplikace

Definice a epidemiologie diabetu Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických one‑ mocnění charakterizovaných hyperglykémií vznikající v důsledku defektů inzulinové sekrece, poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních, nebo kombinace obojího (de­ finice Americké diabetologické asociace, 2008). Dlouho­ době zvýšená glykémie může vést u diabetiků k poškoze­ ní, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév. Zásadním faktorem zvyšujícím význam diabetu a možnosti jeho prevence a léčby je jeho vysoká a trvale vzrůstající prevalence v populaci většiny vyspělých zemí světa, nově i výrazný vzestup v nejlidnatějších rozvojo­ vých zemích typu Indie nebo Číny. Vysoký výskyt obezity v české populaci a stále se zhoršující životní styl přispívá i ke vzrůstajícímu počtu pacientů s diabetem. Podle epi­ demiologických údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v České republice k 31. 12. 2010 hlá­ šeno celkem 806 230 diabetiků, z nichž 739 859 (91,8 %) bylo klasifikováno jako diabetici 2.  typu. Zbývající část pacientů připadá na diabetes mellitus 1. typu, respektive

82

další méně frekventní typy diabetu (gestační diabetes, diabetes typu MODY, diabetes při onemocněních pan­ kreatu a další). Znamená to, že diabetes 2. typu se roz‑ hodujícím způsobem podílí i na problémech spojených s  komplikacemi provázejícími toto onemocnění. Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních 18–20 let ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v České republice. Navíc lze předpokládat, že značná část pacientů s diabetes mellitus 2. typu zůstává poměrně dlouho nedia­ gnostikována a skutečný počet diabetiků 2. typu v popu­ laci je minimálně o čtvrtinu vyšší, než ukazují statistiky. Základní rozdělení typů diabetu je uvedeno v tabulce 1. Diabetes mellitus 1.  a  2.  typu se pochopitelně liší svým mechanismem vzniku i dlouhodobým průběhem a vývojem. Diabetes mellitus 1. typu se vyznačuje záni­ kem β‑buněk pankreatu probíhajícím různou rychlostí a vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulinu. Pro po­ ruchu je typická hyperglykémie a sklon ke ketoacidóze. Jediným možným léčebným přístupem je podávání in­ zulinu, optimálně v režimu napodobujícím jeho fyzio­ logickou sekreci.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Tab. 1  Klasifikace diabetu ]] Diabetes mellitus 1. typu ]] Diabetes mellitus 2. typu ]] Ostatní specifické typy diabetu ]] Gestační diabetes mellitus

Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován kombina­ cí porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových tkáních (tzv. inzulinová rezistence), přičemž kvantita­ tivní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou poruch, na kterých se podílejí jak faktory genetické, tak i  faktory zevního prostředí (přejídání, nezdravá strava, nízká fyzická aktivita apod.). Diabetes mellitus 2.  typu je obvykle součástí tzv. metabolického syndromu, který se vyznačuje přítomností dalších abnormalit, jako dysli‑ pidémie, arteriální hypertenze, centrální obezity (na­ hromadění nitrobřišního viscerálního tuku), endoteliální dysfunkce a protrombotického stavu. Kombinace těchto poruch velmi významně zvyšuje kardiovaskulární riziko diabetiků. Kardiovaskulární komplikace jsou pak nejčas­ tější příčinou mortality i morbidity pacientů s diabetem. Z hlediska kvality života i prognózy diabetika je neméně důležitá i prevence mikrovaskulárních diabetických kom­ plikací, tedy diabetické nefropatie, diabetické neuropatie a diabetické retinopatie.

Diagnostika diabetu, klinické projevy Typický klinický obraz rozvinutého diabetu zahrnuje žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňova­ nou únavu. Nechutenství či hmotnostní úbytek mohou, ale nemusejí být přítomny. Mohou se vyskytovat i poru­ chy visu, zejména pocit neostrého či rozmazaného vidění. Tyto klinické projevy se typicky vyskytují u pacientů s dia­ betes mellitus 1. typu, u kterých je glykémie obvykle nato­ lik vysoká, že klinické projevy jsou výrazné a sám pacient si jich relativně brzy povšimne. Naopak vzestup glykémie u diabetiků 2. typu je velmi často pozvolný. Tento typ dia­ betu se navíc často vyskytuje u starších pacientů s řadou dalších onemocnění a obtíží. Mnohdy tak může být dia­ gnóza diabetu 2.  typu učiněna relativně pozdě, kdy už mohou být přítomny i jeho některé chronické komplikace. Obecně tedy platí, že glykémie by měla být změřena při ja­ kémkoli zhoršení zdravotního stavu, jehož etiologie není jasná. Mírná hyperglykémie se může projevovat velmi nespecificky zvýšenou únavou, větší kazivostí zubů, reci­ divujícími infekcemi urogenitálního traktu apod. V ně­ kterých případech je dokonce diabetik 2. typu diagnosti­ kován až na základě doporučení oftalmologa při zjištění očních komplikací diabetu či neurologa při přítomnosti diabetické neuropatie. Obecně lze říci, že u řady pacien‑ tů je diabetes mellitus 2. typu diagnostikován se zpož‑ děním řady měsíců i let, a ti tak mohou přicházet s již přítomnými chronickými diabetickými komplikacemi.

M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu

Vlastní diagnostická kritéria diabetu se v  posled­ ních letech nezměnila. O diagnóze diabetu svědčí (podle standardů ČDS aktualizovaných v roce 2011, www.diab.cz): a) přítomnost klinické symptomatologie provázené ná­ hodnou glykémií  >������������������������������ �������������������������������   11,0 mmol/l a  následně glyké­ mií v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení); b) přítomnost glykémie v žilní plazmě nalačno ≥ 7 mmol/l po 8hodinovém lačnění (i při nepřítomnosti klinických projevů) – ověřit alespoň dvakrát; c) glykémie ve 120. minutě oGTT > 11,0 mmol/l. Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konsiliární spolupráce praktického lékaře s diabetologem. V přípa­ dě, že se vyskytnou pochybnosti o typu diabetu a o volbě správné terapie (zejména inzulinu), doporučuje se pone­ chat vedení na diabetologovi. V diferenciální diagnosti­ ce je zapotřebí případně vyloučit jiná onemocnění, která mohou být provázena diabetem. Americká diabetologická asociace ve svých nejnověj­ ších doporučeních v letošním roce již umožňuje použít hodnotu glykovaného hemoglobinu jako metodu pro diagnostiku diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobi­ nu ≥ 4,8 % je již diagnostickou hranicí pro diabetes. Roz­ mezí hodnot glykovaného hemoglobinu 3,9–4,7 % je již považováno za prediabetes, tedy ekvivalent zvýšené gly­ kémie nalačno či poruchy glukózové tolerance. Výbor České diabetologické společnosti v  tomto smyslu zatím diagnostická kritéria neupravoval, a tak stále platí výhrad­ ně výše uvedená diagnostika založená na měření glyké­ mie v žilní plazmě. Pokud se naměřená glykémie pohybuje v  hranič­ ních hodnotách definovaných jako glykémie nalačno 5,6–6,9 mmol/l, resp. glykémie dvě hodiny po podání glu­ kózy při oGTT 7,8–11 mmol/l, hovoříme v prvním pří­ padě o  zvýšené glykémii nalačno (IFG  – impaired fas­ ting glucose) a ve druhém o poruše glukózové tolerance (IGT – impaired glucose tolerance). Diagnóza diabetu by pak měla být potvrzena nebo vyloučena provedením orál­ ního glukózového tolerančního testu (oGTT). Při oGTT se měří glykémie v plazmě žilní krve nalačno a dvě hodiny po vypití 75 g glukózy. Je‑li glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l, je diagnóza diabetu potvrzena a v oGTT již není nutno pokračovat. Je‑li hodnota nalačno < 7,0 mmol/l, rozhodu­ je glykémie dvě hodiny po vypití roztoku 75 g glukózy. Dle výsledku pak klasifikujeme vyšetřovanou osobu jako ne­ diabetika (glykémie < 7,8 mmol/l), pacienta s porušenou glukózovou tolerancí (≥ 7,8 mmol/l až  <  11,1 mmol/l) nebo pacienta s diabetem (glykémie ≥ 11,1 mmol/l).

Screening diabetu Z  důvodu včasné diagnostiky diabetu a  prevence chronic­kých diabetických komplikací je vhodné u  de­ finovaných skupin pacientů provádět aktivní diabetický screening. Ke  screeningu diabetu se používá měření glykémie v plné kapilární krvi nebo žilní plazmě. Tento

83

screening by měl být prováděn u  následujících skupin pacientů: ]] jednou za  dva roky (u  nerizikových jedinců starších než 40 let jako součást preventivních prohlídek), ]] jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (s kardiovas­ kulární příhodou v anamnéze, s diabetes mellitus v ro­ dinné anamnéze, u osob starších než 40 let, obézních, osob s arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipo­ proteinémií, při výskytu poruchy glukózové tolerance v anamnéze, s gestačním diabetem či po porodu plodu o hmotnosti > 4 kg). Dle platné vyhlášky 3/2010 Sb. je nicméně zatím preventivní vyšetření glykémie u  do­ spělých od věku 40 let hrazeno ze zdravotního pojiš­ tění jednou za dva roky), ]] okamžitě u osob se zjevnými příznaky (viz výše). Při nové diagnóze diabetu je také nutno provést kom­ plexnější vyšetření pacienta, které je určeno především k odhalení přidružených onemocnění a případných dlou­ hodobých komplikací diabetu (viz tabulku 2).

Principy léčby diabetu 2. typu Léčba hyperglykémie je u  pacienta s  diabetes mellitus 2. typu součástí komplexní léčby zahrnující rovněž tera­ pii hypertenze, dyslipidémie, obezity a  případných dal­ ších přidružených onemocnění. Ve  standardech České diabetologické společnosti se poukazuje na  to, že cílem léčby je dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepří­ tomnosti závažných hypoglykémií a  bez hmotnostních přírůstků (optimálně s hmotnostním úbytkem). Velké dlouhodobé studie dokončené v  několika po­ sledních letech ukazují, že časná léčba, při které se poda­ ří dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu co nejdříve po  jeho diagnóze, vede k  poklesu dlouhodobých mak­ rovaskulárních komplikací, přičemž nejúčinnějším pří­ stupem byla v těchto studiích časná léčba metforminem. Snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací přetrvá­ valo v  rámci největší provedené britské studie UKPDS i  déle než deset let po  jejím ukončení, kdy se již kom­ penzace diabetu v  původně intenzivněji léčené skupině neliší od kompenzace v původně méně intenzivně léčené skupině. Tyto výsledky vedly k formulaci hypotézy o tzv. glykemické paměti, tedy přetrvávání dlouhodobých kar­ dioprotektivních účinků těsné kompenzace diabetu bez­ prostředně po diagnóze.

Praktické zásady léčby diabetes mellitus 2. typu Režimová a dietní opatření Dlouhodobě uspokojivou kompenzaci diabetes melli­ tus 2. typu lze dosáhnout pouze, pokud pacient spolu­ pracuje a dodržuje základní režimová a dietní opatření.

84

Tab. 2  Vyšetření při zjištění diagnózy diabetu Anamnéza ]] Symptomy nemoci ]] Rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné anamnézy) ]] Dietní návyky, stav výživy ]] Fyzická aktivita ]] Podrobnosti v dosavadní terapii (s ohledem na možné ovlivnění glykémie) ]] Přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (oči, srdce, cévy, ledviny, nervový systém) ]] Frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací ]] Psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu ]] Rodinná anamnéza diabetu a dalších endokrinních onemocnění ]] Gestační anamnéza (hmotnost dětí, narození mrtvého dítěte apod.) ]] Choroby, u nichž může být diabetes sekundárním onemocněním Fyzikální vyšetření ]] Výška, hmotnost, BMI (podíl hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech), obvod pasu (v cm) ]] Krevní tlak ]] Vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence ]] Vyšetření kůže ]] Vyšetření štítné žlázy ]] Vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin ]] Oftalmologické vyšetření (oční pozadí) ]] Orientační neurologické vyšetření dolních končetin ]] Neurologické vyšetření (individuálně) Laboratorní vyšetření ]] Glykémie nalačno a postprandiálně (znalost obou se doporučuje) ]] Lipidy (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy) ]] Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT, ]] Glykovaný hemoglobin (HbA1c), ]] V moči: cukr, bílkovina, ketony semikvantitativně, močový sediment, kultivační vyšetření (dle nálezu v močovém sedimentu) ]] C‑peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu 1. a 2. typu). ]] Tyreotropní hormon při podezření na tyreopatii Další vyšetření ]] Elektrokardiografie Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost, 2009.

Většina pacientů s diabetes mellitus 2. typu má nadváhu nebo je obézní. Tito pacienti by měli dodržovat mírnou redukční dietu s výrazným omezením rychle uvolnitel‑ ných sacharidů a  vyloučením nápojů slazených cuk‑ rem či kalorickými sladidly. Vylučujeme tedy zejména bílé pečivo a  všechny sladkosti a  kromě sladkých ná­ pojů také pivo. Důležitou součástí dietních opatření je

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

u pacientů s arteriální hypertenzí omezení soli v dietě (< 6 g denně). U pacientů s dyslipidémií by měl být sní‑ žen příjem nasycených živočišných tuků a zvýšen pří­ jem polynenasycených mastných kyselin (zejména ω‑3 mastných kyselin), což lze nejlépe dosáhnout zvýšenou konzumací mořských ryb. Optimální je pravidelné zapisování jídelníčku pacien­ tem a jeho pravidelná kontrola lékařem nebo sestrou. Pa­ cientům je vhodné hned zpočátku objasnit některé pře­ trvávající mýty o  diabetické dietě  – zejména názor, že diabetik musí za všech okolností pravidelně svačit včet­ ně požití druhé večeře. Je jistě výhodné, pokud pacient konzumuje potravu častěji v  malých dávkách, nutnost svačin se však týká prakticky výhradně pacientů léčených humánními či premixovanými inzuliny (zde jsou svačiny prevencí hypoglykémie). Pacienta rovněž poučíme o ne‑ vhodnosti tzv. diapotravin. Tyto potraviny sice obvyk­ le neobsahují sacharózu, ale mnohdy jsou jejich součás­ tí jiné kaloricky podobně bohaté sacharidy a navíc mají často vyšší energetický obsah v  důsledku vyššího obsa­ hu tuků. Pro obézní diabetiky 2. typu jsou tak podstatně vhodnější tzv. light výrobky se sníženým obsahem ener­ gie i tuků. Důležitou součástí režimových opatření u dia­ betu 2. typu je pravidelná fyzická aktivita. Za nejvhodnější je považováno cvičení aerobního typu (běh, plavání, jízda na  kole, aerobic a  podobně) v  trvání alespoň 30 minut nejméně čtyřikrát týdně. Ukazuje se, že u diabetiků pře­ trvávají pozitivní účinky fyzické aktivity na zlepšení in­ zulinové senzitivity kratší dobu než u nediabetiků. Pra­ videlnost (cvičení nejméně obden) je tedy pro pozitivní metabolické účinky zásadní. V praxi se zejména u star­ ších pacientů často spokojíme s jakýmkoli zvýšením fy­ zické aktivity. Nejpřirozenější a pro řadu pacientů nejpři­ jatelnější je pravidelná chůze. U diabetiků 2. typu je velmi důležité zanechání kou­ ření, které významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací.

Farmakoterapie diabetu 2. typu Zásadní změnou oproti dříve používanému schématu léčby je fakt, že tzv. léčba diabetes mellitus 2. typu die‑ tou již není ve světle výše uvedených poznatků považo‑ vána za  dostačující. Pacientovi s  nově diagnostikova‑ ným diabetem 2. typu by měl být jako lék první volby podán metformin, pokud nejsou přítomny kontraindi‑ kace nebo pokud stav pacienta či jeho glykémie nevyža‑ duje okamžité zahájení léčby inzulinem. Metformin je po  inzulinu prakticky nejúčinnějším antidiabetickým léčivem, jehož hlavním mechanismem účinku je zvýšení inzulinové senzitivity, zejména v  ját­ rech. Účinně tedy snižuje zejména glykémii nalačno, méně také glykémii po jídle. Vede k poklesu koncentrace glykovaného hemoglobinu o 1–2 % v závislosti na výcho­ zí hodnotě. Navíc má celou řadu dalších pozitivních účin­ ků včetně hmotnostní neutrality či jejího mírného snížení a velmi pravděpodobných protinádorových účinků. Další

M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu

výhodou metforminu je, že vzhledem ke svému mecha­ nismu účinku nemůže vyvolat hypoglykémii. Podle doporučení Americké diabetologické asociace z  roku 2011 by měli být metforminem léčeni i  pacien­ ti s poruchou glukózové tolerance či zvýšenou glykémií nalačno, pokud jsou u nich přítomny další rizikové fak­ tory (obezita, dyslipidémie, pozitivní anamnéza diabetu). V  České republice toto doporučení zatím neplatí. Nic­ méně metformin u těchto pacientů mnohdy podáváme, protože přechod ze  stadia prediabetu do  stadia diabe­ tu splňujícího kritéria pro léčbu metforminem je u velké většiny těchto pacientů stejně otázkou relativně krátké­ ho času. Zatím však chybějí jednoznačné důkazy ze stu­ dií, zda tento přístup může dále snížit výskyt kardiovas­ kulárních komplikací. Před začátkem podání metforminu bychom měli vždy znát jaterní a renální funkce pacienta a vyloučit všechny potenciální kontraindikace podání tohoto léčiva. Mezi kontraindikace metforminu patří podle Souhrnu údajů o  přípravku (SPC) přecitlivělost na  složky přípravku, ketoacidóza, jaterní či renální dysfunkce, akutní stavy, které mohou výrazněji ovlivnit funkci ledvin (dehydra­ tace, těžké infekce, šok, intravenózní podání jodových kontrastních látek), dále všechny stavy, které mohou vy­ volat tkáňovou hypoxii, jako je srdeční selhání, respirač­ ní selhání či chronická respirační insuficience, akutní in­ farkt myokardu, šok, akutní intoxikace alkoholem apod. V praxi jsou nejčastějšími nežádoucími účinky metfor­ minu projevy gastrointestinální intolerance (bolesti bři­ cha, nadýmání, průjem apod.). U většiny pacientů začí­ náme proto nejnižší dávkou metforminu (500 mg denně), kterou pacient užívá s jídlem. Při dobré toleranci dávku zhruba po  týdnu zvyšujeme na  2×  500 mg. V  případě gastrointestinální intolerance metforminu může pomo­ ci snížení dávky, užívání metforminu během jídla, popř. nahrazení běžné formy formou s  prodlouženým uvol­ ňováním. Obecně platí, že není‑li kompenzace diabe­ tu uspokojivá, měla by být dávka metforminu postup­ ně zvyšována podle tolerance až do dosažení optimální kompenzace. Podle standardů České diabetologické spo­ lečnosti chronická udržovací dávka obvykle nepřekraču­ je 2 000 mg denně a maximální doporučovaná dávka je 3 000 mg denně. U srdečního selhání ukončíme podávání metforminu obvykle u nemocných se stadiem NYHA III–IV (dušnost při běžných životních úkonech). U pacientů s hraniční­ mi stavy NYHA II–III metformin obvykle ponecháváme, avšak pacienta důrazně poučíme o nutnosti vysazení met­ forminu při výraznějším zhoršení dušnosti. Dále by mělo být ukončeno podávání metforminu 48 hodin před chirurgickým výkonem a 48 hodin před plánovaným podáním jodové kontrastní látky. Znovu by měl být podán nejdříve 48 hodin po podání kontrast­ ní látky, resp. až po laboratorní kontrole renálních funkcí po operaci. Renální insuficience jako kontraindikace po­ dávání metforminu se v SPC nezměnila, přestože některé práce poukazují na fakt, že spojitost metforminu s rizikem

85

laktátové acidózy je u pacientů s lehčí renální insuficiencí dosti sporná. Zde je uvedeno, že metformin je kontraindi‑ kován u pacientů s koncentrací kreatininu > 135 µmol/l u  mužů, respektive 110 µmol/l u  žen. V  doporučeních České diabetologické společnosti aktualizovaných v letoš­ ním roce jsou kontraindikace nově specifikovány podle hodnoty eGF (odhadovaná glomerulární filtrace vypo­ čítaná pomocí rovnice vypracované na  podkladě studie Modification of Diet in Chronic Renal Disease sledují­ cí rychlost progrese chronického renálního selhání). Jde o podstatně racionálnější přístup než vyšetření prosté sé­ rové koncentrace kreatininu, protože uvedený výpočet lépe koreluje s renální funkcí. Nově je tedy v doporuče­ ních České diabetologické společnosti uvedeno, že met­ formin je kontraindikován při těžké renální insuficienci (eGF < 0,5 ml/s). Pro běžnou klinickou praxi je rozumné nepodávat metformin při poklesu eGF ����������������� pod��������������  1 ml/s. Chro­ nické srdeční selhání je nově indikací k podávání metfor­ minu s výjimkou NYHA III a IV. Podmínkou je však kon­ trola renálních funkcí a eGF > 0,5 ml/s. Častým dotazem ze  strany pacientů (i  lékařů) je po‑ dávání metforminu v  souvislosti s  konzumací alkoho‑ lu. Jednoznačně platí, že abúzus alkoholu je kontraindi­ kací podávání metforminu mimo jiné proto, že alkohol sám o sobě zvyšuje riziko laktátové acidózy. Konzumace malého množství alkoholu (cca 2–3 dl vína nebo ekvi­ valentního množství jiného alkoholického nápoje) prak­ ticky žádná významnější rizika ve  vztahu k  podávání metforminu nepřináší a  pacientům ji obvykle striktně nezakazujeme. Často zmiňovaný nežádoucí účinek metforminu je lak­ tátová acidóza. Tato komplikace je naštěstí v praxi extrém­ ně vzácná a vyskytuje se prakticky pouze u pacientů s těž­ kou tkáňovou hypoxií jiné etiologie. Pokud monoterapie metforminem nevede k  dosaže­ ní požadované kompenzace (hodnoty HbA1c < 5,3 %), je třeba zvolit jednu z variant kombinační terapie perorální­ mi antidiabetiky nebo i inzulinem. Hodnota HbA1c kolem 5,3 % je tedy obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kom‑ binace včetně inzulinu. Zde připadá v  úvahu celá řada možností od nové inkretinové léčby, přes pioglitazon, in­ zulin až v  praxi nadále nejpoužívanější deriváty sulfo­ nylurey. Zatím neexistují žádné dostatečně přesvědčivé důkazy o  tom, že by určitý lék druhé volby do  kombi­ nace s metforminem byl z hlediska ovlivnění kardiovas­ kulární morbidity a mortality účinnější než jiný. Z pato­ fyziologického hlediska se zdá, že optimální by mohla být kombinace s  tzv. inkretinovou léčbou, tedy gliptiny (sitagliptinem, vildagliptinem, saxagliptinem) a  přede­ vším s agonisty GLP‑1 (exenatidem, liraglutidem). Výho­ dou této léčby je minimální výskyt hypoglykémií, neut­ rální vliv na hmotnost (gliptiny) či její snížení (agonisté GLP‑1) a pravděpodobný ochranný vliv na β‑buňky pan­ kreatu a  předpokládané ochranné účinky proti kardio­ vaskulárním komplikacím. Studie zaměřené na potvrzení ochranného vlivu inkretinové léčby na kardiovaskulární

86

komplikace v současné době probíhají. Preskripce inkre­ tinové léčby je v  současné době omezena na  diabetolo­ gy (agonisté GLP‑1), případně diabetology či internisty (gliptiny) a je nutno (zejména u agonistů GLP‑1) dodr­ žet preskripční omezení. Inkretinová léčba je také rela­ tivně nákladná. Pro pacienta však může být při podávání agonistů GLP‑1 výhodou zejména snížení tělesné hmot­ nosti a krevního tlaku a také fakt, že gliptiny ani agonisté GLP‑1 prakticky nevyvolávají hypoglykémie. V praxi jsou jako lék druhé volby do kombinace s met­ forminem stále nejčastěji používány deriváty sulfonylurey. Dnes bychom již prakticky výhradně měli předepisovat pouze moderní přípravky s  malým rizikem hypoglyké­ mie a relativně malým vzestupem hmotnosti, tedy glime­ pirid a  gliclazid. Na  rozdíl od  metforminu bychom zde neměli překračovat střední dávky obou přípravků (3 mg denně v případě glimepiridu, resp. 60 mg denně v přípa­ dě gliclazidu MR). Pacienta bychom při užívání těchto látek měli vždy poučit o riziku a příznacích hypoglyké­ mie a v případě jejího opakovaného výskytu dávku deri­ vátu sulfonylurey snížit, popř. ho úplně vysadit. Podávání vysokých dávek starších přípravků (zejména glibenclami­ du) vede k výraznějšímu zvýšení hmotnosti a vyššímu ri­ ziku hypoglykémií a zejména u starších pacientů je dnes již naprosto nevhodné. Další léčiva, která mohou být podána při neuspokojivé kompenzaci při monoterapii metforminem, jsou glinidy, inhibitory α‑glukosidázy, pioglitazon a inzulin. Inhibito­ ry α‑glukosidázy mají velmi časté nežádoucí gastrointesti­ nální účinky a většina pacientů je dlouhodobě netoleruje. Glinidy nemají žádné významnější výhody proti moder­ ním derivátům sulfonylurey a nevýhodou je nutnost po­ dávání několikrát denně. Pioglitazon je velmi účinným lé­ čivem, které snižuje inzulinovou rezistenci, je však nutno pečlivě dodržet kontraindikace, zejména přítomnost sr­ dečního selhání, a také mít na paměti, že plná účinnost tohoto léku nastupuje na rozdíl od jiných antidiabetik až po 3–6 měsících podávání. Nejúčinnější léčebnou mož­ ností i u diabetiků 2. typu je podání inzulinu. Nevýhodou je však nutnost častějšího selfmonitoringu, injekční apli­ kace, vzestup hmotnosti a nebezpečí hypoglykémie. In­ dikace k podávání inzulinu u diabetiků 2. typu jsou uve­ deny v tabulce 3. Tab. 3  Indikace k zahájení inzulinoterapie u diabetes mellitus 2. typu ]] Selhání perorálních antidiabetik (případně nedosažení optimální kompenzace nemoci při kombinované léčbě perorálními antidiabetiky, případně při monoterapii perorálními antidiabetiky) ]] Alergie na perorální antidiabetika ]] Akutní stres (úraz, operace, kritické onemocnění) ]] Těhotenství ]] Přítomnost některých chronických komplikací diabetu ]] Těžší renální nebo jaterní insuficience či jiné kontraindikace perorálních antidiabetik

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Léčba přidružených onemocnění

Z  hlediska ovlivnění kardiovaskulárních komplikací i například diabetické nefropatie je zcela zásadní léčba arteriální hypertenze a diabetické dyslipidémie. Obojí vede také k  významnému snížení kardiovaskulární mortality i  morbidity. Z  metabolického hlediska jsou u  obézního diabetika 2.  typu antihypertenzivy první volby látky ze skupiny blokující systém renin‑angioten‑ sin‑aldosteron, tedy inhibitory angiotensin konvertu‑ jícího enzymu (inhibitory ACE) nebo blokátory recep‑ toru AT1 pro angiotensin II (sartany). Nejvíce důkazů z  velkých klinických studií mají inhibitory ACE, pře­ devším ramipril (obvyklá dávka 5–10 mg) a v poněkud menší míře perindopril a další. Při intoleranci inhibito­ rů ACE jsou indikovány sartany. Z hlediska kombinač­ ní léčby, která je velmi často nutná, je optimální kom­ binace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů. Řada ostatních antihypertenziv (např. beta‑blokátory nebo diuretika) má mírně negativní metabolické účin­ ky, proto je u obézních diabetiků podáváme až do troj­ násobných a vícenásobných kombinací, popř. z jiných indikací (ischemická choroba srdeční, stav po infarktu myokardu v  případě beta‑blokátorů). Nadějným anti­ hypertenzivem s  velmi dobrými účinky jak na  krevní tlak, tak na  snížení proteinurie je přímý inhibitor re­ ninu aliskiren, který je obvykle podáván v  kombinaci s inhibitory ACE nebo sartany. Cílová hodnota krevní­ ho tlaku je u diabetiků 130/80 mm Hg. Výrazné snížení krevního tlaku do zcela normálních hodnot se ve vel­ kých metaanalýzách ukázalo pro některé pacienty jako nevýhodné.

