JELENTÉS. a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására címü vizsgálat tapasztalatairól

JELENTÉS a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására címü vizsgálat tapasztalatairól

1995. július

266

A vizsgálat végrehajtásáért

felelős:

az ÁSZ IV. Vagyonellenőrzési Igazgatósága

dr. Kovács Arpád

igazgató

A vizsgálatot vezette:

dr. Csépán Magdolna

osztályvezető főtanácsos

A vizsgálatot végezték:

dr. Fónyad Erzsébet Hegyesné dr.Solymost Mária Molnár Istvánné Pozsonyt Lajos

számvevő számvevő

számvevő szakértő

tanácsos

ÁLLAMI SZÁMVEVŐSZÉK IV. VAGYONELLENŐRZÉSI IGAZGATÓSÁG V-2-14./95.

J E L E N T É S

a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására című vizsgálat tapasztalatairól

A vizsgálat célja annak megállapítása volt, hogy az egészségügyi finanszírozási reform hogyan hatott az intézetek pénzügyi helyzetére, mennyiben teremtette meg a kiegyensúlyozott gazdálkodás feltételeit. A változások milyen alkalmazkodási folyamatot inditottak el, és ez megfelel-e a reform céljainak.

A vizsgált

időszak:

!992., 1993., !994. évek

A vizsgált intézetek: Jahn Ferenc Kórház-Rendelőintézet Szt. János Kórház-Rendelőintézet Heim Pál Kórház-Rendelőintézet Balassa János Kórház-Rendelőintézet Szt. Rókus Kórház-Rendelőintézet

- 2 -

I. ÖSSZEFOGLALÁS, KÖVETKEZTETÉSEK

A 80-as évek végétől párhuzamosan folyik az egészségügy és a társadalombiztosítás reformja. A rendszerváltás egészségügyi programja új prioritásokat fogalmazott meg az egészségügyi ellátórendszer számára. A hangsúlyt a megelőzésre, a lakossággal közvetlen kapcsolatban álló alapellátás fejlesztésére helyezték és általános cél volt, hogy a betegeket az olcsóbb ellátási szint felé irányítsák. Az intézmények ebben való érdekeltségének megteremtését az egészségügyi finanszírozás reformjától várták. Ma már bizonyos, hogy ezt kizárólag pénzügyi eszközökkel nem lehet megvalósítani. Az egészségügy működési kiadásainak finanszírozása az 1990-ben végrehajtott forráscserével a társadalombiztosítás feladatává vált. A kiadások növekedésének felgyorsulása is indokolttá tette, hogy a nyújtott teljesítményektől független, számos szubjektív elemmel terhelt forráselosztást piaci elvek szerint működő finanszírozási rendszer váltsa fel, melyben az intézmény működésének fenntartása helyett szerző­ déses jogviszony alapján szolgáltatásokat vásárol a biztosító. Olyan normatív, teljesítményelvű finanszírozási rendszert kivántak bevezetni, amely biztosítja a teljesítmények mérését, összehasonlíthatóságát, másrészt -miután normativitásánál fogva egy átlagos hatékonysági színvonalon finanszíroz- ösztönöz a költségek csökkentésére és a teljesítmények növelése érdekében aminőség javítására. Közvetett hatásként a rossz ellátó szervezet átrendeződését, a szükségletekhez való jobb alkalmazkodást várták, továbbá azt, hogy az egészségügyben meglévő, de eddig érdekeltség hiánya miatt nem mozgósítható tartalékok révén lehetövé váljék az ellátás színvonalának megtartása, sőt javítása a társadalombiztosítás korlátozott pénzügyi lehetőségei mellett is. Az új finanszírozás bevezetésekor a szolgáltatások egységes áron történő vásárlása csak távolabbi célként fogalmazódhatott meg, miután az intézetek adottságaiban, felszereltségé-

- 3 -

ben, pénzügyi helyzetében meglévő különbségek a működéskép­ telenség veszélye nélkül nem tették lehetövé az azonnali bevezetést. A nivelláláshoz szükséges anyagi eszközök hiányoztak, de a teljes kiegyenlítés a szakmai értékelések szerint túlméretezett egészségügyi ellátórendszer egészére nem is lett volna célszerű. Az új finanszírozási rendszer bevezetését nem előzte meg a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybevehető szolgáltatások -a finanszírozási lehetőségekkel összhangban állórészletes szabályozása és a kapacitások ilyen értelmű egyeztetése. Ennek hiányában a törvény úgy rendelkezett, hogy az OEP-nek minden működő intézettel szerződést kell kötnie. Ma már az is nyilvánvaló, hogy ezzel a biztosító egyfajta csapdába került, a teljes ellátórendszer fenntartására ugyanis nem képes, legalábbis a járulékbevételekből nem. A fekvőbeteg ellátás teljesítményelvű finanszírozásának bevezetésére átmeneti megoldásként olyan technikát választottak, mely a teljesítményeket egységes rendszerben méri (homogén betegségcsoportok -HBCS-k- ráfordítás igényességének arányait tükröző súlyszámok alapján), a díjazás viszont úgynevezett saját áras rendszerben történik. A saját ár (más néven alapdíj) intézetenként változó, azt az intézet korábbi pénzügyi pozíciói, és a bázisnak választott 1992-es év teljesítménye határozza meg. Változatlan teljesítmények esetén tehát a bevételek is változatlanok maradnak. A járóbeteg ellátásban ahol a reform előkészítésére viszonylag rövid idő állt rendelkezésre - csak az előirányza­ tok 30 %-át vonták be a teljesítmény finanszírozásba. Az intézetek pontokban mért teljesítményük után az országos összesítés alapján számított pontérték szerint részesülnek díjazásban. A bevezetés óta eltelt időszakban ez az átmenetinek szánt technika működött, a normatívitás irányába továbblépésre nem került sor, sőt a reform szellemétől idegen elem -az egészségügyi dolgozók közalkalmazotti státusának törvényi szabályozása- került a rendszerbe. A teljesítmények növekedéséhez kötődö bevételi többletek elmaradnak más jogcímek (KJT, bérpolitika, gyógyszertámogatás, stb.) alapján fizetett támogatásoktól. A finanszírozási korlátként működő országos korrekciós tényező miatt a források növekedése csak kis mértékben volt befolyásolható az intézeti teljesítmények révén, így nem alakultak ki azok az érdekelt-

- 4 -

ségi viszonyok, melyektől a reformcélok megvalósulását várták. (Súlyosbítja a helyzetet, hogy a paraszolvencia a gyógyítást végző orvosok érdekeltségét elszakítja -esetenként szembeállítja- az intézeti érdekekkel.) A vizsgált intézetek bevételeinek bővülése 1994-ben nagyjából az egészségügyi árindexnek megfelelő mértékű volt. Ez legfeljebb az előző évi állapot szinten tartását teszi lehetövé. Helyzetük ugyanakkor nem rosszabb, mint a költségvetési szféra más területein. A gyógyító-megelőző ellátások előirányzata 5 év alatt 66 milliárd Ft-ról 170 milliárdra emelkedett a társadalombiztosítás költségvetésében. A gyógyító tevékenység tartalékainak feltárására egyedül gyógyszer kiadások esetében születtek kezdeti lépések.

a

A kiadási szerkezet lényegesen nem változott. Továbbra is a legnagyobb kiadási tételt képezik a bérek.A béralap és a tb. járulék együttes aránya a kiadásokon belül 49-61 %. A bérek és az ehhez kapcsolódó létszám átfogó felülvizsgálatára sehol nem került sor. A KJT erősen korlátozza az intézetek önálló létszám és bérgazdálkodását. A törvényi előírásokkal megmerevített kiadás szerkezet és a változó bevételek egyfajta teljesítmény kényszert jelentenek. Ebben a helyzetben nagy jelentősége van a pontos adatszolgáltatásnak. A kórlapok hiánytalan kódolásának orvosszakmai ellenőrzését több intézetben az orvosigazgató helyettese(i) végzi(k). Az előnyösebb finanszírozási feltételek miatt elő­ fordul, hogy járóbetegként is kezelhető eseteket is a fekvő­ beteg osztályokon látnak el, ami ellentétes a reformcélokkal. A gazdálkodás terén a hagyományos itézményi magatartás nem változott. Jellemzőek az általános, differenciálás nélküli takarékossági intézkedések, a keretgazdálkodás szigoritása. Egyes, kiadásnövekedést okozó intézkedések elmaradásától várható károk (pl. higiénés területen) mérlegelésére nem kerül sor -ehhez a korrekt jelentési kötelezettség is hiányzik. (Pl.: kórházi fertőzések, melyek kezelése óriási többletkiadásokkal jár.) A szakmai szabványok (protokollok) hiánya, a minőségbiztosi­ tás követelmény rendszerének kialakulatlansága miatt nem ellenőrizhető, hogy milyen területeken és mértékben indult meg a korábbi ellátási szinvonal eróziója.

-

5 -

Az orvosi szakma folyamatosan küzd a pénzügyi korlátozásokkal szemben a kor szinvonalának megfelelő feltételek biztositásáért, ugyanakkor saját tevékenysége átvitágitását és racionalizálását eddig nem tekintette feladatának. Egyedül a gyógyszeres terápiák felülvizsgálata kezdődött meg néhány intézetben. A teljesítmény elszámolás bevezetésével az intézeti vezetés informáltsága javult, a költségek (kiadások) számbavétele azonban még a költségvetési gazdálkodás rendjének megfelelő, a kétféle rendszer megfeleltetése nem megoldott. Összességében az állapitható meg, hogy a betegellátás anyagi feltételeiben a vizsgált intézeteknél érzékelhető visszaesés nem következett be. Az egészségügy válságos pénzügyi helyzetével kapcsolatos közhangulat a vizsgálat tapasztalatai alapján túlzottnak tűnik. A teljesítmény finanszírozás bevételekre gyakorolt hatása nem volt meghatározó, igy az új rendszer a vele kapcsolatos elvárásoknak nem tudott megfelelni. A finanszirozas1 reform továbbfejlesztésének konkrét lépései, módszerei a bevezetéskor nem voltak kidolgozottak, igy az elmúlt 2 év az útkeresés jegyében telt el az OEP-nél anélkül, hogy érdemi változásokra került volna sor. Tanulságként is levonható, hogy az egészségügy átalakításához kiérlelt szakmapolitikai koncepció nélkül nem szabad hozzáfogni. Ezt sem finanszírozási technikák, sem különböző szintű egyeztetési és alkufolyamatok nem helyettesíthetik. A továbblépéshez -ha ezt a normativ finanszírozásban látjukmeg kell teremteni és ellenőrizni kell a ma minden szinten hiányzó normákat (a tb. által finanszírozott ellátás feltételeire, vásárolt szolgáltatások tartalmára, minőségére, a terápiákra, a költségek azonos számbevételére). Ismereteink szerint a folyamatban lévő -az egészségügyi ellátást és intézmény hálózatot alapvetően befolyásoló- döntések előkészi­ tése e területekre nem terjedt ki.

- 6 -

J A V A S L A T OK

A Népjóléti Minisztérium

Intézkedjék a szakmai pontokollok, illetve a minőség­ biztosítás kritériumrendszerének kidolgozása és bevezetése iránt. - Szorgalmazza a kórházak akkreditációját. - Dolgozza ki a szakmapolitikai elveknek, a területi ellátás követelményeinek és az OEP hosszú távú finanszírozási lehetőségének megfelelően megtervezett és egyeztetett egészségügyi struktúra kialakításának konkrét ütemtervét, határozza meg az átalakítás lépcsöfokait, az ehhez szükséges pénzügyi és jogszabályi

feltételeket a negatív hatások legalább küszöbölésének stratégiáját.

részbeni

ki-

Az OEP -Dolgozza ki az egészségügyi szolgáltatások biztosítói, ellenőrzésének módszertanát, mely által megvalósítható = az elszámolt HBCS-k tartalmának összehasonlítása a szakmai szabványok előírásaival, =az elszámolási technikákkal, az ellátott eseteknek gyógyítás valódi tartalmától eltérő regisztrálásával szerzett jogtalan előnyök feltárása és kiküszöbölése. - Hozza létre az ellenőrzés megfelelő szervezetét, az egészségügy szakellenőrzését végző más szervezetekkel együttmüködve, illetve a kompetenciák tisztázásával. - A HBCS-k tartalmát a szakmai protokollokkal folyamatosan egyeztetve törekedjék arra, hogy a súly- illetve pontszámok mindjobban kifejezzék az egyes ellátások átlagos költség arányait. - Kezdeményezze a PM-nél az egészségügyi intézetek tervezési és beszámolási rendszerének a finanszírozás új feltételeihez történő igazítását. - Írja elő az egészségügyi intézetek számára a finanszírozási rendszer továbbfejlesztéshez, belső arányainak pontosításához-szükséges kötelező és egységes tartalmú nyilvántartások vezetését. - Az esetfinanszírozás intézeti normároainak megállapítása a tényleges ellátatti kör nagyságát figyelembe véve, arányosabban történjen.

