Integrale Jeugdgezondheidszorg in de Gelderse Vallei

Integrale Jeugdgezondheidszorg in de Gelderse Vallei

Een quick scan naar de mogelijkheden en argumenten voor de vormgeving van integrale zorg voor de 0- tot 19 jarigen in de regio

Uitgevoerd door Bram Anker en Jacco van Gastel Ankeradvies.eu, Dordrecht, 12 januari 2015

Quick scan iJGZ Gelderse Vallei Versie 1.1, 13-01-2015

1

1

Inleiding

1.1

Vraag

De gemeenten Barneveld, Ede, Nijkerk, Scherpenzeel en Wageningen hebben de zorg voor de 0- tot 4-jarigen opgedragen aan Icare thuiszorg. De 4- tot 19-jarigenzorg is ondergebracht bij de GGD Gelderland-Midden, onderdeel van de dienst Veiligheid en Gezondheid Gelderland-Midden (vanaf hier: VGGM). In het verleden hebben de gemeenten nagedacht over de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg, maar dat heeft niet tot veranderingen geleid. Op dit moment is deze discussie actueel. Enerzijds door de transitie van de Jeugdzorg en de hiermee gepaard veranderingen voor de JGZ. Anderzijds doordat verschillende thuiszorgorganisaties onder meer STMG – in het land stoppen met de uitvoering van de JGZ. Om de situatie voor te zijn dat zij gedwongen worden op korte termijn een keuze te maken willen de portefeuillehouders Volksgezondheid, vanuit een neutrale visie, via een quick scan een bestuurlijke verkenning laten uitvoeren naar een integrale jeugdgezondheidszorg (vanaf hier: iJGZ) voor hun gemeenten. Welke scenario’s zijn er in het land en welke voor- en nadelen zijn bekend. Het gaat om de JGZ voor kinderen van -9 maanden tot 19 jaar. 1.2

Opdracht

Het portefeuillehoudersoverleg heeft aangegeven op welke elementen de quick scan dient in te gaan. Deze elementen vormen tezamen de opdracht voor de quick scan: a.

b.

c. d.

1.3

De voor- en nadelen van iJGZ voor respectievelijk doelgroep, gemeenten en uitvoeringsorganisaties. De onderzoeker dient zich te baseren op landelijke ervaringen en gegevens die daarover beschikbaar zijn. De voor- en nadelen van beschikbare organisatiemodellen, rekening houdend met de wens van de opdrachtgever voor optimale regie en sturing op/van de nieuwe organisatie. Mogelijke consequenties (zoals minimaal noodzakelijke schaalgrootte), indien niet alle 5 gemeenten deelnemen. Geef ook een eerste indicatie van de consequenties van elk scenario voor de exploitatiekosten en incidentele kosten (omzetting arbeidsvoorwaarden, eventuele frictiekosten en mogelijke fiscale gevolgen) van de nieuwe modellen. Aanpak

In eerste instantie hebben wij literatuur verzameld over de vormgeving en resultaten van de invoering van iJGZ in het land. In bijlage 1 hebben wij een overzicht opgenomen van de documenten die wij voor deze quick scan hebben geraadpleegd. Vervolgens hebben wij interviews gehouden met de portefeuillehouders van de gemeenten en hun Quick scan iJGZ Gelderse Vallei Versie 1.1, 13-01-2015

2

ambtenaar om te vernemen welke afweging zij belangrijk vinden bij het maken van een keuze voor de vormgeving van de Jeugdgezondheidszorg. Op basis van deze informatie hebben wij een aantal relevante uitvoeringsmodellen geselecteerd voor de vormgeving van de zorg voor de jeugd van min negen maanden tot 19 jaar. Op basis van literatuur en onze ervaring en kennis beschrijven wij de voor- en nadelen van de verschillende scenario’s. Verder hebben wij voor deze quick scan gesproken met de directeur Publieke Gezondheid van de VGGM in Arnhem en de verantwoordelijke bestuurder van Icare. Deze gesprekken hadden te doel om te bezien welke ambities zij hebben met de iJGZ. Tot slot hebben wij ons concept rapport opgesteld dat wij hebben voorgelegd aan de opdrachtgever om te verifiëren of het rapport voldoet aan de opdracht en rijp is voor behandeling in het portefeuillehoudersoverleg. Daarna hebben wij ons definitieve rapport aangeboden. Deze versie ligt nu voor. 1.4

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 schetsen wij om welke redenen gemeenten in het land hebben gekozen om iJGZ tot stand te brengen. In hoofdstuk 3 behandelen wij zes modellen voor de vormgeving van de iJGZ. Deze modellen zijn herleid uit de landelijke literatuur. De selectie is gemaakt op basis van de gesprekken die met de portefeuillehouders. In hoofdstuk 4 behandelen wij de dimensies die bij de afweging van de bestuurder een rol (kunnen) spelen. Ook deze selectie is gemaakt op basis van de interviews en rapporten uit andere regio’s. Tot slot vatten wij in hoofdstuk 5 de quick scan samen in een matrix waarin wij de modellen toetsen aan de dimensies zoals wij die in hoofdstuk 3 en 4 hebben uitgewerkt. In een nawoord maken wij een afweging van het vanuit het perspectief van de gemeenten te kiezen model.


3

2

Integrale Jeugdgezondheidszorg in het land

2.1

Inleiding

De consultatiebureaus waar de 0- tot 4- jarigenzorg werd uitgevoerd, waren tot aan het begin van deze eeuw in handen van de thuiszorgorganisaties. Zorg voor schoolgaande kinderen is echter van oudsher belegd bij de gezondheidsdiensten van de gemeenten. Ruim een eeuw lang bestond er een “knip” op de leeftijd van 4 jaar. De zorg voor het kind en het dossier werden bij het bereiken van de 4-jarige leeftijd overgedragen van de thuiszorg naar de GGD. Ook de financiering was gescheiden. De 0- tot 4-jarigenzorg werd gefinancierd uit de AWBZ, terwijl de 4- tot 19-jarigenzorg viel onder gemeentelijke financiering. Vanaf de jaren 80 van de vorige eeuw komen de eerste rapporten waarin wordt geconstateerd, dat er veel kwaliteit in zorg en geld verloren bij de overdracht van het dossier van thuiszorg naar GGD. Kennis van het kind en het gezin raakt uit beeld en het zicht op de gehele gezinssituatie gaat verloren. Het ging niet slecht, maar er was veel te winnen. In 2003 neemt het Rijk maatregelen. Besloten wordt om de zorg voor de 0- tot 4-jarigen uit de AWBZ te halen en als een doeluitkering aan de gemeenten ter beschikking te stellen. Daarmee komt de financiering van de 0- tot 19-jarigenzorg in zijn geheel in handen van de gemeenten. Vanaf dat moment is het aan de gemeenten om te beslissen aan wie zij de zorg voor kinderen en jeugdigen opdraagt. Vanaf 2009 is ook bepaald dat de zorg voor ouders die een kind willen of verwachten onder de iJGZ wordt begrepen. Deze prenatale zorg is sindsdien ook onderdeel van de JGZ. In het hele land worden vanaf 2003 projecten gestart om vorm, maar vooral ook inhoud te geven, aan de 0- tot 19-jarigenzorg. In bijlage 2 hebben wij een overzicht opgenomen van de stand van zaken per april 2014 in het land. De tabel laat zien door wie de JGZ wordt uitgevoerd in de verschillende delen van het land. 2.2

Argumenten voor iJGZ

In deze paragraaf geven wij een overzicht van de belangrijkste argumenten die in verschillende regio’s in het land zijn gebruikt om te kiezen voor het onderbrengen van de iJGZ bij één organisatie. a. Zorgcontinuïteit De belangrijkste reden om te kiezen voor integrale JGZ is continuïteit van zorg, ofwel het realiseren van een doorlopende lijn in de zorg voor het kind en het gezin. De grootste makke was dat een kind na overdracht aan de GGD uit beeld raakte bij het consultatiebureau. Als het tweede kind in het gezin vergelijkbare problemen had, werd dat niet als vanzelf gesignaleerd omdat lang niet altijd de gezinssituatie goed in beeld kwam.