Lékem volby u  diabetické dyslipidémie jsou statiny, které prokazatelně snižují kardiovaskulární mortalitu i komplikace. Vzhledem k vysokému kardiovaskulární­ mu riziku by statinem měla být léčena většina diabetiků 2. typu (cíle léčby – viz tabulku 4). Nejčastěji podávaným statinem je v současné době atorvastatin (obvyklá dávka 20 mg denně), nejúčinnější látkou z této skupiny pak ro­ suvastatin. U  fibrátů nebyl ve  studiích prokázán přímý vliv na  makrovaskulární komplikace, v  rozsáhlé studii FIELD však jejich podávání vedlo ke snížení výskytu ně­ kterých mikrovaskulárních komplikací. Jejich podávání má smysl u  pacientů s  výraznější hypertriglyceridémií. U řady pacientů je nutno podávat kombinace statinu s fib­ rátem. Další kombinační možností s výraznějším účinkem na pokles LDL cholesterolu je podávání kyseliny nikotino­ vé (u nás přípravek obsahující kyselinu nikotinovou a la­ ropiprant) v kombinaci se statinem. Paušální podávání kyseliny acetylsalicylové v  dávce 100 mg denně v  primární prevenci ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních komplikací nelze ze­ jména u žen s diabetes mellitus 2. typu považovat za jed­ noznačně prokázané. U diabetiků i diabetiček s vysokým rizikem je toto podávání podle standardů i  v  primární prevenci na místě.

Cíle léčby, sledování diabetika 2. typu Cílem léčby diabetu 2. typu je podle posledního doporu­ čení České diabetologické asociace dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepří­ tomnosti závažných hypoglykémií a  bez hmotnostních

Tab. 4  Cíle léčby nemocného s diabetem Ukazatel

Požadovaná hodnota

Glykovaný hemoglobin HbA1c (%)

< 4,5* (< 6,0)

Glykémie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l)

≤ 6,0 (< 7,0)

Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) ]] nalačno/před jídlem (mmol/l) ]] postprandiální (mmol/l)

4,0–6,0 (< 8,0) 5,0–7,5 (< 9,0)

Krevní tlak (mm Hg) ]] při proteinurii > 1 g/24 h u diabetu 2. typu či mikroalbuminurii u diabetu 1. typu

130/80 < 125/75

Krevní lipidy ]] celkový cholesterol (mmol/l) ]] LDL cholesterol (mmol/l) ]] HDL cholesterol (mmol/l): muži/ženy ]] triglyceridy (mmol/l)

< 4,5 < 2,5** > 1/ > 1,2 < 1,7

Body mass index***

< 27

Obvod pasu: ženy (cm)/muži (cm)

< 80/< 94

Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)

< 0, 6

* Podle IFCC < 4 %. ** U diabetiků po kardiovaskulární příhodě koncentrace LDL cholesterolu < 2,0 mmol/l. *** U nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5–10 % a následně ji udržet. V závorce jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale tyto cílové hodnoty je vhodné většinou stanovit individuálně. Upraveno podle Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost, 2009.

M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu

87

přírůstků (případně s hmotnostním úbytkem). Léčba by měla být razantní, s kontrolou koncentrací glykovaného hemoglobinu každé tři měsíce, a opakovanou revizí reži­ mových opatření, dokud není dosaženo hodnoty glyko­ vaného hemoglobinu  <  4,5 % u  osob s  nízkým rizikem nežádoucích příhod (tj. bez závažných přidružených cho­ rob a zejména u krátce trvajícího diabetu), u osob s při­ druženými závažnými chorobami, u  nichž hypoglyké­ mie zvyšují riziko komplikací, postačuje cílová hodnota HbA1c < 6,0 %. Po dosažení cílových hodnot HbA1c je mi­ nimální frekvence kontrol jedenkrát za šest měsíců. K osobám s nízkým rizikem řadíme pacienty s krátce trvajícím diabetem, bez cévních změn a s hodnotami gly­ kovaného hemoglobinu do cca 7,0 %. Cíle léčby by měly být vždy stanoveny individuálně. Z hlediska nežádoucích účinků ovlivňujících prognózu diabetika se obáváme ze­ jména hypoglykémií. Ty mohou být obzvláště škodlivé u pacientů s dlouholetou anamnézou neuspokojivě kom­ penzovaného diabetu.

Spolupráce praktického lékaře a diabetologa

Zásadní úloha praktického lékaře spočívá především ve včasné diagnostice diabetes mellitus 2. typu a přidru­ žených onemocnění a v co nejrychlejším podání adekvátní léčby, což je u velké většiny diabetiků 2. typu metformin. Velmi důležitá je však také dobrá spolupráce s diabetolo­ gem – tedy odeslání pacienta ke konzultaci, popř. předá­ ní do péče diabetologa, pokud není kompenzace optimál­ ní (glykovaný hemoglobin opakovaně > 6 %). Prakticky všechny provedené studie ukazují, že dlouhodobou pro­ gnózu diabetika 2.  typu nejvíce ovlivňuje, jak časně je

diabetes mellitus diagnostikován a jak těsně je kompen­ zován v prvních pěti letech po diagnóze. Při úrovni dneš­ ních znalostí lze tak považovat za nejčastější chyby v pri‑ mární péči léčbu diabetu 2. typu pouze dietou, podávání derivátů sulfonylurey či jiných léčiv namísto metforminu jako léku první volby, podceňování významu režimových opatření a  opakované edukace a  neúměrné oddalování předání pacienta do  péče diabetologa při neuspokojivé kompenzaci. Řadu přípravků (například inkretinových léčiv) může zatím předepisovat pouze diabetolog a pacient může z jejich časného užívání mnohdy velmi profitovat.

Perspektivy léčby diabetu a některé nové přístupy

Kromě probíhajícího vývoje celé řady nových lékových skupin přicházejí v poslední době na trh stále další léky ze skupiny gliptinů a agonistů GLP‑1. Zdá se velmi prav­ děpodobné, že inkretinová léčba se bude postupně za­ řazovat do  terapie stále časnějších stadií diabetu. Velmi účinným léčebným přístupem obézních diabetiků 2. typu je bariatrická chirurgie, tedy operační léčba obezity. Ně­ které typy operací, zejména tzv. malabsorpční – vylučující část tenkého střeva z kontaktu s potravou, zlepšují kom­ penzaci diabetu, popř. vedou k jeho úplnému vymizení nejen díky snížení hmotnosti, ale i přímými metabolic­ kými účinky, jejichž přesný mechanismus zatím ještě není do detailu objasněn. Je nicméně možné, že právě objasně­ ní tohoto mechanismu by mohlo vést k vytvoření nových účinných farmak k léčbě diabetu 2. typu, obezity a jejich chronických komplikací. Podpořeno výzkumným záměrem MZO VFN 2005.

LITERATURA 1. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučený diagnostický a lé­ čebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus; http:// www.svl.cz. 2. Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mel­ litus 2. typu – aktualizace 2011; www.diab.cz. 3. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011; 266 s. 4. Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada, 2011; 422 s.

5. Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009; 361 s. 6. Kasalický M, et al. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha, 2011;118 s. 7. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2010. 8. Perušičová J, et al. Diabetes mellitus 2. typu. 1. vyd. Praha: Geum, 2011; 582 s. 9. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008; 384 s. 10. Škrha J, et al. Diabetologie. Praha: Galén, 2009.

Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. Od promoce v roce 1994 pracuje (kromě tříletého pobytu ve Spojených státech amerických v letech 2000–2002) na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Klinicky se zabývá diabetologií a obezitologií, výzkumně pak mechanismy vzniku inzulinové rezistence a jejich ovlivněním, dále výzkumem endokrinní funkce tukové tkáně a gastrointestinálního traktu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

88

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR Igor Karen, Otto Herber* Praktický lékař Benátky nad Jizerou, * praktický lékař Kralupy nad Vltavou

SOUHRN

Diabetologie je dnes jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny. Na základě závěrů klinických epidemiologických stu‑ dií se neustále objevují nové poznatky ve farmakologii nebo terapii tohoto onemocnění. Např. inkretiny byly před pěti lety no‑ vinkou a nyní je již prakticky běžně používají lékaři, kteří standardně pacienty s DM léčí. Přehodnocují se guidelines diagnostiky, léčby a dispenzarizace diabetiků. Týká se to cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nebo zařazování dalších skupin PAD do kombinací k metforminu a zejména preference perorálních inkretinů jinak označovaných jako DPP‑4 (saxagliptin, sitaglip‑ tin, vildagliptin). Přínos pro pacienta výrazně stoupá při včasné indikaci těchto preparátů vhodných do kombinace se základním ­kamenem terapie, tj. metforminem. S ohledem na nárůst počtu pacientů s diabetem vzniká požadavek, aby se rozšířila kompe‑ tence všeobecných praktických lékařů a léčba diabetu byla po všech stránkách zahájena co nejdříve u co největšího počtu pacien‑ tů. V současnosti dochází k průlomu v systému péče o pacienty s DM, a to v tom smyslu, že od 1. 1. 2010 mohou v ČR všeobecní praktičtí lékaři tyto pacienty léčit. Tomu předcházela několikaletá tvorba doporučených postupů a jednání se zdravotními pojiš‑ ťovnami, jejichž výsledky akcentují celospolečenskou potřebu intervence u této rizikové populace. (Kap Kardiol 2011; 3: 89–91) KLÍČOVÁ SLOVA

  diabetes mellitus 2.  typu    doporučený postup   dispenzarizace   kód pro dispenzarizaci    glykovaný hemoglobin   algoritmus terapie

Obecně známý fakt, že incidence i  prevalence diabetu v populaci narůstá, vedl v roce 2009 Společnost všeobec­ ného lékařství ČLS JEP ke koncepci doporučených postu­ pů pro jeho léčbu. Jde o mezioborově konsensuální text, který vznikl ve spolupráci s Českou diabetologickou spo­ lečností ČLS JEP. Od roku 2010 mohou totiž v České republice léčit pa­ cienty s DM 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Posíle­ ní kompetencí praktického lékaře je přirozenou reakcí na  tlak v  primární péči způsobený nárůstem pacien­ tů s  diabetem a  jeho komplikacemi. Meziročně v  ČR s  touto diagnózou přibude kolem 25  000 až 30  000 pacientů. V  současné době je u  nás registrováno asi 7–8  % diabetiků z  celkové populace a  asi 2  % nejsou diagnostikována.1 Doporučené postupy péče o  pacienty s  DM 2.  typu v  ambulancích všeobecných praktických lékařů jsou v plném rozsahu k dispozici na www.svl.cz. V mezidobí od jejich vydání v roce 2009 došlo mezi zástupci odbor­ ných společností a zdravotních pojišťoven k definici vy­ kazování této péče. V rámci prezentace problematiky dia­ betu, které je toto číslo Kapitol z kardiologie pro praktické

lékaře věnováno, jsme považovali za vhodné uvést prak­ tické informace současně s klinickými. 1. V ordinacích VPL je možné od 1. 1. 2010 léčit pacienty s nekomplikovaným DM. Pro úhradu od zdravotních pojišťoven je nutné nasmlouvat kód 01201: péče o sta‑ bilizovaného nekomplikovaného diabetika 2.  typu všeobecným praktickým lékařem, který není v pravi­ delné péči diabetologa a je dispenzarizován u PL. ]] Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce ]] Čas výkonu 30 minut Dále je nutno současně vykázat i kód dispenzarizova­ ného pacienta 09532. Při každé kontrole pacienta s DM musí být nepodkro­ čitelně vyšetřeny následující parametry: hmotnost, výška, BMI, TK, puls, glykémie nalačno či postprandiální a v neposlední řadě aspekce dolních končetin. Vše musí být zdokumentováno. Doporučujeme vést Průkazku diabetika se zapisová­ ním všech sledovaných parametrů včetně terapie, kon­ trol apod.

I. Karen, O. Herber – Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice

89

Nedílnou součástí komplexního přístupu je léčba všech přidružených onemocnění včetně preskripce. 2. Od 1. 1. 2011 byl vyhláškou MZ ČR – seznam výko­ nů – vydán kód 01445: stanovení glykovaného hemo‑ globinu (HbA1c) v ambulanci lékařem, který dispen­ zarizuje pacienta s DM. ]] Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce do kompen­ zace hodnot HbA1c, dále již jedenkrát za 6 měsíců dle doporučených postupů. ]] CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykovaný hemoglo­ bin do spádové laboratoře k vyšetření. K tomuto vyšetření pro nasmlouvání výkonu se zdra­ votní pojišťovnou nutně potřebujeme doložit následují­ cí podklady: ]] přístrojové vybavení k  analýze HbA1c. Nezáleží na tom, zda lékař přístroj vlastní, nebo ho má pronajatý. ]] Certifikát o zaškolení obsluhujícího personálu tohoto přístroje a Prohlášení o shodě. Oba tyto dokumen­ ty se získají od výrobce přístroje. ]] Certifikát o absolvování školení ohledně klinické interpretace výsledků HbA1c. Existuje shoda mezi VZP, Českou diabetologickou společností a SVL, že toto lze splnit absolvováním kursu v IPVZ, na seminářích Sdru­ žení praktických lékařů nebo na seminářích Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, či na lékařských fakul­ tách. Jde o běžnou seminární edukaci. Zaškolení event. v budoucnu proběhne formou e‑learningové lekce. ]] Smlouvu o zařazení do SEKK – systému externí kon­ troly kvality. Protože je při vyšetření glykovaného hemoglobinu nutno dodržet postup, uvádíme na tomto místě přehled­ ný popis obsluhy ambulantního přístroje: Výkon zahajujeme odběrem žilní či kapilární krve. Pomocí mikropipety se vloží vyšetřovaný vzorek do automatizovaného přístroje. Ve velmi krátké době dojde k vyhodnocení. Výsledek HbA1c se zobrazí na displeji přístroje. Výkon končí vyhodnocením výsledku a zápisem do zdravotnické dokumentace pacienta. V  rámci praktického přehledu uvádíme i  podmínky nasmlouvání i pro další odbornosti: 101 – interna, 103 – diabetologie, 104 – endokrinologie v péči o diabetika 3. Od  1.  1.  2011 byl vyhláškou MZ ČR  – seznam vý­ konů  – upraven kód 01441: stanovení glukózy glu‑ kometrem jak nalačno, tak i postprandiálně lékařem v ambulanci. ]] Frekvenčně je výkon závislý na  kompenzaci DM, a  proto ho lze vykazovat až do  kompenzace diabe­ tu. Dále můžeme tento kód použít jen při podezření na dekompenzaci či subkompenzaci DM. ]] Čas výkonu: 2 minuty ]] CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykémii do spádové laboratoře k vyšetření.

90

Doporučený postup při léčbě diabetu

Tento postup vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR po  dohodě se zástupci Společnosti všeobecného lékař­ ství ČLS JEP a České diabetologické společnosti ČLS JEP. Popisuje správný algoritmus dispenzarizací, konzultací a předávání pojištěnců s diagnózou DM 2. typu z ordinací registrujících všeobecných praktických lékařů do diabeto­ logických ordinací. Tento materiál byl uveřejněn ve Věst­ níku MZ 2010, částka 8, ze dne 1. 7. 2010. U  pojištěnce s  diagnózou diabetes mellitus rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař a který také odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu dia‑ gnózu pouze u  jednoho ošetřujícího lékaře. Má‑li dia­ betolog pojištěnce převzít do  dispenzarizace, musí vše­ obecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměn­ ný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že jde o dispenzarizaci. Dispenzarizace probíhá v  souladu s  vyhláškou č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u  nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních Náplň dispenzární prohlídky: Doporučení klinických a laborator‑ ních vyšetření u diabetiků 2. typu při ambulantních kontrolách2 Glykémie

každá kontrola

HbA1c

1× za 3 měsíce do kompenzace DM, dále 1× za 6 měsíců

Krevní tlak

každá kontrola

Sérové lipidy

1× za 6 měsíců při léčbě, 1× za 2 roky při normálních hodnotách

Hmotnost či BMI

každá kontrola

Na, K, Cl, kreatinin, kys. močová

1× ročně

TSH

při podezření na tyreopatii

Moč chem. + sed.

1× za rok

Mikroalbuminurie/ proteinurie

1× za rok (při pozitivitě ještě 2× opakovat)

Moč bakteriologicky

1× za 6 měsíců

Inspekce dolních končetin

každá kontrola

Oční vyšetření

1× za rok

Interní vyšetření* provádí dispenzarizující lékař

1× za rok

EKG

1× za rok

Orientační neurologické 1× za rok vyšetření * Interní vyšetření zaměřené na postižení velkých cév a známky ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních tepen a palpace periferních tepen).

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, s  tím, že dispenzární prohlídky se provádějí v  tako­ vém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav po­ jištěnce, nejméně však jedenkrát ročně. Dispenzarizující lékař kromě klinického vyšetření vykazuje také výkon číslo 09532 (prohlídka dispenzarizované osoby).

Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA1c  <  6,0  %, mohou být ponecháni v  dispenzarizaci všeobecných praktických lékařů, u nichž jsou registrováni.

Nově diagnostikovaný diabetes mellitus

a)   Diabetes mellitus bez mikroangiopatických  a makroangiopatických komplikací DM 2. typu Za 6 měsíců  HbA1c < 5,3 %

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Zůstává HbA1c < 5,3 %

non‑DM 2. typu Za 6 měsíců HbA1c > 5,3 %

Zahájena  léčba

Ke konzultaci 2× za sebou HbA1c > 5,3 % Ke konzultaci  či dispenzarizaci

Chronická léčba

b)   Diabetes mellitus 2. typu s mikroangiopatickou  komplikací Ke konzultaci Nově diagnostikovaný  diabetes mellitus 2. typu či dispenzarizaci

Chronicky léčení diabetici

Ke konzultaci či dispenzarizaci

c)   Diabetes mellitus 2. typu s makroangiopatickou  komplikací (pacient vyšetřen, diagnóza  byla/nebyla stanovena) Není diagnóza  ICHS, CMP  nebo ICHDK  HbA1c < 5,3 %

Není diagnóza  ICHS, CMP  nebo ICHDK  HbA1c < 6,0 %

DIABETOLOG

Správný postup dispenzarizace je následující (viz algoritmus): ]] Nově diagnostikovaného pacienta, jde‑li o  non‑DM 2. typu, všeobecný praktický lékař, u něhož je pojiště­ nec registrován, předá k dispenzarizaci do diabetolo­ gické ordinace. ]] U  nově diagnostikovaného pacienta s  DM 2.  typu a bez přidružených komplikací zahajuje terapii vše‑ obecný praktický lékař, u  něhož je pojištěnec regist­ rován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pacient za 6 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do  diabetologické ordinace, pokud to jeho zdravotní stav vyžaduje. V případě, že má pojiště­ nec i za 12 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej PL ke kon­ zultaci nebo dispenzarizaci ohledně komplexní terapie do diabetologické ordinace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součás­ tí komplexní terapie všech přidružených komorbidit. ]] U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou mikroangiopatickou kompli­kací by měl být zdravotní stav konzultován s diabetologem, kterému může být pojištěnec též předán do dispenzari­ zace, z důvodu zahájení a stratifikace terapie. Obdobně se postupuje v případě, kdy se u pacientů s již léčeným DM 2. typu vyskytne mikroangiopatická komplikace. V pří­ padě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie všech komorbidit. ]] U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplika‑ cí, ale s HbA1c < 5,3 % provádí dispenzarizaci všeobec­ ný praktický lékař. V případě symptomatického one­ mocnění ve smyslu makroangiopatických onemocnění a HbA1c > 5,3 % je pacient odesílán ke konzultaci či dis­ penzarizaci do  diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie včetně léčby komorbidit.

U PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Při stanovení  Diagnóza ICHS, CMP  diagnózy  nebo ICHDK,  diabetes mellitus  HbA1c > 5,3 % 2. typu nebo  Ke konzultaci  či dispenzarizaci délka diabetu  do 15 let Léčený  diabetik  2. typu  déle než  15 let

Diagnóza ICHS,  CMP nebo ICHDK,  HbA1c > 6,0 % Ke konzultaci  či dispenzarizaci

Algoritmus diagnostiky diabetu 2. typu2 U všech pacientů je třeba postupovat individuálně v souladu s jejich zdravotním stavem a preferencemi ­­při ­respektování práva na vlastní volbu ošetřujícího lékaře. DM – diabetes mellitus, CMP – cévní mozková příhoda, HbA1c – gly­ kovaný hemoglobin A1c, ICHDK – ­­ische­mická ­choroba dolních končetin, ICHS – ischemická choroba srdeční

Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA1c > 6,0 %, by měli být odesláni ke konzultaci či dis­ penzarizaci do diabetologické ordinace, kde bude probí­ hat léčení DM včetně léčby komorbidit.

LITERATURA

1. Lášticová M. Diabetik v ordinaci praktického lékaře. Med pro Praxi 2011;8(2):64–66. 2. Karen I, et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus. Praha: SVL ČLS JEP, 2009 (www.svl.cz). MUDr. Igor Karen, praktický lékař pro dospělé, koordinátor a spoluautor doporučených postupů, odborný garant pro diabetologii SVL ČLS JEP. MUDr. Otto Herber, praktický lékař pro dospělé, Kralupy nad Vltavou

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Igor Karen  tř. Osvoboz. polit. vězňů 241, 294 71 Benátky nad Jizerou, e‑mail: [email protected]

I. Karen, O. Herber – Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice

91

Léčba hypertenze u pacientů s diabetem Renata Cífková1,2 1 2

Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTNsP, Praha II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krevního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krev‑ ním tlakem ≥ 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je pří‑ tomna mikroalbuminurie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v roz‑ mezí 130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Pokud se cílových hodnot krevního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indikována farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci anti‑ hypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II. Součástí komplexní te‑ rapie je intenzivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména koncentrace lipidů. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována diabetikům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. (Kap Kardiol 2011; 3: 92–96) KLÍČOVÁ SLOVA

  cílová hodnota krevního tlaku    mikroalbuminurie   nefroprotekce   inhibitory ACE    blokátory receptorů AT1 pro angio‑ tensin II    diuretika    beta‑blokátory    blokátory kalciových kanálů    hypolipidemika    antiagregační léčba

Diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem kar­ diovaskulárních onemocnění u obou pohlaví. American Heart Association������������������������������������������ uznala již v roce 1999 vysoké riziko dia­ betu a prohlásila diabetiky za osoby se stejným absolutním rizikem koronární příhody jako osoby bez diabetu s pro­ kázanou ischemickou chorobou srdeční.1 Stejný přístup byl uplatněn i v našich společných doporučeních Preven­ ce ischemické choroby srdeční v dospělém věku2 a Preven­ ce kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku.3 Ri­ ziko je vyšší u žen, u nichž přítomnost diabetu eliminuje jejich nižší náchylnost ke kardiovas­kulárním chorobám. Hypertenze se vyskytuje cca 1,5–2krát častěji u  dia­ betiků než u  nediabetické populace. Prevalence hyper­ tenze i  diabetu výrazně stoupá s  věkem, neboť s věkem stoupá i  zastoupení tukové tkáně, zejména viscerálního tuku, a u většiny osob značně klesá i fyzická aktivita. Pří­ tomnost hypertenze u diabetiků významně zvyšuje rizi­ ko kardio­vaskulárních komplikací.

Výskyt hypertenze u diabetes mellitus 1. a 2. typu

Výskyt a  přirozený průběh hypertenze se výrazně liší podle typu diabetu. Diabetes mellitus 1. typu je provázen výskytem hypertenze pouze tehdy, objeví‑li se nefropatie.

