Jürgen Rehm, Patrick Gschwend, Thomas Steffen, Felix Gutzwiller, Anja Dobbler-Mikola, Ambros Uchtenhagen

AZ INJEKCIÓZHATÓ HEROIN VISSZAESÕ ÓPIÁTFÜGGÕKNEK TÖRTÉNÕ FELÍRÁSÁNAK MEGVALÓSÍTHATÓSÁGA, BIZTONSÁGOSSÁGA ÉS HATÉKONYSÁGA: EGY HATÁSVIZSGÁLAT EREDMÉNYEI Jürgen Rehm, Patrick Gschwend, Thomas Steffen, Felix Gutzwiller, Anja Dobbler-Mikola, Ambros Uchtenhagen

Összefoglalás Háttér: A súlyos ópiátfüggõ droghasználók heroinellátó szubsztitúciós kezelése 1994 óta elérhetõ Svájcban. Célunk az, hogy megállapítsuk ennek a kezelési formának a megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát. Módszer: 21 ambuláns kezelési központban folytattunk kohort vizsgálatot. 1969 olyan ópiátfüggõ droghasználót vontunk be a kutatásba, akik 1994 januárja és 2000 decembere között kezdték meg a heroinfelíró kezelést, hogy megállapítsuk a programba való be- és kilépés mintázatait és a páciensek jellemzõit. Nyomon követtük a páciensek egy 237 fõs csoportját, akik 1994. január 1. és 1995. március 31. között kezdték meg a kezelést, és akik legalább 18 hónapig részt vettek a programban. Kérdõíves felmérést folytattunk a belépéskor illetve 6, 12 és 18 hónappal a belépés után, hogy felmérjük a páciensek szomatikus és mentális egészségét, szociális integrációját és a kezelés eredményeit. Eredmények: A páciensek több mint 70%-a (1378 személy) több mint egy évig a kezelésben maradt. A kezelésnek pozitív hatásai mutatkoztak az alanyok egészségi és szociális állapota terén. A hosszabb ideig tartó kezelés az absztinencia-orientált terápia megkezdésének nagyobb valószínûségét vonta maga után, mint a rövidebb ideig tartó. Interpretáció: A heroinellátó szubsztitúciós terápia hatékony opció lehet a krónikusan függõ páciensek kezelésében, akiknél más kezelési formák kudarcot vallottak. Lancet 2001; 358: 1417–1420.

Bevezetés Az 1980-as éveket és az 1990-es évek elejét a heroinhasználattal összefüggõ ártalmak növekedése jellemezte Svájcban. Ezeket a problémákat részben a drogok könnyû hozzáférhetõsége és a nyílt drogszcénával kapcsolatos negatív attitûdök okozták (Klingemann 1996). A droghasználat elõsegítette a fertõzõ betegségek terjedését, ami az egészségügyi kiadások növekedését eredményezte (Zeltner 1996). Erre a helyzetre válaszul a hatóságok különféle intézkedéseket foganatosítottak, amelyek integráltak voltak és sikeres országos programok formájában kombinálták õket (Swiss Federal Office for Public Health 1991). Ezen törekvések fõ célja az

232

SZEMLE

REHM ET AL.: AZ INJEKCIÓZHATÓ HEROIN VISSZAESÕ ÓPIÁTFÜGGÕKNEK… (232–242.)