4

Schaalvergroting en professionalisering bij de uitvoeringsorganisaties (thuiszorg en GGD) waren niet bevorderlijk voor een goede informatie-uitwisseling over de gezinssituatie en ook automatisering bood onvoldoende soelaas. Iedere partij koos zijn eigen systeem en kon of mocht dat niet openstellen voor de andere partij. Het belangrijkste argument om voor iJGZ te kiezen is daarom continuïteit van zorg voor kind én gezin. Dossieroverdracht op 4-jarige leeftijd is dan niet langer aan de orde. b. Regie en coördinatie Begin van deze eeuw vonden enkele incidenten plaats, die op pijnlijke wijze aantoonden dat de partijen in de jeugdzorg langs elkaar heen konden werken. Er waren te veel partijen betrokken die van elkaar niet wisten dat zij met dezelfde cliënt in de weer waren. Dat leidde tot de invoering van Centra voor Jeugd en Gezin, waarin de aanbieders van zorg rond de tafel moesten gaan om de zorg af te stemmen en de coördinatie te regelen. Eén kind, één gezin en één plan werd het credo en de JGZ moest daar haar aandeel in gaan leveren. Er werden netwerken ingericht om de zorg aan kinderen op de kindercentra, de (brede) school of in de wijk te coördineren. Voor een aantal gemeenten was dit een belangrijk argument om te kiezen voor iJGZ. Immers de preventieve zorg voor kinderen komt in één hand, waardoor het vanuit de gemeente bezien eenvoudiger is om de regie op de zorg te organiseren en deelname aan de netwerken te vergemakkelijken. Bovendien maakt de gemeente afspraken met één partij in plaats van met twee partijen. Dit scheelt inzet voor het maken van contractafspraken bij zowel de gemeente als JGZ-organisaties. c. Innovatie Het bestaan van twee aparte organisaties voor de 0- tot 19-jarigenzorg blijkt de innovatie binnen de JGZ in de weg te staan. Een voorbeeld betreft het idee om kinderen van 4 tot 12 in zorg te geven van het consultatiebureau om dossieroverdracht te voorkomen. Vanuit beide organisaties werden daarvoor onoverkomelijke bezwaren opgevoerd, zoals wie is medisch verantwoordelijk, wie betaalt de aanvullende opleiding, welk budget moet overgeheveld worden, hoe wordt toegang tot dossiers geregeld? Een ander voorbeeld is het nadenken over flexibilisering van de contactmomenten. Praktische en formele bezwaren staan echte innovatie in de weg1. d. Elektronisch kinddossier In dezelfde periode werd besloten dat voor de JGZ een elektronisch kinddossier moest komen. Ook dit bleek in de praktijk lastig te coördineren, omdat elke organisatie vanuit zijn eigen perspectief voor een systeem koos. Doordat de verzorgingsgebieden van thuiszorg en GGD niet synchroon lopen, ontstond een situatie waarin het toeval was als de thuiszorg en GGD op eenzelfde systeem uitkwamen. Voor de uitwisseling van gegevens binnen een regio moest een landelijk schakelpunt worden ingericht. Een aantal gemeenten zag dit aankomen en stelde de beslissing voor de aanschaf van een elektronisch kinddossier uit tot totdat zij iJGZ hadden ingevoerd. Bij iJGZ is deze 1

Binnen de 0- tot 4-jarigenzorg en de 4- tot 19-jarigenzorg sec vindt wel innovatie plaats. VGGM loopt bij de ontwikkeling van triage binnen de 4- tot 19-jarigenzorg voorop in het land. Het gaat vooral om innovaties waarbij de uitvoering wordt geïntegreerd. Quick scan iJGZ Gelderse Vallei Versie 1.1, 13-01-2015

5

afstemming niet aan de orde. Het is vanzelfsprekend dat er voor één systeem voor het dossier voor de 0- tot 19-jarigen wordt gekozen. e. Doelmatigheidswinst Met het realiseren van iJGZ kan substantiële doelmatigheidswinst worden behaald. Op uitvoerend niveau wordt deze bereikt, doordat er geen fysieke overdracht van het dossier meer behoeft plaats te vinden. De CB medewerkers kunnen langer een kind en gezin in zorg houden. Verder wordt voordeel bereikt doordat er geen dubbele vertegenwoordiging meer aan de orde is in lokale zorgnetwerken. Met name in de netwerken voor 0- tot 12-jarigen zijn thuiszorg en GGD vaak beide vertegenwoordigd. Tot slot kan er voordeel worden behaald op de overhead. Deze verminderen aanmerkelijk als er vanuit één organisatie kosten worden toegerekend aan de JGZ. Onze ervaring leert dat met de invoering van iJGZ een financieel voordeel kan worden behaald van 7 tot 10% op de exploitatiekosten voor het basistakenpakket voor de 0- tot 19-jarigenzorg. Uitgaande van een omzet van 5,4 miljoen voor de Gelderse Vallei gemeenten, zou dat een voordeel betekenen van circa 375.000 tot 525.000 per jaar2. Dit kan anders zijn als er de afgelopen jaren al substantiële bezuinigingen zijn doorgevoerd bij de uitvoeringsorganisaties voor de JGZ. Navraag bij gemeenten en de uitvoeringsorganisaties leert dat dit niet het geval is. Er is nog bezuinigingspotentieel. 2.3

Samenwerking of integratie

Hiervoor is betoogd dat de kwaliteit van de zorg voor de inwoners kan worden verbeterd door de zorg voor de 0- tot 19 jarigen te integreren. Op de uitvoeringskosten kan substantieel worden bespaard. De ervaring leer dat de voordelen vooral worden bereikt als er een organisatorische samenvoeging wordt gerealiseerd van de 0- tot 19jarigenzorg. Met name een werkwijze zonder knip op 4-jarige leeftijd, een eenduidige vertegenwoordiging van de JGZ in de verschillende zorgstructuren en het financiële voordeel zijn niet te realiseren zonder organisatorische samenvoeging. Ook is het lastig om overeenstemming te bereiken over het aankopen van een gezamenlijk kinddossier. Deze voordelen zijn in beginsel ook te bereiken via samenwerkingsafspraken. In diverse regio’s en in de landelijke evaluatie (2006) werd echter geconcludeerd dat alleen samenwerking toch onvoldoende resultaat oplevert. Daarna besloten zij alsnog tot organisatorische samenvoeging (Groningen, Zuid-Holland Zuid). Ook blijkt het in de praktijk lastig voor gemeenten om goed inzicht te krijgen in de JGZ (epidemiologische gegevens) door de gescheiden registratiesystemen. Overigens betekent integratie niet dat de knip bij 4 jaar automatisch verdwijnt. De praktijk laat zien dat het bij sommige integraties lang duurt voor er sprake is van iJGZ. De organisatie die de iJGZ gaat uitvoeren zal meteen bij de start van de integratie de integrale werkwijze aandacht moeten geven. 2

De quick scan omvat geen begrotingsanalyse. De totale omzet bedraagt 5,4 miljoen euro, waarvan 3,6 miljoen voor de 0- tot 4-jarigenzorg en 1,8 miljoen voor de 4- tot 19-jarigenzorg. De cijfers in dit rapport zijn gebaseerd op kengetallen die wij hebben ontwikkeld op grond van eerdere rapporten en onze ervaringen.


6

3

Modellen

Gemeenten hebben in het land diverse oplossingen gevonden om vorm en inhoud te geven aan iJGZ. In dit hoofdstuk bespreken wij kort de modellen die in het land het meest voorkomen en hun kenmerken. 3.1

Gescheiden uitvoering handhaven

Het eerste model gaat uit van het handhaven van de situatie zoals die in de Gelderse Vallei nu bestaat. Dat wil zeggen dat Icare de 0- tot 4-jarigenzorg uitvoert en de VGGM de 4- tot 19-jarigenzorg. Richting Icare hebben de gemeenten de positie van opdrachtgever. Via het geven van opdrachten bepalen de gemeenten aard en omvang van de dienstverlening, zowel het basistakenpakket als het maatwerk. Gemeenten hebben geen zeggenschap over de organisatie van Icare en dragen geen risico of aansprakelijkheid voor de exploitatie van de 0- tot 4-jarigenzorg. Gemeenten zijn tevreden over de kwaliteit van de dienstverlening, maar de tevredenheid wisselt over de manier waarop de gemeente invloed heeft op de aard van de dienstverlening en de transparantie van de kostenstructuur en inzicht in de kosten per gemeente. Richting VGGM hebben de gemeenten de rol van eigenaar en opdrachtgever. Via het bestuur oefenen gemeenten gezamenlijk invloed uit op de aard en omvang van het basistakenpakket. Individueel kunnen zij opdracht geven voor aanvullende diensten. De gemeenten dragen gezamenlijk het volle risico voor de exploitatie van de JGZ. Over het algemeen zijn de gemeenten tevreden over de kwaliteit van de dienstverlening, maar het schort aan invloed op de aard en omvang van de dienstverlening. De VGGM wordt gezien als een wat grote en logge organisatie op afstand, waarop de gemeenten weinig invloed hebben; met name op de aard en omvang van het basistakenpakket. Icare en GGD hebben op uitvoeringsniveau goede afspraken gemaakt met betrekking tot de samenwerking op lokaal niveau. Maar uit onze gesprekken is wel gebleken dat iJGZ in de zin van ongedeelde zorg met doorlopende zorglijnen nog niet is gerealiseerd. Thuiszorg en GGD zijn beiden gepositioneerd als een zorgaanbieder die een deel van de wettelijke taken van de gemeenten uitvoeren. Er wordt weinig verschil gemaakt tussen de publieke positie van de GGD en de private positie van Icare. 3.2

Alles bij de GGD

Het eerste alternatieve model gaat uit van de onderbrenging van de iJGZ bij de GGD. Dat model wordt gerealiseerd doordat de gemeenten ook de uitvoering van de 0- tot 4jarigenzorg opdragen aan de VGGM. Het contract of de subsidie met Icare wordt opgezegd. De 0- tot 4-jarigenzorg wordt dan onderdeel van de begroting van VGGM.