92

To znamená, že v době, kdy je diabetes 1. typu diagnos­ tikován, je krevní tlak obvykle normální a  pohybuje se v rozmezí normálních hodnot i dalších 5–10 let. Napro­ ti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu i v ne­ přítomnosti mikroalbuminurie je velmi vysoká (71 %) a výrazně stoupá až na 90 %, objeví‑li se mikroalbumin­ urie. Vzestup krevního tlaku u diabetiků 2. typu souvisí s obezitou, sníženou fyzickou aktivitou a stárnutím. Velmi často se vyskytuje izolovaná systolická hypertenze. Dia­ betes mellitus 2. typu a hypertenze jsou také velmi často provázeny inzulinovou rezistencí (metabolický syndrom, jehož součástí je dále dyslipidémie a obezita). Současný výskyt hypertenze a  diabetu (1.  a  2.  typu) významně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční (ICHS), srdečního selhá­ ní a ischemické choroby dolních končetin, a v důsledku toho i riziko úmrtí. Mikroalbuminurie je časnou znám­ kou renálního postižení i  indikátorem zvýšeného kar­ diovaskulárního rizika. Hypertenze také akceleruje roz­ voj diabetické retinopatie. Hodnoty krevního tlaku při léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Progresiv­ ní snižování ledvinných funkcí u diabetiků s hypertenzí, zvláště při současně přítomné proteinurii, může být zpo­ maleno léčbou hypertenze. Inhibitory ACE zpomalily sni­ žování renálních funkcí a riziko dialýzy u normotenzních

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

diabetiků 1.  typu s  proteinurií.4 Léčba inhibitory ACE u  normotenzních diabetiků 1.  typu dokázala zpomalit i progresi retinopatie. Většina diabetiků umírá na  makrovaskulární kom­ plikace a  nepřítomnost hypertenze je spojena s  lepším dlouho­dobým přežíváním.

Léčebné cíle Základním cílem léčby hypertenze je snížení kardiovas­ kulární morbidity a mortality. To vyžaduje kromě snížení krevního tlaku i agresivní ovlivnění všech reverzibilních rizikových faktorů, jako je kouření, dyslipidémie a  dia­ betes mellitus, a odpovídající léčbu v případě poškození cílových orgánů nebo přítomnosti manifestních kardio­ vaskulárních či renálních onemocnění. Současná dopo­ ručení Evropské společnosti pro hypertenzi a  Evropské kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hyperten­ ze5 uvádějí při stanovení celkového kardiovaskulárního rizika diabetes mellitus jako samostatné kritérium, jehož přítomnost je spojena s vysokým kardiovaskulárním ri­ zikem, a to již v rozmezí hodnot vysokého normálního krevního tlaku (130–139/85–89 mm Hg). Agresivní snížení krevního tlaku má u  diabetiků zá­ sadní význam. Studie HOT nalezla u diabetiků s cílovým dia­stolickým tlakem  <  80 mm Hg poloviční výskyt vel­ kých kardiovaskulárních příhod ve srovnání se skupinou s  cí­lovým diastolickým krevním tlakem  <  90 mm Hg (obr. 1).6 Tento nález je i  v  souladu se studií UKPDS, která rovněž prokázala menší výskyt makrovaskulárních i  mikrovaskulárních komplikací u  diabetiků s  intenziv­ něji léčenou hypertenzí.7 Studie UKPDS také prokázala, že diabetici mají větší prospěch z  léčby hypertenze než z  ovlivňování glykémie. Poslední americká8 a  evropská doporučení se shodují v hodnotě cí­lového krevního tlaku u  diabetiků  <  130/80 mm Hg. U  pacientů s  proteinurií > 1 g/den je žádoucí dosažení ještě nižších hodnot krev­ ního tlaku. Evropská společnost pro hypertenzi uveřejnila v roce 2009 své stanovisko týkající se přehodnocení někte­ rých aspektů léčby arteriální hypertenze.9 V případě dia­ betu je v  tomto dokumentu konstatováno, že chybějí p pro trend < 0,005

Kardiovaskulární příhody/ 1000 paciento-roků

30 25 20 15 10 5 0

≤ 90 mm Hg

≤ 85 mm Hg Cílový diastolický TK

Obr. 1  Výsledky studie HOT u diabetiků

R. Cífková – Léčba hypertenze u pacientů s diabetem

≤ 80 mm Hg

důkazy pro zahajování antihypertenzní léčby u  pacien­ tů s  vysokým normálním krevním tlakem. Léčba hy­ pertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním tlakem  ≥  140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u  pacien­ tů s  vysokým normálním krevním tlakem lze doporu­ čit, pokud je přítomna mikroalbuminurie, kterou může antihypertenzní léčba příznivě ovlivnit. Rovněž tradičně doporučovaná cílová hodnota krev­ ního tlaku  <  130/80 mm Hg není podložena důkazy z  velkých klinických studií, a  uvedených cílových hod­ not nebylo ve  většině těchto studií dosaženo. Nedávno byla dokončena studie ACCORD‑BP (�������������� Action to Con­ trol Cardio­vascular Risk in Diabetes‑Blood Pressure),10 ve které byli pacienti s diabetem 2. typu náhodným způ­ sobem zařazeni do skupiny s cílovou hodnotou systolické­ ho krevního tlaku < 120 mm Hg (intenzivní léčba), nebo do skupiny standardně léčené s cílem dosáhnout systo­ lického krevního tlaku  <  140 mm Hg. Intenzivní léčba hypertenze nebyla provázena výraznějším snížením sle­ dovaných kardiovaskulárních příhod. Závažné nežádoucí účinky v souvislosti s antihypertenzní léčbou se naopak vyskytovaly častěji ve skupině intenzivně léčené. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cí­ lovou hodnotu systolického krevního tlaku v  rozmezí 130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici to­ hoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však zatím nebyla definována.

Nefarmakologická léčba Základem léčby hypertenze při diabetu jsou režimová opatření, která lze doporučit všem diabetikům 2. typu bez ohledu na výši krevního tlaku. Důsledně prováděná reži­ mová opatření mohou vést k normalizaci hodnot krevní­ ho tlaku u diabetiků s vysokým normálním tlakem (systo­ lický krevní tlak 130–139 mm Hg nebo diastolický krevní tlak 85–89 mm Hg) nebo s hypertenzí 1. stupně (systolic­ ký krevní tlak 140–159 mm Hg nebo diastolický krevní tlak 90–99 mm Hg). U pacientů léčených antihyperten­ zivy režimová opatření přispívají k lepší kontrole hyper­ tenze, event. ke snížení dávek či počtu antihypertenziv. Redukce hmotnosti účinně snižuje krevní tlak, zlepšu­ je kompenzaci diabetu a dyslipidémie. I menší hmotnost­ ní úbytek (4–8 kg) příznivě ovlivňuje krevní tlak a zlep­ šuje metabolické parametry. Pokud se týká výživových doporučení, strava by měla obsahovat méně než 30 % celkové kalorické hodnoty ve formě tuků, dostatek kom‑ plexních sacharidů, snížený obsah soli (< 5 g/den) a do‑ statek ovoce a  zeleniny. Množství alkoholu by nemělo přesahovat 30 g u  mužů a  20 g u  žen za  den. Pacien­ tům se sedavým způsobem života by měla být doporu­ čena pravidelná aerobní fyzická aktivita (např. chůze, jogging, plavání) 3–4krát týdně po dobu 30–45 min. Re­ lativně nízký stupeň fyzické aktivity může snížit systolic­ ký krevní tlak o 4–8 mm Hg. Pacientům s hypertenzí a diabetem by se mělo důraz­ ně doporučit, aby nekouřili!

93

Farmakoterapie

Naprostá většina diabetiků s hypertenzí potřebuje k do­ sažení cílových hodnot krevního tlaku kombinaci anti‑ hypertenziv, je možno použít všechny účinné a  dobře tolerované látky. Metaanalýza velkých klinických studií u diabetiků (BP Lowering Trialists’ Collaboration, 2005) ukazuje, že všechny základní skupiny antihypertenziv za­ braňují vzniku kardiovaskulárních komplikací, a  lze je tedy doporučit pro léčbu. Pokud jsou v  kombinaci po­ užity menší dávky dvou léčiv, je menší pravděpodobnost nežádoucích účinků. Blokátor systému renin‑angiotensin by měl být vždy součástí kombinace vzhledem k jeho vý­ jimečnému nefroprotektivnímu účinku. Praktický návod pro kombinaci antihypertenziv je uveden na obrázku 2. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II (AT1‑blokátoru) není standardně doporu­ čována, protože nebylo prokázáno další snížení kardiovas­ kulárního rizika, a naopak tato duální blokáda systému renin‑angiotensin byla spojena s vyšším výskytem nežá­ doucích účinků, zejména renálních komplikací. Studie ADVANCE11 prokázala, že rutinní podání fixní kombinace perindoprilu (2–4 mg denně) a  inda­ pamidu (0,625–1,25 mg denně) diabetikům 2. typu sni­ žuje riziko úmrtí, mikrovaskulárních a  makrovaskulár­ ních komplikací o  9 %. Rozdíly v  hodnotách krevního tlaku mezi aktivně léčenou a placebovou skupinou čini­ ly 5,4/2,2 mm Hg.  Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients L ­ Iving with Systolic Hypertension), do  které bylo zařazeno 60 % diabetiků, ukázala, že fixní kombinace benazeprilu a amlodipinu byla spojena s výrazně větším snížením ri­ zika kardiovaskulárních příhod ve srovnání s fixní kom­ binací benazeprilu a hydrochlorothiazidu.12

Význam blokády systému renin‑angiotensin‑aldosteron Nefroprotektivita u  diabetiků 2.  typu byla nejprve pro­ kázána pro inhibitory ACE, blokátory kalciových Inhibitor ACE nebo AT1‑blokátor + thiazidové diuretikum (kličková diuretika v případě snížení renálních funkcí nebo při přítomnosti periferních edémů) nebo dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů (ze skupiny dihydropyridinů nebo ostatní) + alfa‑blokátor nebo beta‑blokátor + centrálně působící látky nebo spironolakton Obr. 2  Algoritmus léčby hypertenze u pacientů s diabetem

94

kanálů nebo jejich kombinaci, později pro AT1‑blokáto­ ry (sartany). Studie HOPE prokázala výrazný přínos léčby rami­ prilem u diabetiků. Ravidova studie ukázala, že diabetici s proteinurií i při normálních hodnotách krevního tlaku výrazně profitují z dlouhodobé léčby enalaprilem. Blokáda systému renin‑angiotensin‑aldosteron má zá­ sadní význam v léčbě hypertenze u diabetiků se zvlášť vy­ sokým kardiovaskulárním rizikem. Ve studii LIFE, která zahrnula hypertoniky s  hypertrofií levé komory, byla u podskupiny diabetiků prokázána větší účinnost losar­ tanu (ve srovnání s atenololem) na snížení kardiovasku­ lární morbidity a mortality. Výsledky studie BENEDICT dokumentují větší účinnost inhibitoru ACE než blokáto­ ru kalciových kanálů v prevenci nebo zpomalení progre­ se mikroalbuminurie u hypertoniků s diabetem. Byla publikována řada studií, které nalezly nižší inci­ denci diabetu u  hypertoniků léčených novějšími antihy­ pertenzivy (nejčastěji inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory, event. blokátory kalciových kanálů) ve srovnání s placebem nebo s konvenční léčbou, nejčastěji představovanou diure­ tiky nebo beta‑blokátory, případně v kombinaci (tab. 1). Některé studie také prokázaly, že léčba hypertenze inhi­ bitory ACE nebo AT1‑blokátory snižuje riziko fibrilace síní, zejména u pacientů po infarktu myokardu a se srdečním selháním, popř. u pacientů s EKG hypertrofií levé komory.

Diuretika Podávání malých dávek thiazidových diuretik (tj. 12,5–25 mg hydrochloro­thiazidu či chlorthalidonu) je spo­ jeno pouze s určitým malým rizikem metabolických odchy­ lek (zásah do metabolismu sacharidů, lipidů, hypokalémie, hypomagnezémie). Studie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program������������������������������������ ) prokázala, že diabetici s izolova­ nou systolickou hypertenzí léčení chlorthalidonem (v dávce 12,5–25 mg denně) měli prospěch z  léčby dokonce více než hypertonici bez diabetu. V neposlední řadě thiazidová diuretika výrazně potencují účinek inhibitorů ACE. Nethiazidová chlorosulfamoylová diuretika (meti­ pamid, indapamid) nezasahují do lipidového ani sacha­ ridového metabolismu a lze je s výhodou rovněž použít u diabetiků.

Beta‑blokátory Beta‑blokátory jsou látky s  prokázanou kardioprotekti­ vitou. Kardioselektivní beta‑blokátory jsou lékem volby u diabetiků s ICHS, kteří z této léčby profitují dokonce více než nediabetici. Beta‑blokátory mají sice určité ne­ gativní metabolické účinky, mohou maskovat hypoglyké­ mii, a u osob s ICHDK mohou zhoršit klaudikace tím, že snižují periferní průtok. Beta‑blokátory mohou maskovat některé příznaky hy­ poglykémie, jako jsou palpitace, tremor a anxieta. Napro­ ti tomu pocení, jako další symptom hypoglykémie, může

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Tab. 1  Přehled účinku lékových skupin na riziko incidence diabetes mellitus Studie

Léčba

Trvání (roky)

Relativní riziko

p

Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. placebo ]] CHARM

AT1‑blokátory vs. placebo

3,1

0,78

0,02

]] HOPE

Inhibitory ACE vs. placebo

4,5

0,66

< 0,001

]] PEACE

Inhibitory ACE vs. placebo

4,8

0,83

0,01

]] SCOPE

Inhibitory ACE vs. placebo (konvenční léčba)

3,7

0,81

0,09

]] SOLVD

Inhibitory ACE vs. placebo

2,9

0,26

< 0,0001

4

0,70

< 0,001

Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. konvenční léčba ]] ALLHAT

Inhibitory ACE vs. diuretikum

]] ALPINE

AT1‑blokátory vs. diuretikum

1

0,13

0,30

]] CAPPP

Inhibitory ACE vs. beta‑blokátor/diuretikum

6,1

0,86

0,39

]] LIFE

AT1‑blokátor vs. beta‑blokátor

4,8

0,75

< 0,001

]] STOP‑2

Inhibitory ACE vs. beta‑blokátor/diuretikum

4

0,96

0,77

Blokátory kalciových kanálů vs. konvenční léčba ]] ALLHAT

Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum

4

0,84

0,04

]] INSIGHT

Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum

3

0,77

0,02

]] INVEST

Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor

2,7

0,85

0,004

]] NORDIL

Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum

4,5

0,87

0,14

]] STOP‑2

Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum

4

0,97

0,83

]] ASCOT

Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum

5,5

0,70

0,001

Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. blokátory kalciových kanálů ]] STOP‑2

Inhibitory ACE vs. blokátor kalciových kanálů

4

0,98

0,91

]] VALUE

AT1‑blokátor vs. blokátor kalciových kanálů

4,2

0,77

< 0,0001

Převzato od: Nilsson et al. J Hypertens 2006;24:2478–2482.

být dokonce zvýrazněno. Hypoglykémie se vyskytuje velmi vzácně u nemocných s diabetem 2. typu. Může se vyskyto­ vat u některých diabetiků 1. typu. Maskování hypoglyké­ mie je však méně časté u kardioselektivních beta‑blokátorů. Inzulinová rezistence a hyperglykémie jsou potenciální nežádoucí účinky, které jsou uváděny v souvislosti s po­ dáváním beta‑blokátorů. V dříve citované studii UKPDS nebyl rozdíl v  koncentracích HbA1c mezi atenololovou a captoprilovou větví po devíti letech sledování. Beta‑blokátory navozují mírné zvýšení sérové koncen­ trace triglyceridů a snížení HDL cholesterolu. Tyto nega­ tivní vlastnosti jsou opět více vyjádřeny u neselektivních beta‑blokátorů. Postavení beta‑blokátorů jako jedné z  pěti základních skupin antihypertenziv pro iniciaci léčby hypertenze se v po­ sledních letech výrazně oslabilo. Kromě výsledků studie LIFE a ASCOT k tomu přispělo i několik metaanalýz, které ukáza­ ly, že beta‑blokátory nebyly schopny účinně zabránit kompli­ kacím hypertenze, zejména cévním mozkovým příhodám. Přes všechny tyto výhrady by beta‑blokátory rozhodně neměly být odpírány diabetikům s manifestní ischemickou chorobou srdeční. Mohou být kontraindikovány u někte­ rých velmi labilních diabetiků 1. typu. Podle současných evropských doporučení jsou beta‑blokátory indikovány u všech diabetiků s akutními koronárními syndromy.13

R. Cífková – Léčba hypertenze u pacientů s diabetem

Blokátory kalciového kanálu Blokátory kalciového kanálu jsou výhodné díky své meta­ bolické neutralitě, v kombinaci s inhibitory ACE dokonce zlepšují inzulinovou senzitivitu. Obavy z vyšší kardiovasku­ lární morbidity a mortality při podávání blokátorů kalcio­ vých kanálů u diabetiků zcela rozptýlily studie SYST‑EUR a  ­INSIGHT. Studie INVEST prokázala, že u  hyperto­ niků s  ICHS je léčba založená na  kombinaci verapamilu SR a  trandolaprilu srovnatelná s  léčbou kombinující ate­ nolol a hydro­chlorothiazid. Kardiovaskulární morbidita a mortalita byla srovnatelná v obou léčených skupinách i u diabetiků.

Alfa‑blokátory Z  metabolického hlediska jsou pro léčbu hypertenze u  diabetiků velmi výhodné alfa‑blokátory, neboť jsou buď metabolicky neutrální, nebo je jejich účinek do­ konce pozitivní. Postavení doxazosinu bylo silně otře­ seno předčasným ukončením doxazosinové (9 067 pa­ cientů) a chlorthalidonové větve (15 268 pacientů) studie ALLHAT, do které bylo celkem zařazeno 42 448 hyperto­ niků. Na základě výsledků studie ALLHAT není doxazo­ sin doporučován v monoterapii jako antihypertenzivum prvé linie, rozhodně by neměl být podáván nemocným

95

s manifestním nebo latentním srdečním selháním. I nadá­ le je doxazosin indikován při benigní hypertrofii prostaty. Zůstává však velmi užitečným lékem v kombinaci antihy­ pertenziv, zejména jako čtvrtý nebo pátý lék do kombina­ ce u nemocných se závažnou nebo rezistentní hypertenzí.

Hypolipidemická a protidestičková léčba Hlavním cílem léčby hypertenze u  diabetiků je snížení kardiovaskulárních komplikací. Součástí komplexního přístupu k  těmto vysoce rizikovým nemocným je pro­ tidestičková a hypolipidemická léčba. Podle našich sou­ časných doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze14 by statiny měly být podávány hypertonikům s manifest­ ní ICHS, ICHDK, po  proběhlé CMP nebo TIA a  dia­ betikům (všem diabetikům 2.  typu, diabetikům 1.  typu s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholestero­ lu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsa­ licylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich ne­ hrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a in­ farktu myokardu. Podávání nízkých dávek zejména kyse­ liny acetylsalicylové je u hypertoniků vhodné zahájit až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Postavení protidestičkové léčby u osob bez manifest­ ního kardiovaskulárního onemocnění bylo v  poslední době výrazně oslabeno. Byl prokázán častý výskyt ne­ žádoucích účinků, zejména závažného velkého krváce­ ní. Metaanalýza 157 studií diabetiků bez manifestního

kardiovaskulárního onemocnění neprokázala jasný pří­ nos z léčby; kyselina acetylsalicylová snižovala riziko in­ farktu myokardu u mužů, ale nikoli u žen.15 Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporu‑ čována u osob s diabetem bez průkazu kardiovaskulár‑ ního onemocnění.

Závěr Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krev­ ního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u  diabetiků s  krevním tlakem  ≥  140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u  pacientů s  vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je přítomna mikroalbumin­ urie. Ve  světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v  rozmezí 130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici to­ hoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však zatím nebyla definována. Pokud se cílových hodnot krev­ ního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indiko­ vána farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k  do­ sažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory. Součástí komplexní terapie hypertoniků s diabetem je agresivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejmé­ na lipidů. Protidestičková léčba (zejména kyselinou ace­ tylsalicylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již proběhlou kardiovaskulární příhodou, pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době do­ poručována diabetikům bez manifestního kardiovasku­ lárního onemocnění.

LITERATURA 1. A Joint Editorial Statement by the American Diabetes Association; the Na­ tional Heart, Lung, and Blood Institute; the Juvenile Diabetes Foundation In­ ternational; the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Dis­ ease; and the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1132–1133. 2. Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence ischemické cho­ roby srdeční v dospělém věku. Cor Vasa 2000;42:K225–K234. 3. Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence kardiovaskulár­ ních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odbor­ ných společností. Cor Vasa 2005;47(Suppl):3–14. 4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors on diabe­ tic nephropa­thy. N Engl J Med 1993;329:1456–1462. 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, et al. Guidelines for the management of arte­ rial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105–1187. 6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood ­pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) rando­ mized Trial. Lancet 1998;351:1755–1762. 7. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabe­ tes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713. 8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560–2572.

9. Mancia G, Laurent S, Agabiti‑Rosei E, et al. Reappraisal of European guide­ lines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158. 10. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood‑pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1585. 11. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perin­ dopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomi­ sed controlled trial. Lancet 2007;370:829–840. 12. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al. for the ACCOMPLISH Investi­ gators. Cardiovascular events in patients with diabetes and hypertension receiving renin angiotensin system blockade plus diuretic or a  calcium channel blocker. J Am Coll Cardiol 2010;56:77–85. 13. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre‑diabetes, and car­ diovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Car­ diovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the Euro­ pean Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136. 14. Widimský J jr., Cífková R, Špinar J. Doporučení diagnostických a léčeb­ ných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České spo­ lečnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008;50:K5–K22. 15. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nico­ lucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta‑analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof.  MUDr.  Renata Cífková,  CSc.  Centrum kardiovaskulární prevence, 1.  LF UK a  Fakultní Thomayerova nemocnice s  poliklinikou, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected]

96

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba Richard Češka Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Hyper‑/dyslipidémie (HLP/DLP) a diabetes mellitus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím, že přinášejí extrémně vysoké „kardiometabolické riziko“. V obraze typické „diabetické“ dyslipidémie dominuje především snížení koncentrace HDL cholesterolu a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění LDL cholesterolu na ovliv‑ nění HDL cholesterolu a TG. Základním terapeutickým postupem u nemocných s diabetem 2. typu a s diabetickou HLP/DLP je změna životního stylu. Z farmakologického ovlivnění diabetické dyslipidémie existuje nejvíce důkazů z intervenčních studií pro statiny. S ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účinků by se diabetikům ani dalším nemocným s HLP neměly podávat v nejvyš‑ ší dávce. Statiny lze úspěšně kombinovat s ezetimibem, pryskyřicí a niacinem. V případě tzv. reziduálního rizika mají větší úlohu fibráty a nia­cin. Ve vývoji léčby HLP/DLP je pak celá řada dalších, nových molekul. Z hlediska léčby nelze opomíjet ani metabo‑ lické účinky bariatrických výkonů. (Kap Kardiol 2011; 3: 97–101) KLÍČOVÁ SLOVA

  hyperlipoproteinémie    diabetická dyslipidémie    HDL cholesterol    metabolický syndrom   niacin  statiny   fibráty   ileální bypass

Úvod

Přehled o  problematice hyperlipoproteinémií (HLP) či dyslipidémií (DLP) a  diabetes mellitus (v  tomto článku bude pojednáno převážně o diabetu 2. typu) začneme již notoricky známou pravdou. HLP/DLP a diabetes melli­ tus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím, že přinášejí extrémně vysoké „kardiometabolické riziko“ (často s dalšími atributy, participujícími na populárním „metabolickém syndromu“). Přesto si na tomto místě do­ volím menší polemiku. Nezjednodušujeme někdy až pří­ liš, když klademe diabetes mellitus 2. typu na roveň rizi­ ku nemocných po infarktu myokardu? Podle některých dat se totiž zdá, že diabetik je v nejvyšším riziku přede­ vším v situaci, kdy je diabetes komplikován dalšími atri­ buty, dalšími rizikovými faktory. U  nemocných s  diabetem 2.  typu, ale i  s  metabolic­ kým syndromem a s centrální obezitou obvykle nachází­ me typickou „diabetickou“ dyslipidémii, v jejímž obraze dominuje především snížení HDL cholesterolu a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění primárního cíle, tedy LDL chole­ sterolu, právě na ovlivnění HDL cholesterolu a TG.

R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba

Diabetes mellitus 2. typu jako rizikový faktor a kardiovaskulární onemocnění Nechci na  tomto místě provokovat kolegy diabetology svou, jistě nadnesenou, definicí diabetu, že „diabetes mel­ litus je kardiovaskulární onemocnění (se zvýšenou hla­ dinou cukru v krvi)“. Na druhé straně je třeba vždy zva­ žovat některá nezpochybnitelná fakta. Ostatně již Joslin v roce 1927 hovořil o vztahu diabetu, tuku a aterosklerózy. V první řadě je třeba si uvědomit, že dvě třetiny úmrtí diabetiků souvisejí s  makrovaskulárními komplikacemi DM. Kardiovaskulární onemocnění, jako infarkt myo­ kardu, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba dolních končetin, představují pro diabetika opravdu zcela zásadní hrozbu. Při pohledu z druhé strany si pak uvě­ domme, že DM 2. typu je jedním z nejvýznamnějších rizi­ kových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Diabetes mellitus sám ovlivňuje vznik kardiovaskulárních chorob. Důležité je však také to, že celá řada poruch či metabo­ lických nebo zánětlivých parametrů představuje riziko jak pro vznik diabetu, tak jsou samy rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění. Napadne‑li někoho při

97

(n = 890)

(n = 69)

Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.

Incidence fatálního nebo nefatálního IM (%)

25

20 %

19 %

100

Přežívající (%)

80

40

Incidence fatálního nebo nefatálního IM (%)

250 20

Přežívající (%)

0 0,85

0,70

70

1

0

2

3

4 Roky

5

6

7

8

30

5

20

2 000

3 000

4 000

Hypertriglyceridémie Evans et al., BMJ 2002; 324: 939. Nízký HDL cholesterol Zvýšený apolipoprotein B Malé denzní LDL částice Postprandiální hyperlipidémie

10 0

1 000

Doba od 28 dnů po indexaci (dny)

60

10

100

8

Skupinamůžeme pacientů s IM charakterizovat jako DLP Diabetickou DLP 0,75 95 % IS s  hyper­ triglyceridémií, nízkým HDL cholesterolem,

40

Obr. 1  Riziko infarktu myokardu u  diabetiků je srovnatelné s rizikem osob s infarktem myokardu v anamnéze

7

Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234. 0,80 Diabetická dyslipidémie Skupina diabetiků

15

Osoby s předchozím IM (bez diabetu) (n = 69)

1

Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.

