Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Co nového v problematice hypertenze? Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

Kapitoly

Ročník 3  Číslo 1/2011

z kardiologie pro praktické lékaře

P O D P O Ř E N O

E D U K A Č N Í M I

G R A N T Y

z obsahu

Co nového v problematice hypertenze?

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?

Rosuvastatin

Využití automatických externích defibrilátorů

„Binge drinking“ je nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu

S P O L E Č N O S T Í

T E VA

A

VA L E A N T

80 mg, 160 mg

Zkrácená informace o přípravku Valsartan Teva 40 mg, Valsartan Teva 80 mg, Valsartan Teva 160 mg potahované tablety Účinná látka: valsartanum Indikace: hypertenze, esenciální hypertenze, recentní infarkt myokardu, léčba klinicky stabilních pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory po recentním (12 hodin-10 dní) infarktu myokardu, srdeční selhání. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, těžká porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Zvláštní upozornění: u pacientů s bilaterální nebo stenózou renálních artérií nebo stenózou artérie jedné ledviny nebylo bezpečné použití valsartanu potvrzeno. Speciální opatrnost je třeba u pacientů trpících stenózou aortální nebo dvojcípé chlopně nebo hypertrofickou bstrukční kardiomyopatií. Úprava dávky u pacientů s clearance kreatininu >10 ml/min není nutná. U kombinace valsartanu s ACE inhibitorem a/nebo betablokátorem nebyl pozorován přídatný klinický přínos, ale naopak bylo zvýšeno riziko nežádoucích účinků. Proto nejsou tyto kombinace doporučeny. Podávání valsartanu pacientům po infarktu myokardu a pacientům se srdečním selháním vede obvykle k určitému snížení krevního tlaku, ale přerušení léčby není obvykle nutné. U pacientů, jejichž funkce ledvin může být závislá na aktivitě renin-angiotenzinového systému (například pacienti se závažným městnavým srdečním selháním) byla léčba inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin spojena s oligurií a/nebo progresivní azotémií a ve vzácných případech s akutním selháním ledvin a/nebo úmrtím. Těhotenství a kojení: podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství a během kojení nedoporučuje. Během druhého a třetího trimestru těhotenství je podávání kontraindikováno. Nežádoucí účinky: v kontrolovaných klinických studiích u pacientů s hypertenzí byla celková incidence nežádoucích účinků srovnatelná s placebem a je konzistentní s farmakologií valsartanu. Incidence nežádoucích účinků se nejevila být vázána na dávku nebo délku léčby a nebyl prokázán také žádný vztah k pohlaví, věku nebo rase. Často se objevily závratě, posturální závratě, hypotenze, ortostatická hypotenze, selhání a porucha funkce ledvin. Interakce: souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky šetřícími draslík, náhradami soli obsahujícími draslík nebo jinými látkami, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin, atd.) není doporučeno. Není doporučeno souběžné použití s lithiem. Při souběžném použití s nesteroidními protizánětlivými léky, včetně selektivních inhibitorů COX-2, kyseliny acetylsalicylové >3 g/denně a neselektivních NSAIDs je doporučena opatrnost. Dávkování a způsob podání: hypertenze:doporučená počáteční dávka valsartanu je 80 mg jednou denně. Zřetelného antihypertenzního účinku je dosaženo do 2 týdnů a maximálního účinku je dosaženo do 4 týdnů. U některých pacientů může být dávka zvýšena na 160 mg a maximálně na 320 mg. Recentní infarkt myokardu: u klinicky stabilních pacientů může být léčba zahájena již 12 hodin po infarktu myokardu. Po počáteční dávce dvakrát denně 20 mg by měl být valsartan titrován na 40 mg, 80 mg a 160 mg dvakrát denně v průběhu několika následujících týdnů. Cílová maximální dávka je 160 mg dvakrát denně. Srdeční selhání:doporučená počáteční dávka valsartanu je 40 mg dvakrát denně. Vytitrování na 80 mg a 160 mg dvakrát denně by mělo být provedeno postupnou titrací v intervalech nejméně dvou týdnů až na nejvyšší dávku tolerovanou pacientem. Vyhodnocení funkce ledvin by mělo být vždy součástí hodnocení stavu pacientů po infarktu myokardu.Valsartan není doporučen k podávání u dětí mladších 18 let. Valsartan může být užíván nezávisle na jídle a má být podáván s vodou. Tablety lze dělit na dvě stejné poloviny. Velikost balení: 1, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 a 280 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 58/615/09-C; 58/616/09-C; 58/617/09-C Poslední revize textu: 21.5.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110

Kapitoly

Obsah

z kardiologie pro praktické lékaře

Editorial ......................................................................................................... 2

Kap Kardiol 2011; 3 (1): 1–40

Co nového v problematice hypertenze? ..................................................... 3

REDAKČNÍ RADA

R. Cífková, M. Souček

Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel:

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011 ................................................. 8 R. Češka

Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? ................................ 14 J. Hradec

Rosuvastatin ............................................................................................... 22 M. Vrablík

Automatické externí defibrilátory a jejich využití .................................... 26 T. Janota Komentář: O. Herber

Jednorázové pití („binge drinking“) je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu ................................................... 29 M. Šamánek, Z. Urbanová

Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299 Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436 e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz Periodicita: vychází 4× ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová | [email protected] Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská, Mgr. Klára Procházková Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil © 2011  MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej­ňo­vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E 18770 ISSN 1803‑7542 Podpořeno edukačními granty společností

www.teva.cz Vydáno v Praze dne 23. 3. 2011

www.valeant.cz

Kasuistika Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti ................................... 32 J. Housová, B. Rosová, D. Housa

Z Historie kardiologie Srdce jako krevní pumpa Nad výročím objevu krevního oběhu ....................................................... 34 F. Houdek

Zobrazovací metody Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci .............................. 36 S. Šimek, J. Horák, A. Linhart

Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání ....................................................................................... 38 J. Král

Z literatury: Léčení hypertenze renální denervací sympatiku /7/

BMI a celková mortalita /13/  Ionizující záření při lékařském vyšetření /21/ Komprese hrudníku není horší resuscitační metodou než umělé dýchání /25/  Pití alkoholu prospívá také pacientům po aortokoronárním bypassu /31/  Trend rizikových faktorů v Evropě /40/

Na obálce tohoto čísla

Nahoře: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně zabrazený jícnovou echokardiografií. Dole: Prolaps zadního cípu mitrální chlopně. Perioperační nález po otevření levé síně. Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Vážení praktičtí lékaři, kolegyně, kolegové, dostáváte do rukou první letošní číslo časopisu, který již ve svém názvu jasně říká, že je určen Vám. Je to první číslo již třetího ročníku časopisu pod současným názvem „Ka­ pitoly z  kardiologie pro praktické lékaře“. Historie tohoto časopisu je však daleko delší, čítá letos již 13 let a časopis během ní prošel různými mutacemi a permutacemi. Měnil se jeho název, měnili se jeho sponzoři. Co však zůstávalo po celou tu dobu konstantní, bylo jeho zaměření na kardio­ vaskulární medicínu, jeho určení pro praktické lékaře, vy­ davatel, většina členů redakční rady a hlavně jejich trva­ jící a neutuchající zaujetí a nadšení pro práci pro časopis. Připomeňme si nejprve ve stručnosti historii časopi­ su. Začala v  roce 1997, kdy prof.  MUDr.  Milan Šamá­ nek, DrSc., spolu s Mgr. Jaroslavem Hořejším a s něko­ lika nadšenými spolupracovníky zahájili projekt „Dopisy vašemu srdci“. Společnost BMS tento projekt sponzorova­ la. „Dopisy“ byly určeny pro nemocné, ale k nim se do­ stávaly prostřednictvím jejich ošetřujících lékařů, větši­ nou praktických lékařů pro dospělé, jimž pomáhaly jako užitečná edukační pomůcka. Seznamovaly srozumitelnou formou nemocné s příčinami, symptomatologií, diagnos­ tikou, prevencí a léčbou kardiovaskulárních onemocnění. Po dvou letech, v roce 1999, se tento projekt transformo­ val do podoby časopisu „Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi“, který vycházel po dobu sedmi let čtyřikrát ročně a  byl distribuován více než 6 000 lékařů v  celé republi­ ce. V  roce 2005 časopis změnil sponzora  – stala se jím farmaceutická společnost Zentiva – i název na „Kardio­ logie v primární péči“, frekvence vydávání časopisu čtyři­ krát do roka zůstala zachována. V roce 2009 přebírá šta­ fetu nový sponzor – společnost Teva – a název časopisu se modifikuje na „Kapitoly z kardiologie pro praktické lé­ kaře“. A konečně, zatím poslední změna přichází v letoš­ ním roce s číslem, které právě dostáváte. Název časopisu zůstává nezměněn, stejně tak i redakční rada a vydavatel, ale o sponzorské náklady se budou dělit dvě farmaceutic­ ké společnosti – Teva a VALEANT. Postupně se vykrystalizovala poměrně stálá obsaho­ vá struktura časopisu. Základem jsou přehledové články o aktuál­ních problémech a novinkách z těch oblastí, které se praktických lékařů bezprostředně týkají, a nejvíce je proto zajímají, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, dyslipidémie, chronické srdeční selhání a další. Tyto články jsou vždy psány předními odborníky na danou problematiku, často samotnými členy redakční rady. Podle mého názoru byla velmi zdařilá čísla, v nichž byla většina článků věnována jednomu tématu. V loňském roce to bylo číslo 1/2010 věnované fibrilaci síní a mono­ tematické číslo 4/2010 věnované komplexnímu pohledu na problematiku cévních mozkových příhod. V podobných monotematických číslech bychom chtěli pokračovat i letos, v edičním plánu je číslo věnované akutním koronárním pří­ hodám a další, věnované problematice diabetes mellitus. Pravidelnou rubrikou se staly zajímavé kasuistiky, z nichž by měl vždy vyplývat nějaký zevšeobecňující závěr a poučení. V další pravidelné rubrice jsme se snažili po­ stupně shrnout indikace, limity a  interpretace některých

2

diagnostických metod, s  jejichž výsledky praktičtí lékaři běžně přicházejí do  styku. V  loňském roce to např. byly ambulantní monitorování krevního tlaku, testování to­ lerance zátěže šestiminutovým testem chůzí, spiroergo­ metrie a  ultrazvukové vyšetření karotických tepen. Dal­ šími pravidelnými rubrikami jsou ukázky zobrazovacích metod, jednak neinvazivních, zejména ultrazvukových, jednak invazivních. Mají formu buď jednoduché obrazo­ vé kasuistiky, nebo ukázek nálezů při určité klinické situa­ ci, např. při pátrání po možném zdroji embolizace do CNS apod. Pan ing.  František Houdek vytváří další pravidel­ nou a podle mého názoru mimořádně zajímavou rubriku časopisu „Z historie kardiologie“. Jeho články z minulého roku o  nejslavnějším doktorovi světa Williamu Oslerovi, otci elektrokardiografie Willemu Einthovenovi a průkop­ níkovi nitrohrudní chirurgie Ferdinandu Sauerbrucho­ vi patří nepochybně k všeobecnému vzdělání každého lé­ kaře, a navíc jsou psány velmi zábavnou formou, takže je opravdu radost si je přečíst. Takřka pravidelnou rubrikou se stávají i články prof. Šamánka o účincích pití alkoholu na zdravotní stav organismu, ať již prospěšných, nebo škod­ livých. Jsa vyhlášený odborník nejenom na  dětskou kar­ diologii, ale i na víno, píše pan profesor zasvěceně a velmi rád o blahodárných kardiovaskulárních účincích přiměře­ ného pití vína. K pravidelným rubrikám časopisu vlastně patří i pěkné, zajímavé a poučné obrázky na obálce časo­ pisu, které pro nás v minulém roce připravil kardiochirurg prof. Jan Dominik a jeho spolupracovníci z FN v Hradci Králové. Tímto mu za ně dodatečně děkuji. Nemohu nezmínit redakční radu. Pan prof.  Milan ­Šamánek v ní táhne káru od začátku. On stál jako duchov­ ní otec u zrodu projektu „Dopisy vašemu srdci“ a pak byl sedm let předsedou redakční rady „Kapitol z  kardiologie pro lékaře v praxi“. Bylo pro mne velkou ctí, že si mne pro novou etapu časopisu v  podobě „Kardiologie v  primární péči“ vybral jako svého nástupce. Na začátku loňského roku vystřídal v redakční radě diabetologa prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., MUDr. Otto Herber, praktický lékař v Kra­ lupech nad Vltavou, zaměstnanec Ústavu všeobecného lé­ kařství 1. LF UK a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Jsem přesvědčen, že tato změna přispěla k tomu, že časopis bude lépe odpovídat potřebám a před­ stavám praktických lékařů, pro které je určen. A konečně, ale rozhodně nikoli v poslední řadě, chci poděkovat sponzorům, vydavateli časopisu, společnos­ ti MEDICAL TRIBUNE CZ, a zejména jejímu bývalé­ mu šéfredaktorovi a jednateli Mgr. Jaroslavovi Hořej­ šímu, který spolu s  prof. Šamánkem táhnul tu káru od samého začátku až do loňského roku. Za vzornou tech­ nickou a  jazykovou úpravu, kterou všichni považujeme za  naprostou samozřejmost, patří dík oběma redaktor­ kám, Mgr. ­Dagmar Lipovské a Mgr. Kláře Procházkové. Přeji Vám, čtenářům, úspěšný rok s dalším ročníkem časopisu, který se snažíme se vší zodpovědností pro Vás připravovat. Jménem redakční rady její předseda prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Co nového v problematice hypertenze? Renata Cífková,*,** Miroslav Souček*** Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha *** II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno *

**

SOUHRN

V roce 2010 se objevily dvě základní novinky v problematice hypertenze. Denervace renálního sympatiku katetrizační cestou představuje novou metodu v léčbě rezistentní hypertenze. První randomizovaná studie Symplicity HTN‑2 Trial prokázala významné snížení hodnoty krevního tlaku za šest měsíců po výkonu. S výjimkou přechodné bradykardie u 13 % pacientů nebyly popsány závažnější komplikace bezprostředně související s výkonem. Druhou zásadní novinkou je objevení variability krevního tlaku jako prognostického ukazatele kardiovaskulárních příhod. Nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika je dlouhodobá variabilita krevního tlaku měřená mezi jednotlivými návštěvami. Rozdílný účinek antihypertenziv na variabilitu krevního tlaku může vysvětlit rozdíly v účinnosti, zejména v ovlivnění prognózy léčených hypertoniků. Výsledky nezpochybňují význam běžného měření krevního tlaku a jeho snížení k cílovým hodnotám, nýbrž přinášejí silné argumenty pro paralelní sledování variability krevního tlaku mezi jednotlivými návštěvami. (Kap Kardiol 2011; 3: 3–7) KLÍČOVÁ SLOVA

  denervace renálního sympatiku    rezistentní hypertenze    variabilita krevního tlaku

V roce 2010 se objevily dvě zásadní novinky v problema­ tice hypertenze. První je nový přístup v léčbě rezistentní hypertenze pomocí denervace renálního sympatiku ka­ tetrizační cestou. Druhým novým poznatkem je zjištění, že variabilita krevního tlaku má zásadní prognostický vý­ znam pro riziko kardiovaskulárních příhod.

Denervace renálních tepen Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které postihuje 20–50 % dospělé populace ve  vyspělých zemích. Cílových hodnot krevního tlaku dosahuje maxi­ málně polovina léčených hypertoniků v obecné popula­ ci. Denervace renálního sympatiku tak představuje zcela nový přístup v léčbě hypertenze. Sympatická inervace ledvin přispívá k rozvoji a udržení hypertenze. Sympatická nervová vlákna vycházející z led­ vin stimulují uvolňování reninu, zvyšují tubulární reab­ sorpci sodíku a snižují průtok krve ledvinami. Aferentní signály z ledvin ovlivňují centrální odpověď sympatiku, a tím přispívají k neurogenní hypertenzi. Před zavedením antihypertenziv představovala chi­ rurgicky prováděná neselektivní sympatektomie účinný způsob léčby hypertenze. Endovaskulární katetrizační

R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?

technika umožňuje selektivní denervaci ledvin pomocí radiofrekvenční ablace. Zvlášť vyvinuté katétry (Sympli­ city Catheter System; Ardian, Mountain View, Kalifornie, USA) se zavádějí do lumen renální tepny cestou a. femo­ ralis s cílem zasáhnout nervy uložené v adventicii renál­ ní tepny (obr. 1). První případ použití této techniky u  člověka1 ukázal úspěšnou denervaci ledvin s následným poklesem sym­ patické aktivity a uvolňování reninu současně s poklesem aktivity centrálního sympatiku. Studie bezpečnosti a proveditelnosti této techniky pro­ kázala významný pokles krevního tlaku bez závažných komplikací souvisejících s výkonem.2 V  listopadu 2010 byla publikována randomizovaná kontrolovaná studie Symplicity HTN‑2 Trial,3 která za­ hrnula pacienty s rezistentní hypertenzí. Šlo o multicen­ trickou prospektivní studii, do níž byli zařazeni pacien­ ti ve věku 18–85 let (průměr 58 ± 12 let) se systolickým krevním tlakem ≥ 160 mm Hg (≥ 150 mm Hg u diabeti­ ků 2. typu) i při užívání tří a více antihypertenziv. Vylučovacími kritérii byly odhadovaná glomerulární filtrace < 45 ml/min/1,73 m2, diabetes mellitus 1. typu, kontraindikace k  vyšetření magnetickou rezonancí, vý­ znamná chlopenní vada, těhotenství nebo plánované

3

Adventicie Renální nervy Obr. 1  Anatomie renálního sympatiku

těhotenství a infarkt myokardu, nestabilní angina pecto­ ris nebo cévní mozková příhoda v předchozích šesti mě­ sících. Screening byl prováděn ve 24 centrech v Evropě, Austrálii a na Novém Zélandu. Jako součást screeningo­ vého vyšetření bylo vyžadováno měření krevního tlaku v domácím prostředí dvakrát denně pomocí automatic­ kého přístroje a doložení adherence k léčbě po dobu dvou týdnů. Pacienti s hemodynamicky významnou stenózou renální tepny, předchozí intervencí na renálních tepnách nebo s  anatomickým uspořádáním renálních tepen ne­ umožňujících výkon (definováno jako průměr < 4 mm a délka < 20 mm nebo > 1 hlavní renální tepna) nebyli za­ řazeni. Před randomizací byly stanoveny sérové koncen­ trace kreatininu a cystatinu C, poměr albuminu a krea­ tininu v moči a byla provedena 24hodinová monitorace krevního tlaku. Pacienti byli náhodným způsobem zařazeni do inter­ venované nebo kontrolní skupiny. V žádné ze skupin ne­ bylo povoleno měnit dávky antihypertenziv, pokud se to neukázalo jako nezbytné vzhledem ke změnám krevního tlaku nebo vzhledem k symptomům. Kontrolní vyšetření byla prováděna za jeden, tři a šest měsíců po  výkonu. Po  šesti měsících bylo zopakováno i  24hodinové monitorování krevního tlaku. U  pacientů s renální denervací bylo po šesti měsících provedeno vy­ šetření duplexním ultrazvukem, v  případě významných abnormalit CT nebo MR angiografie. Primárním hodnoceným parametrem byla změna hodnoty systolického krevního tlaku (vstupní hodnota – šest měsíců) měřeného při ambulantní kontrole (Omron HEM‑705 s  tištěným výstupem). Sekundárními hod­ nocenými parametry byly bezprostřední a  dlouhodo­ bá bezpečnost výkonu (pokles odhadované GF > 25 % nebo nová stenóza > 60 % potvrzená angiograficky), slo­ žený kardiovaskulární parametr (infarkt myokardu, náhlá srdeční smrt, nově se objevivší srdeční selhání, úmrtí v  důsledku progredujícího srdečního selhání, CMP, re­ vaskularizace, amputace dolních končetin, úmrtí v sou­ vislosti s ICHDK, dialýza, úmrtí na renální selhání, hos­ pitalizace pro emergentní stavy v  důsledku hypertenze nezpůsobené nedodržováním předepsané léčby a  hos­ pitalizace pro fibrilaci síní), změna krevního tlaku při

4

Renální denervace 10

0

Kontrolní skupina 1

0

0

0 –10

–7†

–2 –4 –8‡

–12*

–20 –30 –20*

–24*

–40 –50

–32* 1 měs. 1 měs. sTK dTK

3 měs. 3 měs. sTK dTK

6 měs. 6 měs. sTK dTK Primární hodnocený parametr

* p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005. dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak

Obr. 2  Změny TK při ambulantních kontrolách po  jednom, třech a šesti měsících od renální denervace 1 400 Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK 1 200 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1 000 800 600

Pacienti

Media

24hodinovém monitorování a při měření krevního tlaku v domácím prostředí. V období od června 2009 do ledna 2010 bylo rando­ mizováno 106 pacientů. Kontrolní data po šesti měsících byla získána u 49 nemocných s denervací a u 51 pacientů z kontrolní skupiny. Kontrolní vyšetření nebylo provede­ no u tří pacientů v každé skupině, protože pacienti buď vzali zpět svůj informovaný souhlas, nebo se nedostavi­ li ke  kontrolnímu vyšetření. Krevní tlak měřený v  am­ bulanci poklesl ve  skupině pacientů, u nichž byla pro­ vedena renální denervace, o 32/12 mm Hg (p < 0,0001). Naproti tomu krevní tlak se neměnil v kontrolní skupině (+1/0 mm Hg; p = NS) (obr. 2). Hodnoty krevního tlaku při 24hodinovém monitoro­ vání a  při měření krevního tlaku v  domácím prostředí se měnily podobně jako krevní tlak měřený při ambu­ lantních kontrolách. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace vztahující se k výkonu; sedm (13 %) pacien­ tů z 52, kterým byla provedena renální denervace, mělo během výkonu transitorní bradykardii vyžadující podá­ ní atropinu. Renální funkce se neměnily v žádné skupině. Celkem pět pacientů (tři s renální denervací a dva v kon­ trolní skupině) bylo hospitalizováno pro emergentní stavy v důsledku hypertenze. Renální denervace katetrizační cestou představuje novou metodu v léčbě hypertenze. Dorůstání sympatic­ kých nervových vláken může teoreticky oslabit účinek výkonu. Dorůstání sympatiku se objevuje u  transplan­ tovaných orgánů, nicméně obnovení funkce renálního sympatiku u pacientů po transplantaci ledvin zatím ne­ bylo popsáno. K  definitivnímu zhodnocení nové metody je třeba dlouhodobé sledování pacientů a rozšíření počtu nemoc­ ných v randomizovaných studiích.

Změna TK (počáteční hodnota – 6 měs., mm Hg)

]] Vyrůstá z Th10‑L1 ]] Probíhá podél renální tepny až do ledviny ]] Primárně je uložen v adventicii

2011;3(1)

1 měs. 1 měs. sTK dTK

3 měs. 3 měs. sTK dTK

6 měs. 6 měs. sTK dTK Primární hodnocený parametr

* p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005. dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak

R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?

1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0

Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Decily měření Výskyt CMP

4 3 2 1 0 0

1

2

3

4

5

6

7

Decily měření

8

9

10

Výskyt příhod po decilech v léčených skupinách pacientů Amlodipin 24 20 Atenolol 22 11

20 14

30 34 26 13 31 24 atenolol

41 34

27 43

21 36 45 113

amlodipin

Obr. 3  Vztah mezi variabilitou systolického krevního tlaku a výskytem CMP 1,50

Jaký byl klinický dopad zjištěných rozdílů v ovlivnění variability TK? Souhrnný poměr rozptylů

Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperten­ ze se zaměřují převážně na  dosažení cílových hodnot krevního tlaku při běžném měření. Nové analýzy studie ASCOT‑BPLA ukazují, že variabilita krevního tlaku (TK) je mnohem silnějším prediktorem cévních moz­ kových příhod i ischemické choroby srdeční než prů­ měrné hodnoty tlaku naměřené v průběhu hodnocení. Subanalýza studie ASCOT‑BPLA4 hodnotila variabi­ litu systolického i  diastolického TK mezi jednotlivými návštěvami (visit‑to‑visit variability – VVV), v průběhu návštěv (within‑visit variability) a při ambulantním mo­ nitorování TK (ABPM) a zároveň sledovala rozdíly v ma­ ximálních hodnotách dosažených tlaků mezi léčebnými větvemi (amlodipin ± perindopril vs. atenolol ± ben­ droflumethiazid) a  stanovila vzájemnou korelaci těchto parametrů s výskytem kardiovaskulárních příhod. Varia­ bilita TK byla vyjádřena jako směrodatná odchylka (stan­ dard deviation – SD), koeficient variability (coefficient of variation – CV) a změna SD nekorelující s průměrným TK (variability independent of mean – VIM). Toto kli­ nické hodnocení se opírá o 1,12 milionu měření v prů­ běhu pěti let a má tedy velice silnou výpovědní hodnotu, protože většina předešlých prací hodnotících variabilitu TK se opírala spíše o  hodnocení krátkodobé variability TK s použitím ABPM. Variabilita TK byla zaznamenávána až po šestém mě­ síci léčby, tj. po dosažení alespoň částečné kontroly prů­ měrného TK. K určení, do jaké míry zodpovídají změny průměrného TK a variability TK za snížení rizika vzni­ ku cévní mozkové příhody (CMP) a koronárních příhod, byl využit Coxův model. Variabilita TK se během sledování měnila – v amlodi­ pinové větvi klesala, zatímco v atenololové větvi stoupala (obr. 3) a tyto změny mezi jednotlivými léčebnými vět­ vemi byly mnohem významnější než změny v ovlivnění průměrného systolického TK (sTK). Ve skupině léčené atenololem ± thiazidem byl během sledování zaznamenán sTK ≥ 200 mm Hg u dvojnásobně vyššího počtu pacientů než ve skupině amlodipinu ± pe­ rindoprilu. Ještě významnější rozdíly byly u  výskytu sTK ≥ 180 mm Hg: u  19 % pacientů ve  skupině léče­ né atenololem ± thiazidem vs. u  9 % pacientů léčených amlodipinem ± perindoprilem. Variabilita sTK mezi jed­ notlivými návštěvami (visit‑to‑visit variability) byla sta­ tisticky významně nižší v amlodipinové větvi ve srovná­ ní s atenololovou – SD 10,99 vs. 13,42 (p < 0,0001); CV 7,87 vs. 9,41 (tab. 1). Podobně se významně lišila i varia­ bilita sTK, v průběhu návštěvy (within‑visit variability), ve  skupině pacientů léčených amlodipinem ± perindo­ prilem ve  srovnání s  pacienty léčenými atenololem ± ­thiazidem – SD 5,42 vs. 5,91 (p < 0,0001) – a rovněž nižší variabilita sTK byla během 24hodinového monitorování TK (p < 0,0001). V případě diastolického TK (dTK) byly nálezy podobné.