7

Het uitvoerende personeel van Icare treedt in beginsel in dienst van de VGGM. Wij hebben berekend dat het voor de Gelderse Vallei tezamen moet gaan om ongeveer 35 fte. Over de overname van management en ondersteunend personeel wordt onderhandeld tussen VGGM en Icare. Hoe meer van dit personeel wordt overgenomen, hoe lager de frictiekosten aan de zijde van Icare uitpakken. Het personeel krijgt de arbeidsvoorwaarden van de VGGM. De ervaring leert dat dit een stijging van de loonsom voor het Icare-personeel meebrengt van circa 3,5%. Een grove berekening leert dat dit neer komt op € 65.0003. Dit wordt veroorzaakt doordat mensen in een naasthogere periodiek moeten worden ingeschaald. Als VGGM een uitloopschaal kent na het maximum van de functieschaal te hebben bereikt, dan kan dit op termijn oplopen tot een stijging van 7,5% van de loonsom. De medewerkers gaan over van het Pensioenfonds Zorg en Welzijn naar het ABP. Afhankelijk van de samenstelling van het personeelbestand kan dit tot een inkoopsom bij het ABP leiden. Meestal geldt dat de GGD de huisvesting overneemt van de consultatiebureaus. In geval van huur worden de huurcontracten op naam van de GGD gesteld; in geval van eigendom sluit de GGD een huurcontract met Icare, omdat de huisvesting door de latende partij vaak voor meerdere functies wordt gebruikt. Over de overname van ICT middelen en telefonie valt niets in algemene termen te vermelden. Als de systemen sterk uiteenlopen, dan kunnen er incidentele kosten ontstaan voor de afkoop van contracten en licenties of voor de vervanging van hard- en software en licenties. Deze leiden tot extra incidentele kosten en niet tot hogere structurele lasten. Frictiekosten ontstaan doordat de latende partij - Icare - minder dekking heeft voor organisatiekosten, die zij niet of alleen op termijn kan afbouwen. Indien de gemeenten vroegtijdig - minimaal een half jaar van te voren, liever langer - aan Icare laten weten dat zij de afname gaan beëindigen, dan zijn gemeenten niet verplicht frictiekosten te vergoeden. Wel zal de overnemende partij alles moeten doen om de frictiekosten voor de latende partij zo gering mogelijk te laten zijn. Wij weten dat er grote bedragen zijn betaald, maar onze ervaring leert dat de frictiekosten beperkt blijven als er goed wordt samengewerkt. De JGZ maakt bij de thuiszorg maar een klein deel (maximaal 5%) uit van de totale omzet. De frictiekosten voor de Gelderse Vallei gemeenten zijn dan gering omdat Icare veel kan opvangen in de reguliere bedrijfsvoering. De hoogte van de voor vergoeding in aanmerking komende frictiekosten is afhankelijk van een onderhandelingsresultaat. 3.3

Alles bij de thuiszorg

Met dit scenario doelen wij op het model, waarin de gemeenten besluiten hun 0- tot 19jarigenzorg op te dragen aan Icare. Uit het gesprek met de bestuurder blijkt dat Icare voornemens is om haar JGZ activiteiten organisatorisch apart de positioneren, los van de 3

Dit bedrag is als volgt berekend: de omzet Icare is 3,6 miljoen; daarvan is circa 60% voor loonkosten uitvoerend personeel (= 2,2 miljoen). 3% van 2,2 miljoen = 65.000.


8

moederorganisatie Espria. Het losweken van de JGZ wordt gedaan om flexibeler te kunnen inspelen op ontwikkelingen binnen de JGZ. Voor de uitwerking van de modellen maakt het niet uit of de 0- tot 19 jarigenzorg wordt ondergebracht in een volledig zelfstandige stichting met een sterke moeder op de achtergrond of dat het onderdeel blijft van het conglomeraat van Icare. Om dit model te realiseren moet de gemeenschappelijke regeling van de VGGM worden gewijzigd, omdat de Gelderse Vallei gemeenten hun taakopdracht terugnemen voor de uitvoering van JGZ voor de 4- tot 19-jarigen. Vervolgens dragen de 5 gemeenten deze taken ieder voor zich op aan de Stichting JGZ van Icare. De gemeenten sluiten elk jaar een contract met Icare voor de complete 0- tot 19-jarigenzorg. Deze jaarlijkse afspraken beperken overigens de innovatie- en investeringsmogelijkheden van de JGZ-organisatie. Stringente subsidievoorwaarden kunnen ook belemmerend zijn voor innovatie, omdat er afgerekend wordt op geleverde prestaties. In dit model treedt het JGZ-personeel van de VGGM in dienst van Icare of de dochter stichting. Wij hebben berekend dat het voor de Gelderse Vallei gemeenten moet gaan om ongeveer 17 fte uitvoerend personeel. Ook hier moet worden onderhandeld over de overname van indirect personeel (overhead). Hoe meer indirect personeel overgaat naar Icare hoe lager de frictiekosten voor de VGGM zullen zijn. De medewerkers krijgen de arbeidsvoorwaarden van Icare (cao VVT). De loonkosten van de medewerkers zullen in dit geval stijgen met circa 2% als gevolg van de inschaling in de naasthogere periodiek. Wij hebben berekend dat dit globaal neerkomt op € 22.0004. De medewerkers gaan over van het ABP naar het PZW. Afhankelijk van de samenstelling van het personeelbestand kan dit leiden tot een inkoopsom bij het PZW. De VGGM heeft geen netwerk van eigen locaties voor de uitvoering van de 4- tot 19jarigenzorg. De meeste activiteiten worden uitgevoerd op scholen en in de GGD locaties die ook voor andere doeleinden worden gebruikt. De stichting hoeft dus geen locaties over te nemen. Dat heeft wel frictiekosten bij de VGGM tot gevolg. Immers de dekking voor de GGD huisvesting uit het JGZ budget voor de Gelderse Vallei valt weg. Over de overname van ICT middelen en telefonie valt ook hier in algemene termen niets te vermelden. Als de systemen sterk verschillen, dan kunnen er incidentele kosten ontstaan voor de afkoop van contracten en licenties of voor de vervanging van hard- en software. Deze leiden tot extra incidentele kosten en niet tot structureel hogere kosten. De situatie rondom de frictiekosten vraagt in dit model extra aandacht. In de VGGM maakt de JGZ voor 4- tot 19-jarigen ongeveer 50% uit van de totale omzet van de GGD. De Gelderse Valleigemeenten vertegenwoordigen op basis van inwoneraantal een kleine 40% van de totale omzet. Als deze gemeenten hun JGZ terugnemen, dan raakt de VGGM circa 20% van zijn omzet kwijt. Vraaguitval van een dergelijke omvang kan niet zonder 4

Dit bedrag is als volgt berekend: de omzet Icare van de GGD wordt geschat op 1,8 miljoen euro; daarvan is circa 60% voor loonkosten uitvoerend personeel (= 1,1 miljoen). 2% van 1,1 miljoen = 22.000


9

blijvende frictie-effecten worden opgevangen. De gemeenschappelijke regeling stelt dat de gemeenten deze kosten aan de dienst VGGM moeten vergoeden. Dit gaat ten koste van het voordeel dat op de exploitatie wordt behaald5. 3.4

Lokale of subregionale privaatrechtelijke stichting

Het derde model gaat uit van de oprichting van een nieuwe stichting op lokaal of subregionaal niveau. De stichting is in deze variant volledig zelfstandig6, dat wil zeggen dat gemeenten niet in de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht zijn betrokken. Bij een subregionale stichting hebben wij een stichting voor ogen die opereert op de schaal van de Gelderse Vallei gemeenten. Bij wijze van voorbeeld van een lokale stichting verwijzen wij naar de gemeente Capelle aan de IJssel. Deze gemeente besloot onlangs om een lokale stichting op te richten voor alle taken op het gebied van de zorg van jeugd, waaronder de JGZ. Veenendaal overwoog eerder om de iJGZ in eigen hand te nemen7, maar concludeerde dat een lokale stichting niet levensvatbaar is: te kwetsbaar, geen innovatievermogen, “grensoverschrijdende” gegevensuitwisseling, 12+, kosten. Om dit model te realiseren moeten de gemeenten hun contract of subsidierelatie met Icare beëindigen en hun taakopdracht bij de dienst VGGM terughalen. Vervolgens richt de gemeente of richten de gemeenten een nieuwe stichting op, waaraan de taken worden uitbesteed. In eerste instantie zal of zullen de gemeente(n) zitting hebben in het bestuur of de Raad van Toezicht, maar deze betrokkenheid kan op de eerste vergadering worden beëindigd door nieuwe bestuurders of toezichthouders te benoemen. Vanaf dat moment is de stichting onafhankelijk. In dit model treden de medewerkers van Icare en VGGM in dienst van de nieuwe stichting. In een private stichting ligt het voor de hand om aan te sluiten bij de cao VVT, omdat het grootste deel van het personeel een aanstelling volgens deze cao heeft. Dat betekent dat slechts voor het voormalige VGGM personeel omzettingskosten ontstaan. Dat betreft een stijging van de loonsom met circa 2% voor 17 fte (€ 22.000). Alleen voor deze medewerkers vindt pensioenomzetting plaats. Het PZW vraagt bij de toetreding van de VGGM medewerkers mogelijk een inkoopsom. De gemeenten kunnen die incidentele verplichting bij de start bij de nieuwe stichting neerleggen, die het kan inverdienen via doelmatigheidswinst. Bij de start kan worden bedongen dat de nieuwe stichting de huisvesting van de consultatiebureaus overneemt van Icare en gebruik blijft maken van de locaties van de 5