ND

DM DM DM DM 1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF

DM, ICHS

ICHS, ne DM

Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397.

Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.

98

0

„No

z hypolipidemické léčby minimálně stejně jako nemoc­ 5 ní bez 70 0diabetu. Ale jen není vše tak jednoduché, Diabetes Osoby s předchozím IMjak by se 60 pozor, přeci (bez předchozího IM) (bez diabetu) mohlo zdát na první pohled! (n = 890) 50 (n = 69) I když převážná většina autorů souhlasí s výše uvede­ Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234. nými40 interpretacemi rizikovosti nemocných s  diabetem 30 a diabetickou dyslipidémií, některé, dokonce velmi reno­ mované 20 skupiny odborníků úplné rovnítko mezi rizikem v  sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění 10 a rizikem diabetika v primární prevenci nekladou. Podí­ 0 vejme se ND na dalšíDMobrázek dokumentuje DM (obr. DM 3), který DM DM, ICHS, to, ne DM fak­ 1–2sice RF skutečně 3–4 RF 5–6významným RF 7–9 RF ICHS 100 2. typu je že DM rizikovým Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Caredalších 2006;29:391-397. torem, ale především za současné přítomnosti rizik. 80 Popravdě je ovšem třeba uznat, že asi nikdo z nás nezná mnoho pacientů s DM 2. typu, kteří by neměli žádný další 60 faktor. Na druhé straně je to jen dalším potvr­ rizikový zením nezbytnosti komplexního přístupu k nemocnému 40 a nutnosti rizikové faktory 1,00 léčit všechny Nediabetici bez anamnézy IM najednou. Nebo spíše neléčit jednotlivé choroby, aleIMléčit pacienta! Diabetici bez anamnézy 0,95 V 20 každém případě je však třeba zvažovat indi­ Nediabetici s IM vvždy anamnéze viduální riziko konkrétního nemocného. Pacient po IM Diabetici s IM v anamnéze 0,90 0 prognózu horší než diabetik (obr. 4). bude mít

50

Diabetes (bez předchozího IM) (n = 890)

Nediabetici bez anamnézy IM Diabetici bez anamnézy IM Nediabetici s IM v anamnéze Diabetici s IM v anamnéze 20 % 19 % 2 3 4 5 6 Roky

15 Obr. 2  Diabetes mellitus jako ekvivalent sekundární prevence 10

20

0

60

20

Poměr přežití

přečtení těchto řádek termín metabolický syndrom, není pravděpodobně daleko od pravdy. Nechám v této chvíli stranou akademické diskuse zabývající se existencí či ne­ existencí této jednotky. Důležité je to, že existuje kom­ plexní kardiometabolické riziko, které musíme ovlivnit. Kardiovaskulární riziko je tématem celé řady více nebo méně rozsáhlých recentních přehledných i  origi­ nálních článků a sdělení. Za všechny bych si dovolil ci­ tovat ­Haffnerův editorial „ICHS u nemocných s diabetes mellitus“ v New England Journal of Medicine. Dovolím si jej použít jako hlavní zdroj údajů uvedených v  příštích několika odstavcích. Diabetes mellitus 2. typu zvyšuje riziko ICHS dvoj‑ až čtyřnásobně. Riziko ICHS se obecně zvyšuje mezi diabe­ tiky více u žen než u mužů. V některých rozsáhlých epide­ miologických studiích je potom absolutní incidence ICHS stejná u diabetických mužů i žen (například ve Framing­ hamské studii). Tyto nálezy pak vedou k názoru, že DM eliminuje protektivní vliv ženského pohlaví na vznik ICHS. Dalším důležitým nálezem u diabetiků je, že se u nich vyskytují častěji závažnější formy ICHS, jako jsou in­ farkt myokardu nebo náhlá smrt. Naproti tomu angi­ na pectoris je u  diabetiků relativně méně častá. Úmrt­ nost na infarkt myokardu je u diabetiků rovněž vyšší než u nediabetiků. Po první srdeční příhodě 50 % diabetiků umírá do jednoho roku. Polovina z nich pak umírá náh­ lou smrtí! Tento fakt je jedním z nejpádnějších důvodů, proč je zejména u  diabetiků třeba extrémně zdůrazňo­ vat význam primárně preventivních opatření a zabránění manifestace ICHS. U osob středního věku je totiž riziko infarktu myokardu stejné u pacientů, kteří již koronární příhodu prodělali, jako u diabetiků dosud bez manifest­ ní ICHS (obr. 1). Nejvyšší riziko mají samozřejmě dia­ betici s IM (obr. 2). Tyto nálezy jsou hlavním důvodem pro to, aby ne­ mocným s  DM byla věnována v  prevenci ICHS stejná pozornost jako těm, kteří již ICHS mají. Zcela se stírá rozdíl mezi primární a  sekundární prevencí. Tento fakt již jako první reflektují současná doporučení odbor­ ných společností pro prevenci ICHS, která především v léčbě HLP a hypertenze volí nejagresivnější terapeutic­ ké postupy. Je totiž prokázáno, že nemocní s DM profitují

Obr. 3  Ekvivalence rizika u DM záleží na přítomnosti dalších rizikových faktorů

1,00 Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE KAPITOLY 0,95

2011;3(3)

„No

0

ND

DM DM DM DM 1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF

DM, ICHS

ICHS, ne DM

Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397.

100

1,00

60

0,95

40

0,90

20 0

Poměr přežití

Přežívající (%)

80

Bez diabetu LDL částice

0,85 0,80

0 0,751

0,70

0

Nediabetici bez anamnézy IM Diabetici bez anamnézy IM Nediabetici s IM v anamnéze Diabetici s IM v anamnéze Skupina diabetiků 2 Skupina 3 pacientů 4 s IM 5 6 95 % IS Roky

2 000

apoB LDL-C Malé denzní LDL s větším podílem apoB

7

„Normální“ koncentrace LDL-C

8

Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.

1 000

Diabetes mellitus LDL částice

3 000

Nižší

4 000

Doba od 28 dnů po indexaci (dny)

„Normální“ koncentrace LDL-C, avšak: Počet LDL částic Koncentrace apoB Riziko ICHS

Vyšší

Upraveno podle: Austin MA, Edwards KL. Curr Opin Lipidol 1996;7:167–171; Austin MA, et al. JAMA 1988;260:1917–1921; Sniderman AD, et al. Diabetes Care 2002;25:579–582.

Evans et al., BMJ 2002; 324: 939.

70 Obr. 4  Srovnání rizika pacientů po  IM a  diabetiků (Tayside 60 Study 1988–1995, věk 45–64 let, přežívání do  úmrtí z  KV příčiny) 50 40 zvýšenou koncentrací apolipoproteinu B (v budoucnu bude 30 třeba se zaměřit na měření hodnoty apolipoproteinu B), vý­

skytem malých denzních LDL částic (obr. 5). Někteří auto­ři zdůrazňují u nemocných i vyšší koncentrace Lp(a). 10 Dyslipidémie při diabetu může být potencována tím, že 0 pacient má genetickou vlohu, familiární kombinovanou ND DM DM DM DM DM, ICHS, hyperlipidémii (FCH) nebo familiární hypertriglyceridé­ ne DM 1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF ICHS mii (FHTG). Hovoří‑li se někdy o preventivním účinku Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397. pití malého množství alkoholu pro rozvoj kardiovaskulár­ ních onemocnění, rozhodně to neplatí pro nemocné s dia­ betickou DLP s hypertriglyceridémií. Význam pro poten­ cování DLP má hypotyreóza a zajímavé je, že v diabetické populaci je závažnější u žen než u mužů. 1,00 LDL částice nejsou jednotnou populací. Máme malé denzní, vysoce aterogenní a  lehké LDL částice (dense 0,95 LDL III, density 1,04–1,06 kg/l [26 nm], intermediate LDL 0,90II, density 1,03–1,04 kg/l [26,6 nm], light LDL I, density 1,02–1,03 kg/l [17 nm]). 0,85 Výskyt malých denzních částic může někdy kompliko­ vat odhad rizika u nemocných s DM. Ti mohou mít vy­ 0,80 Skupinakardiovaskulárních diabetiků soké riziko onemocnění (KVO) na­ Skupina pacientů celkové s IM 0,75vzdory „normální“ koncentraci LDL cholesterolu % IS (obr. 6).95Obecně je akceptován fakt, že diabetická DLP, 0,70 respektive riziko DM, vy­ 0 1 000 2je000z  hlediska 3 000KVO extrémně 4 000 soké (2–4krát). Doba od 28 dnů po indexaci (dny) Apolipoprotein B, majoritní apolipoprotein částic LDL, Evans et al., BMJ 2002; 324: 939. je zastoupen stejně v malé denzní částici i ve velké. Vy­ skytuje‑li se u  nemocného při stejné koncentraci LDL

Poměr přežití

20

Hypertriglyceridémie Nízký HDL cholesterol Zvýšený apolipoprotein B Malé denzní LDL částice Postprandiální hyperlipidémie Obr. 5  Diabetická dyslipidémie

Obr. 6  „Normální“ koncentrace LDL cholesterolu mohou být zavádějící; malé denzní LDL částice vykazují vyšší aterogenicitu

cholesterolu celkově hodně malých denzních částic, má zvýšené riziko. Jediným rozdílem bude koncentrace apo­ lipoproteinu B. Právě proto bude užitečné, podaří‑li se rozšířit paletu vyšetřovacích metod o dostupné a nikterak nákladné vyšetření apo B i v širší klinické praxi. Ischemickou chorobu srdeční nacházíme u osob, které mají malé denzní částice a zvýšené koncentrace apolipo­ proteinu B. Zastoupení malých denzních LDL částic ne­ závisí na celkové koncentraci LDL cholesterolu, naproti tomu je velice závislé na koncentraci triglyceridů – malé denzní částice se vyskytují právě u nemocných s hypertri­ glyceridémií, výrazně se zvyšuje od koncentrace triglyce­ ridů > 1,5 (1,7) mmol/l.

Terapie dyslipidémie u diabetika Léčba diabetické dyslipidémie je jak nefarmakologická – dieta, pohyb a opatření proti kouření, tak farmakologic­ ká. U nefarmakologické léčby je podstatný pokles těles­ né hmotnosti. Není důležité mířit na cílové hodnoty pro naše pacienty ­nereálné, ale je třeba vědět, že snížení hmot­ nosti o 10 % vede ke 30% snížení abdominálního visce­ rálního tuku, což výrazně sníží kardiovaskulární riziko. Velkou roli bude hrát i normalizace lipidů. Nelze však ig­ norovat realitu, kterou každý den vídáme v našich ambu­ lancích i na lůžkových odděleních. Pacienti svůj životní styl nemění a jejich adherence k nefarmakologické léčbě je minimální. Z  farmakologických přípravků používáme nejčastěji statiny a fibráty. U statinů se opíráme o subanalýzy někte­ rých studií. Ať již šlo o Heart Protection Study, ASCOT, 4S i další studie s atorvastatinem, simvastatinem i prava­ statinem, vidíme, že diabetici mají z léčby minimálně stej­ ný prospěch jako nediabetici (tab. 1). První studií u diabetiků byla studie CARDS, v níž bylo 3 000 nemocných podáváno 10 mg atorvastatinu. Nemoc­ ní neměli dramaticky zvýšené hodnoty lipidů (celkový cholesterol 5,35 mmol/l, LDL cholesterol 3 mmol/l, HDL cholesterol 1,4 mmol/l). Cílové hodnoty LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l dosáhlo 75 % pacientů a 25 % pacientů mělo

4.

R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba

99

Tab. 1  Použití statinů u diabetiků ve studiích Studie

Použitý statin

Snížení rizika KVO (všichni)

Snížení rizika KVO (diabetici)

Primární prevence HPS

simvastatin

24

33 (p = 0,0003)

ASCOT

atorvastatin

20

23 (p = 0,036)

Sekundární prevence 4S

simvastatin

32

55 (p = 0,002)

4S Reanalysis simvastatin

32

42 (p = 0,001)

CARE

pravastatin

23

25 (p = 0,05)

GREACE

atorvastatin

51

58 (p < 0,0001)

HPS

simvastatin

24

12 (p < 0,05)

dokonce LDL cholesterol < 2 mmol/l. Ve studii CARDS bylo prokázáno, že atorvastatin v dávce 10 mg redukoval závažné kardiovaskulární příhody o 37 %, cévní mozkové příhody o 48 % a celkovou mortalitu o 27 % (obr. 7). Jde jistě o pádný důvod pro léčbu diabetiků statinem. Pokud jde o účinky statinů, diskutuje se v současnosti především o dvou otázkách: 1) bezpečnost nejvyšší dávky simvastatinu, 2) diabetogenní účinek statinů. Odpověď na první otázku je jednoduchá. Simvastatin v dávce 80 mg má více nežádoucích účinků než atorva­ statin nebo rosuvastatin (při stejné, nebo vyšší dávce sni­ žující LDL). Tato nejvyšší dávka simvastatinu by se tedy neměla diabetikům ani nediabetikům podávat a  před­ nost by měl mít atorvastatin a  rosuvastatin. S  tím pak souvisí druhá otázka. Ano, prakticky po všech statinech byl popsán vznik lehkého, klinicky nevýznamného dia­ betu 2. typu. Čím výraznější je vliv na LDL cholesterol, tím pravděpodobnější je rozvoj diabetu. Zapamatujme si v  souvislosti „statiny a  diabetes“ číslo 9. Statiny zvyšují riziko rozvoje DM 2. typu o 9 %. Poměr rizika a příno­ su je 1 : 9. A zásadní teze: podáním statinů prokazatel­ ně zlepšujeme prognózu nemocných a  snižujeme jejich

Kumulativní riziko (%)

15

Placebo 127 příhod

Relativní snížení rizika 37 % (95% IS = 17–52)

10 p = 0,001 5 0

Atorvastatin 83 příhod 0

1

2

3

4

4,75

1 022 1 074

651 694

305 328

Roky Placebo 1 410 Atorva 1 428

1 351 1 392

1 306 1 361

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet 2004;364:685–696.

Obr. 7  Vliv atorvastatinu na  primární sledovaný ukazatel: závažné KV příhody včetně CMP (studie CARDS)

100

KV riziko, rozvoj DM 2. typu (který je dobře kontrolo­ vatelný) je sice nepříjemnou, ale nikoli zásadní kompli­ kací (tab. 2). Při diskusi o vztahu statinů a DM 2. typu bychom ne­ měli opomíjet ani to, že kompenzaci DM zhoršuje i další vynikající hypolipidemikum, niacin. A stejně jako statiny má z klinického hlediska jednoznačně pozitivní kardio­ vaskulární účinky navzdory vzestupu glykémie. Glykémii tedy opět kontrolujeme, ale její mírný vzestup není v žád­ ném případě důvodem ke změně hypolipidemické terapie. Jak je to s  účinky fibrátů? Fibráty ovlivňují aktivitu PPAR receptorů. Zvyšují koncentraci apolipoproteinu AI, tím zvyšují koncentraci HDL. Snižují apolipoprotein CIII, tím snižují koncentraci triglyceridů a zvětšují veli­ kost LDL částic. Zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy, což vede ke snížení koncentrace triglyceridů a zvýšení kon­ centrace HDL cholesterolu. Zvýšená aktivita lipoprotei­ nové lipázy zlepšuje postprandiální lipidémii. Fenofibrát byl u  diabetiků poprvé studován v  menší studii DAIS. Jde o  angiograficky dokumentovanou stu­ dii. Studie DAIS u 418 nemocných ukázala následující vý­ sledky. Z hlediska kardiovaskulárních příhod došlo k 23% snížení (úmrtí, infarkt myokardu, PTCA, chirurgické re­ vaskularizace). Nicméně šlo o malou studii. Ve  studie FIELD (The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) se autoři zaměřili na účin­ ky přidání fenofibrátu k zavedené léčbě diabetiků, u nichž však nebyla v  době zařazení do  studie indikována hy­ polipidemická terapie. Primární cílový parametr (úmrtí na ICHS a nefatální infarkt myokardu) se snížil statistic­ ky nevýznamně o  11  %, všechny kardiovaskulární pří­ hody poklesly o 11 %, statisticky významně (p = 0,035). Tento pokles všech kardiovaskulárních příhod souvisel především s významným snížením revaskularizací o 21 % (p = 0,003). Fibráty nemají oproti statinům tak významný kardio­ protektivní potenciál. Fibráty mohou k  zavedené léčbě statiny přinést další aditivní účinek, pro kombinační léčbu statin + fibráty tedy důvody jsou. Především by tato kom­ binace byla užitečná u pacientů s kombinací nízké koncen­ trace HDL cholesterolu a vysoké koncentrace triglyceridů. V poslední době se stále častěji diskutuje o otázce tzv. reziduálního rizika. Po úspěšném ovlivnění LDL chole­ sterolu a dosažení cílových hodnot zůstává stále velmi vy­ soké procento nemocných, u nichž se navzdory moderní Tab. 2  Vztaj mezi statiny a rozvojem diabetu Statin

Odds ratio (95% IS)

Celkem (n = 91 140)

1,09 (1,02–1,17)

Atorvastatin (n = 7 773)

1,14 (0,89–1,46)

Simvastatin (n = 18 815)

1,11 (0,97–1,26)

Rosuvastatin (n = 24 714)

1,18 (1,04–1,33)

Pravastatin (n = 33 627)

1,03 (0,90–1,19)

Lovastatin (n = 6 211)

0,98 (0,70–1,38)

Upraveno podle: Sattar N et al. Lancet 2010;375:735-742.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

léčbě především statiny vyvine KV příhoda a  mnoho z nich na tuto příhodu umírá. A právě proto vznikl koncept tzv. „reziduálního rizi­ ka“, rizika, které nemocnému zůstává i po úspěšné léčbě statiny a  dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu. Zdroje reziduálního rizika můžeme hledat v  diabetu 2. typu, arteriální hypertenzi, kouření, a především pak v  dalších rizikových parametrech lipidového metabo­ lismu – zvýšených koncentracích triglyceridů a zejmé­ na v nízké koncentraci HDL cholesterolu. Kromě výše zmíněných fibrátů hraje při ovlivnění reziduálního rizi­ ka významnou roli niacin. Niacin je lékem velmi tradiční, jako hypolipidemi­ kum se užívá zhruba půl století. Niacin má i přesvědči­ vá data – ve všech studiích velmi konzistentně zvyšuje HDL cholesterol o 20–30 %. Neměli bychom zapomínat na to, že niacin ovlivňuje nejen HDL cholesterol, ale vý­ znamně snižuje TG (o 20–30 %) i LDL cholesterol (cca o 20 %). Protože se výsledky studií přece jen liší podle zastoupení nemocných i užívaných dávek a kombinací, zjednodušme celou situaci. Pro niacin platí „pravidlo 20 %“. Podle tohoto pravidla niacin zvyšuje HDL cho­ lesterol o 20 %, a současně snižuje o 20 % triglyceridy i LDL cholesterol. Dalším významným rizikovým lipidovým parametrem je lipoprotein(a). Lp(a) je uváděn jako rizikový faktor kar­ diovaskulárních onemocnění. Jediným hypolipidemikem schopným Lp(a) příznivě ovlivnit je právě niacin. Už „stařičký“ Coronary Drug Project ze  70.  let mi­ nulého století přináší pozitivní data z hlediska mortali­ ty, KV příhod (IM, CMP) i redukce potřeby kardiovas­ kulární chirurgie. I další studie (i když menší, zahrnující pouze několik set nemocných) vycházejí až neuvěřitelně dobře. Někdo by mohl výsledky jednotlivých studií s niacinem v zásadě oprávněně kritizovat především za malé počty zařazených nemocných. Popravdě řečeno je však obtížné najít druhý

lék, pro který by výsledky prakticky ve všech studiích vy­ cházely tak jednoznačně, vždy až uniformně stejně, a tak pozitivně, jako pro niacin. Nicméně pro ty, kteří čeka­ jí na výsledky desetitisícových studií v příštích dvou le­ tech, bude mít niacin řadu odpovědí ze studií AIM‑HIGH (ta však byla bohužel předčasně ukončena pro neutrální výsledek – publikace i přesnější data však zatím chybějí) a především HPS‑THRIVE. Jestliže hovoříme o niacinu (a ostatně v kontextu ovliv­ nění reziduálního rizika to platí dvojnásob), měli bychom uvést, že v současné době se niacin podává prakticky vždy „on top“ zavedené statinové terapie. Z  hlediska léčby nelze opomíjet metabolické účinky bariatrických výkonů. Ty byly v  posledních letech vní­ mány především jako terapeutický postup v  léčbě obe­ zity. Je však prokázáno, že po  těchto výkonech dochází nejen k redukci hmotnosti, ale zlepšuje se i lipidový pro­ fil a dále též kompenzace DM. Hovoří se pak stále častě­ ji o tzv. „metabolické chirurgii“. Na tomto místě považuji za  vhodné zmínit fakt, že již před více než třemi desít­ kami let byla bariatrie využívána k léčbě HLP. A výsled­ ky z 25letého sledování po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP) publikované v roce 2010 potvrzu­ jí snížení celkové i kardiovaskulární mortality v operova­ né skupině navzdory tomu, že neoperovaní byli výrazně častěji léčeni statiny.

Závěr V současné době je ve vývoji celá řada dalších léčiv, která mohou v  budoucnosti zlepšit riziko nemocných s  DM 2. typu a s diabetickou DLP. Jde o mipomersen, inhibito­ ry CETP a další látky, které však využijeme až za několik let. Znovu bych se však v závěru přimluvil za velmi kom­ plexní přístup k nemocnému s diabetickou DLP, u něhož budeme ovlivňovat a léčit nejen dyslipidémii, ale všech­ na rizika, která nemocný má.

LITERATURA 1. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818. 2. Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med 2000;342:1040–1042. 3. Fruchart J‑C, Sacks F, Hermans MP, et al., for the Residual Risk Reduction Initiative (R3i). A call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008;102(Suppl):1K–34K. 4. Fruchart J‑C, Sacks F, Hermans MP, et al., for the Residual Risk Reduction Initiative (R3i). A call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319–325. 5. Egan A, Coilman E. Weighting of high dose simvastatin against the risk of myopathy. N Engl J Med 2011;365:285–287.

6. Goldfine AB, Kaul S, Hiatt WR. Fibrates in the treatment of dyslipidemi­ as – time for a reassessment. N Engl J Med 2011;365:481–484. 7. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride‑rich lipopro­ teins and high density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular dinase: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;112, published online. 8. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Kausik R, et al. Lipoprotein(a) as a car­ diovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010, published online. 9. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a rando­ mised controlled trial. Lancet 2007;370:1687–1697. 10. ADA, NHLBI, AHA, et al. Diabetes mellitus: A major risk factor for car­ diovascular disease. Circulation 1999;100:1132–1133.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM  Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 1, e‑mail: [email protected]

R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba

101

Gravidita a diabetes mellitus Kateřina Andělová Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

SOUHRN

Příznivá prognóza pacientek s diabetem v graviditě souvisí v posledních letech s řadou faktorů; jednak se zavedením nových technologií (široká dostupnost self‑monitoringu, možnost kontinuálního měření glykémie, stále častější používání inzulinových pump nebo použití stále dokonalejších inzulinových per), jednak se zvýšením kvality inzulinů (prakticky výhradní používání lid‑ ských inzulinů a zejména inzulinových analog). Prohlubující se znalosti o patofyziologických, genetických a dalších aspektech různých typů diabetu a jejich léčbě jsou dalšími faktory, které nepochybně ovlivňují zlepšené výsledky oboru tzv. těhotenské diabetologie. Přesto výsledky těhotných pacientek s diabetem zůstávají i nadále horší než výsledky zdravé populace. Jde zejmé‑ na o perinatální morbiditu dětí diabetických matek, na níž se nejvíce podílí vyšší výskyt vrozených vývojových vad, a dále pak různé stupně neurologických a psychomotorických poruch, jichž je u dětí diabetických matek prokazatelně více než ve zdra‑ vé populaci. Bohužel i komplikace nejzávažnější, tj. nitroděložní úmrtí plodu v posledních týdnech gravidity, je častější u těhot‑ ných diabetiček. Na zhoršených výsledcích perinatologických auditů diabetiček má menší podíl i nedonošenost dětí, zejména u matek s dlouhodobými komplikacemi diabetu. Vyspělé země stále zlepšují perinatologické výsledky diabetických gravidit, ale přes všechnu snahu se stále nedaří snížit počet komplikací na úroveň zdravé populace. Otázkou zůstává, zda je vůbec možné posunout perinatologická data u diabetických gravidit na úroveň výsledků gravidit zdravých žen. (Kap Kardiol 2011; 3: 102–105) KLÍČOVÁ SLOVA

  diabetes mellitus    gravidita    diagnostika diabetu    inzulin    inzulinový analog   metformin

Typy diabetu v graviditě V těhotenství se lze setkat se všemi typy diabetu, celkem je některým typem diabetu komplikováno přibližně 6 % všech těhotenství. Většinu, tj. asi 4 %, tvoří gestační diabe­ tes (GDM), neustále se ale zvyšuje počet pacientek s dia­ betem 2. typu (asi 1–2 %) a mírně se také zvyšuje počet žen s diabetem 1. typu (1–2 %). Nejvýraznější vzestup počtu těhotných žen s diabetem je u diabetu 2. typu, jehož výskyt obecně v populaci roste. Současně s DM 2. typu u těhotných se zvyšují i počty pa­ cientek s gestačním diabetem. Rostoucí počty diabetiček 2. typu a žen s GDM mají velmi úzký vztah k rostoucí­ mu výskytu nadváhy a obezity v populaci. Vedle výše uvedených typů diabetu se lze v graviditě setkat i s dalšími vzácnějšími syndromy, které jsou pro­ vázeny hyperglykémií. Nejčastěji jde o  poruchy glukó­ zové tolerance provázející endokrinologická a další one­ mocnění, podstatně vzácnější je např. MODY diabetes nebo poruchy inzulinového receptoru či další genetic­ ké syndromy.

102

Vzhledem k  rizikům diabetu pro vývoj plodu je ve­ lice důležité, aby těhotenství diabetiček byla plánová­ na, snahou je také co nejdříve a nejpřesněji diagnostiko­ vat gestační diabetes u žen s rizikem vzniku těhotenské cukrovky.