volt, hogy csökkentse a drogfogyasztók és -függõk számát, ezenkívül növelje az absztinensé váló ópiátfüggõk számát, így csökkentse az ópiátokkal kapcsolatos egészségügyi ártalmakat, a fogyasztók és függõk szociális diszkriminációját és stigmatizációját, illetve, hogy megvédje a társadalmat a droggal kapcsolatos ártalmakkal szemben és visszavesse a droggal kapcsolatos szervezett bûnözést (Cattaneo 1993). A represszió, a prevenció, a kezelés és a kockázatcsökkentés azóta is a svájci drogpolitika sarokkövének számít (Schweizer Bundesrat 1992). Az elmúlt 15 évben a drogfüggõség kezelésének módszerei hatékonnyá váltak, a svájci programok más országokkal összehasonlítva viszonylag nagy számban érték el az ópiátfüggõket (Fischer–Rehm 1997; Klingemann–Hunt 1998). Egyes függõk számára azonban a hagyományos absztinencia-orientált és fenntartó metadonos kezelési formák nem jelentettek segítséget (Uchtenhagen et al. 1999). 1994-ben ezért kezdetét vette egy svájci kutatóprogram azzal a céllal, hogy megállapítsa az egyes kábítószerek orvosi felírásának hatékonyságát a drogfüggõség kezelésében. Nem sokkal ezután azonban a kutatás fókusza megváltozott és az a heroinellátó szubsztitúciós kezeléssel kapcsolatos kohort vizsgálattá vált (Gschwend et al. 1998). Ebben a tanulmányban a 6 éves svájci heroinellátó kezelés eredményeit tekintjük át. Célunk az, hogy megállapítsuk az injektálható heroin felírásának megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát az ópiátfüggõség kezelésében.

Módszer Vizsgált népesség 21 heroinellátó kezelést folytató központ minden olyan páciensére kiterjesztettük a vizsgálatot, aki 1994 januárja és 2000 decembere között jelentkezett a programba (n=2166 eset 1969 páciensnek felel meg). A kutatást a svájci Orvostudományi Akadémia szupraregionális etikai bizottsága hagyta jóvá, a Svájci Szövetségi Közegészségügyi Hivatal pedig minden egyes pácienst egyéni vizsgálatnak vetett alá, mielõtt felvették a kezelésbe. A vizsgálatot szakértõk független csoportja felügyelte. Minden páciens írásos hozzájárulást adott adatai felvételéhez.

Kutatási protokoll Minden páciens ópiátellátó szubsztitúciós kezelésben és pszichoszociális tanácsadásban részesült. Mindnyájuk számára elérhetõ volt az orvosi ellátás. A heroin mellett a páciensek metadont is kaphattak, ha erre igényük volt. Az napi átlagos intravénás heroin adag 474,0 mg (SD 206-1) volt, amelyet naponta 2,6 (SD 1-0) alkalommal vittek be (Gschwend 1998). SZEMLE

233

ADDIKTOLÓGIA – 2006. V. ÉVFOLYAM 3. SZÁM

Megvizsgáltuk az eredményeket a páciensek egy 237 fõbõl álló alcsoportjánál is, akik 1994. január 1. és 1995. március 31. között léptek be a programba, és akik legalább 18 hónapig a kezelésben is maradtak. A kezelésben 18 hónapnál kevesebb ideig maradó 128 pácienst kizártuk az elemzésbõl (Uchtenhagen 1999). A pácienseket a programba való elsõ felvétel alkalmával, majd a kezelés megkezdésétõl számított 6, 12 és 18 hónap leteltével egészségügyi szakemberek megvizsgálták és meginterjúvolták. A kábítószer-használattal és a páciensek szociális körülményeivel kapcsolatos adatfelvételt az Európai Addikció Súlyossági Index és a Tünetvizsgáló Lista-90 (Symptom Check List-90) értékelõ skáláinak segítségével folytattuk. A programból kilépõ pácienseket megkérdeztük döntésük okáról. 1. táblázat. A heroinellátó központokba felvett és onnan kilépõ páciensek Svájcban, 1994–2000 Szám

Férfi

Nõ

A 2000 decemberében kezelésben lévõ páciensek

Felvett páciensek Egyszeri felvétel Kétszeri felvétel Háromszori felvétel

1969 1788 165

1418 (72%) 1287 (72%) 119 (72%)

551 (28%) 501 (28%) 46 (28%)

.. 894 (50%) 9 (56%)

Kilépõ páciensek Összes Egyszer kilépõ Kétszer kilépõ Háromszor kilépõ

1071 971 90 7

760 (71%) 692 (71%) 69 (77%) 3 (43%)

311 (29%) 292 (30%) 21 (23%) 4 (57%)

.. 78 (8%) 9 (10%) ..