- 7 -

II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK

1. A vizsgálatha bevont intézetek, kiválasztásának szempontjai A vizsgált intézetek mindegyike önkormányzati tulajdonban van (a Jahn Ferenc, a Szt. János, a Heim Pál és a Balassa J. Kórház a Fővárosi Önkormányzat, aSzt. Rókus Kórház a Pest Megyei Önkormányzat felügyelete alá tartozik), úgynevezett közkórházak. Tevékenységi kórükbe az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás mellett a járóbeteg ellátás (szakrendelők, ambulanciák), gondozók működtetése, egyes alapellátási feladatok (fogászat, munkaegészségügyi ellátás, anya- és csecsemővé­ delem, stb.), továbbá 2 intézménynél a vérellátás tartozik. A Balassa Kórház kivételével esetfinanszírozás körébe tartozó, országosan még nem elterjedt műtéti és/vagy diagnosztikai eljárásokat is végeznek. Az intézetek mindegyikének van olyan speciális profilja, melynek hatásköre országos, vagy több megyére kiterjedő. A Heim Pál Kórház gyermekellátásra szakosodott. Az intézetek kiválasztásánál - az összehasonlítható feladatkör mellett - arra törekedtünk, hogy kapacitásuk, finanszírozási helyzetük, telepitési adottságai szempontjából különbözőek legyenek.

2. Bevételek 2.1. A bevételek alakulása, szerkezete Az egészségügyi reform következtében a kórházaktól az alapellátás és egyes járóbeteg ellátást végző szakrendelők működtetése az önkormányzatok hatáskörébe került. A vizsgált intézményeknél a feladatváltozás az 1993. evtköltségvetés csökkenésében jelentkezik. Miután a szakfeladatonkénti részletes elemzés meghaladta a vizsgálat lehetőségeit, a bevételek és kiadások vizsgálatát -összehasonlítható feladat strúkturára- csak 1993. és 1994. között tudtuk elvégezni. A vizsgált intézetek költségvetési bevételei 1994/93. viszonylatában 16,5-36,9 %-kal emelkedtek.

- 8 -

A NM hivatalos egészségügyi árindexe 1994. III. n.év végéig 123,2% volt, a kórházak pénzügyi lehetőségeinek bővülése egy kivételével meghaladta ezt az értéket. A bevételek között meghatározó - és folyamatosan növekvő társadalombiztosítástól működési célra átvett pénzeszközök aránya (1992-ben 70,9-94,7% között, 1994-ben 79-95 % között mozgott). A tb. támogatás jogeimeinek részletezéséta 2.2. pont tartalmazza. A saját folyó bevételek részesedése intézetenként igen eltérő (2,6-20 %). Kiemelkedő e szempontból a Heim Pál Gyermekkórház, amelynek saját folyó bevételei 1994.-ben az összebevétel 20 %-át tették ki. A saját bevételek jelentős része szolgáltatási kapacitások értékesitéséből származik. Ez a lehetőség a kinálati piac kialakulásával szűkül, mely a bevétel növelés korlátjaként jelenik meg. Vállalkozási tevékenységet három kórház folytat. Az intézetek részt vettek a NM vagy az OEP által meghirdetett különféle pályázatokon, bár az igy elnyert összegek több esetben csak jelképes nagyságúak. A Heim Pál Kórház jelentős alapítványi támogatásban is részesült, 1994-ben kb. 32 millió Ft bevétele származott e forrásból. Az átmenetileg nélkülözhető források lekötéséből származó kamatbevétel a vizsgálat időszakában általában nem éri el az l %-ot. A lekőtések gyakorisága, időtartama, az összegek nagysága 1994-ben általában csökkent. A bevételek között figyelembe vehető pénzmaradvány költségvetéshez viszonyitott aránya 1992-ben 0,8 és 8 % között mozgott, 1994-ben sehol sem haladta meg a 3 %-ot. Az intézetek közül csak egy mutatja ki pénzmaradványát a tb. támogatás maradványaként, bár a finanszirozás aránya alapján ez más kórházaknál is valószinűsithető. A pénzmaradvány jóváhagyása továbbra is a fenntartó önkormányzat hatásköre. A vizsgált idöszakban elvonásra nem került sor. A jóváhagyás megitélésünk szerint formális, nem egyeztethető össze az intézeti önállósággal és a gazdálkodási felelősséggel (pl. a 13. havi bér kigazdálkodása).

- 9 A fenntartó önkormányzatoktól nagyrészt felújítási célra átvett pénzeszközök aránya a beszámolók szerint 1-3 % volt a vizsgált időszakban. Az önkormányzatok a működés­ hez csak az egészségügyi intézetek által ellátott önkormányzati feladatok egészségnevelés, óvoda, bölcsőde fenntartás - finanszírozásával járultak hozzá. Az önkormányzatok valós szerepét azonban a pénzforgalmi adatok nem tükrözik a kórház fenntartásában. Mind a Fő­ városi, mind a Pest Megyei Önkormányzat képez központi keretet az egészségügyi intézetek gép-műszer beszerzéseire. Az ebből beszerzett eszközőket aktíválásra adják át az intézeteknek. A

Fővárosi

Önkormányzat kimutatása szerint a vizsgált 4 kórház számára 1992-94. között összesen 1,2 milliárd Ft összegű keretből (ÁFA-val együtt) történt gép-műszer beszerzés részben fejlesztési, részben pótlási céllal. fővárosi

2.3. A társadalombiztosítási támogatás változása jogcímek szerint

előirányzatának

évközi

A finanszírozási reform bevezetését megelőző 1992.évben a tb. támogatás évközi növekedése valamilyen kiadás növelő központi intézkedés ellentételezésére szolgált. Pl. a teljes áras gyógyszerbeszerzésre való áttérés, a tb. járulék l %-os emelése, a betegszabadság bevezetése miatt kaptak kompenzációt az intézetek. Jelentős tételt képezett a központi bérpolitikai intézkedés végrehajtásához folyósított összeg. Ezen túlmenően néhány intézetnél fejlesztések rozására is sor került.

finanszí-

1993. I. félévben az intézetek a finanszírozási jogszabályok (1992. évi LXXXIV. tv. és az 52/1993. (IV. 2.) kormányrendelet) értelmében csak szintre hozott előirányza­ tuk időarányos részét kapták. A II. félévtől a szabályozás az egyes ellátási formák előirányzatainak 10, illetve 15 %-os emelését írta elő. Az új rend szerint finanszírozott járó- és fekvőbeteg ellátások esetében ez a többlet csak az 1992. évi bázisnak megfelelő teljesítmények elérésekor realizálódhatott.Az ezt meghaladó teljesítmények alapján további plusz bevétel elérésére is lehetőség volt. Az UJ finanszírozás hatása az év 3 utolsó hónapjában érvényesült. (A szakellátás 1993. II. félévtől bevezetett új finanszírozási rendjét részletesen az 1. sz. függelék tartalmazza.)

- 10 -

1993-ban a fekvőbeteg ellátás teljesítményei alapján a vizsgált intézetek mindegyike többletbevételhez jutott a szintre hozott előirányzat időarányos részéhez képest. Ennek összege 10,7 és 67,6 millió forint között változott. Három intézet esetében az 1992. évit meghaladó teljesítmény (súlyszám összeg) a jogszabály szerint 15 %-kal megemelt előirányzatnál nagyobb összegű bevételt eredményezett. Két kórháznál a teljesítmények elmaradtak az 1992. évi bázistól, így a 15 %-os emelésnek csak egy részét kapták meg. A többletbevétel elérését ebben az időszakban még az országos korrekciós tényező l feletti értéke is segítette. 1994-ben már ellentétes hatás érvényesült, mivel a többlet teljesítmények következtében az egész év folyamán l alatt maradt. A járóbeteg ellátásban a két intézet kevesebb teljesítmény díjat ért el, mint az előirányzatából központosított rész, itt tehát egyértelmű veszteségről van szó (-1,5 illetve -1,8 millió Ft). A reformintézkedések hatása egyenlegében mindenütt pozitív az 1993. évi szintrehozott előirányzathoz képest, a növekmény a tb. támogatás éves összegének 2,2-4,7%-a. A teljesítmény növekedésből származó bevételi többletek szabadon felhasználhatók, a finanszírozási jogszabályok megteremtették a bér- és dologi kiadások közötti átjárhatóságat (az ÁRT 93. §-a alóli felmentéssel). A finanszírozási reform bevezetésével egyidőben, de attól pénzügyileg függetlenül került sor az egészségügyben az 1993. évi központi bérpolitikai intézkedés végrehajtására. Ennek 7 hónapra járó összegét egyszeri támogatásként kapták az intézetek, az alapdíjak folyamatban lévő kidolgozásamiatt már nem épültek be a teljesítmény-finanszírozás rendszerébe (Erre csak 1994. októberétől került sor.). A reformintézkedések tartalékából az OEP az év vegen egyszeri, a likviditási helyzet javítását szolgáló támogatást folyós{tott. Ennek mértéke a vizsgált intézeteknél az éves tb. támogatás 1,2-1,3 %-a volt. 1994-ben a tb. támogatási többlet legjelentősebb tétele a KJT szerinti bérkategóriák elérésére biztosított összeg volt. Ennek nagyságrendje 93-245 millió Ft kö-

-

ll -

zött mozgott a vizsgált intézetek körében (ré z letesen a 3.2.3. pont foglalkozik a KJT végrehajtásána tapasztalataival). Az intézeti előirányzatok szintre hozása 1994- e már nem történt meg, a támogatás éves összegének el zámolását 1993-ben megkötött alapszerződés kondícióihoz iszonyítva vezette le az OEP. Így az 1993. évi központ· bérpolitikai intézkedés teljes éves kihatása növekmén ként jelentkezik. Hasonlóan "fiktív" növekmény a szo idarítási járulék központi befizetése helyett az intéze ek költségvetésébe "visszatett" összeg is. E három té el a kórházak támogatás növekményének közel felét tett ki. (Ebben az elszámolási rendszerben a járóbeteg ell'tás teljesítménydíja teljes egészében -a központasi ott rész visszanyerése is- többletnek minősül.) Ez év végén az OEP az 1993. évihez hasonló na yságrendben ismét folyósított egyszeri kiegészítő táma atást az intézet eknek. Ez utóbbi kivételével 1994. I-IX. hóban a többlettámogatásokat kasszákra bontva, de egyszeri, az alap íjba be nem épülő támogatásként kapták az intézetek. Az OEP az 1994. évi L törvénnyel módosított évi CXV. tv. alapján 1994. II. félévtől megújított az intézetekkel kötött szerződést. A jogszabály értelmében az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás fina szírozási többletei beépültek az intézeti alapdíjakba, í y teljesítményfüggővé váltak. Vagyis csak a bázist meghaladó teljesítmények esetén realizálódnak a fix kötelezettségek fedezetére szolgáló támogatási többletek is. Ez fokozza a teljesítmény kényszert. Hatása az idő rövidsége miatt a gazdálkodás egyensúlyára ma még nem becsülhető. (Az új szerződés feltételei 1994. IV. n.évbe érvényesültek a finanszírozásban.) A vizsgált intézetek közül 1994-ben csak egy 'rház teljesítmény díjában nem realizálódtak a beépülő növekmények. A többi intézet azonban többletbevételt ért el, melynek a Jaro- és fekvőbeteg ellátásból származ együttes összege 31,5-116,1 millió Ft között változott. A növekmény az 1994. évi társadalombiztosítási támogatás 3,3-9,1 %-a.

- 12 A teljesítmény-finanszírozásból 1993-hoz viszonyítva 1994-ben nem

származó bevételek nőttek arányosan.

Ebben szerepet játszik az országos korrekciós tényező alakulása, mely 1994. év folyamán egyik hóban sem érte el az 1,00 értéket, és pl. 1994. tavaszán csak 0,84 volt. Ez azt jelenti, hogy változatlan bevétel elérése 20 %-os többlet teljesítmény mellett lehetséges. Az országos teljesítmény növekedés viszont ismét visszahat a korrekciós tényező csökkenésére. A teljesítmények bevételekre gyakorolt hatása az országos korrekciós tényező következtében bizonytalan, és a finanszírozás 2 hónapos csúsztatása miatt időben is elválik a hozzá kapcsolódó kiadások alakulásától. A teljesítmény-elv szerint finanszírozott ellátások jövedelmezöségét -a teljesítmény alakulása mellett- a kasszák felosztással kialakított arányai is jelentősen befolyásolják. 2.3. Az 1993.-ban létrejött finanszírozási szerzödés hatása egyes ellátási formák jövedelmezőségére 2.3.1. A kasszák kialakítása Az 1992. évi LXXXIV. tv.

értelmében a finanszírozási az intézeteknek maguknak kellett felosztaniok 1993. évi szintre hozott alapelő­ irányzatukat kasszákra az OEP útmutatója alapján. (A kassza az új finanszírozásban az egyes ellátási formák elkülönített pénzalapja.) szerződések előkészítéséhez

Ennek során meg kellett tervezni azt a szervezeti és tevékenységi struktúrát, mely alapján az intézet teljesítményeit kivánta realizálni, és hozzárendelni az előirány­ zat optimálisnak ítélt részét. A feladatot a finanszírozás részletes szabályainak ismerete és megfelelő elő­ készítés nélkül kellett végrehajtani. (Az 52/1993. (IV. 2.) sz. Kormányrendelet a felosztásra adott határidő után jelent meg. ) Az intézetek vezetése általában körültekintően vizsgálta felül a működő struktúrát és dolgozta ki tervezetét az ellátási formák arányaira. Ennek során a vélt, vagy valós érdekek alapján többféle stratégiát követtek. Volt olyan kórház, amelyik a biztos bevételekre törekedve az elő-

- 13 -

irányzat kasszákra bontásánál a valóságos súlyánál nagyobb arányban vette figyelembe a munkaegészségügyi ellátást és a gondozókat. Ennek következtében (is) a fekvőbeteg ellátás alapdíja nem érte el az országos átlag 70 %-át. Máshol az előirányzat túlzottan nagy részét osztották a já óbeteg kasszára -abból kiindulva, hogy ennek 70 %-a bá isfinanszirozásban marad. A 30 %-os központosított z visszanyerése az országos teljesítmények alapján lakuló alacsony pontértékek következtében sem 3-ban, sem !994-ben nem sikerült. A járóbeteg ellátás zaránya a szerződés szerinti 18 %-ról !3 %-ra esett sza.

