JEUGDGEZONDHEIDSZORG IN VLAANDEREN
Oorspronkelijke redactie: Prof. Dr. Karel Hoppenbrouwers Centrum voor Omgeving en Gezondheid - Jeugdgezondheidszorg Katholieke Universiteit Leuven Kapucijnenvoer 35/1 3000 Leuven e-mail:
[email protected]
mede geactualiseerd met de hulp van: Dr Heidi Theeten Vaccin en Infectieziekteninstituut Universiteit Antwerpen Universiteitsplein1, gebouw R, 2de verdiep 2610 Antwerpen
[email protected]
versie oktober 2014
1
SAMENVATTING Vlaanderen kent, zoals de meeste landen van de Europese regio, een toenemende mate van veroudering van de bevolking. Hierin is sprake van twee bewegingen, met name vergrijzing en ontgroening. Anders gezegd, het aandeel zestigplussers stijgt terwijl dat van de groep jonger dan twintig jaar krimpt. Beide groepen zijn momenteel ongeveer even groot, maar gaandeweg zullen de ouderen de jongeren in aantal overtreffen. Zonder drastische toename van het geboortecijfer, en met behoud van het huidige strakke immigratiebeleid, zal de komende decennia een steeds kleiner wordende actieve bevolkingsgroep de zorg voor een groeiende groep ouderen op zich moeten nemen. Vanuit maatschappelijk oogpunt heeft een vergrijzende en ontgroenende samenleving er dus alle belang bij de zorg voor groei en ontwikkeling van jongeren ter harte te nemen. Aandacht voor gezond en evenwichtig opgroeien is echter in de eerste plaats in het belang van kinderen en jongeren zelf. Zij vormen een kwetsbare groep, gekenmerkt door snelle lichamelijke, emotionele en psychische ontwikkeling. De preventieve zorg, die het bevorderen en bewaken van de gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen nastreeft, wordt in algemene termen "jeugdgezondheidszorg" genoemd. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) is de laatste jaren sterk in beweging. Deze ontwikkelingen zijn niet alleen ingegeven door demografische evoluties en wijzigingen in het patroon van gezondheid en gezondheidsproblemen van jongeren. Organisatorische vernieuwingen zijn een belangrijke stimulans geweest voor meer multidisciplinaire samenwerking in de zorg voor jongeren. Met de ontwikkeling van "guidelines" voor goede preventieve praktijkvoering wordt bovendien een kwalitatief hoogstaande integrale jeugdgezondheidszorg nagestreefd, die gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie of op professionele consensus wanneer deze evidentie nog ontbreekt. In deze bijdrage wordt een beeld geschetst van de jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen. Hieraan voorafgaand wordt een soort van "epidemiologische foto" gemaakt van de primaire doelgroep van jeugdgezondheidszorg, met name van opgroeiende kinderen en jongeren.
2
I. OPGROEIEN IN VLAANDEREN A. Demografische gegevens In de voorbije eeuwen kende onze maatschappij belangrijke demografische veranderingen. De negentiende eeuw was gekenmerkt door een snelle aangroei van de bevolking ten gevolge van een hoog geboortecijfer en een dalend sterftecijfer. Rond 1870-1880 begon het geboortecijfer echter af te nemen. In de loop van de 20e eeuw is de natuurlijke bevolkingsaangroei gestagneerd. De loop van de bevolking wordt dan gekenmerkt door schokken, veroorzaakt door een "babyboom" na W.O.II en door migratiegolven. Na de "babyboom" daalt vanaf de jaren ’80 het totaal vruchtbaarheidscijfer (het gemiddeld aantal kinderen per vrouw) verder. Tijdens het laatste decennium van vorige eeuw situeerde dit cijfer zich tussen 1,5 en 1,6. Dit is onder de waarde van 2,1 die nodig is om in natuurlijke vervanging van een generatie te voorzien. Een mogelijke verklaring voor het dalend geboortecijfer is de gewijzigde maatschappelijke positie van mannen en vrouwen op de arbeidsmarkt, waarbij gezocht wordt naar een nieuw evenwicht tussen de sociale rol van de vrouw en de vruchtbaarheid. Huwelijk en geboorte van het eerste kind worden steeds langer uitgesteld. Daarbij komt dat door de haast constante daling van het geboortecijfer sinds het midden van de jaren zestig, het aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijdsperiode daalt. In 1991 kende Vlaanderen nog meer dan 70.000 geboorten, terwijl dit 10 jaar later daalde tot minder dan 62.000. Sinds 2002 is er opnieuw sprake van een stijgende trend tot meer dan 70.000 in 2010.(Figuur 1) Sinds 2011 is er opnieuw een daling van het geboortecijfers tot 68.135 in 2013.
Figuur 1. Evolutie van het aantal geboorten sinds 2001 in het Vlaams Gewest.(1,2)
In 2013 bedroeg het totaal vruchtbaarheidscijfer in het Vlaamse Gewest 1,72. Opmerkelijk zijn echter de verschillen tussen Belgische (vruchtbaarheidscijfer: 1,61) en niet-Belgische vrouwen (vruchtbaarheidscijfer: 2,68). Door deze evolutie van het geboortecijfer zal het komende decennium ook het aandeel kinderen in onze maatschappij verder afnemen, het zogenaamde proces van ontgroening. In 1990 was nog 24,6% van de Vlaamse bevolking jonger dan 20 jaar. Deze proportie is in 2002 gedaald tot 22,6%, en verwacht wordt dat in 2015 nog slechts 20,6% tot deze leeftijdsgroep zal behoren.(1) De aangroei van de bevolking uit migratie is de voorbije jaren duidelijk groter dan de natuurlijke aangroei, maar ook hier is een dalende trend merkbaar. In 2013 bedroeg de proportie kinderen (0-12 jaar) van nietBelgische nationaliteit in het Vlaams Gewest 8,1%. Hierbij moet echter rekening gehouden worden met het feit dat van 30,7% van de kinderen geboren in 2011 de moeder niet van Belgische origine is (nationaliteit bij eigen geboorte).(2) 3
Maatschappelijke veranderingen zorgen voor een groeiende verscheidenheid in de gezinscontext waarin kinderen leven. Tussen 1991 en 2000 is het aantal eenoudergezinnen gestegen van 7,6% naar 9,3% van de Vlaamse huishoudens, waarvan de grote meerderheid alleenstaande moeders met kinderen betreft.(4) Volgens de cijfers van Kind en Gezin groeide in 2013 7,2% van de kinderen jonger dan 3 jaar op in een eenoudergezin.(2) Het aantal kinderen dat opgroeit in kansarme gezinnen (volgens de criteria voor kansarmoede die Kind en Gezin hanteert; zie ook III, A, 2, b specifiek zorgaanbod) is niet te verwaarlozen. In 2001 bedroeg de proportie kansarme gezinnen onder de gezinnen met een geboorte in de loop van het jaar 5,8%. Dit percentage is de voorbije jaren geleidelijk verder gestegen. In 2013 was deze proportie opgelopen tot 11,2%.(2) (Figuur 2)
Figuur 2: Evolutie kansarmoede-index bijzeer jonge kinderen (2001-2013) (2)
Vermoedelijk heeft dit voor een groot deel te maken met een verhoogde aandacht en een verbeterde registratie van het probleem. In vergelijking met de ons omringende landen ligt het percentage kinderen dat in relatieve armoede leeft (d.w.z. met een gezinsinkomen lager dan de helft van het landelijk gemiddelde) laag. Wat betreft woonomstandigheden, scoort België gemiddeld.(2)
B. Gezondheid en ziekte Zoals elders in Europa hebben de verbeterde levensomstandigheden en de medische vooruitgang ook in Vlaanderen geleid tot belangrijke wijzigingen in het patroon van gezondheid, ziekte en overlijden bij kinderen. In het begin van de 20e eeuw waren infectieziekten, maternele en perinatale pathologie en ondervoeding ontegensprekelijk de belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden bij kinderen. De voorbije decennia is het sterftecijfer bij kinderen sterk gedaald, en zijn zij nu over het algemeen lichamelijk gezonder dan vroeger. Parallel hiermee zijn echter psychosociale en pedagogische problemen, en leefstijlgebonden chronische aandoeningen meer op de voorgrond getreden.