Statisztikai elemzés A túlélési görbéket a Kaplan–Meier becslésekre alapoztuk és reziduális elemzést végeztünk a kategorikus változókkal kapcsolatban. A kezelési almintával kapcsolatos eredményváltozók általános jelentõségének megállapítására a Cochranféle Q-tesztet használtuk. A potenciális hibák elkerülése végett, ha az értékek hiányoztak, akkor az utolsó megfigyelések eredményeit vittük át. Mivel ez egy megfigyelésen alapuló kutatás volt, amely többféle kapcsolódó végponttal rendelkezik, a szignifikanciaértékeket csak a kauzális hatás indikátoraiként mutatjuk be (Rehm–Strack 1994). Nem végeztük el ezenkívül a hatások összetett tesztelését, mivel célunk a heroinellátó kezelés különféle kategóriákra kivetített hatásainak vizsgálata volt, nem pedig ezen hatások formális és szigorú tesztelése.

234

SZEMLE


2. táblázat. A páciensek jellemzõi Páciensek Kilépések (n=1175) Tulajdonságok Férfi

A kezelésben maradók (n=991)

Összes (n=2166)

834 (71%) 31,1 (8,1)

723 (73%) 32,0 (5,9)

1557 (72%) 31,5 (7,2)

A heroinfüggõség idõtartama a kezelésbe való belépés elõtt (medián 25. és 75. százalékpont)†

10,0 (7,0–14,0)

10,0 (8,0–14,0)

10,0 (7,0–14,0)

Napi vagy majdnem napi szintû kokainhasználat a kezelésbe való belépés elõtt$

411 (35%)

287 (29%)

715 (33%)

HIV-pozitív a kezelésbe való belépéskor§

247 (21%)

129 (13%)

368 (17%)

Életkor a kezelésbe való belépéskor (sztenderd deviáció években)*

Az adatok ismeretlenek *hat †249 $269 §290 páciensnél.

1. ábra. A kezelésben maradó (fent) és a kezelésbõl kilépõ (lent) páciensek által a kezelésben töltött idõ években (Number of patients = a páciensek száma; Years = évek)


(A lenti adatokban a 2,75 és 4,25 év között megfigyelhetõ rés a heroinellátó kezelésbe való felvételek adminisztratív okokból történõ szüneteltetésének köszönhetõ 1996 július elseje és 1998 április elseje között. )

Eredmények A heroinellátó kezelést 1629 ópiátfüggõ páciens kezdte meg. Az 1. táblázat mutatja a programba felvett és a programból kilépõ páciensek számát és nemi megoszlását. 177 pácienst (9%) többször is felvettek. A felvételek számában nem figyelhetõ meg eltérés a nemek között. Az 1. ábra bemutatja, hogy azok a páciensek, akik kiléptek a programból, jelentõsen rövidebb ideig álltak kezelés alatt, mint a többiek, a 2. táblázatból pedig kitûnik, hogy a kezelést abbahagyó páciensek valamivel fiatalabbak voltak, nagyobb valószínûséggel fogyasztottak kokaint napi szinten, ezenkívül magasabb arányban voltak HIV-fertõzöttek, mint akik a kezelésben maradtak. A férfiak aránya és a heroinfüggõség idõtartama nem befolyásolta a kilépési arányokat. 2. ábra. A kezelésben lévõ páciensek aránya a program idõtartama alatt (Patients remaining = a kezelésben maradó páciensek Years =évek)

236

SZEMLE


3. táblázat. A kilépés okai A kilépés ideje < 4 hónap

> 4 hónap < 1 év

>1 év <3év

>3 év

A kilépés oka Absztinenciát célzó kezelés

21 (95%)

74 (22%)

82 (27%)

47 (29%)

Fenntartó metadonos kezelés

79 (35%)

128 (38%)

112 (37%)

60 (38%)