A 'áróbeteg ellátás keretében elszámolt ambulanciák várha ó betegforgalmának megtervezése több helyen problémát zott, hiszen korábban ezt az ellátás típust statiszailag nem tartották nyilván, igy tapasztalati adatok álltak rendelkezésre. A finanszírozási jogszabály rint viszont -ha ambuláns eseteket is el akarnak számo ni- erre a kasszára az intézeti előirányzat minimum 5 %-'t el kellett különiteni. OEP - noha az 1993. évi CXV. tv. előírja a szerződéévenkénti felülvizsgálatát (22. § (9) bek.) -az új anszírozás bevezetése óta eltelt időszakban nem adott etőséget az intézeti kasszák aránytalanságainak korciójára. Minden átcsoportosítás ugyanis a többi intéfinanszírozási lehetőségeit is érinti, igy i dokolt, y csak egységes elvek szerinti, átfogó rendez sre kejön sor. A nyilvánvalóvá vált aránytalanságok azonban zültségeket támasztanak, a finanszírozás "á meneti" lege csak egy ideig indokolható a bevezetés p oblémá1.

A vizsgált intézetek közül egy kértea kass ák zötti átcsoportosítást. A kassza-felosztás ciója - 3,6 millió Ft átcsoportosítása a fekvőbeteg ellátás kasszájára - az intézet jának növekedése következtében a jelenlegi sítmények mellett mintegy 45 millió Fttöbbletbevételt jelentett volna az intézetn

kökorrekaktív alapdíteljes éves k.

- 14 2.3.2. Az alapdíjak A fekvőbeteg ellátás alapdíjának alakulására elsődlege­ sen az intézetek korábban kialakult pénzügyi poziciói és az !992. évi betegforgalom alapján számított bázis teljesítmény volt hatással (ez utóbbi forditott arányban). Az alapdíjak nagy szóródást mutatnak. A korábbi "kijárásos" rendszerben nem alakult ki egyértelmű összefüggés az intézetek költségvetési pozíciói és az ellátás színvonala között, de nem érzékelhetők a telepítési helyzetből, az épületek korából és egyéb sajátosságokból adódó ráfordítás igényesség eltérései sem. Az 1994. évi szerződésmódosítás nem hozott változást sem az intézeti díjak nivellálásában, sem a kasszák aránytalanságainak megszüntetésében. Az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás új alapdíját az OEP az év folyamán folyósított finanszírozási többletek beépítésével alakitotta ki. Ennél a teljesítményelvű finanszírozás 12 hónapja alatt elért átlagos havi bevétel képezte a kiindulást. A bázis teljesítményt az átdolgozott HBCS-nek megfelelő­ en korrigálta a GYÓGYINFOK, ez alacsonyabb lett az induló értékné!. A két tényező együttes hatására (számláló növelése, nevező csökkenése) az alapdíjak intézetenként eltérő mértékben emelkedtek. Az emelkedés mértéke a vizsgált intézeteknél az aktív ellátásnál 28-32 %, a krónikus ellátásnál 0,5-12 %. A kassza felosztás aránytalansága!, az alapdíjak szakmailag nem indokolható mértékü eltérései továbbra is feszültségek forrásai az ellátó rendszerben.

2.4. Az intézetek likviditás! helyzete A vizsgált

tartós likviditási problémák az intézeteknél nem voltak. Az átmeneti fizetési nehézségeket takarékossági intézkedésekkel, a beszerzések korlátozásával, átütemezésével korrigálták. Műkö­ dési hitel felvételére csak egy kórház kényszerült.Az intézetek számára gondot okozott a 13. havi bér, illetve ennek kifizetésére az OEP-tól kapott előlegek törlesztése. Ezt jelzi az egyik kórházban a kiegyenlítetlen szállítói állomány magas szintje, máshol az utolsó részlet visszafizetésére kért 2 havi haladék. ellenőrzött

időszakban

-

15 -

A fizetőképességet kedvezőtlenül befolyásota, hogy a tb.támogatás egyes jogcímeinek (pl. bérpolitika, KJT) utalására rendszertelenül, vagy utólagosan került sor. A betegellátás szezonális ingadozása a havi teljesítménydíjaknál okoz eltérést.

2.5. A teljesítmény-finanszírozás hatása a betegellátásra Az új finanszírozás által bevezetett érdekeltségi viszonyok néhány vonatkozásban a reform céljaival ellentétes hatást váltanak ki. Az aktív ellátásban a finanszírozás logikája szerint az intézetek az ágyak maximális kihasználása mellett az ápolási idő minimalizálásában érdekeltek. Az alsó határnapot meghaladó ápolás esetén már megilleti őket a HBCS-re járó teljes díj. A járóbeteg ellátás pontértékének elértéktelenedése miatt inkább megéri az ambulancián is ellátható beteget az alsó határnapig "befektetni". Ez teljesen ellentétes a reform azon célkitűzésével, hogy a betegeket lehetőleg az olcsóbb ellátási szintek felé irányítsa. A teljesítmény növelésére a betegszám emelkedése, illetve a magasabb súlyszámot biztosító esetek arányának növekedése ad lehetőséget, ez utóbbi a kódolással is befolyásolható. Jelenleg nem működik olyan ellenőrzési rendszer, amely a fekvőbeteg ellátásban kiszűrné az indokolatlan, és csak adminisztratív úton előállított teljesítmény-növekményt. Nehéz ugyanis a határvonalat meghúzni a pontos kódolás (a fő diagnózis mellett a kisérő betegségek és szövődmények precíz regisztrálása) és a szabályozásban rejlő lehetőségek kihasználása között. (Ha több diagnózis áll fenn, akkor a legjobban fizetőt választják fődiagnózisnak, ennek alapján történik az eset besorolása a HBCS rendszerbe. Az "optimális" változat kiválasztására ismereteink szerint már számítógépes segédprogramok is kaphaták a szaftver piacon. ) Az adatfeldolgozást végző GYÓGYINFOK számítógépes rendszer csak a formai, illetve logikai hibák kiszűrésére képes, a nem valós teljesítményekére nem. Ez egyértelmű­ en az elenőrzési rendszer hiányossága, amelynek megoldása az OEP feladata.

- 16 Az országos korrekciós tényező differenciálás nélkül hat az intézetek teljesítmény díjának alakulására. Miután az állandó kiadások fedezete is függ a teljesítményektől, az intézetek számára létkérdés a 100 % elérése, ezért túlbiztosításra törekszenek. Az így beépített korlát ugyan megteremti a finanszírozó biztonságát, hatása hosszabb távon feltétlenül torzulásokat eredményez az egészségügyi ellátórendszer működé­ sében, mert - a jövedelmezőségi szempontok alapján kiválasztott födiagnózisokból készített megbetegedési statisztikák nem a valós morbiditási helyzetet tükrözik, és - nem teljesül az egészségügy "olcsóbbá tétele" -mint egyik reformcéL A "szükséges" betegszám biztositására az intézetek megkeresik a lehetőséget. (Pl. a háziorvosokkal való kapcsolattartással.) A vizsgált intézetekben 1994-ben egy kivételével az elbocsátott betegek száma 2-16 %-kal nőtt. A kódolás ellenőrzése mindenütt kiemeit fontosságú feladatnak minősül. Tartalmi vonatkozásban ezt a tevékenységet megítélni természetesen nem tudtuk, azonban az előbb elmondottakról mint széles körben elterjedt gyakorlatról beszéltek az e témával foglalkozó szakemberek. Az új szabályozás szerint az országosan nem elterjedt dianosztika és mütéti eljárásokat a társadalombiztosítás külön kasszából, esetszámszerint téríti. A szerződé­ sekben intézetenként maximátták a tb.által finanszírozandó vizsgálatok, illetve beavatkozások számát. Pl. egy CT vizsgálat térítési díja egységesen 5.000 Ft, de a Heim Pál kórháznak maximum 28 millió forintot fizet ki e jogcímen az OEP. A korlát miatt előfordul, hogy a szükséges vizsgálatok fedezetét az esetfinanszírozás nem biztosítja. A reform folytatásaként 1994. október l-vel megtörtént a vérellátás finanszírozásának átszervezése. Megszűnt a vérellátás közvetlen társadalombiztosítási finanszírozása, és a vérellátó szolgáltatást igénybe vevő kórházak térítik a vér és vérkészitmények árát. Emiatt az érintett kasszák összegét az OEP megemelte a vérellátásról átcsoportosított öszeggel, illetve a megfelelő HBCS-kbe beépítették a vér- és vérkészitmények költségkihatását.

- 17 Az idő rövidsége miatt konkrét finanszírozási tapasztalat kevés van, de elvileg is tisztázandónak tartjuk a kérdést, hogy annak a kórháznak, aki fizetésképtelen, meg lehet-e tagadni a készítményekkel való ellátását. A vérellátási szolgáltatást is végző kórház költségvetése terhére nem képes elviselni még az átmeneti fizetési problémákat sem.

3. A kiadások 3.1. A kiadások szerkezete A vizsgált intézetekben a finanszírozási reform bevezetése -a bevételekre gyakorolt mérsékelt hatása következtében- nem okozott jelentős változást a kiadások szerkezetében. A bérek és dologi kiadások közötti átjárhatóság lehetőségét csak egy kórház vette igénybe a 13. havi bér fedezetének előteremtéséhez. A béralap részesedése az össz kiadásokon belül két intézetnél nőtt, a többinél csökkent. Ennek oka, hogy a KJT bérkategóriáitól való elmaradás mértékének különbözősége miatt a kiegyenlítésre kapott tb. támogatás eltérő arányban emelte az intézetek béralapját. A bérek és járulékaik 1994-ben az intézeti kiadások 49-61 %-át tették ki. Készletbeszerzésre !994-ben az intézetek kiadásaik 15-32 %-át fordították. A készletbeszerzésre fordított kiadások aránya az összkiadáson belül a vizsgált időszakban gyakorlatilag nem változott, vagyis a növekvő bevételekből arányosan fordítottak többet e célra. A növekedés mértéke azonban nem mindenütt érte el az inflációs rátát. Szolgáltatásokra !994-ben a kiadások 7-13 %-át költötték a vizsgált intézetek. E tekintetben meghatározó, hogy az intézet saját szolgáltató kapacitásokkal rendelkezik-e (konyha, mosoda), vagy vásárolja azokat. Az ÁFA kiadások aránya 1993-ban 3-6 % között mozgott, !994-re 3-5 %-r~ mérséklődött. Összegszerüen két inzetnél mutatkozik csökkenés.

-

18 -

A felhalmozásra -tárgyi eszköz vásárlására és felújításra- költött összegek 1993-ban az intézeti kiadások 4-7 %-át adták, ez 1994-re 2-4 %-ra csökkent, egyes intézetekben összegszerűen is jelentősen visszaesett. Összegezve a kiadási szerkezet változásait, megállapítható, hogy -egy kórház kivételével- a folyó kiadások bő­ vülése elérte,vagy meghaladta a béralap növekedésének ütemét, vagyis a dologi kiadások aránya nem csökkent.

3.2. A létszámhelyzet és a bérkiadások 3.2.1. Az intézetek létszámhelyzete Az intézetek létszáma az alapellátás leválása miatt 1993-ra mindenűtt jelentősen csökkent, 1994-re általában stabilizálódott. Az egyes munkaköri csoportok aránya az összlétszámorr belül nem mutat jellegzetes eltérést az intézetek között. - Az orvosok képezik az összlétszám 13-17 %-át. - Az eü. szakdolgozók 45-51 %-ot képviselnek, ebből 22-25 % a közvetlenül ágy mellett dolgozók aránya. - Az ügyvitelben a létszám 5-10 %-a dolgozik. - Igen magas -25-35 % közötti- a kisegítő állomány (fizikai dolgozók) aránya (Ez a vásárolt, illetve saját rezsiben végzet szolgáltatások arányától, illetve a vállalkozási tevékenység jellegétől függ.). Figyelembe véve a béreket terhelő kiadások magas szintjét, elemzésre szorulna, hogy indokolt-e a műszaki-gaz­ dasági létszám ilyen arányú foglalkoztatása. Általában a saját rezsiben végzett javítás-szolgáltatás olcsóságára hivatkoznak, érdemi számítással azonban erre vonatkozóan nem találkoztunk. Továbbra is jelentős a fluktuáció, különösen a szakdolgozói munkakörben. Az intézetekben 1994-ben a be- és kilépő forgalom együttesen az összes állományi létszám 3253 %-át érintette.