Pacienti

Variabilita krevního tlaku – prognostický marker výskytu kardiovaskulárních příhod?

Variabilita TK měřeného opakovaně v rámci jedné návště­ vy a variabilita TK hodnocená během 24hodinového mo­ 1 nitorování TK předpovídá kardiovaskulární riziko, nicmé­ ně zdaleka nejsilnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika je dlouhodobá variabilita TK měřená mezi jednot­ 0,75 livými návštěvami lékaře – „od návštěvy k návštěvě“. Sní­ BKK-NDHP D ARB ACEI AB placebo žení rizika BKK CMP zcela zřetelně koreluje BBse snížením va­ riability sTK mezi jednotlivými návštěvami (po adjustaci Léčba k hodnotě SD vyjadřující VVV sTK (HR: 0,94; 95% CI 0,81–1,10; p = 0,47) (obr. 3). Podobné nálezy byly zazna­ menány i v případě rizika koronárních příhod. Adjusta­ ce na variabilitu dTK korelovala s výskytem CMP i koro­ nárních příhod méně než variabilita sTK. V analýze se objevily některé další zajímavé poznatky: vyšší věk, kouření v anamnéze, diabetes mellitus a před­ chozí cévní onemocnění jsou spojeny s větší variabilitou TK a všechny tyto faktory jsou indikátory menší pružnos­ ti cév. Zdá se, že variabilita TK vypovídá o větší rigiditě cév, a je známo, že tato ztráta pružnosti je předzvěstí cév­ ních onemocnění. Autoři rozebírají též možné vysvětlení úzké korelace mezi výkyvy TK a výskytem CMP. Mozek

5

Změna TK (počáteční hodnota –

–10

–7†

–4 –8‡

–12*

–20 –30 –20*

–24*

–40

–32*

–50 Tab. 1  Výsledky měření variability sTK skupinách (parametry vypočítané ze  všech měření od  6. měsíce 1 měs. 1 měs. 3 měs. 3klinického měs. 6 měs.v  léčených 6 měs. sTK dTK sTK dTK sTK dTK po randomizaci)

Parametr * p < 0,0001; † p < 0,002; ‡ p < 0,005. dTK – diastolický krevní tlak, sTK – systolický krevní tlak Průměrný sTK

Primární hodnocený větev Amlodipinová parametr n = 9 302

Maximální sTK

Atenololová větev n = 9 228

Rozdíl (95% CI)

Průměr (SD)

Průměr (SD)

139,1 (11,1)

141,8 (13,0)

2,68 (2,58–2,78)

157,4 (16,1)

164,2 (18,9)

6,80 (6,68–6,92)

19,2 % (1 776)

10,1 % (9,1–11,1)

13,42 (5,77)

2,43 (2,36–2,50)

9,41 (3,78)

1,54 (1,49–1,59)

Pacienti

Výskyt sTK ≥ 180 mm Hg 9,1 % (851) 1 400 Variabilita sTK vyjádřená jako SD sTK Variabilita mezi návštěvami 1 200 SD sTK 1 000 10,99 (4,79) CV sTK 800 7,87 (3,23)

VIM sTK 600 11,14 (4,52) 13,13 (5,21) 1,99 (1,93–2,05) 400 Variabilita v průběhu návštěvy 200 SD sTK 5,42 (0,02) 5,91 (0,02) 0,49 (0,44–0,54) 0 CI – interval spolehlivosti, odchylka, VIM – změna SD nekorelující s průměrným TK 1 2 CV – 3 koeficient 4 5 variability, 6 7 8SD –9 směrodatná 10

Decily měření

netoleruje nestabilitu TK nebo Výskytjeho CMP výkyvy dobře, obje­ vují se drobné 4 atrofie mozkové tkáně, subkortikální léze a postižení kognitivních funkcí. Rothwell3 v další práci na téma prognostický význam variability TK mezi jednotlivými návštěvami, maximál­ 2 ní sTK a  epizodická hypertenze5 potvrzuje, že zvýše­ ná variabilita 1 sTK mezi návštěvami je silným predikto­ rem rizika výskytu CMP. Pacienti léčení pro hypertenzi, 0 kteří mají dobrou kontrolu průměrného TK, ale vyso­ 0 variabilitu 1 2 3 4sTK, 5 mají 6 7 až 8pětkrát 9 10 vyšší ri­ kou reziduální Decily měření ziko CMP ve srovnání s pacienty, kteří mají nízkou va­ riabilitu (dle analýz vstudie ASCOT‑BPLA). VýskytsTK příhod po decilech léčených skupinách pacientůZjištěná souvislost variabilitou Amlodipinmezi 24 20 20 30 34TK26a rizikem 41 27 CMP 21 36 je prav­ děpodobně Atenolol kauzální: 22 11 14 13 31 24 34 43 45 113 1. Léčba založená na amlodipinu ve srovnání s léčbou za­ loženou na atenololuatenolol má zcelaamlodipin opačný (protichůdný) účinek na variabilitu TK u daných pacientů (variabili­ ta mezi návštěvami, v průběhu návštěv, sledována při

Souhrnný poměr rozptylů

1,50

1

0,75 BKK BKK-NDHP D

ARB

ACEI

BB

AB placebo

Léčba Obr. 4  Vliv různých antihypertenziv na variabilitu TK BBK NDHP – blokátory kalciových kanálů non-dihydro­pyridinového typu, D – nekličková diuretika, ARB – blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, ACEI – inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, BB – beta-blokátory, AB – alfa1-blokátory

6

ABPM) a tento účinek je zcela nezávislý na ovlivnění průměrného TK. 2. Snížení počtu příhod ve  studii ASCOT‑BPLA, které není možno přisoudit rozdílu v ovlivnění průměrných hodnot TK v jednotlivých léčebných větvích, může být vysvětleno právě odlišným účinkem na dlouhodobou variabilitu sTK. 3. I v jiné studii MRC (Medical Research Council) ateno­ lol zvyšoval variabilitu TK mezi jednotlivými návštěva­ mi v porovnání s placebem, a v prvních dvou až třech letech trvání studie vůbec neovlivnil výskyt CMP, ten se snížil až poté, co byla přidána léčba blokátory kal­ ciových kanálů (BKK) či diuretikem. Nelze konstatovat, že účinek specifických léčiv na va­ riabilitu TK použitých ve studiích ASCOT‑BPLA je ne­ zbytně účinkem skupiny antihypertenziv. Nicméně i další práce6 zahrnující randomizované studie antihypertenziv došly k  závěrům, že blokátory kalciových kanálů (ze­ jména amlodipin) mají nejsilnější účinek na snížení va­ riability TK (obr. 4) a  jsou spojeny s  nejlepší prevencí CMP bez ohledu na  hodnoty průměrného TK, zatím­ co b ­ eta‑blokátory variabilitu TK v  závislosti na  dávce zvyšují a  byly z  hlediska prevence CMP nejméně účin­ né. Th ­ iazidová diuretika jsou schopna též snížit varia­ bilitu TK, ale v  menším rozsahu než blokátory kalcio­ vých kanálů. Tyto výsledky se mohou ukázat jako obzvláště důleži­ té, zejména pokud se potvrdí, že antihypertenziva snižu­ jící centrální aortální TK jsou ze stejných lékových skupin jako léky snižující dlouhodobě variabilitu TK. V  přípa­ dě uvedených analýz studie ASCOT‑BPLA je zatím tato souvislost zřejmá, neboť léčba amlodipinem ± perindo­ prilem v dříve publikované podstudii CAFE snížila cen­ trální aortální TK statisticky významně více než léčba atenololem ± thiazidovým diuretikem (průměrný rozdíl: 4,3 mm Hg, p < 0,0001).7

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Z posledních údajů tedy vyplývá, že rozdílný účinek jednotlivých léčiv na variabilitu TK může vysvětlit roz­ díly v klinické účinnosti – zejména v ovlivnění prognózy léčených pacientů s hypertenzí. Výsledky nezpochybňu­ jí význam běžného měření TK a jeho snížení k cílovým hodnotám, pouze přinášejí silné argumenty pro para­ lelní sledování variability TK mezi jednotlivými návště­ vami, protože tyto výkyvy jako prognostický marker

mohou velmi dobře běžné měření TK doplnit. Výběr medikace by měl tato nová zjištění postupně zohlednit. Klíčovým poznatkem je, že nelze ignorovat zdánlivě ná­ hodné výkyvy TK; informují nás o  pacientovu riziku, a proto by v případě, že pacient s vysokou variabilitou TK není léčen blokátory kalciových kanálů, měla být zvážena úprava medikace tak, aby tuto lékovou skupi­ nu obsahovala.

LITERATURA 1. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic‑nerve ablati­ on for uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009;361:932–934. 2. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter‑based renal sympathe­ tic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof­ ‑of‑principle cohort study. Lancet 2009;373:1275–1281. 3. Symplicity HTN‑2 Investigators. Renal sympathetic denervation in pati­ ents with treatment‑resistant hypertension (The Symplicity HTN‑2 trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010;376:1903–1909. 4. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Effect of β blockers and calci­ um‑channel blockers on within‑individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol 2010;9:469–480.

5. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of vis­ it‑to‑visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hy­ pertension. Lancet 2010;375:895–905. 6. Webb AJS, Fischer U, Mehta Z, et al. ������������������������ Effects of antihyperten­ sive‑drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a  systematic review and meta‑analysis. Lancet 2010;375: 906–915. 7. Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pres­ sure‑lowering drugs on central aortic blood pressure and clinical out­ comes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;113:1213–1225.

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Je přednostou II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Věnuje se především problematice hypertenze. Je dlouholetým členem výboru České společnosti pro hypertenzi a v současné době v něm zastává funkci sekretáře.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.  Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected]

LÉČENÍ HYPERTENZE RENÁLNÍ DENERVACÍ SYMPATIKU Práce zveřejněná v časopise Lancet přináší výsledky léčby hypertenze, která vzdoruje medikamentóznímu léčení. Při něm byla při katetrizaci provedena denervace ledvin. Účinek léčby byl hodnocen podle změn krevního tlaku za šest měsíců po katetrizaci. Na  této randomizované studii se podílelo celkem 24 center. Byli do  ní zařazeni pacienti s  tlakem 160 mm Hg nebo vyšším, který se nepodařilo snížit třemi nebo více léky. Od června 2009 do ledna 2010 byl změřen krevní tlak s odstupem šesti měsíců od katetrizační denervace ledvin u 49 z 52 pacientů, u nichž katetrizační denervace proběhla a u 51 z 54 kontrol bez denervace sympatiku. Výchozí hodnoty krevního tlaku se u obou skupin nelišily. U skupiny, která byla indikována k denervaci sympatiku, byl naměřen krevní tlak 178/96 mm Hg, u kontrolní skupiny 178/97 mm Hg. Po šesti měsících se snížil po katetrizační denervaci sympatiku o 32/12 mm Hg (SD 23/11) (p < 0,0001). U kontrolní skupiny se krevní tlak změnil za šest měsíců pouze o 1/0 mm Hg. Rozdíl tlaku mezi skupinou léčenou a neléčenou byl 33/11 mm Hg (p < 0,0001). Katetrizace nebyly zatíženy žádnou komplikací. Zdá se, že denervace sympatické pleteně ledvin bude vítanou pomůckou v léčbě  hypertenze rezistentní k  farmakoterapii. V České republice již o denervaci sympatiku referoval doc. MUDr. Petr Neužil, Ph.D., z Nemocnice Na Homolce. Symplicity HTN‑2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment‑resistant hypertension (The Symplicity HTN‑2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903–1909. Ondřichová L. NNH prošlapává cestu v intervenční léčbě hypertenze. Med Tribune 2010;6(28):B2. MŠ

R. Cífková, M. Souček – Co nového v problematice hypertenze?

7

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011 Richard Češka 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Hyperlipoproteinémie/dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Celkový a především pak LDL cholesterol jsou jak významným rizikovým faktorem, tak primárním cílovým ukazatelem v léčbě a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Existují důkazy z epidemiologických i intervenčních studií, které souvislost mezi koncentrací LDL cholesterolu, respektive jejím snižováním na straně jedné a výskytem kardiovaskulárních onemocnění na straně druhé potvrzují. Otázkou je, zda je prospěch z léčby statiny jednoznačně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, anebo zda hrají významnější roli tzv. pleiotropní účinky statinů? O stěžejním významu snižování LDL cholesterolu svědčí výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou. LDL aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. Nedávno publikovaná analýza studie POSCH prokázala nejen pozitivní účinky na lipidy, ale především snížení kardiovaskulární, a dokonce i celkové mortality! Nejvíce důkazů při snižování cholesterolu ve srovnání s ostatními lékovými skupinami existuje pro statiny. Ojedinělé negativní zprávy o účincích statinů je potřeba interpretovat objektivně a opatrně. Navíc existuje možnost kombinační léčby (statiny a ezetimib, pryskyřice a niacin). V poslední době nabývá na významu problém tzv. reziduálního rizika, zaměřený především na otázky nedostatečně řešené nízké koncentrace HDL cholesterolu a zvýšené koncentrace triglyceridů. Vzhledem k významu HDL cholesterolu dochází k přesunu od měření kvantity HDL cholesterolu k hodnocení kvality HDL částic a k hodnocení jejich schopnosti antiaterogenního působení (např. tzv. efluxní kapacity). Z hlediska farmakoterapie je nejvýznamnější uvedení kombinace niacin/laropiprant do klinické praxe. Ve vývoji je několik slibných lékových skupin, které HDL pozitivně ovlivňují. Vycházejí první studie s novými inhibitory CETP (cholesteryl ester transfer protein) (studie DEFINE s anacetrapibem), ale i se zcela novými experimentálními léky. (Kap Kardiol 2011; 3: 8–13) KLÍČOVÁ SLOVA

 hyperlipoproteinémie  dyslipidémie   LDL cholesterol    HDL cholesterol   statiny   ileální bypass   niacin  anacetrapib

Úvod aneb „za všechnou mohou koblihy“

Při úvaze o tom, jak pojmout článek o novinkách v ob­ lasti hyperlipoproteinémie/dyslipidémie (HLP/DLP), mne původně ani nenapadlo opakovat známá fakta o vysokém kardiovaskulárním riziku u nemocných s hypercholeste­ rolémií, eventuálně s dyslipidémií s nízkým HDL chole­ sterolem a hypertriglyceridémií. Nicméně čas od času se nám dostanou do ruky „zajímavé a ohromující“ nové in­ formace z podivných zdrojů a stává se, že se na ně pak pacienti ptají. Poslední velkou vlnu zájmu vzbudil článek Velká cholesterolová lež dr. Dwighta Lundella šířený na in­ ternetu, jehož česká verze byla publikována 16.  6.  2010 na stránkách http://www.wmmagazin.cz/. Píše například: „Jako kardiochirurg jsem vykonal více než 5 000 operací srdce, a dnes přišel den, abych napravil svůj omyl lékařský­ mi a vědeckými fakty. My lékaři jsme se mýlili.“ A uvádí, že lidé mají infarkty, i když se snižuje cholesterol statiny.

8

A  vysvětlením je potom trochu zkreslená, trochu sim­ plifikovaná, v  každém případě ale zavádějící představa o neškodnosti cholesterolu, zbytečnosti hypolipidemické léčby, a naopak o zcela dominantní úloze pokrmů, jako jsou např. koblihy. (Nechci tvrdit, že koblihy jsou zdravé, hlavní problém je v odmítání jasně prokázané cholestero­ lové hypotézy.) Pacientům (a nebylo jich málo) jsem vy­ světlil, že kardiochirurg není obvykle největším expertem na etiopatogenezi aterosklerózy či na preventivní kardio­ logii. Když mi však přišla oficiální žádost z Ministerstva zdravotnictví ČR o vyjádření odborné společnosti k to­ muto problému, pochopil jsem, že je třeba se i takovýmito výkřiky zabývat podrobněji. Nemyslím si, že mezi čtená­ ři bude mnoho (zda vůbec nějaký) příznivců dr. Lunde­ lla. Následující řádky berte proto, prosím, především jako souhrn možné argumentace, s jejíž pomocí můžeme ně­ která pochybná tvrzení poměrně snadno vyvracet.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

19

> 79

Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112.

Úmrtí na ICHS/1 000 mužů

35 25

USA

20 15 5

Snížení KV rizika

35% snížení LDL cholesterolu 49% snížení KV rizika 11% snížení LDL cholesterolu 19% snížení KV rizika

60 40 20 0

0

10

20

30

40

50

Snížení LDL cholesterolu (%) Obr. 2  Vztah mezi snížením LDL cholesterolu a  snížením KV rizika (studie LRC‑CPPT) 35 LDL receptoru může být takovým příkladem. Časná ma­ severní Evropa nifestace 30 ICHS i mortality u heterozygotů je známá. A po­ díváme‑li se na  obrázek 3, je jednoznačné, že snížení 25 mortality na ICHS u mladých nemocných USA s FH ve věku 20–3920let souvisí s uvedením statinů, tedy léků, které nej­ více ovlivňují LDL cholesterol, do klinické praxe. 15 jižní Evropa, Jiným genetickým příkladem může být výskyt ICHS vnitrozemí 10 Srbsko ve vztahu k cholesterolémii v souvislosti s mutacemi en­ jižní Evropa, zymu 5PCSK9. Dlouhověcí pacienti s  nízkou koncentra­ Středozemí Japonskov genu pro PCSK9. Ti, cí LDL0 cholesterolu měli mutaci kteří měli těžší mutaci tohoto enzymu, měli LDL chole­ 2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05 sterol snížen a protože (100) (125)o 1 mmol/l, (150) (175) (200) (225) (250) toto (275) snížení (300) (325)bylo (350) ce­ loživotní, výskyt ICHS u nich byl o neuvěřitelných 88 % Celkovýpopulaci. cholesterolNemocní v séru, mmol/l (mg/dl) nižší než v běžné s lehčí mutací, kteří měli LDL cholesterol snížen pouze o  0,52 mmol/l, měli výskyt ICHS snížen o 47 %.

Statiny – další důkazy, ale i statiny a diabetes mellitus 2. typu

Existuje skutečně jen velmi málo léků či lékových skupin, které mají své účinky podloženy tak jednoznačně a  tak

severní Evropa

30

10

80

Úmrtí na ICHS/1 000 mužů

Snížení KV rizika

Výsledky epidemiologických studií i výsledky studií in­ tervenčních prokázaly zcela jednoznačně, že snížení LDL cholesterolu je provázeno snížením výskytu kardiovas­ kulárních příhod, kardiovaskulární mortality, a dokonce i mortality celkové. Lze dokonce uzavřít, že snížení LDL cholesterolu o každé jedno procento vede ke snížení vý­ % skytu kardiovaskulárních onemocnění o 1–2 %. Pro ilu­ 100 straci uvádím výsledky „Studie sedmi zemí“ a první velké 80 84,3 intervenční studie, tzv. cholestyraminové studie (obr. 1, 2). 60Samozřejmě že kromě epidemiologických studií máme 40 v  současnosti nejvíce důkazů 5,3 pro pozitivní účinky sni­ 20 17,5 1,2 žování cholesterolu ze  studií se stati­ 0 koncentrace ,LDL ,6 33 91 jedno­ ny. Zde20–39 se pak nabízí otázka, zda je užitek3 z léčby 9 2,1 1 0– 198 zda hrají značně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, anebo 40–59 2,5 5 9 významnější roli tzv.60–79 pleiotropní účinky –19statinů? O stěžej­ 992 1 > 79 ním významu snižování LDL cholesterolu nás přesvědčí výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou. Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112. LDL aferéza vede prokazatelně k  regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. V roce 2010 prezentované výsledky z 25letého sledová­ ní po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP) potvrzují snížení celkové (18 %) i kardiovaskulární mor­ tality (8 %) v operované skupině navzdory tomu, že ne­ operovaní byli výrazně častěji léčeni statiny – a to dokon­ 80 ce osmkrát častěji. Vysvětlení těchto i dalších pozitivních 35% snížení jako LDL cholesterolu výsledků samozřejmě lze interpretovat účinek 38% 49% snížení rizika redukce LDL cholesterolu a 4% vzestupu KV HDL cholestero­ lu, který zůstal konstantní i po 25 letech sledování. Kom­ snížení LDL cholesterolu 60 11% binovaný cílový ukazatel mortality a fatálního a nefatál­ 19% snížení KV rizika ního infarktu myokardu byl redukován o 35 % (p < 0,01). Navíc40byla prokázána diference o 25,4 % ve prospěch chi­ rurgicky intervenované skupiny, pokud jde o  nutnost 20 revaskularizační procedury (p < 0,001). Tyto pozitiv­ ní nálezy dosáhly statistické významnosti u nemocných 0 s EF > 50 %, naopak s EF < 50 % 0 10 u nemocných 20 30 40nebyly tyto 50 pozitivní výsledky statisticky významné.7–9 Snížení LDL cholesterolu (%) Další argumenty pro význam snižování cholesterolu nám poskytuje sama příroda. „Přirozený model“ těžké fa­ miliární hypercholesterolémie (FH) způsobené defektem

Srbsko Japonsko

jižní Evropa, vnitrozemí jižní Evropa, Středozemí

% 100 80 60 40 20 0

84,3

17,5

20–39

0 2,60 3,25 3,90 4,50 5,15 5,80 6,45 7,10 7,75 8,40 9,05 (100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350)

R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011

3,3

1,2

3,6

2,1

40–59 60–79

Celkový cholesterol v séru, mmol/l (mg/dl) Obr. 1  Sérová koncentrace cholesterolu a mortalita: „Studie sedmi zemí“

5,3

2,5

> 79

95

–19

2 199

91

–19

0 198

Zdroj: Atherosclerosis 1999;142:105–112.

Obr. 3  Familiární hypercholesterolémie  – kardiovaskulární mortalita

9

80

35% snížení LDL cholesterolu

pozitivně jako statiny. Přesto je dobré upozornit na vý­ sledky obrovské metaanalýzy (170 000 pacientů zařaze­ ných do statinových studií), publikované v loňském roce.1 Ta potvrdila několik známých a uzavřela několik diskuto­ vaných skutečností. ]] Každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l přináší sní­ žení KV rizika v průměru o 20 %. ]] Intenzivní léčba vyšší dávkou či účinnějším statinem přináší větší účinek než léčba „obvyklá“. ]] Léčba je účinná prakticky u  všech předdefinovaných skupin pacientů. ]] Léčba statiny je bezpečná. Tyto skutečnosti dokumentují obrázky 4 a 5. Autoři metaanalýzy primárně preventivních studií u nízkorizikové populace z Cochrane Institute se částeč­ ně zamýšlejí nad širokou indikací statinů u nemocných s nízkým kardiovaskulárním rizikem a lehce ji zpochyb­ ňují. Při pohledu na tabulku 1 nemohu ale než konsta­ tovat, že neznám mnoho léčiv, která přinášejí tak jedno­ značné zlepšení prognózy našim nemocným (dokonce i v sekundární prevenci). A tak v souladu s další recent­ ně prezentovanou metaanalýzou z Oxfordu, která dopad­ la ještě pozitivněji, si myslím, že s nadsázkou platí „přidá­ vejme statiny do pitné vody“. V nedávné době vydaly kontrolní úřady včetně SÚKL varování týkající se rizika rozvoje diabetu 2. typu, a to kon­ krétně pro rosuvastatin (na základě dat ze studie J­ UPITER). Od té doby velmi často odpovídám na dotazy typu: „Ne­ jsou ty statiny a hlavně rosuvastatin nebezpečné?“ Domní­ vám se, že je třeba odpovědět na obě otázky. Statiny sku­ tečně zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu u nemocných starších než 60 let. Mechanismus tohoto účinku není znám, ani to, proč tento účinek nepozorujeme u mladších nemoc­ ných. Podle nedávno publikované metaanalýzy více než 91 000 nemocných zařazených do klinických studií lze říci, Počet příhod (% za rok) Statin Kontrola Nefatální IM KV úmrtí Jakákoli velká KV příhoda

HDL cholesterol – cíl terapie nemocných s obezitou a metabolickým syndromem?

V  poslední době je asi vůbec největší pozornost v  ob­ lasti studia i  klinických účinků HLP a  DLP věnována HDL cholesterolu. V  této oblasti nacházíme také velký počet nových klinických studií i výsledků experimentál­ ních prací, které mají za  cíl objasnit antiaterogenní, ale i pro­aterogenní působení HDL cholesterolu.2 I proto se budeme této problematice věnovat trochu podrobněji. Na  jedné straně jsou nezvratné důkazy pro to, že HDL cholesterol a jeho zvýšení je spojeno se snížením kardio­ vaskulárního rizika a  působí antiaterogenně, na  druhé straně některé léčebné strategie, které zvyšují koncentra­ ci HDL, nedosahují jednoznačných výsledků.3,4 Dokonce ani první studie s látkami ovlivňujícími HDL cholesterol Relativní riziko (CI) při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l

2 310 (0,9 %) 1 242 (0,5 %) 3 380 (1,3 %)

3 213 (1,2 %) 1 587 (0,6 %) 4 539 (1,7 %)

0,74 (0,69–0,78) 0,80 (0,73–0,86) 0,76 (0,73–0,79)

CABG 816 (0,3 %) PTCA 601 (0,2 %) Nespecifikováno 1 686 (0,6 %) Jakákoli koronární revaskularizace 3 103 (1,2 %)

1 126 (0,4 %) 775 (0,3 %) 2 165 (0,8 %) 4 066 (1,6 %)

0,76 (0,69–0,83) 0,78 (0,69–0,89) 0,76 (0,70–0,83) 0,76 (0,73–0,80)

Ischemická CMP Hemoragická CMP CMP nejasné příčiny Jakákoli CMP

987 (0,4 %) 188 (0,1 %) 555 (0,2 %) 1 730 (0,7 %)

1 225 (0,5 %) 163 (0,1 %) 629 (0,2 %) 2 017 (0,8 %)

0,80 (0,73–0,88) 1,10 (0,86–1,42) 0,88 (0,76–1,02) 0,85 (0,80–0,90)

Jakákoli velká vaskulární příhoda

7 136 (2,8 %)

8 934 (3,6 %)

0,79 (0,77–0,81)

99% nebo 99% nebo

10

že tento účinek je přítomný u většiny (téměř u všech) sta­ tinů a je závislý na tom, jak účinně statiny snižují koncen­ traci LDL cholesterolu. Čím výraznější je působení na LDL cholesterol, tím pravděpodobnější je rozvoj diabetu 2. typu. Pro vztah mezi statiny a  diabetem si zapamatujme číslo devět! Statiny zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu o 9 %. Přínos léčby je devětkrát vyšší než riziko. A to je zásadní. Podáním statinů prokazatelně zlepšujeme prognózu ne­ mocných a snižujeme kardiovaskulární riziko. Rozvoj dia­ betu 2. typu (který je dobře kontrolovatelný) je sice nepří­ jemnou, ale nikoli zásadní komplikací (tab. 2). Při diskusi o vztahu statinů a diabetu 2. typu bychom neměli opomíjet ani to, že kompenzaci diabetu 2. typu zhoršuje i  další vynikající hypolipidemikum  – niacin. ­Niacin má stejně jako statiny z klinického hlediska jedno­ značně pozitivní kardiovaskulární účinky navzdory vze­ stupu glykémie. Glykémii tedy opět kontrolujeme, ale její mírný vzestup není v žádném případě důvodem ke změně hypolipidemické terapie.