Más kezelés

3 (1%)

3 (1%)

14 (5%)

8 (5%)

Halál

4 (2%)

12 (4%)

10 (3%)

4 (3%)

Erõszak vagy illegális kereskedelem

20 (9%)

32 (9%)

25 (8%)

10 (6%)

Bebörtönzés

7 (3%)

15 (4%)

6 (2%)

6 (4%)

Egészségügyi okok

12 (5%)

9 (3%)

12 (4%)

8 (5%)

A kezelés megszakítása, megtagadása vagy az együttmûködés hiánya

68 (30%)

51 (15%)

29 (9%)

6 (4%)

Egyéb

11 (5%)

15 (4%)

17 (6%)

11 (7%)

Összes

225

339

307

160

Az adatok a páciensek számát (%) jelölik. A hiányzó értékek száma = 144.

4. táblázat. A kezelési csoport orvosi vizsgálatának adatai a felvétel idõpontjában és a késõbbi vizsgálatok során (n=237) Felvétel idõpontja

6 hónap

12 hónap

18 hónap

P*

Súlyos szomatikus problémák †

52 (22%)

26 (12%)

29 (13%)

29 (13%)

0,0010

Súlyos mentális problémák $

88 (37%)

44 (20%)

37 (17%)

43 (19%)

<0,0001

Testsúlyindex <20§

79 (35%)

46 (20%)

48 (21%)

55 (24%)

<0,0001

Az adatok a páciensek számát mutatják (az érvényes adatokat benyújtó páciensek százalékos arányával). A legutolsó megfigyelés adatainak felhasználásával. A felvételkor, 6, 12 és 18 hónappal késõbb hiányzó adatok száma: †1, 19, 18, 47; $15, 14, 16, 46; §9, 17, 15, 43.

A 2. ábra alapján látszik, hogy a kezelésben maradók aránya a heroinszubsztitúciós terápia esetében viszonylag magas, 1693 (86%) páciens legalább 3 hónapig, 1378 SZEMLE

237


(70%) legalább egy évig, 985 (50%) legalább 2,5 évig, 699 (34%) öt évig vagy még tovább kitartott a programban. Néhány páciens mindazonáltal kilép a kezelésbõl és az 1. ábra csúcspontjaiból kitûnik, hogy vannak olyan idõpontok, amelyekben a páciensek nagyobb valószínûséggel hagyják abba a kezelést, mint másokban. Egyértelmû kapcsolat van ezenkívül a kezelés idõtartama és a kilépés oka között (p <0,001, 3. táblázat). 619 (60%) páciens azért hagyta ott a programot, hogy egy másik kezelést kezdjen meg, általában fenntartó metadon vagy absztinenciát célzó terápiát. Kevesebb, mint 100 pácienst bocsátottak el a kezelésbõl azért, mert nem megfelelõen szedte a gyógyszeradagjait vagy nem engedelmeskedett a szabályoknak. Ha a páciens kooperációjának hiánya volt az elbocsátás oka, ez többnyire még a kezelés elsõ idõszakában történt – a teljes idõszak során az összes elbocsátás 15%-a történt az együttmûködés hiánya miatt, az elsõ 4 hónapban az elbocsátások 30%ának oka a nem együttmûködõ viselkedés volt. Másfelõl az absztinenciaorientált vagy egyéb, nem metadon alapú kezelési programokra történõ áttérésre többnyire a heroinellátó kezelés késõbbi fázisában került sor: minél hosszabb volt a kezelés idõtartama, annál nagyobb volt az esély arra, hogy a páciens áttérjen absztinenciát célzó kezelésre. Így bár az elsõ négy hónapban a páciensek mindössze 9%-a tért át absztinenciát célzó kezelésre, ez az arány 3 évvel a program beindulása után több mint háromszorosára növekedett (29%). Az egyéb okokból történõ kilépések meglehetõsen egyenlõen oszlottak el a program idõtartama alatt. A 18 hónapon keresztül nyomon követett páciensek alcsoportjában javulás következett be azon személyek egészségügyi állapotában, akik komoly szomatikus vagy mentális problémákkal küszködtek, az alacsony testsúlyindexszel rendelkezõknél pedig testsúlynövekedést figyelhettünk meg (4. táblázat). A heroinellátó kezelés által pozitívan befolyásolt egészségügyi mutatók között szerepeltek még a bõrfertõzések, a szorongásos állapotok, az érzékcsalódással kapcsolatos rendellenességek és a szomatikus és mentális kezelés iránti igény (az adatok nem szerepelnek a táblázatban, Curdin–Steffen–Gutzwiller 2000; Steffen et al. 2001; Steffen et al. 2000; Steffen et al. 1999; Uchtenhagen et al. 1999). A páciensek szociális helyzete szintén javult (5. táblázat). A páciensek által elkövetett bûncselekményekben a kutatás által kimutatott csökkenést egy az objektív igazságszolgáltatási adatokon alapuló független vizsgálat is megerõsítette (Killas–Ravasa 1998). Végezetül, a napi vagy majdnem napi utcai heroin, kokain vagy benzodiazepin fogyasztására szoruló páciensek aránya jelentõsen csökkent (6. táblázat) a kezelés után.