- 19 Az intézetek továbbra is kimutatják betöltetlen álláshelyeiket, bár ennek a finanszírozásában semmilyen szerepe nincs. Viszonylag jelentős arányban foglalkoztatnak nyugdíjasokat (orvosi munkahelyeken és kisegítő állományban). E célra a béralap 6-9 %-át fordították. 1994-ben a 100 ágyra jutó orvosok száma a 11,8 és 15 között mozgott. Ez alacsonyabb az országos átlagnál,mely az OEP adata szerint 1994-ben 17 volt. l fő orvosi létszámra jutó egészségügyi szakdolgozók száma 1994-ben a vizsgált intézetekben 2,78 és 3,73 között változtak. (Az országos átlag 1,99) Az intézetek többségénél mérsékelten növekvő tendenciát mutat. A

közalkalmazotti törvény munkavégzéssel kapcsolatos előírásai -a teljesíthető túlórák, ügyeletek számának a korábbi gyakorlatnál alacsonyabb szinten történő maximálása, továbbá a határozott időre szóló munkaviszony létesítésének korlátozása- ellentétes a létszám- és bérgazdálkodás szempontjaival. 3.2.2. Bérkiadások változása A vizsgált 5 intézet béralapja a KJT és a központi bérintézkedések hatására 1993. és 1994. között átlag 23 %-kal növekedett. A bérkiadások szerkezetében a KJT bevezetésével jelentős változás ment végbe. A teljes munkaidőben foglalkoztatottak bérkiadásain belül többszörösére növekedtek a pótlékok. Az alapilletmények növekedése ettől elmaradt (110-132 %). A fentiek együttes hatására az átlagkeresetek munkaköri csoportonként és intézetenként változó mértékben emelkedtek. Az orvosok átlagkeresete 1992. és 1994. kőzőtt a vizsgált kórházakban 58-108 %-kal emelkedett. Legmagasabb értéke átlag 58 eFt/hó/fő. Az eü. szakdolgozók körében a keresetnövekedés hasonló az orvosokéhoz. A legmagasabb átlagkeresettel rendelkező egészsegugyi szakdolgozók 19~4-ben havonta átlag 34,6 eFt-ot, a közvetlen ágy mellett dolgozók 36,9 eFt-ot kapnak. Az ügyviteli és kisegítő állományban ettől elmaradt a keresetek növekedése. A 29-35 eFt közötti átlagkeresetek miatt nem vonzóak az ügyviteli munkakörök, betöltésük

- 20 szakképzett munkavállalóval nehézségekbe ütközik, nem beszélve a munkaerő piacon még inkább keresett szakmákról (pl. számítástechnikai szakember). De az átlag munkanélküli segély szintje alatt maradó fizikai bérek a szakképzettséget nem igénylő munkakörök (pl. mosodai dolgozó) betöltését is nehezítik. A keresetek alakulásáról általánosságban elmondható, hogy az emelkedés mértéke meghaladta más ágazatokét, azonban az igen alacsony kiinduló értékek miatt ma is elmarad a társadalmi fontosság alapján indokolt szinttől.

3.2.3. A közalkalmazotti törvény latai

végrehajtásának

tapaszta-

A KJT bevezetése számos ellentmondást hordozott. A teljesítmény finanszírozás, a bevételek ezzel összefüggő változékonysága, és a KJT-ben megjelenő fix elosztási kötelezettség összeegyeztethetetlensége már a reform bevezetésekor is felmerült. Megoldásként a kormány-előter­ jesztésben az a javaslat fogalmazódott meg, hogy a teljesítmény díjazásban a KJT szerinti kötelezettségeket meghaladó bérszintet kell figyelembe venni, így lehetöség lesz a differenciálásra, illetve érdekeltségi rendszer működtetésére. Ez nem valósult meg. A KJT-vel kapcsolatos döntési folyamatot és a fedezet biztosítását minden szinten az előkészítetlenség, összehangolatlanság, és elkésettség jellemezte. A bérigény felmérésére az OEP többször és több formában kért adatszolgáltatást az intézetektől (a minimálbér időközben történt emelése, illetve a pótlékokkal kapcsolatos utólagos NM-rendelkezés következtében). Az ütemes finanszírozást az OEP csak júniustól kezdődően tudta megvalósítani. A KJT bérkategóriáinak eléréséhez szükséges fedezet biztosításánál csak a betöltött álláshelyeket vették figyelembe. A vizsgált kórházak bérigénye 92,9 és között szóródott. '

Az intézeti bérgazdálkodás léma, hogy a KJT, valamint sát az úgynevezett változó lezi. Ilyenek az ügyeleti,

244,9

millió

Ft

szempontjából igen nagy proba MT egyes előírásainak hatábérekre a tb. nem ellentétekészenléti díjak növekménye,

- 21 -

a szabadság idejére járó átlagkereset emelkedése, a megnövekedett szabadság miatti helyettesítésekből származó többletek, stb. Az előbb említett többletek kigazdálkodása mellett differenciálásra alig maradt lehetőség.Jutalmazásra 1994-ben az intézetek béralapjuk 1,8-2,7 %-át fordították, egyedül a jelentős saját bevétellel rendelkező Heim Pál Kórház esetében került sor 7,8 %-os kifizetésre. A bérgazdálkodás feszültségei is közrejátszanak abban, hogy az intézetekben belső érdekeltségi rendszer nem mű­ ködik.

3.3. Készletbeszerzés, készletgazdálkodás A vizsgált egészségügyi intézetek 1992-94. között növekvő bevételeik közel arányos részét fordították készletbeszerzésre. A növekedés 2 intézetnél meghaladta a hivatalos egészségügyi árindexet, de a többinél sem maradt el jelentősen. A kiadások növekedésében az áremelkedések mellett egyes intézetekben a technikai haladás hatása is megjelenik. E kórházak anyagi helyzetük függvényében igyekeznek élni a gyógyítás biztonságát és hatékonyságát javító új szakmai lehetőségekkel (pl. zárt vérvételi rendszer fokozatos bevezetése, egyszer használatos eszközök alkalmazási területének a bővítése, korszerű varrófonalak, tűk, stb. ) A beszerzéseknél az olcsóbb források felkutatására törekednek - ez olykor minőségi problémákat is felvet. Általában a korábbinál jóval több szállítóval tartanak kapcsolatot. Szempont a szállítások ütemezhetősége, az intézetek törekszenek a készletnövekedés elkerülésére. Ugyanakkor -ha erre anyagi fedezetük van- az áremeléseket megelőzően nagyobb tételek felvásárlásával, "alkalmi" beszerzésekkel igyekeznek takarékoskodni (Pl. lejárati időhöz közeledő gyágyszerek csökkentett áron való beszerzése). A beszerzésekre a gazdasági vezetés általában keretszámokat határoz meg, amelyet a bevételek alakulásától függőerr emelnek, vagy újabb megszorításokra kerül sor. A

- 22 -

kertszámokat a bázis elv osztályokra.

alapján

bontják

A készletbeszerzésekre fordított összeg nyadát a gyógyszerek és szakmai anyagok, miszerek kiadásai teszik ki.

le

intézeti

legnagyobb háilletve élel-

3.3.1. A gyógyszerkiadások alakulása A gyógyszer árak 1992. január l. és 1994. szeptember 30. között a NM árindexei szerint összesen 178 %-kal emelkedtek. A kórházak 1992-től tértek át a teljes áras gyógyszerbeszerzésre, melyre a társadalombiztosítás az adott évben részleges kompenzációt biztosított. A gyógyszerkiadások aránya 1994-re - egy kórház kivételével- nőtt az intézetek költségvetési kiadásai között, mértékét tekintve igen nagy szóródást mutat. (Az arányszám 5-20% közötti, egy betegre számítva pedig évi 3-12 ezer Ft közötti összeget használnak fel. ) Megítélésünk szerint a kórházak szakmai profiljának eltérései ilyen mértékű különbségeket nem indokolnak, ez inkább az intézetek korábbi finanszírozási helyzetéből adódik. A vizsgálat átfedéseket is megállapított, a gyógyszer és szakmai anyag fogalomkörbe sorolt áruféleségeknél. A besorolás esetenként attól függ, hogy a beszerzést az intézeti gyógyszertár, vagy az anyagbeszerzés végzi-e? A ráfordítások elemzésénél zavart okozhat, hogy az intézeti beszámoló a gyógyszerek beszerzésére fordított összegeket jeleníti meg, az intézeti gyógyszertár "felhasználásként" a betegosztályok részére kiadott gyógyszerek értékét -tehát költséget - mutat ki. (Harmadik adat lehetne a tényleges osztályos felhasználás, ezt a vizsgált intézetek jelenleg sehol nem számoltatják el.) Az eltéréseket nem mindig tudták a vizsgálat részére elfogadható módon dokumentálni. Az intézeten belüli gyógyító tevékenység gazdaságosságának elemzéséhez,megfeleltethetővé kellene tenni az eltérő adattartalmú nyilvántartásokat. A gyógyszerek és szakmai anyagok

1994.

évi

kiadásinak

- 23 -

változása 1993-hoz képest intézetenként eltérő, zömében az árindexet meghaladó mértékű volt. Ez azt mutatja, hogy a vizsgált intézményeknél általában nem csökkent a gyógyszer ellátottság színvonala, bár az összetétel változás hatásait nem tudtuk kiszűrni. A vizsgált intézetek mindegyike foganatosított intézkedéseket a gyógyszergazdálkodás javítására. Ezek közül néhány tartalmában túl mutat az általános takarékossági gyakorlaton. Általános, hogy osztályos kereteket határoznak meg, a felhasználásról az osztályok vezetőit folyamatosan tájékoztatják. Az OEP-ral kötött szerződés alapján mindenűtt működik kisebb-nagyobb hatáskörrel és intenzitással gyógyszerterápiás bizottság. Van, ahol a leggyakoríbb gyógyszerek felhasználását monitorozzák.Folyamatos az UJ készítmények figyelése, értékelése és ennek közzététele az osztályok felé.Az egyik kórházban a legdrágább gyógyszerek felhasználását külön engedélyhez kötötték. Két kórházban terápiás protokollokat dolgoztak ezektől való eltérést indokoini kell. Egyes intézetekben a távozó betegek gyógyszer receptet kapnak.

ki.

Az

helyett

A szállítók viszonylag jelentős összegű termék és pénz rabatot biztosítanak a kórházaknak. Ezek nyilvántartása és a ráfordításokban történő figyelembevétele, illetve a keretek utólagos módosítása nem megoldott.

3.3.2. Élelmezési kiadások A tapasztalatok azt mutatják, hogy az intézetek az élelmezés minőségének romlását tartották a "legkisebb rossznak" a betegellátás más tényezőivel szemben. Az élelmezési kiadások 1994/93. év viszonylatában 13-28 %-kal növekedtek. Mindössze egy kórházban közelitették meg az infláció mértékét, azonban a kórház élelmezési kiadásai a vállalkozásként üzemeltetett büfé beszerzéseit is tartalmazzák. A nyersanyag norma 1994-ben kórházanként eltérő, ,125-145 Ft közötti volt. A vizsgált kórházak közül egy nem rendelkezik működő fő­ zőkonyhával, az élelmezést (ebédet) vásárolja. A vásá-

- 24 -

rolt élelmezés kiadásai egy év alatt megkétszereződtek, miközben az ellátott beteglétszám csak 6 %-kal nőtt, és minőségjavulásról sem beszélhetünk. A vásárolt szolgáltatás egyfajta kiszolgáltatottságot jelent. A kórházakban készült jelentések mindegyike az étrend szűkítéséről (gyümölcs, sütemény, egyes húsféleségek hiányáról) számol be.

3.4. Szolgáltatások vásárlásának kiadásai A szolgáltatások vásárlására fordított 1994-re kis mértékben visszaesett, vagy radt. Belső szerkezetében módosult.

kiadások aránya változatlan ma-

A karbantartási kiadások - ezen belül az épület karbantartás- továbbá a közműdíjak emelkedtek az egyéb szolgáltatások terhére. Csökkent az energia kiadások részaránya is, a takarékossági intézkedések eredményeként.

3.4.1. Energia kiadások,

közműdíjak

Az energigazdálkodásra korábban viszonylag nem nagy figyelmet forditottak az egészségügyi intézetek. Ezt látszik igazolni az a mód, ahogy a jelentős árváltozásokra reagáltak, és viszonylag egyszerű intézkedésekkel elérték a kiadások szinten tartását, illetve csökkentését. Ilyenek az áramszolgáltatóval kötött kedvezőtlen szerző­ dések felbontása és a kórház érdekeit jobban szolgáló új szerződések megkötése, a csúcsteljesítmények figyelése, takarékosabb világítótestek felszerelése, energetikus munkatárs foglalkoztatása, stb. A könnyen mozgósítható tartalékok azonban kimerülni látszanak. Az 1995. évi drasztikus áremelések hatását már nem fogják mérsékelhi. Az energia felhasználás racionalizálása jelentős forrásokat igényelne (fűtési rendszerek korszerűsítése, elavult vezetékhálózat cseréje, mérőműszerek alkalmazása, stb.). Erre jelenleg sem az OEP, sem a tulajdonos önkormányzat nem tud fedezetet biztositani. Éppen ezért az intézeteknél is csak kívánság-szinten fogalmazódnak meg a tennivalók, az általános takarékossági gyakorlaton túl nem rendelkeznek intézkedési tervvel.

- 25 -

1993-ban 114 A közműdíjak árindexe 1993-ban 171 %-os, %-os volt. Az intézetek az odafigyeléserr kivül -a fogyasztás, a számlák, a mérőórák folyamatos ellenőrzése, reklamációk- egyéb eszközzel nem rendelkeznek a kiadások további növekedésének mérséklésére.

3.4.2. Gép-, müszer karbantartás Az elmúlt évek jellemző tendenciája, hogy a gépek-, berendezések karbantartására kötött szerzödések helyett -takarékossági okokból- inkább a meghibásodások javítását, vagy javíttatását részesítik elönyben az intézetek. Ez biztonságtechnikai kockázatokkal is járhat, másrészt a javítás miatti időkiesés akadályozhatja a betegellátást. A vizsgált intézeteknél a gyógyítást veszélyeztető üzemzavar fenti intézkedéseknek tulajdonítható okból nem következett be.