Pregestační diabetes Těhotné mohou být ženy se všemi typy diabetu. Nejčastě­ ji se pochopitelně setkáváme s diabetem 1. a 2. typu. Dále jsou to ženy s diabetem 2. typu nebo poruchou glukózové tolerance a současným syndromem polycystických ovarií, u kterých je však schopnost otěhotnět snížena. Zlepšení výsledků těhotenství u žen s diabetem nepo­ chybně souvisí také s možnostmi plánování těhotenství.

Rizika pro plod Ke komplikacím ohrožujícím plod vede především špatná kompenzace diabetu v době početí a poté po celou dobu

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

gravidity. V prvních týdnech gravidity (prvním trimest­ ru) představuje špatná kompenzace diabetu riziko vzniku kongenitální malformace. Jedná se o prvních osm týdnů gravidity, ve  kterých probíhá kompletní organogeneze. Platí pravidlo, že čím je glykémie vyšší a čím déle trvá, tím je riziko vrozené vývojové vady vyšší. Podobná situa­ ce nastává při přítomnosti ketolátek při špatné kompen­ zaci diabetu matky v prvních týdnech gravidity. Z litera­ tury je známo, že výše glykovaného hemoglobinu v době koncepce a v prvních týdnech gravidity je přímo úměrná riziku vzniku malformace. Čím jsou hodnoty glykované­ ho hemoglobinu vyšší, tím vyšší je pravděpodobnost po­ stižení plodu vývojovou vadou.1 Plánování těhotenství má proto pro ženy s  diabetem známým již před těhotenstvím nesmírný význam a dobrá metabolická kompenzace je zcela zásadní pro snížení ri­ zika pro plod. V dalších týdnech a měsících těhotenství (druhý a třetí trimestr) je při špatné kompenzaci diabetu plod ohrožen vznikem neurologického postižení, které se může proje­ vit až v období po porodu. Vysoké glykémie v posledním trimestru ovlivňují akceleraci růstu plodu a vznik diabe­ tické fetopatie. Jako diabetická fetopatie je označován sou­ bor příznaků objevující se u dětí diabetických matek. Míra vyjádření diabetické fetopatie je velice různá a někdy ne zcela jasně závisí na dobré či horší kompenzaci diabetu. Do syndromu diabetické fetopatie je řazena vysoká po­ rodní hmotnost, orgánová makrosomie, dále hypoglyké­ mie v prvních hodinách po narození, hyperbilirubinémie, polycytémie, sklon k  hypokalcémii a  křečím a  dechové obtíže dětí narozených na hranici zralosti (před 37. týd­ nem gravidity).1,2 U žen s rozvinutými orgánovými komplikacemi diabe­ tu (nefropatie, méně často i závažná retinopatie) je často třeba ukončovat těhotenství předčasně a nezralost novo­ rozence představuje řadu rizik nejen pro období těsně po porodu, ale i do dalšího života. Vedle dlouhodobých následků nezralosti při porodu mají děti diabetických matek vyšší riziko vzniku obezity v dětství i dospělosti, vyšší riziko vzniku diabetu a hyper­ tenze v pozdějším životě.

Rizika pro matku Nejčastějším rizikem pro matku je rozvoj hypertenze v  průběhu gravidity nebo zhoršení preexistující hyper­ tenze, popř. vznik preeklampsie, která je u  všech typů diabetu častější než ve zdravé populaci těhotných. V pří­ padě preeklampsie je nutno graviditu ukončit vzhledem k možnému ohrožení plodu a nebezpečí dalšího orgáno­ vého postižení matky, zejména ohrožení funkce ledvin. Preeklampsií jsou pochopitelně více ohroženy ženy s diabetem 1. typu a s preexistující diabetickou nefropa­ tií. Čím je stupeň nefropatie závažnější, tím je riziko hy­ pertenze a preeklampsie vyšší. Diabetičky léčené pro hypertenzi před těhoten­ stvím inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1

K. Andělová – Gravidita a diabetes mellitus

pro angiotensin II musí před těhotenstvím nebo ihned po  zjištění gravidity nefroprotektivní nebo antihyper­ tenzivní léčbu ukončit a je zahájeno podávání léků bez rizika pro plod. Nejčastěji používanými přípravky jsou metyldopa, beta‑blokátory i  některé blokátory kalcio­ vých kanálů. Nefropatie má kromě rizika hypertenze a preeklampsie ještě další riziko, a tím je růstová retardace plodu, která je známkou chronické hypoxie při porušené funkci pla­ centy a  zhoršení průtokových parametrů v  pupečníko­ vých cévách. Při nálezu růstové retardace plodu je třeba graviditu ukončit se všemi riziky pro porod nezralého plodu. O  ženách s  diabetem 1.  typu se závažnějšími stupni nefropatie je známo, že těhotenství může zhoršit jejich re­ nální funkce a i přes zlepšení v období po porodu může v dalších letech dojít k rychlejšímu rozvoji závažné renál­ ní insuficience. I  diabetická retinopatie se může v  graviditě mírně zhoršit, po porodu se nálezy na očním pozadí opět zlep­ šují. U závažnějších očních nálezů lze ošetřit oční poza­ dí laserovou fotokoagulací, a  to po  celé období gestace až do porodu. Nelze nezmínit akutní komplikace diabetu, jako jsou závažné hypoglykémie či hyperglykémie s možným roz­ vojem ketózy a ketoacidózy. Hypoglykémie jsou větším rizikem pro matku, vývoj plodu není hypoglykémií příliš ohrožen, hyperglykémie a ketóza či ketoacidóza představují vysoké riziko možné­ ho postižení pro plod, zejména tam, kde je jejích trvání prolongované. Zejména u diabetu 2. typu mají ženy vyšší kardiovas­ kulární riziko v dalších letech života. Tromboembolické komplikace či komplikace infekční nejsou u  diabetiček častější než u zdravých těhotných žen. Diabetes 1. typu je onemocnění, které je nepochyb­ ně rizikem pro graviditu, ale jeho znalost před gravidi­ tou umožňuje plánování těhotenství na dobu optimální kompenzace. Těhotenství se však nedaří vždy napláno­ vat a  stále je poměrně vysoký počet pacientek, které otěhotní neplánovaně a prenatální péči zahájí poměr­ ně pozdě. Přes tato úskalí jsou perinatologické výsledky pacien­ tek s diabetem 1. typu stále zlepšovány. Poněkud odlišná situace je u diabetu 2. typu, kde je dia­ gnóza často stanovena až v průběhu gravidity a přítom­ nost onemocnění na počátku těhotenství vede k vyššímu riziku pro plod. V posledních letech s rostoucím počtem pacientek s diabetem 2. typu jsou výsledky perinatologic­ kých auditů u žen s diabetem 2. typu dokonce horší než u žen s diabetem 1. typu. Pokud je onemocnění diabetem 2.  typu známo již před těhotenstvím a pacientky jsou na dietě nebo léčeny perorálními antidiabetiky, je léčba na  počátku gravidi­ ty změněna na inzulin. Pouze malé procento žen lze po­ nechat v první polovině těhotenství pouze s dietním re­ žimem za pečlivého monitorování kompenzace diabetu.

103

I u těchto pacientek v druhé polovině těhotenství zahájí­ me léčbu inzulinem. Pozdní diagnóze diabetu 2. typu je možné předcházet sledováním rizikových skupin žen již před těhotenstvím a snahou o zjištění možné poruchy co nejdříve. Takto chá­ pané preventivní opatření patří nejspíše do kompetence praktických lékařů nebo gynekologů, kde jsou pacientky v dlouhodobé péči.3

Léčba diabetu v těhotenství Léčba diabetu inzulinem podobně jako další péče o diabe­ tiky doznala v posledních letech řady změn. V těhotenství lze použít vedle lidských inzulinů i  inzulinová analoga. Krátkodobá inzulinová analoga jsou již oficiálně schvále­ na pro použití v graviditě. Dlouhodobě působící analoga inzulinu nebyla ještě pro použití v graviditě jednoznač­ ně schválena, přesto je jejich využití v graviditě stále širší a dosavadní zkušenosti velmi dobré. Léčba inzulinovými pumpami v těhotenství je již zcela běžnou praxí. Potřeba inzulinu se zvyšuje ve druhé polovině gravi­ dity. Příčinou zvýšených nároků na  množství inzulinu v  těhotenství je rostoucí inzulinová rezistence ve druhé polovině těhotenství, která trvá prakticky až do  poro­ du. Je způsobena placentární produkcí řady hormonů a  cytokinů (humánní placentární laktogen, kortisol, re­ sistin, placentární růstový hormon, tumor necrosis fak­ tor α1), jejichž působení má maximum ve druhé polovi­ ně gravidity.2

Gestační diabetes Gestační diabetes je druhou nejčastější endokrinologic­ kou komplikací v těhotenství po onemocnění štítné žlázy. Těhotenským diabetem jsou komplikována průměrně 4 % gravidit. Počty gestačního diabetu v  posledních letech stoupají, křivka zvýšení je velice podobná rostoucím po­ čtům diabetu 2. typu v populaci. Rizikovými faktory pro vznik gestačního diabetu je obezita, rodinný výskyt diabetu, některá z mnoha kom­ plikací v porodnické historii ženy (porod mrtvého plodu, porod plodu s vysokou porodní hmotností, hypertenze, preeklampsie, potraty, růstová retardace plodu, gestační diabetes v  minulých graviditách), dále přítomnost one­ mocnění provázených poruchami glukózové tolerance nebo používání léků zhoršujících toleranci glukózy. Je důležité stanovit diagnózu gestačního diabetu co nejdříve a nejpřesněji. U žen s kombinací rizik je dopo­ ručeno vyšetření již v prvním trimestru gravidity, u celé další populace těhotných je optimální doba pro stanove­ ní diagnózy gestačního diabetu v době mezi 24.–28. týd­ nem gravidity. Tyto týdny jsou považovány za období ma­ ximální produkce antiinzulárních hormonů a  cytokinů placentou, o  nichž se předpokládá, že zvyšují inzulino­ vou rezistenci v periferních tkáních.1,4 V  České republice se na  přítomnost GDM vyše­ třují všechny těhotné mezi 24.–28.  týdnem gravidity,

104

v případě pacientek s vyšším rizikem se orální glukózový test (OGTT) provádí i dříve.4 Diagnóza je stanovena na základě standardního OGTT. V hodnocení výsledku testu není dosud jednoznačný kon­ sensus, v České republice platí diagnostická kritéria pro diabetes obecně (v OGTT glykémie nalačno a 2 hodiny po zátěži). Většina diabetologických pracovišť i ambulantních dia­ betologů dává však přednost přísnějším kritériím pro dia­ gnózu gestačního diabetu a používají v hodnocení OGTT i hodnotu glykémie v první hodině po zátěži.5 Přísnější kritéria pro těhotné pacientky mají své opod­ statnění ve významu nitroděložního prostředí pro přízni­ vý vývoj plodu a snahu odhalit i méně závažné poruchy glukózové tolerance, které – nejsou‑li poznány a léčeny –, mohou představovat rizikové faktory řady onemocnění v budoucím životě dítěte narozeného matce s nepozna­ ným gestačním diabetem. Diagnózu gestačního diabetu lze však stanovovat kdy­ koli v graviditě, pokud se objeví skutečnosti, které vedou k podezření na možnou poruchu.

Léčba gestačního diabetu Léčba gestačního diabetu je prakticky vždy zahájena změ­ nou režimu stravy a omezením sacharidů v dietě; přibliž­ ně u 70–80  % pacientek dostačuje dieta k  udržení nor­ moglykémie a dobré kontrole poruchy. U zbývající části žen je nutno sáhnout k léčbě medikamentózní, a tou je stále nejčastěji inzulin. Lze použít podobně jako u diabetu 1. a 2. typu všechny typy inzulinů (lidské inzuliny, inzuli­ nová analoga). Režimy léčby jsou velice volné a inzulin je podáván od jedné denní dávky až k intenzifikovanému re­ žimu. Celkem s výhodou je možné používat i premixova­ né preparáty. Dávky inzulinu jsou často poměrně vysoké, není však třeba se obávat hypoglykémií, které jsou u ges­ tačního diabetu léčeného inzulinem výjimkou. Inzulin se podává do  porodu, po  porodu není třeba v léčbě inzulinem pokračovat. Pokud je nutno po porodu dále inzulin podávat, vždy je třeba pomýšlet na možnost jiného typu diabetu, než je prostá gestační porucha. Pak je třeba pacientku dále vyšetřit a diagnózu poruchy upřesnit. Obecně platí pravidlo, že diagnózu gestačního diabetu lze přesně stanovit až po vyšetření, které následuje něko­ lik měsíců po porodu. Provádí se opět standardní OGTT. V  naprosté většině případů je OGTT po  porodu již v normě, ale ani to neznamená, že by pacientka neměla být již dále kontrolována. V průběhu následujících 20 let onemocní diabetem, nejčastěji diabetem 2. typu, přibliž­ ně 40 % žen, které měly v některé ze svých gravidit těho­ tenskou cukrovku. V léčbě gestačního diabetu se v posledních několika le­ tech objevila i možnost podávání perorálních antidiabe­ tik. Do nedávné doby šlo pouze o antidiabetika ze skupi­ ny sulfonylureových preparátů, zkušenosti v graviditě byly a  stále jsou konkrétně s  glibenclamidem. Teprve v  po­ sledních asi pěti letech jsou větší zkušenosti i s použitím

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

dalších antidiabetik, zvláště metforminu. Zkušenosti s po­ dáváním metforminu v graviditě jsou slibné a dosavadní znalosti prokazují prakticky stejnou účinnost léčby, jaká je prokázána u inzulinu. Zatím se neobjevily žádné kom­ plikace, které by podávání perorálních antidiabetik v gra­ viditě limitovaly. Upozorňuji však na  používání pouze u gestačního diabetu, kde je léčba zahajována nejčastěji až ve druhé polovině gravidity, kde již není riziko poškození vývoje orgánů plodu, jako je tomu v prvním trimestru.5,6 Gestační diabetes může být častěji provázen hyper­ tenzí a preeklampsií, podobně jako je tomu u jiných typů diabetu. Riziko diabetické fetopatie je u gestačního diabetu stej­ né jako u  ostatních typů diabetu a  riziko pro pozdější

rozvoj obezity a  hypertenze, event. diabetu u  potomků matek s gestačním diabetem je srovnatelné s rizikem po­ tomků diabetiček 2. typu.

Závěr Výskyt diabetu všech typů v graviditě stále mírně narůstá, přesto diabetes představuje poměrně malou část proble­ matiky rizikových gravidit na straně jedné a celého oboru diabetologie na straně druhé. Průběh diabetu v  graviditě je pro další život dítěte i matky velmi významný a správnou diagnostikou, léčbou a následným sledováním matky i dítěte lze pozitivně ovliv­ nit nejen průběh gravidity, ale i další roky života obou.

LITERATURA 1. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Diabetes a těhotenství. In: Praktická diabe­ tologie. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 561–571. 2. Holt R, Cockram C, et al. Diabetes in pregnancy. In: Textbook of diabe­ tes. 4th ed. Wiley‑Blackwell, 2010, 888–921. 3. Cundy T, Gamble G, et al. Differing cause of pregnancy loss in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2603–2607.

4. Andělová K. Gestační diabetes – diagnostika a léčba. Moder Gyn Porod 2010;19:212–218. 5. Andělová K. Provádění skríningu poruch glukózové tolerance v gravidi­ tě – doporučený postup. Čes Gyn 2010;75(Suppl 1):5. 6. Rowan J, Wanzhem G, et al. Glycemia and its relationship to outcomes in the metformin in gestational diabetes trial. Diabetes Care 2010;33:9–16.

MUDr. Kateřina Andělová Po studiích na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze v letech 1973–1979 nastoupila jako sekundární lékařka na interní oddělení nemocnice v Kolíně. V letech 1980–1989 působila jako odborná lékařka v Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha. V roce 1982 absolvovala kurs intenzivní terapie ve  vnitřním lékařství a  ve  stejném roce obhájila atestaci I.  stupně z  vnitřního lékařství. V  roce 1983 absolvovala stáž v  Diabetologickém institutu v Karlsburgu v Německu. Od roku 1989 dosud působí jako interní lékařka a diabetoložka v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze‑Podolí. Nástavbovou atestaci z diabetologie absolvovala v roce 1993. Od roku 2002 dosud je vedoucí Ústředních laboratoří ÚPMD. Od roku 2000 současně přednáší na 3. lékařské fakultě UK a na Katedře gynekologie a porodnictví IPVZ. Je členkou České internistické společnosti ČLS JEP, České diabetologické společnosti ČLS JEP, zakládající členkou skupiny Diabetes v  graviditě (2003), členkou Společnosti pro enterální a parenterální výživu ČLS JEP, České endokrinologické společnosti ČLS JEP a členkou EASD (Evropské společnosti pro studium diabetu). Přednáší na odborných konferencích v České republice i zahraničí, je autorkou kapitol v několika odborných monografiích, publikuje články v odborných časopisech a připravuje články a materiály i pro laickou veřejnost.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Kateřina Andělová  Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157, 147 10 Praha 4, e‑mail: [email protected]

NÁHLÁ SMRT U SPORTOVCŮ Náhlá smrt u sportovců je neustále středem pozornosti. O její prevenci usilují četné studie. Rozhodující však je, jak často se s náhlým úmrtím setkáváme v celkové populaci. Výskytem náhlého úmrtí u sportovců v populaci se zabývá právě publikovaná studie francouzských autorů, v níž byla v letech 2005–2010 prospektivně sledována náhlá úmrtí sportovců ve věku 10–75 let. K  náhlému úmrtí při sportovní činnosti došlo ve  4,6  případů na  milion obyvatel a  rok. Celkem v  6  % postihla náhlá smrt při sportovní činnosti mladé osoby. Při přihlédnutí k  možným nenahlášeným úmrtím a  jejich analýze vyšel výskyt náhlých úmrtí u sportovců na 5–17 nových případů na milion obyvatel za rok. Přes 90 % úmrtí se vyskytlo při soutěživých rekreačních sportech. Postižené osoby byly relativně mladé. Jejich průměrný věk byl 46 (SD 15) let. Byla jasná převaha mužů, což může souviset s  jejich větší angažovaností ve  sportovní soutěživosti. Celkem 93  % náhlých úmrtí bylo sledováno diváky, ale jakýkoli pokus o  kardiopulmonální resuscitaci byl proveden pouze u  30,7  % případů. Přitom pro přežívání je nejdůležitější právě okamžitá resuscitace a použití defibrilátoru. Závěr: Náhlé úmrtí při sportovní činnosti je častější, než se dosud uvažovalo. Vyskytuje se u  5–17 osob na  milion obyvatel. Kardiopulmonální resuscitaci, která je spolurozhodující pro přežití, byla provedena pouze u třetiny osob ohrožených náhlým úmrtím. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports‑related sudden death in general population. Circulation 2011;124:672–681 MŠ

K. Andělová – Gravidita a diabetes mellitus

105

Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení Jan Škrha 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Konzumace vína může zpomalit rozvoj aterosklerózy ovlivněním několika mechanismů, které se na cévních změnách podílejí. Vedle samotného etanolu zůstává zatím nejasná účast polyfenolů, neboť dostupnost aktivních forem, zejména resveratrolu, v plazmě je nízká. Pozitivní účinky byly popsány především v experimentálních studiích včetně pokusů in vitro, kdežto v celém organismu je situace složitější. Stručný přehled přináší recentní informaci o působení vína ve vztahu k cévní stěně. (Kap Kardiol 2011; 3: 106–109) KLÍČOVÁ SLOVA

  víno   etanol   resveratrol    antioxidační účinek   dyslipoproteinémie   diabetes mellitus

V posledních několika letech byla publikována řada člán­ ků o působení vína na organismus s ohledem na jeho po­ zitivní účinky, přičemž shrnující aktuální přehled byl zve­ řejněn nedávno.1 Současné poznatky umožňují vysvětlit některé jeho příznivé účinky, které se připisují přítom­ nému polyfenolu resveratrolu, i když víno obsahuje ještě další polyfenolické antioxidanty, jako katechin a  quer­ cetin.2 Pokusy in vitro i  in vivo v  experimentu ukázaly, že resveratrol působí aktivačně na skupinu látek označe­ ných jako sirtuiny. Jde o regulační molekuly, které ovliv­ ňují nejen fyziologické pochody, jako je stárnutí, působe­ ní inzulinu či buněčnou odpověď na stres, ale uplatňují se i u řady metabolických onemocnění a též při karcino­ genezi. Jejich stimulace nebo naopak inhibice může tudíž významně ovlivnit stav organismu a biologické pochody v něm probíhající. Zatímco inhibice sirtuinů vede k potla­ čení nádorového bujení a zvýšení apoptózy buněk, jejich aktivace prodlužuje přežívání buněk, zvyšuje mobilizaci tuků, ale také počet a velikost mitochondrií. V současné době je již znám i mechanismus účinku sirtuinů na mo­ lekulární úrovni, kde působí jako enzymy deacetylázy. A  právě resveratrol obsažený ve  víně je velmi význam­ ným stimulátorem jejich působení. Různá vína obsahují různé množství resveratrolu, přičemž se již řadu let uvádí, že červená vína jej obsa­ hují více. Resveratrol snižuje stupeň oxidačního stresu zvýšenou spotřebou reaktivních forem kyslíku, a to ces­ tou zvýšené genové exprese a  aktivace antioxidačních

106

(scavengerových) enzymů, např. mitochondriální super­ oxiddismutázy. Tím se snižuje celková tvorba reaktivních forem kyslíku v mitochondriích. Nicméně všechny tyto poznatky vycházejí z experimentálních dat s použitím sa­ motného resveratrolu, které pak vedly k  zevšeobecnění i v případě člověka. V souvislosti s obecně pozitivním účinkem vína na lid­ ský organismus se samozřejmě nabízí otázka množství konzumovaného vína, a to i s ohledem na obsažený alko­ hol. Účinek resveratrolu a etanolu byl dosud často hodno­ cen jako rozdílný, a proto vyhodnocení obou látek samo­ statně bylo pro zhodnocení účinku v kombinaci nezbytné.

Vztah etanolu k postižení koronárních tepen

Výsledky dosavadních studií ukazují, že etanol ovlivňu­ je změny koronárních tepen několika účinky, které jsou uvedeny v přehledovém sdělení Goldberga.1 Za prvé etanol způsobuje zvýšení koncentrace HDL cholesterolu v krevní plazmě a toto navýšení je úměrné dávce etanolu. HDL cholesterol podílející se na  reverz­ ním transportu cholesterolu do  jater je tudíž význam­ ným faktorem pro snížené ukládání cholesterolu ve stěně cévní a tím i ochranou před progredující aterosklerózou. Druhým důležitým účinkem etanolu je jeho blokování proliferace hladkých svalových buněk tunica media cév, které následně migrují do  intimální vrstvy a  produkují

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

cytokiny, jimiž dále stimulují proces aterogeneze. Etanol má v tomto procesu dvojí úlohu, neboť vedle zmíněné in­ hibice proliferace zároveň snižuje migraci hladkých sva­ lových buněk do intimy. Těmito způsoby stabilizuje cévní stěnu a působí proti rozvoji aterosklerotických změn. Konečně třetím velmi důležitým účinkem je ovlivnění krevní koagulace. Alkohol snižuje adhezivitu trombocytů k endotelu cév a vedle toho snižuje koncentraci fibrino­ genu, a naopak zvyšuje rozpustnost fibrinové sítě. Těmi­ to několika mechanismy se tudíž podílí na snížené sráž­ livosti krve. Vedle těchto účinků je ještě zajímavý vliv etanolu na glukózovou toleranci. Ukázalo se totiž, že etanol zlep­ šuje glukózovou toleranci a zvyšuje senzitivitu k inzuli­ nu, což může působit protektivně a snižovat rozvoj dia­ betu 2. typu. Dále se předpokládá i snížení koncentrace lipoproteinu(a) a homocysteinu v plazmě, ale tento úči­ nek bude třeba ještě potvrdit.

Vztah resveratrolu k postižení koronárních tepen – přetrvávající otázky

Z polyfenolických antioxidantů vyniká ve víně resverat­ rol, jehož účinky byly vyhodnoceny v řadě experimentál­ ních studií, včetně studií in vitro. Přehled jeho biologic­ kých účinků je uveden v tabulce 1. Z tohoto pohledu by se jevil resveratrol jako biologicky vysoce účinná látka, jejíž vliv by se promítal do mnoha procesů, a to vedle ate­ rogeneze i do kancerogeneze. Aplikace účinků prokázaných in vitro na celý organis­ mus však vyžaduje zhodnocení i dalších pochodů, k nimž patří především absorpce látky trávicí trubicí, dosaže­ ní požadovaných koncentrací v krvi a zhodnocení jejího Tab. 1  Biologické účinky resveratrolu Prevence aterosklerózy Inhibice zánětlivé reakce ]] Snížená aktivita cyklooxygenázy a tvorby eikosanoidů ]] Potlačená tvorba prozánětlivě působících eikosanoidů ]] Snížená exprese cytoadhezivních molekul Inhibice tvorby krevní sraženiny ]] Snížená adhezivita destiček ]] Snížená tvorba prokoagulačně působících tromboxanů ]] Zvýšená lýza sraženiny aktivací plasminu Antioxidant a scavenger („zhášeč“) volných radikálů Prevence oxidace LDL Zvýšená syntéza oxidu dusnatého a vazodilatační účinek Další působení Inhibice iniciace a růstu nádorů ]] Antimutagenní aktivita ]] Indukce apoptózy ]] Modulování buněčného cyklu ]] Estrogenní aktivita ]] Prevence angiogeneze v nádorové tkáni Antivirové působení Oddálení procesu stárnutí ovlivněním sirtuinů Upraveno podle citace 1.