4
1. Mortaliteit De zuigelingensterfte (d.w.z. sterfte tussen geboorte en het bereiken van de leeftijd van 1 jaar) is in Vlaanderen, net als elders in Europa, gedaald tot een zeer laag niveau (3,3 per 1000 levendgeborenen in het jaar 2011). In de meeste EU-15 landen ligt het cijfer lager dan 4 per 1000 levendgeborenen. Zweden en Finland scoren het best met respectievelijk 2,6 en 2,4 per 1000 levendgeborenen in het jaar 2011.(2) Verwikkelingen tijdens de zwangerschap en de perinatale periode en congenitale afwijkingen zijn op dit ogenblik de belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen jonger dan 1 jaar. In de leeftijdsgroep 1-14 jaar is overlijden vooral het gevolg van verkeersongevallen, ongevallen in de privé-sfeer en kanker. Bij jongeren van 15 tot 24 jaar is meer dan de helft van de sterfgevallen te wijten aan verkeersongevallen. Zelfmoord is de tweede doodsoorzaak voor deze leeftijdsgroep.(3) Met deze hoge zelfmoordcijfers scoort Vlaanderen slecht in vergelijking met andere Europese landen.(5)
2. Morbiditeit Epidemiologische gegevens over morbiditeit bij kinderen in Vlaanderen zijn slechts beperkt voorhanden. Een belangrijke bron van informatie is de "Gezondheidsenquête door middel van interview" die in 2008 meest recent werd afgenomen in België.(6) Uiteraard zijn de cijfers sterk afhankelijk van de gebruikte meetmethode (zelfrapportering via interview). Deze enquête geeft onder meer zicht op de gezondheidstoestand, de leefstijl en medische consumptie. Uit de meest recente resultaten voor Vlaanderen blijkt dat in de leeftijdsgroep 0-14 jaar bij 9,1% van de kinderen gerapporteerd wordt dat ze lijden aan "een langdurige ziekte, een langdurige aandoening of handicap". Interessant zijn ook de gegevens over de mentale gezondheid bij jongeren (15-24 jaar). Opvallend zijn de hoge prevalenties van psychologische problemen (29%). Gegevens over de psychische gezondheid van jonge kinderen zijn minder voorhanden. Iets oudere gegevens komen uit een epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van gedrags- en emotionele problemen bij lagere schoolkinderen (6-12 jaar) in Vlaanderen, aan de hand van schriftelijke bevraging van de ouders door middel van de Child Behavior Checklist (CBCL). Op basis van dit screeningsinstrument werden bij 15,4% van de 1120 betrokken kinderen ernstige gedrags- en emotionele problemen, gedefinieerd als een score boven percentiel 90 volgens de Amerikaanse normgegevens, vermoed. Agressie, sociaal isolement, hyperactiviteit en depressie kwamen als voornaamste problemen naar voor. Ook al is dit cijfer enkel gebaseerd op informatie van de ouders en zijn de Amerikaanse normen vrij streng, toch toont het de grote nood aan hulp op dit vlak.(7) Verder zijn vanuit het voormalige Medisch Schooltoezicht (MST) gegevens beschikbaar van het voorkomen van overgewicht en obesitas bij kinderen, een belangrijk gezondheidsprobleem waarvan de prevalentie zo sterkt toeneemt dat door sommigen van een epidemie gesproken wordt. (8,9) Leefstijl in relatie tot gezondheid bij jongeren is beter gedocumenteerd.(6,10,11) De Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) doet geregeld bevragingen bij jongeren in het secundair onderwijs, meest recent in 2009-2010. Informatie i.v.m. alcoholgebruik hieruit is dat 72,3% van de leerlingen al ooit alcohol had gedronken, waarvan 62,4% het afgelopen jaar. Enkel bij 12-14 jarigen werd een substantiële daling gezien sinds 2000. Bovendien gebruikt 23% (in 2008-2009) zware pijnstillers in het voorbije jaar en had 19% in 2009-2010 al ooit canabis gebruikt. De enquêtes Jongeren en Gezondheid, kaderend in de internationale studie "Health Behaviour in School-Aged" Children uitgevoerd door de Universiteit Gent geven o.a. cijfers over de evolutie van het rookgedrag van de Vlaamse jongeren in de periode 1990-2010. Het aantal rokende jongeren ouder dan 13 jaar nam in de eerste helft van de jaren ’90 sterk toe, zowel bij jongens als bij meisjes. Sinds 2002 is er een dalende trend, vooral bij de jongere leeftijdsgroepen (Figuur 3).
5
Figuur 3. Evolutie van het aantal rokers (%) van 1990 tot 2010 per leeftijdsgroep en geslacht, overgenomen uit http://www.jongeren-en-gezondheid.ugent/HBSC_roken_2010.pdf.(10)
Naast tabak en alcohol experimenteren jongeren ook meer en meer met drugs. Volgens een bevraging in 2008-2009 gebruikte 3% van de jongeren het voorbije jaar minstens één keer per week cannabis, 8% deed dit minder vaak. 0,1% gebruikte het voorbije jaar regelmatig XTC, 0,2% amfetamines.(11) Wat betreft het seksuele gedragspatroon van de Vlaamse jongeren blijkt dat op de leeftijd van 17-18 jaar zowat de helft van de jongeren ooit geslachtsgemeenschap gehad heeft.(10) Uit een wat ouder onderzoek naar de prevalentie van chlamydia-infectie bij 16-19-jarige meisjes in Antwerpen bleken 52% van de meisjes seksueel actief te zijn. In deze laatste groep was 1,4% besmet met chlamydia en 3,5% was ooit zwanger geweest.(12) In Vlaanderen werden in 2010 per 1000 meisjes tussen 15 en 20 jaar iets minder dan 7 meisjes moeder of één op de 150 kreeg een kind; bij vier op de 1000 meisjes werd een abortus uitgevoerd.(13)
C. Nieuwe gezondheidsproblemen vragen een nieuwe jeugdgezondheidszorg Dit overzicht van beschikbare epidemiologische gegevens illustreert duidelijk de verschuivingen in het morbiditeitspatroon bij kinderen en jongeren in Vlaanderen. Parallel hiermee wijzigen ook de aandachtsgebieden binnen jeugdgezondheidszorg: de hoge prevalentie van psychologische problemen, leer- en gedragsproblemen, het stijgend middelengebruik, de sterke toename van overgewicht en obesitas, het stijgend aantal tienerzwangerschappen, het toenemend aantal kinderen met een chronische aandoening of handicap, etc. vragen om speciale aandacht en een gerichte aanpak vanuit jeugdgezondheidszorg.
6
II. JEUGDGEZONDHEIDSZORG: ALGEMEEN KADER A. Enkele begrippen Jeugdgezondheidszorg is het deelgebied van de sociale geneeskunde dat zich richt tot jeugdigen (0-19 jaar). Het is een begrip dat in de jaren ‘70 van de vorige eeuw voor het eerst in Nederland werd gebruikt, en nadien ook in Vlaanderen ingang vond en zich ontwikkelde tot een aanwijsbare discipline binnen de preventieve gezondheidszorg. Alhoewel de Vlaamse jeugdgezondheidszorg zich intussen autonoom heeft ontwikkeld, blijven de basisconcepten die aan de Nederlandse jeugdgezondheidszorg ten grondslag liggen een belangrijke inspiratiebron voor Vlaanderen. Klassiek worden drie niveau's van preventie onderscheiden:(14) • Primaire preventie is gericht op het uitschakelen van schadelijke of ziekmakende factoren voordat deze een ziekte of een afwijking hebben kunnen veroorzaken. Primaire preventie is dus gericht op het voorkomen van nieuwe ziektegevallen (verlaging van de ziekteincidentie). • Secundaire preventie omvat het opsporen van ziektegevallen of afwijkingen voordat deze op een andere manier (klinisch) manifest zijn geworden. Secundaire preventie is des te succesvoller naarmate vroegtijdige opsporing en behandeling de kansen op volledig herstel aanzienlijk verhogen (verlaging van de ziekteprevalentie). • Tertiaire preventie omvat maatregelen die gericht zijn op het behandelen van klinisch manifeste ziektegevallen, met de bedoeling een verergering van de aandoening te voorkomen. Een andere indeling, die binnen de preventieve gezondheidszorg gangbaar is en waar trouwens ook naar verwezen wordt in een decreet betreffende het preventieve gezondheidsbeleid in Vlaanderen, onderscheidt drie vormen van preventie: (15) • Ziektepreventie omvat maatregelen om specifieke ziekten te voorkomen of in een vroeg stadium te detecteren, zodat behandeling nog mogelijk is. • Gezondheidsbevordering is erop gericht de leefomstandigheden en leefwijzen van mensen zodanig te beïnvloeden dat hun gezondheid bevorderd wordt, beschermd wordt, of behouden blijft. • Gezondheidsbescherming heeft tot doel de potentieel schadelijke invloed te beperken van factoren, zoals consumptiegoederen of installaties, waarmee mensen in contact komen in de publieke of in de private sfeer. Rekening houdend met de hier vermelde definities is jeugdgezondheidszorg zowel actief in het domein van de primaire als de secundaire, en in mindere mate de tertiaire preventie, en doet zij aan ziektepreventie én aan gezondheidsbevordering, en in mindere mate aan gezondheidsbescherming. Na detectie van gezondheidsproblemen door jeugdgezondheidszorg behoort verdere diagnostiek en eventuele behandeling in principe tot het domein van de curatieve gezondheidszorg.