Diszkusszió A svájci heroinellátó szubsztitúciós programok páciensei hasonlóan magas arányban maradtak a kezelésben, mint amelyet a fenntartó metadon kezelések elsõ bevezetésekor tapasztaltunk (Uchtenhagen–Zimmer-Höfler 1985; Raschke et

238

SZEMLE


al. 1994; Dobler-Mikola et al. 1998). A kezelés ezenkívül gyakran sikeres abból a szempontból is, hogy a kezelésbõl kilépõk közül sokan vagy fenntartó metadonvagy absztinenciát célzó kezelésre jelentkeznek. Eredményeinkbõl arra lehet következtetni, hogy azok a páciensek, akik csupán néhány hónap után abbahagyják a kezelést, többnyire azért tesznek így, mivel nehéznek tartják a kórházak által kialakított rendszabályok betartását, vagy mert nem mûködnek együtt a személyzettel. A kezelést a késõbbi szakaszban abbahagyók azonban magas arányban sikeresen jelentkeznek absztinenciát célzó kezelésre. Ez az eredmény ellentmond annak a korábbi feltételezésnek, miszerint a hosszú távú szubsztitúciós kezelés negatív hatással van az absztinencia elérésének motivációjára (Kebler 1981). Ez a feltevés egy olyan politikai szabályozáshoz vezetett, ami kizárólag a rövid távú fenntartó metadonkezelést engedélyezte (Rosenbaum 1988). Az eredmények tükrében reményteli stratégiának tûnik a függõk rábeszélése arra, hogy vegyenek részt egy heroinellátó szubsztitúciós programon legalább 1 évig, mielõtt az absztinenciát célzó kezelésre ösztönöznénk õket. A pácienseknek a kezelésben való fenntartása céljából a kórházaknak toleránsabb magatartást kell tanúsítaniuk a kezelés korai stádiumában jelentkezõ szabálysértésekkel kapcsolatban. Olyan kezelési modulokat kell kikutatni és kifejleszteni, amelyek az elsõ hónapokban jelentkezõ együttmûködési problémákkal, illetve a kezelést hosszú évek óta igénybe vevõ, de azt befejezni nem hajlandó személyekkel foglalkoznak. Eredményeink azt is bizonyítják, hogy a heroinellátó terápiás programok költséghatékonyak a svájci társadalom számára, mivel az egészségügyi és szociális – beleértve a bûnözési – mutatók szerint a páciensek állapota jelentõsen javul (Frei et al. 2000, Frei et al 1998). Más szóval a csökkenõ bûncselekmények és egészségügyi kiadások, illetve a szociális helyzet javulása következtében bekövetkezõ megtérülés nagyobb, mint a kezelés költségei. A WHO által a svájci kábítószer-felíró programok elsõ négy évérõl készített vizsgálat szerint az eredmények a használt szernek vagy a kiterjedt pszicho-szociális tanácsadásnak és ellátásnak köszönhetõk, esetleg a kettõ kombinációjának (Ali et al. 1999). Kutatásunk nem volt képes annak a megállapítására, hogy ezek közül a faktorok közül melyik befolyásolta a kezelés eredményeit. Nem állíthatjuk ezenkívül, hogy a heroinellátó kezelés hatékonyabb vagy költséghatékonyabb, mint a jól megtervezett fenntartó metadonkezelés (Rehm–Fischer 2000A). A jelenleg folyó holland (Van den Brink–Hendriks–Van Ree 1999) és német heroinfelíró kísérletek megválaszolhatják ezeket a kérdéseket. Végül az egyik legfontosabb kérdés is megválaszolatlan marad: mely függõk profitálnak a leginkább a kezelésnek ebbõl a formájából? (Rehm–Fischer 2000B) Bár eredményeink lelkesítõek, a heroinellátó kezelés szerepét az ópiátfüggõség gyógyítását célzó kezelések spektrumán belül kell meghatároznunk (Bammer et al. 1999). A svájci ópiátfüggõk több mint 60%-a részesül valamilyen kezelésben, ebbõl 2100 páciens kórházi absztinenciaorientált kezelésen vesz részt, több mint 15 SZEMLE