J. Škrha – Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení

metabolismu včetně posouzení biologicky aktivních a ne­ aktivních metabolitů. Problémovou otázkou se však stala právě absorpce a biologická dostupnost resveratrolu v organismu. Expe­ rimentální práce ukázaly značné rozdíly v intervalu do­ sažení maximální koncentrace a  zejména pak její výše. V jedné práci dosáhl vrchol hodnoty kolem 10 % apliko­ vané dávky, v druhé jen 0,058 %, což je značně pod hod­ notami potřebnými pro účinek zjištěný in vitro. Po  po­ dání resveratrolu značeného tritiem byly detekovány jen stopové koncentrace v krvi. Podání resveratrolu u člověka prokázalo rychle probí­ hající konjugaci s kyselinou glukuronovou na glukuronidy a vedle toho tvorbu sulfátů vylučovaných močí. Pouze 2 % podaného resveratrolu bylo detekováno ve volné formě. Tyto nálezy pak vedly ke srovnání resveratrolu s dalšími polyfenoly, totiž katechinem a quercetinem. U zdravých osob bylo zjištěno, že volná forma katechinu je v  plaz­ mě ve čtyřikrát vyšší koncentraci a u quercetinu dokon­ ce desetkrát vyšší koncentraci než v případě resveratrolu. Pozorované výsledky vedly k závěrům, že naprostá vět­ šina molekul resveratrolu se konjuguje ve střevní sliznici ještě před absorpcí a jen malý zlomek se dostává do krve v podobě volné formy. Předpokládá se, že konjugovaná forma je neaktivní a velmi rychle se vylučuje močí. Bio­ logická dostupnost aktivního resveratrolu je tudíž velmi malá a koncentrace jeho volné formy nejsou natolik vy­ soké, aby se uplatnily jeho biologické účinky. Zřejmě ani oba zmíněné polyfenoly nemohou uplatnit účinky pozo­ rované v experimentech in vitro. Navíc se ukázalo, že po­ dání vína s  nízkým i  vysokým obsahem polyfenolů má podobný účinek na měřené parametry (metabolismus li­ pidů a eikosanoidů či aktivitu a působení trombocytů), který nebyl vyšší než účinek samotného etanolu. Zdá se tedy, že úloha polyfenolů v rámci běžné konzumace vína je daleko menší, než se dříve předpokládalo a než vychá­ zelo z experimentů prováděných zejména in vitro.

Vlastní pozorování Před několika lety jsme při studiu oxidačního stresu vy­ hodnotili pilotní studii s  použitím vína u  dvou malých skupin dobrovolníků – jednak u skupiny zdravých osob a jednak u diabetiků 2. typu, u nichž je obecně stupeň oxi­ dačního stresu vyšší než u zdravých jedinců. Do studie bylo zařazeno deset diabetiků 2. typu (prů­ měrný věk 56 roků, rozpětí 47–68 let, trvání diabetu 8 ± 4 roky, BMI 29,4 ± 2,5) a deset zdravých kontrol srov­ natelného věku. U žádné osoby nebylo prokázáno postiže­ ní ledvin či jater nebo jiné závažnější onemocnění. Ke  konzumaci bylo vybráno ve  spolupráci s  výrob­ cem vín ve Znovíně na Moravě bílé Mešní víno, u něhož byl analyzován obsah resveratrolu 0,96 mg/l, který pře­ kračoval 3–5krát běžné koncentrace tohoto antioxidantu u ostatních používaných vín včetně vín červených. Vyso­ ký obsah resveratrolu byl též důvodem, proč jsme se roz­ hodli použít ve světle původních informací o resveratrolu

107

uvedené bílé víno místo původně zamýšleného červeného vína. Všichni zařazení konzumovali pravidelně 0,25 litru vína denně (vesměs k večeři) po dobu čtyř týdnů. Odběr krve ke stanovení laboratorních ukazatelů byl proveden na začátku studie, tedy před zahájením konzumace vína, a po čtyřech týdnech konzumace. Výsledky jednotlivých sledovaných parametrů před konzumací vína a po čtyřech týdnech pravidelné denní konzumace jsou uvedeny v tabulce 2. U diabetiků byl po­ zorován vzestup glykémie nalačno, kdežto glykovaný he­ moglobin se významněji nezměnil (HbA1c 8,2 ± 1,3 vs. 8,1 ± 1,2 %, NS, podle DCCT). Konzumace vína vedla u diabetiků ke zřetelným změnám v koncentracích lipi­ dů. Konzumace vína se projevila poklesem koncentrace HDL cholesterolu a  současným vzestupem koncentrace LDL cholesterolu a triglyceridémie. Obdobná změna hod­ not HDL cholesterolu a LDL cholesterolu byla pozorová­ na po čtyřech týdnech konzumace vína i u zdravých osob. Plazmatická koncentrace malondialdehydu jako ukazate­ le oxidačního stresu klesla jak u diabetiků, tak u zdravých osob, u  nichž byl zjištěn i  pokles aktivity superoxiddis­ mutázy. U diabetiků byla současně zjištěna před konzu­ mací vína snížená koncentrace kyseliny askorbové v séru v porovnání se zdravými jedinci, kdežto její hodnota se upravila po konzumaci. U zdravých osob ke změně kon­ centrace kyseliny askorbové v séru nedošlo. Při analýze jednotlivých výsledků bylo zřejmé, že se změny měřených parametrů vyskytují tam, kde sledovaná osoba byla nosi­ telkou odchylky ještě před podáním vína (např. dyslipo­ proteinémie). V jiných použitých sledovaných paramet­ rech jsme změny vlivem požívaného vína nepozorovali.

Jsou všechny účinky vína pozitivní? V naší pilotní studii jsme nejvýraznější změny zazname­ nali v koncentracích lipidů, a to zejména u osob (diabetiků

i kontrolních osob), které byly nositeli dyslipidémie, kdež­ to u jedinců s normálními vstupními hodnotami lipidů v séru byly tyto změny diskrétní nebo k žádnému posu­ nu nedošlo. Dosavadní publikace uvádějí vliv konzuma­ ce vína na zlepšení lipidového spektra, zejména zvýšení koncentrace HDL cholesterolu včetně jeho kvalitativních změn3 vedle jeho dalších účinků, jako zlepšení glukózové tolerance či zlepšení funkce endotelu, čímž se modifikují rizikové faktory postižení koronárních tepen.4 Nedávno byla publikována pilotní práce, v níž vlivem vína konzu­ movaného s jídlem došlo ke snížení postprandiální oxi­ dace cholesterolu a vzniku hydroperoxidů lipidů.5 Lipope­ roxidace je přitom velmi účinným faktorem aterogeneze, a její blokování může tudíž oddálit rozvoj cévních změn. Současné znalosti o působení resveratrolu se snaží vy­ světlit některé účinky vína. Jde nejen o  snížení stupně oxidačního stresu, ale i o protektivní účinek na nitrobu­ něčné signalizační cesty nebo vliv na expresi genů.6 Po­ rovnání účinku čistého etanolu a vína svědčí pro rozdíly, které se vysvětlují přítomností polyfenolů, tedy zejména resveratrolu. Čistý alkohol snižuje antioxidační ukazate­ le a zvyšuje lipoperoxidaci, působí tedy negativně, kdež­ to při konzumaci vína se tento účinek snižuje.7 Výsledný účinek se tudíž vysvětluje z poměru mezi účinkem eta­ nolu a polyfenolů, z nichž právě resveratrol je význam­ nou účinnou látkou. Úloha rostlinných polyfenolů je však širší než jen v pů­ sobení na oxidační stres. Polyfenoly mohou ovlivnit zá­ nětlivou reakci cévní stěny vedle antioxidačního působení ještě účinkem na zánětlivou signalizační kaskádu včetně exprese genů proteinů zúčastněných v zánětlivé reakci.8 Kombinace uvedených účinků se promítá do ochranného působení polyfenolů, na cévní stěnu a její funkci.9 Problé­ mem většiny studií však zůstává, že požívané víno je vždy kombinací etanolu a polyfenolů, což znemožňuje odlišit účinky těchto látek, jak bylo uvedeno výše.

Tab. 2  Srovnání biochemických ukazatelů u diabetiků a kontrol před požíváním vína a po čtyřech týdnech jeho požívání

     Diabetici 2. typu      

Kontroly

před

po 4 týdnech

před

9,6 ± 1,9

11,7 ± 3,6

5,0 ± 0,4

5,2 ± 0,5

ALT (µkat/l)

0,56 ± 0,13

0,56 ± 0,17

0,44 ± 0,16

0,50 ± 0,18

GGT (µkat/l)

0,65 ± 0,33

0,70 ± 0,33

0,36 ± 0,13

0,38 ± 0,12

Cholesterol (mmol/l)

4,91 ± 0,40

5,14 ± 0,39

6,01 ± 0,69

6,30 ± 0,60

LDL cholesterol (mmol/l)

2,81 ± 0,44

3,19 ± 0,46*

3,69 ± 0,80

4,11 ± 0,62*

HDL cholesterol (mmol/l)

1,22 ± 0,09

1,08 ± 0,07*

1,60 ± 0,25

1,47 ± 0,20*

Triglyceridy (mmol/l)

2,29 ± 0,88

3,48 ± 1,93*

1,61 ± 0,65

1,59 ± 0,55

MDA (µmol/l)

2,81 ± 0,45

2,44 ± 0,33**

2,44 ± 0,24

2,30 ± 0,29*

SOD (U)

0,88 ± 0,31

0,80 ± 0,27

0,90 ± 0,21

0,59 ± 0,18*

56 ± 10

64 ± 18*

69 ± 14

68 ± 6

17,6 ± 4,0

13,8 ± 1,4

14,2 ± 1,5

Glykémie (mmol/l)

Kyselina askorbová (μmol/l) α‑tokoferol (mg/l)

**

15,9 ± 3,5

po 4 týdnech

Statistická významnost rozdílu proti výchozí hodnotě: p < 0,05, p < 0,01. ALT – alaninaminotransferáza, GGT – γ‑glutamyltransferáza, MDA – malondialdehyd, SOD – superoxiddismutáza *

108

**

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Podání samotného resveratrolu v  experimentu však může mít i negativní účinek. U myší s hyperhomocystei­ némií vedlo chronické podávání resveratrolu ke zhoršení koncentrace homocysteinu v plazmě a současně se sníži­ la aktivita paraoxonázy, což vedlo ke zhoršení metabolis­ mu HDL cholesterolu.10 Tomuto negativnímu účinku se podobají i naše výsledky u pacientů s dyslipoproteinémií či diabetem, u nichž jsme též pozorovali zhoršení někte­ rých parametrů.

Závěr Současné poznatky o  vlivu vína na  lidský organismus vedou tudíž ke zdrženlivějšímu závěru ve vztahu k poly­ fenolům, jimž se dříve přikládala větší důležitost. Zdá se, že hlavní úlohu sehrává obsah alkoholu, kdežto nízká bio­ logická dostupnost aktivní formy resveratrolu snižuje jeho

skutečný přínos. Zatím nedořešenou zůstává úloha ostat­ ních polyfenolů, zejména katechinu a quercetinu. Naše vlastní výsledky, byť velmi omezené, ukazují, že vliv požívaného vína je třeba posuzovat značně indivi­ duálně, a to zejména u osob, které již mají některé meta­ bolické změny, jako diabetes mellitus či dyslipoproteiné­ mii. V takovém případě je zapotřebí vyšetřit po ukončení konzumace právě tyto změněné parametry a  posoudit, nakolik přináší požívání vína danému jedinci užitek. U jedinců bez metabolické poruchy, a tudíž s normální­ mi hodnotami sledovaných parametrů je zřejmě možné očekávat příznivější účinek. I přes uvedené výhrady lze v obecné rovině doporučit přiměřenou konzumaci vína, které může přispívat k anti­ aterogennímu účinku u řady osob. Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM0021620807.

LITERATURA 1. Goldberg DM, Soleas GJ. Wine and health: A paradigm for alcohol and antioxidants. J Med Chem 2011;30:93–102. 2. Tian L, Wangh H, Abdallah AM, et al. Red and white wine inhibit chole­ sterol oxidation induced by free radicals. J Agricult Food Chem 2011;59: 6453–6458. 3. Schafer C, Parlesak A, Eckoldt J, et al. Beyond HDL‑cholesterol increase: phospholipid enrichment and shift from HDL3 to HDL2 in alcohol con­ sumers. J Lipid Res 2011;48:1550–1558. 4. Robich MP, Osipov RM, Chu M, et al. Resveratrol modifies risk factors for coronary artery disease in swine with metabolic syndrome and myo­ cardial ischemia. Eur J Pharmacol 664, 2011;664:45–53. 5. Natella F, Macone A, Ramberti A, et al. Red wine prevents the postpran­ dial increase in plasma cholesterol oxidation products: a pilot study. Br J Nutr 2011;105:1718–1723.

6. Rodrigo R, Miranda A, Vergara L. Modulation of endogenous antioxi­ dant system by wine polyphenols in human disease. Clin Chim Acta 2011; 412:410–424. 7. Addolorato G, Leggio L, Ojetti V, et al. Effects of short‑term moderate al­ cohol administration on oxidative stress and nutritional status in healthy males. Appetite 2008;50:50–56. 8. Kostyuk VA, Potapovich AI, Suhan TO, et al. Antioxidant and signal mo­ dulation properties of plant polyphenols in contrrolling vascular inflam­ mation. Eur J Pharmacol 2011;658:248–256. 9. Gresele P, Cerletti C, Guglielmini G, et al. Effects of resveratrol and other wine polyphenols on vascular function: an update. J Nutr Biochem 2011;22:201–211. 10. Noll C, Hamelet J, Ducros W, et al. Resveratrol supplementation worsen the dysregulation of genes involved in hepatic lipid homeostasis observed in hyperhomocysteinemic mice. Food Chem Toxicol 2009;47:230–236.

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze (1973–1979), od roku 1979 pracuje na 3. interní klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, kde je od  roku 1996 vedoucím Laboratoře pro endokrinologii a  metabolismus a  současně prvním zástupcem přednosty kliniky. Zabývá se především biochemií a  patofyziologií diabetu a  jeho komplikací. Řešil osm grantových úkolů (IGA, GA ČR, GA UK) jako hlavní řešitel, z  nichž jeden dostal Cenu ministra zdravotnictví ČR. Koordinoval výzkumný záměr fakulty (1998–2004) a  je hlavním řešitelem výzkumného záměru 1.  LF  UK (2005–2011). Je autorem tří monografií, 12 kapitol v monografiích, více než 300 odborných sdělení v časopisech (135 jako první autor). Za publikační činnost dostal cenu Československé společnosti pro gastroenterologii a výživu (1988), cenu České diabetologické společnosti (1993), cenu České společnosti klinické biochemie (1994) a Národní cenu profesora Josefa Charváta (1996). Je členem odborných společností domácích (byl sekretářem České diabetologické společnosti v  letech 1990–2000, předsedou 2000–2002) i  zahraničních (European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association, Federace dunajských symposií). V European Association for the Study of Diabetes byl sekretářem pro postgraduální vzdělávání, revizorem a pokladníkem (1995–2006) a generálním sekretářem 28. evropského diabetologického kongresu (1992). Dále byl předsedou dvou mezinárodních symposií (1997 a 2000). Je členem předsednictva České lékařské společnosti J. E. Purkyně a zástupcem ČLS JEP v European Union of Medical Specialists. Od roku 2006 je prorektorem Karlovy univerzity.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.  III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

Víno je podivuhodně vyhovující člověku – jak zdravému, tak nemocnému: budiž však podáváno ve správné míře podle tělesné stavby jednotlivce. 

J. Škrha – Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení

Hippokratés

109

KASUISTIKA

Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu Zuzana Stránská 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod

Nadváha a obezita snižuje kvalitu a zkracuje očekáva­ nou délku života. Naše kasuistika ukazuje na příznivý vliv bariatrické chirurgie v léčbě pacientky s mnohočetnými komplikacemi těžké obezity.

Popis případu Pacientka narozená v roce 1943 trpí již 40 let nadváhou až obezitou. V mládí štíhlá vrcholová sportovkyně zača­ la přibírat na  hmotnosti postupně po  ukončení aktivní sportovní kariéry a  dvou porodech. Před prvním těho­ tenstvím před 30. rokem věku vážila 70 kg, na životní ma­ ximum 140 kg (BMI 53,3) se dostala poprvé v roce 2007 (tj. ve věku 64 let). V obezitologické ambulanci 3. inter­ ní kliniky VFN v Praze je sledována od roku 2009 (tehdy podruhé na hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7). Ukázalo se, že u nemocné již v minulosti v léčbě obezi­ ty selhaly všechny konzervativní postupy: antiobezitika, psychoterapie, dietní intervence, pohybová aktivita a dva­ krát i redukční pobyt na 3. interní klinice VFN. Vzhledem k dlouhodobé anamnéze těžké obezity, kumulaci riziko­ vých faktorů aterosklerózy včetně diabetes mellitus 2. typu a osteoartróze nosných kloubů byla interdisciplinárně (po­ souzením obezitologa, psychologa a bariatrického chirur­ ga) indikována k bariatrickému výkonu – Roux‑en‑Y gas­ trickému bypassu (Roux‑en‑Y gastric bypass, RYGB).

Další důležitá anamnestická data vztahující se k případu a chronicky užívané medikaci Osobní anamnéza: Od 1995 trpí diabetem 2. typu, v době diagnózy vážila 120 kg. Nejprve krátce užívala Maninil, poté byla převedena na monoterapii inzulinem v inten­ zifikovaném režimu, od července roku 2009 byl k inzu­ linu přidán metformin (v té době byla pacientka podru­ hé na svém hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7). Nemá žádné komplikace diabetu ani mikroalbuminurii. Koncentrace C‑peptidu nalačno vyšetřená v červenci 2009, tj. po 14 letech léčby inzulinem, byla 1,05 nmol/l. Od roku 1995 hypercholesterolémie léčená atorva­statinem. V roce 2000 zjištěna chronická obstrukční plicní cho­ roba 2.  stupně a  v  roce 2001 syndrom spánkové apnoe

110

léčený CPAP (kontinuálním pozitivním přetlakem v dý­ chacích cestách). Od  září 2009 subklinická hyperthyreóza, TRAK ne­ gativní, na ultrasonografii se tehdy při BMI > 50 nezob­ razila štítná žláza, podána byla thyreostatická léčba Thy­ rozolem v  nízké dávce, kterou pacientka užívala necelé tři měsíce, poté sama ukončila. Při laboratorní kontrole v březnu 2010 byla zjištěna eufunkce štítné žlázy bez léčby a thyreo­statická léčba nebyla obnovena. U pacientky pro­ kázána oboustranná gonartróza a coxartróza. U pacientky byla v roce 1971 provedena cholecystek­ tomie pro cholecystolithiázu s komplikovaným hojením rány. Byla nutná evakuace a  drenáž rozsáhlého abscesu v dutině břišní. V roce 1972 a 1973 operace kýly v jizvě po cholecystektomii. Chronická medikace před operací: Humalog inzulin 6‑6‑6 j. s. c., Lantus inzulin 26‑0‑0 j. s.c., Siofor 1 000 mg tbl. 1‑0‑1, Tulip 10 mg tbl. 0‑0‑1, Thyrozol 5 mg tbl. 1‑0‑0, Euphyllin 200 mg cps 1‑0‑1, Ecobec inh. 2× denně dva vdechy, Berodual N inh. dle potřeby, Furon 40 mg tbl. 1‑0‑0 symptomaticky při otocích dolních končetin. Rodinná anamnéza: Matka zemřela ve  věku 49 let na tumor jater, byla obézní a měla diabetes mellitus 2. typu. Otec – anamnéza neznámá. Dvě sestry – obě obézní; star­ ší sestra měla diabetes mellitus 2. typu, zemřela náhle (pří­ činu nezná); mladší sestra má diabetes mellitus 2.  typu. Syn je obézní – jinak zdráv, dcera – anamnéza neznámá. Abúzus: Abstinující kuřačka od  roku 1993, před­ tím od roku 1961 kouřila 20 cigaret denně, alkohol pije příležitostně. Sociální anamnéza: Rozvedená, žije sama, dochází syn, s dcerou se dlouhodobě nestýká. Pracovní anamnéza: Ve starobním důchodu, dříve pra­ covala jako řidička traktoru/autobusu Gynekologická anamnéza: Menstruace do  41 let, ter­ cidigravida, sekundipara, 1×  umělé přerušení těhoten­ ství, gestační diabetes neměla, dva porody per vias naturales bez komplikací, na gynekologické kontroly nechodí. Pohybová aktivita: V  mládí vrcholová sportovkyně (hrála pozemní hokej za národní tým), cca od 18 let pravi­ delně nesportuje. Omezením pro pohyb jsou bolesti nos­ ných kloubů při artróze. Schopna chůze po rovině v řá­ dech desítek metrů, větší zátěž netoleruje.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Diskuse k případu Nejúčinnějším léčebným opatřením v léčbě obezity, diabe­ tu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu jsou dnes výkony bariatrické chirurgie. Spektrum bariatric­ kých výkonů zahrnuje jak výkony restriktivní, spočívající ve zmenšení objemu žaludku (adjustabilní gastrická ban­ dáž, sleeve gastrektomie neboli tubulizace žaludku), tak vý­ kony kombinované, u nichž je přítomna v různé míře jak složka restriktivní, tak malabsorpční (RYGB, biliopankrea­ tická diverze s duodenální výhybkou/switchem [BPD‑DS]) a výkony malabsorpční (biliopankreatická diverze). RYGB (viz obr. 7) představuje ve výčtu kombinovaných bariatric­ kých výkonů výkon převážně restriktivní a někteří autoři jej proto zařazují mezi restriktivní typy bariatrických ope­ rací. Oproti čistě restriktivní výkonům ale RYGB předsta­ vuje metodu s  vyšším účinkem na  očekávaný průměrný pokles hmotnosti, na  pravděpodobnost udržení snížené

49,449,4

40 40

33,433,4

30 30 20 20 10 10 0 0

6/20093/2010 3/2010 6/2009 Čas Čas (měsíc/rok) (měsíc/rok)

6/20093/2011 3/2011 6/2009 Čas Čas (měsíc/rok) (měsíc/rok)

7,5 7,5 5,6 % 5,6 %

5,5 % 5,5 %

5,2 5,2

5,2 % 5,2 % HorníHorní mezmez

4,0 4,0

Obr. 5  Účinek chirurgické léčby obezity na  koncentraci LDL cholesterolu HorníHorní mezmez

1,5 1,5 1,291,29 1,3 1,3

1,6 1,6

1,1 1,1

1,6 1,6

0,870,87

0,9 0,9

0,7 0,7 6/2009 3/2010 3/2011 6/20099/2009 9/200912/2009 12/2009 3/20106/2010 6/20109/2010 9/201012/2010 12/2010 3/2011

Čas Čas (měsíc/rok) (měsíc/rok)

Čas Čas (měsíc/rok) (měsíc/rok)

Obr. 2  Účinek chirurgické léčby obezity na  koncentraci glykovaného hemoglobinu vý cholesterol (mmol/l) vý výcholesterol cholesterol(mmol/l) (mmol/l)

Obr. 6  Účinek chirurgické léčby obezity na  koncentraci triglyceridů

HorníHorní mezmez 5,575,57

5,3 5,3 4,7 4,7 Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu Z. Stránská – 4,8 4,8 4,444,44 4,2 4,2 3,7 3,7

Triglyceridy (mmol/l) Triglyceridy Triglyceridy (mmol/l) (mmol/l)

3,41 Horní mez 4,5 3,3 3,9 Horní mez 2,7 3,41 4,5 2,37 Dolní mez 3,3 2,1 3,9 1,52 2,17 3,41 2,7 2,37 1,5 Dolní mez 3,3 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 2,1 2,7 2,37 1,52 2,17 Čas (měsíc/rok) Dolní mez 1,5 2,1 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 1,52 12/2010 3/2011 2,17 1,5 Čas (měsíc/rok) 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011

2,8 2,8 6/2009 3/2010 3/2011 6/20099/2009 9/200912/2009 12/2009 3/20106/2010 6/20109/2010 9/201012/2010 12/2010 3/2011

5,8 5,8

1,7

cholesterolu 3,9

1,7 1,7

8,7 % 8,7 8,7 8,7 %

Glykovaný hemoglobin (%) Glykovaný Glykovanýhemoglobin hemoglobin(%) (%)

6/2009 3/2011 Čas (měsíc/rok) KASUISTIKA 6/2009 3/2011 Čas (měsíc/rok)

Čas (měsíc/rok)

Obr. 1  Účinek chirurgické léčby obezity na hmotnost a BMI

6,3 6,3

8,7 %

Triglyceridy (mmol/l) Triglyceridy Triglyceridy(mmol/l) (mmol/l)

Hmotnost (kg) Hmotnost Hmotnost(kg) (kg)

87,687,6

80 80 60 60 40 40 20 20 0 0

60 60 50 50

129,7 129,7

BMI (kg/m2) BMI BMI(kg/m (kg/m22))

140 140 120 120 100 100

7,5 8,7 6,3

0

Čas (měsíc/rok)

CelkovýCelkový cholesterol (mmol/l) Celkový cholesterol cholesterol (mmol/l) (mmol/l)

Efekt chirurgické léčby obezity na  chronickou medikaci jeden rok po operaci: Spiriva 1‑0‑0, Vitamin AD Slovako­ farma tbl. 1‑0‑0, Vitamin E 200 – Zentiva 1‑0‑0, Gluco­ phage 500 mg tbl. 1‑0‑1, Tulip 10 mg 0‑0‑1. Efekt chirurgické léčby obezity na  hmotnost, BMI a některé laboratorní ukazatele – výsledky v čase 0 (před operací), 6, 12 a  18 měsíců po  operaci (u  hmotnosti a BMI před operací a za 18 měsíců) – ukazují obr. 1–6.