7
B. Doelstellingen 1. Algemene doelstelling De jeugdgezondheidszorg stelt zich tot doel binnen het netwerk van voorzieningen van gezondheidsen welzijnszorg, jeugdigen van 0-19 jaar zodanig longitudinaal sociaal-medisch te begeleiden, dat ieder individu als jongere en als volwassene een optimaal niveau van individueel en maatschappelijk functioneren kan bereiken. Dit betekent het bevorderen en beveiligen van een gezonde lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling van kinderen, individueel en als groep. Dit gebeurt door middel van beïnvloeding van relevante gezondheidsdeterminanten, waartoe medisch-biologische factoren, gezondheidsgedrag en relevante omgevingsfactoren behoren.(14)
2. Strategische doelstellingen Vanuit deze algemene doelstelling zijn een aantal strategische doelstellingen af te leiden, telkens gericht op de leeftijdsgroep 0-19 jaar. De belangrijkste zijn: • Het periodiek bepalen van de gezondheidstoestand • Het onderkennen en beïnvloeden van gezondheidsbedreigende en -bevorderende factoren • Het bepalen van zorgbehoefte en zorgaanbod • Het initiëren, opzetten en uitvoeren van preventieprogramma’s • Het voorlichten en adviseren van jongeren en hun begeleiders m.b.t. gezondheid en gezondheidsbevorderend gedrag • Het samenwerken rond zorgsystemen, netwerken en overleg
C. Operationalisering van deze doelstellingen Bij het realiseren van haar doelstellingen heeft jeugdgezondheidszorg een aantal methoden ter beschikking, die ten dele specifiek zijn voor de preventieve gezondheidszorg, terwijl andere ook in het bredere domein van de gezondheids- en welzijnszorg worden toegepast. 1. Programmatische preventie versus probleemgestuurde aanpak Specifiek voor jeugdgezondheidszorg is dat de sociaal-medische begeleiding niet enkel op vraag geboden wordt, maar dat voorzien wordt in een programma van preventief medische zorg voor álle kinderen en jongeren, zonder onderscheid van ras, levensbeschouwelijke of sociaal-economische achtergrond. Dit is vooral belangrijk voor die aspecten van de gezondheid, waarbij de vroegtijdige detectie (in een pre-symptomatisch stadium) en tijdige preventieve acties of behandeling aanleiding kunnen geven tot belangrijke gezondheidswinst. Uitgangspunt is dat de grootst mogelijk groep kinderen bereikt wordt, ook diegenen die de weg naar de hulpverlening in het algemeen en de gezondheidszorg in het bijzonder moeilijk vinden. Om dit te bereiken wordt in de jeugdgezondheidszorg voor schoolgaande jongeren in Vlaanderen deelname aan bepaalde aspecten van dit programma (met name sommige gezondheidsonderzoeken, en de profylaxe van besmettelijke aandoeningen) verplicht gesteld. De individuele vrijheid wordt hier expliciet ondergeschikt gesteld aan het algemeen belang, met name het behouden en bevorderen van de gezondheid van de jongeren als bevolkingsgroep. In de preventieve zuigelingenzorg bestaat deze verplichting niet. De kern van het programma jeugdgezondheidszorg bestaat uit een reeks van leeftijdsspecifieke gezondheidsonderzoeken. Ook activiteiten op het vlak van de preventie van besmettelijke aandoeningen (profylaxe en vaccinaties) en van gezondheidsbevordering maken deel uit van deze programmatische preventie. Recent werd hier, voornamelijk in het kader van de zuigelingenzorg, ook een aanbod van opvoedingsondersteuning aan toegevoegd (dit laatste wordt in dit hoofdstuk niet verder besproken). 8
a) Gezondheidsonderzoeken Het programma van gezondheidsonderzoeken is op te vatten als: "Een systeem van longitudinale observatie en begeleiding, gericht op bewaking en begeleiding van groei en ontwikkeling, het bevorderen van gezondheid, alsmede het signaleren van ziekten, stoornissen of gezondheidsbedreigende factoren. Het omvat anamnese, preventief lichamelijk en psycho-sociaal onderzoek, screening, gezondheidsbevordering, advisering, begeleiding en (eventuele) verwijzing".(16) Uitgaande van deze definitie dient het programma van preventieve gezondheidsonderzoeken dus meerdere doelen: • Het is een middel om vroegtijdig ontwikkelingsstoornissen en specifieke gezondheidsproblemen op te sporen (instrument van screening) • Het is een middel om longitudinale bewaking en bevordering van gezondheid mogelijk te maken (opmaken van een gezondheidsbilan op vooraf vastgelegde leeftijden) • Het is een middel om signalen bij kinderen en hun begeleiders te herkennen en te duiden (signaalfunctie) • Het is een middel tot primaire preventie (vb. vaccinaties) • Het is een middel om programma's van gezondheidsbevordering met succes te doen verlopen of te ondersteunen (gezondheidsbevordering) • Het is een ondersteunende activiteit voor de medische en andere zorg (draagt bij tot betere zorg) • Het is levert gegevens voor epidemiologisch onderzoek en beleidsvoering (bron van gezondheidsgegevens)
Enkele voorbeelden van screeningsprogramma's binnen jeugdgezondheidszorg, die in mindere of meerdere mate voldoen aan de strikte vereisten van een screeningsonderzoek volgens Wilson en Jungner(17), zijn de opsporing van phenylketonurie en congenitale hyperthyreoïdie kort na de geboorte, het programma van neonatale gehoorscreening (vb. casus Lotte, Algo™-gehoortest), en de screening van visusafwijkingen (amblyopie of lui oog). Casus gehoorafwijking Lotte is vier weken oud. De regioverpleegkundige van Kind en Gezin komt voor de tweede maal langs op huisbezoek. Zoals bij het vorige bezoek afgesproken, heeft ze de Algo™-gehoorscreener bij, een toestel dat toelaat gehoorstoornissen vroegtijdig op te sporen. Na enkele minuten testen geeft het toestel 'refer' (verwijs) aan. Verder onderzoek is dus noodzakelijk. Lotte wordt de volgende dag teruggezien op het consultatiebureau voor een herhaling van de test. Opnieuw is de test positief. De consultatiebureauarts doet een otoscopie en overloopt met de ouders een vragenlijst. Na bespreking met de ouders, wordt meteen contact opgenomen met de huisarts en in onderling overleg kan Lotte onmiddellijk doorverwezen worden naar een gespecialiseerd centrum. Daar kan Lotte nog diezelfde week terecht voor bijkomend onderzoek. Bilateraal gehoorverlies wordt bevestigd en intensieve multidisciplinaire begeleiding wordt opgestart. Op de leeftijd van 3 maanden krijgt ze een hoorapparaatje. Lotte zal door deze vroegtijdige revalidatie en behandeling meer dan waarschijnlijk een zo goed als normale spraakontwikkeling kennen.
Het programma van gezondheidsonderzoeken is echter niet alleen een instrument om leeftijdsspecifieke ontwikkelings-, gezondheids- en gedragsproblemen op het spoor te komen. Het is ook een kanaal voor het herkennen van signalen, zonder dat deze vaak als dusdanig reeds door de betrokkenen werden geformuleerd. Op deze manier is het aanzet tot probleemgestuurde aanpak, die zich niet alleen richt tot risicogroepen maar ook tot individuele kinderen en jongeren met specifieke problemen. Dit specifieke aanbod kan onder meer de vorm aannemen van bijkomende individuele consulten of huisbezoeken. 9
Risicogroepen en risicokinderen kunnen onder meer gedefinieerd worden op basis van kenmerken van kansarmoede (volgens de criteria gehanteerd door Kind en Gezin), het onderwijstype (buitengewoon onderwijs, beroeps- en technisch onderwijs), of op basis van individuele risico's die actief opgespoord of gemeld worden door ouders, de school, het kind zelf, of derden. Voor het concrete basisprogramma en specifiek aanbod, zie verder in dit hoofdstuk (Uitvoering van jeugdgezondheidszorg).
b) Preventie van infectieziekten en vaccinatiebeleid De preventie van infectieziekten door vaccinaties vormt ongetwijfeld één van de grote successen van de moderne geneeskunde. Naast een drastische verbetering van de hygiëne en de beschikbaarheid van stromend water, hebben vaccinaties de voorbije decennia een zeer grote impact gehad op de morbiditeits- en mortaliteitscijfers in de bevolking in het algemeen. Wereldwijde vaccinatiecampagnes hebben geleid tot de eradicatie van pokken en een spectaculaire daling van de incidentie en prevalentie van infectieziekten waartegen op een systematische wijze ingeënt werd. Herhaalde berichten over de toenemende resistentie van heel wat kiemen tegen de meeste courante antibiotica, hebben het belang van vaccinaties bij de preventie van infectieziekten nog verhoogd. Dank zij de toepassing van nieuwe technologieën en efficiëntere zuiveringsmethoden bij de ontwikkeling van vaccins, kwam een reeks nieuwe vaccins en verbeterde versies van reeds bestaande vaccins op de markt, waardoor het gamma van infectieziekten waartegen op een veilige en efficiënte manier kan gevaccineerd worden nog werd uitgebreid. De beschikbaarheid van gecombineerde vaccins, waarbij verschillende antigenen in éénzelfde injectie kunnen worden toegediend, hebben de aanvaardbaarheid van vaccinatiecampagnes verder verbeterd. De beheersing van infectieziekten, en zeker de eradicatie ervan, vereist een zeer hoge vaccinatiegraad in de algemene bevolking. De basis hiervan wordt gelegd op jonge leeftijd, met een programma van primaire en herhalingsvaccinaties in de leeftijdsperiode 0-18 jaar (Vlaamse Vaccinatiekalender). (Figuur 4) Het vaccinatiebeleid is een schoolvoorbeeld van primaire preventie, waarin de jeugdgezondheidszorg samen met huisartsen en kinderartsen een zeer belangrijke rol vervult.
10
VACCINS Poliomyelitis
2 MAAND
3 MAAND
4 MAAND
(6)
(5)
(6)
IPV
(IPV)
12 MAAND
13 MAAND
14 MAAND
(8)
15 MAAND (6)
IPV
IPV
Difterie Tetanus Kinkhoest
DTPa
DTPa
DTPa
DTPa
Haemophilus influenzae b
Hib
Hib
Hib
Hib
Hepatitis B
HBV
HBV
HBV
HBV
Mazelen Bof Rubella
18 MAAND
5-7 JAAR
(3)
10-13 JAAR
(4)
14-16 JAAR
IPV
DTPa
MBR1
Meningokok C(7)
(1)
MBR
dTpa
(2)
MBR2
MBR2
MenC
Pneumokok(9)
Pn13V
Rotavirus(10)
Rota
Pn13V
Rota
Pn13V
(Rota)
Human papillomavirus(11) (1)
5-7 jaar: het eerste jaar lager onderwijs 10-13 jaar: het vijfde jaar lager onderwijs (4) 14-16 jaar: het derde jaar secundair onderwijs
HPV
Richtperiode waarbinnen gevaccineerd kan worden
(2)
Vaccinatietoestand nagaan en zo nodig aanvullen
(5)
De poliovaccinatie gebeurt bij voorkeur met een gecombineerd IPV-DTP vaccin. Het schema voor dit gecombineerd vaccin omvat 3 doses met een maand interval tijdens het eerste jaar en 1 herhalingsinenting in de loop van het 2de levensjaar. Indien met het IPV (inspuitbaar poliovirus) vaccin alleen gevaccineerd wordt, dan volstaan 3 doses: het interval tussen de eerste 2 beloopt in dit geval minimum 8 weken, de 3de dosis wordt in de loop van het 2de levensjaar toegediend. (6)
Data te vermelden op het wettelijk voorziene vaccinatiedocument bestemd voor de gemeente
(7)
De vaccinatie tegen meningokok C wordt op de leeftijd van 15 maand aanbevolen, gelijktijdig met het hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin, maar op verschillende injectieplaatsen (8)
Om praktisch organisatorische redenen worden deze vaccins bij Kind en Gezin op de leeftijd van 15 maand toegediend.