Er zijn drie regio’s waar de 4- tot 19-jarigenzorg is ondergebracht bij een stichting JGZ. In twee van deze regio’s is de GGD in grote financiële problemen geraakt, omdat het niet mogelijk bleek de organisatiekosten evenredig terug te dringen en de gemeenten niet bereid waren extra bij te dragen aan de GGD om dit verlies aan dekking te compenseren. 6 Dit scenario is op één plek in het land gerealiseerd, te weten in de regio Haaglanden voor alle gemeenten exclusief Den Haag. Deze stichting werkt voor 8 gemeenten met in totaal 530.000 inwoners en een JGZ omzet van 9,6 miljoen euro. 7 We hebben niet kunnen achterhalen of Veenendaal al een beeld had van de organisatievorm. Quick scan iJGZ Gelderse Vallei Versie 1.1, 13-01-2015

10

dienst VGGM in de gemeente c.q. subregio. Als deze afspraken niet worden gemaakt ontstaan bij beide organisaties de frictiekosten in de huisvesting zoals in de scenario’s 2 en 3 zijn vermeld. Ten aanzien van de ICT middelen ontstaat een nieuwe situatie. In de eerste plaats heeft het geen zin om de middelen van beide organisaties over te nemen als die niet volledig op elkaar aansluiten. Het lijkt raadzaam om alle licenties, contracten, hardware en software van één van beide latende partijen over te nemen en het vervolgens uit te breiden voor het andere deel van de organisatie. Er ontstaan dus frictiekosten bij minimaal één van beide partijen. Daarnaast zal de stichting zelfstandig moeten investeren in een elektronisch kinddossier, want het is niet mogelijk om mee te liften op het systeem van een andere organisatie. Dat zijn dus investeringen voor de nieuwe stichting en frictiekosten voor beide latende organisaties. Ook de frictiekosten vragen bijzondere aandacht, omdat beide latende partijen een rekening zullen presenteren voor frictiekosten als gevolg van het wegvallen van dekking voor hun organisatiekosten. Het betreft de som van de frictiekosten zoals wij die voorzien in scenario 2 en scenario 3. In dit scenario ontstaat veel minder efficiencyvoordeel door de kleine schaal van opereren. In de eerste plaats moet er een nieuwe ondersteunende organisatie worden opgebouwd, waardoor het te verwachten voordeel in de overhead uitblijft. Alleen het efficiencyvoordeel in de uitvoering kan in dit scenario gerealiseerd worden. Verder geldt dat de gemeenten er rekening mee moeten houden dat de kosten van de resterende GGD-taken van de VGGM structureel zullen stijgen. Dit omdat het niet zal lukken om de omvang van de ondersteunende organisatie evenredig te reduceren aan verloren JGZomzet. De uittredende gemeenten moeten dit in ieder geval aan de VGGM vergoeden. Tot slot moet er aandacht worden gegeven aan de afstemming van de verschillende zorgstructuren buiten de gemeenten. Dit geldt met name voor de kinderen die buiten het werkgebied naar school gaan (12+). 3.5

Lokale of regionale publiekrechtelijk stichting

Onder een publiekrechtelijke stichting verstaan wij een stichting waarvan het bestuur of de Raad van Toezicht wordt samengesteld uit vertegenwoordigers van het openbaar bestuur. Deze rechtsvorm is lange tijd in zwang geweest op het gebied van de economische ontwikkeling, sociale werkvoorziening en in de culturele sector. In het domein van de JGZ komt deze variant niet voor. Als er een zelfstandige stichting wordt opgericht, dan hebben de gemeenten daar – in ieder geval na verloop van tijd – geen bestuurlijke rol meer in. In Rotterdam Rijnmond is de JGZ voor de 0- tot 19 jarigen in een stichting CJG ondergebracht, tezamen met taken van bureau Jeugdzorg. Deze stichting startte als een onafhankelijk privaatrechtelijke stichting als beschreven onder 3.4. Al snel bleek dat de


11

gemeenten naar hun gevoel met alleen het opdrachtgeverschap onvoldoende invloed hadden op de keuzes van de stichting. Er werd besloten om een Raad voor het Publiek Belang in te stellen, die een aantal bevoegdheden heeft ten aanzien van beslissingen van de stichting. Dit om te zorgen dat het bestuur van de stichting bij hun afwegingen niet alleen rekening houdt met de belangen van de stichting, maar ook met de belangen van de gemeenten. De privaatrechtelijke stichting wordt daarmee aangepast voor een publieke verantwoordelijkheid. Een echte publiekrechtelijke stichting komt in de praktijk niet voor. De belangrijkste reden is dat het de nadelen van alle modellen in zich verenigt zonder dat daar voordelen tegenover staan. Een stichting staat op afstand van de gemeenten, dus er is geen directe invloed. Daarbij hebben overheidsbestuurders te maken met een dubbele pet; zij moeten het belang van de stichting dienen, maar mogen ook het belang van de gemeenten niet uit het oog verliezen. Bestuurlijk kan men in een moeilijke positie terecht komen. Bovendien blijven de gemeenten door de bestuurlijke betrokkenheid aansprakelijk voor de exploitatie van de stichting. Zij kunnen zich niet distantiëren van het resultaat en zich beroepen op de beperkte aansprakelijkheid van de stichting. Tot slot stapelen ook hier de frictiekosten van beide latende partijen zich op en moeten de gemeenten rekening houden met een hogere kosten voor de resterende taken van de GGD. Omdat tegenover deze nadelen geen echte voordelen staan, laten wij dit scenario verder buiten beschouwing. 3.6

JGZ in eigen beheer gemeente

Het zesde scenario gaat uit van de uitvoering van de JGZ in eigen beheer door een gemeente. Deze situatie doet zich in de praktijk nog niet voor. In Amsterdam, Den Haag, Utrecht en Groningen bestaat een situatie die er op lijkt. De GGD is daar een gemeentelijke dienst, maar zij voert de GGD-taken ook uit voor de andere gemeenten in hun regio. Alleen in Den Haag ontstaat mogelijk een situatie waarin een gemeentelijke dienst de iJGZ voor de eigen stad gaat uitvoeren. Dit wordt echter veroorzaakt doordat de overige gemeenten in Haaglanden de iJGZ hebben uitbesteed aan een zelfstandige stichting. In Utrecht voert de gemeente de iJGZ zelf uit. Deze situatie is ontstaan door de fusie van de gemeentelijke gezondheidsdienst met de regionale GGD. De iJGZ is niet in deze fusie meegegaan. Indien een gemeente de iJGZ in eigen beheer wil nemen, dan zal zij het contract of de subsidie met Icare opzeggen en voor de JGZ uittreden uit de gemeenschappelijke regeling van de dienst VGGM. De gemeente neemt vervolgens de uitvoerende medewerkers over van Icare en de VGGM. Voor de Icare-medewerkers zal pensioenoverdracht plaatsvinden naar het ABP, waaraan kosten verbonden kunnen zijn. Er zal verder weinig behoefte bestaan bij de overnemende gemeente om indirect personeel van de latende partijen over te nemen, want er komt een relatief kleine groep uitvoerende medewerkers over (uitgaande van de grootste gemeente zou het gaan om minder dan 25 fte). De behoefte aan uitbreiding van de ondersteunende functies is marginaal. Daardoor ontstaan er frictiekosten, waarvoor Icare en de VGGM een vergoeding zullen vragen.


12

De gemeente die de JGZ in eigen beheer neemt, kan de huurcontracten van de locaties van het consultatiebureau overnemen en ook de afspraken met de scholen voor het gebruik van ruimten. Als er een nieuwe centrale locatie moet worden ingericht, kan dat wellicht in een bestaande gemeentelijke voorziening. Wel moet de gemeente rekening houden dat zij zelfstandig investeert in automatisering van de JGZ. Het betreft contracten, licenties en hard- en software, waaronder een eigen elektronisch kinddossier. Dat laatste is een kostbare zaak vanwege de relatief kleine schaal waarop het programma gaat draaien. Net als bij de oprichting van een zelfstandige stichting zullen beide latende partijen een rekening presenteren voor frictiekosten als gevolg van het wegvallen van dekking voor hun organisatiekosten. Het betreft ook hier de som van de frictiekosten zoals wij die voorzien in scenario 2 en scenario 3, alleen teruggerekend naar het aandeel van de betreffende gemeente in de omzet. In dit scenario voorzien wij iets meer efficiencyvoordeel dan bij het oprichten van een zelfstandige stichting. In dit scenario profiteert de gemeente van enig voordeel op de overhead door de schaalvergroting van de gemeentelijke organisatie. Er behoeft geen nieuwe ondersteunende organisatie te worden opgebouwd, omdat er al een organisatie bestaat. Ook kan de gemeente het voordeel in de uitvoering incasseren. De gemeenten moeten er wel rekening mee houden dat de kosten van de resterende GGD taken van de VGGM iets hoger zullen worden. Dit omdat het niet zal lukken om de omvang van de ondersteunende organisatie evenredig te laten reduceren aan verloren JGZ-omzet als er meerdere gemeenten uittreden voor de JGZ. Ook hier geldt de specifieke afstemming met de zorgstructuren 12+. Tevens komt de iJGZ helemaal los te staan van de gezondheidspreventie die door VGGM wordt uitgevoerd.