3.5. Tárgyi eszközök állományának alakulása

Az ingatlanok nettó értéke 3 intézetnél a bruttó érték 80-83 %-a, aSzt. János Kórháznál 70%, a Balassa J. Kórháznál 41 %. Bár a Jahn Ferenc Kórház kivéteiével valamennyi intézet régi épületekben működik, az elmúlt években címzett támogatásból megvalósított rekonstrukciók hatása tükröződik a nettó érték alakulásában. A Balassa J. Kórház rekonstrukciója folyamatban van, illetve befejezése forráshiány miatt késik. A gépek, berendezések esetében forditott a helyzet. A Balassa J. Kórház esetében az elhasználódottság mértéke 53 %, a többi intézetnél ennél alacsonyabb (40-52 %). A "0"-ra leírt állóeszközök állománya 1994-ben jelentősen emelkedett. A vizsgált időszakban a gépek, berendezések beszerzésére forditott összes forrás intézetenként messze elmaradt az értékcsökkenés értékétől.

- 26 -

3.5.1. Gépek, berendezések,

műszerek

beszerzése

A forráscsere kapcsán megfogalmazott elvek szerint a gépek, berendezések akár fejlesztési, akár pótlási célra történő beruházása a fenntartó önkormányzat feladata. A vizsgált intézeteknél jellemzően több forrásból történtek a beszerzések. Az önkormányzati támogatáson kivül az intézeti bevételek (saját bevétel, tb. támogatási többletei) alapítványi támogatások, különféle pályázatokon nyert összegek képezték a beszerzések forrását. Az intézeti pénzforgalomban megjelenő - gép, berendezés vásárlásra fordított- kiadások ÁFA nélküli részaránya a vizsgált időszakban egy intézményt kivéve, jelentősen csökkent, sőt a legtöbb esetben összegszerűen is visszaesett. A saját beszerzések főként az önkormányzati keretből kimaradó, de az intézet működése szempontjából fontosnak és ára alapján is megvehetőnek - tartott orvostechnikai berendezésekre irányulnak. E tevékenység minősitésekor nehéz megítélni, hogy a mű­ ködési források beruházási célra való felhasználása jobban szalgálja-e és mely esetekben a betegek érdekeit, mintha ugyanezt az összeget gyógyszerre, egyszerhasználatos eszközök beszerzésére, illetve higiéniai feltételek magasabb szintű biztosítására fordítanák. Megítélésünk szerint az elkülönült intézeti beruházások nem egy esetben inkább szolgálják az orvos, mint a beteg érdekeit. (Ezt bizonyitja a nagyértékű diagnosztikai eszközök kihasználatlansága is.) A beszerzések nagy része pótlás. Új feladatellátáshoz kapcsolódó nagyobb volumenű fejlesztések esetén az OEP-ral előzetes - bár nem mindig eredményes - egyeztetést folytat az'önkormányzat.

- 27 -

Sem a saját, sem az önkormányzati forrásból történt beruházások esetében nem elemzik az üzemeltetési kiadások és a várható bevételek viszonyát. Ehhez a HBCS-k nem is adnak támpontot, hiszen konkrét tartalmuk hogy pl. milyen technikai színvonalat finanszíroz a biztosító nem ismert. Ilyen számításokat csak az esetszám szerint finanszírozott eszközöknél lehetne elvégezni.

3.5.2. Épületfelújítás, karbantartás A számvitelileg és finanszírozási forrását tekintve is elkülönülő tevékenységek együttes tárgyalására az ad okot, hogy a kórházak az igen alacsony felújítási keretek miatt karbantartási előirányzatuk terhére is végeznek felújítási tevékenységet. 1994-ben a vizsgált intézetek közül a felújítási kiadások csak egy kórháznál haladták meg az l %-ot annak ellenére, hogy több intézet is kiegészítette pénzmaradványából a szűkős önkormányzati keretet. A többi intézetnél 1993-hoz viszonyítva összegszerűen is csökkent a felújításra fordított kiadás. Az épület karbantartásra fordított összegek viszont minden intézetnél emelkedtek. A működési forrásokból végzett felújítások aktíválására nem kerül sor, így a ráfordítások az épület állomány érték változásaként nem jelennek meg. A karbantartó kapacitások ilyen irányú lekötöttsége esetenként a higiéniai festések háttérbe szorulását eredményezi. Ezeket "szükség szerint" végzik az előírt gyakoriság helyett.

3.6. Az intézetek higiénés helyzete Az egészségügyi intézetekben a higiéniai követelmények maradéktalan és folyamatos biztosításával együttjáró kiadás növekedés első megközelítésben ellentétes a minden területen megjelenő takarékossági szemlélettel. Nehezíti a reális mérlegelést, hogy a nem kellő színvonalon végzett fertőtlenítés hatására bekövetkező másodiagos fertőzésekről nincs korrekt jelentési kötelezettség, így a többlet ráfordítás vagy bevétel kiesés nem állítható szembe a megelőzés költségével, holott aszeptikus betegek ápolása óriás összegekbe kerül.

- 28 -

A gazdasági vezetés éves keretösszeget határoz meg a tisztító- és fertőtlenítő szerekre. Ez nem követi az áremelkedeést. Ezen túlmenően, a kórokozók körében kialakuló rezisztencia miatt a hagyományos tisztítószerekről esetenként korszerűbb, hatékonyabb szerekre kellene vá l tan i. Az egyszer használatos eszközökből igen nagy mennyiségre van szükség, így nem mindenütt tudják teljeskörűen biztosítani mindazt a lehetőséget, amely technikailag már megoldott. Ezzel kapcsolatban megemlítendő a veszélyes hulladék elszállításának, megsemmisítésének problémája, mely rendkívül drága, és a többletkiadást az OEP nem minden kórházban finanszírozza. Egyes ellátások esetében csak az ÁNTSZ által is jóváhagyott kompromisszumokkal tudják a működést biztositani. A továbblépéshez -az egyértelműen szükséges anyagi feltételek mellett- szemléletváltásra is szükség van. A költség-haszon elvének megfelelően elkészített korrekt elemzések segíthetnek ebben. A vizsgált intézetek higiénés feltételei eltérőek. Van olyan kórház, amelyik a legkorszerűbb technológiával mű­ ködő központi sterilizálóval rendelkezik, ami egyaránt lehetövé teszi fém és nem fém eszközök sterilizálását, és egy különleges csomagolásmód révén l éven át sterilen történő tárolását. Más intézményekben viszont az elemi higiénés feltételek biztosítási is pénzügyi korlátokba ütközik. Általánosan is problémának tartjuk, hogy nincs definiálva, hogy a társadalombiztosítás a finanszírozott szolgáltatásokban milyen higiéniai előírásokat fizet meg, és vár el a biztosítottak érdekében. Jelenleg meglepően kevés az írott rendszabály, ezek is jórészt elavultak. A kompromisszumoknak, a takarékossági szempontok érvényesülésének ma is viszonylag tág tere van, és nem érzékelhető, hogy ez meddig bővülhet még anélkül, hogy a bete~ ;ellátást veszélyeztctné.

- 29 -

4. A finanszírozási reform hatása a vezetöi tevékenységre. 4.1. A tervezési és beszámolási rendszer Az egészségügyi intézmények tervezési és beszámolási rendszere ma is a költségvetési gazdálkodás szabályainak megfelelő, tartalmában nem igazodott a finanszírozási reformmal bevezetett liberálisabb gazdálkodáshoz. A tervezés új módszere még nem alakult ki. A finanszírozási reform szellemének megfelelő tartalmi változás, hogy a várható bevételekhez kell a kiadásokat tervezni, és nem a "feladat-kiadás-bevétel-támogatás" klasszikus modellje érvényesül. Az 1994. évi tervezésnél a Fővárosi Önkormányzat felügyelete alá tartozó kórházak csak a saját és önkormányzati bevételeiket és az ezekből fedezhető kiadásokat tervezték meg. A PM. közbelépésére csak 1994. VI.hóban készült el a tb. támogatást is tartalmazó költségvetés -az 1994. január 1-i állapotnak megfelelően. Ezt az eljárást a teljesítményváltozás miatt mozgó bevételek részaránya nem indokolta. Az eredeti előirányzatok alultervezettek, amit a bevételek bizonytalansága, a tb. támogatás összegének jelentős évközi változása magyaráz (Néhány kiadási tétel esetében egyáltalán nem terveznek eredeti előirányzatot. ). A beszámolóban a kiadások és bevételek tevékenységenkénti felosztását továbbra is szakfeladatok szerint kell elvégezni, mikőzben a finanszírozás más tevékenységi bontásnak megfelelő kasszarendszerben történik. A kasszák és szakfeladatok csak néhány ellátásnál fedik egymást. Mindez hátráltatja az intézetek nyilvántartási és elszámolási rendjének az új követelményekhez való igazodását, hiszen kettőzött számbavételt tenne szükségessé. A költségvetési szervek tervezésének, gazdálkodásának és beszámolásának rendszeréről közzétett 137/1993. (X.l2.) Kormányrendelet néhány előírásában ugyan kivételként kezeli az egészségügyi intézeteket, de nem igazította az új követelményekhez a tervezési és beszámolási rendszerüket. Az OEP részéről sem történt ilyen irányú kezdeményezés.

- 30 -

4.2. Alkalmazkodás, vezetési stratégia A finanszírozási reform új követelményeket támasztott az intézeti vezetéssei szemben. A működést finanszírozó OEP az új rendszerben nem tekinti feladatának az intézet mű­ ködésének fenntartását, így az intézeti vezetés joga és felelőssége lett a gazdálkodás tartós egyensúlyának biztosítása. Az előbbiekben szó esett azokról a korlátokról, melyek közötte jogok és kötelességek érvényesülhetnek. A vizsgálat tapasztalatai azt mutatják, hogy az új feltételrendszerben még nem alakult ki egységes vezetési stratégia a gazdálkodás egyensúlyát befolyásoló tényezök komplex kezelésére. A minden szinten megjelenő takarékossági intézkedéseket az orvos szakma -számos tekintetben megalapozottan- tevékenységének korlátozásaként éli meg, a gazdasági vezetés viszont a költségérzékenységet hiányolja. Az eltérő szempontokat a hármas vezetés nem tudta feloldani. A járó- és fekvőbeteg ellátás teljesítményeinek alakulása nem gyakorolt akkora hatást az intézeti bevételekre, hogy ez a működés és a szervezet jelentős módosítására késztette volna az intézeti vezetést. (Ez utóbbira intézeti hatáskörben nincs is lehetőség a végkielégítéshez szükséges fedezet hiánya miatt.) Erre azonban komoly késztetés sem volt, hiszen a betegellátást közvetlenül érintő kiadásokat a működés feltételeit veszélyeztető mértékben nem kellett szűkíteni, a szervezet fenntartásához szükséges bérek rendelkezésre álltak. A változtatáshoz érdekeltség nem fűzödőtt. A vezetés rendelkezésére álló információs bázis bővült a teljesítmények és bevételek tevékenységenkénti részletetezettségű adataival. Ezekről több intézetben folyamatosan készülnek értékelések, elemzések. A finanszírozás sajátos belső összefüggéseit, a teljesítmények növelésének a szabályozásban rejlő lehetőségét mindenütt jól ismerik és alkalmazzák. A vizsgált intézetek vezetése eddig nem élt azzal a lehetőséggel, hogy az elemeire bontott gyógyító tevékenység bevételi adatait hasonló részletezettség(! kiadás, illetve költségadatokkal állítsák szembe, és így a finanszírozásban elismert és tényleges ráfordítások elté-

- 31 -

rései mellett képet kapjanak saját gyógyító tevékenységük belső tartalékairól is (felesleges vizsgálatok, gyógyszerezések indokolatlan, rutineljárások, stb.). A bevételek és kiadások megfeleltetése az új finanszírozási egység -HBCS- szintjén sehol sem történt meg. Az összevetések osztályos szinten készülnek. Ezek az elemzések a HBCS súlyszámok aránytalanságai, a kasszafelosztás problémái és a finanszírozáshoz nem illeszkedő számviteli nyilvántartási és elszámolási rendszer miatt nem alkalmasak az egyes osztályok munkájának minősítésére, intézkedések alapjául szolgáló következtetések bevonására, és nem teszik lehetövé a belső érdekeltségi rendszer kialakítását. A népjóléti kormányzat által reform kezdete óta ígért szakmai protokollok a mai napig nem készültek el. A tb. finanszírozáshoz kapcsolódó minimális követelmények szabvány szintü rögzítése sem történt meg. Az ezzel kapcsolatos munkálatok elindítására az OEP tett intézkedésket, ezek azonban jelenleg más feladatok mellett háttérbe szorultak. Így az intézetek vezetésére háruina az a feladat, hogy a szakmák szabályainak megfelelően meghatározzák az orvosi tevékenység tartalmát az ellátott esetekre vonatkozóan. Ezek a "házi protokollok" a tervezés és az elszámolás mellett alapul szolgálhatnának a minőség biztosítási rendszer kialakításához is. Az ezzel járó többletmunka és felelősség vállalására az érdekeltség a jelenlegi finanszírozás keretei között nem termtő­ dött meg. 5. Távlati fejlesztési elképzelések összhangja a önkormányzatok egészségpolitikai koncepciójával

fenntartó

A vizsgálat idején az egészségügyi kapacitások meghirdetett szűkítésével összefüggő fővárosi koncepciót csak fő vonásaiban ismerhettük meg. Az Egészségügyi és Sport Bizottság alapelvként elfogadta, hogy a kapacitás leépítésétől várt gazdasági eredményt csak önálló, vagy gazdaságilag és müszakilag is elkülöníthető egységek megszüntetése biztosíthatja. A tárgyalások az OEP-ral megkezdődtek, de az érintett intézetek nevesítésére még nem került sor. Sem a leépítés pénzügyi, foglalkoztatási következményeinek kezelésére, sem a felszabaduló épületek hasznosítására nem fogalmazódtak meg még konkrét tervek, tekintettel a működtetéshez szükséges önkormányzati források hiányára.