239


ezren fenntartó metadonkezelésen vannak és több mint 1000 részesül heroinellátó kezelésben (Federal Office of Public Health 1999). Hollandiában, ahol egy másik nagy vizsgálat (Van den Brink–Hendriks–Van Ree 1999) van folyamatban a heroinfelíró kezeléssel kapcsolatban, a kezelésben részesülõ ópiáthasználók arányát 70%-ra becsülik, s az egész ellátórendszernek a heroinellátó kezelés csupán egy kis szeletét teszi ki. A heroinellátó kezelés mindkét országban a fejlett és sokoldalú kezelési rendszerek részeként mûködik és a vizsgálatok eredményeit ezen az alapon kell értelmezni.

Szerzõk Jürgen Rehm írta a jelentést és elemezte az adatokat. Patrick Gschwend tervezte a heroinellátó kezelés monitorozó rendszerét, összegyûjtötte az elemzésre szánt adatokat és segédkezett a jelentés megírásában. Thomas Steffen tervezte a kutatás hatásvizsgálattal kapcsolatos részét. Anja Doubler-Mikola részt vett a kutatás általános megtervezésében és végrehajtásában. Felix Gutzwiller és Ambros Uchtenhagen tervezte a svájci kábítószer-felíró programokat; szintén részt vettek a kutatásban, ellenõrizték azt és segítettek a jelentés megírásában.

Köszönetnyilvánítások Köszönetet mondunk a vizsgálatban részt vevõ pácienseknek és a kezelésüket végzõ személyzetnek az együttmûködésükért. A kutatás a Svájci Közegészségügyi Hivatal pénzügyi támogatásának köszönhetõen jöhetett létre.

Irodalom Klingemann (1999): Drug treatment in Switzerland: harm reduction, decentralization and community resposne. Addiction, 91. 723–736. Zeltner (1996): Projekte des Bundesamtes für Gesundheitswesen (BAG) zur ärtzlich kontrollierten Abgabe von Betäubungsmitteln. In: Rihs-Middel et al.: Ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmittel: Wissenschaftliche Grundlagen und praktische Erfahrungen. Bern, Verlag Hans Huber. Swiss Federal Office for Public Health (1991): Federal measures to reduce the problems of drug abuse. FOPH basic document. 3.4. If. Bern, Swiss Federal Office for Public Health. Cattaneo et al. (1993): Evaluation of the federal measures to reduce the problems related to drug use: phase 1 – initial report 1990–1992. Lausanne, Institute of Social and Preventive Medicine. Schweizer Bundesrat (1992): Verordung 812.121.5 über die Förderung de wissenschaftli-