13

4

Dimensies

In dit hoofdstuk bespreken wij een aantal dimensies die steeds terugkomen bij de keuze over de vormgeving van de iJGZ. Zij zijn herleid uit andere projecten in het land, maar zijn ook aan de orde gekomen in de gesprekken met de portefeuillehouders. Wij proberen deze dimensies neutraal te beschrijven, omdat de mening of conclusie over deze dimensies voor een belangrijk deel bepaald worden door persoonlijke, politieke en bestuurlijke opvattingen. 4.1

Bestuurlijke invloed

De meeste gemeenten zoeken naar de manier waarop zij adequaat invloed kunnen uitoefenen op de uitvoeringsorganisatie voor de JGZ. De VGGM wordt gezien als een grote organisatie op afstand, waarop de gemeente relatief weinig invloed kunnen uitoefenen. De vertegenwoordiging in het Algemeen Bestuur van de VGGM doet daaraan niets af. Wel wordt erkend dat er wellicht ook te weinig werk wordt gemaakt van de bestuurlijke positie om effectief te sturen op de dienstverlening. Ook Icare wordt gezien als een grote organisatie op afstand. Een essentieel verschil is, dat de gemeenten met Icare afzonderlijk afspraken kunnen maken over aard en omvang van de dienstverlening. Deze jaarlijkse contractbespreking geeft meer het gevoel invloed te kunnen uitoefenen en het levert beter zicht op de verhouding tussen opdracht en kosten. Enkele gemeenten hebben onlangs ervaren dat ook Icare niet altijd het gewenste inzicht kan of wil geven in de kostenstructuur. De meeste bestuurlijke invloed wordt bereikt door de JGZ in eigen beheer te nemen of door een lokale of subregionale organisatie op te richten, die wordt bestuurd door vertegenwoordigers van het lokale bestuur. Hierna wordt duidelijk dat de gemeenten voor deze grote zeggenschap of invloed een behoorlijke prijs moeten betalen. De schaal van de Gelderse Vallei is niet toereikend om een doelmatige zelfstandige organisatie in te richten. Als de gemeente bereid zijn structureel extra geld ter beschikking te stellen is het uiteraard mogelijk om een nieuwe organisatie op te richten. 4.2

Rol voor de JGZ

Een andere dimensie betreft de rol die men voor de JGZ ziet weggelegd in het stelsel voor de zorg voor de jeugd. De kern van de GGD is dat zij inzicht creëert in de gezondheidssituatie op individueel en collectief niveau. Daartoe genereert zij gezondheidsinformatie die de basis vormt voor het lokale beleid. Door breed aanwezig te zijn in het veld wordt het eenvoudig om deze gezondheidsinformatie te verzamelen. Met name het werk van de JGZ genereert veel relevante informatie voor analyse en onderbouwing het lokaal en regionaal beleid. Welk uitvoeringsmodel wordt gekozen, de gezondheidsinformatie moet beschikbaar blijven (komen) voor de GGD.


14

Er zijn gemeenten die de JGZ zien als een specifiek zorgproduct, dat door de gemeenten moet worden ingekocht bij een zorgaanbieder. De JGZ-organisatie is een productiehuis, dat uitvoering geeft aan een deel van de wettelijke verantwoordelijkheid van de gemeenten. Zij signaleert, verwijst en behandelt conform afspraken in een contract. In deze contracten moet duidelijk worden vastgelegd, hoe de zorgaanbieder omgaat met verwijzing naar zijn eigen zorgaanbod. Ook moeten er heldere afspraken worden gemaakt over de toelevering van gezondheidsinformatie over kinderen en jeugdigen voor ontwikkeling en onderbouwing van gezondheidsbeleid. Aan de andere kant van het spectrum staan gemeenten die de JGZ zien als instrument om de toeleiding naar de zorg voor de gemeenten in goede banen te leiden. De aanwezigheid van de JGZ in het voorveld kan helpen zoveel mogelijk oplossingen op eigen kracht of in eigen kring te vinden. Als dat niet mogelijk blijkt, verwijst de GGD naar sociale teams of gespecialiseerde zorgaanbieders. Bij deze rol past niet dat de JGZ zelf ook zorgaanbieder is, omdat zij anders naar haar eigen zorgaanbod kan verwijzen. Als de GGD onder gemeentelijke regie staat, is zeker dat zij geen eigen belangen heeft bij haar verwijzingen. 4.3

Publiek of privaat

In het verlengde van de vorige dimensie ligt de vraag of de JGZ publiek of privaat georganiseerd moet zijn. Het antwoord op deze vraag wordt voor een belangrijk deel bepaald door politieke opvattingen, maar ook door de rol die men aan de JGZ wil toekennen. Het privaat organiseren van de JGZ past goed bij een beleid waarin een gemeente zich concentreert op haar regierol en alle uitvoerende taken overlaat aan de markt. Daarbij hoort, dat men de JGZ ziet als een dienst die moet worden aangeboden en minder als instrument voor gemeentelijk beleid. De uitvoeringsorganisatie voor de JGZ is één van de vele zorgaanbieders die de gemeente inschakelt ter uitvoering van haar beleid. Het publiek organiseren van de JGZ past beter bij een beleid waarin de JGZ wordt ingezet als een instrument om lokaal beleid te realiseren. De JGZ gebruikt haar positie in het voorveld om ouders en kinderen te adviseren, beleidsinformatie te verzamelen en ook om namens de gemeenten de toeleiding in goede banen te leiden. De JGZ is dan meer een voorziening van de gemeenten voor uitvoering van gemeentelijk beleid. De JGZ is dan per definitie geen zorgaanbieder, maar verwijst als het nodig is naar het zorgaanbod dat door gemeenten is ingekocht. Een argument voor het in publieke hand houden van de JGZ betreft de beschikbaarheid van gegevens. De VGGM moet gegevens krijgen uit de JGZ-administratie voor epidemiologische analyses en inzicht in de gezondheidssituatie. In een publieke organisatie blijft deze informatie in handen van de overheid en is altijd in volle omvang beschikbaar. Bij uitbesteding aan een private partij moeten over het verzamelen en beschikbaar stellen van deze gegevens goede afspraken worden gemaakt.


15

4.4

Aanbestedingsplicht

Als de gemeenten taken niet in eigen beheer of via een gemeenschappelijke regeling uitvoeren, dan moet er in principe (Europees) worden aanbesteed. Het is echter mogelijk om ook bij uitbesteding aan een stichting aanbesteding te voorkomen. Dat kan Door de stichting een uitsluitend recht te geven. In deze constructie verschuift de aanbestedingsplicht van de gemeente naar de stichting. De stichting neemt de verplichting van de gemeente dus over en wordt daarmee zelf de aanbestedende dienst. Deze dimensie is dus niet onderscheidend. 4.5

Fiscale gevolgen

Er zijn twee fiscale componenten van belang als wij kijken naar de organisatie van de JGZ. Dat zijn de omzetbelasting (BTW) en de vennootschapsbelasting (Vpb). Binnen de huidige wetgeving met betrekking tot de BTW kunnen zowel Icare als VGGM de JGZ uitvoeren zonder BTW in rekening te brengen. Dit kan ook geregeld worden voor een zelfstandige stichting. En andersom, voor kosten waarbij BTW in rekening wordt gebracht8 bij de JGZ maakt het ook niet uit door welke organisatie de JGZ wordt uitgevoerd. Voor gemeenten is deze BTW niet compensabel via het BTW Compensatie Fonds (BCF) en Icare of een stichting kunnen de BTW niet verrekenen omdat ze geen belaste prestaties leveren. Gemeenten en gemeenschappelijke regelingen (GR) betalen geen Vpb, maar dit gaat per 1-1-2016 veranderen. Door Europese wetgeving komt de algehele vrijstelling te vervallen. Het is dan niet meer relevant welk soort organisatie een activiteit uitvoert. Een gemeente of een GR wordt Vpb-plichtig als er sprake is van een Vpb-onderneming. Een publiek rechtspersoon kan meerdere Vpb-ondernemingen in huis hebben, want er wordt gekeken naar activiteiten. Voor het al dan niet ondernemer zijn voor de Vpb gelden andere regels dan voor de BTW. Het ministerie van Financiën is op dit moment bezig met het uitwerken van de Vpb-regelgeving en het definiëren van de het ondernemerschap voor de Vpb. Het is de verwachting dat collectieve taken vrijgesteld blijven voor Vpb, maar er is geen 100% zekerheid dat de JGZ vrijgesteld blijft. De GR heeft ten opzichte van een aparte stichting als voordeel, dat er meerdere ondernemingen binnen een GR kunnen voorkomen. De GR mag dan de VPB van de ondernemingen salderen. Als de ene onderneming een verlies heeft, kan dit worden verrekend met de winst van een andere onderneming. Een organisatie die alleen JGZtaken uitvoert heeft deze mogelijkheid niet. Wij concluderen dat BTW geen onderscheidende dimensie is. Voor de VPB kan dat nog niet gesteld worden. De kans op VPB-plicht is bij Icare of een stichting is iets groter dan bij de VGGM of een gemeente. 8

Het aandeel BTW-kosten in de totale kosten van de JGZ is beperkt. Het grootste deel van de kosten zijn loonkosten die niets met BTW van doen hebben.