95% interval spolehlivosti (CI) 95% interval spolehlivosti (CI)

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Ve prospěch Ve prospěch léčby 0,4 statiny 0,6 0,8 bez 1 statinů 1,2 1,4 léčby

Obr. 4  Vliv statinů na  velké KV příhody při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Počet příhod (% za rok) Agresivní léčba statiny Obvyklá léčba statiny Nefatální IM KV úmrtí Jakákoli velká KV příhoda

Relativní riziko (CI) při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l

1 175 (1,3 %) 645 (0,7 %) 1 725 (1,9 %)

1 380 (1,5 %) 694 (0,7 %) 1 973 (2,2 %)

0,71 (0,58–0,87) 0,85 (0,63–1,15) 0,74 (0,65–0,85)

CABG 637 (0,7 %) PTCA 1 166 (1,3 %) Nespecifikováno 447 (0,5 %) Jakákoli koronární revaskularizace 2 250 (2,6 %)

731 (0,9 %) 1 508 (1,8 %) 502 (0,6 %) 2 741 (3,2 %)

0,72 (0,55–0,95) 0,60 (0,50–0,71) 0,78 (0,58–1,04) 0,66 (0,60–0,73)

440 (0,5 %) 69 (0,1 %) 63 (0,1 %) 572 (0,6 %)

526 (0,6 %) 57 (0,1 %) 80 (0,1 %) 663 (0,7 %)

0,69 (0,50–0,95) 1,39 (0,57–3,39) 0,63 (0,24–1,66) 0,74 (0,59–0,92)

3 837 (4,5 %)

4 416 (5,3 %)

0,72 (0,66–0,78)

Ischemická CMP Hemoragická CMP CMP nejasné příčiny Jakákoli CMP Jakákoli velká vaskulární příhoda

99% nebo 99% nebo

95% interval spolehlivosti (CI) 95% interval spolehlivosti (CI)

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Ve prospěch agresivní Ve prospěch obvyklé 0,4 léčby 0,6 statiny 0,8 1 1,2léčby 1,4 statiny

nejvíce, s  inhibitory CETP,5 nedopadly pozitivně. První lék této skupiny, torcetrapib, byl těsně před uvedením do klinické praxe stažen z trhu. (O tom, jak vypadá další vývoj v této skupině léků, jen několik poznámek níže). Základní antiaterogenní působení HDL cholesterolu je spojeno s efluxem cholesterolu z makrofágů, resp. již z pě­ nových buněk. Přitom se předpokládá, že facilitace eflu­ xu cholesterolu může být narušena např. zánětem i dal­ šími patologickými stavy. Vznikají pak tzv. dysfunkční HDL částice, které jsou nejen nefunkční z hlediska efluxu cholesterolu, ale naopak jsou pravděpodobně aterogenní (což souvisí s přítomností atypických proteinů, které tyto HDL částice nesou). Jinou možností, která může narušit „efluxní kapacitu“, může být třeba oxidace apolipopro­ teinu A‑I např. myeloperoxidázou. Experimentálně bylo prokázáno, že je to právě „kapacita efluxu cholesterolu“, která přímo koreluje s aterogenezí a se schopností HDL cholesterolu ovlivnit pozitivně riziko ischemické choroby srdeční a  dalších kardiovaskulárních onemocnění.6 Sta­ novení celkové koncentrace HDL cholesterolu, a dokon­ ce i apolipoproteinu A‑I pak nemusí vypovídat o proti­ aterogenním potenciálu HDL cholesterolu. I když by to bylo experimentálně velmi náročné, bylo by třeba při vy­ šetřování funkce HDL cholesterolu v budoucnosti využí­ vat právě měření „jeho efluxní kapacity“. S ohledem na výše napsané je třeba i následující výsled­ ky (s výjimkou niacinu, který má už historicky pozitivní Tab. 1  Cochrane Review: riziko velkých příhod u  nízko­ rizikových nemocných léčených statiny

Obr. 5  Vliv agresivní versus obvyklé léčby statiny na velké KV příhody při redukci LDL cholesterolu o 1 mmol/l

data z intervenčních studií) nahlížet sice s očekáváním, pozitivně, ale i s určitou mírou kriticismu. U řady na první pohled jednoznačně úspěšných postupů ke zvýšení kon­ centrace HDL cholesterolu budeme muset počkat na vý­ sledky velkých intervenčních studií, které teprve pro­ kážou, zda nové substance budou nejen zvyšovat HDL cholesterol, ale i pozitivně ovlivní kardiovaskulární riziko. Z hlediska snah o zvýšení HDL cholesterolu (opomi­ neme‑li nefarmakologickou léčbu, jako je oblíbené pití vína či pacienty méně oblíbené zvýšení fyzické aktivity) má v  současné době asi nejpozitivnější doložené účin­ ky niacin (obr. 1). Působení niacinu je velmi komplex­ ní. Zjednodušeně lze konstatovat, že niacin pozitivně ovlivňuje o  20 % koncentrace LDL a  HDL cholestero­ lu i triglyceridů. Navíc má pozitivní vliv i na koncentra­ ci lipoproteinu(a). Výbornou zprávou je, že niacin je konečně (bohužel se zpožděním proti řadě zemí Evropy včetně Slovenska) na trhu i v ČR, je to jediná látka užívaná dnes v klinické praxi. I proto se výrobci léků snaží o vývoj nových mole­ kul, které by koncentraci HDL cholesterolu dokázaly vý­ znamně zvýšit. I když jsem zmínil výše „katastrofu“ tor­ cetrapibu, po objasnění příčin jeho nežádoucích účinků pokračuje nadále vývoj dalších inhibitorů CETP, kterými Tab. 2  Vztah mezi statiny a rozvojem diabetu Statin

Odds ratio (95% CI)

Celkem (n = 91 140)

1,09 (1,02–1,17)

Atorvastatin (n = 7 773)

1,14 (0,89–1,46)

Risk ratio (95% CI)

Simvastatin (n = 18 815)

1,11 (0,97–1,26)

Celková mortalita

0,83 (0,73–0,95)

Rosuvastatin (n = 24 714)

1,18 (1,04–1,33)

Fatální a nefatální ICHS

0,72 (0,65–0,79)

Pravastatin (n = 33 627)

1,03 (0,90–1,19)

Fatální a nefatální CMP

0,78 (0,65–0,94)

Lovastatin (n = 6 211)

0,98 (0,70–1,38)

R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011

11

LDL cholesterol (mg/dl) (SE)

100

Tabulka 3  Vliv anacetrapibu na lipidy, lipoproteiny a apoli­po­ proteiny

LDL cholesterol

Parametr

80 60

–39,8 % (p < 0,001)

40 20

anacetrapib placebo

0

vých. 6 12 18 24 30 hodnota Anacetrapib: n = 804 771 716 687 646 Placebo: n = 803 759 741 743 735

46

62

76

604 711

568 691

540 666

Délka studie (týdny)

HDL cholesterol (mg/dl) (SE)

120

HDL cholesterol

+138,1 % (p < 0,001)

60 40 20 0

anacetrapib Placebo

vých. 6 12 18 24 30 hodnota Anacetrapib: n = 776 757 718 687 647 Placebo: n = 766 761 741 744 736

46

62

76

607 711

572 691

543 666

Délka studie (týdny) Obr. 6  Vliv anacetrapibu na LDL a HDL cholesterol

jsou především dalcetrapib a  anacetrapib. Na  podzim 2010 byly prezentovány na sjezdu AHA v Chicagu velmi pozitivní výsledky týkající se bezpečnosti a účinnosti ana­ cetrapibu (studie DEFINE). Připomeňme si je obrázkem 6 a tabulkou 3. Vzestup HDL cholesterolu ve studii DEFINE o 140 % je ohromující. Na  druhé straně se snažme být realisty a oceňme především průkaz bezpečnosti léčby anacetra­ pibem. V  každém případě se staly výsledky studie DE­ FINE signálem k uspořádání zásadní, mortalitní studie, do které bude zahrnuto 30 000 nemocných. Jestliže anacetrapib je novým lékem ve  fázi nábo­ ru nemocných do  rozsáhlé mortalitní studie, další po­ stupy léčby jsou v  ještě časnější fázi. Ve  studii ASSERT byl studován perorální induktor syntézy apolipoproteinu A‑I  s  pracovním kódem RVX‑208. Zvýšení koncentra­ ce apolipoproteinu A‑I, ale i zvětšení HDL částic a pře­ devším zlepšení jejich funkčnosti je příslibem pro další

12

po 24 týdnech

po 76 týdnech

Non‑HDL cholesterol

–31,7* (–33,6 až –29,8)

–29,4* (–31,6 až –27,3)

ApoB

–21,0* (–22,7 až –19,3)

–18,3* (–20,2 až –16,4)

ApoA‑I

44,7* (42,8 až 46,5)

42,3* (40,5 až 44,1)

Celkový cholesterol

13,7* (12,0 až 15,3)

15,6* (13,8 až 17,3)

Triglyceridy

–6,8 (–9,9 až –3,9)

–5,3 (–8,9 až –1,7)

Lp(a)

–36,4 (–40,7 až –32,3)

–38,8 (–44,5 až –33,9)

ApoE

29,2* (24,7 až 33,7)

35,3* (30,6 až 40,1)

* p < 0,001; průměrné hodnoty všech proměnných s výjimkou triglyceridů a lipoproteinu (a), u nichž jsou uvedeny mediány

100 80

Průměrná procentuální (95% CI) změna lipidových parametrů

vývoj tohoto přípravku. Nejde u něj pouze o zvýšení kvan­ tity HDL, ale především o zlepšení kvality těchto částic. Poslední oblastí, která je v současnosti otevřená široké diskusi a kterou chci v tomto přehledu zmínit, je riziko pacientů s nefrologickým onemocněním. Pacienti s chro­ nickým onemocněním ledvin a zejména hemodialyzova­ ní pacienti s chronickým selháním ledvin mají významně zvýšené kardiovaskulární riziko, a to jak v důsledku aku­ mulace tradičních kardiovaskulárních faktorů, tak v dů­ sledku dalších, pro sníženou renální funkci specifických rizikových faktorů (hypervolémie, anémie, poruchy kal­ ciumfosfátového metabolismu). Pacienti s  chronickým onemocněním ledvin dnes představují 10 % populace. Je velmi důležité, že nyní víme (zejména na základě výsledku studie SHARP), že účinná léčba HLP/DLP a snížení séro­ vé koncentrace cholesterolu má v této populaci s vysokým absolutním rizikem stejný relativní (a tedy větší absolut­ ní) efekt jako v běžné populaci s normální renální funkcí. Výsledky studie SHARP by tedy měly vést k  širšímu podávání statinů u  pacientů s  chronickým onemocně­ ním ledvin. V  kontextu nefropatie je často diskutována studie PLANET, která ukázala, že rosuvastatin na rozdíl od atorvastatinu zvyšuje proteinurii. Interpretace tohoto zjištění není snadná, jde pravděpodobně o tubulární pro­ teinurii čili poruchu zpětné resorpce albuminu (a někte­ rých dalších proteinů v tubulech). Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že právě zvýšený přestup bílkovin stimulu­ je v tubulárních buňkách tvorbu prozánětlivých cytokinů a stimuluje intersticiální fibrózu, je otázkou, zda snížení zpětné resorpce proteinu v tubulech není renoprotektiv­ ní. Odpověď na  tuto otázku může dát jen dlouhodobé (několikaleté) sledování pacientů, půl roku je nepochyb­ ně málo. Interpretace krátkodobých změn glomerulár­ ní filtrace je problematická. Je dobře známo, že velikost

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

poklesu glomerulární filtrace po  zahájení léčby inhibi­ tory ACE je úměrná dlouhodobému renoprotektivnímu účinku. Pokud jde o selhání ledvin, je kontraindikace při snížené funkci pozoruhodná ve světle minimální toxicity rosuvastatinu prokázané u dialyzovaných pacientů ve stu­ dii AURORA.

opatření, farmakoterapie však hraje stále větší význam. Navíc je podpořena velmi silnými důkazy, odpovídající­ mi plně evidence based medicine. Základním cílem léčby je v současnosti především koncentrace LDL cholesterolu, pro komplexní snížení kardiovaskulárního rizika je však třeba ovlivnit i koncentrace HDL cholesterolu a triglyce­ ridů. Tomu v terapii odpovídá stále širší uplatnění kombi­ nační léčby. Hodnoty LDL cholesterolu budeme ovlivňo­ vat statiny anebo v kombinaci s ezetimibem či niacinem. Při léčbě reziduálního rizika k základní terapii statinem přidáme ­niacin nebo fibrát.

Závěr Hyperlipoproteinémie a  dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik kardio­ vaskulárních onemocnění a platí, že jejich léčba je jedním z nejúčinnějších opatření v preventivní kardiologii. Zákla­ dem terapie nemocných budou vždy nefarmakologická

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10589-3 a Výzkumným záměrem MŠMT 0021620807.

LITERATURA 1. LTT2: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta‑analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised tri­ als. Lancet 2010;376:1670–1681. 2. Heinecke J. HDL and cardiovascular disease risk  – time for a  new ap­ proach? N Engl J Med 2011;364:170–171. 3. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a rando­ mised controlled trial. Lancet 2007;370:1687–1697. 4. Joy T, Hegele RA. Is raising HDL a futile strategy for atheroprotection? Nat Rev Drug Discov 2008;7:143–155. 5. Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, et al. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein in HDL cholesterol. N Engl J Med 2004;350:1505–1515.

6. Khera AV, Cuchel M, de la Llera‑Moya M, et al. Cholesterol efflux capa­ city, high density lipoprotein fiction and atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:127–135. 7. Buchwald H, Varco RL, Matts JP, et al. Effect of partial ileal bypass sur­ gery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolemia. Report of the Program on the Surgical Con­ trol of the Hyperlipidemias (POSCH). N Engl J Med 1990;323:946–955. 8. Buchwald H, Varco RL, Boen JR, et al. Effective lipid modification by partial ileal bypass reduced long‑term coronary heart disease mortality and m ­ orbidity: five‑year posttrial follow‑up report from the POSCH. Program on the ­Surgical Control of the Hyperlipidemias. Arch Intern Med 1998;158:1253–1261. 9. Cintra RR, Sposito AC. POSCH trial 25‑year follow‑up results: latest news from an old kid on the results block. Clin Lipidology 2010;5:651–653.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F.E.F.I.M.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 2, e‑mail: [email protected]

BMI A CELKOVÁ MORTALITA Dosud byly nadváha a obezita, tj. zvýšená hodnota BMI, spojovány se vzestupem mortality na kardiovaskulární onemocnění a některá nádorová onemocnění. Autoři tohoto článku se pokusili v metaanalytické studii odpovědět na otázku vztahu BMI k celkové mortalitě. V metaanalýze použili údaje od 1,46 milionu dospělých bělochů ve věku 19–84 let (medián 58 let) uvedených v 19 prospektivních studiích. V průběhu deseti let (rozmezí 5 až 28 let) zemřelo celkem 160 087 osob. Riziko celkové mortality u zdravých žen, které nikdy nekouřily, uvádí následující tabulka:

BMI Riziko

15,0–18,4

18,5–19,9

20,0–22,4

22,5–24,9

25,0–29,9

30,0–34,9

35,0–39,9

40,0–49,9

1,47

1,14

1,0

1,0

1,13

1,44

1,88

2,51

Riziko celkové mortality u mužů bylo velmi podobné riziku celkové mortality u žen. Autoři této studie dospěli k závěru, že nadváha a obezita, ale také nízká hmotnost jsou spojeny se vzestupem celkové mortality. Nejmenší riziko celkové úmrtnosti je u osob s BMI 20–25. Berrington de Gonzales A, Hartge P, Cerhan, JR, et al. Body-mass index and mortality among 1,46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211–2219. MŠ

R. Češka – Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie 2011

13

Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

V oblasti srdečního selhání se v posledním roce objevila celá řada nových a důležitých informací, které povedou k opravám a doplněním současných doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. V oblasti diagnostiky pokračovalo hledání odpovědi na otázku, zda léčba nemocných s chronickým srdečním selháním, řízená podle plazmatických koncentrací natriuretických peptidů (BNP nebo NT‑proBNP) povede k lepším klinickým výsledkům než standardní léčba řízená klinickým stavem nemocných, tedy jejich symptomy. Výsledky tří nejnovějších studií jsou rozporuplné podobně jako výsledky starších studií. Česká studie OPTIMA ukázala při využití BNP pouze trend k nižšímu výskytu epizod zhoršení srdečního selhání, ať již ambulantních, nebo hospitalizačních. Ve větší americké studie PROTECT naopak vedlo využití NT‑proBNP k řízení léčby k významně lepším výsledkům, počet epizod zhoršení srdečního selhání se snížil takřka na polovinu, zlepšila se i kvalita života nemocných. Třetí studie SIGNAL‑HF, provedená mezi švédskými praktickými lékaři, nezjistila, že by znalost koncentrace NT‑proBNP jakkoli zlepšila primární péči o nemocné s chronickým srdečním selháním a výsledky léčby. Ve farmakoterapii chronického srdečního selhání se objevil zcela nový léčebný princip. Výsledky klinické studie SHIFT ukázaly, že zpomalení srdeční frekvence u nemocných se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a bazální srdeční frekvencí > 70/min zlepšuje prognózu. Snižuje zejména počet hospitalizací pro srdeční selhání. Zdá se, že optimální srdeční frekvence dosažená při léčbě je kolem 60/min. Nemocnými, kteří by proto z léčby ivabradinem měli nejvíce profitovat, budou ti, u nichž je léčba beta-blokátory kontraindikována, a ti, kteří i při léčbě beta‑blokátory mají klidovou srdeční frekvenci ≥ 70/min. Kombinace ivabradinu a beta‑blokátoru je bezpečná. Výsledky studie EMPHASIS‑HF naopak rozšiřují starou léčbu blokátory aldo­ steronových receptorů na podstatně širší spektrum nemocných. Tato studie byla ukončena předčasně, protože nový selektivní blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon vedl u relativně málo symptomatických nemocných se systolickým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II–III k výraznému poklesu mortality a závažné morbidity. Stávající guidelines zatím doporučují starší neselektivní blokátor aldosteronových receptorů spironolacton jen u nemocných s pokročilým srdečním selháním (NYHA II–IV). Studie RAFT zase ukázala, že kombinace ICD a SRL přináší nemocným se srdečním selháním větší klinický prospěch než samotné ICD či samotná SRL. (Kap Kardiol 2011; 3: 14–21) KLÍČOVÁ SLOVA

  chronické srdeční selhání   natriuretické peptidy  ivabradin  eplerenon   implantabilní kardioverter-defibrilátor   srdeční resynchronizační léčba

Natriuretické peptidy nejenom pro diagnostiku, ale i pro řízení léčby? Stanovení správné diagnózy srdečního selhání může být na jedné straně u plně rozvinutých pokročilých stavů po­ měrně jednoduché, ale na druhé straně u lehčích forem velmi obtížné. Platí to zejména pro nemocné se srdečním selháním na podkladě diastolické dysfunkce levé komo­ ry. Nízká specificita symptomů (dušnosti a  periferních

14

otoků), nedostatečné využívání diagnostických testů a asymptomatické formy choroby (asymptomatická systo­ lická nebo diastolická dysfunkce levé komory) činí spo­ lehlivou diagnostiku srdečního selhání problematickou, zejména u žen, starších a obézních nemocných. V posledních letech se velmi užitečným pomocníkem v diagnostice srdečního selhání stalo stanovení plazma­ tické koncentrace natriuretického peptidu typu B (BNP)

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

nebo N‑terminálního konce molekuly jeho prekursoru (NT‑proBNP). Natriuretické peptidy BNP a NT‑proBNP se uvolňují z  kardiomyocytů srdečních komor při je­ jich zvýšeném napětí. Jsou tedy biochemickým marke­ rem dysfunkce komorového myokardu. Bohužel, naděje, že se stanovení BNP stane jednoduchým krevním tes­ tem na přítomnost srdečního selhání, se ukázala být pří­ liš optimistická. Nicméně normální plazmatické kon­ centrace u  neléčeného nemocného prakticky vylučují srdeční selhání. Stanovení BNP/NT‑proBNP je také ne­ smírně užitečné na odděleních akutního příjmu nemoc­ nic, kde usnadňuje rozlišení dušnosti při srdečním selhá­ ní od dušnosti jiné etiologie. U řady nemocných dochází při adekvátní a účinné léčbě srdečního selhání k norma­ lizaci plazmatických koncentrací natriuretických pepti­ dů. Natriuretické peptidy mají také významnou prognos­ tickou hodnotu. V  ČR je vyšetření natriuretických peptidů dostupné v  biochemické laboratoři prakticky každé větší nemoc­ nice. V  současnosti však může toto vyšetření indikovat pouze kardiolog a u jednoho nemocného může být pro­ vedeno pouze dvakrát za rok. Je to nesmírná škoda, pro­ tože stanovení natriuretických peptidů je typickou ukáz­ kou jednoduchého a dnes již ne příliš drahého testu, který by byl užitečným pomocníkem praktickým lékařům a ne­ pochybně by zlepšil v  primární péči diagnostiku srdeč­ ního selhání. Stanovení plazmatické koncentrace BNP a NT‑proBNP má především velmi silnou negativní pre­ diktivní hodnotu. Jak již bylo řečeno výše, normální hod­ noty (tj. BNP < 100 pg/ml a  NT‑proBNP < 125 pg/ml) vylučují srdeční selhání s 90% pravděpodobností. Algo­ ritmus použití hodnot natriuretických peptidů v diagnos­ tice dosud neléčeného srdečního selhání viz obrázek 1. Samozřejmě, že musela vzniknout představa, že by bylo možné využít monitorování BNP nebo NT‑proBNP k ří­ zení léčby chronického srdečního selhání podobně, jako se řídí např. léčba diabetes mellitus podle glykémie a gly­ kovaného hemoglobinu. V  posledních letech byla tato lákavá hypotéza testována na mnoha pracovištích prak­ ticky po celém světě. Výsledky jsou ale rozpačité a roz­ poruplné. Některé studie prokázaly, že léčba srdečního selhání řízená podle natriuretických peptidů má lepší vý­ sledky v podobě menší morbidity (hospitalizací pro zhor­ šení srdečního selhání), a dokonce i mortality, zejména u mladších nemocných, než léčba řízená obvyklým způ­ sobem, tj. podle klinického stavu. Jiné studie to ale ne­ prokázaly. V  každém případě však vede monitorování BNP/NT‑proBNP k častějším změnám medikace a dáv­ kování léků. Zdá se, že zlepšuje celkovou kvalitu péče o nemocné. V minulém roce přibylo několik dalších stříp­ ků informací, které postupně dokreslují výsledný obraz. Prvním z těchto střípků byly výsledky naší vlastní stu­ die OPTIMA (OPTIMAlization of heart failure treat­ ment guided by plasma BNP levels). Do  této randomi­ zované studie prováděné v jednom centru bylo zařazeno 52 nemocných s  nově diagnostikovaným nebo akutně zhoršeným pokročilým chronickým srdečním selháním

J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?