(9)
De vaccinatie tegen pneumokokken door middel van het Pnc 13 valent vaccin zal gebeuren door middel van 3 dosissen volgens het 2+1 schema. De toediening van de derde dosis zal zo vroeg mogelijk in het tweede levensjaar plaatsvinden om een langdruing, doeltreffende bescherming te verzekeren, bij voorkeur op 12maand (10)
Het peroraal toe te dienen rotavirusvaccin wordt aangeraden bij alle zuigelingen vóór de leeftijd van zes maand. Naargelang het gebruikte vaccin zal het schema bestaan uit 2 dosissen (Rotarix) of 3 dosissen (Rotateq). Om elke tijdsgebonden associatie tussen deze vaccinatie en het risico op darminvaginatie, waarvan de incidentie-piek plaatsvindt vanaf de leeftijd van zes maanden, te vermijden, dient de vaccinatie vóór de leeftijd van 6 maanden plaats te vinden. Na deze leeftijd wordt geen enkele inhaalvaccinatie van het rotavirusvaccin aanbevolen. (11)
Twee dosissen van een HPV-vaccin bij meisjes tussen de leeftijd van 10 en 13 jaar
Figuur 4. Basisvaccinatieschema voor de Vlaamse Gemeenschap, op basis van de aanbevelingen door de Hoge Gezondheidsraad (2014)
Casus meningitis Jakob, 14 jaar, wordt dringend opgenomen in het ziekenhuis met hoge koorts en huiduitslag. De diagnose van meningitis wordt gesteld, vermoedelijk door meningokokken type C (wat kort nadien in het labo bevestigd wordt). Er wordt door de huisarts contact opgenomen met de school, die onmiddellijk de schoolarts verwittigt. In de klas van Jacob blijkt nog een meisje te zitten met gelijkaardige klachten. Ook bij haar werd bevestigd dat het om een meningokokken type C infectie gaat. Sinds ongeveer 2 jaar loopt in Vlaanderen een algemene vaccinatiecampagne tegen meningokokken C. De centra voor leerlingenbegeleiding werken hier aan mee. De leeftijdsgroep van Jacob kwam nog niet aan de beurt voor vaccinatie. Een aantal klasgenoten hebben zich echter reeds op eigen initiatief laten vaccineren door hun huisarts. Na contact met de behandelend arts en de provinciale gezondheidsinspecteur wordt besloten tot versnelde vaccinatie van deze leeftijdsgroep, en tot preventieve antibioticabehandeling van de medeleerlingen van Jacob die nog niet gevaccineerd werden. De schoolarts identificeert, op basis van de medische dossiers en bevraging van de ouders, de leerlingen die nog moeten gevaccineerd worden. De ouders van deze leerlingen worden ingelicht en aangespoord 11
om hun kind te laten vaccineren door de huisarts, kinderarts of schoolarts. Twee weken later is Jacob volledig hersteld. De vaccinatiecampagne is achter de rug. Er hebben zich in de school geen nieuwe meningitisgevallen meer gemeld.
Ook in het voorkómen van de verspreiding (de zogenaamde profylaxe) van infectieziekten in kinderopvangmilieus en onderwijsinstellingen heeft de jeugdgezondheidszorg een belangrijke taak. Bij melding van een kind met een infectieziekte coördineert de jeugdarts het profylaxebeleid en neemt, in overleg met de provinciale gezondheidsinspecteur en de behandelende arts, de nodige preventieve maatregelen (algemene en specifieke maatregelen van hygiëne, advies tot preventieve behandeling, vaccinatie, verwijdering uit het school- of opvangmilieu, enz.).(vb. casus Jacob, meningitis) c) Gezondheidsbevordering De Wereldgezondheidsorganisatie vertrekt vanuit een brede visie op gezondheid, en omschrijft gezondheid als een staat van volledig fysiek, psychisch en sociaal welbevinden. Het is dus meer dan de afwezigheid van ziekte en handicap. In deze context moet gezondheid opgevat worden als een actief te verwerven goed, m.a.w. een toestand die moet nagestreefd worden, en geen verworvenheid vanaf de geboorte. De verantwoordelijkheid voor dit proces ligt zowel bij de persoon zelf als bij de maatschappij. Naast het beïnvloeden en het daadwerkelijk aannemen van gezond gedrag dient ook aandacht besteed te worden aan het creëren van een gezondheidsbevorderende leefomgeving. Individuen worden hierdoor in staat gesteld om gezondheidsbeschermende en -bedreigende determinanten beter te controleren. Gezondheidseducatie richt zich hoofdzakelijk op leefstijl en gedragsverandering. Het voorziet in leermogelijkheden om specifieke gedragingen die gezondheid schaden te veranderen. De combinatie van gezondheidseducatie en de structurele veranderingen die het maken van gezonde keuzen vergemakkelijken wordt gezondheidsbevordering genoemd.(18) Het is evident dat gezondheidsbevordering die zich richt tot kinderen, jongeren en hun begeleiders deel uitmaakt van de programmatische preventie binnen jeugdgezondheidszorg. Dit programma omvat zowel activiteiten naar alle kinderen toe, als naar specifieke risicogroepen en risicokinderen. Naar de aard van de voorlichting kan een onderscheid gemaakt worden tussen risicoreducerende en ontwikkelingsondersteunende gezondheidseducatie. De eerste vorm is primair preventief en loopt vooruit op risicovolle situaties die inherent zijn aan de ontwikkelingsfasen van het kind. Voorbeelden kunnen zijn voeding, verzorging, veiligheid, preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en verslaving, …. De tweede vorm is vooral gericht op het bevorderen van een goede ontwikkeling van het kind en op de rol van de ouders of verzorgers bij de opvoeding. Dit kan onder meer betrekking hebben op opvoeding, relaties, pesten, geweld, mishandeling en sport,…
2. Populatie- versus risicogroepbenadering Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat de jeugdgezondheidszorg zich in de eerste plaats richt tot de volledige leeftijdsgroep van jeugdigen, en dus in essentie populatiegericht is. Reeds lange tijd bestaat echter de gedachte om de preventieve gezondheidszorg effectiever en efficiënter te maken, door deze niet meer op de gehele populatie toe te passen, maar haar voor te behouden aan bepaalde delen van de bevolking die een verhoogd risico lopen.(19) Dit lijkt op het eerste gezicht ook logisch. Preventie richt zich op de totale bevolking, met als doel problematiek te voorkomen, die zich in feite voor heel wat gezondheidsaspecten maar bij een deel ervan voordoet. Wanneer je vooraf kan vastleggen in welk deel van de populatie je de meeste gevallen van de gezochte problematiek vindt, wordt de preventie efficiënter en goedkoper. Pogingen werden ondernomen om indicatoren van gezondheidsrisico's te identificeren, die dan aan de hand van vragenlijsten en "checklists" bij de ruime doelgroep werden opgespoord. "Checklists" ter vervanging van gezondheidsonderzoeken.
12
Voor een aantal problemen waar we in de jeugdgezondheidszorg mee geconfronteerd worden zijn tamelijk betrouwbare indicatoren te vinden: sociale klasse en graad van armoede bijvoorbeeld lijken een sterke samenhang te vertonen met de algemene gezondheidstoestand. De zoektocht naar indicatoren en risicogroepen voor "ontwikkelingsstoornissen", waarvan de opsporing en onderkenning zo arbeidsintensief is, ligt al heel wat moeilijker. Enerzijds gaat het om problematiek waaraan een complex kluwen van factoren ten grondslag ligt, en anderzijds is geen eenvoudig instrument beschikbaar om op een snelle en betrouwbare manier risicokinderen te onderscheiden van hun leeftijdsgenoten die weinig of geen risico lopen op belangrijke ontwikkelingsstoornissen. Risicogroepen bestaan, per definitie. Mogelijke waarde voor het uitzetten van preventiebeleid, en ook voor concrete preventiestrategieën, heeft risicogroepen onderzoek echter alleen, wanneer er sprake is van duidelijke, causale relaties. In het andere geval kan zulk onderzoek stigmatiseren, wijst het groepen aan op grond van de verkeerde kenmerken, en zorgt ervoor dat de grote aantallen probleemgevallen die buiten de risicogroepen vallen, onzichtbaar blijven. Al deze problemen rond risicogroepen nemen echter niet weg, dat ook in de jeugdgezondheidszorg gestreefd moet worden naar een zekere mate van differentiatie naar verschillende groepen ouders en kinderen. Naast een basisprogramma van preventieve zorg voor alle kinderen, is het wenselijk dat de jeugdgezondheidszorg daar bovenop een surplus van activiteiten zou ontwikkelen, die in het bijzonder afgestemd zijn op specifieke doelgroepen. Dat kunnen risicogroepen zijn, wanneer daarvoor voldoende wetenschappelijke basis aanwezig is. Vooral kan gedacht worden aan groepen met speciale noden, zoals kinderen van kansarme gezinnen, kinderen met een chronische ziekte of handicap, prematuur geboren kinderen, kinderen met ontwikkelingsstoornissen. In de Vlaamse jeugdgezondheidszorg staat dit tweesporenbeleid van programmatische en risicogroepbenadering principieel niet ter discussie. Minder eensgezindheid bestaat er over de omvang van een basisprogramma voor àlle kinderen en jongeren, en de mate waarin dit geheel of gedeeltelijk vervangen kan worden door een risicogestuurd aanbod voor specifieke deelgroepen.
D. Standaardisering en registratie 1. Richtlijnen - standaarden Een belangrijk uitgangspunt bij de ontwikkeling van een kwaliteitsvolle jeugdgezondheidszorg is het nastreven van een wetenschappelijk onderbouwd geneeskundig handelen (zogenaamde “evidence based medicine"). Dit veronderstelt dat wetenschappelijk bewijs (evidentie) kan worden gevonden voor de handelwijzen die in het programma zijn opgenomen. Talrijke handelingen, onderzoeken en methoden groeiden echter eerder uit ervaring dan uit wetenschappelijke bewijsvoering. Zowel binnen de zuigelingenzorg als in de schoolgeneeskunde is een proces gaande van ontwikkeling van richtlijnen voor goed preventief medisch handelen. In dit kader ontving de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin de opdracht dergelijke richtlijnen (standaarden jeugdgezondheidszorg genoemd) voor de centra voor leerlingenbegeleiding te ontwikkelen. De aanbevelingen voor neonatale gehoorscreening met de Algo™-gehoortest, en het ontwikkelingsonderzoek volgens Van Wiechen zijn voorbeelden van richtlijnen ontwikkeld door Kind en Gezin en van toepassing in de zuigelingenzorg.