16

4.6

Kwaliteit van de uitvoering

De kwaliteit van de uitvoering wordt niet bepaald door het soort uitvoeringsorganisatie. Wij durven de stelling aan dat de beste zorg voor de inwoners en de gemeenten wordt bereikt als iJGZ tot stand wordt gebracht. Welke organisatie dat dan uitvoert, is minder relevant. De kwaliteitswinst wordt bereikt doordat continuïteit van zorg wordt bereikt en de JGZ-werkers ouders, kind en het gezin meerjarig kunnen begeleiden. De vertrouwensband kan dan worden benut om laagdrempelig advies en lichte ondersteuning aan te bieden als dat nodig is. Of het gezin juist wat meer in de lead te laten als alles goed gaat. Verder worden er besparingen bereikt die wellicht kunnen worden geherinvesteerd in de zorg. 4.7

Bedrijfsvoering

Met de realisatie van iJGZ kan een doelmatigheidswinst worden behaald van 7 tot 10% op de totale exploitatiekosten als de JGZ geheel wordt opgedragen aan een bestaande uitvoerder. Dit voordeel wordt bereikt doordat er schaalvergroting optreedt in de uitvoering én in de indirecte functies. Indien de JGZ wordt opgedragen aan een nieuwe organisatie, dan wordt alleen financieel voordeel behaald op de uitvoering. Wij kennen 3 regio’s waarin het aangegeven voordeel al in de eerste 2 jaar na integratie werd behaald. Wij hebben vernomen dat de Gelderse Vallei gemeenten de JGZ nog geen substantiële bezuinigingen hebben opgelegd. Dat zou betekenen dat het besparingspotentieel nog aanwezig is. Een deel van dit voordeel moet worden benut voor de stijging van de loonkosten. Deze zijn bij elke omzetting van arbeidsvoorwaarden aan de orde. Als Icare uitvoerder wordt dan bedraagt de stijging circa 2% op de loonsom van het GGD-personeel; als de GGD uitvoerder wordt dan bedraagt de stijging iets meer dan 3% op de loonsom van het Icare personeel. Indien er een nieuwe stichting wordt opgericht gaan alle medewerkers over naar iets nieuws en is het zaak de meest voordelige cao te kiezen. De oprichting van lokale of subregionale organisaties voor de JGZ gaat tot aanmerkelijk hogere uitvoeringskosten leiden. Met name het beheer van een ondersteunende organisatie en een elektronisch kinddossier vraagt een zekere schaal van opereren. Onze ervaring leert dat een verzorgingsbied met 250.000 inwoners niet volstaat om een kwalitatief volwaardige JGZ-organisatie in te richten. Dat wordt niet anders als daaraan taken worden toegevoegd van het voormalige bureau jeugdzorg. Deze taken worden getroffen door grote bezuinigingsopgaven, waardoor er relatief weinig budget meekomt voor de inrichting van de ondersteunende organisatie of automatisering. Het leidt dus nauwelijks tot een groter organisatorisch draagvlak. 4.8

Risico en aansprakelijkheid

Als de gemeenten participeren in een publiekrechtelijke organisatie dan zijn zij volledig verantwoordelijk voor eventuele exploitatietekorten. Dat is het geval als de VGGM de


17

taken uitvoert, maar evengoed als de gemeenten de taak in eigen beheer nemen of uit laten voeren door een publiekrechtelijke stichting. Alle deelnemende gemeenten delen mee in de risico’s en aansprakelijkheden conform afspraken bij de start van de samenwerking. Daar staat echter tegenover dat ook eventuele voordelen of meevallers ten goede komen aan de gemeenten. Als de gemeenten de JGZ opdragen aan een privaatrechtelijke partij, dan dragen zij in beginsel geen risico of aansprakelijkheid voor de exploitatie van de uitvoerende organisatie. Gemeenten hoeven formeel niet op te komen voor eventuele tegenvallers in de uitvoering. Tegenover de uitsluiting van aansprakelijkheid staat ook dat de gemeenten niet automatisch profiteren van voordelen of meevallers in de exploitatie. De vraag is verder nog of de gemeenten hun private zorgaanbieder laten vallen als zij in financiële problemen komt. De mogelijkheden om naar een andere aanbieder over te stappen zijn beperkt, omdat er praktisch sprake is van een regionaal monopolie voor de zorgaanbieder. De kans is groot dat de gemeenten financieel zullen bijspringen. Per saldo maakt het praktisch voor risico of aansprakelijkheid niet uit of men de JGZ publiek of privaat organiseert. 4.9

Frictiekosten

Als de iJGZ wordt ondergebracht bij de VGGM ontstaan er frictiekosten bij Icare. Deze kunnen worden gereduceerd als de VGGM verplichtingen ten aanzien van ondersteunend personeel, huisvesting en ICT zoveel mogelijk tracht over te nemen. De frictiekosten zijn te overzien omdat de JGZ een relatief klein deel vormt van de totale omzet van Icare. De (incidentele) vergoeding aan Icare kan worden gedekt uit het efficiencyvoordeel in de exploitatie. Als de iJGZ wordt ondergebracht bij Icare dan ontstaan de frictiekosten aan de zijde van de VGGM. Deze zullen hoger uitpakken, omdat de JGZ een groter aandeel omvat in de omzet van de VGGM. Wellicht is Icare bereid hiervoor een vergoeding te betalen. Verder is het zaak dat de gemeenten goed regelen dat het schaalvoordeel van integratie ten gunste komt aan hen. Dat is moeilijk te verifiëren, omdat gemeenten geen toegang hebben tot de boeken van de aanbieder. Een deel van het efficiencyvoordeel is nodig voor de stijging van de kosten van de resterende taken van de GGD. Als de gemeenten een nieuwe organisatie oprichten voor de iJGZ dan stapelen de frictiekosten van de beide vorige scenario’s zich op. Dit is daarom een relatief dure oplossing. De nieuwe stichting kan de opdracht krijgen om de frictiekosten te verdienen voor de gemeenten. Maar de doelmatigheidsvoordelen van dit scenario zijn gering, waardoor er weinig of geen voordeel voor de gemeenten overblijft. Als de gemeenten de JGZ in eigen beheer nemen, dan stapelen de frictiekosten van beide scenario’s zich ook op. Maar het doelmatigheidsvoordeel is in dit scenario iets groter omdat de JGZ gebruik maakt van de ondersteunende organisatie van de


18

gemeente en weinig in uitbreiding hoeft te investeren. Maar ook hier is het resterende efficiencyvoordeel beperkt. 4.10 Unanimiteit in besluitvorming Het is wenselijk dat de gemeenten kiezen voor hetzelfde model voor integrale JGZ. Het is echter niet noodzakelijk dat alle gemeenten tegelijk het besluit nemen over de inrichting van de iJGZ. De voordelen pakken dan wat lager uit. In verschillende regio’s in het land heeft een deel van de gemeenten gekozen voor integrale JGZ, terwijl andere gemeenten in die regio hun besluit nog even uitstelden. Dat was het geval in bijvoorbeeld Drenthe, IJsselland, Regio Utrecht en recent in West-Brabant. De gemeenten die tot iJGZ besloten, hebben de JGZ opgedragen aan de GGD. Voor de andere gemeenten is de thuiszorg de 0- tot 4-jarigenzorg blijven uitvoeren.


19

5

Samenvatting Hieronder volgt een samenvatting van de quick scan. In de matrix worden de toetsing van de modellen kort samengevat.

Scenario

Bestuurlijke invloed

Rol voor de JGZ


Gescheiden uitvoering

Alles bij de GGD

Alles bij Icare

Alles bij een aparte stichting

Alles in beheer gemeente

Via opdrachtgeverschap bij 0-4 en via bestuurszetel en opdrachtgeverschap voor 4-19. Beide organisaties zijn materieel monopolist op afstand, werkend op grotere schaal dan de Gelderse Vallei. Valleigemeenten meer afhankelijk van aanbieders dan andersom. Vermindert feitelijke bestuurlijke invloed. Voor 0-4 heeft JGZ vooral een rol als zorgaanbieder, die wettelijke taak van gemeenten uitvoert. Lastig om JGZ rol te geven in de toeleiding, omdat verwijspatronen niet per definitie

Via bestuurszetel en opdrachtgeverschap 0-19. Organisatie werkt alleen voor Gelderland Midden, waardoor afhankelijkheid tussen vrager en aanbieder iets evenwichtiger is. Basistakenpakket vraagt overeenstemming van gemeenten. Aanvullende diensten bij wijze van opdracht.

Via opdrachtgeverschap voor 0-19. Organisatie werkt voor groter verzorgingsgebied dan Gelderse Vallei en Gelderland Midden. Daardoor gemeenten iets meer afhankelijk van aanbieder dan andersom. Gemeenten kunnen individueel afspraken maken met aanbieder.

Via opdrachtgeverschap voor 0-19. Organisatie werkt alleen voor de deelnemende gemeenten. Daardoor veel bestuurlijke invloed. Niet aantrekkelijk om als gemeenten posities in te nemen in het bestuur of toezicht.

Via eigendom. Maximale invloed voor lokale bestuur op de organisatie.

Voor 0-19 in publieke hand is gezondheidsinformatie per definitie beschikbaar. Geen bezwaar om JGZ een rol in de toeleiding te geven. JGZ kan ook gepositioneerd worden als zorgaanbieder die in

Voor 0-19 heeft JGZ vooral een rol als zorgaanbieder, die wettelijke taak van gemeenten uitvoert. Lastig om JGZ rol te geven in de toeleiding, omdat verwijspatronen niet per definitie transparant is.