Klinické podezření EKG, RTG hrudníku (echokardiografie) Podezření na SS Natriuretické peptidy

BNP < 100 pg/ml BNP 100–400 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT‑proBNP NT‑proBNP NT‑proBNP < 400 pg/ml 400–1 200 pg/ml > 1 200 pg/ml Srdeční selhání je nepravdě­ podobné

Dg. srdečního selhání je nejistá, jsou nutná další vyšetření, např. echokardiografie

Srdeční selhání je pravdě­ podobné

Obr. 1  Algoritmus použití hodnot natriuretických peptidů v diagnostice dosud neléčeného srdečního selhání BNP  – natriuretický peptid typu B; NT‑proBNP  – amino­ terminální konec prohormonu BNP; SS – srdeční selhání

(funkční třída III–IV dle NYHA), kteří byli hospitalizo­ váni na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze a ná­ sledně sledováni ambulantně v pravidelných tříměsíčních intervalech ve specializované ambulanci pro srdeční se­ lhání stejného pracoviště. Tito nemocní byli randomi­ zováni buď k  léčbě srdečního selhání podle klinického stavu, tedy podle symptomů se snahou řídit se co nej­ lépe platným doporučeným postupem České kardiolo­ gické společnosti (klinická skupina), nebo k léčbě řízené plazmatickou koncentrací BNP se snahou o její norma­ lizaci (< 100 pg/ml) nebo o dosažení co nejnižší hodno­ ty (BNP skupina). Primárním cílovým ukazatelem byla kombinace následujících klinických příhod: kardiovasku­ lární úmrtí + hospitalizace pro zhoršení srdečního selhá­ ní + zhoršení srdečního selhání vedoucí k navýšení denní dávky diuretika o ≥ 50 % bez nutnosti hospitalizace. Prů­ měrná doba sledování byla 18 měsíců. U  90 % nemoc­ ných se podařilo v průběhu sledování snížit koncentraci BNP < 400 pg/ml, u dvou třetin nemocných se pak po­ dařilo dosáhnout dokonce normální plazmatické koncen­ trace BNP (< 100 pg/ml). V obou skupinách se v průběhu sledování významně zvýšily průměrné denní dávky po­ dávaných léčiv. Byl sice patrný trend k nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod ve skupině nemocných, u kte­ rých byla léčba řízena podle BNP (16 vs. 24), ale vzhle­ dem k malému absolutnímu počtu příhod rozdíly nedo­ sáhly statistické významnosti.1 Na  konci minulého roku byly na  kongresu AHA pre­zentovány výsledky podobné, o  něco větší studie ­PROTECT (Pro‑BNP Outpatient Tailored Chronic Heart

15

Failure Therapy). Tato studie byla provedena v  Massa­ chusetts General Hospital v Bostonu, USA, u 151 ambu­ lantních nemocných s  chronickým srdečním selháním stupně NYHA II–IV a  EF ≤ 0,40, kteří byli léčeni buď standardně podle klinického stavu, nebo podle hodnot NT‑proBNP s cílem dosáhnout jeho plazmatické koncen­ trace ≤ 1 000 pg/ml. Primárním cílovým ukazatelem byl celkový počet velkých kardiovaskulárních příhod včet­ ně hospitalizací pro srdeční selhání, jako jeden ze sekun­ dárních ukazatelů byla sledována i kvalita života. V obou větvích bylo prováděno hodně změn medikace, při mo­ nitorování NT‑proBNP byl celkový počet ambulantních kontrol větší, častěji při nich byly modifikovány dávky beta‑blokátorů a  blokátorů aldosteronových receptorů a byly podávány vyšší dávky kličkových diuretik. To nej­ podstatnější však bylo, že při využití NT‑proBNP k  ří­ zení léčby se vyskytlo o  42 velkých kardiovaskulárních příhod méně než při standardním postupu (58 vs. 100; p = 0,009). Tento významný rozdíl byl dán především poklesem počtu hospitalizací pro srdeční selhání a am­ bulantních epizod jeho zhoršení. Dosažené plazmatic­ ké koncentrace NT‑proBNP byly při léčbě řízené podle natriuretických peptidů asi poloviční než při standard­ ní péči (v  průměru přibližně 1 200 pg/ml vs. přibližně 2 400 pg/ml), asi 40 % nemocných dosáhlo cílové hodno­ ty NT‑proBNP < 1 000 pg/ml.2 Hlavním poučením z této studie je podle investigátorů poznání, že vždycky je nějaký prostor pro zlepšení péče o nemocné se srdečním selhá­ ním. To, že ošetřující lékař má nějaké číslo, podle něhož může léčbu řídit (jakýsi „glykovaný hemoglobin srdeční­ ho selhání“), vede k častějším kontrolám nemocných, čas­ tějším úpravám léčby, vyšším dávkám, nižším dosaženým hodnotám NT‑proBNP – pravděpodobně tedy k lepší péči o nemocné. Třetí část skládačky pochází přímo od praktických lé­ kařů, a sice ze Švédska. Chronické srdeční selhání je nepo­ chybně jedním z nejzávažnějších současných zdravotních problémů rozvinutých zemí. Je odpovědné za vysoké pro­ cento hospitalizací a spotřebovává spoustu peněz. Prak­ tičtí lékaři jsou obvykle první, kteří na  srdeční selhání vznesou podezření a také se o podstatnou část hemody­ namicky stabilizovaných starají. I přes velké diagnostické a léčebné pokroky v posledních letech však stále zejména v diagnostice srdečního selhání přetrvává velká nejistota a nepřesnost. Proto je jakýkoli kvantitativně vyjádřitelný biomarker v diagnostice velkým pomocníkem. Takovým ideálním biomarkerem pro diagnostiku srdečního selhá­ ní jsou natriuretické peptidy – BNP a NT‑proBNP. Bohu­ žel, jak již bylo zmíněno výše, u nás díky nesmyslnému re­ gulačnímu opatření zdravotních pojišťoven nemají ti, pro které by to bylo nejužitečnější – praktičtí lékaři –, stano­ vení natriuretických peptidů k dispozici. Autoři švédské studie SIGNAL‑HF (The Swedish Intervention Study  – Guidelines and NT‑proBNP Analysis in Heart Failure) si položili nesmírně důležitou otázku, zda by léčba chro­ nického srdečního selhání řízená natriuretickými peptidy zlepšila péči o nemocné v primární praxi. Do studie bylo

16

zařazeno 252 ambulantních nemocných ve 45 ordinacích švédských praktických lékařů, polovina z nich byla ran­ domizována k léčbě podle hodnot NT‑proBNP a druhá polovina ke  konvenční léčbě. Primárním sledovaným ukazatelem byla doba do první hospitalizace, sekundár­ ním ukazatelem intenzita symptomů a kvalita života. Vý­ sledky byly jednoznačně zklamáním. Nebyl zjištěn vůbec žádný rozdíl ve  výskytu primárního ukazatele, kardio­ vaskulární mortality, intenzitě symptomů či kvalitě živo­ ta. Mezi oběma skupinami nemocných také nebyl pozo­ rován vůbec žádný rozdíl v počtu návštěv, změnách léčby či dávkování léků.3 Vypadalo to, jako by dodatečná infor­ mace, kterou znalost hodnoty NT‑proBNP přináší, byla úplně ignorována nebo přinejmenším nevedla k žádným změnám v léčbě a péči o nemocné. Pokud nová diagnos­ tická informace neovlivní péči o nemocného, nemůže sa­ mozřejmě také změnit výsledky této péče.

Znovuvzkříšená, nebo přežívající léčba? Inhibitory aldosteronu

Proměny medicíny a  zejména kardiologie v  posledních padesáti letech jsou pro diváka velmi strhujícím předsta­ vením. Z valné části byly tyto proměny způsobeny objevy a zavedením nových léčiv, pomůcek a přístrojů do klinic­ ké praxe, zlepšováním zdravotního systému jako takové­ ho a změnami chování, jako jsou abstinence od kouření cigaret apod. Pouze čtyři účinné látky, které byly vyvinuty před rokem 1960, přežily nástup nového tisíciletí. Jsou to kyselina acetylsalicylová (ASA), digoxin, warfarin a spi­ ronolacton. Dlouhověkost ASA v  současnosti ohrožuje celá řada nových konkurentů z rychle se rozrůstající rodi­ ny antiagregancií, správněji protidestičkových látek (např. ticlopidin, clopidogrel, prasugrel, záhy to bude ticagrelol a na obzoru jsou další). Kdysi neotřesitelná pozice digo­ xinu v léčbě srdečního selhání jako hlavní pozitivně ino­ tropně působící látky je dnes silně otřesena a jeho přeží­ vání je dáno spíše neurohumorálními účinky, schopností kontrolovat srdeční frekvenci při tachyfibrilaci síní a pro­ kázaným zlepšením tolerance zátěže a kvality života ne­ mocných s chronickým srdečním selháním. Kde jsou ty doby, kdy jsme se ve farmakologii učili schémata rychlé, středně rychlé a pomalé digitalizace. V současnosti jsme také svědky končícího monopolu warfarinu v  perorální antikoagulační léčbě. První přímý inhibitor trombinu da­ bigatran a první inhibitor aktivovaného faktoru X riva­ roxaban jsou u nás již registrovány pro prevenci trombo­ embolických příhod po velkých ortopedických operacích. Oba nové přípravky mají za sebou úspěšné studie u ne­ mocných s fibrilací síní a registrace v této indikaci je jen otázkou času. Je proto pozoruhodné, že i po 50 letech si čtvrtý lék z výše zmíněné čtveřice – spironolacton – stále udržuje v  kardiologii své místo. Navíc v  posledních le­ tech došlo k  jeho renesanci, zejména v  léčbě srdečního selhání, jehož nedílnou součástí nyní je. Navíc mu přibyl zdatný pomocník – specifický blokátor receptorů pro al­ dosteron eplerenon, který nemá nepřijatelné nežádoucí

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Primární cílový ukazatel Kumulativní poměr dle Kaplana-Meiera (%)

50 HR (95 % CI) = 0,63 (0,54–0,74), p < 0,0001 40 placebo 356 (25,9 %)

30 20

eplerenon 249 (18,3 %)

10 0

0

1

Počet rizikových pacientů Placebo 1 373 Eplerenon 1 364

2 Roky od randomizace

848 925

3

512 562

199 232

Obr. 2  Studie EMPHASIS‑HF  – výskyt primárního cílového kombinovaného klinického ukazatele (kardiovaskulární mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání)6 40

ivabradin n = 793 (14,5 % za rok)

Kumulativní četnost (%)

zařazeni nemocní s hodnotou ejekční prů­ placebo n = 937 (17,7 %frakce ≤ 0,35, za rok) měrná hodnota u zařazených nemocných byla dokonce HR = 0,82 30 jen 0,26. Polovina nemocných již měla v anamnéze hospi­ p < 0,0001polovina nemocných–18 % talizaci pro srdeční selhání, prodě­ 20 lala infarkt myokardu. Výskyt hypertenze, diabetes mel­ litus a fibrilace síní byl mezi nimi také vysoký, přibližně ivabradin 10 jedna čtvrtina měla na EKG blokádu levého Tawarova placebo ra­ ménka. Šlo tedy nepochybně sice o málo symptomatické, ale vysoce rizikové nemocné. Dokládá to i fakt, že roční 0 6 12 18 byla 5 %. 24 30 mortalita aktivně léčených nemocných Výrazný účinek eplerenonu znamená, Doba sledování (měsíce) že je potře­ ba léčit pouze 19 nemocných po  dobu jednoho roku (NNT – z angl. number needed to treat), aby se zabrá­ nilo jedné primárně sledované klinické příhodě (tedy buď hospitalizaci pro srdeční selhání, nebo úmrtí z kar­ ivabradin n = 514 (9,4 % za rok) 30 diovaskulárních příčin). K zabránění jednoho úmrtí je placebo n = 672 (12,7 % za rok) potřeba léčit 51 nemocných HR = 0,74 po dobu jednoho roku. To staví eplerenon z hlediska účinnosti do první řady tera­ 20 0,0001 peutických možnostíp < u srdečního selhání. Co to vše zna­ % mená pro současnou klinickou praxi? Blokátory–26 aldo­ steronových všech 10 receptorů se stávají nedílnou součástí ivabradin nemocných s chronickým srdečním selháním, bez ohle­ placebo du na jeho závažnost. Zkompletují tak úspěšnou trojici neurohumorálně působících látek, které působí u srdeč­ 0 nejenom 6 symptomaticky, 12 18 ale také 24 příznivě 30 ního selhání sledování (měsíce) ovlivňují prognózu. Jsou Doba to inhibitory ACE (nebo alter­ nativně sartany), beta‑blokátory a blokátory aldostero­ nových receptorů. Doporučené postupy dosud říkají, že spironolacton je indikován pouze u  nemocných s  těž­ 50 se teď v ino­ kým srdečním selháním ≥ 87 (NYHA tepů/min III–IV).b To vovaném doporučeném postupu na  základě výsledků 40 studií EPHESUS a EMPHASIS‑HF s eplerenonem zcela 80–87 tepů/min jistě změní. Otázkou je, zda výsledky těchto studií platí 30 75–80 tepů/min pro oba blokátory aldosteronových receptorů, tedy i pro 72–75 tepů/min spironolacton. Doufejme, že ano. Starý spironolacton je 70–72 tepů/min 20 totiž levný, obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) Kumulativní četnost (%)

účinky plynoucí z blokády receptorů steroidních sexuál­ ních hormonů. Když byl spironolacton kdysi do medicíny zaveden, byl v udržování volumové homeostázy pouze pomocníkem silnějších diuretik. V té době jsme srdeční selhání vyklá­ dali jako selhávání hemodynamických mechanismů a spi­ ronolacton byl podáván ve vysokých dávkách (100 i více mg denně) při vzniku sekundárního hyperaldosteronis­ mu, který zhoršoval retenci tekutin. Tak, jak se měnil po­ hled na patofyziologické mechanismy, vedoucí ke vzniku a progresi srdečního selhání, směrem k patologické neu­ rohumorální aktivaci jako hlavní příčině, měnily se i ná­ zory na  mechanismy prospěšných účinků, které přináší inhibice aldosteronu. Byl popsán a vysvětlen fenomén re­ modelace (dilatace a sféricita) levé komory, která je do­ provázena myokardiální fibrózou a  jizvením, na  jejichž vzniku má aldosteron významný podíl. Blokáda účin­ ků aldosteronu inhibuje proliferaci fibroblastů nejenom v myokardu, ale také v perivaskulární tkáni, a tak zabra­ ňuje, nebo alespoň zmírňuje remodelaci jak levé srdeční komory, tak i cév, zejména koronárních a renálních. Spi­ ronolacton má navíc kalium‑ a magnezium‑šetřící účin­ ky, brání depleci těchto iontů, a tím působí antiarytmic­ ky a snižuje riziko náhlé srdeční smrti. Výše popsané fyziologické účinky blokády aldo­steronu spironolactonem mají u nemocných s chronickým srdeč­ ním selháním významné klinické konsekvence. Klinická studie RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) jasně ukázala, že léčba spironolactonem v relativně níz­ kých dávkách (25–50 mg denně) je schopna u nemocných s pokročilým srdečním selháním (ve funkční třídě NYHA III–IV) významně snížit mortalitu a nutnost hospitaliza­ cí pro zhoršení srdečního selhání.4 O čtyři roky později byly publikovány výsledky studie EPHESUS (Eplerenone Post‑Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study).5 Tato studie ukázala, že nový spe­ cifický blokátor receptorů pro aldosteron eplerenon vý­ znamně snížil morbiditu i mortalitu nemocných, kteří se zotavovali z prodělaného infarktu myokardu, kompliko­ vaného systolickou dysfunkcí levé komory. Veleúspěšná trilogie studií s  blokátory aldosterono­ vých receptorů u  srdečního selhání byla kompletována koncem minulého roku, kdy byly na kongresu American Heart Association (AHA) předneseny a současně publi­ kovány v jednom z nejprestižnějších medicínských časo­ pisů výsledky předčasně ukončené studie EMPHASIS‑HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Sur­ vival Study in Heart Failure).6 Ukázalo se v  ní, že eple­ renon snížil výskyt primárního kombinovaného klinic­ kého ukazatele (kardiovaskulární úmrtí a  hospitalizace pro srdeční selhání) proti placebu o  37 % – 50 a (p < 0,001)  p < 0,001 viz obrázek 2. O  24 % snížil dokonce i  celkovou mor­ talitu (p = 0,01). Vzhledem k  tomu, že do 40studie bylo zařazeno 2 737 nemocných se systolickým srdečním se­ lháním ve  funkční třídě NYHA II, se zdá 30 tento účinek u  málo symptomatických nemocných překvapivě velký. 20 mohli být Jde ale opravdu jen o zdání. Podle protokolu

10

10 J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?

0

6

12 18 24 Doba sledování (měsíce)

30

0

6

17

12

18

Doba sledování (měsíc

nového eplerenonu je při současných maximálních ce­ nách přibližně 25krát dražší, navíc je proto lék preskripč­ ně i indikačně přísně regulován. Zdá se, že přijatelnou taktikou bude používat jako základní lék levný spirono­ lacton a  dražší eplerenon rezervovat jen pro relativně malou podskupinu nemocných  – mužů, kteří spirono­ lacton netolerují pro nežádoucí účinky, jako je gyneko­ mastie, mastodynie, poruchy apetence a impotence, vy­ plývající z  neselektivní blokády receptorů steroidních hormonů, zejména receptorů pro testosteron. Pro zvý­ šení bezpečnosti léčby blokátory aldosteronových recep­ torů, zejména prevenci nebezpečné hyperkalémie, bude nutné monitorovat renální funkce (kreatinin) i elektro­ lyty (K+, Na+ v krvi).

Nový léčebný princip srdečního selhání – zpomalení srdeční frekvence

Jedním z výrazných symptomů neléčeného srdečního se­ lhání je tachykardie. Je považována za jeden z důsledků aktivace sympatoadrenálního systému jako kompenzač­ ního mechanismu. U  zdravého srdce je vzestup srdeč­ ní frekvence (SF) doprovázen zvýšením spotřeby kyslí­ ku, současně s  tím se ale zvyšuje inotropie. Je to jeden z klíčových základních mechanismů, které regulují ino­ tropii myokardu. Do  určité hranice stoupá paralelně se vzestupem SF také srdeční výdej. Kritická SF se pohybu­ je přibližně okolo 180–200/min. U selhávajícího srdce je tomu jinak. Vzestup SF není doprovázen vzestupem vy­ užití kyslíku myokardem, což napovídá, že zvýšení SF vede pouze ke zvýšení zátěže myokardu se vzestupem spo­ třeby kyslíku, aniž se přitom zvyšuje výkonnost. Současně se při tachykardii zkracuje diastola, a tím i doba perfuze koronárního řečiště, což významně přispívá ke  zhorše­ ní výkonnosti myokardu. Je‑li příčinou srdečního selhá­ ní ischemická choroba srdeční, může při zvýšení SF dojít k  ischémii myokardu, což dále zhorší jeho výkonnost a prohloubí srdeční selhání. Teoreticky by proto zpomalení SF při srdečním selhání mělo vést ke zlepšení funkce levé komory, zpomalení jeho progrese a v konečném důsledku ke snížení výskytu kar­ diovaskulárních příhod včetně kardiovaskulární mortali­ ty – tedy ke zlepšení prognózy. Velké klinické studie s far­ makologickými intervencemi, které zpomalují SF, jako je léčba beta‑blokátory, u nemocných s chronickým srdeč­ ním selháním skutečně prokázaly, že k významnému zlep­ šení prognózy dochází. Nejlepší prognózu měli nemoc­ ní s nejnižší bazální klidovou SF a s nejvyšším poklesem SF při léčbě beta‑blokátory. Naopak všechny farmakolo­ gické intervence, které měly za následek zvýšení SF, jako je léčba beta‑sympatomimetiky, inhibitory fosfodiesterá­ zy III, vazodilatancii apod., měly negativní prognostický účinek a mortalitu nemocných zvyšovaly. Zdá se, že prospěšný účinek beta‑blokátorů při chro­ nickém srdečním selhání je dán především zpomalením SF (jejich negativně chronotropním působením). Be­ ta‑blokátory však mají i řadu dalších účinků, které mohou

18

prognózu nemocných se srdečním selháním ovlivňovat. V  pozitivním smyslu ji mohou ovlivňovat např. jejich antiadrenergní působení při sympatoadrenální aktivaci nebo zvýšení fibrilačního prahu myokardu a v mnoha stu­ diích prokázané snížení rizika náhlé smrti. Negativně pak mohou prognózu ovlivňovat negativně inotropní a nega­ tivně dromotropní účinky beta‑blokátorů. Nelze rozlišit, nakolik prognózu nemocných při léčbě beta‑blokátory ovlivňuje zpomalení srdeční frekvence a nakolik (přízni­ vě či nepříznivě) jejich další účinky. Až teprve zavedení ivabradinu jako prvního přípravku zcela nové třídy léčiv do klinické praxe nám poskytlo ná­ stroj, který umožňuje studovat, nakolik je prosté zpoma­ lení SF při chronickém srdečním selhání významné pro prognózu nemocných. Ivabradin blokuje specificky kaná­ ly If v pacemakerových buňkách sinoatriálního uzlu, aniž ovlivňuje ostatní iontové kanály. Má unikátní farmakody­ namické vlastnosti, protože zpomaluje SF, aniž má vazo­ dilatační, negativně inotropní, negativně dromotropní či negativně lusitropní účinky. Ivabradin snižuje SF v  závislosti na  dávce v  průmě­ ru o  10–15/min, je proto velmi účinným antianginóz­ ním lékem. V závislosti na podané dávce vede ke zvýšení tolerance zátěže a zabraňuje ischémii vyvolané zátěží. Je přitom velmi dobře tolerován. Může se bezpečně použí­ vat v kombinaci se všemi běžně používanými kardiovas­ kulárními léčivy včetně beta‑blokátorů. Studie SHIFT (The Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) měla za  úkol ověřit hypotézu, že snížení SF per se ivabradinem u ne­ mocných s chronickým srdečním selháním sníží výskyt kardiovaskulárních příhod. Bylo do  ní zařazeno 6 558 nemocných se systolickým srdečním selháním ischemic­ ké i neischemické etiologie, ve funkční třídě II–IV podle NYHA a  s  ejekční frakcí ≤ 0,35, kteří měli při vstupu do studie sinusový rytmus a SF ≥ 70/min. Průměrná SF při zařazení byla 80/min a průměrná hodnota EF 0,29. Zařazení nemocní byli léčeni podle stávajících guide­ lines pro léčbu srdečního selhání včetně beta‑bloká­ torů. Nepodávání beta‑blokátorů nebo podávání nižší dávky, než doporučují guidelines, muselo být zdůvodně­ no a dobře dokumentováno. Ze zařazených nemocných jich užívalo beta‑blokátory 89 %, což je více než ve všech průzkumech léčby srdečního selhání v  reálném světě. Po průměrné době sledování 23 měsíců snížil ivabradin v průměrné dávce 6,4 mg dvakrát denně SF proti place­ bu v průměru o 8/min. Toto snížení SF vedlo ke sníže­ ní výskytu primárního kombinovaného klinického uka­ zatele (kardiovaskulární mortality a  hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání) o  18 % (p < 0,0001)  – obrázek 3. Tento pokles byl dán převážně poklesem hos­ pitalizací pro srdeční selhání o 26 % (p < 0,0001) – obrázek 4 – a úmrtí na srdeční selhání shodně také o 26 % (p = 0,014). Ivabradin byl velmi dobře tolerován, nej­ častějším nežádoucím účinkem byla bradykardie, která ale vedla k přerušení studijní medikace u méně než 1 % nemocných.7

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Primární cílový ukazatel Kumulativní četnost (%) poměr dle Kaplana-Meiera (%) Kumulativní

Kumulativní četnost (%)

40 30 20 10

6

12

24

–18 %

12 18 Doba sledování (měsíce) 30

10

b

b

ivabradin placebo

20 10

24

30

6

12 18 24 Doba sledování (měsíce)

0

30

50 40

≥ 75 tepů/min 70–75 tepů/min 60–65 tepů/min 65–70 tepů/min < 60 tepů/min

30 20 10

0

6

12

18

24

30

Doba sledování (měsíce)

Kumulativní četnost (%)

Kumulativní četnost (%)

≥ 87 tepů/min

b

50

J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?

40

80–87 tepů/min

30

50

30

Obr. 5  Studie SHIFT  – analýza vztahu srdeční frekvence ního cílového ukazatele než pacienti se vstupní SF v nej­ a  výskytu primárního cílového kombinovaného klinického nižším kvintilu (70–72/min) (HR = 2,34; p < 0,0001). Ri­ ukazatele. a) Nemocní v  placebové větvi studie rozdělení 40 ivabradinpříhod n = 793 (14,5 % za rok)primární cílový ziko výskytu klinických tvořících podle kvintilů vstupní srdeční frekvence; b) nemocní užívající ≥ 87 tepů/min n = 937 (17,7 %zvýšením zabrok)50 SF o 1/min ukazatel narůstaloplacebo o 3 % s každým ivabradin rozdělení podle kvintilů srdeční frekvence dosažené p < 0,001 8 = 0,82 30 s každýmHRzvýšením a o 16 % vstupní SF o 5/min. Znovu po 28 dnech léčby.8 40 ≥ 75 tepů/min se tak přesvědčivě ppotvrdilo, 80–87 tepů/minže SF je u srdečního < 0,0001 –18selhá­ % 70–75 tepů/min ní významným prediktorem Ve sku­ 20 30 75–80 tepů/minklinických příhod. 60–65 tepů/min pině nemocných léčených souvisel s hodnotou SFtepů/min před léčbou. Čím byla počáteční 72–75 tepů/minivabradinem byla zjištěna 65–70 70–72 tepů/min ivabradin přímá závislost mezi SF, které bylo dosaženo po 28 dnech SF vyšší, tím větší byl její pokles po ivabradinu. Vysvětle­ < 60 tepů/min 10 20 placebo léčby, a budoucím výskytem klinických příhod. Nemoc­ ním jsou farmakologické vlastnosti ivabradinu – účinek ní, kteří po 28 dnech léčby dosáhli SF v nejnižším kvinti­ léku na kanály If v sinoatriálním uzlu je větší, jsou‑li tyto 10 lu (≤ 60/min), měli v průběhu studie nižší výskyt klinic­ kanály převážně otevřené, k čemuž dochází při vyšší SF. 0 6 12 18 24 30 kých příhod, které byly zahrnuty do primárního cílového Tato analýza potvrzuje, že SF je u nemocných s chro­ Doba sledování (měsíce) 0 6 12 nickým 18 24 30 selháním nejenom významným pre­ než pacienti s dosaženou SF ve vyšších kvinti­ srdečním 6 12 ukazatele, 18 24 30 8 lech (měsíce)  – obrázek 5. Účinek ivabradinu na SF přitom přímo diktorem Doba sledování Doba sledování (měsíce) kardiovaskulární prognózy, ale že je skutečným významným kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Její selektivní modulace je proto významným léčebným cílem při léčbě srdečního selhání. Snížení SF snižuje v selháva­ ivabradin n = 514 (9,4 % za rok) 30 placebo n = 672 (12,7 % za rok) jícím myokardu na  jedné straně spotřebu energie, díky HR = 0,74 prodloužení diastoly pak na druhé straně zvyšuje perfuzi myokardu a dodávku kyslíku a zlepšuje vztah mezi srdeč­ 20 p < 0,0001 ní frekvencí a inotropií. Z dosavadních výsledků se zdá, že –26 % hraniční SF, od které se u nemocných se srdečním selhá­ 10 ním významně zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulár­ ivabradin placebo ních příhod a od které je prospěšné léčebně zasáhnout, je 70/min. Zdá se také, že cílová SF, které by se mělo léčbou dosáhnout, se pohybuje někde kolem 60/min. 0 6 12 18 24 30 I výsledky studie SHIFT nepochybně ovlivní text příš­ Doba sledování (měsíce) tích doporučení pro léčbu chronického srdečního selhá­ Obr. 4  Studie SHIFT – počet hospitalizací pro srdeční selhání7 ní. Nejspíše v tom smyslu, že zpomalení SF ivabradinem

p < 0,001

24

40 80–87 tepů/min 75–80 tepů/min 72–75 tepů/min 70–72 tepů/min

–26 %

0

Doba sledování (měsíce)

12 18 Doba sledování (měsíce)

≥ 87 tepů/min

p < 0,001

20

ivabradin placebo

placeboprimárního 356 (25,9 %) cílového kombi­ Obr. 3  Studie SHIFT  – výskyt novaného mortalia 5030 klinického ukazatele (kardiovaskulární ≥ 87 tepů/min ta + hospitalizace p < 0,001pro srdeční selhání)7 ivabradin n = 514 (9,4 % za rok) 30 4020 tepů/min placebo n = 672 (12,7eplerenon % za rok) 24980–87 (18,3 %) Paralelně s publikací výsledků studie SHIFT byla vydá­ HR = 0,74 75–80 tepů/min 3010 72–75 tepů/min na i analýza závislosti srdeční frekvence a její modulace 20 tepů/min p < 0,0001 ivabradinem s výskytem kardiovaskulárních 70–72 příhod –26v této % 20 8 0 studii. Tato doplňuje 0 zajímavá analýza 1 2 o další dílek 3 sklá­ dačku10odpovědí na otázku, od jaké SF se u nemocných 10 Roky od randomizace ivabradin s  chronickým srdečním selháním významně zvyšuje placebo ri­ Počet rizikových pacientů ziko kardiovaskulárních jaké SF by bylo Placebo 1 373 848 příhod a  512 199 opti­ 0 1 364 dosáhnout. 6 12 18 24 větvi30studie232 Eplerenon 925 V placebové 562 mální léčbou SHIFT 0 6 sledování 12 (měsíce) 24 30 Doba měli nemocní se vstupní klidovou SF18v nejvyšším kvintilu Doba sledování (měsíce) (≥ 87/min) více než dvojnásobné riziko výskytu primár­

6

30

10

6 50 0 HR (95 % 6CI) = 0,63 (0,54–0,74), 12 18 p < 0,0001 24

p 0

ivabradin n = 514 (9,4 % za rok) 30 ivabradin n = 793 (14,5 % za rok) placebo n = 672 (12,7 % zaarok)50 placebo n = 937 (17,7 % za rok) HR = 0,74 HR = 0,82 20 40 p < 0,0001 p < 0,0001

30

199 Doba sledování (měsíce) 232

0

40

18

Ku

Roky od randomizace 0 848 512 925 562

Kumulativní četnost (%)

Počet rizikových pacientů Placebo 1 373 Eplerenon 1 364

19

≥ 75 tepů/min 70–75 tepů/min

je indikováno u  podskupiny nemocných s  chronickým srdečním selháním, kteří i přes léčbu adekvátní dávkou beta‑blokátorů mají klidovou SF > 70/min, nebo nemoc­ ných, kteří mají SF > 70/min, protože mají kontraindikace léčby beta‑blokátory nebo jejich plnou dávku z nějakých důvodů netolerují. Problémem je opět cena ivabradinu, která v současnosti vede k jeho poměrně přísnému indi­ kačnímu a preskripčnímu omezení.