2. Registratie en gezondheidsindicatoren Jeugdgezondheidszorg vormt een belangrijke bron van informatie over de gezondheid van kinderen en jongeren. De Vlaamse overheid, die als enige dit programma financiert, wenst hiervan gebruik te maken om haar beleid voor deze doelgroep te ontwikkelen en, waar nodig, bij te sturen. Kind en Gezin registreert sinds vele jaren via een informaticaprogramma (momenteel MIRAGE) een set van achtergrondgegevens per kind. De vaccinatiegegevens worden gerepliceerd in Vaccinnet, een web13
based bestel- en registratiesysteem voor vaccinaties van de Vlaamse overheid. Bundeling van de achtergrondgegevens gebeurt jaarlijks in een rapport "Het Kind in Vlaanderen".(2) Ook voor de centra voor leerlingenbegeleiding is registratie een belangrijke opdracht. Momenteel is een informaticaprogramma in gebruik (LARS), dat onder meer de registratie van gezondheidsgegevens in deze centra moet mogelijk maken. In een ministerieel besluit (22 juni 2001) wordt bepaald welke gegevens (gezondheidsindicatoren) van schoolgaande kinderen aan de Vlaamse Overheid moeten aangeleverd worden.(20) Met de standaarden jeugdgezondheidszorg wordt gestreefd naar een zo uniform mogelijke uitvoering van preventief medische opdrachten, wat de kwaliteit en de betrouwbaarheid van de verzamelde gezondheidsdata moet bevorderen. Gegevensverzameling in het kader van jeugdgezondheidszorg kent echter niet alleen epidemiologische en beleidsdoeleinden (lokaal, regionaal en op gemeenschapsniveau). Het maakt ook een evaluatie mogelijk van de kwaliteit van de eigen werking. Zoals elders in de gezondheid- en de welzijnszorg hebben ook in de zuigelingenzorg en de schoolgeneeskunde de principes van de integrale kwaliteitszorg intussen ingang gevonden.
14
III. UITVOERING VAN JEUGDGEZONDHEIDSZORG Het zogenaamde programmatische en risicogestuurde aanbod van jeugdgezondheidszorg wordt in Vlaanderen in hoofdzaak door twee organisaties verleend, met name Kind en Gezin (voor de leeftijdsgroep 0-3 jaar) en de Centra voor Leerlingenbegeleiding, kortweg CLB (voor de schoolgaande jongeren, 3-18 jaar).
A. Kind en Gezin (21-25) 1. Van 1900 tot 2000 Voor de ontwikkeling van de preventieve gezondheidszorg was de zuigelingenzorg tijdens de periode 1900-1920 van fundamenteel belang. De onmiddellijke aanleiding voor de zorg om "moeder en kind" vormde de hoge zuigelingensterfte. In de periode 1896-1900 overleden in België per 1000 geboorten gemiddeld 157.8 kinderen jonger dan 1 jaar. Met de oprichting, op 5 september 1919, van het Nationaal Werk voor Kinderwelzijn (NWK) werden initiatieven in de zuigelingenzorg die tot dan toe privaat genomen werden, geconsolideerd en door de overheid ondersteund. Tot de taken van deze nationale instelling behoorden: het steunen van alle beschermende maatregelen en initiatieven die de fysieke en geestelijke gezondheid van de zuigeling en het kind op het oog hadden, het subsidiëren van werken die instonden voor de zuigelingenzorg en het uitoefenen van administratieve en medische controles over deze zogenaamde “Werken voor Zuigelingenzorg”. Gaandeweg ontstond hierdoor een gestructureerd netwerk van consultatiebureaus met preventieve raadplegingen voor het jonge kind, centra voor prenataal onderzoek, kinderdag- en nachtverblijven, vakantiekolonies, enz. De overheveling van belangrijke bevoegdheden in het domein van de welzijnszorg en preventieve gezondheidszorg naar de gemeenschappen in 1980, heeft geleid tot de afschaffing van het NWK. De Vlaamse overheidsinstelling Kind en Gezin werd opgericht in 1984. De instelling wordt gesubsidieerd door de Vlaamse overheid en behoort tot de bevoegdheid van de Vlaamse minister van Welzijn. Kind en Gezin bouwde in eerste instantie voort op de verworvenheden van het NWK. Een grondige reorganisatie van de preventieve zorg voor zuigelingen en jonge kinderen in Vlaanderen kwam er in 1994-1995 met de uitwerking van een eerste strategisch plan. Vlaanderen werd ingedeeld in 61 regio's, die elk jaarlijks goed zijn voor ongeveer 1000 geboorten. Een regio-teamwerking werd ontwikkeld waarin de regioverpleegkundigen een centrale rol vervullen. Per provincie staan medische kwaliteitscoördinatoren (artsen) in voor kwaliteitsbewaking van de locale werking van Kind en Gezin. In de huidige werking gaat meer aandacht naar de psycho-pedagogische en psycho-sociale begeleiding, en de uitbouw van een groepsgerichte werking. Vervolgens werd in 1997 een gelijkaardig strategisch plan voor het domein van de kinderopvang uitgewerkt. In de daaropvolgende jaren werd ook nagedacht over vernieuwing van het strategisch plan voor de kinderopvang en voor de preventieve kinderzorg. Eind 2000 besloot men deze strategische denkoefeningen te integreren in één strategisch kader voor de hele instelling, waarin de krijtlijnen waarbinnen de organisatie de komende jaren zal werken uitgetekend werden. Centraal in dit project staat volgend "mission statement": "Kind en Gezin wil, samen met haar partners voor elk kind, waar en hoe het ook geboren is of opgroeit, zoveel mogelijk kansen creëren."
15
2. Overzicht van de huidige werking Kind en Gezin realiseert haar missie op twee grote actieterreinen: de preventieve gezinsondersteuning met de preventiediensten en de hulp voor gezinnen in specifieke situaties, en de kinderopvang. a) Preventieve gezinsondersteuning Kind en Gezin staat in voor de preventieve zorg voor gezinnen met kinderen tot 3 jaar. In het kader van de programmatische preventie wordt gewerkt met een gestandaardiseerd basiszorgpakket, dat bestaat uit een aantal gezinsbezoeken door de regioverpleegkundige gedurende de eerste drie levensmaanden, en consulten bij arts en verpleegkundige op het consultatiebureau voor het jonge kind. Gezinnen die omwille van gezondheids- of welzijnsbedreigende factoren extra belast worden, kunnen een uitgebreider en specifiek zorgaanbod krijgen. Preventiediensten Basiszorgaanbod Het zorgaanbod start reeds vóór de geboorte met de organisatie van infoavonden 'Kind op Komst' in samenwerking met kraamklinieken. Aanstaande ouders krijgen dan een antwoord op vragen over het verloop van de zwangerschap en de bevalling. Kort na het ontslag uit de kraamkliniek brengt de regioverpleegkundige een bezoek bij het gezin thuis. Deze gezinsbezoeken zijn gepland rond de leeftijd van 2 weken, 4 weken (enkel bij een eerstgeborene), 6 weken en 10 weken na de geboorte en verlopen volgens een vast programma, waarin aandacht besteed wordt aan volgende thema's: biometrie, voeding, verzorging en fysieke toestand, veiligheid, psychomotoriek, sociale en pedagogische aspecten. Ook wordt informatie verstrekt over dienstverlening van onder andere Kind en Gezin. Sinds 1998 wordt rond de leeftijd van vier weken een screeningstest uitgevoerd voor het vroegtijdige opsporen van gehoorafwijkingen, de Algo™-gehoortest. Naast de gezinsbezoeken kunnen ouders op 340 plaatsen in Vlaanderen terecht bij een team van deskundigen op het consultatiebureau. Het basiszorgprogramma voorziet 10 consulten, op de leeftijden van 2 weken en 2, 3, 4, 6, 9, 12, 15, 24 en 30 maanden. Deze raadplegingen bestaan uit een verpleegkundig consult, al dan niet gevolgd door een medisch consult bij de consultatiebureau-arts. Bij elke zitting zorgen vrijwilligers voor het onthaal en voor het meten en wegen van de kinderen. Bedoeling van het verpleegkundig consult is het begeleiden van jonge ouders door in te spelen op eigen vragen en behoeften m.b.t. de ontwikkeling en de opvoeding van hun kind, alsook het voorkómen van gezondheids- en opvoedingsproblemen door middel van gezondheidsvoorlichting. In regio’s met een groot aantal kansarme gezinnen wordt de regioverpleegkundige bijgestaan door een gezinsondersteuner. Ook het medisch consult verloopt zoveel mogelijk volgens een vooraf bepaald patroon en bestaat uit anamnese, volledig klinisch onderzoek, opvolgen van biometrische gegevens, bespreken en opvolgen van eventuele voedingsmoeilijkheden, leeftijdsspecifieke onderzoek (bv. oogonderzoek) en het toedienen van vaccinaties. In 2000 werd een gestandaardiseerd opvolgingsschema voor de algemene en neuromotorische ontwikkeling van het jonge kind, het Van Wiechenonderzoek, ingevoerd. De consultatiebureau's worden niet beheerd door Kind en Gezin, maar door de 'organiserende besturen'. Dit zijn vzw's of openbare besturen die los staan van Kind en Gezin, maar wel subsidies ontvangen en het door Kind en Gezin opgelegde programma volgen. In tegenstelling tot de andere teamleden zijn de consultatiebureau-artsen in dienst van de organiserende besturen, en worden zij dus niet rechtstreeks tewerkgesteld door Kind en Gezin. Tenslotte wordt ook een permanentie verzorgd in de regiohuizen, waar ouders persoonlijk, telefonisch of per e-mail terechtkunnen met hun vragen. Deze regiohuizen vormen de uitvalsbasis waar de regioverpleegkundigen hun activiteiten coördineren.