- 32 -

A területi ellátási kötelezettség ma is meglévő szabályozásán túlmutató javaslatot a főváros és Pest Megye közötti regionális együttműködés új formájára, a kapacitások összehangolására ezideig egyik önkormányzat sem tett. A vizsgált intézetek fejlesztési elképzeléseiket saját személyi és tárgyi adottságaik alapján fogalmazták meg. Ezek mögött továbbra sem állnak a ráfordításokat és a várható teljesítményeket, illetve bevételeket összehasonlító elemzések. A fejlesztési programokat a nyilván újra egyeztetni kell.

Budapest, 1995. július

kialakuló

új

struktúrában

'2-! . L_.~ tc

( Hagelmayer István elnök t,__

Melléklet:

l -

Függelék:

l

13.

1-13. sz. melléklet a V-2-14/1995. sz. Jelentéshez

l. sz. mell,klel

Bevelelek alakulása

milli6Fl

!992. too, 3 B, 5

Jahn t'erenc Kórru\z 1993. lo4, o B, 9

!994. to3, ö 7, B

!992. ll 4, o 5, l

25, 7

74, l

84, 2

31, 9

38, 7

46,2

bevetelek ~lyo ~veletek

y alaplev. lám. bev.

ertekíi

Szl János

Heim Pál

Kórhaz

Kórhitz

!993.

!994.

!40,~

Uti, l

6, 7

89,2

~elhalmozási l6ke jell bev.

!"'

-

B, 6

-

'

l, 5

!994. t 19, B

!992. ll, l 3, 3

!993.

~v.

6, 9

!993. ln, ö 19, l

70, B

77,2

107, 3

ll 5., 2

!56, 3

-

ll, B B, 7

47, 5 5, 5

71, l 5, B

12, 7

16, 6 7, l

36,6 9, 7

3, l

2,

o, 2

O, 5

0,2

l' l

O, 4

l, l

2, 6

O, 7

-

h'iunogat.ások

f'lvell penzeszk Helügy.szervl61 .1-TB Alapokl6l l

' y ' El0z6 évi

penzmaradvány Költsegvelbii bev. össz.: Növekedbii index

1.573, 7 44. 2 1.521, B 83, 9

1.539, 5 29, 5 1.509, 2 87, 6

1.906, l 10, 2 1.891, 9 90, 4

.909, 7 23,5 1.812, 3 BO, 5

39, 3

27, l

23, 4

45, 4

1.722, 7 2.093, 5 100, o 136. 9

~.250, 4

1.814, l

-

Kórház

!992. !44, 4 15, l

v.lllalkozási Bevelelek karnal bev.

~.J.

-

1.943, o 2.350, 7 50, o 26, o 1.883, o 2.275, 9 89, 4 87, B

-

729,4 23, 3 675, 5 70, 9

724,2 31, 3 689, 3 74, 2

58, 5

78, 9

24, 9

2.105, 3 2.592, 6 100, o 123, l

953, l

928, l 100,0

lB, 2

-

992, 9 14, 2 987, 7 79, o

Szl Hólrus KOrház !993. 4U, 4 4, 6

4, 2

!994. l ö, o 2, 6

!992. ~o. u 4, 4

9,6

9,8

!O, l

10,3

ll, 4

ll, 5

-

-

-

-

-

4, B

6, 7

2, B

6, 5

O, 3

3,3

2, l

O, 6

720, 4 17.3 699, 9 85, 6

820, 5 9,3 809, 7 92, 2

955, 2 l, 2 950, B 92,9

57, 5

15, 4

30, l

~~. ~

o

503,6 5, l 498, 5 94, 7

503, B 3, B 499, 5 94, o

7, 2

4, 4

1.249, B !34, 6

526, 4

o 531, o

-

5,

100,0

685,6 5,6 673, o 95, o 3, 9 708, 4 133, 4

817, 2

-·

!994. ~l. l

3, 7

l

878, 4 1.023, 6 100, o ll 6, 5

2. sz. melléklel

IGadllsok alakulása

milliÓ

Kiadilsok ~ralap

~..any r. ~rjellkiad kzlelbesz. ~..any r. élelmiszer gyógyszer szakmai anyag kis ért. leszk. Sw1gill~tilsok

y 7. t.á>hO, gOz. g3.z illenergia 'özmíldíj 'cisároll éielm. karbantartas hlf.kiadas, befll. lb.jiruh~k

~..any r.

l~A

1992. 617. l 35, l 20, 7 511,2 29, l 64, o 312,0

'5, 2 19, B 159, 7 9, l 96, 9 2, 9 O, l 31. 6 349,2 278, l 15, B 68,2

Jahn Ferenc K0rh8z 1993. 630, l 37,2 13, 6 460, 7 27,2 62,4 292, 6

1994. 686, 7 33,9 16, B 655, B 32,4 79,9 420, B

1992. 732, l 32, 9 36, 4 550,6 24, 7 78, 7 266,8

1993. 717,9 35,2 21,2 581, 3 28, 5 70,7 292,4

1994. 897, B 35, 2 25, B 695, 3 27, 3 79, B 300,2

1992. 324, 7 37, 4 13, B 198,6 22,9 22.5 100, 5

!993. 333, B 36, l 17,6 213, l 23, l )9,7 75, 7

1994. 447,3 38, l 21,2 254, l 21, 6 23, 7 119,9

5,4 20, 7 147, 7 8, 7

ll, B 26, 4 149, 4 7,3

132, 2 10,2 257, l ll, 5

132,3 4, 7 . 248,5 12. 2

187, 4 7, 6 280, B ll. o

8, 9

58, 7

51,4

-

-

-

-

l Ol, 8 ll, 7

88,9 9,6

114, l 9, 7

75, 7 8, 7

71,4 12, l

107,3 19,4

116, 3 19, l

99, 9 19, B

35,3 6, o

38,7 6, 9

47,2 8, 2

Szl János

Heim Pál

Korbaz

K6rhlz

~Ö\'ekedP.si index :7. elhalmkiad gépek, be rend cis. -jánuG.rek vás. -fe1uiitllsok Költseg>o-elési kiad összesen: Nö\-ekedP.si index %

1.657,9

91, 4 72,2 l. l 16.8 1.753, 7

-

1992. 246,9 47,6 5,0 76,9 14,8 5, B

Szl Rókus

KOrhAz

1993. 239,5 45, 4 ll, 5 77,3 14, 6 8, 5 25,5

!994. 290,9 42, o 17, 7 105, l 15, l 7, 7 38,9

65, 6 12, 7

25, 2 5, l 69, 9 13, 2

33, 9, 88, 12,

15,6 O, 6 13,5 17, 7 121, 4 lOB, 8 20, l ll, 9

15,0 5, 4 8, 4 18, 8 122,0 106, 8 lB, 7 13, 4

15, 3 3, 9 16,4 28, 2 176,9 130, 7 lB, 9 23, 2

515, B 5, o 3, 4

520, 2 100, o 2, 6 2, 6

679, l 130, 5 12, 8

o

49, 4 32, 6 6. 3

54,4

-

-

-

-

-

33,4 374,8 281,4 16, 6 70,9

37,9 450,6 306, 5 15, l 82,3

56, 9 405, o 334, 9 15, o 65, 6

45, 9 415,7 322, 9 15, B 81, 2

Bl, 6 575, 4 404, o 15, 9 124, 2

35,6 185, 5 144, o 16, 6 35, 2

20, 2 206, 9 145, 6 15, 6 48, 7

37, 2 295,7 202, 9 17,2 42, 3

1.626,9 100,0 64, 3 22,5 3, 4 19. 9

1.959,2 120,4 65, 7 23, 9 7, 6 30. 7

1.981, 3

1.984, 6 100, o 56, 9 22, 2

2.475, 4 124, 7 65, 7 51. 7

824, 4

860, 3 100, o 63, 5 27,7 15, 6 18,9

1.132, 4 131, 6 42, o 20,9 l, 9 9, B

1.691, 2 100, o

2.025, 9 119, 7

.227, 6

'!PolyO kiad:isok ,~n:

Balassa J. Korhaz

-

66, o 45, 4

-

42, 6 24, 4

-

-

-

-

19, 6

34.2

14, l

14, 4

2.545, 5 !24, 7

867, l

-

2.041, 5 100, o

-

-

924, o 100, o

-

1.174, 7 127, l

-

Ft

11,

5 3 5 7

-

-

l 6

-

o, 5 l, 2

518, 4

527, 20 100, o

692, o 131, 2

1992. 249, 7 31. 2 44, B 179,6 22, 4 28,8

!993. 268, 5 31, 7 12, 9 196,6 23, l 19,3

!994. 368, o 36,2 17, l 235,3 23, l 22,7

77, 7

96, o 46, 2 5, l 134, 3 15, B

103, 7 71, 6 4, 6 136, l 13,4

-

31, B 12, o

27, 3 16, 6

-

-

34, B 149, 4 ll 6, 9 14, 6 30, 6

33, 3 177, 2 120, 3 14, 2 53, 4

30, 7 230, 3 165, 2 16,2 45, l

750, 3

789, B 100, o 58, 2 42, 9 3, l 14, B

995,9 126, l 19, 9 8, 2

848, 3 100, o

1.016,8 119. 9

126, 2 15, 8 29,0

-

800, 4

-

l O, l

3. sz. mcllCklcl

Állagos slaliszlikai állományi létszám alakulása

Jahn ferenc

SzL Janos

1992. AUagos stat 'Uomán}i Iétszám -orvos egyéb egyelemi végz. eü. szakdolgozó

1993.

Heun Pál

Kórház

Kórház

!994.

1992.

!993.

!994.

!992.

1993.

SzL Hókus

Balassa J.

Kórház

Kórház

!994.

!992.

!993.

2.190 205 30 926

1.922 248 26 804

!.930 249 26 843

2.648 531 22 1.312

2.317 367 17 1.171

2.178 360 17 1.112

1.1U7 191 24 529

945 147 20 436

1.045 !53 20 459

953 !91 8 453

704 !25 8 340

dolgozó

506

527 134 649

524 !35 627

534 123 566

307

lOB

426 107 737

476

~ügy\ileli

246 76 275

252 82 331

!62 64 237

!51 53 178

Kórház

1994.

!992.

!993.

!994.

355

964 154 18 423

950 155 17 420

949 !54 19 429

!57 52 177

207 93 276

206 96 262

210 94 25:!_ l

712 120

B

= ebbOl :i"ay mellell dolgozó kisegitO aJL

841

lOB 704

BB 355

4. sz. melleklel

Állagkereselek alakulasa munkaköri csoporlonkenl

ezer Fl/hó

egyelemi

végz.

szakdolgozÓ

= ebbOl

agy rnellell

dolgozó dolgozÓ

30, 2 l B, 7 20, 6 29,5

41, 9 24, 9 25, 5 35, 5

48, 4 28, 6 29, 6 34, l

30, 6 21. 6 21. 2 28,6

37, 4 23, 3 22, o 31, 6

40, l 32, 3 27, 6 33, 7

39, l !6, 9 16, 9 27, 7

37, B 21, B 26, l 37,2

47,2 30,2 27,5 35, 7

19, 9 14,9 16,0 19,5

38, 7 23, 3 25, l 27, 4

42, o 34, 6 l 36, 9 29, 6 H

28, o 17, 41 31, 5 l

n

n

cs

l

cs

a-

l

a-

5. sz. melléklet

Teljes munkaidoben foglalkoztatottak Mrkiada.sának alakulása

milli6 Ft Megnevezés Béralap Alapilletmény illetmény kiegészi tés Potlékok 13. havi bér Egyéb illetmény

Jahn Ferenc Korház !994. 1993.

Szt.Janos Korház 1993. !994.

Heim Pál Gyermekkorház !994. 1993.

562, 3 423, o

634, 6 501, 9

774, B 588, 9

295, 4 193, 9

373, l 256, 3

-

22, 6 119, 3 44, o

17, ll, 16, 56,

-

6, 3 21, 2 68, 6 43, 2

605, B 466, 4 5, 85, l, 47,

3 3 4 4

87, 7 41, 5 3, 5

-

l l 9 4

82, l 20, 2 14, 5

Balassa J. Korház 1993. 1994.

N i n cs adat

Szt. Rókus Korház 1993. 1994.

221, 3 191' 3

324, B 230, 3

-

-

B, 7 -

21, 3

31, 7 35, 3 27, 5

6. sz. melléklel

Az egyes ellMási formák aránya a finansziro:dtsban

%

Ellátási forrnak

(kassziik)

Jaim Ferenc

SzLJános

Kórhaz szerzodés

Kórház 1994.évi fm.

szerinl

<'ogaszali ellatás 6 kassza lunkaegészségügyi enatá 7 kassza ~b alapelliitás B-ll kassza

~~ndozok

12 -15 kassz;ik 3.róbeteg ellátás 16-19 ka=ik ekY5beteg ellatás 2o-21 kassziik Véreua.tas 22 kassza Hivese 24 kassza Fsetfinanszirozás 25 h = .1Jkohol6gia, drog elL 26 kassza ~esen:

l;zerz5dés 1994.évi fin. szerint

tleim Pál Gyermekkórház !994.évi fm. !szerzodés szerinl

llalassa J.