Kombinace přístrojové léčby dále zlepšuje prognózu i symptomy

Nemocní se srdečním selháním umírají buď na progre­ si srdečního selhání, nebo náhlou smrtí způsobenou ma­ ligní komorovou arytmií  – fibrilací komor. Arytmická náhlá smrt jako mechanismus úmrtí je častější u nemoc­ ných s lehčími formami srdečního selhání (NYHA II–III), zatímco úmrtí na  progresi selhání srdce jako pumpy je častější u  pokročilých forem srdečního selhání. Klinic­ ké studie přesvědčivě ukázaly, že použití implantabilních kardioverterů‑defibrilátorů (ICD) zlepšuje přežívání ne­ mocných s  chronickým srdečním selháním na  podkla­ dě systolické dysfunkce levé komory, kteří jsou ve funkč­ ní třídě NYHA II a  III. Srdeční resynchronizační léčba (SRL) zlepšuje u nemocných s pokročilým srdečním se­ lháním (NYHA III–IV), kteří mají rozšířený komorový komplex QRS na ≥ 150 ms nebo blokádu levého Tawaro­ va raménka (BLRT), symptomy srdečního selhání, kvalitu života, toleranci zátěže i systolickou funkci levé komory. Prokázaly to celkem tři již dříve publikované klinické stu­ die – COMPANION, CARE‑HF a MADIT‑CRT. Mecha­ nismem prospěšného symptomatického účinku SRL u ne­ mocných s těžkým srdečním selháním je pravděpodobně reverzní remodelace selhávající levé komory, kterou jsou schopny navodit také některá farmaka, např. inhibitory ACE a  beta‑blokátory. Nemocní s  elektrickou převod­ ní poruchou, která se manifestuje rozšířením komplexu QRS na EKG, zejména pak ti s BLRT mají také většinou dyssynchronii kontrakce obou srdečních komor prokaza­ telnou echokardiograficky. To přispívá k remodelaci levé komory, dále zhoršuje komorovou dysfunkci a prohlubuje srdeční selhání. Srdeční resynchronizační léčba je v pod­ statě biventrikulární kardiostimulace, při které je pravá komora stimulována klasicky ze své dutiny, zatímco levá komora je stimulována z epikardiální strany elektrodou zavedenou do  jedné z  epikardiálních žil. U  nemocných se širokým komplexem QRS a  dyssynchronií kontrakce obou komor vede SRL k reverzní remodelaci se zmenše­ ním velikosti levé komory a zlepšením její funkce. Ved­ lejším příznivým účinkem resynchronizace obou komor je snížení spotřeby energie, a tím pádem i kyslíku selhá­ vajícím myokardem. Nicméně žádná studie zatím neprokázala, že by SRL u  nemocných se systolickým srdečním selháním, ve funkční třídě NYHA II–III a se širokým komplexem QRS, kteří jsou na optimální farmakoterapii, a navíc mají implantován ICD, také prodlužovala život. Studie RAFT

20

(Resynchronization‑Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) byla naplánována s cílem prokázat, zda při­ dání SRL u takovýchto nemocných sníží mortalitu a hos­ pitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Výsledky byly poprvé prezentovány v listopadu minulého roku na vý­ ročním sjezdu AHA v  Chicagu a  současně publiková­ ny v  New England Journal of Medicine.9 Celkem 1 798 nemocných se srdečním selháním stupně NYHA II–III, ejekční frakcí LK ≤ 0,30 a  šířkou komplexu QRS ≥ 120 ms bylo randomizováno buď k implantaci prostého ICD, nebo ke  kombinaci ICD-SRL a  sledováno průměrně po dobu delší než tři roky. Obě skupiny byly na optimál­ ní farmakoterapii, která odpovídala stávajícím doporu­ čeným postupům. Ve  skupině ICD‑SRL byl pozorován pokles výskytu primárního cílového ukazatele (celko­ vá mortalita + hospitalizace pro srdeční selhání) o 25 %; p < 0,001. Pokles obou komponent primárního cílového kombinovaného ukazatele byl přibližně stejný s  tím, že významný rozdíl v počtu hospitalizací pro srdeční selhá­ ní začal být zřetelný záhy po implantaci, zatímco pokles mortality až po dvou letech. Příznivý účinek kombinace ICD‑SRL byl pozorován takřka výhradně u nemocných se šířkou komorového komplexu ≥ 150 ms, což je v sou­ ladu s výsledky starších studií. Prospěch však byl spojen s vyšším výskytem komplikací, které souvisely s implan­ tací (např. hemothorax, pneumothorax, hematom nebo infekce v  podkožní kapse přístroje, disekce koronární­ ho sinu apod.) nebo s přístrojem. Počet takovýchto kom­ plikací byl v průběhu sledování dvojnásobný ve skupině ICD‑SRL proti skupině se samotným ICD. Co z  výsledků studie RAFT vyplývá pro klinickou praxi? Dosud jsme měli z  klinických studií přesvědčivé důkazy o tom, že implantace ICD nemocným s chronic­ kým srdečním selháním významně snižuje mortalitu, po­ dobně jsme měli přesvědčivé důkazy o tom, že i implan­ tace samotného biventrikulárního kardiostimulačního systému pro SRL snižuje u těchto nemocných významně nejenom mortalitu, ale i morbiditu, to vše u nemocných ve  funkční třídě NYHA II–III. Nyní máme přesvědči­ vý důkaz o tom, že kombinace obou těchto přístrojů při­ náší nemocným dodatečný významný prospěch, a to jak mortalitní, tak morbiditní. V tomto smyslu se nepochyb­ ně bude modifikovat chystaný inovovaný doporučený po­ stup. Je nutno si uvědomit, že tato nefarmakologická léčba je jednak vysoce specializovaná, jednak nesmírně drahá. Musí proto být vyhrazena pro velmi pečlivě indikované nemocné a pro specializovaná centra, kam musejí být tito nemocní svými ošetřujícími kardiology odesláni a ve kte­ rých budou po implantaci pravidelně sledováni.

Závěr Současný doporučený postup pro diagnostiku a  léčbu chronického srdečního selhání České kardiologické spo­ lečnosti (ČKS) byl sepsán v roce 2006.10 Za pět let, které od té doby uběhly, se v diagnostice i léčbě srdečního se­ lhání mnohé změnilo. Tento článek přináší přehled pouze

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

toho nejdůležitějšího, co se událo v minulém roce. Je proto nepochybně načase současný, již poněkud zastaralý dopo­ ručený postup inovovat. Na inovaci se již pracuje a nový doporučený postup – verze 2011 – by měl být do konce tohoto roku publikován v  oficiálním časopise ČKS Cor

et Vasa a k dispozici také na webových stránkách ČKS – www.kardio‑cz.cz. Centrum doporučených postupů Spo­ lečnosti všeobecného lékařství ČLS JEP vydalo stručněj­ ší doporučený postup Chronické srdeční selhání v roce 2008.11 Také ten bude v letošním roce novelizován.

LITERATURA 1. Krupička J, Janota T, Kasalová Z, Hradec J. Natriuretic peptides – Phy­ siology, patophysiology and clinical use in heart failure. Physiol Res 2009;58:171–177. 2. Januzzi JL, Rehman SH, Mohammed AA, et al. Results of the Pro‑BNP Outpatient tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) Study. Prezentováno na kongresu AHA, Chicago, USA, listopad 2010. 3. Persson H, Erntell H, Eriksson B, et al. Improved pharmacological the­ rapy of chronic heart failure in primary care: a randomized Study of NT­ ‑proBNP Guided Management of Heart Failure – SIGNAL‑HF (Swedish INtervention study – Guidelines and NT‑proBNP AnaLysis in Heart Fail­ ure). Eur J Heart Fail 2010;12:1300–1308. 4. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on mor­ bidity and mortality in patiens with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–717. 5. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone bloc­ ker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarc­ tion. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.

6. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systo­ lic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21. 7. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al; on behalf of the SHIFT investi­ gators. Ivabradine outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomi­ sed placebo‑controlled study. Lancet 2010;376:875–885. 8. Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al; on behalf of the SHIFT investiga­ tors. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the asso­ ciation between heart rate and outcomes in a randomised placebo‑con­ trolled trial. Lancet 2010;376:886–894. 9. Tang AL, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac‑resynchronization therapy for mild‑to‑moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385–2395. 10. Špinar J, Hradec J, Meluzín J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání ČKS 2006. Cor Vasa 2007;49:K5–K34. 11. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum Doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha 2008.

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]

IONIZUJÍCÍ ZÁŘENÍ PŘI LÉKAŘSKÉM VYŠETŘENÍ Velikost expozice ionizačnímu záření při vyšetření CT byla v roce 2009 získána z padesáti pracovišť na světě. Mezi jednotlivými údaji o tomtéž vyšetření byly až pětinásobné rozdíly dávek. Pozoruhodné však je, že množství ozáření nezáviselo na zkušenosti pracoviště a nejzkušenější pracoviště neexponovala pacienty nižším dávkám ozáření než pracoviště začínající. V další práci bylo studováno riziko onemocnění karcinomem plic u pacientů vyšetřovaných výpočetní tomografií. Závěrem bylo, že osoby podrobené jednomu ozáření dávkou 2,3  mSv ve  věku 55 let budou mít zvýšené riziko karcinomu plic. U  mužů lze očekávat výskyt karcinomu plic u 8/100 000, ale u žen až u 20/100 000. Přitom karcinom plic byl nejčastější klinickou diagnózou mezi postiženými po ozáření. Obvyklé radiační dávky jsou 0,5 mSv pro mamografii, 10 mSv pro vyšetření břicha nebo pánve a 3–15 mSv pro vyšetření srdce. Třetí práce ukázala, že 70 % z milionu dospělých prodělalo během tří let alespoň jedno CT vyšetření. Nejčastěji šlo o vyšetření břicha a pánve (ve 30 %), srdce (ve 22 %) a vyšetření hrudníku (v 8 %). Celkem 15 % pacientů vůbec nevědělo, že CT vyšetření je spojeno s radiačním zatížením a velká většina pacientů nevěděla, že jedno jediné vyšetření břicha nebo pánve již převyšuje celoroční dávku ionizujícího záření vyzařovaného pozadím. Celoroční radiační dávka získaná z pozadí je okolo 3 mSv. Tyto údaje, ale i  řada starších přesvědčily nejen lékaře, ale i  techniky, že je nutno hledat změnu těchto radiačně náročných vyšetření jednak vývojem nových technologií, jednak protokoly, které budou snižovat ionizující záření. Bohužel, stále je spousta pacientů podrobena nadměrným a  často nepotřebným, nebo málo výtěžným CT vyšetřením, která navíc často následují v  krátkém časovém intervalu. Protože víme, že neexistuje bezpečná hranice dávky záření, musíme velmi pečlivě zvažovat indikace k CT vyšetření. Journal Watch 2010. MŠ

J. Hradec – Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání?

21

Rosuvastatin Michal Vrablík 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Rosuvastatin je poslední ze statinů uvedený na český trh. Má příznivé farmakologické vlastnosti a nejvyšší dokumentovanou účinnost na snižování koncentrací celkového a LDL cholesterolu ze všech statinů. Studie s rosuvastatinem dokumentované zobrazovacími metodami (ASTEROID, METEOR) ukázaly, že jeho podávání zpomaluje průběh, a dokonce může navodit regresi aterosklerotických cévních změn. Ve studiích CORONA a AURORA rosuvastatin neprokázal přínos přidání statinu k léčbě nemocných v terminální fázi srdečního, respektive renálního selhání. Naopak ve studii JUPITER bylo u nemocných se vstupní koncentrací LDL cholesterolu 2,7 mmol/l dosaženo léčbou rosuvastatinem významného snížení kardiovaskulárního rizika, a dokonce i poklesu celkové mortality o 20 %. Přestože chybějí důkazy s užíváním rosuvastatinu u některých skupin nemocných (např. pacienti v sekundární prevenci, nemocní s akutním koronárním syndromem), lze předpokládat jeho široké využití v klinické praxi u vysoce rizikových nemocných. (Kap Kardiol 2011; 3: 22–25) KLÍČOVÁ SLOVA

 rosuvastatin   kardiovaskulární onemocnění   prevence  cholesterol  dyslipidémie   kardiovaskulární riziko

Rosuvastatin byl sice na český trh uveden až v roce 2008, ale ve  světě se v  klinické praxi používá již několik let. Proto v okamžiku, kdy byl schválen v ČR, měl za sebou nejen řadu údajů z klinických studií, ale také data o po­ užití v každodenní praxi. Víme, jak rosuvastatin působí na sérové koncentrace lipidů, jak ovlivňuje průběh atero­ sklerózy dokumentované pomocí zobrazovacích metod, a máme k dispozici i nejdůležitější důkazy o tom, že jeho podávání je spojeno s  poklesem počtu kardiovaskulár­ ních příhod a mortality. V úvodu přehledu si připome­ neme nejdůležitější farmakologické vlastnosti rosuvasta­ tinu ve srovnání s dalšími statiny.

objasněn.1 Z klinického hlediska je podstatné, že rosuva­ statin je relativně hydrofilní, má dlouhý biologický polo­ čas a menší potenciál k lékovým interakcím. Prakticky to umožňuje jeho podávání v kteroukoli denní dobu (stej­ ně jako u atorvastatinu není nutné směřovat jeho dávko­ vání na večerní hodiny) a můžeme využít i malých dávek léčiva s uspokojivou účinností u osob s intolerancí jiných statinů. Přehled základních farmakokinetických vlastnos­ tí vybraných statinů uvádí tabulka 1.

Malé připomenutí farmakologie

Rosuvastatin snižuje sérové koncentrace aterogenních li­ pidů nejúčinněji ze všech statinů. Pokles koncentrací LDL o téměř 55 %, kterého bylo dosaženo ve studiích s maxi­ mální dávkou rosuvastatinu 40 mg denně, není dosažitel­ ný žádným jiným statinem v monoterapii. Je třeba říci, že z hlediska účinnosti snižování LDL cholesterolu je určitě konkurenceschopnou alternativou atorvastatin (ve srov­ návací studii STELLAR byla léčba 80 mg atorvastatinu spojena s poklesem LDL cholesterolu o 51 %).2 Zvýšení koncentrace antiaterogenních HDL částic je při podává­ ní rosuvastatinu nejvýraznější ve srovnání s ostatními lé­ čivy této skupiny. Se stoupající dávkou můžeme očeká­ vat zvýšení koncentrace HDL cholesterolu až o 15 %, jak ukázala níže komentovaná studie ASTEROID.3 Vliv ro­ suvastatinu na HDL cholesterolémii se často zdůrazňuje.

Tak jako ostatní statiny je i rosuvastatin selektivním kom­ petitivním inhibitorem 3‑hydroxy‑3‑methyl‑glutaryl­ ‑koenzym A  (HMG‑CoA) reduktázy. Tak dochází ke  zvýšení exprese LDL receptorů na  povrchu hepato­ cytu a urychlení clearance LDL a VLDL částic z oběhu. Tento mechanismus je zodpovědný za pokles LDL cho­ lesterolu a snížení triglyceridů. Zajímavý je vliv rosuva­ statinu na koncentrace HDL cholesterolu doložený stu­ diemi. Ten může být pravděpodobně vysvětlen mírným inhibičním působením na aktivitu cholesterol‑ester‑trans­ ferázového proteinu a stimulací PPARα receptorů. Druhý z mechanismů mají také dlouho používané fibráty. Úči­ nek na koncentrace HDL částic zatím není jednoznačně

22

Rosuvastatin a ovlivnění laboratorních markerů kardiovaskulárního rizika

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Tab. 1  Srovnání základních farmakologických vlastností vybraných statinů Statin

Původ

Lipofilita

Prodrug

Metabolizace

T 1/2 (h)

Dávkování (mg)

Simvastatin

Semisyntetický

+

ano

CYP3A4

2–3

5–80

Lovastatin

Přírodní

+

ano

CYP3A4

2–3

10–80

Pravastatin

Přírodní

–

ne

sulfurace

1

5–40

Fluvastatin

Syntetický, racemát

+

ne

CYP2C9

0,5

20–80

Atorvastatin

Syntetický, enantiomer

+

ne

CYP3A4

13–16 (30)

10–80

Rosuvastatin

Syntetický

–

ne

CYP2C6,2C19 (menšina)

20

5–40

Připomeňme si ale, že účastníci studie JUPITER (viz níže) léčení rosuvastatinem měli na konci sledování koncentra­ ce HDL cholesterolu zcela stejné jako na počátku studie, a přesto u nich bylo pozorováno dramatické snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Ve studii CORALL provedené u diabetické populace sice bylo prokázáno příznivější pů­ sobení rosuvastatinu na koncentrace HDL než při léčbě atorvastatinem, nicméně u obou skupin byl zaznamenán dokonce mírný pokles koncentrací HDL.4 Za hlavní pří­ nos rosuvastatinu lze tedy znovu označit vliv na koncen­ trace LDL cholesterolu. Platí, že při použití rosuvastatinu můžeme očekávat dosažení cílových hodnot u 80–90 % léčených.5

Rosuvastatin a průběh aterosklerózy Z  hlediska dokumentace vlivu na  průběh aterosklerózy pomocí zobrazovacích metod má rosuvastatin pozoru­ hodnou kolekci dat. Zahrnuje čtyři studie hodnotící vliv léčby na stěnu karotid nebo koronárních tepen – ASTE­ ROID, COSMOS, METEOR a ORION. První jmenova­ ná studie přinesla zvláště zajímavé výsledky. Ve  studii ­ASTEROID hodnotící vliv podávání 40 mg rosuvastati­ nu u pacientů se stabilní ICHS podstupujících selektivní koronarografii byla poprvé dokumentována regrese atero­ sklerotických změn pomocí intravaskulárního ultrazvuku. Tak příznivý vliv léčby lze ovšem očekávat pouze za spl­ nění základní podmínky – radikálního snížení koncen­ trací LDL cholesterolu. Průměrná LDL cholesterolémie na konci studie ASTEROID byla 1,57 mmol/l. Výsledek hodnocení ovlivnil i posun v koncentraci HDL choleste­ rolu, která vlivem léčby rosuvastatinem stoupla o téměř 15 %.6 Obdobné výsledky přinesla i ultrazvuková studie METEOR sledující vliv léčby rosuvastatinem na tloušťku komplexu intima‑media karotid.7 Nebyla sice pozorová­ na regrese aterosklerotických změn, ale při aktivní léčbě došlo k významnému zpomalení jejich progrese. Zobrazovací metody umožňují posuzovat přímo změny cévní stěny a  dokumentovat průběh aterosklerózy a  je­ jich technické možnosti jsou často neuvěřitelné. Na druhé straně ani nejdokonaleji provedené sledování změn ultra­ zvukových nebo CT obrazů nenahradí informaci o vlivu terapie na průběh onemocnění u konkrétních pacientů.

M. Vrablík – Rosuvastatin

Proto u  každého léčiva v  dnešní době vyžadujeme po­ tvrzení užitečnosti a  bezpečnosti pro klinické použití v podobě studie vyhodnocující počty klinických příhod. V získávání těchto důkazů měl rosuvastatin relativní ne­ výhodu. Dnes již nelze provést placebem kontrolovanou studii se statinem u vysoce rizikových nemocných, proto­ že víme, že hypolipidemikum musí každý takový nemoc­ ný užívat, a bylo by proti všem pravidlům vést jej placebo­ vou větví několikaletého sledování. A tak rosuvastatinové morbiditně‑mortalitní studie sledovaly vliv léčby na počty příhod u  osob, u  nichž nebylo dosud známo, zda léčba statinem přináší skutečný užitek.

Rosuvastatin a klinické studie hodnotící klinické výstupy

První takovou studií s  rosuvastatinem byla studie ­CORONA se staršími pacienty se srdečním selháním léčenými podle současných standardů.8 Kromě sníže­ ní počtu hospitalizací z kardiovaskulárních příčin o 371 (tedy o 14,5 %, p < 0,001) a statisticky nevýznamného po­ klesu primárního cílového ukazatele (složeného z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokar­ du a nefatální cévní mozkové příhody) ve skupině léče­ né rosuvastatinem nebyla aktivní léčba spojena s žádným přínosem pro léčené. Za významný je ale třeba považo­ vat i  vedlejší nález bezpečnosti léčby srovnatelné s  pla­ cebem i v kontextu nutné rozsáhlé konkomitantní tera­ pie. Závěry studie CORONA prokázaly, že přidání statinu do medikace nemocných s pokročilým srdečním selhá­ ním není indikováno. Druhou morbiditně‑mortalitní studií s  rosuvastati­ nem byla studie AURORA.9 AURORA prokázala, že ani u  nemocných v  terminální fázi renálního selhání léče­ ných hemodialýzou není léčba rosuvastatinem spojena se zlepšením jejich prognózy. Přestože rosuvastatin snížil koncentrace LDL cholesterolu o 43 % ve srovnání s place­ bem, proběhlo v rosuvastatinové větvi pouze o 12 příhod zařazených do primárního složeného cílového ukazatele (stejného jako ve studii CORONA) méně než u nemoc­ ných užívajících placebo. Ani následné analýzy neuká­ zaly podskupiny, které by z  léčby profitovaly více. Sku­ piny nemocných v obou posledně jmenovaných studiích

23

mají jedno společné. Šlo o  polymorbidní nemocné, je­ jichž cévní systém byl významně poškozen již při vstupu do studie. U takových nemocných nelze očekávat přínos z léčby statinem, jakkoli při pohledu na data o klinické účinnosti těchto léčiv můžeme někdy nabýt dojmu, že statin je vhodný v každé klinické situaci. Největší množství dat o účincích rosuvastatinu na prů­ běh cévních onemocnění a komplikace aterosklerózy při­ nesla studie JUPITER.10

Rosuvastatin a studie JUPITER Do studie JUPITER bylo zařazeno téměř 18 000 nemoc­ ných s  koncentrací LDL cholesterolu pod (v  době pro­ vádění studie) doporučovanou cílovou hodnotou, ale s mírně vyšším CRP stanoveným vysoce senzitivní me­ todou, kteří byli randomizováni k podávání placeba nebo 20 mg rosuvastatinu denně. Studie byla předčasně ukon­ čena po dvou letech, protože pacienti užívající rosuvasta­ tin měli významně nižší nejen kardiovaskulární, ale i cel­ kovou mortalitu. Příznivé působení léčby rosuvastatinem bylo patrné ve všech podskupinách, bez ohledu na věk, pohlaví, přidružená onemocnění a konkomitantní léčbu a týkalo se všech sledovaných složek primárního cílové­ ho ukazatele (viz obr. 1). Je třeba poznamenat, že ve studii JUPITER byli nemoc­ ní průměrného věku 66 let, z nichž 41 % splňovalo krité­ ria metabolického syndromu, 15 % bylo kuřáků, průměr­ ný krevní tlak byl 134/80 mm Hg a  průměrný BMI byl 28,3. Tento stručný výčet základních charakteristik uka­ zuje, že sledovaná populace měla riziko nejméně střed­ ně zvýšené, a nelze tedy souhlasit s interpretací, že stu­ die JUPITER zdůvodňuje podávání statinů nemocným s nízkým rizikem. Studie JUPITER ale skutečně přinesla řadu nových in­ formací. Redukce mírně zvýšených koncentrací LDL cho­ lesterolu (vstupní koncentrace byla průměrně 2,7 mmol/l) rosuvastatinem na dosud nejnižší koncentraci LDL cho­ lesterolu dosaženou v rámci klinické studie (1,4 mmol/l) snížila významně počet kardiovaskulárních příhod. Máme

0

Cévní Nestabilní Primární Celková Infarkt mozková angina cílový mortalita myokardu příhoda Revaskularizace pectoris ukazatel*

–10 –20 –30 –40 –50

%

–60 Obr. 1 Hlavní výsledky studie JUPITER (% pokles při podávání 20 mg rosuvastatinu vs. placeba) * Primární cílový ukazatel: kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, nestabilní angina pectoris, arteriální revaskularizace

24

tedy k  dispozici další důkaz pro teorii „čím nižší LDL, tím lépe“. Na  druhé straně nemáme odpověď na  dlou­ hodobou toleranci a  výsledné působení takto extrémně nízkých koncentrací LDL cholesterolu. Víme, že rosuva­ statin ovlivnil příznivě zánětlivou aktivitu měřenou po­ klesem hsCRP, který dosáhl téměř 40 % oproti výcho­ zí hodnotě. Zdá se však pravděpodobnější, že hsCRP je pouze markerem probíhající zánětlivé odpovědi a  jeho snižování je sekundárním projevem stabilizace ateroskle­ rotického plátu při poklesu aktivity zánětu. Studie JU­ PITER není také návodem pro zavedení hsCRP do  ru­ tinního vyšetření kardiovaskulárního rizika. Kromě výše komentovaných hlavních výsledků poskytla studie JUPI­ TER materiál i pro řadu dalších analýz. Velmi zajímavé bylo sledování výskytu případů žilního tromboembolis­ mu a zjištění, že léčba rosuvastatinem snižuje riziko hlu­ boké žilní trombózy a plicní embolizace o 43 %.11 Výsledky studie JUPITER jsou velmi sugestivní; při pohledu na  analýzy sledovaných podskupin a  uniform­ ní přínos z léčby je opravdu možné podlehnout dojmu, že rosuvastatin prospívá každému. Je třeba si ale uvědo­ mit, že na některé otázky studie JUPITER odpovědi ne­ hledala. Uvažujeme‑li striktně v intencích medicíny zalo­ žené na důkazech, musíme zaznamenat, že JUPITER byla primárně preventivní studie. Extrapolace výsledků studie na osoby po proběhlé kardiovaskulární nebo cerebrovas­ kulární příhodě nebo na pacienty se subklinickou atero­ sklerózou je možná, ale musíme být velmi opatrní. Zvláště v situaci, kdy mezi statiny je několik s velmi dobře doku­ mentovanými účinky právě u vysoce rizikových pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním. Buďme však realisté. V současnosti nelze provést klinickou studii s obdobným uspořádáním jako byla první statinová hod­ nocení. A prokázat, že nová léčba (v případě naší úvahy rosuvastatin) je podstatně lepší než osvědčená léčba (ně­ který ze statinů s důkazy o ovlivnění mortality u nemoc­ ných s komplikacemi aterosklerózy), vyžaduje velmi velké počty sledovaných a dlouhé trvání studií. Proto se jako ra­ cionální jeví vyčkat důkazů, které se nahromadí v průbě­ hu používání nových léčiv ve specifických klinických si­ tuacích v každodenní praxi.