16
Regioteams maken ook afspraken met vroedvrouwen uit de thuiszorg i.v.m onderlinge afstemming van de dienstverlening.
Specifiek zorgaanbod Naast dit basiszorgprogramma probeert Kind en Gezin tegemoet te komen aan de individuele behoeften van elk gezin. Hiertoe wordt een specifiek zorgaanbod uitgewerkt waarin extra ondersteuning wordt geboden in geval van kansarmoede, kindermishandeling, ziekte of handicaps. Kansarmoede wordt hierbij gedefinieerd als een duurzame toestand waarbij mensen worden beknot in hun kansen om voldoende deel te nemen aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen, zoals onderwijs, arbeid en huisvesting. Uit deze definitie werden zes selectiecriteria afgeleid op basis waarvan kan worden nagegaan of een gezin al dan niet als kansarm dient beschouwd te worden. Deze selectiecriteria zijn: (i) maandinkomen van het gezin; (ii) opleiding van de ouders; (iii) ontwikkeling van de kinderen; (iv) arbeidssituatie van de ouders; (v) huisvesting; en (vi) gezondheid. Wanneer een gezin bij drie of meer criteria niet beantwoordt aan vooraf bepaalde normen, wordt het als een kansarm gezin beschouwd. In buurten met een hoge concentratie aan kansarme gezinnen zijn sedert 1996 negen preventievezorgcentra operationeel, met name in Antwerpen, Gent, Brussel, Ronse en Menen, met een uitgebreidere dienstverlening (onder meer prenatale consulten, bijkomende preventieve consulten en groepsbijeenkomsten), die enkele jaren later werden omgevormd tot zogenaamde INLOOP-teams, wat staat voor INtegraal Laagdrempelig OpvoedingsOndersteuningsPunt. De aandacht gaat hier in de eerste plaats naar het opzetten van opvoedingsondersteunende activiteiten. Deze teams verbreden, in tegenstelling tot de vroegere preventieve-zorgcentra met een sterk lokaalgerichte werking, hun actieterrein en bieden ondersteuning aan de bestaande consultatiebureaus. Op dit ogenblik zijn er tien INLOOP-teams erkend. Kind en Gezin biedt ook opvoedingsondersteuning op maat. De regioteams verzorgen een spreekuur opvoedingsondersteuning waar individueel advies wordt geboden aan ouders die dat vragen, door een specifiek opgeleide medewerker, via de Triple P aanpak (positive parenting program). Daarnaast is er een netwerk van opvoedingswinkels, gesubsidieerd en erkend door Kind en Gezin in samenwerking met het Agentschap Jongerenwelzijn.
Hulp in specifieke situaties Ook aan kinderen in moeilijke leefsituaties verleent Kind en Gezin bijzondere hulp. Bij probleem- of crisisituaties kunnen de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG) steun en opvang bieden voor gezinnen met kinderen tot 6 jaar, en soms uitzonderlijk tot 12 jaar. Deze centra worden door Kind en Gezin erkend en gesubsidieerd. Ook de vertrouwenscentra kindermishandeling in Vlaanderen en Brussel worden door Kind en Gezin erkend en gesubsidieerd. Deze centra fungeren als meldpunt bij kindermishandeling, zorgen voor opvang en doorverwijzing van mishandelde kinderen en coördineren de hulpverlening. Tenslotte erkent Kind en Gezin ook binnen- en buitenlandse adoptiediensten.
Bereik van de doelgroep De begeleiding door Kind en Gezin gebeurt op vrijwillige basis en is gratis. Het bereik van Kind en Gezin is groot, vooral in het eerste levensjaar. In 2013 werd bij 96,6% van de Vlaamse gezinnen met een pasgeboren kind minstens één gezinsbezoek gebracht tijdens de neonatale periode. (Figuur 5) Van de kinderen geboren in 2012 werd 91,4% minstens één keer gezien op het consultatiebureau, bijna de helft (47,8%) kwam zes keer of meer tijdens het eerste levensjaar. In het tweede levensjaar liggen
17
de cijfers iets lager: van de kinderen geboren in 2011 werd 83,7% minstens één keer teruggezien op het consultatiebureau tijdens het tweede levensjaar. (Figuur 5)
Figuur 5. Doelbereik van de gezinsbezoeken Kind en Gezin: percentage kinderen geboren in 2013.(25) b) Andere diensten: Kinderopvang en Adoptie Naast de preventieve gezinsondersteuning is Kind en Gezin ook actief op het terrein van de kinderopvang en adoptie. Kind en Gezin biedt zelf geen kinderopvang aan, maar ziet wel toe op de kwaliteit van de opvanginitatieven voor kinderen van 0 tot 12 jaar in Vlaanderen en Brussel. Ouders kunnen ook bij Kind en Gezin terecht voor informatie over mogelijke opvangvormen, adressen, prijs en kwaliteit. Daarnaast heeft Kind en Gezin een belangrijke begeleidende en regulerende rol bij adoptiedossiers.
3. De toekomst Om de uitdagingen van de 21ste eeuw aan te gaan, heeft Kind en Gezin in samenwerking met haar partners recent enkele initiatieven genomen.
18
Enerzijds werkt Kind en Gezin, op basis van een wetenschappelijke doorlichting van het aanbod op het vlak van de preventieve gezondheidszorg voor kinderen van 0 tot 3 jaar (de zogenaamde Wetenschappelijke State of the Art) aan een actualisering van het aanbod preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaus. (http://www.kindengezin.be/brochures-en-rapporten/rapporten/gezinsondersteuning/). Anderzijds wordt er, met de oprichting van “Huizen van het Kind”, naar gestreefd om alle sectoren/actoren (al dan niet gevat door Kind en Gezin) die lokaal actief zijn en verband houden met preventieve gezinsondersteuning, aansluiting op elkaar te doen vinden en tot een gecoördineerd, complementair, niet overlappend en doelmatig aanbod komen. (http://www.huizenvanhetkind.be/hk/img/concepttekst-prego.pdf)
19
B. Centra voor leerlingenbegeleiding De schoolgezondheidszorg in Vlaanderen heeft een evolutie gekend die grotendeels parallel loopt met de ontwikkelingen in de zuigelingenzorg. 1. Van medische schoolinspectie naar medisch schooltoezicht De verplichte medische schoolinspectie dateert officieel van 1914, en werd ingesteld om de verspreiding van besmettelijke ziekten via scholen tegen te gaan. Pas in 1964 zorgde de ‘Wet op het Medisch Schooltoezicht ’(kortweg MST) (26) voor een duidelijke taakomschrijving en een kader waarbinnen deze gezondheidsinspectie diende te gebeuren. Sinds deze wet, die voorzag in een jaarlijks preventief geneeskundig onderzoek van alle schoolgaande jongeren gedurende de schoolloopbaan, werd in daaropvolgende wetten en besluiten het aantal onderzoeken geleidelijk afgebouwd. Deze evolutie loopt parallel met accentverschuivingen in de jeugdgezondheidszorg van de preventie van kindersterfte en infectieziekten, naar een grotere aandacht voor problemen in relatie tot onder andere ongezonde eetgewoonten, psychosociale problemen, risicogedrag. In dit MST-aanbod waren de geprogrammeerde algemene geneeskundige onderzoeken, de aanvullende selectieve geneeskundige onderzoeken, en het toezicht op besmettelijke ziekten verplicht voor scholen, leerlingen en ouders. Het MST was ook verantwoordelijk voor het volgen van de vaccinatiestatus, initiatieven inzake gezondheidsbevordering, het toezicht op veiligheid en hygiëne van het schoolmilieu, het beheer van een preventief medisch dossier voor elke leerling, en de gezondheidsmonitoring via registratie van gegevens. De regelgeving voorzag dat de periodieke geneeskundige onderzoeken moesten worden uitgevoerd in erkende centra en door erkende equipes, samengesteld uit schoolartsen, sociaal verpleegkundigen en administratieve krachten. MST-diensten, die opgericht en bestuurd werden door openbare besturen of verenigingen zonder winstoogmerk, stonden onder toezicht en ontvingen subsidie van de Vlaamse minister bevoegd voor gezondheidsbeleid. MST-diensten werkten samen met andere hulpverlenende instanties, onder meer met Psycho-MedischSociale (PMS)-diensten. Deze laatste beschikten over een vast PMS-team dat bestond uit psychologen, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen, met aan het hoofd een psycholoog of een pedagoog. Net als MST-diensten organiseerden PMS-diensten hun begeleidingsaanbod via de school. Dit aanbod situeerde zich voornamelijk in het domein van het psychisch en sociaal functioneren, het leren en studeren en het studiekeuzeproces. In tegenstelling tot de MST-begeleiding, die in belangrijke mate verplicht was voor leerlingen en hun ouders, stond het hen vrij al dan niet in te gaan op het aanbod van de PMS-centra of gebruik te maken van hun diensten. PMS-centra stonden onder toezicht van de Vlaamse gemeenschapsminister voor Onderwijs, die ook verantwoordelijk was voor de subsidiëring ervan. De organisatie van het MST en PMS ontsnapte jammer genoeg niet aan de verzuiling die het Vlaamse onderwijslandschap kenmerkt. Dit gaf aanleiding tot verschillende samenwerkingsmodellen, afhankelijk van het onderwijsnet. In het gesubsidieerde vrije (zeg maar katholieke) onderwijsnet en in de meeste scholen van het gesubsidieerde officiële (provinciaal en gemeentelijk) onderwijsnet bestonden MST- en PMS-diensten onafhankelijk van elkaar. Voor het gemeenschapsonderwijs (door de Vlaamse Overheid georganiseerd) evenwel, en in een aantal gemeentescholen bestonden geen afzonderlijke MST-diensten, maar maakten deze laatste deel uit van de PMS-diensten die voor de preventief-medische begeleiding een beroep deden op een externe arts.