SzL Rókus

Kórház 1994.évi fm. !szerzodés szerint

KOrhh szerzodés 1994.évi fin. szerint

2, l

2, 2

3, 4

3, 5

l,

o

l, 4

1.6

l, 6

O, B

l, 2

l, 2

-

-

20, 2

IB, 2

-

-

-

O, l

-

-

l O, 7

o

O, 4

O, 3

-

-

2, 3

2, 6

2,

o

2. 4

O, 7

O, 9

19,8

19,0

2,4

2, 4

12, 4

13,

o

IB. 9

17,2

!5,

o

16, 3

10, 5

ll, 2

l B, l

15, 5

BO, 5

79, 4

75, 6

73, 7

63, 2

62, 6

48, l

50, 4

74, B

77, 5

3, 5

2, 4

-

-

7,

o

5, 2

-

-

-

-

-

O, 7

-

-

-

-

-

-

-

l,

o

-

O, 2

O, 2

3, 3

-

1,5

-

-

3, l

2.

o

O, B

O, 5 !UO, 0

-

O, B l O, O

-

100,

o

IUU, O

10,

l O, O

100,

o

-

tou. o

JOO, O

-

100,

o

100,

l

o

7. sz. meUOklel

Ingatlanok

és

g~pek-berendezések ~llományának

alakulása

...

millio Fl-b

l

~gauanoK

if-Brutto ~mk Ny. '~Brutt.O

érték össz. rErtékcdsökkenes t-Nel tó érték

;~ettO érték a '!brullo erlek %-~ban

l

Jahn r'erenc

SzL János

1993.

Kórhaz 1993.

1994.

1992.

1993.

1994.

765, o 1.213, 6 329,8 883,8

1.213, 6 1.274, 8 355, 8 919, o

1.274, 8 1.258, 1 378, 3 879, 8

341. o 527, o 76, o 451. o

527, o 607, o 96, o 511. o

607, o 624, o 104, o 520, o

72,8

72, 1

69, 9

85, 6

84, 2

83, 3

802. 4 933, 5 452, 2 481, 3

933, 5 1.228, 8 596, 4 632, 3

223, o 284, o 127, o 157, o

284, o 324, o 163, o 161, o

324, o 445, o 211, o 234,0

92, o 132, o 58, o

1

614, 9 802,4 355, 9 446,6

40, o 164, 9

55, 7 44.1

51. 6 41. 1

51, 5

55, 3 15, o

49, 7 29, o

52, 6 53, o

1994.

1.414, 3 1.459, 6 1.491, 3 1.459, 2 1.491. 3 1.475, 2 237, 1 264, 2 287, o .222, 1 1.227, 2 1.188, 1 83, 7

82, 3

480, 4 559, 3 287, 4 272, o

565, 7 544, 4 318, 5 225, 9

48, 6 5, 7

41, 5 15, 1

80, 5

~epek. berendezések Brullo erlek Ny.

-BruttO érték Ö557.. Erlf!kcdsökkenés

NettO et-tkk érték a

;.leltÜ

brullo értek %-~ban 0"-ra leirt eszk

544, 644, 388, 256,

4 1 1

-

68.~

,ZL ,Hó~

IJalassaJ.

1992.

Kórhh

1992.

He~ ~ál Kórház

1992.

Kórház 1993.

1994.

1992.

1993.

1994.

225, o 172, o 97,0 75, o

172,0 172, o 100, o 71. o

172, o 177. o 104, o 73,0

888, 7 911. 5 157,3 754, 2

911, 5 929, 3 175,9 753, 4

929,3 1.038, 1 196, 7 841, 4

o

82, 7

81. 1

81. 1

o

132, o 134, o 71, o 64,0

134, o 187, o 88, o 99,0

313, 7 308, 4 129, 7 178, 7

308, 4 376, 1 175, 8 200,2

376, 1 420, 1 232, 6 187, 3

56, o 9, o

47, o 19, o

53, o 31. o

57, 9 14, 3

53, 2 17, 2

44. 6 25, 6

44,

73,

o

42,

o

Kórház

41.

!

B. sz. melleklel

A FOvarosi Önkormányzat gep- mGszer beszerzesi kerelenek alaklllasa

millio Fl ÁFA-val

l 992. Korházak

1993.

1994.

8

Sajat keret

Központi keret

Saját keret

5,0

47,2

10, 2

154, 4

104, 6

110, 2

670,0

99,5

3, B

93,5

13,

o

261,0

24, 5

2,9

26, B

5,

o

104, 7

Központi kere l

Saját keret

Központi keret

Jahn F. Korház

23,5

19, 6

54,6

Szl János Korház

59, g

21, g

219,

Heim Pál Korház

38, 3

12, g

Balassa J. Korház

44, 7

O, B

o

Megjegyzeso - Központi keret terhere beszerzendo gépekraL berendezesekral a Filvárosi Önkorrnanyzal dönt, az intézelek igényei alap jár1 A rangsor összeállitásánál szemponl, hogy az megfeleljen a· íováros egeszsegbpolilikai celjainak, illelve legalább 5 intézel kerje.A nagyobb lelelek beszerzéset lenderezlelik, ez árakban es egyéb fellelelekben (pl garanciális ido hossza) elonyt jelenl - Saját keret terhere is a FOvárosi Önkormányzat Egeszesügyi- es Sport Ügyoszt.á.lya bonyolítja a beszerzesl, de az intézelek kívanságának megfelelo eszközökre ·

160, 1

.

9.

sz. me!Mklet

A fck~bet.eg ellátas mut.atói

J ann _r'erenc

l IP=al("""""'

l

K6rh3z !993.

1992.

1992.

1994.

1993.

1994.

!992.

13

13

13

o7

o7

o7

!.567

1.563

989 574

1.985 1.490

1.971 1.828

1.971 1.828

kr6nil.:us

827 760

1.593 1.019

571

495

143

!43

32.169 31.618 5.511

35.397 29.697 5.700

40.943 36.853 4.090

37.803 37.430

37.600 36.943

krÓ""""

36.074 30.241 5.833

373

657

67.5 93,5

75, l 83, l

i>'""''' !gysilin• f-al-1.!•

f:""""' "'" bete.,.;m f-ak u. i,ykih>;ml!ts!g

f-al-11• 7.

74, 9 64, 9

72,5 90, 3

kr6nil.."US ro l elt«s. betegre

..;)sUJ"cim

l. 0 86

l, 003

0,990

·~"'·

39.6 423

38,3 427

39,2

ali.lv (e?.et nap) króru1."US (ezer nap) \Uápolisi idO aktiv

205

234 !93

l elt«s. betegre

..;) sUl}W>ll nap) elj.áp.nap(e?.er

218

6,8

krónil.."US 00 il:;yra. jutó onus

37,4 13,9 40, 1:2. 9

o

" - ea..szakdolg.

·doJ& orlny

-

\l..i.lv ala{Xllj Knlnilns alapdij !t=U !pol!. dlja

-

7.4

35, o ll, 6

35.3 1:3 32.553 1.972 1.419

"':=

&L'""" K<\d>lz

451 251 200

-

76,8 87, o

570 417 153

8, 4 35,0 12. o 38,3 1:3. 2 U.678 2.192 1.449

ll, 3 37,4 12.9 44,3 1:3,4

85 532 511

91 505 458

2I

47

13. 6

12. 4 72.2 12.2 45,6 1:3, 7 42.341 2.021 1.410

--

37

"" UB

418 418

12.719 12.719

-

-

11.873 11.873

-

-

1,087

-

74 7I

-

5,8

-

13.2 67,2

-

15

-

37

-

7~.

O, 776

-

71

-

71

-

5, 2

.

5, l

U, l

13.6

69, 4 1:4, 9 48.175

69,0

1.698

!5 66.166

2.333

o

-

-

lU 594 524 70

11.400 11.3.1,8

12.052 11.96.1,

18.4.70 18202

18.562 18.284

18.957 18.727

52

BB

268

278

230

-

94,3 55,8

-

o. 974

-

10.1,, 1

89,9

-

95 95

!0 4 96

"

11, 8 51. 1:.1,, 3 22.286 1.550 1.612

o

ll, 8

51. o 1:4.3 30.891 1.558 1.074

..

A NM-GYCX::YINFOK kat.egóriz.ilisa 22 ce.zt.ályrs s:zakmát tart n}ilcin. e1.eken belill számcs tDcibbi spccializftci6 ~letik. A ftnaMZirozas szempontjából a labor, a k~palkotó di.a"anc&tika és a pm;zeb.i.ura C'S1k k!ml!t.ellen jelentkezik a HDCS-kben. nem ~nálló st:alanák. Azinthet.ek eltkra szempontok szertnt adt.ák meg a mOk!ldö szakmák számáL "

Az ág}~ és a kapociliisi adatok az UjszUI.tltl ág}'llk sziunhl nem tru1.almaz:zák. Az alapdljak 1993.

x.

hbtóll994. IX. béi.g. illet~ 1994.

x.

liitól ~rnnyesek.

77. 92,2

92.4 1,005

0.992

65.4

78,9

169 !48 23

168 148 20

!63 143 20

B. l

'·l 72,8

7,6 87. 7 15. o

B

8, 4 8, 6 ad d al

o

80,3

77,6 103,9

0.984

-

8. B ni n ll. B 51. o 1:4, 3

1994.

34: 302 43

70.5

100 100

1993.

lu 59< 52< 70

11.388 11.388

-

!992.

!U 614 544 70

-

3

1994.

3 368 348 20

418

-

K
1993,

3 368 368

"'

13.840 13.840'

64 64

-

-

1992,

19!14.

-

O, 719

-

K
.1,~.

42,2

-

l, 106

12, l 44,6 1:3, 7 33.065 1.762 1.410

36

.1,8, 4

1. 054

57.3

-

_·

73,0 90,9

-

1993.

»L !«>l=

"""""" J.

85, l H. 5 62. 1 1:4. 3 31.442

-

15,0 64, l 1:4, 3 40.457 3.014 2.170

64, 1 1:4, 3 3.371 1.407

1\ \J - /'n . u..o..e_u e '<-"-C\ -.

Egészségügyi Finanszírozási

Főosztály

Járóbeteg pontértékek,

fekvőbeteg

korrekciós

Járóbeteg pontérték

Fekvőbeteg

Korr.

tényező

tényezők,

háziorvosi pontértékek

Háziorvosi pontérték

1993

Július Augusztus Szeptember Október November December

0.40436010 0.42161604 0.33676397 0.32528179 0.30878119 0.37271479

1.134286000 1.130098000 1.041321730 0.946799342 0.956597 412 0.900070643

40.0 42.0 42.0 42.0 43.0 54.0

1994

Január Február Március Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December

0.29970134 0.32549934 0.26557253 0.29400878 0.29003384 0.28692112 0.36618696 0.33275715 0.28146568 0.28090143 0.25528779

0.938578100 0. 917837944 0.878399702 0.875207125 0.847723406 .· 0.845538141 0.961707281 0.997618267 0. 962776966 0.864698305 0.914020000

54.9 51.5 57.0 54.0 52.0 52.3 54.0 53.7. 53.0 53.0 51.3 56.5

Készítette: ABACOM Kft

.

-

.

. '' A beszerzési árak alakulása a kiadások több csoportjai szerint 1994. l-llL negyedévben

. Rovatrend és elnevezés

Árindex

1990,

1991,

1992.

1993.

1994,

év

év

év

év

1-111. n.év 122.20

111

ÉLELMISZER

137.BO

11B.02

123.01

12B,B3

112

GYÓGYSZER

116.80

184.53

231.95

122,18

123.41

113

FELHASZN ENERGIA

134.70

161.47

116.56

117,29

112.27

1141

ORV.GYÓGY. GÉP.BERENO.

133.20

125.36

129.59

129.92

133.B7

1142

ÜGYV. IR. GÉP.BERENO.

97.40

113.95

109.31

103,25

11B.OO

1143

E. GÉP.SZERSZ.ESZKÖZ

126.40

119.BB

129.96

120,24

119.B1

1144

BUTORIP.TERMÉK

112.20

125.0B

121.91

137,BO

117.67

1145

LÁBBELl ÉS TEXTIP. T.

120.10

124.91

123.01

116,07

118.05

1146

GÖNGYÖLEG

159.90

11B.B5

152.41

109,41

117,50

1191

VEGYSZER

123.60

116.43

121.24

116,91

109,20

1192

SZAKMAl ANYAG, FOTÓCIKK

106.60

106.B5

11B.05

115,34

121,25

1193

TEXTIL, RÖVIDÁRU

12B.40

127.55

142.01

115,10

109,64

1194

FOE.FENNT.AG.ALK.

123.20

115.48

125.40

167,15

132,59

1195

ÁLLOE.FENT.AG.ALK.

129.20

110.79

119.91

119,22

117,05

1196

HÁZT.ÉS KÖZHASZN.CIKK

132.60

12B.65

115.74

123,49

11B,13

133

KÖNYV.UJSÁG.ELÖF.OÍJ ·

144,04

132.02

137,45

124,46

1391

IROOASZER.NYOMT.