Závěr I přestože je rosuvastatin velmi účinným léčivem s dob­ rou dokumentací účinků v různých klinických situacích, nebylo by správné na základě dostupných informací vy­ vodit závěr, že rosuvastatin nahradí a „vytlačí“ ostatní sta­ tiny z klinického použití. Máme k dispozici další účinná léčiva z  lékové skupiny blokátorů HMG‑CoA‑reduktá­ zy, na něž bychom neměli zapomínat. Především u sim­ vastatinu a atorvastatinu existují důkazy z dlouhodobých mortalitních studií, které potvrzují účinnost těchto léčiv u širokého spektra nemocných, a to i v těch situacích, kde rosuvastatinu důkazy chybějí (akutní koronární syndro­ my, nemocní s manifestními komplikacemi aterosklerózy, diabetici aj.). Proto se jako racionální přístup jeví využití

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

rosuvastatinu v těch situacích, v nichž neuspějeme „osvěd­ čenými“ statiny, typicky u  rizikových nemocných, kteří při zavedené léčbě dostatečnou (maximální tolerovanou) dávkou nedosahují cílových hodnot. Dalšími kandidáty

terapie rosuvastatinem budou osoby s nízkou koncentra­ cí HDL cholesterolu při léčbě jiným statinem. Je pravdě­ podobné, že i při respektování těchto „omezujících“ zásad bude mít rosuvastatin v každodenní praxi široké využití.

LITERATURA 1. Piťha J, Doležal T. Rosuvastatin. Farmakoterapie 2009;5:25–28. 2. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and ravastatin Gross doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003;92:152–160. 3. Nissen S, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high‑intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis.The ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556–1565. 4. Wolffenbuttel BH, Franken AA, Vincent HH; Dutch Corall Study Group.Cho­ lesterol‑lowering effects of rosuvastatin compared with atorvastatin in pati­ ents with type 2 diabetes‑CORALL study. J Intern Med 2005;257:531–539. 5. Betteridge J, Gibson MJ, Sager PT. Comparison of effectiveness of rosu­ vastatin versus atorvastatin on the achievement of combined C‑reactive protein and low‑density lipoprotein cholesterol targets in patients with type 2 diabetes mellitus from the ANDROMEDA study. Am J Cardiol 2007;100:1245–1248. 6. Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al; ASTEROID Investiga­ tors. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a  study to evaluate the effect of

rosuvastatin on intravascular ultrasound‑derived coronary atheroma bur­ den. Circulation 2008;117:2458–2466. 7. Crouse JR, Raichlen JS, Riley WA, et al; METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima‑media thickness in low‑risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial. JAMA 2007;297:1344–1353. 8. Kjeksus J, Apetrei E, Barrios V, et al; CORONA Study Group. Rosuva­ statin in older patients with systolic heart silure. N Engl J Med 2007; 357:2248–2261. 9. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodia­ lysis. N Engl J Med 2009;360:1395–1407. 10. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascu­ lar events in men and women with elevated C‑reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195–2207. 11. Glynn RJ, Danielson E, Fonseca FA, et al. A  randomized trial of rosu­ vastatin in the prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;360:1851–1861.

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 2/2010.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail. [email protected]

KOMPRESE HRUDNÍKU NENÍ HORŠÍ RESUSCITAČNÍ METODOU NEŽ UMĚLÉ DÝCHÁNÍ Otázkou správné kardiovaskulární resuscitace pacientů mimo nemocnici se zabývají dvě práce ze  Švédska. Obě vycházejí ze skutečnosti, že laici většinou nepostupují při resuscitaci správně. V první práci zhodnotili výsledky u pacientů ve věku 18 let a starších se srdeční zástavou mimo areál nemocnice.1 Ze studie byli vyloučeni pacienti resuscitovaní po traumatu, topení nebo dušení. Po kontaktování nemocnice byli zachránci instruováni zkušenou osobou. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. V  jedné probíhala resuscitace pouze kompresí hrudníku a  ve  druhé kompresí hrudníku a  dýcháním z  úst do  úst. Primárním sledovaným ukazatelem bylo přežití až do  přijetí v  nemocnici a  sekundárním ukazatelem příznivé výsledky neurologického vyšetření. Studie trvala tři až pět let a byla provedena ve třech obvodech. Z  1 941 pacientů bylo 981 resuscitováno pouze kompresí hrudníku a  960 kompresí hrudníku a  dýcháním z  úst do  úst. Při posuzování podle stavu při přijetí do  nemocnice nepozorovali autoři studie žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Celkem 12,5 % přežívajících bylo resuscitováno pouze kompresí hrudníku a 11 % kompresí hrudníku s umělým dýcháním (p = 0,31). Ani co do podílu pacientů s neurologickým postižením se obě skupiny resuscitovaných nelišily. Z pacientů, kteří byli resuscitováni pouze kompresí hrudníku, nemělo žádné neurologické problémy 14,4 %, ve srovnání s 11,5 % resuscitovanými kompresí hrudníku a umělým dýcháním (p = 0,13). Pacienti, u nichž byla příčinou resuscitace kardiální příhoda, přežívali ve větším procentu pouze po samotné kompresi hrudníku (15,5 %). Pacienti s umělým dýcháním přežili pouze ve 12,3 % (p = 0,09). Pacienti s poruchami rytmu, kteří byli resuscitováni pouze kompresí hrudníku, přežili v 31,9 %, oproti pacientům s umělým dýcháním, kteří přežívali pouze v 25,7 % případů (p = 0,09). Další práce, uveřejněná ve stejném časopise, analyzovala dlouhodobé výsledky pacientů z první práce.2 Kritériem bylo třicetidenní přežívání. Do studie bylo zahrnuto 1 276 z 1 941 pacientů z první studie. Celkem 620 pacientů bylo resuscitováno pouze kompresí hrudníku a  656 pacientům byla provedena standardní kardiopulmonální resuscitace s  umělou ventilací. Ve  třicetidenním přežívání nebyl zásadní rozdíl mezi oběma skupinami. U pacientů resuscitovaných pouze kompresí hrudníku se dožilo 30 dní 8,7 % a ve skupině se standardní resuscitací pouze o něco méně, celkem 7,0 % (p = 0,29). Závěr: Tyto práce jednoznačně ukázaly, že v přežívání do doby hospitalizace, v neurologických problémech při přijetí do nemocnice a při třicetidenním přežívání není podstatný rozdíl při použití samotné komprese hrudníku nebo umělého dýchání s kompresí hrudníku v průběhu resuscitace laickou osobou mimo nemocnici. Důležitým praktickým důsledkem je skutečnost, že laická kardiopulmonální resuscitace je otevřena širšímu okruhu zachránců, včetně těch, kteří by nebyli ochotni resuscitovat dýcháním z úst do úst. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CRP with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363:423–433. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression‑only CRP or standard CRP in out‑of‑hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434–442. MŠ 1

2

M. Vrablík – Rosuvastatin

25

Automatické externí defibrilátory a jejich využití Tomáš Janota 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Oběhová zástava je u dospělých v úvodu příhody nejčastěji podmíněna komorovou tachykardií nebo fibrilací komory. Nezbytným léčebným postupem je defibrilace výbojem stejnosměrného proudu. Rychlost provedení defibrilace zásadně ovlivňuje šanci na přežití postiženého. Ve snaze umožnit časnou defibrilaci co největšímu počtu postižených byly vyvinuty automatické externí defibrilátory, které může snadno použít i zcela nezaškolený laik a které mohou být díky své relativně nízké ceně k dispozici veřejnosti v oblastech s velkým pohybem a kumulací lidí, tedy v oblastech s vysokou pravděpodobností potřeby defibrilace. Otevřenou otázkou je, kde všude je umístění automatických externích defibrilátorů efektivní a jaká má být hustota veřejně přístupných přístrojů. Předkládaný článek se věnuje problematice rozmísťování automatických externích defibrilátorů i technickým aspektům jejich používání. (Kap Kardiol 2011; 3: 26–28) KLÍČOVÁ SLOVA

  automatické externí defibrilátory    použití    rozmístění

Automatické externí defibrilátory (AED) jsou v resuscita­ ci hitem posledních let. U jejich vzniku stál poznatek, že každý odklad defibrilace v případě fibrilace komor nebo komorové tachykardie bez hmatného pulsu zhoršuje pro­ gnózu postižených. Naděje na úspěšné zvládnutí situace klesá i při jinak dobře prováděné nepřímé srdeční ma­ sáži a umělé plicní ventilaci. S každou minutou odlože­ ní, respektive zpoždění defibrilace klesá naděje na přeži­ tí o 7–10 %! Přínos defibrilace do pěti minut od začátku příhody má jako jeden z  mála úkonů resuscitace, úro­ veň důkazů I. stupně. Ve snaze zkrátit dobu do defibri­ lace, a zlepšit tak stále nízkou úspěšnost resuscitací, byly vytvořeny AED s jednoduchým použitím, relativně níz­ kou cenou a možností použití zcela nekvalifikovaným za­ chráncem. Analýza arytmií zasluhujících defibrilaci je tak spolehlivá, že AED může na rozdíl od zdravotníků, kteří běžně arytmie nevyhodnocují, prakticky rozhodnout o defibrilaci. Dalším velkým přínosem AED jsou hlasité, jednoduché a srozumitelné pokyny k provádění resusci­ tace. Současné přístroje velmi šikovně vedou masírující­ ho lékaře k požadované frekvenci 100 kompresí za minu­ tu, což je vedle časnosti defibrilace další zásadní postup pro úspěšnost resuscitace. Přístroje buď vydávají zvukové impulsy rovnou s požadovanou frekvencí, nebo pozvolna

26

zrychlují či zpomalují impulsy z výchozí frekvence masí­ rujícího tak, že si ani neuvědomí postupnou úpravu své původní frekvence masáže. Zásadním momentem bylo zařazení AED do algoritmu základní resuscitace. Tento postup byl poprvé obsažen v  doporučeních European Resuscitation Council (ERC) a International Liaison on Cardiac Resuscitation z roku 2005.1 Již dříve se objevily programy tzv. veřejně dostupné defibrilace. Studie i meta­ analýzy laické resuscitace před příjezdem profesionálního týmu s použitím AED potvrdily až dvojnásobnou úspěš­ nost oproti laické resuscitaci bez použití AED.2,3 Zásad­ ní otázkou je umísťování veřejně dostupných AED. Měla by to být místa, kde je velké riziko oběhové zástavy, kde se pohybuje denně hodně osob. Tady ale začíná problém ve  stylu nerudovské otázky: „Kam s  ním?“ Oběhových zástav vyžadujících resuscitaci je přibližně 40 na 100 000 obyvatel ročně. Více než 80 % srdečních zástav však vzni­ ká v domácnostech. Tím je pravděpodobnost využití ve­ řejně dostupných AED limitována. Podle japonské studie probíhaly resuscitace mimo domov nejčastěji na  želez­ ničních nádražích, mnohem častěji než v  nemocni­ cích.4 Od roku 2005 ERC doporučuje umisťování veřej­ ně dostupných AED na místech, kde je pravděpodobnost alespoň jedné defibrilace za  dva roky, American Heart

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Association (AHA) však stačí jeden výboj za  pět let.1,5 Tento přístup vede k záchraně více životů, ale samozřej­ mě za více peněz. Pravděpodobnost, že bude AED včas využit ve velkých obchodních centrech a na nádražích, kde je jistě velký pohyb osob, je snižována rozlehlostí a  nepřehledností budov. Pokud AED není na  každých 100 metrech, může být jeho vyhledání návštěvníky, ale i zaměstnanci centra obtížné. American Heart Associa­ tion také doporučuje vzdálenost k veřejně dostupnému AED do 100 m, tedy do půlminuty rychlé chůze až běhu, jinak rozmisťování AED ani na  místech, jako jsou ná­ draží, nemá smysl.5 Publikace bohužel příliš neřeší de­ taily umístění a zajištění AED tak, aby nebyly do týdne rozkradeny nebo zničeny. Jsou zřejmě oblasti, kde tento problém nenastává. Jistě je rozumná dostupnost AED na  velkých sportovištích, kde může být vedle sportov­ ců vystavených velké fyzické zátěži přítomno i  množ­ ství diváků vystavených velké emoční zátěži. Platí zde ale podobná omezení jako v obchodních centrech. Do­ stupné studie ukazují na velmi malý přínos takto lokali­ zovaných přístrojů.6 Analýzy programů na rozmisťování AED na veřejně dostupných místech zatím většinou vy­ kazovaly menší využití, než jsou deklarované požadav­ ky. Podstatné jsou analýzy lokalit, kde nejčastěji dochá­ zí k  oběhovým zástavám. Kodaňská studie ukázala, že ve velkém městě lze identifikovat několik relativně ma­ lých lokalit, na kterých dochází k velkému počtu až vět­ šině oběhových zástav. K pokrytí 20 % oběhových zástav by stačilo 125 AED rozmístěných na 1 % plochy města. K  zabezpečení 67 % oběhových zástav, k  nimž dochází na veřejných místech, by v Kodani o zhruba 600 000 oby­ vatelích, bylo potřeba 1 104 AED rozmístěných na 10 % plochy města.7 Bez rozsáhlejších studií se AED rychle za­ bydlely ve velkých dopravních letadlech, kde jejich dosa­ žitelnost může být nenahraditelná. Zcela racionální jsou AED ve vozech hasičů a policie, protože jsou často u kri­ tických případů dříve než zdravotníci.8 Skutečnost, že se Policie České republiky vybavení AED bránila jako další povinnosti nakládané na její bedra, je klasickým příkla­ dem strachu z neznalosti. Všechny vozy Zdravotnické zá­ chranné služby (ZZS) jsou v České republice kupodivu vybavovány AED až v současnosti. Jen velmi malá část laických resuscitací probíhá s využitím AED.9 Ke změně této situace a  dalšímu rozšiřování dostupnosti AED

může přispět klesající cena, která se původně pohybova­ la kolem 50 000 Kč a v současnosti klesá i pod 20 000 Kč. Zanedbatelná ovšem není ani cena nalepovacích elek­ trod na  jedno použití (500–2 000 Kč), jejichž životnost je jen 2–5 let. Ve srovnání s cenou bezpečnostních prvků v auto­mobilu, například s airbagy, jsou ale náklady na po­ tenciální záchranu lidského života pomocí AED celkem přijatelné. Relativně nízká cena vedla i k nákupům AED laickými soukromými osobami například tam, kde je čle­ nem rodiny osoba s onemocněním srdce po resuscitaci. Automatické externí defibrilátory si nakupují do  svých ordinací také někteří lékaři. Velmi přínosné může být, pokud mají dispečinky ZZS přehled o rozmístění AED. Takový koncept se využívá například v Dánsku, kde při členitosti země, respektive ostrovů a ostrůvků představu­ je rychlý dojezd profesionálního týmu ZZS značný pro­ blém. Na seznamu přístrojů jsou zahrnuty i AED vlastně­ né soukromými osobami. Při průzkumu v Česku by však v takovém seznamu nechtěla být zahrnuta řada majitelů privátních lékařských ambulancí, kteří do obstarání pří­ stroje investovali vlastní prostředky bez možnosti jejich přímého zúročení. Jasné není, ani kolik AED v Česku je, natož aby byl k dispozici přehled majitelů. I v Česku by ale v odlehlejších oblastech s horší sjízdností silnic pře­ hled dispečinku ZZS o dostupných lokálních AED mohl pár životů zachránit. Pro nemocnice byl již v  doporučeních ERC z  roku 2005 stanoven požadavek na provedení defibrilace do tří minut od začátku příhody. To je z hlediska naděje na zá­ chranu nemocného velmi správný požadavek. Na druhé straně mimo dosah oddělení intenzivní péče je požada­ vek velmi obtížně splnitelný. Lékaři neinterních oborů většinou nejsou schopni rychle a  spolehlivě analyzovat rytmus zasluhující defibrilaci, i  kdyby defibrilátor měli okamžitě k  dispozici. Relativně nižší cena AED oproti klasickým defibrilátorům a jejich schopnost automatické analýzy rytmu vede proto zákonitě k  nakupování AED i do nemocničních zařízení. Navíc jsou i klasické defib­ rilátory vybavovány softwarem pro analýzu rytmu a ve­ dení resuscitace. Jak roste zájem o AED, přibývá také jejich výrobců. Vý­ roba a prodej AED může být velmi lukrativní. Za přispě­ ní lobbingu výrobců se možná dočkáme naplnění sloga­ nu „AED do každé rodiny“ velmi brzy.

LITERATURA 1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005: section 2: adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation.2005;67(suppl 1):S7–S23. 2. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713–1720. 3. Sanna T, La Torre G, de Waure C, et al. Cardiopulmonary resuscitation alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrilla­ tor use by non‑healthcare professionals: a meta‑analysis on 1583 cases of out‑of‑hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:226–232. 4. Muraoka H, Ohishi Y, Hazui H, et al. Location of out‑of‑hospital cardiac arrests in Takatsuki City: where should automated external defibrillator be placed. Circ J 2006;70:827–831.

T. Janota – Automatické externí defibrilátory a jejich využití

5. Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, et al. Community lay rescuer au­ tomated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and communi­ ty leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascu­ lar Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State Advocacy. Circulation 2006;113:1260–1270. 6. Drezner JA, Rogers KJ, Horneff JG. Automated external defibrillator use at NCAA Division II and III universities. Br J Sports Med 2010 Nov 16. [Epub ahead of print] 7. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, et al. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation 2009;120:510–517.

27

8. Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, et al. Impact of community‑wide poli­ ce car deployment of automated external defibrillators on survival from out‑of‑hospital cardiac arrest. Circulation 2002;106:1058–1064.

9. Winkle RA. The effectiveness and cost effectiveness of public‑access de­ fibrillation. Clin Cardiol 2010;33:396–399.

MUDr. Tomáš Janota, CSc.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 2/2010.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Tomáš Janota, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

KOMENTÁŘ Otto Herber Praktický lékař, Kralupy nad Vltavou

V uvedeném článku autor uvádí přehled možností využi­ tí automatických externích defibrilátorů (AED) a součas­ ně rozebírá podmínky instalace a praktičnosti umístění defibrilátorů na veřejných prostranstvích. Jsem s ním za­ jedno v rozpacích při umísťování tohoto zařízení na ve­ řejných prostranstvích. Shodujeme se, že je problematic­ ká místní orientace potenciálního zachránce. Společně máme pochyby zda nebude přístroj rozkraden, až ho bude kdokoli potřebovat použít apod. Navíc uvádím, že není vyřešena odpovědnost za správný režim a certifikaci ve­ řejně umístěného AED. A má ho na veřejnosti použít laik, nebo vždy jen lékař? Ale přesto se osobně potýkám s  otázkou, a  v  uvede­ ném článku jsem nedostal odpověď, zda by defibriláto­ rem nemělo být vybaveno alespoň zdravotnické zařízení. Dobře víme, že mezinárodní odborné a vědecké společ­ nosti, které se urgentní medicínou zabývají (American Heart Association, European Resuscitation Council aj.) doporučují časnou defibrilaci jako jednu z hlavních pod­ mínek úspěchu při intervenci u náhlé zástavy krevního oběhu a na půdě zdravotnického zařízení je doporučena intervence do tří minut. V uvedeném článku byla zmín­ ka o  lékařských praxích, které se fakultativně vybavují přístrojem AED. Autor konstatuje, že tyto praxe se ne­ zapojují do komplexní garantované sítě, mj. z ekonomic­ kých důvodů. Za  úvahu stojí zahájení diskuse o  změně odměňování za  provedený výkon. Je evidentní, že apli­ kace AED by měla být významně zohledněna zdravotní­ mi pojišťovnami. V této souvislosti nehovořím o zavede­ ní lukrativního kódu, ale o  objektivní úhradě za  výkon a současně např. o paušálním ročním poplatku pro zdra­ votnické zařízení, které se vybaví AED. Úhradové pod­ mínky, jako je eventuální absolvování odborného kursu

nebo nákup doporučeného přístroje, přesahuje rozsah pů­ vodního článku. Je patrné, že v naší republice je připravenost na akutní krizovou situaci velmi chabá. Spíše se spoléhá na osob­ ní iniciativu a vlastní rozhodnutí provozovatele zdravot­ nického zařízení, respektive na rychlou lékařskou pomoc. Osobně si myslím, že pro každého lékaře, a lékaře prv­ ního kontaktu nevyjímaje, existuje reálné riziko aplika­ ce externí defibrilace. Proto bych i jako pacient očekával, že každé zdravotnické zařízení bude vybaveno účinným zařízením pro poskytnutí první pomoci tohoto typu. Při rozpravě o  emergentních zásazích bychom jistě mohli diskutovat i o další výbavě, např. kyslíkem nebo účelně vybaveným mobilním kufrem pro poskytnutí první po­ moci. Ale původní diskuse byla vedena o AED, proto si myslím, že závěrečný bonmot „o defibrilátoru do každé rodiny“ by se dal modifikovat na „AED do každé lékař­ ské praxe“. Přestože jsme v  současnosti svíráni nemilosrdnou ekonomickou situací, považuji investici do urgentní péče za samozřejmou. V  porovnání s tím, že máme povinně recertifikované tonometry, glukometry a ostatní přístro­ je ve svých praxích včetně hasicích přístrojů, je absence AED velmi diskutabilní. Dost možná by se výbava AEG mohla stát doporučeným prvkem správné klinické praxe. Článek kolegy Tomáše Janoty popsal odborné i sociál­ ní aspekty umístění přístrojů pro AED. Úhradový systém od zdravotních pojišťoven není t. č. příznivý pro expan­ zi. Nicméně vždy je prostor pro zahájení nebo obnovení diskuse mezi poskytovateli a  plátci (zdravotními pojiš­ ťovnami), která bude motivovat provozovatele k rozšíře­ ní sítě těchto prospěšných přístrojů a v důsledku povede ke zkvalitnění péče o naše pacienty.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Otto Herber  Nerudova 686, 278 01 Kralupy nad Vltavou, e‑mail: [email protected]

28

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Jednorázové pití („binge drinking“) je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu Milan Šamánek, Zuzana Urbanová* Dětské kardiocentrum, FN v Motole, Praha * Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Střídmé pití alkoholu snižuje výskyt ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hypertenze a diabetes mellitus. Při konzumaci malých dávek alkoholu klesá také úmrtnost na tato kardiovaskulární onemocnění a komplikace. Nejvíce zdraví prospěšné je pití malých dávek alkoholu – 30 až 40 g u muže a 20 až 30 g u ženy. Nejlepší je pít pravidelně každý den. Při méně časté konzumaci stoupá riziko výskytu i úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. Nejvyšší riziko ve srovnání s pravidelnými konzumenty malého množství alkoholu bylo prokázáno u abstinentů. Ve skupině, kde se pilo celkové množství alkoholu v množství doporučovaném k týdenní konzumaci najednou („binge drinking“), bylo riziko sice nižší než u abstinentů, ale vyšší než u častých střídmých pijáků. (Kap Kardiol 2011; 3: 29–31) KLÍČOVÁ SLOVA

 alkohol   jednorázové pití („binge drinking“)    riziko konzumace alkoholu    frekvence pití alkoholu

Úvod

O příznivém působení pití alkoholu, zejména vína, na ri­ zikové faktory ischemické choroby srdeční, cévní moz­ kovou příhodu, hypertenzi a  diabetes mellitus jsme již opakovaně referovali.1,2 V současné době se již nedá po­ chybovat o skutečnosti, že střídmá konzumace alkoholu zmenšuje výskyt a úmrtnost na tyto choroby. Dosud ne­ byla vyřešena otázka, jak často bychom měli alkohol pít. Uvažuje se o tom, zdali je zdravější každodenní pravidel­ né pití malého množství alkoholu než občasná, příleži­ tostná střídmá konzumace alkoholu, nebo jednorázové pití takového množství alkoholu, které splňuje kritéria střídmého pití. Pití jednou týdně, většinou o  víkendu, je zvykem nejen ve Spojených státech, ale i v řadě dalších rozvinu­ tých zemí, jako je Velká Británie. Naopak v zemích střed­ ní a jižní Evropy se nepije pouze o víkendech, ale rovno­ měrně po celý týden. Tento způsob konzumace alkoholu je typický zvláště pro země kolem Středozemního moře. Otázkou zůstává, jestli tento rozdíl ve  způsobu konzu­ mace alkoholu není příčinou fenoménu, který nazýváme „francouzský paradox“. Francouzský paradox se přičítá

konzumaci červeného vína, které by mělo chránit Fran­ couze před infarktem myokardu i při méně zdravé stravě, než která je v zemích, kde nepijí červené víno. V červe­ ném víně by to měl být zejména resveratrol, který by mohl vyvolávat jeho příznivý účinek. O tom, že resveratrol ne­ může u lidí vyvolávat pozitivní účinek alkoholu na zdra­ votní stav, jsme již psali.3 Příčinou „francouzského para­ doxu“ může být kromě každodenní střídmé konzumace alkoholu také způsob života, který je klidnější a nepodlé­ há tolik způsobu života naplněnému stresy, jaký se vede například ve Spojených státech.