240

SZEMLE


chen Begleitforschung zur Drogenprävention und Verbesserung de Lebensbedingungen Drogenabhängiger. Fischer – Rehm (1997): The case for a heroin substitution trial in Canada. Canadian Journal of Public Health, 88. 367–370. Klingemann–Hunt (1998): Drug treatment systems in an international perspective: drugs, demons and delinquents. London, Sage. Uchtenhagen et al. (1999): Prescription of narcotics for heroin addicts: main results of the Swiss National Cohort Study. Basel, Karger Verlag. Gschwend (1998): Prescription of narcotics for heroin addicts: final report – prescription and dosage of narcotics. Zürich, Addiction Research Institute. Rehm–Strack 1994: Kontroltechniken. In Hermann–Tack (eds): Methodologische Grundlagen der Psychologie. Enzyklopädie der Psychologie. Göttingen, Hogreve. 508–555. Curdin–Steffen–Gutzwiller (2000): Die Entwicklung von Hauterkrankungen bei intravenös Drogenabhängigen in der heroingestützten Behandlung. Medizinische Rundschau PRAXIS, 89. 1899–1906. Steffen et al. (1999): Die heroingestrützte Behandlung von Opiatabhängigen: Erfahrungen aus den Schweizerischen Versuchen für eine ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Der Inermist, 40, 651–656. Killias–Rabasa (1998): Does heroin prescription reduce crime? Results from the evaluation of the Swiss Heroin Prescription projects. Studies on Crime Prevention, 7. 127–33. Uchtenhagen–Zimmer-Höfler 1985: Heroinabhängige und ihre „normalen” Altersgenossen. Bern/ Stutgart, Haupt. Raschke et al. (1994): Substitutionstherapie: Ergebnisse lang fristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Freiburg im Breisgau, Lambertus Verlag. Dobler-Mikola et al. (1998): Methadon und heroinunterstützte Behandlung Opiatabhängiger in Vergleich. Zürich, Addiction Research Institute. Rosenbaum et al. (1988): De facto destabilization as policy: the impact of short term methadone maintenance. Contemporary Drug Problems, 15. 491–517. Frei et al. (2000): Socioeconomic evalutation of heroin maintenance treatment: final report. In Gutzwiller–Steffen (eds): Cost-benefit analysis of heroin maintenance treatment. Medical prescription of narcotics, vol. 2. Basel, Karger Verlag. 37–130. Frei et al. (1998): Gesundheitsoekonomische Bewertung der Versuche für eine ärtzliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Sozialische Präventivmedizin, 43. 185–94. Ali et al. (1999): Report of the external panel on the evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts. Sucht, 45. 160–70. Rehm – Fischer (2000A): Kosten, Nutzen und Effizienz der Opiatsubstitution. In Zerdlick (ed.): Suchtmedizin im Dialog: Suchtmedizinischen Kongress der DGS. Berlin, Verlag für Wissenschaft und Bildung, 71–78. Van den Bring–Hendriks–Van Ree (1999): Medical co-prescription of heroin to chronic, treatment-resistant methadone patient in the Netherlands. Journal on Drug Issues, 29, 587–608. Rehm–Fischer (2000B): Heroingestützte Therapie für Opiatabhängige: weder Allheilmittel noch Teufelswerk. Suchttherapie, 1. 57–62.

SZEMLE

241


Bammer et al. (1999): The heroin prescribing debate: integrating science and politics. Science, 284. 1277–78. Federal Office of Public Health (1999): Die schweizerische Drogenpolitik: Strategie der vier Säulen mit spezieller Berücksichtigung der ärtzlichen Verschreibung von Heroin. Bern, Bundesamt für Gesundheit.

Fordította: Sárosi Péter (TASZ)

242

SZEMLE

Jürgen Rehm, Patrick Gschwend, Thomas Steffen, Felix Gutzwiller, Anja Dobbler-Mikola, Ambros Uchtenhagen

Recommend Documents