2. Van MST en PMS naar centra voor leerlingenbegeleiding (CLB) Er was meer dan één objectieve reden voor de opheffing van deze dubbele structuur van schoolbegeleidingsdiensten (MST versus PMS). MST hanteerde een sociaal-medisch gerichte aanpak, terwijl PMS-centra de kinderen vanuit een psycho-pedagogische invalshoek benaderden. De huidige visie op (preventieve) gezondheidszorg, waarbij een kind als een geheel wordt gezien, vroeg echter om de integratie van beide modellen tot één transparante en herkenbare structuur (één dienst, één werking, één naam), met een multidisciplinaire aanpak. Een dergelijke eenheidsstructuur moest niet alleen het 20
contact met de gebruikers (jongeren, ouders, leerkrachten en scholen) bevorderen, en beter inspelen op actuele problemen waarmee jongeren geconfronteerd worden, maar ook een efficiëntere besteding van de beperkte gemeenschapsmiddelen mogelijk maken. MST en PMS deden vaak nog dubbel werk in de scholen, en op vele plaatsen was er een tekort aan communicatie en een gebrekkige uitwisseling van gegevens tussen beide diensten. Hierbij aansluitend voorzag het “Decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding “ (1 december 1998)(27) in de oprichting van nieuwe centra ter vervanging van de huidige MST- en PMSdiensten.
3. Algemeen kader voor de CLB De centra voor leerlingenbegeleiding traden in werking op 1 september 2000, met een nieuwe opdracht en nieuwe doelstellingen. Deze laatste zijn geen loutere optelsom van doelstellingen en activiteiten van de voormalige MST- en PMS-centra. Gestreefd werd naar schaalvergroting, met de oprichting van 75 centra voor leerlingenbegeleiding in Vlaanderen ter vervanging van de toen bestaande MST- (ongeveer 150) en PMS-centra (ongeveer 300). De leerlingenbegeleiding blijft zoals voorheen apart georganiseerd voor de verschillende onderwijsnetten (gemeenschapsonderwijs, gesubsidieerd officieel onderwijs, gesubsidieerd vrij onderwijs), maar in tegenstelling tot vroeger wordt het programma van preventieve consulten overal op dezelfde leest geschoeid.
4. Opdracht van de CLB Het decreet omschrijft in een inleidende bepaling leerlingenbegeleiding als: “Een geheel van geïntegreerde, multidisciplinaire acties vanuit preventief, remediërend of educatief oogpunt ten aanzien van de leerling. Deze acties behoren tot de zorg voor de ontwikkeling van leerlingen en vinden plaats in samenwerking met de ouders en de school, die de eerste verantwoordelijken zijn. Waar nodig wordt eveneens samengewerkt met andere diensten, instellingen of voorzieningen.” (art 4).(27) Verder kent het decreet aan de centra de algemene opdracht toe: “Bij te dragen tot het welbevinden van leerlingen nu en in de toekomst. Hiertoe wordt bij leerlingen de basis gelegd van alle leren zodat zij door hun schoolloopbaan heen de competenties verwerven en versterken die de grondslag vormen voor een actuele en voortdurende ontwikkeling van maatschappelijke participatie”(art 5, §1).(27) Om deze opdracht te realiseren richt de begeleiding van de leerlingen door het centrum zich op de volgende 4 domeinen: het leren en studeren, de onderwijsloopbaan, de preventieve gezondheidszorg, het psychisch en sociaal functioneren (art 5, §2).(27) In deze betekenis zijn alle acties, die door de medische discipline (artsen en verpleegkundigen) in het kader van de algemene opdracht van het CLB binnen deze vier domeinen ondernomen worden, op te vatten als vormen van leerlingenbegeleiding. Terwijl de eerste twee domeinen direct gekoppeld zijn aan het onderwijsgebeuren, staan de twee laatste hier ten dele los van en gebruiken zij de school onder meer als kanaal om leerlingen te bereiken, en dus als vindplaats van mogelijke problemen en instrument tot advisering en remediëring. Voor de medische discipline ligt het zwaartepunt van de acties logischerwijze in het begeleidingsdomein van de preventieve gezondheidszorg, wat niet belet dat het CLB ook voor belangrijke opdrachten binnen de andere begeleidingsdomeinen een beroep moet kunnen doen op de inbreng van artsen en verpleegkundigen. De leerlingenbegeleiding is in principe vraaggestuurd vanuit de leerlingen, de ouders en de scholen. Dit belet niet dat een centrum zelf voorstellen tot begeleiding kan formuleren. De regering kan trouwens centra verplichten een bepaald aanbod te doen voor deelgroepen van leerlingen, ouders en scholen. Het staat deze leerlingen, ouders en scholen vrij al dan niet op dit zogenaamd verzekerd aanbod in te gaan (de school kan dit aanbod enkel weigeren mits motivatie). Tenslotte zijn leerlingen, ouders en scholen verplicht mee te werken aan een reeks (bij ministerieel besluit)(28) vastgelegde 21
algemene en gerichte consulten (periodieke gezondheidsonderzoeken), profylactische maatregelen en begeleiding m.b.t. leerplichtproblemen. Zeer cruciaal in het nieuwe concept van de CLB is de multidisciplinariteit. Het “de facto” samen zitten en samenwerken van disciplines uit medische, paramedische en gedragswetenschappelijke (psychologische, pedagogische, maatschappelijke,…) richtingen zou de effectiviteit en samenhang van begeleidingsprogramma’s aanzienlijk moeten verhogen. Multidisciplinair betekent hier niet dat iedereen alles, of alles samen, moet doen. Voor de verschillende begeleidingsdomeinen moet nagegaan worden welke taken een multidisciplinaire werking vereisen, en welke slechts door één of enkele disciplines zullen uitgevoerd worden. Tenslotte is er de verplichting tot netwerkvorming met relevante hulpverleningsdiensten en organisaties, vast te leggen in samenwerkingsprotocollen, waarin onder meer de uitwisseling van gegevens en de procedures voor verwijzing en opvolging van leerlingen worden geregeld. Inschakeling in het proces van de integrale jeugdhulp is in dit kader een van de uitdagingen van de nabije toekomst.
5. Doelgroep van de CLB Tot de doelgroep behoren alle leerlingen uit de erkende scholen van het gewoon en het buitengewoon kleuter-, lager en secundair onderwijs, met inbegrip van het deeltijds beroepssecundair onderwijs en de erkende vormingen voor de vervulling van de deeltijdse leerplicht.
6. Onderwijsbeleid inzake gezondheid en gezondheidsbevordering: samenwerking met de school Het wetgevend kader m.b.t. de CLB legt explicieter dan vroeger de relatie en samenwerking tussen de leerlingenbegeleidingsdienst (CLB) en de scholen vast. De school en het centrum stellen een gezamenlijk beleidsplan of beleidscontract op dat de samenwerking regelt voor de duur van drie jaar. Een CLB heeft op twee beleidsniveaus in de school een rol te spelen. Het moet enerzijds de scholen ondersteunen bij de verwezenlijking van hun interne opdracht inzake gezondheidsdoelen en het bereiken van eindtermen. Het centrum is anderzijds ook een dienst die autonoom is t.o.v. van de school, en die de school als vindplaats gebruikt om haar opdrachten inzake preventieve gezondheidszorg en psychisch en sociaal functioneren van jongeren te realiseren.
7. Strategische en operationele doelstellingen m.b.t. preventieve gezondheidszorg Met betrekking tot het begeleidingsdomein ‘preventieve gezondheidszorg’ worden van een CLB initiatieven verwacht om de gezondheid, groei en ontwikkeling van leerlingen te bevorderen, te bewaken en te behouden. In een Besluit van de Vlaamse Regering (3 juli 2009)(28) worden deze opdrachten verder geconcretiseerd. Dit vormt het basistakenpakket jeugdgezondheidszorg waaraan alle centra voor leerlingenbegeleiding in Vlaanderen zich, ter vervanging van de vroegere MSTregeling, dienen te houden. Dit basisaanbod omvat enerzijds een verplichte begeleiding (verplicht voor leerlingen, ouders en scholen), een verzekerd aanbod (de centra moeten het aanbieden; de leerlingen, ouders en scholen kunnen dit aanbod weigeren; scholen kunnen enkel weigeren mits motivatie) en andere opdrachten (de centra kunnen het aanbieden; het staat leerlingen, ouders en scholen vrij hierop in te gaan). De verplichte begeleiding omvat vier leeftijdsspecifieke algemene consulten en drie gerichte consulten (Figuur 6). Terwijl algemene consulten, in de betekenis van periodieke gezondheidsonderzoeken, tot doel hebben een algemeen gezondheidsbilan op te stellen, beperken gerichte consulten zich tot een tussentijdse evaluatie van specifieke gezondheidsaspecten (vb. groei, visus, gehoor,…), en hebben zij over het algemeen een meer screenend karakter. In combinatie met algemene consulten maken gerichte consulten een longitudinale opvolging van bepaalde gezondheidsaspecten mogelijk. Voor de profylactische maatregelen inzake besmettelijke ziekten geldt dezelfde verplichting t.a.v. leerlingen, ouders en personeelsleden. De schoolarts baseert zijn strategie op een lijst van 22
besmettelijke aandoeningen met specifieke richtlijnen, die in bijlage bij het hoger vermelde Besluit van de Vlaamse Regering gevoegd werd.(28) Tot het verzekerd aanbod behoren bijkomende bijzondere consulten ten behoeve van leerlingen van het buitengewoon onderwijs, die in het decreet omschreven werd als één van de risicogroepen waarvoor speciale bijkomende begeleidinginspanningen dienen voorzien te worden. Verder behoren de vaccinaties tot het verzekerd aanbod. De leerlingen en ouders kunnen dit vaccinatieaanbod weigeren, maar in tegenstelling tot de rest van het verzekerd aanbod is de school verplicht haar volledige medewerking te verlenen aan de organisatie en uitvoering van het vaccinatiebeleid. Tenslotte heeft het centrum de opdracht, in het kader van haar deskundigheid, de scholen te adviseren op het vlak van veiligheid en hygiëne. In een lijst van andere opdrachten wordt aangegeven dat een centrum bijkomende medische onderzoeken voor individuele leerlingen kan organiseren, als vorm van nazorg bij een consult, op vraag van de leerlingen, de school of de ouders, of op eigen initiatief. De centra zorgen voor bewaring en overdracht van persoonlijke gegevens, en staan in voor registratie van gegevens en rapportering naar de overheid. Het geïnformatiseerd verzamelen van gezondheidsgerelateerde gegevens van grote groepen leerlingen moet toelaten evoluties op te volgen, en de CLB programma’s inzake preventieve gezondheidszorg op hun waarde te beoordelen (proces- en effectevaluatie).