Frekvence konzumace alkoholu a rizika kardiovaskulárních onemocnění

Skutečnost, že frekvence konzumace alkoholu má vý­ znamný vliv na  jeho příznivé účinky, ukázaly zejména dvě velké studie. Obě nás přesvědčily, že frekvence pití může mít dokonce větší význam než celkové množství vy­ pitého alkoholu. Bostonská studie sledovala vliv frekven­ ce pití na riziko akutního infarktu myokardu. Prokázala u 38 077 zdravotnických zaměstnanců, že již pití pouze

M. Šamánek, Z. Urbanová – Jednorázové pití je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu

29

jednou nebo dvakrát za týden snižuje riziko akutního in­ farktu myokardu. Riziko zaznamenané ve sledovaném ob­ dobí 12 let kleslo celkem o 20 %. Jestliže se zvýšila frek­ vence pití malého množství alkoholu na tři‑ až čtyřikrát týdně, riziko akutního infarktu myokardu pokleslo téměř o 40 %. Riziko srdečního infarktu ale ještě dále klesalo při častějším střídmém pití alkoholu. Nejnižší riziko bylo za­ znamenáno při pití pět‑ až sedmkrát týdně. Výsledky bostonské studie podpořil obdobný prů­ zkum, provedený u  více než 10 000 mužů a  žen v Aus­ trálii. Tato studie rovněž přesvědčivě prokázala, že riziko infarktu myokardu klesalo s nárůstem počtu dní v týdnu, kdy probandi střídmě pili alkoholické nápoje. Nejlepší výsledky byly dosaženy u pěti‑ až šestidenního pravidel­ ného pití.

Jednorázové pití neboli „binge drinking“ Od různě časté konzumace alkoholických nápojů se zá­ sadně liší příležitostné, jednorázové pití. Začalo se mu říkat „binge drinking“. Je to způsob pití, při němž muži zkonzumují nejméně 50 g alkoholu a ženy o něco méně v krátkém časovém období, přibližně dvou hodin, obvykle o víkendu. Tento způsob pití alkoholu se v poslední době stává čím dál častější také ve státech kolem Středozem­ ního moře, která je oblastí s nejnižším rizikem ischemic­ ké choroby srdeční, infarktu myokardu i  cévních moz­ kových příhod. Zejména mladá generace se stále častěji uchyluje k jednorázové konzumaci většího množství al­ koholu a ustupuje od občasné několikadenní nebo pra­ videlné každodenní konzumace alkoholu. Ve Spojených státech bylo zjištěno, že celkem 50 % z  pijících vysoko­ školáků holduje jednorázovému způsobu pití. Ve Švédsku tomuto způsobu pití podléhá dokonce více vysokoškolá­ ků, celkem 71 % vysokoškoláků a 51 % vysokoškolaček. V Německu bylo v roce 2007 prokázáno „binge drinking“ u 44 % studentů. K popularizaci „binge drinking“ přispívá rovněž jednoznačně pocit mladé generace, že ischemic­ ká choroba srdeční a  infarkt myokardu jsou v  mladém věku velmi nepravděpodobné a že jednorázová konzuma­ ce většího množství alkoholu přináší požitky, které k to­ muto věku náležejí.

Rizika „binge drinking“ Na nebezpečí „binge drinking“ i při konzumování dávek, jež rozpočteny na  celý týden nepřesahují dávku, kterou nazýváme „mírná“, upozorňují již některá pozorování z různých zemí světa. V Bostonu zjistili, že při průměr­ ném sledování 1 994 probandů měly osoby, které pily ná­ razově, dvojnásobné riziko úmrtí na  infarkt myokardu než osoby, jež ale popíjely střídmě během celého týdne. Další studie u mužů z Jižní Koreje, kteří vypili v krátkém časovém intervalu šest nebo více drinků, ukázala, že ri­ ziko cévní mozkové příhody stoupalo až o 86 % ve srov­ nání se střídmými, častějšími konzumenty alkoholu. Ze­ jména se zvyšovalo, a to více než třikrát, riziko krvácení

30

do mozku. Občasné jednorázové pití se projevilo ve Fin­ sku podle sledování tloušťky komplexu intima‑media pro­ gresí aterosklerózy. Přitom se celkové množství alkoholu vypitého za týden nelišilo. V listopadu 2010 jsme se dočkali studie, která na dlou­ hodobě sledovaném, velkém souboru jednoznačně vy­ řešila otázku frekvence konzumace alkoholu.4 Jean‑Ber­ nard Ruidavets z Toulouse University School of Medicine a  jeho kolegové studovali způsob pití u  9 778 mužů ve  věku 50–59 let, kteří neměli ischemickou chorobu srdeční. Studie probíhala ve Francii a v Severním Irsku. Probandi pro tuto studii byli získáni v letech 1991–1994. Celková doba sledování byla deset let. Studium bylo sou­ částí dlouhodobého projektu PRIME (Prospective Epide­ miological Study of Myocardial Infarction), který probí­ há ve dvou státech, v Severním Irsku a ve Francii. Celkem 2 405 mužů pocházelo z Belfastu a 7 373 z Francie. Zkou­ mané osoby byly rozděleny do čtyř skupin: první skupi­ nu tvořili abstinenti, do druhé byly zařazeny osoby, které dříve pily, ale v současné době abstinují, další skupinou byli pravidelní konzumenti alkoholu a  v  poslední byly osoby, které pily nárazově větší množství alkoholu („binge drinkers“). U všech byla sbírána data nejen o množství, druhu a způsobu pití alkoholu, ale také o tělesné aktivitě sledovaných osob, krevním tlaku a obvodu pasu. Po dobu deseti let byly prospektivně registrovány všechny koronár­ ní příhody – infarkty myokardu, úmrtí na koronární pří­ hodu a angina pectoris. Autory tohoto průzkumu zejména zajímalo, jak se na­ vzájem liší střídmí pravidelní pijáci od pijáků, kteří kon­ zumují alkohol pouze jeden den v  týdnu. Jednorázově vypité množství alkoholu při „binge drinking“ bylo při přepočtení na jednotlivé dny v týdnu o něco málo nižší než množství alkoholu vypité během celého týdne. Tento způsob pití byl obvyklý v  Belfastu, kde muži středního věku nepili v průběhu týdne téměř žádný alkohol, ale o ví­ kendu se opíjeli. Ve Francii, jmenovitě v Lille, Strasbour­ gu a Toulouse, byla konzumace alkoholu většinou rozlo­ žena rovnoměrně po dobu celého týdne. Výsledky ukázaly, že v Belfastu pilo alkohol každý den 12 % sledovaných mužů, zatímco velká většina (88 %) pila pouze jednorázově. Ve Francii pilo naopak alkohol každý den 5 008 (75 %) z 6 679 mužů, kteří uvedli, že pijí alkohol alespoň jednou týdně. Průměrná denní spotřeba alkoho­ lu činila 22,1 g v Belfastu a 32,8 g ve Francii. Obě dávky jsou nižší než naše představa o maximální střídmé kon­ zumaci alkoholu, která je u mužů 40 g alkoholu denně. Celkem 683 mužů, tj. 7,0 % z  celkového počtu 9 778  účastníků výzkumu, prodělalo v  desetiletém sle­ dovaném období ischemickou koronární příhodu: 322 (3,3 %) mělo závažnou koronární příhodu a 361 (3,7 %) anginu pectoris. Závažná koronární příhoda se v Belfas­ tu vyskytla každým rokem přepočtu u 5,63 osob na 1 000 osob (95% CI 4,69–6,69). Ve Francii byl tento počet zá­ važných koronárních příhod podstatně nižší a  dosáhl pouze 2,78 na 1 000 osob (95% CI 2,41–3,20), což je cel­ kem méně než polovina počtu závažných koronárních

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

příhod v Belfastu. Multivariační analýza, provedená u ce­ lého souboru (u  mužů z  Belfastu i  z  Francie) ukázala, že největší riziko, že prodělají závažnou koronární pří­ hodu, při srovnání s  pravidelnými střídmými konzu­ menty alkoholu, měli abstinenti, celkem 2,03 (95% CI 1,41–2,94). U jednorázových pijáků většího množství al­ koholu (binge drinkers) bylo riziko nižší, ale vyšší než u pravidelných každodenních pijáků. Riziko činilo 1,97 (95% CI 1,21–3,22). Nejmenší riziko, celkem 1,57 (95% CI 1,11–2,21), bylo prokázáno u mužů, kteří před obdo­ bím desetiletého sledování alkohol konzumovali, ale pře­ stali úplně pít v období, ve kterém probíhala studie. Stále však ve srovnání s pravidelnými střídmými pijáky alkoho­ lu zůstalo riziko závažné koronární příhody také u tohoto souboru zvýšené. Když studovali u celých souborů riziko koronární příhody v Belfastu a ve Francii, zjistili, že cel­ kové riziko v Belfastu bylo vyšší než ve Francii (1,76; 95% CI 1,37–2,67). Důležitým faktorem, který mohl přispět k většímu počtu srdečních příhod v Belfastu než ve Fran­ cii, by mohla být nejen frekvence konzumace alkoholu, ale také druh alkoholického nápoje, který konzumovali muži v jednotlivých regionech. Při srovnání rizika koro­ nární příhody s  druhem konzumovaného alkoholické­ ho nápoje vyšlo jednoznačně, že nejlepší je pití vína bez ohledu na  zemi, ve  které se víno pilo. V  Belfastu však

spotřebovali přibližně stejné množství alkoholu jako muži ve Francii hlavně ve formě piva nebo alkoholických drin­ ků, zatímco Francouzi pili téměř výhradně víno. O víně se v poslední době tvrdí, že jeho střídmé pití má ve srovná­ ní s jinými druhy alkoholických nápojů největší příznivý účinek, a to nejen na výskyt a úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční a infarkt myokardu, ale rovněž na cévní mozkovou příhodu, vysoký krevní tlak a zejména na vý­ skyt diabetes mellitus a na úmrtnost na jeho kardiovas­ kulární komplikace.

Závěr Závěrem můžeme konstatovat, že výsledky nedávného výzkumu ukazují, že nejpříznivější z hlediska kardiovas­ kulárního zdraví je pravidelné pití, pokud možno každý den. Studie věnované „binge drinking“ a zvláště posled­ ní z nich, provedená v Belfastu a ve Francii, upozorňu­ jí na nebezpečí jednorázového vypití množství alkoholu, které rozpočteno na týden sice nepřekračuje limity stříd­ mé konzumace alkoholu pro celý týden, ale je nebezpeč­ nější než střídmé každodenní pití. Střídmé pití znamená pití malého množství alkoholu, kterým je 30–40 g alko­ holu u  mužů a  20 až 30 g u  žen, ne však najednou, ale každý den v týdnu.

LITERATURA 1. Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Agentura Lucie: Praha, 2010. 2. Šamánek M, Urbanová Z. Dvě tváře alkoholu. Jeho příznivá tvář. Kap Kardiol 2009;1:64–70. 3. Šamánek M, Urbanová Z. Francouzský paradox, pití červeného vína a resveratrol. Kardiol PP 2008;3:152–154. 4. Ruidavets J‑B, Ducimetière P, Evans A, et al. Patterns of alcohol consumption and ischaemic heart disease in culturally divergent countries: the prospective epidemiological study of myocardial infarction (PRIME). BMJ 2010;341:c6077.

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009. Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc.  Pracuje jako dětská kardioložka se zaměřením na prevenci aterosklerózy od dětského věku.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.  Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]

PITÍ ALKOHOLU PROSPÍVÁ TAKÉ PACIENTŮM PO AORTOKORONÁRNÍM BYPASSU Na sjezdu American Heart Association, který proběhl v listopadu v Chicagu, přednesl Umberto Benedetto z římské univerzity La Sapienza přednášku, v níž tvrdí, že pití dvou až tří alkoholických drinků denně prospívá nejen osobám před srdeční atakou, ale také pacientům po srdečním bypassu. Tyto poznatky byly získány od 1 221 mužů v období tří až pěti let. K získání údajů o spotřebě alkoholu po  aortokoronárním bypassu použili autoři dotazníky. Sledovali výskyt opakovaných bypassů, koronárních atak, cévních mozkových příhod a úmrtí. Pacienti, kteří po koronárním bypassu popíjeli alkohol, měli o 25 % nižší pravděpodobnost další kardiovaskulární příhody, úmrtí, nebo dalšího koronárního bypassu. Dávka alkoholu při střídmém pití byla 5–30 g čistého alkoholu denně. Vypití většího množství než 60 g denně je považováno za střední až velkou konzumaci alkoholu. U pacientů, kteří měli dysfunkci levé komory, bylo riziko úmrtnosti u pijáků většího množství alkoholu dvojnásobně vyšší než u abstinentů. Na  závěr autoři shrnují, že pacienti po  aortokoronárním bypassu by měli pokračovat v  normálním způsobu života, včetně střídmého pití alkoholu. Zdroj: www.news-medical.net MŠ

M. Šamánek, Z. Urbanová – Jednorázové pití je daleko nebezpečnější než častá střídmá konzumace alkoholu

31

KASUISTIKA

Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti Jitka Housová, Blanka Rosová,* Daniel Housa* 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha * Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha

V  naší kasuistice bychom chtěli ukázat případ 65letého pacienta, který zemřel na komplikace spojené s pozdně diagnostikovanou obrovskobuněčnou temporální arte­ riitidou. Onemocnění vedlo pak ve svém konečném dů­ sledku k mozkové smrti.

Pacient byl sledován praktickým lékařem a kardiology pro povšechnou aterosklerózu, ischemickou chorobu srdeční, dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Z ostatních sledova­ ných chorob byla přítomna divertikulóza tlustého střeva a polynodózní struma. Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně. Ostatní anamnestické údaje nejsou známy.

bolest zpočátku mírně ustoupila, ale později se znovu ob­ jevila. Stav pacienta, a tedy i bolesti hlavy začaly postupně progredovat, bolest hlavy po léčbě nesteroidními antirev­ matiky neustupovala, byla stále přítomna. Na podzim 2009 se k bolestem hlavy přidala jednostranná slepota. Pacient byl odeslán na oční kliniku. Zde bylo při vyšetření pacien­ ta vysloveno podezření na obrovskobuněčnou temporál­ ní arteriitidu. Byla provedena biopsie, která tuto diagnózu potvrdila. Na základě těchto nálezů byla zahájena terapie kortikoidy, avšak během léčby došlo k rychlému zhoršení stavu vědomí až do kómatu. Pacient byl zaintubován, bylo provedeno CT mozku (obr. 1 a 2) a angio­grafické vyšetře­ ní, které odhalilo známky mozkové smrti. Dále byly nale­ zeny masivní stenózující změny na všech tepnách extra‑ i intracerebrálně a trombóza arteria basillaris (obr. 3).

Průběh onemocnění

Diskuse

Pětašedesátiletý pacient pravidelně docházel na  kontro­ ly k praktickému lékaři a ošetřujícímu kardiologovi z dů­ vodu ischemické choroby srdeční. Na jaře 2009 si pacient začal stěžovat na  bolesti hlavy, praktickým lékařem byla zjištěna zvýšená sedimentace. Stav byl uzavřen jako bolesti hlavy v rámci vertebrogenního algického syndromu. Byla ordinována nesteroidní antirevmatika, po jejichž užívání

Bolest hlavy patří mezi velmi časté stesky pacientů. Ve vět­ šině případů jde opravdu o bolest způsobenou vertebro­ genním algickým syndromem. Pokud bolest hlavy přetr­ vává déle než dva měsíce, měl by být pacient podrobněji vyšetřen. Temporální arteriitida se řadí mezi méně časté pří­ činy bolestí hlavy. Postihuje dvakrát častěji ženy. Mezi

Z osobní anamnézy

Obr. 1 a 2 CT mozku – 3D rekonstrukce cévního řečiště s plněním jen do oblasti baze lební. 1

32

2

Zdroj: MUDr. Libor Svoboda, Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

KASUISTIKA

Obr. 3  Makrosnímek baze mozku – červeně jsou zakroužkována ztluštění stěn aa. carotides internae s trombózami lumen

diagnostická kritéria patří: a) věk na začátku 50 let, b) bo­ lest hlavy (nová, nový typ bolesti), c) abnormalita tempo­ rální arterie (palpační citlivost, snížená pulsace), d) zvýšená sedimentace erytrocytů (> 50 mm/h), e) abnormální bio­ psie (vaskulitida, převaha infiltrace polymorfonukleárními buňkami nebo granulomatózní zánět, obvykle s mnohoja­ dernými obrovskými buňkami). Při přítomnosti tří a více kritérií dosahuje senzitivita 93,5 % a specificita 91,2 %. Poměrně častým příznakem je vznik slepoty, který bývá náhlý,  nebolestivý a  nevratný. Dalšími příznaky mohou být bolest při žvýkání či ztráta chuti. Tyto obtí­ že musejí trvat nejméně dva měsíce. Jestliže má pacient tyto příznaky, měla by být provedena biopsie temporál­ ní arterie, neboť jako jediná přináší diagnostický průkaz arteriitidy. Avšak je nutné akceptovat i to, že: 1) negativ­ ní biopsie nevylučuje zánětlivý proces (třetina odběrů je negativních, jde o segmentární proces), 2) jde o invaziv­ ní postup v oblasti hlavy. Mezi další možná vyšetření při podezření na  tempo­ rální arteriitidu patří fyzikální vyšetření stavu velkých cév aortálního oblouku (palpace, šelesty, TK na obou pa­ žích apod.) a  angiografie (a. temporalis, cév oblouku).

Obr. 5  Mikrosnímek s detailem cévní stěny. Černá šipka ukazuje fragmentovaná vlákna elastiky, červená šipka obrovské mnohojaderné buňky (barveno metodou van Gieson + elastika, zvětšeno 10×).

Na diagnózu temporální arteriitidy bychom měli vždy my­ slet, pokud se bolesti hlavy u pacienta vyskytují déle než dva měsíce a předtím nebyly přítomny, nebo se charakter bolestí změnil. Dále je nutné vzít tuto diagnózu v úvahu u pacientů, kteří jsou starší než 50 let, mají zvýšenou sedi­ mentaci, dále pak oční projevy a bolestivý průběh a. tem­ poralis superficialis. V úvahu musíme vzít i možnost ji­ ných arteriitid, např. polyarteriitis nodosa či Takayasuovu arteriitidu. Prognóza temporální arteriitidy při včasné dia­ gnóze je velmi dobrá. Je však nutno vždy na tuto choro­ bu myslet. V případě našeho pacienta nebylo provedeno RTG vy­ šetření krční páteře ani CT mozku. CT mozku byla pro­ vedena až poté, co pacient upadl do kómatu. Nepodaři­ lo se nám zjistit, zda pacient tato vyšetření odmítl, nebo z jakého důvodu nebyla provedena, proč nebyl v rámci bolestí hlavy vyšetřen neurologem. Biopsie tepny byla provedena ihned poté, co byl pacient vyšetřen na  oční klinice, avšak rozsah arteriitidy (v  době diagnózy byly již postiženy všechny mozkové tepny) byl již natolik di­ fuzní, že ani urgentní terapie kortikoidy nezvrátila fatál­ ní konec. Potvrdila to i nekropsie mozkových tepen, kde byly i post mortem (obr. 4 a 5) nalezeny obrovské buňky (ty za normálních okolností velmi rychle mizejí po prv­ ním pulsu kortikoterapie). Otázkou do diskuse je, zda by fatální konec zvrátila časnější diagnóza, neboť v případě našeho pacienta choroba trvala maximálně pět měsíců (na bolesti hlavy si pacient začal stěžovat na jaře, smrt pa­ cienta nastala v říjnu), dle mikroskopického nálezu zánět postihl všechny mozkové tepny, a vedl tak k úplné okluzi.

Závěr Obr. 4  Mikrosnímek cévní stěny. Černá šipka ukazuje obrovské mnohojaderné buňky (barveno hematoxylinem-eosinem, zvětšeno 4×).

Naše kasuistika chce ukázat, že i jinak dobře léčitelná tem­ porální arteriitida může způsobit smrt pacienta, není‑li včas diagnostikována. Proto je nutné na tuto jinak celkem vzácnou chorobu myslet a v případě podezření je nutné pacienta odeslat na specializované pracoviště.

J. Housová, B. Rosová, D. Housa – Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti

33

Z HISTORIE KARDIOLOGIE

Srdce jako krevní pumpa Nad výročím objevu krevního oběhu František Houdek

V  čínské knize Zásady medicíny z  počátku 3. tisíciletí př. n. l. se píše: „Veškerá krev v těle je kontrolována srdcem, proudí v uzavřeném okruhu a nikdy se nezastaví.“ V téže době znali pojem krevní oběh i  staří Egypťané. Přesto trvalo ještě neuvěřitelných šestačtyřicet století, než byla tato dnes samozřejmá pravda znovuobjevena a hlavně vě­ decky prokázána… Mimochodem, přesně po vzoru po­ řekadel o kovářově kobyle či ševcově ženě byl oběh krve v našem těle objasněn o sedm let později než oběh sta­ miliony kilometrů vzdálených planet kolem Slunce (Jo­ hannes Kepler, Praha). Krve si užil i  řecký lékař Galénos, působící koncem 2. století v  Římě. Kurýroval gladiátory, pitval zvířata… Přitom došel k názoru, že: „krev se neustále tvoří v ját­ rech, a to ze směsi vznikající trávením potravy v žaludku. Z jater krev putuje do pravé poloviny srdce a z ní skrze neviditelné póry srdeční přepážky do poloviny levé, kde se ‚oduševňuje‘, tedy nasává zde se tvořící ‚životní teplo‘. Při jeho předávání orgánům a  tkáním se krev nestále spotřebovává.“ Galénova „závlahová teorie“ byla nekriticky přijímá­ na přes čtrnáct století; jen ti nejodvážnější připouštěli, že krev může tělem odstředivě a  dostředivě pendlovat po způsobu odlivu a přílivu.

Upálený objev Španělského učence Miguela Serveta dříve než medicí­ na zaujala teologie, a to v čisté, takříkajíc vědecké podo­ bě. Proto musel opustit postavení sekretáře významného dvořana, proto se ho zřekli přátelé i příbuzní – až se na­ konec stal kacířem jak pro katolíky, tak pro reformátory. („Měl by být rozčtvrcen a vyrvány mu vnitřnosti,“ pro­ hlásil o něm jeden z nich.) Před třicítkou pak vystudoval medicínu a nastoupil jako osobní lékař arcibiskupa z fran­ couzského Vienne. Tam mohl v klidu nábožensky i lékař­ sky bádat. Své spisy přitom posílal i známému církevnímu reformátorovi a netolerantnímu fanatikovi Janu Kalvíno­ vi do Ženevy. Zatímco Serveto se domníval, že jde o přá­ telskou teologickou diskusi, Kalvín jednomu ze  svých

34

William Harvey

stoupenců napsal: „Kdyby snad Servetus někdy navštívil moje město, nikdy bych nestrpěl, aby je opustil živ.“ Roku 1553 vydává Serveto knihu Obnova křesťanství, kde kromě kritiky trojjedinosti a dalších kardinálních he­ rezí píše: „Abychom vše pochopili, musíme napřed porozu­ mět stvoření životní síly. Ta vzniká v levé srdeční komoře a přitom hraje důležitou roli i činnost plic. V nich se smě­ šuje vdechovaný vzduch s  krví, která se dostává z  pravé srdeční komory do  levé. Krev však neproudí, jak se vše­ obecně usuzuje, z pravé komory do levé, nýbrž se dostává do plic zvláštním a důmyslným způsobem z pravé srdeční komory… V plicích se krev směšuje s vdechovaným vzdu­ chem a vydechovaný vzduch se zde zbavuje sazí (nevědom­ ky míněn oxid uhličitý). Po  dokonalém promíšení krve se vzduchem v  plicích se krev nasává zpět do  levé srdeč­ ní komory.“ Takhle Serveto jako první popsal malý neboli plicní krevní oběh. V témže roce pak, svatá prostoto, navštívil Ženevu, kde byl zajat a upálen na zvlášť pomalém ohni živeném jeho vlastními spisy. Servetův objev zůstal dlouho nepovšimnut, neboť nebyl publikován v lékařském, nýbrž teologickém spise, po kterém navíc pilně pátrala inkvizice.