8,7

6/2009 3/2010 Čas (měsíc/rok) 6/2009 3/2010 8,7Čas % (měsíc/rok)

HDL cholesterol (mmol/l) HDL cholesterol HDL cholesterol (mmol/l) (mmol/l)

Výsledky

20 0 10

Čas (měsíc/rok)

5,6 % 5,5 % 5,2 % 7,5 5,2 8,7 % hmotnosti a  také na  diabetes mellitus 2.  typu. V  sou­ 8,7 Horní mez 5,6 informace % 6,3 sice nejsou známy časnosti důka­ 4,0 5,5podložené % 7,5 5,2 % zy, jak6,3 k  určitému bariatrické­ 5,2máme indikovat pacienta 2,8 5,6 % 5,5 % Hornípomocí mez 6/2009 9/2009 12/2009 některá 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 5,2 % mu výkonu, ale existují důležitá vodítka, 4,0 5,2 Čas (měsíc/rok) nichž2,8 lze optimální typ výkonu pro pacienta upřednostnit. Horní mez 4,0 6/2009případě 9/2009 jsou 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 RYGB 3/2011 V našem klíčovými kritérii pro volbu 2,8 Čas (měsíc/rok) 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 Horní mez Čas (měsíc/rok) 5,8 5,57 5,3 Horní mez 5,8 4,7 4,8 4,44 5,57 5,3 Horní mez 4,2 5,8 4,7 5,57 4,8 4,44 3,7 5,3 Dolní mez 3,19 4,2 4,7 3,2 4,8 4,44 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 3,7 Dolní mez 4,2 3,19 Čas (měsíc/rok) 3,2 3,7 Dolní mez 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 Obr. 3,2 3  Účinek chirurgické léčby obezity 3,19 na  koncentraci Čas (měsíc/rok) celkového 6/2009cholesterolu 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 Horní mez 2,3 Čas (měsíc/rok) 2,1 Horní mez 2,3 1,9 1,75 Horní mez 2,1 1,7 2,3 1,55 1,44 1,9 1,5 1,75 2,1 1,28 Dolní mez 1,7 1,55 1,3 1,9 1,44 1,75 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 6/2009 1,5 1,7 1,55 1,28 Dolní mez Čas (měsíc/rok) 1,44 1,3 1,5 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 3/2011 1,28 12/2010 Dolní mez 1,3 Čas (měsíc/rok) 6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011 Horní mez Čas (měsíc/rok) 4,5 Obr. 4  Účinek chirurgické léčby obezity na  koncentraci HDL LDL cholesterol (mmol/l) LDL cholesterol LDL cholesterol (mmol/l) (mmol/l)

Datum bariatrické operace (RYGB) naplánován na 22. 9. 2009.

Glykovaný hemoglobin (%) hemoglobin Glykovaný (%) Glykovaný hemoglobin (%)

20 40 0 20 0

111

1,5 1,7 1,3

1,5 1,1 1,7 1,3 0,9 1,5 1,1 0,7 1,3 6/ 0,9 1,1 0,7 0,9 6/ 0,7 6/

KASUISTIKA

Nově vytvořený žaludek (pouch)

Aferentní klička

150 cm

Roux (eferentní) klička

Treitzovo ligamentum

Duodenum Proximální jejunum

Část žaludku vyřazená z pasáže (remnant)

80 cm

320–370 cm Obr. 7  Roux‑en‑Y gastrický bypass Přetětím žaludku v oblasti kardie a fundu staplery vznikne nově vytvořený malý žaludek (často popisovaný jako kapsa/pouch) o objemu 20–25 ml. Jejunum je přerušeno distálně od Treitzova ligamenta a na nově vzniklou, slepě uzavřenou malou horní část žaludku, se našije způsobem Roux‑Y odvodná (aferentní) klička. Tak je vytvořena tzv. alimentární klička (hnědě probarvený úsek). Duodenum a proximální jejunum je vyřazeno z přímého kontaktu s  tráveninou (zelený úsek, tzv. biliopankreatické rameno). Asi 150 cm od  gastrojejunoanastomózy je bilio­ pankreatické rameno napojeno koncem ke  straně do  tvaru písmene Y k alimentární kličce. Při fyziologické délce tenkého střeva u člověka 550–600 cm tvoří tzv. společná klička (modrý úsek) asi 320–370 cm. V  tomto úseku střeva dochází teprve k mísení tráveniny s enzymy slinivky břišní a žlučí.

jako kombinovaného bariatrického výkonu především dlouhá anamnéza těžké obezity s  komplikacemi, včetně diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémie, doporučení psy­ chologa zohledňující compliance nemocné při dodržová­ ní režimových doporučení a  rovněž vyšší věk pacientky. V případě neúspěchu čistě restriktivního výkonu by totiž bylo chirurgické řešení (rozšíření restrikce na kombinova­ ný výkon, např. tubulizace žaludku na BPD‑DS) později spojeno s podstatně vyšším operačním rizikem.

Ovlivnění mortality/morbidity U  naší pacientky byla metoda RYGB úspěšná v  léčbě obezity (viz obr. 1), diabetu a  lipidémie (viz obr. 2–6).

Za 18 měsíců po operaci snížila svou hmotnost o 42,1 kg. Zlepšila se kompenzace diabetes mellitus 2. typu (vzhle­ dem k  poklesu glykovaného hemoglobinu z  8,7 % na  5,2 % splňuje kritéria pro uspokojivou kompenzaci diabetu). Bariatrická chirurgie umožňuje až u 80 % pa­ cientů po  uplynutí jednoho roku od  výkonu redukovat diabetickou medikaci. V našem případě bylo možné již tři měsíce po operaci ukončit podávání inzulinu. Pacien­ tům by se neměl zcela vysazovat metformin – je možné snížit jeho dávkování. Zlepšení ve spektru plazmatických lipidů bylo nejvýraznější při kontrole 12 měsíců po opera­ ci (pokles koncentrace celkového cholesterolu, LDL cho­ lesterolu a triglyceridů – viz obr. 3, 5, 6) při nezměněné hypolipidemické léčbě.

Ovlivnění kvality života Zlepšení kvality života je důležitý faktor, který je nutno zvažovat při každé indikaci bariatrického výkonu a  ze­ jména pak u  pacientů starších než 60 let věku, u  nichž prodloužení délky života díky operaci je obecně již méně pravděpodobné. Dokladem zlepšení kvality života v pří­ padě této kasuistiky je zlepšení tolerance fyzické zátěže a prospektivně jistě i zpomalení progrese polyartrotického postižení. Výkon zde také posloužil jako „most“ k vyřeše­ ní chronických obtíží způsobených kýlou v jizvě po cho­ lecystektomii. V  době stabilizace hmotnosti (89,2 kg) provedl plastický chirurg plastiku kýly a taktéž plastiku převisu břišní stěny s velmi dobrým efektem.

Malnutrice po RYGB Pacienti po všech bariatrických výkonech musejí být do­ životně sledováni. V  případě kombinovaných a  malab­ sorpčních výkonů musejí být kontrolováni i  co se týče parametrů výživy, neboť u  nich vlivem změny skladby potravy (např. intolerance masa po RYGB), zmenšení ža­ ludku a sníženého vstřebávání dochází k deficitu ve spek­ tru mikronutrientů (vitaminy A, D, E, K, vitamin B12, deficit folátu a  železa, alterace fosfokalciového metabo­ lismu v  důsledku jak selektivní malabsorpce kalcia, tak hypovitaminózy D, méně často deficit thiaminu či stopo­ vých prvků – mědi či zinku) a u malabsorpčních výkonů i makronutrientů (protein‑kalorický deficit). Při nutrič­ ním deficitu je indikována substituce. V našem případě pacientce podáváme v odstupu jednoho roku od výkonu vitaminy A, D a E.

LITERATURA

1. Svačina Š, Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010; 83 s. 2. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie, 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 72 s. 3. Fried M, et al. Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Vnitř Lék 2008;54:421–429. 4. Makary MA, et al. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Arch Surg 2010;145:726–731.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Zuzana Stránská  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

112

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

KASUISTIKA

Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy Eva Chytilová 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod

Popis případu

Syndrom diabetické nohy je definován podle Mezinárod­ ního konsensu jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku. Nejčastěji jde o ulcerace, gangrény, ale patří sem také postižení kostí osteomyeli­ tidou nebo Charcotovou osteoartropatií nebo postižení hlubokých měkkých tkání infekcí a  stavy po  amputa­ ci. Abnormality spojené se syndromem diabetické nohy jsou diabetická neuropatie (senzomotorická, autonom­ ní) a  různý stupeň ischemické choroby dolních kon­ četin. Diabetické ulcerace můžeme tedy rozdělit podle etiologie na neuropatické, ischemické a ulcerace kom­ binované. Všechny hlavní patogenetické faktory vedou ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil nebo k poru­ še nutričního kapilárního průtoku, následně pak k po­ klesu tkáňové oxygenace. Neuropatie senzomotorická vede na  dolních končetinách ke  sníženému vnímání tlaku, změn teplot, bolesti. Autonomní neuropatie pů­ sobí hyperémii především při změně inervace shunto­ vé cirkulace, zvýšená hyper­émie může pak aktivovat os­ teolýzu. K rozvoji, popř. zhoršení syndromu diabetické nohy přispívají kromě základních patogenetických fak­ torů také socioekonomické aspekty (nízká sociální úro­ veň, nedostupná zdravotní nebo ošetřovatelská péče, non-compliance). Závažnost diabetických ulcerací lze posuzovat podle různých klasifikací, nejznámější z  nich je dle Wagnera (viz tab. 1). Tato klasifikace však nehodnotí přítomnost infekce ani stupeň ischemické choroby dolních končetin. Přitom infekci je nutno řešit v rámci syndromu diabetic­ ké nohy rychle a radikálně, protože může být ohrožena nejen končetina, ale i život pacienta. Syndrom diabetické nohy je jedna z nejzávažněj­ ších komplikací diabetes mellitus s průměrným vý­ skytem 5,6 %. Podle údajů Ústavu zdravotnických in­ formací a sta­tistiky České republiky se v roce 2009 vyskytl syndrom diabetické nohy u 43 990 nemocných, z nichž  amputaci podstoupilo  zhruba 19,2 % pacien­ tů. Dia­gnostika a léčba syndromu diabetické nohy by měla být vždy komplexní a měla by se na ní podílet celá řada specialistů.

Muž, narozen v roce 1949, je od roku 2008 sledován v po­ diatrické ambulanci pro syndrom diabetické nohy. V ob­ dobí od dubna 2008 do května 2011 byl v pracovní ne­ schopnosti celkem šestkrát (celkem 82 dní). Rodinná anamnéza: Otec měl diabetes mellitus, arte­ riální hypertenzi, dyslipidémii, zemřel na  onkologické onemocnění. Matka byla léčena na diabetes mellitus a ar­ teriální hypertenzi, zemřela na cévní mozkovou příhodu. Pracovně sociální anamnéza: Povoláním vědecký pra­ covník, ženatý, bydlí s rodinou. Abúzus: Alkohol  – příležitostně, kouření  – do  deseti cigaret/denně od 20 let. Osobní anamnéza: Pacient trpí metabolickým syndro­ mem. Diabetes mellitus 2.  typu mu byl diagnostikován v  roce 1995, léčen dietou a  perorálními antidiabetiky, od  roku 2008 intenzifikovaným inzulinovým režimem. Kromě diabetu se nemocný léčí od roku 1990 s arteriál­ ní hypertenzí, od roku 2005 trpí smíšenou dyslipidémií, která je léčena statiny a fibráty. Pacient má obezitu I. stup­ ně, od diagnózy diabetes mellitus je patrný pozvolný ná­ růst hmotnosti o 12 kilogramů, nyní má BMI 35,6 kg/m2. Z komplikací je přítomna distální senzorimotorická neu­ ropatie a  dále diabetická retinopatie  – opakovaně byla prováděna laserová fotokoagulace. Farmakoterapie: Perindopril 10 mg, amlodipin 10 mg tbl., indapamid 2,5 mg tbl., inzulinoterapie (Actrapid‚ ­Insulatard), metformin 3× 1 000 mg tbl., fenofibrát, ator­ vastatin 10 mg tbl.

Léčba syndromu diabetické nohy v období 2008 – leden 2011 Od roku 2008 je nemocný sledován v podiatrické ambu­ lanci pro defekty na pravé dolní končetině: na distálním článku I. a II. prstu (hlubší ulcerace okrouhlého tvaru, ve­ likosti 1,5 cm, od otlaku z nevhodné obuvi) a na plantě, pod prvním metatarzofalangeálním skloubením (původ­ ně fisura v neošetřovaných hyperkeratózách). U nemoc­ ného byla provedena angiografie tepen dolních konče­ tin s  normálním nálezem. Defekty se postupně zhojily.

E. Chytilová – Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy

113

KASUISTIKA

Tab. 1  Klasifikace závažnosti diabetických ulcerací dle Wagnera Stupeň

Popis léze

0

Bez ulcerace, rizikový nález, deformita

1

Povrchová ulcerace zasahující do dermis

2

Hlubší ulcerace zasahující do subkutánní tukové vrstvy, bez klinicky závažné infekce, ulcerace nepenetrující klouby a kosti

3

Hluboká ulcerace s abscesem, rozsáhlejší, s osteomyelitidou nebo infekční artritidou, tendinitidou či nekrotizující fasciitidou

4

Lokalizovaná gangréna (prsty, přední část nohy nebo pata)

5

Gangréna nebo nekróza celé nohy

Pacient edukován v péči o nohy, předepsána preventivní diabetická obuv. V dubnu 2009 se znovu objevila hlubo­ ká ulcerace na palci pravé dolní končetiny 2× 1,7 cm s fi­ surou kůže směrem k plosce, rtg vyšetření prokázalo os­ teomyelitidu (rtg pravé nohy: drobná projasnění v oblasti hlaviček II. a III. metatarzů, nález svědčí pro osteomyeli­ tidu). Pacient byl hospitalizován, přeléčen antibiotiky, re­ edukován ohledně odlehčení končetiny. Mechanický vozík i snímatelnou ortézu nemocný odmítl. Ambulantně bylo odlehčení pravé dolní končetiny realizováno pouze čás­ tečně při nošení terapeutické obuvi, příležitostně berlí. V  druhé polovině roku 2009 se objevily dvě povrchové ulcerace v  hyperkeratózách pod metatarzofalangeálním skloubením I. a V. prstu levé dolní končetiny, velmi prav­ děpodobně při přetěžování. Syndrom diabetické nohy se tak postupně rozvinul na obou nohou. V období od dubna 2009 až ledna 2011 již nikdy nedošlo ke zhojení defektů ani na jedné z končetin. Z důvodu infekce a zhoršení lo­ kálního nálezu ulcerací pravé dolní končetiny byl nemoc­ ný opakovaně léčen antibiotiky dle citlivosti (z toho šest­ krát za hospitalizace na 3. interní klinice VFN v Praze).

Poslední hospitalizace a rehospitalizace v období ledna až února 2011 Nemocný byl dne 11. 1. 2011 přijat pro infekci hluboké ulcerace palce pravé nohy. Subjektivně: bolesti nohou neguje, zimnici ani třesavku neměl, zhoršení defektu pacient nepozoroval. Lokální nález: Hlubší ulcerace palce pravé nohy, veli­ kosti 1,5 × 1,7 cm. Okolí defektu lokálně s hyperkerató­ zami, defekt špinavě povleklý, zapáchající, s hnisavou se­ krecí. Současně přítomna povrchová ulcerace 1,2×1,5 cm na plosce levé dolní končetiny. Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 15,8 × 109, CRP 95 mg/l. Rtg snímek pravé nohy: Nové prořídnutí až drob­ ná osteolýza v  oblasti mezičlánkového kloubu první­ ho prstu. Empiricky byla aplikována antibiotická léčba s  dob­ rým průnikem do  kosti  – cefuroxim. Vzhledem k  ma­ sivnímu  kultivačnímu nálezu Streptococcus agalactiae a Klebsiella pneumoniae z defektu pravé dolní končetiny 114

a citlivosti obou kmenů byla antibiotika ponechána. Lo­ kálně defekt ošetřován přípravky Nugel a Actisorb s dob­ rým účinkem. Po zlepšení lokálního nálezu si pacient žádá pátý den hospitalizace (dne 16.  1. 2011) propuštění z  nemocni­ ce. Dále byla upravena antibiotická terapie pro nový mi­ krobiologicky nález Enterococcus faecalis, podán cipro­ floxacin (500 mg po 8 hodinách). Pacient byl edukován a  propuštěn do  domácí péče. A ­ mbulantně objednána scintigrafie skeletu se zaměřením na pravou nohu. Nemocný byl dne 28.  1. 2011 rehospitalizován pro abscedující flegmonu pravé nohy. Antibiotickou terapii neužíval, protože se mu defekt zdál být zlepšen. Febrilie 38 °C měl tři dny, vzal si opakovaně Paralen tbl., bez účin­ ku. Z rány znovu vytékala hnisavá sekrece. Lokální nález: Na  pravé dolní končetině má mediálně nad prvním metatarzofalangeálním kloubem defekt cca 3 × 3 cm, spodina pokryta hnisem, při zatlačení vytéká hnis zpod laterálního okraje, sondou se dostáváme pod okraj až ke kloubu. Okraje defektu jsou zarudlé; proximálně na me­ diální straně nohy perforovaný puchýř, otvorem vytéká hnis, sondou se dostáváme do prostoru v měkkých tkáních táhnoucího se laterálně směrem na nárt v délce cca 6 cm. Na levé dolní končetině pod prvním metatarzofalan­ gem povrchová ulcerace 12 × 12 mm, hloubka 4 mm, v okolí hyperkeratózy. Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 17,3 × 109, s neutrofilií 84 %, CRP 348 mg/l. Scintigrafie skeletu: Výrazně zvýšený průtok, tkáňová perfuze i kostní přestavba v oblasti prvního metatarzofa­ langeálního skloubení, prvního metatarzu a os cuneifor­ me mediale pravé nohy. Nález svědčí s vysokou pravdě­ podobností pro osteomyelitidu. Pacient byl indikován k  amputaci obou článků palce pravé nohy, před výkonem provedena angiografie tepen pravé dolní končetiny s normálním nálezem.

Operační protokol Pacient s diabetickou abscedující flegmonou pravé nohy, dle rtg pokročilá devastující osteomyelitida pravé nohy i části hlavičky prvního metatarzu. Indikována transme­ tatarzální amputace prvního paprsku a drenáž flegmony. Dle DSA noha dobře prokrvena. Po dezinfekci a zarouškování operačního pole, v klid­ ném foot bloku, přistupujeme k  transmetatarzální am­ putaci prvního paprsku, pahýl prvního metatarzu ega­ lizujeme Luerovými kleštěmi – rána silně krvácí, krevní zásobení tedy dobré. Dále na mediální straně nohy hni­ savá píštěl, ústí rozšiřujeme a revidujeme dutiny, vytéká hnisavá tekutina s nekrotickým detritem (odběr vzorku na  bakteriální vyšetření). Nalézáme tři choboty píštěle jdoucího radiálně ve tvaru trojcípé hvězdy, distálně cho­ bot ranou po  amputaci, proximálně zasahuje cca 4 cm. Zde kontraincize, a  plantárně cca 3 cm. Zde opět kon­ traincize, exkochleace dutiny, laváž peroxidem, kanály protaženy longety s  buničitou vatou, zajištěny špendlí­ kem, další longeta do rány po amputaci (rány ponechány KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

KASUISTIKA

Obr. 2  Ulcerace pod prvním metatarzofalangeálním kloubem – nález při ambulantní kontrole

Obr. 1  Stav po amputaci palce při ambulantní kontrole

hojení per secundam), sterilní krytí. Výkon klidný, bez komplikací, antibiotické krytí. V období února až června 2011 byl do zhojení defek­ tu po amputaci pacient v péči chirurgické ambulance.

Ambulantní kontrola dne 1. 7. 2011 Pacient přichází do ambulance k odstranění hyperkera­ tóz v  okolí defektu levé dolní končetiny, febrilie nemá, bolesti nemá. Lokální nález:Pravá dolní končetina – stav po amputa­ ci palce, zhojeno (obr. 1). Levá dolní končetina  – pod prvním metatarzofalan­ geálním kloubem hlubší ulcerace 12×12 mm (obr. 2), hloubka 8 mm, v okolí defektu obrovské hyperkeratózy, které sneseny, t.č. bez sekrece, kost nesondujeme. Stěr z rány kultivačně: Staphylococcus aureus. Rtg snímek levé nohy: Bez známek osteomyelitidy. Do  ambulance pacient přichází v  otevřené páskové obuvi, zakoupené na tržišti. Nemocný reedukován stran obuvi a péče o nohy. Pacientovi doporučena antibiotická léčba. Dále objednána scintigrafie a  s  výsledkem časná kontrola v ambulanci. Pacient se ke kontrole nedostavil.

Diskuse Většina diabetických ulcerací je infikována bakteriálním agens. Podcenění závažnosti infekce ulcerací je u syndro­ mu diabetické nohy častější než u defektů dolních končetin

u nediabetické populace. Příčinou je, že i přes poměrně roz­ sáhlé infekční postižení hlubokých tkáňových struktur včet­ ně kostí nemusí být infekce plně vyjádřena a může se mani­ festovat pouze mírnými lokálními příznaky. Antibiotickou léčbu používáme tedy nejen u systémových, ale i v případě lokálních známek infekce (lokální flegmona, zvýšená sekre­ ce z rány, zápach z rány, progrese ulcerace), také u klinicky závažného kultivačního nálezu a samozřejmě u osteomye­ litidy. Výběr antibiotik je postaven na empirických zkuše­ nostech, v pozdějších fázích léčby se řídí mikrobiologickým nálezem. Empirická antibiotická terapie by měla obsahovat terapeutika zaměřená zejména proti stafylokokům a entero­ kokům, které převažují v kultivačních nálezech u povrcho­ vých ulcerací, nebo širokospektrá terapeutika, pokud před­ pokládáme výskyt gram‑negativních patogenů či anaero­bů v  hlubších diabetických ulceracích. V  případě klinického podezření na závažnou infekční komplikaci, jakou je osteo­ myelitida, ji léčíme až do  vyloučení diagnózy. Diagnózu osteomyelitidy lze učinit na  základě přítomnosti alespoň tří znaků u následujících abnormalit: přítomnost flegmo­ ny, sondáž kosti na spodině rány, pozitivní bakteriologic­ ký nález z hlubokých tkání, rtg a/nebo scintigrafické znám­ ky osteomyelitidy, histologicky potvrzená osteomyelitida.

Závěr Uvedená kasuistika ukazuje, že ani správně podaná anti­ biotická léčba, doporučená lokální terapie a  opakovaná edukace pacienta nemusí zabránit amputaci v  případě non-compliance nemocného. A dokonce ani již prodělaná amputace prstů na pravé dolní končetině před šesti měsíci nemění příliš přístup nemocného k ošetřování a odlehče­ ní ulcerace na levé dolní končetině. Péči o nohy diabetičtí pacienti stále zanedbávají a podceňují. Důležité je pacien­ ta neustále motivovat k odlehčování končetiny, ošetřová­ ní defektu, k selfmonitoringu, zanechání kouření. Spolu­ práce lékařů, kteří mají pacienta ve své péči, je nezbytná.

LITERATURA

1. Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006. 2. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsensus – Syndrom diabetické nohy. Překlad a odborná redakce Jirkovská A, Praha: Galén, 2000 (originál: International Consensus on the Diabetic Foot). 3. Stryja J. Repetitorium hojení ran. Praha: Geum, 2008.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Eva Chytilová, Ph.D.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected].

E. Chytilová – Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy

115

Z HISTORIE

Příchod vína do Čech a na Moravu Milan Šamánek, Zuzana Urbanová* Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha * Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK, Praha

Stoupající zájem o  vinařství a  víno přinesly poznatky z poslední doby o příznivém působení malého množství vína na výskyt infarktu myokardu, cévní mozkové přího­ dy, hypertenze i diabetes mellitus a o prodloužení života i o lepší kondici a mentalitě ve stáří. Zájem o  pití malého množství vína našel opodstat­ nění po  nálezech jeho příznivého účinku u  ischemické choroby srdeční a  infarktu myokardu, u  cévních moz­ kových příhod, při výskytu diabetes mellitus, hypertenze a také na zlepšení tělesné aktivity a mentálních schopnos­ tí u osob pokročilého věku. Ví se také, že pravidelná kon­ zumace malých dávek vína prodlužuje lidský věk a snižuje celkovou úmrtnost. Vlivem rozšiřování znalostí o přízni­ vých účincích každodenního pití malých dávek vína začal ve světě klesat počet abstinentů. Vůbec nevíme, kdy lidstvo začalo víno pít. Pravděpo­ dobně patřilo mezi první nakvašené nápoje, které jsme ochutnali. Jeho země původu jsou někde v oblastech, kde je v současné době Arménie a Gruzie. Doklady o pěsto­ vání vína jsou doloženy nářadím na zpracování hroznů, nalezeném u  syrského Damašku před 8 000 lety, nebo džbány se zbytky vína staré 8 000 let, nalezenými v dneš­ ním Íránu a jinde. Jméno víno lze odvodit od gruzínské­ ho „gvino“ a u nás podle latinského „vinum“. Kdy se začala pěstovat vinná réva, vyrábět a pít víno na Moravě a v Čechách, přesně nevíme. Existují důkazy o tom, že to bylo již za Keltů a Germánů.

Keltové a pití vína Keltové přišli do Evropy z východních stepí přes Mezo­ potámii mezi lety 1500–500 př. n. l. Na nynějším českém území jsou první zprávy o Keltech v šestém století př. n. l. Prvními historicky doloženými obyvateli území, na kte­ rém se nyní rozkládají Čechy, byl keltský kmen Bójů. V době největšího rozkvětu keltského osídlení ve 2. století př. n. l. žilo v české kotlině asi 150 000 až 200 000 Keltů. Nevíme, jestli zvyk pít víno nepřinesli ­ Keltové ­z ­Mezopotámie, kterou procházeli již při osidlová­ ní E ­ vropy, a  kde se vínu dobře dařilo. Žádné doklady o tom však neexistují. Řecký filosof a cestovatel Posei­ donius (135–51 př. n. l.) popisuje, jak již Keltové popí­ jeli s chutí neředěné víno nebo víno smíchané s malým množstvím vody. Keltským válečníkům bylo vytýká­ no nadměrné pití, zvláště kolem bitev. Později, nejvíce

116

v 5. a 6. století př. n. l., se rozmohlo nezřízené pití vína a opíjení u všech obyvatel v Čechách. První zprávy o vinné révě v zemích osídlených Kelty popisují keltští druidové v 7. století př. n. l., když se vrá­ tili z bitev v Itálii a přivezli s sebou sazenice v Itálii kulti­ vované vinné révy. Samotné víno dováželi Keltové nejprve z Řecka výměnou za kožešiny, později bylo importováno z Itálie. Dovážené víno se po dlouhé cestě cedilo stříbr­ nými cedníčky. Ty byly nalezeny i na našem území. O pití vína na našem nynějším území svědčí také nálezy kon­ vic na víno s výlevkou ve vykopávkách z keltských osad. Konvice z 6.–5. století př. n. l. nalezená u Čínova blízko řeky Ohře byla používána pravděpodobně pouze vyššími vrstvami, nejspíše jen keltskými knížaty. Další konvice byly nalezeny i v jiných keltských vykopávkách, například v  Brně‑Maloměřicích (obr. 1). Uvádí se, že Keltové vy­ mysleli i sudy na víno, kterými nahradili římské amfory. Kromě hroznového vína se pilo i víno připravené z ji­ ného ovoce. Keltové kromě vína popíjeli rovněž nápoj, který bychom mohli nazvat pivo. Připravovali jej z ječme­ ne, někdy s přídavkem chmele nebo kmínu. Toto pivo se nazývalo korma a Keltové mu značně holdovali.