8. Gezondheidseducatie en -bevordering in het kader van de CLB-begeleiding Voornamelijk in het begeleidingsdomein van de ‘preventieve gezondheidszorg’ en het ‘psychisch en sociaal functioneren’ kan een CLB aan gezondheidsbevordering doen. Preventieve gezondheidszorg is hier meer dan louter gezondheidseducatie in de enge zin van het woord. Het hoger vermelde programmatische aanbod (verplicht en verzekerd) laat niet alleen toe individuele ontwikkelingsbedreigende factoren bloot te leggen (met mogelijkheid tot individuele GVO), maar maakt ook risicoanalyse op populatieniveau mogelijk. Dit laatste genereert thematieken voor educatie (zowel op het vlak van de gezondheid, als van psychisch en sociaal functioneren) ten behoeve van subpopulaties, en laat een meer gerichte probleem- en vraaggestuurde werking toe. Het probleemgestuurd aanbod omvat die taken die gericht zijn op specifieke problemen, risico’s, signalen of vragen. Deze zijn reeds gekend, worden actief opgespoord (risicodetectie en –analyse) of spontaan gemeld (vraaggestuurd, d.w.z. op vraag van leerlingen, ouders, school of anderen). Gezondheidseducatie (individueel en collectief) zal zeker ook onderdeel zijn van dit probleemgestuurd aanbod.
23
Figuur 6 Basispakket Jeugdgezondheidszorg: Overzicht van de verplichte algemene en gerichte consulten in het kader van de centra voor leerlingenbegeleiding(28) LEEFTIJDSGROEP 1e KO 2e KO 3 jaar 4 jaar
1e LO 6 jaar
3e LO 8 jaar
5e LO 10 jaar
1e SO 12 jaar
3e SO 14 jaar
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x
x
x
CONSULTEN Type
• •
Algemeen Gericht
x x
x
x
x
x
Inhoud
•
Informatie vanwege ouders, leerling, school, behandelend arts, Kind en Gezin,… • Evaluatie van voeding- en leefgewoonten • Evaluatie van afwezigheiden ongeschiktheidattesten (fysieke fitheid) • Leeftijdsspecifiek algemeen medisch onderzoek • Minstens aandacht voor: Anamnese Groei en gewicht Globale ontwikkeling Visuele functie Oogstand Kleurenzin Gehoor Gebit Genitaliën Pubertaire ontwikkeling Houding en bewegingsstelsel
x
Opvolging van nazorg
x
x
x
x x x
x x x x x
x
x
x x
x x x
x
x
x x x
x
x
x
x
9. Toekomst Alhoewel nog heel wat aspecten in de nieuwe wetgeving verdere precisering en uitwerking vereisen, biedt de nieuwe structuur toch een unieke kans om de leerlingenbegeleiding, in de brede zin van het woord, op een nieuwe leest te schoeien. De preventieve jeugdgezondheidszorg werd in het verleden beschouwd als een onderdeel van volksgezondheid zonder veel affiniteit met de welzijnszorg en het onderwijs, waarbij de school enkel zou worden gebruikt als een kanaal om jongeren te bereiken. In realiteit betreft het een discipline die in de loop van de voorbije decennia geëvolueerd is van een programma van periodieke geneeskundige onderzoeken, in hoofdzaak bedoeld om afwijkingen en stoornissen op te sporen, naar een preventief gezondheidsnetwerk waarbinnen de gezondheidstoestand, de groei en de ontwikkeling van jongeren longitudinaal opgevolgd en begeleid wordt.
24
Parallel met de Wetenschappelijke State of the Art, die voor Kind en Gezin de basis vormt voor herbronning en actualisering van haar aanbod van preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaues, werd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) ook een Wetenschappelijke State of the Art voor preventieve gezondheidszorg in de CLB opgemaakt. Het is op dit ogenblik niet duidelijk of dit document de basis zal zijn voor een actualisering van het aanbod preventieve gezondheidszorg als geheel, of van de systematische contacten in het bijzonder, in de CLB. (http://www.vwvj.be/uploads/documentenbank/2895480da52f4f9a042310ecd986a569.pdf)
Interessante websites Kind en Gezin: www.kindengezin.be Interuniversitaire Masteropleiding Jeugdgezondheidszorg: www.opleiding-jgz.be Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg: www.vwvj.be
25
REFERENTIES 1. Nationaal
Instituut
voor
de
Statistiek.
[online]
Beschikbaar
op
URL:
http://www.statbel.fgov.be/home_nl.htm (toegang op 15 juli 2008).
2. Kind en Gezin. Het kind in Vlaanderen 2013. Brussel: Kind en Gezin; 2014. 3. Administratie Planning en Statistiek, Departement Algemene Zaken en Financiën, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. VRIND 2009. Vlaams Regionale Indicatoren. [online] Beschikbaar op URL: http://www.socialeeconomie.be/nieuws/vrind-2009-vlaamse-regionale-indicatoren (toegang op 24 april 2012). 4. Vlaamse Overheid. Gids voor Gezinnen, 2002. [online] Beschikbaar op URL: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezinsgids (toegang op 2 oktober 2006). 5. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Entiteit Beleidsondersteuning. Gezondheidsindicatoren 2000. [online] Beschikbaar op URL: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren (toegang op 2 oktober 2006). 6. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2008. [online] Beschikbaar op URL: http://www.wivisp.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/table08.htm (toegang op 24 april 2012). 7. Hellinckx W, De Munter A, Grietens H. Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen. Deel 1. Leuven/Apeldoorn: Garant; 2001. 8. Roelants M, Hoppenbrouwers K. Epidemiologie van obesitas bij kinderen en jongeren in Vlaanderen en Nederland. In: Braet C, Van Winckel M, redacteurs. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. p.1-10. 9. Massa G, Dezeure E, Lambert D, Houben P. Prevalentie van overgewicht en obesitas bij schoolgaande kinderen in Limburg. Tijdschrift voor Geneeskunde 2001, 57(10):730-734. 10. Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde, Vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde. Vereecken C, Maes L. Jongeren en Gezondheid. Resultaten voor 2010. [online] Beschikbaar op URL: http://www.jongeren-en-gezondheid.ugent.be/rapport2010.html (toegang op 24 april 2012). 11. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Rapport leerlingenbevraging 2001. [online] Beschikbaar op URL: http://www.vad.be/materiaal/dossiers/factsheet-alcohol.aspx (toegang op 24 april 2012). 12. Vuylsteke B, Vandenbruaene M, Vandenbulcke P, Van Dyck E, Laga M. Chlamydia trachomatis prevalence and sexual behaviour among female adolescents in Belgium. Sex Transm Infect 1999, 75: 152-155. 13. CRZ, Centrum voor Relatievorming en Zwangerschapsproblemen. [online] Beschikbaar op URL: http://www.crz.be/nl/getpage.asp?i=25&keyword=tienderzwangerschap%2C+cijfers (toegang op 24 april 2012). 14. Bolscher N, Brouwers E, Brugmans ML, et al. Uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. In: Schuil PB, Bolscher DJA, Brouwers-de Jong EA et al., redacteurs. Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg. 5e druk. Assen: Van Gorcum; 2002. p. 37-96. 15. Vlaamse Regering. Decreet betreffende het preventieve gezondheidsbeleid in Vlaanderen. Memorie van toelichting, 21 november 2003 (BS 3 februari 2004). 16. Bonnet-Breusers AJM, Wassenaar J. Preventief gezondheidsonderzoek. In: Bonnet-Breusers AJM, Rensen HBH, Wassenaar J, redacteurs. Handboek Jeugdgezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1993. p. C2.1-4. 17. Wilson JGM, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968. (Public Health Paper Number 34) 18. Vlaamse Onderwijsraad. Advies over de implementatie van gezondheidsbevordering in het basisen secundair onderwijs. Advies van de Algemene Raad, 21 mei 2002. 19. de Winter M. Risico- en doelgroepenbenadering in de jeugdgezondheidszorg. In: Bos MW, de Winter M, redacteurs. Jeugdgezondheidszorg in de toekomst. Amsterdam: Swets & Zeitlinger Publishers; 1989. p. 131-137. 20. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Ministerieel Besluit tot bepaling van sommige te registreren gegevens door de centra voor leerlingenbegeleiding, 22 juni 2001. Belgisch Staatsblad, 7 juli 2001. 26
21. Van Kerschaver Erwin. De jeugdgezondheidszorg anno 1996. In: Preventieve gezondheidszorg, Vlaams Preventiecongres 1997. Diegem: Kluwer Editorial; 1997. p. 177-190. 22. Van Kerschaver Erwin. Ambulante maatschappelijke gezondheidszorg. In: Steunpunt gezondheidseconomie VUB, redactie. Handboek gezondheidseconomie. Diegem: Kluwer Uitgevers; 2002. p. 227-255. 23. Kind en Gezin. Strategisch kader 2001-2004. Brussel: Kind en Gezin; 2001. 24. Vekeman VAA. Van 'preventieve-zorgcentrum' naar INLOOP-team. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 2002, 6:118-119. 25. Kind en Gezin. Jaarverslag 2013. Brussel: Kind en Gezin; 2014. 26. Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin. Wet op het medisch schooltoezicht, 21 maart 1964. Belgisch Staatsblad, 15 april 1964. 27. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding, 1 december 1998. Belgisch Staatsblad, 10 april 1999. 28. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Besluit van de Vlaamse Regering tot vaststelling van de operationele doelstellingen van de centra voor leerlingenbegeleiding, 3 juli 2009. Belgisch Staatsblad, 3 september 2009.
27