Srdce pumpuje, krev koluje O půlstoletí později začíná v Londýně působit mladý lékař William Harvey, krátce předtím promovaný na  prestiž­ ní univerzitě v Padově (byl žákem profesora Hieronyma Fabricia, objevitele žilních chlopní). Vyzbrojen odtamtud

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

Z HISTORIE KARDIOLOGIE

vědeckou metodou i  fyzikálními znalostmi, z  objemu srdce a počtu jeho stahů vypočítal, že játra by musela vyro­ bit každou minutu deset liber (přes čtyři litry) krve. Holá nemožnost! Harvey logicky vyvodil, že krev prostě musí v těle cirkulovat! A tak vedle práce v londýnské nemocnici sv. Bartoloměje pilně bádal. Celkem prozkoumal  – pře­ vážně zaživa – přes osmdesát různých živočišných druhů (zejména žab a  hadů, jejichž srdce oproti teplokrevným živočichům tloukla pomaleji, a proto se u nich daly lépe identifikovat jednotlivé fáze srdečního cyklu). „Až když jsem se dlouhý čas cvičil v  přesnosti a  peč­ livosti, až když jsem prohlédl mnohá různá živá zvířata a z jejich pitev shromáždil četná pozorování, mohl jsem si přiznat, že jsem přišel věci na stopu, našel správnou cestu z labyrintu a naučil se znát pohyby i účel srdce a cév.“ 17. dubna 1616 (v Anglii, která ještě nepřijala refor­ mu kalendáře, se psal 7. duben) Harvey předkládá v lon­ dýnské Královské lékařské koleji (jejímž je čerstvým pro­ fesorem) svoji teorii krevního oběhu. „Ze stavby srdce je zřejmé, že krev trvale protéká plícemi do aorty jako dvo­ jím klapnutím vodních měchů při pumpování vody. Aplika­ cí ligatur lze prokázat, že se krev pohybuje z tepen do plic. Z toho plyne, že se krev pohybuje neustále v kruhu a že její pohyb je udržován stahy srdce.“ Harvey samozřejmě věděl, že představa srdce‑čerpa­ dla a  cév‑hadic s  chlopněmi‑záklopkami, kterými krev proudí podle stejných fyzikálních zákonů jako kterákoli jiná kapalina v potrubí, bude vnímána jako urážka člo­ věka coby vrcholného díla Božího. Svoji teorii proto ne­ chal vytisknout až roku 1628, a to v dalekém Frankfurtu nad Mohanem (doma se prý toho nikdo nechtěl ujmout). Ostatně podobně váhavě s tiskem svého životního objevu naložili třeba Koperník s heliocentrickou soustavou pla­ net (dílo dokončeno r. 1515, vydáno r. 1543) nebo Dar­ win s  evolucí přírodním výběrem (1839/1859). Harvey svůj 72stránkový latinský spis nazvaný Anatomický vý­ zkum o  pohybu srdce a  krve u  živočichů navíc věnoval svému nejmocnějšímu pacientovi, anglickému králi Karlu I., s odůvodněním, že „poznání srdce děje se ku prospě­ chu krále, neboť činnost srdce je zvláštní obdobou – ovšem na velmi nízkém stupni – činnosti královské“. Nás ovšem víc zajímá Harveyovo shrnutí: „Všechny části těla jsou vyživovány, zahřívány a  aktivovány krví teplou, výpary nasycenou, čerstvou a  dalo by se říci vý­ živnou. Dále se v  některých částech těla krev ochlazuje, zhušťuje a jakoby opotřebovává. Z těchto částí se pak vrací zpět k počátečnímu bodu, tj. k srdci, které je jejím zdrojem a středem tělesného hospodářství, aby se jí v něm vrátila původní dokonalost. Působením mocného niterného tepla, zdroje života, se pak znovu rozproudí, zředí, nasytí živi­ nami a – dá‑li se to tak říci – i sladkostí. Ze srdce se pak znovu rozbíhá do těla. Celý tento děj bezprostředně závisí na rytmickém pohybu srdce.“

Rozřešení podal mikroskop

Dnes se objev krevního oběhu pokládá za počátek mo­ derní fyziologie. Tehdy však vyvolal převážně zápornou reakci. Jeden z významných oponentů, francouzský pro­ fesor Jean Riolan, například napsal: „Nesouhlasí‑li nyněj­ ší pitevní nálezy s  Galénovými, je to proto, že příroda se od Galéna změnila, ale nelze připustit, že se Galénos mýlil.“ Přitom Harveyova teorie měla i věcnou slabinu: neříka­ la, jak krev proudí mezi tepnami a žilami, například přes svalstvo, které je od pohledu kompaktní a nepropustné. Odpovědi se Harvey nedožil. V  roce 1646 odešel do ústraní, odkud ještě vydal spis Výzkumy o původu živo­ čichů (1651) se slavným mottem Ex ovo omnia. V témže roce se pokusil o sebevraždu laudanem, to mu však „jen“ pomohlo s odchodem močových kaménků. Zemřel „až“ v roce 1657 na mozkovou mrtvici. Kéž by mu osud dopřál ještě pár let! V roce 1661 vydá­ vá italský anatom Marcello Malpighi spisek Listy o plicích (tento orgán studoval hlavně u žab). V něm zveřejňuje svůj objev cév vlasového průsvitu, jejichž prostupnými stěnami se krev dostává ke  tkáňovým buňkám. A  jak mohl právě Malpighi objevit to, co uniklo i preciznímu Harveyovi? Jednoduše: On totiž jako vůbec první lékař k  výzkumu systematicky používal mikroskop! Za  epo­ chální objev vlásečnic pak byl po zásluze potrestán ne­ návistí zejména starších, galenismem promořených ko­ legů z boloňské univerzity. Jeden z nich například vtrhl na jeho přednášku a vyzval studenty, aby z ní odešli, po­ něvadž Malpighi učí nesmysly. Ještě třicet let po objevu si galenovci najali rváče a tehdy již jedenašedesátiletého učence doma přepadli, zmlátili a zdemolovali mu dům. Poté Malpighi odešel do Říma, stal se papežovým léka­ řem a alespoň poslední roky svého života dožil v poklidu. V českých zemích se teorie krevního oběhu ujala rychle­ ji než jinde, zejména díky Harveyově návštěvě Prahy v čer­ venci 1636. Tehdy anglický král Karel I. vyslal do střední Evropy zvláštní poselstvo s  cílem zajistit pro dědice po­ raženého Fridricha V. Falckého (druhdy českého „zimní­ ho krále“) alespoň Falc (Fridrich byl Karlovým švagrem). Nu, a osobním lékařem vůdce poselstva nebyl nikdo jiný než „malý doktor William Harvey“! Členem této delega­ ce byl také český rytec Václav Hollar, jehož proslulé rytiny Prahy pocházejí právě z této doby. Během týdenního pobytu v Praze se Harvey pravděpodobně sešel s nejvýznamnějším českým lékařem a přírodovědcem té doby Janem Markem Marci z Kronlandu. A tak zatímco například pařížská lé­ kařská fakulta Harveyův objev ještě celých následujících sto let znevažovala (ironizoval ho i Molière ve hře Zdravý ne­ mocný), v roce 1642 vychází v Praze disertace jistého Jaku­ ba Forbergera O tepu a jeho použití, která výstižně shrnuje a obhajuje Harveyovo učení. Její autor se později stane pro­ fesorem pražské lékařské fakulty, a získá tak dost možností zapsat ideu krevního oběhu do povědomí české medicíny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Ing. František Houdek  Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: [email protected]

F. Houdek – Srdce jako krevní pumpa

35

ZOBRAZOVACÍ METODY

Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci Stanislav Šimek, Jan Horák, Aleš Linhart II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

36

Úvod: Základem perkutánní koronární intervence (PCI) je v  naprosté většině případů dilatace zúženého úseku věnčité tepny nafouknutím balonku nebo stentu uvnitř tepny. K  nafouknutí balonku se používají tlaky kolem 6–20  atmos­fér. Čtenáře proto jistě nepřekvapí, že v  ně­ kterých případech může dojít k  perforaci nebo ruptuře ošetřované tepny. Naštěstí je klinicky závažná koronár­ ní perforace poměrně vzácnou komplikací. Její výskyt se udává od 1 do 5 promile koronárních intervencí. Rizikovými faktory pro vznik perforace tepny během PCI jsou složité, vinuté, kalcifikované léze, kompletní uzá­ věry věnčitých tepen, vysoký věk, ženské pohlaví, použití agresivní antiagregační léčby a použití některých speciál­ ních technik a instrumentů. Rozlišuje se několik typů perforace cévy – od vytvoře­ ní malé výchlipky cévní stěny bez extravazace, která ne­ vyžaduje většinou další specifickou léčbu, až po perforaci cévní stěny s volným vytékáním kontrastu do anatomic­ ké dutiny. Tato komplikace bezpodmínečně vyžaduje ne­ odkladný zásah operatéra k vyřešení urgentního stavu. Popis případu: Vyšetřili jsme 81letou obézní hyperto­ ničku s diabetem 2. typu, po implantaci metalického stentu

do pravé věnčité tepny před 11 měsíci. Důvodem rekoro­ narografie byla recidiva anginózních obtíží. Příčinou se ukázala být restenóza v  implantovaném stentu (obr.  1). Byla proto indikována ad hoc PCI in‑stent restenózy. Po  predilataci stenózy malým balonkem byl dovnitř původního stentu implantován lékový stent. Kalibr nově implantovaného stentu byl zvolen stejný jako u  stentu původního, tj. 3,5 mm, délka nového stentu byla o něco větší, aby byl překryt celý původní stent. K optimálnímu rozepětí stentu bylo nutno použít tlak 18 atm (obr. 2). Při kontrolním nástřiku ošetřené tepny po  implanta­ ci stentu byl patrný poměrně masivní únik kontrastu, re­ spektive krvácení do  perikardu na  distálním konci sten­ tu (obr. 3). Okamžitě byl proto do místa perforace znovu zaveden a nízkým tlakem nafouknut balonek, čímž se po­ dařilo krvácení dočasně zastavit a získat čas pro definitiv­ ní řešení (obr. 4). Poté byl částečně neutralizován heparin a do koronární tepny zaveden druhý zaváděcí katétr. Podél nafouknutého balonku byl zaveden druhý koronární vodič. Pak byl balonek odstraněn a rychle do místa perforace za­ veden a implantován speciální stent potažený tkaninou, tzv. stentgraft (obr. 5). Krvácení se podařilo zastavit (obr. 6).

Obr. 1  In‑stent restenóza pravé koronární tepny

Obr. 2  Implantace lékového stentu 3,5×22 mm do  in‑stent restenózy KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

ZOBRAZOVACÍ METODY

Obr. 3  Perforace tepny, na  distálním konci stentu je patrný únik kontrastu do perikardu

Obr. 4  Dočasné stavění krvácení nafouknutím balonku v místě perforace

Obr. 5  Implantace krátkého stentu (stentgraftu) do  místa perforace

Obr. 6  Konečný nástřik pravé věnčité tepny kontrastem, je patrné, že únik kontrastu je zastaven

Po výkonu bylo nutno pro známky začínající tamponá­ dy provést punkci perikardu s odsátím 250 ml krve. Poté byla pacientka stabilní. Sedmý den bylo nutno pro nárůst perikardiálního výpotku punktovat dalších 240 ml hemo­ ragické tekutiny. Následně byla nemocná propuštěna a při půlroční kontrole byla bez kardiálních obtíží. Závěr: Závažná perforace tepny během PCI je vzác­ ná, ale může k  ní dojít. Pacient má být o  tomto riziku

informován a operatér musí být vždy připraven promptně tuto komplikaci vyřešit. Nezbytností je okamžitá dostup­ nost krytého stentu požadované velikosti na katetrizačním sále, přes vysoké riziko exspirace materiálu při nízké čet­ nosti použití. Po každé dilataci tepny doporučujeme co nej­ dříve provést kontrolní nástřik tepny kontrastem, aby pří­ padná perforace byla včas odhalena. Personál katetrizační laboratoře musí být schopen provést punkci perikardu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Stanislav Šimek, CSc.   II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

S. Šimek, J. Horák, A. Linhart – Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci

37

ZOBRAZOVACÍ METODY

Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání Jiří Král

U  67letého obézního nemocného s  mnohaletou anamnézou arteriální hypertenze, diabetes melli­ tus 2.  typu, komplikovaného diabetickou retinopatií, nefropatií a chronickou renální insuficiencí, se kardiál­ ní obtíže poprvé klinicky manifestovaly v  roce 2003. Šlo o  akutní infarkt myokardu bez elevací úseku ST na  EKG, který byl léčen konzervativně. Na  naší kli­ nice byl pacient poprvé hospitalizován v  roce 2004. Již tehdy bylo důvodem pobytu akutní srdeční selhání s plicním edémem při dekompenzované arteriální hy­ pertenzi a  akutní bronchitidě. Recidiva infarktu byla vyloučena. Při echokardiografickém vyšetření byla po­ psána lehká dilatace levé komory bez hypertrofie, s leh­ kou systolickou dysfunkcí při difuzní hypokinezi stěn (ejekční frakce levé komory byla 45 %), lehká mitrální regurgitace a mírná dilatace levé síně. V průběhu po­ bytu byly opakovaně zachyceny asymptomatické běhy nesetrvalé komorové tachykardie. Zavedli jsme základ­ ní medikamentózní terapii srdečního selhání a pacient byl ve zlepšeném stavu propuštěn do ambulantní kar­ diologické péče. K  další hospitalizaci byl přijat v  roce 2006. Důvo­ dem byl opět plicní edém spojený se vzestupem krevní­ ho tlaku, s klidovou dušností a tlakem na hrudi. Akutní koronární syndrom byl vyloučen. Vzhledem k  nové­ mu nálezu negativit T vln nad přední stěnou na  EKG a  anamnéze překonaného infarktu myokardu byla při této hospitalizaci provedena i selektivní koronarografie. Při ní byla zjištěna pouze izolovaná, hraničně význam­ ná (50%) stenóza na  ramus circumflexus levé věnčité tepny. Echokardiografický nález nadále popisoval lehce dilatovanou levou komoru, nově s mírnou excentrickou hypertrofií stěn, středně významnou systolickou (ejekč­ ní frakce 30 %), ale i  diastolickou dysfunkcí (pseudo­ normalizace diastolického plnění) a  lehkou až středně významnou mitrální regurgitací. Nemocnému byla na­ stavena komplexní antihypertenzní terapie spolu s léky na srdeční selhání. V letech 2007–2010 byl pacient opakovaně vyšetřován na příjmové ambulanci a opakovaně hospitalizován pro klidovou dušnost s tlaky na hrudi a dekompenzaci arte­ riální hypertenze. Příčinou obtíží byly akutní exacerbace chronické bronchitidy, spolupodílel se na nich i anxióz­ ně depresivní syndrom. Na konci roku 2007 byla pro po­ zitivní nález při zátěžové perfuzní scintigrafii myokardu

38

opakována selektivní koronarografie s nálezem 75% ste­ nózy na ramus circumflexus, která byla ošetřena dilatací s implantací intrakoronárního stentu. V roce 2010, po dvouletém období stabilizace, se kli­ nický obraz opět začal horšit, s akcentací příznaků levo­ stranného srdečního selhání. Během podzimu byl nemoc­ ný dvakrát hospitalizován pro recidivující plicní edém s nutností krátkodobé umělé plicní ventilace. Akutní ko­ ronární syndrom byl opakovaně vyloučen. Zátěžová scin­ tigrafie myokardu byla bez známek zátěží vyvolatelné is­ chémie myokardu. Když byl nemocný v  lednu letošního roku opět při­ jat k hospitalizaci pro progredující námahovou dušnost s  opresemi na  hrudi, rozhodli jsme se provést podrob­ né kontrolní kardiologické vyšetření se zvážením všech možností ovlivnění nepříznivého vývoje chronického ­srdečního selhání. Provedli jsme kontrolní koronarogra­ fii, avšak v souhlasu s nálezem z perfuzní scintigrafie, bez významnějšího stenotického postižení věnčitých tepen, které by bylo možno revaskularizovat. Rozhodující nálezy přineslo echokardiografické vy­ šetření při tkáňové dopplerovské a jícnové echokardiogra­ fii. Vyšetření tkáňovým dopplerem prokázalo přítomnost poruchy synchronizace kontrakce levé komory. Jícnová

Obr. 1  Jícnová echokardiografie (TEE), transezofageální čtyřdutinová projekce. Je patrna kulovitě remodelovaná levá komora, morfologicky normální vzhled mitrální chlopně s dilatací prstence.

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

ZOBRAZOVACÍ METODY

Obr. 2  TEE, transezofageální čtyřdutinová projekce s  barevným dopplerovským mapováním. Zobrazen je široký turbulentní regurgitační proud krve směřující centrálně do levé síně.

Obr. 4  TEE, transezofageální čtyřdutinová projekce, kontinuál­ ní dopplerovské vyšetření. Zachyceno je vysokorychlostní turbulentní zpětné proudění krve v systole přes mitrální ústí.

Obr. 3  TEE, transezofageální projekce na  dlouhou osu levé komory s barevným dopplerovským mapováním. I v jiné rovině řezu (otočené o 90° oproti obr. 2) je zřejmé, že regurgitační proud krve je již od svého počátku široký.

echokardiografie pak vedle již známé dilatace a kulovité remodelace levé komory (obr. 1) popsala i přítomnost vý­ znamné mitrální regurgitace (obr. 2–4). Mitrální regur­ gitace, která byla dříve popisovaná jako jen lehká, ma­ ximálně středně významná, byla nyní hodnocena jako těžká. K progresi regurgitace došlo především v důsledku dilatace prstence mitrální chlopně (normálně do 3,6 cm, u nemocného až 4,9 cm). Na  základě získaných nálezů byly navrženy následu­ jící terapeutické zákroky: implantace biventrikulárního kardiostimulátoru (resynchronizační terapie) k obnove­ ní správného časového průběhu kontrakce levé a  pravé komory srdeční v  kombinaci s  kardioverterem‑defibri­ látorem (ICD) pro anamnestické běhy nesetrvalé komo­ rové tachykardie a kardiochirurgický výkon – implanta­ ce umělého prstence mitrální chlopně, který by odstranil dilataci mitrálního prstence a s ním spojenou závažnou mitrální regurgitaci.

ADRESA PRO KORESPONDENCI Doc. MUDr. Jiří Král, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]

Nevím, co je smyslem lidského života, ale myslím, že by po každém člověku tady na zemi měl zbýt kus poctivé práce.  prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc.

J. Král – Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání

39

TREND RIZIKOVÝCH FAKTORŮ V EVROPĚ Na  78. kongresu Evropské společnosti pro aterosklerózu, který se konal 20.–23. června 2010 v  Hamburku, byly předneseny některé referáty, které by mohly být zajímavé i pro čtenáře našeho časopisu. Jedním z nich je přednáška profesorky Anniky Rosengrenové z Göteborgu. Studie INTERHEART přesvědčivě ukázala, že nejméně 90 % infarktů myokardu je způsobeno modifikovatelnými rizikovými faktory. Mezi nejzávažnější a ovlivnitelné rizikové faktory patří strava, nízká tělesná aktivita, kouření a stres. Není však pochyb také o příznivém vlivu léčení na vznik infarktu myokardu. Individuální rozdíly v náchylnosti k infarktu myokardu jsou dány dále genetickou dispozicí a životním stylem dané osoby. V Evropě se vyskytují tři rozdílné vzorky populace. Jsou to: Populace západní Evropy a  oblastí kolem Středozemního moře: v  této oblasti byly dříve ještě značné rozdíly v  úmrtnosti na kardiovaskulární choroby.

150

Nizozemsko Norsko Švédsko Velká Británie

100

50

82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04

0 80

Státy patřící dříve do  Sovětského svazu: kardiovaskulární úmrtnost je vysoká i  přes možné nepřesnosti v  hlášení. Dosud také žádný ze  států bývalého Sovětského svazu neprokázal spolehlivá data o poklesu úmrtnosti.

Rakousko Dánsko Finsko Francie Itálie

19

Populace východní Evropy: ve  státech, které patří do ­Evropské unie, byla před rokem 1990 vesměs kardiovasku­ lární mortalita na vzestupu. Po roce 1990 začala mortalita prudce klesat.

200

19

Již v  70. letech začala kardiovaskulární mortalita klesat a v současné době jsou mezi jednotlivými státy podstatně menší rozdíly a  úmrtnost se přiblížila nízké mortalitě ve  Francii a  Itálii (obr. 1). Nejmarkantněji je to vidět na  známém poklesu kardiovaskulární mortality na  pětinu původních hodnot v  šedesátých letech ve  Finsku, což je způsobeno především snížením spotřeby živočišných tuků a kouření, ale rovněž zlepšením medikamentózní léčby.

Obr. 1  Věkově standardizovaný vývoj kardiovaskulární mortality u  mužů mladších 64 let v  západní Evropě v  letech 1980–2006. Převzato z Allender S, et al. European cardiovascular statistics 2008 (http://www.ehnheart.org)

Příznivý účinek poklesu celkového cholesterolu, snížení hodnoty krevního tlaku a  omezení kouření by mohl být negativně ovlivněn nárůstem obezity v populaci. Ve Finsku Odpovědi se Harvey nedožil. V ro prevalence obezity (BMI > 30) neustále stoupala od  roku 1972. V roce 2007 byla průměrná hmotnost u mužů 27,2 kg/m2 a prevalence obezity s BMI 30 kg/m2 byla i ženy. Kéž21 % by pro mumuže osud dopřál ještě pár Ve švédském Göteborgu stoupla obezita v letech 1963–2003 z 6 % na 14 %. Jak je tedy možné, že přes toto zvýšení prevalence tak významně negativního rizikového faktoru, jakým je obezita, kardiovaskulární úmrtnost ve  stejnou dobu výrazně klesala? Autorka se domnívá, že důvodem je pokles rizikových faktorů, jako jsou celkový cholesterol, kouření a hypertenze nejen u štíhlých, ale také u osob s nadváhou a obezitou. Jako příklad uvádí studii z Göteborgu. V roce 1963 mělo normální krevní tlak pouze 24 % mužů a v roce 2003 celkem 45 %. Množství kuřáků se snížilo ze 45 % na 20 %. Zatímco v roce 1963 došlo k poklesu cholesterolu pod 5 mmol/l pouze u 6 % vyšetřených obyvatel, v roce 2003 šlo o 34 %. Autorka dospěla k  závěru, že pro snížení kardiovaskulární mortality je třeba věnovat zvýšenou pozornost nejen některým východním zemím, kde je ještě úmrtnost vysoká, ale také dalším zemím, v nichž mají obyvatelé nízký příjem. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effects of potencially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case‑control study. Lancet 2004;364:937–952. MŠ

40

KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

2011;3(1)

U pacientů s hypertenzí klinicky významně snižuje krevní tlak (vleže i ve stoje) po dobu 24 hodin U nemocných s anginou pectoris zvyšuje jedna denní dávka celkovou dobu tolerance fyzické zátěže a oddaluje nástup anginózních bolestí

s íl a

Neovlivňuje farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu, warfarinu a cyklosporinu Upraveno podle: SPC Recotens

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU RECOTENS 5MG A 10 MG Složení: Jedna tableta Recotens 5 mg obsahuje amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini besilas). Jedna tableta Recotens 10 mg obsahuje amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini besilas). Indikace: Esenciální hypertenze. Chronická stabilní a vasospastická angina pectoris. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka při léčbě hypertenze i anginy pectoris je 5 mg denně, může být zvýšena na maximální denní dávku 10 mg (jako jedna dávka). Amlodipin může být užíván v monoterapii nebo u pacientů s anginou pectoris v kombinaci s jinými antianginozními léky. Děti od 6 do 17 let s hypertenzí: Doporučená úvodní dávka je 2,5 mg jednou denně. Dávka může být zvýšena až na 5 mg jednou denně. Starší pacienti: Obvyklé dávkování. Pacienti s renálním poškozením: Normální dávkování. U pacientů podrobujících se dialýze podávání se zvláštní opatrností. Kontraindikace: Hypersensitivita na amlodipin, deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Srdeční selhání po akutním infarktu myokardu (během prvních 28 dnů). Obstrukce levokomorového odtoku. Nestabilní angina pectoris. Zvláštní upozornění: Podávání s opatrností pacientům s nízkou srdeční rezervou. U nemocných se závažným srdečním selháním (NYHA stupeň III-IV) byl u pacientů léčených amlodipinem hlášen vyšší výskyt plicního edému než u skupiny užívající placebo, nebyl však spojen se zhoršením srdečního selhání. U pacientů se zhoršenou funkcí jater musí být podáván s opatrností. Interakce: U starších pacientů diltiazem inhibuje metabolismus amlodipinu, pravděpodobně přes CYP3A4. Při společném podávání amlodipinu s inhibitory CYP3A4 je nutná opatrnost. Společné podávání CYP3A4 induktorů může vést ke snížení plazmatické koncentrace amlodipinu, proto je nutná opatrnost. Amlodipin může zesílit účinek ostatních antihypertensiv. Amlodipin neovlivňoval farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu, warfarinu a cyklosporinu. Farmakokinetiku amlodipinu neovlivňovalo současné podávání grapefruitové šťávy, cimetidinu, přípravků s obsahem hliníku/hořčíku (antacid) a sildenafilu. Těhotenství a kojení: Žádné adekvátní údaje nejsou k dispozici. Amlodipin během těhotenství by neměl být podáván, pokud terapeutický efekt jasně nepřeváží potenciální riziko podávání. Doporučuje se při léčbě amlodipinem kojení ukončit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Malý nebo mírný vliv. Nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky jsou: Otok kotníku, bolest hlavy, ospalost, závrať, slabost, nevolnost, dyspepsie, bolest břicha, zčervenání ve tváři s pocitem tepla. Předávkování: Periferní vasodilatace s následnou výraznou a pravděpodobně prolongovanou systémovou hypotenzí. Léčba: vasokonstrikční látky, pokud ovšem není jejich užití kontraindikováno. Intravenózní podání kalcium-glukonátu. Výplach žaludku. Podání aktivního uhlí během 2 hodin po požití amlodipinu 10 mg snižuje jeho absorpci. Dialýza nemá význam. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti: Neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Doba použitelnosti: 5 let. Balení: PVC/Al blistr 30, 100 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Valeant Czech Pharma s.r.o., Truhlářská 1104/13, 1103/15, Praha 1, Česká republika. Registrační čísla: RECOTENS 5 mg : 83/718/07-C, RECOTENS 10 mg: 83/719/07-C. Datum revize textu: 20. 5. 2010 Před předepsáním léčivého přípravku se prosím seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: Valeant Czech Pharma s.r.o., Truhlářská 1104/13, 1103/15, Praha 1

Zmenšujeme rizika

10 mg, 20 mg, 40 mg

Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka: rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ  IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k  dietním opatřením v  případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s  aktivním onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu <  30  ml/min), pacienti s  myopatií, pacienti užívající cyklosporin. Dávka 40  mg je kontraindikována u  pacientů s  predispozicí k  myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy (>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v  potahové vrstvě mohou způsobovat alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval, např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k  sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při podávání současně s  inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v  souvislosti s  metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450  se neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční dávka je 5  nebo 10  mg jednou denně V  případě potřeby je možné dávku po 4  týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C; 31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se  Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z  prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110