Víno za osídlení české kotliny Germány Z  posledních desetiletí starého letopočtu nemáme již o  přítomnosti Keltů na  našem území žádné doklady a až v prvních desetiletích nového letopočtu se objevu­ je na našem území obyvatelstvo germánské. Germánské kmeny, které v  době 1000–500 př. n. l. obývaly severní Evropu, v  prvním století našeho letopočtu zčásti vytla­ čily nebo asimilovaly keltské obyvatelstvo. Území Čech a  Moravy obývaly téměř 600 let, od  30.–20.  let př. n. l. až do 2. poloviny 6. století. Zmocnily se keltské kultury a snažily se na ni navázat. Tak se keltská kultura stala trva­ lou součástí evropského kulturního dědictví. Podle Publia Cornelia Tacita (55–115) se Germáni často oddávali alko­ holu, který vyráběli hlavně kvašením ječmene nebo jiných obilovin, ale znali i víno. Naše území Germáni opustili až těsně před příchodem Slovanů.

Staří Slované a pití alkoholu Na počátku 5. století na našem území značně ubylo oby­ vatelstva a objevují se první Slované. Nevíme přesně, kdy

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Z HISTORIE

císaře Marca Aurelia Proba (česky pořádný, dobrý) ještě před příchodem Slovanů v letech 276–278. Legio decima měla vybudován opěrný bod na Římském vrchu pod Pá­ lavou u Mušova, v místech, kde je v současné době No­ vomlýnská nádrž. Zde byly také odkryty zděné základy římského vojenského tábora. Podobné zbytky římského vojenského tábora byly nalezeny u Olomouce, jako nejse­ vernější lokalita pobytu římských vojáků. Pod Pálavou byl nalezen 28 cm dlouhý, velmi pravděpodobně vinařský nůž. Po zániku římské říše pěstování vína na Moravě téměř zaniklo. K většímu rozšiřování vinic a výroby vína došlo až při příchodu křesťanství a  budování Velkomoravské říše kolem roku 833, kdy se na Velké Moravě ujímá vlády Mojmír I. O rozmachu vinařství na Velké Moravě svědčí archeologické nálezy i písemné zprávy. Již arabský cesto­ vatel Edrisi, který na konci 8. století navštívil Moravu, po­ psal významné sídlo na Moravě, nazvané Mikulčice, jako město bohaté na vinohrady. V archeologických vykopáv­ kách byly z  té doby nalezeny pecičky vinné révy. Víno, po  přistoupení na  křesťanství, bylo používáno při mši v mikulčických kostelech, kterých bylo odkryto kolem je­ denácti. V kronice Václava Hájka z Libočan (zemřel v roce 1553) je popsáno zakládání vinic na Moravě a také dar knížete Svatopluka do Čech. Obr. 1  Konvice sestavená z  nálezů na  keltském osídlení v Brně‑Maloměřicích (Moravské muzeum v Brně)

to bylo, ale muselo to být někdy před rokem 535, kdy Jor­ danes (nebo Jordanis, historik z Východní říše římské, ži­ jící v polovině 6. století) popisuje výskyt Slovanů podél Dunaje. Je ale možné, že na našem území byli Slované již o něco dříve. První slovanské kmeny přicházejí z Ukraji­ ny a o nich toho mnoho nevíme. Franský kronikář nazý­ vaný Fredegar se v druhé části svojí kroniky z let 584–642 zmiňuje o Sámově říši. V roce 623 se franský kupec Sámo se svojí družinou přidal ke  Slovanům a  společně pobi­ li mnoho Hunů. Sámo pak kraloval z Vyšehradu obrov­ ské říši až do roku 662. Jakmile avarské (hunské) a fran­ ské nebezpečí pominulo, říše se rozpadla. Nejoblíbenějším nápojem Slovanů byla medovina a nechmelené pivo. Pil se však rovněž kvas a kumys, al­ koholický nápoj z  kobylího mléka. Víno bylo rozšířeno více v jižních slovanských oblastech než v severních. Bylo nápojem vládnoucí třídy a v pozdějších dobách i církev­ ních hodnostářů. Alkohol se vyráběl také z jiných plodů než z vinné révy, např. z šípků, trnek a černého bezu. Al­ kohol se v té době používal také v lékařství a magii. V lé­ čitelství se nejvíce uplatňovaly maceráty z bylin ve víně.

Pěstování a pití vína na Moravě S příchodem Slovanů, kteří popíjeli hlavně medovinu, usta­ lo pěstování vinné révy v Čechách, ale udrželo se na Mo­ ravě. Je doloženo, že pěstování vína na jižní Moravu při­ nesla X. legie Gemina Pia Fidelis z Vindobony římského

M. Šamánek, Z. Urbanová – Příchod vína do české kotliny a na Moravu

Rozšíření vína do Čech Podle pověsti začalo pití vína po obsazení našeho území Slovany tím, že velkomoravský kníže Svatopluk poslal českému knížeti Bořivojovi a  jeho manželce Ludmile v roce 892 při narození jejich syna Spytihněva sud vína. Ludmile víno zachutnalo a  jako pohanka nejprve obě­ tovala víno bohyni Krosyně s  prosbou o  déšť, který by mohl zachránit úrodu v době velkého sucha. Nevíme, jak to dopadlo, ale víme, že prosadila pěstování vína neda­ leko od svého rodiště Pšova pod Cecemínem mezi obce­ mi Nedomice a Dřísy. K péči o vinice vedla i svého vnuka Václava, který pak na vinicích pracoval. Později byl na­ zván „supremus magister vinearum“ (nejvyšší perkmis­ tr hor viničných).

Úloha klášterů v péči o vinnou révu a výrobu vína

Všechny řeholní řády pěstovaly vinnou révu a vyráběly víno. Důvodem byla skutečnost, že víno bylo nepostra­ datelnou součástí křesťanské mše. Víno nesmělo být vyro­ beno z ničeho jiného než vinných hroznů. Mělo symbo­ lizovat Ježíšovu krev a vznikla také spousta obrazů, které znázorňovaly spojení vína a Kristovy krve (obr. 2). Kníže Spytihněv II. daroval kostelu sv. Štěpána v Lito­ měřicích již roku 1057 rozsáhlé vinice. Velké vinice vysa­ zovali zejména benediktini. V darovacích listinách bene­ diktinského Břevnovského a Sázavského kláštera z roku 1070 se již mluví také o  vinařích. Je doloženo, že vini­ ce byly vysázeny okolo benediktinského kláštera na Sá­ zavě již v roce 1097. Řeholnice prvního benediktinského

117

Z HISTORIE

kláštera u  kostela svatého Jiří v  Praze pěstovaly vinnou révu kolem 12. století v Čechách na Levém Hradci. Další benediktinské kláštery, kde se pěstovalo víno, byly v Raj­ hradě (kolem roku 1045) a  Třebíči. V  zakládací listině kláštera v Třebíči z roku 1101 jsou vinice již zmiňovány. Nejstarší premonstrátský klášter na našem území vy­ budovaný na Strahově také pěstoval vinnou révu. Na Mo­ ravě vybudovali premonstráti klášter na Svatém Kopeč­ ku u Olomouce a v dalších místech. V Dolních Kounicích (klášter Rosa coeli) byla a  je dodnes výborná půda pro pěstování červeného vína. Premonstráti pěstovali víno také v  rozsáhlém klášteře Louka u  Znojma, založeném v  roce 1190, ve  kterém dnes sídlí vinařský závod Zno­ vín, a.s. (obr. 3). První cisterciácký klášter byl od  roku 1202 na  Vele­ hradě. Cisterciáci pěstovali víno kolem osady blízko Vel­ kých Němčic, která zanikla, Přítluky a Kobylí. Podle zápi­ sů z roku 1209 založili další klášter v severních Čechách v Oseku. Náležela mu vinice u Mostu o rozloze čtyř hek­ tarů. Také obec Žernoseky patřila od roku 1251 cisterciá­ kům z Míšně.

V  roce 1232 přišli na  Moravu do  Čejkovic templáři. Byli velmi dobře organizovaným řádem rytířů, založe­ ným ve Francii (Champagne, kolem roku 1118) k ochra­ ně poutníků do  Jeruzaléma. Vybudovali v  Čejkovicích zámek, v okolí vinařství a rozsáhlé sklepy. Pěstování, ale také pití vína se v našich zemích natolik rozšířilo, že již v roce 1039 vydal Břetislav I. první docho­ vaný protialkoholní zákon. Uváděl přísné tresty pro opil­ ce i pro krčmáře, kteří jim nalévali.

Zásluhy císaře Karla IV. o rozvoj vinařství u nás

Velký rozvoj vinařství, zejména v Čechách, nastal z po­ pudu císaře Karla IV., který nechal přivézt z  Burgund­ ska sazenice vinné révy, nejspíše z  oblasti Chambertin. Při převozu byly sazenice zality do medu, aby na dlou­ hé cestě nevyschly. Se sazenicemi přijeli do Čech rovněž francouzští vinaři, kteří se starali o vysazení vinic, o jejich pěstování a o samotnou výrobu vína. V roce 1358 naří­ dil Karel IV. zakládat vinice na každém na jih obráceném svahu, a kdo nebyl ochoten na něm pěstovat vinnou révu, musel takový pozemek poskytnout osobě, která chtěla vinnou révu pěstovat. Vinaře také osvobodil na dvanáct let od daní. Jedním z popudů k tomuto činu Karla IV. byla značná nezaměstnanost v té době a pěstování vína, které je náročné na ruční práci, zaměstnalo velký počet osob. S rozšířením pěstování vinic a výrobou vína se rychle roz­ šířilo také pití vína. Po  útlumu pěstování vína za  husitských válek nastal největší rozkvět vinařství v Čechách. Velké plochy zaují­ mala vinná réva za panování Jiřího z Poděbrad a Jagellon­ ců. Rozloha vinic se blížila jejich rozloze v  dnešních dnech. V  Praze byly největší plochy osázeny vinicemi za  císaře Rudolfa II. (1522–1612). Největší rozkvět vi­ nařství na Moravě nastal rovněž již v 15. a 16. století.

Vliv šlechtických rodů na pěstování vinné révy

K rozšíření pěstování vinic a výrobě vína značně přispě­ ly šlechtické rodiny. Pro ně byly vinice velmi lukrativním

Obr. 2  Kristus v  lisu na  hrozny. Původ: Bavorsko kolem roku 1500

118

Obr. 3  Loucký klášter premonstrátů ve Znojmě

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

Z HISTORIE

zdrojem peněz. Podle vzoru šlechticů se začali o  vinice zajímat také bohatí brněnští, olomoučtí a znojemští měš­ ťané. Někteří do  nich investovali až třetinu svého ma­ jetku. Tak byly na Hustopečsku skoupeny všechny vini­ ce, kde byla zaměstnána většina obyvatel. Na  zakládání vinic se nejčastěji pronajímaly jinak nepoužitelné strmé svahy a vydělávalo se na poplatcích z jejich prodeje nebo pronájmu. Ze  šlechtických rodů vynikli ve  vinařství zejmé­ na Lichtenštejnové, kteří se usídlili v  13.  století v  Mi­ kulově a  Valticích. Ve  Valticích po  nich zůstal krásný zámek a vinařství rodiny Šťastných (obr. 4). Mikulov se stal významným vinařským městem zejména po přícho­ du ­Habánů v roce 1524 ze Švýcarska a jižního Tyrolska. Do Mikulova je pozval majitel panství Linhart z Lichten­ štejna. Habáni se usadili nejen v Mikulově, ale i v dalších oblastech jižní Moravy. Byli pilní a ovládali vinařské ře­ meslo a  z  původní vlasti s  sebou přinesli  nové odrůdy vinné révy. Jejich příchod podstatně pozvedl úroveň pěs­ tování vína na Moravě. Po bitvě na Bílé hoře (1620) a re­ katolizaci odešli na západní Slovensko a později do Ame­ riky. Od roku 1553 se Mikulov neboli Nikolsburg stává nejvýznamnějším židovským městem na Moravě a síd­ lem zemského rabína. Rozmáhá se výroba košer vína, která vrcholí v roce 1672 smlouvou mezi židovskou obcí a židovskými pěstiteli vína o dodávce košer vína do střed­ ní Evropy. Jedni z významných přívrženců vinařství na Mikulov­ sku byli také Dietrichsteinové. Koncem 16. století pěstu­ jí víno na jižních svazích Bílých Karpat pánové ze Žero­ tína. V Čechách patřila Šternberkům, kteří se vinařstvím nezabývali, vinice svaté Kláry v Tróji, která byla vysaze­ na již za panování knížete Václava II., a podle listiny na­ psané pravděpodobně v roce 1228 původně patřila koste­ lu sv. Jiří na Pražském hradě. Vilém z Rožmberka rozšířil vinice v Roudnici nad Labem, ale vdova po něm se pro­ vdala do rodu Lobkoviců a vinice připadly jim.

Obchod s vínem v době rozkvětu vinařství u nás

Obchod s vínem začíná již v dávných dobách, kdy se zača­ la pěstovat v České kotlině vinná réva a vyrábět víno. Nej­ čilejší obchod s vínem byl mezi Moravou a Rakouskem. Vína bylo dostatek a začalo se vyvážet. Je známo, že víno ze Znojma se vyváželo již v době císaře Karla IV. za hra­ nice, zejména do Polska a Slezska. Později Lichtenštejno­ vé exportovali zejména do  Vídně, Vratislavi a  Prahy. Je zapsáno, že 18. 1. 1617 bylo pro Prahu nakoupeno přes 5 000 litrů vína od hejtmana Lichtenštejnského. Vína bylo dostatek také v sousedním Rakousku. Proto rakouští vinaři v roce 1539 požádali Ferdinanda I. a poz­ ději Marii Terezii v době její vlády (1740–1780), aby zaká­ zala pěstovat na Moravě velké množství vína. Josef II. na­ opak moravským vinařům přál a povolil jim nejen prodej vína, ale také prodej moštu a  dalších potravin. Na  trhy v Brně dováželi víno nejen Rakušané, ale také vinaři z Ně­ mecka a z Uher, ve 13. století také z Itálie. Aby byl omezen prodej dováženého vína v Čechách a na Moravě, zakázal Jan Lucemburský prodávat v Brně víno jiného než brněnského původu od sklizně vinných hroznů až do velikonoc. Také Karel IV. v roce 1370 ne­ dovoloval od  16.  října do  24.  dubna dovoz žádného vína do  Čech. Hlavní město vinařství na  Moravě, kte­ rým byly v té době Hustopeče, dokonce zakázalo v roce 1603 dovoz vína po  celý rok. Také císař Rudolf II.  va­ roval před přimícháváním levnějších cizích vín do vína domácího a žádal „aby vína byla zachována tak, jak byla vzrostlá“. V roce 1355 vydal markrabě moravský Jan Jindřich vi­ niční řád, který upravoval práva vinařů, ale rovněž vinař­ ských dělníků, včetně mezd. V 16. století byly viniční řády vydávány i jinde v Čechách a na Moravě. Jan Jindřich za­ vedl také první berní knihu. Kdo se do ní nezapsal, ne­ směl v Brně prodávat víno. Bujel rozsáhlý obchod s vínem a s ním rostl i počet podvodů. Proto Vladislav II. Jage­ llonský nařídil v roce 1497 zapisování vinic do gruntov­ ních perkmistrovských knih a také kontrolu všech mla­ dých vín. Vína nemocná nebo falšovaná byla vylita a sudy rozbity. Bylo to první nařízení o kontrole vín v Evropě. Brno dokonce mělo své ochutnávače vín, kteří kontro­ lovali kvalitu dováženého vína. Stáli u  městských bran a  nejen že kontrolovali kvalitu vína, ale zařazovali víno do cenových kategorií.

Stručně o vinařství v pozdějších letech

Obr. 4  Zámek Lichtenštejnů ve Valticích

M. Šamánek, Z. Urbanová – Příchod vína do české kotliny a na Moravu

V 19. století přišla na evropské vinice obrovská pohro­ ma. V roce 1860 se objevila na francouzských vinicích mšice révová  – révokaz (Vitius vitifolii), perenospora (Plasmopara viticola) a padlí révové (Oidium). Révokaz napadal kořeny vinné révy a zničil postupně vinohrady v celé Evropě. Na Moravě byla mšice révová objevena koncem 19. století v Šatově u Znojma a během násle­ dujících deseti let zničila všechny vinohrady na Mora­ vě. K  rozkvětu vinohradnictví došlo až ve  20.  století,

119

Z HISTORIE

kdy byly z  Ameriky dovezeny podnože odolné proti škůdcům. V současné době máme nejenom velké vinařské pod­ niky, ale také velký počet malých pěstitelů vína. V  roce 1995 byl vypracován zákon o vinohradnictví a vinařství. Se

vstupem do Evropské unie v roce 2004 byla omezena vý­ sadba vinohradů. V roce 1930 bylo na našem území pouze 3 870 ha vinic. V roce 1960 se jejich rozloha rozšířila téměř dvojnásobně na 6 781 ha. V současné době je v České re­ publice 19 500 ha vinic, z nichž je 96 % na Moravě.

LITERATURA

1. Palacký F. Dějiny národu českého v Čechách a v Moravě. Praha: Nakladatel B. Kočí, 1921. 2. Kraus V, Foffová Z, Vurm B. Nová encyklopedie českého a moravského vína, 2. díl. Praha: Praga Mystica, 2008. 3. Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Lucie, 2010.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.  Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]

RIZIKO ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ MŮŽE SNÍŽIT I MALÁ TĚLESNÁ ZÁTĚŽ Autoři z Epidemiologického oddělení Harvard University School of Public Health vypracovali metaanalytickou studii, ve které se snažili detailně kvantifikovat velikost tělesné zátěže, která již snižuje riziko ICHS. Prohlédli celkem 3 194 abstrakt prací z anglické literatury od roku 1995 a vybrali k metaanalýze 33 studií. Za ICHS považovali akutní koronární příhodu, anginu pectoris, koronární angioplastiku a aortokoronární bypass. Výsledky ukázaly, že již při velmi mírném zvýšení tělesné zátěže pouze po dobu 150 minut za týden neboli 21 minut denně, se koronární riziko sníží o 14 % (RR 0,86; 95% CI 0,77–0,96) ve srovnání s osobami se sedavým způsobem života. Osoby, které měly dvojnásobně delší tělesnou aktivitu, to znamená 300 minut za týden neboli 42 minut denně, měly riziko snížené o 20 % (RR 0,80; 95% CI 0,74–0,88). Další prodlužování tělesné aktivity až na pětinásobek minimální zátěže, tedy na 750 minut týdně, vedlo již jen k mírnému dalšímu snížení rizika ICHS o 5 %, tj. na 25 %. Toto mírné snížení rizika však bylo statisticky významné. Významně snížené riziko ICHS měly však také osoby s nižší tělesnou aktivitou, než je minimální aktivita, to znamená po dobu kratší než 150 minut týdně. Autoři také zjistili, že vztah mezi tělesnou námahou a snížením rizika byl více vyjádřen u žen (p = 0,03). Velmi důležité je to, že tělesnou zátěží není myšleno pouze aerobní cvičení, ale jakákoli aktivita, jako chůze po schodech, procházka, hra s dětmi, uklízení, práce na zahradě, tenis, golf nebo tančení. Za velmi namáhavou tělesnou zátěž se považuje již jóga, plavání, chůze po horách. Autoři došli k jednoznačnému závěru, že jakákoli tělesná aktivita je lepší než nicnedělání, a že riziko ICHS se snižuje s délkou fyzické zátěže. Souhlasím s Barry Franklinem, ředitelem amerického preventivního kardiologického programu a mluvčím American Heart Association, který říká, že tělesná aktivita není jediným faktorem, který má v prevenci ICHS zásadní význam. Existují další příčiny, které mohou rovněž snižovat riziko ICHS a koronární mortalitu, např. zdravá strava, udržování normální tělesné hmotnosti, vyhýbání se stresům, udržování normálního krevního tlaku a hladiny cholesterolu. Závěrem můžeme konstatovat, že tato velmi důležitá práce ukazuje, že kromě zdravého životního stylu, k němuž patří zdravá strava, netloustnutí, normální tlak a hodnoty lipidů, vyhýbání se stresu, střídmé popíjení alkoholu, patří mezi faktory snižující riziko ICHS jakýkoli pohyb bez ohledu na jeho délku i namáhavost. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease. A meta-ana‑ lysis. Circulation 2011; 1. srpna (před tiskem) MŠ

120

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(3)

ci en ty

N O V pa Ě Va še

Když monoterapie hypertenze selhává.

pr o

MBI E CO NAC MO E PI RA TE NO O M

20mg/12,5mg

IE P RA E T O N BI O M M CO E AC N MO Pro pacienty, kteří nereagují na monoterapii.1 Pro pacienty se srdečním selháním2 Do kombinace s blokátorem kalciového kanálu2 REFERENCE: 1. Monace Combi – Souhrn údajů o přípravku 2. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. Vnitř Lék 2008; 54(1):101-118

Zkrácená informace o přípravku: Název: Monace Combi 20 mg/12,5 mg. Složení: Fosinoprilum natricum 20 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, kteří nereagovali odpovídajícím způsobem na léčbu monoterapií fosinoprilem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá dávka je 1 tableta jednou denně. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku fosinopril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné ACE inhibitory; hypersensitivita na léčivou látku hydrochlorothiazid nebo na deriváty sulfonamidů; angioedém v anamnéze vyvolaný předchozí léčbou ACE inhibitory; dědičný nebo idiopatický angioedém; těžké postižení funkce ledvin; těžké postižení funkce jater; druhý a třetí trimestr těhotenství. Interakce: Fosinopril: diuretika; doplňky draslíku, draslík-šetřící diuretika, náhražky solí obsahujících draslík nebo jiné léčivé přípravky vyvolávající zvýšení sérového draslíku (např. heparin); lithium; nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky; jiná antihypertenziva; tricyklická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika; sympatomimetika; antidiabetika; imunosupresiva, cytostatika, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, alopurinol; alkohol; antacida. Hydrochlorothiazid: alkohol, barbituráty a narkotická analgetika; amfotericin B (parenterální), carbenoxolon, kortikosteroidy, kortikotropin (ACTH) nebo stimulační laxativa; látky snižující krevní cukr; soli vápníku a vitamin D; cholestyraminová pryskyřice a kolestipol; presorické aminy; cytostatika; protidnavé přípravky; látky odpovědné za torsades de pointes; nedepolarizující svalová relaxancia. Kombinace fosinoprilu a hydrochlorothiazidu: doplňky draslíku a draslík-šetřící diuretika; lithium; trimethoprim. Nežádoucí účinky: Fosinopril: přechodné snížení hemoglobinu, snížení hematokritu, přechodná anémie, eozinofilie, leukopenie, lymfadenopatie, neutropenie, trombocytopenie, agranulocytoza; poruchy chuti, dna, hyperkalémie; deprese, zmatenost; závratě, bolesti hlavy; mozkový infarkt, parestezie, somnolence, mrtvice, synkopa, poruchy chuti, třes, poruchy spánku, poruchy řeči a paměti, dezorientace; vizuální poruchy; bolest v uších, zvonění v uších, závratě; tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární příhoda, palpitace, srdeční zástava, poruchy rytmu a vodivosti; hypotenze, ortostatická hypotenze, hypertenze, šok, přechodná ischémie, návaly, výrony, periferní cévní onemocnění; kašel, dušnost, rýma, sinusitida, tracheobronchitida, bronchospasmus, krvácení z nosu, laryngitida/chrapot, pneumonie, plicní městnání; nauzea, zvracení, průjem, zácpa, sucho v ústech, plynatost, ústní léze, pankreatitida, otok jazyka, nadýmání, dysfagie, intestinální angioedém, (sub) ileus; hepatitida, selhání jater; vyrážka, angioedém, dermatitida, hyperhydrosa, svědění, kopřivka, ekchymosa; myalgie, artritida; selhání ledvin, proteinurie, onemocnění prostaty, akutní selhání ledvin; sexuální dysfunkce; bolest na hrudníku nekardiálního původu, slabost, horečka, periferní otoky, náhlé úmrtí, torakální bolest, slabost jedné končetiny; vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, LDH a transamináz, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení krevní močoviny a sérového kreatininu, hyperkalémie, mírné zvýšení hemoglobinu, hyponatrémie. Hydrochlorothiazid: sialadenitida; trombocytopenie, leukopenie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie; nerovnováha elektrolytů, hyperurikémie, hyperglykémie, glykosurie, zvýšené hodnoty cholesterolu a triglyceridů, anorexie ; poruchy spánku, deprese, neklid; parestézie, ztráta chuti k jídlu, mdloby; xantopsie, přechodně rozmazané vidění; závratě; ortostatická hypotenze, srdeční arytmie; nekrotizující angitida; respirační útlum; podrážděný žaludek, průjem, zácpa, pankreatitida; žloutenka; fotosensibilizace, vyrážky, kopřivka, anafylaktické reakce, toxická epidermální nekrolýza; svalové křeče; dysfunkce ledvin, intersticiální nefritida; celková slabost, horečka. Zvláštní upozornění: viz SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávat při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 58/341/10-C. Balení: 10, 20, 28, 30, 50, 98 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Datum revize textu: 28.4.2010. Před předepsáním se seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST

MOC-CZ1106-46

• fosinopril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg • 30 tbl. balení pro zahájení léčby • 98 tbl. balení pro dlouhodobou léčbu • doplatek pacienta do 50 Kč za 3měsíční léčbu

Zmenšujeme rizika

10 mg, 20 mg, 40 mg

Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ  IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k  dietním opatřením v  případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s  aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu <  30  ml/min), pacienti s  myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40  mg je kontraindikována u  pacientů s  predispozicí k  myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v  potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k  sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s  inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v  souvislosti s  metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450  se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5  nebo 10  mg jednou denně V  případě potřeby je možné dávku po 4  týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se  Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z  prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110