12B.10

123.B2

131.64

133,6B

137,57

1392

TISZTITOSZEREK

125.50

111,94

125.26

11B,94

116.28

1393

POSTAl DÍJAK

162.60

243.32

101.04

137,1B

100.94

1394

TAKARITÁS.MOSÁS

11B.50

132.15

115.62

117,27

113,6B

1395

FOGYOESZK.JAV. OIJA

122.00

138.55

123.74

142,B7

121,04

1396

ÁRUSZÁLlÍTÁS

112.30

149.37

113.95

116,26

114.47

1397

VAS.SZELLEMI SZOLG.

137.20

130.38

131,29

119.35

139B

SORSZORDSITAsi OIJ

125.00

135.60

128.62

126,30

119,47

1399

E.AGJELLSZOLG.OIJ

109.60

123.71

129.00

125,B9

120,99

1511

INGATLAN BÉRLET

124.70

145.62

124.74

126,30

119.47

1512

GÉP-MŰSZER BÉRLET

111.50

152.24

129.47

127,2B

119.46

•'

"

"

•

152

TÁVHÖ.VILLEN.GÁZ

117.30

136.21

113.39

120.40

107,53

153

VAS. ÉLELMEZÉS

129.BO

123.9B

123.60

132,93

122,38

154

KÖZMŰOIJ

12B.40

133.42

133.67

170,95

114,63

156

HIRA0.1V.ELŐFIZ.OIJ

100.70

167.40

116.93

127,30

120,03

158

ÁLLOESZKÖZ KARBANTARTÁS

122.50

132.07

128.54

11B,9B

115.57

352

BELF.GÉP

122.00

173.15

208.03

112,40

112,67

359

E. BERUHÁZÁS

116.00

122.40

120.B2

114,65

106,9B

361

ÉPÍTÉS

113.B1

119.97

116,95

117.63

"

362

GÉP

120.40

130.B6

117.33

107,47

113,94

363

E. BERUHÁZÁS

11B.10

132.74

137.05

123,77

115,39

370

ÖSSZESEN:

123.60

144.04

154.73

123.27

119.21

22

2.sz. táblázat

~zen~

Rókus Kórház és

Rendelőintézet

-12.sz. melléklet

Tanusitváuy az Állami Számvevőszék részére a MT. és a Kjto előirásainak végrehajtásához szükséges éves béralap hiányról, amit az OEP nem finanszirozo /az Összegek az 1994. évi tényleges bérszint a·lapján vannak számitva./ 1./ Kjto 68. § /1/ bek. a közalkalmazottak 13. havi il. letménye. · 26. 66o . 2o/~~. 137.§ a betegállomány első.lo napjára a munkál. · tató terhére fizetendő 75 fo-os átlagkereset /betegszabadság/. Ezt az· OTF 19 oEüFo oo. 6381/199 2. sz. iratában részlegesen kompenzálták évi 891,3 eFt béralap + járulékai val, igy a fennmaradó beralap ,hiány 3o4q7 3./~. 124. § és a 147-148. § alapján·a rendkivüli mun.· kaidében végzett munka pótlékainak emelése miatt a./ évi 7.776 túlóra 25 %-os pótlékának 5o %-ra emelése /147.§/1/beko/ 146,2 !'t/óra átlagos órabér mellett 284 b./ évi 4.68o túlóra 25 %-os pótlékának loo fo-ra emelése a heti egy szabadnap második pihenőnap­ pá nyilvánitása miatt /124.§/1/bek. és. 148.§ /1/bek/ 146,2 !'t/óra átlagos órabér mellett 513 c./ ugyanaz, mint az előbbi bo/ pont, de 5ofo-os pótlék loo%-ra emelése miatt B42 d./ évi lo2oo esetben az eredeti munkabeosztás szerinti pihenőnap áthelyezése miatt bevezett 5o%os pótlék /148.§/1/bek./ 12 órás müszaknál 146,2 !'t/óra átlagos órabér mellett loo53 4./ A 33,3 %-al megemelt alapszabadság miatt kieső munkaeró részbeni visszapótlása miatti kiadás/Kjt.56. §ao/ 3o 8oo 5o/ A 33,5 %-al hosszabb alapszabadság miatt a szabad...; ·· · ság időre járó átlagbér összegének emelkedése, va.:.;: • lamint az átlagbér számitási médjából adódó kiadás összegének emelkedése /Kjt. 56o§ a./ és b./pontja, valamint a MT. 152.§/ 5.o86 6./ A jubileum:l jutalomra való jcgosultság időtartamának csökkentése és a jutalom összegének 1,5 havi alapilletményről kettő, hárorr, illetve öthavi alapilletményre emelése miatti többlet kiadás /Kjt. 78.§/ 2.93o 7o/ A Kjt. illetményrendszerének bevezetésével jaxó roLiszakpótlék emelkedés · . 1.545 8./ Ö s s z e s e n az Intézmény által az alkalma··_. zottak illetinérte terhére kigazdálkodott finanszirozatlan berkö ség emelkedés /ami a bázisnak tekinthető ·1992 évi alapilletménye. · 18,4 %-a!/ 39. 62o 9./ Az ügye'l:eti szolgalat di{azasana'k emelésére sem biztositott az OEP fedezetet, holott ennek a dijazásnak az alapilletménnyel arányosan /MT. 149o §/ kellene változni. Ennek az Intézmény részéról már kigazdá1kodhil.tatlan fedezeti- · ánya az ügyeleti szolgalat f1J/1992o/VII. , -.- · ·:!49t;. SZo r. 12-16 §ai szerinti megszervezé e;~~~e~~ ovábbi · 5. 412 y tr t:~ .. ( ..

el't

el't

eFt

el't eFt

el't eFt

el't

eFt eFt

eFt

e Ft

1

c; ~'<;\\~ aph"' ~any :::: -::;il -~z Budapest, 1995. március 28.~~- ~~-;ll <><-:Iif!, ö s s z e s

b'era l

o'
*

s. r.

"-"

·j

J

J (

~)N,'""Vv-J

45 o o 32 e Ft

Havas Antal l kaUgyi osztályvezető

13. sz. melléklet

A jelentésben használt rövidítések

részletezése

HBCS

= Homogén

betegségcsoport (a

fekvőbeteg

ellátás

új finanszírozási egysége) KJT

= Közalkalmazottak

OEP

=

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

GYOGYINFOK

=

Népjóléti Minisztérium

jogállásáról szóló törvény

formációs Központja

Gyógyító

Ellátás

In-

t. sz. függelék a V-2-14/1995. sz. Jelentéshez

l. sz. függelék

A szakellátás 1993. II. félévtől bevezetett finanszír.ozási rendje

Az 1993. évi XLIV. törvénnyel

módosított 1992. évi LXXXIV. törvény előírta az ·alapellátásban 1992-ben bevezetett finanszírozási reform továbbfejlesztését és a teljesítmény-finanszírozás kiterjesztését a járó- és fekvőbeteg ellátásra is. A finanszírozás részletes szabályait az 52/l 993. (IV. 2. ) Kormányrendelet és a végrehajtásra kiadott 9/1993. (IV. 2.) NM. rendelet tartalmazza. Az 1993. évi XLIV. törvény a bevezetés 1993. júliusra tervezett határidejét módosította. Ennek értelmében a járó- és fekvőbeteg szakellátásban az 1993. júliusban mért teljesítmények alapján számított díjat elsőként 1993. szeptember 20-án folyósították, mint október havi ellátmányt. Így az új rendszer hatása-1993-ban csak az év utolsó három hónapjában érvényesült a finanszírozásban.

A teljesítmény-finanszírozás

bevezetésének alapfeltétele volf az egyes ellátási formák elkülönített pénzalapjainak - a kasszáknak - a kialakítása. Ezek a fekvőbeteg ellátásban intézményenként és összesítve, a járóbeteg ellátásban országosan összesítve határozzák meg az elérhető teljesítménydíjak összegét. Az 1993. évi LXXXIV. tv. szerint az E Alap kezelője határozta meg az intézeti előirányzatok felbontásának szabályait, a finanszírozási jogszabályok erre részletes előírást nem tartalmaznak. Az erre kiadott "Útmutató" alapján elkészített intézeti kassza felosztás az esetek többségében közvetlenül nem volt alkalmas a szerződéskötésre, és csak több fordulóban lebonyolított egyeztetések után váltak alkalmassá a számítógépes felgyűjtéssel kialakított országos kasszák a finanszírozásra. Ennek több oka volt: a rendszer bonyolultsága, az intézeti nyilvántartásoktól eltérő szerkezetben kért adatszolgáltatás. Az intézetek egy része az előirányzatok szétválasztása során saját vélt érdekeit próbálta érvényre juttatni - anélkül, hogy a finanszírozás részletes szabályait ismerték volna. Ezek közzétételére ugyanis csak az "Útmutató"-ban megjelölt határidő után került sor.

- 2 -

Az intézeti kasszafelosztás aránytalanságainak korrekciójára az elmúlt közel 2 év során az OEP nem adott lehetőséget. Megítélésünk szerint azzal, hogy az eü. intézetek számviteli beszámolási rendszere máig sem alkalmazkodott a finanszírozással létrehozott új feltételrendszerhez, ennek jelenleg sincs meg a költségek oldaláról kellően alátámasztott reális alapja. A reformintézkedésekkel az egyes finanszírozást vezettek be.

ellátási

formákra

eltérő

- A háziorvosi ellátáson kivüli egyéb alapellátási feladatok, továbbá a járóbeteg ellátás körébe ta
- 3 -

A járóbeteg ellátásban tételes teljesítmény-roérést alkalmaznak, melyet pontszámok fejeznek ki. Egy pont pénzértéke havonta az előbbiek szerint képzett központosított keret időarányos részének és az adott időszakban országosan teljesített összpontszámnak a hányadosa. A "lebegő pontos" rendszer egy finanszírozhatatlan teljesítmény-felfutás kivédésére szolgál. A pontérték devalválódásának megakadályozásában nagy szerepet szántak a beutalási rendszernek. A nőgyógyászati szak- illetve ambuláns ellátás kivételével (ezekre külön kasszát alakítottak ki) az OEP csak a beutalóra végzett vizsgálatokat ismerte el teljesítményként. A rendszer azonban megkerülhető a "sürgősségre" való hivatkozással, másrészt az OEP ellenőrzési kapacitása sem volt elegendő az indokolatlan "teljesítmények" kiszűrésére. 1995-től az új szabályozás jelentősen oldotta a beutalási rend kötöttségeit a járóbeteg ellátásban. Az 1994. októberétől érvényesülő szerződés módosítás érdemi változást nem bozott a járóbeteg ellátás finanszírozásában. A KJT, bérpolitika, stb. miatti többletek "beépítése" a 70 %-os fix részt növelte. A· teljesítmény-díjazásra fordított rész így arányában csökkent. - A fekvőbeteg- ellátásban az új finanszírozási rendszer az ápolás várható időtartama szerint megkülönböztet aktív és krónikus eseteket, ezek finanszírozása eltérő. Ai aktív ellátásban a finanszírozás homogén betegség csoportok (HBCS-k) ellátásának átlagos költségei alapján kialakított, azok arányát tükröző súlyszámok szerint történik. A krónikus ellátásban a súlyozott ápolási nap szerinti térítés a finanszírozás alapja. Országosan még nem elterjedt eszközök, mütéti és diagnosztikai eljárások meghatározott körére speciális elszámolás szerint kapnak térítést a kórházak (esetfinanszíroz ás). A súlyszámok pénzértékét az 1993. II. félévi bevezetéskor kötött szerződésekben intézetenként eltérően határozták meg, az aktív fekvőbeteg ellátásra kialakított és a törvényi előírások szerint 15 %-kal növelt kasszaérték és az 1992. évi bázis teljesítmény (súlyszám összeg) hányadosaként. Ezt az úgynevezett saját áras rendszert az intézmények pénzügyi pozíciói között korábban kialakult jelentős eltérések miatt veiették be a működés zavartalansága érdekében. Az indokolatlan és finanszírozhatatlan teljesítmény növekedés ellensúlyozására az országos korrekciós tényező

- 4 -

szolgál, mely a fekvőbeteg kasszákban adott hóban rendelkezésre álló összeg, és a saját árakkal számított - országosan összesített - teljesítménydíj hányadosa. l feletti értéke növeli, l alatti értéke arányosan esőkkenti az intézetek saját áron számított bevételeit. A finanszírozási rendszerbe épített automatizmus, hogy a 90% alatt teljesítő intézetek teljesítménydíját (a 115 %-ra emelt előirányzat .. %-áról van szó!) a finanszírozás 90 %-ra kiegészíti. Az 1994. évi szerződés módosítás során megtörtént a különböző jogcímeken kiutalt támogatási többletek beépítése az intézeti alapdíjakba. Az új alapdíjak meghatározásánál kiindulást képezett egyrészt az új finanszírozás bevezetését követő 12 hóban elért teljesítménydíj l havi átlaga, (számláló), illetve a GYÓGYINFOK által átkonvertált HBCS-k alapján számított súlyszám összeg - ez az intézetek legtöbbjénél alacsonyabb értékű volt, mint a korábbi bázis súlyszám (nevező). Fentiek együttes hatására az új aktív alapdíjak általában jóval meghaladják a korábbiakat. (A megnövelt alapdíjak 1994. utolsó 3 hónapjában éreztették hatásukat a finanszirozásban. ) Az intézetek közötti eltérések változatlanul fennmaradtak, a nivelláció irányába továbblépésre nem került sor. A nivellációt - melynek alapelvei még nem ismertek - az OEP egy a szükségletekhez jobban igazodó, csökkentett egészségügyi ellátó hálózatra kivánja csak végrehajtani. A kapacitás csökkentésset kapcsolatos döntés előkészítés jelenleg van folyamatban.