Voor 0-19 kan JGZ gepositioneerd worden als uitvoeringsorganisatie voor wettelijke taak gemeenten. Ook mogelijk om JGZ in te zetten voor toeleiding, omdat verwijspatronen inzichtelijk kunnen zijn

Gemeente bepaalt de rol die zij de JGZ wil geven in het stelsel voor jeugd. dit kan van productiebedrijf tot aan vergaande bevoegdheden tot verwijzing.

20

Scenario

Publiek of privaat

Aanbestedingsplicht

Fiscale gevolgen



transparant is. Aanvullende afspraken nodig om gezondheidsinformatie over jeugdigen beschikbaar te blijven krijgen. Voor 4-19 in publieke hand is gezondheidsinformatie per definitie beschikbaar en is het wel mogelijk om de JGZ een rol in de toeleiding te geven. Combinatie van publiek en privaat.

Kan voorkomen worden door Icare een uitsluitend recht te geven. Aanbestedingsplicht van gemeente wordt verlegd naar de stichting. Geen verschil ten opzichte van de huidige situatie.

Alles bij de GGD

Alles bij Icare



opdracht lokale taken uitvoert. Elke gemeente kan zijn eigen rol kiezen voor de JGZ.

Toeleiding moet elders worden belegd. Aanvullende afspraken nodig om gezondheidsinformatie over jeugdigen beschikbaar te blijven krijgen.

voor gemeenten. Aanvullende afspraken nodig om gezondheidsinformatie beschikbaar te blijven krijgen. Elke gemeente kan zijn eigen rol kiezen voor de JGZ.

Publieke oplossing. Past goed bij een model waarin de JGZ wordt bezien als een voorziening van de gemeenten in het voorveld. Niet aan de orde. Kan zonder openbare aanbesteding bij VGGM worden belegd

Private oplossing. Past goed bij een model waarin de JGZ wordt bezien als een dienst die aan burgers moet worden aangeboden. Kan voorkomen worden door Icare een uitsluitend recht te geven. Aanbestedingsplicht van gemeente wordt verlegd naar de stichting.

Private oplossing. Past goed bij een model waarin de JGZ wordt bezien als een dienst die aan burgers moet worden aangeboden. Kan voorkomen worden door de stichting een uitsluitend recht te geven. Aanbestedingsplicht van gemeente wordt verlegd naar de stichting.

Publieke oplossing. Past goed bij een model waarin de JGZ wordt bezien als een voorziening van de gemeenten in het voorveld. Niet aan de orde.

BTW geen verschil. Kans op VPB-plicht is iets kleiner

BTW geen verschil. Kans op VPB-plicht is iets groter.

BTW geen verschil Kans op VPB-plicht is iets groter.

Geen BTW verschil. Kans op VPB-plicht is iets kleiner.

21

Scenario

Kwaliteit van de uitvoering

Bedrijfsvoering



Alles bij de GGD

Alles bij Icare



De mogelijkheden van integrale zorg worden beperkt benut. Er blijft een gesplitste zorglijn, dossieroverdracht, dubbele vertegenwoordiging in netwerken, verschillende elektronische dossiers en beperkte innovatiekansen. Er is kwaliteit in de zorg te winnen. Geen effecten op de bedrijfsvoering ten opzichte van huidige situatie.

Mogelijkheden van integrale zorg kunnen ten volle worden benut. Doelmatigheidswinst kan worden benut om kwaliteit van zorg verder te versterken.




Doelmatigheidsvoordeel van 7- 10% in de uitvoering en de overhead (400-550K op de schaal van Gelderse Vallei). Stijging loonsom voormalig Icare personeel van circa 3%. (globaal +65K).

Doelmatigheidsvoordeel van 7- 10% in de uitvoering en de overhead (400-550K). Stijging loonsom voormalig VGGM personeel van circa 2%. (globaal + 22K).

Doelmatigheidsvoordeel in de uitvoering, maar niet in de overhead (niet uit te splitsen). Voordeel pakt lager uit. Uitgaande van cao VVT voor de stichting nemen de loonkomsten toe met 2% (globaal 22K). Tevens investering nodig in nieuwe hulpmiddelen als ICT en EKD. Door de geringe schaal is dit een relatief dure oplossing.

Doelmatigheidsvoordeel van 7- 10% in de uitvoering en de overhead (400-550K op de schaal van Gelderse Vallei). Stijging loonsom voormalig Icare personeel van circa 3%. (globaal +65K op schaal Gelderse Vallei). Tevens investering nodig in nieuwe hulpmiddelen als ICT en EKD. Deze investeringen komen per gemeente. Daardoor dure oplossing.

22

Scenario

Risico en aansprakelijkheid

Frictiekosten



Geen formele aansprakelijk-heid voor exploitatie van 0-4. Gemeenten delen niet als vanzelf mee in overschot of tekort op de exploitatie. Materieel wel afhankelijk van deze ene leverancier voor wettelijke taken gemeenten. Volledige aansprakelijkheid van de gemeenten voor de 4-19 jarigenzorg. Gemeenten delen vanzelf mee in overschot of tekort op exploitatie. Geen frictiekosten omdat er geen verandering optreedt ten opzicht van de huidige situatie.

Alles bij de GGD

Alles bij Icare



Volledige aansprakelijkheid van de gemeenten voor de 0-19 jarigenzorg. Gemeenten delen vanzelf mee in overschot of tekort op exploitatie.

Geen formele aansprakelijk-heid voor exploitatie van 0-19. Gemeenten delen niet als vanzelf mee in overschot of tekort op de exploitatie. Materieel wel afhankelijk van deze ene leverancier voor wettelijke taken gemeenten.

Geen formele aansprakelijk-heid voor exploitatie van 0-19. Gemeenten delen niet als vanzelf mee in overschot of tekort op de exploitatie. Materieel zijn gemeenten afhankelijk van deze ene leverancier voor wettelijke taken, maar stichting is evengoed afhankelijk van gemeenten.

Volledige aansprakelijkheid van de gemeente voor de lokale 0-19 jarigenzorg. Gemeente draagt als vanzelf het risico van overschot of tekort op exploitatie. Zij neemt alle beslissingen zelfstandig.

Frictiekosten ontstaan bij Icare. Deze zijn beperkt in omvang en duur. Bij zorgvuldig handelen geen verplichting voor gemeente om frictiekosten te vergoeden. Wel inspannings-plicht om de frictiekosten tot het minimum te beperken.

Frictiekosten ontstaan bij VGGM. Deze zijn substantieel. Icare hoeft geen frictiekosten te vergoeden, maar is wellicht bereid overnamesom te betalen (onderhandeling). VGGM zal gevolgen desintegratie niet geheel op kunnen vangen. Daarom rekening houden met hogere

Frictiekosten bij Icare en VGGM stapelen. Deze zijn daardoor substantieel. Omdat de stichting een nieuwe organisatie gaat inrichten, ontstaat behoefte aan ondersteunend personeel. Daardoor kunnen frictiekosten gereduceerd worden. VGGM zal gevolgen

Frictiekosten bij Icare en VGGM stapelen. Deze zijn daardoor substantieel. Omdat de gemeente geen nieuwe organisatie hoeft in te richten, ontstaat er geen behoefte aan ondersteunend personeel. Daardoor kunnen frictiekosten hoog zijn. VGGM zal de gevolgen desintegratie niet geheel

23

Scenario


Alles bij de GGD

Alles bij Icare

bijdrage voor resterende GGD-taken.

Unaniem besluit voor model


Niet van toepassing

Gemeenten behoeven niet allemaal (tegelijk) tot dit model te besluiten. Er zullen afspraken nodig zijn over de manier waarop gemeenten wel en niet profiteren van de voordelen van integratie en de manier waarop gemeenten delen in tekorten en overschotten op de exploitatie. Hiervoor zijn in het land modellen ontwikkeld die toepasbaar zijn in het VGGM gebied.

Gemeenten behoeven niet allemaal (tegelijk) tot dit model te besluiten. Wel vraagt dit afspraken binnen VGGM over de voorwaarden waaronder gemeenten uit de GR kunnen treden. Voor het aangaan van een contract met Icare maken de uitgetreden gemeenten individueel afspraken.



desintegratie niet geheel op kunnen vangen. Daarom rekening houden met hogere bijdrage voor resterende GGD-taken. Gemeenten in de Gelderse Vallei behoeven formeel niet tegelijk tot dit model te beslissen, maar de oplossing wordt duurder naarmate er meer gemeenten niet mee doen. Ook hier zullen afspraken moeten worden gemaakt me VGGM over de voorwaarden tot uittreding uit de Regeling voor de 4-19 jarigenzorg en het beëindigen van het contract met Icare.

op kunnen vangen. Daarom rekening houden met hogere bijdrage voor resterende GGD-taken. Gemeenten nemen per definitie individueel deze beslissing. De gemeente moet afspraken maken in VGGM verband over de voorwaarden tot uittreding en het beëindigen van het contract met Icare

24


25

Beantwoording van de onderzoeksvragen In de tabel in hoofdstuk 5 zijn de antwoorden op de onderzoeksvragen te vinden. In dit hoofdstuk vatten we ze kort samen. a.

