Kindcentra PCO Gelderse Vallei

Kindcentra PCO Gelderse Vallei (www.kindcentra-pcogv.nl)

Intake/inschrijfformulier Kinderdagverblijf/KDV

Kindcentra PCO Gelderse Vallei KDV 12/14/avw

Intake/inschrijfformulier Kinderdagverblijf (KDV) Locatie:

: O de Spreng Barneveld O de Koningslinde Nijkerk O de Spreng Hoevelaken

Datum inschrijving

: _______________________________

Gewenste plaatsingsdatum

: _______________________________

Datum Intakegesprek

: _______________________________

Gegevens kind Achternaam

: _______________________________

Voornamen

: _______________________________

Roepnaam

: _______________________________

Geslacht

: _______________________________

Geb. datum

(of verwachte)

: _______________________________

Geb. plaats

: _______________________________

BSN

: _______________________________

Gegevens ouder / verzorger 1 Naam

: _______________________________

Voorletters

: _______________________________

Adres

: _______________________________

Postcode/woonplaats

: _______________________________

Geb. datum

: _______________________________

BSN

: _______________________________

Telefoon privé

: _________________

Telefoon mobiel

: _______________________________

Telefoon werk

: _______________________________

Telefoon noodgeval

: _______________________________


Geheim: J / N

E-mail

: _______________________________

Kerkelijke gezindte

: _______________________________

Burgerlijke staat

: _______________________________

Beroep

: _______________________________

Gegevens ouder / verzorger 2 Naam

: _______________________________

Voorletters

: _______________________________

Adres

:_______________________________

Postcode/Woonplaats

: _______________________________

Geb. datum

: _______________________________

BSN

: _______________________________

Telefoon privé

: ___________________ Geheim: J / N

Telefoon mobiel

: _______________________________

Telefoon werk

: _______________________________

Telefoon noodgeval

: _______________________________

E-mail

: _______________________________

Kerkelijke gezindte

: _______________________________

Burgerlijke staat

: _______________________________

Beroep

: _______________________________

Extra informatie Hoe is de gezinssamenstelling (met vermelding leeftijd kinderen): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________


Facturatie Bankrekening/IBAN

: _______________________________

BIC-code bank:

: _______________________________

T.n.v.

:________________________________

Automatische incasso

:J/N

Factuur

: O per post

O per E-mail

Medische gegevens Heeft uw kind de bij de leeftijd behorende inentingen gehad?

J/N

Zo niet, welke niet?

: _______________________________

Is uw kind allergisch

:J/N

Zo ja, voor welke dingen?

: _______________________________

Eventuele andere bijzonderheden

: _______________________________

(bv. m.b.t. de voeding) Medicijngebruik

_______________________________ : _______________________________

Gegevens huisarts en andere medische gegevens Naam huisarts

: _______________________________

Telefoon huisarts

: _______________________________

Zorgverzekeraar

: _______________________________

Naam tandarts

: _______________________________

Telefoon tandarts

: _______________________________


Voor welke dagdelen wilt u opvang? KDV

07:00 – 07:30

07:30 – 08:00

08:00 –13.00

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Graag aankruisen in de vakken wat van toepassing is.

Soort contract O

40 weken contract

O

50 weken contract

O

Flexibele opvang

O

Flexibele opvang alleen in vakanties


13:00 – 18:00

08.00 – 18:00

18.00 – 18.30

Toestemmingsformulier kinderdagverblijf KDV Naam Kind:_________________________________________________ Naam KDV:_________________________________________________ Ouders/verzorgers geven toestemming dat het kind meegaat met uitstapjes van het kinderdagverblijf. J/N

Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto’s worden gemaakt ten behoeve van begeleidingstrajecten en trainingen voor eigen medewerkers binnen het kindcentrum de Spreng zoals video-interactiebegeleiding. J/N Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto’s worden gemaakt die gebruikt kunnen worden voor publicatie bij de eigen kindcentrum. J/N Ouders/verzorgers geven toestemming dat er video/film-opnamen of foto’s worden gemaakt die gebruikt kunnen worden voor publicatie op de website van Kindcentra PCO Gelderse Vallei en/of inen extern drukwerk. J/N Naar aanleiding van onderzoeken naar de oorzaken van wiegendood bij baby’s tot 1 jaar is naar voren gekomen, dat wiegendood vaker voorkomt bij baby’s die op hun buik slapen en/of baby’s die te warm zijn toegedekt/aangekleed. Daarom hebben we ervoor gekozen kinderen tot 2 jaar niet op hun buik te slapen te leggen. Daarnaast slapen zij in verband met de veiligheid in een slaapzak. Mocht u als ouder toch willen dat wij van deze afspraak afwijken, wilt u dan aankruisen waarvoor u toestemming geeft. Ik geef toestemming dat mijn kind op de buik slaapt.

J/N

Ik geef toestemming dat mijn kind onder een dekbed slaapt.

J/N

Ik geef toestemming dat mijn kind in de wandelwagen slaapt.

J/N

Ik geef toestemming dat mijn kind wordt ingebakerd. `

J/N

(Ouder heeft inbakerformulier van het consultatiebureau afgegeven(GGD) Einddatum inbakeren:__________________________________________


Eventuele opmerkingen/aanvullingen: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Datum: ___________________ Handtekening ouder/verzorger: __________________________


Gewoontes en bijzonderheden kind Van alle kinderen, die bij ons kindcentra komen, willen wij graag hun gewoonten en bijzonderheden weten. We kunnen dan beter op hem of haar inspelen. Wilt u daarom de onderstaande vragen invullen? Naam van uw kind:____________________________________________________ Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag eten of drinken? Zo ja, welke? ____________________________________________________________________ Wat lust het kind absoluut niet?__________________________________________ Drinkt uw kind uit een flesje, tuitbeker of gewone beker?______________________ Op welke tijden is uw kind gewend om te slapen?____________________________ Hoe lang slaapt hij of zij dan meestal?______________________________________ Valt hij / zij gemakkelijk in slaap? Zo nee, wat helpt om hem of haar in slaap te laten vallen? ______________________________________________________________________ Wat is hij of zij gewend als slaapritueel (boekje lezen, liedjes zingen, muziekdoosje etc. )? ________________________________________________________________________ Is uw kind thuis gewend om in een slaapzak te slapen?____________________________ Neemt uw kind een speen en / of knuffel mee naar bed? ( zo ja wilt u deze dan voorzien van naam aan uw kind meegeven?)____________________________________________________ Zindelijkheid: Heeft uw kind altijd of soms een luier om?/ Kan uw kind op het potje?? Is uw kind bezig met zindelijk worden?/ Is uw kind zindelijk?______________________________________

Voor de luiers graag zelf zorgen. Deze kunt u leggen in de locker van uw kind. (Luiers zijn niet inbegrepen bij de prijs van de opvang!) Ook de flesvoeding is niet bij de prijs van de opvang inbegrepen. Dus ook graag zelf meenemen


Kindcentra PCO Gelderse Vallei

Recommend Documents