De voor- en nadelen van iJGZ voor respectievelijk doelgroep, gemeenten en uitvoeringsorganisaties. De voordelen zijn (voor alle doelgroepen): doorlopende zorg, zicht op alle kinderen uit één gezin, eenduidige vertegenwoordiging in zorgstructuren, doelmatig, eenduidige registratie/epidemiologische gegevens, afstemming regie/beleid/uitvoering. In de rapporten zijn geen nadelen gevonden, alleen de monopolistische positie is genoemd. b. De voor- en nadelen van beschikbare organisatiemodellen, rekening houdend met de wens van de opdrachtgever voor optimale regie en sturing op/van de nieuwe organisatie. De voor- en nadelen van alle modellen zijn in de matrix hiervoor samengevat. Hoe men de argumenten weegt is mede afhankelijk van persoonlijke, politieke en bestuurlijke opvattingen. Hierna is een nawoord opgenomen, waarin wij een eigen afweging maken vanuit het perspectief van de gemeenten. c. Mogelijke consequenties (zoals minimaal noodzakelijke schaalgrootte) indien niet alle 5 gemeenten deelnemen. Voor het bereiken van maximale voordeel verdient het voorkeur als alle gemeenten besluiten tot integrale JGZ. Het is eventueel mogelijk dat een gemeente later aansluit.

d. Geef ook een eerste indicatie van de consequenties van elk scenario voor de exploitatiekosten en incidentele kosten (omzetting arbeidsvoorwaarden, eventuele frictiekosten en mogelijke fiscale gevolgen) van de nieuwe modellen. Voor de financiële gevolgen zijn verwijzen wij naar de matrix in dit hoofdstuk.


26

Nawoord In dit nawoord geven wij aan welke conclusie wij als onafhankelijke adviseur zouden trekken. Anders dan de opdrachtgever hoeven wij geen rekening te houden met politieke opvattingen over de rol van de overheid, lokaal beleid ten aanzien van regie en uitvoering of feitelijke ervaringen en emoties ten aanzien van de huidige uitvoeringsorganisaties. Vanuit het perspectief van de gemeenten is onze eerste conclusie dat de gemeenten veel winnen met de realisatie van integrale JGZ. Met het realiseren van één organisatie voor de JGZ wordt veel kwaliteitswinst behaald en wordt een substantieel efficiencyvoordeel bereikt. Gesplitste uitvoering impliceert het onbenut laten van kansen en voordelen en is in onze optiek op termijn bestuurlijk lastig verdedigbaar in tijden van bezuinigingen. Vervolgens concluderen wij dat de iJGZ voor de gemeenten het best kan worden belegd bij de VGGM. Het belangrijkste verschil met het Icare-scenario is dat de gemeenten in dit scenario niet worden geconfronteerd met een verzwakking van hun GGD. Integendeel, in dit scenario treedt verbreding van organisatorisch draagvlak op, waardoor alle producten van de GGD relatief goedkoper worden. In elk ander scenario – ook de zelfstandige regionale of lokale stichting - is het afwachten of de gemeenten profiteren van het schaalvoordeel. Een ander inhoudelijk argument betreft de beschikbaarheid van gegevens over de kinderen en jeugdigen. Bij uitvoering door de VGGM zijn deze gegevens eigendom van de VGGM en daarmee veiliggesteld voor de gemeenten. De informatie is altijd volledig beschikbaar. Bij uitbesteding aan een private partij moeten sluitende afspraken worden gemaakt over verzamelen, beschikbaar stellen en toegankelijk maken van deze gegevens. In het kader van de privacyregelgeving kleven daaraan veel bezwaren en dit moet daarom strikt worden geregeld. Bij uitvoering door de VGGM heeft men dit probleem niet. Onze voorkeur voor het VGGM-scenario is ook gebaseerd op het feit dat de frictiekosten in dit scenario voor de gemeenten het laagst zijn. Dat wordt veroorzaakt doordat de JGZ een relatief klein onderdeel is van Icare, waardoor de gevolgen van ontvlechting kunnen worden opgevangen in de moederorganisatie. Daarnaast bestaat er geen verplichting om de frictiekosten te vergoeden als het proces zorgvuldig wordt uitgelijnd. In alle andere scenario’s komen de frictiekosten volledig voor rekening van de gemeenten. Aanvullend argument voor het VGGM-scenario is dat bij uitvoering in eigen beheer een gemeente nog altijd kan kiezen in de rol die men aan de JGZ toekent. Gemeenten kunnen de iJGZ inzetten als instrument om regie te kunnen voeren in het voorveld. Maar desgewenst kan men de iJGZ ook aanmerken als een


27

aanbieder van zorgproducten op het gebied van preventie. In geval van een stichting is het niet logisch om de JGZ in te zetten als instrument van de gemeenten voor regie in het voorveld. Voor ons bestaat er geen principieel verschil in de mogelijkheid om bestuurlijke invloed uit te oefenen op VGGM of Icare. Beide organisaties zijn groot, maar beide zijn evengoed afhankelijk van de gemeenten voor hun voortbestaan. Bij Icare krijgt de invloed gestalte alleen via opdrachtgeverschap. Bij VGGM kan die invloed ook inhoud krijgen via de vertegenwoordiging in het bestuur. Hoe effectief die invloed is wordt mede bepaald door de kracht van de bestuurder(s). Wij hebben tot slot weinig fiducie in de bedrijfseconomische haalbaarheid van een zelfstandige stichting voor de iJGZ op de schaal van de Gelderse Vallei. De voorbeelden die wij kennen functioneren op veel grotere schaal en hebben desondanks tot hoge extra kosten geleid bij de GGD.


28

Bijlage 1: Geraadpleegde rapporten en documenten • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Van Naem & Partners – Integrale JGZ Rivierland – 2003 Van Naem & Partners – Modellen iJGZ Zuid Holland West – 2004 Van Naem & Partners – Onderzoek uitvoering 0-4 en overdracht naar GGD Utrecht – 2004 JGZ Gooi en Vechtstreek – integratie JGZ 0-4 in de GGD – 2005 Van Naem & Partners – Evaluatie Onderaannemingsmodel JGZ Noord Kennemerland – 2006 TNO/Van Naem & Partners – Evaluatie Jeugdgezondheidszorg – 2006 Van Naem & Partners – Integrale JGZ Twente – 2007??? Van Naam & Partners – Evaluatie Onderaannemingsmodel JGZ – 2007 Van Naem & Partners – Toekomst JGZ Eemland – 2007 Projectgroep iJGZ Fryslân - Projectplan Integrale JGZ in Friesland – 2008 Van Naem & Partners – presentatie iJGZ VNG – 2008 Van Naem & Partners – uitvoeringsnormen en overhead JGZ Utrecht – 2008 Van Naem & Partners – rechtspositionele vergelijking Groningen – 2007 Van Naem & Partners – Inrichting Jeugdgezondheidszorg Groningen – 2008???? BMC – naar een integrale jeugdgezondheidszorg in West Brabant - 2008 Onbekend – Memo uitbesteding en aanbesteding JGZ – 2008 Ervaringsdeskundigen Nijmegen, Gooi- en Vechtstreek en Amstelland de Meerlanden – Integrale JGZ in GGD-verband biedt vooral voordelen – 2008 Gemeente Rotterdam – Plan van Aanpak CJG – de bal op de stip – 2008 Actiz – presentatie Toekomst JGZ – 2008 Van Naem & Partners – Scenario’s JGZ 0-19 Zuid Holland Zuid – 2009 Van Naem & Partners – Dimensies JGZ Hart voor Brabant – 2009 BMC – Handreiking organisatie Integrale Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar – onbekend Gemeente Rotterdam – raadsvoorstel CJG – 2009 Gemeente Rotterdam – Uitwerking Collega opdracht CJG – 2009 Van Naem & Partners – desintegratiekosten JGZ – 2009 Gemeente Groningen – sociaal plan JGZ - 2009 Actiz – flits enquête JGZ – 2010 De jeugdzaak – tussen institutioneel aanbod en organisatorische vraag – 2011 GGD Amsterdam – GGD-brede visie op Jeugd – 2011 Actiz – kosteneffectrapportage JGZ – 2012 Nederlands Centrum Jeugdgezondheid – Scenario’s voor de ontwikkeling JGZ-CJG- 2012 Zuidzorg GGD Midden Nederland – Voorstel tot uitvoering JGZ 0-19 in regio Lekstroom – 2013 Commissie Evaluatie basistakenpakket JGZ- een stevig fundament 2013 Inspectie voor de Gezondheidszorg – de jeugdgezondheidszorg beter in positie – 2014 & Zorgboog – factsheets JGZ Zuid Oost Brabant – 2014 Dienst Gezondheid Jeugd – Evaluatie iJGZ Zuid Holland Zuid - 2014


29

Bijlage 2: Overzicht organisatie Jeugdgezondheidszorg in Nederland


30

Na april 2014 zijn de volgende wijzingen bekend: • Regio West Brabant: 12 gemeenten hevelen de JGZ 0- tot 4- jaar over van de thuiszorg naar de GGD; • Regio Gelderland Midden: 10 gemeenten hevelen de JGZ 0- tot 4- jaar over van de thuiszorg naar de GGD; • Regio Flevoland: 1 gemeente hevelt de JGZ 0- tot 4- jaar over van de thuiszorg naar de GGD; • Regio Utrecht: aantal gemeenten gaan op korte termijn de JGZ 0- tot 4- jaar overhevelen van de thuiszorg naar de GGD;


31


32

Integrale Jeugdgezondheidszorg in de Gelderse Vallei

Recommend Documents